Protokoll från Politisk Samverkan Skaraborg

Transkript

1 1 Protokoll från Politisk Samverkan Skaraborg Tid: Plats: Gothia Science Park, Magnolian Växthuset, Skövde Närvarande Beslutande: Bengt Andersson, Beredningen Välfärd Skaraborgs kommunalförbund Christer Johansson, Beredningen Välfärd Skaraborgs kommunalförbund Gunilla Druve Jansson, östra hälso- och sjukvårdsnämnden Linn Brandström, Styrelsen för Beställd Primärvård Stig-Olov Tingbratt, Tandvårdsstyrelsen Susanne Larsson, östra hälso- och sjukvårdsnämnden Ulf Genitz, Beredningen Välfärd Skaraborgs kommunalförbund Ulla-Britt Hagström, Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus Övriga: Agneta Hörnlund Nilsson, koncernkontoret Anna Persson, koncernkontoret Eva Sundström, Skaraborgs Sjukhus Jörgen Thorn, Skaraborgs Sjukhus Lars Gotthardsson, Närhälsan Rita Ponerup, Närhälsan Övriga föredragande: Jessica Ek, Kommunalförbundet Lars Gahnberg, Folktandvården Martin Carlsson, folkhälsoplanerare Hjo Ej närvarande Ann-Sofie Alm, Primärvårdsstyrelsen Christin Slättmyr, Styrelsen för habilitering och hälsa Conny Johansson, Beredningen Välfärd Skaraborgs kommunalförbund Dario Espiga Corbo, Primärvårdsstyreslen Eva-Lott Gram, östra hälso- och sjukvårdsnämnden Jens Söder, Tandvårdsstyrelsen Johan Ask, Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus Michael Mellby, Styrelsen för Beställd Primärvård Patrik Cerny, Styrelsen för habilitering och hälsa Per-Olof Hermansson, Kommunalförbundet Therese Sahlström, Beredningen Välfärd Skaraborgs kommunalförbund

2 2 Dagens ärenden 1 Dagordning godkänns Dagordningen godkänns. 2 Föregående protokoll Läggs till handlingarna. 3 Mariestadsprojektet, Tandhygienist i kommunal verksamhet Lars Gahnberg presenterar projektet som pågått i Mariestad för att säkra munhälsan hos äldre. Bildspelet bifogas. Stig-Olov Tingbratt berättar att de nu vill ut och prova konceptet i fler kommuner och i tre år kan de finansiera en 50 % tjänst att arbeta i kommun för fortsatt projekt. Beredningsgruppen för när(sjuk)vårdscentrum Mariestad, Töreboda, Gullspång får i uppdrag att kontakta Töreboda och Gullspång för att undersöka om de är intresserade för att satsa vidare i samverkan med pilotprojektet i de tre kommunerna. Det är bra om det finns intresserade kontrollkommuner i andra närsjukvårdsområden för att kunna göra en bra utvärdering av projektet. 4 Strategi för hälsa Jessica Ek berättar om SKLs satsning och den delregionala workshop som kommer hållas på eftermiddagen i Skövde 22 september. Bildspelet bifogas. 5 Information samverkansgrupp barn och unga Jessica Ek berättar om arbetet i samverkansgruppen barn och unga och om arbetet delregionalt med Västbus. Det råder viss förvirring kring om SIP eller Västbus ska användas för barn under 18 år. Det ska nu ses över regionalt om det går att använda SIP även i Västbusfrågor. Bildspel för presentationen bifogas. 6 Fullföljda studier Martin Carlsson ger en nulägesrapport. Bildspelet bifogas.

3 3 7 Omställningen av vården den nära vården Jörgen Thorn presenterar nuläget där regionstyrelsen tagit beslut om den regionala strategin för omställningen av hälso- och sjukvården. Ärendet ska upp på regionfullmäktige 16 maj. Bildspel bifogas. 8 Trygg och effektiv utskrivning från slutenvården Malin Swärd berättar om den nya lag som ersätter betalningsansvarslagen och som till stora delar träder i kraft Det kommer innebära förändringar i arbetssätt och i samverkan mellan sjukhus, kommun och primärvård. Det finns en regional beredningsgrupp för arbetet att implementera lagen och en tillfällig delregional arbetsgrupp, utsedd av styrgrupp vårdsamverkan Skaraborg, där Lars Gotthardsson är ordförande. Den ska arbeta fram lokala rutiner i Skaraborg. Bildspel bifogas. 9 övriga frågor Nästa möte är på förmiddagen 22 september. Bilagor Bildspel Mariestadsprojektet, Tandhygienist i kommunal verksamhet Bildspel Strategi för hälsa Bildspel Information samverkansgrupp barn och unga Bildspel Fullföljda studier Bildspel Omställningen av vården den nära vården Bildspel Trygg och effektiv utskrivning från slutenvården Vid anteckningarna Anna Persson Koncernkontoret

4 Tandhygienist anställd i kommun (TAIK) Ett unikt koncept för att säkra en god munhälsa hos äldre

5 Utmaningen! Oberoende Sköra Beroende

6 SOU1998:2

7 Oberoende Sköra Beroende Uppsökande verksamhet Nödvändig tandvård STB F-tandvård S-tandvård

8 Uppsökande verksamhet

9 Tandvårdsstöden når inte ut till de äldre 3 av 10 berättigade får STB 2 av 10 berättigade får F-tandvård 4 av 10 berättigade får nödvändig tandvård De som bor kvar hemma nås i mindre utsträckning än de som bor i särskilt boende.

10 Varför så svårt? Äldre tappar ofta sin kontakt med tandvården Många äldre får inte tillgång till tandvårdsstöd Vårdpersonal tycker munvård är svårt och ofta obehagligt Tandvårdens insatser kommer ofta för sent!

11 Oberoende Sköra Beroende

12 Oberoende Sköra Beroende

13 CÄT

14 Tandhygienist anställd i kommun

15 Mariestadsprojektet Tandhygienist anställd i kommun

16 Syfte Skapa ett koncept där en tandhygienist är en integrerad del i kommunal verksamhet för att: Säkra kompetens inom munvård Säkra kvaliteten vad gäller munvård i vård och omsorg Vara sakkunnig i tandvårdsfrågor

17 Slutsats Mariestadsprojektet har visat på en helt ny möjlighet att via en TAIK möta den utmaning som samhället och tandvården står inför när det gäller att bevara en god munhälsa livet ut

18 Utvärdering Verksamhetsstatistik Vetenskaplig utvärdering med jämförelse mot en kontrollkommmun

19 Preliminära resultat TAIKs utbildningsinsatser har bidragit till: Ökad kunskap om tandvårdsstöden Ökning i antal Intyg om N-tandvård Ökad förekomst av tandvårdskontakt bland sköra/beroende äldre Ökad kunskap om ROAG i Senior alert Kraftig ökning i antalet ROAGbedömningar TAIKs kvalitetssäkring av av munvårdskorten innebar: Förbättring vad gällde placering av korten Att munvård i högre grad noterades i genomförandeplanen. Att rekommenderade munvårdsartiklar i större utsträckning fanns tillgängliga Hade ingen effekt på den Uppsökande verksamheten

20 Ewa Nyström, Carina Gustavsson, Anita Petersson

21 And know då?

22 Västra Götalands betydelse för utvecklingen av svensk tandvård Implantat Gerioweb/ Odoweb Riskbedömning -/Gruppering Fluorsköljning ST utbildning Sjukhustandvård Odontologiskt bokslut FRAMM TAIK Hälsoodontologi R2 KBT tandvårdsrädsla Frisktandvård CÄT Mun- H-center

23 Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, har inlett arbetet med att ta fram en samlad strategi för hälsa. Strategin omfattar skola, hälso- och sjukvård, socialtjänst, vård och omsorg.

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35 Övergripande målsättningar Det gemensamma verktyget för arbetet med strategin är mål och uppföljning. Till workshopparna tas målsättningar fram ur tre perspektiv: En god och jämlik hälsa God kvalitet i välfärdens tjänster Värde och hållbarhet

36 Personlig inbjudan Kommunstyrelsens ordförande Ordföranden i berörda nämnder (skola, hälso- och sjukvård, socialtjänst, vård och omsorg) Kommundirektör Berörda förvaltningschefer Landstingsstyrelsens/Regionstyrelsens ordförande Landstingsdirektör/Regiondirektör

37 Skaraborgs kontext - Viktigt med igenkänning i kommuner, landsting och regioner Storlek och geografi Socialtjänst, vård och omsorg, hälso- och sjukvård samt skola/utbildning Utmaningar och samverkan idag Bygga på lokal fakta - indikatorer Visa filmer, goda exempel för ny inspiration

38 Tanken med Strategi för Hälsa Möte på en konfliktfri arena, där jämförbara mandatnivåer möts Arena för gemensam kunskapsinhämtning Arena för att stärka befolkningsföreträdarrollen och därigenom tydliggöra roller och ansvar

39 Förslag till arbete med gemensamt ansvar: Ett gott liv i Skaraborg Delregional strategi Handlingsplan Skaraborgs Sjukhus

40 18 Vårdsamverkan Skaraborgs vision Det goda livet för.. Skaraborgs Sjukhus

41 19 De redan identifierade områdena Skapa förutsättningar för trygga och goda uppväxt förhållanden Skapa förutsättningar för ökat arbetsdeltagande Skapa förutsättningar för åldrande med livskvalitet Skaraborgs Sjukhus

42 20 Vårdsamverkan Barn och unga Det goda livet för Barn och unga Gemensam strategi där vi tillsammans i samverkan skapar förutsättningar för trygga och goda uppväxt förhållanden Skaraborgs Sjukhus

43 Vårdsamverkan Barn och unga i Skaraborg

44 2016 Tillträdde mars 2016 SIP/Västbus Lokala Västbus grupper Utvecklingsdag april 2016 Skaraborgs Sjukhus

45 Hur stämmer samverkansgruppens nuvarande uppdrag med de behov ni ser? Uppdragsbeskrivningen behövde skrivas om både i struktur och innehåll för att det skulle motsvara uppdraget. Tydliggörande av gruppens uppdrag, ansvar och mandat i förhållande till den övergripande styrgruppen. Förslag på uppdragshandling lämnades till beredningsgruppen inför Styrgrupp, maj 2016 Skaraborgs Sjukhus

46 Vad är önskvärt läge 2018? Fortsatt implementering och sprida kunskapen om SIP/Västbus Arbeta än mer fokuserat i de lokala samverkansgrupperna tillsammans med koordinatorerna, med implementering av det arbete som gjorts med rutiner och mallar under 2015 Nulägesanalys/kartläggning av Barn och unga i Skaraborg utifrån Nyckeltal med barn och unga i fokus vägledning för att förbättra barn och ungas situation Ta fram en gemensam strategi för Vårdsamverkan barn och unga Skaraborgs Sjukhus

47 Vårdsamverkan barn och unga i Skaraborg Tillsammans ska vi skapa trygga och goda uppväxtvillkor Skaraborgs Sjukhus

48 Utmaningar Kön till specialistverksamheterna Ökande antalet barn och unga med psykisk ohälsa Fullfölja sina studier Avvikelser Skaraborgs Sjukhus

49 Tillsammans MED alla barn och unga Kenth Hedevåg, som är pedagog och arbetar med det neuropsykiatriska teamet i Stenungsund. Han föreläser om att skolan måste arbeta mer inkluderande med undervisning som passar fler barn. Skolan måste bli bättre på att möta elever med inlärningssvårigheter. Lars Gelander, med dr, specialist i barn- och ungdomsmedicin, chefläkare, verksamhetschef, Barnoch ungdomsverksamheterna, Angereds närsjukhus, Göteborg. Barnombudsmannen Fredrik Malmberg, som pratar utifrån barnens perspektiv och Barnkonventionen lag eller inte Skaraborgs Sjukhus

50 Kartläggning samverkan Skolcheferna Andreas Bernhoff, Enhetschef/leg psykolog, Närhälsan Skaraborg Psykologenheten för mödra- och barnhälsovård Stefan Stentoft, Barnhälsovårdsöverläkare, Central Barnhälsovård VGR Magnus Landgren, specialistenheten barnneuromottagningen (BNM M) i Mariestad, VGR Patrik Ekman, bitr Elevhälsochef, Lidköpings kommun Skaraborgs Sjukhus

51 Har fått beslut om uppdragsbeskrivningen för Barn och unga Skaraborgs Sjukhus

52 Vårdsamverkan Barn och unga Verksamhetschef för barn- och ungdomspsykiatrin Verksamhetschef för barn- och ungdomshabiliteringen Verksamhetschef för barn- och ungdomsmedicin Representant för Vårdcentralchefer/primärvård Representant för Vårdcentralchefer/ privata vårdgivare Representanter socialchefer eller motsvarande i kommunen (3) Representant för skolchefer eller motsvarande i kommunen (3) Enhetschef Skaraborgsenheten, avd folkhälsa Skaraborgs Sjukhus

53 Tankar från de lokala koordinatörerna: Arbeta övergripande med implementering av samverkans tanken Mer kunskap om samverkan Sociala investeringar Sprida goda exempel från Skaraborg Tillsammans jobba för att använda digitaliseringen på ett ännu bättre sätt Egna webbsändningar i Skaraborg Mer gemensam kompetensutveckling så som t.ex. nätverksledarutbildningen Skaraborgs Sjukhus

54 Tankar från samverkansgruppen Mobil närvård - BUP, mobila team Fullföljda studier Intresse av samverkansutbildning, BBIC vs. allsidig basutredning (skola/förskola, Elevhälsa/BHV, IFO) Utbildning i SIP! Samarbete i Vårdsamverkan med samtliga grupper Tillsätta vakanta platser i gruppen Långsiktig Strategi för Vårdsamverkan barn och unga i Skaraborg Handlingsplan Vårdsamverkan barn och unga Bygga mellankommunal samverkan OLG Skaraborgs Sjukhus

55 Framtid Handlingsplan Psykisk hälsa Strategi för Hälsa Fullföljda studier Mobil Närvård Skaraborgs Sjukhus

56 Dagens utmaningar och morgondagens möjligheter Vi har ett gemensamt ansvar för framtidens hälsa och tillsammans gör vi skillnad! Skaraborgs Sjukhus

57 Modell för Samverkan: Fullföljda studier genom Trygghet och Studiero 2017

58 Fullföljda studier genom Trygghet och Studiero - Sedan tidigare aktiva kommuner: Hjo Skövde Töreboda - Kommuner som startat februari 2017: Lidköping - Tidaholm

59 Hur arbetar vi för att sprida kunskapen och resultaten? - Fördjupningsutbildning och handledning av spetskompetenser i aktiva kommuner Uppstart planeras - Utbildningsmoduler och Ljudbok - Forskarkontakt kring att utveckla arbetet med systematisk resultatspridning - Spridningskonferens

60 Systematisk uppföljning och utvärdering Töreboda: Utvecklar mätverktyg kring oönskade handlingar i en lärmiljö Göteborgs universitet: Forskare inriktade på lärares arbetsmiljö och välbefinnande ansökan lämnad till etikprövningsnämnden Skövde: Under uppstart Forskarkontakter etablerade

61 Kritiska faktorer inför 2018 Vi måste bli fler bärare av fortbildningskonceptet - Skapandet av mer tillgängliga utbildningsmoduler - Nyckelpersoner i kommunerna måste bli tillgängliga för att genomgå fördjupningsutbildning och handledning - Digitalisering av Helenes forskning

62 Omställningen av hälso- och sjukvården

63 Vad är omställningen? Vi ska utveckla och stärka den nära vården, dvs den vård som invånare och patienter behöver ofta. Vården ska flytta närmare patienterna. Vi ska koncentrera viss sjukhusvård för bättre kvalitet, säkerhet och tillgänglighet Vi ska öka användandet av digitala vårdtjänster så att patienterna kan bli mer delaktiga, får större inflytande över sin egen vård, upplever ökad service och som underlättar förebyggande hälsoarbete. Vi ska arbeta mot en sammanhållen vård med en god samverkan mellan sjukhusvård, primärvård och kommunal omsorg. Vi behöver bryta upp strukturer och sudda ut gränserna mellan organisationer Omställningen av hälso- och sjukvården

64 Fyra områden Omställningen är uppdelad i fyra områden: Utveckla och stärka den nära vården Koncentrera vård för bättre kvalitet och ökad tillgänglighet Öka användandet av digitala vårdtjänster Fokusera på kvalitetsdriven verksamhetsutveckling Omställningen av hälso- och sjukvården

65 Varför behöver vi ställa om vården? Regionens invånare blir allt fler och allt äldre vilket leder till ökade vårdbehov Den medicinska kvaliteten i svensk hälso- och sjukvård är mycket bra men arbetssätt, organisation och struktur har inte utvecklats i samma takt. Den är inte tillräckligt anpassade för att möta invånarnas behov Vi har en alltför sjukhustung sjukvård vården behöver komma närmare invånarna och primärvården ska stärkas Invånarna förväntar sig en högre tillgänglighet och kontinuitet i vården än vad vi kan erbjuda idag Stuprörsorganisation leder till bristande kontinuitet. Vi behöver öka samordning för bättre effektivitet och kontinuitet i hela vårdkedjan Omvärlden ställer nya krav - vi behöver ta tillvara digitaliseringens möjligheter Omställningen av hälso- och sjukvården

66 Vad ska omställningen leda till? Målet är en sammanhållen och tillgänglig hälso- och sjukvård som ges med högsta kvalitet och patientsäkerhet samt alltid utgår från den enskilda personens behov och erfarenheter Fler ska uppleva en ökad trygghet, kontinuitet, ökad tillgänglighet och kvalitet Omställningen ska också leda till en förändrad syn på hur vård bedrivs och hur invånare söker och får vård Vi ska underlätta patientens väg genom vården. Idag tar patienten ett för stort ansvar för att hålla ihop sin egen vård Omställningen av hälso- och sjukvården

67 Vad innebär det för patienter och invånare? Att patienten upplever att vården är lätt att hitta och att komma i kontakt med Att patienten upplever sig trygg och väl omhändertagen i kontakt med vården Att patienten upplever att vården är säker och av god kvalitet Den vård som patienten behöver ofta ska finnas i patientens närhet. För vård som behövs mer sällan kan man behöva åka lite längre Det ska bli möjligt att i högre grad använda digitala tjänster Patienten ska inte behöva känna av organisatoriska gränser Omställningen av hälso- och sjukvården

68 Hur påverkar det vårdens vardag? Vi behöver utveckla nya arbetsformer och samverka över organisations- och specialitetsgränser för att skapa kontinuitet och trygghet för patienten Patienternas delaktighet kommer att öka Vi ska använda oss av digitala vårdformer som blir en naturlig del av arbetet Vi ska fortsätta utveckla arbetssätt mot en patientcentrerad vård Vi ska hjälpa patienterna rätt i vården Omställningen av hälso- och sjukvården

69 Utveckla och stärka den nära vården Vård som patienterna behöver ofta ska finnas nära Förebyggande arbete, primärvård, tandvård, vård i hemmet, öppen specialiserad vård på närsjukvårdscentrum, vård på distans, 1177 via telefon och webb Samordningsansvar för patienterna Ökat samarbete mellan sjukhus, primärvård och kommun sömlös vård Färre inläggningar på sjukhus, mobila team Mottagningar för akut omhändertagande med utbud och öppettider anpassade lokalt Omställningen av hälso- och sjukvården

70 Nära vården - varför ställa om? Omställning behövs för att förbättra: kontinuitet i vården (fast vårdkontakt m.m.) koordinering av vården (mellan vårdnivåer) resursutnyttjandet i vården som helhet Bättre samarbete kan skapa högre värde (främst för de med stora vårdbehov) Vi kan arbeta mer proaktivt

71 Koncentration för kvalitet och tillgänglighet Vård som patienten behöver sällan koncentreras till färre platser Tillräckligt stora volymer för ökad, kvalitet och patientsäkerhet Tillvarata alla sjukhus på bästa sätt - långsiktiga uppdrag Översyn av traumavård och akutsjukhusens uppdrag Utveckla akut omhändertagande på alla vårdnivåer Omställningen av hälso- och sjukvården

72 Utveckling av digitala vårdtjänster Västra Götalandsregionen ska vara öppen och tillgänglig VGR ska ligga i framkant när det gäller digitaliseringens möjligheter En förutsättning för att lyckas med omställningen Skapa bättre arbetsmiljö för medarbetarna Det som kan göras digitalt ska göras digitalt men med hänsyn till människor som inte kan hantera ny teknik Nya tjänster ska utvecklas och befintliga implementeras Omställningen av hälso- och sjukvården

73 Under 2017 ska vi ta fram konkreta planer lägga kartan för utveckling av den nära vården för etappvis genomförande föreslå vilken vård som ska koncentreras och var denna vård ska utföras framöver, för etappvis genomförande utveckla, utvärdera och införa arbetssätt med digitala vårdtjänster i samverkan med andra vårdgivare regionalt och nationellt, näringsliv, universitet och högskolor Omställningen av hälso- och sjukvården

74 Nära vård 2017 lägga kartan Definiera uppdrag, termer och begrepp inom den nära vården (tillsammans med koncentration) och utveckla såväl planerad- som akut nära vård Definiera och ta fram förslag för nära vårdens samordningsansvar Kompetensförsörjning av den nära vården Mobil närvård utvärdering och utvecklingsområden Ta fram vägledande patientscenarier som beskriver implikationerna av föreslagna förändringar i den Nära vården

75 Termer, begrepp, uppdrag Vad är Nära vård utifrån olika perspektiv? Oplanerad nära vård uppdrag innehåll? (piloter av sk nivå 2 akuter?) Planerad nära vård när, var, hur?

76 Kompetensförsörjning Kompetensförsörjning är en förutsättning för att vi ska klara omställningen MEN omställningen är också en förutsättning för att vi ska klara den framtida kompetensförsörjningen

77 Vad händer nu? 16 maj strategin för omställningen i RF 17 maj seminarium HSS Handlingsplan

78 intra.vgregion.se/omstallningen

79 Förslag till en ny lag Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård En samordnad individuell plan vid utskrivning. Datum Framtaget av: Malin Swärd

80 Ny lag på gång Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård syftar till att personer som inte längre har behov av den slutna vårdens resurser så snart som möjligt ska kunna lämna den slutna vården. Riktar sig till personer som bedöms ha eller behöver samordnade insatser för fortsatt omsorg och vård efter utskrivningen. Gäller för alla åldrar. Föreslås att träda i kraft 1 januari Den nuvarande betalningsansvarslagen gäller till och med för personer som skrivs ut från sluten psykiatrisk och rättspsykiatrisk vård.

81 Ny lag på gång Stärka patientens delaktighet och självbestämmande Ökad samverkan och högre krav på information och informationsöverföring mellan kommuner och landsting Ny planeringsprocess där enheter som är involverade i patienten snabbare får kännedom om och kan börja planera för insatser utifrån patientens behov Fristdagarna ändras och blir samma för alla Kommunernas betalningsansvar villkoras Fast vårdkontakt ska utses Samordnad individuell plan, SIP

82 Varför är den fasta vårdkontakten så viktig? Säkerställer planering, samordning och kontinuitet. Fasta vårdkontakten är en trygghet och en garant för att behovet av insatser tillgodoses och följs upp. Maria slipper själv räkna ut vilka dörrar hon måste öppna för att få hjälp och veta vem hon ska ringa till eller göra om hon blir försämrad.

83 Alla som behöver samordning av insatser, kontinuitet och trygghet ska få det med stöd av en Samordnad Individuell Plan (SIP)

84 Varför en SIP vid utskrivning? SIP skiljer sig från andra planer då den syftar till att säkerställa samarbetet mellan parterna. Planen ska utgå från personens individuella behov och svara upp med stödinsatser från hälso- och sjukvården och socialtjänsten. En SIP vid utskrivning ska upprättas oavsett om personen har större eller mindre behov av samordnade insatser. Om det redan finns en befintlig SIP ska den uppdateras vid förändrade behov och insatser. Av planen ska det framgå vem gör vad, vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive part ska svara för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller av den landstingsfinansierade öppen vården, och vem har det övergripande ansvaret för planen och för att följa upp den.

85 Informationskrav för samordnad individuell plan vid utskrivning Inskrivningsmeddelande Tidpunkt för utskrivning. Inskrivningsorsak (samtycke från person krävs) Öppen vården ska meddela berörd enhet i sluten vården. Fast vårdkontakt utses i öppen vård eller är redan utsedd Meddelande om utskrivningsklar Bedömning av ansvarig läkare. Skickas så snart som möjligt. För vem planeringen gäller. Syfte och vilka frågor som ska tas upp. Vem som är sammankallande (fast vårdkontakt). Samtycke måste finnas. Vilka som är kallade och inbjudna. Kallelse till Samordnad Individuell Planering Information vid utskrivning Vilka insatser som behövs. Ansvar för insatser för respektive huvudman. Vilka åtgärder som vidtas av vem. Vem av parterna som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Upprätta eller uppdatera samordnad individuell plan Vårdsammanfattning. Komplikationer och avvikelser. Hälso- och funktionstillstånd vid in- och utskrivning. Personens upplevelse av sitt hälsotillstånd. Arbetsförmåga om relevant. Remiss, epikris/slutanteckning Läkemedelslista och berättelse Till den enskilda personen: Sammanfattning av vård. Fast vårdkontakt. Tidpunkt för när SIP ska planeras, om inte personen redan har en SIP som ska uppdateras bör/ska finnas. Befintliga planer för vård och omsorg efter utskrivningen. Vad som skall göras vid nya symtom Genomgång av aktuell läkemedelslista och berättelse

86 Vill du veta mer?