Observationsstudie av två manuellterapeuter, vid undersökning och behandling av spädbarn med asymmetri i nacken.

Transkript

1 Masterprogram i helsefag Klinisk masterstudium i manuellterapi for fysioterapeuter. Observationsstudie av två manuellterapeuter, vid undersökning och behandling av spädbarn med asymmetri i nacken. Kandidatnummer: Antal ord: Institutt for samfunnsmedisinske fag, UiB MANT395, Høst 2012

2 Innehållsförteckning: 1. INTRODUKTION Bakgrund och generellt om ämnet Torticollis KISS KIDD Kort om barns motoriska utveckling Undersökning av det asymmetriska barnet Tidigare forskning Tidigare masterstudier gjorda på området HÄNSIKT OCH PROBLEMSTÄLLNING Hänsikt Problemställning METOD Kvalitativ forskningsdesign Urval Datainsamling Analys RESULTAT Gemensamma nämnare i observation T1 A och B Särdrag i observation T1 A och B Gemensamma nämnare i observation T2 C och D Särdrag i observation T2 C och D Gemensamma nämnare i observation T1 AB och T2 CD Särdrag i observation T1 AB och T2 CD DISKUSSION Generella betraktningar Metoddiskussion Urval Datainsamling 30 2

3 Forskarrollen Resultatdiskussion Anamnes Undersökning Behandling Information/Kommunikation Extern validitet ETISKA BETRAKTNINGAR KONKLUSION VIDARE FORSKNING 38 Referenslista Bilagor/vedlegg: Informationsskriv och informerat samtycke 3

4 Titel: Observationsstudie av två manuellterapeuter, vid undersökning och behandling av spädbarn med asymmetri i nacken. Sammandrag: Bakgrund: Det pågår för tiden en stor debatt om förståelsen av spädbarn med asymmetri i nacken. Det finns inte någon guldstandard för diagnosticering, klassificering eller god nog dokumentation på effekt av behandling. I tillägg kan det verka provocerande att behandla tillstånd som kanske går över spontant. Hänsikt och problemställning: Syfte med studien var att göra en observationsstudie av manuellterapeuter med olik fysioterapibakgrund men med vidareutbildning inom undersökning och behandling av det asymmetriska barnet/kiss-kidd, för att se på olikheter och likheter i undersökning och behandling. Material och metod: En kvalitativ observationsstudie av två manuellterapeuter som i daglig klinisk praktik jobbar med spädbarn med asymmetri i nacken användes. Terapeuterna har flera års klinisk erfarenhet med densamma problemställningen. Bägge manuellterapeuterna genomförde två förstagångskonsultationer var. Tillsammans fyra observationer. Barnens åldrar var mellan fem veckor och fem månader. Resultat: Likheterna i konsultationerna var många. De gick genom samma huvudteman i både anamnes, undersökning och behandling. Även om huvudteman var lika var de två terapeuterna olika i sin framtoning. Vid analys av olikheterna var det framför allt att barnen var i olika åldrar/stadier i utvecklingen, detta gjorde att både spörsmål och tester blev olika i förhållande till varandra. Även informationsförmedling och typen information hade en del olikheter. För barnen handlade det om reducerad rörlighet vid vridning av huvudet, orolighet, magont och gråt. Konklusion: I kliniken är det ett cluster of tests som är viktigt och så länge terapeuterna har en god klinisk resonering verkade det inte som att olikheterna i den här studien hade så stor betydelse. Vidare forskning av standardiserade undersökningskriterier och effekter av behandling är önskligt. Nyckelord: Manuellterapi, Spädbarn, asymmetri, observationsstudie. 4

5 Title: An Observational study of two manual therapists, assessing and treating infants with cervical asymmetry. Abstract: Background: There is currently a debate regarding the importance of infant cervical asymmetry. There is no golden standard on how to diagnose or classify the condition. There is no evidence based documentation on the effect of treatment. In addition it may seem provocative to treat a condition that possibly resolves spontaneously. Purpose and objective: The purpose of this study was to observe manual therapists and to compare the differences and similarities when assessing and treating infants with cervical asymmetry KISS/KIDD. Method: This was a qualitative observational study comparing two manual therapists in their clinical practice assessing and treating two infants each. In total four initial assessments where observed. The therapists had different backgrounds but similar specialization in handling infants and several years of clinical experience in the field. The children s age varied between five weeks and five months and children were suffering from reduced cervical rotational mobility, unrest, abdominal pain and excessive crying. Result: The therapists use similar methods in their subjective examination, objective examination and treatment. There were many differences in choice of questions and choice of tests in the assessments due to the different ages of the children. The amount of information given to parents also differed. Conclusion: This study shows several differences and similarities in method of assessing and treating infants. In clinical practice there are a cluster of tests, and clinical reasoning is therefore of great importance. There is need for further research to standardize assessment methods and to document the effect of treatment. Key words: manual therapy, infants, asymmetry, observational study. 5

6 Förord Det har varit en lång och lärorik väg att gå med den här masteroppgaven men när man äntligen är färdig så glömmer man nästan bort hur långt man gått. Hoppas jag kommer ihåg all den kunskap jag fått! Tusen tack till deltagarna som varit med i studien och till min vägledare Liv H Magnussen, kollegor och vänner för uppmuntring och frustrationskollokvier längs vägen. Speciellt tack till min familj för super-stöd! This is the Final countdown 6

7 1. INTRODUKTION 1.1. Bakgrund och generellt om ämnet I den här studien observeras två manuellterapeuter vid undersökning och behandling av spädbarn med asymmetri i nacken. Anledningen till studien är på grund av att det är en ganska stor debatt om den här problemställningen per dags dato. Problemet är att det finns för lite forskning på området, både när det gäller undersökning och behandling, och att det kan verka provocerande att behandla tillstånd som kanske går över av sig själv (Brand, Engelbert, Helders & Offringa, 2005; Huijbregts, 2006). Danielsen (2009) skriver i Dagens Medicin att det ses en ökning i antal behandlingar av övre nackleder hos spädbarn som fått diagnosen KISS i Norge. Tillståndet "KISS-KIDD" är inte en erkänd diagnos och är omdiskuterat (Slettedal, 2011). Diagnosen har heller inte stöd i den norska barnneurologiska miljön (Bjurulf & Dahl, 2011). Danielsen nämner också att det är en motebølge som inte ses i t ex Sverige och Danmark. Han hänvisar till två tillfällen av dödsfall efter kraftig nackmanipulering på spädbarn i Nederländerna, detta stämmer inte överens med norsk manuellterapeutisk praktik då kraftiga manipulationer inte utförs på spädbarn, här används skonsamma tekniker av de övre nacklederna (Sacher, 2005). Tidigare diagnostiserade man barn med skev nackposition att vara födda med muskulär torticollis, de senare åren har det gradvis kommit fram en hypotes om att det kan bero på en funktionsproblematik i övre nacklederna, även kallat KISS (Mordt, 2008). Mordt tänker sig att det man i kliniken kallar för KISS är en subgruppering av det man tidigare kallade torticollis Torticollis Detta är en asymmetri i nacken, ett kliniskt symtom som karaktäriseras av lateralflexion och rotation motsatt håll i nacken (Herman, 2006; Schichtling, 2011). Torticollis är ingen specifik diagnos utan beskriver hållningen på nacken, ordet härstammar från det latinska torquere och collum, översatt blir det vriden nacke (Burch et al., 2009). Det finns många orsaker som kan leda till torticollis såsom muskulära, skeletala, neurologiska, inflammatoriska eller neoplastiska förhållanden. Inflammation av huvudet/nacken kan också skapa en icketraumatisk atlantoaxial subluxation, även om det inte är speciellt vanligt (Walsh, 2008). Differentialdiagnoser är olika för barn och vuxna (Herman, 2006; Schichtling, 2011). Torticollis kan vara genetisk eller ervärvad och ger olika symtom såsom reducerad ROM (Range of Motion), nacksmärta och styvhet i nackmuskler bland annat (Medline Plus, 2010). 7

8 Över 80 % av alla barn som uppträder med torticollis har en CMT (Congenital Muscular Torticollis) (Burch et al., 2009). De resterande 20 % av barnen har en mer allvarlig underliggande problemställning. Det är därför mycket kritiskt att den rätta diagnosen identifieras. CMT är det tredje mest frekventa muskuloskeletala tillstånd som uppträder hos spädbarn med en rapporterad incidens på 0.4% - 1.9% KISS-KIDD Övre nackleds inducerad asymmetri- störning/forstyrrelse eller också kallat KISS syndrom är en beteckning på en blockering i övre nacklederna som i sin tur kan föra till att barn utvecklar sig onormalt, inte bara det först året men också vidare helt upp i ungdomsåren (Biedermann, 2004). Forskarna tänker sig att detta uppstår under graviditet eller under födseln. Symtom på KISS är bland annat att barnet gråter otröstligt, är orolig, har dålig sömn och bara ser åt en sida. I litteraturen beskrivs två undergrupper av KISS, KISS1 och KISS2. KISS inducerad dysgnosi och dyspraxi, KIDD, är beteckningen som används om problemställningen som kan uppstå när barnet växer upp. Det är ett följtillstånd på grund av obehandlad KISS. Symtom på KIDD är bland annat att barnet har problem med grov- och finmotorik, balansproblem, koncentrationssvårigheter, är rastlös och upplevs som hyperaktiv. Begreppet KISS KIDD presenterades på mitten av 1990 talet av Biedermann. Redan på 1950-talet såg ortopeden Gutmann ett sammanhang mellan funktionsstörning i övre nackleder och asymmetrisk utveckling hos spädbarn. I Tyskland har manuellterapeuter behandlat barn med torticollis i årtionden på grund av att asymmetrin ansågs bero på störning i leden, då framför allt atlantooccipitalt och atlanto-axialt (Haugen, Benth & Nakstad, 2011) Kort om barns motoriska utveckling I början är spädbarnet reflexdominerat, asymmetrisk tonisk nackreflex (ATNR), tonisk labyrintreflex (TLR) och symmetrisk tonisk nackreflex (STNR) är bland de mest kända spädbarnsreflexerna. Som nyfödd är barnet ostabilt och asymmetriskt i ryggläge på plant underlag (Mork & Amdam, 1989). Enligt Biedermann (2004) så är nack- och labyrintreflexen tillsammans med de medfödda primitiva reflexerna centrala i den motoriska utvecklingen hos barn. Ju äldre barnet blir desto mer viljestyrt blir rörelserna. När barnet är cirka tre månader förväntas det kunna ligga i stabilt ryggläge och att huvudet kan hållas i mittställning. Mot sex månaders ålder ses symmetriskt armstöd och huvudet kan röras fritt från sida till sida. Från den här åldern börjar barnet att få en mer upprest hållning, vilket spelar en avgörande roll i barnets motoriska system (Saedt, 2009a). De frivilliga rörelserna under sex månaders 8

9 ålder spelar en mindre roll i det totala motoriska komplexet för ett spädbarn. Processen att komma till en stående position kan försvåra observation av en övre cervikal dysfunktion med tanke på en undersökning Undersökning av det asymmetriska barnet Kliniska tester för undersökning av det asymmetriska barnet, definierade av konsensusgruppen som deltog i Morts (2008) studie. Barnen klassificerades genom ett cluster of tests. I kartläggning av manuellterapeuters undersökning av spädbarn såg man liknande resultat (Endresen, 2010). Anamnes- och undersökning stämmer också gott överens med annan litteratur (Biedermann, 2004; Sacher & Imhof, 2008; Saedt & Theunissen, 2009). Segmentella mobilitetstest/specifika ledmobilitetstest bygger på erfarenhetsbaserat lärande från norsk manuellterapi och internationell litteratur (Solberg, 2002). Tabell I och Tabell II bygger på information från litteraturen (Biedermann, 2004; Endresen, 2010; Mort, 2008;Sacher & Imhof, 2008; Saedt & Theunissen, 2009; Solberg, 2002). Tabell I. Anamnes, det asymmetriska barnet. Gener Förlossning Barnet Sömn & Generell hälsa Sensomotoris Asymmetri ellt Ammning hos barnet k utv. -Mors ålder -Om det är första födseln -Tidsperspektiv -Igångsatt födsel -Togs med vakum/tång -Kejsarsnitt -Född på termin -Om barnet kom med näsan upp/stjärnkikare -Vikt -Längd -Preferens huvudposition -Asymmetri huvudform -Sovmönster -Vaknar ofta -Gråter ofta -Problem med ammning på en sida -Sugreflex -Huvudvärk -Neurologiska sjukdomar -Lunginfektioner -Feber -ÖNH infektioner -Koliksymtom -Orofacial sjukdom -Hypersensitiv nackregion - Røde flag -Hållning -Rörelser -Språk och koncentration -Social integration -Hur barnet ligger mage/rygg -Synlig direkt efter födsel eller senare -Barnmorskan såg det först eller föräldrarna -Lokalisering arm-trunkushuvud Barnet ser bara åt ett håll -Ansiktet är mindre på en sida -Flatare eller hårlöst parti på en sida av bakhuvudet -Om barnet bara vill böja sig bakåt, hyperextendera 9

10 Tabell II. Undersökning av det asymmetriska barnet. Spontanmotorik/ Observation Med eller utan undersökningsschema Barnen placerades på behandlingsbänk, enbart i blöja. Observation av: huvudets position, stabilitet i ryggmagliggande, huvudform, förmåga att följa en leksak med blicken, om armarna kom fram till leksaken, om de hade symmetriskt armstöd i magliggande. Kan barnet kunde ligga i mittställning utan C- scolios. Passiv ROM Reflexer Segmentella mobilitetstest Övre nacke: ATNR Övre nacke: rotation, Ventralflexion STNR lateralflexion Lateralflexion samtidigt hålls TLR en hand på Mororeflex Thoracal- och barnets lumbalcolumna bröstkorg för Gallants att stabilisera reaktion IS- och kroppen. Känn höftleder på motstånd, Landau end-feel, reaktion värdera ROM och se efter Gripreflexer: medrörelser av palmar/plantar kroppen. Anklar Höfter Lumbalflexion Lumbal- Speciella test Antigravitatori sk aktivitet i sidevipptest Kibblers test Procedur Spontanmotorik observeras i både mag- och ryggliggande. Passiv ROM testas ffa i ryggliggande. Segmentella mobilitetstest utförs i både mag- och ryggliggande. Reflexer och speciella test utförs i olika positioner. Autonoma reaktioner: Hudfärg, gulp, hicka, sväljproblem, dregling/sikling, temperaturregulering. lateralflexion Barnets förmåga till komunikation, leende, ögonkontakt och samspel. Idag är fokuset på spädbarns övre nackleder omdiskuterat på grund av att flera aktörer såsom manuellterapeuter, barnfysioterapeuter, kiropraktorer, osteopater och naprapater erbjuder undersökning och behandling av detta tillstånd (Haugen et al., 2011; Humphreys, 2010; Sinding-Larsen, Bjornstad & Grogaard, 2011). Brurbergs, Myrhaugs och Reinars (2009) rapport från Kunnskapssentret har också väckt engagemang. Asymmetri i nacken hos spädbarn är vanligt och i många fall ser man att spädbarn med asymmetrisk hållning förbättrar sig spontant. Sacher (2011) menar att sådana tillstånd borde utredas med neurologiska, funktionella och eventuellt radiologiska undersökningar tidigt pga. cervikalcolumnas väsentliga betydelse för barnets utveckling. Problemet är att det är så olika praktik och det finns ingen guldstandard för diagnosticering, klassificering eller god nog dokumentation på effekt av behandling av asymmetri i nacken hos spädbarn (Happle, Wetzke, Hermann, Krauss, Hartmann & Lücke, 2009; Haugen et al., 2011; Hestbaek & Stochkendahl, 2010; Sinding- Larsen et al., 2011). 10

11 1.2. Tidigare forskning Haugen et al. (2010) publicerade en randomiserad kontrollerad pilotstudie om manuellterapibehandling av torticollis på spädbarn. Pilotstudien gjordes på grund av dålig dokumentation av manuellterapi på spädbarn. Fokuset var på evaluering av mätmetoder och undersökte korttidseffekt av manuellterapi i förhållande till barnfysioterapi. Studien var en dubbelt blindad randomized controlled trial (RCT). Tillsammans 32 deltagare i åldern tre till sex månader randomiserades i interventionsgrupp med manuellterapi och barnfysioterapi och i kontrollgrupp med endast barnfysioterapi. Hypotesen var att barn med torticollissymtom återhämtar sig fortare med manuellterapeutisk behandling i tillägg till barnfysioterapi. Konklusion av pilotstudien var att barn med moderata symtom relaterade till torticollis inte blev signifikant bättre på kort sikt av manuellterapi i förhållande till fysioterapi. De fann dock en icke signifikant tendens till större förbättring i passiv och aktiv lateral flexion mot tyngdkraften i manuellterapigruppen (ibid.). Humphreys (2010) reviewstudie om möjliga allvarliga händelser hos barn som behandlats med spinal manipulation konkluderades som ofärdig forskning och att fler studier behövs pga. att han inte fann det han studerade. Bakgrunden till studien var att behandling av barn med manipulation är kontroversiell i det medicinska samhället, med tanke på allvarliga händelser. Inga allvarliga eller katastrofala händelser var rapporterade i de kliniska studierna eller systematiska review om barn. När man ser på samma händelser för vuxna har det estimerats att mellan % och 0.13 % av manuella behandlingar kan resultera i allvarliga händelser. Ett liknande resultat fick Hestbaek och Stochkendahls (2010) i sin reviewstudie om evidens för manuell behandling av muskuloskeletala problemställningar hos barn och ungdomar. I allt 5-10 % av patienter hos kiropraktor är barn och ungdomar. Randomiserade, quasirandomiserade och icke- randomiserade kliniska studier var inkluderade. Av 500 identifierade titlar var det många casestudier, reviews, brev etc. Bara fyra kliniska studier relaterade till effekten av manuell behandling. En av studierna var en pilot och två saknade kontrollgrupp. Med så få studier kunde man inte konkludera något svar (ibid.). Kunnskapssentret presenterade en rapport som mål att undersöka validiteten till olika diagnostiska testmetoder och undersöka dokumenterad effekt och biverkningar/skador av olika tilltag där hänsikten är att återupprätta balans i övre nackled (Brurberg et al., 2009). Det blev inte identifierat några diagnostiska valideringsstudier genom litteratursök och grundlaget för at rapportera resultat försvann. De fann heller ingen dokumentation som visade att 11

12 manuellterapeutiska, osteopatiska eller kiropraktiska tilltag mot KISS är förbundet med fara. På grund av lite forskning är dokumentationsstyrkan väldigt låg. De fann dock kasuistik som rapporterade om komplikationer efter kiropraktisk behandling av tre barn med misstanke om KISS. Vidare uppföljning visade att barnen hade utvecklat cancersvulster i nackregionen (Aker, 1990). I detta tillfälle kan man argumentera för att komplikationerna förorsakades av otillräcklig differentialdiagnostik och felbehandling (Brurberg et al., 2009). Däremot kan kiropraktik inte jämföras med manuellterapi i detta sammanhang, eftersom andra behandlingstekniker används (Saedt, 2009a) Tidigare masterstudier gjorda på området Wie-Tols (2010) masterstudie undersökte: vilka erfarenheter osteopater, kiropraktorer och manuellterapeuter har när det gäller diagnostisering och behandling av spädbarn med KISS. Hänsikt med studien var att få kunskap om vilka erfarenheter osteopater, kiropraktorer och manuellterapeuter har med hänsyn att diagnostisera och behandla spädbarn med KISS och deras uppfattning av begreppet. Det genomfördes tre fokusgruppintervjuer med totalt 13 personer (fem osteopater, fem kiropraktorer, tre manuellterapeuter). Resultatet visade att alla var känt med begreppet KISS men hade olika uppfattningar. Deltagarna var oeniga när det gällde att bruka standardiserade diagnostiska kriterier. Kiropraktorerna lade vikt på att deras fokus var riktat mot funktion, samtidigt menade de att en standardisering skulle leda till att de barnen med behov skulle få behandling tidigare. De menade också att standardisering kunde vara nyttigt med tanke på forskning. Osteopaterna relaterade asymmetrin hos barnet i stor grad till tiden före födseln och själva födseln. De poängterade att hela kroppen blev undersökt oberoende av smärtlokalisering. De menade att standardisering var bra i en inlärningsprocess men hade liten relevans i praktiken. Bland manuellterapeuterna var man eniga om att en standardisering ville vart bra med tanke på forskning. De ville också använda testerna i kliniken för att kunna diagnosticera och värdera nyttan av den. När det kom till behandling var alla i gruppen eniga om att fokus låg på att upprätta funktion hos barnet. Behandling bestod av mobiliserings- och vävstekniker samt manipulationsbehandling. Mordt (2008) genomförde en masterstudie med hänsikt att undersöka diagnostiska kriterier för spädbarn med KISS, vidare blev test-retestreliabilitet och intertetser-reliabilitet, av manuellterapeutisk undersökning av spädbarn med KISS också undersökt. 12

13 Klassificeringskriterierna för KISS/frisk utarbetades av en konsensusgrupp, de bestämde att barnen skulle testas och värderas genom spontanmotorik, passiv rotation av cervikal, antigravitatorisk sidevipptest och två segmentella test av övre nackled. Studien omfattade 22 barn, tre till sex månader där 11 blev klassificerade med KISS och 11 var friska. I resultatet sågs att intertester-reliabilitet mellan manuellterapeuter hade väldigt bra enighet, kappavärde 0.91 och P-värde Det var lägre reliabilitet mellan manuellterapeut och barnefysioterapeut, kappavärde 0.62 och P-värde 0.002, vilket visar en moderat enighet. Konklusion var att studien var en pilotstudie och att det behövs vidare studier som tar sig av validering av de diagnostiska kriterierna som användes i studien. Norheims (2010) masterstudie är baserad på intervjuer med fokus på vilka erfarenheter barnläkare, barnfysioterapeut och manuellterapeut har med begreppsbruk, diagnosticering och behandling. Omfattar två fokusgruppintervjuer med 14 personer (sju manuellterapeuter, sju barnefysioterapeuter) och två djupintervjuer med barnläkare och manuellterapeut. Resultaten visade att deltagarna använde olika begrepp och diagnoser och de hade också olika syn på behovet av uppföljning av spädbarnsasymmetri. Enighet rådde dock att olika uppfattning kunde leda till missförståelse och frustration hos både behandlare och föräldrar. Deltagarna menade också att spädbarnsasymmetri måste klassificeras för optimal diagnosticering och behandling. Konklusionen ligger i resultatet. Endresen (2010) gjorde en Kartläggning av undersökningsmetoder och diagnostiska kriterier som manuellterapeuter i Norge använder vid misstanke om øvre nakkeleddsindusert symmetriforstyrrelser och kännetecken hos de barnen. Av totalt 66 utsända frågescheman, blev 41 besvarade. Det blev bara utsänt till manuellterapeuter som registrerat sig som behandlare av barn. Resultaten visar att manuellterapeuterna är ganska eniga gällande undersökning och diagnostiska kriterier. Konklusionen är att studiens generaliserbarhet borde vara god då urvalet med stor sannolikhet är representativt för populationen. 2. HÄNSIKT OCH PROBLEMSTÄLLNING 2.1. Hänsikt Hänsikten med studien var att göra en observationsstudie av två manuellterapeuter med olik fysioterapibakgrund men med vidareutbildning inom undersökning och behandling av det asymmetriska barnet/kiss- KIDD. För att se på olikheter och likheter i undersökning och 13

14 behandling av spädbarn med asymmetri i nacken. Eftersom den litteraturen som finns, visar att man är oenig i det kliniska utförandet mellan olika faggrupper men samtidigt visas det att manuellterapeuter sig emellan är ganska eniga (Biedermann, 2005; Brand et al., 2005; Burch et al., 2009; Endresen, 2010; Mordt, 2008; Wie-Tol, 2010) Problemställning Vilka likheter och skillnader är det mellan manuellterapeuter med vidareutbildning inom undersökning och behandling av det asymmetriska barnet/kiss- KIDD i undersökning och behandling av spädbarn med asymmetri i nacken? 3. METOD 3.1. Kvalitativ forskningsdesign Sedan gammalt av finns idéer om att den sociala världen ska studeras i sin naturliga situation (Tjora, 2010). Av etiska orsaker är det svårt att göra experimentella studier på barn och framförallt på spädbarn. I den här studien observerades två terapeuter vid undersökning och behandling av spädbarn med asymmetri i nacken. Jag observerade konsultationer såsom de genomförs i vanlig daglig klinik utan experimentella interventioner. Fokus låg på terapeuterna. I en studie av Thornquist (1994) såg hon på sammanhang mellan fysioterapeutens specialisering (psykomotorik, manuellterapi, allmän fysioterapi), kommunikation och utövande av yrke paraktiskt/teoretiskt. Konklusionen visade vilken stor betydelse det är att se på dessa faktorer i ett sammanhang. Det var en del av det jag gjorde i den här studien. Inom fysioterapin har denna design oftast använts till att utveckla begrepp och teori inom den kvalitativa forskningen (Jamtvedt, Hagen & Bjørndal, 2003). I tillägg har forskning gått ut på att se på kommunikation, samspel och relationer, och att beskriva beteenden och hållning hos både patienter och behandlare. En viktig faktor att ta med sig är att kvalitativ forskning kan stötta kvantitativ forskning när man håller på att utveckla mätmetoder och diagnostiska ramar. Förutsättningarna för det kvalitativa paradigmet menar Carter, Lubinsky och Domholdt (2011) är olika än för kvantitativa paradigm. Han menar att världen består av multipla konstruerade verkligheter dvs. att det alltid finns flera versjoner av verkligheten och att människor värderar olika handlingar eller andra medmänniskor olika. Med tanke på problemställningen i den här studien så är idén att observera likheter och skillnader i konsultationer. Eftersom jag har observerat två manuellterapeuter med olik 14

15 fysioterapibakgrund så antas det att de ser på både undersökning och behandling med lite olika syn i förhållande till sin egen bakgrund och kunskap. Fokus i antagande två är förhållandet mellan undersökaren och subjekt (Carter et al., 2011). I den kvantitativa forskningen vill man att denna faktor ska vara så oberoende som möjligt, medans i den kvalitativa forskningen accepterar/önskar man den beroende faktorn. I detta tillfälle handlade det om ett samspel mellan terapeut, barn och förälder, även om själva studien koncentrerade sig om terapeuternas handlingar. Vid generalisering av resultaten säger han att kunskap är tid och koncept beroende, situations specifik (Carter et al., 2011). Målet är att få en djupare förståelse som kan appliceras på liknande situationer. Eftersom detta var en liten studie kan man knappast generalisera resultatet eller som man tänker i kvalitativ forskning att överförbarheten inte är så stor, men kanske få en något vidare förståelse. Det fjärde antagandet handlar om att det är omöjligt att särskilja orsak från effekt (Carter et al., 2011). Föreställningen om att orsak är uppbundet av prediktion, kontroll och objektiv verklighet går inte helt i linje med det kvalitativa paradigmet då det menar att det är viktigare och mer användbart att beskriva och tolka händelser. Den här studien hade en deskriptiv tillnärmning. Det sista antagandet omhandtar övertygelsen om att all forskning influeras av forskarens värderingar och de som betalar för forskningen (Carter et al., 2011). Även om alla forskare prövar att vara objektiva så har alla en viss förförståelse och värdering av det man gör eller ska göra. Så länge en är medveten om denna förförståelsen har forskaren en fördel i analysering av insamlad data (Malterud, 2003). Det gällde också denna studie Urval Källan till forskarens svar på problemställningens spörsmål är datamaterialet (Malterud, 2003). Då är urvalet viktigt eftersom det bestämmer och avgör vilka sidor av saken vi kan säga något om, vad gäller giltighet och sammanhang. Kännetecken vid urvalet påverkar våra tolkningar och resultat. 15

16 I den här studien blev ett strategiskt urval av terapeuterna gjort. Terapeuterna som blev tillfrågade att vara med i studien har kliniker i Nord-Norge. Bägge terapeuterna är kvinnliga. Observationen av terapeuternas konsultationer med spädbarnen genomfördes när terapeuterna bokat in tid med barnen och fått godkännande av föräldrarna att en observation av terapeuten kunde genomföras. Det var terapeuterna som valde ut vilka barn som skulle konsulteras. Inkluderingskriterierna för manuellterapeuterna var att de i vanlig daglig klinik tar emot och behandlar spädbarn med asymmetri i nacken. De måste också ha vidareutbildning inom undersökning och behandling av det asymmetriska barnet/kiss- KIDD. Inkluderingskriterier för spädbarnen var att de hade en asymmetri i nacken och inte var äldre än sex månader, detta kom fram när terapeuterna samtalade med föräldrarna och bokade in tiden. Exkluderingskriterier för spädbarnen var om de hade annan känd patologi. Ett strategiskt urval gjordes för att problemställningen skulle kunna belysas. Kvalitativa studier bygger sällan på material bestående av många enheter (Jamtvedt et al., 2003; Malterud, 2003). I den här studien var det två manuellterapeuter som tillsammans hade fyra förstagångskonsultationer. Anledningen till att ha med två förstagångskonsultationer per terapeut var för att lättare se om det kunde ge svar på problemställningen. Om det bara varit en konsultation per terapeut hade risken för att själva observationsmomentet hade påverkat terapeuternas utförande mer än vid två. Tanken var att situationer skulle vara mest lik terapeuternas vanliga kliniska praktik Datainsamling Valet att göra en observationsstudie föll naturligt. När man spelar in en observation på film är det viktigt att ta med sig förståelsen för att vi antagligen inte får med oss den oberörda autentiska händelsen på film (Malterud, 2003). Detta på grund av att den som observeras oftast vill visa den bästa sidan av sig själv. För att få med sig förhållandet mellan den verbala och nonverbala kommunikationen är videoupptag bra och ger oss ett större material än vid exempelvis ljudupptag. Jag hade en deskriptiv tillnärmning med fokus på kliniskt utförande, beteende hos terapeuten och hur denne gav information vidare till föräldrarna. En sådan tillnärmning uppnår lättare giltiga resultat än tolkning (Malterud, 2003). Även en beskrivande tillnämning kan ha många versioner beroende av den som beskriver situationen. Detta måste forskaren vara medveten om när den gör en observation utifrån, det kan vara bra i förhållande till att få en översikt av 16

17 samspel och helhet. Å andra sidan kan forskaren missuppfatta delar av materialet eller tilldela subjekten andra meningar än de som var (Malterud, 2003). Med en observation studerar man vad folk gör (Tjora, 2010). Här ligger fokus på vad terapeuternas handlingar och då är observation en bra datagenereringsmetod. Varje gång forskare ska observera interaktioner måste de ta hänsyn till flera olika faktorer såsom sociala och kulturella faktorer, deltagarnas fysiska egenskaper, den fysiska uppsättningen, språkfaktorer och emotionella faktorer (Carter et al., 2011; Malterud, 2003). Man kan genom observationsdata som är baserade på olika grad av deltagande och intervention få en mer direkt dokumentation av samhandlingsprocesser. Film är ett teknisk medium för datainsamling (Malterud, 2003; Tjora, 2010). Vid datainsamling med videoinspelning är det viktigt att det finns ett skriftligt informerat förhandssamtycke från alla berörda av observationen. Under observationen kan forskaren i tillägg till videoinspelning samla sina observationer och reflektioner i fältnotater. Det är ett viktigt medel för att fånga upp intryck och eftertankar som man inte kan få med på en videoinspelning. Anledningen till att fältnotater är viktiga är att det inte är nog att forskaren kommer ihåg det som ska beskrivas. För att ett forskningsprojekt ska kunna ge vetenskaplig kunskap krävs det pålitlig dokumentation som visas i texten. Data är det materiella grundlaget när analysen ska leda fram till det vi sett och hört. Alle former for data er mer eller mindre indirekte og filtrerte versjoner av virkeligheten (Malterud, 2003, s.72). Före datainsamlingen startade läste jag en del om observation för att få mest ut av metoden jag valde att använda i studien. Själva datainsamlingen gick till på följande vis: Jag var fysiskt med under konsultationerna men deltog inte, jag var bara med som observatör. Jag placerade både mig och kameran, Canon EOS 550D, i hörnet av rummet för att komma bort från fokusområdet till manuellterapeuten, barnet och föräldrar. Kameran stod på ett golvstativ så jag kunde föra notat utan att behöva hålla i kameran. Eftersom rummen inte var så stora så blev videokameran stående i närheten av behandlingsbänken för att få en bra vinkel. Jag flyttade inte kameran under konsultationen. Jag var i rummet innan själva konsultationen började. Terapeuten förklarade igen för föräldrarna varför jag var där och att filmningen och fokus bara var av terapeuten. Ett informationsskriv och informerat samtycke gavs till de inblandade, tre dokument signerades av forskaren, terapeuten och föräldern (bilag/vedlegg). 17

18 Observationen hade bara fokus på manuellterapeuterna, dvs. det var endast manuellterapeutens handlingar som observerades, inte barnet. Jag observerade och filmade anamnesen, undersökningen och behandlingen. Handling av barnet, tilltag och information/kommunikation som gavs till föräldrarna under konsultation var delar av fokuset. Syftet att skriva fältnotater dvs. nyckelord var främst för att få med atmosfären i rummet och i specifika situationer, som till exempel den terapeutiska relationen, mina egna intryck och känslor, samt potentiella idéer för analys. Det var också för att om det var några oklarheter jag observerade som kanske inte kom med på filmen så var det en backup till det att jag börjat se filmerna. Efteråt såg jag att fältnotater var värdefulla och att jag hade god hjälp av dem. Utfyllande spörsmål till den ena manuellterapeuten har skett efter att observationerna setts på film. Terapeuternas kontor på de olika klinikerna var ganska lika och bestod av en bänk, tre, fyra stolar, en hylla och ett skrivbord med dator. Storleken på kontoren varierade, men var generellt trevliga med mycket ljus och stora fönster Analys I studier som denna är en systematisk genomgång av kunskap från materialet det som leder fram mot nya beskrivningar och också det som visar att resultaten är vetenskaplig kunskap (Malterud, 2003). Analysen är vägen mellan rådata och resultatet genom att forskaren tolkar och sammanfattar det organiserade datamaterialet. Vid teoribaserad fenomenologi analyserar man fenomen såsom beteende, tankar och känslor utifrån en teoretisk kontext med förutbestämda definitioner (Malt, 2011). Kontext och definitioner väljs utifrån tema, problemställning eller hypoteser. Systematisk textkondensering är väl ägnat för en deskriptiv tvärgående analys av fenomen som beskrivs utifrån data från flera informanter för utveckling av nya beskrivelser (Malterud, 2003). Metoden bygger på Giorgis fenomenologiska analys. Giorgi rekommenderar att analysen följer fyra steg; Få helhetsintryck, identifiera meningsbärande enheter, abstrahera innehållet i meningsbärande enheter och slutligen sammanfatta betydelsen av detta. Metoden är ett konkret exempel på hur överväganden om relevans, validitet och reflexivitet kan förvaltas vid systematisk analys av kvalitativa data som ska tolkas (ibid.). Jag gjorde en analys inom detta metodfält i den här studien. 18

19 Efter att ha läst fältnotater och sett observationerna på film flera gånger transkriberade jag alla fyra observationerna ordagrant. Att transkribera är att göra en översättning från en skriftlig eller muntlig skildring av ett händelseförlopp, till ett annat, för exempel från en muntlig till en skriftlig konversation (Kvale, 2007). Syftet att transkribera, som är det första steget i analysen var för att underlätta vidare analys av teman och se efter mönster och kännetecken som genom kritisk reflektion kan identifieras och återberättas. Genom den noggranna transkriberingen fås en djupare insikt för det som observerats. Med utgångspunkt i problemställningen låg fokus på likheter och skillnader mellan de två terapeuterna och mellan terapeuternas konsultation ett och två. Jag fokuserade på kommunikation/information, undersöknings- och behandlingstekniker. Jag som forskare, fysioterapeut och manuellterapi mastersstudent men utan vidareutbildning i det asymmetriska barnet KISS/KIDD, tog med mig mina kunskaper in i analysen medvetet. Detta påverkade också perspektivet analysen genomfördes på. 4. RESULTAT Första terapeuten nämns vidare som, T1. T1 har konsultation A och B. Andra terapeuten nämns vidare som, T2. T2 har konsultation C och D. Orden konsultation och observation används om samma tillfälle. Tabell III. Information om deltagarna. Terapeut 1 & 2: Observation: A, B, C, D Pojke/Flicka: Ålder på barn: Vem kommer med barnet: T1 (Terapeut 1) Barn A Pojke 2 månader + 3veckor Kommer med en förälder Barn B Pojke 5 månader Kommer med bägge föräldrar T2 (Terapeut 2) Barn C Flicka 1 månad + 1 vecka Kommer med bägge föräldrar Barn D Pojke 2 månader + 2 veckor Kommer med bägge föräldrar 4.1. Gemensamma nämnare i observation T1 A och B Anamnes: Behandlingssekvensen startar med att T1 tar upp anamnes, samtalet börjar: Du kan begynne å fortelle meg kofør du tok kontakt? Barn A kom på grund av att sjukhuspersonalen hade rekommenderat att gå till manuellterapeut om barnet var oroligt, i 19

20 tillägg ville han inte ligga ned utan bara sitta. Barn B kom för att han hade problem med att vrida på huvudet till ena sidan. Huvudfokus i anamnesen handlar om frågor relaterade till nacken och positioner. Till exempel om barnet har en favoritsida och om det kan ligga med huvudet i åt båda håll. Vidare i sjukhistorien lägger T1 en del vikt på frågor om sömn och sömnkvalitet som del av symtomutredning. I den sekvensen ligger också fokus på om barnet är oroligt eller otålmodigt. En viktig del av spädbarns vardag handlar om intag av näring och defekation. Så naturliga frågor handlar då om barnet har avföring varje dag och om det är knutet till några svårigheter. Det samma gäller också intag av näring, amning. I de här observationerna så ammades aldrig barn A på grund av uppehåll på intensivavdelningen de första två veckorna efter födseln medans barn B fullammades fint fram till fyra månaders ålder. Ett av huvudfokuset inom asymmetriska nackproblem hos barn ligger i själva förlossningssituationen. Då tanken om att storlek på barnet, tryck och vridningar på nacken/kroppen och tidsperspektiv på födseln är viktigt. Så frågor om barnet är fött på beräknat förlossningsdatum/termin och om födseln gick av sig själv eller om det behövdes hjälp, verkar centrala. Barn A kom två veckor före termin på grund av mors graviditetsdiabetes. Barn B kom helt naturligt och frisk utan några omständigheter. Andra screeningspörsmål som togs med behandlar barnets tillstånd efter födseln, såsom sjukdomar och feber. Undersökning: Föräldrarna tar av barnet kläderna utom body och blöja. Före T1 börjar undersökningen, gopratar T1 med barnet för att få igång en kommunikation. T1 lägger barnet på rygg och tar en färgrik leksak som hon för från ena sidan till den andra i en halvcirkel över barnets kropp för att se på aktiv rotation av nacken. Observation av aktiva rörelser är en viktig del av undersökningen. Spädbarnsreflexer, neurologi, kontroll och motorik testas på olika vis. T1 håller barnet i händerna för att testa palmar gripreflex och samtidigt se på hur barnet drar sig upp och håller 20