Kontaktlinsers påverkan vid mätning av det intraokulära trycket

Transkript

1 Institutionen för naturvetenskap Examensarbete Kontaktlinsers påverkan vid mätning av det intraokulära trycket Therese Svensson Huvudområde: Optometri Nivå: Grundnivå Nr: 2012: O29

2

3 Kontaktlinsers påverkan vid mätning av det intraokulära trycket. Therese Svensson Examensarbete i Optometri, 15 hp Filosofie Kandidatexamen Handledare: Oskar Johansson Institutionen för naturvetenskap Leg. optiker (BSc Optom.) / Linnéuniversitetet Universitetsadjunkt Kalmar Examinator: Peter Gierow Professor, FAAO Institutionen för naturvetenskap Linnéuniversitetet Kalmar Examensarbetet ingår i optikerprogrammet, 180 hp (grundnivå) Abstrakt Introduktion: Att mäta det intraokulära trycket (IOP) är viktigt eftersom det är en av de största riskfaktorerna för glaukom. Det händer nog att det inte mäts på alla kontaktlinsbärare som kommer på sin årliga rutinkontroll. Tidsbrist eller lathet kan kanske vara orsaken. Om IOP kan mätas med kontaktlinser skulle det underlätta för alla parter. Syfte: Syftet med studien var att undersöka om kontaktlinser påverkar resultatet vid mätning av IOP med non-contact tonometer (NCT) och Icare. Metod: IOP mättes på 27 stycken personer med både non-contact tonometer och Icare. Icare är ett handhållet instrument som kan användas utan bedövning. Mätningarna utfördes både med kontaktlinser och utan kontaktlinser. Kontaktlinserna var månadslinser av silikonhydrogelmaterial från fyra olika leverantörer och hade en styrka på -3,00 D. Resultat: Resultaten visade att ingen statistisk signifikant skillnad fanns mellan mätningarna utförda med kontaktlinser och utan kontaktlinser. Det gäller både för NCT och Icare. I en jämförelse i hur jämna NCT och Icare är i sina resultat visade det sig att vid högre IOP skiljer sig mätvärdena mellan instrumenten. Icare visar högre värden än NCT när IOP är högre. Slutsats: Det är ingen statistisk signifikant skillnad mellan mätningarna gjorda utan och med kontaktlinser. Därför kan IOP mätas med kontaktlinser som har en styrka på -3,00 D.

4 Summary To measure the intraocular pressure (IOP) is important because it is one of the main risk factors for glaucoma. It happens probably that the intraocular pressure is not measured on all contact lens wearers who are on their yearly routine check, Laziness or lack of time may be the cause. If the IOP can be measured with contact lenses it would be easier for all parties. The purpose of this study was to determine whether contact lenses affect the outcome when IOP is measured with non-contact tonometer and Icare. Icare is a hand-held instrument which does not require that the eye is anesthetized. Measurements of IOP were made on 27 people's right eye with both non-contact tonometer and Icare. IOP was measured first with Icare directly on the cornea. IOP was measured again with Icare but now with four different contact lenses on the eye. All the measurements were taken again but this time with the non-contact tonometer. The contact lenses were of silicone hydrogel materials and with a power of -3,00 D. The results showed that there was a statistically significant difference between measurements made with the Icare without contact lenses against with contact lenses. The p-value for the comparison was 0,0417. A Tukey's Multiple Comparison Test was done to see the difference between measurements made with the Icare without contact and with the various contact lenses. Comparisons were made between the various contact lenses. The test showed no significant difference in the comparisons, except between Pure Vision 2 and Biofinity where then was a difference. This means that it was only between two contact lens types there was a difference and not between with and without contact lenses. Tukey's Multiple Comparison Test indicated that there was no statistically significant difference between the groups for the NCT. NCT and Icare were compared to see how similar they were in their measurements. The results showed that at higher IOP, the difference between them were greater. At higher IOP, Icare showed higher values than the NCT. This means that IOP can be measured over contact lenses and you get the right result, when they have a power of -3,00 D, with both NCT and Icare.

5 Innehållsförteckning 1 Introduktion Kammarvätskan IOP Faktorer som påverkar IOP Trabekelverket Glaukom Tonometri Palpation Applanationstonometri Indentationstonometri Icare Kontaktlinser Kontaktlinsers påverkan vid tonometri Tidigare studier Syfte Material och metoder Urval Instrument och material Genomförande Analys av resultatet Resultat Diskussion Slutsats Tackord Referenser Bilaga Bilaga

6 1 Introduktion Att mäta det intraokulära trycket (IOP) är viktigt eftersom det är en av de största riskfaktorerna för glaukom. Det händer nog att det inte mäts på alla kontaktlinsbärare som kommer på sin årliga rutinkontroll. Tidsbrist eller lathet kan kanske vara orsaken. Om IOP kan mätas med kontaktlinser skulle det underlätta för alla parter. 1.1 Kammarvätskan Kammarvätskan bildas i ciliarkroppen som finns i bakre kammaren. Kammarvätskan bildas med en hastighet på 2 3 µl/min. Kammarvätskan rör sig från bakre kammaren till främre kammaren via pupillen (Villamarin, Roy, Hasballa, Vardoulis, Reymond & Stergiopulos, 2012). Kammarvätskans uppgift är att förse cornea och linsen med näring och skapa ett intraokulärt tryck, IOP (Llobet, Gasull & Gual, 2003). I främre kammaren filtreras sedan kammarvätskan ut via trabekelverket och uveosklerala utflödet. 90 % av kammarvätskan filtreras ut genom trabekelverket. Resterande 10 % filtreras genom det uveosklerala utflödet. I trabekelverket förs kammarvätskan vidare till Schlemms kanal och därifrån vidare till episklerala vener (Kanski, 2007). Det tar cirka fyra timmar innan all kammarvätska är utbytt (Kugelberg & Ygge, 2010). Figur 1. Bilden visar hur kammarvätskan filtreras ut från ögat. Bilden är hämtad från 1

7 1.2 IOP Det intraokulära trycket (IOP) skapas genom förhållandet mellan produktion och avflöde av kammarvätska. Avflödet bestäms av det episklerala ventrycket och motståndet i avflödeskanalerna. Normalt ligger IOP mellan 11-21mm Hg. Men även om IOP är under 21 mm Hg så kan ögat skadas på grund av trycket. Tillståndet kallas normaltrycksglaukom om ögats skadas av så kallat normalt tryck. IOP varierar en del under dygnet, oftast är det högre på morgonen än på eftermiddagen och kvällen. En dygnsvariation på 5 mm Hg är normalt vid friska ögon och även vid normaltrycksglaukom. Vid okulär hypertension eller glaukom kan variationen vara större. Därför kan det vara svårt att endast lita på en tryckmätning, särskilt om den är gjord på eftermiddagen, när det kan variera en hel del under dygnet (Kanski, 2007 s.374). 1.3 Faktorer som påverkar IOP Det finns ett flertal faktorer som påverkar IOP både långsiktigt och kortsiktigt. Långsiktiga faktorer som har en påverkan på IOP är: Genetik: Personer med högt IOP har ofta släktingar med högre IOP Ålder: IOP varierar beroende på personens ålder. Som barn har vi ofta lägre IOP än när vi är vuxna. När vi fyllt 40 år kan IOP öka på grund av förändringar i främre kammaren och försämrat utflöde av kammarvätska. Kön: Efter 40-års ålder är det vanligare att kvinnor har högre IOP än män. Det beror på att nivån av östrogen minskar. IOP ökar när halten av östrogen minskar. Refraktionsfel: Närsynta personer har ofta högre IOP. Personer som har långa ögon har också ofta högre IOP än andra. Ursprung: Personer med afrikanskt ursprung har oftare högre IOP. Faktorer som påverkar IOP på kort sikt: Dygnsvariation: På morgonen brukar IOP vara högre än på eftermiddagen. IOP kan variera mellan 3-6 mm Hg. Större variationer av IOP kan tyda på patologi. Ögonrörelser: IOP kan öka med upp till 10 mm Hg vid blinkning. (Bergmanson, 2009 s.119) 2

8 1.4 Trabekelverket Trabekelverket har stor betydelse för det intraokulära trycket eftersom dess egenskaper påverkar utflödet av kammarvätskan. Den största mängden av kammarvätskan filtrerats ut genom trabekelverket och når Schlemm s kanal (Llobet, Gasull & Gual, 2003). Därefter hamnar kammarvätskan i de episklerala venerna och förs vidare ut i blodet (Villamarin, Roy, Hasballa, Vardoulis, Reymond & Stergiopulos, 2012). Övrig kammarvätska filtreras genom det uveosklerala utflödet. Läkemedel mot glaukom sänker IOP genom att öka utflödet av kammarvätska genom att påverka det uveosklerala utflödet (Llobet, Gasull & Gual, 2003). 1.5 Glaukom Glaukom är näst efter cataract den vanligaste orsaken till blindhet i världen (Resnikoff, Pascolini, Etya ale, Kocur, Pararajasegaram, Pokharel & Mariotti, 2004). Förhöjt intraokulärt tryck är en av de största riskfaktorerna för glaukom. Högt IOP är karaktäristiskt för glaukom (Foster, Buhrmann, Quigley & Johnson, 2002). Glaukom kan vara medfött, men kan också förvärvas. Glaukom kan delas in i undergrupper beroende på om kammarvinkeln är öppen eller stängd och påverkar därför kammarvätskans utflöde. Orsaken till glaukom kan vara primär och sekundär. Vad som bestämmer om glaukomet är primärt eller sekundärt beror på vad som orsakat ökningen av IOP. Primärt glaukom innebär att det inte finns någon orsak inuti ögat som ger upphov till tryckökningen. Med sekundärt glaukom menas att det finns förändringar i ögat som ger försämrat avflöde av kammarvätska vilket leder till förhöjt IOP. Till exempel kan membran som täcker trabekelverket ge upphov till sekundärt glaukom samt att partiklar kan stoppa utflödet (Kanski, 2007). Vid sekundärt glaukom är det en sjuklig förändring i ögat som är orsaken till synnervsskadan. Glaukom orsakar skador på synnerven. I ett glaukomskadat öga ses speciella mönster på synnerven som skiljer sig från andra orsaker som kan orsaka synnedsättning (Foster, Buhrmann, Quigley & Johnson, 2002). Glaukom är en bilateral sjukdom men det ena ögat kan drabbas flera år innan det andra gör det (Foster, Buhrmann, Quigley & Johnson, 2002). 3

9 1.6 Tonometri Tonometrin har genom århundranden utvecklats rejält, från att ha använt fingrarna för att uppskatta det intraokulära trycket (IOP) till idag då avancerade instrument används. Att mäta IOP är viktigt eftersom högt IOP är en av de största riskfaktorerna för glaukom (Foster, Buhrmann, Quigley & Johnson, 2002) Palpation Den äldsta metoden för att uppskatta IOP är med hjälp av palpation. Trycket uppskattades genom att undersökarens fingrar trycktes mot ögonlocket när patienten tittade nedåt. Det gav endast en grov uppskattning av hur trycket i ögat var. Palpationsmetoden är enkel och billig att använda men eftersom metoden inte är noggrann så används den endast om de nyare metoderna inte går att genomföra. (Kniestedt, Punjabi, Lin & Stamper 2008) Applanationstonometri Applanationstonometrarna kan vara utformade på två olika sätt. Antingen mäts den kraft som krävs för att platta till en bestämd area eller så mäts den area som tillplattas av en bestämd kraft. (Kniestedt, Punjabi, Lin & Stamper 2008) Goldmann s applanationstonometer genom att kraften som krävs för att platta till cornea mäts (Elliot, 2007). Applanationstononometrin baseras på Imbert- Ficks lag, vilken säger att kraften (F) som krävs för att platta till en yta är lika med trycket som finns på insidan av sfären (P) delat med arean som plattas till (A). Formlen för applanationstonometri ser ut på följande sätt: P= F/A (Kanski, 2007). Goldmann applanationstonometer är den metod som räknas som den gyllene standarden för att mäta IOP. (Elliott, 2007). Innan mätningar kan påbörjas krävs det att ögat är bedövat och färgat med fluorescein. Undersökaren lyser med koboltblått ljus och för proben mot ögat. När proben trycker mot cornea ses två halvcirklar, vilka ställs in så att kanterna i slutet på varje halvcirkel nuddar varandras insida. För att ställa in dem ändrar undersökaren vikten som pressas mot cornea. (Kniestedt, Punjabi, Lin & Stamper 2008) Det tillplattade området har en diameter på 3,06 mm. (Elliot, 2007) Nackdelarna med denna tonometer är att den inte går att använda utan spaltlampa, att den inte går att flytta samt att patienten måste vara i lodrät position (Kniestedt, Punjabi, Lin & Stamper 2008). 4

10 En annan form av applanationstonometer är non-contact tonometern. Det intraokulära trycket mäts genom att instrumentet skjuter en luftpuff mot cornea (Kniestedt, Punjabi, Lin & Stamper 2008). Fördelen med NCT är att ögat inte behöver bedövas innan mätningarna påbörjas (Elliott, 2007). Risken för infektion och skador på cornea är liten eftersom instrumentet inte kommer i kontakt med ögat (Lamparter & Hoffmann, 2009) Indentationstonometri År 1905 utvecklades Schiøtz tonometern. Schiøtz tonometern har en kolv av en känd vikt som är inuti en metallcylinder. Den nedre delen som sätts mot ögat är lite kupig för att någorlunda passa på ett mänskligt öga. I andra änden på instrumentet finns en skala där resultatet från mätningen läses av. När IOP mäts ligger patienten ner och tyngdkraften utnyttjas när kolven sjunker ner mot ögat. Vid lågt IOP sjunker kolven längre ner i cornea än om IOP skulle vara högt. (Kniestedt, Punjabi, Lin & Stamper 2008) Icare Icare är ett handhållet instrument som mäter återgångsrörelsen efter att proben träffat cornea. Metoden upptäcktes i början på 1930-talet och utvecklades år 1967 för att användas vid forskning. Icare kom år 1997 och användes med framgång på möss. Vid användning av Icare sätts en prob i instrumentet. Proben fästs vid instrumentet med hjälp av magnetism när knappen på Icare trycks in. Probens ände har ett hölje av plast med en radie på 0,9 mm. (Kniestedt, Punjabi, Lin & Stamper 2008) IOP fås fram genom att probens hastighet mäts när den träffar cornea. Om IOP är högt bromsas proben snabbare än om IOP är lågt. Icare har god användbarhet. När IOP ska mätas med Icare krävs ingen bedövning. Instrumentet är portabelt och enkelt att använda. Dessutom fungerar den bra när IOP ska mätas på barn och andra patienter som inte är sammarbetsvilliga. En nackdel är att Icare inte kan användas på liggande patienter för då trillar proben ut. (Stamper, 2011) 1.7 Kontaktlinser En anledning till att mjuka kontaktlinser har blivit så populära är att de ger bra visus (synskärpa) och bra komfort (Efron, 2010). De mjuka linserna formar sig efter cornea och är därför komfortabla (Grosvenor, 2007). Fördelen med att använda kontaktlinser för korrektion av synfel är att synfältet blir större (Efron, 2010). Kontaktlinsmaterialet har egenskaper som 5

11 fungerar ihop med ögats vävnader. Bra syregenomsläpplighet är en av kontaktlinsens viktigaste egenskap. Det är materialet som bestämmer hur bra syregenomsläppligheten är. Syregenomsläppligheten skrivs som Dk i en kontaktlinsbeskrivning. Material som hydrogel och silikonhydrogel är vanligt i kontaktlinser. Silikonhydrogelmaterialet har bra syregenomsläpplighet (Efron, 2010). Kontaktlinsmaterialets styvhet anges som modulus (Patel & Stevenson, 2009). Modulus är ett mått på hur ett materials form ändrar sig när det utsätts för tryck. Enheten för modulus är megapascal (MPa). 1.8 Kontaktlinsers påverkan vid tonometri När IOP mäts kan kontaktlinserna ha påverkat resultatet som fås fram. Kontaktlinsernas styrka påverkar mätningen eftersom centrumtjockleken är olika för olika styrkor. Kontaktlinser med plusstyrka tycks påverka så att mätvärdet blir högre än vad kontaktlinser med minusstyrka gör. Orsaken till det kan bero på krökningen på kontaktlinsens tjocklek eller modulus (Patel & Illahi, 2004). Kontaktlinser med plusstyrkor är tjockare centralt och när de sitter på ögat blir ytan på ögat lite kupigare och därför krävs det mer kraft för att platta till cornea. Modulus på kontaktlinserna kan påverka resultatet vid tonometri. Linser med högre modulus ger högre värden vid tonometri (Patel & Stevenson, 2009). 1.9 Tidigare studier I en studie av Zeri, Lupelli, Formichella, Masci och Fletcher (2007) undersökte om kontaktlinser påverkade mätningen av IOP med Goldmann s applanationstonometer. De kom fram till att det inte fanns någon signifikant skillnad mellan mätningarna utförda med kontaktlinser jämfört med utan kontaktlinser. Samma resultat framkom i en studie om IOPmätningarna kunde göras över terapeutiska linser av silikonhydrogelmaterial med en Goldmann applanations tonometer (Allen, Dev Borman & Saleh, 2007). Patel & Stevenson (2009) gjorde en studie där syftet var att undersöka hur kontaktlinsmaterialet påverkar mätningarna av IOP med en NCT. Resultaten visade att mer positiva kontaktlinser ger högre IOP-värden än negativa kontaktlinser. Dessutom visade studien att linsmaterialet också kan påverka mätningarna, högre vätskehalt gav till exempel högre IOP-värde. I en annan studie av Patel och Illahi (2004) studerades hur styrkan på kontaktlinserna påverkar mätningen av IOP med NCT. De kom fram till att det går bra att 6

12 mäta IOP med kontaktlinser om de har en styrka på mindre än +3,00 D samt att linsens centrumtjocklek är mindre än 0,3 mm. I en annan studie har Icare använts för att mäta IOP över kontaktlinser (Zeri, Calcatelli, Donini, Lupelli, Zarrilli & Swann, 2011). De jämförde kontaktlinser av olika material, hydrogel och silikonhydrogel. Även i den studien visade det sig att IOP kan mätas över kontaktlinser med Icare, men studien visade att mätningar med kontaktlinser av hydrogel material gav lägre värden än mätningarna som gjordes utan kontaktlinser. Det finns en studie där NCT och Icare har jämförts i hur effektiva instrumenten är när IOP ska mätas på barn (Kageyama, Hirooka, Baba & Shiraga, 2010). De kom fram till att Icare tolererades bättre av barnen än vad NCT gjorde. I studien gjordes en jämförelse i hur lika instrumenten var i sina mätningar med hjälp av Bland-Altman analys. Den visade att Icare gav lägre värden än vad NCT gjorde. 7

13 2 Syfte Syftet med den här studien var att undersöka om kontaktlinser påverkar resultaten när det intraokulära trycket mäts med non-contact tonometern och Icare. 8

14 3 Material och metoder Alla mätningar utfördes under april månad samt även i början på maj månad i Linnéuniversitets lokaler i Kalmar. Det var 27 stycken personer som rekryterades till denna studie. 3.1 Urval Försökspersonerna som rekryterades var alla studenter vid Linnéuniversitetet i Kalmar. De flesta tillfrågade var studenter från årskurs 1, 2 och 3 på optikerprogrammet. Deltagarna var i åldern mellan år. 3.2 Instrument och material För att mäta IOP användes två stycken olika instrument, en non-contact tonometer (NCT) modell CT-80A tillverkad av Topcon och en Icare modell Icare TAO1i från Icare Finland. Kontaktlinserna som användes i den här studien var månadslinser av silikonhydrogelmaterial av olika märken. Linser av silikonhydrogel material valdes eftersom de flesta kontaktlinser som tillpassas idag är av det materialet. Kontaktlinserna som valdes var de senaste månadslinserna på marknaden av silikonhydrogelmaterial och var av märkena: Acuvue Oasys, PureVision 2, Air Optix Aqua och Biofinity var kontaktlinserna som användes. Linserna hade en styrka på -3,00 D för att den exakta centrumtjockleken skulle kännas till. Acuvue Oasys har två stycken olika baskurvor, 8,4 och 8,8, men i den här studien användes 8,4. Information om kontaktlinserna eftersöktes med hjälp av mailkontakt med personer från de olika kontaktlinsleverantörerna. Det var särskilt information om modulus och centrumtjockleken som var intressant för den här studien. 9

15 Tabell 1. Modulus och centrumtjocklek vid -3,00 D för de olika kontaktlinserna som användes i studien. Modulus megapascal (MPa) Centrumtjocklek (mm) Acuvue Oasys 0,70 0,07 PureVision 2 1,06 0,07 Air Optix Aqua 1,0 0,08 Biofinity 0,75 0, Genomförande När deltagarna kom till undersökningen fick de muntlig och skriftlig information om hur testerna skulle gå till samt att de, om de skulle vilja, kunde välja att avsluta studien när de ville. Till alla mätningar valdes deltagarnas högra öga ut som mätöga. Först mättes det intraokulära trycket (IOP) med Icare utan någon kontaktlins på ögat för att utgångsvärdet skulle kännas till. Därefter sattes Acuvue Oasys på ögat och IOP mättes igen med Icare och sedan med NCT. Om deltagarna inte hade varit med om NCT förut, fick de om de så önskade, en luftpuff på ögonlocket först för att få känna hur det känns. När mätningarna var gjorda togs kontaktlinsen ut och mätningarna gjordes sedan om med PureVision 2, Air Optix Aqua och Biofinity. Till sist togs mätningen med NCT igen utan någon kontaktlins på ögat. Ordningen på mätningarna valdes för att en eventuell påverkan på ögat skulle bli så liten som möjligt. Tryckvärdet med Icare togs fram genom sex stycken mätningar som gav ett medelvärde som visades på displayen på instrumentet. Om medelvärdet inte visade sig vara helt pålitligt gjordes mätningarna om tills ett tillförlitligt värde hade uppmätts. Icare säger själv till hur tillförlitligt värdet som har uppmätts är. När sex stycken mätningar har gjorts visas ett P i fönstret på instrumentet och därefter en siffra som är medelvärdet i mmhg. Bredvid tryckvärdet finns det ett streck, och beroende på hur jämna mätningarna varit kan strecket visas på tre olika nivåer. Mätningarna i denna studie togs tills strecket visade sig längst ner för 10

16 att undvika att felvärden. När IOP mättes med NCT togs det mätningar tills det blev tre stycken godkända resultat och av dem beräknades ett medelvärde. 3.4 Analys av resultatet All insamlad data skrevs in i Excel. Med hjälp av Excel beräknades medelvärde och standardavvikelse ut för de olika grupperna. GraphPad Prism 5 användes när datan analyserades. Med det programmet utfördes en-vägs ANOVA, Tukey s Multiple Comparison test och Bland-Altman analys. 11

17 mmhg 4 Resultat IOP mättes på 27 stycken höger ögon med både NCT och Icare. Mätningarna av IOP med NCT utan någon kontaktlins på ögat visade ett genomsnitt på 14,7 ± 2,7 mmhg med värden mellan mmhg. För IOP mätt med Icare utan kontaktlins var genomsnittet 14,5 ± 3,5 mmhg med värden mellan 9-23 mmhg. Mätningarna med NCT med och utan kontaktlinser samt Icare med och utan kontaktlinser gav följande medelvärden som ses i figur 2 nedan NCT utan KL Icare utan KL NCT Acuvue Oasys Icare Acuvue Oasys NCT Pure Vision 2 Icare Pure Vision 2 NCT Air Optix Aqua Icare Air Optix Aqua NCT Biofinity Icare Biofinity Figur 2. Visar genomsnittet på IOP med standardavvikelser mätt över olika kontaktlinser med NCT och Icare. För att analysera datan gjordes ett en-vägs ANOVA test för mätningarna gjorda med Icare med och utan kontaktlinser. En-vägs ANOVA testet för Icare gav ett p-värde på 0,0417 vilket visar på en signifikant skillnad mellan utan kontaktlinser och med alla kontaktlinser. 12

18 Tukey s Multiple Comparison Test utfördes för att se skillnaden mellan mätningarna gjorda med Icare utan kontaktlins och mot de olika kontaktlinserna. Även mellan de olika kontaktlinserna gjordes jämförelser. Testet visade ingen signifikant skillnad vid jämförelserna, förutom mellan Pure Vision 2 och Biofinity där det fanns en skillnad (se tabell 2). Detta innebar att det endast var mellan två linssorter det fanns en skillnad och ej mellan utan kontaktlins och med kontaktlins. Tabell 2. Signifikansen mellan de olika jämförelserna utförda med Tukey s Multiple Comparison Test. Tukey s Multiple Comparison Test Signifikans? 95% CL of diff P< 0,05? Icare utan KL vs Icare Acuvue Oasys Nej -3,653 till 1,431 Icare utan KL vs Icare Pure Vision 2 Nej -4,653 till 0,4308 Icare utan KL vs Icare Air Optix Aqua Nej -2,653 till 2,431 Icare utan KL vs Icare Biofinity Nej -2,060 till 3,023 Icare Acuvue Oasys vs Icare Pure Vision Nej -3,542 till 1,542 Icare Acuvue Oasys vs Icare Air Optix Aqua Nej -1,542 till 3,542 Icare Acuvue Oasys vs Icare Biofinity Nej -0,9493 till 4,134 Icare Pure Vision 2 vs Icare Air Optix Aqua Nej -0,5419 till 4,542 Icare Pure Vision 2 vs Icare Biofinity Ja 0,05069 till 5,134 Icare Air Optix Aqua vs Icare Biofinity Nej -1,949 till 3,134 Ett en-vägs ANOVA test utfördes även för mätningarna med NCT. ANOVA testet visade ingen statistisk signifikant skillnad mellan de olika grupperna av kontaktlinser (p= 0,2558). Tukey s Multiple Comparison Test visade att det inte fanns någon statistisk signifikant skillnad mellan de olika grupperna för NCT (se tabell 3). 13

19 Tabell 3. Signifikansen mellan de olika jämförelserna utförda med Tukey s Multiple Comparison Test. Tukey s Multiple Comparison Test Signifikans? 95% CL of diff P< 0,05? NCT utan KL vs NCT Acuvue Oasys Nej -2,742 till 1,335 NCT utan KL vs NCT Pure Vision 2 Nej -3,113 till 0,9647 NCT utan KL vs NCT Air Optix Aqua Nej -2,002 till 2,076 NCT utan KL vs NCT Biofinity Nej -1,631 till 2,446 NCT Acuvue Oasys vs NCT Pure Vision Nej -2,409 till 1,668 NCT Acuvue Oasys vs NCT Air Optix Aqua Nej -1,298 till 2,779 NCT Acuvue Oasys vs NCT Biofinity Nej -0,9276 till 3,150 NCT Pure Vision 2 vs NCT Air Optix Aqua Nej -0,9276 till 3,150 NCT Pure Vision 2 vs NCT Biofinity Nej -0,5572 till 3,520 NCT Air Optix Aqua vs NCT Biofinity Nej -1,668 till 2,409 NCT och Icare jämfördes i hur jämna de var med sina resultat med hjälp av ett Bland-Altman diagram. I ett sådant diagram ritas värdet på skillnaden mellan metoderna på y-axeln och värdet på genomsnittet av metoderna på x-axeln. De streckade linjerna visar konfidensintervallet (95 %). I figur 3 nedan ses jämförelsen mellan NCT och Icare. X-axeln visar medelvärdet på IOP i mmhg och y-axeln visar skillnaden mellan mätmetoderna. Det som kan utläsas av diagrammet är att ju högre IOP är ju större är skillnaden mellan NCT och Icares resultat. Vid högre IOP visade Icare högre värden än vad NCT gjorde. 14

20 Skilnand mellan mätmetoderna i mmhg 10 8 NCT - Icare y = -0,2869x + 4,3662 R² = 0, Medelvärdet mellan mätmetoderna i mmhg Figur 3. Jämförelse mellan NCT och Icare där x-axeln visar medelvärdet av mätningarna i mmhg och y-axeln skillnaden mellan mätmetoderna. Linjen i figur 3 ovan har ekvationen y= -0,2869x + 4,3662. R 2 togs fram och visade ett värde på 0,122, vilket visar hur väl alla punkter ligger på linjen. Ligger alla punkter på linjen har R 2 ett värde på 1. 15

21 5 Diskussion Resultaten visar att det inte är någon skillnad att mäta IOP med kontaktlinser jämfört med utan. Detta betyder att IOP kan mätas med kontaktlinser, i alla fall när de som i den här studien har en styrka på -3,00 D. I studien framkom att vid högre IOP ger Icare högre värden än vad NCT gör. Genomsnittet av mätningarna gjorda utan kontaktlinser på ögat med NCT och Icare visade liknande resultat. Det betyder att de båda instrumenten ger ungefär samma resultat i genomsnitt. Detta har ingen större betydelse egentligen då det som är intressant är hur lika de är vid varje enskild mätning. I figur 2 ses genomsnittet av IOP med de olika kontaktlinserna för båda instrumenten. Där syns att det inte är några större skillnader mellan instrumenten i de här fallen heller utan de ligger relativt lika i sina medelvärden gjorda med de olika kontaktlinserna. Däremot tenderar mätningarna gjorda med Icare ge större standardavvikelser än NCT. Det innebär att mätningarna med Icare har större spridning än mätningarna med NCT. I det kliniska har det ingen större betydelse men man kan tänka sig att NCT ger något mer noggranna värden. Syftet i den här studien var att undersöka om det var någon skillnad att mäta IOP med kontaktlinser jämfört med utan. Jämförs värdena i figur 1 så är medelvärdena med kontaktlinserna ungefär lika med eller något högre än dem utan kontaktlinser. Medelvärdet som är högst är från mätningen med Icare på PureVision 2. Det kan ha med kontaktlinsens egenskaper att göra, såsom modulus och centrumtjocklek, samt att mätningarna kanske inte utfördes exakt i mitten på cornea och därför gav högre värden. Dock innebär inte detta att mätning av IOP inte kan utföras med denna kontaktlins men undersökaren ska veta att tryckvärdet mäts någon enhet högre. ANOVA testet för Icare visade en signifikant skillnad mellan mätningarna utförda med kontaktlinser mot mätningarna utan kontaktlinser. Detta visades sig inte ha något större värde då Tukey s Multiple Comparison Test, som är en känsligare metod, visade att det endast var mellan PureVision 2 och Biofinity som det fanns en statistiskt signifikant skillnad och inte mellan med och utan kontaktlinser. Orsaken till detta kan vara att kontaktlinserna har olika egenskaper egenskaper. Centrumtjocklek och modulus är två egenskaper hos kontaktlinserna som kan påverka resultatet av mätningen. Ett annat alternativ till att det fanns en skillnad mellan dessa kontaktlinssorter kan bero på mätfel. Med Icare gäller det att mäta mitt på 16

22 cornea men det kan ha hänt att IOP mättes något utanför centrum och då med ett högre mätvärde som följd. ANOVA testet för NCT visade att det inte fanns någon statistisk signifikant skillnad mellan mätningarna utförda med kontaktlinser jämfört med mätningarna utan kontaktlinser. Då inte heller Tukey s Multiple Comparison Test gav någon statistisk signifikant skillnad kan IOP mätas med NCT med ett trovärdigt resultat över alla kontaktlinser. När resultaten nu visar att IOP kan mätas med kontaktlinser kan det utnyttjas i den kliniska vardagen hos optiker. En hel del av kontaktlinsbärarna i Sverige är över 40 år och då bör IOP mätas även på dem. Det händer nog att IOP inte mäts vid den årliga linskontrollen hos optiker på grund av kontaktlinserna. Det bör dock nämnas att i denna studie hade alla kontaktlinser styrkan -3,00 D, vilket kan göra att mätningen av IOP påverkades minimalt. Om andra styrkor än -3,00 D hade använts så hade kanske resultatet blivit annorlunda. För att ha fått ut mer av studien hade det varit bra om IOP hade mätts med kontaktlinser av olika styrkor, till exempel -6,00 D, +3,00 D och +6,00 D. I studien jämfördes även NCT och Icare i hur lika de var varandra med sina mätresultat. Det visade sig att de var ganska jämna när IOP låg runt 13 mmhg. När IOP blev högre mätte Icare högre värden än vad NCT gjorde. För att få ett mer exakt värde när IOP är högre bör mätningarna göras med NCT. Det går dock bra att använda Icare även då IOP är högre men då ska man räkna med att få ett resultat som är högre än det verkliga IOP. Det är dock bättre att ett instrument överskattar ett IOP-värde än tvärtom då personer med förhöjt IOP då kan missas. Det hade varit bra om mätningarna hade utförts även med Goldmann tonometern. Goldmann tonometern räknas som standard och då hade värdena från de tre instrumenten kunnat jämföras. I en tidigare studie som gjorts av Patel och Illahi (2004) visades också att IOP kan mätas med kontaktlinser. De hade också använt NCT som instrument. Därför kan resultaten i denna studie även stämma med andra studier som inte har tagits med. Den subjektiva upplevelsen vid mätning av de intraokulära trycket varierade en del. En del av deltagarna tyckte att det var väldigt obehagligt att mäta IOP med NCT, medan andra knappt reagerade. Dock gick det bättre och bättre efterhand när deltagarna hade vant sig. De flesta tyckte att tryckmätningarna som gjordes med Icare var behagligare än de som utfördes med 17

23 NCT. Först tyckte en del att Icare också var lite skrämmande då den hålls nära ögat, men den accepterades snabbt eftersom att de knappt kände av själva mätningarna. Resultaten visade att det går att utföra mätningar av det intraokulära trycket med kontaktlinser på ögat. I alla fall när kontaktlinserna, som i denna studie, har en styrka på -3,00 D. Det är dock så att de mest noggranna mätningarna är de som utförs utan kontaktlinser på ögat. 18

24 6 Slutsats Kontaktlinserna påverkar inte resultatet av mätningarna av det intraokulära trycket med NCT och Icare, i alla fall inte när kontaktlinserna som i denna studie har en styrka på -3,00 D. 19

25 Tackord Ett stort tack till min handledare Oskar Johansson för bra vägledning. Tack till Karthik Baskaran för hjälp med statistiken. Tack även till alla deltagare som har ställt upp i studien. 20

26 Referenser Allen, R.J., Dev Borman, A. & Saleh, G.M. (2007) Applanation tonometry in silicone hydrogel contact lens wearers. Contact Lens & Anterior Eye, 30, Bergmanson, J. (2009) Clinical ocular anatomy and physiology (16:e upplagan). Houston: Texas Eye Research and Technology Center. Efron, N. (2010) Contact lens practice (2:a upplagan). Butterworth- Heinemann. Elliott, D.B. (red.) (2007) Clinical procedures in primary eye care. Butterworth Heinemann. Foster, P.J., Buhrmann, R., Quigley, H.A. & Johnson, G.J. (2002) The definition and classification of glaucoma in prevalence surveys. The British Journal of Ophthalmology, 86, Grosvenor, T. (2007) Primary care optometry (5:e upplagan). Butterworth- Heinemann. Kageyama, M., Hirooka, K., Baba, T. & Shiraga, F. (2010) Comparison of icare rebound tonometer with noncontact tonometer in healthy children. Journal of Glaucoma, 00. Kanski, J.J. (2007) Clinical Ophthalmology: A systematic approach (6:e upplagan). Butterworh Heinemann. Kniestedt, C., Punjabi, O., Lin, S. & Stamper, R.L. (2008) Tonometry through the ages. Survey of ophthalmology, 53, (6), Kugelberg, M. & Ygge, J. (2010) Ögonboken. Stockholm: Repro 8 AB. Lamparter, J. & Hoffmann, E.M. (2009) Messung des Augeninnendrucks (Tonometrie) mit unterschiedlichen Verfahren. Der Ophthalmologe, 106, Llobet, A., Gasull, X, & Gual, A. (2003) Understanding trabecular meshwork physiology: a key to the control of intraocular pressure? News in Physiological Sciences, 18, Patel, S. & Illahi, W. (2004) Non-contact tonometry over soft contact lenses: effect of contact lens power on the measurement of intra-ocular pressure. Contact Lens & Anterior Eye, 24, Patel, S. & Stevenson, G. (2009) Influence of lens material and intra-ocular pressure pressure on the outcome of non-contact tonometry over soft contact lenses. Contact Lens & Anterior Eye, 32, Resnikoff, S., Pascolini, D., Etya ale, D., Kocur, I., Pararajasegaram, R., Pokharel, G.P. & Mariotti, S.P. (2004) Global data on visual impairment in the year Bulletin of the World Health Organization, 82 (11), Stamper, R.L. (2011) A history of intraocular pressure and its measurements. Optometry and vision science, 88, E16-E28. Villamarin, A., Roy, S., Hasballa, R., Vardoulis, O., Reymond, P. & Stergiopulos, N. (2012) 3D simulation of the aqueous flow in the human eye. Medical Engineering & Physics, xxx. Zeri, F., Calcatelli, P., Donini, B., Lupelli, L., Zarrilli, L. & Swann, P.G. (2011) The effect of hydrogel and silicone hydrogel contact lenses on the measurement of intraocular pressure with rebound tonometry. Contact Lens & Anterior Eye, 34,

27 Zeri, F., Lupelli, L., Formichella, P., Masci, C. & Fletcher, R. (2007) Goldmann applanation tonometry over daily disposable contact lens: Accuracy and safety of procedure. Contact Lens & Anterior Eye, 30, Bilder Figur 1. Original. National Eye Institute. 22

28 Bilaga Informerat samtycke- Kontaktlinsers påverkan vid mätning av det intraokulära trycket. I den här studien kommer jag att mäta trycket i ögat med och utan kontaktlinser för att undersöka hur resultatet påverkas. Så här kommer det att gå till: Jag kommer att göra olika mätningar och sätta några olika kontaktlinser på ett av dina ögon. Det första jag kommer att mäta är tjockleken på din hornhinna med ett instrument som kallas OCT. Därefter kommer jag att mäta trycket i ögat med Icare som nuddar ögat när den mäter men det kommer knappt att kännas. Sedan kommer jag mäta trycket i ögat igen med ett annat instrument som med hjälp av luftpuffar får fram ett värde. Mätningarna kommer jag att göra om några gånger med olika kontaktlinser på ögat. Alla mätningar kommer ta ungefär 45 minuter. Alla resultat kommer att behandlas anonymt och inga obehöriga kommer att ta del av dem Jag har tagit del av ovanstående skriftliga information samt fått muntlig information. Jag vet att mitt deltagande är frivilligt och att jag när som helst, utan att uppge orsak kan välja att avsluta studien när jag vill. Jag samtycker till att deltaga: Namn:.. Datum: Födelseår/mån: / Therese Svensson Mail: ts22gj@student.lnu.se Tel: Handledare: Oskar Johansson Mail: oskar.johansson@lnu.se

29 Bilaga 2 Protokoll Datum: Patnr: Korneas tjocklek: Utan lins Acuvue oasys Pure vision 2 Air optix Biofinity Icare NCT

30

31 Kalmar Växjö Kalmar Tel Lnu.se