Handlingar till Samverkansnämndens sammanträde den 1 juni 2018

Transkript

1 VÄSTRA SJUKVÅRDSREGIONEN Samverkansnämnden Handlingar till Samverkansnämndens sammanträde den 1 juni 2018 Varbergs Stadshotell Kungsgatan Varberg POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON VXL Direkt: E-POST Västra Götalandsregionen Lillhagsparken fredrik.barg@vgregion.se Samverkansnämnden Regionens Hus Göteborg

2 VÄSTRA SJUKVÅRDSREGIONEN Samverkansnämnden KALLELSE Enligt sändlista Samverkansnämnden kallas härmed till sammanträde fredag 1 juni 2018 Varbergs Stadshotell, Kungsgatan 24-26, Varberg Följande tider gäller: Kl Samling med förmiddagsfika Kl Nämndens sammanträde inklusive föredragningar Kl Nämndens sammanträde avslutas Kl Gemensam lunch serveras på hotellets restaurang. Anmälan om Ni inte kan närvara eller har specialkost sker senast den 28 maj till undertecknad på telefon eller via E-post: fredrik.barg@vgregion.se Kallelse, föredragningslista och sammanträdeshandlingar sänds till Samverkansnämndens ledamöter och övriga som kallas till nämndens sammanträden samt för kännedom till nämndens ersättare. Ledamot som är förhindrad att delta i sammanträdet, ombeds snarast meddela Samverkansnämndens kansli. Även icke tjänstgörande ersättare har rätt att närvara vid sammanträde med nämnden. Välkomna! SAMVERKANSNÄMNDENS KANSLI Fredrik Bärg POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON VXL Direkt: E-POST Västra Götalandsregionen Lillhagsparken fredrik.barg@vgregion.se Samverkansnämnden Regionens Hus Göteborg

3 VÄSTRA SJUKVÅRDSREGIONEN Samverkansnämnden SÄNDLISTA Ledamöter: Ulrika Jörgensen, Ordförande (M) Region Halland Johan Fält, 1:a vice ordförande (M) Västra Götalandsregionen Jim Aleberg, 2:e vice ordförande (S) Västra Götalandsregionen Jonas Andersson, (L) Västra Götalandsregionen Niklas Attefjord, (MP) Västra Götalandsregionen Cecilia Dalman Eek, (S) Västra Götalandsregionen Margit Bik, (S) Region Halland Ersättare: Cecilia Andersson, (C) Monica Selin, (KD) Annette Ternstedt, (V) Thomas Gustafson, (S) Annika Tännström, (M) Kristina Karlsson, (C) Jonas Strand, (S) Övriga Fredrik Bärg Ann-Sofi Isaksson Peter Amundin Thomas Björk-Eriksson Ann Söderström Marie Röllgårdh Mari Nilsson Jörgen Preuss Martin Engström Louise Lindstedt Maria Fransson Cathrin Nordander Tovstedt Mikaela Waltersson, (M) Lise-Lotte Bensköld-Olsson, (S) Niklas Mattsson, (KD) Diariet Diariet Västra Götalandsregionen Västra Götalandsregionen Västra Götalandsregionen Västra Götalandsregionen Västra Götalandsregionen Region Halland Region Halland Kansliansvarig, kallas Region Halland, kallas Västra Götalandsregionen, kallas Västra Götalandsregionen, RCC Väst, kallas Västra Götalandsregionen, för kännedom Västra Götalandsregionen, för kännedom Västra Götalandsregionen, för kännedom Region Halland, för kännedom Region Halland, för kännedom Region Halland, för kännedom Region Halland, för kännedom Region Halland, för kännedom Region Halland, för kännedom Region Halland, för kännedom Region Halland, för kännedom Region Halland, för kännedom Västra Götalandsregionen, för kännedom POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON VXL Direkt: E-POST Västra Götalandsregionen Lillhagsparken fredrik.barg@vgregion.se Samverkansnämnden Regionens Hus Göteborg

4 VÄSTRA SJUKVÅRDSREGIONEN Samverkansnämnden FÖREDRAGNINGSLISTA Sammanträde med Samverkansnämnden fredagen den 1 juni 2018 I/D/B = Information/Diskussion/Beslut ÄRENDE FÖREDRAGANDE I/D/B BILAGA 1. Inledande formalia Upprop Godkännande av föredragningslista Anmälan om jäv Protokolljustering av dagens sammanträde 2. Överläggning av priser 2019 Fredrik Bärg I 3. Nominering till interimistisk nämnd för nationell högspecialiserad vård Fredrik Bärg I/B X 4. RMR Gallvägscancer Magnus Rizell I/D/B X 5. RMR Sköldkörtelcancer Jakob Dahlberg I/D/B X 6. Uppföljning av samverkansavtal Fredrik Bärg I/D 7. Övrigt Fredrik Bärg I POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON VXL Direktnr: E-POST Västra Götalandsregionen Samverkansnämnden Regionens Hus Göteborg Lillhagsparken fredrik.barg@vgregion.se

5 VÄSTRA SJUKVÅRDSREGIONEN Samverkansnämnden Ärende 3 POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON VXL Direkt: E-POST Västra Götalandsregionen Lillhagsparken fredrik.barg@vgregion.se Samverkansnämnden Regionens Hus Göteborg

6 S2018/--/FS Socialdepartementet Överenskommelse om nomineringar till Nämnden för nationell högspecialiserad vård vid Socialstyrelsen Förutsättningar och aktuella förändringar I november 2017 beslutade regeringen propositionen En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården (2017/18:40). Enligt regeringens förslag ska en ny Nämnd för nationell högspecialiserad vård inrättas som ett särskilt beslutsorgan vid Socialstyrelsen. Den nya nämnden ersätter dagens Rikssjukvårdsnämnd. Nämnden ska, utöver ordföranden, bestå av sex ledamöter. De sex ledamöterna, samt ersättarna för dessa, utses av regeringen och ska representera respektive sjukvårdsregion. Socialstyrelsens generaldirektör är ordförande i den nya nämnden. Nämnden kommer, liksom dagens Rikssjukvårdsnämnd, att regleras i förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen. Nämndens uppgift bör enligt propositionen vara att, efter ansökningar från landstingen, besluta om tillstånd och villkor för att bedriva nationell högspecialiserad vård. Nämnden bör också besluta om återkallelse av sådana tillstånd. Riksdagen har röstat ja till regeringens förslag. Nominering av ledamöter i den nya nämnden I propositionen om högspecialiserad vård (2017/18:40) anges inte hur nomineringen av ledamöterna till den nya nämnden ska gå till. Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) är överens om att SKL ska bistå regeringen genom att samla in och vid behov rangordna nomineringar från samtliga sjukvårdsregioner. Socialdepartementet och SKL är vidare överens om att nomineringarna i

7 denna första omgång ska samlas in och överlämnas till Regeringskansliet (Socialdepartementet) av SKL senast den 15 juni SKL bör från varje sjukvårdsregion nominera en man och en kvinna till rollen som ledamot i nämnden, samt en man och en kvinna till rollen som ersättare för ledamoten. Samtliga ledamöter och ersättare bör vara förtroendevalda. I de fall som en ledamot eller en ersättare behöver avsluta sitt uppdrag innan förordnandet löper ut, ska SKL inkomma med nya nomineringar i så god tid att beslut om förordnande kan fattas samtidigt som beslut om entledigande. Inför att ordinarie förordnanden för nämndens ledamöter och dess ersättare går ut ska SKL inkomma med förslag på nya nomineringar senast tre månader innan förordnandena löper ut. Krav på ledamöterna i Nämnden för nationell högspecialiserad vård Ledamöterna samt ersättarna till dessa bör ha: - Goda kunskaper om hälso- och sjukvårdens organisation i Sverige - Goda kunskaper om de förutsättningar som krävs för att bedriva högspecialiserad vård - Förmåga att se till patientens bästa och att ha ett nationellt perspektiv i beslutsfattandet - Ha möjlighet att avsätta tillräckligt med tid för arbetet i nämnden. Godkännande av överenskommelsen För Socialdepartementet För Sveriges Kommuner och Landsting Stockholm den X april 2018 Stockholm den X april 2018 Torkel Nyman Hans Karlsson 2 (2)

8 Vårt ärendenr: 18/ Avdelningen för vård och omsorg Sektionen för hälso- och sjukvård Anna-Greta Brodin Till Regionförbundens samverkansnämnder Nominering till interimistisk nämnd för nationell högspecialiserad vård Regeringen har beslutat om en ny beslutsprocess avseende den högspecialiserade vården (2017/18:40). Enligt det beslutet ska en ny nämnd, Nämnden för nationell högspecialiserad vård, tillsättas som ett särskilt beslutsorgan vid Socialstyrelsen. Den nya nämnden kommer att ersätta dagens Rikssjukvårdsnämnd. Se bifogad överenskommelse. Eftersom vi står inför ett val i höst kommer inte nya personer att utses utan sittande ledamöter och ersättare från nuvarande Rikssjukvårdsnämnd kommer att bilda en interimistiskt nämnd för nationell högspecialiserad vård under tiden fram till att beslut om förordnande av ordinarie ledamöter och ersättare kan fattas. För att Nämnden för nationell högspecialiserad vård ska få laga kraft behöver samverkansnämnderna formellt nominera dagens sittande ledamöter och ersättare i Rikssjukvårdsnämnden till den interimistiska Nämnden för nationell högspecialiserad vård fram till och med 31 juli Regeringen och Socialstyrelsen är informerade och införstådda med detta förfarande. Efter valet kommer SKL att utifrån valutgång balansera den politiska fördelningen av ledamotsplatser. Därefter och senast under mars-april 2019 kommer samverkansnämnderna att behöva lämna förslag på nomineringar till den ordinarie nämnden. Förslag på nya nomineringar ska vara inlämnade tre månader innan de interimistiska förordnanden löper ut. SKL ska bistå regeringen med att samla in nomineringar och vill nu i detta skede att ni inkommer med era respektive formella nomineringar av nuvarande sittande ledamöter och ersättare i Rikssjukvårdsnämnden till den interimistiska Nämnden för nationell högspecialiserad vård till den 13 juni Sveriges Kommuner och Landsting Avdelningen för vård och omsorg Sektionen för hälso- och sjukvård Anna-Greta Brodin Sektionschef Sveriges Kommuner och Landsting Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax: Org nr: , info@skl.se,

9 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer SAMV Västra Götalandsregionen Region Halland Handläggare: Fredrik Bärg Telefon: E-post: Till Samverkansnämnden Nominering till interimistisk nämnd för nationell högspecialiserad vård Förslag till beslut Samverkansnämnden beslutar att för västsvenska regionen nominera ledamot Jonas Andersson (L) och ersättare Elise Pilhem Norberg (V) till den interimistiska Nämnden för nationell högspecialiserad vård fram till och med 31 juli Sammanfattning av ärendet Regeringen har beslutat om en ny beslutsprocess avseende den högspecialiserade vården (2017/18:40). Enligt det beslutet ska en ny nämnd, Nämnden för nationell högspecialiserad vård, tillsättas som ett särskilt beslutsorgan vid Socialstyrelsen. Den nya nämnden kommer att ersätta dagens Rikssjukvårdsnämnd. På grund av kommande val kommer inte nya personer att utses utan sittande ledamöter och ersättare från nuvarande Rikssjukvårdsnämnd kommer att bilda en interimistiskt nämnd för nationell högspecialiserad vård under tiden fram till att beslut om förordnande av ordinarie ledamöter och ersättare kan fattas. För att Nämnden för nationell högspecialiserad vård ska få laga kraft behöver samverkansnämnden formellt nominera dagens sittande ledamöter och ersättare i Rikssjukvårdsnämnden till den interimistiska Nämnden för nationell högspecialiserad vård fram till och med 31 juli 2019, då den nya nämnden ska tillsättas. Bilaga Socialdepartementet och Sveriges kommuner och landsting (SKL) har till samverkansnämnden överlämnat dokumenten: 1. Överenskommelse om nomineringar till Nämnden för nationell högspecialiserad vård vid Socialstyrelsen 2. Nominering till interimistisk nämnd för nationell högspecialiserad vård Beslutet skickas till Jonas Andersson (L) och Elise Pilhem Norberg (V) Postadress: Regionens Hus Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: post@vgregion.se

10 Datum ÅÅÅÅ-MM-DD Diarienummer RS XX-ÅÅÅÅ 2 (2) Huvudmännen i Västra Götalandsregionen och Region Halland Diarier i Västra Götalandsregionen och Region Halland

11 VÄSTRA SJUKVÅRDSREGIONEN Samverkansnämnden Ärende 4 POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON VXL Direkt: E-POST Västra Götalandsregionen Lillhagsparken fredrik.barg@vgregion.se Samverkansnämnden Regionens Hus Göteborg

12 Regional medicinsk riktlinje Tillämpning av Nationellt vårdprogram för gallblåse- och gallvägscancer Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (diarienr) giltig två år från fastställandedatum. Framtagen av vårdprocessgruppen för gallvägscancer Regionalt cancercentrum väst Bakgrund Nationellt vårdprogram, godkänt januari 2017 för gallvägscancer (intrahepatisk gallgångscancer (CCC, ICD 22.1), perihilär gallgångscancer (Klatskin, ICD C24) samt gallblåsecancer (GBC, ICD C23). Utredning och vårdprocess berörs av standardiserat vårdförlopp (SVF) för gallvägscancer (omfattande GBC och Klatskin) samt levercancer (innefattande CCC), med start april Regional tillämpning Generellt undantag: I nationellt vårdprogram rekommenderas användande av omvårdnadsdiagnoser samt deltagande av palliativmedicinare vid palliativt skede på MDK, vilket inte bedöms möjligt. Vårdprocess vårdnivå vårdstruktur Diagnostik och endoskopi inför diagnos Datortomografi (DT) samt magnetkameraundersökning (MR) DT buk, thorax och MR skall beställas för att möjliggöra ställningstagande till terapi, med undantag för påvisad metastatisk sjukdom, eller fall där klinisk indikation för annat än symtomlindrande behandling saknas. DT och MR genomförs på utredande sjukhus. Centraliserad bedömning av diagnos och staging sker på Sahlgrenska inför regional MDK med hänsyn till diagnostiska svårigheter vid radiologi, samt regionala erfarenheter av stadieindelning och ledtider. Centraliseringen syftar till en förbättrad diagnostik, precision av utbredning gentemot kärl, gallgångar samt lateral utbredning i leverhilus, för diagnoser som sällan kan och bör biopseras (se nationellt vårdprogram för gallvägscancer), Endoskopisk retrograd kolangiografi (ERC), endoskopiskt ultraljud (EUS) samt kolangioskopi ERC samt EUS medger cytologisk diagnostik och vid kolangioskopi även biopsi. Syfte är att ställa diagnos, adekvat staging och utbredning, samt för att skilja mellan inflammatoriska och neoplastiska förändringar. Innan välgrundad misstanke finns kan därför dessa undersökningar komma att användas vid regionens sjukhus. Efter MDK då utvidgad utredning bedöms önskvärd och då staging skall bedömas, skall utredning centraliseras till Sahlgrenska för att möjliggöra utveckling av teknik. Cytologi, aneuploidi (FISH) och PAD Cytologlab utan möjlighet att utföra vätskebaserad cytologi ska upphöra med analys. Diagnostik vid SVF centraliseras till cytologen SU/Sahlgrenska Cytologi ska graderas i grad I-V. Förekomst av kromosomala avvikelser skall analyseras med s.k. FISH-teknik. Cytologi grad V eller upprepad cytologi grad IV alt kombination med FISH utgör i avsaknad av diagnostiska kriterier för invasiv cancer indikation för levertransplantation hos patient med underliggande PSC. PAD på operationspreparat skall i ökande omfattning skäras ut på ofixerat material med standardiserat utlåtande för att möjliggöra optimerad radikalitetsbedömning (och behov av adjuvant behandling). Diagnos och regional MDK Regional MDK syftar till att säkerställa diagnos för alla patienter med välgrundad misstanke om malignitet i regionen (se SVF, oftast efter DT thorax+buk samt MR, se ovan). Vid regional MDK tas beslut om kompletterande utredning samt om behandling. Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 1(4)

13 Regional medicinsk riktlinje: Gallblåse- och gallvägscancer Transplantationscentrum Sahlgrenska ansvarar för att regional MDK genomförs som videokonferens med deltagande av inremitterande. En behandlingskonferens/vecka genomförs med deltagande av patolog. Ansvar för registrering i nationellt kvalitetsregister och därmed canceranmälan regleras där eller med varje sjukhus. Kontaktsjuksköterskefunktionens utveckling Varje sjukhus skall ha en process som medger att patienter som utreds för välgrundad misstanke om gallvägsmalignitet erbjuds en kontaktsjuksköterska, och att det finns rutiner för aktiv överlämning, samt skriftlig vårdplan som kan följa patienten. Behandling Avlastning av gallvägar Terapeutisk avlastning av gallvägar skall kunna genomföras med plaststent via ERCP, spy-glass eller perkutant via röntgen (PTC) även fortsättningsvis vid nuvarande enheter efter det att adekvat bilddiagnostik har genomförts, för att möjliggöra adekvat staging. Metallstent skall inte användas vid kurativ intention och inte heller innan MR är gjord. Kurativt syftande behandling Kurativt syftande kirurgisk behandling är centraliserad till Transplantationscentrum Sahlgrenska, som också ansvarar för beställning av radiologisk utvärdering. Mirizzis syndrom Gallblåsesjukdom som debuterar med kompression av gallvägarna (Mirizzis syndrom) innefattar gallstenssjukdom, men ökar också risk för cancer och fistelbildning. Transplantationscentrum skall vara behjälplig vid ingrepp där misstänkt malignitet utgör indikation för ingrepp, annars enbart vid behov. Adjuvant och neoadjuvant kemoterapi Värdet av neoadjuvant behandling studeras i skandinavisk studie. Adjuvant kemoterapi införs efter kurativt syftande behandling skall aktualiseras vid lymkörtelmetastaserad sjukdom, samt då radikalitet kan ifrågasättas. Kemoterapi genomförs vid respektive sjukhus. Palliativ behandling Stentbehandling vid avflödeshinder för gallvägar kan ge lång tids palliation. Metallstent, samt möjlighet till endoskopisk placering bör bedömas vid MDK, där utredande klinik kan ansvara efter samråd vid regional MDK. Studie har initierats avseende palliativt värde av radiovågsbehandling. Kemoterapi Cellgiftsbehandling kan medge symtomlindring och förlängd överlevnad, men förutsätter bilirubin nivåer <70, samt att allmäntillstånd är tillräckligt. Rutinmässig kemoterapi vid hög ålder är inte indicerad. Behandling sker vid respektive enhet. Omvårdnad Hänvisar till det nationella vårdprogrammet palliativ vård, och regionalt vårdprogram cancervårdsprocessen 2015, Uppföljning Uppföljning sker vid respektive hemmaklinik. Efter kurativt syftande behandling sker uppföljning med radiologi initialt var 6:e månad som kvalitetsuppföljning under 3 år, och för att bedöma möjlighet till intervention. Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 2(4)

14 Regional medicinsk riktlinje: Gallblåse- och gallvägscancer Nationellt kvalitetsregister (SweLiv) och canceranmälan Gallvägscancer ska registreras i nationella kvalitetsregistret för Lever- och Gallcancer (SweLiv), om inte patienten avstår från att bli registrerad. Ansvar för inrapportering har den enhet som tar ansvar för behandling, vilket kan regleras vid regional (MDK). Anmälan till cancerregistret är obligatoriskt och kan med fördel ske via (SweLiv). Behandlingsinformation samt uppgift om komplikationer och direkt uppföljning efter behandling sker av Transplantationscentrum. Uppföljning efter 2 år samt vid död (för patient som har behandlats med kurativ intention) registreras av den enhet som har ansvar för uppföljningen. Kvalitetsindikatorer Ledtid från remiss till MDK (SweLiv) Andel med gallvägscancer som genomgår potentiellt kurativ behandling (SweLiv) Tid från start av SVF till start av behandling enligt SVF. Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 3(4)

15 Regional medicinsk riktlinje: Gallblåse- och gallvägscancer Vårdprocesskarta Vårdprocesskarta över utredning och fortsatt omhändertagande av patienter med cancer gallblåsa och gallvägar Välgrundad misstanke om cancer startar i primärvård eller på sjukhus Remiss skickas till någon av nedanstående enheter vid välgrundad misstanke om cancer i gallblåsa och gallvägar och utredning sker enl. SVF NU-sjukvården, NÄL, kirurgmottagning SkaS, Skövde, kirurgmottagning SÄS, Borås kirurgmottagning Kungälvs sjukhus, dagvårdsenheten, kirurgkliniken Alingsås, kirurgmottagning SU/Sahlgrenska Leverkirurgisk mottagning Hallands sjukhus, Varberg, kirurgmottagning Regional MDK Leverkirurgisk mottagning SU/Sahlgrenska Ev. utökad utredningen efter MDK sker SU/Sahlgrenska Leverkirurgisk mottagning Kurativt syftande behandling Palliativ onkologisk behandling Best supportive care Uppföljning, rehabilitering, symtomlindring och palliativ vård bedrivs på alla förvaltningar Utredande och uppföljande enheter SU/Sahlgrenska, Leverkirurgisk mottagning Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 4(4)

16 Ort (1) Regional konsekvensbeskrivning - Regional medicinsk riktlinje för gallvägscancer Sammanfattning RMR syftar till förbättrad koordinering av utredning och patienter för förkortade ledtider och ökad diagnostisk förmåga. Riktlinjerna medför krav på förändrade arbetssätt och resurser. Författare Magnus Rizell, regional processägare, överläkare Transplantationscentrum Sahlgrenska. Modifierat efter remissrunda samt samråd med regional vårdprocessgrupp. Konsekvenser I avvägning av patientnytta och för att säkerställa att VGR patienter får en likvärdig vård ser vi att följande insatser krävs: Kontaktsjuksköterskefunktion Kontaktsjuksköterskefunktionen är etablerad, men bör för denna patientgrupp innefatta att patienter som utreds för välgrundad misstanke om gallvägsmalignitet får en kontaktsjuksköterska. Standardiserad utredning Välgrundad misstanke om malign gallvägsstriktur med behov av fördjupad bedömning kräver en tidsmässigt koordinerad och multidisciplinär utredning (ERCP, PTC, kolangioskopi, cytologi, FISH) i tillägg till dagens. Resurs för detta bör skapas vid Sahlgrenska sjukhuset. Utbildningsinsatser gentemot akutvård är motiverad för standardiserad utredning vid tyst ikterus. Nuläge: Utredning sker i hög andel sekventiellt vilket leder till att kurativa behandlingsmöjligheter missas. Utredning Magnetkameraundersökningar skall ingå i standardiserad utredning efter ultraljud, då malign gallvägsstriktur misstänks. Kompletterande utredning kan kräva intensiv samverkan mellan cytologer, interventionister, radiologer och leverkirurg m.fl. Sahlgrenska behöver resurs för denna snabbutredning vilket också sammanhänger med att SU får nationellt uppdrag för perihilär gallgångscancer. Kvalitativ utveckling av kirurgi Kvantitativt förväntas mer än dubblerad volym med hänsyn till planerad nationell nivåstrukturering påverka, men också att andel som blir föremål för ingrepp i västra götalands regionen är låg (27% gentemot ca 40% i Sverige enl. kvalitetsregisterdata). Kvantitet bör medge kvalitetsförbättring, men kräver också kompetensutveckling inom kirurgin vilket kräver kompetensutveckling av kirurger, men även tekniska hjälpmedel såsom 3D-planeringsverktyg för leverkirurgi. Kvaliteten på kirurgin hänger nära samman med kvalitet på radiologi, och patologi. Regionalt cancercentrum väst Post: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Besök: Medicinaregatan 18G Telefon: E-post: info@rccvast.se

17 Ort (2) Kvalitativ utveckling av cytologi och patologi Ledtid för MDK, samt begränsat material samt behov av förbättring leder till att cytologen får volym, och behöver utveckla sin precision och bedömning. Patologens möjlighet till omhändertagande av färskt och ofixerat material skall utvecklas, för att förbättra diagnostik och radikalitetsbedömning. Ökad roll för kemoterapi Ökad andel som får (neo)adjuvant kemoterapi berör några tiotal patienter/år i regionen. Ökad andel som får kemoterapi förväntas också. Utveckling av MDK Utveckling av MDK kräver förbättringar inom utredning och kompetensförstärkning inom radiologi Sahlgrenska, men med bibehållande av kompetens i regionen. En regional konferens kommer att kompletteras av en nationell. Verksamhets- och organisatoriska konsekvenser Cytologisk undersökning av gallgångscytologi centraliseras till Sahlgrenska, vilket innebär att samtlig cytologi hos patient som uppfyller kriterier för SVF skall skickas direkt till cytologen Sahlgrenska. Patologen Sahlgrenska behöver resurs för omhändertagande av färskt och ofixerat material, vilket inkluderar att de åläggs att ta prover för vävnadsbank. Radiologin på Sahlgrenska belastas med ökat antal, och behöver säkra kompetens, feedbacksystem till regionens enheter avseende bedömning. Endoskopienhet kommer att påverkas av ökat uppdrag. Transplantationscentrum behöver få resurs för utredning, planeringsverktyg för kurativ behandling, samt kompetensutveckling. Onkologin behöver tillsätta funktion av regionalt ansvarig onkolog för gallvägscancer, för att möjliggöra regionalt ansvar för utveckling av kemoterapi, och ansvar för att det bedrivs studier inom området. Kostnader för kliniker utanför Sahlgrenska Cytologisk bedömning koncentreras till Sahlgrenska. Dessa förändringar bör öka resurseffektivitet i regionen. 40 tillkommande analyser på Sahlgrenska. Kostnader på Sahlgrenska Patologen behöver kompenseras för att tillhandahålla resurser för bedömning av färskt material samt att tillvarata vävnad för vävnadsbank. Mot bakgrund av 40 förväntade operationspreparat förväntas en kostnad på kr. Regionalt cancercentrum väst Post: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Besök: Medicinaregatan 18G Telefon: E-post: info@rccvast.se

18 Ort (3) Nya kostnader för Transplantationscentrum Sahlgrenska Kostnader för kompetensförhöjning läkare för Transplantationscentrum är inte inräknat, utan bör åligga enheten. Kostnader inom cytologi, patologi, radiologi debiteras till Transplantationscentrum. Erfarenheter från annan nationell nivåstrukturering visar på ökande volymer, något som det inte finns täckning för för patienter från VGR. Koordination En koordinator för öppenvårdspatienter som handläggs med öppenvårdsutredning är en förutsättning för effektiviserad utredning. 20% tjänst sjuksköterska= kr/år Ökad åtgång av läkartid för bedömning av remisser och fall inkluderande nationellt uppdrag. 25% tjänst= kr. Totalt kr, vilket inte täcks av nuvarande 25% koordinatorsersättning. De direkta kostnaderna för undersökningarna förväntas Transplatationscentrum få täckning för genom ökade anslag via beställarna. Patologi och cytologikostnad Biopsier: Ett ökat antal cytologier och biopsier begärs granskade vid MDK. Kostnad 4000kr/prep, 35 prep ökning/år= kr Patologisk bedömning av ofixerade material liksom vävnadsbank kräver ökad närvaro och tid av patolog. Även utskärning blir mer komplicerad. Kostnad 4000kr/preparat, och beräknat på 15 prep/år=60 tkr. GEA Sahlgrenska: Ett ökat antal EUS, och beredskap för subakuta utredningar med kolangioskopier beräknas kosta kr/år. Införande av nationell konferens Nationell konferens ligger utanför nationellt vårdprogram. Dock innebär införandet av nationell konferens en kostnad för Transplantationscentrum eftersom granskningskostnader debiteras från röntgen och patologi. Även regionens fall som skall demonstreras på nationell konferens kostar (och preliminärt skall dessa fall komma att eftergranskas i Stockholm). Antal fall: 12 regionala fall som presenteras på nationell konferens beräknas kosta ca 96000kr/år. Kostnaden för nationell konferens i övrigt förväntas Transplantationscentrum få debitera ut till inremitterande genom overheadkostnad. Regionalt cancercentrum väst Post: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Besök: Medicinaregatan 18G Telefon: E-post: info@rccvast.se

19 Ort (4) Planeringsverktyg kurativt syftande kirurgi Ett 3D planeringsverktyg medger att kirurgen kan planera ingrepp för optimerat kirurgiskt utförande och mindre komplikationer genom att anatomiska avvikelser och lokal av tumör kan medvetandegöras för kirurg. Ett program kan användas för andra ingrepp också. Kostnad: kr samt servicekostnad för installation enl offert om program inköps, ca 8000kr/undersökning om vi köper per undersökning. Kostnader för onkologienheterna Ökat antal behandlingar leder till ökade kostander för kemoterapi med införande av ordinarie adjuvant behandling (Cisplatin/Gemzar) 20000kr/pat, vilket i regionen motsvarar kr/år. Konsekvens Antal per år Total tillkommande kostnad per år Berörda förvaltningar som bär kostnad Cytologier skickas direkt till SU 40 cytologier/år för pat utanför SU Skas, NU, SäS, Patologisk bedömning på Sahlgrenska för Operationsprep Patologen SU Resurs för poliklin snabbutredning, transplantationscentrum för att kunna öka kurativ behandling vid gallvägscancer 20 % ssk 25 % läkare Transplantation SU Planeringsverktyg radiologi Transplantationscentrum SU Ökat antal EUS GEA SU Nationell MDK regionala pat Transplantation SU Kostnader för onkologin SU, NÄL, NU, KSS SUMMA Implementering Regionalt cancercentrum väst Post: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Besök: Medicinaregatan 18G Telefon: E-post: info@rccvast.se

20 Ort (5) Vi föreslår beredning inom ramen för ett ordnat införande med hänsyn till de organisatoriska och ekonomiska konsekvenserna. Förslagsvis genom dialogturné och vårdprocessmöten genom lokalt ansvariga processledare på respektive förvaltning. Kostnader för koordinator kräver att tjänst finns, och medel för färsk utskärning samt centraliserad patologi/cytologi kan mätas liksom antal undersökningar med 3D kan ligga till grund för införande. Uppföljning Effektivitet av vårdflöde bör vara mätbart såväl inom SVF som inom kvalitetsregister för att säkerställa att utredningstid minskar, och andelen kurativt behandlade ökar med målsättning att överlevnaden skall öka. Kvalitetsindikatorer Ledtid från remiss till MDK (SweLiv) Andel med gallvägscancer som genomgår potentiellt kurativ behandling (SweLiv) Tid från start av SVF till start av behandling enligt SVF (SVF) Magnus Rizell, Regional processägare för gallvägscancer Författare Svante Bergdahl, regional processägare peniscancer, överläkare vid verksamhetsområde urologi Sahlgrenska universitetssjukhuset Konsekvenser Patientnytta/-risker: Centraliseringen till två enheter vad gäller den kurativt syftande kirurgin tillsammans med nationell MDK innebär ett säkerställande av likabehandlingsprincipen oavsett var patienten bor i landet. De behandlingar som beskrivs i nationella vårdprogrammet är delvis nya, och kan innebära viss utökad risk för komplikationer, Regionalt cancercentrum väst Post: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Besök: Medicinaregatan 18G Telefon: E-post: info@rccvast.se

21 Ort (6) exempelvis glansectomi med neoglans och total glans resurfacing, men det förbättrade kosmetiska och funktionella resultatet anses uppväga riskerna. Etiska aspekter: Centraliseringen av kirurgin innebär ingen integritetspåverkan, men att alla fall dras på en nationell videokonferens kräver att patienten accepterar förfarandet och skulle kunna upplevas som integritetspåverkan. Verksamhets- och organisatoriska konsekvenser: Redan regionaliseringen av peniscancerbehandlingen för många år sedan innebar att kompetensen på de lokala sjukhusen tunnats ut. Centraliseringen till två nationella enheter medför att kompetensen även på regionsjukhuset minskar då uppgiften för den regionalt ansvarige blir att vara en samordnare till de två nationella centra, med tyngdpunkt på utredning och kvalitetssäkring. Kvar blir att kunna hantera uppkomna komplikationer och den postoperativa uppföljningen. Kostnadsförändringar: Eftersom peniscancer har varit regionaliserat sedan många år innebär centraliseringen till två nationella centra ekonomiska förändringar för i huvudsak universitetssjukhuset. Kostnaden för SU blir miljoner/år för remitteringen. Indikationen för PET-CT har kraftigt utvidgats liksom såväl neoadjuvant som adjuvant kemoterapi samt strålbehandling vilket ökar kostnaderna jämfört med tidigare behandlingsprinciper, men kostnadsökningen ligger på marginalen för verksamheten och påverkar inte budget. Samtliga urologkliniker i regionen behöver skicka ST-läkare till något av de nationella centra för att säkerställa utbildning i peniscancer under 1-2 veckor under ST-utbildningen. Kostnaden för nämnda utbildning (inkluderande lön, resor och uppehälle) per ST-läkare kan uppskattas till :- och bekostas av ST-läkarens hemmaklinik. Implementering Implementeringen av nationellt vårdprogram, SVF och Regionala Medicinska Riktlinjer sker huvudsakligen genom Västsvenska Urologmötet som hålls två gånger per år. Därtill kommer dialogmöten, dvs besök på regionens sjukhus, att samordnas med de övriga urologiska cancerprocesserna en gång årligen. Primärvårdskansliet organiserar föreläsningar angående SVF med deltagande från urologklinikerna. Dermatologerna inbjuds till regionalt möte angående beröringspunkterna mellan dermatologi och urologi. Uppföljning Regionalt cancercentrum väst Post: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Besök: Medicinaregatan 18G Telefon: E-post: info@rccvast.se

22 Ort (7) Den initiala uppföljningen efter behandling vid nationellt centra sker på Sahlgrenska varefter patienten remitteras tillbaka till hemsjukhuset för kontroller enligt vårdprogrammet. Följsamheten till riktlinjerna följs genom att diagnoserna och ledtiderna registreras i INCA, och som helhet används PROM- och PREM-enkäter för att mäta patientens upplevelse av resultatet av behandlingen och nöjdheten med vården. Regionalt cancercentrum väst Post: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Besök: Medicinaregatan 18G Telefon: E-post: info@rccvast.se

23 1 (1) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer SAMV Västra Götalandsregionen Region Halland Handläggare: Fredrik Bärg Telefon: E-post: Till Samverkansnämnden Regionala medicinska riktlinjer (RMR) för Gallvägscancer Förslag till beslut Samverkansnämnden beslutar att för sin del godkänna dokument 1-2 enligt bilaga att till huvudmännen överlämna dokument 1-2 enligt bilaga Sammanfattning av ärendet Regionalt Cancercentrum Väst (RCC Väst) har för Samverkansnämnden presenterat RMR för Gallvägscancer. Bilaga Regionalt Cancercentrum Väst (RCC Väst) har till Samverkansnämnden överlämnat dokumenten: 1. Tillämpning av Nationellt vårdprogram för gallblåse- och gallvägscancer 2. Regional konsekvensbeskrivning - Regional medicinsk riktlinje för gallvägscancer Beslutet skickas till Huvudmännen i Västra Götalandsregionen och Region Halland RCC Väst Diarier i Västra Götalandsregionen och Region Halland Postadress: Regionens Hus Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: post@vgregion.se

24 VÄSTRA SJUKVÅRDSREGIONEN Samverkansnämnden Ärende 5 POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON VXL Direkt: E-POST Västra Götalandsregionen Lillhagsparken fredrik.barg@vgregion.se Samverkansnämnden Regionens Hus Göteborg

25 Regional medicinsk riktlinje Tillämpning av Nationellt vårdprogram för Sköldkörtelcancer Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (diarienr) giltigt tills vidare Utarbetad av Regionala vårdprocessgruppen för Sköldkörtelcancer Bakgrund Baserat på Nationellt vårdprogram Sköldkörtelcancer (Tyreoideacancer), reviderad version Nytt sedan föregående revidering Är synkroniserat med det standardiserade vårdförloppet för sköldkörtelcancer. Har anpassats till de reviderade riktlinjerna från American Thyroid Association (ATA) Den initiala riskgruppsindelningen har utökats från tre till fyra grupper. Förtydligande har gjorts angående indikation och behandlingsintention med radioaktivt jod. Förebyggande central lymfkörtelutrymning vid lågrisk papillär tyreoideacancer kan undvikas, förutsatt att ingen spridning till lymfkörtlar har kunnat hittas före eller under operation. Förnyad riskvärdering 6 9 månader efter avslutad primärbehandling ska ske baserat på patientens behandlingssvar. Behandling med tyrosinkinashämmare (TKI) har definierats ytterligare. Graden av långvarig TSH-suppression är justerad. Nivåerna anpassas bland annat till patientens kardiovaskulära riskprofil. Avsnitten om omvårdnad och rehabilitering har utökats. Huvudbudskap Regional medicinsk riktlinje (RMR) för Sköldkörtelcancer utgår från det Nationella Vårdprogrammet (NVP) för Sköldkörtelcancer som är reviderad och gäller från De tumörtyper som avses är papillär, follikulär, medullär, anaplastisk och lågt differentierad cancer. Sköldkörtelcancer hos barn följer helt NVP. Dessa riktlinjer har utarbetats av den regionala vårdprocessgruppen för sköldkörtelcancer i Västra Götalandsregionen (VGR) och Region Halland (RH) i samarbete med Regionalt cancercentrum väst (RCC väst). Avvikelser mellan VGR och RH gällande Standardiserat Vårdförlopp (SVF) kan förekomma. Avsikten är att riktlinjerna i likhet med NVP skall revideras vartannat år. NVP finns att tillgå på RCC hemsida. Alla patienter med nyupptäckt och återfall i sköldkörtelcancer i VGR och RH ska bli föremål för bedömning vid en multidisciplinär konferens (MDK). Varje patient ska vid diagnostillfället erbjudas en kontaktsjuksköterska. Ett år efter operation och eventuell behandling med radioaktivt jod görs en förnyad individuell riskvärdering som sedan styr den fortsatta handläggningen. Vid misstanke, enligt SVF, om tumör i sköldkörteln bör patienterna remitteras enligt SVF för ultraljudsledd finnålsaspirationscytologi (FNAC). Vid fastställd, eller misstänkt malignitet, ska SVF initieras. Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 1(13)

26 Regional medicinsk riktlinje: Sköldkörtelcancer Utredning vid klinisk misstanke om sköldkörtelcancer enligt SVF Patienter med klinisk misstanke om sköldkörtelcancer enligt SVF ska remitteras till filterfunktionen. Remissuppgifter som ska ingå framgår av SVF på RCC hemsida. Ofullständiga remisser kan komma att skickas tillbaka för komplettering alternativt prioriteras enligt utredning av benign struma. Remissen till filterfunktion är en röntgenremiss ultraljud hals med beredskap för cytologisk punktion som ska märkas med Filterfunktion SVF Sköldkörtelcancer och ställas till radiologen. Kontaktuppgifter för Remisshantering i Västra Sjukvårdsregionen finns på RCC Väst respektive Region Halland. Ultraljudsfynd i sköldkörteln ska kategoriseras enligt EU-TIRADS, se bilaga 1 och tabell 1. För metodbeskrivning se bilaga 2. Radiologen avgör behov av cytologisk punktion, se bilaga 1 och figur 1. I de fall detta inte utförs går svaret på ultraljudsundersökning enbart tillbaka till inremitterande. SVF startar inte och ytterligare utredning med avseende på sköldkörtelcancer är inte indicerad. Inremitterande har patientansvar fram till att cytologisk punktion utförts. I de fall cytologisk punktion utförs är specialistvården ansvarig för bedömning av utfallet av filterfunktionen och beslutar om SVF ska startas, se processkartan. Radiolog skriver cytologiremiss i sektionsansvarigs namn vid respektive endokrinkirurgisk enhet, så att patient- och betalningsansvar övergår dit. Koordinator på röntgen ansvarar för aktiv överlämning till koordinator på endokrinkirurgisk enhet. Patienten bör erbjudas kontaktuppgifter till specialistenhet. Patienten får besked från specialistvården om utfallet och eventuella fortsatta åtgärder, se bilaga 1 och tabell 2. Specialistvården kan också återremittera till inremitterande för fortsatt uppföljning enligt rekommendationer. I de fall misstanke om sköldkörtelcancer avskrivs, hanteras patienten enligt riktlinje för benign struma, var god se riktlinje på Sahlgrenska Universitetssjukhuset hemsida. Utredning enligt ovan gäller endast för patienter inom VGR. För Region Halland gäller riktlinjer enligt RCC Syd, se Vårdgivare Skåne. Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 2(13)

27 Regional medicinsk riktlinje: Sköldkörtelcancer Processkarta Primärvården eller annan inremitterande Anamnes Status Misstanke om sköldkörtelcancer enligt SVF Filterfunktion Remiss till röntgenavdelning BETHESDA II Standardbrev till patient och primärvård SVF startar ej SVF startar ej Ultraljud hals med beredskap för cytologipunktion BETHESDA I ej cysta ompunktion Ej cytologisk punktion Cytologisk punktion Specialistbedömning av ultraljud och cytologi BETHESDA III SVF startar ej BETHESDA ³ IV eller Ultraljudsfynd talande entydigt för malignitet SVF startar Patienten kallas till endokrinkirurgisk mottagning Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 3(13)

28 Regional medicinsk riktlinje: Sköldkörtelcancer Multidisciplinär konferens (MDK) Postoperativt ska alla patienter med sköldkörtelcancer diskuteras vid MDK inför tilläggsbehandling och uppföljning. Anmälan till MDK, se bilaga 3. Patologi Svar på cytologisk undersökning ska föreligga inom två dagar. Svar på histopatologisk undersökning ska föreligga inom två veckor efter operation. Behandling För tumörtyperna papillär, follikulär, medullär, anaplastisk och lågt differentierad sköldkörtelcancer, var god se behandlingsöversikt i NVP. Kirurgi Primärbehandlingen är oftast total tyreoidektomi med eller utan central lymfkörtelutrymning, och utförs enligt anvisningar i NVP. Nivåstrukturering Barn med sköldkörtelcancer och patienter med medullär cancer, anaplastisk cancer samt avancerad differentierad cancer handläggs vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska (SU/S). Övriga patienter med sköldkörtelcancer behandlas på respektive länssjukhus. Radiojodbehandling Regional tillämpning En vecka före behandling med 131 I rekommenderas jodfattig diet, vilket patienten erhåller information om vid nybesöket på isotopmottagningen, Verksamhetsområde onkologi (VO onk) SU/S. Alla vuxna patienter ges rhtsh som intramuskulär injektion 48 och 24 timmar före 131 I, om möjligt på hemortskliniken. Före första injektionen och 131 I- behandlingsdagen (före given behandling) tas blodprover, se bilaga 4. Av strålskyddshygieniska skäl vårdas patienten inneliggande på VO onk SU/S, oftast under ett till tre (ibland fyra) dygn, beroende på given aktivitetsmängd. I samtliga dessa fall utförs bildtagning tre till fyra dygn efter 131 I på Nuklearmedicin SU/S, för kartläggning av eventuell jodupptagande vävnad. Systembehandling utöver radiojod Utförs enligt anvisningar i NVP. Extern strålbehandling Utförs enligt anvisningar i NVP. Uppföljning Efter avslutade cancerkontroller enligt NVP remitteras patienter till primärvården, se NVP Sköldkörtelcancer. Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 4(13)

29 Regional medicinsk riktlinje: Sköldkörtelcancer EU-TIRADS Bilaga 1 Tabell 1. Stratifiering av malignitetsrisk enligt EU Thyroid Imaging and Reporting and Data System (EU-TIRADS). Eur Thyroid J 2017;6: Figur 1. Malignitetsrisk och beslutstöd för ultraljudsledd FNAC enligt EU-TIRADS. Vid förekomst av malignitetssuspekta lymfkörtlar utförs FNAC även av mindre noduler än vad som anges i figuren ovan. Eur Thyroid J 2017;6: Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 5(13)

30 Regional medicinsk riktlinje: Sköldkörtelcancer BETHESDA Bethesda EU-TIRADS Åtgärd I 5 3 eller 4 II Cytologi inom 3 mån Cytologi inom 6 mån Cytologi 3-6 mån Ingen uppföljning Ingen uppföljning III Alla knölar Cytologi 3-6 mån eller diagnostisk hemityreoidektomi IV Alla knölar Diagnostisk hemityreoidektomi V Alla knölar Diagnostisk hemityreoidektomi eller total tyreoidektomi VI Alla knölar Total tyreoidektomi Tabell 2. Rekommenderade åtgärder baserat på resultat av ultraljud och cytologi. Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 6(13)

31 Regional medicinsk riktlinje: Sköldkörtelcancer UNDERSÖKNING AV TYREOIDEA Bilaga 2 UNDERSÖKNING AV TYREOIDEA MED ULTRALJUD Undersökningsteknik 1. Spara ett svep över vardera lob i transversellt plan medtagande isthmus. 2. Mät båda loberna i 3 plan enligt skissen (längd, bredd, djup + djupet över isthmus). Spara måttbilderna. 3. Ta måttbild över fokala förändringar. Vid händelse av multipla noduli av liknande karaktär; ta mått på den största. 4. Bedömning av fokala förändringar med avseende på storlek, form, ekogenicitet, avgränsning, förekomst av förkalkningar etc. 5. Undersökning av körtelstationer på halsen area (1-6). UNDERSÖKNING AV TYREOIDEA MED ULTRALJUD Utlåtande Undersökningsteknik Beskrivning av varje lob för sig samt isthmus avseende storlek, ekogenicitet, förekomst av eventuella fokala förändringar. 1. Spara ett svep över vardera lob i transversellt plan medtagande isthmus. Ange klassifikation av fokala förändringar enligt EU-TIRADS (EU Thyroid Image Reporting and Data 2. Mät system), båda loberna se bilaga i 31 plan tabell enligt 1. skissen (längd, bredd, djup + djupet över isthmus). Ange Spara i utlåtandet måttbilderna. vilka fokala förändringar som finnålspunkterats. Tabell Ta EU-TIRADS-kategorier måttbild över fokala och förändringar. risk malignitet. Vid händelse av multipla noduli av liknande karaktär; ta mått på den största. 4. Bedömning av fokala förändringar med avseende på storlek, form, ekogenicitet, avgränsning, förekomst av förkalkningar etc. 5. Undersökning av körtelstationer på halsen area (1-6). Tabell 1. EU-TIRADS-kategorier och risk för malignitet. Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 7(13) Utlåtande ULTRALJUDSLEDD FINNÅLSPUNKTION AV TYREOIDEA Beskrivning av varje lob för sig samt isthmus avseende storlek, ekogenicitet, förekomst av eventuella fokala förändringar. Indikationer Knöl Ange som klassifikation uppfyller TIRADS av 3 fokala enligt förändringar Figur 2. Snabbt enligt tillväxande EU-TIRADS knöl. Hos (EU patient Thyroid med multipla Image Reporting noduler: and Data punktion system), av den se mest bilaga suspekta 1 tabell nodulen 1. och beskriv de tre mest suspekta nodulerna. Oklar fokal förändring funnen vid annan modalitet, PET-positiv nodul. Punktion av misstänkta lymfkörtelmetastaser på halsen Ange i utlåtandet vilka fokala förändringar som finnålspunkterats.

32 Regional medicinsk riktlinje: Sköldkörtelcancer ULTRALJUDSLEDD FINNÅLSPUNKTION AV TYREOIDEA Indikationer Se bilaga 1, figur 1. Vid förekomst av knölar klassade som EU-TIRADS 5, 5-10 mm stora, utföres finnålspunktion om möjligt, annars bör i utlåtandet anges rekommendation om kontroll inom 6 månader. Hos patient med multipla noduler; punktion av den mest suspekta nodulen i vardera lob. Beskriv de tre mest suspekta nodulerna i varje lob. PET-positiva noduler oavsett storlek bör föranleda finnålspunktion om möjligt, likaså vid malignitetsmisstänkt nodul med samtidig förekomst av patologiska lymfkörtlar på halsen. Punktion av lymfkörtel på halsen: om >8-10 mm i diameter i kortaxel med patologiskt utseende (cystisk omvandling, förekomst av förkalkning, fokalt eller diffust ökad ekogenicitet, perifer eller diffus vaskularisering, avsaknad av hilusstruktur). Förberedelser Inga. Ingen typ av antikoagulantia behöver sättas ut. Material -Litet sterilt tvättset. -Steril ultraljudspåse. -Sterila handskar G nål ( mm). Grövre nålar ger vanligen ej mer material utan endast mer blod och mer obehag för patienten. Nålens längd anpassas efter förändringens djup och om punktionstillsats används eller ej. -20 ml spruta. -Sprutpistol. -Objektglas med frostad skrivyta. -Ett 10 ml rör om cystaspiration utförs. -Huruvida punktionstillsats ska användas eller ej avgörs av radiologen. -Lokalbedövning sällan nödvändigt. Vid särskilda omständigheter kan Emla användas. Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 8(13)

33 Regional medicinsk riktlinje: Sköldkörtelcancer Punktionsteknik -Patient i liggande med en kudde under axlarna och huvudet lätt bakåtböjt. -Använd sprutpistol med engångsspruta 20 ml. Instrumentet medger fattning och manövrering av punktionsutrustningen med en hand. Den andra handen används att hålla ultraljudsproben. -Om förlängningsslang används kopplas denna på punktionsnålen och sprutpistolen. Se till att kopplingarna är ordentligt åtdragna. Med denna teknik handhas sprutpistolen av assisterande undersköterska. -Vid solida förändringar föres nålen fram och tillbaka ett par ggr i samma riktning (EJ solfjäderpunktion, då denna teknik är mer smärtsam och vanligen ger blodrika preparat). -Aspirera. Aspirationen bör vara lagom hård för att undvika blodigt utbyte. -Avsluta aspirationen med nålspetsen kvar i förändringen. Dra sedan ut nålen. -Avbryt punktionen om du ser blod i nålkrage eller i sprutan. -Byt nål och spruta efter varje punktion (om du använder förlängningsslang; byt även slang om du har aspirerat blod i slangen). -Sprutpistolen lämnas sedan till undersköterska eller cytologassistent som gör utstryk direkt efter varje punktion. -Antal punktioner bör vara 1-3. Ibland krävs extra punktion om utbytet är suboptimalt. -Vid cystiska förändringar evakueras cystvätska och sprutas in i ett 10 ml rör. -Markera på bild (cytlogbilaga ) var punktionen är utförd och ange TIRADS-klassifikation för respektive lesion. -Bilagan skannas in av ansvarig undersköterska vid undersökningsslut. -Bilagan bifogas sedan cytologremissen Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 9(13)