Kombinerade Hormonella Metoder

Transkript

1 Kombinerade hormonella metoder & interkurrenta tillstånd Jan Brynhildsen Kombinerade Hormonella Metoder Jan Brynhildsen

2 Innehåll Ovarialcancer Blödningar DVT (kan vi nog skippa?) Fetma/ålder Migrän Ca mam/cervixcancer Epilepsi/interaktioner Diabetes Mage-Tarm

3 Ovarialcancer En genomsnittlig skyddseffekt avs epitelial cancer på ca 40% Skyddseffekten kvarstår åtminstone 30 år efter avslutat bruk Ju längre bruk desto bättre effekt Gäller också med all sannolikhet BRCA1 och BRCA2 bärare Nya data 2008 och 2013 Lancet 2008;371:303-14

4 P-piller och ovarialcancerrisk (Lancet 2008;371:303-14) Relativ risk i relation till användningstid

5 P-piller och ovarialcancerrisk (Lancet 2008;371:303-14) Riskreduktion i relation till användningstid och tid sedan beandlingsstopp

6 Kan p-piller förklara nedgången????

7 Komplicerande tillstånd DVT Artär trombos Koagulationsdefekt Klaffsjukdom Stroke Myocardsjukdom Uttalade varicer Långvarig immobilisering AIP Aktiv/kronisk leversjukdom Ca Mam SLE/reumatisk sjukdom Migrän med fokala spt Hyperlipidemi Obesitas Diabetes Mellitus Epilepsi Rökning + 35 år

8 Koagulationsrubbningar Ökad blödningsbenägenhet Hemofili A & B Von Willebrands sjukdom ITP Andra trombocytfunktionsdefekter Läkemedel Ökad tromboembolisk risk Hereditära tillstånd (trombofili) Ålder Fetma Rökning

9 Ökad blödningsbenägenhet Menorragi kardinalsymtom vid ffa vonwillebrand Undvik kopparspiral Undvik implantat Undvik injektion Kombinerad metod eller Mirena att föredra Tänk på möjligheten till annan medicinering (Cyklokapron/Octostim)

10 Positiva hälsoeffekter av p-piller - P-piller reducerar blödningsmängden, ffa de första dagarna av menstruationen, med upp till 50%. - Lindring av dysmenorré hos ca 70% av alla kvinnor med primär dysmenorré (Sundell et al 1990) - Kvinnor som upplever lindring av sin dysmenorré har ÅTTA gånger högre sannolikhet att fortsätta (Robinson AJOG 1992)

11 P-pillerbruk minskar dysmenorré och blödningsmängd Qlaira indikation menorrhagi. Minskar blödningsmängden upp till 88% 15-25% av användare av Qlaira får amenorré 25-30% av användare av Zoely får amenorré Minskad duration av bortfallsblödning med i genomsnitt ett dygn.

12 Absence of withdrawal bleeding (%) Median number of withdrawal bleedingspotting days Bortfallsblödning - varaktighet och frånvaro Frånvaro av bortfallsblödning (%) P<0,05 mot DRSP/EE Treatment cycle ZOELY Bortfallsblödningens varaktighet (%) DRSP/EE P<0,05 mot DRSP/EE Treatment cycle DRSP = drospirenon; EE = etinylestradiol. 1. Mansour, D et al. Eur J Contracept Reprod Health Care

13 Ökad koagulationsbenägenhet Hereditära tillstånd (trombofili) Ålder Fetma Rökning

14 Hereditära orsaker till VTE prevalens i befolkningen prevalens i VTE mtrl Riskökning (%) (%) AT-brist > 15 ggr Prot C-brist ca 10 ggr Prot S brist ca 10 ggr FV Leiden (heterozygot) ggr FV Leiden (homozygot) ggr PII mutation ggr Homocysteinemi ggr P-piller ggr Tidigare VTE ggr Källa: SBU 2002

15 Venös tromboembolism Vad vi sagt tidigare 2013 Friska unga kvinnor 1: : P-pilleranvändare (2:a gen) 2: : (Levonorgestrel, noretisteron, norgestimat) P-pilleranvändare (3:/4:e gen) 4: : (Desogestrel, drospirenon) Estradiol-piller Okänd Okänd Gravida 10: : Ingen skillnad i relativa riskmått men ökning i absolut risk beroende på en ökad grundrisk Jan Brynhildsen Jan Brynhildsen FARG-kurs

16 Fetma

17 JAG ÄR STOLT ÖVER MIN "JAG KROPP ÄR STOLT OCH ÖVER MIN TYCKER KROPP OCH ATT JAG TYCKER ÄR ATT VACKER" JAG ÄR VACKER"

18 Sydsvenskan

19 Definition av övervikt och fetma Övervikt BMI Fetma Grad I BMI Fetma Grad II BMI Fetma Grad III BMI 40-

20 Venös tromboembolism övervikt /fetma RISKFAKTORER Ålder Graviditet Kombinerad hormonell antikonception rökning (?) ärftliga förhållanden trauma immobilisering andra sjukdomar mm...

21

22 Samband ålder-dvt risk hos p- pilleranvändare Nightingale et al 2000

23 Övervikt/fetma Andel gravida kvinnor med fetma (BMI >29) Jefferson County, Alabama, USA (Lu et al AJOG 2001;185:845-9)

24 Obesity Trends Among U.S. Adults No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% 30%

25 Prevalence of Overweight, Obesity, and Extreme Obesity in Adults by Sex, Age, and Racial/Ethnic Group for , , and * Ogden, C. L. et al. JAMA 2006;295: Copyright restrictions may apply.

26 Fetma/övervikt hos barn/unga Den största ökningen i BMI den senaste 15- årsperioden har skett hos flickor år

27

28 Övervikt och Djup ventrombos Nurses Health Study (Goldhaber et al JAMA 1997:277:642-45) sjuksköterskor BMI Relativ risk för DVT/lungembolisering < ( ) ( ) ( ) > ( )

29 DVT risk hos p-pilleranvändare - relation till BMI Nightingale et al (Eur J Contracept Reprod Health Care 2000;5:265-74) BMI OR (95%CI) < ( ) Referens ( ) ( ) > ( )

30 Övervikt/fetma och Djup ventrombos Fall-kontroll studie, 454 fall,. Abdollahi et al (Thromb Haemost 2003;89:493-8) Fetma vs normalviktiga Fetma+p-piller vs normalviktiga utan p-piller OR 2.26 ( ) OR 10.2 ( ) Holländsk prospektiv studie 3834 fall Pomp et al Br J Haem 2007:139; OR 2.44 ( ) OR ( )

31 Relation ålder/bmi/trombosrisk

32 Riskfaktorer för hjärt/kärlsjukdom Övervikt/fetma Rökning Hypertoni Diabetes Lipidrubbningar Stillasittande mm, mm

33 Arteriel (hjärtinfarkt och stroke) och venös (DVT, Lungembolisering) tromboembolism Två olika sjukdomsgrupper med olika orsaker och risker Venös tromboembolism Framför allt ett tillstånd som beror på förändrad koagulationsbenägenhet Arteriell tromboembolism Framför allt tillstånd som beror på atheroscleros, dvs förändringar i artärernas kärlväggar

34 P-piller och risk för hjärtinfarkt Vissa äldre studier visar en överrisk (OR ) för p-pilleranvändare (ex Lewis, Contraception 1997, Lidegaard AOGS 1998) Med moderna, lågdoserade p-piller verkar inte denna överrisk finnas (ex Margolis, Fertil Steril 2007, Jick Pharmacotherapy 2007) Fetma per se ökar risken 2-3 ggr Med all sannolikhet krävs andra riskfaktorer (ex rökning, ålder & fetma) i kombination med p- piller för att dessa skall bidra till/öka risken för hjärtinfarkt. Storleken av riskökningen delvis oklar

35 P-piller och risk för stroke P-piller ökar risken för trombotisk/ishemisk stroke (ej blödning) gånger (OR ) (Lidegaard, Contraception 1998, Lewis Contraception 1997) Möjligtvis kan riskprofilen vara något bättre för 3:e generationens p-piller Effekter av fetma i kombination med p-pillerbruk är oklar.

36 Övervikt/fetma och cancerrisk.och. Fetma leder till: 2.5 gånger ökad risk för endometriecancer (10% för varje steg i BMIskalan) 10-15% ökad risk för coloncancer Ca 10% ökad risk för postmenopausal bröstcancer Men..kombinerade p-piller minskar risken (och motverkar alltså den fetma-associerade risken ) för: endometriecancer coloncancer

37 Fetma och kombinerade p-piller + Ålder Rökning Minskad risk för endometrie- och coloncancer - DVT Hjärt/kärlsjukdom Hypertoni

38 Försämrad antikonceptionell effekt? Kvinnor med fetma och p-pillerbruk verkar inte ovulera oftare än smala!!! (Westhoff et al, Obstet Gynecol 2010;116: )

39 Fetma Läkemedelsverket 2014 Vid BMI 30 kan alla metoder anva ndas. Vid BMI > 30 bo r inte nyfo rskrivning av kombinerad hormonell antikonception ske. Vid pa ga ende anva ndning av kombinerad hormonell antikonception och BMI > 30 bo r alternativa metoder introduceras av barnmorska. Vid fortsatta o nskema l om kombinerad metod hos kvinna med BMI > 30 bo r la kare ra dfra gas. Andra faktorer, till exempel a lder och ta nkbara alternativ, bo r va gas in. Vid BMI > 35 bo r kombinerad hormonell metod inte rekommenderas annat a n i undantagsfall, om mycket speciella behov fo religger. O vriga metoder kan anva ndas

40 Migrän

41 Migrän Kvinnor : män 3:1 (fertil ålder) ca 60% upplever samband med menstruationscykeln 15-20% renodlat menstruell migrän

42 Migrän med aura (International Headache Society 2003) Description: Typical aura consisting of visual and/or sensory and/or speech symptoms. Gradual development, duration no longer than one hour, a mix of positive and negative features and complete reversibility characterise the aura which is associated with a headache fulfilling criteria for 1.1 Migraine without aura. Diagnostic criteria: A. At least 2 attacks fulfilling criteria B D B. Aura consisting of at least one of the following, but no motor weakness: 1. fully reversible visual symptoms including positive features (eg, flickering lights, spots or lines) and/or negative features (ie, loss of vision) 2. fully reversible sensory symptoms including positive features (ie, pins and needles) and/or negative features (ie, numbness) 3. fully reversible dysphasic speech disturbance C. At least two of the following: 1. homonymous visual symptoms1 and/or unilateral sensory symptoms 2. at least one aura symptom develops gradually over 5 minutes and/or different aura symptoms occur in succession over 5 minutes 3. each symptom lasts 5 and 60 minutes D. Headache fulfilling criteria B D for 1.1 Migraine without aura begins during the aura or follows aura within 60 minutes E. Not attributed to another disorder

43 Migrän Migrän med aura - Innebär en ngt ökad risk för bestående cerebral ischemisk skada = stroke - Ska inte kombineras med kombinerade hormonella metoder då risken kan öka något

44 Migrän och p-piller Risk för ischemisk stroke Relativ risk Migrän i allmänhet 3 Migrän med aura 6 Migrän utan aura 2 P-piller (2:a gen) 2.5 P-piller (3.e gen) 1.5 Migrän + p-piller 7.5 Migrän + p-piller ytterligare riskfakor RR > 30 (Schurks et al BMJ 2009)

45 Migrän Renodlat ( äkta ) menstruell migrän är definitionsmässigt utan aura! Innebär vanligtvis ej kontra- indikation mot kombinerade p-piller. Bekymmer om migrän vid varje bortfallsblödning

46 Autoimmuna sjukdomar Th 2 dominerade sjukdomar (SLE) kan förvärras av en ökad mängd östrogen ofta höga titrar antikardiolipin-antikroppar trombosrisk!! bör inte använda kombinerade p-piller Viktigt med effektiv antikonception då många patienter kan ha potentiellt teratogena läkemedel!

47 Autoimmuna sjukdomar Th 1 dominerade sjukdomar (RA, MS). förbättras ofta under graviditet (östrogenstim.) Kombinerade p-piller kan ev vara av nytta. Vid val av antikonceptionsmetod tänk på RA-patienters ökade risk för osteoporos

48 P-piller och bröstcancer

49 P-piller och bröstcancer Baseras framför allt på en stor meta-analys Collaborative group on hormonal factors in breast cancer. Breast cancer and oral contraceptives. Collabortaive reanalysis of individual data on 53,297 women with breast cancer and 100,239 without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 347: Breast cancer and hormonal contraceptives: further results. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Contraception 1996;54 (3 Suppl) Resultaten bekräftade i ny systematisk översikt av studier från 2000-talet (OR 1.08; , Gierisch et al Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013 Sept 6)

50 Bröstcancer Överlag en mycket liten (tveksam?) riskökning under pågående bruk (RR 1.24; resp RR 1,08: ,17) RR störst hos unga användare Avtar snabbt efter utsättning

51 P-piller och bröstcancer Risk i relation till pågående/avslutad behandling: Pågående behandling: RR = 1,24 (1,15 1,33) 4 år efter avslutad behandling: RR = 1,16 (1,08 1,23) 5 9 år efter avslutad behandling: RR = 1,07 (1,02 1,3) 10 år efter avslutad behandling: RR = 1,01 (0,96 1,05) Behandlingens längd, dos eller typ av kombinerad hormonell antikonception : Liten betydelse för riskökningens storlek Ålder vid start av behandling: före 20 års ålder RR = 1.22 vid års ålder RR= 1,04 vid års ålder RR = 1,06 Riskökningen gäller främst mindre avancerade tumörer: RR för tumör som spritts utanför bröstet jf lokaliserad tumör = 0,88 (0,81 0,95)

52 P-piller och bröstcancer Betydelsen av egna riskfaktorer, framför allt bröstcancer i släkten: Hos kvinnor med kombinerad hormonell antikonception förefaller inte risken ökas ytterligare vid förekomst av riskfaktorer för bröstcancer Kunskapsläget är oklart för kvinnor med stark ärftlighet för bröstcancer (mor, syster eller hos kvinna med påvisad bröstcancergen ). Inget talar säkert för ökad risk för brösten men däremot tydliga belägg för skyddseffekt för ovarierna!

53 OC use and BRCA mutations Små och varierande studier med motstridiga resultat Inga säkra slutsatser kan dras avseende bröstcancer Entydiga belägg för primärprevention mot ovarialcancer för dessa grupper (RR ca 0,6 Cibula et al Human Reprod Update 2007) Jan Brynhildsen Jan Brynhildsen FARG-kurs

54 P-piller och bröstcancer.äntligen. En kvinna som sja lv har eller har haft bro stcancer rekommenderas hormonfri metod, t.ex. kopparspiral, barria rmetod eller sterilisering. Kvinnor som har fo rstagradssla kting med bro stcancer, med eller utan pa visad bro stcancergen, kan anva nda alla preventivmetoder, inklusive hormonell antikonception (rekommendationsgrad B). Kombinerad hormonell antikonception a r att fo redra fo re gestagen metod, da kombinerade metoder ger en skyddseffekt mot ovarialcancer Läkemedelsverket 2014 Jan Brynhildsen Jan Brynhildsen FARG-kurs

55 Oral Contraceptives and Cervical Cancer Liten riskökning Three casual explanations OC use - behaviour - risk of HPV transmission Increased vulnerability of the cervix Stimulate progression of HPV infection Miller et al Contraception 2004;69:347

56 Oral Contraceptives and Cervical Cancer Sammanfattning För cervixcancer har rapporterats en signifikant riskökning vid pågående bruk med kombinerade p- piller efter > 5 år. RR 1,9 (1,69-2,13) Överrisken avtar med tiden efter avslutad behandling och är åter i grundnivån efter 10år. Senare analyser har inte visat ett oberoende samband med p-piller utan risken är huvudsakligen kopplad till sexualvanor och förekomst av Högrisk- HPV Läkemedelsverket 2014 Jan Brynhildsen Jan Brynhildsen FARG-kurs

57 Oral Contraceptives and Cancer RCGP 40 year follow up woman years Risk Increase Cervix Breast Risk Reduction Endometrium Ovary Brain / Pituitary? Colon? Lung? All cancer 12 % reduction (RR: 0.88; CI 95 %: ) Hannaford et al BMJ 2007;335:651

58 Epilepsi Östrogen är excitatoriskt sänker kramptröskeln Progesteron (gestagen) höjer kramptröskeln Nettoeffekten sannolikt +/- noll

59 Epilepsi Fenytoin & Karbamazepin (Topiramat??) Inducerar enzym som ökar nedbrytningen av kombinerade p-piller -Lamotrigine P-piller inducerar enzym som kan öka metabolismen/nedbrytningen av lamotrigine -Valproat, Gabapentin, Klonazepam Påverkar/påverkas ej

60 Jan Brynhildsen Jan Brynhildsen FARG-kurs

61 Epilepsi Om hormonell metod påbörjas eller avslutas vid samtidig lamotriginebehandling skall ansvarig läkare meddelas för möjlighet till uppföljning av serumkoncentration och ev dosjustering!!

62 Andra interaktioner av betydelse Rifampicin (Rimactan ) Johannesört (hälsokost) HIV-läkemedel ke sr.pdf Gå in på SFOG.se - Välj ARG & IG i rubriklistan välj FARG Välj rapporter Här finns antikonception och HIV.

63 Diabetes Kvinnor med okomplicerad diabetes kan använda kombinerade metoder Kombinerade p-piller verkar ha mätbara men kliniskt försumbara effekter på kolhydratmetabolismen Vid vaskulära komplikationer eller ökad risk för sådana (rökning, ålder) bör andra metoder användas

64 Inflammatorisk tarmsjukdom Kvinnor med inflammatorisk tarmsjukdom (Ulcerös colit, Mb Crohn) ska inte använda kombinerad hormonell antikonception pga ökad tromboembolisk risk

65 Preventivmedel och obesitaskirurgi Så länge kvinnan har ett BMI > 30 bör inte kombinerad hormonell metod användas Oklart om resorptionen av perorala preventivmedel påverkas av den kirurgiska åtgärden. Små studier med annan, mer extensiv kirurgi har gjorts visar minskad resorption (Victor et al 1987, Andersen et al 1982, Gerrits et al 2003) Studier av farmakokinetik pågår Oklart var hormonella läkemedel tas upp. Flera gestagener resorberas enl uppgift i första hand i duodenum Överväg i första hand icke-perorala metoder 2015