NY PATIENTGRUPP PÅ SVENSKA BARNKLINIKER

Transkript

1 Talassemi på väg in i landet NY PATIENTGRUPP PÅ SVENSKA BARNKLINIKER Med de senaste decenniernas stora invandring till Sverige har den genetiskt överförda blodsjukdomen talassemi ökat och därmed kraven på svenska läkare att kunna ställa diagnos, behandla och svara för rådgivning kring sjukdomen som finns i flera olika former. Författare LARS SANDSTRÖM ST-läkare, Sachsska barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm ROLF LJUNG docent, chefsöverläkare, barnkliniken Universitetssjukhuset MAS, Malmö JAN-INGE HENTER docent, biträdande överläkare, Karolinska/S:t Görans barnkliniker, Stockholm GÖRAN ELINDER docent, överläkare, Sachsska barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm. BILD: FOTOGRUPPEN/SÖS Genom ökad invandring har en del tidigare ovanliga sjukdomar börjat bli allt vanligare i Sverige, eller är på väg att bli det. Ett sådant exempel är de autosomala, recessiva sjukdomarna talassemi. Utomlands finns en rik erfarenhet av talassemi i olika former att bearbeta och omsätta till svenska förhållanden. I detta läge uppstår en rad frågor och vissa vill vi försöka besvara här. Den kroniska transfusionsbehandling som är nödvändig är påfrestande för barnet och potentiellt riskfylld vilka kriterier ska uppfyllas för att man ska påbörja regelbunden transfusionsbehandling med tillhörande deferoxaminbehandling? Vilka indikationer bör man ha för splenektomi i barnaåren? Vilka indikationer ska gälla för benmärgstransplantation? Hur bör genetisk rådgivning och möjlighet till prenatal diagnostik planeras i en etniskt och religiöst heterogen patientgrupp? Ska invandrarkvinnor, för att kunna erbjudas genetisk rådgivning, screenas för eventuellt bärarskap av talassemi på mödravårdscentralen? Inom Svenska barnläkarföreningens sektion för pediatrisk hematologi och onkologi finns en arbetsgrupp för benigna hematologiska sjukdomar. Som en av arbetsuppgifterna ska gruppen dels inventera alla barn i Sverige med sjukdomar som kräver kronisk blodtransfusion, dels försöka ge kliniska synpunkter på talassemisjukdomarna inom pediatriken. Vi vill också förbereda ett kunskapscentrum ur vilket ett nationellt vårdprogram kring sjukdomarna kan utgå. Artikeln kommer att följas upp med en enkät för att inventera fall av talassemi i Sverige. För optimal vård av denna patientgrupp fordras samarbete med framför allt obstetriker, vuxenhematologer, kliniska kemister, kliniska molekylärbiologer och kliniska genetiker. Kontaktpersoner i gruppen är Göran Elinder, Jan-Inge Henter och En blodtransfusion är trots modern apparatur krävande för barn. Var tredje vecka transfunderas patienten med ml erytrocytkonc/kg. Samtidigt ger vi desferoxamin i dosen 50 mg/kg. Behandlingen tar 8 10 timmar. Rolf Ljung (medförfattare till denna artikel). Tropiskt ursprung I sin allvarligaste form beskrevs talassemi 1925 av Thomas J Cooley och Pearl Lee, pediatriker i Detroit. De hade funnit ett antal fall bland barn till grekiska och italienska immigranter där grav anemi, splenomegali, uttalad tillväxthämning samt egenartade skelettförändringar var de gemensamma symtomen [1]. Något decennium senare beskrevs också samma tillstånd för barn i Grekland, Italien och på Cypern. Sjukdomarna har sitt ursprung i subtropiska och tropiska områden och finns i ett stråk från Medelhavsområdet till Sydöstasien. Därutöver påträffas sjuk- 26 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 93 NR

2 domarna i delar av västra Afrika. Att vara heterozygot bärare av genen för talassemi anses innebära en fördel i regioner där malaria förekommer endemiskt, vilket kan förklara genens stora spridning i dessa delar av världen. Talassemi förekommer i många varianter men av dessa är endast α- och β- talassemi av större betydelse. α-talassemi är möjligen den vanligaste enskilda genetiska förändring som förekommer i världen. Frekvensen α-talassemialleler varierar från 5 10 procent i Medelhavsområdet [2] till procent i västra Afrika [3]. Den högsta förekomsten, cirka 65 procent, finns i sydvästra Stillahavsområdet [4]. Talassemi ingår i gruppen hemoglobinopatier, dvs sjukdomar vilkas patogeneser är knutna till förändringar i hemoglobinmolekylen. Vid α- respektive β-talassemi beror sjukdomen på en total eller partiell syntesdefekt av antingen α- eller β-globinkedjan. Adult hemoglobin (HbA 1 = α 2 β 2 ) utgör vanligen procent av allt hemoglobin och består av en balanserad blandning av 2 α- och 2 β-globinmolekyler. Vid α-talassemi är antalet α-kedjor för få och i stället finns ett överskott av β-kedjor. Vid β-talassemi gäller det omvända förhållandet. Detta överskott av endera globinmolekylen är skadligt genom att globinet ackumuleras i den röda blodkroppen. Därmed förändras dess egenskaper så att erytropoesen blir ineffektiv och cellens livslängd förkortas. Anemin är således en kombination av bristande produktion och ökad hemolys. α-talassemi i fyra varianter Genen för α-globinet finns i dubbel upplaga på kromosom 16 och således innehåller varje cell fyra alleler av denna gen. Detta gör att man både kliniskt och i laboratoriet kan urskilja fyra olika varianter av syntesdefekt vid α-talassemi. 25, 50, 75 eller 100 procent av hemoglobinet kan vara förändrat. Den allvarligaste formen av α-talassemi, en komplett avstängning av α- globinproduktionen, leder till hydrops fetalis. Barnen föds bleka, ödematösa med massiv hepatosplenomegali och utan möjlighet till längre extrauterint liv. I Hb-elektroforesen ses varken HbA eller HbF (fetalt hemoglobin är en blandning av 2 α- och 2 γ-globinkedjor) då α-globinet saknas helt. Vid deletion av tre gener uppträder intrauterint en γ 4 -tetramer (Hb Bart s). Hos barn och vuxna utvecklas i stället en β 4 -tetramer (HbH). HbH-sjukdom leder ofta till en tämligen uttalad anemi (Hb g/l) samt ofta också till hepatosplenomegali och icterus. α-thalassemia minor (Tabell I) har normalt ingen eller mycket lätt anemi Tabell I. Genetiskt underlag till de klassiska α- talassemisjukdomarna. Genuppsättning Sjukdomstillstånd α, α/α, α Normalt α, /α, α»tyst» bärare, inga kliniska symtom, / α, α α-thalassemia minor, vanligen mild anemi, /, α HbH-sjukdom, kronisk hemolytisk anemi, /, Homozygot α-talassemi, hydrops fetalis med ett Hb-värde på g/l. Tillståndet är oftast inte transfusionskrävande. Tysta bärare är som namnet antyder utan tecken till sjukdom. β-talassemi mycket variabel β-talassemi nedärvs autosomalt recessivt. Molekylärgenetiskt finns mer än 100 olika typer av skador i de två β- globingenerna eller i de gener som reglerar dessa på kromosom 11, från avsaknad av β-globinet(β 0 ) via reducerad mängd (β + ) till full produktion i endera genen (thalassemia minor). Vid β-talassemi uppstår ett mer eller mindre uttalat överskott av α-globin, vilket leder till en minskad produktion av HbA 1. Den kliniska manifestationen av β- talassemi är mycket variabel och indelas vanligen i minor, intermedia och major. Personer med minorvarianten är i allmänhet tysta bärare av genen. En lindrig hypokrom, mikrocytär anemi (cirka 20 g/l lägre Hb är förväntat) är vanlig. Patienter med talassemia minor behöver inte följas upp men skall inför en graviditet informeras om risker för att barnet utvecklar sjukdom. Thalassemia intermedia innebär ofta symtomatisk anemi, vilken dock i regel inte kräver blodtransfusion. Vid thalassemia major blir alla patienter transfusionskrävande. Så länge produktionen av γ-globinet pågår förenar sig överskottet av α-molekyler med dessa och bildar fetalt hemoglobin (HbF = α 2 γ 2 ). Först när denna produktion upphör, vanligen under första levnadshalvåret, ger sjukdomen symtom i form av anemi. Ofta blir dessa barn transfusionskrävande från ettårsåldern. Thalassemia major debuterar således vanligen väl före ett års ålder i samband med skiftet från fostrets fetala hemoglobin, HbF, till den vuxnes HbA 1. Barnet utvecklar då en anemi som oftast snabbt blir uttalad (30 70 g/l). Hos obehandlade patienter kan man, förutom sedvanliga tecken på anemi, se en successivt tilltagande hepatosplenomegali till följd av hemolys och extramedullär blodbildning. Skelettförändringar, också beroende på extramedullär blodbildning, kan bland annat uppträda i form av uppdrivna bihålor (facies thalassemia) eller i form av pseudotumörer i rörben och ryggrad. Barnets tillväxt och utveckling försenas, den sekundära könsmognaden fördröjs. Med röntgen kan man se en ökad trabekulering, osteoporos samt pseudofrakturer. I skallens ben framträder ibland ett mönster som påminner om frisyren hos marinkårssoldater, s k»crew cut» (Figur 1). Obehandlade patienter avlider före 5 års ålder. Fall med 12-åring från Sydöstasien De sena förändringar i form av skelettförändringar som beskrivits vid obehandlad grav thalassemia major är sällsynta i Sverige men enstaka fall förekommer dock som framgår av följande patientfall. Fallet illustrerar en patientkategori som allt fler barnläkare, och inom en snar framtid också vuxenläkare inklusive husläkare, kan komma i kontakt med. En 12 år gammal pojke, invandrad från Sydöstasien, fick vid 3 års ålder i sitt hemland diagnosen talassemi i samband med en period av icterus. Hematokritvärdet var procent och blodutstryk»hade utseende av talassemi». Pojken erhöll en enstaka transfusion av erytrocyter vid 7 års ålder på grund av att hematokritvärdet sjunkit till 16 procent. Han fick folsyra dagligen men inga ytterligare kontroller eller transfusioner gjordes i hemlandet. Vid 12 års ålder sökte han sjukvård i Sverige. Pojken var liten för åldern, 3 1/2 S D i längd och 3 S D i vikt enligt svenska tillväxtkurvor. Hud och ögonvitor var lätt ikteriska; huvudformen»lätt talassemisk» med framskjutande panna och överkäke; mjälten palperades 4 centimeter och levern 1 centimeter nedanför respektive arcus costalis. Laboratorieanalys gav följande värden: Hb 65 g/l, erytrocyter 3, /l (referensvärde 4, 1 5, 3), ery-mcv 59 fl (80 94), ery-mchc 271 g/l ( ), retikulocyter /l ( ), leukocyter 8, /l, diff: neutrofila stavk/segmk 0,3/4,6, eosinofila 0,1, basofila 0,1, lymfocyter 3,0, monocyter 0,4, normoblaster /l, anisopoikilocytos, hypokromasi, polykromasi, basofil punktering, target-celler. S-bili lätt förhöjt, 59 µmol/l (<20). ASAT och ALAT ua, hepatit B- och C- serologi negativa, HIV negativ. Ingen järnbrist förelåg: Fe/S 20, TIBC 34 och ferritin 86 µmol/l. Elektrofores av Hb visade två distinkta band, HbF 32 procent samt ett band på platsen för HbA 2 /HbE 61 procent. Sekvensbestämning av β-globingenen visade att pojken var heterozygot för två skilda mutationer, för HbE och LÄKARTIDNINGEN VOLYM 93 NR

3 BILD: RÖNTGENAVD MAS Figur 1. Skallbenet på den i artikeln beskrivne 12-årige patienten. Benstrukturen har förändrats och påminner om marinkårssoldaternas kortklippta snagg (crew cut). för β+-talassemi (VS-1 G C). HbE är en variant av β-talassemi som är vanligt förekommande i Sydöstasien och beror på mutation av G A i kodon 26 i exon 1 i β-globingenom, vilket ger en ny klyvningspunkt i 5-änden för exon 1-intron 1. Den andra mutationen, β+-talassemi, som är vanligt förekommande i indisk befolkning men även tämligen vanlig i Sydöstasien, beror på att en klyvningspunkt ändrats. Modern uppvisade förhöjd HbA 2 (α 2 δ 2 )-nivå, talande för β-thalassemia minor. Röntgen visade urkalkning Röntgen visade att skallen var kraftigt urkalkad med ordentligt förtjockad kalott och grov trabekelstruktur. Parietalt fanns den för talassemi typiska bilden (Figur 1). Ryggrad, thoraxskelett, bäcken, arm och ben visade samtliga kraftig urkalkning med grov trabekelstruktur. Handskelettet visade osteoporos och grov trabekelstruktur med erosioner i distala radiusepifysen (Figur 2). Lungröntgen visade bilateralt, intill dorsala delen av ryggraden, en ca 2 cm bred symmetrisk förtjockning sträckande sig från thoraxaperturen ner till Th10. Denna förändring är resultat av massiv extramedullär hematopoes. Denna pojke hade således en allvarlig svår β-talassemi orsakad av dubbla mutationer i β-globingenen som kliniskt kan definieras som thalassemia intermedia. Genom massiv både medullär och extramedullär hematopoes hölls Hb-nivån kring 60 g/l, men med svåra symtom såsom kortvuxenhet och grav urkalkning i skelettet som följd. Den kliniska bilden påminner om de BILD: RÖNTGENAVD MAS ursprungliga beskrivningarna av denna sjukdom [1]. Det är inte otänkbart att pojken dessutom kan ha en lindrig variant av α-talassemi, vanlig i Sydöstasien, som i många fall kan vara till fördel genom att minska obalansen i cellen mellan α- och β-kedjor. För att ge pojken optimala tillväxt- och utvecklingsmöjligheter påbörjades regelbunden transfusion samt deferoxaminbehandling. Figur 2. Vänster hand. De för talassemi typiska förändringarna med osteoporos och ökad trabekulering framträder klart. Låg vikt och blekhet tidiga symtom De inledande symtomen vid talassemi är i allmänhet ospecifika. Dålig viktuppgång, trötthet och blekhet är de vanligaste. Om barnets geografiska ursprung ligger i området från Medelhavet till bortre Asien eller i Nordvästafrika bör talassemi misstänkas. Utredningen ska då innehålla det provbatteri som framgår av schemat för provtagning. Vid en klassisk thalassemia major ses en uttalad anemi med Hb <70 g/l och förhöjt antal retikulocyter. Hb-elektrofores visar vid β-thalassemia major ett förhöjt HbA 2 och vid α-talassemi en patologisk förhöjning av HbF(α 2 γ 2 ), HbH (β 4 ), Ηb Bart s (γ 4 ). De röda blodkropparna vid talassemi påminner om järnbristanemi med en hypokrom och mikrocytär bild samt targetceller (benämning på röda blodkroppar med ett visst karakteristiskt utseende). Likaså förekommer anisocytos och poikilocytos (Figur 3). Blodbilden i övrigt är ofta normal eller visar endast marginella förändringar. Röntgen visar osteoporos, ökad trabekulering samt extramedullär blodbildning. Det centrala inslaget i behandling av thalassemia major är blodtransfusion [5]. På 1960-talet tillämpades huvudsakligen transfusion i låg dos. Patientens Hb var inför behandlingen cirka 85 g/l [6]. Med detta korrigerades hypoxin samt den därav beroende takykardin och hjärtförstoringen. De skelettmissbildningar som hängde samman med den extramedullära blodbildningen minskade också. Samtidigt tillstötte dock komplikationer på grund av en omfattande järninlagring i bland annat lever, bukspottkörtel och hjärta (hemokromatos/sideros). Patienterna överlevde sällan tonåren och avled i leverinsufficiens, arytmier och hjärtsvikt. Under och 1980-talet har man prövat dels så kallad hypertransfusion [7] där patientens medel-hb hålls vid 120 g/l (transfusionsgräns 100 g/l), dels så kallad supertransfusion där genomsnittet läggs vid ca 140 g/l (transfusionsgräns 120 g/l) [8]. Avsikten med supertransfusion var att åstadkomma en total hämning av märgen. Samtidigt föreföll dock järnbelastningen öka alltför mycket och hypertransfusion är nu den vanligaste behandlingsformen. Hb under 95 g/l ökar den procentuella gastrointestinala resorptionen av järn. Det är därför viktigt att ha relativt korta intervall mellan transfusionerna och undvika låga Hbvärden. Deferoxamin mot järnförgiftning I början av 1960-talet introducerades deferoxamin. Inledningsvis var indikationen akut järnförgiftning. Tämligen snart kom dock preparatet också till användning vid talassemi och sedan talet har regelbundna transfusioner 28 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 93 NR

4 Schema för provtagning Provtagning Blodbild Resultat vid talassemi Hb, EVF, Ret, MCV, MCH Monocytär, hypokrom, Hb, Ret, MCV, Diff (med röd blodbild) hemolytisk anemi utan MCH. I utstryk targetpåverkan av andra celler och eventuellt blodceller basofil punktering. LPK, TPK LPK, TPK opåverkade. S-Fe, S-ferritin, Före blodtransfusion S-TIBC, folat normala järn- och folatvärden. Hb-elfores Hb-elfores visar vid β- talassemi en stegring av HbA 2 (α 2 δ 2 -globulin). Vid α-talassemi av klinisk betydelse finns alltid Hb Bart s (γ 4 ). Röntgen av skalle, thorax, bäcken, rörben kombinerade med subkutana deferoxamininjektioner utgjort den vedertagna behandlingen. En normal transfusion idag är att barn som väger 20 kilo får ml erytrocytkoncentrat var tredje vecka. Varje transfusion ger patienten cirka 0,7 mg järn/ml blod. Redan under förskoleåldern får våra patienter således i sig cirka 3 gr/år. Det kan jämföras med ett normalt årligt upptag av cirka 300 mg eller det totala järninnehållet i en man som väger 70 kilo cirka 5 gram. Kroppen saknar i stort mekanismer för elimination av järn. Förslag till vårdplan för patienter med misstänkt talassemi 1. Genomför provtagning enligt vidstående schema 2. Utred syskon och föräldrar med avseende på sjukdomsanlag (Hb-elfores) och eventuellt HLA-typning. 3. Ge möjlighet till genetisk rådgivning. 4. Starta transfusionsbehandling om Hb <70 g/l. 5. Ge transfusion var 3:e 4:e vecka. Låt ej Hb falla under 95 g/l, målsättningen är medel-hb 115 g/l enl WHOs rekommendation. 6. Starta deferoxaminbehandling när S-ferritin >500 µg/l. Ge mg/kg 4 6 ggr per vecka (subkutant med pump under minst 8 timmar/ gång). Långsam infusion förbättrar effekten av behandlingen. Målsättningen är S-ferritin <1 000 µg/l. Följ S-ferritin 3 gånger/år. 7. Patientens tillväxt och könsutveckling bör följas noga. Syn och hörsel kontrolleras årligen. Vartannat år kontrolleras leverns inlagring av järn, helst med leverbiopsi, samt på barn över 10 år hjärtmuskelfunktionen med EKG och ekokardiografi. BILD: EVA GRÖNLUND KEM KLIN SÖS Röntgen av skalle visar»crew cut», av bäcken och rörben osteoporos och ökad trabekulering. Patientens järnnivåer följs enklast med hjälp av S-ferritin. Ferritin är ett apolipoprotein som binder upp till järnatomer. Serumnivån av ferritin är ett hyggligt, om än indirekt, mått på kroppens järninnehåll. Referensvärdet ligger normalt mellan 30 och 150 µg/l. Patienter i regelbunden transfusionsbehandling ligger ofta väl över µg/l, men vi har också sett värden kring µg/l hos barn som fått transfusioner men inte deferoxaminbehandling. Krävande behandling Teoretiskt är det fullt möjligt att med hjälp av deferoxamin eliminera detta järntillskott. I praktiken är dock behandlingen förenad med avsevärda svårigheter. Deferoxamin ges som subkutana infusioner i dosen 50 mg/kg, dvs i allmänhet 5 10 ml i 10-timmarspass Figur 3. Utstryk vid thalassemia major. Bilden visar en mikrocytär, hypokrom anemi med aniso- och poikilocytos samt targetceller och basofil punktering. 4 6 gånger/vecka. Injektionerna ger ofta upphov till subkutana noduli med tillhörande värk och ömhet. Att förmå föräldrar och små barn till god följsamhet är mot denna bakgrund en grannlaga uppgift. Preparatet har rätt hanterat relativt få allvarliga biverkningar. Vid en alltför snabb infusion kan dock cirkulationskollaps förekomma. På lång sikt finns en risk för påverkan på syn, hörsel och tillväxt. Påverkan på syn och hörsel uppträder dock framför allt när kroppens järninnehåll är på väg att normaliseras [9]. Dosen bör därför sänkas när S-ferritin närmar sig 500 µg/l. Höga deferoxamindoser i kombination med låga ferritinvärden har också kopplats till långsammare tillväxt [10] varför denna bör följas noggrant. Deferoxamin är det för tillfället enda praktiskt användbara alternativet mot ökad järninlagring. Under flera år har man i England arbetat på en peroral beredning av deferoxamin. Vid kliniska prövningar under slutet av 1980-talet visade sig dock denna beredningsform så toxisk att försöket avbröts. Det pågår dock på annat håll andra internationella studier med peroralt deferoxamin. Splenektomi, C-vitamin, benmärgstransplantation Patienter med thalassemia major utvecklar i allmänhet förr eller senare splenomegali. Detta kan då leda till såväl leukopeni som trombocytopeni. Dessutom kan ett successivt stigande transfusionsbehov tillstöta och därmed ökande järnbelastning. En väl genomförd behandling med hypertransfusion kan fördröja detta men när behovet av transfusioner tenderar att stiga markant bör splenektomi övervägas [11]. C-vitamin har länge haft en plats vid behandling av talassemi genom att bi- LÄKARTIDNINGEN VOLYM 93 NR

5 dra till en ökad järnutsöndring. Betydelsen ligger framför allt i att C-vitamin fungerar som s k scavenger och minskar järnets toxiska effekt. Därför får våra patienter mg dagligen per os. Med framstegen inom transplantationsmedicinen har på senare tid ytterligare en behandlingsmöjlighet öppnat sig, nämligen benmärgstransplantation. Metoden innebär en möjlighet till fullständig bot från sjukdomen. Åtgärden förutsätter dock dels att patientens grundsjukdom är under acceptabel kontroll, dels att det i familjen finns en HLA-kompatibel släkting, vanligen ett syskon. En transplantation bör ske i så tidig ålder som möjligt, innan en omfattande järninlagring skett. Risken med icke besläktade HLA-kompatibla givare anses fortfarande vara så stor att det i allmänhet inte är meningsfullt att leta efter givare i register [12]. Genterapi och prenatal diagnostik Med modern genteknologi öppnar sig möjligheten att tillföra väl fungerande genmaterial till benmärgen. Försök pågår men har dessvärre hittills inte varit framgångsrika [13]. Sedan senare delen av 1970-talet har prenatal diagnostik av talassemi utgjort en viktig del i förebyggande hälsovård i ett flertal länder, bl a England och Grekland [14, 15]. Detta har inneburit enorma framsteg i genetiskt utsatta populationer. Det är rimligt att erbjuda barnfamiljer i Sverige från riskområden strukturerad provtagning och genetisk rådgivning. På Malmö Allmänna sjukhus, Barnkliniken Karolinska/S:t Göran samt på Södersjukhusets barnklinik Sachsska behandlas för närvarande flera barn med svår talassemi. Därutöver finns ytterligare barn med transfusionskrävande sjukdomar av annan art. Omräknat till hela landet innebär detta att landets barnkliniker borde sköta ett femtiotal patienter med kroniskt transfusionsbehov. De rekommendationer vi ger här bygger huvudsakligen på utländsk erfarenhet samt WHOs rekommendationer. Vi vill med denna artikel försöka skapa en dialog mellan oss och de barnläkare och vuxenhematologer som sköter patienter med talassemi i syfte att skapa säkra och optimala behandlingsrutiner för denna patientgrupp. Ett första mål är att inventera patienter och problem samt att skapa ett vårdprogram lämpat för svenska förhållanden. Han beskrev sjukdomen på 1920-talet Thomas J Cooley ( ) beskrev 1925, tillsammans med Pearl Lee, den anemiform som senare fick hans namn, Cooley-anemi eller talassemi. Thomas J Cooley var född i Ann Arbor, Michigan, och son till en framstående ledamot av juridiska fakulteten vid University of Michigan. Han utexaminerades som M D 1895 och var under de två följande åren verksam som chef vid Boston City Hospital. Därefter återvände han till Michigan för att arbeta och undervisa vid statens medicinska fakultet. Under år 1900 var han verksam utomlands men återvände därefter till Boston City Hospital för ytterligare ett år utnämndes Cooley till»assistant Professor» i hygien vid University of Michigan. Han stannade där till 1905 och flyttade då vidare till Detroit för att arbeta som pediatriker. Under första världskriget tjänstgjorde han i Frankrike som»assistant Chief» vid barnbyrån vid amerikanska Röda korset i Frankrike. För sina insatser belönades han 1924 med hederslegionen av franska regeringen. Efter kriget återvände Cooley till Detroit. Åren 1921 till 1941 var han chef för»paediatric service» vid Childrens Hospital. Mellan 1936 och 1941 innehade han också tjänsten som professor i pediatrik vid Wayne University. Hans specialitet inom pediatrik var hematologi och han var främst intresserad av de former av anemi i barndomen som så småningom fick namnet»cooley-anemi» en beteckning som han för övrigt avskydde hjärtligt. Han ägnade mycken Litteratur 1. Cooley TJ, Lee P. Series of cases of splenomegaly in children with anemia and peculiar bone changes. Transaction of the American Pediatric Society 1925; 37: Kanavakis E, Tzotzoz S, Liapaki K, Metaxotou-Mavromati A, Kattamis C. Molecular basis and prevalence of alpha-thalassemia in Greece. Birth Defects 1988; 23: Falusi AG, Esan GJ, Ayyub H, Higgs DR. Alpha-thalassemia in Nigeria: its interaction with sicle-cell disease. Eur J Haematol 1987; 38: Flint J, Hill AV, Bowden DK, Oppenheimer SJ, Sill PR, Serjeantson SW et al. High frequencies of alpha-thalassemia are the result of natural selection by malaria. Nature 1986; 32: Fosburg MT, Natan DG. Treatment of Cooley s anemia. Blood 1990; 76: Wolman LJ. Transfusion therapy in Cooley s anemia: growth and health as related to long-range hemoglobin levels. A progress report. Ann N Y Acad Sci 1964; 119: Piomelli S, Danoff SJ, Becker MH, Lipera MJ, Travis SF. Prevention of bone malformation and cardiomegaly in Cooley s anemia by early hypertransfusion regimen. Ann N Y Acad Sci 1969; 165: Propper RD, Button LN, Nathan DG. New approaches to the transfusion management of thalassemia. Blood 1980; 55: 55. kraft åt att få samhället att förbättra hälsoarbetet bland barn. Han var väl hemmastadd i konst och musik samt tyckte mycket om fiske och golf. Thomas J Cooley avled efter ett par års sjukdom 1945 till följd av komplikationer till högt blodtryck. Källa: B G Firkin, J A Whitwort: Dictionary of Medical Eponyms. Editiones (Roche), 1987 Översättning: Lars Sandström Bild med benäget till stånd av professor Alan B Gruskin, Childrens Hospital of Michigan. 9. Porter JB, Jaswon MS, Huehns ER, East CA, Hazell JW. Desferrioxamine ototoxicity: evaluation of risk factors in thalassaemi patients and guidelines for safe dosage. Br J Haematol 1989; 73: Piga A, Luzzato L. Capalbo P, Gambotto S, Tricta F, Gabutti V. High-dose desferrioxamin as a cause of growth failure in thalassemic patients. Eur J Haematol 1988; 40(4): Cohen A, Markenson AL, Schwartz E. Transfusion requirements and splenectomy in thalassemia major. J Pediatr 1980; 97: Lucarelli G, Galimberti M, Polchi P, Angelucci E, Baronciani D, Giardini C et al. Bone marrow transplantation in patients with thalassemia. N Engl J Med 1990; 322: Cournoyer D, Caskey CT. Gene transfer into humans: a first step. N Engl J Med 1990; 323: Modell B, Petrou M, Ward RH, Fairweather DV, Rodeck C, Varnavides LA et al. Effect of fetal diagnostic testing on birthrate of thalassemia major in Britain. Lancet 1984; 2: Cao A, Rosatelli MC. Screening and prenatal diagnosis of the haemopathies. Clin Haematol 1993; 6: LÄKARTIDNINGEN VOLYM 93 NR