Tillämpning av Nationellt vårdprogram för Sköldkörtelcancer

Transkript

1 Regional medicinsk riktlinje Tillämpning av Nationellt vårdprogram för Sköldkörtelcancer Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (HS ) giltig till november Utarbetad av Regional vårdprocessgrupp för Sköldkörtelcancer, RCC Väst. Bakgrund Baserat på Nationellt vårdprogram Sköldkörtelcancer (Tyreoideacancer), reviderad version Nytt sedan föregående revidering Är synkroniserat med det standardiserade vårdförloppet för sköldkörtelcancer. Har anpassats till de reviderade riktlinjerna från American Thyroid Association (ATA) Den initiala riskgruppsindelningen har utökats från tre till fyra grupper. Förtydligande har gjorts angående indikation och behandlingsintention med radioaktivt jod. Förebyggande central lymfkörtelutrymning vid lågrisk papillär tyreoideacancer kan undvikas, förutsatt att ingen spridning till lymfkörtlar har kunnat hittas före eller under operation. Förnyad riskvärdering 6 9 månader efter avslutad primärbehandling ska ske baserat på patientens behandlingssvar. Behandling med tyrosinkinashämmare (TKI) har definierats ytterligare. Graden av långvarig TSH-suppression är justerad. Nivåerna anpassas bland annat till patientens kardiovaskulära riskprofil. Avsnitten om omvårdnad och rehabilitering har utökats. Huvudbudskap Regional medicinsk riktlinje (RMR) för Sköldkörtelcancer utgår från det Nationella Vårdprogrammet (NVP) för Sköldkörtelcancer som är reviderad och gäller från De tumörtyper som avses är papillär, follikulär, medullär, anaplastisk och lågt differentierad cancer. Sköldkörtelcancer hos barn följer helt NVP. Dessa riktlinjer har utarbetats av den regionala vårdprocessgruppen för sköldkörtelcancer i Västra Götalandsregionen (VGR) och Region Halland (RH) i samarbete med Regionalt cancercentrum väst (RCC väst). Avvikelser mellan VGR och RH gällande Standardiserat Vårdförlopp (SVF) kan förekomma. Avsikten är att riktlinjerna i likhet med NVP skall revideras vartannat år. NVP finns att tillgå på RCC hemsida. Alla patienter med nyupptäckt och återfall i sköldkörtelcancer i VGR och RH ska bli föremål för bedömning vid en multidisciplinär konferens (MDK). Varje patient ska vid diagnostillfället erbjudas en kontaktsjuksköterska. Ett år efter operation och eventuell behandling med radioaktivt jod görs en förnyad individuell riskvärdering som sedan styr den fortsatta handläggningen. Vid misstanke, enligt SVF, om tumör i sköldkörteln bör patienterna remitteras enligt SVF för ultraljudsledd finnålsaspirationscytologi (FNAC). Vid fastställd, eller misstänkt malignitet, ska SVF initieras. regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program - och 1(13)

2 Utredning vid klinisk misstanke om sköldkörtelcancer enligt SVF Patienter med klinisk misstanke om sköldkörtelcancer enligt SVF ska remitteras till filterfunktionen. Remissuppgifter som ska ingå framgår av SVF på RCC hemsida. Ofullständiga remisser kan komma att skickas tillbaka för komplettering alternativt prioriteras enligt utredning av benign struma. Remissen till filterfunktion är en röntgenremiss ultraljud hals med beredskap för cytologisk punktion som ska märkas med Filterfunktion SVF Sköldkörtelcancer och ställas till radiologen. Kontaktuppgifter för Remisshantering i Västra Sjukvårdsregionen finns på RCC Väst respektive Region Halland. Ultraljudsfynd i sköldkörteln ska kategoriseras enligt EU-TIRADS, se bilaga 1 och tabell 1. För metodbeskrivning se bilaga 2. Radiologen avgör behov av cytologisk punktion, se bilaga 1 och figur 1. I de fall detta inte utförs går svaret på ultraljudsundersökning enbart tillbaka till inremitterande. SVF startar inte och ytterligare utredning med avseende på sköldkörtelcancer är inte indicerad. Inremitterande har patientansvar fram till att cytologisk punktion utförts. I de fall cytologisk punktion utförs är specialistvården ansvarig för bedömning av utfallet av filterfunktionen och beslutar om SVF ska startas, se processkartan. Radiolog skriver cytologiremiss i sektionsansvarigs namn vid respektive endokrinkirurgisk enhet, så att patient- och betalningsansvar övergår dit. Koordinator på röntgen ansvarar för aktiv överlämning till koordinator på endokrinkirurgisk enhet. Patienten bör erbjudas kontaktuppgifter till specialistenhet. Patienten får besked från specialistvården om utfallet och eventuella fortsatta åtgärder, se bilaga 1 och tabell 2. Specialistvården kan också återremittera till inremitterande för fortsatt uppföljning enligt rekommendationer. I de fall misstanke om sköldkörtelcancer avskrivs, hanteras patienten enligt riktlinje för benign struma, var god se riktlinje på Sahlgrenska Universitetssjukhuset hemsida. Utredning enligt ovan gäller endast för patienter inom VGR. För Region Halland gäller riktlinjer enligt RCC Syd, se Vårdgivare Skåne. 2(13)

3 Processkarta Primärvården eller annan inremitterande Anamnes Status Misstanke om sköldkörtelcancer enligt SVF Filterfunktion Remiss till röntgenavdelning BETHESDA II Standardbrev till patient och primärvård SVF startar ej SVF startar ej Ultraljud hals med beredskap för cytologipunktion BETHESDA I ej cysta ompunktion Ej cytologisk punktion Cytologisk punktion Specialistbedömning av ultraljud och cytologi BETHESDA III SVF startar ej BETHESDA ³ IV eller Ultraljudsfynd talande entydigt för malignitet SVF startar Patienten kallas till endokrinkirurgisk mottagning 3(13)

4 Multidisciplinär konferens (MDK) Postoperativt ska alla patienter med sköldkörtelcancer diskuteras vid MDK inför tilläggsbehandling och uppföljning. Anmälan till MDK, se bilaga 3. Patologi Svar på cytologisk undersökning ska föreligga inom två dagar. Svar på histopatologisk undersökning ska föreligga inom två veckor efter operation. Behandling För tumörtyperna papillär, follikulär, medullär, anaplastisk och lågt differentierad sköldkörtelcancer, var god se behandlingsöversikt i NVP. Kirurgi Primärbehandlingen är oftast total tyreoidektomi med eller utan central lymfkörtelutrymning, och utförs enligt anvisningar i NVP. Nivåstrukturering Barn med sköldkörtelcancer och patienter med medullär cancer, anaplastisk cancer samt avancerad differentierad cancer handläggs vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska (SU/S). Övriga patienter med sköldkörtelcancer behandlas på respektive länssjukhus. Radiojodbehandling Regional tillämpning En vecka före behandling med 131 I rekommenderas jodfattig diet, vilket patienten erhåller information om vid nybesöket på isotopmottagningen, Verksamhetsområde onkologi (VO onk) SU/S. Alla vuxna patienter ges rhtsh som intramuskulär injektion 48 och 24 timmar före 131 I, om möjligt på hemortskliniken. Före första injektionen och 131 I- behandlingsdagen (före given behandling) tas blodprover, se bilaga 4. Av strålskyddshygieniska skäl vårdas patienten inneliggande på VO onk SU/S, oftast under ett till tre (ibland fyra) dygn, beroende på given aktivitetsmängd. I samtliga dessa fall utförs bildtagning tre till fyra dygn efter 131 I på Nuklearmedicin SU/S, för kartläggning av eventuell jodupptagande vävnad. Systembehandling utöver radiojod Utförs enligt anvisningar i NVP. Extern strålbehandling Utförs enligt anvisningar i NVP. Uppföljning Efter avslutade cancerkontroller enligt NVP remitteras patienter till primärvården, se NVP Sköldkörtelcancer. 4(13)

5 EU-TIRADS Bilaga 1 Tabell 1. Stratifiering av malignitetsrisk enligt EU Thyroid Imaging and Reporting and Data System (EU-TIRADS). Eur Thyroid J 2017;6: Figur 1. Malignitetsrisk och beslutstöd för ultraljudsledd FNAC enligt EU-TIRADS. Vid förekomst av malignitetssuspekta lymfkörtlar utförs FNAC även av mindre noduler än vad som anges i figuren ovan. Eur Thyroid J 2017;6: (13)

6 BETHESDA Bethesda EU-TIRADS Åtgärd I 5 3 eller 4 Cytologi inom 3 mån Cytologi inom 6 mån II Cytologi 3-6 mån Ingen uppföljning Ingen uppföljning III Alla knölar Cytologi 3-6 mån eller diagnostisk hemityreoidektomi IV Alla knölar Diagnostisk hemityreoidektomi V Alla knölar Diagnostisk hemityreoidektomi eller total tyreoidektomi VI Alla knölar Total tyreoidektomi Tabell 2. Rekommenderade åtgärder baserat på resultat av ultraljud och cytologi. 6(13)

7 UNDERSÖKNING AV TYREOIDEA Bilaga 2 UNDERSÖKNING AV TYREOIDEA MED ULTRALJUD Undersökningsteknik 1. Spara ett svep över vardera lob i transversellt plan medtagande isthmus. 2. Mät båda loberna i 3 plan enligt skissen (längd, bredd, djup + djupet över isthmus). Spara måttbilderna. 3. Ta måttbild över fokala förändringar. Vid händelse av multipla noduli av liknande karaktär; ta mått på den största. 4. Bedömning av fokala förändringar med avseende på storlek, form, ekogenicitet, avgränsning, förekomst av förkalkningar etc. 5. Undersökning av körtelstationer på halsen area (1-6). UNDERSÖKNING AV TYREOIDEA MED ULTRALJUD Utlåtande Undersökningsteknik Beskrivning av varje lob för sig samt isthmus avseende storlek, ekogenicitet, förekomst av eventuella fokala förändringar. 1. Spara ett svep över vardera lob i transversellt plan medtagande isthmus. Ange klassifikation av fokala förändringar enligt EU-TIRADS (EU Thyroid Image Reporting and Data 2. Mät system), båda loberna se bilaga i 31 plan tabell enligt 1. skissen (längd, bredd, djup + djupet över isthmus). Ange Spara i utlåtandet måttbilderna. vilka fokala förändringar som finnålspunkterats. Tabell Ta EU-TIRADS-kategorier måttbild över fokala och förändringar. risk malignitet. Vid händelse av multipla noduli av liknande karaktär; ta mått på den största. 4. Bedömning av fokala förändringar med avseende på storlek, form, ekogenicitet, avgränsning, förekomst av förkalkningar etc. 5. Undersökning av körtelstationer på halsen area (1-6). Tabell 1. EU-TIRADS-kategorier och risk för malignitet. 7(13) Utlåtande ULTRALJUDSLEDD FINNÅLSPUNKTION AV TYREOIDEA Beskrivning av varje lob för sig samt isthmus avseende storlek, ekogenicitet, förekomst av eventuella fokala förändringar. Indikationer Knöl Ange som klassifikation uppfyller TIRADS av 3 fokala enligt förändringar Figur 2. Snabbt enligt tillväxande EU-TIRADS knöl. Hos (EU patient Thyroid med multipla Image Reporting noduler: and Data punktion system), av den se mest bilaga suspekta 1 tabell nodulen 1. och beskriv de tre mest suspekta nodulerna. Oklar fokal förändring funnen vid annan modalitet, PET-positiv nodul. Punktion av misstänkta lymfkörtelmetastaser på halsen Ange i utlåtandet vilka fokala förändringar som finnålspunkterats.

8 ULTRALJUDSLEDD FINNÅLSPUNKTION AV TYREOIDEA Indikationer Se bilaga 1, figur 1. Vid förekomst av knölar klassade som EU-TIRADS 5, 5-10 mm stora, utföres finnålspunktion om möjligt, annars bör i utlåtandet anges rekommendation om kontroll inom 6 månader. Hos patient med multipla noduler; punktion av den mest suspekta nodulen i vardera lob. Beskriv de tre mest suspekta nodulerna i varje lob. PET-positiva noduler oavsett storlek bör föranleda finnålspunktion om möjligt, likaså vid malignitetsmisstänkt nodul med samtidig förekomst av patologiska lymfkörtlar på halsen. Punktion av lymfkörtel på halsen: om >8-10 mm i diameter i kortaxel med patologiskt utseende (cystisk omvandling, förekomst av förkalkning, fokalt eller diffust ökad ekogenicitet, perifer eller diffus vaskularisering, avsaknad av hilusstruktur). Förberedelser Inga. Ingen typ av antikoagulantia behöver sättas ut. Material -Litet sterilt tvättset. -Steril ultraljudspåse. -Sterila handskar G nål ( mm). Grövre nålar ger vanligen ej mer material utan endast mer blod och mer obehag för patienten. Nålens längd anpassas efter förändringens djup och om punktionstillsats används eller ej. -20 ml spruta. -Sprutpistol. -Objektglas med frostad skrivyta. -Ett 10 ml rör om cystaspiration utförs. -Huruvida punktionstillsats ska användas eller ej avgörs av radiologen. -Lokalbedövning sällan nödvändigt. Vid särskilda omständigheter kan Emla användas. 8(13)

9 Punktionsteknik -Patient i liggande med en kudde under axlarna och huvudet lätt bakåtböjt. -Använd sprutpistol med engångsspruta 20 ml. Instrumentet medger fattning och manövrering av punktionsutrustningen med en hand. Den andra handen används att hålla ultraljudsproben. -Om förlängningsslang används kopplas denna på punktionsnålen och sprutpistolen. Se till att kopplingarna är ordentligt åtdragna. Med denna teknik handhas sprutpistolen av assisterande undersköterska. -Vid solida förändringar föres nålen fram och tillbaka ett par ggr i samma riktning (EJ solfjäderpunktion, då denna teknik är mer smärtsam och vanligen ger blodrika preparat). -Aspirera. Aspirationen bör vara lagom hård för att undvika blodigt utbyte. -Avsluta aspirationen med nålspetsen kvar i förändringen. Dra sedan ut nålen. -Avbryt punktionen om du ser blod i nålkrage eller i sprutan. -Byt nål och spruta efter varje punktion (om du använder förlängningsslang; byt även slang om du har aspirerat blod i slangen). -Sprutpistolen lämnas sedan till undersköterska eller cytologassistent som gör utstryk direkt efter varje punktion. -Antal punktioner bör vara 1-3. Ibland krävs extra punktion om utbytet är suboptimalt. -Vid cystiska förändringar evakueras cystvätska och sprutas in i ett 10 ml rör. -Markera på bild (cytlogbilaga ) var punktionen är utförd och ange TIRADS-klassifikation för respektive lesion. -Bilagan skannas in av ansvarig undersköterska vid undersökningsslut. -Bilagan bifogas sedan cytologremissen 9(13)

10 Lesion Sida Storlek EU-TIRADS Glas nr Punktion gjord av: 10(13)

11 Anmälan Multidisciplinär Tyreoideakonferens ANMÄLAN MULTIDISCIPLINÄR TYREOIDEAKONFERENS Bilaga OBS! Sista anmälningsdag torsdag förmiddag. Anmälan till Anne-Marie Johansson, avd. 136, tel , fax , anne-marie.i.johansson@vgregion.se Anmälande doktor/sjukhus: Önskat konferensdatum: Patient namn: Personnr: Frågeställning: Anamnes: FNAC cytologi-nr: Sjukhus: Bethesda: Kirurgi; datum och ingrepp: PAD-nr: Sjukhus: S-Tg: S-TgAb: Övriga prover: Ultraljud; sjukhus och datum: CT/MR; sjukhus och datum: Nuklearmedicinska undersökningar sjukhus och datum: Övriga undersökningar sjukhus och datum: KONFERENSBESLUT: Cytologi: Tumörtyp: TNM: Riskgrupp: 11(13) Kirurgi/RAI:

12 Blodprover vid injektion med rhtsh Bilaga 4 Provtagning före första rhtsh-injektionen: S-TSH, S-T4 fritt, S-Tyreoglobulin Provtagning radiojodbehandlingsdagen: S-TSH, S-T4 fritt, S-Tyreoglobulin, S-Ca, Graviditetstest (kvinnor i fertil ålder) 12(13)

13 Referenslista Bilaga 5 1. Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, Durante C, Ngu R, Leenhardt L. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. European thyroid journal. 2017;6(5): Hoang JK, Langer JE, Middleton WD, Wu CC, Hammers LW, Cronan JJ, et al. Managing incidental thyroid nodules detected on imaging: white paper of the ACR Incidental Thyroid Findings Committee. Journal of the American College of Radiology : JACR. 2015;12(2): Soelberg KK, Bonnema SJ, Brix TH, Hegedus L. Risk of malignancy in thyroid incidentalomas detected by 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography: a systematic review. Thyroid. 2012;22(9): Ha EJ, Moon WJ, Na DG, Lee YH, Choi N, Kim SJ, et al. A Multicenter Prospective Validation Study for the Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System in Patients with Thyroid Nodules. Korean journal of radiology. 2016;17(5): Horvath E, Silva CF, Majlis S, Rodriguez I, Skoknic V, Castro A, et al. Prospective validation of the ultrasound based TIRADS (Thyroid Imaging Reporting And Data System) classification: results in surgically resected thyroid nodules. Eur Radiol. 2017;27(6): Horvath E, Majlis S, Rossi R, Franco C, Niedmann JP, Castro A, et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2009;94(5): Grant EG, Tessler FN, Hoang JK, Langer JE, Beland MD, Berland LL, et al. Thyroid Ultrasound Reporting Lexicon: White Paper of the ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TIRADS) Committee. Journal of the American College of Radiology : JACR. 2015;12(12 Pt A): Ahn SS, Kim EK, Kang DR, Lim SK, Kwak JY, Kim MJ. Biopsy of thyroid nodules: comparison of three sets of guidelines. AJR Am J Roentgenol. 2010;194(1): Som PM, Curtin HD, Mancuso AA. Imaging-based nodal classification for evaluation of neck metastatic adenopathy. AJR Am J Roentgenol. 2000;174(3): Nachiappan AC, Metwalli ZA, Hailey BS, Patel RA, Ostrowski ML, Wynne DM. The thyroid: review of imaging features and biopsy techniques with radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2014;34(2): Kim MJ, Kim EK, Park SI, Kim BM, Kwak JY, Kim SJ, et al. US-guided fine-needle aspiration of thyroid nodules: indications, techniques, results. Radiographics. 2008;28(7): ; discussion KVAST-Dokument 2009, Svensk Förening för Patologi/KLinisk Cytologi 13(13)