SPÄDBARN & KÄNSLOMÄSSIG KOMMUNIKATION

Transkript

1 SPÄDBARN & KÄNSLOMÄSSIG KOMMUNIKATION Perspektiv från forskning, psykoanalys och konst Grundutbildning: läkare och psykiater Psykoanalytiker för vuxna & barn konsultläkare Mama Mia BVC, Stockholm Forskar på mamma baby problem/psykoterapi vid Enheterna för barnpsykiatri resp. reproduktiv hälsa, Inst. f. Kvinnors och Barns Hälsa, Karolinska Institutet Björn Salomonsson padres.facilisom.com / sainsburys.co.uk / juanmago.com / dladetok.ru / louvre.fr

2 Mål Öka förståelse för Spädbarns känslor & kommunikation Filmer Forskning Egna känslor Relation och samspel föräldrar-spädbarn Forskning Psykoterapi

3 ATT KOMMUNICERA MED SPÄDBARN Mänskliga band Relationer Dubbelriktad samvaro DEFINITIONER Kommunicera = meddela sig med, stå i förbindelse eller kontakt med Spädbarn = barn under ett års ålder Infant = lat. in-fans = inte kunna tala Beröring Hur kommunicerafrågeställningar med någon som inte kan tala? Hur kan en som inte talar kommunicera? Björn Salomonsson bjornsalomonsson.se bjorn.salomonsson@ki.se bjorn.salomonsson@comhem.se

4 Slutsats: Kommunikation är ett komplicerat begrepp Kommunikation I båda riktningarna Förutsätter eller skapar en relation Även andra sinnen än hörsel Även andra teckensystem än verbalt språk Dagens ämne: hur kommunicera med en baby? Beror på hur vi ser på babyn. Till bildkonsten! Själlös varelse Vuxen i miniatyr Romantiserad Aktiv samspelare Sällan: en medmänniska i vardagen englishcommunicationcourses.wikispaces.com

5 Har spädbarn en specifik personlighet/själ? uglyrenaissancebabies. tumblr.com/ Domenico di Bartolo ( ) A mother with her children

6 Eller är de vuxna i miniatyr? wikimedia.org Bartolomé Bermejo ( )

7 Inte ens de stora mästarna kunde wikimedia.org El Greco ( ) The holy family

8 En mjuk och romantisk baby wikimedia.org Auguste Renoir ( ) Maternité ou femme allaitant son enfant

9 How to feed a child when the mother has a cough and cold. Don t allow strangers to kiss or touch your child. Babyn sommoskva medicinskt problem 1930 wikimedia.org

10 Babyn som medicinskt problem II Lett, D. & Morel, M.-F. (2006). USA, foto: Morse, R

11 Babyn som medicinskt problem III Ex pe r te n: " LC HF -ko st är in g et f ör ba Här är allt du vill veta om mjölk. Bland annat svaret på frågan om barn måste dricka mjölk. rn " Så mycket välling är okej att ge ssen! er ni lö p p li s Så

12 Bebisar idag vi går på BB Söker sig till bröstet på egen hand Nyfiken på mammas bröst och röst Ögonkontakt Triangel mor-far-baby Vad sker på beteendenivå? Vad sker på känslonivå? Widström, A.-M., A.-B. Ransjö-Arvidsson, et al. (2007). Breastfeeding - Baby's choice. Sweden, Liber Utbildning

13 En baby imiterar sin far (film: neonate imitation) Den nyfödde kan inte imitera (Piaget I) uppfattar ej gräns mellan jag och andra kopplar ej samman synintryck med egen motorik Den nyfödde kan imitera (Piaget II) utvecklingsserie*: tunga/gap ögon ljud handlingar imiteras, ej statiska bilder kan ske med latens på ett dygn** syfte: provocation for interaction *** *Kugiumutzakis, G. (2005) / ** Meltzoff, A. & Moore, M.K. (1989, 1994) / *** Reddy, V. (2008 / Markova (2006)

14 Länkar syn- & talljud, känslouttryck, ting samt info från beröring, lukt, proprioception* Slutsatser från forskning Vilket är viktigast att kolla på: Hennes ögon eller bröst? Spädbarnet? Imiterar på basis av aktiv intermodal matchning* och primär intersubjektivitet** Samspelar Medveten om den Jf: vuxna tonar in på barnets andres subjektiva Uppträder inre tillstånd imiterar ej beteendet tillstånd. i lugna lägen. Naturligt social. Hur är det med känslorna? Companionship Vems känslor? ej på nytto- utan nöjes-kontot** Vilken medvetande-nivå? *Bahrick, L. (2008) / ** Trevarthen, C. & Aitken, K. (2001) / Markova (2006) Andrea Solario 1507

15 Biologiskt psykologiskt perspektiv: tidig hud-mot-hud kontakt Conclusions: Mother-infant contact during first 2 hours after birth important for maternal sensitivity, infant self-regulation and irritability, dyad mutuality when infant 1-year old Effect due to the skin-to-skin contact If there has been no skin-to-skin contact, early suckling compensates Skin-to-skin contact per se exerts the effect on interaction 1 year later Bystrova, K. et al. (2009)

16 Mother-infant contact during first 2 hours after birth of importance for maternal sensitivity, infant self-regulation and irritability,and for dyad mutuality when infant 1-year old the effect due to the skin-to-skin contact If no skin-to-skin contact, early suckling compensates for it skin-to-skin contact per se exerts the effect on interaction 1 year later

17 Varför är tidig hud-mot-hud kontakt viktig? Fysiologisk modell Oxytocin Sänker blodstycket Gör oss mer lugna och rofyllda Påverkar utdrivningsreflexen Lindrar smärta Främjar matsmältning & näringslagring Gör oss mer sociala och intresserade av omgivningen Minskar rädsla Underlättar inlärning Stimulerar amningsbeteende

18 Första mötet - som en kärleksfull dans Födsloskriket Direkt effekt Föräldrarna pratar Barnet hör deras röster Oxytocin stiger Barnet börjar med lockljud Föräldrarna svarar med lockljud Bröstmjölk Binding Marianne.Velandia@mdh.se Barnet slappnar av Sökbeteende: syn-handmun-bröst-rörelser m Oxytocin m Förlängd effekt Föräldra-barn samspel Oxytocin Anknytning Velandia M september

19 Varför är tidig hud-mot-hud kontakt viktig? Psykoanalytisk modell I: Spädbarnssexualitet Mamman smeker barnet, kysser det, vaggar det och behandlar det som en ersättning för det fullvärdiga sexualobjektet. (Freud, 1905) Gustav Klimt ( ) allposters.fr & freud-sigmund.com/

20 Varför är tidig hud-mot-hud kontakt viktig? Psykoanalytisk modell II: De gåtfulla budskapen Den vuxne ger barnet budskap via sina ord och beteenden. De är mättade med omedvetna betydelser och därför gåtfulla för barnet. Detta är den ursprungliga förförelsen. (Laplanche, 1989) Javisst, detta är inget mamman ska skämmas för. Tvärtom! Hon lär ju barnet att älska. (Freud, 1905) askamum.co.uk

21 Varför är tidig hud-mot-hud kontakt viktig? Psykoanalytisk modell III: Anknytning Det här handlar om anknytning. Barnet söker närhet och kontakt med en speciell människa, Jaha, mensärskilt barnetsdå det är skrämt, trött eller sjukt. Anknytning omedvetna känslor? har Ochinget med behov eller drifter att göra. (Bowlby, 1969) sexualiteten? Senare tillkommer ett psykologiskt mål: att uppnå en känsla av närhet till vårdnadshavaren. (Fonagy, 2001) Ja det är ju det jag menar med begreppet inre arbetsmodell. sciencemuseum.org.uk / google.com

22 Vad tänker babyn på? breastfeeding.com Anknytning? Sex? Mat? Medvetet? Omedvetet?

23 Still Face ett perturbationsexperiment (film: Still Face_dark-haired mother) En metod att undersöka babyns känslor Slutsatser Barn och mor i omärklig känslomässig kontakt Kontaktavbrottet och återföreningen ger känslor I barnet? I mamman? I dig? Motöverföring = Att använda sina känslor för att förstå en annan människa

24 Still Face några resultat Effekten håller i sig också på vanliga barn*: exposition för Still Face vid 5 mån barnet undviker just detta ansikte vid 20 mån* * * * * Deprimerade mammors 4-mån. barn**: * mindre spontant samspel * * mindre stress under Still Face * * mindre aktivitet under återföreningsfasen * * * * * * Deprimerade mammors 5-mån. barn: * * * sämre förmåga skilja mellan neutralt och leende ansikte*** * Bornstein, M. (2004) / **Field, T., M. Hernandez-Reif, et al. (2007 / ***Bornstein, M. (2007)

25 Vi måste anta att spädbarn har känslor wellcome.uk / wellsphere.com / google.com

26 Instrument för att undersöka spädbarns känslor (film: My baby has colic) Observation Tala med föräldern Egen motöverföring Qualified adultomorphism Var? BB BVC Hemma Mottagningar Bussen, trottoaren, överallt!

27 Ett undersöknings- och behandlings-instrument: MIP = mor-spädbarns-psykoanalys Solario. M. du Louvre Johan Norman Ousmane Sow La mère et l enfant

28 MIP Grundantaganden (film: Frida 1) En plågad baby söker härbärgerande från analytikern En relation byggs upp; babyn analytikern Babyns psyke flexibelt kan ändra känslor om sig och mamma Utveckling flexibiliteten minskar Baby kan ta till sig vissa aspekter av språket Efter Johan Norman, 2001

29 Frågor Hur vet analytikern att babyn förstår vad han säger? Babyns förbättring beror väl på analytikerns närvaro, inte på att babyn förstår? ( Förstår analytiker och baby samma sak? ( OK, babyn förstår kanske Men vad?

30 Vi tänker bara i tecken (C.S. Peirce) Babyn Babyn uppfattar tecken i en kommunikation Babyn uppfattar emotionella verbala tecken Analytikern härbärgerar och översätter tecken till ord

31 Mamman ser analytikern babyn i samspel frigör sig från spöken i barnkammaren (Fraiberg) upptäcker babyns subjektivitet mindre skuld, mer autonomi Analytikern härbärgerar uppriktighet motöverföring ( professionell intuition )

32 Att härbärgera babyns känslor = Ta emot + Hålla + Översätta + Återge Han verkar ledsen. Upprörd. Jag blir lite ängslig. Han är väl hungrig och har sovit dåligt i natt Oj vad ledsen du är idag. Vänta lite så ska du få käk. Babyn förmedlar beta-element via projektiv identifikation. Mammans alfa-funktion tillverkar alfa-element som kommuniceras till babyn. Bion, W.R. (1962) usakhaber.com

33 Babyns språkförståelse I Den nyfödde skiljer ut (categorical perception & categorization) alla språks fonetiska kontraster* & rytmer** och föredrar medfödda språkets melodi*** talljud framför konstgjorda ljud mammas röst framför andras parscanada.com *Kuhl, P. (2004) **Nazzi, T. (1998) ***Mehler, J. (1988) Vouloumanos, A. (2004) DeCasper, A. (1980)

34 Babyns språkförståelse II Vid några mån. motherese för att dela upp i grammatiska enheter* förstår 0 av det verbala innehållet* face-to-face-chatting ** känsloklimat*** viktigt Efter 6 mån. Tappar generell språk-känslighet, föredrar eget språk Statistical learning av omgivande språkljud 6m: Föredrar teckenspråk. 10m: ~ pantomim Låses vid modersmålet. Interaktion viktig 12 m: förstår c:a 10 ord* *Karmiloff, K. 2001) **Trevarthen, C. (2001) ***Markova, G. (2006) Krentz, U. (2008), Werker, J. (2002) Goldstein, M. (2003) samt Kuhl, P. (2003) blog.lindseymcintoshphotography.com

35 Språkutveckling sammanfattande bild Kuhl, P. (2004)

36 Bakgrund M Mååll Fr Fråågor gor Metod Metod Resultat Resultat Psykoanalytikernas Spädbarnsmottagning möjliggjorde en RCT, Randomized Controlled Trial, av MIP (Mother-Infant Psychoanalytic treatment ) & BVC-behandling

37 SPÄDBARNSPROBLEM En randomiserad, kontrollerad prövning BABY WORRIES first av mor-spädbarns-psykoanalytisk behandling Institutionen för Kvinnors och Barns Hälsa Enheten för Barn- och Ungdomspsykiatri Karolinska Institutet, Stockholm Björn Salomonsson Handledare: Per-Anders Rydelius, Rolf Sandell, Andrzej Werbart

38 SPÄDBARNSPROBLEM eller BABY WORRIES - definition depression ångest skräck för hemska tankar föräldrastress Anknytning amning & mat sömn affektreglering vakenhet

39 ETT VANLIGT PROBLEM Baby blues > 50% Perinatal depression 8-15% Postpartum psykos 1-2 Störd reglering emotionalitet beteende = 10-15%

40 Perinatal depression yourpregnancyfriend.com indepression.com blogs.babble.com

41 St Nicolaus och hans mamma NovalesaKlostret Piemonte Fresk, 1000-t. St Nicolaus och hans mor

42 Bakgrund Bakgrund Mål Fr Fråågor gor AIMS Metod Metod RCT: Utfallen av MIP & BVC Patient- & behandlings-faktorer som modererar utfallen Resultat Resultat

43 Bakgrund Bakgrund M Mååll Frågor AIMS Metod Metod Resultat Resultat MIP BVC: EFFEKTER PÅ mammans psykiska tillstånd & babyns funktion? relation & samspel? för vilka sorters mammor och spädbarn på vilka utfallsmått?

44 Bakgrund Bakgrund M Mååll Fr Fråågor gor MetodUrval 80 mor-spädbarnspar med spädbarnsproblem från BVC:n i Stockholm Amningscentrum och BB, Karolinska Sjukhuset Föräldra-sajter på Internet Resultat Resultat

45 Inklusions- & exklusions- kriterier Mamman ska... Mamma ska inte uppleva problem sedan > 2 veckor lida av psykos eller missbruk som bedöms omöjliggöra samarbete bo i/nära Stockholm tala hygglig svenska

46 Bakgrund Bakgrund Intervju # 1 med mor och baby Randomisering till MIP eller BVC M Mååll Design Frågor Frågor Metod Design Method-design Barnläkarkontroll Resultat Resultat Behandling: BVC Efter 6 mån. Mamma fyller i frågeformulär eller MIP Intervju # 2 med mor och baby & Intervju med analytikern Vid 4½ åå Intervju # 3 med psykolog Majlis Winberg Salomonsson

47 Bakgrund Bakgrund M Mååll FRÅGEFORMULÄR FRÅN MAMMAN Fr Fråågor gor SAMSPELET RELATIONEN Metod Bedömningar Resultat Resultat

48 Mother-report questionnaires Mamma-frågeformulär EPDS EPDS Edinburgh Edinburgh Postnatal Postnatal Depression Depression Scale Scale(Cox) (Cox) Jag Jaghar harlagt lagt skulden på skulden påmig mig själv själv SPSQ SPSQSwedish Swedish Parental ParentalStress Stress Questionnaire Questionnaire (Östberg) (Östberg) Sen Senjag jagfick fick barn har jag barn har jag nästan nästaningen ingentid tid för mig själv för mig själv SCL-90 SCL-90 Symptom Symptom Check CheckList List (Derogatis) (Derogatis) Hur Hurmycket mycket har du har du besvärats besväratsav av ångesteller ångest- eller panikattacker panikattacker ASQ:SE ASQ:SE Ages Agesand and Stages Stages Questionnaire: Questionnaire: SocialSocialEmotional Emotional (Squires) (Squires) (Infant (Infant functioning) functioning) Tycker Tyckerditt ditt barn om barn omatt att lyftas upp lyftas uppi i famnen famnenoch och bäras? bäras?

49 Externa bedömningar av dyadens samspel Känslighet Strukturering Non-intrusiveness Gensvar Involvering The Emotional Availability Scale (EAS; Biringen et al., 1998)

50 Intervjuar-bedömning av mor-barn-relation PIR-GAS Parent-Infant Relationship Global Assessment Scale (ZERO TO THREE, 2005) breastfeeding.com

51 Bakgrund Bakgrund M Mååll Fr Fråågor gor Iv #1 IntervjuarMetod Kvalitativa bedömda instrument patientfaktorer Resultat Resultat Mamma-ideal-typer Spädbarns-ideal-typer Modererande Iv #2 MIP längd, frekvens & analytiker Trohet mot MIP faktorer?

52 214 dyader telefon-intervjuades 124 exkluderades: 11 ej svar på telefon 4 gravida & 23 utanför Stockholm 86 ville inte delta Urvalet 90 motsv. kriterier iv #1 10 motsv. kriterier men tackade nej till randomisering 80 randomiserades 40 till någon av 8 MIP analytiker BS (1 avbröt, inga data) 40 till BVC (3 avbröt, inga data) 2 påbörjade aldrig MIP, (1 i MIP), 3 nekade iv #2 1 nekade iv #2 38 i statistisk analys 37 i statistisk analys

53 I ett nötskal Median-mamman : 33 år post-gymnasial utbildning bor med bf förstagångs-mamma förlöstes vid normal tid vaginal förlossning (men 1/3 kejsarsnitt) Median-babyn : normal födelsevikt & APGAR var 4.5 mån. & ammades helt/del

54 Data i detalj II Mors hälsa Somatisk sjd påverkar graviditet MIP 11% BVC 11% Psykisk störning, vuxen 51% 60% Psykisk störning, barn/tonår 11% 24% Haft / har bulimini el. anorexi 19% 14% Sjukskriven gravid., antal mån. 1.8 (2.2) 2.4 (3.2)

55 Ingångs-medelvärden MIP BVC Ref. data EPDS 12.2 (4.6) 11.5 (4.8) ASQ:SE 2.0 (1.2) 1.9 (1.2) 0.9 PIR-GAS ( påtagligt ansträngd ) 68 (11) 70 (13) SPSQ 3.0 (0.5) 2.9 (0.6) 2.5 GSI 0.99 (0.61) 0.96 (0.50) EAS medelvärde mor.69 (12).70 (.13) EAS medelvärde baby.60 (.18).65 (.20) Alla medelvärden på kliniska nivåer

56 Behandlings-data, MIP gruppen Medianvärde: 23 sessioner, 2 3 gånger per vecka Behandlings-data, BVC gruppen 12 ( 1/3) fick korta terapeutiska insatser utöver sköterske-besöken

57 R e s u l t a t RCT MIP pre MIP post BVC pre BVC post F df p Cohen s d Becker s RC MIP BVC EPDS (4.64) 6.28 (4.11) (4.77) 7.99 (4.55) a ASQ:SE 2.04 (1.15) 1.00 (.72) 1.90 (1.17) 1.14 (.70) a PIR-GAS (11.4) (9.9) (12.9) (13.2) a SPSQ 3.01 (0.49) 2.67 (0.48) 2.92 (0.60) 2.75 (0.54) a GSI 0.98 (0.61) 0.57 (0.45) 0.96 (0.50) 0.68 (0.44) a Sensitivity.56 (.14).64 (.12).59 (.14).58 (.17) a Structuri ng.67 (.15).71 (.12).70 (.14).69 (.16) a Nonintrus..82 (.15).79 (.16).78 (.20).73 (.23) b Responsiv e..60 (.18).69 (.13).66 (.19).67 (.20) a Involve..60 (.19).68 (.14).62 (.22).67 (.19) a Outcomes Primary Secondary

58 Baby-typer

59 Differentiella utfall baby-typer & relation O PIR-GAS P 80 O O 70 z = 2.89 p =.004 P O O P P O O Opåverkade spädb. MIP Påverkade spädb. MIP Opåverkade spädb. BVC 60 P Iv # 1 Iv # 2 P P Påverkade spädb. BVC

60 Differentiella utfall baby-typer & mammans känslighet EAS Mammans känslighet P O P P O O P P O O P 0.50 O 0.60 O Iv # 1 z = 2.06, p =.040 P Iv # 2 Opåverkade spädb. MIP Påverkade spädb. MIP Opåverkade spädb. BVC Påverkade spädb. BVC

61 Differentiella utfall mamma-typer & känslighet D EAS Mammans känslighet Ö 0.65 D D Delaktiga. MIP D Ö Övergivna. MIP D D Delaktiga. BVC Ö Ö Övergivna. BVC Ö Ö 0.60 D z = 2.78 p =.005 Ö 0.55 D 0.50 D Iv # 1 Iv # 2

62 SLUTSATSER MIP signifikant bättre än BVC på: Mamma-depression Mamma-känslighet för barnets signaler Mamma-barn-relationen MIP nästan signifikant bättre än BVC på: Mamma-stress MIP passar bäst för: Påverkade spädbarn Delaktiga mammor

63 Kliniska erfarenheter från forskningsprojektet MIP resp. BVC bra men inte för alla BVC naturlig plats fånga upp baby worries Ibland behövs återkommande stöd på BVC Stödet utformas individuellt: MIP, en konsultation, parsamtal, mamma-terapi, barn-terapi BVC-sjuksköterskor behöver hjälp att se och hantera baby worries = handledning

64 Populärt spadbarnsmottagningen.se bjornsalomonsson.se Salomonsson, B. & Winberg Salomonsson, M. (2012). Brev från barnens O Två psykoanalytiker i dialog med barn och ungdomar. Stockholm: Carlssons Förlag. Salomonsson, B. (utkommer 2013). Tryggare kan flera vara En psykoanalytiker på BVC. Stockholm: Carlssons Förlag.