Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Riktlinje Läkemedelshantering på Barncancercentrum

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Karin Mellgren, Verksamhetschef, Verksamhet Barncancercentrum (karme5) Godkänd av: Kate Abrahamsson, Överläk/Professor, Läkare barnkirurgi (katab2) Denna rutin gäller för: Verksamhet Barncancercentrum Revideringar i denna version Rutinen har reviderats i sin helhet och ersätter tidigare version 1.1. Syfte Rutinen syftar till att säkerställa att läkemedelshanteringen på avdelningen sker enligt gällande författningar och i enlighet med regionala instruktioner och SU:s gemensamma rutin. Denna rutin ska läsas tillsammans med regionala instruktioner och SU:s gemensamma rutin. Arbetsbeskrivning Kapitel 1 Ansvar Det övergripande läkemedelsansvaret för avdelningens ligger hos verksamhetschef. Verksamhetschef har överlåtit det medicinska ansvaret till sektionschef. Huvudansvar för avdelningens läkemedel har överlåtits till vårdenhetschef. Ansvarsbeskrivningar för läkemedelsansvarig sjuksköterska, läkemedelsansvarig läkare, narkotikaansvarig sjuksköterska, gasansvarig sjuksköterska och vårdenhetschef finns hos vårdenhetschef. En förteckning över vilka personer som innehar dessa ansvarsområden finns också hos vårdenhetschef och en kopia finns placerad i pärm i läkemedelsrummet. Kapitel 2 Ordination Läkemedel, med undantag för cytostatika och vissa infusioner (se nedan), ordineras i läkemedelsmodulen i Melior. Cytostatika ordineras på särskilt framtagen lista eller på särskilda ordinationskort för respektive behandlingsprotokoll. De senare är under utarbetande och kommer successivt att ersätta andra ordinationshandlingar för cytostatika. Underlaget skannas in och sparas i patientens elektroniska journal. För infusioner där infusionshastighet ändras flera gånger per dygn görs en grundordination i Melior och på en infusionslista, där alla förändringar i infusionshastighet noteras. Underlaget skannas in och sparas i patientens elektroniska journal. Detta gäller även ordination av PCA-pumpar. Kapitel 3 Beställning av läkemedel Beställningsdagar anslås i läkemedelsrummet och läkemedelsansvarig ansvarar för att informera om tillfälliga förändringar, t.ex. helgdagar. Reservrutin om elektronisk beställning inte fungerar finns på Läkemedelsportalen samt utskriven i apotekspärmen. I pärmen finns även utskrivna faxblanketter med avdelningens kunduppgifter, som används vid reservrutin. Vätskevagn beställs vid behov under vardagar, senast kl. 10. Vid akut behov av att byta vagn, ring Vätskelagret (34211) för att avtala leverans. Från APL beställs merparten av intravenös cytostatika, special-tpn och personliga specialbeställningar. Beställningar kan även göras för dyra läkemedel där blandning på APL ger längre hållbarhet exv. Neupogen iv, AmBisome och deltec-kassetter. Instruktion för beställning finns på Läkemedelsportalen. Tänk på att inte beställa hem läkemedel för många dagar ifall det blir utsatt. För barn under 2 år kan specialblandat TPN beställas från APL. Se TPN-pärmen i rondrummet för blanketter. Licensläkemedel: För att kunna beställa licensläkemedel (icke godkända läkemedel) måste det finnas antingen en personlig licens för patienten eller en generell licens för avdelningen. Licensansökan Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 6)

2 hanteras alltid av den som skall leverera läkemedlet vilket innebär att ansökan skickas till antingen APL eller RGL. I sällan förekommande fall behöver licens ansökas från båda leverantörerna. Se Läkemedelsportalen för instruktioner. Licensgodkännandet sparas i licenspärmen. Sällan använda läkemedel hämtas från VNL. Lån av läkemedel från annan avdelning kan ske i undantagsfall. Detta dokumenteras i särskild pärm. Mottagande av läkemedelsleverans sker genom signering på kvittenslista av sjuksköterska. Inleverans av läkemedel via Hamlet görs av den sjuksköterska som packat upp dem och görs i direkt anslutning till uppackningen. Kapitel 4 Förvaring och skötsel av läkemedelsförråd Ansvaret för läkemedelsrummets ordning har läkemedelsansvariga sjuksköterskor tillsammans med övriga sjuksköterskor på enheten. Extranyckel till läkemedelsrummet finns i läkemedelsrummet på avd Läkemedelsrummet är avdelningens huvudförråd, men läkemedel förvaras även i dagvårdens läkemedelsrum. Läkemedel finns även förvarade på följande ställen; se lista i Apotekspärmen. Läkemedel för akuta situationer förvaras i låda i medicinrummet och i akutväska vid entrén till avdelningen. Det finns även en akutväska på avd Förteckning över innehållet finns och uppgiften att kontrollera innehållet roterar mellan avdelningens sjuksköterskor. Sektionsledare beslutar vem som utför uppgiften. Nästa kontroll sker före utgångsdatum för produkten med kortast hållbarhet. Syfte med regelbunden skötsel och städning av PNL Läkemedel skall vara i fullgott skick Läkemedel skall vara överskådligt ordnade Läkemedel skall förväntas komma till användning inom rimlig tid Städning Både läkemedelsrummet på avdelningen och på dagvården skall städas varannan vecka. Då skall alla hyllor och lådor rentorkas. Städning av säkerhetsbänken sker 1 gång per vecka. Utförande dokumenteras på listor som finns i läkemedelsrummet (bilaga 1). Natten ansvarar för städning av narkotikaskåp, sidan med intravenösa läkemedel, tillsatshyllan, kylskåpen och hyllan som delar av rummet. Natten städar även säkerhetsbänken en gång/vecka. Dagen ansvarar för städning av vätskevagnar, hyllorna där den fasta datorn står och perorala sidan. Temperatur, hållbarhet, indragningar och kassation Temperaturkontroll av läkemedelsrummet sker 1 gång per vecka i samband med städning av säkerhetsbänken och temperaturen i kylskåpet kontrolleras dagligen. De läkemedelsansvariga sjuksköterskorna ansvarar för indragningar av läkemedel och returer till APL/RGL enligt rutiner fastställda av Sjukhusapoteket VGR. De ansvarar för att regelbundet kontrollera sin mail för att uppmärksamma eventuella indragningar. Hållbarhetkontroll genomförs varje månad och ska vara slutförd innan månadens slut. Kapitel 5 Iordningställande Läkemedel skall iordningställas med originalordination som underlag. För att minska kassationen av injektions- och infusionsläkemedel sparas och används spädda ampuller tills de är slut (om hållbarhetstiden ej överskrids). Maximal mikrobiologisk hållbarhet är 12 timmar i rumstemperatur och 24 timmar i kylskåp (enligt Svensk Läkemedelsstandard) för okonserverade produkter. Konserverade läkemedel (t.ex. Heparin) är hållbara i 7 dagar i rumstemperatur. Ampuller och injektionsflaskor som sparas ska märkas med datum, tidpunkt, Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 2 (av 6)

3 eventuella tillsatser och signum. Om beredningen görs till patient skall det även finnas registrerat patientens namn och personnummer. Spädningsinstruktioner för antibiotika och andra läkemedel finns under styrande dokument på intranätet och kopior finns i läkemedelspärm i avdelningens läkemedelsrum. Kapitel 6 Administrering och överlämnande Infusioner som pågår kontinuerligt, byts minst var 24:e timma om inget annat anges i anvisningarna i läkemedelspärmen. Droppaggregat och 3-vägs kranar byts varje dag och etikett med datum och tid fästs på infusionsslangen. Ordinarie förfaringssätt är att den sjuksköterska som iordningställt läkemedlet ansvarar också för administreringen till patienten. När detta inte är möjligt ska läkemedlen märkas med patientens namn och personnummer, läkemedlets namn och styrka, tid för iordningsställande och signum på iordningsställande sjuksköterska. Vid övertag av pågående infusioner kontrolleras ordinationen av ansvarig sjuksköterska så att rätt läkemedel, styrka och infusionshastighet ges. Sjuksköterskan dokumenterar tid för givet läkemedel och signerar detta i modulen eller läkemedelslistan. Läkemedel ges jämnt fördelat över dygnet, i möjligaste mån koordinerat med andra vårdhandlingar. Handräckning av barnsköterska/undersköterska gällande administrering av läkemedel såsom inhalationer, per os samt suppositorier och salvor kan i enskilda fall ske på sjuksköterskans ansvar. Innan föräldrar får ge läkemedel via sond eller motsvarande ska de få tillräcklig utbildning. Biverkningar av läkemedel anmäls enligt gällande rutiner på Läkemedelverkets hemsida. Kapitel 8 Arbetsmiljöaspekter Hantering av cytostatika beskrivs i separat rutin. Antibiotika-beredning Antibiotika bereds i säkerhetsbänk enligt instruktioner i den sjukhusövergripande instruktionen Tillredning av läkemedel med risk för överkänslighet eller med hjälp av ett slutet system (PhaSeal). Underlägg med plastad undersida används och byts efter varje iordningsställande. Kapitel 9 Miljöaspekter Läkemedelsavfall, t.ex. ampuller, injektionsflaskor, sprutor och infusionspåsar sorteras i kärl för läkemedelsavfall i läkemedelsrummet eller i sköljen. I detta kärl läggs även läkemedel med utgången hållbarhet. Kärlen ska vara märkta med etikett Läkemedelsavfall och Miljöfarliga ämnen. Injektionsnålar, kanyler, lancetter, blodkontaminerat glas m.m. slängs i kärl märkt med Smittförande, skärande/stickande. Cytostatika läggs i separat kärl och ska förutom ovanstående märkning även vara märkt med Cytostatikaavfall. I de fall cytostatika levereras i injektionssprutor kan hela sprutan (inkl. nål) slängas i kassationskärlet. Nålen ska i dessa fall åter förses med det medföljande stickskyddet. Infusionspåsar och aggregat som använts till blod, plasma eller trombocyter ska kasseras i kärl för Humanbiologiskt avfall. Detaljerade instruktioner finns på Miljöportalen. Kapitel 10 Kvalitetssäkring Uppföljning och kvalitetsgranskning skall genomföras en gång/år. Sjukhusapoteket VGR/SU skickar ut en regionalt fastställd egeninspektion till berörda enheter. Enkäten fylls i av sektionschef tillsammans med läkemedelsansvarig sjuksköterska. Utskriven svarsrapport ska sparas på enheten i tre år. I samband med detta sker en lokal översyn av rutinerna och PNL-sortimentet på Barncancercentrum fastställs. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 3 (av 6)

4 Kapitel 11 Narkotikaklassade läkemedel Två sjuksköterskor ansvarar för narkotikaklassade läkemedel, namn står och ansvarsbeskrivningar finns i ovan beskrivna pärm. Kontroll görs varje vecka samt vid behov och innebär att lagersaldo för narkotika stäms av mot narkotikajournal. Stickprov för leveranser och administrering till patient ska göras kvartalsvis. Avvikelser som upptäcks spåras/undersöks och om undersökning blir resultatlös rapporteras dessa till vårdenhetschef. Uttag av kontrolläkemedel skall alltid signeras av två sjuksköterskor. Lån av kontrolläkemedel till annan enhet skall alltid signeras av en sjuksköterska från respektive enhet. Vid lån från annan enhet registreras tillförseln av två sjuksköterskor på Barncancercentrum. Vid samtliga lån används etikett framtagen av Sjukhusapoteket VGR. Signaturlista för sjuksköterskor finns i Personalpärmen. Vårdenhetschefen ser till att nyanställda sjuksköterskor signerar på listan. Kapitel 12 Medicinska gaser Transportabla O2-flaskor samt luftflaskor förvaras i tryckvakten. Namn på gasansvarig och ansvarsbeskrivning finns i apotekspärmen. Ansvar Läkare och sjuksköterskor på Avd Barncancercentrum ansvarar för att arbeta enligt denna rutin. Vårdenhetschef ansvarar för att rutinen är känd och följs. Verksamhetschef har det yttersta ansvaret och fastställer denna rutin. Uppföljning, utvärdering och revision Läkemedelsansvarig sjuksköterska ansvarar för uppföljning och revision av innehållet i rutinen. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om avsteget är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO. Relaterad information Bilaga 1 Dokumentation av temperaturkontroll och städning Bilaga 2 Fördelning av städning och andra uppgifter Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Granskare/arbetsgrupp Magnus Dahlander, apotekare Carina Fondin, sektionsledare Katarina Fält, sektionsledare Monica Karlsson, barnsjuksköterska Anna Kjellberg, IVA-sjuksköterska Pelle Lindström, barnsjuksköterska Magnus Sabel, överläkare Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 4 (av 6)

5 Bilaga 1 Dokumentation av temperaturkontroll och städning Kontroll av temperatur skall ske dagligen i kylskåp och varje vecka i rumstemperatur samt dokumenteras i protokoll. Åtgärda eventuella avvikelser från givna gränser för temperatur. För kylvaror kontrolleras hållbarhet med tillverkaren efter förvaring i felaktig temperatur. Felanmälan av kyl- och rumstemperatur görs via Weblord (Västfastigheter kundtjänst). Kylskåp Avfrostas, rätt temperatur 2-8 C Rumstemperatur Rätt temperatur C Protokoll - Dokumentation av skötsel genomgång Signatur PNL Månad År Avd. 322 Barncancercentrum Temperaturkontroll Städ (dag) Städ (natt) Temp i kyl ( C) Temp i läkemedelsrum ( C) Dag Aktuell Max Min Aktuell Max Min Sign Sign Sign Sign Hållbarhetskontroll genomförd: datum: Signum: Anmärkningar (t ex åtgärder vid felaktig temperatur): Städ (säkerhet sbänk) Den som utför ovanstående arbetsuppgifter signerar arbetet i protokoll. Protokollet sparas 1 år på enheten Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 5 (av 6)

6 Bilaga 2 Fördelning av städning och andra uppgifter Både läkemedelsrummet på avdelningen och på dagvården skall städas varannan vecka. Då skall alla hyllor och lådor rentorkas. Städning av säkerhetsbänken sker 1 gång per vecka. Utförande dokumenteras på listor som finns i läkemedelsrummet. Nattpersonal ansvarar för städning av: narkotikaskåp sidan med intravenösa läkemedel tillsatshyllan kylskåpen hyllan som delar av rummet säkerhetsbänken Dagpersonal ansvarar för städning av vätskevagnar hyllorna där den fasta datorn står perorala sidan Fördelning av temperaturkontroll, hållbarhetskontroll och kassation Nattpersonal ansvarar för: Temperaturkontroll av läkemedelsrummet (i samband med städning av säkerhetsbänken) Dagpersonal ansvarar för: Daglig temperaturkontroll av kylskåpen Läkemedelsansvariga ansvarar för: Hållbarhetkontroll Kassation Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 6 (av 6)