Nyheter i de svenska behandlingsriktlinjerna för anafylaxi

Transkript

1 Nyheter i de svenska behandlingsriktlinjerna för anafylaxi SAMMANFATTNING Under de senaste åren har flera internationella organisationer publicerat riktlinjer för behandling av anafylaxi. Âven de svenska riktlinjerna uppdateras fortlöpande, och finns därför inte i pappersform. De viktigaste förändringarna i rekommendationerna gäller att intramuskulärt adrenalin har lyfts fram som den viktigaste delen vid behandlingen av anafylaxi, och ändringar i doseringen av adrenalin till små barn. Adrenalin ska alltid ges vid anafylaxi. För att uppnå en snabb systemisk effekt ska det ges intramuskulärt mitt på sidan av låret. Tidigare har det varit vanligt att ge adrenalin subkutant, men det systemiska upptaget är mycket långsammare jämfört med intramuskulär tillförsel. Oberoende av om patienten har andra sjukdomar, behandlingar och tillstånd ska alltid anafylaxi behandlas på sedvanligt sätt. Adrenalin ger alltid en ökad hjärtfrekvens, men detta utgör inget hinder för att behandla patienter med hjärtsvikt annan svår hjärtsjukdom. En obehandlad anafylaxi utgör alltid en mycket större, potentiellt livshotande, risk för patienten. Patienten ska observeras under övervakning minst 4-12 timmar på sjukhus och längden av observationstiden är beroende på svårighetsgraden av anafylaxin. Adrenalin intravenöst kan efter utebliven effekt av upprepade intramuskulära injektioner ges under EKG-övervakning av narkosläkare läkare med erfarenhet av detta. Lars Gottberg, överläkare, allergimottagningen, Södersjukhuset kontaktadress: Lars Gottberg Lung- och Allergimottagningen, VO Internmedicin, Södersjukhuset SE Stockholm lars.gottberg@sodersjukhuset.se LARS GOTTBERG Under de senaste åren har flera internationella organisationer publicerat riktlinjer för behandling av anafylaxi, bland annat World Allergy Organization (WAO) (1) och European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) (2). Det har också kommit gemensamma riktlinjer, ICON, från EAACI, WAO och de amerikanska organisationerna AAAAI och ACAAI (3, 4). En arbetsgrupp inom Svenska föreningen för allergologi (SFFA) gav 2009 ut svenska rekommendationer för omhändertagande och behandling av anafylaxi. Rekommendationerna kom i en reviderad version 2013 (5). De har sedan ytterligare uppdaterats 2015, främst beträffande barndoseringen av adrenalin. I arbetsgruppen ingår barnallergologer, vuxenallergolog, allmänläkare, allergisjuksköterska, öron-näs-hals-läkare, hudläkare och narkosläkare. Eftersom utvecklingen av riktlinjer går snabbt internationellt får sannolikt även de svenska riktlinjerna uppdateras fortlöpande. Det är också ett av skälen till att de svenska riktlinjerna inte har getts ut i pappersform, utan de finns bara på internet, Däremot finns i Läkemedelsboken 2014 från Läkemedelsverket ett kapitel om anafylaxi, som har skrivits i nära samarbete med SFFA:s arbetsgrupp (6). Läkemedelsboken finns även uppdaterad på internet, Arbetsgruppen har också medverkat i utformningen av nya akutaskar för anafylaxi från APL Apotek Produktion & Laboratorier AB. Vad är nytt? De viktigaste förändringarna i rekommendationerna gäller att intramuskulärt adrenalin har lyfts fram som den viktigaste delen vid behandlingen av anafylaxi och doseringen av adrenalin till små barn. Detta kommenteras nedan tillsammans med ytterligare förändringar. Viktiga budskap Adrenalin är det viktigaste läkemedlet. Ges tidigt och intramuskulärt i låret. Adrenalin intravenöst kan efter utebliven effekt av upprepade intramuskulära injektioner ges under EKG-övervakning av nar- Kärnbudskap vid behandling av anafylaxi Ge adrenalin intramuskulärt mitt på sidan av låret vid manifest anafylaxi vid överkänslighetsreaktion med snabbt förlopp och risk för utveckling av anafylaxi Patienten ska ligga ner och förbli liggande Höj huvudändan om patienten har obstruktiva symtom Höj fotändan vid hypotension Ta prov på tryptas 36 ALLERGI I PRAKXSIS 3/2015

2 kosläkare läkare med god erfarenhet av detta. Optimalt behandlad astma minskar risken för utveckling av svår anafylaxi. Hastig uppresning av patienter med anafylaxi kan leda till livshotande blodtrycksfall. Vid anafylaxi ska patienten observeras minst 4-12 timmar beroende på svårighetsgrad. Tänk även på Diagnosen anafylaxi ska sättas enbart då diagnostiska kriterier är uppfyllda. Anafylaxins svårighetsgrad ska dokumenteras. Anafylaxi ska utredas av allergikunnig läkare som också tar ställning till förskrivning av adrenalinpenna. Den som skriver recept på adrenalinpenna måste också se till att patienten får öva på att ge sig injektionen. Hos små barn får föräldrarna ge sig själva. Svårighetsgradering Flera internationella graderingar av anafylaxins svårighetsgrad har publicerats och ytterligare förslag är sannolikt på gång. Den svenska arbetsgruppen utgick ursprungligen från ett Position paper från EAACI om anafylaxi hos barn (5), där anafylaxin delas in i tre svårighetsgrader med ledning av symtom från olika organsystem. Detta har sedan anpassats till svenska förhållanden och gäller både för barn och vuxna. Se indelningen i ruta 1. Enligt definitionen av anafylaxi styrs graderingen huvudsakligen av symtom från luftvägar och cirkulation. För tydlighetens skull finns även en gradering kallad «Ej anafylaxi» där patienten har allmänna symtom och symtom från hud, mun, mag-tarmsystemet, ögon och näsa, men där symtom från luftvägar och cirkulation saknas. Behandling Läkemedelsbehandlingen av anafylaxi inom akutsjukvården finns sammanfattad i ruta 2. Förändringarna jämfört med tidigare kommenteras nedan. Adrenalin intramuskulärt och intravenöst Adrenalin ska alltid ges vid anafylaxi. För att uppnå en snabb systemisk effekt ska det ges intramuskulärt mitt på sidan av låret (6, 7). Tidigare har det varit vanligt att ge adrenalin subkutant, men det systemiska upptaget är mycket långsammare jämfört med intramuskulär tillförsel. Det har också förekommit att adrenalin har getts intramuskulärt i deltoideusmuskeln på överarmen. Även detta ger ett långsammare upptag jämfört med adrenalin som ges i lårmuskulaturen. Patienter som har egna adrenalinpennor kan ta injektionen genom tyget utan att ta av sig byxorna. Adrenalin intravenöst är ett mycket potent läkemedel med stor risk för allvarliga biverkningar (8, 9). Det finns en betydande risk för hjärtarytmier och det finns även beskrivet fall av hjärtinfarkt och hjärninfarkt. Nästan alla patienter som får intravenöst adrenalin får en svår ångest, så svår att en del patienter aldrig mera vill söka akut för anafylaxi. Det har förekommit att styrkorna för adrenalinlösning har förväxlats, så att 1,0 mg/ml har getts intravenöst istället för 0,1 mg/ml. Sammantaget gör detta att intravenöst adrenalin inte ska ges utanför sjukhus. Adrenalin intravenöst som kontinuerlig infusion i låg dos kan ges på sjukhus A Adrenalin ska alltid ges vid anafylaxi. För att uppnå en snabb systemisk effekt ska det ges intramuskulärt mitt på sidan av låret. FOTO: ALK ALBELLO ALLERGI I PRAKXSIS 3/

3 Patienten ska observeras under övervakning minst 4 12 timmar på sjukhus. Längden av observationstiden är beroende på svårighetsgraden av anafylaxin. FOTO: COLOURBOX.COM efter utebliven effekt av upprepade intramuskulära injektioner. Det ska då ges under EKG-övervakning med kontinuerlig blodtrycksmätning av narkosläkare av läkare med erfarenhet av detta. Adrenalin i högre styrka, 0,5 mg, kan ges om patienten väger mer än 60 kg På den svenska marknaden finns adrenalinpennor i tre styrkor, 0,15 mg, 0,3 mg och 0,5 mg. Det finns av naturliga skäl inga jämförande undersökningar när styrkan 0,5 mg kan användas. Ett rimligt förslag är att använda denna högre styrka till personer som väger > 60 kg. Barndosering De svenska riktlinjerna för anafylaxi rekommenderar att adrenalinpennor i styrkan 0,15 mg ges till barn som väger < 20 kg och styrkan 0,3 mg ges till barn som väger > 20 kg. Observera att denna rekommendation avviker från produktresuméerna för respektive adrenalinpenna och därmed även från texten i FASS (information om läkemedel utgiven av Läkemedelsindustriföreningen i Sverige) (10, 11, 12). Adrenalinpennor har prioriterats i stället för adrenalin i ampuller trots att dosen på 0,15 mg till barn under 10 kg blir förhållandevis hög. Detta har skett i samråd med både svensk och internationell expertis. Om adrenalin finns tillgängligt i ampullform ska dosen 0,01 mg/kg intramuskulärt i låret ges i första hand till barn under 10 kg. Samma behandling till alla Oberoende av om patienten har andra sjukdomar, behandlingar och tillstånd ska alltid anafylaxi behandlas på sedvanligt sätt. Det viktigaste är adrenalin som ges intramuskulärt mitt på sidan av låret. Adrenalin ger alltid en ökad hjärtfrekvens, men detta utgör inget hinder för att behandla patienter med hjärtsvikt annan svår hjärtsjukdom. En obehandlad anafylaxi utgör alltid en mycket större, potentiellt livshotande, risk för pati- enten. Det har funnits en diskussion om betablockare skulle kunna motverka en del av adrenalinets effekter. Kliniskt finns det inga negativa erfarenheter av detta, men som alltid ska det finnas en beredskap att vid behov ge ytterligare adrenalin. Det har också funnits en oro att ACE-hämmare och möjligen angiotensin-ii-antagonister (ARB-preparat) skulle ge kraftigt förstärkta effekter av adrenalinet. Inte h här finns det några negativa kliniska erfarenheter av detta. Gravida kvinnor ska självklart behandlas minst lika kraftfullt som icke gravida patienter, med adrenalin intramuskulärt som den effektivaste medicinen (13). Samma gäller patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom, även de med svår obstruktion. Det finns äldre beskrivningar av att patienter som behandlas med tricykliska antidepressiva läkemedel (till exempel imipramin, klomipramin,och amitriptylin) skulle få 38 ALLERGI I PRAKXSIS 3/2015

4 en kraftig blodtrycksstegring om de även har fått adrenalin mot anafylaxi. Dessa studier gjordes dock på intravenös tillförsel av adrenalin. Ur klinisk synpunkt finns det inte några skäl att avstå från att ge adrenalin intramuskulärt till dessa patienter. Akutaskar för anafylaxi hos barn och vuxna SFFA:s anafylaxigrupp har tagit fram riktlinjer för akutaskar för anafylaxi hos barn och vuxna i samråd med företrädare för den svenska Rikshandboken för BVC och expertrådet för luftvägssjukdomar och allergologi i Stockholms läns landsting samt APL Apotek Produktion & Laboratorier AB (APL). Askarnas innehåll har minimerats jämfört med tidigare, så att de bara innehåller det väsentligaste i ett akutläge. Adrenalinpennor har prioriterats i stället för adrenalin i ampuller. Beta-2-agonister Inhalerade beta-2-agonister kan ges som tilläggsbehandling vid bronkobstruktion, sedan adrenalin har getts en flera gånger. Det saknar effekt på blodtryck, chock, övre luftvägsobstruktion och slemhinneödem. Kortikosteroider/kortison inte Kortison har tidigare varit ett förstahandspreparat vid anafylaxi. Det har hävdats att kortison skulle förebygga en bifasisk reaktion, således att patienten åter skulle försämras efter den initiala behandlingen. Under senare år har dock nyttan av detta ifrågasatts (14, 15). Det finns egentligen inga randomiserade studier av positiv eventuell negativ effekt av kortison vid anafylaxi. Under alla förhållanden är det viktigt att vara medveten om att kortison har klinisk effekt först efter 2-3 timmar, oavsett om det ges som injektion peroralt. Den största risken med kortison är att tro att det kan ersätta adrenalin som förstahandspreparat. Antihistamin bara vid kvarstående urtikaria Tidigare fördröjdes effektiv behandling med adrenalin bland annat därför att intravenöst antihistamin gavs som första läkemedel. Det är viktigt att betona att antihistaminer, oavsett administrationsform, helt saknar verkan på anafylaxi, utan de har enbart effekt på klåda och urtikaria (16). Även om antihistamin ges intravenöst tar det minuter innan det har klinisk effekt på urtikarian. Tidigare har klemastin (Tavegyl), vanligen givet intravenöst, i många fall varit standardbehandling. Något oväntat i sammanhanget är att intravenöst klemastin ger en sänkning av blodtrycket, vilket ju är klart olämpligt vid anafylaxibehandling. Dessutom ger klemastin en mycket kraftig sedering, vilket upplevs som obehagligt av patienterna. Sederingen stör även den kliniska bedömningen av patientens status. Sammanfattningsvis kan således antihistaminer ges vid eventuellt kvarstående urtikaria, sedan adekvat anafylaxibehandling har getts, och då med perorala preparat av andra generationens antihistaminer, till exempel cetirizin, loratadin och desloratadin. Det finns ingen plats för att ge klemastin i någon form. Fortsatt omhändertagande Många patienter förbättras relativt snabbt och vill då gärna resa sig upp. Patienten ska dock förbli liggande, eftersom en hastig uppresning kan försämra det venösa återflödet till hjärtat och därmed riskera att patienten åter försämras. Patienten ska observeras under övervakning på sjukhus. Längden av observationstiden är beroende på svårighetsgraden av anafylaxin (GRADERING SE RUTA 1). Observationstiderna gäller även när adrenalin har givits i hemmet prehospitalt. grad 1 minst 4 timmar grad 2 minst 8 timmar grad 3 minst 12 timmar Nyare artiklar har visat att den tidigare rekommendationen om minst 24 timmars observationstid har kunnat minskas till minst 12 timmar vid anafylaxi av grad 3. När patientens tillstånd är stabilt kan anamnesen kompletteras. Viktiga anamnestiska uppgifter är det akuta A RUTA 1 Anafylaxi svårighetsgradering. Bedöm graden av anafylaxi (1-3) enligt tabellen nedan. Symtom från luftvägar, cirkulation och/ kraftig allmänpåverkan krävs. Graden bestäms från det organsystem som har den svåraste nivån. ORGANSYSTEM GRADERING HUD ÖGON OCH NÄSA MUN OCH MAGTARM LUFTVÄGAR HJÄRTA-KÄRL ALLMÄNNA SYMTOM Ej anafylaxi Klåda Flush Urtikaria Angioödem Konjunktivit med klåda och rodnad Rinit med klåda, nästäppa rinnsnuva nysningar Klåda i mun Läppsvullnad Svullnads-känsla i mun och svalg Illamående Lindrig buksmärta Enstaka kräkning Trötthet Anafylaxi Grad 1»» Ökande buksmärta Upprepade kräkningar Diarré Heshet Lindrig bronk-obstruktion Uttalad trötthet Rastlöshet Oro Anafylaxi Grad 2»»» Skällhosta Sväljnings-besvär Medelsvår bronkobstruktion Svimnings-känsla Katastrofkänsla Anafylaxi Grad 3»» Urin- och/ fecesavgång Hypoxi cyanos Svår bronk-obstruktion Andnings-stopp Hypotoni Bradykardi Arytmi Hjärtstopp Förvirring Medvetslöshet ALLERGI I PRAKXSIS 3/

5 insjuknandet, möjligt utlösande agens, aktuella läkemedel, egenmedicinering för anafylaxin, det fortsatta förloppet, eventuella tidigare anafylaxier. Fråga efter kofaktorer vid födoämnesallergiska reaktioner, till exempel fysisk ansträngning, intag av acetylsalicylsyra, NSAID och alkohol. En ny upptäckt är anafylaxi hos patienter som har en allergi mot kolhydraten alfa-gal, vilken finns i rött kött från däggdjur/pattedyr. Sensibiliseringen mot alfa-gal sker efter bett av fästingar/skogflått. Det akuta insjuknandet dröjer intressant nog flera timmar efter intag av rött kött. Tryptas Vid anafylaxi utlöses symtomen av histamin och andra mediatorer som frisätts från mastcna. Histamin i serum har dock en kort halveringstid och det finns för närvarande inget laboratorium i Sverige som analyserar detta. Även tryptas frisätts från mastcna vid anafylaxi. Förhöjd tryptasnivå är därför en indikator på mastcellsaktivitet och kan vara av värde vid oklar diagnos och vid dödsfall. Tryptas bör helst tas inom tre timmar från symtomdebut. En normal tryptasnivå utesluter inte anafylaxi. Vid anafylaxi utlöst av läkemedel, geting/veps- bistick stiger i regel tryptasvärdet. Vid födoämnesutlöst anafylaxi kan tryptasvärdet vara normalt. Efter stick av geting/veps bi förekommer ibland en stor oro hos patienten att hon/han ska utveckla en svår överkänslighetsreaktion. Oron kan leda till hyperventilation och ibland är det svårt att avgöra om anafylaxi föreligger. Analys av tryptas kan vara av värde i en sådan situation. Mastocytos Vid mastocytos brukar tryptasvärdet stiga vid anafylaxi. Hos dessa patienter är tryptasnivån förhöjd även när de är i symtomfritt skede. Prov på tryptas bör därför tas i det akuta skedet och sedan tas om i lugnt skede som led i bekräftande avskrivande av diagnosen mastocytos. Hos procent av patienter som har fått anafylaxi efter geting/veps- bistick finns en bakomliggande mastocytos (17). Det är viktigt att fånga upp dessa patienter genom att ta prov på tryptas, dels i det akuta skedet, dels senare. Hemgång och uppföljning Patienter som har haft anafylaxi av grad 2-3 (SE GRADERING I RUTA 1) vilken har utlösts av födoämnen, geting/ veps- bistick ska få recept på två adrenalinpennor, liksom patienter som har haft anafylaxi vid mer än ett tillfälle och där orsaken inte har kunnat fastställas. Recept på adrenalinpennor kan även övervägas vid anafylaxi av grad 1 efter individuell bedömning. Instruktionsfilmer för de olika adrenalinpennorna finns på svenska på RUTA 2 Anafylaxibehandling inom akutsjukvården. Adrenalin givet intramuskulärt är den viktigaste inledande/ primära behandlingen.sätt PVK och ge vätska till alla med anafylaxi. Följ saturation, puls och blodtryck. INDIKATION LÄKEMEDEL ADMINISTRATIONSSÄTT DOS VUXNA DOS BARN EFFEKT Kraftig urtikaria Andnöd Hypotension Allmänpåverkan Kraftiga buksmärtor och kräkningar Astma Inj Adrenalin 1 mg/ml Adrenalinpenna (olika typer och styrkor finns) Inh Ventoline egen bronk-vidgande medicin Intramuskulärt i lårets utsida Inhalation Inhalation Pulver/spray 0,3 0,5 ml (0,3-0,5 mg) Adrenalinpenna 0,3-0,5 mg 5 mg 4-6 doser 0,01 ml/kg (0,01 mg) max 0,5 ml (0,5 mg) Adrenalinpenna < 20 kg 0,15mg* > 20 kg 0,3 mg Enligt lokalt PM 2-6 doser < 5 min Upprepa var 5:e 10:e min vid behov < 5 min Upprepa var 10:e min vid behov Hypoxi Syrgas Mask > 5 l/min > 5 l/min Omgående Allmänpåverkan och/ hypotension Alla Infusion Ringer-acetat Tabl Aerius munlöslig 2,5/5 mg ( annat antihistamin i dubbel dos) Snabbt intravenöst (övertrycksmanschett) 20 ml/kg 20 ml/kg Snabb vid tillräcklig volym Upprepa vid behov Per os 10 mg < 6 år 2,5 mg 6-12 år 5 mg Inom min Alla Tabl Betapred** 0,5 mg Inj Betapred 4mg/ml Inj Solu-Cortef 50 mg/ml Per os (Tuggas, sväljs hela löses i vatten) Intravenöst Intravenöst 10 tabletter 2 ml 4 ml < 6 år 6 st > 6 år 10 st < 6 år 1 ml > 6 år 2 ml < 6 år 2 ml > 6 år 4 ml Först efter 2 3 tim VID UTEBLIVEN EFFEKT AV GIVEN BEHANDLING: LARMA ANESTESI-/INTENSIVVÅRDSLÄKARE Efter upprepade intramuskulära injektioner kan Adrenalin ges intravenöst som infusion bolus, på ordination av läkare med erfarenhet av detta. Täta puls- och blodtryckskontroller, liksom EKG-övervakning är då obligatorisk. FÖLJ RIKTLINJER FÖR HLR (HJÄRTLUNGRÄDDNING) VID ANDNINGS- OCH/ELLER HJÄRTSTOPP * Kan ges till barn under 10 kg **Dexametason oral lösning 0,4 mg/ml är ett alternativ: < 6 år 8 ml, > 6 år 12 ml. 40 ALLERGI I PRAKXSIS 3/2015

6 Däremot behöver adrenalinpennor inte förskrivas vid överkänslighetsreaktioner, som inte har uppfyllt kriterierna för anafylaxi, till exempel enbart akuta hudreaktioner. Behandling med ACE-hämmare och betablockerare kan försvåra behandlingen av anafylaxi. Det kan därför vara aktuellt att tillfälligt sätta ut mediciner som tillhör dessa läkemedelsgrupper efter en anafylaxi. Varningsmärk i journalsystemet efter anafylaxi med säkerställd orsak. Alla patienter som har haft anafylaxi ska remitteras till allergimottagning till läkare med erfarenhet av utredning av anafylaxi. REFERENSER 1. Simons FER et al. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines: 2013 update of the Evidence Base. Int Arch Allergy Immunol 2013; 162: Muraro A et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI). Allergy; 2014; 69: Simons FER et al. International consensus on (ICON) anaphylaxis. (icaall, WAO, AAAAI, ACAAI, JCAAI, EAACI). World Allergy Organisation Journal 2014; Campbell RL et al. Emergency department diagnosis and treatment of anaphylaxis: a practice parameter (AAAAI, ACAAI, JCAAI). Ann Allergy Asthma Immunol 2014;113: Rekommendationer för omhändertagande och behandling. Svenska Föreningen För Allergologi (SFFA) ( nurse.se/contentassets/a4c721bf473847f8a- 187c5e3e14afcdf/2014_sffa_anafylaxi.pdf). 6. Janne Björkander J, Odebäck P. Anafylaxi. Läkemedelsboken ( lakemedelsboken.se/a3_aku_anafylaxi_ 2013fm10.html?search=&iso=false&imo= false&nplid=null&id=a3_3) 7. Lieberman P. The 10-second rule and other myths about epinephrine and autoinjectors. Ann Allergy Asthma Immunol 2011; 107: Campbell RL et al. Epinephrine in Anaphylaxis: Higher Risk of Cardiovascular Complications and Overdose After Administration of Intravenous Bolus Epinephrine Compared with Intramuscular Epinephrine. J Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3: Working Group of the Resuscitation Council (UK). Emergency treatment of anaphylactic reactions. Guidelines for healthcare providers. 208/2012/ Muraro M et al. The management of anaphylaxis on childhood: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI). Allergy 2007; 62: Simons FER, Sampson HA. Anaphylaxis: Unique aspects of clinical diagnosis and management in infants (birth to age 2 years). J Allergy Clin Immunol 2015; 135: Halbrich M et al. CSACI position statement: epinephrine auto-injectors and children <15 kg. Allergy Asthma International 2015; 11: Simons FER et al. Anaphylaxis during pregnancy. J Allergy Clin Immunol 2012; 130: Grunau BE et al. Emergency Department Corticosteroid Use for Allergy or Anaphylaxis Is Not Associated With Decreased Relapses. Ann Emerg Med 2015 doi: /j.annemergmed Choo KJL, Simons FER, Sheikh A. Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis (review). The Cochrane Library 2012, Issue Sheikh A et al. H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy 2007;62: Guenova E et al. Basal serum tryptase as risk assessment for severe Hymenoptera sting reactions in elderly. Allergy 2010; 68: