Slutrapport Utbildningsmaterial. Innehållsförteckning: Inledning Sammanfattning Syfte Målgrupp Metod Resultat Diskussion Referenser

Transkript

1 Slutrapport Utbildningsmaterial Pilotprojekt Kognitiva funktionsnedsättningar Projektansvarig: Tuire Toivanen, leg.läkare, spec. i allmänmedicin, FHV,psykiatri Handledare: Michael Brune, leg.läkare, specialist i neurologi och psykiatri Röda Korsets Center för torterade flyktingar Innehållsförteckning: Inledning Sammanfattning Syfte Målgrupp Metod Resultat Diskussion Referenser Bilagor: 1. MINNET. Sammanfattningar av målgruppens minnestestresultat 2. MINI MENTAL TEST 3. RKC Journalmall 4. Case 1 och 2.(Två patientfall på engelska)

2 Inledning Enl. Världshälsoorganisationen WHO är tortyr ett världshälsoproblem. Patienter med tortyrskador förekommer inom alla medicinska områden. Röda Korsets Center för torterade flyktingar (RKC) är Sveriges äldsta specialklinik för rehabilitering av torterade. Verksamheten startade år 1985 och över två tusen personer har sedan dess fått specialisthjälp på RKC. Vanligt förekommande hälsoproblem är kroniska smärtor, minnes- och koncentrationssvårigheter, mardrömmar, depression, aggressionsutbrott, ångest m.m. Dessa besvär associeras ofta också till PTSD ( posttraumatiskt stressyndrom ) (7). I en tidigare gjord studie (8) fann man att torterade patienters livskvalitet mätt med Gösta Tibblins 18 livskvalitetskriterier ökade under rehabilitering på RKC. Tvåårsuppföljning visade att patienternas subjektiva välbefinnande hade blivit bättre i alla kriterier frånsett minnet. Sömnen hade varken förbättrats eller försämrats. Patienterna angav minnesförsämring som tycktes fortskrida. Enl. nya förskningsrön kan minnesstörningen vara orsakad av vissa hjärnskador. Bakrund till hjärnskadan anses vara, frånsett misshandel mot huvudet, de stora mängderna stresshormoner som frisätts under extremt trauma. De misstänks vara hjärntoxiska och ge förändringar i hjärnvävnaden (6). Hjärnan är kroppens känsligaste organ. Patienterna var ofta oroliga för minnesfunktionshinder som försvårade språkinlärningen och störde kommunikationen (3). Omvärldens oförståelse inför dolda handikapp och funktionsnedsättningar förstärker den negativa påverkan på livskvaliteten. Med projektmedel från de statliga medel som avsatts för att förbättra rehabilitering av tortyrskadade flyktingar kunde RKC utreda subjektivt eller objektivt upplevda minnesproblem genom neuropsykologiska funktionstester. Tillgång till dessa tester är utomordentligt viktigt eftersom torterade patienter ofta är negativa till röntgenologiska metoder som t.ex. CT, MRToch PET (Datortomografi, Magnet Resonans Tomografi och Positron Emission Tomografi). Utan dessa neuropsykologiska testresultat hade den adekvata diagnosen fördröjts och mänskligt lidande och samhälleliga kostnader ökat.

3 Sammanfattning De uppnådda resultaten av de neuropsykologiska testerna sammanfattas i Tabell 1 nästa sida. Fem kvinnor och femton män deltog i studien. Två fallbeskrivningar (Bilaga 4) belyser patientproblematiken. Minnet var klart försämrat i 8 av de studerade fallen och det fanns ytterligare 1-2 patienter med misstänkta minnesstörningar. Således fann man försämrat minne i hälften av fallen. Fyra av fem kvinnor i studien uppvisade dock toppvärden i minnestester trots att de subjektivt uppfattade sitt minne försämrat och även hade svåra psykiska problem. Det fanns depressionstecken i femton av de tjugo fallen. Koncentrationen var nedsatt i hälften av fallen. I sju fall framkom nedsatt minne och koncentration samtidigt. Målgruppens testresultat av minnesfunktion anges i Bilaga 1. Slutsatser: Det subjektivt upplevda nedsatta minnet behöver inte betyda att minnet verkligen är försämrat. Minnesfunktioner är mycket komplicerade. De kan blockeras av depression och koncentrationsvikt. De kan också kompenseras genom sociala och psykologiska mekanismer. Minnets lokalisation är utspridd till många olika delar och strukturer av hjärnan (9). Det är svårt att definiera exakt vad minnet är. Det är tydligt att många av RKC:s patienter uppvisar betydande kognitiva (intellektuella) funktionsnedsättningar och även tecken till (lättare) hjärnskador. Minnesstörningen kanske ändå inte är den viktigaste orsaken till kommunikativa funktionshinder. Resultaten av minnesproven i denna studie är ojämna, men ganska bra. Enligt studiens resultat finns stora problem inom koncentrationen, svårigheten att fokusera och ta in information, vilka är förutsättningar för högre problemlösande funktioner som t.ex. logisk slutledning och abstrakt begreppsbildning. Psykiska besvär och psykosocial belastning är vanliga. Sådana aspekter har denna studie beaktat endast delvis. Syfte Projektets syfte är att söka ny kunskap för att förbättra patienternas framtida rehabilitering på RKC. Där ingår även att öka kvaliteten och säkerheten i diagnostiken för att hitta den rätta rehabiliteringsnivån, när misstanke på försämrat minne eller någon annan kognitiv (intellektuell) funktionsnedsättning uppstår hos en aktuell patient. En målsättning är också att effektivisera samverkan med andra samhällsaktörer (arbetsförmedlingen, primärvården, försäkringskassan, socialtjänsten, bostadsförmedlingen m.m) i den fortsatta handläggningen av kognitiva funktionshinder hos torterade/traumatiserade patienter.

4 Målgrupp Tjugo patienter, femton män och fem kvinnor, deltog i studien. De patienter som rekryterades till studien skiljer sig inte från RKC:s patientunderlag (Bilaga 4). Både mycket resurskrävande och lättare patienter kom med i studien. Gemensamt för alla deltagare är tortyrtraumat. En fjärdedel av patienter på RKC är kvinnor. Nästan 80 % av patienterna kommer ursprungligen från Iran, Irak och Turkiet (Kurdistan). Patienterna hade angett försämrat minne och önskade hjälp för detta. De uppvisade PTSD-symtom enligt DSM-IV (1) eller ICD-10 diagnoser. Remiss från en neurologspecialist kom i två fall, centrets psykologer hänvisade tre och centrets socionomer tre patienter till studien. I två fall kom impulsen till utredning från uppmärksamma socialsekreterare. Hälften av de undersökta behövde tolk. Kvinnornas medianålder var 31 år och männens 35 år vilket motsvarar RKC:s patienter. 16 av de tjugo patienterna hade prövat eller hade pågående farmakologisk (antidepressiv) behandling. Ångestdämpande och smärtstillande mediciner förekom ofta. En patient behandlades med morfinpreparat sedan flera år. 4-5 manliga patienter hade vissa beroendeproblem, vilket är ganska vanligt hos torterade patienter. Tolv patienter hade ett yrke från hemlandet, men ingen är arbetsför f.n. Hälften av de undersökta deltog i sfi (svenska för invandrare) eller komvux-utbildningen. Den andra hälften hade socialbidrag eller någon pensionförmån utan sysselsättning. Många upplevde arbetslösheten som ett stort problem, men har svårt att hävda sig på den öppna arbetsmarknaden pga. sina funktionshinder. Många hade varit föremål för arbetslivsinriktade åtgärder. En kvinna hade bott i Sverige i femton år. En man hade kommit för några månader sedan. De flesta hade varit i Sverige i 3-4 år. Metod De tjugo patienterna valdes till studien fortlöpande, när patienten uppvisade PTSDsymtom, subjektivt upplevt nedsatt minne och önskade utredning/hjälp för dessa besvär. Centrets allmänläkare utredde patienterna genom Mini Mental Test (Bilaga 2) och skrev därefter en utförlig remiss till psykolog Inger Bergman på Psykologenheten, Magnus Huss Kliniken, K.S. Remissen innehöll bedömningsjournalens (Bilaga 3) uppgifter om typ av tortyr, tidigare (premorbid) personlighet, psykiatrisk status, upplevda problem, medicinering och patientens hjälpbehov. Mini Mental Testresultaten bifogades. Eventuella förslag till fortsatt behandling efterfrågades också.

5 Därefter kallades patienterna till testningen på Magnus Huss Kliniken, K.S. Testningen gjordes vid två tillfällen. Tolkhjälp planerades vid behov. Testerna är standardiserade och jämför således resultaten direkt med svenskar i samma ålder och utbildningsnivå. Testbatteriet hade planerats speciellt för RKC:s patienter av psykolog Inger Bergman och professor Hans Bergman. Språkets betydelse minimerades och testbatteriet kom att innefatta följande tester : RKC:s testbatteri: Figurklassifikation (Logisk slutledning) ur SRB skalan Blockprovet (Visuospatial förmåga) Kategoriprovet (Abstrakt tänkande) ur Halstead-Reitanbatteriet Trail Making Test (Överblick o omställning) Rytmuppfattning (Koncentration) Manuell Snabbhet (Sensorisk/motorisk förmåga) Memory for Designs (Visuellt formminne) Claeson-Dahl (Verbal inlärning och retention) 30 Föremål från KS Minne Demenstest (spatial förmåga) Rita av kub, klockan. (Gavs i undantagsfall- i 5/20) Testresultaten angavs både i text och som funktionsprofil ( PSYKOLOGISKT STATUS) för varje enskild patient. En profil visas på nästa sida.

6 Resultat Sammanfattningar av tester med detta anpassade neuropsykologiska testbatteri tyder på att pilotstudiens målgrupp uppvisar betydande kognitiva funktionsnedsättningar. Hoppfullt är dock att neuropsykologiska bortfallssymtom kan på sikt gå i regress (2). Uttalade intellektuella funktionsnedsättningar framkom i ca. hälften av de undersökta fallen. Fyra av de 20 testade uppvisade inga tecken på intellektuell (kognitiv) nivåsänkning. Fyra -kanske fem - fungerade på demensnivå och remitterades omedelbart till en större neuro(radio)logisk utredning på neurologisk klinik. Sina bästa resultat fick den undersökta gruppen i visuo-grafiskt korttidsminne och rytmuppfattning, och sämsta i överblick och omställning med siffror. Visuo-spatiala svårigheter i klocktestet var vanliga (5 av 20). Långsamhet i testena och att testresultaten ofta var ojämna tyder också på vissa hjärnskador, medfödda eller förvärvade.hjärnskadans misstänkta lokalisation kunde man ange i tre fall (parietalloben). Vad gäller speciellt minnet, så uppvisar gruppen 5 utmärkta, 5 övergenomsnittliga, 5 genomsnittliga och 5 undergenomsnittliga resultat av tjugo fall (Bilaga 1). Resultaten av minnesproven ar ojämna, ja - men ganska bra. Med testresultatens hjälp har kanske alla i den testade gruppen kunnat få en till synes mera adekvat rehabiliteringsnivå. Flera av deltagarna arbetsprövar nu inom ramen av RKC:s arbetsmarknadsprojekt Partnerskap för Humanitet. Vissa planerar fortsatta studier även på högskolenivån. Samverkan med andra samhällsaktörer har blivit bättre. Vissa patienter bör skonas från ytterligare aktiva rehabiliteringsinsatser som kan bli traumatiserande. Mini Mental Test lämpade sig bra till mycket grov bedömning av minnet. Ofta pågick farmakologiska behandlingar redan vid testtillfällen. Flera, ofta kända, fall av depression, ångest, impulssvikt (aggressionsutbrott) eller smärtor belyses även i de följande sammanfattningar av testresultaten, som är skrivna av psykolog Inger Bergman. De har samma numrering som i Tabell 1. Beskrivningarna har avidentifierats. Det genomsnittliga resultatet av den intellektuella funktionsbedömningen anges som sista mening.( 1. Ingen intellektuell nivåsänkning. 2. Smärre tecken på intellektuell nivåsänkning. 3. Klar intellektuell nivåsänkning.)

7 Diskussion Det är naturligtvis viktigt att försöka återställa en normal minnesfunktion hos torterade patienter eller finna sätt att kompensera för minnesbortfallet för att rehabiliteringen kan lyckas. Ett normalt minne är förutsättningen till normal kommunikation och - bearbetningen av traumat. Hela personligheten beror på minnet. Vem är jag? Vad kommer jag ihåg av mitt liv? Kognitiva funktioners betydelse är så viktigt att en noggrann neuropsykologisk testning borde vara en integrerad del av utredningar på alla kliniker som rehabiliterar torterade. Det är ett stort etiskt dilemma att, på grund av kostnadsskäl, inte kunna utnyttja detta instrument för bättre diagnostik i större skala. Och diagnostik bör alltid leda till behandling eller behandlingsförsök. Behandlingsförsök av hjärnskador, även lindrigare sådana, är kostnadskrävande och långvariga. En riktig diagnos leder ofta till en adekvat vårdnivå och det är mycket kostnadseffektivt. Det behövs fortsatta studier för att kunna hitta lämpliga rehabiliteringsinsatser som kan bidra till att återställa hjärnans fysiologi (6). Farmakologiska behandlingar mot smärta, depression och ångest bör optimeras. Långsiktigt stöd med eventuella psykoterapiformer (psykodynamiska? kognitiva? terapier med ögonrörelser?) bör utvärderas. Den psykosociala situationen bör ses över i första hand, vilket kräver bra samhälleliga samverkansformer. Där finns också mycket att göra. Patienterna med kognitiva funktionshinder eller -nedsättningar behöver extra trygghet och ro omkring sig för att lära sig att fungera optimalt. Långsiktighet och helhetssyn är levande hedersbegrepp i behandling av dessa patienter.

8 Referenser: 1.American Psychiatric Association. Mini-DS IV Diagnostiska Kriterier enl. DSM-IV. Pilgrim Press Bergman H, Engelbrektson K, Fransson A, Herlitz K, Hindmarsh T, Neiman J. Alkoholinducerad kognitiv påverkan kan gå i regress. Läkartidningen 39(1998) Firnhaber R. Svårförklarliga beteenden och symtom kan bero på återaktiverad tortyrskada. Läkartidningen 89(1992) Hjern A (red). Diagnostik och behandling av traumatiserade flyktingar. Studentlitteratur.Stockholm Hjern A. Tortyr. En kunskapsöversikt. SoS-Rapport 1989:40 6.Institutet för Klinisk Neurovetenskap, Adv för Psykiatri, Universitetssjukhuset. Stress and Brain. Ett symposium i Lund, september Söndergaard H P. PTSD och minnet. Tidskrift kantt 3(1998) Toivanen T. Jag kunde prata här. Uppföljningsarbete på Röda Korsets Center för torterade flyktingar. Stockholm Widén L (red).en bok om hjärnan. Stiftelsen hjärnfonden. Stockholm 1995