Psykosociala stödinsatser och nätverksperspektiv. Anette Skårner

Transkript

1 Riskbruk, missbruk och beroende baskurs oktober 2017 Varberg Psykosociala stödinsatser och nätverksperspektiv Anette Skårner socionom, docent i socialt arbete Anette.Skarner@socwork.gu.se universitetslektor Anette Skårner Anette.Skarner@socwork.gu.se

2 Det svåra är inte att sluta missbruka det svåra är att inte börja igen Det är väl bra att vara drogfri, men sen måste man hitta något annat och jag hittar fan aldrig något annat. Det blir en jävla tristess bara. Jag känner ju inga som inte pundar heller och man kan ju fan inte vara helt ensam. Det är inte så jävla roligt! Jag bara la av pang. Jag vaknade en morgon och kände att livet höll på att åka iväg och jag stod kvar på perrongen. Jag hade börjat må lite dåligt också, panikångest och så på avtändningarna. Nu har jag egen familj och jag har min firma. Nu får jag bestämma över mej själv och ekonomin är en uppåtgående kurva. När jag ser vad jag har gjort är det som självförtroendet byggs upp mer och mer. 2

3 Vägen ut ur missbruk och beroende: Vägen ut ur missbruk och beroende framstår som en ofta långvarig process med flera olika faser, vars konkreta förlopp varierar med individuella omständigheter (t.ex. kön, ålder, missbrukets svårighetsgrad, social situation och socialt nätverk) Det som utlöser förändring är en kombination av negativa konsekvenser av missbruket och positiva drivkrafter och omständigheter som ger hopp eller pekar på möjligheten till ett annat liv Bestående missbruksfrihet verkar hänga samman med kulturella faktorer och andra faktorer i omgivningen som stöd från närstående och tillgång till attraktiva alternativ till missbruket Anette Skårner

4 Eller annorlunda uttryckt: En (gradvis) omförhandling av den egna identiteten som sker i samspel med de människor man möter. Komplicerad social och psykologisk process som utmärks av ett spänningsförhållande mellan det förflutna, det nuvarande och framtiden Att frigöra sig från rester av den gamla identiteten och samtidigt skapa en ny och göra adekvata val mellan olika sociala världar

5 Identitetstransformation i praktiken Man avbildar nog gärna det perfekta omkring sig när man är i min situation, och sen tycker man att här passar man inte in. Det är ju därför som man är så jävla livrädd för det andra livet, för att det är så jävla fint. Så man tänker att jag kan ju aldrig ställa upp på detta. Jag kan ju inte vara idealmänniskan sen har det dykt upp man trodde ju att allt var så jävla snyggt. Men dom här människorna man har börjat öppna sej för, dom öppnar ju sej för en själv också. Det är på gott och ont. Man får ju reda på sånt som man inte trodde, att dom kanske inte har det så bra, lite småfula grejer också. Men det är väl så när man lär känna nån och vi människor är väl ynkligare än jag hade trott.

6 Recovery capital (Cloud & Granfield 2008) Recovery capital is the sum total of one s resources that can be brought to bear on the initiation and maintenance of substance misuse cessation (s1972) Recovery capital: Social, physical, human and cultural capital a white, middle-class, high-school educated, male addict will have more personal and social resources to draw from when he decides to give up drugs than will a Chicago addict living in a barrio (Biernacki ref i Granfield & Cloud 2001)

7 Alltså: Den sociala verklighet som omger den som står inför ett uppbrott avspeglar summan av det hittills levda livet och innebär stora skillnader i villkor och förutsättningar (Skårner 2001)

8 Implikationer Ett ensidigt fokus på på problem kan bidra till att den stigmatiserade identiteten bibehålls/förstärks. Försvåra inte för individen att överge det liv som hon inte vill leva genom att behandla henne som en person som hon inte längre vill vara Bistå personen i att skapa nya identiteter, återupprätta vilande eller utvidga sådana som existerat parallellt med missbruket Anette Skårner

9 Komplexa problem kräver komplexa förändringsstrategier 9 Anette Skårner

10 Viktigt att uppmärksamma det sociala nätverket Thinking network (t.ex. Copello m.fl. 2002) Skapa goda förutsättningar för att de krafter i klientens sociala nätverk som gynnar hens strävan att leva ett missbruksfritt liv utvecklas och att de krafter som bidrar till missbruk motverkas och försvagas. En kartläggning och analys av klientens sociala nätverk kan ge värdefull kunskap om klientens totala livssituation. Identifiera vilka personer och vilket socialt stöd som kan fylla en stödjande funktion i rehabiliteringen och att stärka dessa personers betydelse och de insatser de kan göra. Arbeta med klientens kapacitet att söka och tillvarata konstruktivt stöd i sina nätverk, liksom att distansera sig från destruktivt stöd Anhöriga till personer med missbruk/beroende kan behöva stöd för egen del och hjälp för att hantera relationen till den som missbrukar 10

11 Materiella grundresurser för ett missbruksfritt liv Egen bostad, meningsfull sysselsättning, stabil inkomst är viktiga materiella grundförutsättningar för ett socialt integrerat liv: Ger möjlighet till ett vardagsliv med innehåll och struktur Kan utgöra plattform till förnyelse av det sociala nätverket och erbjuda material till en alternativ social identitet Kan vara viktiga för individens upplevelse av trygghet, autonomi och självkänsla 11 Anette Skårner

12 Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende: Stöd för styrning och ledning 2015

13 Psykosociala stödinsatser Arbete Bostad Samordning (case management) Socialt nätverk

14 Sysselsättningsfrämjande insatser IPS-modellen (prio 3): Val av arbete utgår från klientens önskemål Jobb direkt, utan föregående arbetsträning eller bedömning av arbetsförmåga ( place then train ) Stöd av coacher på arbetsplatsen IPS i praktiken försöksprojekt i 32 svenska kommuner ( ) Arbetsförberedande träningsmodeller (prio 6)

15 Insatser med fokus på boende Personellt boendestöd (prio 4) Bostad först (housing first) (prio 4) Vårdkedja (treatment first/continum of care) (prio 4) Boendetrappa (prio 8) Bostad en grundläggande rättighet FN:s allmänna förklaring om mänskliga rättigheter, artikel 5

16 Case management Ett samlingsnamn för flera modeller som har till syfte att samordna och tillhandahålla vård- och stödåtgärder och se till att klienten/patienten får tillgång till adekvat vård och stöd Individuell case management i form av strengths model (prio 4) Case management i form av integrerade och samverkande team (prio 3)

17 Tre typer av sociala nätverksinsatser 1. Insatser som involverar anhöriga/närstående i vård och rehabilitering av personer med missbruk och beroende för att stödja processen. (Psykosocial behandling) 2. Insatser inriktade på stöd till anhöriga/närståpende med fokus på hur själva påverkas i sitt liv av att leva nära någon som missbrukar och hur de kan hantera sin situation. Dessa insatser finns dels för vuxna anhöriga/närstående, dels för barn som växer upp med missbruk. Insatser för barn hanteras i ett parallellt arbete, ej i dessa riktlinjer. 2. Insatser som involverar anhöriga/närstående i att motivera personer till att inleda vård för att hantera sitt missbruk och beroende.

18 1. Insatser som involverar närstående i vård och rehabilitering av personer med missbruk och beroende Innefattas i området Psykologisk och psykosocia MATRIX (prio 3) Social Behaviour Network Therapy (SBNT) (prio 2) Parterapi (Behavioural Couples Therapy, BCT) (prio 4) Nätverksterapi (NT) (prio 4)) 18

19 Social Behaviour Network Therapy (SBNT) Metoden är utvecklad i Storbritannien Designad för alkoholmissbruk eller beroende Utgår från att social interaktion och stöd från det sociala nätverket är centralt för att positivt behandlingsutfall och för att en person skall kunna upphöra med sitt missbruk eller beroende Bygger på en integrering av KBT/ÅP, par- och nätverksterapi, de sociala aspekterna av CRA Metoden kan även användas för personer som saknar ett stödjande socialt nätverk i syfte att hjälpa dem att utveckla konstruktiva nätverksrelationer (!!!) 19

20 Social Behaviour Network Therapy (SBNT) Syftet är dels att stärka klienten och nätverksmedlemmarna efter det att behandlingen är avslutad, dels att minimera och hantera negativt inflytande från nätverksmedlemmar som uppmuntrar till fortsatt alkoholbruk (3 C = Communication, Coping, Creating a social environment that support change) Åtta sessioner under 12 veckor Tre faser: 1)Identifiera nätverket (session 1) 2)Bygga, engagera, mobilisera nätverket (session 2-7) 3)Planera för framtiden (session 8) 20

21 Social Behaviour Network Therapy (SBNT) - evidens Effekter: fler nyktra dagar, minskad alkoholkonsumtion och alkoholrelaterade problem samt förbättrad hälsorelaterad livskvalitet (lika effektiv som MET i UKATT-studien) Även i en mindre studie med personer med narkotikaproblem sågs en förändring till det bättre när det gällde nätverkssammansättning, familjefunktion samt minskat missbruk Studierna genomförda i ordinarie verksamhet Referenser: t ex Copello et al. (2002), UKATT (2005), Copello et al. (2006) Orford et al. (2009) 21

22 Anhörigperspektiv Har man ett barn som missbrukar så har man inget liv, för hela livet går ut på att överleva Vi har ju två barn, ett som är klassat som icke missbrukande och med en helt normal barndom, vilket gör att vi har en fungerande referens när vi tittar på oss själva. Att det inte är fel på oss. Han är ändå mitt barn, men i vissa fall så känner jag att han är inte mitt barn. Men så är det ju med droger, då blir han en annan person. Ja, det är en svår balansgång Anhörigsituationen tar över och strukturerar hela livssituationen Diskuteras ofta utifrån uttrycket medberoende (Andersson & Skårner 2015) 22

23 Vem i hela världen kan man lita på? Jag har gjort mycket för honom för jag har tyckt att han behöver hjälp. Alla säger att man inte ska hjälpa, men hur fasen ska man veta när man har rätt och fel? Det är samma som i ett förhållande, när vet man att det är rätt och fel att skiljas? De som vi har trott att man kan berätta för de värjer sig och nästan vänder sig ifrån. De hör inte av sig och om vi träffas så pratar vi inte om det här. Det har hela tiden varit vår inre känsla att det värsta som alla kan tänka sig det är missbruk. Ingen vill ha med det att göra och då blir man som anhörig också där nere och det har varit oerhört tufft tycker vi. 23

24 Vem i hela världen kan man lita på? Vi har bankat på så många stängda dörrar så man tror knappt att det är sant och stått och åbäkat oss vid så många receptionsdiskar där man säger nej på andra sidan. Tills vi fick kontakt med en på soc som också var mamma och så plötsligt fick vi mer information. Vår stress mynnade ut i en jävla massa agerande istället för apati och nu lyckades vi få in honom under LVM-hot då. Han hade inte gått dit frivilligt och socialsekreteraren hade inte stoppat dit honom om vi inte hade släpat upp henne till honom. Jag fick höra från alla håll att jag var tvungen att klippa banden och strypa pengarna. Alla som jag stötte på, FMN, Mini-Maria, de var väldigt kategoriska du måste ställa krav, du måste markera. Jag upplevde det väldigt svårt att få de råden. Jag kände själv, jag fixar inte det. Det blev en slags varannan-gång-reaktion. Jag började gå i konflikt och sätta upp en massa regler som jag inte kunde följa för de var inte mina egna. Hur hanterar man en sån konflikt när man är mitt upp i det? Man ryckte nog i allt som fanns. Allt man hade hört provade man i en salig röra skulle slå ner oss. Det 24

25 Anhörigas strategier (Orford et al 2013) Putting up (anpassningsstrategier) Withdrawing (tillbakadragande) Standing up (motstrategier) 25

26 2. Stöd till närstående med fokus på hur de själva påverkas i sitt liv Två närbesläktade insatser: Al-Anon- och Nar-Anon-inspirerade stödprogram. (AFT el. Nar-An-FT). (prio 2) Färdighetsträning (Coping skills training, CST) (prio 3) 26

27 3. Insatser som involverar anhöriga och närstående i att motivera behandlingsovilliga personer Community Reinforcement And Family Training (CRAFT) (prio 3) Utformats i anslutning till CRA (Community Reinforcement Approach) Manualbaserad intervention för att hjälpa närstående att förmå en person med missbruksproblem (MP) att söka vård Syftar också till förbättrade familjerelationer och förbättrad hälsa hos närstående. Öppenvård 12 sessioner, under max 6 månader, i grupp eller individuellt. Lär ut icke-konfrontativa och KBT-orienterade strategier. Tränar kommunikation och att identifiera och hantera hotfulla och våldsamma situationer. 27

28 MEN stöd och behandling är förstås inte bara metoder Kunskapsbaserad praktik: Vetenskaplig kunskap om metoder, behandlingsprocesser common factors, organisation, vägen ut, klientperspektiv. Lokal beprövad erfarenhet (dokumentation, uppföljning, kritisk granskning) Klientens/ptientens egna önskemål och förutsättningar

29 Missar vi målen med missbruks- och beroendevården? (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2016) Viktiga resultat ur ett brukarperspektiv : Grad av missbruk-beroende Fysisk och psykisk hälsa Boendesituation Ekonomiskstabilitet/försörjning Arbete/sysselsättning Kriminalitet Trygghet och säkerhet Närstående Socialt nätverk Självständighet Stigmatisering Sammanhang 29

30 Några utgångspunkter för vården: Professionell hjälp faktorer /mekanismer i levnadsvillkor och sociala sammanhang Understödja och samverka med läkande krafter i klienten/patientens sociala sammanhang Och så förstås: Upprätta en bärande terapeutisk allians!

31 Några glimtar från personer med klienterfarenhet Det här med LVM och vård och körkort och hela rasket är så himla beroende på vem man träffar eller om man har bra kontakt med socialsekreteraren eller om det är en utarbetad eller om det är en som jobbar heltid eller deltid. Allt har så himla mycket med andra att göra och vad man har för relation till dem. Det är så himla relativt allting

32 Genuin människokärlek och genuint intresse. Positiv nyfikenhet. Flexibilitet, det får liksom inte bli rutin eller att vederbörande är fast i normer så har vi gjort dom senaste sju åren. Respekt och till 99,9 procent vara rak. Jag vill veta vem jag har att göra med. Hon ska ha kompetensen att inte riva upp nånting och sedan bara släppa. Inte alltför ung. Livserfarenhet i kombination med teoretiska kunskaper, det är inte att förakta. Men hon skall däremot inte stå vid whiteboarden med för mycket cirklar och pilar och trianglar och spiraler. För jag har hört dom till leda, dom här Proschaska och alla dessa trappor

33 Hur kan vi matcha problem och system (eller: anpassa lösningen till problemet istället för tvärtom) Tillgänglighet Flexibilitet Individualisering Kontinuitet

34 Sammanfattande reflexioner: Basen i öppenvård lågintensivt kontinuerligt stöd som snabbt kan mobiliseras vid kriser Behandlingshem behövs ibland (krav på utvärdering) Brett utbud av insatser (heterogen målgrupp) individens informerade val uppföljning i dialog med klienten Underlätta hjälp till självhjälp En dörr in i systemet Möjlighet till medicinfri behandling för den som vill 90% har minst ett återfall, detta måste hanteras i vården Skadereducerande insatser

35 Till sist Det psykosociala perspektivet klargör att professionellt stöd och behandling knappast kan bli mer än en begränsad del av människors liv även om kontakten periodvis kan vara både intensiv och betydelsefull. I ett längre perspektiv är det vad som händer utanför denna arena som är det väsentliga för vilken riktning förändringsprocessen tar. Samhällets insatser för att få fler människor att lämna missbruket är alltså inte bara en vårdfråga, utan en del i en större och komplexare social och politisk fråga som bland annat handlar om hur det samhälle ser ut som möter den som försöker upphöra med sitt missbruk. 35 Anette Skårner