Visusförändring med sfärisk korrektion hos hjälpsökande människor i Mexiko

Transkript

1 Fakulteten för hälso- och livsvetenskap Examensarbete Visusförändring med sfärisk korrektion hos hjälpsökande människor i Mexiko Författare:Maria Sandström Ämne:Optometri Nivå:Grundnivå Nr:2017:O10

2 i

3 Visusförändring med sfärisk korrektion hos hjälpsökande människor i Mexiko Maria Sandström Examensarbete i Optometri, 15 hp Filosofie Kandidatexamen Handledare: Karthikeyan Baskaran PhD, Universitetslektor Examinator: Peter Gierow Professor, FAAO Institutionen för medicin och optometri Linnéuniversitetet Kalmar Institutionen för medicin och optometri Linnéuniversitetet Kalmar Examensarbetet ingår i Optikerprogrammet, 180 hp (grundnivå) Sammanfattning Syfte: Syftet med studien var att undersöka hur avståndsvisus och andelen synnedsättningar i en hjälpsökande mexikansk population förändras med sfärisk korrektion. Vidare syftade studien även till att undersöka om det fanns någon skillnad i avståndsvisus mellan olika åldersgrupper samt mellan stads- och landsbygdsområden. Metod: Studien genomfördes på olika platser i regionerna Tabasco, Campeche och Chiapas i Mexiko under en volontärresa med den svenska organisationen Vision For All. 485 personer deltog varav 165 män och 320 kvinnor. Medianålder var 52 år (43 61 år), yngsta personen var 7 år och äldsta 90 år. En subjektiv binokulär refraktion utfördes med hjälp av flipprar och/eller provglas och eventuella synfel korrigerades med sfärisk korrektion. Binokulärt avståndsvisus mättes före och efter sfärisk korrektion på en Snellen-tavla med E-hakar. Synnedsättningar delades in i kategorierna måttlig synnedsättning (<0,30 0,12) och svår synnedsättning (<0,12). Resultat: I hela populationen förbättrades medelvisus från 0,54 ± 3 rader till 0,89 ± 2,3 rader. Störst förändring i medelvisus fanns i åldersgruppen år. Med sfärisk korrektion minskade andelen synnedsättningar från 19% till 4,7% varav antalet måttliga synnedsättningar minskade mest. Ingen statistisk signifikant skillnad fanns mellan stads- och landsbygdområden vad gäller avståndsvisus och andel synnedsättningar. Slutsats: Studien visar att okorrigerade synfel är vanligt förekommande bland hjälpsökande i Mexiko. Med endast sfärisk korrektion förbättrades avståndsvisus signifikant och tre av fyra synnedsättningar elimineras. ii

4 Abstract Purpose: The main purpose of the study was to investigate how distance visual acuity and the prevalence of visual impairments in a Mexican population seeking visual aid change with spherical correction. Furthermore, the study also aimed to examine if distance visual acuity differed between age groups and between urban and rural areas. Methods: The study was performed in different areas in Tabasco, Campeche and Chiapas in Mexico during volunteer work with the Swedish organization Vision For All. In total 485 people participated, 165 men and 320 women. Median age was 52 years (43-61) and the age ranged from 7 to 90 years old. Binocular subjective refraction was performed with flippers and/or trial lenses and uncorrected refractive errors were corrected with spherical powers. Binocular distance visual acuity was measured before and after spherical correction using a Snellen E-chart. Visual impairments was categorized as moderate visual impairment (< ) and severe visual impairment (<0.12). Results: The mean distance visual acuity in the entire sample changed from decimal 0.54 ± 3 rows to 0.89 ± 2.3 rows. The greatest improvement in mean distance visual acuity after spherical correction was seen in those aged years old. The prevalence of visual impairments reduced from 19% to 4.7% with spherical correction alone, the greatest reduction was seen in the category of moderate visual impairment. No significant differences in visual acuity or visual impairment were found between urban and rural areas. Conclusion: Uncorrected refractive errors were common among people seeking visual aid in southern Mexico. With spherical correction visual acuity significantly improved and the majority of the visual impairments were eliminated. iii

5 Nyckelord Visus, sfärisk korrektion, synnedsättning, Mexiko Tackord Tack till min handledare Karthikeyan Baskaran för vägledning och hjälp under arbetets gång. Tack till Vision For All för att jag fick möjligheten att följa med till Mexiko och göra denna studie. Tack till Lionsklubbarna i zon 3, distrikt 101SM för resestipendiet samt HOYA och Vision For All för resebidragen. Era bidrag hjälpte till att möjliggöra resan. Ett stort tack min klasskamrat Ann-Sofi Zejak för resesällskapet och för all hjälp med datainsamlingen i Mexiko. Slutligen vill jag tacka alla i det svenska och mexikanska teamet som var med på resan, tack för ert stöd och en oförglömlig resa. iv

6 Innehåll 1 Inledning Synfel och synnedsättningar Fattigdom och sociala förhållanden i Mexiko Hur ska andelen synnedsättningar minskas Hjälporganisationers arbete 5 2 Syfte 7 3 Metod Urval Material Metod Dataanalys 9 4 Resultat Visus före och efter sfärisk korrektion Visusförändring relaterat till ålder Synnedsättning före och efter sfärisk korrektion Visusförändring i stads- och landsbygdsområden 14 5 Diskussion 16 6 Slutsats 20 Referenser 21 Bilagor I Bilaga A Journalblad I v

7 1 Inledning Enligt FN:s Världshälsoorganisation (WHO) är synnedsättning ett globalt folkhälsoproblem. År 2010 uppskattades att 285 miljoner av världens befolkning hade en synnedsättning i form av synsvaghet eller blindhet, varav 80% av fallen är behandlingsbara och kan förebyggas om rätt resurser finns. Majoriteten av människorna lever i fattigdom och de största orsakerna till synnedsättning är okorrigerade synfel (43%) och katarakt (33%) (WHO, 2012). Totalt uppskattas det att synnedsättning på grund av okorrigerat synfel påverkar 0,8 4,0% av världens befolkning vilket i sin tur leder till lägre produktivitet och ekonomisk förlust för samhället (Smith, Frick, Holden, Fricke & Naidoo, 2009). Bördan av synnedsättningar är framförallt stor i utvecklingsländer, men även i industriländer, och att åtgärda de behandlingsbara synnedsättningarna har därför hög prioritet i många länder (WHO, 2013). 1.1 Synfel och synnedsättningar År 2013 beräknades det att 27 miljoner människor (21,9%) av Mexikos befolkning hade ett synproblem på avstånd varav 3,7 % var synnedsättande (Freeman et al., 2013). Ett okorrigerat synfel innebär att personen har ett refraktivt synfel som skulle kunna avhjälpas helt eller förbättras genom korrektion med glasögon eller kontaktlinser. De refraktiva synfelen på avstånd innefattar myopi, hyperopi och astigmatism. Samtliga synfel kan i okorrigerat tillstånd ge sämre seende på avstånd, det har visats att myopi har störst inverkan på upplevelsen av försämrat avståndsseende medan hyperopi och astigmatism har större inverkan på närseendet (Sandhu, Munoz, Swenor & West, 2012). Hyperopi har visats vara det vanligast förekommande okorrigerade synfelet i latinamerikanska populationer i Mexiko (Lowery, Leasher, Reed & Schell, 2008) och Puerto Rico (Rodriguez & Romero, 2014). Ett flertal studier har visat att andelen synfel ökar med stigande ålder vilket medfört att majoriteten av avståndssynfelen återfinns i åldersgruppen 50 år och äldre (Lowery et al., 2008; Rodriguez & Romero, 2014; Uribe, Swenor, Muñoz & West, 2011). Synfel återfinns även bland barn och ungdomar under 22 år, dock inte i samma utsträckning som hos vuxna (Lowery et al., 2008; Signes- Soler, Hernández-Verdejo, Estrella Lumeras, Tomás Verduras & Piñero, 2017). Om ett okorrigerat synfel orsakar att synskärpan på avstånd sänks till en sådan grad att det påverkar personens förmåga att utföra dagliga aktiviteter kan det klassas som en synnedsättning. Enligt WHO:s definition innebär synnedsättning att personens 1

8 uppvisade (habituella) avståndsvisus är sämre än visus 0,30 i det bäst seende ögat eller binokulärt. I den reviderade versionen av WHO:s internationella diagnoskoder ICD-10 (WHO, u.å) delas synnedsättning in i sex olika kategorier (se tabell 1). Tabell 1 WHO:s definition av synnedsättning och blindhet. Avståndsvisus avser visus i det bäst seende ögat eller binokulärt (efter WHO, u.å.). Kategori 0 Mild eller ingen synnedsättning 0,30 Avståndsvisus 1 Måttlig synnedsättning < 0,30 men 0,10 2 Svår synnedsättning < 0,10 men 0,05 3 Blindhet < 0,05 men 0,02 eller räkna fingrar på 1 m avstånd* 4 Blindhet < 0,02 eller * men ljusperception 5 Blindhet Ingen ljusperception 9 Blindhet Obestämd eller ospecificerad Utöver okorrigerade synfel kan en synnedsättning även orsakas av sjukdomsförändringar i ögats strukturer. Pterygium (Lowery et al., 2008), katarakt och sjukdomar i ögats bakre segment såsom diabetesretinopati och glaukom (Boadi-Kusi et al., 2017; Lowery et al., 2008) är vanliga sjukdomstillstånd som kan påverka synskärpan negativt. Katarakt är den ledande orsaken till blindhet och den näst största orsaken till synnedsättning i världen, precis som okorrigerat synfel är katarakt också en behandlingsbar orsak till synnedsättning (WHO, 2012). Metoden för kataraktoperation är idag väl utvecklad och många av de som opereras återfår stor del av synskärpan. Varför katarakt kvarstår som ett globalt problem är dock för att det i många av världens låg- och medelinkomst länder fortfarande saknas tillräckliga resurser för att möta behovet (WHO, 2013). Dock behöver lösningen för kataraktpatienter inte enbart innebära operation, trots linsgrumlingen kan många få bättre synskärpa med glasögon (Lowery et al., 2008) och därför är det viktigt att även dessa patienter får tillgång till synkorrektion. Att leva med en synnedsättning, oavsett vad den orsakas av, kan ha stor inverkan på det dagliga livet och upplevelsen av det. Sänkt synskärpa har visats ha ett signifikant samband med lägre synrelaterad livskvalitet, och upplevelsen förstärks ju sämre synskärpan är (Broman et al., 2002). Okorrigerat synfel ger en ökad känsla av beroende och påverkar både personens mentala hälsa och sociala funktion negativt (Broman et al., 2002; McClure et al., 2011). I latinamerikanska populationer i USA har det visats att ungefär varannan person har ett refraktivt synfel varav 18,6% är okorrigerade (Uribe et 2

9 al., 2011). Bland personer över 40 år är okorrigerad hyperopi (21%) mer förekommande än okorrigerad myopi (14%) (Sandhu et al., 2012). Den procentuella fördelningen mellan olika typer av synnedsättningar ser liknande ut i olika delar av världen. Studier från Afrika, Latinamerika och Asien visar alla att måttlig synnedsättning (WHO kategori 1) är den mest frekventa typen av synnedsättning medan mer allvarliga synnedsättningar är mindre förekommande (Budenz et al., 2012; Lowery et al., 2008; Xu et al., 2005). Det är vanligt förekommande att andelen synnedsättningar ökar med stigande ålder (Boadi-Kusi et al., 2017; Budenz et al., 2012; Robinson et al., 2013). Robinson et al. (2013) har visat att andelen synnedsättningar som orsakas av okorrigerade synfel är vanligt förekommande bland personer över 39 år och att personer i åldern år hade bäst synförbättrande effekt av korrektion. Att drabbas av en ögonsjukdom var vanligare för personer i åldern 65 år, vilket skulle kunna vara en bidragande faktor till att synfel hos äldre inte är korrigerbara i samma utsträckning. Även hos barn och ungdomar upp till 22 år förekommer synnedsättning, dock inte i samma omfattning som bland vuxna. Majoriteten av synnedsättningarna orsakas av okorrigerade synfel, ofta myopi, och de flesta uppnår normal synskärpa med rätt korrektion (Signes-Soler et al., 2017). 1.2 Fattigdom och sociala förhållanden i Mexiko Större delen av de människor som upplever synbesvär på avstånd lever i länder med lågoch medelhög inkomst (Freeman et al., 2013) och enligt WHO återfinns majoriteten av världens synnedsättningar bland människor som lever i fattiga förhållanden (WHO, 2013). Mexiko är ett land som ekonomiskt sett befinner sig i den övre medelinkomstklassen (The World Bank, 2017) dock skiljer sig levnadsstandard och välfärd avsevärt mellan landets olika delar. År 2012 uppskattades att 45,5% av landets befolkning levde i fattigdom vilket då motsvarade cirka 53,3 miljoner människor (Consejo Nacional Evaluación de la Política de Desarrollo Social, 2013). Inkomstskillnader mellan Mexikos rikaste och fattigaste befolkning är den högsta bland samtliga OECD länder och de senaste åren har skillnaden i tillväxt mellan landets norra/centrala regioner och de södra regionerna ökat. I dagsläget finns den högsta fattigdomen och lägsta produktiviteten i södra Mexiko (OECD, 2017), främst i regionerna Chiapas, Guerrero, Puebla samt Oaxaca. Chiapas är den mest utsatta regionen med cirka 74,4% människor som lever i fattigdom varav 32,2% i extrem fattigdom. Att leva i fattigdom innebär ofta lägre social trygghet i form av bristande 3

10 tillgång till hälsovård och utbildningsmöjligheter (Consejo Nacional Evaluación de la Política de Desarrollo Social, 2013). Låg inkomst och avsaknad av sjukvårdsförsäkring har visats vara faktorer som medverkar till att människor inte har möjlighet att uppsöka synkliniker eller ordna adekvat korrektion för sina synfel (Uribe et al., 2011). Ända in på 2000-talet levde en större del av Mexikos befolkning utan sjukvårdsförsäkring men sedan år 2004 har sjukvårdsförsäkringssystemet utvecklats till att bättre inkludera samtliga samhällsgrupper. För den fattigaste befolkningen har ett särskilt sjukvårdsförsäkringsprogram utformats, Seguro Popular, och år 2014 var 57,3 miljoner människor anslutna till försäkringen (OECD, 2016). Försäkringen täcker akut sjukvård samt preventiv hälsovård för de vanligaste folkhälsosjukdomarna, däribland diabetes (Uriquieta-Salomón & Villarreal, 2016) som idag är ett stort hälsoproblem i Mexiko. Närmare 16% av befolkningen har diabetes (International Agency for the Prevention of Blindness, 2013) vilket innebär att en stor del av befolkningen har risk att drabbas av diabetesretinopati som i sin tur kan leda till synnedsättning och blindhet (Boadi-Kusi et al., 2017; Wang et al, 2016). I Chiapas har studier visat att var femte person med diabetes har synhotande diabetesretinopati (Polack et al., 2012). Trots den positiva utvecklingen av sjukvårdssystemet det senaste årtiondet upplever dock många människor fortfarande hinder inför att uppsöka hälso- och sjukvård och orsaken är ofta brist på pengar, att servicen är otillgänglig samt negativ upplevelse av vårdkvaliteten (Leyva-Flores, Servan-Mori, Infante-Xibille, Pelcastre-Villafuerte & Gonzalez., 2014). Det finns fortfarande en ojämn fördelning av landets sjukvårdsresurser, i de fattigare områdena är tillgången till vård sämre och högt självkostnadspris för vård och behandling leder till att de människor som har det sämre ställt fortfarande missgynnas (OECD, 2016). 1.3 Hur ska andelen synnedsättningar minskas Den globala ekonomiska bördan av behandlingsbara synnedsättningar är idag stor. Enligt WHO:s globala rapport 2010 fanns totalt sett den största andelen synnedsättningar i åldersgruppen 50 år och äldre (27%) men med hänsyn tagen till antal människor i varje åldersgrupp var andelen synnedsättningar störst i åldersgruppen år (22%) (WHO, 2012). Att människor i arbetsför ålder får nedsatt arbetsförmåga på grund av låg synskärpa orsakar framförallt försörjningsproblem för individen vilket kan leda till att familjen tvingas leva under fattiga förhållanden, men det påverkar även landets tillväxt och ekonomi negativt i form av lägre produktivitet (Fricke et al., 2012). 4

11 Anledningen till att antalet obehandlade synfel och synnedsättningar är fortsatt högt bedöms bero på att det i många områden saknas utbildad personal som kan utföra refraktion och kataraktoperationer. Att öka tillgängligheten av dessa är huvudfokus i WHO:s initiativ Vision 2020: Right to sight som har satt det globala målet att mellan minska andelen behandlingsbara synnedsättningar med 25% (WHO, 2013). I Mexiko uppskattas det att det behövs närmare dubbelt så många utbildande personer inom optometri och refraktion för täcka refraktionsbehovet av okorrigerade synnedsättningar i landet. Att lyckas förbättra tillgängligheten av refraktiva kliniker skulle vara en stor investering för framtiden, både för individen och för landet som helhet, och då den globala kostnaden för att genomföra det beräknas vara avsevärt mindre än de ekonomiska förluster som synnedsättningar orsakar idag bör det vara ett prioriterat arbete (Fricke et al., 2012). Vinsten av att lägga fokus på utökade resurser inom refraktion och glasögondistribution har flertalet studier belyst genom att visa att andelen synnedsättningar och blindhet kan minskas genom att endast korrigera det refraktiva synfelet, även i fall då det funnits andra påverkande faktorer såsom ögonsjukdomar (Budenz et al., 2012; Lowery et al., 2008). I en brasiliansk population uppnådde 84,1% av de undersökta personerna synskärpa 0,70 med hjälp av bästa korrektion och den största förbättringen fanns i åldern år (Ferraz, Corrente, Opromolla & Schellini, 2014). God effekt av korrektion har också visats i en hjälpsökande population i Mexiko där medelvisus före korrektion var 0,36 (20/54,5) och efter korrektion 0,66 (20/30) (Lowery et al., 2008). Liknande resultat fann Xu et al. (2005) i en kinesisk population där korrektion förbättrade medelvisus från 0,72 till 0, Hjälporganisationers arbete För att försöka bidra till att reducera världens synnedsättningar har ett flertal hjälporganisationer, med syfte att bland annat dela ut begagnade synhjälpmedel, startas i USA, England och Sverige. Den svenska ideella organisationen Vision For All startades år 1995 och har sedan dess gjort många projektresor i Sydamerika, Afrika och Europa för att dela ut begagnade glasögon. Resorna syftar till att hjälpa de fattigaste människorna som inte har någon egen möjlighet att bekosta synundersökning eller glasögon. I varje land skapas samarbetet med lokala organisationer och den långsiktliga visionen är att samarbetet ska leda till att de lokala resurserna utvecklas för att sedan 5

12 klara arbetet utan Vision For Alls hjälp. Med på resorna är svenska optiker och optikerassistenter som utför synundersökningar och delar ut begagnade glasögon som är insamlade i Sverige. Syundersökningsmiljön på resorna är enkel och varierande. På varje ort sätts en tillfällig refraktionsstation upp i en lämplig lokal, vanligen en kyrklokal, och detta medför att det endast är möjligt att utföra enklare synundersökningar. Synundersökningarna görs endast med sfäriska provglas vilket medför kortare undersökningstid och att fler människor därmed kan få hjälp (Vision For All, 2017). Vision For All har de senaste åren gjort flera projektresor till Mexiko och det lokala samarbetet utgörs av medlemmar från det katolska ordenssällskapet Knights of Colombus vars huvudarbete framförallt berör välgörenhet. Arbetet har mestadels varit förlagt i regionerna Tabasco och Chiapas, vilka båda har hög grad av marginalisering (OECD, 2016) och behovet av synkorrektion bedöms vara stort (Freeman et al., 2013). Många av de tidigare nämnda studierna som visat att andelen synnedsättningar kan minskas med rätt korrektion har gjort utförlig subjektiv monokulär refraktion med ordination av både sfär- och cylinderstyrka (Budenz et al., 2012; Ferraz et al., 2014; Xu et al., 2005). Hur endast sfärisk korrektion framtagen genom enkel binokulär refraktion, likt Vision For Alls arbetssätt, påverkar synskärpan och andelen synnedsättningar saknas det dock studier kring. För att utvärdera effekten av endast sfärisk korrektion behöver detta därför undersökas närmare. 6

13 2 Syfte Syftet med denna studie var att undersöka hur avståndsvisus och andelen synnedsättningar i en hjälpsökande mexikansk population förändras med sfärisk korrektion. Vidare syftade studien även till att undersöka om det fanns någon skillnad i avståndsvisus i olika åldersgrupper samt mellan stads- och landsbygdsområden. 7

14 3 Metod 3.1 Urval I studien deltog 485 personer varav 165 (34%) var män och 320 (66%) var kvinnor. Medianålder var 52 år (43 år 61 år), den yngsta personen var 7 år och den äldsta var 90 år. Datainsamlingen skedde i Mexiko under en volontärresa med den svenska ideella organisationen Vision For All. Synundersökningarna utfördes på åtta platser i tre olika regioner; Boquiapa Jalpa de Méndez, Villa Vicente Guerrero, La Union, Villa Luis Gil Pérez samt Jonuta i regionen Tabasco, Palizada i regionen Campeche samt Tapalapa och Pantepec i regionen Chiapas. Deltagarna var hjälpsökande människor som själva uppsökte Vision For Alls fältstation. På fältstationen fanns det totalt tre synundersökningsstationer till vilka patienterna väntade i en gemensam kö. I Boquiapa Jalpa de Mendes, Villa Vicente Guerrero samt La Union gjordes datainsamling på två synundersökningsstationer, i Villa Luis Gil Pérez, Palizada, Jonuta, Tapalapa samt Pantepec gjordes datainsamlingen på en synundersökningsstation. Inga inklusions- eller exklusionskriterier tillämpades. Urvalet skedde slumpmässigt då den person som väntade först i kön gick till den av de tre stationer som först blev ledig. De insamlade uppgifterna avpersonifierades vid journalförningen och uppgifterna kan därmed inte härledas tillbaka till de personer som ingått i studien. Ingen person tog skada under utförandet. Journalbladen har under arbetets gång förvarats säkert utan åtkomst för obehöriga. 3.2 Material Datainsamlingen skedde genom en enklare synundersökning där bästa sfäriska korrektion utprovades. Materialet som användes var flippers i sfärstyrka +0,50/-0,50D, +1,00/+1,50D, +2,00/+2,50D, -1,00/-1,50D, provbåge, sfäriska provglas, Snellen avståndstavla med E-hakar samt journalblad. Visustavlan hade åtta rader och mätte visus från 0,12 till 1,20. Vid varje visustavla stod en person som pekade på den rad som patienten skulle läsa. Då patienterna var spansktalande och undersökarna engelsktalande fanns lokal tolk med vid samtliga synundersökningar för att tolka från spanska till engelska och viceversa. Om personen upplevde förbättring med sfärisk korrektion tilldelades personen ett par begagnade glasögon. 8

15 3.3 Metod På fältstationen fanns det totalt tre synundersökningsstationer varav en till två stationer utförde mätningar till studien. Synundersökningarna i studien utfördes av två optikerstudenter som avklarat 5 av 6 terminer av optikerutbildningen på Linneuniversitetet i Kalmar samt en legitimerad optiker. Binokulär subjektiv refraktion utfördes på 5 meter. Fri avståndsvisus mättes genom att personen fick börja läsa första optotypen på rad 4 (visus 0,30) och fortsatta att läsa första optotypen på efterföljande rader till dess att minsta läsbara rad uppnåtts. Om rad 4 från början inte kunde läsas fick personen läsa första optotypen på rad 1 (visus 0,12) och fortsätta läsa första bokstaven på efterföljande rader till dess att minsta läsbara rad nåtts. Om första raden ej kunde läsas journalfördes visus som <0,12. Därefter genomfördes en subjektiv refraktion binokulärt med hjälp av flippers, när styrkorna i flipprarna inte var tillräckliga användes provbåge och sfäriska provglas. Först testades +1,00D, om personen upplevde förbättring ökades plusstyrkan i 0,50D-steg tills maximal visus uppnåtts. Om +1,00D från början gav försämring testades +0,50D och -0,50D. Vid förbättring med -0,50D testades minusstyrka i 0,50D-steg tills maximal visus uppnåtts. På journalbladet antecknades kön, ålder, fri visus, korrigerad visus, refraktion samt ordinerad sfärisk avståndskorrektion (se bilaga A). Om patienten hade fri visus sämre än 0,80 och visus inte förbättrades med sfärisk korrektion antogs patienten antingen ha ett astigmatiskt synfel eller ett sjukdomstillstånd som orsakade lågt visus. I dessa fall fick personen en tom glasögonbåge och uppmanades att uppsöka en lokal optiker eller ögonläkare för vidare undersökning. 3.4 Dataanalys Binokulär fri visus och korrigerad visus användes för att utvärdera om visus förbättrades med sfärisk korrektion. Medelvärde (%) och paired t-test beräknades för att jämföra visus före och efter korrektion. För att räkna ut medelvärde på visus konverterades först samtliga mätvärden från decimalvisus till logmar. Medelvärdet räknades därefter ut i logmar och konverterades sedan tillbaka till decimalvisus (Holladay, 2004). För att underlätta uträkningen antogs värdet 1,0 logmar för visusvärdet <0,12. Dataanalysen gjordes i SPSS och Microsoft Excel. Crosstabs och Pearsons chi-squared test gjordes för att jämföra variablerna fri visus, korrigerad visus, ålder samt boendeområde i olika kombinationer. Med ledning av WHO:s definition av synnedsättning (WHO, u.å.) (se tabell 1) indelades visusvärden i tre kategorier; mild eller ingen synnedsättning ( 0,30), måttlig synnedsättning (<0,30 0,12) och svår 9

16 synnedsättning (<0,12). Prevalensen av synfel fastställdes utifrån kriterierna myopi - 0,75D och hyperopi +0,75D. Indelningen av stads- respektive landsbygdsområden gjordes utifrån mexikanska National Institute of Statistics and Geography:s definition av att landsbygdsområden har 2499 eller färre invånare. Utformning av tabeller och diagram gjordes i Microsoft Excel. 10

17 4 Resultat 4.1 Visus före och efter sfärisk korrektion Av de 485 undersökta personerna var det 63,3% som fick förbättrat visus med sfärisk korrektion. En fjärdedel av personerna hade fri visus 1,20 (se figur 1). Medelvisus i hela urvalsgruppen före korrektion var 0,54 ± 3 visusrader och efter sfärisk korrektion 0,89 ± 2,3 visusrader. Ett paired t-test gjordes för att jämföra visus före och efter korrektion och i hela urvalet fanns en signifikant förbättring av visus efter sfärisk korrektion (p<0,001) (se tabell 2). Det var totalt 20 personer (4,1%) som hade fri visus <0,12 varav 10 personer inte fick någon visusförbättring med sfärisk korrektion, bland dem som fick förbättrat visus var medelvisus efter korrektion 0,40. 14,6% (n=71) hade fri visus 0,12-0,24 och efter korrektion ökade medelvisus bland dessa från 0,20 till 0,65. Samma visusökning kunde ses för de personer som hade fri visus 0,30-0,40 (23,5%, n=114) där medelvisus ökade från 0,36 till 0,81. Dessa två grupper hade störst medelvisusförändring efter korrektion jämfört med de andra visusgrupperna. En tredjedel av urvalsgruppen (n=161) hade fri visus 0,60-0,80 och hos dessa var medelvisus efter korrektion 1,05. Samtliga medelvärden redovisas i tabell 2. I urvalet fanns 34 % män och 66 % kvinnor och ingen större skillnad i visusförbättring går att finna mellan grupperna. Kvinnor hade medelvisus 0,53 före korrektion vilket var något lägre än männen som hade medelvisus 0,55. Efter korrektion hade dock kvinnorna något högre medelvisus på 0,89 jämfört med 0,87 hos männen. Båda grupperna visar visusförändring i likhet som urvalet som helhet. % Fri visus Korrigerad visus 10 0 <0,12 0,12-0,24 0,30-0,40 0,60-0,80 1,20 Visus Figur 1 Fördelning av visus före och efter korrektion i hela urvalsgruppen (n=485). 11

18 Av de personer som fick förbättrat visus med sfärisk korrektion (n=307) uppnådde 57,7% korrigerat visus 1,20 och 25,4% korrigerat visus 0,80. Totalt var det 59 personer (12,2%) som inte fick förbättrat visus med sfärisk korrektion, av dessa hade 43 personer fri visus 0,30. Personerna som inte fick förbättrat visus var i åldern år. Orsak till frånvaro av visusförbättring är okänd då detta inte undersöktes i denna studie. Bland de personer som ordinerades sfärisk korrektion var förekomsten av hyperopi 46,8% och myopi 11,3%. Störst andel hyperopa fanns bland personer över 40 år. De personer som inte fick förbättrat visus mätt i rader men som upplevde subjektiv förbättring med styrkor -0,75D eller +0,75D har kategoriserats som myop eller hyperop enligt styrkorna som ordinerades. De ordinerade korrektionsstyrkorna varierade mellan -5,50 D till +5,50 D (medelvärde +1,00 ± 1,00 D). Tabell 2 Medelvärde fri visus och korrigerat visus indelat i grupper utifrån visus före korrektion, ålder, kön samt typ av boendeområde. Fri visus medelvärde Fri visus <0,12 (n=10) <0,12 0,40 0,12-0,24 (n=71) 0,20 0,65 0,30-0,40 (n=114) 0,36 0,81 0,60-0,80 (n=161) 0,72 1,05 Korrigerat visus medelvärde p-värde Hela urvalsgruppen (n=485) 0,54 0,89 p<0,001 Ålder 5-20 (n=41) 0,85 1, (n=37) 0,88 1, (n=148) 0,90 1, (n=170) 0,72 0,97 >66 (n=89) 0,57 0,72 Kön Man (n=165) 0,55 0,87 Kvinna (n=320) 0,53 0,89 Område Stad (n=257) 0,54 0,89 Landsbygd (n=228) 0,54 0,87 p=0,36 p=0, Visusförändring relaterat till ålder För att analysera visusfördelningen utifrån ålder delades urvalsgruppen in i åldersgrupperna 5-20 år (n=41), år (n=37), år (n=148), år (n=170) och > 66 år (n=89). 53% av de undersökta personerna var över 50 år. Bland personer 50 år och yngre (n=226) hade 30,5% visus <0,80 före korrektion och detta kan jämföras 12

19 Antal med personer över 51 år (n=259) där andelen fri visus <0,80 var 73,4% vilket visar att det var mer förekommande med lägre fri visus i den äldre åldersgruppen (se figur 2). Bäst medelvisus före korrektion återfinns i åldersgruppen år där medelvärdet var 0,90 (se tabell 2). Åldersgrupperna 5-20 år och år hade liknande medelvisus både före och efter korrektion, 0,85 jämfört med 0,88 samt 1,04 jämfört med 1,03. I de två åldersgrupperna över 51 år ses större variationer och genomsnittligt lägre visus. Personer i åldern år visar största förbättring av visus då medelvisus före korrektion 0,72 ökade till 0,97 efter korrektion, en visusförbättring på 0,25. Över hälften av personerna i gruppen uppnådde visus 1,20 efter sfärisk korrektion. I åldern 66 år och äldre fanns flest synnedsättningar (visus <0,30), både före och efter korrektion, vilket också speglas i gruppens medelvisus som är det lägsta bland samtliga åldersgrupper. Före korrektion var medelvisus 0,57 och efter sfärisk korrektion ökade det till 0,72, vilket är betydligt lägre än övriga åldersgrupper Visus <0,12 Visus 0,12-0,24 Visus 0,30-0,40 Visus 0,60-0,80 Visus 1, > >66 Före korrektion Efter korrektion Ålder Figur 2 Visus före och efter korrektion i respektive åldersgrupp. 4.3 Synnedsättning före och efter sfärisk korrektion Före korrektion hade 394 personer (81%) mild eller ingen synnedsättning ( 0,30). Resterande 91 personer (19%) hade en grövre synnedsättning, varav 15% var måttlig synnedsättning (<0,30 0,12) och 4% var svår synnedsättning (<0,12). Med sfärisk korrektion minskade totala antalet synnedsättningar till 23 personer (4,7%) vilket innebar att förekomsten av synnedsättning i hela urvalsgruppen minskade med 75%. I 13

20 figur 3 redovisas hur visus hos personerna med habituell synnedsättning förändrades med sfärisk korrektion. Före korrektion hade 20 personer (4,1%) svår synnedsättning och med sfärisk korrektion uppnådde 7 personer visus >0,30 varav 1 person uppnådde visus 1,20. 3 personer fick visus 0,12-0,24 vilket gjorde att de istället kategoriserades som måttlig synnedsättning. 10 personer upplevde ingen förbättring med sfärisk korrektion och förblev därför i kategorin svår synnedsättning. Måttlig synnedsättning förekom före korrektion hos 71 personer (14,6%). Av dessa upplevde 6 personer ingen visusförbättring med sfärisk korrektion, 4 personer fick ökat visus dock fortfarande <0,30 vilket innebar att de förblev i kategorin måttlig synnedsättning, 61 personer uppnådde tillräckligt visus för att eliminerades ur kategorin. Majoriteten (82%) av samtliga synnedsättningar fanns bland personer 51 år och äldre (figur 4). Måttlig synnedsättning före korrektion förekom i samtliga åldersgrupper medan svår synnedsättning endast fanns i åldern >35 år. Av de personer som var över 80 år (n=9) hade samtliga någon typ av synnedsättning före korrektion varav 4 stycken förblev så efter korrektion. Med sfärisk korrektion eliminerades totalt 68 synnedsättningar, varav 61 måttlig synnedsättning och 10 svår synnedsättning. Samtliga kvarstående synnedsättningar fanns hos personer >35 år. % Före korrektion Efter korrektion <0,12 0,12-0,24 0,30-0,40 0,60-0,80 1,20 Visus Figur 3 Visus före och efter korrektion för personer med synnedsättning före korrektion (n=91). 4.4 Visusförändring i stads- och landsbygdsområden Den undersökta urvalsgruppen återfanns både i stads- och landsbygdsområden. Av de åtta platser där datainsamlingen gjorts kategoriserades Vicente Guerrero, Luis Gil Pérez, Palizada, Jonuta som stadsområden (n=257) och Boquiapa Jalpa de Méndez, La Unión, 14

21 Tapalapa, Pantepec som landsbygdsområden (n=228). Andelen personer som hade fri visus lika med eller sämre än 0,80 var i stadsområden 77% jämfört med 76% på landsbygden (se figur 4). Ingen signifikant skillnad fanns mellan stads- och landsbygdsområden när det gäller fri visus (p=36) och korrigerad visus (p=0,77). Medelvisus före korrektion var 0,54 i båda områdesgrupperna och medelvisus efter korrektion var 0,89 i stadsgruppen jämfört med 0,85 i landsbygdsgruppen (se tabell 2). Måttlig synnedsättning och svår synnedsättning förekom i liknande utsträckning i båda områdena. Andelen måttlig synnedsättning före korrektion var i stadsområden 15% jämfört med 14% i landsbygdsområden. Efter sfärisk korrektion minskade andelen till 3% i respektive område. I båda områdesgrupperna hade 4% svår synnedsättning före korrektion och andelen minskade till 2% i respektive grupp efter korrektion. % <0,12 0,12-0,24 0,30-0,40 0,60-0,80 1,20 0 Stad (n=257) Före korrektion Landsbygd (n=228) Visus Stad (n=257) Efter korrektion Landsbygd (n=228) Figur 4 Visusfördelning i stads- och landsbygdsområden, före respektive efter sfärisk korrektion. 15

22 5 Diskussion Studien genomfördes i Mexikos fattigare områden och medelvisusförbättringen tyder på att det fanns okorrigerade synfel i denna hjälpsökande grupp. Studien skiljer sig från tidigare forskning då syftet här var att undersöka hur visus förbättras med endast sfärisk korrektion. Lowery et al. (2008) har tidigare undersökt behovet av synkorrektion bland hjälpsökande i den mexikanska regionen Nayarit och genom att korrigera med sfär- och cylinderkorrektion visades där en signifikant förbättring av medelvisus, vilket liknar denna studies resultat. I resultatet framkommer det att personer över 51 år hade lägst medelvisus både före och efter korrektion, men det var samtidigt åldersgruppen år som hade störst ökning av medelvisus efter korrektion. Detta styrker Ferraz et al. (2014) som funnit liknande resultat i en brasiliansk population. Att andelen synfel ökar med stigande ålder har visats i ett flertal studier (Ferraz et al., 2014; Rodriguez & Romero, 2014; Uribe et al., 2011) och om synfelet förblir okorrigerat medför detta lägre fri visus och fler synnedsättningar. Att det är vanligt förekommande med tidiga linsförändringar hos personer med latinamerikanskt ursprung (Varma et al., 2010) skulle också kunna vara en förklaring till att denna åldersgrupp uppvisade lägre visus. Hyperopi är särskilt förekommande bland latinamerikanska personer över 40 år (Rodriguez & Romero, 2014; Sandhu et al., 2012) och detta kan kopplas till att ackommodationsförmågan avtar och den egna förmågan att korrigera synfelet minskar. Detta resultat kan även ses i denna studie då det var mer förekommande att korrigeras för hyperopi än myopi, framförallt i de äldre åldersgrupperna. Synnedsättningar var mest förekommande i de äldre åldersgrupperna vilket styrks av tidigare studier (Budenz et al., 2012; Marmamula, Khanna, Kunkunu & Rao, 2016, Wang et al., 2016). I resultatet framkommer det att cirka en femtedel av den totala urvalsgruppen hade någon typ av synnedsättning före korrektion och med sfärisk korrektion eliminerades över hälften av dessa. Detta bekräftar WHO:s globala antaganden om att okorrigerade synfel är största orsaken till synnedsättning (WHO, 2012). Störst reducering fanns bland måttliga synnedsättningar som minskade från 15% till 2,7%. Med sfär- och cylinderkorrektion har liknande resultat visats, dels i en annan mexikansk population där måttliga synnedsättningar reducerades från 12,9% till 3,3% (Lowery et al., 2008) och dels i en kinesisk population där förändringen var 9,6% till 3,3% (Zhu, Shi, Yang & Guan, 2016). Att andelen reducerade synnedsättningar i ovan nämnda studier liknar resultatet i denna studie tyder på att sfärisk korrektion kan ha lika 16

23 god effekt på att minska måttliga synnedsättningar som sfär-cylindrisk korrektion har. Att andelen personer med svår synnedsättning inte påverkades lika mycket av korrektion går även det i linje med tidigare studier (Budenz et al., 2012; Lowery et al., 2008; Zhu et al., 2016), vilket indikerar att det troligtvis fanns andra påverkande faktorer i dessa fall. Att allvarligare synnedsättningar mer sällan orsakas av okorrigerat synfel styrker Polack et al. (2012) som visat att dessa synnedsättningar ofta orsakas av katarakt, korneala skador eller bakre segmentsjukdomar som exempelvis diabetesretinopati. Huruvida katarakt eller andra ögonsjukdomar var orsaken till den andel synnedsättningar som inte förbättrades i denna studie går dock inte att säga då detta inte undersöktes vidare. I resultatet fanns ingen skillnad mellan stadsområden och landsbygdområden vad gäller visus och andel synnedsättningar. Detta skiljer sig från den jämförelse som Zhu et al. (2016) gjort mellan stads- och landsbygdsområden runt Beijing i Kina där fri visus och korrigerad visus var lägre i landsbygdsområden jämfört med stadsområden, på landsbygden var även andelen synedsättningar högre. Även i Chiapas-regionen i Mexiko har undersökningar visat en högre andel synnedsättningar på landsbygden jämfört med stadsområden (Jimenez-Corona, Jimenez-Corona, Ponce-de-Leon, Chavez- Rodriguez & Graue-Hermandez, 2015). Orsaken till att dessa studier skiljer sig från denna studies resultat kan möjligen bero på de har inkluderat större och mer utvecklade stadsområden i jämförelsen, i denna studie var samtliga städer mindre och belägna i fattiga områden. Varför människor i Mexikos fattigare regioner inte uppsöker synvård för sänkt synskärpa finns det i nuläget inga studier på, dock har ämnet undersökts i andra delar av världen. De främsta anledningarna som framkommit är hög kostnad för undersökning och glasögon, att personen inte upplever något behov samt långt avstånd till synvårdsservice (Marmamula, Keeffe, Raman & Rao, 2011; Thompson et al., 2015). Låg inkomst har visats vara relaterat till okorrigerade synfel (Uribe et al., 2011) och då den undersökta urvalsgruppen i denna studie lever i Mexikos fattigare regioner kan människornas ekonomiska situation tänkas vara en trolig orsak till den höga andel okorrigerade synfel som resultatet tyder på. Möjligheten att generalisera studiens resultat är begränsad eftersom urvalet är litet i förhållande till invånarantalet i de delstater som besöktes. För att få en heltäckande bild av urvalet tillämpades inga ålderkriterier. Åldersspridningen blev dock något 17

24 snedfördelad då det var flest antal personer mellan år gamla, detta gör att det är svårt att dra slutsatser om de yngre åldersgrupperna. Att den äldre åldersgruppen var mest representerad skulle kunna förklaras av att det är vanligare med synfel bland äldre samt att presbyopibesvär ofta uppkommer över 35 års ålder vilket båda kan medföra en ökad benägenhet att söka synvård. Då studien genomfördes på en resande refraktionsklinik innebar det att synundersökningsmiljön varierade. Eftersom varje lokal såg olika ut vad gäller placering av taklampor och dagsljusinfall från fönster innebar det att ljusförhållandena vid synundersökningen kunde variera. Då otillräcklig rumsbelysning kan medföra lägre kontrast på Snellen visustavla kan detta ha påverkat visusmätningarna genom att generera att falskt lågt visus. På varje plats eftersträvades att skapa en optimal synundersökningsmiljö dock var ljusförhållandena en svår faktor att påverka eftersom lokalerna var förutbestämda. Vid synundersökningen användes Snellen visustavla med E-hakar, vilket var särskilt lämpligt då det förekom analfabeter i urvalet. Den lättförståeliga tavlan minskade även risken för språkförbistringar. Visustavlan var anpassad för 5 meters testavstånd och innehöll åtta rader där största optotypen var 0,12 och minsta optotypen 1,20. Alla visusnivåer fanns inte representerade på tavlan exempelvis saknades rader för decimalvisus 0,50 och 1,00 vilket skulle kunna innebära att personer med dessa visus istället har klassats som 0,40 och 0,80. Detta skulle kunna leda till falskt lågt visus i gruppen. Visus mättes endast binokulärt då personens funktionella visus var av intresse. Om visusmätningarna hade gjorts monokulärt är det möjligt att andelen synnedsättningar hade sett annorlunda ut. I dataanalysen konverterades decimalvisus till logmar och för att underlätta uträkningen benämndes decimalvisus <0,12 som 1,0 logmar. Då dessa två värden inte är helt jämställda kan det ha medfört att redovisat medelvisus är något högre än verklighetens medelvisus, dock bör den eventuella medelvisusskillnaden vara försumbar eftersom det endast var en minoritet av urvalet som uppvisade visus <0,12. Vid uträkning av hela gruppens medelvisus har samtliga visusvärden inkluderats även de som uppvisade normal fri visus (1,20). Detta medför att studiens resultat kan vara svårt att jämföra med andra studier där medelvisus har beräknats endast på de personer som fått förbättrat visus med korrektion. 18

25 Denna studie har endast objektivt visat att okorrigerade synfel finns bland hjälpsökande människor i södra Mexiko och att dessa synfel kan förbättras med sfäriska glasögon. Detta tydliggör att det arbete som mindre hjälporganisationer såsom Vision For All utför kan ha stor betydelse för den enskilda individen. För att åskådliggöra den faktiska effekten av Vision For Alls arbete skulle uppföljande utvärdering av hur de erhålla korrektionerna har påverkat vardagen för dessa människor vara intressant. Även studier kring vad som är orsaken till att dessa hjälpsökande människor inte tidigare uppsökt synvård skulle vara intressant och ge värdefull information i arbetet att utforma lösningar för att eliminera behandlingsbara synnedsättningar i fattiga områden. 19

26 6 Slutsats Okorrigerade synfel är vanligt förekommande bland hjälpsökande människor i södra Mexiko. Sfärisk korrektion, framtagen genom en enklare binokulär synundersökning, har god visusförbättrande effekt på okorrigerade synfel och kan minska andelen synnedsättningar bland dessa hjälpsökande människor. 20

27 Referenser Boadi-Kusi, S. B., Hansraj, R., Mashige, K. P., Osafo-Kwaako, A., Ilechie, A. A. & Abokyi, S. (2017). Prevalence and causes of visual impairment and blindness among cocoa farmers in Ghana. Ophtalmic Epidemiology, 24(1), Broman, A. T., Munoz, B., Rodriguez, J., Sanchez, R., Quigley, H. A., Klein, R., Snyder, R. & West, S. K. (2002). The impact of visual impairment and eye disease on vision-related quality of life in Mexican-american population: Proyecto VER. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 43(11), Budenz, D. L., Bandi, J. R., Barton, K., Nolan, W., Herndon, L., Whiteside-de Vos, J., Hay-Smith, G., Kim, H. & Tielsch, J. (2012). Blindness and visual impairment in an urban West African population: The Tema Eye Survey. Ophthalmology, 119(9), Consejo Nacional Evaluación de la Política de Desarrollo Social. (2013). Informe de probeza en México, México, DF: CONEVAL. Tillgänglig på: Medicion-de-la-pobreza-en.aspx [ ] Ferraz, F. H., Corrente, J. E., Opromolla, P. & Schellini, S. A. (2014). Influence of uncorrected refractive error and unmet refractive error on visual impairment in a Brazilian population. BMC Ophthalmology, 14, (84). Freeman, E. E., Roy-Gagnon, M-H., Samson, E., Haddad, S., Aubin, M-J., Vela, C. & Zunzunegui, M. V. (2013). The global burden of visual difficulty in low, middle, and high income countries. PLoS One, 8(5), e Fricke, T. R., Holden, B. A., Wilson, D. A., Schlenther, G., Naidoo, K. S., Resnikoff, S. & Frick, K. D. (2012). Global cost of correcting vision impairment from uncorrected refractive error. Bulletin of the World Health Organization, 90, Holladay, T. J. (2004). Guest editorial: Visual acuity measurements. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 30, International Agency for the Prevention of Blindness (IAPB). (2013) National VISION 2020 Implementation data. [XLS-fil]. Tillgänglig på: [ ] 21

28 Jimenez-Corona, A., Jimenez-Corona, M. E., Ponce-de-Leon, S., Chavez-Rodriguez, M. & Graue-Hermandez, E. O. (2015). Social determinants and their impact on visual impairment in southern Mexico. Ophthalmic Epidemiology, 22(5), Leyva-Flores, R., Servan-Mori, E., Infante-Xibille, C., Pelcastre-Villafuerte, B. E. & Gonzalez, T. (2014). Primary health care utilization by the Mexican indigenous population: the role of Seguro Popular in socially inequitable contexts. PLoS One, 9(8), e Lowery, J. P., Leasher, J., Reed, T. G. & Schell, D. A. (2008). Change in visual acuity status of patients served by a humanitarian vision clinic in Mexico. Optometry, 79, (2), Marmamula, S., Keeffe, J. E., Raman, U. & Rao, G. N. (2011). Population-based crosssectional study of barriers to utilisation of refraction services in south India: Rapid Assessment of Refractive Errors (RARE) study. BMJ Open, 1, e Marmamula, S., Khanna, R. C., Kunkunu, E. & Rao, G. N. (2016). Population-based assessment of prevalence and causes of visual impairment in the state of Telangana, India: a cross-sectional study using the Rapid Assessment of Visual Impairment (RAVI) methodology. BMJ Open, 6, e McClure, T. M., Choi, D., Wooten, K., Nield, C., Becker, T. M. & Mansberger, S. L. (2011). The impact of eyeglasses on vision-related quality of life in American Indian/Alaska natives. American Journal of Ophthalmology, 151(1), OECD. (2016). OECD Reviews of Health Systems: Mexico Paris: OECD Publishing. DOI: / en OECD. (2017). OECD Economic Surveys: Mexico Paris: OECD Publishing. DOI: /eco_surveys-mex-2017-en Polack, S., Yorston, D., Lopéz-Ramos, A., Lepe-Orta, S., Baia, R. M., Alves, L., Grau- Alvidrez, C., Gomez-Bastar, P. & Kuper, H. (2012). Rapid assessment of avoidable blindness and diabetic retinopathy in Chiapas, Mexico. Ophthalmology, 119, Robinson, B., Feng, Y., Woods, C. A., Fonn, D., Gold, D. & Gordon, K. (2013). Prevalence of visual impairment and uncorrected refractive error report from a Canadian urban population-based study. Ophthalmic Epidemiology, 20(3),

29 Rodriguez, N. M. & Romero, A. F. (2014). The prevalence of refractive conditions in Puerto Rican adults attending an eye clinic system. Journal of Optometry, 7, Sandhu, R. K., Munoz, B. E., Swenor, B. K. & West, S. K. (2012). Refractive error and visual function difficulty in a Latino population. Ophthalmology, 119(9), Signes-Soler, I., Hernández-Verdejo, J. L., Estrella Lumeras, J. L., Tomás Verduras, E. & Piñero, D. P. (2017). Refractive error study in young subjects: result from a rural area in Paraguay. International Journal of Opthalmology, 10(3), Smith, T. S. T., Frick, K. D., Holden, B. A., Fricke, T. R. & Naidoo, K. S. (2009). Potential lost productivity resulting from the global burden of uncorrected refractive error. Bulletin of the World Health Organization, 87, The World Bank. (2017). Mexico. Tillgänglig på: [ ] Thompson, S., Naidoo, K., Gonzalez-Alvarez, C., Harris, G., Chinanayi, F. & Lougeman, J. (2015). Barriers to use refractive services in Mozambique. Optometry and Vision Science, 92(1), Uribe, J. A., Swenor, B. K., Muñoz, B. E. & West, S. K. (2011). Uncorrected refractive error in a Latino population: Proyecto VER. Ophthalmology, 118(5), Uriquieta-Salomón, J. E. & Villarreal, H. J. (2016). Evolution of health coverage in Mexico: evidence of progress and challenges in the Mexican health system. Health Policy and Planning, 31, Varma, R., Richter, G. M., Torres, M., Foong, A. W. P., Choudhury, F. & Azen, S. P. (2010). Four-year incidence and progression of lens opacities: The Los Angeles Latino Eye Study. American Journal of Ophthalmology, 149(5), Vision For All. (2017). [ ] Wang, W-L., Chen, N., Sheu, M-M., Wang, J-H., Hsu, W-L. & Hu, Y-J. (2016). The prevalence and risk factors of visual impairment among the elderly in Eastern Taiwan. Kaohsiung Journal of Medical Sciences, 32,

30 WHO. (2012). Global data on visual impairments Geneva: World Health Organization. WHO document WHO/NMH/PBD/ Tillgänglig på: [ ] WHO. (2013). Universal eye health: a global action plan Geneva: World Health Organization. Tillgänglig på: [ ] WHO. (u.å.). Change the definition of blindness. Tillgänglig på: pdf?ua=1 [ ] Xu, L., Li, J., Cui, T., Hu, A., Zheng, Y., Li, Y., Sun, B., Ma, B. & Jonas, J. B. (2005). Visual acuity in northern China in an urban and rural population: the Beijing Eye Study. British Journal of Ophthalmology, 89, Zhu, R-R., Shi, J., Yang, M. & Guan, H-J. (2016). Prevalences and causes of vision impairment in elderly Chinese: a socioeconomic perspective of a comparative report nested in Jiangsu Eye Study. International Journal of Opthalmology, 9(7),

31 Bilagor Bilaga A Journalblad Datum: Stad: Pat. nr Kön (M/K) Ålder (år) Fri visus Korr. visus Refraktion Ordination I

32 Linnéuniversitetet Kalmar Växjö Lnu.se II