Rätt insatser i rätt tid till personer med hjärnskada?

Transkript

1 Rätt insatser i rätt tid till personer med hjärnskada? En tillsyn av insatser från socialtjänsten och hälso- och sjukvården till personer som fått en hjärnskada i vuxen ålder. Genomförd vid fyra stadsdelsnämnder i Göteborg

2 Rapport 2005:53 ISSN X Layout: Ulla Bäckman Författare: Socialkonsulent Berit Davidsson, Länsstyrelsen i Västra Götalands län och Byrådirektör Jan Enocksson, Socialstyrelsens Regionala Tillsynsenhet i Göteborg Tryck:Göteborgs Länstryckeri AB Utgivare: Länsstyrelsen i Västra Götalands län Enhet: Socialenheten Adress: Södra Hamngatan 3, Göteborg Telefon: Fax: Beställ från under rubriken Rapporter

3 Rätt insatser i rätt tid till personer med hjärnskada? En tillsyn av insatser från socialtjänsten och hälso- och sjukvården till personer som fått en hjärnskada i vuxen ålder, genomförd vid fyra stadsdelsnämnder i Göteborg 1

4 2

5 FÖRORD Att få en hjärnskada genom sjukdom eller olycksfall är ett stort trauma, både för den som drabbas och för de närstående. Samhällets insatser består av akutsjukvård, rehabilitering och socialt stöd och service. Hjärnans förmåga att rehabilitera sig beror inte bara på insatserna vid akutsjukvården och den omedelbara rehabiliteringen därefter. Under lång tid efter skadan sker en återhämtning och därför är insatserna från primärvården, den kommunala hälso- och sjukvården samt socialtjänsten av mycket stor betydelse. Även om en fullständig rehabilitering inte är möjlig så behöver den enskilde stöd och hjälp för att leva ett bra liv med sitt funktionshinder. Socialstyrelsens Regionala tillsynsenhet i Göteborg och Länsstyrelsen i Västra Götalands län har gemensamt granskat insatser efter akutvård och omedelbar rehabilitering - till personer som fått en hjärnskada i vuxen ålder. Tillsynen har genomförts vid fyra stadsdelsnämnder i Göteborg. Speciellt fokus har varit tillgång till olika former av resurser för den enskilde, kunskaper hos ansvariga och utförare samt samverkan mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården när det gäller ansvarsfördelning och bedömningar. Vi kan konstatera att en sådan här gemensam tillsyn ger en mer övergripande bild av vilka svårigheter den enskilde och närstående möter, vid behov och efterfrågan av samhällets stöd. För rapporten svarar socialkonsulenterna Berit Davidsson och Rose Gustavsson vid Länsstyrelsen samt byrådirektörerna Jan Enocksson och Anne Åström vid Socialstyrelsen. Bengt Andersson Socialdirektör Länsstyrelsen Västra Götaland Göran Mellbring Medicinalråd Socialstyrelsen 3

6 4

7 INNEHÅLL Förord 3 INLEDNING 7 Bakgrund 7 Syfte med tillsynen 7 Målgrupp 7 Metod 7 SAMMANFATTANDE DISKUSSION 8 FAKTA OM HJÄRNSKADOR 9 PERSONBESKRIVNINGAR 9 Kommentarer 10 SAMHÄLLETS INSATSER TILL PERSONER MED FÖRVÄRVADE HJÄRNSKADOR 10 Hälso- och sjukvården 10 Socialtjänsten 11 INSATSER PÅ BASNIVÅ - FYRA STADSDELSNÄMNDER 13 Stadsdelsnämnden Centrum 12 Socialtjänsten i Centrum 12 Kommunal hälso- och sjukvård i Centrum 13 Kommentarer - Centrum 13 Stadsdelsnämnden Tuve-Säve 14 Socialtjänsten i Tuve Säve 14 Kommunal hälso- och sjukvård i Tuve-Säve 14 Kommentarer - Tuve-Säve 15 Stadsdelsnämnden Bergsjön 15 Socialtjänsten i Bergsjön 15 Kommunal hälso- och sjukvård i Bergsjön 16 Kommentarer - Bergsjön 16 Stadsdelsnämnden Högsbo 16 Socialtjänsten i Högsbo 16 Kommunal hälso- och sjukvård i Högsbo 17 Kommentarer - Högsbo 17 DAGVERKSAMHETER 17 Dalheimers hus 17 Frösunda Center 17 MÖTE MELLAN SOCIALTJÄNSTEN OCH HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN 19 Kommentarer 20 DISKUSSION 20 5

8 6

9 INLEDNING Länsstyrelsen i Västra Götalands län och Socialstyrelsens Regionala Tillsynsenhet i Göteborg har under 2004 granskat insatser inom fyra stadsdelsnämnder i Göteborg från socialtjänsten och hälso- och sjukvården till personer som fått en hjärnskada i vuxen ålder. Bakgrund Länsstyrelsen har tidigare på olika sätt uppmärksammat behoven hos personer med förvärvad hjärnskada. En kartläggning av socialtjänstens insatser i hela länet gjordes 2001 (Rapport 2001:17). År 2002 gjordes en tillsyn i tre kommuner (Alingsås, Lidköping och Göteborg/Kärra-Rödbo), då insatser till personer med hjärnskador granskades utifrån kvalitet och rättssäkerhet m.m. (Rapport 2002:29). Av tillsynen framgick att det fanns brister i den s.k. vårdkedjan. Sjukvården satsar stora resurser på den akuta vården i samband med traumat och den rehabilitering som följer i direkt anslutning därtill. Därefter skall primärvården och i vissa fall kommunerna överta hälso- och sjukvårdsansvaret, inklusive rehabiliteringsinsatser för den enskilde. Bristerna fanns i överföringsrutiner och gemensam vårdplanering. Ansvaret för uppföljning är oklart. Detta innebär att den s.k. vårdkedjan inte bara är svag - för vissa personer med hjärnskada upphör den helt! Handikappföreningarnas Samarbetsorgan, HSO, i Göteborg, har vid flera tillfällen lyft fram bristen på bostäder med särskild service, liksom brist på korttidsplatser, vilket orsakat att många yngre personer med hjärnskador är tvingade att acceptera att bo i äldreboenden i kommunen. sjukdom (t.ex. ALS, MS). Avgränsningen innebär ett relativt litet antal personer, som ändå kan ha stora behov av insatser. Metod Fyra stadsdelsnämnder i Göteborg har valts ut; Högsbo, Centrum, Tuve-Säve och Bergsjön. En enkät har besvarats av resp. stadsdelsnämnd om vilka personer som tillhör målgruppen enligt ovan. Urval av 15 akter från de fyra stadsdelsnämnderna för aktgranskning. Intervju med sju personer, efter förmedling av kontakt via handläggare. Intervjuerna har genomförts genom besök i den enskildes hem och i något fall per telefon. Närstående, personal eller annan företrädare har deltagit i intervjuerna. I ett fall skedde intervjun med hjälp av tolk. Gruppintervjuer i resp. stadsdelsnämnd med verksamhetsansvariga samt LSS-handläggare. Besök och intervjuer vid STURA-programmet, Dalheimers hus samt Frösunda Center. Möten i respektive stadsdelsnämnd där företrädare för primärvården, kommunens hälso- och sjukvård, rehabilitering samt socialtjänsten har deltagit. Syfte med tillsynen Syftet med tillsynen är att granska hur sociala och medicinska insatser till yngre hjärnskadade personer motsvarar deras individuella behov, att få en bild av om det finns tillräcklig kunskap hos ansvariga och utförare om hjärnskador och dess sociala och medicinska konsekvenser, få en bild av tillgängliga resurser i fråga om bostäder, daglig verksamhet, hälso- och sjukvård mm. Målgrupp Målgruppen för tillsynen har avgränsats till vuxna personer under 50 år, som har fått en hjärnskada som vuxna (t.ex. stroke, trauma). I målgruppen ingår inte personer med hjärnskada på grund av progredierande 7

10 SAMMANFATTANDE DISKUSSION Den offentliga vården och omsorgen kan ses som ett system av insatser, som inbördes hänger samman som nätverk eller omsorgskedjor. För att få en god samverkan mellan de olika delarna när det gäller såväl socialtjänstlagen/lss som hälso- och sjukvårdslagen och de olika vårdnivåerna inom hälso- och sjukvården, den slutna specialistvården och primärvården samt den kommunala hälsooch sjukvården, gäller det att de olika delarna känner till varandras kompetensområden och möjligheter till insatser. Man måste också utse vem, vilken funktion, som skall vara den som har ansvaret för att en vårdplan/individuell plan kommer till stånd och följs upp samt att alla delar samverkar på ett konstruktivt sätt. Genom tillsynen har vissa brister och hinder blivit tydliga som sammanfattas nedan, tillsammans med förslag till åtgärder och möjligheter för att komma tillrätta med dessa. Den mest framkomliga vägen för samverkan förefaller vara att slutenvårdsläkaren lämnar över till en primärvårdsläkare som sedan tillsammans med kommunens biståndshandläggare/lss-handläggare kommer överens om fortsatt vård. Det skulle underlätta på flera sätt om den neurologiska rehabiliteringsenheten utarbetade ett vårdprogram som stöd för vårdplaneringen för den enskilde. Den patientansvarige läkaren kan i sin tur hålla sig underrättad genom specialistvården vad som är aktuellt inom sjukdoms/ skadeområdet för att fortlöpande kunna erbjuda vårdinsatser som är adekvata. Den paramedicinska personalen inom kommunen och primärvården är en viktig resurs som måste utnyttjas i större utsträckning än vad som idag är fallet. Med den kunskap som följer av nya vetenskapliga rön om att hjärnan har förmåga till funktionell återhämtning bör det införas uppföljningstillfällen av den hjärnskadades tillstånd och förmåga både ur social och medicinsk aspekt. De hjärnskadade som inte tillhör hemsjukvården eller bor i särskilda boenden bör få tillgång till adekvat hälso- och sjukvård, oavsett huvudmän. Tillskapande av olika boendeformer och korttidsboenden samt dagverksamheter måste prioriteras. Teamarbete måste eftersträvas såväl inom som mellan de olika huvudmännens hälso- och sjukvårds verksamheter för att personer med förvärvade hjärnskador inte ska förorsakas onödigt lidande och handikapp. BRISTER/HINDER: Kunskaper Olika utgångspunkter i lagstiftningen Kunskapsbrist hos handläggare och utförare Dåligt kunskapsunderlag kring patientens skadeområde Resurser/insatser Brist på alternativa dagverksamheter Brist på olika boendeformer samt korttidsboende Paramedicinskpersonal (sjukgymnaster och arbetsterapeuter) behöver större utrymme Otydligt ansvar för rehabiliteringsinsatser Organisation/samverkan Huvudmannaskap och uppdrag otydligt beskrivna Rutiner saknas för rapportering från sluten till öppen vård Samordning saknas mellan hälso- och sjukvårdens olika nivåer och ansvarsområden, t.ex. deltar inte kommunens hälso- och sjukvårdspersonal i vårdplaneringen Dålig uppföljning efter skadan där patienten behöver en garanti för fortsatt rehabilitering/habilitering Problem med överföring av dokumentation inom hälsooch sjukvården MÖJLIGHETER/ÅTGÄRDER: Kunskaper Ökad kunskap kring olika lagar Fastställa basnivåer för kunskap om hjärnskador och dess konsekvenser samt möjliggöra fortbildning Mer och bättre riktade insatser genom att t ex beskriva och dokumentera kunskapen kring den enskilde på ett gemensamt sätt, samverkan mellan SoL och HSL Resurser/insatser Inventera och tydliggöra behoven för att tillskapa nödvändiga resurser Tydliggöra ansvarsgränser och komma överens Utse lots, dirigent eller liknande för sammanhållen vård och omsorg Organisation/samverkan Tydliggörande av uppdragen från ansvariga nämnder inom kommun och landsting/region Uppmärksamma slutenvårdens skyldighet att ta kontakt med primärvården och kommunens hälso- och sjukvård i samband med vårdplanering Remissförfarande från slutenvården Ökad delaktighet vid vårdplanering från kommunens hälso- och sjukvård samt primärvården Skapa en uppföljningsgaranti Sammanhållen dokumentation för hälso- och sjukvårdsinsatser för individen 8

11 FAKTA OM HJÄRNSKADOR PERSONBESKRIVNINGAR Det finns många olika orsaker till hjärnskador, som förvärvas i vuxen ålder. Den vanligaste orsaken är stroke, som i Sverige drabbar ca människor varje år, av dessa är 20 % i arbetsför ålder. Andra orsaker är olika trauman mot hjärnan, t.ex. vid trafikolycka, misshandel eller längre tids syrebrist vid drunkningsolycka. De flesta som får en sjukdom/skada i hjärnan blir friska, men personer per år får bestående men. Skadorna kan beskrivas påverka olika funktioner, nämligen Motoriska och neurogena, när det gäller rörelseförmågan, Kognitiva, när det gäller inlärning, koncentration, minne, planeringsförmåga, kommunikation mm. Psykiska, när det gäller förmåga att hantera förändrad livssituation, relationer mm. Enligt professor Christian Blomstrand, Klinisk neurovetenskap, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, har nya forskningsrön inom specialistvården visat att förmågan till funktionell återhämtning i hjärnan vid hjärnskador är många gånger högre än man tidigare trott. Eftersom kontinuerliga kontakter och gemensamma arbetssätt mellan specialist- och basvård inte förekommer är det dock risk att nya forskningsrön inte tas tillvara i praktiken. Personer som fått en hjärnskada i vuxen ålder är inte en homogen grupp. Den består av män och kvinnor i alla åldrar och med olika kulturell och socioekonomisk bakgrund. Det som kan vara gemensamt för många är: oavsett om det är en liten eller stor skada leder den ofta till stora förändringar i livssituationen, (arbete, fritid, familj etc.). Detta skapar i sin tur behov av stöd från socialtjänsten i form av insatser för att klara det dagliga livet - kan vara hemtjänst, ledsagning, bostad med särskild service m.m. En del funktionshinder som uppstår efter en hjärnskada är synliga, men det är inte ovanligt att skadan inte påverkar utseendet, vilket får betydelse för individens anpassning, Funktionsförmågan kan förändras och förbättras även många år efter skadans inträffande, vilket betyder att behovet av rehabiliteringsinsatser fortgår. Nedan beskrivs åtta personer, som vid tillsynen hade insatser från socialtjänsten. Några av dessa intervjuades vid hembesök tillsammans med närstående och/eller personal, någon per telefon. Information har hämtats även ur personakten. Beskrivningen görs för att ge en mer konkret bild av den mycket heterogena gruppen personer som fått en hjärnskada i vuxen ålder. En kvinna och sju män finns med i gruppen. Åldern varierar, tre personer är i trettioårsåldern, fem är äldre. Fyra är födda i Sverige och fyra i annat land (Iran, Vietnam, Turkiet, Somalia). Orsaker till hjärnskadan är Brustet åderbråck i hjärnan Hjärnhinneinflammation Allergichock efter bistick Syrebrist vid eldsvåda Granatsplitter och giftgas under krig Skada vid operation Misshandel (två personer) Bostad Fyra personer har eget, ordinärt boende, varav en man lever med hustru och barn. En person saknar bostad och övriga tre har särskilt boende (gruppboende för psykiskt funktionshindrade, privat servicehus för äldre och kommunalt äldreboende). Arbete/sysselsättning Ingen av de åtta personerna har förvärvsarbete. Två personer är beviljade daglig verksamhet enligt LSS, varav en person är på Dalheimers hus och trivs mycket bra med sin tillvaro. En annan fick efter att ha suttit passiv hemma i många år möjlighet att pröva Frösunda Center, där han snabbt gjorde stora framsteg. Övriga sex har ingen sysselsättning. För en person är orsaken att den svåra hjärnskadan har medfört låg vakenhetsgrad. För övriga är orsakerna avsaknad av alternativa lämpliga sysselsättningar, bristande kunskap om vad som finns att tillgå, bristande motivation hos den enskilde eller närstående. Kontakt med sjukvård/rehabilitering Två personer är fortfarande inskrivna på Neurorehab på SU, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, övriga var inte föremål för specialistvård. Ingen av personerna har kontakt med vuxenhabiliteringen. De två som har daglig verksamheten får rehabiliteringsinsatser av 9

12 sjukgymnaster och arbetsterapeuter där. En person får vissa insatser av arbetsterapeut inom äldrevården. Övriga har kontakt med hälso- och sjukvården genom primärvården eller privatläkare på samma sätt som alla andra, men endast en har kontakt med hälsooch sjukvården utifrån sin hjärnskada. Kommunens rehabiliteringspersonal hade endast undantagsvis kännedom om personerna. Familj och sociala kontakter Fem av personerna var ogifta när de fick sin hjärnskada och är så fortfarande. Två personer är numera frånskilda. En person är gift och har fått barn även efter skadan. Kontakten med närstående är varierande, från daglig kontakt till ingen alls. En person har en anhörig som samtidigt är personal, bl.a. ledsagare. Sociala kontakter förutom med den egna familjen eller med personal, är inte så vanligt. En person följer med i sin brors aktiviteter, bl.a. spelar de hemlandets musik. En person uppger att han har svårt att upprätthålla kontakten med gamla kamrater men vill inte umgås med andra hjärnskadade, vilket innebär att han blir isolerad i sin bostad. En person har fått särskilt boende långt utanför Göteborg, vilket gör det svårt för närstående att besöka honom. Han talar inte svenska och personalen talar inte hans språk. Kommentarer I gruppen finns konkreta exempel på de generella problem som finns, t.ex. att förbättringar sker efter lång tid och det ibland är det slumpen som avgör om insatserna anpassas efter de nya behoven. Slumpen blev i de här fallen liktydigt med engagerad personal. Ett annat generellt problem som fick konkret belysning var bristen på individuellt anpassade sysselsättningar, för personer som inte vill räkna sig till gruppen hjärnskadade. Ytterligare konkreta konsekvenser var isolering och ensamhet. Bristen på samverkan mellan socialtjänst och hälsooch sjukvård i kommunen var påfallande. Bristen på uppföljning av personernas kognitiva, neurogena och motoriska status efter utskrivning från slutenvården var påtaglig. SAMHÄLLETS INSATSER TILL PERSONER MED FÖRVÄRVADE HJÄRNSKADOR Hälso- och sjukvården Vid akut insjuknande eller skada kommer den enskilde först i kontakt med akutsjukvården. När den akuta behandlingen har genomförts påbörjas en rehabilitering inom den slutna vården och först i ett senare skede kopplas socialtjänsten in och rehabiliteringen överförs till kommun eller primärvård. Socialtjänstinsatserna ska till en början ske i kombination med hälso- och sjukvården. Insatser inom hälso- och sjukvården kan vara: Akutsjukvård, med eventuell operation och intensivvård Intensivvård, vård på någon av sjukhusets vårdavdelningar, Rehabilitering - specialistnivå, habilitering, Kommunens paramedicinska-, och sjukvårdsinsatser. Primärvård och paramedicin För att trygga enskilda patienters rätt att få en god och säker vård och omsorg krävs i vissa fall samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. En grundläggande förutsättning för att denna samverkan skall fungera genom hela vårdkedjan är att den information som behövs för att planera patientens vård och omsorg finns tillgänglig och kan överföras mellan olika vårdgivare. Verksamhetschefen har ett ansvar för att det skapas sådana rutiner för informationsöverföring i olika sammanhang att patientsäkerheten tillgodoses. Inom den kommunala hälso- och sjukvården svarar den medicinskt ansvariga sjuksköterskan för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård och behandling av god kvalitet inom särskilda boenden och hemsjukvård. Så fort ansvarig läkare inom den slutna vården tagit ställning till att patienten kan behöva vård och omsorg efter sjukhusvistelsen, skall - om patienten samtycker till det eller det kan antas att patienten inte har något att invända mot det - information om patienten översändas till socialtjänsten och den öppna hälso- och sjukvården (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1996:32 om informationsöverföring och samordnad vårdplanering). Enligt Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, finns reglerat hur vårdplanering skall ske i samband med att en patient är utskrivningsklar eller patienten bedöms av 10

13 behandlande läkare att vård vid en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård inte längre behövs. Läkaren skall genom ett utskrivningsmeddelande underrätta berörda enheter i den öppna vården eller omsorgen om att patienten efter att ha skrivits ut kan komma att behöva kommunens socialtjänst eller kommunens hälsooch sjukvård, landstingets primärvård eller annan öppenvård. Vidare skall läkaren svara för att en vårdplan upprättas och genom att kalla till en vårdplanering utforma vårdplanen i samarbete mellan företrädare för berörda enheter inom kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård eller landstingets primärvård/öppenvård. En vårdplan skall innehålla uppgifter om det bedömda behovet av insatsen samt uppgifter om vilken enhet som är ansvarig för respektive insats. Enligt den prioriteringsutredning som genomfördes under mitten av 1990-talet, framfördes (t.ex. i Vårdens svåra val, Slutbetänkande av Prioriteringsutredningen, SOU 1995:5) att vård av livshotande akuta sjukdomar och vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död, skall ha högsta prioritet. Det gäller även vård av svåra kroniska sjukdomar och vård av människor med nedsatt autonomi. Det är med andra ord viktigt att på en administrativ och politisk nivå bestämma vilka insatser som skall prioriteras i en vårdsituation. Detta gäller även på socialtjänstens område även om sociallagstiftningen med dess rättighetskonstruktion har en annan utgångspunkt än hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Socialtjänsten Insatser till personer med förvärvad hjärnskada ges enligt socialtjänstlagen, SoL, eller enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. LSS är en rättighetslag, som ger enskilda rätt till vissa insatser. En förutsättning är tillhörighet till någon av personkretsarna som anges i 1 : 1. Personer med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd 2. Personer med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom 3. Personer med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd och service. behovet inte är tillgodosett på annat sätt. Insatser skall ges endast om den enskilde begär det. Den enskilde skall genom insatserna tillförsäkras goda levnadsvillkor. De insatser som ges enligt LSS beskrivs i 9 och är: 1. Rådgivning och annat personligt stöd 2. Biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till kostnader från sådan 3. Ledsagarservice 4. Biträde av kontaktperson 5. Avlösarservice i hemmet 6. Korttidsvistelse utanför det egna hemmet 7. Korttidstillsyn för skolungdom 8. Boende i familjehem eller bostad med särskild service för barn och ungdomar 9. Bostad med särskild service för vuxna eller annan särskild anpassad bostad för vuxna 10. Daglig verksamhet för personer i yrkesverksam ålder som saknar förvärvsarbete och inte utbildar sig. Rätten till daglig verksamhet gäller de personer som tillhör personkrets 1 eller 2. När det gäller insatsen personlig assistans har kommunen ansvar för insats upp till 20 timmar per vecka. För mer omfattande insats gäller lagen om assistansersättning, LASS, som administreras av försäkringskassan. Kommunen kan dock om den enskilde så önskar svara för utförandet av personlig assistans, oavsett om beslutet är fattat enligt LSS eller LASS. Den enskilde kan också söka insatser enligt socialtjänstlagen, SoL. I socialtjänstlagen ingår alla insatser i begreppet bistånd, och beskrivs i 4 kap. 1. Den enskilde skall genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå och biståndet skall utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv. I SoL, kapitel 5, regleras också kommunens skyldighet gentemot personer med funktionshinder, när det gäller bl.a. meningsfull sysselsättning, bostäder med särskild service, uppsökande verksamhet, samhällsdeltagande, m.m. Den enskilde har rätt till insatser om han tillhör personkretsen enligt ovan, har behov av insatsen och 11

14 INSATSER PÅ BASNIVÅ - FYRA STADSDELSNÄMNDER Nedan följer en redovisning över insatser från socialtjänsten och hälso- och sjukvården i de fyra granskade stadsdelsnämnderna. Redovisningen görs dels utifrån gruppintervjuer vid socialtjänsten, dels utifrån de möten som genomfördes vid respektive stadsdelsnämnd, där företrädare för både socialtjänsten och hälso- och sjukvården deltog. Vid gruppintervjuerna ställdes frågor om organisation, kunskap om målgruppen, tillgängliga resurser och samverkan med andra. Vid mötena diskuterades b l.a. förekomst av rutiner och riktlinjer samt samverkan och patientansvar för målgruppen. Dessutom redovisas mycket kortfattat några andra kommungemensamma verksamheter för målgruppen, bl.a. Dalheimers Hus, Frösunda Center. Gemensam planering I Göteborg finns idag nio handläggare som regionvis har ansvar för bl.a. boendeplanering för personer med funktionshinder. De har gjort en inventering av totala behovet av boende och korttidsplatser och när det gäller personer med förvärvade hjärnskador är de väl medvetna om bristerna. De planerar aktivt för att få fram bostäder för permanent och korttidsboende utifrån behov beskrivna i tre nivåer; korttidsboende för att avlasta närstående i omvårdnadsansvar - korttidsboende för boenderehabilitering (kan vara flera år) samt bostad med särskild service för personer som behöver bo i t.ex. gruppbostad. STADSDELSNÄMNDEN CENTRUM SDN Centrum är en befolkningsmässigt stor stadsdel, med ca invånare. Som hörs på namnet omfattar stadsdelsnämnden många, men inte alla, centrala stadsdelar i Göteborg. Socialtjänsten i Centrum Organisation Handikappgruppen är en del av Individ- och familjeomsorgen och består av verksamhetschef, tio socialsekreterare samt utförare av insatser. Socialsekreterarna är indelade i arbetslag och arbetar med olika funktionshinder och/eller åldrar. Tre socialsekreterare arbetade med personer med förvärvade hjärnskador. Socialsekreterarna har delegation på beslut enligt både SoL och LSS. Handläggarna är alltid med vid vårdplanering inför utskrivning från slutenvården. Kunskap om målgruppen Syftet med att dela gruppen socialsekretare i olika arbetslag är att ge möjlighet till specialisering på en funktionshindergrupp. Socialsekreterarnas kunskap - utöver högskoleutbildning i socialt arbete och omvårdnad - beskrev de som i första hand erfarenhetsbaserad. Kunskapen om hjärnskador förmedlas i första hand genom sjukvården, t.ex. Neurorehabiliteringen och Neurologmottagningen. De gav också exempel på enstaka utbildningstillfällen vid Stroke Forum samt egen inläsning. En av handläggarna hade arbetat ca fyra år med stöd och insatser till neurologiskt funktionshindrade, de andra två hade börjat under året. Utförarna - t.ex. personliga assistenter anställda av kommunen - uppgavs ha viss allmän kunskap, men svårigheten låg i att varje skada är unik och får unika konsekvenser för den enskilde. Det kan också vara svårt för assistenter och ledsagare att hantera situationer, där brukaren ger intryck av att vara mer kapabel än han/hon faktiskt är. Närstående som arbetar som personliga assistenter får regelmässigt erbjudande att delta i fortbildning för assistenter, men tackar ofta nej, enligt den ansvarige utföraren. Tillgängliga resurser Insatser i form av ledsagning, kontaktperson och personlig assistans rekryteras utifrån den enskildes behov och önskemål, dock finns en fast basgrupp som är anställd av stadsdelsnämnden. Numera erbjuds boendestöd till enskilda med hjärnskada i eget boende, en insats som tidigare endast har getts till personer med psykiska funktionshinder. Detta är ett viktigt resurstillskott, eftersom de som arbetar som boendestödjare har kunskap om hjärnskador och dess konsekvenser. Det vore enligt handläggarna önskvärt att även ha tillgång till öppenvårdsteam, i likhet med psykiatrin. Det som finns idag är ett stroketeam, vilket är bra men inte tillräckligt. De områden där det finns en tydlig resursbrist är korttidsplatser, bostäder med särskild service samt daglig verksamhet. Bristen på både permanenta boenden och korttidsplatser är stor och får negativa konsekvenser för den enskilde. För att lösa akuta behov av boende eller avlastning/korttidsvård är handläggarna hänvisade till att erbjuda platser i äldreboende. Vid intervjutillfället fanns vid stadsdelsnämnden fyra eller fem personer med hjärnskador i äldreboende, som inte bodde där på grund av ålder. Diskussioner om dessa behov har pågått länge utan att några konkreta planer har tagits fram, vilket handläggarna anser är otillfredsställande. Målet med boenderehabilitering bör enligt handläggarna vara eget boende med hjälp av personlig assistent. Vägen dit 12

15 innebär rehab-boende/korttidsboende under längre eller kortare tid. Bostad med särskild service skall erbjudas de personer, som är så svårt skadade att de riskerar att bli isolerade i eget boende. Enligt handläggarna finns det ett stort behov av öppna dagliga verksamheter, dit personer kan komma utan att det finns beslut om daglig verksamhet enligt LSS. Insats enligt LSS är förbehållen personer i personkrets 2. Stadsdelsnämnden är restriktiv med att bevilja daglig verksamhet till personer i personkrets 3. Det kan dock beviljas till yngre personer, med motivering att det krävs för att ge dem en skälig levnadsnivå. SDN Centrum köper vid intervjutillfället inga platser vid de båda dagliga verksamheter som vänder sig direkt till denna målgrupp - Frösunda center och Dalheimers hus. Samverkan Handläggarna har många olika samverkanspartner i enskilda ärenden, t.ex. med Neurorehab.,Neurologen på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, SU, vuxenhabiliteringen, rehabilitering inom hälso- och sjukvård i kommunen, försäkringskassan, hemtjänsten m.m. De saknar dock struktur och genomarbetade rutiner för hur ansvarsfördelningen skall vara mellan specialistvården, den öppna hälso- och sjukvården i form av primärvård eller kommunal hälso- och sjukvård respektive socialtjänsten. De uppger också som en svårighet att hälso- och sjukvårdspersonalen alltid verkar vara stressade och ha ont om tid. Handläggarna fick svara på frågan vad som är bra inom stadsdelsnämnden Centrum. Det de själva tyckte var positivt var att de hade specialiserat sig och fått djupare kunskap om ett funktionshinder samt att de upplevde att de tack vare detta hade gott rykte inom hälso- och sjukvården. Vidare ansåg de att de hade ett bra brukarperspektiv och därmed gav ett gott bemötande. Kommunal hälso-och sjukvård i Centrum Organisation Inom den kommunala hälso- och sjukvården i stadsdelsnämnden Centrum finns en Medicinskt ansvarig sjuksköterska, (MAS), och en Medicinskt ansvarig för rehabilitering, (MAR). MAS ansvarar för stadsdelens hälso- och sjukvård på särskilda boenden och hemsjukvård. MAR ansvarar för stadsdelens rehabiliteringsverksamhet, vari ingår arbetsterapi, sjukgymnastik samt övriga rehabiliterande insatser. I arbetsterapeuters och sjukgymnasters verksamhet ingår som en stor del att handleda övrig personal inom respektive område för att de enskilda patienterna skall erhålla den vård och behandling de är ordinerade. Inom stadsdelsnämnden finns även en enhetschef för hemsjukvården, vilken ansvarar för personal och driften inom hemsjukvården. De personer som inte bor i särskilda boenden eller har hemsjukvården inom stadsdelsnämnden, men som är i behov av sjukvård eller rehabilitering, omfattas inte av det regelverk som MAS eller MAR ansvarar för. Vårdplaner Vare sig inom stadsdelsnämndens hälso- och sjukvård eller Primärvården finns några speciella riktlinjer för vård av personer med förvärvade hjärnskador. Samordnad vårdplanering Det finns ingen fastställd rutin för att personal inom hälso- och sjukvård, inbegripet rehabilitering, skall delta i samordnad vårdplanering med slutenvården oavsett hur svår skada eller sjukdom patienten har. Den förklaring som givits från stadsdelsnämden är att det är handläggaren som får besked om vårdplanering från sjukhuset/motsvarande. Enligt företrädare för stadsdelen Centrum, handläggare inom socialtjänsten, MAS, MAR, hemsjukvård och representanter för Primärvården var man helt överens om att den nya lagstiftningen från 2003 om betalningsansvar, som även innehåller ett förtydligande om samordnad vårdplanering, inte hade inneburit någon förändring/förbättring. Det finns inga riktlinjer och har inte heller funnits för hur den samordnade vårdplaneringen skall organiseras. Enhetschefen för hemsjukvården ifrågasatte om det inte skulle vara obligatoriskt att handläggaren inför varje vårdplanering ställde frågan om vilket behov av sjukvård/rehabilitering som patienten framgent var i behov av. Kommentarer - Centrum: Det är en fördel att handläggarna specialiserar sig på olika handikappgrupper, eftersom kunskap om olika funktionshinder ger bättre förutsättningar för insatser av god kvalitet. Det kan inte krävas att handläggare har specialkunskaper, men det borde vara värdefullt att lägga en basnivå för vad handläggare bör kunna om olika funktionshinder. Stadsdelsnämnden bör uppmärksammas på behovet av daglig verksamhet för funktionshindrade, oavsett personkretstillhörighet. Behov finns av såväl öppna verksamheter, verksamheter riktade till speciell målgrupp och individuella lösningar. Personer med restproblem av hjärnskada har behov av hjälp från hälso- och sjukvården inklusive paramedicinska insatser även om de idag inte tillhör kommunens hemsjukvård eller särskilda boenden. 13

16 STADSDELSNÄMNDEN TUVE-SÄVE Tuve-Säve på Hisingen SDN rymmer både jordbruksbygd och stad människor bor i Tuve-Säve. Socialtjänsten i Tuve Säve Organisation Handikappomsorgen är organiserad i en egen enhet med en ansvarig verksamhetschef. Det finns två handläggare, varav den ena även är enhetschef på halvtid, för ett boende. Verksamhetschefen är beslutsfattare när det gäller LSS-insatser, handläggarna beslutar om bl.a. hemtjänstinsatser enligt SoL till funktionshindrade under 65 år. Totalt finns ca 75 LSS-ärenden och 20 SoL-ärenden aktuella i stadsdelsnämnden. Antalet personer under 50 år med förvärvad hjärnskada var vid intervjutillfället endast två, däremot fanns det fler personer mellan 50 och 65 år. Handläggaren är den som kallas och deltar i vårdplanering, någon enstaka gång medverkar personal från hemsjukvården. Kunskaper om målgruppen En handläggare hade arbetat direkt med målgruppen som sjukhuskurator, vid bl.a. Neurorehab och HUP (Hjärnskadeuppföljningen). Hon hade fått fortbildning vid bl.a. NHR (Neurologiskt Handikappades Riksförbund) och ACI (Arvid Carlsson Institutet). Hon informerade om en ny uppfattning som förekommer hos neurologerna; det är inte tillräckligt med generell kunskap om hjärnan och hjärnskador. Återhämtningsprocesserna i hjärnan är individuella och stämmer inte alltid med den teoretiska kunskapen. I samband med att en nyskadad person kommer från Neurorehab får handläggarna viss kunskap överförd till sig, i första hand från arbetsterapeuterna. De försöker sedan förmedla denna kunskap till personal och närstående så gott de kan. Tillgängliga resurser I Tuve-Säve upplevs resurserna till målgruppen vara tillräckliga. De vanligaste insatserna är ledsagning, hemtjänst och anhörigstöd. En person hade korttidsboende två veckor av fyra, på ett äldreboende, men enligt handläggaren var det helt efter egen önskan. En person hade daglig verksamhet på Dalheimers Hus. I övrigt uttrycktes att daglig verksamhet för målgruppen måste lösas individuellt och att motivationsarbetet var en viktig del av insatsen. Hösten 2004 startade inom stadsdelsnämnden en helt ny bostad med särskild service, Brunnstorp, som erbjuder boende till personer med hjärnskador från hela Göteborgs stad. Både den kommunala rehabverksamheten och vuxenhabiliteringen var engagerad i planeringen. En erfarenhet som gjorts var att personer med svåra hjärnskador, som idag har plats i bl.a. äldreboende, tackade nej till erbjudandet. Olika teorier fanns om orsaken, varav en var att närstående känner stark trygghet med ett äldreboende, som är mer sjukhuslikt, trots att den medicinska omvårdnaden inte är mindre vid gruppbostaden, snarare tvärtom. Samverkan Precis som i stadsdelsnämnden Centrum hade handläggarna många samarbetspartner i enskilda ärenden. Det som efterlyses från handläggarna är kontinuerligt nya funktionella bedömningar genom åren, eftersom den enskildes behov och önskemål förändras över tiden. De flesta har sjukgymnastik och LSS-handläggaren kan göra den kurativa bedömningen men det som behövs är psykolog- och arbetsterapeutisk bedömning. Idag finns ingen som tar ansvar för detta. Kommunal hälso- och sjukvård i Tuve-Säve Organisation Inom den kommunala hälso- och sjukvården i stadsdelsnämnden Tuve-Säve finns en Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, men ingen Medicinskt ansvarig för rehabilitering, MAR. MAS ansvarar för stadsdelsnämndens hälso- och sjukvård på särskilda boenden. För hemsjukvården ansvarar MAS i stadsdelsnämnden Lundby, vilken även ansvarar för hemsjukvården i stadsdelsnämnderna Torslanda, Biskopsgården, Lundby, Backa och Kärra-Rödbo. Vårdplaner Vare sig inom stadsdelsnämndens hälso- och sjukvård eller Primärvården finns några speciella riktlinjer för vård av personer med förvärvade hjärnskador. Enligt representanten för primärvården har inte heller slutenvården några riktlinjer för gruppen utan vården måste utformas individuellt. Det är i stor utsträckning patienten själv eller närstående som får ta ansvar för hur efterfrågan på sjukvård kommer att uttryckas. Många av de hjärnskadade har även psykiska skador. Samordnad vårdplanering Det finns inga riktlinjer för hur den samordnade vårdplaneringen skall organiseras. Det finns ingen fastställd rutin för att personal inom hälso- och sjukvård inbegripet rehabilitering skall delta i samordnad vårdplanering med slutenvården oavsett hur svår skada eller sjukdom patienten har. Den förklaring som givits från stadsdelen är att det är handläggaren som får besked om vårdplanering från sjukhuset. I vissa enstaka fall kan någon från hemsjukvården delta men ytterst sällan någon från primärvården. En av handläggarna framförde att hon inte kunde erinra sig att det vid något tillfälle funnits med representant för kommunens hälso- och sjukvård. Samverkan mellan stadsdelens 14

17 hälso- och sjukvård och socialtjänsten förekommer nästan aldrig. De patienter som utsatts för våld eller stroke skickas hem utan vårdplan eller undersökning av de konsekvenser som blir följden av hjärnskadan. Kommentarer - Tuve-Säve: Några ansvarsområden kan behöva förtydligas, t.ex. vem som formellt har ansvar för att förmedla nödvändiga kunskaper till personal. Ett viktigt arbetsområde för LSS-handläggare är motivationsarbetet och erbjudande om insatser. Eftersom skadan i sig själv medför minskad motivation och hög trötthet så kan en handläggare inte sitta och vänta på att den enskilde skall söka en insats. Det gäller inte minst daglig verksamhet, som är så viktig för att ge den funktionshindrade personen ett livsinnehåll och kontinuerlig stimulans och träning. Det fanns en gemensam uppfattning om att man var osäker på vilket ansvar för rehabilitering som Regionen ansvarar för. Vuxenhabiliteringen kräver att patienten är så utredd att den har en diagnos enligt det internationella diagnosregistret, ICD. STADSDELSNÄMNDEN BERGSJÖN Bergsjön ligger högt och naturskönt åtta kilometer nordost om centrala Göteborg. I stadsdelen bor människor, varav 60 % har utländsk bakgrund och är av mer än hundra olika nationaliteter. 50 olika språk talas i Bergsjön. Socialtjänsten i Bergsjön Organisation Handikappomsorgen tillhör en egen utredningsenhet, med fem biståndsbedömare, som arbetar med äldreomsorg och omsorg om funktionshindrade. Två handläggare arbetar med insatser till äldre, en till personer med psykiska funktionshinder och två med insatser till övriga funktionshindrade, barn och vuxna. De har inte specialiserat sig utan delar alla ärenden. Det finns en utförardel, med ansvar för insatser enligt SoL och LSS till målgruppen, däri ingår boendestöd enligt SoL. En av handläggarna hade de flesta ärenden som avsåg personer med hjärnskador. Totalt hade hon ca 65 ärenden och kände sina brukare ganska väl, uppgav hon, eftersom hon arbetat med samma uppgifter mer än två år. Den andra handläggaren hade tillfälligtvis många fler ärenden, på grund av att en föräldraledig kollega inte ersatts. Båda handläggarna uppgav stora svårigheter att hinna med, framför allt blev det brister i uppföljningen av besluten. Kunskaper om målgruppen Handläggarna har grundutbildning från sociala omsorgsprogrammet och hade deltagit i en serie föreläsningar om hjärnskador, som arrangerats av NHR med en neuropsykolog som utbildare. I övrigt uppgav den handläggare, som hade flest ärenden i målgruppen att hon försökte finna information på egen hand, t.ex. via internet eller via kontakt med dagliga verksamheter och Högsbo Rehab, (inom Neurorehab). Enhetschefen hade flyttat över från Individ- och familjeomsorgen och hennes ambition var att komplettera sina förvaltningsrättsliga kunskaper med LSS och funktionshinder. Handläggarnas uppfattning var att personal som arbetar med personer med hjärnskador efterfrågar kunskaper och stöd. Ibland kan det bli så att de minst erfarna får arbeta med de svårast skadade brukarna. Enligt handläggarna är de medicinska insatserna viktiga för de närstående och ibland har de orealistiska förväntningar på förbättringar. Handläggarna tror att det kan vara en del i sorgearbetet att enbart fokusera de medicinska möjligheterna. Insatser för att skapa en bra vardagstillvaro för den enskilde försvåras av att närstående inte kan eller orkar ta in vad som faktiskt har hänt. Tillgängliga resurser Bristen på bostäder med särskild service och korttidsplatser var mest påtaglig. Konkreta konsekvenser av detta var att en person blivit kvarboende på ett korttidshem och att en familj med en tonåring inte fick avlastning. Speciellt för stadsdelen är att många personer med utländsk bakgrund inte efterfrågar insatser utan själva tar hand om sina funktionshindrade närstående. Familjerna har höga kulturella krav på sig att ta hand om de sina. Det finns en risk att den enskilde blir isolerad och låses i en livssituation som försvårar integration i samhället. Ofta uppbär närstående hemvårdsbidrag eller är anställda som personliga assistenter och detta är ibland familjens enda inkomstkälla. Handläggarna kan ha svårt att få fram vad den enskilde själv önskar, de upplever att det är svårt att få närstående att delta i utbildning eller annan kompetensutveckling. Risken finns att den enskilde inte får sina behov och önskemål tillgodosedda. Handläggarna beskriver att de känner att stadsdelsnämnden anser att insatserna till funktionshindrade kostar för mycket pengar. Samverkan Handläggarnas kontakt med hälso- och sjukvården är inte formaliserad. De deltar ibland i vårdplaneringar och är då den enda representanten för socialtjänsten. Det kommunala ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser ligger enligt handläggarna på en särskild sjuksköterska, som finns i grannstadsdelen och som de ald- 15

18 rig träffat. De har ingen kontakt med rehab-personaal, men uttrycker behov av att kunna samarbeta med t.ex. arbetsterapeuter. Däremot beskriver handläggarna ett bra samarbete i enskilda ärenden med Högsbo Rehab, Dalheimers hus och Frösunda Center. Viss kontakt förekommer med vuxenhabiliteringen. Trots att det inte förekommer några formella samverkanskanaler så beskriver en av handläggarna sin roll som att försöka vara spindeln i nätet, för brukare som inte har närstående eller någon annan som tar på sig den rollen. Kommunal hälso- och sjukvård i Bergsjön Organisation Inom den kommunala hälso- och sjukvården i stadsdelsnämnden Bergsjön finns en MAS men ingen MAR. MAS ansvarar för stadsdelens hälso- och sjukvård på särskilda boenden. För hemsjukvården ansvarar MAS i stadsdelsnämnden Kortedala. Vårdplaner Vare sig inom stadsdelsnämndens hälso- och sjukvård eller Primärvården finns några speciella riktlinjer för vård av personer med förvärvade hjärnskador. Samordnad vårdplanering Inom stadsdelsnämnden finns inga riktlinjer för samordnad vårdplanering. En tjänst som vårdkedjesamordnare kommer att inrättas. Det framfördes att som en del i en sådan riktlinje borde det finnas en punkt där det klart framgår att en förnyad bedömning/utredning bör ske inom ett bestämt tidsintervall. Primärvården uppgav att då slutenvården varslar om vårdplanering görs detta till kommunen och nästan regelbundet blir primärvården bortglömd. Arbetsterapeuten framförde att detta är beklagligt då det är dessa som framgent har att hjälpa patienten. Det är också stora problem att få tillgång till vuxenhabiliteringen, då habiliteringen fordrar att patienterna har en fullständig utredning innan de får komma. Vuxenhabiliteringen anses inte vara en känd resurs. Från primärvården framfördes att ett problem inom Bergsjön är att många yngre har ett stort behov av vård, trots att en stor del av befolkningen är relativt ung. Vid skatteväxlingen beräknades läkarinsatserna utgå från andelen personer som var 80 år och äldre vilket därmed missgynnade stadsdelsnämnden Bergsjön. Hemsjukvårdsinsatserna inom LSS har aldrig reglerats. I Bergsjön finns ett samarbete mellan läkare, vårdcentralchef, kurator och handläggare inom äldre- och funktionshinderområdena, Rådet för hälsa i Bergsjön. Verksamheten är inriktad på förebyggande hälsovård. Kommentarer - Bergsjön: De speciella etniska förutsättningarna i Bergsjön kräver speciella insatser. Det kan till exempel vara viktigt att hemsjukvården kommer med vid hembesök, eftersom där finns medicinskt utbildad personal. Socialtjänsten kan också ta direkt kontakt med primärvårdens rehabiliteringspersonal för bedömningar. Detta kräver i sin tur en tätare och tydligare samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten än vad som verkar vara fallet idag. Möjligheten för socialtjänsten att ställa krav på närståendes deltagande i kompetensutveckling bör/kan utvecklas. De som har anhörigvårdare riskerar att komma mer i kläm än de personer som får hjälp inom hemsjukvården, där det finns utbildad personal som är behjälpliga med vården. Det är viktigt att personliga assistenter får utbildning i hur och vart de skall vända sig för att brukarna skall få erforderlig hjälp. LSS-handläggarna anser att de får ta för stort ansvar för dessa personer, då ingen annan verksamhet tar detta. STADSDELSNÄMNDEN HÖGSBO SDN Högsbo är Göteborgs minsta stadsdel till ytan men har största befolkningstätheten. En stor del av stadsdelen består av flerfamiljshus, som är uppförda under 50- och 60-talet. Detta kan vara förklaringen till att av stadsdelens invånare är idag 30 % ålderspensionärer. Socialtjänsten i Högsbo Organisation Omsorgen om funktionshindrade är organiserad som en del av Individ- och familjeomsorgen med en gemensam enhetschef. Det finns fyra handläggare för LSS och funktionshinder, med titeln socialsekreterare. De har delegation på både SoL- och LSS-beslut. En arbetar med personkrets 1, övriga delade på alla andra ärenden. Utföraransvaret är fördelat på olika håll, t.ex. ansvarar hemtjänsten för personliga assistenter och stadsdelsnämnden Centrum är resursnämnd för ledsagare och kontaktpersoner. De flesta som har personlig assistans har valt privat utförare. För korttidsvård använder handläggarna sig av ett äldreboende i stadsdelen, som har hälften av platserna till korttidsvård och rehabilitering av äldre. Kunskaper Samtliga handläggare är socionomer, men endast en av fyra har deltagit i fortbildning om hjärnskador, nämligen en endagskurs arrangerad av föreningen Hjärnkraft. Det fanns ingen planering för att inhämta mer generell kunskap i ämnesområdet. 16

19 Tillgängliga resurser Det handläggarna saknar är resurser i form av boenden, korttidsplatser samt ett varierat utbud av dagliga verksamheter. Däremot kände handläggarna inte någon ekonomisk press från stadsdelsnämndens sida, att vara restriktiva med insatser. Handläggarna i Högsbo tar upp problem med närstående som personliga assistenter och ifrågasätter om det är utifrån den enskildes val eller om det ibland finns ekonomiska skäl. Samverkan Ett nätverk för handläggarna i Västra stadsdelarna finns, som träffas ca en gång per månad. Från nätverket deltar ibland någon på Stroke Forums möten och återrapporterar till gruppen. Försäkringskassan är ibland med i nätverksmötena. Det förekommer enligt handläggarna inget samarbete med Primärvården, men ett begränsat samarbete med Högsbo-Rehab i enskilda ärenden. Viss samverkan med hemsjukvården förekommer. Björkbacken, som är en rehabiliteringsenhet för målgruppen, belägen i Högsbo, är en resurs för hela staden och det finns ingen formaliserad samverkan mellan handläggarna och den verksamheten. Verksamhetschefen i Högsbo har tidigare deltagit i ett samverkansprojekt om samverkan över huvudmannagränserna i samarbete med Handelshögskolan; Organisering mellan organisationerna. Hon beskriver ett stort engagemang från Högsbos sida, men när implementering skulle ske i hela Göteborgs stad, så rann det hela ut i sanden. Kommunal hälso- och sjukvård i Högsbo: Organisation Inom den kommunala hälso- och sjukvården i stadsdelsnämnd Högsbo finns en MAS, och en MAR. MAS ansvarar för stadsdelnämndens hälso- och sjukvård på särskilda boenden och hemsjukvård. MAR ansvarar för stadsdelsnämndens rehabiliteringsverksamhet, vari ingår arbetsterapi, sjukgymnastik samt övriga rehabiliterande insatser. Samordnad vårdplanering Varken inom stadsdelens hälso- och sjukvård eller Primärvården finns några speciella riktlinjer för vård av personer med förvärvade hjärnskador, förutom stroke. Från socialtjänsten efterlystes initiativ från sjukvården beträffande personer som har behov av särskilt stöd beroende på sin hjärnskada. Efter att den nya lagen om betalningsansvar från 2003 kom har administrativa rutiner införts. Slutenvården varslar kommunen om alla grupper som skall överföras. Biståndsenheten har sedan att vidarebefordra informationen utifrån slutenvårdens bedömning. Till Primärvården skickas ett fax och det är meningen att slutenvården skall informera primärvårdens läkare. Patientansvar Enligt primärvården är det få läkare som upplever att de har patientansvar för dessa patienter, bland annat beroende på att det finns flera privata läkare inom området. Ett fåtal patienter har kvar sin läkarkontakt inom specialistvården de andra hamnar i ett tomrum. Patientgruppen har svårt att få del av rehabilitering inom hemsjukvården då de ytligt sätt är för bra. Det är också viktigt att betänka vilka ögon som ser behoven. Primärvårdens resurser är inte tillräckliga för att ge denna grupp rehabilitering och det är tveksamt om det finns tillräcklig kompetens. En uppfattning är att det borde finnas personal som kan ansvara för att patienter med hjärnskada får den uppföljning, hjälp och stöd som patienten har behov av. Det är inte tillräckligt med ett allmänt ansvar, risken att hamna utanför är då uppenbar. Erfarenheten är att den kognitiva förmågan inte är tillräckligt utredd och dessutom följs den inte upp längre fram. Speciellt problematiskt kan det var för de som har personlig assistent. Kommentarer - Högsbo: Mycket goda kunskaper om hjärnskador och dess konsekvenser finns inom stadsdelen i form av hälso- och sjukvårdens Högsbo-Rehab och den kommungemensamma resursen Björkbacken. Resurser som borde kunna bidra med fortbildningsinsatser till handläggare och utförare vid stadsdelsnämnden. DAGVERKSAMHETER I denna tillsyn ingår inte tillsyn av dagverksamheter eller dagrehabilitering. Vi redovisar ändå några verksamheter, som är av betydelse för målgruppen. Björkbacken är en kommungemensam resurs för Göteborgs stad, beläget i Högsbo. Enheten består av rehabiliteringsbostäder, permanentbostäder och dagverksamheter. Verksamheten vänder sig till personer mellan 18 och 64 år med funktionsnedsättningar orsakad av förvärvad hjärnskada eller neurologisk sjukdom. Personerna skall efter sjukvårdens insatser bedömts ha en förbättringsprognos och vara i behov av ytterligare rehabilitering. Insatserna är inte biståndsbedömda. Stroke Forum bedriver bl.a. kursverksamhet, dit enskilda personer söker direkt. Stroke Forum gör själva bedömning och har inte regelmässigt kontakt 17

20 med handläggaren. Enligt handläggare kräver Stroke Forum att samtliga deltagare har en ledsagare med sig, som den enskilde får ansöka om i form av insats enligt LSS eller SoL. Vid Stroke Forum har funnits ett samverkansprojekt mellan Socialhjälpen och Hälso- och sjukvården - Lotsprojektet - som erbjöd personer som drabbats av stroke information, rådgivning och personlig kontakt. Lotsfunktionen var även en resurs för handläggare, vård- och rehab-personal, med behov av rådgivning eller diskussion om insatser. Projektet upphörde under STURA-programmet vid Bräcke Diakoni är en neuropsykologisk rehabilitering med inriktning mot skola och arbetsliv. Målet är att den enskilde skall lära sig leva med sin skada och ta steg vidare mot ett nytt liv - med det övergripande målet arbete. Till STURA-programmet kommer den enskilda via Försäkringskassan och/eller Arbetsförmedlingen. Dalheimers hus Dalheimers hus är en resursverksamhet för hela staden, som drivs av stadsdelsnämnden Majorna och leds av en styrelse. Det finns också ett självförvaltningsråd, som består av företrädare för HSO, SRF (De synskadades Riksförbund )och DHR. (De Handikappades Riksförbund). Verksamheten vänder sig till personer i yrkesverksam ålder med fysiska och kognitiva funktionshinder, som temporärt eller permanent är utanför arbetsmarknaden. Kärnverksamheterna är bl.a. friskvård, arbetskooperativ, hotell- och konferensverksamhet, kulturarrangemang. Cirka 140 personer deltar i de olika verksamheterna, varav 55 personer har daglig verksamhet enligt LSS. Insatsen daglig verksamhet enligt LSS syftar till rehabilitering/habilitering, social gemenskap, omvårdnad, arbetsträning (för vissa) och personlig utveckling. Deltagarna är med efter egen förmåga och behov. Det är få som har heltidssysselsättning, beroende på att hjärnskadan ofta medför stor trötthet. Ett personligt schema görs upp för varje deltagare, utifrån önskemål och intresse, funktionshinder och lämplig grupp. Många olika aktiviteter erbjuds, t.ex. verksamhet med egen tidning, textilarbete, matlagning, silversmide, data, trädgård, bassäng, måleri, vuxenundervisning m.m. För den rehabiliterande/habiliterande inriktningen i den dagliga verksamheten ansvarar arbetsterapeuter och sjukgymnaster. En individuell planering görs, med årliga uppföljningar, där LSS-handläggaren förväntas delta. Sjukgymnastiska och arbetsterapeutiska behandlingar kan ges individuellt eller i grupp. Det är stor efterfrågan på platserna och det är personalen vid den dagliga verksamheten som gör urvalet, utifrån en bedömning av den enskildes möjlighet att tillgodogöra sig verksamheten. Alternativa dagliga verksamheter är Frösunda Center samt de vanliga dagcentra som finns i stadsdelarna och som i första hand vänder sig till personer med utvecklingsstörning och autism (personkrets 1 i LSS). Personalen uppger att de upplever att sjukvårdens rehabilitering släpper taget om de personer som får en plats på Dalheimers dagliga verksamhet. Några enstaka följs upp av HUP (Hjärnskadeuppföljningen), någon enstaka får insats från vuxenhabiliteringen. Dalheimers egna sjukgymnaster och arbetsterapeuter har förutom sin grundutbildning utvecklat stor kompetens när det gäller hjärnskador - genom både praktik och fortbildning. De anser att de utför arbetsuppgifter som egentligen skulle utföras av primärvårdens eller kommunens rehabilitering, men som inte görs. Det de frågar sig är om deras arbete medverkar till att brister i basrehabiliteringen döljs. Deras uppdrag är inte formulerat tydligt, utan de har stor självständighet. Frösunda Center Frösunda Center har 15 platser och verksamheten vänder sig till personer med förvärvade hjärnskador, som tillhör personkrets 2 eller 3 i LSS. I personalgruppen finns både sjukgymnast, arbetsterapeut och kurator. Personalen bedömer den enskildes möjligheter att tillgodogöra sig verksamheten och de få gånger de säger nej beror det på att lokalerna inte klarar omvårdnad av personer med omfattande fysiska funktionshinder. Arbetet är individuellt inriktat, med dag- och veckoprogram för varje enskild individ. Konkret kan verksamheterna bestå av olika slags hantverk, snickeri, data, köksarbete, spel och korsord - individuellt eller i grupp. Men viktigast är att på den enskildes villkor hjälpa honom/henne med krisbearbetning och insiktsbearbetning. Personalen önskar en mer aktiv medverkan från LSS-handläggarna vid planeringen, eftersom den dagliga verksamheten påverkar övriga livsområden. Personalen önskar också utveckla samverkan med hälsooch sjukvården, t.ex. när det gäller arbetsterapeutens förskrivningsrätt och samverkan med primärvården. Kunskapen om hjärnan och hjärnskador är generellt hög hos personalen vid Frösunda Center, som har många års erfarenhet av arbete med målgruppen i Stockholm. Personalen får kontinuerlig vidareutbildning. Föreningen Hjärnkraft har under 2004 gett ut en bok - Se människan bakom - där en av författarna är en mångårig medarbetare vid Frösunda och f.n. doktorand på Karolinska institutet. 18