ÖVERKÄNSLIGHETSREAKTIONER

Transkript

1 Nationella rekommendationer Svensk uroradiologisk förenings kontrastmedelsgrupp Dokumentation ÖVERKÄNSLIGHETSREAKTIONER Version

2 Kontrastmedelsgruppen är en underavdelning till Svensk uroradiologisk förening (SURF), som in sin tur är en delförening i Svensk förening för medicinsk radiologi För närvarande finns det följande rekommendationer från gruppen: Jodkontrastmedel MR-kontrastmedel Metformin Överkänslighetsreaktioner Dokumentation överkänslighetsreaktioner Kontrastmedelsgruppen leds av Peter Leander, Malmö, peter.leander@med.lu.se, De två delområdena röntgenkontrastmedel och MRT-kontrastmedel leds av varsin radiolog. Övriga medlemmar i gruppen, läkare och sköterskor, arbetar i båda grupperna efter kompetens. Ledare för röntgenkontrastmedel: Per Liss, Uppsala, per.liss@akademiska.se Ledare för MR-kontrastmedel: Torkel Brismar, Huddinge, torkel.brismar@gmail.com Övriga medlemmar i kontrastmedelsgruppen Radiologer Håkan Ahlström, Uppsala, hakan.ahlstrom@radiol.uu.se Peter Björkdahl, Ystad, peter.bjorkdahl@skane.se Lennart Blomqvist, Stockholm, lennart.k.blomqvist@ki.se Mikael Hellström, Göteborg, mikael.hellstrom@xray.gu.se Mats Lidén, Örebro, mats.liden@regionorebrolan.se Maria Lindblom, Linköping maria.lindblom@regionostergotland.se Ulf Nyman, Pensionär, ulf.nyman@bredband.net Franciska Wikner, Umeå, Franciska.Wikner@vll.se Röntgensjuksköterskor Johan Kihlberg, Linköping, johan.kihlberg@regionostergotland.se Helén Milde, Göteborg, helen.milde@vgregion.se Titti Owman, Lund, titti.owman@gmail.com Madeleine Pettersson, Örebro, madeleine-carina.pettersson@regionorebrolan.se Anders Svensson, Stockholm, anders.svensson@karolinska.se Adjungerade Lars Gottberg, Stockholm, Svensk förening för allergologi Sonja Werner, Lund, Svensk förening för allergologi Eric Dryver, Lund, Svensk förening för akutsjukvård Jäv Jävsdeklarationer finns tillgängliga hos Peter Leander, Malmö. Kontakta honom om Ni önskar ta del av dessa.

3 Dokumentation av kontrastmedelsreaktioner/surfs kontrastmedelsgrupp, Version 1.0/ (7) Syfte Skapa tydliga rutiner för personal avseende hantering och dokumentation av reaktioner utlösta av radiologiska kontrastmedel och radiofarmaka. Förslag svenska rekommendationer Alla reaktioner på radiologiska kontrastmedel och radiofarmaka som exempelvis isolerat illamående/kräkning, kramper, akuta och sena överkänslighetsreaktioner samt njurskador skall dokumenteras. Dokumentation Reaktionens typ, utlösande kontrastmedel, när reaktionen inträffade efter administration av kontrastmedlet, behandling och förlopp, ordination/provtagning för tryptasanalys vid anafylaxireaktion samt om anmälan till läkemedelsverket gjorts skall dokumenteras på lämplig plats i det radiologiska informationssystemet (RIS), med angivande av ansvarig för dokumentationen, helst på plats där signering är möjlig. Behov av profylaxrekommendationer bör anges i RIS som t.ex. Ställningstagande till allergiutredning vid anafylaxi, speciellt svåra reaktioner Byte av kontrastmedel Behov av antihistaminika/steroider som profylax (endast vid anafylaxi) Behov av narkosberedskap Klassifikation enligt Svensk förening för allergologi (SFFA) Reaktionen bör klassificeras i klartext och där det är tillämpligt med ledning av Tabell 1 i SFFAs Anafylaxidokument ( i slutet av dokumentet som t.ex: Icke anafylaxi, ange symtom och utbredning (klåda, flush, urtikaria eller angioödem) av Kontrastmedel X. Anafylaxi med angivande av grad 1, 2 eller 3 av Kontrastmedel X. Klassifikation i icke anafylaxi eller anafylaxi är avgörande för både behandling och framtida ställningstagande till undersökningar med kontrastmedel, allergiutredning och premedicinering. Klassifikation enligt socialstyrelsens uppmärksamhetsinformation Socialstyrelsen har tagit fram en informationsspecifikation för strukturerad dokumentation av uppmärksamhetsinformation 1, det vill säga information som är viktig för personal inom hälsooch sjukvård att bli uppmärksammad på i mötet med patienten. Arbetet med informationsspecifikationen har utgått från metodstödet Strukturera och kodad information för elektronisk hantering 2 Uppmärksamhetsinformation ska dokumenteras i patientjournalen enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården, 5 kap Informationsspecifikationen omfattar bl.a. överkänslighet. Enligt Nationell patientöversikts (NPÖ) användarmanual 4 skall överkänslighetsreaktioner indelas i besvärande, skadande och livshotande. Detta strider mot SFFA:s klassifikation. För de som måste använda SoS/NPÖ:s indelning har vi gjort en översättning av SFFA:s klassifikation som har godkänts av SFFA, Lars Gottberg.

4 Dokumentation av kontrastmedelsreaktioner/surfs kontrastmedelsgrupp, Version 1.0/ (7) Varningstext Varningstext bör finnas lättillgängligt i RIS som anger icke-anafylaxi eller anafylaxi utlöst av kontrastmedel X, Icke-anafylaxi (angioödem) av Kontrastmedel X, (besvärande enligt SoS/NPÖ). Anafylaxi grad 1-2 av Kontrastmedel X, (skadande enligt SoS/NPÖ). Anafylaxi grad 3 av Kontrastmedel X, (livshotande enligt SoS/NPÖ). Senreaktion (makulopapulöst exantem) av Kontrastmedel X, (besvärande enligt SoS/NPÖ). Besked till remittenten Upprätta rutiner så att röntgensvaret innehåller information om typ av reaktion, behandling, förlopp och framtida profylaxrekommendationer, och eventuellt skriva samma information i patientens journalsystem, läkemedelsmodul eller motsvarande enligt lokala rutiner. Besked till Patienten Patienten bör informeras skriftligt om eventuellt behov av framtida profylax. Förslag på information till patienten finns som bilaga till detta dokument. Rapportering till läkemedelsverket Enligt läkemedelsverket gäller att: Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvård har ansvar att rapportera samtliga biverkningar. Det är särskilt viktigt att rapportera allvarliga och/eller okända biverkningar eller de som tycks öka i frekvens. Man bör även vara extra observant på biverkningar av nya läkemedel. Rapporteringsskyldighet åligger sjukvårdshuvudman vilket innebär att rapport görs av följande yrkesgrupper: läkare, tandläkare, sjuksköterskor, farmaceuter, barnmorskor inom hälso- och sjukvård. Samtliga biverkningsrapporter som skickas in från sjukvården bedöms och lagras i verkets databas. ( På följande länk hittar du blanketter eller e-tjänst för rapportering av biverkningar. ( apportering---rapportera-biverkningar/) Det är kontrastmedelsgruppens uppfattning att följande biverkningar skall rapporteras: Överkänslighetsreaktioner med anafylaxi Andra allvarliga biverkningar Akut njurskada Ovanliga biverkningar Biverkningar av nya kontrastmedel

5 Dokumentation av kontrastmedelsreaktioner/surfs kontrastmedelsgrupp, Version 1.0/ (7) Kopia av rapporten bör sändas till aktuellt kontrastmedelsföretag då Läkemedelsverket visserligen meddelar företaget men mycket sparsamt och inte varifrån anmälan kommer vilket omöjliggör för företaget att skaffa in mer information vid behov. Exempel på dokumentation i RIS 1. Tio minuter efter kontrastmedelsinjektion klagar patienten över enstaka kliande utslag på bålen. I övrigt opåverkad. Observation och efter 20 minuter avtar symtomen och hudmanifestationerna. Får lämna avdelningen efter ytterligare en halvtimme, nu symptomfri. Klassifikation: Icke-anafylaxi (urtikaria) utlöst av Jodkontrastmedel X (besvärande enligt SoS/NPÖ) Varningstext: Icke-anafylaxi (urtikaria) av Jodkontrastmedel X, Profylaxrekommendation: Ingen. Patientientinformation icke anafylaxi: Informationsblad 1 (grönt) 2. Tio minuter efter kontrastmedelsinjektion klagar patienten över kliande utslag på bålen. Utsådd av urtikaria på bålen. I övrigt opåverkad. Får tabl. Aerius 10 mg med övervakning. Efter 20 minuter avtar symtomen och hudmanifestationerna. Får lämna avdelningen efter ytterligare en halvtimme, då symptomfri. Klassifikation: Icke-anafylaxi (urtikaria) utlöst av Jodkontrastmedel X (besvärande enligt SoS/NPÖ) Varningstext: Icke-anafylaxi (urtikaria) av Jodkontrastmedel X, Profylaxrekommendation: Byte av kontrastmedel vid framtida undersökningar. Patientientinformation icke anafylaxi: Informationsblad 2 (gult) 3. Fem minuter efter kontrastmedelsinjektion klagar patienten över kliande utslag på bålen, handflator och i hårbotten som raskt progredierar (prodromalsymtom till anafylaxi, se nationella rekommendationer Överkänslighetsreaktioner utlösta av radiologiska kontrastmedel ). Opåverkad. Erhåller adrenalin 0,3 mg i.m. på utsidan av låret. Efter 5 minuter avtar symtomen och hudmanifestationerna. Erhåller Betapred 5 mg p.o. Blodprov för tryptas tas (ha provrör med gel och gul kork tillgängligt). Får lämna avdelningen efter ytterligare en timmes observation, då symptomfri. Klassifikation: Prodromalsymtom till anafylaxi (urtikaria) utlöst av Jodkontrastmedel X (skadande enligt SoS/NPÖ) Varningstext: Prodromalsymtom till anafylaxi (urtikaria) av Jodkontrastmedel X, Profylaxrekommendation: Byte av kontrastmedel och profylax med antihistaminika och steroider vid framtida undersökningar. Förhöjd beredskap vid nästa administrering av jodkontrastmedel. Patientientinformation anafylaxi: Informationsblad 3 (rött) 4. Fem minuter efter kontrastmedelsinjektion blir patienten illamående och kräks. Klagar över krampartade buksmärtor som ökar i intensitet. Erhåller adrenalin 0,3 mg i.m. på utsidan av låret. Akutlarm och narkospersonal anländer inom 5 minuter och tar över ansvaret. Stabilt blodtryck. Ej medvetslös. Solu-Cortef 200 mg i.v. ges. Symtomen avtar och har efter 15 minuter försvunnit. Blodprov för tryptas tas (ha provrör med gel och gul kork tillgängligt). Narkospersonalen tar patienten till IVA för fortsatt övervakning. Anmälan till läkemedelsverket (enligt lokal rutin). Klassifikation: Anafylaxi grad 1 utlöst av Jodkontrastmedel X (skadande enligt SoS/NPÖ) Varningstext: Anafylaxi grad 1 av Jodkontrastmedel X, Profylaxrekommendationer: Diskussion med remittent/narkosavdelning om allergitestning

6 Dokumentation av kontrastmedelsreaktioner/surfs kontrastmedelsgrupp, Version 1.0/ (7) och återrapportering av resultatet. Byte av kontrastmedel och profylax med antihistaminika och steroider vid framtida undersökningar. Förhöjd beredskap vid nästa administrering av jodkontrastmedel. Patientientinformation anafylaxi: Informationsblad 3 (rött) 5. Två minuter efter kontrastmedelsinjektionen i samband med MR blir patienten kallsvettig, orolig och strax därefter okontaktbar. Takykard. Fotändan höjs. Blodtryck 80/60 mm Hg. Emerade 0,5 mg ges i.m. på utsidan av låret. Syrgas 10 L/min på mask ges. Akutlarm och narkospersonal anländer inom 5 minuter och tar över ansvaret. Patienten återfår medvetandet, BT 120/80. Narkospersonalen tar patienten till IVA för fortsatt övervakning. Anmälan till läkemedelsverket (enligt lokal rutin). Klassifikation: Anafylaxi grad 3 utlöst av Gadoliniumkontrastmedel X (livshotande enligt SoS/NPÖ) Varningstext: Anafylaxi grad 3 av Gadoliniumkontrastmedel X, Profylaxrekommendationer: Diskussion med remittent/narkosavdelning om allergitestning och återrapportering av resultatet. Byte av kontrastmedel och profylax med antihistaminika och steroider vid framtida undersökning, som skall utföras endast på stark indikation. Förhöjd beredskap vid nästa administrering av gadoliniumkontrastmedel och narkosberedskap bör övervägas vid nästa administrering av gadoliniumkontrastmedel. Eventuellt byte till annan modalitet och kontrastmedel baserat på annat grundämne. Patientientinformation anafylaxi: Informationsblad 3 (rött) 6. Patienten ringer dagen efter CT thorax & buk utförd och klagar över kliande röda knottriga utslag som delvis flyter samman på bålen. Tolkas som senreaktion på kontrastmedlet. Patienten rekommenderas att inhandla receptfritt antihistaminika på apoteket. Om det inte hjälper eller om blåsor skulle uppstå söka sin läkare eller närmaste akutmottagning. Patienten rekommenderas också att nämna den aktuella kontrastmedelstillförseln. Klassifikation: Senreaktion (exantem) utlöst av jodkontrastmedel X (besvärande enligt SoS/NPÖ) Varningstext: Senreaktion av jodkontrastmedel X, Profylaxrekommendationer: Byte av kontrastmedel vid framtida administrering av jodkontrastmedel. Om kraftig reaktion försök med premedicinering med kortison (se Nationella rekommendationer överkänslighetsreaktioner kontrastmedel/senreaktioner) Patientientinformation senreaktion: Informationsblad 4 (blått)

7 Dokumentation av kontrastmedelsreaktioner/surfs kontrastmedelsgrupp, Version 1.0/ (7) Biverkningsrapport En biverkningsrapport bör innehålla följande för att bl.a. underlätta eventuell anmälan till Läkemedelsverket: Ansvarig för dokumentationen: Yrkestitel: Kontrastmedel/läkemedel: Koncentration: Volym: Batchnummer: Administrationssätt: Tidpunkt för administration: Biverkning/diagnos: Tidpunkt för aktuell reaktion: Händelseförlopp: Givna läkemedel för behandling av reaktion: Ordinerat/de av: Grundsjukdom: Tidigare kontrastmedels-/läkemedelsreaktion: Övriga läkemedel: Framtida profylaxrekommendation: Patientinformation utlämnad: Klassifikation av sjukdom enligt ICD Om klassifikation av biverkan skulle bli aktuell rekommenderas följande diagnoser: Y57.5 Röntgenologiska kontrastmedel Y57.6 Andra diagnostiska läkemedel (radiofarmaka) Se kommande sidor för bedömning av överkänslighetsreaktionen svårighetsgrad och anafylaxibehandling inom akutsjukvården enligt SFFA 2015 och socialstyrelsen.

8 Dokumentation av kontrastmedelsreaktioner/surfs kontrastmedelsgrupp, Version 1.0/ (7) Indelning av överkänslighetsreaktioner Indelning av överkänslighetsreaktioner enligt Svensk Förening för Allergologi 2015 Indelning av överkänslighetsreaktioner enligt Nationell patientöversikt och Socialstyrelsen Hantering inom Radiologin Diagnos Kod Hud Ögon och näsa Mun och mage/tarm Allmänna Luftvägar Hjärta/kärl Gradering symtom Orsak Välj informationsblad efter händelse och bedömning Ej anafylaxi Klåda Flush Urtikaria Angioödem Konjunktivit med klåda och rodnad Rinit med klåda, nästäppa rinnsnuva nysningar Klåda i mun, läppsvullnad Svullnadskänsla i mun och svalg Illamående lindrig buksmärta enstaka kräkning Trötthet INFORMATIONSBLAD 1 INFORMATIONSBLAD 2 INFORMATIONSBLAD 4 Besvärande Misstänkt, trolig eller konstaterad* LÄTT REAKTION MED ENSTAKA SYMTOM ELLER UTSLAG SOM INTE KRÄVT BEHANDLING MÅTTLIG REAKTION MED SYMTOM ELLER UTBREDDA UTSLAG SENREAKTION " " Ökande buksmärta Heshet Uttalad trötthet Anafylaxi Grad 1 Upprepade kräkningar Lindrig bronkobstruktion Rastlöshet oro Skadande Misstänkt, trolig eller konstaterad* Diarré Anafylaxi Grad 2 " " " Skällhosta sväljningsbesvär Medelsvår bronkobstruktion Svimningskänsla Katastrofkänsla Skadande Misstänkt, trolig eller konstaterad* INFORMATIONSBLAD 3 REAKTION MED ALLVARLIGA SYMTOM (ANAFYLAXI) Anafylaxi Grad 3 " " Urin- och/eller fecesavgång Hypoxi cyanos Svår bronkobstruktion Andningsstopp Hypotoni Bradykardi Arytmi Hjärtstopp Förvirring Medvetslöshet Livshotande Misstänkt, trolig eller konstaterad* Bedöm graden av anafylaxi (1-3) enligt ovan. Symtom från luftvägar, cirkulation eller kraftig allmänpåverkan krävs. Graden bestäms från det organsystem som har de svåraste symtomen. *Misstänkt: Vad patienten uppger samt svårbedömda symtom efter kontrastmedelstillförsel. *Trolig: Utgår från det som hänt. Objektiva dokumenterade kliniska fynd på röntgenavdelningen. *Konstaterad: Genomgått utredning; förhöjd tryptasnivå, prick-/intrakutantest eller ev. provokation.

9 Dokumentation av kontrastmedelsreaktioner/surfs kontrastmedelsgrupp, Version 1.0/ (7)

10 Patientinformation vid överkänslighetsreaktion på kontrastmedel Nedan finns det förslag på 4 olika informationsblad som skall ges till en patient som har reagerat med överkänslighetsreaktion på radiologiskt kontrastmedel vid röntgen- eller MR-undersökning. Dessa informationsblad har arbetats fram av SURFs kontrastmedelsgrupp inom Svensk Förening för Medicinsk Radiologi, De första 2 bladen är tänkta för lätta-måttliga icke anafylaxireaktioner, blad 3 för allvarligare reaktioner som klassificeras som anafylaxi samt slutligen det fjärde för senreaktioner som patienten själv rapporterar om i efterförloppet, definieras som 60 minuter till en vecka efter kontrastmedelsinjektion. Informationsbladen kan användas fritt och anpassas till den egna verksamheten, men om SFMR anges som ursprung skall sakinnehållet vara oförändrat. Filen finns också att ladda ned i wordformat och finns under länken Lathundar, checklistor och originaldokument. INFORMATIONSBLAD 1 LÄTT REAKTION MED ENSTAKA SYMTOM INFORMATIONSBLAD 2 MÅTTLIG REAKTION MED FLER SYMTOM INFORMATIONSBLAD 3 REAKTION MED ALLVARLIGA SYMTOM (ANAFYLAXI) INFORMATIONSBLAD 4 SEN KONTRASTMEDELSREAKTION

11 Lätt överkänslighetsreaktion på kontrastmedel med enstaka symtom och eller utslag som inte krävt behandling med läkemedel Du har som patient reagerat med lätta symtom och/eller enstaka utslag efter att du genomgått en undersökning med kontrastmedel. Sannolikt finns det ett samband med att Du fick en kontrastmedelsinjektion och dina symtom/utslag, men det kan också vara så att Du har reagerat på något annat och att det hela är ett tidsmässigt orsakssammanhang. Efter att Du fick Dina symtom/utslag så har vi observerat Dig under en tid här på avdelningen, men du kan nu gå hem utan att vidta några åtgärder. Vi kommer att dokumentera i vårt journalsystem att Du har fått en lätt icke anafylaxireaktion och den har varit så mild att någon speciell åtgärd inte behövs inför en eventuellt kommande undersökning med kontrastmedel. Om du i samband med ny undersökning tillfrågas om tidigare reaktion på kontrastmedel så försök återge denna information så noggrant som möjligt. Detta är viktigt för att Du då skall få bästa möjliga diagnostik och behandling. Om det är något Du undrar över när Du kommit hem så ring Telefon Röntgenavdelningen Xxxxxxx Xxxx-stad INFORMATIONSBLAD 1 LÄTT REAKTION MED ENSTAKA SYMTOM

12 Måttlig överkänslighetsreaktion på kontrastmedel med symtom och eller utbredda utslag Du har som patient reagerat med symtom och utslag efter att du genomgått en undersökning med kontrastmedel. Sannolikt finns det ett samband med att Du fick en kontrastmedelsinjektion och dina symtom/utslag, men det kan också vara så att Du har reagerat på något annat och att det hela är ett tidsmässigt orsakssammanhang. Efter att Du fick Dina symtom/utslag så har vi gett dig en tablett/er som mildrat dina symtom och klåda. Vi har nu observerat Dig under en tid här på avdelningen, men du kan nu gå hem utan att vidta några ytterligare åtgärder. Skulle symtomen/utslagen återkomma så ring till vår avdelning, se nedan eller vid akut situation uppsök sjukhusets akutmottagning. Vi kommer att dokumentera i vårt journalsystem att Du har fått en måttlig icke anafylaxireaktion. Inför en eventuellt kommande undersökning med kontrastmedel kommer Du att få ett annat kontrastmedel. Om du i samband med ny undersökning tillfrågas om tidigare reaktion på kontrastmedel så försök återge denna information så noggrant som möjligt. Detta är viktigt för att Du då skall få bästa möjliga diagnostik och behandling. Om det är något Du undrar över när Du kommit hem så ring Telefon Röntgenavdelningen Xxxxxxx Xxxx-stad INFORMATIONSBLAD 2 MÅTTLIG REAKTION MED FLER SYMTOM

13 Reaktion med allvarliga symtom (anafylaxi) Du har som patient reagerat med kraftiga symtom efter att du genomgått en undersökning med kontrastmedel. Med stor sannolikhet finns det ett samband med att Du fick en kontrastmedelsinjektion och dina symtom. Din reaktion var så kraftig att den av sjukvården klassificerades som anafylaxi och du fick medicineras med adrenalin samt tablett/er Medicineringen minskade Dina symtom c och du kunde gå hem efteråt c men vi kunde på grund av symtomens allvarliga karaktär inte skicka hem Dig direkt utan istället blir Du överförd till som kommer att observera Dig. Du kommer att få komma hem så fort Din situation är helt under kontroll. Vi kommer att dokumentera i vårt journalsystem att Du har fått en allvarlig anafylaktisk reaktion. Inför en eventuellt kommande undersökning med kontrastmedel måste sjukvården ta hänsyn till denna reaktion som Du fått nu. Eventuellt kommer du att få premedicinering (mediciner som ges i förväg) med kortison som minskar risken för förnyad reaktion samtidigt som vi använder ett annat kontrastmedel eller så kommer en undersökning utan kontrastmedel att utföras. Om du i samband med ny undersökning tillfrågas om tidigare reaktion på kontrastmedel så försök återge denna information så noggrant som möjligt. Detta är viktigt för att Du då skall få bästa möjliga diagnostik och behandling. Om det är något Du undrar över när Du kommit hem så ring Telefon Röntgenavdelningen Xxxxxxx Xxxx-stad INFORMATIONSBLAD 3 REAKTION MED ALLVARLIGA SYMTOM (ANAFYLAXI)

14 Sen överkänslighetsreaktion på kontrastmedel Du har som patient reagerat med utslag sedan du genomgått en undersökning med kontrastmedel. Sannolikt finns det ett samband med att Du fick en kontrastmedelsinjektion och dina utslag, men det kan också vara så att Du har reagerat på något annat och att tiderna sammanfallit. Du rekommenderas att inhandla receptfritt antihistamin på apoteket. Om det inte hjälper eller om blåsor skulle uppstå ska du söka Din läkare, primärvården eller närmaste sjukhus akutmottagning. Vi kommer att dokumentera i vårt journalsystem att Du har fått en så kallad sen reaktion av kontrastmedel. Inför en eventuellt kommande undersökning med kontrastmedel kommer Du att få ett annat kontrastmedel. Om du i samband med ny undersökning tillfrågas om tidigare reaktion på kontrastmedel så försök återge denna information så noggrant som möjligt. Detta är viktigt för att Du då skall få bästa möjliga diagnostik och behandling. Om det är något Du undrar över när Du kommit hem så ring Telefon Röntgenavdelningen Xxxxxxx Xxxx-stad INFORMATIONSBLAD 4 SEN KONTRASTMEDELSREAKTION