Sår som symtom. Tema. Svårläkande bensår / Provtagningstips / Hudtuberkulos Sår och sex / Tropiska sår / Naturens läkekonster / Harpest

Transkript

1 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING NUMMER 3/2013, ÅRGÅNG 24 Smittskydd Stockholm Smittskydd Stockholm Tema Sår som symtom Svårläkande bensår / Provtagningstips / Hudtuberkulos Sår och sex / Tropiska sår / Naturens läkekonster / Harpest

2 Kära vänner! I detta temanummer kan ni lära er mycket om sår, orsakade Innehåll direkt eller indirekt av infektioner. Huden, kroppens största organ, är inte sällan en spegel för det som är dolt på djupet. Som jag skriver i en inledande artikel så är det viktigt att inte förakta vare sig små sår eller goda vänner! När detta skrivs har den fantastiskt långa varma sköna sommaren övergått till ett mer normalt höstväder. Sommaren har varit lugn från smittskyddssynpunkt, och så brukar det te sig även på sensommaren och i början av hösten. Undantagen är förstås TBE och några utbrott av mag-tarmsmitta. Även om sommaren har varit torr och varm var antalet TBE-fall i Stockholms län under början av sommaren på samma nivå som förra året. I augusti noterade vi dock en nedgång på samma sätt som beskrivits från andra delar av landet. Stockholms län dominerar fortfarande stort när det gäller antalet fall, vilket bekräftar att det i stora delar av vårt län är stor risk för att bli smittad av TBE-infektion vid vistelse i skog och mark. Många invånare i länet är vaccinerade, men det finns idag tyvärr inget sätt att ta reda på exakt hur många. Smittskydd Stockholm har därför startat en undersökning för att få en uppfattning om vaccinationstäckningen i olika delar av länet, både i områden där många smittats av TBE och i områden där detta varit ovanligt. Influensavaccin till riskgrupperna Den 15 oktober startade årets influensa- och pneumokockvaccinationskampanj. Det finns tyvärr en rädsla bland många patienter i riskgrupperna för att influensavaccinet skulle ge allvarliga biverkningar. Denna rädsla är helt ogrundad när det gäller det vanliga säsongsvaccinet! Förutom lite svullnad och rodnad vid stickstället och eventuellt lätt feber en till två dagar är vaccinet mycket säkert. Vaccin är också det bästa sättet vi har att skydda personer i riskgrupper från svår influensa och sekundärkomplikationer till influensan, som till exempel lunginflammation. Vi behöver er hjälp med att ge de riskpatienter som ni ser i er verksamhet saklig information om influensavaccinets nytta och risk. Läs mer om säsongsinfluensa och kampanjen på -> Sjukdomar -> Säsongsinfluensan/den årliga influensakampanjen. Det är viktigt att vi i år kan bryta den nedåtgående trend vi haft de senaste åren när det gäller andelen riskpersoner som fått influensavaccin. Åke Örtqvist ake.ortqvist@sll.se Tack Ingvor! Välkommen Ivonne! Innehåll 2 Tack och välkommen 3 Tropiska sår 4 Små sår och goda vänner 5 Svårläkande bensår 6 Sår infekterade av MRSA 6 Streptokocker & Stafylokocker 7 Provtagningstips sårodlingar 7 Sårsjuksköterskor i Sverige 8 Sår och sex 9 Herpes zoster 10 Hudtuberkulos 10 Harpest 11 Naturens läkekonster 12 Kommande utbildningar Tidningen Smittskydd Stockholm ges ut fyra ggr per år av Smittskydd Stockholm. Prenumeration och adressändringar: ingela.josephson@sll.se Ansvarig utgivare: Åke Örtqvist Chefredaktör: Rebecka Vyth Redaktör och illustrationer: Johan Sjöblom Tryck: EO Grafiska, Stockholm Upplaga: ex Adress: Smittskydd Stockholm, Box 17533, Stockholm Telefon: (växel) registrator@smittskyddstockholm.se Omslaget: Syfilissår. Illustration från Devergie, M. N. Clinique de la maladie syphilitique. Paris, F.M. Maurice, Planch 124. Stort tack till Gertie Johansson på Hagströmerbiblioteket för info och hjälp! Ingvor och Ivonne Tropiska sår Många infektioner som orsakar sår förekommer nästan bara i tropiska och suptropiska länder och uppmärksammas därför sällan i västvärlden. De innebär dock en betydande sjukdomsbörda för många låginkomstländer - enbart Leishmania till exempel, finns i 98 länder och 1-2 miljoner människor insjuknar årligen. Rickettsios Rickettsios kan överföras till människan via myggor eller fästingar. Det orsakas av gramnegativa intracellulära bakterier och det finns många olika typer av rickettsioser i världen, även inhemska varianter. Den vanligaste formen som diagnosticeras i Sverige är African Tick Bite Fever som oftast importeras från en safariresa i södra Afrika. Den typiska patienten söker med feber och huvud- och/eller muskelvärk och vid undersökning finner man ett eschar som patienten inte alltid har sett själv. Sårets mitt brukar bestå av ett nekrotiskt parti/svart krusta (kallas också tache noire - svart fläck) och är platsen för fästingbettet. Denna form av rickettsios är lindrig och är lätt att bota. Diagnosen är i princip klinisk men blodprov kan skickas till Smittskyddsinstitutet för definitiv diagnos. Dock är antikroppsutvecklingen sen och provet kan behöva tas om. Tache noire vid Rickettsios Leishmania - orientböld, espundia Den kutana formen är vanligast i mellanöstern och den mukokutana formen framförallt i Syd- och Mellanamerika. Det börjar ofta som en liten papel (upphöjning i huden) och övergår sedan till ett ytligt sår där myggan har stuckit. Såret läker inte som förväntat utan ökar långsamt i storlek och får vallartade kanter. Kutan antrax - mjältbrand Kutan mjältbrand är mycket ovanligt men är viktig att känna till eftersom det kan föregå den septiska dödliga formen och tidig behandling är angelägen. Mjältbrand orsakas av bakterien Bacillus anthracis vars sporer kan överleva mycket länge i jord och damm. Några dagar efter kontakt med mjältbrandssporer bildas en liten kliande papel på huden, som ett insektsbett, och som sedan utvecklas till en blåsa med central nekros (liknande tache noire ). Såret är smärtfritt. De första allmänsymtomen är influensaliknande med muskelvärk, feber och illamående. Smittan sker framförallt via direkt beröring med smittade djur eller djurhudar men har också de senaste åren förekommit vid kontakt med smittat heroin. Misstänkta fall ska remitteras akut till infektionsklinik. Lepra - spetälska Lepra förekommer framförallt i tropiska områden. Enstaka importfall hittas i Sverige och sjukdomen orsakas av den långsamt växande bakterien Mycobacterium leprae. Hypopigmentering och nedsatt känsel är viktiga kliniska fynd. Lepra i sig orsakar inga sår men eftersom perifera nerver angrips så blir känseln nedsatt och patienterna får djupa och utbredda sår på händer och fötter. Patienter med misstänkt lepra ska remitteras till infektionsklinik. Ingvor Petersson går i pension Smittskydd Stockholm har efter drygt tio år som smittskyddssjuksköterska. sedan i sommar en ny medar- Ingvor har betare, Ivonne Camaroni, som Leishmania orsakas av intracellulära så många positiva egenskaper vi välkomnar varmt. Ivonne parasiter som överförs via en viss att det nästan låter lite otroligt är infektionsläkare och har sorts myggor. Överföring kan också i när de räknas upp, men allt är de senaste tio åren arbetat sällsynta fall ske via blodtransfusion, faktiskt sant. Hon är glad, kunnig, trygg, lojal, lugn, stresscefs räkning i flera asiatiska med hiv-prevention för Uni- transplantation och intravenöst missbruk. Infektionen yttrar sig i kutan, tålig, pragmatisk, självständig länder. Från slutet av augusti mukokutan eller visceral leishmania men också bra på att arbeta i kommer Ivonne att dela sin (septisk form) beroende på var i världen man smittas. Helena Hervius-Askling Mjältbrand team. Vi vill tacka Ingvor för tid mellan att ansvara för allt hon bidragit med till vårt den administrativa delen av helena.hervius-askling@sll.se smittskyddsarbete och för medarbetarnas regionala rådet för hiv/sti-pre- trivsel samt önska vention på 75 procent, samt henne många härliga lediga fortsatt vikariat på 25 procent 2 dagar framöver. som biträdande smittskyddsläkare. Tema: sår som symptom 3 Leishmania Den mukokutana formen orsakar en djupare infektion och båda formerna kan påminna om malignitet eller svårbehandlat eksem. Såret är ofta smärtfritt. Vid misstanke om Leishmania ska patienten remitteras till infektionskliniken för bedömning. Leishmania Lepra Credit:Wellcome Trust courtesy of David Molesworth

3 Värna små sår och goda vänner! Ett litet sår kan betyda så mycket. Ett oansenligt sår kan vara den första och kanske den enda kliniska ledtråden till diagnos av en infektion. Det är bra att ha detta i bakhuvudet när patienten antingen söker hjälp för ett sår, eller när ett sår blott noteras i förbigående. Även om diagnoser begränsas just till infektionsområdet är spektrat av möjliga alternativ mycket stort. Begränsade sår Den primära infektionen är i en del fall ofta begränsad till hud/ underhud, som till exempel vid svinkoppor, svampinfektioner, sekundärinfekterade sår efter skador eller sår med omkringliggande skarp avgränsad rodnad, svullnad och ömhet samt feber, så kallad rosfeber. Ytliga infektioner läker många gånger utan annan behandling än tvål och vatten, men i vissa fall, som till exempel vid nämnda rosfeber, behövs ofta antibiotika. Varma och kalla bölder En ytlig sårinfektion kan ibland gå på djupet och utvecklas till en böld, som kräver kirurgisk dränering. Stafylokockbölder är varma, eftersom inflammationen gör att den omgivande huden är värmeökad. Kom ihåg att ta bakterieodling, eftersom en vanlig orsak till bölder idag är MRSA, meticillinresistenta Stafylokockus aureus! Det finns också kalla bölder med var och då ska i första hand tuberkulos eller atypiska mykobakterier misstänkas. Täckets test ger viktiga ledtrådar Sår kan också vara symtom på många andra infektioner, där den primära infektionen är lokaliserad någon annanstans i kroppen eller har spritt sig. En viktig princip är det så kallade täckets test. Det innebär helt enkelt att lyfta på patientens täcke (alternativt klädesplagg) och inspektera hela hudkostymen, inte minst de delar som just döljs av täcket/kläder som ben och fötter, men även huden i underlivet. En varande böld i ljumsken kan vara orsakad av harpest eller Lymfogranuloma Venereum (LGV), ett sår på penis kanske är en primär syfilis, medan utslag och gangränösa förändringar på fötterna kan vara tecken på en livshotande meningokockinfektion. Septiska embolier på armar och ben kan också vara viktiga ledtrådar till flera bakterieinfektioner, till exempel alfa-streptokockendokardit eller gonorré - infektioner som annars kan vara ganska symtomfattiga. För att ställa rätt diagnos är noggrann anamnes, fullständigt status och ett brett tänkande helt avgörande. Ta hiv-test Utbredda, delvis krustabelagda sår kan också vara en del av generaliserade virusinfektioner som vattkoppor, bältros och herpes simplex. Kom ihåg att både bältros och utbredd eller kronisk herpes simplex också kan bero på att patienten har en obehandlad hiv-infektion! Även vid många så kallade tropiska infektioner finns ofta symtom i form av sår eller andra hudförändringar, alltifrån bölder som innehåller fluglarver, till kutan mjältbrand och lepromatösa sår. Anamnes, status och fantasi Sår som symtom är sålunda ibland en rejäl utmaning! - Anamnesen måste ofta innehålla frågor som var patienten har varit och när, samt vad (och hur) patienten har gjort och med vem. - Vid undersökningen ska som sagt hela hudkostymen inspekteras. Eftersom såret kan vara orsakat av en generaliserad infektion ska även munhåla, lymfkörtlar, hjärta, lungor, lever och mjälte undersökas, liksom neurologiska symtom noteras, som till exempel nackstelhet. Den kliniska undersökningen behöver ibland kompletteras med provtagning i form av odlingar eller PCR för påvisande av bakterier, påvisning av virus från blåsskrap, samt olika blodprover där hiv-test absolut måste kommas ihåg! Åke Örtqvist ake.ortqvist@sll.se Two bacteria walk into a bar. The bartender says, Get out! We don t serve any bacteria in this bar. The two bacteria say, Hey, but we work here. We re staph. Svårläkande bensår - antibiotika eller inte? Bensår och andra svårläkande sår är bland de vanligaste orsakerna till att antibiotika förskrivs i onödan. Ofta behandlas äldre personer och denna åldersgrupp är också mer känslig för biverkningar av antibiotika än yngre personer. Tänk först på att ställa sårdiagnos och börja behandla lokalt. Vad menas med svårläkande sår? Ett sår som sitter nedanför knät och som inte har läkt på sex veckor, definieras som ett svårläkande sår. Flertalet av dessa sår är koloniserade med bakterier men det brukar inte förhindra sårläkning. Därför kan sårodling inte användas som ett verktyg för att ställa diagnosen svårläkt. Endast i cirka fyra procent av fallen ger bakterier upphov till en klinisk infektion. Lokal behandling av ytlig sårinfektion - sårtvätt med kroppsvarmt vatten och flytande tvål - lokal behandling enligt sårvårdsprogram, beroende på sårtyp och utseende - sårrevision vid behov, om arteriell cirkulation tillåter Vid överväxt av pesudomonas aeruginosa, som ofta ger en grönaktig sekretion med specifik sötaktig lukt, kan kutan ättiksyra 5 mg/ml, eller ytterligare spädd, läggas på kompress i såret före omläggning. Förband med jod eller vissa polyuretanskumförband med skonsamma antiseptika kan vara ett annat alternativ. Illaluktande sår Det generella rådet vid illaluktande sår med sekretion är att utföra noggrann och lokal upprensning av såret. Man bör absolut avstå från lokal antibiotikabehandling med tanke på risken för resistensutveckling och eventuellt toxiska effekter av antibiotika. Intensifierad lokalbehandling Om osäkerhet råder ifall ett sår är infekterat eller inte, rekommenderas intensifierad lokalbehandling med täta omläggningar varje eller varannan dag och kompression av eventuella ödem som förstahandsåtgärd. Vid utebliven förbättring inom två till tre veckor tas på nytt ställning till sårodling och alternativ lokalbehandling. Symtom på klinisk infektion - såret ökar snabbt i storlek - det finns kraftig svullnad och rodnad runt såret - patienten har mer smärta, feber och sjukdomskänsla - CRP-stegring - störande lukt och samtidigt ökad sårsmärta kan tala för infektion - ökad eller ändrad sekretion i såret Indikationer för sårodling Det kan vara svårt att bedöma om ett svårläkande sår är infekterat eller inte. Den gula fibrinbeläggning som kan finnas i såret är inte ett tecken på infektion. Ju mer nekrotisk vävnad som finns i såret, desto större risk för infektion. Sårodling bör endast tas om det finns kliniska tecken på infektion, enligt ovan (se sidan 6 - Provtagningstips för sårodlingar). Sårodling kan också tas om det finns komplicerande faktorer som till exempel diabetes, nedsatt immunförsvar, om såret ligger nära en led eller om sårläkningen avstannat. Vilka bakterier ska antibiotikabehandlas? - Betahemolyserande streptokocker grupp A bör behandlas oavsett den kliniska bilden. Infektionen kan annars snabbt blossa upp och leda till systemisk spridning från såret. - Gramnegativa bakterier i sår ska generellt inte behandlas med antibiotika. - Staphylococcus aureus ska bara behandlas med antibiotika om tydliga tecken på klinisk infektion föreligger (se föregående spalt). - Endast vid osteomyelit eller annan djupare infektion ges förlängd antibiotikabehandling, vilket i regel rör sig om flera månader. Mer information om behandling, preparat och dosering: (Vårdprogram Hud- och mjukdelsinfektioner) Helhetssyn En helhetsbedömning av patientens tillstånd måste alltid göras. Förutom korrekt diagnos av sår, är till exempel smärt- och nutritionsbedömning lika viktigt för att optimera sårläkningen hos den enskilde patienten. Svårläkande sår kräver ofta ett multifaktoriellt och multidisciplinärt omhändertagande. Tveka inte att rådgöra med specialister på området, till exempel hudspecialist, kärlkirurg och/eller infektionsmottagning. Charlotta Jonsson-Falk Strama Stockholm charlotta.jonsson-falk@sll.se 4 Tema: sår som symptom 5

4 Sår infekterade med MRSA och andra stafylokocker Stafylococcus aureus - även kallad det gula varets bakterie, är en hudbakterie som också finns i näsan hos många människor och framförallt hos barn. Stafylokocker infekterar lätt sår och för att undvika stafylokockinfektion är det viktigt att hålla sår rena. Sår kan fungera som ingångsport för stafylokocker på huden och ge djupare infektioner i skelett men även blodförgiftning, som dock är sällsynt. Stafylokocker är också den bakterie som oftast ger upphov till infektioner i operationssår. Man har visat att stafylokocker lätt sprids inom sjukvården. Hudinfektioner orsakade av streptokocker och stafylokocker Impetigo - svinkoppor Svinkoppor är vanligt hos barn och finns i två former. Den ena formen kallas bullös impetigo och ger blåsor som spricker och lämnar rodnade och såriga områden i huden. Bullös impetigo orsakas av Staphylococcus aureus. Den andra formen, non-bullös impetigo, ger krustabelagda sår och liknande infektionsbild i eksem eller andra hudförändringar. Ibland ses infektioner i nagelbanden, paronyki. Detta orsakas av streptokocker och/eller stafylokocker. Tvätta med tvål och vatten Impetigo behandlas i första hand lokalt med tvål och vatten. Ibland behövs tillägg av antibakteriell salva, dock sällan antibiotika (se -> Hud- och mjukdelsinfektioner). Impetigo orsakat av GAS är mycket smittsamt och förskolebarn bör vara hemma till dess förändringarna är torra. Tvål och vatten Infekterade sår behöver vanligen inte behandlas med antibiotika utan det viktigaste är att tvätta såren så att bakterierna hålls borta. Djupa stafylokockinfektioner ska behandlas med antibiotika för att inte spridas och förorsaka skada. MRSA Meticillinresistent Stafylococcus aureus heter den undergrupp av stafylokocker som inte kan behandlas med penicilliner eller penicillinliknande antibiotika. Förmågan att infektera sår är lika hos alla typer av stafylokocker, oavsett om Hudförändringar av typ impetigo är en vanlig orsak till hudinfektioner efter resor till varmare eller tropiska länder, där man ibland i först hand misstänker mera exotiska diagnoser. de är MRSA eller vanliga, penicillinkänsliga. Skillnaden ligger i att MRSA inte kan behandlas med våra vanligaste och snällaste antibiotika det vill säga penicilliner. I Sverige har vi alltid haft andra antibiotika som MRSA varit känslig för, att använda när behandling varit nödvändig. Vi oroas dock över en framtid då stafylokocker kan vara resistenta mot alla antibiotika och vi således inte längre kan behandla djupa infektioner. Det är därför så viktigt att sår sköts väl och hålls rena så att inte svåra och djupa sårinfektioner utvecklas. Ingegerd Hökeberg ingegerd.hokeberg@sll.se Streptokocker är vanliga orsaker till infektioner i huden. Det rör sig om så kallade grupp A-streptokocker, GAS, som orsakar svinkoppor - impetigo, men även sårinfektioner. Samma streptokocker är också den vanligaste orsaken till halsfluss, faryngotonsillit. Impetigo Paronyki Furunkel är infektion i en hårsäck, med rodnad och svullnad som övergår i varbildning. Den orsakas av stafylocker och uppstår ofta spontant. Furunkel Ibland är de återkommande och tillståndet kallas då furunkulos. Även allvarligare infektioner i huden förekommer, men är ovanligt. Behandling består i att tömma varbildningen med incision, ibland behövs komplement med antibiotika (se -> Hud- och mjukdelsinfektioner). Björn Eriksson bjorn.k.eriksson@sll.se Provtagningstips för sårodlingar Ett korrekt taget prov, efter noggrann rengöring av såret, tillsammans med nödvändig remissinformation och relevant frågeställning är en förutsättning för ett rättvisande och användbart svar. När en patient söker med ett infekterat sår, tar man ofta en sårodling för att får reda på vilken mikroorganism infektionen är orsakad av. Att man kan odla fram bakterier från ett öppet sår betyder dock inte att såret är infekterat. Nästan alla öppna sår blir efter ett tag koloniserade av bakterier utan att det påverkar sårläkningen negativt. Ta bara sårodling om du misstänker att såret är infekterat och antibiotikabehandling aktuell. Tecken på infektion är ökad sekretion, ökad smärta, var och kraftig ökande rodnad. Provtagningsteknik, allmän sårodling: 1. Tvätta noggrant med vanligt rent vatten (inte sprit) ta bort krustor och nekroser. Om såret är infekterat kan man inte tvätta bort de infekterande bakterierna. 2. Snurra provtagningspinne ordentligt mot sårkanten, vid övergången mellan frisk och sjuk hud. 3. Stoppa pinnen i transportröret. Feltaget prov = risk för felbehandling Det är viktigt att sårodlingen tas och beställs på rätt sätt för att få ett rättvisande svar. Feltagna prover kan självklart leda till felaktig diagnos. Patienten riskerar då att behandlas med fel antibiotika, inte få antibiotika när det behövs, eller behandlas i onödan. Remissfakta påverkar bedömning av odling Laboratoriepersonalen bedömer varje odling i förhållande till sårets karaktär, provlokal, och övriga patientuppgifter. Därför är det viktigt att på remissen ange var på kroppen såret finns, vilken typ av sår det är, och vilka infektionstecken såret uppvisar. Viktig remissinformation vid allmän sårodling: provets lokalisation på kroppen ytligt/djupt sår ange infektionstecken typ av sår: - osteit/benröta - kroniskt bensår - operation - vid bett: ange vad som bitit - diabetes-sår SSiS är en förening för sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter med intresse för sår och sårläkning ur ett professionellt och omvårdnadsvetenskapligt perspektiv. SSiS övergripande mål Alla personer med sår eller risk för sår i Sverige ska få en god och jämlik vård baserad på optimal, evidensbaserad, holistisk omvårdnad som leder till läkning och/eller lindring. Sårbehandling ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Ökad säkerhet genom kompetenshöjning SSiS vill öka patientsäkerheten inom sårbehandling genom kompetenshöjning hos sjuksköterskor inom hälso- och sjukvården i Sverige. Särskild frågeställning och provtagning På allmän bakterieodling växer de vanligaste patogena bakterierna vid sårinfektion, som Staphyloccus aureus (gula stafylokocker) och beta-hemolyserande streptokocker. Följande sår-agens kräver särskild frågeställning eller provtagning (se respektive laboratoriums provtagningsanvisningar): herpes simplex herpes zoster harpest (tularemi, analysen utförs vid smittskyddsinstitutet) tuberkulos MRSA-screening (MRSA växer dock också på vanlig sårodling.) syfilis (tas som blodprov i första hand) Inga Fröding Specialistläkare Karolinska Universitetslaboratoriet inga.froding@karolinska.se SSiS - Sårsjuksköterskor i Sverige Arbetet ska vara patientfokuserat med sårbehandling utifrån ett hälsoekonomiskt perspektiv. SSiS arbetar nationsövergripande med strategiska frågor kring sår samt bevakar frågor inom kompetensutveckling och fortbildning inom sårområdet. Bli medlem via (kostnad 200 kr) SSiS är associerad medlemsorganisation till European Wound Management Association (EWMA). Lästips: Lindholm C. Sår Studentlitteratur 2012 Grauers M, Lindholm C. Sårbehandling 2013/2014 (produktöversikt, sår) Lindholm C. Antiseptiska preparat vid sårbehandling 2013 Susanne Dufva susanne.dufva@karolinska.se 6 Tema: sår som symptom 7

5 Sår och sex Olika typer av sår och knottror på och runt könsorganen är en vanlig orsak till oro och vårdkontakt. Oftast handlar det om ofarliga om än, för patienten, besvärliga diagnoser, typ herpes eller kondylom, men genitala sår kan också vara tecken på mer allvarliga åkommor. Herpes är den absolut vanligaste orsaken till sår i underlivet, men det är viktigt att komma ihåg att syfilis har ökat sedan år Sällsynta orsaker som Lymfogranuloma venereum (LGV), ulcus molle, andra bakteriella eller svampinfektioner och sår orsakade av ulcererande tumörer och HPVinfektion förekommer, om än sällsynt. Kontakta gynekolog/venereolog vid oklara fall. Ömma, svullna lymfkörtlar i ljumskarna är vanligt vid sår, oavsett orsak. Vid vissa hudsjukdomar som till exempel lichen sclerosus uppkommer ibland sår, liksom vid skador. Syfilis och LGV ska speciellt övervägas vid utlandssmitta och hos män som har sex med män (MSM). Anamnes är A och O Ta anamnes på ett öppet och lyhört sätt som gör det möjligt för patienten att berätta om sin sexuella livsstil. Förutsätt aldrig patientens sexuella läggning. Ställ alltid öppna frågor, till exempel: Hur lever du sexuellt?. Vid misstanke om syfilis eller LGV eller oklar diagnos ska patienten omgående remitteras till venereologisk mottagning. Hjälp gärna till att boka tiden. Kom ihåg att sår i underlivet är en betydande riskfaktor för hivspridning. Genital herpes Genital herpes kan orsakas av herpes simplexvirus (HSV) typ 1 och typ 2, som inte går att skilja på kliniskt. I typiska fall ses grupper av blåsor på rodnad botten. Anal herpes yttrar sig ofta som sveda, irritation och sprickbildning och kan orsaka ilsken, mycket smärtsam ändtarmsinflammation, inte sällan utan blåsor. Primär herpesinfektion kan pågå i 2-3 veckor och ge allmänpåverkan och regional lymfkörtelsvullnad. Enstaka patienter drabbas av urinretention eller meningism (nackstyvhet) och Credit:Wellcome Images kan behöva sjukhusvård. Atypiska besvär kan misstolkas som till exempel svamp- eller urinvägsinfektion. Genital herpes Smittsam utan blåsor De återkommande herpesskoven är mildare och läker ofta inom en vecka. Utsöndring av herpesvirus i genital slemhinna kan förekomma utan symtom. Denna så kallade tysta virusutsöndring är den vanligaste orsaken till att herpes sprids. Provtagning Provtagning bör göras vid misstänkt primär herpesinfektion och vid icke diagnostiserad återkommande genital herpesinfektion. Prov för HSV tas från den aktuella lesionen för PCR-analys. Blodprov används sällan. Behandling Behandling vid primär genital herpesinfektion minskar och förkortar besvären och ska sättas in snarast. Det är viktigt att patienten lär sig känna igen första tecknen på ett herpesskov. Vid frekventa och/eller långdragna skov ges kontinuerlig suppressionsbehandling. Behandlingsrekommendationer finns på Diskutera med venereolog, infektionsläkare eller gynekolog. Skriv gärna remiss! OBS Lokal antiviral behandling ges inte vid behandling av genital herpesinfektion. Eftersom herpes inte omfattas av smittskyddslagen är behandlingen inte kostnadsfri, men den ingår i läkemedelsförsäkringen. Obs, stora prisskillnader på valaciclovir från olika producenter. Information och stöd viktigt Avsätt tid för att informera patienten om herpesinfektionens karaktär och förlopp. kom ihåg att ta upp recidivutlösande faktorer (till exempel lokal irritation, samlag, trötthet, solning, stress, luftvägsinfektioner, menstruation), partnerfrågor och eventuell graviditet. Var beredd att möta patientens ångest och ängslan enär herpes är en smittsam åkomma och därtill kronisk. Syfilis Syfilis är en bakterieinfektion som ansågs i det närmaste utrotad i Sverige under 1990-talet. Sedan slutet av 1990-talet har syfilis dykt upp igen, framför allt bland MSM och personer som haft sex utomlands. Ungefär 200 fall/år upptäcks i Sverige. Inkubationstiden är vanligtvis 2-4 veckor (ibland upp till 12 veckor). Tidig syfilis kan vara mycket smittsamt och smittar genom slemhinnekontakt vid anal, vaginal och oral sex. Syfilis kan överföras via blod eller från mor till foster under graviditet. Patient med genitala sår där klinik och anamnes kan tyda på syfilis bör remitteras akut/halvakut till venereologisk mottagning. Primär syfilis Credit:Wellcome Photo Library Sår som läker långsamt Det uppstår ett eller flera, ofta smärtfria, utstansade sår med hård botten på den plats smitta trängt in, oftast på penis, vaginalt, analt eller oralt, men ibland på andra ställen. Även utan behandling läker såren efter 3-6 veckor och syfilisinfektionen går över i det septiska andra stadiet (utslag, feber, allmänsymtom, lymfkörtelsvullnad, leverpåverkan med mera, den stora imitatören ). Det är vanligt med Credit:Wellcome Images lång såväl patient s som doctor s delay innan rätt diagnos ställs vid sekundär syfilis. Syfilis kan också löpa helt utan symptom. Syfilis, andra stadiet Tänk hiv vid syfilis Det finns ett starkt samband mellan syfilis och andra könssjukdomar, speciellt hiv som ökar risken att smittas med syfilis och vice versa. Så många som 25 procent av MSM med nydiagnosticerad hiv har någon gång haft syfilis, och 2-6 procent har en obehandlad syfilis vid hiv-diagnosen. Erfarenheter från Venhälsan Närmare 700 fall av syfilis har behandlats på Venhälsan, Södersjukhuset sedan år Hälften upptäcks i första stadiet (58 procent med primärsår på penis, 26 procent analt och 16 procent oralt). Majoriteten har smittats i Sverige och 40 procent är hiv-positiva. Diagnos och behandling Syfilisserologi bör tas vid misstanke på syfilis, på patient som haft sexuell Om man som vårdpersonal träffar en patient som är yngre än 65 år med herpes zoster ska man fundera över kontakt utomlands samt på män som har sex med män. Det är viktigt att komma ihåg att det i sällsynta fall kan ta upp till 3-4 månader till positiv serologi. Tolkning av provsvar är svår och bör alltid ske i nära samarbete med erfaren venereolog. OBS positiv TPPA kvarstår vanligen livslångt efter behandlingen. Med direktprov från såret kan Treponema pallidum idag påvisas med DNAtest, vilket ofta möjliggör en snabbare diagnos. Behandling av syfilis ska alltid göras på venereologisk mottagning. Lymfogranuloma venereum - LGV Denna variant av klamydia är ovanlig i västvärlden. LGV överförs sexuellt och ger svår ändtarmsinflammation, genitala sår och/eller kraftigt svullna, smärtsamma adeniter i ljumskarna. LGV ska handläggas skyndsamt av erfaren venereolog. Det är inte ovanligt att patienter som visar sig ha ändtarmsinflammation orsakat av LGV utretts och behandlats som inflammatorisk tarmsjukdom (Morbus Crohn/Ulcerös colit) på gastroenterologiska kliniker varvid diagnosen fördröjts och patienten försämrats. Även i dessa lägen är bland annat sexualanamnes avgörande för rätt diagnos. Samband med hiv LGV har, liksom syfilis, starkt samband med hiv och även för LGV visar erfarenheten att patient s och doctor s delay är betydande, vilket orsakar ett stort lidande. Utbrott av LGV bland MSM i Europas storstäder har rapporterats sedan mitten av 2000-talet, så även i Stockholm med ett tiotal fall/år. Venhälsan har erfarenhet av ett 60-tal LGV-fall bland MSM (10-13/år), alla utom fyra har utgjorts av rektal LGV. Över 80 procent är hiv-positiva. Göran Bratt, överläkare, MD Venhälsan, Södersjukhuset goran.bratt@sodersjukhuset.se Herpes zoster - en indikatorsjukdom för hiv Svensk forskning har visat att patienter med odiagnostiserad hiv-infektion söker vård för herpes zoster utan att erbjudas hiv-test. Förekomsten av hiv bland personer med herpes zoster är 0.1 procent. Herpes zoster om denne kan ha ett påverkat immunförsvar. Finns ingen känd orsak därtill, bör patienten erbjudas hiv-test eftersom herpes zoster är ett vanligt symtom hos personer med obehandlad hiv-infektion och nedsatt immunförsvar. Indikatorsjukdomar* för hiv-test gonorré, syfilis, genitalt sår tuberkulos cervix- och analcancer/cellförändringar Utförlig information och behandlingsrekommendationer om sexuellt överförbara sjukdomar finns på under rubriken: för dig som vårdgivare -> Sesampärmen lymfom, alla typer herpes zoster vid ålder < 65 år hepatit B och C, akut eller kronisk mononukleosliknande symtom anemi, trombocytopeni och leukopeni i > fyra veckor oral Candida * Är associerad med odiagnostiserad hiv i en prevalens på >0.1 procent i populationen. Veronica Svedhem veronica.svedhem@sll.se 8 Tema: sår som symptom 9

6 Ska man oroa sig för hudtuberkulos? Varje år diagnostiseras cirka 200 fall av tuberkulos (tbc) i Stockholms län och av dessa är högst ett fall klassificerat som hud-tbc. De senaste sex åren har fyra fall räknats som hud-tbc och två som miliär tbc. I runt 30 fall var odlingarna tagna från abscesser som i många fall kan ge sår och hudproblem, men som inte räknas som hudtbc. Kontakta alltid infektionsmottagningen på Karolinska sjukhuset vid misstanke om hudtuberkulos. Lupus Vulgaris En långvarig och progressiv form av hud-tbc med små, skarpt avgränsade sår med geléartad konsistens. Såren kvarstår i flera år, vilket leder till missbildningar och ibland hudcancer. Scrofuloderma Hudförändringarna beror på bakomliggande tbc-infektion i lymfkörtlar, ben eller leder. Ofta har man även lung-tbc. Patienten uppvisar ett smärtfritt och fast sår som har kornig bas och som så småningom avger var. Såret kan läka utan behandling men det tar flera år och lämnar fula ärr. Naturens läkekonster - sårläkning i ett naturhistoriskt perspektiv Sårinfektioner har alltid varit fruktade av människan. Innan vi fick kännedom om bakterier och före upptäckten av antibiotika, var många sårinfektioner livshotande och ibland dödliga. Under lång tid gällde dessutom den Hippokratiska dogmen, att sår är en utgång för dåliga kroppsvätskor och att läkning skulle förhindras Verrucosa Cutis Denna form smittar via direkt hudkontakt. Såren har oftast lila eller brunrött utseende och uppstår vanligen på knän, armbågar, händer, fötter eller skinkor. Såren kan kvarstå i flera år och läker ibland även utan behandling. Verrucosa Cutis Miliär tbc Denna form är en kronisk tbc-infektion som spridit sig från den primära infektionen - vanligen i lungorna - till andra organ och vävnader, via blodomloppet. Hudskadorna är små röda fläckar som utvecklas till sår och bölder. Miliär tbc är mer vanligt hos personer med nedsatt immunförsvar, till exempel på grund av aids eller cancer. Prognosen är dålig med en inte obetydlig dödlighet även vid diagnos och behandling. Svaret på rubrikfrågan är sålunda: Nej, egentligen inte, men det kan vara bra att känna till att det förekommer. Mats Pergert TB-gruppen Smittskydd Stockholm mats.pergert@sll.se Sår + lymfkörtelsvullnad = harpest? Harpest (tularemi) orsakas alltid av bett från någon insekt som mygga, broms eller fästing. Harpestbakterien - Francisella tularensis - sprids vanligen med dessa insekter från ett infekterat djur som hare, kanin eller smågnagare. Harpest är vanligt förekommande vissa år och framförallt i södra Norrland och Dalarna. Under de senaste åren har spridning skett söderut och i Stockholm diagnostiseras fall årligen som smit- Harpestsår tats här. Oftast sker spridning inom ett begränsat geografiskt område, så också i Stockholm. Det är viktigt att ställa diagnosen harpest tidigt eftersom vanligt stafylokockantibiotikum inte har någon effekt på harpestbakterien. Svullna lymfkörtlar Det tar en till tio dagar innan såret utvecklas på platsen för bettet och man ser också svullnad av de lokala lymfkörtlarna. Såret är ofta obetydligt men kan också ha en central varhärd med omgivande rodnad. I enstaka fall kan de drabbade lymfkörtlarna spricka genom huden och förorsaka varflöde. Lupus Vulgaris Svullen lymfkörtel Scrofuloderma Lokal spridning Odlingsprov med frågeställning harpest analyseras bara på vissa laboratorier eftersom det finns risk för smitta vid uppodling av bakterien. Serologi finns men positivt svar kommer ofta sent och kan finnas kvar under lång tid. Man kan inte alltid i det enskilda fallet koppla positiv serologi till det aktuella såret. Det är därför så viktigt att det uppmärksammas att det sprids harpest inom ett område. Det är inte alltid lätt att tänka på tularemi, framförallt om patienten endast varit i Stockholms län. Här har vårdcentralerna en viktig funktion att fylla, att ställa rätt diagnos vid infekterade sår med lymfkörtelsvullnad. Ingegerd Hökeberg ingegerd.hokeberg@sll.se Spillning och spindelväv I papyri från det gamla Egypten står det att man behandlade sår med rått kött, honung, kåda och getspillning. I många kulturer har man lagt just djurspillning i sår. I djurspillning finns det ofta fluglarver, som idag har fått ökad betydelse för just upprensning av nekrotiska sår. Spindelväv har också använts genom medicinhistorien och idag vet vi att spindelväven har antibiotiska egenskaper. Än idag behandlas infekterade tropiska sår med sekret från palmspindlar på Seychellerna. Kött och sårläkning I Kina kända man tidigt till principen för fuktighetsbevarande sårläkning, en princip som gäller än idag. Man täckte sår med bland annat elefanthud. Sushruta (cirka f.kr) betonade vikten av att hålla sår rena. Han betonade också att patienterna skulle äta kött, vilket var anmärkningsvärt med tanke på att den hinduiska kosten vid denna tid inte tillät kött. Möjligen kan den empiriska/ intuitiva kunskapen förklaras av att kött innehåller många mineraler och spårämnen, exempelvis zink som har betydelse för sårläkningen. Rödvin mot E-coli Torra, vinindränkta förband rekommenderades när ett sår dränerats från pus. Torra sår skulle behandlas med fukt och fuktiga skulle förmås att torka ut. Även Hippokrates ( f.kr) förordade vin som behandling av sår. Idag har forskare i laboratorieförsök visat att den bakteriedödande effekten av just rödvin på E.colibakterier är så gott som momentan. Samma effekt uppnås inte av alkohol och vitt vin. Frukt mot nekroser? Seraffin Sabuncouglu ( ) beskrev sårbehandling med honung, vinäger och frön från läkeörter. Han förordade också en blandning av ormgift och vilda päron för kemisk debridering av nekrotiska sår. Idag känner vi till att Matrix-Metallo- Proteaser (MMP:s) finns i dessa sår och kan fördröja sårläkningen. Vi vet också att papain som finns naturligt i bland annat papaya är ett medel som motverkar MMP:s och som påskyndar debridering av nekroser. Möjligen återfinns detta ämne också i päron? Vilken effekt ormgiftet skulle ha är svårare att förklara. Groblad och bensår I Sverige användes grankåda, renlav, sårläka och honung i sår. Groblad har använts för behandling av framförallt bensår ända in i våra dagar, och dessa effekter på sårläkningen är väl dokumenterade i flera nordiska doktorsavhandlingar. Honung framtidens hopp Det sårläkningsmedel som har haft absolut störst genomslag i alla kulturer och som beskrevs redan för år sedan är dock honung. Discorides (cirka 100 e.kr) beskrev att honung var bra för ruttna sår och djupa sårhålor. Senare har det visat sig att honung hämmar växten av ett 60- tal testade bakteriearter. Effekt på multiresistenta bakterier Idag är användning av medicinsk honung ett effektivt sätt att minska risken för sårinfektion. Honungen verkar bland annat genom osmos och genom en långsam utsöndring av väteperoxid. Den färska honungen har alltid varit mest attraktiv i sårläkning. Idag har svenska forskare vid Lunds Universitet identifierat och patenterat 13 samverkande mjölksyrebakterier i binas honungsmagar. Dessa har effekt på sårpatogena bakterier, även multiresistenta bakterier. Försök på muggsår på häst har visat enastående resultat, och försök på människa planeras. Nya behandlingar från naturläkemedel Genom ökande möjligheter att vetenskapligt förklara verkningsmekanismerna bakom traditionellt använda naturläkemedel som använts i många kulturer och genom årtusenden, kan nya terapimöjligheter utvecklas i en tid då antibiotika är överanvänt i sårbehandling och förenat med stor risk för resistensutveckling. Christina Lindholm Leg. ssk, Med Dr, Professor Sophiahemmet Högskola c.lindholm@telia.com 10 Tema: sår som symptom 11

7 Avsändare: Smittskydd Stockholm Box Stockholm B SVERIGE PORT BETALT SmSt / Strama / Vårdhygien utbildningar 5 november eftermiddag - Svårläkta sår och konsten att ta hand om dem. Arrangeras av Strama Stockholm i samarbete med Stockholms läns läkemedelskommitté Målgrupp: Alla yrkeskategorier i vården som möter patienter med svårläkande sår Anmälan: november - Anmälningspliktiga sjukdomar: grundkurs för lokalt smittskyddsansvariga läkare och sjuksköterskor Målgrupp: Smittskyddsansvariga inom primärvården Lokal: van der Nootska Palatset november - Vaccinationsutbildning för sjuksköterskor Målgrupp: Grundutbildade sjuksköterskor som vaccinerar, distrikt- och specialistsjuksköterskor med inriktning hälso- och sjukvård för barn och ungdom som redan har behörighet att ge vissa programvaccinationer samt läkare Lokal: Fataburen (Magnus Ladulåsgatan 63A) 3 december - MAS-dagen med Smittskydd Stockholm, Vårdhygien och Strama Stockholm Målgrupp: Medicinskt ansvariga sköterskor för särskilda boendeformer i Stockholms län Lokal: Fataburen (Magnus Ladulåsgatan 63A) 5 december - UMT gemensamma smittskyddsfrågor med STI-fokus Målgrupp: Personal vid ungdoms- och sesammottagningarna i Stockholms län Lokal: van der Nootska Palatset januari - Smittspårning i praktiken. Kursen ger grundläggande kompetens Målgrupp: All hälsosjukvårdspersonal i Stockholms län som behöver smittspåra Lokal: van der Nootska Palatset 14 och 20 januari - Rotavirusvaccination för BHV Målgrupp: Barnhälsovårdssjuksköterskor i Stockholms län Lokal: ABF-huset Rullande utbildningar - Vårdhygien Stockholms län Målgrupp: Se respektive utbildning Ämne: Kurser arrangerade av Vårdhygien - se kalendarium Anmälan: Smittskydd Stockholm: utbildning.smittskyddstockholm.se/ eller utbildning@smittskyddstockholm.se OBS: Anmälan till Vaccinationsutbildning för sjuksköterskor görs via KI: uppdragsutbildning (skriv vaccination i fritextsökrutan) Strama: Vårdhygien: Utbildning Papper som används till denna tidning är märkt med bland annat Svanen och FSC.