Metoder i det nationella fackspråket för vård och omsorg

Transkript

1 Metoder i det nationella fackspråket för vård och omsorg

2 Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Artikelnr Publicerad: 2

3 Förord Kvaliteten i det nationella fackspråket för vård och omsorg baseras på användning av överenskomna metoder i förvaltning och fortsatt utveckling. Socialstyrelsen har inom ramen för uppdraget Nationellt fackspråk identifierat, utvecklat och beskrivit åtta metoder som ska användas av den nationella förvaltningsorganisationen. Kunskap om dessa metoder är också viktig att ha i förvaltningsorganisationer som arbetar med anpassning av det nationella fackspråket till lokala och regionala behov. I detta dokument beskrivs de åtta metoderna med deras processer. För tre av metoderna återstår tester i samband med att det nationella fackspråket ska användas. Dessa tester har inte varit möjliga att göra tidigare. Metoderna förvaltas av det nationella fackspråkets förvaltningsorganisation och metoderna ska utvecklas i takt med nya kunskaper och erfarenheter av användningen. Förvaltningsorganisationen för det nationella fackspråket ansvarar också för information om metoderna och deras användning samt för utbildningsmaterial. En förteckning över använda uttryck och förkortningar finns i slutet av rapporten. Följande personer har medverkat vid framtagning av denna rapport: Lotti Barlow, Ulla Gerdin, Ann-Helene Almborg, Bengt Kron, Kristina Bränd Persson, Karin Ahlzén, Erika Ericsson, Anna Staerner Steen, Stefano Testi, Anna Adelöf och Lisa Wolff Foster. Anders Printz Avdelningschef 3

4 4

5 Innehåll Förord Inledning Metoder för förvaltning av det nationella fackspråket Metoderna i korthet Samband mellan metoder i det nationella fackspråket Introduktion till terminologiläran teoretisk grund för det nationella fackspråket inom vård och omsorg Inledning Terminologilärans centrala begrepp Begreppssystem Metod för terminologiarbete Inledning Syfte Mål Användningsområde Målgrupper Kompetenskrav Förutsättningar Terminologiläran teoretisk grund för terminologiarbete Process och roller Dokumentationsmall Utbildningsmaterial Samband inom det nationella fackspråket Metod för översättning av Snomed CT Inledning Syfte Mål Användningsområde Målgrupper Kompetenskrav Förutsättningar Process och roller

6 Bedömning av resultat Riktlinjer och regler för arbetets genomförande Dokumentationsmall Utbildningsmaterial Samband inom det nationella fackspråket Principbeslutsmall Efterredigeringsprotokoll Metod för mappning inom vård och omsorg Inledning Användningsområde Syfte Mål Målgrupp Förutsättningar för god kvalitet Förutsättningar för användning av metoden Samband inom det nationella fackspråket Process och roller Generella mappningsregler Mappningsresultatets användning Underhåll av mappningsresultatet Kompetenskrav för mappningsledare och mappare Mallar för dokumentation av mappningsarbetet Mallar för dokumentation av mappningsresultatet Metod för hantering av synonymer i den svenska versionen av Snomed CT 52 Inledning Syfte Mål Användningsområde Målgrupper Kompetenskrav Förutsättningar Process och roller Bedömning av resultat Riktlinjer och regler för arbetets genomförande Mall för beslutsprotokoll Utbildningsmaterial

7 Samband inom det nationella fackspråket Metod för identifiering och analys av informationsinnehåll Inledning Syfte och mål Användningsområde Målgrupp Kompetenskrav Övergripande beskrivning av metoden Faktiskt genomförande av metoden Samband inom det nationella fackspråket Metod för modellering i Snomed CT Inledning Syfte Mål Användningsområde Målgrupper Kompetenskrav Förutsättningar Process och roller Bedömning av resultat Riktlinjer och regler för arbetets genomförande Dokumentationsmall Utbildningsmaterial Samband inom det nationella fackspråket Metod för urval ur Snomed CT Inledning Syfte Mål Användningsområde Målgrupper Kompetenskrav Förutsättningar Process och roller Bedömning av resultat Riktlinjer och regler för arbetets genomförande Dokumentationsmall

8 Utbildningsmaterial Samband inom det nationella fackspråket Ordförklaringar Referenser

9 Inledning En allmän och utbredd användning av det nationella fackspråket, enhetlig och preciserad innebörd i begrepp samt entydiga benämningar är en grundförutsättning för säker kommunikation och dokumentation inom vård och omsorg. Användningen av identifierade begrepp och termer är särskilt betydelsefull för att missförstånd i vård- och omsorgskommunikation ska kunna undvikas. Detta är ytterst en fråga om individ- och patientsäkerhet. Nationellt överenskomna begrepp och termer, internationellt och nationellt fastställda klassifikationer och kodverk samt den svenska versionen av Snomed CT utgör tillsammans det nationella fackspråket för vård och omsorg. Ett antal metoder har identifierats i syfte att utveckla och säkerställa att innehållet i det nationella fackspråket håller hög kvalitet. Metoderna ska kunna användas på såväl lokal som nationell nivå, och de bidrar till säker användning av det nationella fackspråket i vård- och omsorgsdokumentationen. Metoder för förvaltning av det nationella fackspråket Av de metoder som ska användas för att förvalta det nationella fackspråket är några sedan tidigare beslutade för användning på Socialstyrelsen och andra är framtagna under projekttiden. Två metoder är väl beprövade sedan ett antal år inom terminologiarbetet: terminologiläran metod för terminologiarbete. Tre metoder är klara och testade: metod för översättning av Snomed CT metod för mappning inom vård och omsorg metod för hantering av synonymer i den svenska versionen av Snomed CT. Ytterligare tre metoder är beskrivna och ska testas när det nationella fackspråket börjar användas: metod för identifiering och analys av informationsinnehåll metod för modellering i Snomed CT metod för urval ur Snomed CT. Metoderna i korthet Nedan följer en kort introduktion till var och en av de metoder som Socialstyrelsen har identifierat och som har betydelse för det nationella fackspråket för vård och omsorg. 9

10 Metod för terminologiarbete Terminologiarbetet bidrar till att personal inom vård och omsorg lägger samma innebörd i begrepp och använder rekommenderade termer på ett enhetligt sätt. Det förenklar kommunikationen och gör att missförstånd kan undvikas. Terminologiarbetet syftar till att ta fram generella begreppsdefinitioner och att välja lämpliga termer för begreppen, vilket möjliggör en väl fungerande fackspråklig kommunikation som minimerar allvarliga och kostsamma missförstånd. Målet med terminologiarbetet är att målgrupperna inom vård och omsorg ska ha tillgång till enhetlig och entydig terminologi i praktiskt vård- och omsorgsarbete. Metod för översättning av Snomed CT Metoden för översättning har utvecklats under flera år och kommer att användas för fortsatt utveckling och förvaltning av den svenska versionen av Snomed CT, både som en del av det nationella fackspråket och på internationell nivå. Metoden syftar till att stödja översättningen till svenska av nya eller ändrade begrepp i den internationella versionen av Snomed CT, och översättningen till engelska av nya begrepp i den svenska versionen av Snomed CT. Målet är att Snomed CT ska finnas i en svensk version och att nya begrepp som modellerats in i den svenska versionen också ska ha termer på engelska. så att de kan införas i den internationella versionen av Snomed CT. Metod för mappning i vård och omsorg Metoden stödjer mappning mellan begrepp i olika källor inom vård och omsorg och syftar till att klargöra relationen mellan begrepp. Resultatet av mappningen ska till exempel användas för att ta fram statistik inom vård och omsorg, ge underlag för sekundära klassifikationssystem som DRG och underlätta införandet av Snomed CT. Målet är att mappningen ska ge kunskap om två begrepp har samma innebörd eller ej. Metod för hantering av synonymer i den svenska versionen av Snomed CT Tillägg av synonymer till den svenska versionen av Snomed CT ska ske på ett kontrollerat sätt i enlighet med terminologiläran och de språkliga riktlinjerna för översättningen av Snomed CT. Det är viktigt att bygga vidare på det arbete som redan har gjorts i översättningen med att välja ut vilken term som ska vara den nationellt rekommenderade. Synonymer har i ett fackspråkligt sammanhang inget egenvärde och bör därför endast läggas till om de personer som använder fackspråket känner sig begränsade av att enbart ha tillgång till den rekommenderade termen. Metod för identifiering och analys av informationsinnehåll Metoden syftar till att tydliggöra informationsbehovet och dess innehåll inom ett verksamhetsområde. Målet är att huvudmän och vård- och omsorgspersonal ska använda det nationella fackspråket i daglig verksamhet 10

11 och i informationssystem vars grundläggande struktur utgår från den nationella informationsstrukturen. Metod för modellering i Snomed CT Med modellering avses att lägga till nya begrepp med tillhörande rekommenderade termer, specificerade termer och relationer i den svenska versionen av Snomed CT. Genom modellering kan Snomed CT kompletteras med begrepp som saknas, och som det finns ett nationellt behov av inom fackområdet vård och omsorg. Metoden för modellering i Snomed CT syftar till att säkerställa att sådana begrepp modelleras in i Snomed CT på ett kontrollerat och kvalitetssäkrat sätt. Målet är att Snomed CT innehåller alla begrepp som motsvarar de nationella behoven inom vård och omsorg och att dessa är korrekt beskrivna utifrån tillhörande termer och relationer. Metod för urval ur Snomed CT Urvalen kan upprättas för en professions behov, en specialitets behov, multiprofessionella behov, ett forskningsområde etc. Att arbeta med urval medför fördelarna att användaren inte behöver befatta sig med hela det komplexa begreppssystemet och att urvalet kan kompletteras med begrepp och termer som inte finns i Snomed CT men som användaren efterfrågar. Metoden för urval ur Snomed CT syftar till att säkerställa att behovsstyrda urval med begrepp, termer och relationer i Snomed CT tas fram på ett kontrollerat och kvalitetssäkrat sätt. Målet med urvalsmetoden är att användare av Snomed CT ska använda samma precisa termer för de begrepp som de har behov av. Metoden kräver att det finns tillgängliga verktyg för mappning, modellering, synonymhantering och framtagande av urval i Snomed CT. Metod för att skapa och underhålla klassifikationer Syftet med klassifikationer är att erbjuda en struktur och ett system för indelning av objekt i kategorier (grupper) som har likartade egenskaper, något som är en förutsättning för meningsfull statistik och uppföljning. Klassifikationer möjliggör bl.a. statistisk uppföljning av orsaker till att människor kontaktar vården eller socialtjänsten, vilka åtgärder som vidtas, hur vanliga och hur spridda olika sjukdomar är, vilka resultat vård och behandling eller andra insatser ger, med mera. Målet är att olika användare, professioner och verksamheter använder gemensamma klassifikationer för att förmedla och dokumentera information på ett systematiskt och enhetligt sätt. Metod för att skapa och underhålla klassifikationer kommer att vidareutvecklas och beskrivs inte i denna metodsammanställning. Samband mellan metoder i det nationella fackspråket I Figur 1 visas de mest väsentliga sambanden mellan metoderna i det nationella fackspråket. Alla de möjliga sambanden mellan metoderna visas inte 11

12 här. Läs mer om hur metoderna förhåller sig till varandra i metodbeskrivningarna. Figur 1 Samband mellan metoderna i det nationella fackspråket Terminologiläran teoretisk grund för det nationella fackspråket För att tillgodose det nationella behovet av ett enhetligt fackspråk inom vård- och omsorg baseras allt begreppsarbete inom det nationella fackspråket på terminologilärans principer för struktur, bildande, utveckling, användning och hantering av begrepp och terminologier. Metodsamband Vissa metoder förser andra metoder direkt eller indirekt med en strukturerad uppsättning begrepp och termer som sedan ligger till grund för fortsatt arbete. Exempelvis så används resultatet av arbetet med att identifiera och analysera informationsinnehåll i underlag för terminologiarbete, uppdatering av klassifikationer och mappning. Mappningsarbetet resulterar i olika mappningstabeller som ligger till grund för fortsatt arbete med modellering och synonymhantering. I arbetet med uppdatering av klassifikationer, mappning, översättning och synonymhantering ska kvalificerad kompetens som kan avgöra om begrepp behöver definieras enligt metoden för terminologiarbete finnas tillgänglig. Ändring av innehåll i resurser i det nationella fackspråket När metoderna tillämpas leder det i flera fall till att innehållet i det nationella fackspråket ändras. Via översättning och synonymhantering ändras inne- 12

13 hållet i Snomed CT. Via modellering uppdateras den svenska versionen av Snomed CT med helt nya begrepp och deras tillhörande rekommenderade termer, specificerade termer och relationer. Terminologiarbetet leder till att innehållet i Socialstyrelsens termbank ändras, och uppdatering av klassifikationer leder till ändrat innehåll i internationella och nationella klassifikationer. Arbetet med att ta fram urval ur Snomed CT resulterar i nya behovsstyrda urval med begrepp, termer och relationer. 13

14 Introduktion till terminologiläran teoretisk grund för det nationella fackspråket inom vård och omsorg Inledning Ett ord har ofta sin betydelse i den tysta konvention som ligger i språkbruket. Trots att det kan finnas enighet om betydelsekärnan hos ett begrepp, kan det finnas olika uppfattningar om de yttersta gränserna för begreppets betydelse. Den fackspråkliga kommunikationen ställer höga krav på exakthet och precision. Entydiga facktermer behövs för att personer inom och mellan olika professioner inom alla aspekter av området vård och omsorg ska kunna kommunicera på ett säkert och effektivt sätt. För att nå ett säkert och entydigt fackspråk inom vård och omsorg baseras allt arbete med begrepp och termer inom det nationella fackspråket inom vård och omsorg på terminologilärans principer för struktur, bildning, utveckling, användning och hantering av begrepp och terminologier. I Figur 2 visas hur terminologiläran är kopplad till olika metoder i det nationella fackspråket. Figur 2 Terminologilärans koppling till metoder i det nationella fackspråket Att skilja mellan det betydelsebärande begreppet, dess språkliga uttryck, termen, och verklighetens referent är terminologilärans grundläggande princip. Denna åtskillnad ger en teoretisk grund till det nationella fackspråket. För mer information om terminologiläran, se ISO-standarden ISO 704 Terminology work Principles and methods [1], SPRI-rapporten Metoder och principer för terminologiarbetet [2] och Socialstyrelsens handledning för arbete med begrepp och termer [3]. 14

15 Terminologilärans centrala begrepp Kärnan i terminologiläran ligger i de inbördes relationerna mellan fyra centrala begrepp, nämligen referent, begrepp, term och definition. Relationerna kan åskådliggöras med hjälp av tetraedermodellen, se Figur 3. Figur 3 Begreppstetraedern Referenter är företeelser som finns i verkligheten och det som ger upphov till begreppen. Referenter kan vara konkreta (träd, ambulans), abstrakta (dröm, hemtjänst) eller påhittade (tomte, enhörning). Vi kategoriserar en viss mängd referenter efter deras gemensamma egenskaper. Till exempel är de gemensamma egenskaperna hos alla träd att de är vedväxter, har genomgående huvudstam etc. Dessa gemensamma egenskaper hjälper oss att forma ett begrepp med ett antal specifika kännetecken. Begreppen tillhör tankevärlden, något vi har en föreställning om. Begreppet träd är en mental, icke-språklig föreställning om olika träd, en bild i våra tankar. Eftersom begreppen endast finns i tankevärlden behöver vi språkliga uttryck i form av ord, termer, symboler etc. för att kommunicera innebörden av de bakomliggande begreppen. För att undvika mångtydighet och därigenom missförstånd när många ska komma överens om hur ett begrepp ska användas och benämnas är det viktigt att definiera begreppet. Definitionen är en textuellt formulerad beskrivning av begreppet. Begreppssystem Begreppen är inte självständiga utan har alltid en relation till andra begrepp. Ett visst antal begrepp och relationerna mellan dem bildar tillsammans ett begreppssystem. Begrepp som är relevanta för ett fackområde kan presenteras i form av omfattande begreppssystem, där varje begrepp har sin plats och tydligt kan avgränsas genom sina relationer med andra begrepp. Ofta bygger man dock ett stort antal mindre begreppssystem som täcker små och stora delområden. 15

16 Begreppsrelationer Begreppssystem kan indelas i olika huvudtyper beroende på de relationer som finns mellan begreppen. Terminologiläran beskriver tre typer av begreppsrelationer generiska, partitiva och associativa (se begreppsdiagrammen i Figur 4, Figur 5 och Figur 6). I praktiken arbetar man ofta med blandade begreppssystem som består av olika typer av begreppsrelationer. Generiska relationer En generisk begreppsrelation är en relation mellan två begrepp som har en uppsättning gemensamma kännetecken och det ena begreppet har åtminstone ytterligare ett särskiljande kännetecken. Det begrepp som har flera kännetecken kallas för underordnat begrepp och det andra kallas för överordnat begrepp. Exempelvis är en björk en typ av lövträd. Begreppet björk är ett underordnat begrepp till begreppet lövträd och därför ärver begreppet björk alla kännetecken som begreppet lövträd har. Begreppet björk har dessutom ytterligare något eller några kännetecken för att skilja det från närliggande begrepp som t.ex. asp och lönn, som också är underordnade begrepp till lövträd men sidoordnade i förhållande till varandra. I figur 4 visas exempel på ett begreppsdiagram med generiska relationer. Figur 4 Generiskt begreppsdiagram Partitiva relationer I en partitiv begreppsrelation utgör ett av begreppen en helhet och övriga begrepp delar av denna helhet. Denna relation bygger på att man betraktar något som bestående av delar. Exempelvis kan träd betraktas som en helhet som består av bl.a. rötter, grenar och (i normalfallet en) stam. I Figur 5 visas exempel på ett begreppsdiagram med partitiva relationer. Figur 5 Partitivt begreppsdiagram 16

17 Associativa relationer Generiska och partitiva relationer är hierarkiska, dvs. det finns ett överordnat begrepp till de underordnade begreppen. En associativ begreppsrelation är däremot icke-hierarkisk, men begreppen hör samman av ett eller annat semantiskt skäl. Exempel: mellan begreppen träd och massaved råder en associativ relation (ursprung produkt). I Figur 6 visas exempel på ett begreppsdiagram med en associativ relation. Figur 6 Associativt begreppsdiagram Definitionen speglar begreppet Att definiera innebär att ringa in det aktuella begreppet. Definitionen ska ge en bild av begreppet som en unik kombination av kännetecken. Den ska avgränsa ett begrepp mot andra relaterade begrepp, åskådliggöra begreppsrelationer och återspegla begreppets plats i Snomed CT. Det är alltid begreppet som definieras och inte termen. Termer En term är ett fackspråkligt ord eller uttryck för ett begrepp. Den tillhör och används inom ett visst fackområde. Ett ord blir en fackterm först när den är spridd inom ett visst fackområde, den är accepterad och använd bland fackexperter och begreppet bakom termen är klart avgränsat [4]. På så vis avgränsas termen från ord i allmänspråket. Följande former av termer förekommer i svenskan: enordstermer flerordstermer förkortningar. Rekommenderade termer och synonymer Det idealiska för en precis och entydig kommunikation är att det endast finns en term för ett begrepp. Det är dock inte ovanligt att ett begrepp har två eller flera olika språkliga uttryck, dvs. synonymer. Om flera termer används för ett begrepp, bör en av dem väljas som rekommenderad term medan synonymen anges som ett språkligt alternativ som antingen är tillåtet eller avrått. På så vis minskas risken för tvetydigheter i fackspråket. 17

18 Metod för terminologiarbete Inledning Varje fackområde har sin egen terminologi. Vård och omsorg är ett stort fackområde med många olika specialiteter och verksamhetsområden och Socialstyrelsen ansvarar för att samordna, publicera och förvalta nationellt överenskomna begrepp och termer inom vård- och omsorgsområdet. Metoden för terminologiarbete baseras på terminologiläran som i grunden är en ISO-standard [1] och nationellt överenskomna begrepp och termer publiceras på webben i Socialstyrelsens termbank [5]. Syfte Terminologiarbete syftar till att ta fram generella begreppsdefinitioner och att välja lämpliga termer för begreppen, vilket bidrar till en väl fungerande fackspråklig kommunikation som minimerar allvarliga och kostsamma missförstånd. Mål Målet med terminologiarbete är att målgrupperna inom vård och omsorg ska ha tillgång till enhetlig och entydig terminologi i praktiskt vård- och omsorgsarbete. Målgrupperna inom fackområdet vård och omsorg ska lägga samma innebörd i begreppet och använda rekommenderad term på ett enhetligt sätt. Terminologiskt utformade begreppsdefinitioner och termer är oberoende av hur verksamheter är organiserade, vilka it-stöd man använder eller vilka ekonomiska ersättningssystem man arbetar med. Användningsområde Resultatet av terminologiarbetet presenteras i termbanken som är en del av det nationella fackspråket. Metoden för terminologiarbete används tillsammans med andra metoder i förvaltningen av det nationella fackspråket för att säkerställa kvaliteten i slutprodukterna. Målgrupper Metodbeskrivningen för terminologiarbete har ett brett användningsområde. Målgrupper är i första hand de personer och organisationer som ansvarar för att utveckla t.ex. informationsinnehållet i vård- och omsorgsdokumentation, nationella riktlinjer, författningar samt de som ansvarar för och genomför förvaltning och utveckling av det nationella fackspråket. 18

19 Målgrupper är: vård- och omsorgspersonal huvudmän Socialstyrelsen Socialdepartementet professionella organisationer SKL/CeHis nationella, regionala och lokala utvecklare/förvaltare av vård- och omsorgsinformation universitet, högskolor och andra som driver utbildning inom vård och omsorg samt forskare inom området leverantörer av informationssystem. Kompetenskrav För att använda metodbeskrivningen för terminologiarbete krävs kunskap i terminologilärans teoretiska del och erfarenhet av att leda terminologiarbetets processteg. För att delta i terminologiarbete krävs introduktion till terminologiarbete och goda kunskaper om fackspråkets innehåll och användning. Förutsättningar Terminologiarbetet förutsätter att ämnesområdet som ska analyseras är avgränsat och att det finns ett uppdrag och resurser avsatta. Vidare att former för förankring av resultat och beslut är överenskomna. Ansvaret för förvaltning och distribution ska också vara fördelat. En central förutsättning för att nå målet, en entydig och enhetlig terminologi, är att beslutade begrepp och termer används av målgrupperna inom fackområdets alla delar och på alla nivåer t.ex. i författningar och andra typer av styrande eller vägledande dokument, i statistik och register, i klassifikationer och i dokumentation runt individen. Terminologiläran teoretisk grund för terminologiarbete Målet med terminologiarbete är att målgrupperna inom vård och omsorg ska ha tillgång till enhetlig och entydig terminologi i praktiskt vård- och omsorgsarbete. Personal inom vård och omsorg ska lägga samma innebörd i begreppet och använda rekommenderad term på ett enhetligt sätt. Det bidrar till en väl fungerande kommunikation och att missförstånd undviks. Metoden för terminologiarbete stödjer hela arbetsprocessen från avgränsning av arbetet till begreppsanalys och dokumentation. Begreppsanalysen, som är det centrala i terminologiarbetet, är baserad på terminologiläran som är läran om struktur, bildning, utveckling, användning och hantering av begrepp och termer inom olika fackområden. Terminologiläran är etablerad 19

20 och beprövad och beskrivs i ISO 704 Terminology work Principles and methods [1]. Terminologiläran och hur terminologiarbete bedrivs beskrivs bl.a. i Terminologiguiden [4], rapporten Metoder och principer för terminologiarbetet [2] och i Socialstyrelsens handledning för arbete med begrepp och termer [3]. Process och roller Det praktiska terminologiarbetet bedrivs ofta i projektform i vilken terminologer och sakkunniga inom fackområdet samarbetar för att identifiera och analysera begrepp och termer. Både sakkunniga och terminologer med metodkunskap behövs för att nå ett lyckat resultat. I Figur 7 visas terminologiarbetets process. En väsentlig del av terminologiarbetet är begreppsanalys. I begreppsanalysen identifierar sakkunniga tillsammans med terminolog de väsentliga kännetecknen för att skilja innebörden i ett begrepp från ett annat begrepp. Metoden stödjer upprättande av begreppsdiagram som beskriver hur olika begrepp förhåller sig till varandra. Terminolog och sakkunniga tar fram generella begreppsdefinitioner och väljer genomsynliga termer som kan användas av målgrupperna. Terminologiarbetet kan resultera i nya eller reviderade begreppsdefinitioner och termer eller förtydligande beskrivningar. I metodbeskrivningen ingår att resultatet ska förankras i berörda målgrupper. Efter bred remiss och beslut om användning publiceras nationellt överenskomna begrepp och termer i Socialstyrelsens termbank som i dag innehåller ca 600 termposter. Figur 7 Terminologiarbetets process 20

21 Dokumentationsmall Resultatet av begreppsanalysen dokumenteras i Socialstyrelsens terminologimall som är i tabellform, se Tabell 1. Varje rad i tabellen motsvarar en termpost. En termpost är en uppsättning upplysningar som ges om ett begrepp i en terminologisk ordlista eller databas. Socialstyrelsens mall innehåller fält för term, definition, kommentar och användningsområde, synonym och källa. Tabell 1 Terminologimall term definition kommentar och användningsområde synonym källa Utbildningsmaterial Tas fram i samverkan med övriga delar av det nationella fackspråket. Samband inom det nationella fackspråket I Figur 8 visas hur metoden för terminologiarbete hänger ihop med andra teorier, metoder och resurser inom det nationella fackspråket. Terminologiarbetet kan initieras genom samtliga metoder för att utveckla och förvalta det nationella fackspråket där begrepp som behöver definieras har identifierats. Kompetens och kriterier för att avgöra vilka begrepp som behöver definieras ska finnas för varje metod. Efter utfört terminologiarbete återförs förslag på definitioner och termer till det arbete som initierat terminologiarbetet. Nationellt överenskomna begrepp och termer publiceras i Socialstyrelsens termbank. Terminologiarbetet bygger i alla väsentliga delar på terminologiläran. Begreppsanalysen, som är det centrala i terminologiarbetet, är baserat på terminologiläran som är läran om struktur, bildning, utveckling, användning och hantering av begrepp och termer inom olika fackområden. Figur 8 Samband mellan metoden för terminologiarbete och andra metoder inom det nationella fackspråket 21

22 Metodbeskrivningen för terminologiarbetet är också en viktig komponent i arbetet med RIV-specifikationer. Terminologiarbetet och process- och begreppsmodellering analyserar verksamheten ur olika perspektiv och de olika metoderna ger tillsammans en helhet av verksamheternas informationsinnehåll och informationsbehov. Det bidrar i sin tur till rätt underlag i framtagandet av informationsmodeller. 22

23 Metod för översättning av Snomed CT Inledning Socialstyrelsen ansvarar för att den svenska versionen av Snomed CT är korrekt översatt. Översättningsarbetet innebär att engelska begrepp som förändrats eller kommit till ges svenska översättningar och nya svenska begrepp som saknas i Snomed CT läggs till med engelska översättningar. Den internationella versionen av Snomed CT uppdateras två gånger per år och detsamma gäller för den svenska versionen. Syfte Syftet med den här metoden är att stödja översättningen till svenska av nya eller ändrade begrepp i den internationella versionen av Snomed CT, och översättningen till engelska av nya eller ändrade begrepp i den svenska versionen av Snomed CT. Mål Målet är att Snomed CT ska finnas i en svensk version och att de begrepp som modellerats i den svenska versionen ska ha engelska specificerade termer, samt även engelska rekommenderade termer om begreppen ska införas i den internationella versionen av Snomed CT. Användningsområde Metoden för översättning kommer att användas för fortsatt utveckling och förvaltning av den svenska versionen av Snomed CT, både som en del av det nationella fackspråket och på internationell nivå. Målgrupper Målgrupp för denna metodbeskrivning är främst Socialstyrelsen och externa personer som deltar i översättningsarbetet. Kompetenskrav Översättare och översättningsgranskare bör ha översättarkompetens med medicinsk inriktning. Kvalitetsgranskare bör ha lång praktisk erfarenhet från vård och omsorg eller socialtjänst, beroende på vilket område översättningen gäller. Redaktionen bör bestå av en grupp med både sakkunniga experter 23

24 och personer med kompetens inom översättning och terminologi. Alla som deltar i översättningsprocessen bör ha grundläggande kunskaper om Snomed CT, översättningsverktyget och de språkliga riktlinjerna för översättningen av Snomed CT som grundar sig på terminologiläran. Om översättningen sker från engelska till svenska bör de som översätter och kvalitetsgranskar ha svenska som modersmål och goda kunskaper i engelska. Om översättningen sker från svenska till engelska bör de ha engelska som modersmål och goda kunskaper i svenska. Förutsättningar I metoden för översättning förutsätts att ett it-verktyg som stödjer hela översättningsprocessen finns tillgängligt. Process och roller I Figur 9 visas vilka steg som ingår i processen för översättning. Figur 9 Översättningsprocessen Urval av begrepp Översättning från engelska till svenska Socialstyrelsen får tillgång till ett urval med alla nya begrepp som lagts till i en ny release av den internationella versionen av Snomed CT. Socialstyrelsen delar in begreppen i mindre urval om så behövs. Urvalen skapas och levereras till översättningsbyrån i det verktyg där översättningen ska göras. 24

25 Översättning från svenska till engelska Socialstyrelsen skapar en fil med svenska termer för de begrepp som ska modelleras i svensk eller internationell version av Snomed CT (se Metod för modellering i Snomed CT). Filen innehåller svenska rekommenderade termer och textuella beskrivningar/definitioner av begreppen. Filen levereras till översättningsbyrån. Distribution av begrepp Projektledaren på översättningsbyrån distribuerar de begrepp som ska översättas till översättarna. Översättning Begreppen översätts av översättningsbyråns medicinska översättare. Översättningsgranskning Översättningen granskas av översättningsgranskare på översättningsbyrån utifrån ett språkligt perspektiv. Översättningsgranskarna kan vid behov skicka tillbaka begreppen till översättarna för rättning. Om begreppen bedöms vara korrekt översatta skickas de vidare till Socialstyrelsens kvalitetsgranskare. Kvalitetsgranskning Översättningen granskas i nästa steg av Socialstyrelsens kvalitetsgranskare som avgör om den term som valts är etablerad inom fackområdet och den mest lämpliga att beskriva begreppet som ligger bakom. Kvalitetsgranskare har hittills i huvudsak varit personer verksamma inom vård och omsorg, som t.ex. sjuksköterskor, läkarsekreterare och läkare med olika specialiteter. Redaktionen Problemlösning I normalfallet är det kvalitetsgranskaren som godkänner översättningen. Men det finns även ett ytterligare steg i processen. När översättningsgranskare eller kvalitetsgranskare stöter på särskilt problematiska begrepp kan de skicka dem till redaktionen för att få hjälp. Redaktionen för översättningsfrågor består av erfarna översättare och terminologer samt medicinskt sakkunniga. Det kan handla om språkliga frågor där översättare och granskare behöver riktlinjer, eller begrepp som det är svårt att förstå innebörden hos utifrån de relationer som finns i Snomed CT-systemet. Det kan också röra sig om potentiella fel i den internationella versionen som ska rapporteras till IHTSDO. Ämnesexperter Redaktionen har möjlighet att skicka frågor vidare till ämnesexperter inom olika specialområden. 25

26 Efterredigering En term kan ändras även efter det att den har godkänts i översättningsprocessen. Det kan t.ex. handla om att en uppdatering av de språkliga riktlinjerna har lett till att en översättning behöver ändras. Då efterredigeras termen av redaktionen. Alla termer som efterredigeras ska protokollföras, och protokollet ska tillhandahållas i samband med att en ny release av den svenska versionen av Snomed CT blir tillgänglig. Godkänd översättning När kvalitetsgranskaren eller redaktionen godkänner översättningen får den rekommenderade svenska termen automatiskt ett unikt id-nummer i Snomed CT. Alla godkända termer kommer att ingå i nästa release av den svenska versionen av Snomed CT. Förvaltning av översättningen Översättningen förvaltas av Socialstyrelsen och uppdateras två gånger per år i samband med att den internationella versionen av Snomed CT uppdateras. I uppdateringen av den internationella halvårsreleasen ingår, utöver tillägg av nya begrepp, även ändringar i relationerna för befintliga begrepp. I förvaltningen ingår att se över de svenska översättningarna för de begrepp vars relationer har ändrats i samband med en ny release. Socialstyrelsen ansvarar för att den svenska översättningen är aktuell efter att en ny internationell release har tillhandahållits. Utöver översättningen ska. Detta sköts av redaktionen. Socialstyrelsen ansvarar även för att de språkliga riktlinjerna underhålls och utvecklas samt för kvalitetskontroll av den svenska översättningen av Snomed CT. Bedömning av resultat Bedömning av översättningen görs av översättningsgranskare, kvalitetsgranskare, redaktion och ämnesexperter. Godkända rekommenderade termer kan i ett senare skede kvalitetssäkras för användning i en viss tillämpning. Mappning är ett exempel på ett sådant kvalitetssäkringsarbete (se Metod för mappning inom vård och omsorg). Riktlinjer och regler för arbetets genomförande Språkliga riktlinjer Det krävs gemensamma språkliga och terminologiska riktlinjer för översättningsarbetet. Alla involverade personer måste behandla de språkliga frågor som uppstår i arbetet på ett så enhetligt och entydigt sätt som möjligt. Till hjälp finns framför allt tre dokument som uppdateras och förvaltas av redaktionen: 26

27 Språkliga riktlinjer för översättningen av SNOMED CT till svenska [6] (övergripande språkliga riktlinjer och principer för översättningen av Snomed CT till svenska). Redaktionens principbeslut (svar på specifika översättningsfrågor om exempelvis stavning, men även anvisningar om hur en viss grupp av begrepp bör översättas för att få översättningen så konsekvent som möjligt). Dokumentationsmall Hela översättningsprocessen stöds av ett och samma it-verktyg och den dokumentation som rör översättningsprocessen samlas i verktyget. De kommentarer och frågor kring översättningen som de inblandade kan skicka till varandra loggas direkt i verktyget. Redaktionens principbeslut dokumenteras i principbeslutsmall, se Tabell 2. Efterredigeringsarbetet dokumenteras i efterredigeringsprotokoll, se Tabell 3. Utbildningsmaterial Som grund för ett utbildningsmaterial tillhandahåller redaktionen språkliga riktlinjer för översättningen av Snomed CT (inklusive principbeslut). Samband inom det nationella fackspråket I Figur 10 visas hur metoden för översättning hänger ihop med andra teorier och metoder inom det nationella fackspråket. Underlag för översättning är antingen begrepp i en ny release av den internationella versionen av Snomed CT (som ska översättas till svenska), eller modellerade begrepp i den svenska versionen av Snomed CT (som ska översättas till engelska). Kvalificerad kompetens behövs för att avgöra om begrepp behöver definieras enligt metoden för terminologiarbete. Terminologilärans grundläggande princip att skilja det betydelsebärande begreppet från de språkliga uttrycken, termerna, är den teoretiska grunden för översättning till både svenska och engelska. 27

28 Figur 10 Samband mellan metoden för översättning och andra metoder inom det nationella fackspråket 28

29 Principbeslutsmall Tabell 2 Principbeslutsmall Beslutsdatum: Engelsk term: Skriv ej: Skriv: Kommentar: Källa: borderline gräns- (eller lämpligt ord) Kontextberoende: Red. Det är viktigt att inte rutinmässigt översätta borderline med borderline på svenska! Exempelvis borderline blood pressure ska översättas med på gränsen till för högt/lågt blodtryck och inte med borderlineblodtryck; borderline mental retardation blir gränsfall för psykisk utvecklingsstörning. abuse misshandel ALT. missbruk Men i några fall är det etablerat i svenskan: för borderlinepersonlighet o.d. inom psykiatrin, för borderlinetumör o.d. inom onkologin, för vissa diagnoser inom kap. 1 i ICD-10, t.ex. borderlinetuberkuloid lepra; borderline raised xxx och borderline high xxx blir på gränsen till för hög xxx; hematocrit - borderline low blir på gränsen till för låg erytrocytvolymfraktion Kontextberoende: Här beror översättningen verkligen på sammanhanget. Observera att abuse kan användas väldigt övergripande och inte alltid motsvaras av misshandel eller missbruk. Red. Exempel: drug abuse blir substansmissbruk; sexual abuse blir sexuella övergrepp (undvik övergrepp i andra sammanhang som översättning av abuse; övergrepp motsvaras snarast av assault). falls assessment ALT. falls risk assessment RESP. falls fallbedömning ALT. bedömning av fall RESP. fall fallriskbedömning RESP. fallolycka Jämför principbesluten om maltreatment och om abuse by, abuse of. Eftersom fall i hälso- och sjukvårdens fackspråk är tvetydigt, är det viktigt att tydliggöra vad som avses. Red. 29

30 Efterredigeringsprotokoll Tabell 3 Efterredigeringsprotokoll Snomed CT INT begreppsid: Engelsk term: rekommenderad Ursprunglig term: svensk Ändrad till: Datum för ändring: Kommentar/motivering: Surgical procedure kirurgisk åtgärd kirurgisk åtgärd Ändring pga. stavfel i svenska termen Falls assessment bedömning av fall fallriskbedömning Ändring pga. språkliga riktlinjer. 30

31 Metod för mappning inom vård och omsorg Inledning Mappning är en av flera metoder som används för att kvalitetssäkra användningen av det nationella fackspråket och sambanden mellan dess olika delar. Mappning möjliggör att data som samlats in och kodifierats för ett ändamål kan användas för andra ändamål. Mappningsresultatet ska framförallt användas i olika it-applikationer för att halv- eller helautomatiskt transformera begreppen i källan till begrepp i målet. En förutsättning för kvalitet i begreppsanvändningen är att mappningen utförs på ett enhetligt sätt. Denna metodbeskrivning, som avser att svara mot detta behov, innehåller rekommendationer för hur mappningsprocessen ska utformas samt generella regler för mappning. Socialstyrelsen har uppdraget att verka för införandet av det nationella fackspråket i vilket Snomed CT ingår. Denna metodbeskrivning handlar främst om mappning till respektive från Snomed CT, eftersom Snomed CTsystemet är det mest omfattande och därmed användbart för en rad olika tillämpningsområden. Användningsområde Metoden stödjer mappning mellan olika källor t.ex. terminologier, klassifikationer och kodverk men även uttryck som beskriver förhållanden som återfinns i akter, journaler, kvalitetsregister mm. Användning av olika terminologier/ klassifikationer avsedda att beskriva samma företeelse kan leda till oklarheter och missförstånd. Mappningsmetoden klargör om två begrepp har samma innebörd eller inte. Syfte Enhetlig och systematisk mappning som syftar till att klargöra relationen mellan begrepp som ska mappas. Mål Målet är att mappning mellan olika system som används i vård och omsorg sker med etablerad och dokumenterad metod. 31

32 Målgrupp Målgruppen omfattar alla som kan tänkas stå som ansvariga för mappning eller som direkt utför mappning. Det gäller: vårdgivare hälso- och sjukvårdspersonal nationella, regionala och lokala förvaltare av klassifikationer, terminologier och informationssystem programvarutillverkare utvecklare av vård- och omsorgsinformation och informationssystem forskare. Förutsättningar för god kvalitet För att säkerställa att resultatet vid mappning håller en god kvalitet ska mapparen och mappningsledaren: ha den kompetens som beskrivs i detta dokument tillämpa den processbeskrivning och det regelverk som återfinns i detta dokument bidra till att vidareutveckla regelverket dokumentera egna mappningsresultat på ett sådant sätt att de kan återanvändas ge support till de som använder sig av mappningsresultatet. Förutsättningar för användning av metoden Kompetens De som deltar i ett mappningsprojekt ska ha kunskap om vård- och omsorgsterminologi i allmänhet, ha god kunskap om källan och målet som ska mappas samt grundläggande kunskaper om och förtrogenhet med det verksamhetsområde som mappningen rör. Sådan kunskap kan ha uppnåtts genom utbildning och/eller genom arbete inom hälso- och sjukvård. Mapparen måste ha förmåga att kunna lösa problem. Uppgiften fordrar också beslutskapacitet; mapparen måste kunna skilja mellan en godtagbar kompromiss och en ej acceptabel lösning. Det är viktigt att mapparen har datorkunskaper och vana att söka information på Internet. Naturligtvis fordras även kunskap om mappningens syfte och användningsområde. Verktyg Metauppgifter om mappningsprojektet ska dokumenteras, se avsnittet Dokumentation om mappningsprojektet. Varje mappares arbete och det slutliga resultatet ska dokumenteras i särskilda mallar, se Mallar för dokumentation av mappningsarbetet (Tabell 4, 32

33 Tabell 5 och Tabell 6) och Mallar för dokumentation av mappningsresultatet (Tabell 7, Tabell 8 och Tabell 9). Det finns bläddrare, till exempel CliniClue och Snob, som underlättar sökningen i Snomed CT och som i viss mån stöder mappning med postkoordinerade uttryck. Båda bläddrarna kan laddas ner från Internet utan kostnad. Samband inom det nationella fackspråket I Figur 11 visas samband mellan metoden för mappning och andra teorier, metoder och resurser inom det nationella fackspråket. Underlag för mappning kan vara resultat av identifiering och analys av informationsinnehåll, redan befintliga klassifikationer etc. samt Snomed CT. Mappning leder till ett mappningsresultat som ger underlag för synonymhantering och modellering. Terminologilärans grundläggande princip att skilja det betydelsebärande begreppet från dess språkliga uttryck, termen, är en av de teoretiska grunderna för arbete med mappning. Figur 11 Samband mellan metoden för mappning och andra metoder inom det nationella fackspråket Process och roller Översikt Mappning syftar till att finna begreppsmässig överensstämmelse mellan källa och mål och att skapa en länk mellan dessa två. För att mappningen ska vara av god kvalitet och reproducerbar krävs att den genomförs av kompetenta specialister under standardiserade former med iakttagande av i förväg utarbetade metoder och regler. Mappningen ska bedrivas i sådana former att reproducerbarhet säkerställs. Det ska också finnas etablerade former 33

34 för att lösa de problem som uppkommer under arbetet. Höga krav ställs även på de verktyg som används under mappningen och på det sätt mappningsresultatet dokumenteras och distribueras. Eftersom mappningen är beroende av granskarens utbildnings- och erfarenhetsbakgrund kan två bedömare komma till olika slutsatser. En bedömares mappning bör granskas av ytterligare minst en person, vilket innebär att ett tvåbedömarsystem bör vara huvudregeln. Reglerna i denna metodbeskrivning är av allmän karaktär och gäller generellt. Därutöver kräver varje mappningsprojekt egna regler som är anpassade till de specifika sakförhållandena för det projektet. De vägval som görs och de regler som etableras under ett specifikt projekt ska dokumenteras. Detta dokument innehåller framförallt beskrivningar av mappning till och från Snomed CT. Beslut att utföra mappning Beslut om ett mappningsprojekt kan fattas på flera olika nivåer: på nationell nivå till exempel inom Socialstyrelsen, inom ett landsting/kommun eller vid en klinik/vårdcentral. Beslutet ska grundas på ett underlag som beskriver varför mappningen ska göras, vilket problem som ska lösas samt livslängden, dvs. om mappningen görs en gång för alla eller om förändringar krävs vid framtida ändringar i källa respektive mål. Genom att tydliggöra dessa aspekter har beslutsfattarna möjlighet att väga den potentiella nyttan mot såväl de initiala kostnaderna som de framtida eventuella underhållskostnaderna. Roller vid mappning Mappningsarbetet utförs av personer med olika roller. Minst tre personer bör delta i mappningsarbetet. En av dem är mappningsledare och de andra två utför själva mappningen. I undantagsfall kan mappningsledaren också vara mappare. För att lösa principiella eller komplicerade frågor i anknytning till mappningen kan en referensgrupp/ett mappningsråd, bestående av sakkunniga, bildas. Mer omfattande mappningsprojekt bör alltid ha tillgång till en referensgrupp/ett mappningsråd. Mappningsledarens uppgifter Mappningsledaren, som är projektledare, ansvarar för projektplanen, avgränsningar, riktlinjer och fördelning av arbetet mellan mapparna. Mappningsledaren tar ställning till mappningar där mapparna kommit till olika resultat. Ledaren har till uppgift att: formulera en beskrivning av projektet skapa en fil som används för dokumentation av respektive mappares arbete fördela arbetet (begrepp i mappningskällan) mellan mapparna kontrollera överensstämmelsen mellan resultat för mappare 1 och 2 34

35 vid bristande överensstämmelse för ett specifikt begrepp/uttryck mellan mappare 1 och 2 antingen fatta beslut själv eller rådfråga referensgruppen/mappningsrådet under projekttiden ta initiativ till fortlöpande utvärdering av arbetsmetoder och regelverk skapa en mappningstabell för dokumentation och distribution av det slutliga resultatet ge klartecken till publicering av resultatet ansvara för att resultatet publiceras och görs offentligt besluta om förvaltning av resultatet. Dokumentation om mappningsprojektet Det är viktigt att före start dokumentera metadata. Varje mappningsprojekt ska beskrivas med avseende på: bakgrund syfte och mål som ska inkludera svar på frågan vad resultatet ska användas till mappningsriktningen vilken version av källa respektive mål som ska användas vilka begrepp som ska mappas mappningsprocessen regelverk it-verktyg intressenter som berörs och som ska involveras i projektet immaterialrättsliga aspekter förväntad nytta arbetets omfattning och komplexitet distribution, förvaltning och underhåll tidplan. It-verktyg vid mappning Det mappningsarbete som bedrivits under projektet Nationellt fackspråk har varit hänvisat till enkla och manuellt krävande tekniska lösningar. Sökning av Snomed CT-begrepp har gjorts i bläddraren CliniClue och för dokumentation har standardiserade Excelfiler använts. Det är orealistiskt att egenutveckla ett mappningsverktyg för svenskt bruk, dels på grund av kostnadsskäl och dels på grund av att vi då skulle stå utanför det internationella mappningsarbetet. Som ett led i förberedelserna inför mappningen mellan Snomed CT och ICD-10 har ett fristående mappningsverktyg tagits fram som stöder detta mappningsprojekt. Verktyget har många av de egenskaper som är önskvärda för mappningsverktyg, men den flexibilitet som krävs för att andra projekt skulle kunna använda verktyget saknas. Under 2011 kommer mappningsverktyget att integreras med IHTS- 35

36 DO Workbench, det multiverktyg för hantering av Snomed CT som tagits fram av IHTSDO. Ytterligare utveckling krävs för att den kommande mappningsmodulen i IHTSDO Workbench ska få en sådan anpassningsbarhet att den kan användas i svenska mappningsprojekt. Rekommenderat arbetssätt I det följande visas det rekommenderade arbetssättet för mappning då två mappare arbetar oberoende av varandra, se Figur 12. Då resultatet ska användas i vård och omsorg ska minst två oberoende mappare ha deltagit i arbetet. Det är inte ett absolut krav att detta arbetssätt ska följas. Ledaren avgör detta beroende på syfte och hur resultatet ska användas. I situationer där resultatet inte ska användas i praktisk vård och omsorg kan ledaren besluta att mindre krävande arbetssätt ska användas; till exempel att mappningen utförs av två mappare som inte arbetar oberoende av varandra alternativt att mappningen utförs av endast en mappare. Två mappare arbetar oberoende av varandra Mappningen utförs av två personer parallellt och respektive mappares resultat blir känt först vid avstämningen. Processen kan schematiskt beskrivas på följande sätt: Mappare 1 Mappare 2 avstämning överens ej överens Ledare beslut hänvisa Referensgrupp/ mappningsråd beslut Godkänd för publicering Figur 12 Flödesschema för mappning med två oberoende mappare De två mapparna arbetar oberoende av varandra med samma begrepp. Därefter sker en avstämning. Om mapparnas resultat överensstämmer och om 36

37 mappningsledaren instämmer i deras bedömningar är resultatet klart för publicering. Om överensstämmelse inte uppnås kan mappningsledaren antingen besluta själv, efter att ha tagit del av mapparnas argument, eller hänskjuta frågan till redaktionen. Den viktigaste fördelen med detta arbetssätt är att mapparna inte påverkas av varandras arbete. Detta ökar möjligheterna att upptäcka oklarheter i begreppen som finns i källan respektive målet, vilket i sin tur leder till högre kvalitet. Men arbetssättet är mer resurskrävande än då mapparna arbetar sekventiellt. Dokumentation av mapparnas arbete Under projektet Nationellt fackspråk har mapparna dokumenterat sitt arbete i en Excelfil med förutbestämt innehåll, se Mallar för dokumentation av mappningsarbetet (Tabell 4, Tabell 5 och Tabell 6). Tre mallar har tagits fram för att stödja mappningsarbetet. En mall är avsedd för mappning från Snomed CT till ett mål, en för mappning från en källa till Snomed CT för prekoordinerade begrepp och en för mappning från en källa till Snomed CT inkluderande möjlighet till postkoordinerade lösningar. Rekommenderat arbetsflöde för mappare då Snomed CT är källa 1. Mapparen väljer i mappningsfilen det Snomed CT-begrepp som ska mappas. 2. Mapparen analyserar begreppets mening utifrån definition samt engelska och svenska rekommenderade termer. Se Generella mappningsregler. 3. Om Snomed CT-begreppet är oklart, oprecist eller tvetydigt kommenterar mapparen det i kommentarkolumnen samt markerar med siffran 5 i kolumnen Värdering av källa och mål. Mapparen avgör om begreppet trots oklarheten kan eller inte kan mappas. Om begreppet inte kan mappas fortsätter mapparen med nästa begrepp. 4. Om Snomed CT-begreppet behöver analyseras ur ett terminologiskt perspektiv markeras detta med siffran 7 i kolumnen Värdering av källa och mål och anledningen beskrivs i kommentarkolumnen. 5. Om den svenska översättningen är tveksam markeras detta med siffran 8 i kolumnen Värdering av källa och mål och anledningen beskrivs i kommentarkolumnen. 6. Om mapparen inte har kunskap om begreppets innebörd söker han eller hon ytterligare information via Internet, medicinska lexikon etc. Värdefull information sparas i kolumnen Kommentar. 7. Mapparen formulerar ett eller flera nyckelord som korrelerar till det aktuella Snomed CT-begreppet och som kan användas för sökning i det system som utgör mål. 8. Sökningen i det system som utgör mål görs utifrån de regler som ställts upp i det aktuella projektet. 9. Om mapparen finner att det utvalda målbegreppet i något avseende är oklart markeras detta med siffran 6 i kolumnen Värdering av källa och mål och anledningen beskrivs i kommentarkolumnen. 37

38 10. Om mapparen bedömer att målbegreppets innebörd motsvarar det aktuella Snomed CT-begreppets innebörd värderar mapparen resultatet efter en femgradig skattningsskala. 11. Om mappningsprojektet tillåter att fler än ett målbegrepp inkluderas i resultatet förs de ytterligare målbegrepp som motsvarar Snomed CTbegreppet in i mappningsfilen. Värdering av mappningsresultatet ska redovisas för varje begrepp. 12. Om mappningsresultatet innehåller fler än ett målbegrepp ordnas målbegreppen så att begrepp med mappningsresultat 1 placeras först. Rekommenderat arbetsflöde för mappare då Snomed CT är mål 1. Mapparen väljer i mappningsfilen det begrepp som ska mappas. 2. Mapparen analyserar begreppets innebörd. 3. Om begreppet är oklart, oprecist eller alltför generellt kommenterar mapparen det i kommentarkolumnen samt anger siffran 5 i kolumnen Värdering av källa och mål. Mapparen avgör om begreppet trots oklarheten kan eller inte kan mappas. Om begreppet inte kan mappas fortsätter mapparen med nästa begrepp. 4. Om mapparen bedömer att källbegreppet behöver analyseras ur ett terminologiskt perspektiv markeras detta med siffran 7 i kolumnen Värdering av källa och mål och anledningen beskrivs i kommentarkolumnen. 5. Om mapparen inte har kunskap om begreppets innebörd söker han eller hon ytterligare information via Internet, medicinska lexikon etc. Värdefull information sparas i kolumnen Kommentar. 6. Mapparen formulerar ett eller flera nyckelord som korrelerar till det aktuella begreppet och som kan användas för sökning i Snomed CTbläddraren. 7. Mapparen söker med utgångspunkt från nyckelorden i bläddraren efter begrepp att mappa till. 8. Efter det att den lexikala sökningen givit resultat så att ett lämpligt Snomed CT-begrepp valts ut, analyserar mapparen detta begrepps innebörd utifrån dess definition samt engelska och svenska rekommenderade termer. Se Generella mappningsregler. 9. Om Snomed CT-begreppets innebörd som det uttrycks i ovanstående punkt överensstämmer med källbegreppets innebörd, överför mapparen uppgifter om begrepps-id, specificerad term och svensk rekommenderad term till mappningsfilen. 10. Om mapparen finner att det utvalda Snomed CT-begreppet i något avseende är oklart markeras detta med siffran 6 i kolumnen Värdering av källa och mål och anledningen beskrivs i kommentarkolumnen. 11. Om Snomed CT-begreppet behöver analyseras ur ett terminologiskt perspektiv markeras detta med siffran 7 i kolumnen Värdering av källa och mål och anledningen beskrivs i kommentarkolumnen. 12. Om den svenska översättningen är tveksam markeras detta med siffran 8 i kolumnen Värdering av källa och mål och anledningen beskrivs i kommentarkolumnen. 38

39 13. Om mapparen bedömer att Snomed CT-begreppets innebörd motsvarar det aktuella källbegreppets innebörd värderar mapparen resultatet efter en femgradig skattningsskala. 14. Om mappningsprojektet tillåter att fler än ett målbegrepp inkluderas i resultatet förs ytterligare Snomed CT-begrepp som motsvarar källbegreppet in i mappningsfilen. Värdering av mappningsresultatet ska redovisas för varje begrepp. 15. Om mappningsresultatet innehåller fler än ett målbegrepp ordnas målbegreppen så att begrepp med mappningsresultat 1 placeras först. Ett överordnat begrepp placeras före sina underordnade begrepp. Avstämning och rekommenderade krav på överensstämmelse mellan mapparna Mappningsledaren går igenom de två mapparnas resultat alternativt görs en maskinell avstämning. Mappningsledaren avgör vilka överensstämmelsekrav som ska gälla för det aktuella projektet. Nedan följer förslag på kriterier för överensstämmelse. A. vid mappningsriktning från Snomed CT till mål: överensstämmelse med avseende på kod eller motsvarande överensstämmelse med avseende på värderingen av mappningsresultatet. B. vid mappningsriktning från källa till Snomed CT: överensstämmelse med avseende på lösningsmetod: prekoordinerat begrepp eller postkoordinerad lösning överensstämmelse med avseende på Snomed CT-id om prekoordinerad lösning har valts överensstämmelse med avseende på innehåll om en postkoordinerad lösning har valts överensstämmelse med avseende på värderingen av mappningsresultatet. Beslut Beslut om mappning tas av mappningsledaren, eventuellt efter att referensgrupp/mappningsråd har konsulterats. Dokumentation och distribution av mappningsresultatet Mappningsresultatet ska framförallt användas i olika it-applikationer för att halv- eller helautomatiskt transformera begreppen i källan till begrepp i målet. IHTSDO har definierat formatet för två mappningsfiler som ska användas för dokumentation och distribution [7]. Det gäller dels Simple map type reference set och dels Complex map type reference set. Båda dessa format stöder endast mappningsriktningen med Snomed CT som källa och andra system som mål. IHTSDO har alltså inte tagit fram filformat för mappning mellan olika källor till målet Snomed CT. 39

40 Mappningsriktningen vid mappning i projektet Nationellt fackspråk har huvudsakligen varit från en källa till Snomed CT. Därför behövs det ett dokumentations- och distributionsformat för denna mappningsriktning. I avvaktan på ett internationellt format från IHTSDO för denna mappningsriktning kommer ett sådant format att egenutvecklas i Sverige. Formatet måste anknyta till Release Format 2.0 så att journalleverantörer inte tvingas till speciallösningar för mappningar som i framtiden distribueras med det svenskutvecklade distributionsformatet. En fil med ett sådant format kräver inte stöd från IHTSDO Workbench eller andra liknande applikationer, men den kräver å andra sidan manuella insatser vid varje mappningsuppdatering. Under projektet Nationellt fackspråk har det slutliga mappningsresultatet dokumenterats i en Excelfil med förutbestämt format, se Mallar för dokumentation av mappningsresultatet (Tabell 7, Tabell 8 och Tabell 9). Tre mallar har tagits fram: mappning från Snomed CT till ett mål mappning från en källa till Snomed CT (endast prekoordinerade begrepp) mappning från en källa till Snomed CT inkluderande möjlighet till postkoordinerade lösningar. Generella mappningsregler Allmänt Varje mappningsprojekt kräver egna regler som är avpassade till projektets villkor. Explicita regler är en förutsättning för kvalitet och underlättar det senare införandet av mappningen. Nedanstående regelverk är av allmän karaktär och gäller generellt. Begreppsbaserad mappning inte lexikal mappning Att mappa är att etablera samband mellan begrepp och/eller uttryck. Sambandet grundas på innehållsmässig överensstämmelse (semantisk korrespondens). Den begreppsbaserade mappningen ska skiljas från den lexikala mappningen som bygger på likhet mellan termer. I vård- och omsorgssammanhang kan man inte förlita sig på lexikal mappning. Den lexikala mappningen har sin styrka i att den är snabb och kan automatiseras, men den innehåller ofta felaktigheter. Begreppsbaserad mappning ska därför användas i alla sammanhang som har betydelse för patienters respektive brukares säkerhet. Mappningens riktning Mappningsriktningen beskrivs genom att ange källan (det man mappar från) och målet (det man mappar till). Värdering av mappningsresultatet Den exakta motsvarigheten till ett begrepp kanske inte finns i målet. Källbegreppet kan vara mer eller mindre specifikt i förhållande till ett målbegrepp. En del av betydelsen i källbegrepp kan förloras vid mappning genom 40

41 att det valda målbegreppet är mer eller mindre specifikt än källbegreppet. Det är värdefullt för dem som ska återanvända mappningen att få en kvalificerad bedömning av det innehållsmässiga sambandet. Förbindelsen mellan två begrepp bedöms efter hur väl de stämmer överens enligt en femgradig skala, 0 4. Värderingarna bör motiveras. I modellen i Figur 13 visas den femgradiga skalan. källa mål 0 = Ej möjligt att mappa. 1 = En-till-en. Begreppen är identiska. 2 = Källbegreppet är mer specifikt. 3 = Källbegreppet är mindre specifikt. 4 = Källbegreppet och målbegreppet överlappar varandra delvis. Figur 13 Illustration och förklaring till koder för hur mappningsresultatet ska värderas Värdering av begreppen i källan och målet Vid mappning analyseras käll- och målbegreppens betydelse extra noga och det leder inte sällan till att tidigare ej upptäckta oklarheter lyfts fram. Om sådana erfarenheter dokumenteras kan mappningen bidra till att innehållet i källan och målet förbättras. Det är därför önskvärt att mapparen noterar detta i sin arbetsfil (se Mallar för dokumentation av mappningsarbetet) och att mappningsledaren vid beslut dokumenterar sådana tvetydigheter i resultatfilen (se Mallar för dokumentation av mappningsresultatet). Anledningen beskrivs i kommentarkolumnen. Följande koder ska användas. 5 = källbegreppet är oklart 6 = målbegreppet är oklart 7 = källbegreppet behöver analyseras ur ett terminologiskt perspektiv 8 = den svenska Snomed CT-översättningen är tveksam 41

42 Behov av harmonisering Harmonisering innebär att med utgångspunkt från mappningsresultatet ge förslag på hur bristande innehållslig överensstämmelse ska lösas. Mappningen kan visa på oklarheter och felaktigheter i källan och/eller målet vilket bör föranleda förslag om förändringar i dessa system. Genom mappning kan man också värdera i vilken mån dessa system täcker vårdens och omsorgens behov av begrepp och termer. I den mån frekvent använda begrepp saknas bör kompletterande begrepp tas fram. Förslagen kan till exempel avse begrepp som behöver läggas till i den internationella eller den nationella versionen av Snomed CT, alternativt i någon av de lokala svenska versionerna. Mappningsresultat med värdering 0, 2, 3 och 4 indikerar behov av harmoniseringsåtgärder till exempel i form av nya begrepp i källan eller målet. I vilken riktning gäller mappningsresultatet? En mappning med resultatet 1 (en-till-en, begreppen är identiska) gäller både i riktningen från källa till mål och vice versa. Vid asymmetrier i specificitet mellan källa och mål, resultat 2 och 3, bör man i varje mappningsprojekt ta ställning till hur dessa mappningsresultat ska användas. Vid en mappning med resultatet 4 (källa och mål överlappar delvis varandra) kan resultatriktningen överhuvudtaget inte anges. Kardinalitet Angivande av kardinalitet innebär i mappningssammanhang att man specificerar antalet målbegrepp som får länkas till ett källbegrepp. Möjliga kardinaliteter är: ett källbegrepp länkas till ett målbegrepp ett källbegrepp länkas till flera målbegrepp. Om kardinaliteten en till många används i ett projekt bör man ange vilket av målbegreppen som utgör det primära mappningsresultatet (det målbegrepp som bäst motsvarar källbegreppets innebörd). Om man till exempel mappar från KVÅ-begreppet punktionsbiopsi av njure till Snomed CT kan man välja att mappa: enbart till Snomed CT-begreppet nålbiopsi från njure eller mappa både till nålbiopsi från njure och till de fyra underordnade begreppen ( grovnålsbiopsi från njure, finnålsbiopsi från njure, perkutan nålbiopsi från njurlesion och perkutan nålbiopsi från njure ). Varje projekt fastställer vilka kardinaliteter som ska vara tillåtna. Valet mellan ett eller flera målbegrepp bestäms bland annat av mappningens syfte. Ska mappningen användas i en journalmall där endast ett alternativ tillåts eller ska mappningsresultatet vara generellt och kunna användas för många olika ändamål? Ju mer generaliserbart resultatet ska vara desto större anled- 42

43 ning finns det att vid behov tillåta flera målbegrepp vid mappning från ett källbegrepp. Mappa bara entydiga begrepp Då man tillämpar begreppsbaserad mappning börjar man alltid med att fastställa betydelsen hos de termer/begrepp/uttryck som är aktuella. I denna del av arbetet är det viktigt att man, om man inte själv har kunskapen, anlitar erfarna personer inom aktuellt verksamhetsområde som kan förklara begreppens innebörd. A. Snomed CT-begreppets innebörd fastställs genom: specificerad term (FSN) rekommenderad term på engelska och svenska begreppets hierarkiska inplacering begreppets definierande relationer (ej bestämningsvärden) B. Innebörden i det som ska mappas från eller till Snomed CT ska också fastställas. Det inkluderar krav på: kunskap om ämnesområdet/terminologin/ klassifikationen/ kodverket/formuläret frikostig konsultation av upphovsmän/experter. Om innebörden i käll- eller målbegreppet är oklart eller tvetydigt ska det dokumenteras i den fil där mapparen dokumenterar sitt arbete. Vid mappning ska oklara och tvetydiga begrepp inte användas som källa eller mål. Var konsekvent och dokumentera vägvalen I ett mappningsarbete behöver man göra vägval och sätta upp vissa egna regler. Det är viktigt att vara konsekvent i arbetet. Dessa regler måste därför dokumenteras och distribueras så att andra som deltar i samma arbete vet vilka förutsättningar som gäller. Ett sådant arbetssätt ökar mappningens kvalitet. Påverkan av andra regelverk Om källan eller målet innehåller regler som har betydelse för hur mappningen ska gå till, måste detta inkluderas i de regler som gäller för projektet. Ett exempel på detta kan hämtas från den pågående mappningen mellan Snomed CT och ICD-10 [8]. Snomed CT-begreppet omfalit (navelinfektion) innehåller inga åldersrestriktioner. ICD-10 skiljer däremot på omfalit hos nyfödd (P38.9) och hos icke-nyfödda (L08.9). Vid mappning från Snomed CT till ICD-10 måste man ställa upp specifika regler som uppmanar den som använder sig av mappningen att ta hänsyn till patientens ålder. Om det gäller ett nyfött barn ska P38.9 användas medan L08.9 ska användas för en äldre patient. 43

44 Regler och konventioner som är knutna till begreppet i källan respektive målet ska därför tydliggöras och dokumenteras. Vid behov ska också anvisningar som stödjer dessa regler och konventioner tas fram. Informationsmodellens påverkan på mappningen Alla journaler har någon form av struktur. Ett exempel på struktur är de ledord/rubriker som delar in journalen efter ämnesområden. Den digitaliserade journalens uppbyggnad är inte självklar. I Sverige pågår ett arbete för att skapa ett nationellt ramverk för detta. Under benämningen Verksamhetstilllämpad informationsmodell (V-TIM) har en modell som bygger på standarden EN tagits fram. Avsikten är att informationsmodellen ska ha en generell karaktär. Det går inte att separera arbetet med informationsmodeller från terminologifrågor. Modell och terminologi måste anpassas till varandra. Det behövs en speciell process, terminologibindning, för att specificera hur man skapar en länk mellan terminologin och informationsmodellen; hur de båda interagerar. Terminologibindning är således att sammanlänka en eller flera koder i en terminologi med en del i en informationsmodell. Den som mappar måste ha god kännedom om informationsmodellen för att leverera ett resultat som passar in i modellen. Nationella terminologibindningsregler kommer att tas fram i takt med att informationsmodellens specificitet ökar och att kunskap och erfarenheter ökar. Sådana regler kommer i hög utsträckning att påverka mappningsarbetet. Kontextens betydelse Terminologier och klassifikationer innehåller oftast systematiska strukturer som underlättar tolkningen av de ingående begreppens betydelse. Den hierarkiska strukturen och relationerna mellan begreppen gör att det oftast inte är något problem att förstå betydelsen och därmed inte heller att mappa. När man däremot mappar termer, uttryck och fraser som återfinns i journaler, kvalitetsregister etc. är det inte alltid lätt att förstå innebörden. Det sammanhang som begreppen finns i är oftast avgörande för en adekvat förståelse. Det är också viktigt att konsultera dem som är ansvariga för informationen för att få insikt om betydelsen. Begrepp i Snomed CT som får användas Endast begrepp som har status 0 = current i Snomed CT ska användas vid mappning. Navigeringsbegreppen (det vill säga navigational concept och begrepp i dess underhierarkier) ska inte användas trots att de har status current. Mappning från en källa till Snomed CT Val av hierarki Man ska välja det begrepp i Snomed CT som bäst representerar källtermens innebörd och som dessutom utgår från Snomed CT:s strukturella uppbygg- 44

45 nad och regelverk. Det innebär till exempel att begreppens hierarkiska inplacering spelar en roll vid val av det mest lämpliga Snomed CT-begreppet. Nedan följer några tumregler. Ytterligare information kan fås från SNO- MED Clinical Terms User Guide [9]. Kliniska observationer, värderingar och omdömen samt sjukdomar mappas mot begrepp i hierarkin Kliniskt fynd. Åtgärder mappas till hierarkin Åtgärd. Hierarkin Observerbar företeelse innehåller följande typer: begrepp som representerar en fråga eller åtgärd som kan resultera i ett svar eller ett resultat, till exempel vänster kammares slutdiastoliska tryck begrepp till vilka ett värde kan kopplas, till exempel färg på nagel begrepp som kan användas som rubriker i journaldokumentation, till exempel kön sömn där begreppet kan åtföljas av en fritextbeskrivning av patientens sömn. Läkemedelsprodukter ska mappas till hierarkin Farmaceutiskt eller biologiskt medel och läkemedelssubstans till hierarkin Substans. Postkoordinering Om innebörden i källbegreppet inte kan återfinnas bland de fördefinierade begreppen i Snomed CT kan källans innehåll ofta uttryckas genom att kombinera två eller flera begrepp i Snomed CT. Detta kallas postkoordinering. Om mapparen har nödvändiga förkunskaper kan hon eller han även använda sig av postkoordinerade lösningar vid mappning. Det gäller följande etablerade uttrycksformer (i avsaknad av svenska termer används engelska dito): context model: Det gäller till exempel status för åtgärder (pågår, utförd, inte utförd, planerad, inte indicerad, kontraindicerad, okänt status etc.), sammanhang rörande fynd och sjukdomar (förekommer, förekommer inte, förekommer troligen, förekommer troligen inte, okänt om den förekommer eller inte etc.), tidssammanhang (nutid, dåtid, specificerad dåtid, ospecificerad dåtid, nyligen etc.) och vem informationen gäller (patienten, anhöriga etc.) refinements: Ett begrepp kan preciseras (förfinas) genom att ange ett värde som är underbegrepp till ett av begreppets definierade värden. Begreppet böld på arm kan till exempel preciseras genom att ange att bölden sitter på överarmens baksida. qualification: Hur fort bölden på armen har uppkommit framgår inte av begreppet, men genom qualification kan man till exempel ange att bölden har uppkommit plötsligt. Det är svårt att på egen hand och med rätt syntax kombinera ihop två eller flera Snomed CT-begrepp. Regelverket för hur det går till återfinns i SNO- MED Clinical Terms User guide [9]. Man får bra hjälp med postkoordinering av s.k. bläddrare som i viss mån stöder postkoordinering, till exempel CliniClue och Snob. 45

46 Immaterialrättsfrågor Mapparen måste beakta de immaterialrättsliga regler som gäller för terminologier, klassifikationer och kodverk. I vissa fall har Socialstyrelsen nationella tillstånd, som till exempel för WHO:s klassifikationer och Snomed CT. I andra fall måste mapparen skaffa tillstånd från upphovsrättsinnehavaren, det gäller till exempel för DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th. Edition) och NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). Mappningsresultatets användning Snomed CT kommer sannolikt att successivt användas alltmer som terminologigrund för strukturerad digital dokumentation inom vård och omsorg. Mappningar mellan Snomed CT och diagnos- och åtgärdsklassifikationer kommer åtminstone under en övergångstid att krävas. Dels på grund av att den tidigare hälso- och sjukvårdsstatistikens innehåll baserad på klassifikationer ska bevaras och dels på grund av att DRG är beroende av diagnosoch åtgärdsklassifikationer. Mappningsresultatet ska framförallt användas i olika it-applikationer för att halv- eller helautomatiskt transformera begreppen i källan till begrepp i målet. Mappningsresultatet kan också användas för att: underlätta införandet av Snomed CT bedöma i vilken mån begreppen i till exempel Snomed CT täcker terminologibehovet inom ett användningsområde visa på oklarheter inom de områden som mappas värdera behovet och användningen av begrepp och termer inom ett visst verksamhetsområde. Mappning kan också förbättra patientsäkerheten eftersom den gynnar användningen av en enda beskrivningsmetod. Samtidig användning av olika terminologier/ klassifikationer avsedda att beskriva samma företeelse kan leda till oklarhet och missförstånd. Om mappningsresultatet används för andra syften än det som var det ursprungliga syftet, finns risk för felaktigheter. Till exempel bör inte en mappning som gjorts för att lösa ersättningsfrågor utan vidare användas för statistikändamål. Det är inte förbjudet att använda ett mappningsresultat för ett annat syfte, men ett beslut om detta ska grundas på fakta. Mappningsdokumentationen kan ge viktiga upplysningar om det ursprungliga syftet och om de regler och den process som gällde för primärprojektet. Ett mappningsresultat kan alltså återanvändas inom andra verksamhetsområden efter en noggrann bedömning av för- och nackdelar. Mappning utförd av kompetenta specialister enligt en välutvecklad metod har förutsättningar att vara av hög kvalitet. Den tidigare omtalade mappningen mellan Snomed CT och ICD-10 är ett exempel på en sådan mappning, som kommer att bli normgivande och där resultatet i tillämpliga fall kommer att användas inom den svenska hälso- och sjukvården. 46

47 Ett annat exempel på ett återanvändningsbart mappningsresultat med nationell räckvidd är mappning från kvalitetsregister till Snomed CT. För mappningar som bedöms ha nationellt intresse och som har genomförts enligt detta regelverk kan Socialstyrelsen komma att besluta att rekommendera att mappningen används inom hälso- och sjukvården. Underhåll av mappningsresultatet Det kommande underhållsbehovet förbises ofta då man startar ett mappningsprojekt. Vid beslutstillfället måste man vara klar över varför mappningen ska göras, vilket problem som den ska lösa; mappning en gång för alla eller mappning mellan system som uppdateras återkommande? Mappning med syfte att överföra tidigare använd terminologi till Snomed CT görs en gång för alla, medan mappning som involverar system som versionsändras är en iterativ process som innebär ett kontinuerligt underhållsbehov. Varje gång de underliggande systemen versionsändras måste hela mappningen uppdateras, testas och distribueras på nytt. Dokumentationen för varje mappningsprojekt ska innehålla ett avsnitt som beskriver planerna för det framtida underhållet: vem som är ansvarig för underhållet, hur ofta mappningen ska uppdateras, hur historiken gentemot tidigare mappningsversioner ska hanteras, när den nya mappningsversionen ska distribueras etc. Underhållsfrågorna innefattar även styrningsaspekter, tillgång till kompetent förvaltningspersonal, it-verktyg, tester och validering, distribution och utbildning. För att hela processen ska fungera krävs ett tätt samarbete med programvarutillverkare, landsting och andra användare av mappningsresultatet. Underhållsrutinerna måste i största möjliga utsträckning vara automatiserade. Mänskliga bedömningar bör begränsas till de moment som är absolut nödvändiga. För att underhållet ska vara genomförbart med hög kvalitet och med rimligt resursutnyttjande fordras maskinella rutiner som underlättar för dem som är involverade i arbetet. Det skulle till exempel vara önskvärt att ha tillgång till en rutin som automatiskt skannar mappningsfilen för att peka ut de begrepp som berörs av versionsändringar i källa eller mål. De mappningar som är berörda av versionsändringarna bedöms därefter av en mappningsspecialist som beslutar om hur problemet ska lösas. Kompetenskrav för mappningsledare och mappare Allmänna kompetenskrav Mapparen måste ha förmåga att kunna lösa problem. Uppgiften fordrar också beslutskapacitet; mapparen måste kunna skilja mellan en godtagbar kompromiss och en ej acceptabel lösning. Det är viktigt att mapparen har datorkunskaper, det gäller framförallt ordbehandling och användning av kalkylprogram. Det är nödvändigt att mapparen kan göra internetbaserade sökningar eftersom Internet numera är den viktigaste, enklaste och snabbaste informationskällan. 47

48 Mappning fordrar kunskap om klinisk terminologi, medicinsk informatik, grundläggande kunskaper om medicinsk vetenskap samt kunskap om vård och omsorg. Sådan kunskap kan ha uppnåtts genom utbildning och/eller genom arbete inom hälso- och sjukvård. Naturligtvis fordras även kunskap om syfte och användningsområde för det specifika användningsområdet. Kunskap om Snomed CT Eftersom Snomed CT är det mest omfattande systemet och därmed användbart för en rad olika tillämpningsområden är det troligt att Snomed CT successivt kommer att användas alltmer inom vård och omsorg. När ett projekt innefattar mappning till eller från Snomed CT måste därför mapparen har goda kunskaper om detta system. Mapparen ska: förstå vad Snomed CT är och dess användningsområde förstå Snomed CT:s struktur förstå Snomed CT:s begreppsmodell kunna värdera enskilda begrepp, deras betydelse och inplacering i hierarkin kunna förstå skillnaden i användning mellan snarlika begrepp som är inplacerade i olika hierarkier vara förtrogen med grunddokumentationen för Snomed CT, framförallt SNOMED Clinical Terms User Guide [9] ha kunskap om context model, refinements och qualifications (om mappningen omfattar postkoordinerade lösningar) kunna använda Snomed CT-bläddrare. Kunskap om det område som Snomed CT ska mappas mot Mappning kräver kunskap om aktuellt fackområde. Om Snomed CT ska mappas mot en annan terminologi (klassifikationer räknas i detta sammanhang som terminologier) är det nödvändigt att mapparen har kunskap om denna. Mapparen ska bland annat kunna beskriva terminologins syfte, uppbyggnad, regelverk och användningsområde. Teoretiska kunskaper om mappning Mapparen ska: förstå skillnader i syfte och struktur mellan Snomed CT, klassifikationer och övriga aktuella kodverk förstå skillnaderna mellan olika mappningsriktningar och konsekvenserna av detta, bland annat ur dokumentationssynpunkt förstå skillnaden mellan begreppsrelaterad mappning och lexikal mappning känna till diskussionen om hur informationsmodell och terminologi interagerar och hur detta påverkar mappning 48

49 ha kunskaper om den informationsmodell som används, om mappningen har till syfte att använda Snomed CT direkt i en journaltillämpning. Kunskap om mappningsprocessen Mapparen ska kunna: beskriva mappningsprocessen tillämpa begreppsrelaterad mappning värdera mappningsresultatet enligt den modell som beskrivs i dokumentet om mappningsprocessen identifiera mappningsfrågor av principiell art och samråda med mappningsledaren hur de ska lösas identifiera mappningsfrågor som ligger utanför den egna kompetensen och samråda med mappningsledaren hur de ska lösas. Mallar för dokumentation av mappningsarbetet Tabell 4 Filspecifikation vid mappning från Snomed CT till ett mål Fältnamn Id Sub-id Bedömare Snomed CT: begrepps-id Snomed CT: specificerad term Svensk översättning av rekommenderad term Målkod Måltext Format Heltal Heltal Text Heltal Text Text Heltal Text Ytterligare precisering av målet Text Värdering av resultat 0 4 Värdering av källa och mål 5 8 Kommentar Text 49

50 Tabell 5 Filspecifikation vid mappning till Snomed CT (endast prekoordinerade begrepp) Fältnamn Id Sub-id Bedömare Källkod Källtext Format Heltal Heltal Text Heltal Text Ytterligare precisering av källan Text Snomed CT: begrepps-id Snomed CT specificerad term Svensk översättning av rekommenderad term Värdering av resultat Värdering av källa och mål Kommentar Heltal Text Text Text Tabell 6 Filspecifikation vid mappning till Snomed CT med möjlighet till postkoordinerade lösningar Fältnamn Id Sub-id Bedömare Källkod Källtext Format Heltal Heltal Text Heltal Text Ytterligare precisering av källan Text Snomed CT: begrepps-id Snomed CT: specificerad term Svensk översättning av rekommenderad term Postkoordinerat uttryck Värdering av resultat Värdering av källa och mål Kommentar Heltal Text Text Text Text 50

51 Mallar för dokumentation av mappningsresultatet Tabell 7 Resultatfil vid mappning från Snomed CT till ett mål Fältnamn Format SNOMED CT: version/datum Datum SNOMED CT: begrepps-id Heltal Målsystem: namn Text Målsystem: version/datum Datum Målkod Heltal Måltext Text Beslut om värdering 0 4 Beslut om värdering av källa och mål 5 8 Kommentar till beslut Text Datum för beslut Datum Mappningsledare Text Tabell 8 Resultatfil vid mappning från en källa till Snomed CT (endast prekoordinerade begrepp) Fältnamn Format Källsystem: namn Text Källsystem: version/datum Datum Källkod Heltal Källtext Text SNOMED CT: version/datum Datum SNOMED CT: begrepps-id Heltal Beslut om värdering 0 4 Beslut om värdering av källa och mål 5 8 Kommentar till beslut Text Datum för beslut Datum Mappningsledare Text Tabell 9 Resultatfil vid mappning från en källa till Snomed CT inkluderande möjlighet till postkoordinerade lösningar Fältnamn Format Källsystem: namn Text Källsystem: version/datum Datum Källkod Heltal Källtext Text SNOMED CT: version/datum Datum SNOMED CT: begrepps-id Heltal Postkoordinerat uttryck Text Beslut om värdering 0 4 Beslut om värdering av källa och mål 5 8 Kommentar till beslut Text Datum för beslut Datum Mappningsledare Text 51

52 Metod för hantering av synonymer i den svenska versionen av Snomed CT Inledning Varje begrepp i Snomed CT har i översättningsarbetet försetts med endast en svensk rekommenderad term. Många av begreppen kan uttryckas med två eller flera synonyma termer. Det har därför många gånger varit svårt att välja en enda term bland flera uppenbara synonymer. Detta har medfört krav på tydligare språkliga riktlinjer och principer för översättningsarbetet. Vad är då en synonym? I allmänspråket brukar synonymer definieras som ord som har liknande betydelse. Det är väsentligt att klargöra att vi här tolkar begreppet synonym i sin mest strikta mening, dvs. två synonymer är två ord eller uttryck som i ett givet språk står för samma begrepp som ett annat ord eller uttryck. Det är också detta förhållningssätt som den här metoden bygger på. Att tänka begreppsorienterat är lika centralt i arbetet med att lägga till synonymer som det är i översättningsarbetet. Det är alltså av största vikt att den rekommenderade termen och eventuella synonymer benämner samma begrepp. Det är också väsentligt att vidmakthålla den fackspråkliga prägeln på terminologin i Snomed CT. Det gör att ord och uttryck från allmänspråket eller jargongord från mer vardagsnära kommunikation inte ska läggas in som synonymer till de rekommenderade termerna i den svenska versionen av Snomed CT. Syfte Syftet med den här metoden är att synonymer ska läggas till i den svenska versionen av Snomed CT på ett säkert sätt i enlighet med terminologiläran och de språkliga riktlinjerna för översättningen av Snomed CT. Det är viktigt att bygga vidare på det arbete som redan har gjorts i översättningen med att välja ut vilken term som ska vara den nationellt rekommenderade. Synonymer har i ett fackspråkligt sammanhang inget egenvärde och bör därför endast läggas till om de personer som använder fackspråket känner sig begränsade av att enbart ha tillgång till den rekommenderade termen. Mål Målet är att tillgodose behovet av synonymer under förutsättning att de uppfyller de av Socialstyrelsen uppställda kraven på vad som är att betrakta som en synonym i Snomed CT. 52

53 Användningsområde Metoden för hantering av synonymer är viktig både internt och externt för alla som anser att det bör finnas synonymer till vissa av de rekommenderade termerna i den svenska versionen av Snomed CT. Metoden ska användas tillsammans med de språkliga riktlinjerna för översättningen och de riktlinjer för synonymhantering som redaktionen kommer att ta fram samt andra metoder som ingår i förvaltningen av det nationella fackspråket för vård och omsorg. Målgrupper Målgrupper för den här metoden är Socialstyrelsen, vård- och omsorgspersonal, professionella organisationer och andra som anser att synonymer behöver läggas till i den svenska versionen av Snomed CT. Kompetenskrav De som använder metoden måste ha grundläggande kunskaper om terminologiläran, Snomed CT samt vara införstådda med de ovan nämnda styrdokument som reglerar hanteringen av synonymer i den svenska versionen av Snomed CT. Utöver detta måste metodanvändarna ha tillgång till medicinsk kompetens hos sakkunniga för att kunna avgöra vad som är en synonym inom ovan nämnda ramar. Förutsättningar Det som i Snomed CT kallas för ett begrepp har ett unikt begrepps-id och är samlat i en post. Varje begrepp är uppbyggt av en unik specificerad term, en rekommenderad term och noll eller flera synonymer. Alla dessa komponenter har var sitt unikt id-nummer, men är alla kopplade till samma begreppsid. Detta gör att den som t.ex. söker efter rubella kommer att få veta att den rekommenderade termen för begreppet är röda hund och att rubella är en godkänd synonym. På detta sätt kan flexibilitet och valfrihet uppnås samtidigt som stringens och enhetlighet behålls. Metoden för hantering av synonymer förutsätter att det finns ett it-verktyg som stödjer arbetsprocessen. I normalfallet bör arbetet med att lägga till synonymer initieras av t.ex. vård- och omsorgspersonal, professionella organisationer eller andra intressenter som har ett behov av få synonymer tilllagda. Synonymförslagen som skickas till Socialstyrelsen måste vara tydliga och behoven väl motiverande. Då synonymerna blir en del av den svenska versionen av Snomed CT ska de godkännas utifrån samma språkliga grundprinciper som övriga översatta termer. Process och roller I Figur 14 visas de steg och roller som utgör processen för hantering av synonymer. 53

54 Figur 14 Process för hantering av synonymer Bedömning av resultat Beslut om vilka synonymer som ska godkännas respektive avslås fattas av Socialstyrelsen. Vid behov kan förslag till synonymer skickas ut på remiss till externa experter. Riktlinjer och regler för arbetets genomförande Socialstyrelsens metod och riktlinjer för hantering av synonymer ska följas av alla som är involverade i arbetet med att lägga till synonymer till rekommenderade termer i den svenska versionen av Snomed CT. Mall för beslutsprotokoll Resultatet av exempelvis mappning (se Metod för mappning inom vård och omsorg) kan leda till att ett behov av synonymer inom ett område konstateras. Förslag till synonymer kan då skickas in via Socialstyrelsens portal för ändringsförslag där det kommer att finnas färdiga mallar att fylla i. Se exempel i Tabell 10 på information som ska rapporteras in. Tabell 10 Inrapporteringsmall för synonymer Begrepps-id Specificerad term rubella (disorder) Rekommenderad term Förslag till synonym Behov och användningsområde röda hund rubella Termen rubella används lika ofta i våra journaler. Ev. källa 54

55 Information om vilka synonymer som har lagts till kommer att presenteras vid varje halvårsrelease i den medföljande releasedokumentationen. Utbildningsmaterial Som grund för ett utbildningsmaterial kommer redaktionen att tillhandahålla särskilda riktlinjer för hantering av synonymer i den svenska versionen av Snomed CT, som kompletterar de språkliga riktlinjerna för översättning. Samband inom det nationella fackspråket I Figur 15 visas hur metoden för hantering av synonymer hänger ihop med andra teorier och metoder inom det nationella fackspråket. Utgångspunkten för synonymhanteringen är att det som ett resultat av till exempel ett mappningsarbete visar sig att det finns termer som är synonymer till termer i den internationella versionen av Snomed CT och som därför bör läggas till i den svenska versionen av Snomed CT. Kvalificerad kompetens behövs för att avgöra om begrepp behöver definieras enligt metoden för terminologiarbete. Terminologilärans syn på synonymi samt dess grundläggande princip att skilja det betydelsebärande begreppet från de språkliga uttrycken, termerna, är den teoretiska grunden för metoden för synonymhantering. Figur 15 Samband mellan metoden för synonymhantering och andra metoder inom det nationella fackspråket 55

56 Metod för identifiering och analys av informationsinnehåll Inledning För att informationen inom vård och omsorg ska kunna kommuniceras och användas med bibehållet innehåll och sammanhang för olika syften, över organisatoriska gränser och över tid behövs det nationella fackspråket och en gemensam informationsstruktur. Idag är det vanligt att varje yrkesgrupp har sin egen dokumentation i fritext och använder sina fackspråkliga uttryck. Det innebär att när flera professioner dokumenterar om en individ kan samma information vara dokumenterad på flera ställen samt att man menar olika saker utan att man är medveten om det. Dokumentationen sker också till stor del i fritext. Det medför risker för misstolkningar som kan påverka individens säkerhet. Det försvårar också för de olika professionernas möjlighet att få en helhetsbild av individens hälsa och hälsorelaterade tillstånd samt av vilken vård och omsorg som individen har behov av och faktiskt får. Detta försämrar kvaliteten i vård- och omsorgsprocessen och försvårar även verksamhetsuppföljning. Syfte och mål Metoden identifiering och analys av informationsinnehåll syftar till att identifiera, analysera och strukturera innehållet i dokumentationen om en enskild person som får vård och omsorg inom ett verksamhetsområde. Syftet är: att identifiera professionernas behov av information för dokumentation inom vård och omsorg, både när det gäller o innehåll (begrepp, termer, klassifikationer och koder) o struktur (hur innehållet ska struktureras i dokumentationssystemet med svarsalternativ, variabler, värden) att samordna dokumentationsbehoven inom och mellan professionerna att förtydliga innehållet och strukturen i dokumentationssystemen så att de motsvarar verksamhetens och professionernas behov. Ytterligare ett syfte är att ge underlag till övriga metoder i det nationella fackspråket till exempel för: terminologiskt arbete mappning till Snomed CT hantering av synonymer i Snomed CT urval. 56

57 Målet är att huvudmän och vård- och omsorgspersonal ska använda det nationella fackspråket i daglig verksamhet och i informationssystem vars grundläggande struktur utgår från den nationella informationsstrukturen. Metoden identifiering och analys av dokumentation bidrar till detta genom att: huvudmän och vård- och omsorgspersonal är delaktiga i framtagandet och kan kontrollera att innehållet i dokumentationen är tillgodosett, samt att det finns entydiga begrepp och enhetliga termer behovet av begrepp och termer är dokumenterat så att det kan användas i fackspråkets andra metoder. Användningsområde Metoden kan användas vid: verksamhetsanalys - särskilt vid framtagande av arbetsflöden där analys av vilket informationsbehov olika aktörer har informationsanalys - i framtagande och beskrivningar av informationsklasser, speciellt vid beskrivningar av attribut och dess tillhörande värdeförråd/värdemängder utveckling av beskrivnings- och uppföljningssystem för olika nivåer utveckling av nationella riktlinjer för att identifiera och analysera begrepp och ta fram förklaringar/anvisningar som stöd i den individbaserade dokumentationen utveckling av olika typer av standardiserad strukturerad dokumentation, exempelvis standardiserade vårdplaner och vårdprogram. utveckling av beskrivnings- och uppföljningssystem på olika nivåer. Målgrupp Den primära målgruppen för metoden är: huvudmän för vård och omsorg Socialstyrelsen SKL och CeHiS professionella organisationer vård- och omsorgspersonal nationella, regionala och lokala förvaltare av klassifikationer, terminologier och informationssystem utvecklare av vård- och omsorgsinformation och informationssystem universitet, högskolor och andra som driver utbildningar inom vård- och omsorg samt forskare inom området. Kompetenskrav Grundläggande kunskap om de tre olika delarna i det nationella fackspråket: Begrepp och termer - terminologilärans grunder, terminologiarbete och Socialstyrelsens termbank. 57

58 Klassifikationer - klassifikationernas syfte och innehåll (ICD, ICF, KVÅ, KKO) samt kodning och mappning till klassifikationer. Kodverk - metod för utveckling av kodverk samt befintliga kodverk. Snomed CT begreppssystemets struktur och innehåll samt metoden för mappning. Grundläggande kunskap om den nationella informationsstrukturen, framförallt processmodellen men även kunskap om arbetsflödes-, informations- och begreppsmodellerna. Dessutom behövs generell processkunskap. För att genomföra en verksamhetsbeskrivning behövs metodkunskap i verksamhetsanalys och terminologiarbete samt kompetens i metoden för identifiering och analys av informationsinnehåll. Övergripande beskrivning av metoden Metoden förutsätter och utgår från en verksamhetsbeskrivning som bland annat syftar till att identifiera informationsinnehåll, dels utifrån vilka begrepp och termer som används idag och dels utifrån verksamhetens behov för att täcka olika perspektiv såsom uppföljning, kunskapsbaserad vård och omsorg samt styrning och ledning. En viktig utgångspunkt i denna beskrivning av verksamheten är den nationella informationsstrukturen, som på en generisk nivå ger vägledning för hur verksamheter inom vård och omsorg kan beskrivas utifrån ett processorienterat perspektiv. Metoden kopplar samtidigt ihop de övriga metoder som finns inom det nationella fackspråket och beskriver därmed hur olika aktörers behov av att mena och mäta samma sak kan tillgodoses. Figur 16 Metoden bygger på behovet av att mena och mäta samma sak 1 1 Uttrycket Att mena och mäta samma sak är hämtat från boken med samma namn, ISBN

59 Med informationsinnehåll menas här den totala mängd information inom ett avgränsat verksamhetsområde som sammantaget svarar mot verksamhetsaktörernas behov. Informationsinnehållet utgörs av en eller flera informationsmängder, som i sig kan ingå i eller bestå av andra informationsmängder. Varje informationsmängd utgörs av begrepp, termer, koder eller värden. Figur 17 Förhållandet mellan informationsinnehåll och informationsmängd Metoden identifierar och analyserar behov av informationsinnehåll ur fyra perspektiv: Individbaserad dokumentation - vilken information dokumenteras idag i den primära dokumentationen och vilken information behöver aktörerna i den optimala kärnprocessen för individen? Uppföljning (på lokal, regional och nationell nivå) - vilken information återanvänds idag för verksamhetsuppföljning på olika nivåer och vilken information behövs? Kunskapsbaserad vård och omsorg - vilken information om den enskilde behöver dokumenteras utifrån den evidens som finns inom området? Styrning och ledning - vilken information behövs för styrning och ledning av verksamheten? I metoden ingår insamling av olika typer av källmaterial, identifiering, sammanställning och analys av innehåll i dokumentation inom det avgränsade verksamhetsområdet för att mena samma sak. Metoden inkluderar även att identifiera relevanta svarsalternativ, variabler eller värden för att åstadkomma en strukturerad dokumentation för att mäta samma sak. Arbetet och resultatet dokumenteras i en särskild mall för att kunna utgöra underlag för andra metoder i det nationella fackspråket. Metoden innehåller även förankring av resultatet. 59

60 Resultatet ska: vara accepterat av professionerna vara anpassat till begrepp och termer i Socialstyrelsens termbank, klassifikationer, kodverk och Snomed CT hålla säkerställd kvalitet genom att de rekommenderade metoderna följs. Kortfattad beskrivning av de olika stegen i metoden Verksamhetsbeskrivning Mål: En beskrivning av den avgränsade verksamheten, inklusive en översiktlig sammanställning av aktörernas informationsbehov. En första gruppering av informationsmängder utifrån ett processperspektiv. I kommande rapport Samordnat arbetssätt för verksamhetsbeskrivning beskrivs hur de tre metoderna för verksamhetsanalys, terminologiarbete samt identifiering och analys av informationsinnehåll kan samverka och gemensamt bidra till att beskriva en verksamhet ur olika perspektiv. Verksamhetsbeskrivningen bidrar bland annat till att få en gemensam bild av områdets behov av information och hur begrepp och termer ska användas inom området. Resultatet av verksamhetsbeskrivningen kan användas som utgångspunkt, dels i verksamhetsutvecklingsarbeten och dels i arbeten som syftar till att ta fram beskrivningar av ändamålsenliga och effektiva it-stöd. I denna rapport beskrivs på en detaljerad nivå hur metoden Identifiering och analys av informationsinnehåll kan tillgodose olika aktörers behov av att mena och mäta samma sak. Verksamhetsbeskrivningen ger i detta sammanhang en första sammanställning av verksamhetens informationsmängder genom det informationsbehov som verksamhetsaktörerna har. Informationsmängder för informationsbehov Mål: En bruttolista över de informationsmängder som behövs/efterfrågas. Verksamhetens totala informationsinnehåll utgörs av ett antal informationsmängder 2, som var och en entydigt måste beskrivas så att alla menar samma sak samt dessutom kompletteras med ett regelverk så att alla mäter samma sak i verksamheten. Utifrån verksamhetsanalysens beskrivning av olika aktörers informationsbehov, översiktligt grupperade mot de grundläggande processbegreppen enligt den nationella informationsstrukturen, görs en fortsatt kartläggning av informationsbehoven utifrån insamling av olika typer av källmaterial samt genom identifiering, sammanställning och analys av innehåll i befintlig dokumentation inom det avgränsade verksamhetsområdet. Resultatet blir en detaljerad sammanställning, en bruttolista över de informationsmängder som behövs/efterfrågas i verksamheten. Informationsmängder grupperade enligt typ av information Mål: Informationsmängder grupperade enligt ett processorienterat perspektiv. Genom att betrakta en verksamhet utifrån ett processorienterat synsätt kommer varje identifierad informationsmängd att kunna beskrivas utifrån de 2 Innehållet i informationsmängderna utgörs av begrepp, termer, koder eller värden 60

61 grundbegrepp som en process generellt byggs upp av. Grunden i en process är de aktiviteter som utförs och de resultat som varje aktivitet ger och som sedan kan vara utgångspunkt för nästa aktivitet i processen. En process skapas alltid för att skapa värde och har alltid ett eller flera formulerade mål. Processen kräver dessutom tillgång till olika typer av resurser och utgår från styrning av olika slag. Utifrån detta synsätt har ett antal grundläggande begrepp för vård och omsorg beskrivits i den nationella informationsstrukturen. Exempel på dessa är: vård- och omsorgsaktivitet, dvs. en aktivitet (insats/åtgärd) som utförs inom vård och omsorg hälsorelaterat tillstånd, dvs. olika aspekter av hälsa3, funktionstillstånd och funktionshinder vilka är utgångspunkten för eller resultat av vårdoch omsorgsaktiviteter roller, dvs. vilka roller som förekommer i vård- och omsorgsprocessen (vård- och omsorgstagaren och dennes olika närstående, men också olika professionella roller) resurser, t.ex. material av olika slag. Genom att gruppera respektive informationsmängd ihop med något av dessa processbegrepp ges en första gemensam förståelse för vad som menas. Det ger också kunskap om var i en process informationsmängderna används och behövs. Detta blir även en utgångspunkt för att i detalj beskriva regelverk för hur respektive informationsmängd kan/ska användas i verksamheten. Exempel: Uppfattningen om någons förmåga att kunna klä sig är ett resultat av en direkt vård- och omsorgsaktivitet som just har till syfte att utreda (tillståndsidentifiera) denna förmåga hos personen. Den beskrivna förmågan är ett hälsorelaterat tillstånd. Aktiviteten kan utföras av rollen/kompetensen t.ex. en arbetsterapeut. Informationsmängd användningskriterier Mål: En beskrivning över vilken detaljeringsnivå informationsmängderna kan/bör ha i verksamheten. Detta och nästföljande steg i metoden bör göras i samband med att man tar fram en informationsmodell för verksamheten enligt den nationella informationsstrukturen och RIV-metoden. Varje identifierad informationsmängd kan i en informationsmodell antingen representeras av en informationsklass, ett attribut i en klass eller som en del i ett värdeförråd som ett attribut kan beskrivas med. 3 Hälsa = tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och inte endast frånvaro av sjukdom eller skada 61

62 Figur 18 Exempel på en informationsklass och dess attribut I detta steg beskrivs hur verksamheten vill kunna hålla information om respektive informationsmängd. Det är viktigt att analysera på vilken detaljeringsnivå som verksamheten vill kunna dokumentera, men också vilken detaljeringsnivå som är lämplig och möjlig. Exempel: Förmågan att klä sig måste beskrivas på ett sätt som de som ingår i verksamheten är överens om. För det första vad menas med att klä sig? Betyder det att personen ska kunna ta på lämpliga kläder efter väderförhållanden? Att kläderna sitter på rätt ställe på kroppen? Att personen kan ta på sig såväl skor som byxor? Att personen kan klä av sig? Om vi är överens om vilka kriterier som gäller för att kunna uttala sig om personen kan klä sig, måste vi nog också fundera på om att klä sig är en lämplig detaljeringsnivå att hålla information på. Varför inte använda en högre detaljeringsgrad som t.ex. att ta på sig kläder, att ta av sig kläder eller att ta på sig lämpliga kläder? Alternativt kanske man behöver använda en mer generell nivå? Vilken nivå som är lämplig och önskvärd bör verksamhetens aktörer själva svara på. Men samtidigt bör det också finnas en kunskap om vad som är möjligt och lämpligt ur ett klassifikations- eller kodverksperspektiv, eftersom informationen så långt som möjligt bör kodifieras för att bli entydig och användbar. Analys av vilka kodverk och värdeförråd som bör användas för respektive informationsmängd görs i nästa metodsteg. Figur 19 Exempel på ett hälsorelaterat tillstånd och tillhörande värdeförråd 62

63 Informationsmängder kopplat till koder, variabler och värden Mål: En beskrivning över informationsmängdernas koppling till sortimentsbeskrivningar samt koder/klassifikationer samt vilka variabler/värdeförråd som ska användas. För att dokumentationen ska bli användbar för alla perspektiv måste en analys göras av hur informationsmängderna kan kopplas till koder, klassifikationer samt vilka variabler/värdeförråd som ska användas. Genom det nationella fackspråket finns idag stora möjligheter att beskriva aktiviteter och tillstånd med hjälp av Snomed CT och klassifikationer/kodverk som ICD-10, KVÅ, ICF m.fl. Analys av behov av ytterligare kodverk kan behövas, framförallt vad gäller värdeförråd för tillståndsbeskrivningar (se exemplet ovan). Faktiskt genomförande av metoden I detta kapitel beskrivs metoden för det faktiska genomförandet av att identifiera och analysera verksamhetens informationsinnehåll. Metoden genomförs i tre steg: 1. avgränsning och planering, 2. kartläggning, insamling och identifiering av informationsinnehåll 3. analys av informationsinnehåll. Figur 20 Metoden genomförs i tre steg 63

64 1. Avgränsning och planering Planeringsfasen innefattar att avgränsa verksamhetsområdet och att planera det fortsatta arbetet. Avgränsa verksamhetsområde utifrån syfte och målgrupp. Ta fram projektplan med aktivitets- och tidsplan. Projektplanen ska innehålla syfte, mål, användningsområde, målgrupp, avgränsningar, aktivitets- och tidsplan samt ansvarig för genomförandet. Tillsätta arbetsgrupp med representanter för berörda professioner/sakkunniga och verksamheter. En optimal arbetsgrupp består av 5 8 deltagare varav 1 2 deltagare utgör metodstöd med kompetens i att använda metoden. I vissa fall kan det finnas behov av en större arbetsgrupp för att täcka in olika professioner/kompetenser. Figur 21 Metodens olika delar 2. Kartläggning, insamling och identifiering av informationsinnehåll A. Kartläggning, insamling och identifiering vad används idag? Samla in olika typer av källmaterial för att identifiera informationsmängder som begrepp, termer, koder och värden som används idag inom det avgränsade verksamhetsområdet genom: Individbaserad dokumentation (exempelvis avidentifierade journaler och akter samt mallar). Informationsmängderna identifieras och benämningarna markeras i den skriftliga dokumentationen. Möte med verksamhetsföreträdare/arbetsgrupp för att identifiera informationsmängder som används idag utifrån ett processperspektiv. 64

65 Figur 22 Aktiviteter i kärnprocessen inom vård och omsorg enligt NI Benämning/term för den identifierade informationsmängden dokumenteras i bruttolista. B. Kartläggning, insamling och identifiering behovsanalys För att åstadkomma en ändamålsenlig vård- och omsorgsdokumentation behöver verksamhetens behov av information identifieras utifrån följande perspektiv: målbilden för verksamheten den optimala kärnprocessen i vård och omsorg kunskapsbaserad vård och omsorg, exempelvis riktlinjer verksamhetsuppföljning på olika nivåer, exempelvis nationell insamling av data (t.ex. kvalitetsregister, nationell statistik, hälsodataregister, öppna jämförelser) styrning och ledning, exempelvis lagar och föreskrifter. 65

66 1.Uppfatta hälsofrågeställning 2.Bedöma behov av tillståndsidentifiering 3.Planera tillståndsidentifierande aktiviteter 4.Utföra tillståndsidentifierande aktiviteter 5.Bedöma behov av att åtgärda hälsoproblem 6.Planera åtgärdande aktiviteter 7.Genomförda åtgärdande aktiviteter Individens egen utsaga om orsak till kontakt Den professionella aktörens tolknig av orsak till kontakt i form av uppfattad frågeställning eller preliminär diagnos (hälsorelaterat tillstånd) Målet för identifierat hälsorelaterat tillstånd Finns det behov av att tillståndsidentifierande aktiviteter utifrån det uppfattade hälsorelaterade tillståndet i föregående steg Föreslagna tillståndsidentifierade aktiviteter Syfte med aktiviteterna (ex belägga eller utesluta det som framkom i hälsofrågeställningen Val av metod Ev avvikelser i samband med utförandet Utfall av aktivitet i form av hälsorelaterat tillstånd Är det hälsorelaterade tillståndet (i föregående steg) ett hälsoproblem Mål för det hälsorelaterade tillståndet Finns behov av att åtgärda hälsoproblemet Föreslagna åtgärdande aktiviteter Vald metod Planera utvärdering genom att planera (tillståndsidentifierande) aktiviteter och val av metod Ev avvikelser i samband med utförandet Utfall av aktivitet i form av hälsorelaterat tillstånd 8. Utvärdera Ev avvikelser i samband med utförandet Utfall av aktivitet i form av hälsorelaterat tillstånd Måluppfyllelse Kvarstående hälsobehov/problem Figur 23 Processdelarna i kärnprocessen samt informationsmängder i de olika delarna Benämning/term för den identifierade informationsmängden som behövs i processen dokumenteras i en bruttolista. 3. Analys av informationsinnehåll I analysen av de ingående informationsmängderna ingår följande steg: sortering och gruppering precisera informationsmängd välj benämning strukturering av informationsmängd sammanställning av resultat. A. Sortering och gruppering Sortera och gruppera informationsmängderna enligt följande: 66

67 Profession/roll Identifiera vilken/vilka professioner/roller som använder informationsmängden (inkluderar både att dokumentera information och att vara mottagare av information) för att involvera berörda professioner i analysen av respektive informationsmängd. Typ av information Identifiera, gruppera och sortera efter typ av information enligt ett processorienterat perspektiv: vård- och omsorgsaktivitet, dvs. en aktivitet (insats/åtgärd) som utförs inom vård och omsorg hälsorelaterat tillstånd, dvs. olika aspekter av hälsa 4, funktionstillstånd och funktionshinder roller (t.ex. patient, närstående, läkare, biståndshandläggare), dvs. vilka aktörer som utför de vård- och omsorgsaktiviteter som förekommer i vård- och omsorgsprocessen. resurser, t.ex. material av olika slag annat. Typ av vård- och omsorgsaktivitet Identifiera, gruppera och sortera efter typ av vård- och omsorgsaktivitet för de informationsmängder som beskriver en vård- och omsorgsaktivitet. Det kan dels vara en direkt vård- och omsorgsaktivitet, dvs. att aktiviteten är riktad direkt till den enskildes hälsotillstånd, dels en indirekt vård- och omsorgsaktivitet, dvs. aktiviteten är indirekt riktad till den enskildes hälsotillstånd. Vård- och omsorgsaktiviteterna kan delas in följande tre typer: tillståndsidentifierande vård- och omsorgsaktivitet (direkt), exempelvis undersökning, bedömning åtgärdande vård- och omsorgsaktivitet (direkt). indirekt vård- och omsorgsaktivitet, exempelvis skriva remiss, vårdplanera, konsultation av annan profession, ordination av något. Typ av hälsorelaterat tillstånd Identifiera, gruppera och sortera efter typ av hälsorelaterat tillstånd för de informationsmängder som beskriver hälsorelaterat tillstånd. Diagnos Välbefinnande - allmän hälsa: utifrån fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande Hälsokomponenter 1. Kroppsstrukturer (s): anatomiska delar av kroppen såsom organ, lemmar och deras komponenter 2. Kroppsfunktioner (b): kroppssystemens fysiologiska funktioner inklusive psykologiska funktioner 3. Aktiviteter/delaktighet (d) kan delas upp i: 4 Hälsa = tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och inte endast frånvaro av sjukdom eller skada 67

68 Aktiviteter (a): en persons utförande av en uppgift eller handling Delaktighet (p): en persons engagemang i en livssituation 4. Omgivningsfaktorer (e): utgör den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivning i vilken människor lever och verkar 5. Personfaktorer (pf): är den individuella bakgrunden till en persons liv och leverne och utgörs av personliga egenskaper, som inte hör till hälsobetingelse eller hälsotillstånd. Dessa faktorer kan bl.a. vara kön, ålder, livsstil, vanor, överlevnadsstrategi, utbildning, yrke, social bakgrund, allmänna beteendemönster och karaktär, individuella psykologiska tillgångar. Övrigt B. Precisera informationsmängd 1. Identifiera begreppen med hjälp av deras kännetecken. Jämför begreppen med befintliga nationellt överenskomna definitioner av begrepp i Socialstyrelsens termbank och se om det finns definitioner som: överensstämmer med begreppen och kan användas behöver revideras och därmed omfattas av terminologiskt arbete. Ta ställning till om ett terminologiskt arbete (som har en egen metod och process) ska starta för de begrepp som ska definieras. Notera i mall (se Tabell 11 och Tabell 12). 2. Ta fram förklaring/anvisning som svarar på frågan vad man behöver veta för att mena samma sak utöver en eventuell definition. Förklaringen/anvisningen kan gälla: - information om hur informationsmängden används i verksamheten - vilken information som ska dokumenteras i den situation som informationsmängden relaterar till - en mer utförlig förklaring/anvisning än vad definitionen till ett begrepp ger. Utarbeta förklaring/anvisning Sök i befintliga källor efter förklaring/anvisning och ta ställning till om dessa stämmer överens med det som avses. Ange källan till förklaringen/anvisningen. Arbetsgruppen och sakkunniga kan bidra till arbetet. Förklaring/anvisning dokumenteras i mall. 3. Jämför likheter och skillnader i informationsmängderna och sortera bort dubbletter för att erhålla en reviderad nettolista. 4. Ta fram grafisk beskrivning, t.ex. diagram eller klassifikationsträd, av hur informationsmängderna är relaterade till varandra. 68

69 5. Förklaringen/anvisningen kan leda till att ytterligare informationsmängder, vilket kan användas för att specificera och detaljera informationsinnehållet. C. Välj benämning Välj adekvat benämning för informationsmängden, som t.ex. kan vara en term, från Socialstyrelsens termbank, Snomed CT, ICF osv. D. Strukturera informationsmängd Detta moment i metoden innebär att ta fram en beskrivning över informationsmängdens koppling till sortimentsbeskrivningar, dvs. vad vi behöver hålla information om. Det ska vara kopplat till koder, klassifikationer samt vilka variabler/värdeförråd som ska användas. Det ska även framgå när vi behöver fånga informationen, vem som ska göra det, var det ska göras och på vilket sätt osv. För att kunna återanvända primär dokumentation för olika syften, t.ex. verksamhetsuppföljning, jämförelse av data och informationsförsörjning till annan huvudman inom vård och omsorg, måste informationen struktureras. Kodverk används idag vid insamling av data till exempelvis register, nationell statistik och enkäter. Begreppet kodverk används här i bemärkelsen indelning i olika variabler med en tillhörande kod. Ett kodverk kan då variera i omfattning från t.ex. ett enklare kodverk för kön till större och mer komplexa kodverk. Vid framtagandet av kodverk behöver syftet med kodverket anges samt identifiering och precisering av ingående variabler. Variablerna bör utformas så att de är endimensionella. Det pågår utveckling av flera nationella kodverk för t.ex. kön, boendeform, tolkbehov, närståenderelation och utbildningsnivå. För att mäta samma sak ska olika svarsalternativ, dvs. variabler eller värden anges. Det finns olika sätt att strukturera informationsmängderna enligt följande: 1. Ange kod och kodtext för relevant klassifikationskod samt vilken klassifikation och version som avses för exempelvis diagnos, funktionstillstånd eller vårdåtgärd. a. ICD-10 diagnosklassifikation b. ICF klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa c. KVÅ klassifikation av vårdåtgärder 2. Ange kodverk och variabler, t.ex. kodverket närståenderelation med variablerna make/maka/partner, barn, barnbarn, syskon, mor, far, granne, vän osv. 3. Ta fram svarsalternativ vid två eller tre alternativ som exempelvis sant/falskt/ingen uppgift, normal/avvikelse/ingen uppgift, ja/nej/okänt. 4. Ange storhet, numeriskt värde och enhet. Storhet kan vara t.ex. massa; enhet kan vara t.ex. kilogram. 69

70 Sammanställning av resultat i mallen för metoden Resultatet sammanställs i mall för dokumentation. Se exempel på dokumentationsmallar i Tabell 10 och Tabell 11. Förankringsfas av informationsinnehållet kvarstår att utveckla. Samband inom det nationella fackspråket I Figur 24 visas samband mellan metoden för identifiering och analys av informationsinnehåll och andra teorier, metoder, resurser och regelverk inom det nationella fackspråket. Identifierings- och analysmetoden bygger på terminologilärans principer för begreppsdefiniering. Metoden ligger till grund för mappningsmetoden, i och med att underlag för mappning skapas, samt för arbetet med terminologi och klassifikationer. Figur 24 Samband mellan metoden för identifiering och analys av informationsinnehåll och andra metoder inom det nationella fackspråket 70

71 Tabell 11 Mall A för dokumentation fält i dokumentationsmall beskrivning format benämning Benämning för informationsmängd. TXT definition Beskrivning som ska avgränsa begreppet mot relaterade begrepp. TXT förklaring/anvisning Beskrivning av användning, dvs. vilken information som ska TXT hållas om informationsmängden, vilken detaljeringsnivå som är önskvärd/möjlig att dokumentera. källa Källa för definition och/eller förklaring/anvisning. TXT profession/roll Professioner som använder begreppet som sändare men KTOV även som mottagare. typ av information (Se kodverk nedan.) KTOV typ av vård- och omsorgsaktivitet (Se kodverk nedan.) KTOV typ av hälsorelaterat tillstånd (Se kodverk nedan.) KTOV värdeförråd Variabler, svarsalternativ eller värden. TXT kod Kod i klassifikation, klassifikationens namn samt version TXT behov av definition Beskrivning av behov. S/F Tabell 12 Mall B för dokumentation kodverk beskrivning variabler i kodverk profession typ av information typ av vård- och omsorgsaktivitet Profession som använder informationsmängden. Information utifrån ett processorienterat perspektiv. 1= Arbetsterapeut 2= Audionom 3= Biomedicinsk analytiker 4= Biståndsbedömare 5= Dietist 6= Kurator 7= Logoped 8= LSS-handläggare 9= Läkare 10= Psykolog 11= Röntgen 12= Socialsekreterare 13= Sjukgymnast 14= Sjuksköterska 15= Undersköterska 16= Vårdbiträde 17= Övrig 1= Vård- och omsorgsaktivitet, dvs. en aktivitet (insats/åtgärd) som utförs inom vård och omsorg 2= Hälsorelaterat tillstånd, dvs. olika aspekter av hälsa 5, funktionstillstånd och funktionshinder 3= Roller, dvs. vilka roller som förekommer i vårdoch omsorgsprocessen 4= Resurser, t.ex. material av olika slag 5=Annat 1= Tillståndsidentifierande vård- och omsorgsaktivitet 2= Åtgärdande vård- och omsorgsaktivitet 3= Indirekt vård- och omsorgsaktivitet 5 Hälsa = tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och inte endast frånvaro av sjukdom eller skada 71

72 typ av hälsorelaterat tillstånd 1= Diagnos (hc) 2= Allmän hälsa (gh): utifrån fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande Hälsokomponenter 3= Kroppsstrukturer (s): anatomiska delar av kroppen såsom organ, lemmar och deras komponenter 4= Kroppsfunktioner (b): kroppssystemens fysiologiska funktioner inklusive psykologiska funktioner 5=Aktiviteter/delaktighet (d) kan delas upp i: 6= Aktiviteter (a): en persons utförande av en uppgift eller handling 7= Delaktighet (p): en persons engagemang i en livssituation 8= Omgivningsfaktorer (e): utgör den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivning i vilken människor lever och verkar 9= Personfaktorer (pf): är den individuella bakgrunden till en persons liv och leverne och utgörs av personliga egenskaper, som inte hör till hälsobetingelse eller hälsotillståndet. Dessa faktorer kan bl.a. vara kön, ålder, livsstil, vanor, överlevnadsstrategi, utbildning, yrke, social bakgrund, allmänna beteendemönster och karaktär, individuella psykologiska tillgångar. 10= Övrigt 72

73 Metod för modellering i Snomed CT Inledning Med modellering avses att lägga till nya begrepp och tillhörande rekommenderade termer, specificerade termer och relationer i Snomed CT. Modelleringen görs i antingen den internationella versionen av Snomed CT, den svenska versionen eller en lokal version som bygger på den svenska versionen. I denna metodbeskrivning ligger fokus på modellering i den svenska versionen av Snomed CT. Genom modellering kan Snomed CT kompletteras med begrepp som saknas, men som det finns ett nationellt behov av inom fackområdet vård och omsorg. Att lägga till synonymer till redan befintliga begrepp i Snomed CT ingår inte i modellering, utan i synonymhantering. Syfte Modelleringsmetoden syftar till att säkerställa att begrepp som saknas i svensk eller internationell version av Snomed CT, och som det finns ett nationellt behov av, modelleras in i Snomed CT på ett kontrollerat och kvalitetssäkrat sätt. Mål Målet är att Snomed CT innehåller alla begrepp som motsvarar de nationella behoven inom vård och omsorg och att dessa är beskrivna på korrekt sätt utifrån tillhörande termer och relationer. Användningsområde Fortsatt utveckling och förvaltning av en svensk version av Snomed CT, både som en del av det nationella fackspråket och på internationell nivå. Målgrupper Målgrupp för denna metodbeskrivning är i första hand Socialstyrelsen, men även personer utanför Socialstyrelsen som efterfrågar tillägg av nya begrepp i Snomed CT. Kompetenskrav Utförarna av modelleringsmetoden ska sammantaget ha kunskap om Snomed CT, terminologilära, och sakkunskap inom det område som modelleringen ska göras. Dessutom krävs kunskap om begreppsutvärdering, dvs. kriterier för vilka begrepp som hör hemma i den nationella respektive den 73

74 internationella versionen av Snomed CT, och modellering, dvs. kriterier för hur nya begrepp ska utformas och var i Snomed CT de ska placeras. Allmänna kunskaper som beslutskapacitet, datorkunskaper och vana av informationssökning är också nödvändiga för alla utförare av modelleringsmetoden. Modelleringssamordnaren på Socialstyrelsen bör ha djupa kunskaper i begreppsutvärdering samt övergripande kunskaper i modellering. Modellerare och granskare bör ha djupa kunskaper i Snomed CT:s struktur, terminologilära, modellering och användning av det verktyg som modelleringen görs i. Det är en fördel om modelleraren/granskaren har sakkunskap inom det område som modelleringen ska göras, men denna kompetens kan också tillföras genom att andra sakkunniga knyts till modelleringsprojektet som ämnesexperter. Modelleringsledaren bör ha övergripande kunskaper i Snomed CT:s struktur, terminologilära, modellering och det verktyg som modelleringen görs i. Förutsättningar Metoden kräver att verktyg för modellering och upprättande av urval i Snomed CT finns tillgängliga. Process och roller I Figur 25 visas de steg som ingår i den övergripande processen för modelleringsprojekt. Figur 25 Övergripande process för modelleringsprojekt Modelleringsprocessen startar när ett mappningsarbete har utförts, som har lett till insikten att det saknas begrepp, termer eller relationer i Snomed CT som användaren efterfrågar. Dessa kan då modelleras in i Snomed CT. Den organisation som tar initiativ till att modellera begrepp i Snomed CT tar kontakt med modelleringssamordnaren på Socialstyrelsen. Förfrågan om modellering ska innehålla den information som återges i Tabell

75 Beredning av modelleringsförfrågan Modelleringsförfrågan bereds av modelleringssamordnaren, som också lämnar förslag på vilka av begreppen som även borde ingå i den internationella versionen av Snomed CT. Dessa begrepp vidarebefordras till IHTSDO med modelleringsförslag i IHTSDO:s verktyg Request Submission System. Beslut om att starta ett modelleringsprojekt fattas av Socialstyrelsen. En projektledare utses som upprättar en projektplan i samarbete med modelleringssamordnaren som bedömer tidsåtgång. Modelleringssamordnaren ger återkoppling till den som inkommit med modelleringsförfrågan. Modellering Modelleringen startar när det finns ett beslut om att begrepp, termer eller relationer ska läggas till i den svenska versionen av Snomed CT (och eventuellt även i den internationella versionen). Modelleringen följer processen i Figur 26. Figur 26 Modelleringsprocessen Modelleringen utförs av en modellerare och följer regelverket i SNO- MED Clinical Terms User Guide [9]. Antingen görs modelleringen först i ett Excelark enligt mappningsmallen (se Dokumentationsmall), eller så görs den direkt i det verktyg som de modellerade begreppen slutligen ska publiceras i. Om ett Excelark används ska fältet för postkoordinerat uttryck fyllas i enligt den notation som används i SNOMED Clinical Terms User Guide [9]. Detta fält i mappningsmallen talar om vilka relationer begreppet ska ha till andra begrepp i Snomed CT. Granskaren går igenom modelleringarna i modelleringsmallen eller verktyget (beroende på vilket arbetssätt som valts) och lämnar sina kommentarer till modelleraren. Både mappare och granskare ska ha möjlighet att rådfråga sakkunniga om de inte har tillräcklig kompetens inom ämnesområdet (t.ex. en viss medicinsk specialitet). Modelleraren och granskaren har en avstämning för att enas om modelleringsförslag. Därefter lämnar de resultatet vidare till modelleringsledaren. Modelleringsledaren har ingen granskande funktion, däremot hjälper modelleringsledaren till att lösa de problem som kan ha uppstått kring enskilda 75

76 begrepp i modelleringen. Även principiella frågor om modelleringsmetod tas upp med modelleringsledaren, som vid behov förs vidare till rådet för det nationella fackspråket. Nästa steg är en avstämning med initiativtagaren, för att säkerställa att modelleringen stämmer överens med det som initiativtagaren har efterfrågat. Det handlar om att termen ska vara acceptabel, att begreppet ska ligga på rätt plats i hierarkin och att attributrelationerna ska återspegla begreppets betydelse. Initiativtagaren är expert på sina behov, men modelleraren och granskaren är experter på hur modelleringsmetoden ska användas för att möta behoven. Modelleringen kan behöva justeras efter avstämningen. Modelleringsledaren avgör när modelleringsresultatet är färdigt. Innan resultatet fastställs ska det ha kontrollerats med ett så kallat klassificeringsverktyg. Publicering När modelleringen är färdig publicerar modelleraren de begrepp, termer och relationer som modellerats i det aktuella verktyget. Publicering innebär att begreppen kommer att ingå i nästa release av den svenska versionen av Snomed CT. Urval Ett urval skapas av de begrepp, termer och relationer som modellerats i projektet. Se Metod för urval ur Snomed CT. Distribution av urval Urvalet med de begrepp, termer och relationer som modellerats i projektet exporteras och distribueras i Snomed CT:s releaseformat till projektledaren. Övriga licenstagare får ta del av begreppen vid nästa svenska release. Förvaltning av modellerade begrepp, termer och relationer Om modelleringen har gjorts i den nationella svenska versionen av Snomed CT tillhandahålls begreppen för alla licenstagare i samband med nästa release av Snomed CT. Samma sak gäller om modelleringen har gjorts i den internationella versionen av Snomed CT. Om modelleringen har gjorts lokalt ansvarar inte Socialstyrelsen för att tillhandahålla begreppen. Licenstagarna ansvarar för att uppdatera Snomed CT i lokala tillämpningar i samband med nya releaser av Snomed CT. Socialstyrelsen ansvarar för att förvalta de modellerade begreppen som en del av den svenska versionen av Snomed CT. Urvalsägaren till det urval som skapats i modelleringsprojektet ansvarar för att förvalta urvalet. Bedömning av resultat Som delmoment i metoden ingår följande beslut och bedömningar av resultatet: 76

77 Beslut om att starta nationellt modelleringsprojekt Beslut om att starta ett nationellt modelleringsprojekt fattas av Socialstyrelsen. Kriterierna för att modelleringen ska göras i den svenska versionen av Snomed CT är att: begreppet inte redan existerar i internationella eller svenska versionen av Snomed CT begreppet är möjligt att beskriva med Snomed CT:s begreppsmodell begrepp och term är etablerade inom svensk vård och omsorg begreppet efterfrågas för användning i en nationell resurs inom vård och omsorg, såsom it-stöd, nationella riktlinjer, hälsodataregister. Följande typer av uttryck modelleras inte i svenska versionen av Snomed CT: förkortningar som t.ex. behövs för att ett visst it-system har begränsningar för ett visst antal tecken långa fraser som består av flera begrepp hopsatta till narrativ text klasser och attribut som hör hemma i en informationsmodell tal och storhetsvärden. Kriterierna för att modelleringen ska göras i den internationella versionen av Snomed CT sätts upp av IHTSDO. Om begreppet inte uppfyller kraven för att ingå i den svenska versionen av Snomed CT kan den person eller organisation som efterfrågar begreppet modellera in det i en egen lokal version av begreppssystemet. Begreppet kommer då inte att ingå i den officiella svenska versionen av Snomed CT, och därmed inte tillhandahållas av Socialstyrelsen. Beslut om modelleringsresultat Socialstyrelsen beslutar om godkänt modelleringsresultat. Riktlinjer och regler för arbetets genomförande Principerna för det svenska modelleringsarbetet ska följa de riktlinjer för utbildning, begreppsutvärdering och modellering som har tagits fram av IHTSDO. SNOMED Clinical Terms User Guide [9] är en viktig källa för modelleringsmetoden. Dokumentationsmall De begrepp som ska modelleras in i Snomed CT läggs in i en modelleringsmall (se Tabell 14), alternativt direkt i det verktyg som ska användas. 77

78 Utbildningsmaterial Tas fram i samverkan med övriga delar av det nationella fackspråket. Materialet ska bygga på det som tagits fram inom IHTSDO. Samband inom det nationella fackspråket I Figur 27 visas samband mellan metoden för modellering och andra teorier, metoder, resurser och regelverk inom det nationella fackspråket. Modelleringsmetoden bygger på att det finns ett mappningsresultat som visar att nya begrepp, termer och relationer behöver modelleras in i den svenska och/eller internationella versionen av Snomed CT. Modelleringsmetoden ingår som en del i urvalsmetoden, när de begrepp som ska ingå i urvalet inte finns i Snomed CT utan måste modelleras in. Terminologilärans principer för hur språket är strukturerat i Snomed CT är en av de teoretiska grunderna för arbete med modellering. Figur 27 Samband mellan metoden för modellering och andra metoder inom det nationella fackspråket 78

79 Tabell 13 Mall för förfrågan om modellering Modelleringens användningsområde: Kontaktperson och kontaktuppgifter: Ansvarig organisation: Datum: Källbegrepp Begreppets beskrivning eller användningsområde Förslag till svensk rekommenderad term Förslag till engelsk term Suffix i Snomed CT Närmast överordnade begrepp Andra identifierade relationer Bör ingå i internationella versionen av Snomed CT [beskrivning av innebörden i begreppet] [suffix som ska ingå i den specificerade termen] [ett eller flera] [andra attributrelationer] [ja eller nej] 79

80 Tabell 14 Modelleringsmall med exempel Modelleringsprojekt: Projektstart: Projektledare: Ansvarig organisation: Modellerare: Granskare: Datum för beslut: Baserat på release av Snomed CT: Källbegrepp Snomed CT begrepps-id Snomed CT specificerad term Snomed CT SE rekommenderad term Närmast överordnade begrepp Postkoordinerat uttryck Bör in i internationella versionen av Snomed CT Fullständigt definierat Kommentar recidivotit [nytt idnummer för modellerat begrepp] Recurrent otitis (disorder) recidivotit recidiverande sjukdom recidiverande sjukdom : associerad med = otit, kliniskt förlopp = recidiverande [ja eller nej] [ja eller nej] 80

81 Metod för urval ur Snomed CT Inledning Metod för urval ur Snomed CT är en av flera metoder som används för att kvalitetssäkra användningen av Snomed CT. Ett urval är en delmängd av begrepp, termer eller relationer i Snomed CT som är tillämpbara för ett specifikt användningsområde. Urvalen kan upprättas för en professions behov, en specialitets behov, multiprofessionella behov, ett forskningsområde etc. Att arbeta med urval medför fördelarna att användaren inte behöver befatta sig med hela det komplexa begreppssystemet, och att urvalet kan kompletteras med begrepp och termer som inte finns i Snomed CT men som användaren efterfrågar. Metod för urval innefattar även metoderna för: mappning modellering synonymhantering. Terminologiläran är den teoretiska utgångspunkten för metoden. I denna metodbeskrivning används några uttryck som kan behöva förklaras: Nationellt urval ett urval som tillhandahålls av Socialstyrelsen, men inte nödvändigtvis ansvarar för förvaltningen av det. Kriterier för att urvalet ska betecknas som nationellt: Urvalet ska användas i nationella resurser inom vård och omsorg, som itstöd, vägledningar och nationella register. Exempel är nationella riktlinjer och hälsodataregister. Urvalet är framtaget för användning i dokumentationen inom en viss klinisk specialitet, och har förankrats nationellt. Exempel är ett urval med begrepp och termer som är relevanta inom specialiteten öron-, näs- och halssjukdomar. Lokalt urval ett urval som har tagits fram utifrån lokala eller regionala behov och som inte har förankrats nationellt. Urvalet varken tillhandahålls eller förvaltas av Socialstyrelsen. Det kan t.ex. vara ett urval med de begrepp och termer som behövs i ett specifikt journalsystem. Urvalsägare fysisk person i den organisation som tagit fram urvalet. Urvalsägaren ansvarar för förvaltning av urvalet. 81

82 Syfte Urvalsmetoden syftar till att säkerställa att behovsstyrda urval med begrepp, termer och relationer i Snomed CT tas fram på ett kontrollerat och kvalitetssäkrat sätt. Mål Målet med urvalsmetoden är att användare av Snomed CT ska använda samma precisa termer för de begrepp som de har behov av. Användningsområde Urvalsmetoden har olika användningsområden inom fackområdet vård och omsorg. Den kan t.ex. användas till att: Skapa en förteckning över de specifika begrepp och termer i Snomed CT som är relevanta för användning i en viss applikation, t.ex. ett journalsystem, kvalitetsregister, hälsodataregister eller kodverk. Identifiera grupperingar av begrepp och termer i Snomed CT som är användbara för en viss specialitet eller profession, för att få en begränsad mängd begrepp och termer att utgå ifrån i fortsatt arbete med Snomed CT. Exempel är att upprätta ett generellt urval för en klinisk specialitet som sedan kan avgränsas ytterligare för lokal anpassning och användning. Målgrupper Målgrupper för denna metodbeskrivning är organisationer som ska använda en delmängd av Snomed CT:s begrepp och termer i en applikation inom vård- och omsorg eller för forskningsändamål. Målgrupper kan t.ex. vara specialistföreningar, professionella organisationer, forskare eller projekt inom ramen för nationell ehälsa. Kompetenskrav Utförarna av urvalsmetoden ska sammantaget ha kunskap om Snomed CT, terminologilära, språkliga riktlinjer, mappning, modellering samt sakkunskap inom det område som urvalet ska användas. Allmänna kunskaper som beslutskapacitet, datorkunskaper och vana av informationssökning är också nödvändigt för alla utförare av urvalsmetoden. Den kompetens som behövs i de olika delarna av urvalsmetoden beskrivs i respektive metodbeskrivning (för mappning, modellering etc.). Urvalsägare bör ha övergripande kunskap om Socialstyrelsens metoder, processer och policyer för hantering av det nationella fackspråket för vård och omsorg. Den person som upprättar urvalet bör ha djup kunskap i användningen av det verktyg som urvalet upprättas i. 82

83 Förutsättningar Metoden kräver att verktyg för mappning, modellering, synonymhantering och upprättande av urval i Snomed CT finns tillgängliga. Process och roller För att komma fram till vilka begrepp som ska ingå i urvalet måste andra metoder inom det nationella fackspråket användas. Den organisation som tar fram urvalet kan utföra många av stegen i metoderna på egen hand, men vissa steg måste utföras av Socialstyrelsen. I urvalsprocessen i Figur 28 visas alla steg som kan tänkas ingå för att ta fram ett urval. Streckade rutor är steg i processen som inte nödvändigtvis måste ingå. Det beror på mappningsresultatet om det blir aktuellt eller inte att lägga till synonymer och nya begrepp. Figur 28 Urvalsprocessen Om en extern organisation (ej Socialstyrelsen) tar fram ett urval bör organisationen följa de steg som ingår i urvalsprocessen. När urvalet är framtaget rapporteras det till Socialstyrelsen som beslutar om urvalet ska betecknas som nationellt, det vill säga tillhandahållas av Socialstyrelsen. Identifiering och precisering av källbegrepp Varje urval ur Snomed CT har ett tänkt användningsområde. För att upprätta ett urval ur Snomed CT väljs en eller flera källor som ska ligga till grund för urvalet. Exempel på källa kan vara begrepp och termer i ett journalsystem, register, nationella riktlinjer eller annat beslutsstöd. Termerna i källtexten ska preciseras om de är otydliga. Här är det viktigt att tänka terminologiskt och se till att termen speglar det begrepp som ligger bakom. Termerna ska vara så precisa att de inte kan missförstås av företrädare för en annan profession eller specialitet inom fackområdet vård och omsorg. 83