Kombinerade Hormonella Metoder

Transkript

1 Kombinerade hormonella metoder & interkurrenta tillstånd Jan Brynhildsen Kombinerade Hormonella Metoder Jan Brynhildsen

2 P-piller (+ plåster o ring) i Sverige 2018 Anastrella Abellonelle 28 Neovletta Neovletta 28 Prionelle Prionelle 28 Erlibelle Rigevidon 28 Rigevidon Desolett Desolett 28 Estrelen Estron Dizminelle Leverette Levesia Cilest 28 Amorest 28 Trionetta Trionetta 28 Evra Eloine Midiana Midiana28 Daylette Diza Trinovum Trinovum 28 Liofora Zoely Qlaira Dienorette Cleonita Cleodette Cleodette 28 Cleosensa Cleosensa 28 Zelle Zellmine Zellmine 28 Zellminelle Zellminelle 28 Yasmin Yasmin 28 Yaz Yasminelle Yasminelle 28 Trinovum Trinovum 28 MiniPe Exlutena Cerazette Desogestrel (Orifarm, Sandoz, STADA, Teva) Gestrina Vinelle Zarelle Azalia Nuvaring Orlibel Vagiprev Diza >60 olika försäljninsgnamn!!

3 Innehåll Blödningar DVT (tog Helena innan lunch.) Fetma/ålder Migrän Epilepsi/interaktioner Diabetes Mage-Tarm

4 Komplicerande tillstånd DVT Artär trombos Koagulationsdefekt Klaffsjukdom Stroke Myocardsjukdom Uttalade varicer Långvarig immobilisering AIP Aktiv/kronisk leversjukdom Ca Mam SLE/reumatisk sjukdom Migrän med fokala spt Hyperlipidemi Obesitas Diabetes Mellitus Epilepsi Rökning + 35 år

5 Oönskade effekter på levern Protein Lipider Koagulationsfaktorer Läkemedelsinteraktioner

6 Koagulationsrubbningar Ökad blödningsbenägenhet Hemofili A & B Von Willebrands sjukdom ITP Andra trombocytfunktionsdefekter Läkemedel Ökad tromboembolisk risk Hereditära tillstånd (trombofili) Ålder Fetma Rökning

7 Ökad blödningsbenägenhet Menorragi kardinalsymtom vid ffa vonwillebrand Undvik kopparspiral Undvik implantat Undvik injektion Kombinerad metod eller Mirena att föredra Tänk på möjligheten till annan medicinering (Cyklokapron/Octostim)

8 Menorragi - P-piller reducerar blödningsmängden, ffa de första dagarna av menstruationen, med upp till 50%. - Lindring av dysmenorré hos ca 70% av alla kvinnor med primär dysmenorré (Sundell et al 1990) - Kvinnor som upplever lindring av sin dysmenorré har ÅTTA gånger högre sannolikhet att fortsätta (Robinson AJOG 1992)

9 P-pillerbruk minskar dysmenorré och blödningsmängd Qlaira indikation menorrhagi. Minskar blödningsmängden upp till 88% 15-25% av användare av Qlaira får amenorré 25-30% av användare av Zoely får amenorré Minskad duration av bortfallsblödning med i genomsnitt ett dygn.

10 Absence of withdrawal bleeding (%) Median number of withdrawal bleedingspotting days Bortfallsblödning - varaktighet och frånvaro Frånvaro av bortfallsblödning (%) P<0,05 mot DRSP/EE Treatment cycle ZOELY Bortfallsblödningens varaktighet (%) DRSP/EE P<0,05 mot DRSP/EE Treatment cycle DRSP = drospirenon; EE = etinylestradiol. 1. Mansour, D et al. Eur J Contracept Reprod Health Care

11 Ökad koagulationsbenägenhet Hereditära tillstånd (trombofili) Ålder Fetma Rökning

12 Hereditära orsaker till VTE prevalens i befolkningen prevalens i VTE mtrl Riskökning (%) (%) AT-brist > 15 ggr Prot C-brist ca 10 ggr Prot S brist ca 10 ggr FV Leiden (heterozygot) ggr FV Leiden (homozygot) ggr PII mutation ggr Homocysteinemi ggr P-piller ggr Tidigare VTE ggr Källa: SBU 2002

13 Fetma

14 JAG ÄR STOLT ÖVER MIN "JAG KROPP ÄR STOLT OCH ÖVER MIN TYCKER KROPP OCH ATT JAG TYCKER ÄR ATT VACKER" JAG ÄR VACKER"

15 Sydsvenskan

16 Definition av övervikt och fetma Övervikt BMI Fetma Grad I BMI Fetma Grad II BMI Fetma Grad III BMI 40-

17 Venös tromboembolism övervikt /fetma RISKFAKTORER Ålder Graviditet Kombinerad hormonell antikonception rökning (?) ärftliga förhållanden trauma immobilisering andra sjukdomar mm...

18

19 Samband ålder-dvt risk hos p- pilleranvändare Nightingale et al 2000

20 Övervikt/fetma Andel gravida kvinnor med fetma (BMI >29) Jefferson County, Alabama, USA (Lu et al AJOG 2001;185:845-9)

21 Obesity Trends Among U.S. Adults No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% 30%

22 Prevalence of Overweight, Obesity, and Extreme Obesity in Adults by Sex, Age, and Racial/Ethnic Group for , , and * Ogden, C. L. et al. JAMA 2006;295: Copyright restrictions may apply.

23 Fetma/övervikt hos barn/unga Den största ökningen i BMI den senaste 15- årsperioden har skett hos flickor år

24

25 Övervikt och Djup ventrombos Nurses Health Study (Goldhaber et al JAMA 1997:277:642-45) sjuksköterskor BMI Relativ risk för DVT/lungembolisering < ( ) ( ) ( ) > ( )

26 Övervikt/fetma och Djup ventrombos Fall-kontroll studie, 454 fall,. Abdollahi et al (Thromb Haemost 2003;89:493-8) Fetma vs normalviktiga Fetma+p-piller vs normalviktiga utan p-piller OR 2.26 ( ) OR 10.2 ( ) Holländsk prospektiv studie 3834 fall Pomp et al Br J Haem 2007:139; OR 2.44 ( ) OR ( )

27 Relation ålder/bmi/trombosrisk Rabe et al 2011

28 Riskfaktorer för hjärt/kärlsjukdom Övervikt/fetma Rökning Hypertoni Diabetes Lipidrubbningar Stillasittande mm, mm

29 Arteriel (hjärtinfarkt och stroke) och venös (DVT, Lungembolisering) tromboembolism Två olika sjukdomsgrupper med olika orsaker och risker Venös tromboembolism Framför allt ett tillstånd som beror på förändrad koagulationsbenägenhet Arteriell tromboembolism Framför allt tillstånd som beror på atheroscleros, dvs förändringar i artärernas kärlväggar

30 P-piller och risk för hjärtinfarkt Vissa äldre studier visar en överrisk (OR ) för p-pilleranvändare (ex Lewis, Contraception 1997, Lidegaard AOGS 1998) Med moderna, lågdoserade p-piller verkar inte denna överrisk finnas (ex Margolis, Fertil Steril 2007, Jick Pharmacotherapy 2007) Fetma per se ökar risken 2-3 ggr Med all sannolikhet krävs andra riskfaktorer (ex rökning, ålder & fetma) i kombination med p- piller för att dessa skall bidra till/öka risken för hjärtinfarkt. Storleken av riskökningen delvis oklar

31 P-piller och risk för stroke P-piller ökar risken för trombotisk/ishemisk stroke (ej blödning) gånger (OR ) (Lidegaard, Contraception 1998, Lewis Contraception 1997) Möjligtvis kan riskprofilen vara något bättre för 3:e generationens p-piller Effekter av fetma i kombination med p-pillerbruk är oklar.

32 Övervikt/fetma och cancerrisk.och. Fetma leder till: 2.5 gånger ökad risk för endometriecancer (10% för varje steg i BMIskalan) 10-15% ökad risk för coloncancer Ca 10% ökad risk för postmenopausal bröstcancer Men..kombinerade p-piller minskar risken (och motverkar alltså den fetma-associerade risken ) för: endometriecancer coloncancer

33 Fetma och kombinerade p-piller + Ålder Rökning Minskad risk för endometrie- och coloncancer - DVT Hjärt/kärlsjukdom Hypertoni

34 Försämrad antikonceptionell effekt? Kvinnor med fetma och p-pillerbruk verkar inte ovulera oftare än smala!!! (Westhoff et al, Obstet Gynecol 2010;116: )

35 Fetma Läkemedelsverket 2014 Vid BMI 30 kan alla metoder anva ndas. Vid BMI > 30 bo r inte nyfo rskrivning av kombinerad hormonell antikonception ske. Vid pa ga ende anva ndning av kombinerad hormonell antikonception och BMI > 30 bo r alternativa metoder introduceras av barnmorska. Vid fortsatta o nskema l om kombinerad metod hos kvinna med BMI > 30 bo r la kare ra dfra gas. Andra faktorer, till exempel a lder och ta nkbara alternativ, bo r va gas in. Vid BMI > 35 bo r kombinerad hormonell metod inte rekommenderas annat a n i undantagsfall, om mycket speciella behov fo religger. O vriga metoder kan anva ndas

36 Hypertoni 2-5% av alla användare drabbas av blodtrycksstegring. 50% inom första året (halvåret?). Levereffekt (reninsubstrat/angiotensinogen ) Kvinnor som reagerar med SÄKERSTÄLLD blodtrycksstegring ska inte fortsätta med kombinerad hormonell metod Kvinnor med hypertoni (även behandlad, välreglerad) ska inte använda kombinerade hormonella metoder

37 The RAAS ESTROGENS KIDNEY Na + / water retention K + -excretion ADRENAL GLAND aldosterone

38 Migrän

39 Migrän Kvinnor : män 3:1 (fertil ålder) ca 60% upplever samband med menstruationscykeln 15-20% renodlat menstruell migrän

40 Migrän med aura (International Headache Society 2003) Description: Typical aura consisting of visual and/or sensory and/or speech symptoms. Gradual development, duration no longer than one hour, a mix of positive and negative features and complete reversibility characterise the aura which is associated with a headache fulfilling criteria for 1.1 Migraine without aura. Diagnostic criteria: A. At least 2 attacks fulfilling criteria B D B. Aura consisting of at least one of the following, but no motor weakness: 1. fully reversible visual symptoms including positive features (eg, flickering lights, spots or lines) and/or negative features (ie, loss of vision) 2. fully reversible sensory symptoms including positive features (ie, pins and needles) and/or negative features (ie, numbness) 3. fully reversible dysphasic speech disturbance C. At least two of the following: 1. homonymous visual symptoms1 and/or unilateral sensory symptoms 2. at least one aura symptom develops gradually over 5 minutes and/or different aura symptoms occur in succession over 5 minutes 3. each symptom lasts 5 and 60 minutes D. Headache fulfilling criteria B D for 1.1 Migraine without aura begins during the aura or follows aura within 60 minutes E. Not attributed to another disorder

41 Migrän Migrän med aura - Innebär en ngt ökad risk för bestående cerebral ischemisk skada = stroke - Ska inte kombineras med kombinerade hormonella metoder då risken kan öka något

42 Migrän och p-piller Risk för ischemisk stroke Relativ risk Migrän i allmänhet 3 Migrän med aura 6 Migrän utan aura 2 P-piller (2:a gen) 2.5 P-piller (3.e gen) 1.5 Migrän + p-piller 7.5 Migrän + p-piller ytterligare riskfakor RR > 30 (Schurks et al BMJ 2009)

43 Migrän Renodlat ( äkta ) menstruell migrän är definitionsmässigt utan aura! Innebär vanligtvis ej kontra- indikation mot kombinerade p-piller. Bekymmer om migrän vid varje bortfallsblödning

44 Två olika typer av T-(hjälpar)celler Th1 IFN- TNF- Tc Cellmedierat fagocytberoende immunsvar Tn Th2 IL-4 IL-5 IL-9 B Humoralt fagocytoberoende immunsvar

45 Immunbalans Th1 Östrogen/graviditet Th2 Jan Jan Brynhildsen sept

46 Autoimmuna sjukdomar Th 2 dominerade sjukdomar (SLE) kan förvärras av en ökad mängd östrogen ofta höga titrar antikardiolipin-antikroppar trombosrisk!! bör inte använda kombinerade p-piller Viktigt med effektiv antikonception då många patienter kan ha potentiellt teratogena läkemedel!

47 Autoimmuna sjukdomar Th 1 dominerade sjukdomar (RA, MS). förbättras ofta under graviditet (östrogenstim.) Kombinerade p-piller kan ev vara av nytta. Vid val av antikonceptionsmetod tänk på RA-patienters ökade risk för osteoporos

48 Epilepsi Östrogen är excitatoriskt sänker kramptröskeln Progesteron (gestagen) höjer kramptröskeln Nettoeffekten sannolikt +/- noll

49 Epilepsi Fenytoin & Karbamazepin (Topiramat) Inducerar enzym som ökar nedbrytningen av kombinerade p-piller -Lamotrigine P-piller inducerar enzym som kan öka metabolismen/nedbrytningen av lamotrigine -Valproat, Gabapentin, Klonazepam Påverkar/påverkas ej

50 Jan Brynhildsen Jan Brynhildsen FARG-kurs

51 Epilepsi Om kombinerad hormonell metod påbörjas eller avslutas vid samtidig lamotriginebehandling skall ansvarig läkare meddelas för möjlighet till uppföljning av serumkoncentration och ev dosjustering!!

52 Andra interaktioner av betydelse Rifampicin (Rimactan ) Johannesört (hälsokost) HIV-läkemedel (anti-retrovirala läkemedel) ke sr.pdf Gå in på SFOG.se - Välj ARG & IG i rubriklistan välj FARG Välj rapporter Här finns antikonception och HIV.

53 Diabetes Kvinnor med okomplicerad diabetes kan använda kombinerade metoder Kombinerade p-piller verkar ha mätbara men kliniskt försumbara effekter på kolhydratmetabolismen Vid vaskulära komplikationer eller ökad risk för sådana (rökning, ålder) bör andra metoder användas

54 Inflammatorisk tarmsjukdom Kvinnor med inflammatorisk tarmsjukdom (Ulcerös colit, Mb Crohn) ska inte använda kombinerad hormonell antikonception pga ökad tromboembolisk risk Gäller även under remission, dvs under kliniskt lugnt skede

55 Preventivmedel och obesitaskirurgi Rek än så länge. Så länge kvinnan har ett BMI > 30 bör inte kombinerad hormonell metod användas Oklart om resorptionen av perorala preventivmedel påverkas av den kirurgiska åtgärden. Små studier med annan, mer extensiv kirurgi har gjorts visar minskad resorption (Victor et al 1987, Andersen et al 1982, Gerrits et al 2003) 2015

56 P-etonogestrel före samt 3 resp 12 mån posop Ginstman et al BJOG 2019;126:

57 LEVONORGESTREL (NG/ML) P-levonorgestrel hos 15 GBP-opererade kvinnor med BMI<30 och 15 BMI-matchade, icke opererade kontroller 3,5 3 RYGB Controls 2,5 Ginstman et al AJOG 2019, submitted 2 1,5 1 0,5 0 TIME (HOURS)

58 Med största sannolikhet kan Gastric By Pass opererade kvinnor använda hormonella preventivmedel med bibehållen effekt