Information från från

Transkript

1 Information från från Läkemedelsverket Årgång 24 supplement Årgång 26 september nummer februari 2015 sid 16 Sexuellt överförbara bakteriella infektioner behandlingsrekommendation I Sverige, liksom i övriga världen, finns ett tilltagande problem med antibiotikaresistens vid behandling av bakteriella infektioner, även sexuellt överförbara infektioner (STI). Ett viktigt budskap i denna behandlingsrekommendation är att behandla STI på korrekt indikation och med rätt antibiotikum, detta för att nå full behandlingseffekt och undvika fortsatt resistensutveckling. sid 4 Antidepressiva läkemedel och risk för hyponatremi Hyponatremi kan förekomma i samband med användning av bland annat antidepressiva läkemedel. I den svenska biverkningsdatabasen finns 979 rapporter om hyponatremi varav nästan en tredjedel rör antidepressiva. Majoriteten av dessa rör kvinnor och äldre. Symtomen vid mild hyponatremi är ofta vaga och ospecifika, speciellt hos äldre, och kan vara lätta att förbise. sid 6 Öppna jämförelser av läkemedelsbehandling i landstingen I rapporten Öppna jämförelser av läkemedelsbehandlingar finns 26 indikatorer som jämför läkemedelsbehandlingar mellan landsting. Många områden uppvisar en gynnsam utveckling av läkemedelsanvändning: äldres läkemedelsanvändning förbättras, antibiotikaanvändningen minskar och hjärt-, kärl- och strokevården går åt rätt håll. Rapporten belyser också viktiga förbättringsområden, till exempel läkemedelsanvändning hos barn. sid 13 Information från Giftinformationscentralen (GIC) Vår nya sida med information från GIC tar i detta nummer upp deras erfarenhet av förgiftningar med NBOMe, en grupp hallucinogena substanser som förekommer som internetdroger i Sverige. En artikel som publicerats i Läkartidningen, som handlar om att drogen Spice ökat kraftigt, tas också upp. sid 62 Läkemedelsmonografier Acnatac (klindamycin och tretinoin) Attentin (dexamfetaminsulfat) sid 68 TLV informerar approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directiv efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics informati inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devic narcotics public health quality registration regulations reliability risk/benefit safety scientific standardisati transparency vigilance approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialog directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathi information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devices narcotics

2 LEDARSIDA 25 år i den svenska folk- och djurhälsans tjänst Fotograf: Henrik Lundström. Läkemedelsverket fyller i år 25 år som fristående myndighet. Det var den första juli 1990 som dåvarande läkemedelsavdelningen inom Socialstyrelsen blev en egen myndighet. Socialstyrelsens läkemedelsavdelning i Uppsala hade sedan 1971 fört en självständig tillvaro i förhållande till Socialstyrelsen och i den historiska backspegeln kan utvecklingen med många nya ansvarsområden till självständig myndighet ses som naturlig hade Läkemedelsverket knappt 200 anställda. Idag är Läkemedelsverket en av Uppsalas största arbetsplatser, en mellanstor myndighet med cirka 800 anställda. Nya ansvarsområden har tillkommit och arbetsområden har expanderat under resans gång. Granskning och bedömning av kliniska prövningar, generiska produkter och EUmedlemskapet 1995 innebar många nya arbetsuppgifter tillkom medicinteknik som ett nytt område. Omregleringen av apoteksmarknaden innebar även många nya uppgifter för Läkemedelsverket. Under de här 25 åren har läkemedelsfrågorna blivit allt mer uppmärksammade i samhället samtidigt som Läkemedelsverkets expertkunskaper blivit allt mer efterfrågade från industri, akademi, profession, allmänhet och media. Tidningen Information från Läkemedelsverket är en del i detta arbete att ge god läkemedelsinformation till er som är förskrivare, ett arbete som vi fortsätter att utveckla och ständigt förbättra. Hör gärna av er till oss med tips och idéer hur vi kan bli ännu bättre! Vi går nu in i ett nytt spännande jubileumsår med många nya och gamla utmaningar. I årets första nummer tar vi upp problematiken runt sexuellt överförbara bakteriella infektioner. I Sverige och i övriga världen ökar problemen med antibiotikaresistens. Detta gäller även antibiotika som används för att behandla sexuellt överförbara infektioner. Läkemedelsverket har därför tillsammans med Folkhälsomyndigheten inom ramen för ett regeringsuppdrag tagit fram behandlingsrekommendationer kring dessa infektioner, uppdraget är också en del av regeringens patientsäkerhetssatsning. Problemen med drogen Spice eskalerade under hösten och antalet frågor till Giftinformationscentralen ökade kraftigt under samma period. Läs mer om Spice och problematiken runt detta. Som vanligt finns många viktiga och intressanta frågor från er läsare och svar från Läkemedelsverket samt läkemedelsmonografier med i detta nummer av Information från Läkemedelsverket. Vill önska alla ett fortsatt gott Catarina Andersson Forsman Generaldirektör Fotograf: Nina Leijonhufvud. Ansvarig utgivare: Catarina Andersson Forsman Information från Läkemedelsverket Box 26, Uppsala Telefon Telefax E-post: tidningsredaktionen@mpa.se Redaktion: Kristina Bergström, Christina Hambn, Ulrika Jonsson, Helén Liljeqvist, Sophia Persson Käll och Pernilla Örtqvist. Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Medicinsk information ISSN Tryck: Taberg Media AB, 2015 Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev. 2 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2015

3 INNEHÅLL Innehåll Nyheter och rapporter Hyponatremi och antidepressiva läkemedel... 4 Öppna jämförelser 2014 läkemedelsbehandlingar... 6 En film om växtbaserade läkemedel... 7 Läkemedelsverkets expertmöten Procoralan (ivabradin) nya rekommendationer för att minska risken för hjärtproblem... 7 Rekommendationer om antibiotikaprofylax gäller... 8 Läkemedelsverket föreslår pilot för elektronisk biverkningsrapportering... 9 Biverkningar av nationellt godkända läkemedel i EU:s öppna databas... 9 Stegvist godkännande en samverkansmodell för nya läkemedel Elva nya ämnen narkotikaklassade Höga halter av livsfarlig substans i ecstasytabletter Läkemedelsverket har analyserat handlingsvägar för att uppnå minskad miljöpåverkan av läkemedel Läkemedelsmonografier Acnatac (klindamycin och tretinoin) Attentin (dexamfetaminsulfat) Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket informerar TLV informerar Biverkningsblanketter Informationsblad om patientsäkerhet för medicintekniska produkter Biverkningsrapportering Biverkningsrapportering, djur Frågor till Läkemedelsverket Frågor till Läkemedelsverket Tidigare utgivna nummer Tidigare utgivna nummer Giftinformationscentralen Giftinformationscentralen Sexuellt överförbara bakteriella infektioner Behandlingsrekommendation Bakgrundsdokumentation STI i öppenvård diagnostik och handläggning av patienter med cystit/uretrit Antibiotika, resistens, riktlinjer Sverige och globalt Klamydia Lymfogranuloma venereum Mycoplasma genitalium Gonorré Syfilis INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2015 3

4 NYHETER OCH RAPPORTER Nyheter och rapporter Söker du nyheter om bristsituationer, indragningar eller säkerhetsfrågor? På vår webbplats, publicerar vi löpande information om detta, men även om större utredningar, lagändringar och mycket annat. Här följer artiklar om aktuella frågor vi vill informera om. Hyponatremi och antidepressiva läkemedel Läkemedelsverket önskar uppmärksamma förskrivare på förekomsten av hyponatremi i samband med användning av antidepressiva läkemedel. Vi har i den svenska biverkningsdatabasen fram till i mitten av december 2014 funnit 979 rapporter om hyponatremi, och nästan en tredjedel av dessa rör antidepressiva läkemedel (295 rapporter). Av dessa 295 rapporter berör 230 stycken kvinnor och majoriteten av rapporterna handlar också om personer som är 65 år eller äldre. hyponatremi mindre känd. I en undersökning av geriatriska patienter (> 60 år) på en psykiatrisk mottagning fann man en förekomst på 9,3 % hos de patienter som behandlades med antidepressiva läkemedel (2). Kvinnligt kön, ålder och antidepressiva läkemedel är riskfaktorer för att utveckla hyponatremi Foto: Shutterstock. Orsaker Hyponatremi kan orsakas av ett flertal tillstånd och sjukdom ar. Hyponatremi delas traditionellt in efter patientens vätskestatus och relationen mellan kroppsvatten och natrium. En av de vanligaste orsakerna är SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH-secretion). Rubbningen beror på för hög insöndring av ADH i relation till plasmaosmolaliteten och kan uppstå vid till exempel cancersjukdom (ektopisk ADH-produktion) eller orsakas av läkemedel. Mekanismen hos antidepressiva läkemedel har ofta ansetts vara SIADH, men man har också framhållit att njuren skulle kunna vara extra känslig för ADH (2). Vi har fått rapporter om hyponatremi på de flesta antidepressiva läkemedlen: TCA (tricykliska antidepressiva), SSRI (selektiva serotoninåterupptagshämmare), SNRI (serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare) samt NASSA (noradrenalinoch specifik serotoninautoreceptorhämmare). Även för mianserin har enstaka rapporter om hyponatremi kommit in. En annan vanlig orsak till hyponatremi beror på behandling med framför allt tiaziddiuretika, men även antiepileptika, antipsykotika, NSAID och cytostatika (cyklofosamid) förekommer. Riskfaktorer för att utveckla hyponatremi anses vara kvinnligt kön, ålder, tidigare uppkommen hyponatremi och samtidig behandling med annat läkemedel som kan orsaka hyponatremi, till exempel tiaziddiuretika. Förekomst Hyponatremi är en vanligt förekommande elektrolytrubbning och definieras vanligtvis som ett P/S-natrium på < 135 mmol/l. Bland sjukhusvårdade patienter uppges så många som 30 % ha detta problem och tillståndet medför också en sämre prognos jämfört med patienter som har ett normalt natrium (1). I andra populationer är frekvensen av Symtom Tillståndet kan vara potentiellt livshotande, men symtomen beror främst på hur snabbt hyponatremin har utvecklats och delas ofta in i akut (< 48 timmar) eller kronisk (> 48 timmar). Patienter med akut hyponatremi har ofta mer uttalade symtom medan patienter med kronisk hyponatremi har lindrigare symtom oavsett P/S-Na. Kronisk hyponatremi 4 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2015

5 NYHETER OCH RAPPORTER Foto: Shutterstock. Vid måttligt sänkta värden kan patienten uppvisa kognitiva störningar som lätt kan missas vid en klinisk undersökning (och kanske kan misstas som symtom på patientens depression). samt balansstörningar som kan leda till fall och i värsta fall frakturer. Vid lägre P/S-Na tillkommer andra symtom som huvudvärk, illamående, kräkningar, muskelkramper, apati, nervositet och förvirring. I värsta fall kan detta leda till utveckling av hjärnödem och död. Antidepressiva läkemedel kan leda till hyponatremi hos äldre, ofta med vaga symtom Här följer tre representativa fallbeskrivningar Fall 1 Rapport som berör en 82-årig kvinna med stroke, hypotyreos samt hypertoni i anamnesen. Behandling med citalopram inleddes i mitten av juni i dos om 20 mg dagligen efter kontakt med distriktsläkare. Efter cirka 6 veckors behandling blev patienten inlagd på sjukhus på grund av yrsel, trötthet och huvudvärk. Då visade sig patienten ha ett lågt natriumvärde (128 mmol/l). Vid inkomsten förelåg misstanke om subduralhematom, då hon upprepade gånger fallit i hemmet. Utförd CT-skalle visade dock inga nya fynd jämfört med tidigare undersökning. Citaloprambehandlingen utsattes då man misstänkte att hennes symtom kunde bero på denna. Vid kontroll efteråt visar det sig att natriumvärdet blev normaliserat och patienten förbättrades kliniskt. Fall 2 86-årig kvinna med tidigare bröstcancer, djup ventrombos och förmaksflimmer. Har sedan några år tillbaka i tiden haft problem med nedstämdhet och ångest. Hon sätts in på escitalopram och inkommer akut två veckor efter insättandet på grund av förvirring och vårdas inneliggande på sjukhus. Man finner också en hyponatremi på 117 mmol/l. Escitalopram seponeras och kvinnan tillfrisknar. Inga andra orsaker till hyponatremin hittas. Fall 3 En 74-årig kvinna som nyligen varit inlagd på grund av misstänkt cerebrovaskulär sjukdom påbörjade behandling med paroxetin. Hon behandlades sedan tidigare med bendroflumetazid. En vecka efter start av behandling med paroxetin söker hon på grund av svaghet i hela kroppen och att hon ramlat ett flertal gånger. Under det föregående dygnet hade kvinnan haft frekventa diarréer och ätit och druckit dåligt. Provtagning visade låga elektrolyter, S-natrium 107 mmol/l INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2015 5

6 NYHETER OCH RAPPORTER ( mmol/l), P-osmolalitet 242 mosm/kg ( mosm/kg) och S-kalium 2,7 mmol/l (3,3 4,4 mmol/l). Man upptäckte även nytillkommen lång QTtid. Efter korrigering av elektrolyterna blev patienten bättre och kunde skrivas ut till hemmet. Läkemedelsverket vill med dessa fallbeskrivningar uppmärksamma den aktuella biverkningen. Symtomen vid mild hyponatremi är ofta okaraktäristiska, vaga och ospecifika, speciellt hos äldre patienter. Man har beskrivit trötthet, falltendens, yrsel med mera. Ofta har man sett att hyponatremin uppkommit efter några veckors behandling med antidepressiva. Symtomens svårighetsgrad reflekterar ofta graden av hyponatremi men också hur fort problemet uppkommit, om det är akut eller kroniskt. Referenser 1. Olsson K, Ohlin B: ABC om Hyponatremi. Läkartidningen. 2012;109: Mannesse C K, Jansen P A F, Van Marum R J, et al. Characteristics, prevalence, risk factor and underlying mechanism of hyponatremia in elderly patients treated with antidepressants. A cross-sectional study. Maturitas. 2013;76: Öppna jämförelser 2014 läkemedelsbehandlingar Många områden uppvisar en gynnsam utveckling av läkemedelsanvändning. Äldres läkemedelsanvändning förbättras och antibiotikaanvändningen minskar. Andra viktiga områden saknar fortfarande bra indikatorer som belyser läkemedelsanvändning. Öppna jämförelser baseras på nationellt tillgänglig statistik och jämför den offentligt finansierade hälso- och sjukvården i Sverige på landstings- eller kommunnivå. I november 2014 publicerades den andra utgåvan av Öppna jämförelser av läkemedelsbehandlingar. Rapporten har tagits fram av Socialstyrelsen i samverkan med Läkemedelsverket och Sveriges Kommuner och Landsting. Arbetet har bedrivits i dialog med kontaktpersoner från landstingen. De 26 indikatorerna jämför läkemedelsbehandlingar mellan landsting och visar också utvecklingen över tid för riket. Urvalet ger en bred men inte fullständig bild av läkemedelsbehandling. Rapporten belyser även några områden där det pågår utveckling av nya läkemedelsindikatorer. Gynnsam utveckling av äldres läkemedelsanvändning Personer över 75 år använder i genomsnitt 4,7 läkemedel. De senaste årens ansträngningar för att minska förskrivningen av olämpliga läkemedel till äldre har dock gett tydligt resultat. Sedan 2005 har andelen personer över 75 år som hämtat ut recept på läkemedel som bör undvikas hos äldre minskat med 41 %. Användningen av antipsykotiska läkemedel har minskat med 46 % i samma åldersgrupp. Minskad antibiotikaförskrivning Förskrivningen av antibiotika i primärvården har fortsatt att minska, vilket kan kopplas ihop med de insatser som gjorts för att minska problemet med antibiotikaresistens. I samtliga landsting minskade antalet uthämtade antibiotikarecept jämfört med föregående år. I riket var minskningen 9 % sedan God utveckling inom hjärt-kärlvården Också inom hjärt-, kärl- och strokevården går läkemedelsförskrivningen på många håll i önskad riktning. Allt fler patienter med förmaksflimmer och riskfaktor för stroke behandlas med antikoagulantia, och andelen patienter som behandlas med trombolys vid stroke ökar stadigt för varje år. De 26 indikatorerna jämför läkemedelsbehandlingar mellan landsting Områden som inte uppvisar förbättring Det finns fortfarande stora regionala skillnader i läkemedelsförskrivningen inom flera områden, till exempel när det gäller behandling med vissa lugnande medel eller sömnmedel. Fortfarande finns det också utrymme för förbättringar i hur patienter informeras om läkemedel som förskrivs i primärvården. Utvecklingsområden Det finns behov av att utveckla nya indikatorer, till exempel för att kunna följa upp läkemedelssäkerhet samt läkemedelsanvändningen hos barn. Förskrivningen av psykofarmaka till barn och unga fortsätter att öka och det finns stora regionala skillnader i behandlingen. Denna typ av data är ännu inte användbar som indikator för sjukvårdens kvalitetsutvecklingsarbete, eftersom det saknas tillräcklig kunskap för att veta vad som är optimal nivå för förskrivningen. Den fullständiga rapporten finns att läsa på Socialstyrelsens webbplats, 6 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2015

7 NYHETER OCH RAPPORTER En film om växtbaserade läkemedel Läkemedelsverket har tagit fram en kort film (25 minuter) som tar upp det viktigaste om växtbaserade läkemedel. Filmen riktar sig till dig som är förskrivare. Se filmen om växtbaserade läkemedel på fliken Hälso- & sjukvård. Läkemedelsverkets expertmöten 2015 Datum Behandlingsrekommendation januari Behandling och profylax mot RS-infektion mars Antibiotika till häst mars Läkemedelsbehandling vid multipel skleros (MS) 15 april Behandling av kronisk hepatit C hos vuxna och barn en uppdatering 6 7 maj Läkemedelsbehandling av vårdrelaterade pneumonier september Läkemedelsbehandling vid adhd november Läkemedelsbehandling av gikt Oktober/november 2015 Neuroleptika till barn Procoralan (ivabradin) nya rekommendationer för att minska risken för hjärtproblem Den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskommitté PRAC avslutade i höstas en granskning av Procoralan och rekommenderade åtgärder för att minska risken för hjärtproblem såsom hjärtinfarkt och onormalt låg hjärtfrekvens. Den europeiska läkemedelsmyndighetens vetenskapliga kommitté CHMP stödjer rekommendationerna och dess utlåtande har gått vidare till EU-kommissionen för legalt bindande beslut i alla medlemsstater. Procoralan innehåller ivabradin och används som symtomlindrande behandling av kärlkramp och för behandling av hjärtsvikt. PRAC:s utredning utmynnade i rekommendationer om patientens vilopuls inför behandlingsstart eller vid dosjustering, för när behandling ska avbrytas samt för användning tillsammans med andra läkemedel. Eftersom patienter som använder Procoralan löper ökad risk att utveckla förmaksflimmer rekommenderade PRAC särskild övervakning i detta avseende. PRAC poängterade dessutom att Procoralan, vid behandling av kärlkramp, endast är godkänt för symtomlindring. Tillgängliga data har inte visat att läkemedlet minskar antalet händelser såsom hjärtinfarkt eller dödsfall på grund av hjärtproblem. Rekommendationerna baseras på en granskning av slutgiltiga data från SIGNIFY-studien, vilken utvärderat om behandling med Procoralan hos patienter med kranskärlssjukdom (men utan hjärtsvikt) minskar antalet hjärt-kärlhänd elser jämfört med placebo. I en grupp patienter med symtomgivande kärlkramp (Canadian Cardiovascular Society class II IV) sågs en liten, men signifikant, ökning av den kombinerade risken för hjärt-kärldöd eller hjärtinfarkt utan dödlig utgång med Procoralan jämfört med placebo (3,4 % respektive 2,9 % årligen). Studiedata tydde även på en ökad risk för onormalt låg hjärtfrekvens (bradykardi) med Procoralan jämfört med placebo (17,9 % respektive 2,1 %). PR AC utvärderade även andra tillgängliga data om säkerhet och effekt för Procoralan som visade att risken för förmaksflimmer ökade hos patienter som behandlades med läkemedlet jämfört med en kontrollgrupp (4,86 % respektive 4,08 %). INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2015 7

8 NYHETER OCH RAPPORTER PRAC noterade att patienterna i SIGNIFY-studien fått en högre startdos än rekommenderat (upp till 10 mg två gånger dagligen). PRAC ansåg inte att den högre dosen fullt ut förklarar studiefynden, men påminner om att startdosen vid kärlkramp inte bör överstiga 5 mg två gånger dagligen och att maxdosen inte bör överstiga 7,5 mg två gånger dagligen. CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) gav i slutet av november 2014 stöd åt PRAC:s rekommendationer. CHMP:s utlåtande har sänts vidare till EU-kommissionen för ett legalt bindande beslut i alla medlemsstater. Sammanfattning av de nya rekommendationerna Nyttan fortsätter att överväga riskerna för Procoralan vid användning på godkända indikationer. På grund av en liten, men signifikant ökning av den kombinerade risken för kardiovaskulär död, hjärtinfarkt och hjärtsvikt hos patienter med symtomgivande kärlkramp i SIGNIFY-studien, har rekommendationer utfärdats för att minska denna risk. Data från SIGNIFY-studien visade inte någon positiv effekt för Procoralan på kardiovaskulärt utfall hos kranskärlspatienter utan klinisk hjärtsvikt. Användningen har endast positiv effekt som symtomlindrande behandling hos patienter med kronisk stabil kärlkramp som inte kan behandlas med betablockerare, eller tillsammans med betablockerare om sjukdomen inte kan kontrolleras med betablockerare ensamt. Symtomlindrande behandling med Procoralan hos patienter med kronisk stabil kärlkramp ska endast påbörjas om patientens vilopuls är 70 slag per minut eller däröver. Startdosen av Procoralan ska inte överstiga 5 mg två gånger dagligen och underhållsdosen ska inte överstiga 7,5 mg två gånger dagligen. Behandlingen med Procoralan ska avbrytas om symtomen på kärlkramp inte förbättrats inom tre månader. Avbrytande av behandlingen bör även övervägas om förbättringen är begränsad och om någon kliniskt relevant minskning av vilopulsen inte setts inom tre månader. Samtidig användning av Procoralan och verapamil eller diltiazem är nu kontraindicerad. Före behandlingsstart och om titrering övervägs ska upprepade mätningar av hjärtfrekvens, EKG eller ambulatorisk 24-timmarsmätning övervägas för att bestämma hjärtfrekvensen. Risken för att utveckla förmaksflimmer är förhöjd hos patienter som behandlas med Procoralan. Regelbunden övervakning avseende uppkomst av förmaksflimmer rekommenderas. Om förmaksflimmer uppkommer under behandlingen ska nytta/riskbalansen med fortsatt behandling noggrant utvärderas. Om vilopulsen minskar till under 50 slag per minut under behandlingen eller om patienten upplever symtom på bradykardi, ska dosen sänkas (lägsta dos är 2,5 mg två gånger dagligen). Om en vilopuls under 50 slag per minut eller bradykardisymtom kvarstår trots dosminskning, ska behandlingen avbrytas. Sjukvården kommer att informeras skriftligen om dessa nya rekommendationer och produktinformationen kommer att uppdateras i enlighet med dem. Rekommendationer om antibiotikaprofylax gäller Flera fall av inflammation i hjärtklaffar i England föranleder genomgång av engelska riktlinjer för antibiotikaprofylax. Läkemedelsverket avvaktar utredningen. Nuvarande rekommendationer gäller tills vidare. Läkemedelsverket har tagit del av publicerade data som visar att antalet fall av endokardit (inflammation i hjärtats klaffar) har ökat i England från 2008 till Det är oklart om ökningen har samband med de riktlinjer för antibiotikaprofylax som 2008 infördes i England av NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Inom NICE pågår nu en analys av data och en granskning av de gällande riktlinjerna rörande antibiotikaprofylax. Läkemedelsverket välkomnar den nu pågående utredningen inom den engelska myndigheten då de svenska rekommendationer för antibiotikaprofylax i tandvården som publicerats till stor del baseras på samma data som legat till grund för de engelska rekommendationerna. I avvaktan på resultatet från utredningen gäller fortfarande Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation Antibiotikaprofylax i tandvården från INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2015

9 NYHETER OCH RAPPORTER Läkemedelsverket föreslår pilot för elektronisk biverkningsrapportering Rapportering av biverkningar från sjukvården är en viktig del av säkerhetsövervakningen av läkemedel. Den kan förenklas genom att möjliggöra direktrapportering från hälso- och sjukvårdens egna informationssystem. Läkemedelsverket har på uppdrag av regeringen tagit fram ett förslag på en teknisk lösning där information kan hämtas direkt från patientens journal. Nästa steg bör vara ett pilotprojekt där Läkemedelsverket tillsammans med ett landsting vidareutvecklar och testar den fungerande tekniska lösningen. Rapportering av läkemedelsbiverkningar från sjukvården är en viktig del i säkerhetsövervakningen av läkemedel. Under 2013 inkom drygt biverkningsrapporter från hälsooch sjukvården. I dag sker rapporteringen genom Läkemedelsverkets webbplats eller via pappersformulär. Med en lösning för rapportering kopplad till sjukvårdens egna informationssystem bedömer Läkemedelsverket att rapporteringen kommer att öka i både kvalitet och antal samt ge möjlighet till en snabbare rapportering. Efter en tidigare inlämnad förstudie till Socialdepartementet fick Läkemedelsverket i april 2013 ett regeringsuppdrag att utveckla och tillgängliggöra ett system som möjliggör elektronisk biverkningsrapportering för hela hälso- och sjukvården. Uppdraget har genomförts i samråd med SKL och flera andra aktörer. I slutrapporten beskrivs hela flödet från sjukvårdens informationssystem till Läkemedelsverkets biverkningssystem. Lösningsförslaget kallas SEBRA Sjukvårdens Elektroniska Biverkningsrapportering. Läkemedelsverket föreslår att den befintliga infrastrukturen för nationell ehälsa ska användas för rapporteringen. Nästa steg i projektet föreslås bli ett pilotprojekt där systemet tas i bruk och testas av en eller flera sjukvårdsaktörer. Systemet med biverkningsrapporter från sjukvården har funnits sedan 1960-talet infördes möjligheten för också patienter/konsumenter att själva rapportera biverkningar och den rapporteringen kan numera också göras elektroniskt. Att möjliggöra rapportering direkt från sjukvårdens informationssystem är ytterligare ett steg framåt i arbetet för säkrare läkemedel och läkemedelsanvändning, där biverkningsrapportering är av vikt för att upptäcka tidigare okända säkerhetsproblem med godkända läkemedel. Biverkningar av nationellt godkända läkemedel i EU:s öppna databas Biverkningsdatabasen EudraVigilance har sedan 2001 samlat biverkningsrapporter från EU:s medlemsstater för centralt godkända läkemedel öppnades databasen och blev åtkomlig för allmänheten. Nu har ännu ett stort steg i utvecklingen tagits då även rapporter för nationellt godkända läkemedel gjorts tillgängliga. Sedan i oktober 2014 finns möjlighet att via den EUgemensamma webbplatsen EudraVigilance få ta del av inrapporterade biverkningar och statistik för allvarliga biverkningsrapporter för nationellt godkända substanser. Tidigare har registret endast innehållit biverkningsinformation om de produkter som varit centralt godkända i Europa. I databasen registreras rapporter om allvarliga misstänkta biverkningar från bland annat läkemedelstillverkare och nationella myndigheter. Läkemedelsverket, liksom den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA, önskar betona vikten av biverkningsrapportering från allmänheten, och att konsumenterna själva har möjlighet att biverkningsrapportera till sina nationella myndigheter. Svenska konsumenter kan rapportera biverkningar via Läkemedelsverkets webbplats, både via e-tjänst och på papper. Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2015 9

10 NYHETER OCH RAPPORTER Stegvist godkännande en samverkansmodell för nya läkemedel Stegvist godkännande syftar till att förbättra möjligheten för patienter med uttalade medicinska behov att snabbare få tillgång till nya läkemedel. En viktig förutsättning är starkare samverkan och dialog mellan sjukvård, myndigheter och läkemedelsindustrin. Det finns i dag inga regulatoriska hinder för stegvist godkännande och införande av nya läkemedel, visar en rapport från Läkemedelsverket. Regeringen uppdrog 2013 till Läkemedelsverket inom ramen för den nationella läkemedelsstrategin, att i samråd med Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), studera olika internationella initiativ och processer för att stegvis godkänna och prissätta nya läkemedel. I uppdraget har också ingått att överväga en gemensam nationell position och föreslå åtgärder som bidrar till att processen utvecklas samt bedöma om den är förenlig med det europeiska regulatoriska systemet. En analys av hur stegvist godkännande kan komma att påverka processen för ordnat införande av nya läkemedel har också gjorts. I december 2014 överlämnades slutrapporten till regeringen, och i den konstateras att det finns en samsyn om behovet att gå vidare med ytterligare åtgärder som kan utveckla stegvist godkännande och finna former för hur vi kan bidra ur ett nationellt perspektiv. Den svenska sjukvården och individbaserade register ger förutsättningar för en god infrastruktur för uppföljning och Sverige kan starkt bidra i den fortsatta utvecklingen av stegvist godkännande, säger Bror Jonzon vid Läkemedelsverket. Det är viktigt att samverkan mellan myndigheter, sjukvård och läkemedelstillverkare vidareutvecklas och startar tidigt under läkemedelsutvecklingen. Stegvist godkännande bygger vidare på tidigare regulatoriska initiativ för att stimulera läkemedelsutvecklingen i önskvärd riktning. Begrepp som Adaptive Licensing, Staggered Approval, och Medicines Adaptive Pathways to Patients används omväxlande internationellt för att beskriva konceptet stegvist godkännande. Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA startade 2014 en pilotverksamhet för konceptet och har tagit en ledande internationell roll i denna utveckling. EMA bedömer att det inte krävs några egentliga förändringar i regelverket för att möjliggöra stegvist godkännande. Läkemedelsverket har idag en stark position inom europasamarbetet och kan i hög grad bidra till initiativ för stegvist godkännande. Rekommendationen i slutrapporten är att det behövs en fortsättning under 2015 i syfte att utveckla formerna för en nationell position i relation till projekt i den europeiska försöksverksamheten. Att praktiskt pröva förutsättningarna att i samarbete generera uppföljningsdata av regulatoriskt och hälsoekonomiskt värde är centralt. Det är också värdefullt att följa och bidra till utvecklingen inom den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) och andra internationella samarbeten och dessutom samverka med nationella initiativ som stödjer klinisk läkemedelsutveckling. Uppdraget har genomförts som en av 39 aktiviteter inom den nationella läkemedelsstrategin (NLS), en nationell kraftsamling kring prioriterade förbättringsområden inom läkemedelsområdet som startade 2011 och som samordnas av CBL-kansliet på Läkemedelsverket. En säker, jämlik och innovativ läkemedelsbehandling utgör basen i NLS och det är därför angeläget att stegvist godkännande, och införande av nya läkemedel, som berör just detta, fortsätter att utvecklas i nära samverkan med berörda aktörer som till exempel TLV och SKL, säger Madeleine Wallding, direktör vid CBL-kansliet. Det finns flera andra initiativ som stödjer och angränsar till stegvist godkännande, till exempel projektet Samverkan mellan Myndigheter och Sjukvård (SAMMS) och NLS-insatserna ordnat införande och samordnad uppföljning. Rapporten Stegvist godkännande och införande av nya läkemedel. Slutrapport från Läkemedelsverket finns att läsa på TER-2014/Stegvist-godkannande---en-samverkansmodellfor-nya-lakemedel/ Elva nya ämnen narkotikaklassade Regeringen narkotikaklassade elva nya ämnen den 16 januari. På förslag av Folkhälsomyndigheten beslutade regeringen narkotikaklassa elva nya ämnen den 16 januari 2015 (SFS 2014:1480). Klassningen gäller de centralstimulerande ämnena alfa-pbp, 4F-alfa-PVP, 3,4-diklorometylfenidat, 4,4 -dimetylaminorex, p-meppp och pentylon, de smärtstillande ämnena 3-MeO-PCP och 4-MeO-PCP samt hallucinogenerna 25I-NBMD, 25G-NBOMe och 25N-NBOMe. Inget av ämnena används för medicinska ändamål och tas därför in i Läkemedelsverkets förteckning över narkotika (se LVFS 2014:11). Från den 16 januari krävs tillstånd från Läkemedelsverket för att föra in eller ut ovanstående ämnen. Även för tillverkning, handel eller innehav, med de undantag som finns i lagen om kontroll av narkotika, krävs tillstånd. 10 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2015

11 NYHETER OCH RAPPORTER Höga halter av livsfarlig substans i ecstasytabletter Giftinformationscentralen varnade under december för ecstasytabletter som orsakat minst ett svenskt dödsfall och ett flertal förgiftningsfall. En tablett som lämnats in av anhöriga har nu analyserats i Läkemedelsverkets laboratorium. Tabletten innehöll substansen PMMA i sådana mängder som kan ge kraftigt ökad kroppstemperatur, med svåra biverkningar som följd och i värsta fall dödlig utgång. Den analyserade tabletten var orangefärgad och femkantig med ett stort S på båda sidorna. Tabletter med detta utseende var under julhelgen inblandade i flera svåra förgiftningsfall i Stockholmsområdet samt i ett senare fall i Malmö. Tabletten tycks vara av samma slag som de som analyserats i Holland och PMMA-halten är så hög att den måste anses vara direkt livsfarlig, säger Erik Lindeman, läkare vid Giftinformationscentralen. Ecstasy innehåller normalt MDMA, en substans som ger euforiska ruseffekter. Substansen PMMA är en variant som kemiskt är enklare att framställa, och därför säljs som ecstasy, men som är betydligt farligare. Den tablett som har analyserats vid Läkemedelsverkets laboratorium innehöll 169 mg av substansen PMMA (p-metoxi-n-metylamfetamin), en substans som redan i doser på mg kan ge kraftigt ökad kroppstemperatur. Detta påverkar flera organsystem och kan bland annat leda till hjärnsvullnad, cirkulationssvikt, sönderfall av muskel- och leverceller och i värsta fall till döden. PMMA ger inte någon snabb och tydlig ruseffekt, varför missbrukaren kan förledas att tro att tabletterna är svaga och då kanske tar en till, säger Erik Lindeman. Detta medför att kroppen plötsligt utsätts för mycket stora doser av substansen. Tabletter med det beskrivna utseendet kan vara livsfarliga och bör under inga omständigheter konsumeras. Det går emellertid inte att utesluta att tabletter med annat utseende kan innehålla PMMA. Både PMMA och MDMA är narkotikaklassade, och därmed olagliga att sälja, köpa och inneha. Laboratorieresultaten har skickats till polisen och till andra europeiska myndigheter. Foto: Netherlands Forensic Institute. Läkemedelsverket har analyserat handlingsvägar för att uppnå minskad miljöpåverkan av läkemedel Läkemedelsverket redovisade i december regeringsuppdraget att analysera insatser för att minska miljöpåverkan av läkemedel vid produktion och användning. Rapporten presenterades för regeringen, och är en del av riksdagens beslutade etappmål för ökad miljöhänsyn i EU:s läkemedelslagstiftning och internationellt. I sin rapport har Läkemedelsverket identifierat handlingsvägar för hur ökad miljöhänsyn skulle kunna uppnås samt vilka effekter dessa har för hälsa och miljö, tillgången till läkemedel, utvecklingen av nya läkemedel och för läkemedelsföretagen. I enlighet med uppdraget förordade Läkemedelsverket inga handlingsvägar utan beskrev både för- och nackdelar med dessa. I rapporten analyserade även Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) möjliga effekter på pris, nytta och kostnadseffektivitet för läkemedel medan Kommerskollegium analyserade eventuella effekter på gränshandel, import samt internationell handel. Dessutom beskrev Naturvårdsverket och Kemikalieinspektionen översiktligt skador i miljön och på människors hälsa som läkemedel ger upphov till via miljöpåverkan respektive kostnaderna för dessa. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:

12 FRÅGOR TILL LÄKEMEDELSVERKET Frågor till Läkemedelsverket Läkemedelsverket tar emot och besvarar frågor som rör våra ansvarsområden. Här tar vi upp några frågor och svar som vi tror att fler än frågeställaren kan vara intresserade av. Har du en fråga? Vi nås via e-post eller telefon Växeln är öppen helgfria vardagar Allmänheten kan ringa direkt till Läkemedelsupplysningen på telefon? , helgfria vardagar Jag är veterinär och har en fråga om karenstid. Om jag ordinerar ett läkemedel i en högre dos och med längre behandlingstid än vad som står angivet i produktinformationen, hur påverkas då karenstiden? Läkemedelsverket ansvarar för karenstider för godkända läkemedel som används enligt godkännandet samt för läkemedel som förskrivs på licens. Användning utöver detta är Livsmedelsverkets område och det är deras föreskrifter som gäller. Det är förskrivaren som ansvarar för att den tillämpade karenstiden är tillräcklig vid annan dosering/behandlingstid än den godkända och därför kan Läkemedelsverket eller Livsmedelsverket inte svara annat än högst generellt på frågor av den här typen. Om dosen av ett godkänt veterinärläkemedel ökas ska karenstiden förlängas i proportion till dosökningen. I Livsmedelsverkets föreskrift om karenstider LIVSFS 2009:3 (H65) anges i 3 : Används en högre dosering av ett läkemedel än vad som anges i de av Läkemedelsverket godkända produktresuméerna tillämpas en karenstid som förlängs i proportion till höjningen av doseringen. I Livsmedelsverkets föreskrifter finns dock inga uppgifter om justering av karenstid vid förlängd behandlingstid, utan förskrivande veterinär får göra sin bedömning utifrån kunskap om substansens farmakokinetik. Om den behandlingstid som anges i produktresumén är längre än tiden till jämviktskoncentration (steady state) kanske inte karenstiden alls behöver förlängas vid förlängd behandlingstid, men detta beror på administreringsvägen eftersom lokala rester på injektionsstället också behöver beaktas. Går det bra att dela tabletter i lika stora delar så länge de har brytskåra? Det är inte säkert att en tablett med brytskåra ger exakt en halv dos vid delning. Skåran kan vara avsedd endast för identifikation eller delning för att underlätta nedsväljning, det vill säga att båda halvorna ska tas. Skåran kan också helt sakna funktion. Om en tablett med skåra kan delas i två lika stora delar, med avsikt att ge halverad dos, ska det framgå av produktinformationen. Företaget måste då ha utfört speciella studier som visar att halvorna blir lika stora vid delning med hjälp av brytskåran. Jag är farmaceut och jobbar på apotek. Just nu får vi mycket frågor om CBD-olja och jag undrar vad CBDolja är? Olja som innehåller cannabidiol, även kallat CBD-olja eller hampaolja, är vanligtvis framställd ur cannabisplantor. Dessa oljor innehåller mindre mängder av det narkotiska ämnet tetrahydrocannabinol, THC, och en större mängd av ett icke-narkotiskt ämne, cannabidiol (CBD). Alla oljor, extrakt eller andra beredningar som innehåller ett narkotiskt ämne, även i låga koncentrationer, omfattas av bestämmelserna i lagstiftningen om kontroll av narkotika. Det är därför inte tillåtet att inneha CBD-oljor utan recept från läkare. Man får inte heller ta in oljorna till Sverige via post. Jag har ett läkemedel som inte omfattas av läkemedelsförmånerna. Betyder det att det inte heller omfattas av Läkemedelsförsäkringen? Ett läkemedel kan ingå i Läkemedelsförsäkringen även om det inte omfattas av läkemedelsförmånerna. Läkemedelsförsäkringen är en frivillig försäkring som läkemedelsföretag kan ansluta sig till efter egen bedömning. De flesta läkemedelsföretag som verkar i Sverige är med i Läkemedelförsäkringen. Denna har ingen koppling till Läkemedelsverket eller någon annan myndighet. Information om vilka företag som deltar i Läkemedelsförsäkringen finns på Läkemedelsförsäkringens webbplats, Jag jobbar som sjuksköterska och hanterar olika läkemedel i mitt arbete. Jag är nu gravid och känner mig orolig för om jag kan påverkas av detta. Hur stor är risken att jag får i mig rester av läkemedel som kan komma att skada fostret? Det är fullt förståeligt att det är viktigt för dig att ta reda på om din arbetsmiljö kan medföra risker för ditt väntade barn. Läkemedelsverket rekommenderar därför att du tar upp detta med din arbetsgivare och berättar att du är orolig. Enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2007:5) är det arbetsgivaren som har ansvar för att göra en individuell riskbedömning med hänsyn till de förhållanden som gäller på arbetsplatsen. Du kan läsa mer om detta på Arbetsmiljöverkets webbplats, Läkemedelsverket ansvarar för godkännande av läkemedel och för läkemedelssäkerhet. Läkemedel som man vet kan medföra risker för foster om de hanteras under graviditet, som cytostatika, ska ha tydliga varningar i produktinformationen. Någon sammantagen bedömning av hur stor risken är att ditt väntade barn utsätts för risker på grund av de läkemedel som du hanterar på din arbetsplats kan vi tyvärr inte göra. 12 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2015

13 GIFTINFORMATIONSCENTRALEN Giftinformationscentralen Den svenska Giftinformationscentralen (GIC) startade 1960 som en av de första i Europa. Sedan 2009 är GIC en självständig enhet inom Läkemedelsverket. GIC:s huvuduppgift är att per telefon informera sjukvård och allmänhet om risker och symtom vid olika typer av akut förgiftning samt att ge råd om lämplig behandling. Här följer information om aktuella frågeställningar inom vårt område. Vill du rådfråga GIC i samband med ett aktuellt förgiftningsfall kan du nå oss på vårt telefonnummer för sjukvårdspersonal; Giftinformationscentralen har under 2014 publicerat totalt sju artiklar i Läkartidningen. Två av dessa presenterades kort i senaste numret av Information från Läkemedelsverket (nummer 6, 2014). Här följer en kort sammanfattning av ytterligare en av de publicerade artiklarna. Spice syntetiska cannabinoider med riskabla effekter Under hösten 2014 har användningen av drogen Spice ökat påtagligt, vilket avspeglat sig i antalet joursamtal till GIC och även frekventa rapporter till massmedia. Spice är ett samlingsnamn för olika syntetiska cannabinoider, det vill säga cannabisliknande substanser som har adderats till torkade växtdelar avsedda för rökning i missbrukssyfte. Rökmixar innehållande syntetiska cannabinoider kan köpas på internet. Den som röker dessa kan inte säkert veta vilka substanser som har tillsatts och vilka doser det rör sig om. Man kan numera även köpa rent pulver innehållande syntetiska cannabinoider som är avsett för egentillverkning av rökmix enligt en enkel procedur med aceton som lösningsmedel. Bruk av dessa cannabinoider har i de flesta fall gett relativt lindriga symtom som till exempel takykardi och måttlig hypertension, illamående, kräkningar, huvudvärk, yrsel och tremor. I några fall har nyare varianter av syntetiska cannabinoider dock medfört allvarliga akuta symtom som medvetslöshet, kramper och stroke. Även akut njursvikt förekommer, vilket illustreras av en fallbeskrivning som återfinns i artikeln. Ett flertal olika cannabinoider har klassats som narkotika eller hälsofarlig vara. Sedan artikeln trycktes har ytterligare 24 olika cannabinoider blivit klassade som hälsofarlig vara, men nya substanser med okända egenskaper tillkommer hela tiden. Du kan läsa hela artikeln i Läkartidningen 47/2014. Giftinformationscentralens erfarenhet av förgiftningar med internetdrogen NBOMe NBOMe är samlingsnamnet för en grupp hallucinogena substanser som de senaste åren har förekommit som internetdroger i Sverige. Det finns ett tiotal olika NBOMesubstanser, varav flera är narkotikaklassade. Liksom för många andra internetdroger dyker det dock kontinuerligt upp nya varianter, modifierade för att kringgå narkotikalagstiftningen. NBOMe är potenta agonister på serotoninreceptorer av 2A-typ (5-HT 2A ) vilket ger hallucinogena effekter. De förekommer vanligtvis som så kallade blotters (färdigpreparerade papperslappar) som läggs under tungan och de säljs ofta under felaktigt namn, vanligen LSD eller laglig LSD. Bakgrund NBOMe-substanser är, liksom många andra missbrukssubstanser, derivat av fenetylamin. Grundstrukturen för NBOMe härstammar från en speciell grupp av ringsubstituerade fenetylaminderivat som kallas 2C-hallucinogener (2C-X). Dessa substanser syntetiserades på 1970-talet av den amerikanske kemisten Alexander Shulgin. Typiskt för 2Csubstanserna är att de är potenta agonister på 5-HT 2A -receptorn, vilket ger hallucinogena och psykedeliska effekterer (1,2). Exempel på ett annat känt ringsubstituerat fenetylaminderivat är ecstasy (Figur 1a). Genom att addera en Met- OxiBensyl-grupp till kvävet (N) i 2C-strukturen skapas NBOMe-substanserna, till exempel 25I-NBOMe som bildas genom modifiering av 2C-I (Figur 1b). Resultatet blir substanser med ökad affinitet för 5-HT 2A -receptorn vilket gör dem mer potenta som serotoninagonister (3). INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:

14 GIFTINFORMATIONSCENTRALEN Figur 1a. Kemisk struktur för fenetylamin och dess derivat (ecstasy, 2C-I och 25I-NBOMe). Fenetylamin 2C-I 25I-NBOMe Ecstasy Figur 1b. 25I-NBOMe bildas genom att en metoxibensyl-grupp adderas till kväveatomen på 2C-I. + = 2C-I Metoxibensyl-grupp 25I-NBOMe Potenta hallucinogena droger Hallucinogena effekter ses vid doser mindre än 1 mg vilket motsvarar en mängd av cirka sex små saltkorn (4). Den höga potensen gör substanserna svåra att dosera vilket ökar risken för överdosering och därmed allvarliga förgiftningar. Användning av NBOMe kan ge en överstimulering av det serotonerga systemet med risk för serotonergt syndrom, speciellt i kombination med andra serotoninaktiva substanser. Symtom som har rapporterats från publicerade fall är hallucinationer, agitation, upprepade kramper, hypertension, takykardi, hypertermi, rabdomyolys och njursvikt (5 9). doser. En dos är cirka 7 7 mm stor, innehåller µg aktiv substans och läggs i munnen för upptag via munslemhinnan (4,10). Effekten varar i cirka 8 10 timmar för 25I-NBOMe vilket är något kortare än för LSD (4). Det görs även beslag av NBOMe-substanser i pulverform och som flytande lösningar (10) vilket är mer riskabelt att använda på grund av svårigheten att dosera. Det finns flera rapporter om att NBOMe-substanser säljs som LSD (10), något som också bekräftas i det patientmaterial som vi har tittat på. Eftersom både NBOMe och LSD ofta säljs i form av blotters underlättas denna falska marknadsföring. Blotters NBOMe säljs ofta som så kallade blotters vilket är en vanlig beredningsform för högpotenta substanser, tidigare förknippat med framförallt LSD. Blotters tillverkas genom att färgglada, mönstrade ark av absorberande papper prepareras med den aktiva substansen upplöst i en vätska. Arken är perforerade så att de enkelt kan rivas av till mindre avdelade Giftinformationscentralens erfarenhet I Sverige sågs NBOMe för första gången under , dels genom förfrågningar till Giftinformationscentralen (GIC) men även i beslag hos tull och polis. Under konsulterades GIC i 24 sjukhusärenden där patienten hade uppgett intag av NBOMe-substanser, samt 36 ärenden med uppgift om LSD-intag. Urin- och blodprov som analyserats 14 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2015

15 GIFTINFORMATIONSCENTRALEN inom ramen för STRIDA-projektet* under denna tidsperiod resulterade i 14 fall som var positiva för en eller flera NBOMesubstanser. Genomgång av journaler från de analytiskt bekräftade fallen visade en relativt lindrig symtombild med hallucinationer, motorisk oro, agitation, mydriasis, lätt takykardi och lätt temperaturstegring. I de flesta fall gick symtomen tillbaka spontant men i tre fall behövdes intravenös sedering med diazepam och/eller propofol för att lugna patienten. Det var nästan uteslutande unga män med en medelålder på 21 år (16 31 år). Nio personer använde blotters, en person snortade pulver från kapslar och i övriga fall var exponeringsvägen okänd. Patienterna uppgav själva att de tagit NBOMe (5 fall), LSD (4 fall) eller LSD-liknande substanser (4 fall). I ett fall saknades uppgiften. Samtliga fall var dock negativa för LSD. *STRIDA-projektet är ett samverkansprojekt mellan Karolinska Institutet, Karolinska Universitetslaboratoriet och GIC för riskbedömning av internetdroger baserat på kliniska symtom och laboratorieanalyser (11). Fallbeskrivning En ung kvinna hittades utomhus uppvarvad, agiterad, förvirrad och hallucinatorisk. Polis larmades och körde henne till sjukhus. På akutmottagningen var hon fortsatt plockig, hallucinerade och så kraftigt motoriskt orolig att man måste hålla fast henne. Hon var också takykard (120/min), samt uppvisade mydriasis och stegrad kroppstemperatur (38,1 ºC). Enligt egna uppgifter hade hon tagit LSD men kunde inte redogöra för mängden. Diazepam gavs innan hon överflyttades till intensivvårdsavdelning där hon sederades ytterligare med propofol. När man några timmar senare släppte på sederingen var hon fortsatt agiterad, motoriskt orolig och desorienterad. Ytterligare några timmar senare klingade symtomen av och hon avvek på eget bevåg. Vid analys av blodprover fann man förekomst av 25I-NBOMe och cannabis. Minskad popularitet under 2014 Under 2014 har GIC fått kännedom om endast ett fåtal fall med intag av NBOMe-substanser vilket tyder på att populariteten har avtagit. En förklaring till detta kan vara att flera av substanserna, till exempel 25I-NBOMe och 25C-NBOMe, är narkotikaklassade sedan september Precis som för andra internetdroger kommer det ständigt nya varianter och idag är exempelvis 25I-NBF, 25I-NBOH och 25I-NBMD tillgängliga på försäljningssidor via internet. Hos tullen har man inte sett någon minskning av antalet NBOMe-beslag under första halvåret av 2014 jämfört med samma tidsperiod 2013 vilket talar för att dessa substanser fortfarande finns i omlopp trots att antal frågor till GIC har minskat. Referenser 1. Braden MR, Parrish JC, Naylor JC, et al. Molecular interaction of serotonin 5-HT2A receptor residues Phe339(6.51) and Phe340(6.52) with superpotent N-benzyl phenetylamine agonists. Mol Pharmacol 2006;70(6): Dean BV, Stellpflug SJ, Burnett AM, et al. 2C or not 2C: phenetylamine designer drug review. J Med Toxicol 2013;9(2): Halberstadt AL, Geyer MA. Effects of the hallucinogen 2,5-dimethoxy-4-iodophenethylamine (2C-I) and superpotent N-benzyl derivatives on the head twitch response. Neuropharmacology 2014;77: Erowid. Spotlight on NBOMes: Potent Psychedelic Issues. Juli 2013 [ ]. shtml. 5. Rose SR, Poklis JL, Poklis A. A case of 25I-NBOMe (25-I) intoxication: a new potent 5-HT2A agonist designer drug. Clin Toxicol 2013;51(3): Hill SL, Doris T, Gurung S, et al. Severe clinical toxicity associated with analytically confirmed recreational use of 25I-NBOMe: case series. Clin Toxicol 2013;51(6): Poklis JL, Nanco CR, Troendle MM, et al. Determination of 4-bromo-2,5-dimethoxy-N-[(2-methoxyphenyl)methyl]-benzeneethanamine (25B-NBOMe) in serum and urine by high performance liquid chromatography with tandem mass spectrometry in a case of severe intoxication. Drug Test Anal 2013;6(7-8): Stellpflug SJ, Kealey SE, Hegarty CB, et al. 2-(4-Iodo-2,5- dimethoxyphenyl)-n-[(2-methoxyphenyl)methyl]ethanamine (25I- NBOMe): clinical case with unique confirmatory testing. J Med Toxicol 2014;10(1): Kelly A, Eisenga B, Riley B, et al. Case series of 25I-NBOMe exposure with laboratory confirmation. Clin Toxicol 2012(50): EMCDDA. EMCDDA-Europol Joint Report on a new psychoactive substance: 25I-NBOMe (4-iodo-2,5-dimethoxy-N-(2-methoxybenzyl)phenethylamine) Report_25I-NBOMe.pdf. 11. Helander A, Beck O, et al. STRIDA i kampen mot (o)lagliga Internetdroger. Läkartidningen 2011(108): Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket finns på INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:

16 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Sexuellt överförbara bakteriella infektioner behandlingsrekommendation I Sverige, liksom i övriga världen, finns ett tilltagande problem med antibiotikaresistens vid behandling av bakteriella infektioner. Detta gäller även antibiotika som används för att behandla sexuellt överförbara infektioner. Utbredd resistens har setts mot de antibiotika som används vid behandling av gonorré. På senare tid har resistens också uppträtt mot antibiotika som används för att behandla infektion med Mycoplasma genitalium. Det är därför av största vikt att behandla sexuellt överförbara bakteriella sjukdomar på korrekt indikation och med rätt antibiotikum, för att nå full behandlingseffekt och undvika fortsatt resistensutveckling. Ett viktigt budskap i rekommendationen är att behandling av misstänkt eller säkerställd sexuellt överförd bakteriell infektion med 1 g azitromycin peroralt som engångsdos bör undvikas. Smittskyddslagen och dess tillämpning Gonorré, syfilis och klamydia är allmänfarliga sjukdomar och därmed föreligger också smittspårningsplikt enligt smittskyddslagen (2004:168). Undersökning, diagnostik och behandling är kostnadsfritt för patienten. Eftersom dessa sjukdomar är smittspårningspliktiga måste provtagning av aktuell(a) sexualpartner alltid ske innan eventuell partnerbehandling erbjuds. Ges partnerbehandling utan föregående provtagning av partner omöjliggörs fortsatt smittspårning i nästa led från en smittad partner. Behandlande läkare ansvarar för att förhållningsregler ges, smittspårning genomförs och att fallanmälan enligt smittskyddslagen görs. Mycoplasma genitalium lyder inte under smittskyddslagen och anmäls därför ej. Gonorré, syfilis och klamydia är allmänfarliga sjukdomar och lyder under smittskyddslagen Inledning Mot bakgrund av det ökande problemet med antibiotikaresistens har Läkemedelsverket tillsammans med Folkhälsomyndigheten fått som regeringsuppdrag att utarbeta behandlingsrekommendationer som bland annat omfattar sexuellt överförbara bakteriella infektioner. Uppdraget utgör en del av regeringens patientsäkerhetssatsning. Den 3 4 september 2014 hölls ett expertmöte där behandling av sexuellt överförbara bakteriella sjukdomar diskuterades. Vid mötet deltog representanter för berörda medicinska specialiteter, tillsammans med experter från Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten. Avsikten är att rekommendationerna från detta möte ska fungera som beslutsstöd för den enskilda läkaren vid behandling av dessa sjukdomar. Rekommendationerna baseras på vetenskaplig dokumentation och, när sådan saknas, på konsensusbeslut. Behandlingsrekommendationen är baserad på bakgrundsdokument, som innehåller sammanfattningar av aktuell vetenskap och erfarenhet avseende behandling av sexuellt överförbara bakteriella infektioner. Rekommendationerna har graderats utifrån NHS Research and Developments evidensgradering. Förstahandsrekommendationen kan därför i vissa fall ha en lägre rekommendationsgrad än de angivna alternativen. Detta motiveras i dessa fall av att modern vetenskaplig dokumentation saknas men att det finns omfattande och mångårig erfarenhet av användning av läkemedlet på angiven indikation. Aktuell(a) partner bör enligt praxis erbjudas behandling oberoende av provtagningsresultat för att påskynda handläggningen och förhindra återsmitta inom förhållandet. Tillfällig(a) partner provtas och får behandling vid positivt provsvar. Tidigare sexualpartner som kan ha smittats av eller överfört smittan till patienten ska också provtas. Partner under senaste året bör provtas och ges behandling vid positivt provsvar. Patienten ska erhålla muntliga och skriftliga förhållningsregler och att sådana givits ska dokumenteras i journalen, liksom att fallanmälan är gjord. Patienten är skyldig att minimera risken att föra smittan vidare och är också skyldig att informera sexualpartner om aktuell infektion vid samlag eller annan intim kontakt. För att inte riskera att sprida smittan vidare rekommenderas patienten sexuell avhållsamhet, alternativt nogsam kondomanvändning under hela samlaget vid allt slags penetrerande sex (oralt, vaginalt, analt), tills behandling har genomförts. Behandlande läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal med särskild kompetens (ofta kurator, barnmorska eller sjuksköterska) ska genomföra smittspårning. Separata arbetsblad används och patienten har rätt till anonymitet gentemot sina sexuella kontakter. Dessa arbetsblad ska vara spårbara men hållas åtskilda från indexpatientens journal, eftersom de innehåller sekretessbelagd information om kontakternas provtagning och andra uppgifter som inte får finnas i indexpatientens journal. Regionala utbildningar ges i smittspårning och ett kunskapsunderlag för detta finns på Egenvård, snabbtester och självtester Den som misstänker sig ha en sexuellt överförbar infektion (STI, Sexually Transmitted Infections) ska alltid kontakta sjukvården för undersökning, diagnostik och behandling. Med snabbtest för en sjukdom avses kvalitativa eller semikvantitativa medicintekniska produkter som används 16 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2015

17 BEHANDLINGSREKOMMENDATION enskilt eller i små serier för in vitro-diagnostik med icke-automatiserade tillvägagångssätt och som är avsedda att snabbt ge resultat. Dessutom finns även snabbtester som enligt tillverkarens avsikt ska kunna användas i hemmiljö av lekmän. Dessa tester är mest kända som självtester/hemtester. Snabbtester är alltså avsedda för vården och självtester är avsedda för privatpersoner. Båda typerna av tester ska vara CEmärkta. Det ställs högre krav på självtester eftersom användaren av dessa inte behöver ha medicinska förkunskaper för att kunna använda dem. Det förekommer nätförsäljning av icke CE-märkta självtester för exempelvis hiv och klamydia. Dessa tester är olagliga och inte tillförlitliga. Däremot finns det möjlighet för privatpersoner att ta prov på sig själva i hemmiljö för till exempel klamydia. Produkten som då beställs från nätet är ett CE-märkt provtagningskit (ska inte förväxlas med självtest då provet inte analyseras i hemmiljö). Provtagningskit finns oftast att köpa även på apotek. Privatpersonen tar provet på sig själv och skickar det till ett laboratorium enligt de anvisningar som anges på provtagningskitet. Antibiotika införskaffad av patienten själv utan vårdkontakt, via internet eller annan källa (till exempel receptfritt utlandsköp), ska inte användas på grund av risk för feldiagnos eller felbehandling samt risker med utebliven smittspårning. Det finns också risk för att patienten får fel antibiotikum, fel dos eller att produkten innehåller en helt annan substans än den som anges. Antibiotika för STI-behandling bör endast skrivas ut av förskrivare med kunskap om diagnostik och behandling av STI. Diagnostik och handläggning av misstänkt bakteriell STI i öppenvård Bakgrund STI är vanligast bland sexuellt aktiva individer under 30 år. Infektionerna är ofta symtomlösa men kan också ge cystitsymtom och/eller uretritliknande besvär. Många STI upptäcks och behandlas på till exempel ungdomsmottagningar eller på särskilda mottagningar för STI, men en stor andel söker också på andra öppenvårdsmottagningar. Det är mycket svårt att enbart utifrån symtomen säkert skilja mellan urinvägsinfektion och STI. Båda infektionerna kan dessutom förekomma samtidigt. Det är idag vanligt att behandling ges enbart på symtombeskrivning, men man riskerar då att inte upptäcka en infektion där smittspårning och partnerbehandling är indicerad. Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium och Neisseria gonorrhoeae är allmänt kända agens som orsakar genital infektion (uretrit/cervicit) som smittar sexuellt, men andra bakterier och även virus kan i mindre omfattning vara etiologiska agens. Motiven för behandling av STI är, förutom att undvika allvarliga komplikationer, att eliminera symtom, förhindra vidare smittspridning och att minska risken för hiv-transmission som är ökad vid samtidig STI. Komplikationer utgörs av uppåtstigande infektion med risk för nedsatt fertilitet Klinik En STI förlöper ofta symtomlöst. Symtom kan hos båda könen vara uretrit med miktionssveda och flytningar. Flytningar hos kvinnan är svårbedömda. Kvinnor med uretrit orsakad av STI har ofta även cervicit och kan ibland uppvisa olaga blödningar eller kontaktblödning. Beroende på bland annat sexualvanor kan STI förutom genitalt också uppträda i ögon, munhåla eller ändtarm. Buksmärta kan tyda på uppåtstigande infektion. Hematuri är inte vanligt vid STI. Cystit engagerar urinblåsan och orsakas inte av STI. Vid cystit förekommer ofta även tätare trängningar, frekventa miktioner samt värk/obehag över urinblåsan. Komplikationer utgörs av uppåtstigande infektion, såsom salpingit och epididymit, med risk för nedsatt fertilitet och även extrauterin graviditet. Att döma av de sparsamma data som för närvarande finns tillgängliga tycks komplikationsrisken vara lägre vid infektion med M. genitalium än vid klamydiainfektion. Handläggning Se även flödesschema för handläggning vid misstänkt urogenital STI i Figur 1. Män Män under 30 år som söker för miktionssveda bör föranleda misstanke om STI, särskilt om det dessutom föreligger någon form av sekretion. Män i åldern år har mycket sällan urinvägsinfektion (UVI). Direktmikroskopering eller urinsticka som visar leukocytos hos unga män stärker därför misstanken om STI. Vid negativt provsvar för C. trachomatis och kvarvarande besvär, bör prov för M. genitalium och N. gonorrhoeae tas. Vid svåra symtom eller tecken på epididymit kan man överväga att ta prov för samtliga agens (C. trachomatis, N. gonorrhoeae och M. genitalium) redan initialt. På många håll i landet får man från samma prov samtidigt svar på C. trachomatis och N. gonorrhoeae. Epidemiologi Klamydia är den vanligaste sexuellt överförbara bakteriella infektionen. En annan vanlig STI är M. genitalium. Eftersom den senare sjukdomen inte omfattas av smittskyddslagen finns ingen svensk nationell statistik över incidensen. Studier talar för att förekomsten i Sverige kan ligga på ungefär samma nivå som klamydiainfektion. I % av fallen på STI-mottagningar finner man inte någon genes till symtomen. Kvinnor Vid täta trängningar och miktionssveda följs aktuellt vårdprogram för UVI. Initial STI-provtagning bör alltid övervägas; sexualanamnesen är här viktig. Om vaginala symtom som flytningar och/eller blödningar uppträder ska prov för STI tas, framför allt hos unga. Vid negativt provsvar för C. trachomatis och kvarvarande besvär bör prov för M. genitalium och N. gonorrhoeae tas. På många ställen erhålls rutinmässigt gonorrétestning då klamydiatestning görs. Gyne- INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:

18 BEHANDLINGSREKOMMENDATION kologisk undersökning, inklusive mikroskopi av wet smear, kan dessutom ofta påvisa eller utesluta samtidig bakteriell vaginos, Trichomonas vaginalis, eller svampinfektion. Samtliga Vid oskyddad sexuell kontakt bör provtagning för C. trachomatis erbjudas. Asymtomatiska personer som söker på grund av oro för STI bör erbjudas provtagning för C. trachomatis och eventuellt för hiv. Prov för gonorré bör erbjudas till den som haft sexuell kontakt med person från område med hög förekomst av gonorré samt till män som har sex med män (MSM). Övriga prover tas beroende på anamnes. Enligt smittskyddslagen har den som misstänker att han eller hon kan ha smittats av en allmänfarlig sjukdom skyldighet att låta undersöka sig, och sjukvården är då skyldig att utan kostnad för patienten ta de prover som är indicerade. På många håll ingår analys av såväl C. trachomatis som N. gonorrhoeae i samma provtagningskit. STI-mottagningar utför ofta diagnostisk mikroskopi av sekret från flytningar. Vid misstanke om gonorré tas prov även från svalg och ändtarm om oralsex eller receptivt analsex förekommit. Vanligtvis behöver inte C. trachomatis-prov tas från svalget vid heterosexuella kontakter eftersom isolerad förekomst av C. trachomatis i svalget är ovanligt (dock vanligare hos MSM än hos övriga). Ospecifik uretrit/cervicit Vid symtomatisk ospecifik uretrit med uttalade symtom (negativa STI-prover och fynd av leukocyter vid mikroskopi) hos män rekommenderas behandling med peroralt doxycyklin 100 mg 2 1 första dagen och 100 mg 1 i ytterligare 8 dagar (Rekommendationsgrad D). Partner i ett pågående sexuellt förhållande bör erbjudas samma behandling efter provtagning. Vid persisterande eller återkommande symtom ges peroralt azitromycin 500 mg 1 första dagen och 250 mg 1 i ytterligare 4 dagar, alternativt peroralt doxycyklin 100 mg 1 i 3 veckor (Rekommendationsgrad D). Det saknas idag evidens för att antibiotikabehandla alla kvinnor med cervicit där samtliga STI-prover är negativa. Klamydia Epidemiologi Ungefär positiva fall av klamydia (C. trachomatis genotyp Ba, D K) rapporteras varje år i Sverige. Av dessa är 57 % kvinnor och 43 % män. Andel positiva av provtagna män är cirka 10 % och av provtagna kvinnor cirka 6 %. Majoriteten av fallen finns i åldersgruppen år. Andelen rapporterade fall där smittan har skett från en person med samma kön är liten (< 4 %). Klinik Hos mannen Uretrit är den vanligaste manifestationen, men infektionen är oftast inte symtomgivande eller ger så diskreta besvär att man inte söker vård. När symtom förekommer är det oftast miktionssveda och en vanligtvis genomskinlig eller svagt färgad flytning. Uretritsymtomen brukar debutera en vecka, eller ibland något mer, efter smittotillfället. Irritation i urinrör utan relation till miktion förekommer, liksom balanit. Infektionen kan ge epididymit, oftast ensidig, och i sällsynta fall prostatit. Risken för infertilitet är sannolikt mycket låg. Det finns dock enstaka studier där förekomst av försämrad spermiemotilitet och minskat antal spermier har kunnat påvisas. Asymtomatisk infektion eller låggradiga besvär är mycket vanligt Hos kvinnan Cervicit är den oftast förekommande manifestationen. Samlagsblödning, (färsk) mellanblödning och flytning är vanliga besvär. Uretritsymtom med miktionssveda förekommer. Liksom hos män är asymtomatisk infektion eller låggradiga besvär mycket vanligt. Besvären är ofta relaterade till en samtidigt förekommande bakteriell vaginos (> 30 %) och kan debutera 3 4 dagar efter smittotillfället, ibland senare. Direkt klamydiarelaterade symtom brukar debutera tidigast en vecka efter smittotillfället. En allvarlig komplikation är uppåtstigande infektion med endometrit och/eller salpingit. Den senare kan orsaka infertilitet, extrauterin graviditet och kronisk buksmärta. Salpingitbesvären kan vara diskreta men ändå orsaka infertilitet och extrauterin graviditet. För klinisk diagnos av UVI hos fertila kvinnor krävs att minst två av de tre kardinalsymtomen trängningar, pollakisuri och miktionssveda ska finnas. Vid miktionssveda ska alltid klamydia eller M. genitalium övervägas, liksom eventuellt gonorré, speciellt om partnerbyte förekommit under det senaste halvåret. Generellt bör C. trachomatis-prov erbjudas frikostigt till både män och kvinnor, oavsett om symtom förekommer, i synnerhet om patient önskar detta och om partnerbyte förekommit under det senaste året. Extragenitala besvär Konjunktivit orsakad av överföring av genitalsekret till ögats bindehinna är oftast initialt ensidig och ger påtagliga besvär. Rektal klamydia ger oftast inga symtom om den inte orsakas av genotyp L (lymfogranuloma venereum, LGV), men kan utgöra en reservoar för autoinokulation till genitalia hos kvinna. Påvisad klamydia i svalget (som nästan alltid är symtomlös) är ovanlig och sannolikt relativt kortvarig trots att orogenital sexuell kontakt är vanligt förekommande. Både män och kvinnor kan få en reaktiv artrit utlöst av klamydia. Nyfödda Barn kan smittas i samband med förlossning och efter några dagar få en konjunktivit, samt efter några veckor en ibland besvärlig pneumoni. 18 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2015

19 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Figur 1. Handläggning vid misstanke om urogenital STI (ej sår, vårtor). Anamnes Symtom, partnerinfektion/symtom, utlandskontakt, MSM Inga symtom Symtom Smittspårning Utlandskontakt 1 Gonorré Klamydia MSM Provtagning Kl-test Kl-test Överväg Gc-test Mg-test om KI-test neg Gc-test KI-test KI-test Överväg Gc-test Kl-test Gc-test Hiv-test Syfilistest Hiv-test erbjuds frikostigt till alla Ej Hep B-vaccinerad: Hep B-test, erbjud MSM Hep B-vaccin Behandling Kl + Mg + Gc + Symtom, neg STI-prover STI-mottagning Kl-behandling Anmälan och smittspårning 2 Förhållningsregler Mg-behandling Råd för att undvika smitta Aktuell(a) partner provtas, behandlas enligt provsvar Gc-behandling Anmälan och smittspårning 2 Förhållningsregler Ospecifik infektion 3 Klbehandling Aktuell partner provtas, överväg behandling Cystitutredning av kvinnor Överväg prostatit hos män Uppföljning Kl + Mg + Gc + STI-mottagning Ej rutinmässigt Vid kvarstående symtom Kl och Mg 4 v efter påbörjad behandling Överväg Gc-test Ej rutinmässigt Vid kvarstående symtom Mg 4 v efter påbörjad behandling Överväg Gc-test Odling 3 7 dagar eller NAAT 2 veckor efter avslutad behandling MSM: Män som har sex med män, Kl: Klamydia, Gc: Gonorré, Mg: Mycoplasma genitalium, 1 Anamnesuppgifter om land och risktagande påverkar val av prover, 2 Se Socialstyrelsen: Smittspårning vid sexuellt överförbara infektioner, 3 Leukocytos verifierad genom mikroskopi eller styrkt av urinsticka. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:

20 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Diagnostik Provtagning bör rekommenderas alla som har haft en ny, oskyddad sexuell kontakt det senaste året och/eller som har cervicit- eller uretritbesvär. Ingen som önskar få klamydiatest taget bör nekas detta. Vid mikroskopi av sekret från urinrör, endocervix och vagina påvisas oftast en inflammation som dock är ospecifik eftersom bakterien inte kan påvisas i ljusmikroskopi. Nukleinsyraamplifieringstest, NAAT (Nucleic Acid Amplification Test), är den helt dominerande diagnostiken, med mycket hög specificitet och sensitivitet på första urinportionen hos män samt på vaginalprov (som kan tas av kvinnan själv) och eventuellt cervixprov (se lokala provtagningsanvisningar). För kvinnor rekommenderas inte urinprov som enda prov på grund av för låg sensitivitet. Svalgprov vid klinisk misstanke är oftast negativa med NAAT. En orsak kan vara att det är svårt att få tillräckligt med material för analys vid provtagning. Flera detektionssystem har numera kombotest för samtidig detektion av C. trachomatis och N. gonorrhoeae. Hos MSM bör förutom urinprov också prov tas från annan lokal eftersom många infektioner inte fångas upp med enbart urinprov. Cirka en fjärdedel av MSM med klamydia har anala symtom, enligt ett material från Venhälsan i Stockholm. MSM har ibland klamydia i svalget och det förekommer att bakterien hittas enbart i svalget. Handläggning Klamydia omfattas av smittskyddslagen (se inledande avsnitt om denna). Den smittade rekommenderas att avstå från oskyddat sex tills behandling har genomförts och besvärsfrihet nåtts. Klinisk antibiotikaresistens hos klamydia är mycket ovanlig Antibiotikabehandling och resistensproblematik Indikation för antibiotikabehandling Antibiotikabehandling är indicerad i följande fall: Nukleinsyra från C. trachomatis påvisad. Klinisk bild med påtagliga uretritsymtom verifierat mikroskopiskt eller med urinsticka; förekomst av ökat antal polymorfnukleära leukocyter. Kliniska och mikroskopiskt verifierade tecken på cervicit eller endometrit samt epidemiologisk misstanke om STI. Misstanke om salpingit grundad på klinisk undersökning, mikroskopi och eventuell annan metod, såsom laparoskopi. På epidemiologisk grund behandlas efter provtagning aktuell(a) partner till person med konstaterad klamydia där det förekommit flera oskyddade sexuella kontakter senaste månaden. Ensidig konjunktivit eller monoartrit med samtidigt förekommande tecken på uretrit eller cervicit, mikroskopiskt eller kliniskt. Kliniskt verifierad epididymit med samtidig mikroskopiskt verifierad uretrit. Epidemiologisk misstanke och, vid proktoskopisk undersökning, tecken på proktit. Hos MSM bör LGV övervägas och, om positivt NAAT, kompletterande diagnostik göras med genotypning innan behandling förskrivs. Spädbarn yngre än en månad med konjunktivit eller pneumoni där modern har en konstaterad klamydiainfektion. Klinisk antibiotikaresistens är mycket ovanlig, men i laboratoriemiljö kan antibiotikaresistens via olika mekanismer selekteras, beroende på antibiotikatyp. Senare studier har påvisat sämre klinisk effekt med makrolider (azitromycin givet som engångsdos) vid rektal klamydia än vid behandling med tetracyklinpreparat. Det har funnits en tradition i Sverige att behandla klamydiakonjunktivit hos vuxna med förlängd doxycyklinkur, men det finns inget vetenskapligt underlag för detta. I Sverige finns sedan 1960-talet en tradition att ge en längre behandling, men med lägre totaldos av doxycyklin än vad som brukar ges i övriga länder. Doxycyklin (1 g) har jämförts med andra antibiotika med erkänd effekt på klamydia, och likvärdig och bra effekt har kunnat påvisas i ett fåtal studier. Därför rekommenderas inte heller något rutinmässigt kontrollprov efter behandling. Det kan dock vara aktuellt att ta kontrollprov vid misstanke om dålig följsamhet till behandling. Klamydia är vanligare hos en person som under det senaste året har behandlats för klamydia. Vanligaste orsaken är reinfektion, även om det inte kan uteslutas att persisterande infektion ibland förekommer. Vid okomplicerad genital klamydiainfektion Doxycyklin peroralt 100 mg 2 1 första dagen och 100 mg 1 i ytterligare 8 dagar (Rekommendationsgrad D), alternativt doxycyklin 100 mg 2 peroralt i 1 vecka (Rekommendationsgrad A) är förstahandsalternativ. Vid stark UV-exposition, exempelvis under sommaren i Sverige eller vid solsemester utomlands, kan peroralt lymecyklin 300 mg 2 i 10 dagar eller peroralt oxitetracyklin 250 mg 2 2 i 10 dagar ges (Rekommendationsgrad D). För att undvika resistensutveckling hos M. genitalium bör azitromycin 1 g peroralt som engångsdos endast användas om infektion med M. genitalium har uteslutits och om ingen av ovanstående alternativa behandlingar kan användas (Rekommendationsgrad A). Vid extragenital klamydiainfektion, inklusive konjunktivit Doxycyklin peroralt 100 mg 2 1 första dagen och 100 mg 1 i ytterligare 8 dagar (Rekommendationsgrad D), alternativt doxycyklin 100 mg 2 peroralt i 1 vecka (Rekommendationsgrad D). 20 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2015