Ledbehandling - hur tänker vi nu? Vad har drivit utvecklingen? Leddiagnostik Praktikalitet?

Transkript

1 Ledbehandling - hur tänker vi nu? Flemming Winberg Chefveterinär, Hästkliniken Universitetsdjursjukhuset, UDS Uppsala, Sverige Vad har drivit utvecklingen? Utvecklad diagnostik Medvetenhet mjukdelar Karenstidsändringar Komplementära produkter Vetenskapliga publikationer Kundtryck Intraartikulär anaestesi Scintigrafi Diagnostisk arthroskopi Ultraljud Digital Röntgen Magnetröntgen ( MRI) Datortomografi (CT) Leddiagnostik Praktikalitet? Intraartikulär anaestesi Digital Röntgen Ultraljud Scintigrafi Magnetröntgen ( MRI) Datortomografi (CT) Diagnostisk arthroskopi 1

2 Leddiagnostik Evolution? Digitalröntgen Ultraljud Scintigrafi Magnetic Resonance Imaging Karenstidsändringarna Oförklarligt ökande antal positiva dopingprov Laboratorietekniken förbättrad över kort tid Snabbutredning av STC Vetenskapligt underlag? Karenstidsändringarna - Glukokortikoider Längre karenstider? Inte alltid 14 dagar vid i.m. Inte alltid 28 dagar vid i.a. 6 månader? Behov av doseringstänk Kenacort T < 15mg (40 mg) Celeston Bifas < 24 mg ( ) Skifte BM (CB) / TA (KT) Behov av tekniktänk! Detektionstider Uppskattade Kortare tider Kenacort T < 12mg, 1 led 168 h ( 7 dagar) Depomedrol < 100mg, 2 leder 14 dagar Depomedrol < 200 mg, 3 leder 28 dagar 2

3 Injektionsteknik - vad ska man tänka på? Injektionsteknik - vad ska man tänka på? Injektionsteknik - vad ska man tänka på? Dra upp medicinen med särskild kanyl Tunna kanyler Skapa om möjligt undertryck i leden för att undgå läckage genom injektionskanalen Spruta efter i injektionskanylen med Nacl/vatten så medicin inte deponeras s.c. Boxvila timmar?! Bandage Facettleder svåra att träffa Periartikulär behandling? Preparatval med kort karens för i.m. behandling? 3

4 Glukokortikoider - Intraartikulärt Används ofta Väl utredda Skadliga effekter Generaliserande Skröna? Glukokortikoider - Intraartikulärt Betamethason estrar Celeston Bifas Inga negativa bieffekter på ledbrosk Foland et al Vet Surg 1994 Motion positivt Glukokortikoider - Intraartikulärt Triamcinolon Acetonid Kenacort T Kondroprotektivt? Frisbee, McIlwrait et al Positiva effekter Hältgrad Ledvätska Synovialmembran Distanseffekt? Triamcinolon Acetonid Fångrisk? Ingen evidens för Rättsfall i England Max 18 mg? 1200 fall Hbg mg 4

5 Glukokortikoider - Intraartikulärt Methylprednisolon acetat Depomedrol Negativa bieffekter Degenerativt Många studier Svarte Petter Glidleder? Glukokortikoider - Konvalescens Motion positivt Kontrollerad motion 10 dagar? 28 dagar för träning inför att delta i tävling Kunskap om hästen! Max 2 behandlingar? Postoperativ behandling 10 mg TA /12 mg BM 2 3 veckor p.o. Upprepa om flare e. 3v Hyaluronsyra - Intraartikulärt Bäst i kombination med PSGAG Gaustad 1995 Triamcinolon acetonid? Kan inte förebygga negativa effekten av Methylprednisolon! Doyle et al AJVR 2005 Flera produkter har utvecklats av veterinärer Motsägande rapporter? Serum HA är human markör för arthros 5

6 PSGAG -Intraartikulärt Bäst i kombination med HA Gaustad 1995 Infektionspotensierande? Infektion oftast när använts med Gluko-kortikoider Pentosan Polysulfat PPS - Intraartikulärt Sulfaterad hemicellulosa Cartrophen vet Svag evidens för effekt Dosberoende i.m. Leddosering ca 200 mg Boxvila indikerat efter i.a. eftersom heparinlik och risk för reaktioner Signifikant koncentration i leder efter i.m. injektion 3-6 mg / kg? 1 flaska => 1,8 mg/kg 2 flaskor => 3,63 mg/kg 550 kg häst (medel) PSGAG (LPPC) - Oralt Vetenskapen ger hopp Frystorkad grönläppad mussleprodukt (Gonex ) God evidens för behandling av arthros Effekt på hälta, smärta och böjprovsreaktion 26 hästar, dubbelblind, placebokontroll J. Cayzer et al EVJ (2011) Mycket bra kritik Om bra för arthros bättre för synovit? Risk för karens? DMOAD? 6

7 NSAID Karenstider FEI Fenylbutazon 7 dagar Flunixin 6 dagar Ketoprofen 4 dagar Meloxicam 3 dagar NSAID Upprepad behandling Post performance treatments NSAID vs ledinjektioner Erfarenheten från fälttävlan verifierar det vetenskapen säger: Tidig, kortvarig behandling räcker LPPC som additiv under perioder av hård träning? 7

8 Komplementära produkter Tillgänglighet (pris) på ACL (IRAP & IRAP II) och PRP Publikationer Kurser (subjektiva synpunkter) Kundtryck Tiludronat Intrartikulärt vs Regional Perfusion Ingen evidens för penetrans genom intakt ledvävnad Påverkan på exponerat debriderat ben? Klinisk erfarenhet? Prejudicerande fall? Rekommenderas inte! Rekommenderas ofta Logiskt administrationssätt och verkningsmekanism. Överensstämmer med rekommendation Klinisk erfarenhet ACS (IRAP) Autologt Conditionerat Serum (IRAP / IRAP II) Riktat mot Interleukin1 liksom MMP är broskkataboliserande inflammationsmediatorer Inflammation! 5 veckor längre effekt än placebo - långtid? Mindre hyperplasi Kondroprotektivt? Alternativ till Glukokortikoid & /HA Mjukdelar? (DIP)? IGF-1 & TGF-β 8

9 PRP Platelet Rich Plasma Blodplättstransfusioner i human oro-maxilla kirurgi (2007) Tillväxtfaktorer i PRP Blodplätt vs Leukocyt ratio varierar med tillverkare av system ACP (Arthrex) bäst? Broskskador Mjukdelsskador 3 injektioner, var 14:e dag? 3 injektioner, varje vecka? Snart efter debridement Som HA men längre effekt i humana studier MSC - Stamceller Affinitet för skadad vävnad Lokaliserar och deltar i lagning av trasig vävnad Studie av menisker hos getter var inkonklusiv Carpusmodell Benmärgsceller BM vs Fettceller AD Mindre PGE2 i SV med BM men ringa effekt på Inflammation Negativ effekt pga TNF i SV med AD MSC - Stamceller Ledskador in vivo Ferris et al AAEP / 39 bakknän Benmärgsceller 11 friska efter genomsnitt på 78 dagar 12 förbättrade Meniskskador 60 vs 6 % Broskskador? Microfracture (Steadman) 12 Mf + HA 12 Mf + HA + MSC Motionsprogram Arthroskopi för utvärdering e. 12 md Hårdare vävnad med bättre aggrecanfärgning 9

10 Tack för er uppmärksamhet! 10