VÅRDVAL SKÅNE. Utredningsgruppens förslag till styr- och ersättningsmodell

Transkript

1 VÅRDVAL SKÅNE Utredningsgruppens förslag till styr- och ersättningsmodell Carina Nordqvist Falk, Magnus Kåregård & Bengt Ardenvik Augusti 2008

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. BAKGRUND ACKREDITERINGSPROCESSEN för vårdenhet och barnavårdscentral Ackreditering för basuppdrag i Vårdval Skåne Tilläggsuppdrag i Vårdval Skåne Avtal, geografisk placering och lagstöd STYR- och ERSÄTTNINGSMODELLEN för Vårdenheter Vårdpengen Adjusted Clinical Groups (ACG) för viktning av vårdpengen Resultatet av ACG-testet i Skåne Socioekonomiskt index Täckningsgrad Kostnadsansvar för primärvårdsnivån Läkemedel Medicinsk service Hjälpmedel samt förbruknings- och sjukvårdsmaterial Patientavgifter Utomlänspatienter Tilläggstjänster Intäkter utanför vårdvalsmodellen Tolk IT Sjukresor Målrelaterad bonus EKONOMIN för Vårdval Skåne och dess konsekvenser STYR- och ERSÄTTNINGSMODELLEN för barnavårdscentraler, BVC Barnhälsovårdspeng Viktning av barnhälsovårdspeng Tolk IT MEDBORGARNAS VAL Val av vårdenhet och barnavårdscentral Fast läkarkontakt Nya vårdenheter/bvc, byte av driftsform eller ägare

3 7. UPPFÖLJNING, KVALITET och SÄKERHET Vårdenheter Exempel på områden för målstyrning av vårdenheter Barnavårdscentraler (BVC) Exempel på områden för uppföljning för BVC FORSKNING, UTBILDNING och UTVECKLING PRIVATA VÅRDGIVARE Privata vårdgivare med vårdavtal Läkare ersatta enligt nationell taxa Sjukgymnaster ersatta enligt nationell taxa Sammanfattning privat vård VÅRDGIVARE I OFFENTLIG REGI UPPDRAGSGIVARENS ROLL UTREDNINGSGRUPPENS SAMMANFATTANDE BEDÖMNING AVSLUTNING Bilagor A. Vägval för Vårdval B. UTKAST Ackreditering för Vårdenhet C. UTKAST Ackreditering för BVC D. ACG bakgrund E. Genomförandet av ACG-simuleringen i Skåne 3

4 1. BAKGRUND Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade , ( 66), att ge närsjukvårdsberedningen i uppdrag att utreda och återkomma med förslag till hur Region Skåne kan införa en form av medborgarstyrt vårdval inom närsjukvården. Principen skulle utgå från att varje skåning ska erbjudas frihet att själv välja vårdenhet. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade vidare att ge närsjukvårdsberedningen i uppdrag att utreda och återkomma med ett förslag till hur ett ackrediteringsförfarande inom närsjukvården ska ske för att underlätta genomförandet av ett medborgarstyrt vårdval. En första utredning är gjord och finns presenterad i sin helhet i rapporten Vägval för Vårdval Skåne (bilaga A) som presenterades i januari Rapporten beskrivs av HSN som väl genomarbetad och resultatet av ett gediget utredningsarbete. I slutet av rapporten lämnas en rad frågeställningar som ytterligare behöver belysas inför ett eventuellt beslut om genomförande. HSN beslöt , ( 3), att ge hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att utreda kvarstående frågeställningar och återkomma senast under april Utredningsgruppens arbete har, i enlighet med beslut i HSN, fortsatt att ledas av den politiska styrgrupp som ledde det första utredningsarbetet. I föreliggande rapport presenteras resultatet av utredningen samt det samlade förslaget från utredningsgruppen till en styr- och ersättningsmodell för barnavårdscentraler och vårdenheter i Vårdval Skåne. I Utredningsrapporten används återkommande tre begrepp; primärvård, Primärvården Skåne och närsjukvård. Då begreppen inte används, och definitionen inte är entydig varken regionalt eller nationellt, definieras nedan hur begreppen används i denna rapport. Begrepp & definitioner Med primärvård avses den vårdnivå på vilken de offentliga vårdenheterna, privata familjeläkarverksamheter, allmänläkare och sjukgymnaster ersatta enligt nationella taxan ger vård idag. Även i föreslagna styr- och ersättningsmodellen, Vårdval Skåne, talas om primärvård, om än utbyggd i samverkan med andra vårdaktörer från t.ex. specialiserad vård. Vårdnivån benämns primärvård framgent i utredningsrapporten. Med Primärvården Skåne avses den förvaltning inom vilken idag de offentliga vårdcentralerna är organiserade och eventuellt även morgondagens ackrediterade offentliga vårdenheter. Med närsjukvård avses den funktionalitet som kan uppstå i samverkan mellan primärvård, specialiserad vård samt kommunal vård och omsorg, i syfte att optimera vård- och omsorgsprocesserna för medborgarna. 2. ACKREDITERINGSPROCESSEN för vårdenhet och barnavårdscentral 2.1 Ackreditering för basuppdrag i Vårdval Skåne I Vårdval Skåne föreslås två ackrediteringar; en för att bedriva primärvård inom det som benämns vårdenheter (VE) och en ackreditering för att bedriva barnhälsovård vid det som benämns barnavårdscentraler (BVC). För vårdgivare som önskar bedriva sådana verksamheter innebär det att den först ska godkännas utifrån skallkraven i ackrediteringen. Ackrediteringen reglerar det s.k. 4

5 basuppdraget som formulerats som mål för vad som ska åstadkommas medan det lämnas till vårdenheten att avgöra på vilket sätt detta ska ske. Definition Med vårdenhet avses en funktionell enhet, inte en speciell byggnad, som skapas för att kunna tillhandahålla resurser som definieras i ackrediteringen. En vårdenhet kan vara identisk med nuvarande vårdcentral, men kan även vara en funktionellt sammanhållen enhet genom avtal med underleverantörer med t.ex. andra öppenvårdsspecialister, sjukgymnaster och psykologer. I dagarna har det för utredningsgruppen blivit känt att ett flertal andra landsting i Sverige, redan använder eller planerar att införa ett nytt begrepp; hälsocentral/hälsoenhet. Begreppet hälsa omfattar såväl att främja hälsa och förebygga sjukdom som att bota eller lindra sjukdom. Utredningsgruppens bedömning är att det finns skäl att överväga att eventuellt införa begreppet hälsoenhet i Skåne, inför beslut i höst, av två skäl. Det ena skälet är för att tydliggöra ett folkhälsoinriktat uppdrag och det andra för att begreppet vårdenhet idag är ett fastställt begrepp i andra sammanhang, utanför Vårdval Skåne. Basuppdraget för vårdenhet är snarast att likna vid en paketlösning för de skånska medborgarna. Vårdenheten får ansvar att forma ett komplett vårdutbud för primärvård men ges även en frihet att utveckla konceptet utifrån lokala förutsättningar och behov samt i samverkan med andra vårdaktörer. Förslaget bygger på överväganden kring ett ökat mervärde för patienten ur en sammanhållen vårdprocess. En sammanhållen paketlösning för ett medborgarstyrt vårdval har stöd inom såväl professionella grupper (privata och offentliga) som brukargrupper. Pensionärernas riksorganisation, PRO har även gett uttryck för detta i en rapport där de granskat olika vårdvalsmodeller i Sverige. Ett separat vårdval för barnhälsovård föreslås då den redan idag fungerar, finansiellt och innehållsmässigt, skilt från övrig verksamhet på vårdcentral/familjeläkarenhet. En separat listning till dagens BVC utgör basen för resurstilldelning för verksamheten. Den föreslagna vårdvalsmodellen för BVC är tänkt att i praktiken medföra så lite förändrade förutsättningar som möjligt, för dagens välfungerande barnhälsovårdsverksamhet i Region Skåne. Det kommer att bli möjligt att ansöka om ackreditering enbart för barnhälsovård, men sannolikt kommer det stora flertalet BVC även fortsättningsvis att vara knutna till en vårdenhet. Basuppdraget för vårdenhet ställer bl.a. krav enligt följande: Hälsoinriktat arbetssätt Förebyggande arbete ska genomsyra verksamheten. I denna modell sker det framförallt i det individuella mötet men även på befolkningsnivå. Vårdgivaren ska på individnivå arbeta med förebyggande insatser, såväl primär- som sekundärpreventiva, ge råd om egenvård och tidigt upptäcka hälsorisker. Det ingår dessutom i uppdraget att vårdgivaren ska medverka i befolkningsinriktat förebyggande arbete på Region Skånes anmodan. Vårdgivaren ska bedriva ett systematiskt arbete gällande livsstilsfrågor vilket inkluderar att arbeta med t.ex. psykosocial hälsa, tobaks- och alkoholförebyggande insatser, främja goda matvanor och en ökad fysisk aktivitet. Vårdgivaren ska svara för/medverka i utbildningsinsatser kring förebyggande arbete på Region Skånes anmodan. Även om uppföljning på kort sikt är svår att genomföra avseende resultat så kommer uppdragsgivaren att prioritera uppföljning av processerna i det förebyggande arbetet vid vårdenheterna och eventuellt kommer något definierat område att bli föremål för bonusrelaterade mål, läs mera under rubriken 3.14 Målrelaterad bonus på sidan 21. Vårdåtagande dygnet runt. Sammanfattningsvis omfattar vårdåtagandet: - ett medicinskt åtagande dygnet runt, - beredskapsåtgärder inför allvarliga händelser samt smittskydd, - ett rehabiliteringsansvar, - behandling av viss psykisk sjukdom, - psykisk ohälsa och socialt stöd samt ordination av hjälpmedel, förbrukningsoch sjukvårdsartiklar. Vårdgivaren ansvarar för såväl att organisera som att bedriva jourverksamhet för de medborgare som valt vårdenheten. Uppgiften kan med fördel lösas i samverkan med andra närliggande vårdenheter då kostnadseffektivitet annars är svårt att uppnå för denna 5

6 verksamhet. Dygnet runt ansvaret kan även överlåtas mot ersättning till annan vårdgivare. Eventuella underleverantörsavtal hanteras av berörda vårdgivare. Avseende utvecklingen av omhändertagandet av psykisk ohälsa och behandling av viss psykisk sjukdom inom primärvården finns en uttalad ambition om ökad samverkan mellan specialister i psykiatri och specialister i allmänmedicin i enlighet med ambitionerna i Skånsk Livskraft. I Skåne bedrivs mer än hälften av den sjukgymnastiska verksamheten i primärvården i privat regi, huvudsakligen av sjukgymnaster ersatta enligt Lagen och förordningen om ersättning för sjukgymnastik. Utredningsgruppens bedömning är att även om vårdenheten har rehabiliteringsansvaret bör inte nuvarande sjukgymnastiska verksamheter reduceras och nya byggas upp inom vårdenheterna. Utifrån patientperspektivet ska istället möjligheten ges, att teckna underleverantörsavtal kring ett, för patienten, sammanhållet vårdutbud. Även för andra yrkeskategorier, t.ex. arbetsterapeuter, har uttalats farhågor med att inte reglera vilken kompetens som skall finnas i vårdenheten. Oron beskrivs som en rädsla att vårdenheten rationaliserar bort funktioner ur dagens vårdutbud, med påföljden en försämrad vård för patienten. Med anledning av oron för en minskad rehabilitering för medborgaren finns skäl för särskild uppföljning av den del i åtagandet som rör rehabilitering. Även för andra grupper, t.ex. kiropraktorer och naprapater, finns möjligheter att komplettera utbudet av rehabilitering för medborgaren. Samverkan Vårdgivaren ska aktivt medverka till att skapa en sammanhållen vårdkedja i syfte att bidra till en väl fungerande vårdprocess utifrån patientens perspektiv. Bristande samverkan har rönt kritik från medborgare i nuvarande sjukvårdssystem. Det är ett prioriterat område i utvecklingen av den skånska närsjukvården i enlighet med ambitionerna i Skånsk Livskraft. Det kommer att vara föremål för granskning och uppföljning i Vårdval Skåne. I dialogerna med kommunerna i Skåne har framkommit en oro just för samverkan i en vårdvalsmodell. Nya arenor för samverkan kommer att behöva växa fram, då även flera kommuner planerar kundvalsmodeller. Verksamhetsförlagd utbildning Alla vårdenheter har en skyldighet att tillhandahålla utbildningsplatser till grundutbildningen för de yrkeskategorier som finns på vårdenheten och ska även garantera att de upprätthåller den kvalitet som anges nationellt och lokalt. Utbildningsuppdragen inom primärvård är omfattande och till stor del reglerade av avtal mellan respektive högskola och Region Skåne. I avtalen, som omfattar utbildningar på högskolenivå för flertalet medarbetare, finns också krav på kompetens hos handledare. Tillgänglighet Vårdenheten ska följa de krav och regler som finns rörande tillgänglighet, dels gällande lokalerna, dels i förhållande till vårdgarantin. Ambitionerna med modellen är att tillgängligheten ska öka då missnöjda medborgare annars troligast kommer att välja att söka vård hos annan vårdgivare, alternativt jourtid, något som i båda fallen genererar ett ekonomiskt avdrag för den valda vårdenheten. Öppettider regleras inte i ackrediteringen eftersom utredningsgruppens bedömning är att det bör anpassas efter medborgarnas behov och lokala förutsättningar. Bemanning och kompetens Basuppdraget för vårdenheterna bygger huvudsakligen på primärvård och därför skall det finnas tillgång till specialist i allmänmedicin under vårdenhetens öppettider. För att utveckla närsjukvården, som bygger på ett funktionellt samspel mellan primärvård, specialiserad vård och kommun, ges möjlighet för vårdenheterna att knyta till sig även andra specialister. Detta kan ses ur ett mera generaliserat perspektiv där det i Skånsk Livskraft angavs ett antal specialister som naturligt sågs i nära samverkan med primärvården exempelvis internmedicin, psykiatri, geriatrik och barnmedicin. I Skåne, såväl som inom flera andra landsting i Sverige, råder brist på specialister i allmänmedicin. Det nuvarande styrsystemet för primärvård har ersatt besök hos läkare högre än besök hos annan yrkeskategori, vilket har motverkat ambitionen att hitta nya sätt att utnyttja det samlade teamets 6

7 kompetenser. Det faktum, att besök endast i ringa omfattning genererar en särskild ersättning i vårdvalsmodellen, skall stimulera till nya sätt att utnyttja befintliga och nya kompetenser. Syftet är dels att utveckla närsjukvården nära medborgarna, dels att hantera, en inom överskådlig tid, fortsatt brist på allmänmedicinsk kompetens. De ökade möjligheterna att få påverka arbetet i vardagen kommer förhoppningsvis att attrahera nya medarbetare till primärvården. Ledning, styrning och kvalitet Vårdgivaren ska följa tillämpliga lagar, författningar samt riktlinjer och föreskrifter. Fortlöpande har vårdenheten att följa nationella riktlinjer och andra nationella myndighetsbeslut. Vårdgivaren ska vid utförande av Uppdraget följa Region Skånes riktlinjer och vårdprogram. Vårdenheten ska vara tillgänglig för, samt medverka i, kvalitetsrevisioner och undersökningar av patienttillfredsställelse på Region Skånes anmodan. Vidare ska vårdgivaren registrera i de nationella kvalitetsregister som är obligatoriska inom Region Skåne. I detta avsnitt i ackrediteringen regleras även utnyttjandet av läkemedel, medicinsk service och ordination av hjälpmedel, krav på utrustning, miljö, utnyttjande av tolk, sjukresor, samarbete med Patientnämnd, försäkringar, meddelarfriheten och krav på den grafiska profil vårdgivaren har att följa. En enhetlig grafisk profil har stor betydelse, då det är genom varumärket som medborgarna enkelt ska kunna identifiera och se att det är en godkänd (ackrediterad) vårdenhet, enligt de kvalitetskrav uppdragsgivaren ställt. - Ekonomi. Här beskrivs styrinstrumentets principer och incitament samt den ekonomiska ersättningen som gäller för ackrediterade vårdenheter. Läs mer under rubriken 3. Styr- och ersättningsmodellen för vårdenheter på sidan Uppföljning. I avsnittet presenteras med vilka nyckeltal, varför, på vilket sätt och med vilket intervall uppdragsgivaren har för avsikt att följa upp vårdgivarna och vårdenheterna. Läs mer under rubriken 7. Uppföljning, kvalitet och säkerhet på sidan 26. Utredningsgruppens bedömning är att primärvården i Skåne behöver ändrade förutsättningar för ett större uppdrag. Om närsjukvårdens ambitioner från Skånsk Livskraft ska gälla krävs en styrning som stimulerar den utvecklingen. Det behövs ett styrsystem som stimulerar till nya arbetssätt, till bättre utnyttjande av den samlade kompetensen i primärvården och till ett mera förebyggande arbetssätt. Det krävs en modell som stimulerar till att sätta kunden, medborgaren, i första rummet för att skapa ett förnyat förtroende för primärvården. Det krävs en modell som attraherar en mångfald av aktörer för att åstadkomma reella val. Det krävs attraktiva arbetsplatser och bättre samspel för att säkra medarbetarkompetenserna framöver. För en långsiktigt god ekonomi i Skåne krävs att den sammanhållna vårdens alla resurser utnyttjas. Utredningsgruppens bedömning är att den modell som föreslås för ackreditering av vårdenheter är den modell som skulle ge de bästa möjligheterna. Modellens frihetsgrader ställer stora krav på uppföljning och kontroll av skallkraven i ackrediteringen. Läs mer om Ackreditering för Vårdenhet (ett utkast) i bilaga B. Basuppdraget för barnavårdscentraler ställer bl. a. krav rörande: Hälsoinriktat arbetssätt Verksamheten ska bygga på kännedom om hälsoförhållandena och behoven av hälso- och sjukvård hos barnen och dess vårdnadshavare samt samarbete med relevanta vårdaktörer utifrån behovet av hälso- och sjukvård. BVC:s verksamhet ska präglas av ett tydligt hälsofrämjande perspektiv. Vårdåtagande Omfattar hälsofrämjande arbete, föräldrastöd, förebyggande av risker i barnets närmiljö samt identifiering av hälsoproblem. BVC ska vara en naturlig, kostnadsfri kontakt för alla barn, intill skolstart, och deras familjer. Barnhälsovårdens ska främja barnets hälsa, trygghet och utveckling. Verksamheten har en central roll i folkhälsoarbetet för att förebygga fysisk och psykisk ohälsa hos barn, att uppmärksamma barn med särskilda behov, att stödja vårdnadshavare till ett aktivt föräldraskap och att förebygga risker i barnets närmiljö och i samhället. 7

8 Vårdgivarens arbete ska omfatta såväl hälsofrämjande som sjukdomsförebyggande åtgärder. I ett hälsoinriktat förhållningssätt finns en strävan att stärka barnets ställning i hälso- och sjukvården och se barnet och dess familj som expert på sin situation och som medaktör i arbetet för god hälsa. Vårdgivaren ska individuellt hälsoövervaka alla anslutna barn enligt Socialstyrelsens allmänna råd och barnhälsovårdsöverläkarens fastställda basprogram eller enligt individuellt anpassat hälsoövervakningsprogram för barn med särskilda behov. Vårdgivaren ska bedriva ett systematiskt arbete gällande livsstilsfrågor vilket inkluderar att arbeta med t.ex. tobaks- och alkoholförebyggande insatser, främja goda matvanor och en ökad fysisk aktivitet, lekmiljö, stimulans och tandhälsa. Vårdgivaren ska erbjuda vaccinationer enligt Socialstyrelsens aktuella vaccinationsprogram och av Region Skånes beslutade riktlinjer. Vårdgivaren ska svara för/medverka i utbildningsinsatser kring förebyggande arbete. BVC ska erbjuda hembesök till alla vårdnadshavare med nyfödda under första veckan efter hemkomsten från BB/nyföddhetsavdelningen samt till alla nyinflyttade barn. Amningsstöd ska erbjudas till den nyblivna mamman. EPDS-screening ska erbjudas för att fånga upp depressioner efter förlossning. Samtliga vårdnadshavare ska erbjudas att delta i föräldrautbildning i grupp under barnets första levnadsår för att stödja och motivera ett aktivt föräldraskap. Verksamheten ska utformas och bedrivas så att samtliga vårdnadshavare har möjlighet att delta i utbildningen. Information och stöd ska anpassas utifrån vårdnadshavarnas olika behov. Vårdnadshavare med nyfött barn ska erbjudas minst sex sammankomster. Vårdgivaren ska förmedla kunskap till barnets familj om risker i barnets hemmiljö och förebyggande av olycksfall. Då risker i barnens närmiljö uppmärksammas påtalas detta till berörd myndighet. Samverkan Vårdgivaren ska samverka med berörda vårdaktörer, myndigheter, organisationer och övriga i barnets vård engagerade personer, när barnets behov inte kan tillgodoses enbart av vårdgivaren. I samverkan med kommunens barnomsorg, socialtjänst och andra lokala barnverksamheter ska vårdnadshavare och barn erbjudas hälsovård. Samverkan skall ske med för verksamheten relevant primärvård, barn- och ungdomsmedicinska kliniker, mödrahälsovård, socialtjänst, BUP, förskola och skola. Vårdgivaren ska medverka till tidigt upptäckt av barn som far illa och psykosocial ohälsa hos barnet eller i familjen, samt vid behov lotsa till adekvat insats inom öppenvården, socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) och vuxenpsykiatri. Verksamhetsförlagd utbildning Vårdgivaren ska tillhandahålla kliniska utbildningsplatser för de yrkeskategorier som är verksamma hos vårdgivaren enligt Region Skånes gällande ramavtal med universitet och högskolor. Tillgänglighet Lokalerna ska vara tillgängliga för personer med funktionsnedsättning. De ska vara utrustade enligt gängse medicinska och andra krav för att tillgodose barn och vårdnadshavares behov avseende en god och säker behandlingsmiljö, och i övrigt vara anpassade för den typ av verksamhet som uppdraget avser. Bemanning och kompetens Sjuksköterska, verksam på BVC, skall ha vidareutbildning i öppen hälso- och sjukvård alternativt barnmedicin. Läkare skall inneha specialistkompetens i allmänmedicin och/eller barnmedicin. 8

9 För att upprätthålla en god kvalitet i verksamheten ska en sjuksköterska inte ha färre än 200 barn, fördelade på åldrarna 0-6 år, varav minst 25 nyfödda (=0-åringar) per år. BVC måste inom ett år efter att verksamheten etablerats nått upp till detta krav. Sannolikt kommer det att innebära att några av dagens allra minsta barnavårdscentraler kommer att mista sin ackreditering. Ledning, styrning och kvalitet Vårdgivaren ska följa tillämpliga lagar, författningar samt riktlinjer och föreskrifter. Fortlöpande har vårdenheten att följa nationella riktlinjer och myndighetsbeslut såsom Socialstyrelsens allmänna råd samt barnhälsovårdsöverläkarens fastställda basprogram eller individuellt anpassade hälsoövervakningsprogram för barn med särskilda behov. Vårdenheten ska vara tillgänglig för, samt medverka i, kvalitetsrevisioner och undersökningar av patienttillfredsställelse på Region Skånes anmodan. Vidare ska vårdgivaren regelbundet redovisa statistiska uppgifter i enlighet med anvisningar från Region Skånes Barnhälsovårdsenhet. I ackrediteringen regleras även utnyttjandet av läkemedel, medicinsk service och ordination av hjälpmedel, krav på utrustning, miljö, utnyttjande av tolk, sjukresor, samarbete med Patientnämnd, försäkringar, meddelarfriheten och krav på den grafiska profil vårdgivaren har att följa, så att medborgarna kan identifiera BVC-enheten som godkänd (ackrediterad) enligt uppställda kvalitetskrav. - Ekonomi. Här beskrivs den ekonomiska ersättningen som gäller för ackrediterad BVC. Läs mer under rubriken 5. Styr- och ersättningsmodellen för BVC på sidan Uppföljning. I avsnittet presenteras med vilka nyckeltal, varför, på vilket sätt och med vilket intervall uppdragsgivaren har för avsikt att följa upp vårdgivarna och BVC. Läs mer under rubriken 7. Uppföljning, kvalitet och säkerhet på sidan 25. Läs mer om Ackreditering för BVC (ett utkast) i bilaga C. 2.2 Tilläggsuppdrag i Vårdval Skåne Förutom basuppdraget kan vårdenheten eller barnavårdscentralen komma överens om tilläggsuppdrag. Tilläggsuppdrag är ett eller flera uppdrag som ligger utöver det basuppdrag som gäller för alla vårdenheter respektive barnavårdscentraler. En vårdenhet kan få utföra ett eller flera tilläggsuppdrag. Det föreslås fem tilläggsuppdrag till vårdenheter: 1. Ansvar för Läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården, den del som avser råd och stöd. Ett uppdrag som redan idag åvilar flertalet vårdcentraler, såväl privata som offentliga, och som är tydligt definierat i sitt innehåll och sin omfattning. Verksamheten kostar regionen ca 96 mkr årligen och beräknas göra detsamma i Vårdval Skåne. För en vårdenhet med ambition att med ett riktat vårdutbud nå en äldre befolkning kan ett sådant uppdrag vara särskilt intressant. I enlighet med ett förslag till ny lag; Lagen om Valfrihetssystem (LoV), ges huvudmannen möjlighet att ställa differentierade krav på vårdgivaren. T ex kan uppdragsgivaren kräva att en vårdenhet, i ett definierat glesbygdsområde, måste åta sig tilläggsuppdraget om läkarmedverkan i den lokala kommunala hemsjukvården för att teckna avtal. Åtagandet innefattar ett ansvar för tecknande av lokalt avtal med respektive kommun/kommundel enligt mallen i regionens ramavtal. 2. Allmänläkarkonsult (AKO) Ett uppdrag som redan idag är tydligt definierat i innehåll och omfattning. Allmänläkarkonsultverksamhet, innebär att erfarna specialister i allmänmedicin arbetar som kontaktpersoner mellan primärvård och andra samarbetspartners inom den lokala hälso- och sjukvården. En samordning av AKO sker med fokus på Skåneövergripande arbete. AKO har en given plats i det framtida arbetet, speciellt med utvecklingen av närsjukvård, genom att underlätta vårdkedjor och vårdprocesser. Efter dialog med ansvariga för funktionerna idag har utredningsgruppen förstått att det är möjligt att, med hänsyn till sammanslagningen från fem distrikt till ett inom den offentliga Primärvården Skåne, reducera antalet allmänläkarkonsulter. 9

10 3. Studierektor för ST och AT Ett uppdrag som redan idag är tydligt definierat i innehåll och omfattning. Uppdraget kostar regionen 4 mkr idag och beräknas kosta detsamma i Vårdval Skåne. 4. Distriktssköterskemottagningar i glesbygd Detta är inget tydligt reglerat uppdrag idag och inte heller är glesbygd i Skåne definierat. Vid en genomgång av befintliga merkostnader för primärvård i Skåne återfanns motsvarande 2,5 miljoner kronor för att finansiera den merkostnad det innebär att erbjuda vård i filialmottagningar nära medborgarna. De fördelar sig olikt i de tidigare distrikten i Skåne där mellersta utmärkte sig med 8 distriktssköterskemottagningar och nordvästra med 11. Sydöstra (3), nordöstra (2) och sydvästra (1) distrikten har mera aktivt de senare åren avvecklat filialer och inriktat sig på att köpa nära sjuksköterskekompetens i avtal med kommunens hemsjukvård. Om pengarna inför Vårdval Skåne tillfaller basuppdraget för vårdenheterna riskerar distriktssköterskefilialer i glesbygd att läggas ner då det innebär en merkostnad och en kostnadsineffektiv vårdnivå, som troligast ingen vårdgivare skulle bibehålla. Under en övergångsperiod har det funnits en ambition att bevara distriktssköterskemottagningarna i glesbygd, vilket därför har föreslagits. På längre sikt bör detta tilläggsuppdrag avvecklas då det ligger i basuppdraget för alla vårdenheter att arbeta med tillgänglighetsfrågorna för medborgarna. På vilket sätt de löser det är inte uppdragsgivarens ansvar och en ersättning likt denna kan snarast långsiktigt hindra nya och kostnadseffektivare lösningar. 5. Utvidgat socioekonomiskt åtagande Under utredningens gång och i dialog med den politiska styrgruppen har diskuterats på vilket sätt en uppdragsgivare kan säkra att vården, inte minst den förebyggande, kan utvecklas för personer med särskilda behov i socioekonomiskt utsatta områden. I befintlig primärvård ges idag en kompensation till vårdcentraler/familjeläkarverksamheter i socioekonomiskt utsatta områden. Men i vilken mån den medför en reell skillnad för dessa personer eller för området går inte att analysera då uppföljning saknas. I Skåne finns ett antal utsatta områden med individer med särskilda behov av vård eller förebyggande insatser. Ett vårdinnehåll som bäst utvecklas i en utvidgad samverkan mellan lokala aktörer såsom anges i ambitionerna för Skånsk Livskraft för Vård och Hälsa, Närsjukvården. Samverkan i det här fallet avses mellan t.ex. vårdenheten, socialtjänsten, skolan och vuxenoch/eller barnpsykiatrin, arbetsförmedling och försäkringskassan. Tilläggsuppdraget är tänkt att växa fram och formas lokalt genom att de lokala aktörerna tillsammans formulerar målen för vad de vill åstadkomma, för vem och hur. Viktiga komponenter för att få bedriva tilläggsuppdraget är just lokal samverkan mellan aktörerna inom närsjukvården och att arbetet i stor omfattning handlar om att förebygga sjukdom och ohälsa hos individer i utsatta grupper eller i utsatta områden. Ersättningen bör följa samma princip som den som gäller för familjens hus d.v.s. att första året får vårdenheten en ersättning motsvarande cirka 250 tkr för den merkostnad som upprättandet av verksamheten innebär och därefter utgår en årlig merkostnadsersättning till driften motsvarande cirka 100 tkr. Som tilläggsuppdrag till barnavårdscentraler föreslås: 1. Ansvar för Familjens hus/familjecentraler Ett uppdrag som redan idag är tydligt definierat i innehåll och omfattning och som bygger på ett lokalt samverkansavtal med kommunerna. Idag finns det 7 sådana uppdrag och merkostnaden för dessa finansieras med 100 tkr per styck, totalt en kostnad motsvarande 700 tkr för regionen. Flera kommuner och vårdcentraler/familjeläkar-verksamheter har gett uttryck för en vilja att starta nya Familjens hus/familjecentraler och det har uttalats en vilja att finansiera ytterligare ett antal under år Det har uttalats ambitioner för att ytterligare 8 st. familjecentraler/familjens hus ska kunna öppnas under andra halvåret till en kostnad för år 2009 = 250 tkr x 8 = 2 mkr = 1 mkr för andra halvåret Ersättningen följer de tidigare principerna för dagens Familjens hus d.v.s. att år ett erhålls en ersättning motsvarande cirka 250 tkr för den merkostnad som upprättandet av verksamheten innebär och därefter utgår en årlig merkostnadsersättning till driften motsvarande cirka 100 tkr. 10

11 Tilläggsuppdragen regleras i antal och innehåll av huvudmannen och är ett av de styrinstrument med vilket uppdragsgivaren kan styra och utveckla olika områden inom närsjukvården och barnhälsovården. Juridiskt är tilläggsuppdragen skyldiga att upphandlas enligt LoU. Inom ramen för en eventuell ny lag, Lagen om Valfrihetssystem (LoV), ges huvudmannen möjlighet att kombinera basuppdrag med tilläggsuppdrag i vissa geografiska områden. Detta förutsätter att det tydligt annonseras i den nationella databas som planeras som stöd för kontinuerlig annonsering av vårdvalsuppdrag i Sverige. I övrigt regleras inte hanteringen av tilläggsuppdragen i den nya lagen, LoV. 2.3 Avtal, geografisk placering och lagstöd När en vårdgivare blivit ackrediterad, godkänd, för att bedriva basuppdraget inom primärvård och/eller barnavårdscentral har denne ett år på sig att påbörja verksamhet. Senast fyra månader före driftsstart tecknas ett tidsbegränsat avtal om basuppdraget samt eventuella tilläggsuppdrag med en ännu ej definierad nivå inom regionen. Det tidsbegränsade avtalet föreslås att löpande förlängas vart femte år under förutsättning att uppdraget bedrivs på det sätt som överenskommits. Det finns en vilja att kunna påverka den geografiska placeringen av vårdenheter och barnavårdscentraler, något som idag saknar lagstöd. Enligt gällande lag, Lagen om offentlig upphandling (LoU) kan en huvudman reglera antalet vårdgivare och den geografiska placeringen. Huvudmannen kommer eventuellt även att from kunna välja att släppa konkurrensen fri genom en föreslagen ny lag, LoV. Ackrediteringsprocessen är oerhört betydelsefull och ska ske genom ett flertal fördjupande dialoger mellan uppdragsgivaren och vårdgivaren kring uppdrag, vårdutbud, behov, utveckling och uppföljning. Dialogen måste bygga på en ömsesidig respekt och ett förtroende för en gemensam ambition att skapa en förbättrad närsjukvård för skåningen. Ackreditering kan ske av en vårdgivare som driver en eller flera vårdenheter eller av enskilda vårdenheter. Med hänsyn till stora frihetsgrader och den variation i vårdutbudet som ackrediteringen ger, krävs att vårdgivaren lämnar in en begäran om ackreditering för varje planerad vårdenhet eller barnavårdscentral. Uppföljning och kontroll kommer också att ske av varje enskild vårdenhet eller barnavårdscentral. En juridisk fråga, inte minst för den sjukgymnastiska verksamheten i Skåne som till mer än 50 procent bedrivs i privat regi, är huruvida offentlig verksamhet har möjlighet att teckna avtal med privata vårdaktörer. Idag kräver det formellt en upphandling enligt LoU. I det nya lagförslaget, LoV, regleras inte dessa förhållanden. Ett ramavtal med berörda verksamheter kan lösa frågan. Här krävs ytterligare genomlysning och dialog med övriga vårdvalslandsting. Det är viktigt att säkerställa att vårdaktörer antar nödvändiga tilläggsåtaganden, framförallt i mindre orter. I förslaget om LoV finns möjligheten att ange vissa specifika orter/områden där verksamma vårdgivare måste anta specificerade tilläggsuppdrag. Om flera aktörer finns, eller tillkommer, kan det dock bli problem om det är önskvärt med endast en aktör. Juridiskt är det i annat fall en upphandlingssituation enligt LoU för tilläggsåtaganden. Avseende geografisk placering visar erfarenheten från andra landsting att nya vårdgivare etablerar sig där det finns brist eller där medborgarna är missnöjda med nuvarande vårdutbud/vårdaktör. Den sammantagna bedömningen är att fördelar inom förslaget till LoV överväger framför ett fortsatt användande av traditionell upphandling enligt LoU. Inte minst för att åstadkomma en nödvändig dynamik och förnyelse. 11

12 3. STYR- och ERSÄTTNINGSMODELLEN för Vårdenheter Dagens styr- och ersättningsmodell ersätter till stor del för besök och mest för besök hos läkaren, den största bristresursen inom primärvården i Skåne. Vid en granskning av statistik framtagen av SKL kan konstateras att Skåne producerar flest läkarbesök/invånare och har flest läkare/1000 invånare med nationella mått mätt. Detta till trots är Skånes stora problem just bristen på läkare och bristande tillgänglighet för medborgaren. Utredningsgruppens bedömning är att dagens styrinstrument inte har tillräckliga incitament för att stimulera till ett mer effektivt utnyttjande av de samlade resurserna för medborgarnas bästa. Ersättningen per besök, och mest till läkaren, konserverar nuvarande bristfälliga vårdutbud snarare än finna nya former att möta och tillgodose medborgarnas vårdbehov utifrån den samlade kompetens som finns. Det är en fördel, för såväl patienter som vårdgivare, om samtliga vårdbehov kan omhändertas vid samma tillfälle, att utrymme finns för ett hälsoinriktat arbetssätt och att omhändertagande av psykisk ohälsa kan ta längre tid i anspråk. Vårdval Skåne ska genom sin ekonomiska styrning få medborgarna att i första hand uppsöka den vårdenhet som man själv har valt, eller där man blivit förtecknad, och känner förtroende. Målet är att den enskilde, genom en upplevd god kontinuitet i vården och i omhändertagandet, känner en sådan trygghet att det inte finns skäl att söka vård hos olika vårdgivare eller på sjukhusen. Både den enskilde och finansiären gynnas av ett system som utmärks av vård på lägsta effektiva nivå, där patienten inte utan samordning konsumerar sjukvård på flera olika nivåer samtidigt. Styrningen ska därför stimulera vårdgivaren att ta väl hand om de medborgare som valt vårdenheten. Det ska löna sig att vara tillgänglig, att snabbt och effektivt kunna erbjuda rätt vård och omhändertagande inom ramen för den egna vårdenheten eller med hjälp av andra vårdgivare som man har avtal med. Uppdragsgivarens styrning förskjuts från att detaljstyra produktion/processer till styrning mot uppsatta mål och resultat. Förutsättningen för detta förslag är att det finns en reell valfrihet till annan vårdenhet, om patienten inte är nöjd. Det gör ekonomin för vårdvalsmodellen särskilt viktig med hänsyn till att Skåne är det landsting i Sverige som har den lägsta finansieringen av primärvård, i krontal räknat, per invånare. I den föreslagna styr- och ersättningsmodellen, för ackrediterade vårdenheter i Vårdval Skåne, föreslås därför en ersättning som utgår från en fast vårdpeng/invånare i Skåne och endast en mindre besöksersättning, som motsvarar storleken på nuvarande patientavgift. Systemet förutsätter att alla medborgare i Skåne har valt en vårdenhet, helst aktivt, men för att säkra vården även för icke valstarka medborgare föreslås att de som ej gör eget aktivt val förtecknas vid en vårdenhet enligt ett särskilt regelverk. Ett förfaringssätt som av samma skäl föreslås i den nya lagen om valfrihetssystem, LoV. Patientavgiften utgår till vårdenheten oavsett om patienten betalar eller är kostnadsbefriad genom högkostnadsskyddet, då motsvarande ersättning erhålls från uppdragsgivaren. Patientavgiften fastställs årligen. Den fasta vårdpengen är viktad utifrån en modell benämnd ACG (Adjusted Clinical Groups) och tar hänsyn till medborgarens ålder, kön och registrerade diagnoser initialt under de senaste 24 månaderna. Därigenom garanteras vårdenheten en ersättning som täcker kostnaderna för de behov olika medborgare har. ACG tar dock ingen hänsyn till socioekonomiska faktorer annat än i de fall de har lett till sjukdom. Under utredningens gång har en öppning i dialog med Statistiska Centralbyrån (SCB) identifierats och i samarbete med SKL och Socialmedicin i Malmö pågår ett arbete med att försöka identifiera vilka socioekonomiska variabler som har relevans. Den personliga integriteten på individnivå garanteras genom att SCB gör en körning av den samlade medborgarförteckning på en vårdenhet och levererar ett index tillbaka för den samlade förteckningen, att korrigera vårdpengen utifrån. Att inte kränka den personliga integriteten har varit den största svårigheten när man lämnar dagens system att socioekonomiskt vikta ett område till att vikta individer. Sannolikt är det möjligt att genomföra under

13 Den viktade vårdpengen ska, för primärvårdsnivån, vara dimensionerad för att täcka den förtecknade medborgarens: alla vårdkontakter på den egna vårdenheten samt besök hos de underleverantörer som vårdenheten har tecknat avtal med, oavsett yrkeskategori alla vårdkontakter hos andra ackrediterade vårdenheter alla vårdkontakter hos privata vårdgivare med vårdavtal samt besök hos allmänläkare enligt lagen om läkarvårdsersättning och hos sjukgymnaster enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik. besök utanför länet jourbesök utanför vårdenhetens ordinarie öppethållande (exklusive hembesök under förutsättning att särskilt avtal för denna verksamhet tecknas år ) konsumtion av basläkemedel (förmånskostnaden) konsumtion av medicinsk service som vårdenheten ordinerat konsumtion av på vårdenheten ordinerade hjälpmedel och förbrukningsartiklar I följande avsnitt redovisas detaljer för delarna i styr- och ersättningsmodellen för vårdenhet. 3.1 Vårdpengen Den viktade vårdpengen är dimensionerad för att vårdgivaren, för de medborgare som valt vårdenheten, ska få ekonomiska förutsättningar för ett kostnadsansvar för all vårdkonsumtion på primärvårdsnivån (exklusive barnhälsovård, mödravård, ungdomsmottagning, medicinsk fotvård, logopedi och all sjukgymnastik inom sjukhusen samt verksamheter som idag ersätts utanför Generella Kravspecifikationen, GK). Kostnadsansvaret omfattar även vårdgivare som har vårdavtal inom primärvårdsnivån, vårdkontakter med specialister i allmänmedicin ersatta enligt Lagen om läkarvårdsersättning, besök hos sjukgymnaster ersatta enligt Lagen om ersättning för sjukgymnastik, vårdkontakter med andra vårdenheter än den valda samt jourbesök inom primärvårdsnivån på jourläkarcentral/närakut. Det bör uppmärksammas att vårdpengen är baserad på en viktad snittkostnad per enskild patient, men systemet med vårdpeng är snarast att likna vid ett försäkringssystem. Följaktligen kan inte heller en enskild medborgares vårdpeng ta slut. Vårdenheterna har möjlighet att utforma vården utifrån medborgarnas behov och lokala förutsättningar. I Skånsk Livskraft - Närsjukvård anges särskilt ambitionen att öka andelen andra specialister inom vården som t ex psykiatri, barnmedicin, geriatrik och internmedicin i primärvården nära medborgaren. Uttalade ambitioner finns för ett utökat och förbättrat omhändertagande av medborgare med psykisk ohälsa och viss psykisk sjukdom på vårdenheterna. Utmaningen blir att utforma ett kostnadseffektivt utbud som tilltalar medborgarna så att de väljer vårdenheten och är trogna sitt val. Medborgarnas behov och de lokala förutsättningarna i Skåne är olika vilket kommer att leda till att primärvården går från likriktning till att skapa ett utbud med mångfald. Den frihet som vårdenheterna erhåller att själv utforma vårdutbudet, och den konkurrens som kommer att uppstå kring medborgarnas val, ska bidra till en kreativitet och dynamik i utvecklingen av primärvård. Men utmaningen, i en tid av överskådlig brist på medarbetare, handlar även om att vårdenheten måste utveckla en arbetsplats med ett tillräckligt attraktivt uppdrag med rätt förutsättningar för att attrahera nya medarbetare och behålla befintliga. Den risk som styr- och ersättningsmodellen ger med underkonsumtion ska förebyggas med en noggrann uppföljning och kontroll. 3.2 Adjusted Clinical Groups (ACG) för viktning av vårdpengen Medborgare med stora behov kräver större ekonomiska resurser och vårdpengen per individ måste spegla det samspelet. Tidigt i arbetet med Vårdval Skåne uttalades en vilja att vårdpengen ska viktas så att den speglar medborgarnas behov. Resurserna ska följa behoven. Medborgare med störst behov blir då angelägna för vårdenheten attrahera och omhänderta. Utredningsgruppens bedömning är att det enda tillgängliga validerade system, för rättvis fördelning av resurser, som för tillfället finns är ACG Case-mix. Läs mer om ACG - bakgrund i bilaga D och om genomförandet av simuleringen i Skåne i bilaga E. 13

14 Resultatet av ACG-simulering i Skåne En ACG-simulering gjordes med underlag från Skånes offentliga vårdcentraler. I dagens åldersviktade och något socioekonomiskt fördelade fasta ersättning till vårdcentralerna finns en relativ spridning mellan 0,9 och 1,15. Med ACG-viktningen ökar spridningen till 0,8-1,17. Lägst relativ ACG-viktning återfinns i storstädernas villaförorter. Mindre orters vårdcentraler har i stort en viktning kring genomsnittet 1,0 och vårdcentraler på landsbygden har överlag högre viktning. I denna simulering ses en relativ god följsamhet till befintligt områdesbaserat socioekonomisk index i Skåne. Ett ytterligare test med nya vikter baserade på ett betydligt större patientunderlag beräknas ske i september Underlaget utgörs då av svenska vikter baserade på patienter i hela Östergötland och Blekinge och är närmast att ses som en försiktighetsåtgärd. Erfarenheterna från USA, pilotstudie i Skåne 2004 och erfarenheter i andra landsting visar god stabilitet i de relativa vikterna. Det finns inte skäl att förvänta några avgörande förändringar av resultaten jämfört med ACG-simuleringen som är gjord. Bedömningen av ACG-simuleringen är att resultatet är relevant. ACG har tillika en professionell legitimitet för ersättning och uppföljning då den baseras på registrerade medicinska diagnoser. Med hänsyn till att ICF ännu inte registreras i samma omfattning som medicinska diagnoser och med hänsyn till att ett nytt system i sig ställer krav på införandet föreslås avvakta med ICF-variabler i ACG. 3.3 Socioekonomiskt index Många socioekonomiska faktorer har betydelse för uppkomst av ohälsa. Det är dessutom så att socioekonomiska faktorer gör att man söker sjukvård sent. Risken finns att socioekonomiskt svaga grupper inte erhåller rätt tyngd i en ACG-viktning av vårdpengen. Ett annat skäl för att väga in socioekonomiska faktorer är att skapa resurser för enheter med en socioekonomisk svag population att arbeta förebyggande. 3.4 Täckningsgrad Ansvaret på primärvårdsnivån i förhållande till den totala öppenvårdskonsumtionen beskrivs i termer av en täckningsgrad. Täckningsgraden visar hur stor andel av vårdenhetens patienters konsumtion av all öppen hälso- och sjukvård som tillgodoses på primärvårdsnivån, i förhållande till patientens totala antal besök inom den öppna hälso- och sjukvården. I detta avseende menas alla besök hos samtliga yrkeskategorier. Täckningsgraden omfattar även den vård som tillgodoses hos de med vårdenheten samverkande aktörer eller hos andra vårdenheter. Täckningsgraden = Täljaren = besök inom primärvårdsnivå, gjorda av de medborgare som har valt vårdenheten, hos: Vårdenheter inom Vårdval Skåne Privata vårdgivare med vårdavtal inom primärvårdsnivån (inkl akuta och halvakuta hembesök om särskilt vårdavtal tecknas för år ) Jourläkarcentraler/Närakuter (vård förmedlad av allmänläkare och distriktssköterska) Specialister i allmänmedicin ersatta enligt Lagen om läkarvårdsersättning Sjukgymnaster ersatta enligt Lagen om ersättning för sjukgymnastik Primärvård i andra län Underleverantörer till vårdenheter inom Vårdval Skåne BVC-besök ingår inte eftersom det är ett eget vårdval. Nämnaren = samtliga besök gjorda, av de medborgare som har valt vårdenheten, hos: Alla i täljaren Alla övriga offentliga och privata vårdgivare inom Region Skåne exkluderande BVC-besök, registrerad dagkirurgi och dagmedicin Öppen länssjukvård i andra län = X % 14

15 Hälsoundersökningar och resevaccinationer, m.m. som inte betecknas som sjukvård ingår inte vid beräkning av täckningsgrad. Den viktade vårdpengen ska finansiera all vård inom beslutat måltal för täckningsgraden. Om vårdenheten inte når upp till den täckningsgrad som överenskommits med uppdragsgivaren görs ett avdrag på vårdpengen medan det ges ett tillägg om resultatet överstiger den fastställda täckningsgraden. Täckningsgraden baserar sig på enskilda patienters konsumerade öppen vård men redovisas sammanhållet för de medborgare som valt vårdenheten, inte på individnivå. Avdrag och tillägg för måluppfyllelse av täckningsgrad föreslås vara reducerad till hälften av det ekonomiska värdet av skillnaden mellan vårdenhetens uppnådda täckningsgrad och den av uppdragsgivaren fastställda nivån. Om avdraget/tillägget skulle stå i direkt proportion till den fastställda nivån förutsätts att en förskjutning av den öppna vården till vårdenheterna går relativt fort. Utredningsgruppens bedömning är att detta inte är rimligt relaterat till att primärvården är otillräckligt utbyggd och att det tar tid för vårdenheter att anpassa sig till en ny styr- och ersättningsmodell. Förändringen kräver en särskild respekt i de områden som idag har ett stort vårdutbud med många privata specialister. Utredningsgruppens bedömning är att täckningsgraden är den del i styr- och ersättningssystemet som ska stimulera vårdgivaren till ett bättre och effektivare samarbete med övriga specialister, oaktat yrkesgrupp. I förlängningen ska detta leda till en förskjutning mot en ökad tillgång av olika specialister inom vårdenheterna och en utveckling av närsjukvård. Men det finns en stor spridning mellan distrikten i förhållandet mellan besök i primärvården och totalt antal öppenvårdsbesök. Den högsta konsumtionen av besök, högst täckningsgrad i primärvård har nordvästra och nordöstra distriktet idag. Även mellan kommunerna varierar täckningsgraden. Den kommun som har lägst täckningsgrad är Malmö. Högst täckningsgrad har Åstorp. Generellt ligger de fyra storstadskommunerna på en lägre täckningsgrad. Svenska kommun- och landstingsförbundets officiella statistik ger en grov bild av täckningsgraden som jämförelse mellan landsting och regioner. Täckningsgraden i Skåne är i genomsnitt 57 procent vilket kan jämföras med flertalet andra landsting på procent. Exempelvis hade Halland 67 procent vid införandet av vårdval. Ett generellt mål för täckningsgrad, likt den föreslagna, innebär en viss omfördelning av resurser från framförallt de västra delarna och storstadsområden med hög andel specialiserad vård, till områden i bl.a. östra Skåne med lägre tillgång till specialiserad vård. I och med införandet av täckningsgrad kommer vårdenheter som tar ett större helhetsansvar att belönas och få resurser för att utveckla närsjukvård i samspel med annan specialistsjukvård och kommunerna. Förhoppningen är att andra specialisters närvaro vid vårdenheterna ökar mest i kommuner som inte har nära tillgång till specialiserad vård. Styrinstrument med täckningsgrad gör det samtidigt mera attraktivt för vårdgivare att etablera sig i kommuner utanför sjukhusorterna. Detta bedöms på sikt innebära en ökad valfrihet för medborgare på landsbygden. Utredningsgruppens bedömning är att en absolut förutsättning för att få till stånd en utveckling i riktning mot ambitionerna i Skånsk Livskraft, Närsjukvård, är en omfördelning av resurser. En större del av öppen specialiserad sjukvård ska kunna tillgodoses vid vårdenheterna. Styrningen av den specialiserade sjukvårdens öppenvårdsuppdrag måste formuleras så att de inte motverkar de långsiktiga ambitionerna. Omfattningen av uppdraget reglerat genom ett formulerat mål för hur mycket av den totala volymen öppen vård som ska kunna ske inom vårdenheterna, målet för täckningsgraden, är avgörande för takten i utvecklingen av befintlig primärvård och närsjukvård. Även om utvecklingen sker stegvis är det utredningsgruppens bedömning att alltför små steg hämmar dynamiken i modellen. Bedömningen är att målbilden i Skånsk Livskraft innebär att ca 80 procent av medborgarnas behov handläggs inom vårdenheterna. Initialt bör det första steget vid ett eventuellt införande år 2009 omfatta ett mål motsvarande en ökning med cirka 10 procent för att ge tillräcklig dynamik. Om vårdenheternas handlingsutrymme blir för begränsat relaterat till ett för lågt ställt mål baserat på svag finansiering riskeras att innovationskraften uteblir, valmöjligheten för medborgarna begränsas med ett färre urval av vårdenheter och tilltron till modellen sviktar hos såväl medborgare som medarbetare. 15

16 Under arbetets gång har ett förslag framkommit som skulle innebära att utgångspunkten för ett avdrag eller tillägg på täckningsgraden skulle vara den faktiska täckningsgrad som en vårdenhet har och inte ett av uppdragsgivaren fastställt mål för täckningsgraden. Förslaget hade enligt utredningsgruppens bedömning inneburit att vårdenheterna inte i förväg hade fått det ekonomiska utrymme som krävs för att skapa den önskvärda dynamik som erfordras för att målbilden för närsjukvård ska kunna uppnås. Den nuvarande snedfördelning av sjukvårdsutbudet i Skåne hade kvarstått och inte gett den kostnadskontroll som efterfrågats av modellen. Utredningsgruppens övertygelse är att det är vårdgivarna i Skåne som har störst möjlighet att påverka medborgarens konsumtionsmönster. Detta genom att arrangera ett vårdutbud som tilltalar och tillgodoser medborgarnas behov genom de incitament som styrmodellen i sin helhet ger. Det som inte är reglerat i kostnadsansvaret för vårdenheten på primärvårdsnivån eller i täckningsgraden, betraktas av vårdgivaren som en s.k. fri nyttighet. Det kan leda till en risk för överkonsumtion och begränsade incitament för återhållsamhet och följsamhet till riktlinjer. Kostnadsansvar och täckningsgrad å andra sidan kan ge en risk för underkonsumtion och en lägre kvalitet på vården. Båda riskerna kan förebyggas med en utvecklad uppföljning och kontroll samt bonus för vissa önskvärda måltalsresultat. 3.5 Kostnadsansvar för primärvårdsnivån Styr- och ersättningsmodellen ska säkra att vårdgivarna tar ansvar för basuppdraget för de medborgare som valt vårdenheten. En lägre patientavgift vid vald vårdenhet ger en signal om att medborgarnas val är viktigt och gör en viss skillnad. Frihetsgraderna för vårdgivarna ger möjlighet att i stor utsträckning planera ett utbud och skapa en tillgänglighet som uppskattas av de medborgare som valt vårdenheten. Den fasta vårdpengen och en ringa besöksersättning ger en signal om att fokus för vårdenheten ska vara de medborgare som valt vårdenheten inte andras. I Halland visade erfarenheterna att en relativt hög ersättning för besök av medborgare, som valt annan vårdenhet, gjorde det intressant att ge besök till dessa utan att uppmuntra till omval. Även om Hallandsmodellen, likt Skånes föreslagna, enbart är tänkt att omfatta akuta besök sågs en tendens till en glidning i definitionen av akuta besök. Utredningsgruppen har tagit fasta på erfarenheterna och föreslår en ersättning motsvarande självkostnaden för ett akutbesök som inte gör det intressant att, i större omfattning, planera för. Nedan beskrivs de förslag som utredningsgruppen har konstaterat skulle vara rimliga initialt. De tar hänsyn till det faktum att det under en övergångsperiod troligast kommer att finnas parallella system inom primärvårdsnivån. Vårdenheten betalar 80 kr för besök på annan ackrediterad vårdenhet oavsett yrkesgrupp. Vårdenheten betalar för besök på jourcentral/närakut, ett av uppdragsgivaren fastställt belopp baserat på beräknad faktisk kostnad, inklusive genomsnittskostnader för medicinsk service samt hjälpmedel och förbrukningsmaterial. Vårdenheten betalar faktisk besöksersättning enligt gällande avtal till vårdgivare med vårdavtal på primärvårdsnivån (eventuellt exkluderande akuta och halvakuta hembesök år 2009). Vårdenheten betalar faktisk kostnad utöver patientavgiften (-37 kr kr år 2008) + genomsnittskostnad för medicinsk service, inklusive hjälpmedel och förbrukningsmaterial, för besök hos allmänläkare ersatta enligt lag om läkarvårdsersättning. Vårdenheten betalar faktisk kostnad utöver patientavgiften (-60 kr kr år 2008), för besök hos sjukgymnaster ersatta enligt lag om ersättning för sjukgymnastik. Av integritetsskäl kan vårdenheter inte få tillgång till uppgifter om enskilda patienters vårdkonsumtion hos andra vårdgivare. Vårdenheterna erhåller dock information om vilka andra vårdgivare som besökts och antalet besök till dessa som alla medborgare som valt vårdenheten gjort. Det kan utgöra underlag för professionell dialog. 16

17 I bild nedan redovisas i vilken omfattning listade medborgare konsumerade vård hos annan vårdgivare inom primärvårdsnivå (PV) år 2007, i Skånes tidigare fem sjukvårdsdistrikt. Tabellen ger en indikation om hur kostnadsansvaret i Vårdval Skåne kan slå regionalt. Idag finns ett större utbud av specialister i allmänmedicin, ersatta enligt nationella taxan, i de befolkningstäta delarna av västra Skåne. I och med att vårdenheten får ett kostnadsansvar för all primärvård medför det en jämnare fördelning av de tillgängliga primärvårdsresurserna jämfört idag. 3.6 Läkemedel I modellen föreslås ett decentraliserat ansvar för patienternas läkemedelskostnad (förmånsdelen). Detta ansvar skall gälla för alla ackrediterade enheter utifrån nya principer. Bland Sveriges landsting finns idag i huvudsak två olika modeller vad gäller decentraliserat kostnadsansvar för läkemedel. Antingen ett ansvar kopplat till den förskrivande enheten eller är ansvaret kopplat till uppdraget/ befolkningen. Region Skåne har traditionellt valt ett förskrivaransvar, men länge har tankar funnits att förändra detta på grund av allt ökande kostnader för läkemedel. De landsting som använt den andra modellen ligger generellt sett på lägre kostnader för läkemedel och verkar ha större möjligheter till kontroll. Idag finns ett decentraliserat ansvar för förskrivna läkemedel i den offentliga primärvården. Budget läggs framför allt utifrån historisk förskrivning och förändringar sker successivt för att styra mot önskvärd förskrivning. Att den historiska förskrivningen utgör grund innebär en fortsatt ojämlik läkemedelsförskrivning över Skåne och att det inte finns tillräckliga incitament för en mer rationell förskrivning. I och med att ansvaret är så strikt kopplat till förskrivaren finns också en övervältringstendens patienten får gå till flera vårdgivare för att få sina recept förnyade. Privata vårdgivare har idag inget eget kostnadsansvar utan all läkemedelsbehandling är en fri nyttighet med obefintliga möjligheter att påverka. En ny resursfördelningsmodell för läkemedel utreds därför. En utgångspunkt är att samma ansvar ska utkrävas av såväl offentliga som privata vårdgivare inom Vårdval Skåne. Ett mål är att successivt lägga ut hela ansvaret för läkemedelskostnaderna. Tanken är att övergå till en befolknings-/behovs- /uppdragsbaserad budget och ansvar. Vårdenheten skall ha ett kostnadsansvar för de förtecknades totala läkemedelskonsumtion av basläkemedel, även för dem som förskrivs av andra vårdgivare. Medel för detta tillförs vårdpengen som fördelas enligt ACG, vilket innebär en resursfördelning efter behov. 17

18 Fördelen är att det stimulerar vårdgivaren att ta ett helhetsansvar för patientens läkemedelslista och övervältringsbeteenden kan minimeras det spelar ingen roll vem som skriver receptet. Förhoppningsvis medför detta mindre risk för läkemedelsinteraktion, läkemedelsbiverkningar och onödig förskrivning med efterföljande kassation. Dessutom stimuleras ett ökat samarbete kring vårdprocesser och vårdprogram och vårdenheterna får ett tydligt incitament till att samordna och påverka förskrivning hos andra. Målsättningen är en successiv samordning av patienternas läkemedelskonsumtion i såväl patienternas som professionens och finansiärens intresse. Med tanke på den stora förändring detta innebär föreslås ett successivt införande. Vårdenheterna får kostnadsansvar för 40 procent av medborgarens basläkemedel år 2009, 80 procent år 2010 och 100 procent år Avseende uppföljning kommer den i huvudsak att inriktas mot kvalitetsaspekter och kopplas till övrig målstyrning med bonus och vite, läs mer under rubriken Målrelaterad bonus på sidan 20. Dagens uppföljning, som till stora delar är inriktad mot kostnadseffektiva val, föreslås fortsätta men får i stället ses som ett stöd till vårdenheterna och eventuellt användas med krav på måluppfyllelse för icke kostnadsansvariga enheter. Förslag ny budgetmodell Kostnadsansvar Regionalt finansierat Högspec.klin Sjukhus/Akutsjukhus/ Specialistklinik Typ av läkemedel Sär-läkemedel + nya dyra Ex: cytostatika, blödarsjuka-preparat Specialläkemedel Vårdenhet 75%? 75%? Basläkemedel 3.7 Medicinsk service För medicinsk service (röntgen och lab.) föreslås ett fullt kostnadsansvar. Ansvaret omfattar endast det som ordineras vid vårdenheten. För eventuella ordinationer vid besök hos andra vårdgivare på primärvårdsnivån sker ett schablonavdrag eventuellt enligt regionvårdsavtalets prislista. Ett eventuellt utökat kostnadsansvar även för kliniskt fysiologiska undersökningar, endoskopi m.m. kräver ytterligare analys. Idag utgör medicinsk service en fri nyttighet för privata vårdgivare, men ingår i budgetansvaret för de offentliga (budget utifrån tidigare konsumtion). Ingår kostnadsansvaret för medicinsk service i vårdpengen uppnås kostnadskontroll och en hög grad av kostnadsmedvetenhet. Risken med denna modell är att medicinska och etiska ställningstaganden ställs mot ekonomiska. Det kan finnas en risk för underdiagnostisering och övervältringseffekt på annan vårdgivare. Erfarenheter från övriga landsting med decentraliserat kostnadsansvar är goda och den befarade risken för underkonsumtion har inte besannats. 18

19 Tydliga mål för medicinsk service bör utvecklas för att balansera risken med underdiagnostisering av medborgaren. I den ACG-viktade vårdpengen erhåller vårdgivarna ekonomisk ersättning för förväntat utnyttjande av medicinsk service. Det kan innebära en ekonomisk risk om hittillsvarande beställda volymer minskar, vilket leder till omställningskostnader för Region Skåne. Den risken ska vägas mot en möjlighet till kostnadskontroll när medicinsk service inte är en så kallad fri nyttighet och vårdenheterna har ett 100 procentigt kostnadsansvar. Tills vidare måste därför enheterna förbinda sig att använda Region Skånes leverantörer vilket, i sig, ställer krav på en Skånegemensam prislista för laboratorie- och röntgenundersökningar. 3.8 Hjälpmedel, förbruknings- och sjukvårdsartiklar Vårdenheten har betalningsansvar för ordinerade hjälpmedel samt förbruknings- och sjukvårdsmaterial i enlighet med, av Region Skåne, beslutade riktlinjer. En diskussion har förts kring unika patienter med särskilt dyra hjälpmedel eller förbruknings- och sjukvårdsmaterial. Kostnadsansvaret följer den som ordinerar och följer upp vården, dvs. kostnadsansvar följer behandlingsansvar. Ytterfallsersättning har diskuterats men föreslås inte initialt. Regionens ansvar för hjälpmedel kontra kommunernas ansvar är också reglerat. I vårdenhetens kostnadsansvar ingår även det som förskrivs av primärvårdens distriktssjuksköterskor exempelvis inkontinensartiklar. 3.9 Patientavgifter Vårdenheten har en skyldighet att ta ut en patientavgift i enlighet med den nivån som fastställts av uppdragsgivaren. Patientavgiften är lägre för besök på den valda vårdenheten än på annan vårdenhet eller på sjukhus. Ambitionen är att en lägre patientavgift ska stimulera den enskilde att vända sig till den vårdenhet han/hon har valt. På den valda vårdenheten ska patientavgiften vara densamma oavsett yrkeskategori som besöks. Vårdval Skåne vill stimulera utvecklingen av närsjukvården med den samlade kompetens som finns i primärvården. Besök hos distriktssköterska föreslås initialt vara avgiftsfria, likt idag. Mot detta förslag kan anföras att om alla besök, även de till distriktssköterska, vore avgiftsbelagda kunde eventuellt en generellt lägre patientavgift tas ut till alla yrkeskategorier. Vårdenheterna får behålla patientavgifterna och i den mån patienten har högkostnadsskydd kompenseras vårdenheten fullt ut av uppdragsgivaren. De föreslagna nivåerna är: Besök på vald vårdenheten oaktat yrkesgrupp eller hos samverkande aktörer = 120 kr Besök på annan vårdenhet oaktat yrkesgrupp eller hos samverkande aktörer = 220 kr De föreslagna nivåerna ska ställas i relation till de 300 kronor som ett besök på övrig öppen, privat och offentlig specialistvård kostar idag. Inför beslut om patientavgifterna bör övervägas om även denna nivå eventuellt bör justeras. Erfarenheter från andra försök med modifierade patientavgifter visar sig ha ringa eller ingen betydelse. Förslaget ligger inom nivåer som begränsar den ekonomiska risk som patientavgifter kan utgöra då uppdragsgivaren kompenserar för högkostnadsskydd Utomlänspatienter I vårdpengen ingår kostnadsansvaret för besök enligt riksavtalet inom primärvården. Det innebär att vårdenheten bär kostnaden för de medborgare som valt vårdenheten som besöker primärvården i annat 19

20 landsting/region. Söker utomlänspatient vård hos vårdenhet i Region Skåne får vårdenheten behålla ersättningen från patientens hemlandsting enligt gällande regionvårdsavtal. Medborgare inom Södra Samverkansregionen har rätt att välja ackrediterad vårdenhet i Skåne. Det ekonomiska styrsystemet gäller inte för dessa medborgare utan deras besök ersätts enligt gällande regionvårdsavtal Tilläggstjänster Vårdenheten har rätt att utföra åtgärder utan samband med sjukdom. Det kan handla om t.ex. resevaccinationer, hälsoundersökningar, företags- och skolhälsovård samt utfärdande av olika intyg. Idag gäller fri prissättning av dessa tjänster för privata vårdgivare medan det för den samlade offentliga primärvården fastställs ett pris årligen. Principen är att det för dessa tjänster råder fri prissättning för alla vårdgivare Intäkter utanför vårdvalsmodellen Vårdenheten kan ta emot patient som valt en privat vårdgivare med vårdavtal som ersätts enligt Generella Kravspecifikationen (både vårdgivaren och medborgaren är därmed exkluderade i vårdpengen). Vårdenheten erhåller då besöksersättning motsvarande den som erhålls vid besök av medborgare från annan ackrediterad vårdenhet. Syftet är att inte stimulera vårdenheten att erbjuda dessa medborgare besök utan att uppmuntra till omval Tolk För att kompensera en ökad tidsåtgång för besök som kräver någon form av tolk, föreslår utredningsgruppen en kompensation baserat på den faktiska kostnaden för auktoriserad tolk x IT I ackrediteringarna ska de krav som ställs på vårdgivaren avseende IT framgå. Utredningsgruppen har fört en dialog med IT-ansvariga i regionen och en översyn av systemen är påbörjad men ett färdigt förslag på kraven föreligger inte inför denna utredningsrapport. Krav kommer att finnas på att information, såväl avseende t.ex. patientuppgifter som uppgifter rörande ersättningar, ska vara kompatibla med regionens system. I viss mån kommer krav att ställas på att regionens system ska användas. Val av vårdenhet ska ske i Mina Vårdkontakter som är en säker e-tjänst i vilken vårdenheterna även ska kunna utnyttja tjänster för de medborgare som förtecknat sig där för att via Internet, boka och avboka besök, förnya recept mm. Utvecklingen bedrivs nationellt och tjänsten, att kunna välja vårdenhet på webben, är redan i drift i Stockholms läns landsting. Om nödvändiga beslut fattas är det en bedömning att tjänsten även ska kunna vara i drift i Skåne under första halvåret Det är utredningsgruppens bedömning att även ett annat system, Vårdsök, måste utvecklas för att medborgarna ska kunna söka fram den vårdenhet de vill välja. Båda dessa behövs för att minimera administrationen som annars uppstår av att medborgarnas val måste ske manuellt. Om inte administrativa IT-system utvecklas och anpassas, framförallt de som hanterar ekonomiska transaktioner, kommer det att medföra en omfattande manuell hantering förenad med kostnader. Representanter från Vårdval Halland har för utredningsgruppen påtalat vikten av att ha IT-system klara vid införandet. 20