Värmeböljor och dödlighet bland sårbara grupper. en svensk studie

Transkript

1 Värmeböljor och dödlighet bland sårbara grupper en svensk studie

2 Värmeböljor och dödlighet bland sårbara grupper en svensk studie

3 STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT, ÖSTERSUND 2010, R 2010:12 ISSN: ISBN: OMSLAGSFOTO: Photos.com GRAFISK PRODUKTION: AB Typoform TRYCK: Strömberg, Stockholm 2010

4 Innehåll 4 Förord 5 Sammanfattning 7 Summary 9 Bakgrund Klimatförändringar 9 Effekter av värme i Sverige Kunskap om sårbarhet och riskgrupper Fysik och fysiologi 12 Grupper som är mer sårbara för hög värme Studier av svenska förhållanden Syfte och metod 15 Resultat 15 Diskussion och slutsatser Förebyggande åtgärder Att förstå riskerna 25 Generella råd vid värmeböljor 25 Värmevarningssystem för myndigheter och sjukvård Referenser

5 Förord Klimatförändringar kommer att medföra många typer av hot för folkhälsan. Klimatmodellerna visar bland annat att den pågående klimatförändringen kommer att leda till fler episoder av extremt väder och till fler värmeböljor. Vid den extrema värmen i Europa sommaren 2003 inträffade upp till fler dödsfall än normalt. Enligt redan genomförda studier har varma dagar och värmeböljor också haft oväntat stor betydelse för hälsan i Sverige. Om en värmebölja inträffar är det troligt att de som redan har en dålig hälsa eller lever i en svår situation, så kallade sårbara grupper, kommer att drabbas särskilt hårt. Syftet med den här rapporten är att belysa hur effekterna av värmeböljor slår på dödligheten i olika grupper. Underlaget kan sedan ligga till grund för effektiva och förbyggande åtgärder för att mildra de negativa hälsokonsekvenserna av värmeböljor och med hänsyn taget till olika gruppers känslighet. Yrkes- och miljömedicin, Umeå universitet, har på uppdrag av Statens folkhälsoinstitut gjort en studie för att öka kunskapen om sårbara gruppers hälsa utifrån värmeböljor. Författare till skriften har varit Docent Bertil Forsberg och Med. dr Joacim Rocklöv. Analysen har genomförts i samarbete med forskningsprogrammet Climatools. Östersund, juli 2010 Sarah Wamala Generaldirektör 4 VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R

6 Sammanfattning Man räknar med att klimatförändringarna medför olika typer av hälsohot över hela världen. Värmeböljan i Europa 2003 visade konsekvenserna för folkhälsan genom det stora antalet ökade dödsfall som inträffade. Eftersom förebyggande insatser måste riktas till relevanta grupper för att bli framgångsrika till en rimlig kostnad så är det angeläget att ta reda på mer om hur effekterna av värmeböljor slår på dödligheten i olika riskgrupper. För att öka kunskapen om sårbara grupper har en analys gjorts av Yrkes- och miljömedicin, Umeå universitet, på uppdrag av Statens folkhälso institut. Analysen har genomförts i samarbete med Naturvårdsverkets forskningsprogram Climatools. Studien har utformats utifrån kunskap om sårbara grupper och resultat i tidigare studier utförda i andra länder. Resultaten av denna studie sammanfaller till stora delar med resultat från liknande studier i andra länder. Värme ökar påtagligt risken att dö för personer som tidigare vårdats på sjukhus för kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), psykisk sjukdom och diabetes. Till exempel visar studiens resultat att bland personer som tidigare vårdats på sjukhus för en psykisk sjukdom (exempelvis för en demenssjukdom) är antalet dödsfall uppemot 90 procent högre än normalt vid den sjunde dagen av värmebölja. Detta kan bero på att personer med psykisk sjukdom har svårt att uppfatta kroppens signaler rätt och därmed inte heller uppfattar riskerna förknippade med överdriven värme. Bland personer som tidigare vårdats på sjukhus för KOL har dödligheten enligt studien ökat med över 60 procent på den sjunde dagen av en värmebölja. Att värmeböljor påverkar dödligheten mest hos äldre personer har också tidigare konstaterats i många studier, då sjukdomar som ger ökad sårbarhet för värme är vanligare bland äldre. Studien visar däremot ingen ökad effekt på dödligheten hos kvinnor, vilket tidigare europeiska studier gjort. Det kan bero på en mer jämställd levnadsstandard i Sverige än i andra länder. Studien av dessa svenska data visar att värmeböljans längd har stor betydelse. Resultaten talar för att värmevarningar och insatser riktade till sårbara grupper ska baseras både på hur varmt det kommer att bli och hur länge värmen kommer att vara. Det har troligen en bättre effekt om varningar ges och åtgärder vidtas när väderprognoserna säger att det ska bli varmt flera dygn i rad än om man varnar för varje enskild dag med hög värme. I vissa länder finns system för att i realtid övervaka antalet dödsfall som inträffar och även Sverige ingår nu i ett försök kring detta. Många länder som drabbats av värmeböljor som orsakat hög dödlighet har infört värmevarningssystem. Till varningssystemen finns ofta kopplat instruktioner om vad som ska göras exempelvis inom sjukvården och äldreomsorgen när en varning utfärdas. För sjukvården kan det gälla att höja beredskapen för att kunna ge vård åt VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R 5

7 fler behövande och för äldreomsorgen kan det vara ökade insatser riktade till dem som är sårbara för värme. I vissa europeiska länder finns också föreskrifter för vårdpersonal och information till patienter och allmänhet om hur man ska agera under en värmebölja. I rapportens avslutande kapitel samlas de vanligaste generella råden om värme från folkhälsomyndigheter i England och USA. 6 VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R

8 Summary Heat waves and mortality among vulnerable groups a Swedish study It is estimated that climate change poses different types of health threats worldwide. The heat wave in Europe in 2003 had consequences for public health due to the large increase in the number of deaths that occurred. Because preventive measures must be directed at relevant groups in order to be successful at a reasonable cost, it is important to find out more about the effects of heat waves on mortality in different vulnerable groups. In order to increase knowledge about vulnerable groups, an analysis has been carried out by The Occupational and Environmental Medicine Unit, Umeå University, on behalf of The Swedish National Institute of Public Health (SNIPH). The analysis was carried out in cooperation with the research programme Climatools. The study was based on knowledge about vulnerable groups and on results of previous studies conducted in other countries. To a large extent, the result of this study is similar to results from studies in other countries. For example, among people who have previously been admitted to hospital for a mental illness (for example dementia) the number of deaths increases by up to 90% during the seventh day of the heat wave. This may be due to the fact that people with mental illnesses have difficulty in understanding their bodily signals accurately and therefore do not perceive the risks associated with excessive heat. Among persons who have previously been admitted to hospital for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), mortality increases by over 60% on the seventh day of a heat wave. Diseases which increase vulnerability to heat are more common among elderly people. This study shows no increased impact on mortality among women, which has been stated in previous European studies. This may have to do with a more equal standard of living in Sweden than in other countries. This study of Swedish data shows that the duration of a heat wave is of great importance to mortality. The results suggest that heat alerts and targeted actions should therefore be also based on how long the heat wave will last. It is probably more effective if warnings are given and actions taken when the weather forecast says that it will be hot for a number of days rather than giving warnings for every single hot day. In some countries there are systems for real-time monitoring of the number of deaths that occur and now Sweden has also put such a system in place. Many countries already affected by heat waves have introduced heat alert systems. There are often instructions attached to these warning systems on what should be done when an alert is issued. For example, in the health care sector they may be about increasing the preparedness to handle a larger number of cases. In the sector that cares for the elderly, they could be about close observation of those who are vulnerable to heat. VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R 7

9 Some European countries have published regulations for health professionals and information for patients and the general public on how to proceed during a heat wave. The concluding chapter in this report brings together the most common advice given on heat by authorities in the UK and USA. 8 VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R

10 Bakgrund Klimatförändringar Klimatforskarna menar att den pågående klimatförändringen leder till fler och mer extrema värmeböljor. Forskarnas klimatmodeller visar att klimatet kan förändras olika mycket på olika platser, exempelvis väntas årsmedeltemperturen stiga mest på nordliga breddgrader. De geografiska skillnaderna innebär också att klimatförändringarna får olika följder för hälsan i olika delar av världen. Dessutom kommer man ha olika möjligheter att förebygga problemen eftersom de ekonomiska resurserna är olika. Också inom länder och städer har människor olika sociala och ekonomiska resurser, och man kan befara att främst resurssvaga, sjuka och åldringar kommer att drabbas under extrema vädersituationer för att de är mer sårbara. Dessa grupper har också sämre förutsättningar att skydda sig mot de risker som följer med exempelvis värmeböljor, översvämningar och strömavbrott. Man räknar med att klimatförändringarna medför väldigt många typer av hälsohot över hela världen, inte minst genom att ekosystem rubbas och det blir svårare att få dricksvatten, odla grödor, hålla husdjur och fiska. När medeltemperaturen ökar och vintrarna blir mindre kalla kan insekter som för med sig infektionssjukdomar sprida sig norröver och till högre höjder, medan kraftigare skyfall och stora regnmängder orsakar fuktskadade hus och problem med förorenat dricksvatten (Rocklöv, Forsberg & Hurtig, 2008; Lindgren, Albihn, Andersson, Forsberg, Olsson & Rocklöv, 2008). Konsekvenserna för folkhälsan av det varmare klimatet tycks redan vara här med mer katastrofala värmeböljor som den i Europa Och forskare ser fler dödsfall på grund av värme som det mest uppenbara hälsohotet med klimatförändringen inom överskådlig tid, både i Sverige (Lindgren et al., 2008; SOU 2007:60) och USA (Ebi., Mills, Smith & Grambsch, 2006). De kraftigare värmeböljorna kan bli ännu allvarligare hot om de sammanfaller med höga halter av skadliga luftföroreningar som ozon, som bildas lättare när det är varmt. En ytterligare försvårande omständighet är att befolkningen i Sverige och stora delar av västvärlden blir allt äldre och i allt större utsträckning är bosatt i städer, som blir varmare än omgivningen (Rocklöv, Forsberg & Hurtig, 2008). VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R 9

11 Effekter av värme i Sverige Extrema temperaturer till vilka ett samhälle och en befolkning inte är anpassad medför ofta negativa effekter på hälsan. Samma temperatur som i ett kallt klimat uppfattas som extremt hög och orsakar påfrestningar, kan i ett varmt klimat vara typisk för platsen och passera utan konsekvenser. Vad som är en värmebölja blir därmed någonting som skiljer sig mellan länder och klimatområden. Hälsokonsekvenserna av värme i Sverige har studerats först under de senaste åren. Svenska studier har visat att varma dagar och värmeböljor redan haft oväntat stor betydelse för dödligheten i Stockholmsområdet (SOU 2007:60; Rocklöv & Forsberg, 2007, Rocklöv & Forsberg, 2008). Studierna visade att dödligheten är lägst vid normal temperatur och sedan ökar vid både kall och varm väderlek. Ligger dygnsmedeltemperaturen över cirka 12 grader ökar antalet dödsfall på grund av inre orsaker (skador ej medräknade) med 1,4 procent per grad Celsius. Grovt kan man alltså förvänta att 10 grader högre temperatur ger cirka 15 procent fler dödsfall. Ökningen är 1,5 procent för åldersgruppen år och 1,6 procent per grad för åldersgruppen 75 år och däröver (Rocklöv & Forsberg, 2008). Men fullt så enkla är inte sambanden, riktigt höga temperaturer som varar mer än ett dygn ger större effekter. Det finns en tröskel vid dygnsmedeltemperaturer på över grader under minst två dygn, då ökar effekten på dödligheten mer per grad än vid mindre extrema förhållanden. Enligt dessa svenska studier medför en påtagligt varm sommarvecka att antalet dödsfall i Storstockholm (ca 1,4 miljoner invånare) ökar med 15 procent, motsvararande 30 fler avlidna per vecka (Rocklöv & Forsberg, 2008). Utifrån en senare analys kan dessvärre det korrekta antalet numera vara cirka 50 procent högre, eftersom värmens effekt på dödligheten i Storstockholm har mer än fördubblats på 12 år (Rocklöv, Forsberg & Meister, 2008). Fyndet har väckt många frågor, och skulle kanske kunna bero på att hemtjänsten och antalet vårdplatser har minskat så att fler gamla och sjuka bor ensamma hemma med liten tillsyn. Studien av Rocklöv, Forsberg och Meister visade också att värmen har större effekt på antalet dödsfall per dag under sommaren när föregående vinter haft låg dödlighet i hjärt-lungsjukdom (Rocklöv, Forsberg & Meister, 2008). Man kan anta att efter en vinter som haft hög dödlighet på grund av influensa eller andra osaker, så är antalet sköra personer i befolkningen lägre under en tid, och effekten av värme på antalet dödsfall blir då mindre. De starkare effekterna av värme på dödligheten under senare år skulle möjligen även kunna bero på att förhållandet mellan temperatur och ozon eller partiklar har förändrats. Värmens effekt på dödligheten ökar om det samtidigt är mycket luftföroreningar (Lindgren et al., 2008; Dear, Ranmuthugala, Kjellström, Skinner & Hanigan, 2005). Ozonhalten påverkar antalet dödsfall per dag i Stockholm (Gryparis, Forsberg, Katsouyanni, Analitis, Touloumi, Schwartz et al., 2004), men mindre än vad värme gör. Med ett varmare klimat ökar ozonhalterna och därmed hälsokonsekvenserna (Ebi & McGregor, 2008). Torr väderlek med torra jordytor 10 VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R

12 kan leda till ökande partikelhalter (SOU 2007:60), och det kan påverka dödligheten enligt nya rön (Sandstrom & Forsberg, 2008). Även skogsbränder kan leda till förhöjda halter av partiklar. VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R 11

13 Kunskap om sårbarhet och riskgrupper Fysik och fysiologi Kroppen har ett väl utvecklat system för att kunna bibehålla en kroppstemperatur omkring 37 grader och en hudtemperatur omkring 33 grader (Toomingas, Mathiassen & Wigaeus Tornqvist, 2008; Parsons, 2003). Kroppen håller värmen genom att förbränna energin i maten och när man arbetar kan man bara använda en mindre del av energin till arbetet, det mesta går åt till att hålla värmen. För att kroppen ska kunna göra sig av med överskottsvärme och bibehålla en kroppstemperatur omkring 37 grader så ökar blodcirkulationen i blodkärl nära hudytan (vasodilatation) och produktionen av svett. Hjärtat måste arbeta hårdare för att kunna försörja yttre blodkärl med blod och pumpa ut överskottsvärmen. Efter ett par dagar eller veckor i varma förhållanden ökar svettproduktionen hos friska personer och hjärtfrekvensen dämpas. Det kallas acklimatisering (Parsons, 2003). Det finns i huvudsak fyra sätt för överskottsvärme att frigöras från kroppen och det avgörande vid hetta är avdunstning. När svett avdunstar från kroppen tar den med sig värme till omgivningen. För att fukten på huden ska kunna avdunsta får inte den omgivande luften vara mättad på fukt, det vill säga ha en relativ fuktighet nära 100 procent. Ett annat sätt för huden att kylas är genom att varmluften som omger huden ersätts med svalare luft. En fläkt kan verka avkylande ända tills omgivningsluften är varmare eller lika varm som huden, då kan fläkten ha motsatt verkan. Sammanfattningsvis beror utbytet av värme med den omgivande luften på temperatur, vind, skugga eller solljus, klädsel, aktivitet, luftfuktighet och förmåga att svettas. Temperaturregleringen hos äldre personer är sämre än hos yngre, bland annat genom att funktionen hos hjärtat, blodkärlen och de neurologiska systemen blir sämre med åldern. Hjärt-kärlsjukdomar är också vanliga. När kroppen är varm reglerar den blodflödet till huden och vätskemängden i blodet, cellerna och mellanliggande områden (Toomingas et al., 2008, Parsons, 2003). När man svettas förlorar man salt och vätska. Kroppen består vanligtvis av cirka 60 procent vatten och redan vid en vätskeförlust på 1 procent kan man få sämre prestationsförmåga (Parsons, 2003). Är man utsatt för värme under lång tid kan man få sjukdomar till följd av vätskebrist och saltbrist, men även hjärt-kärlsjukdomar eftersom hjärtat ansträngs när det reglerar kroppstempeturen. Vätskeförlust kan ge blodproppar eftersom blodet flyter trögare och det kan leda till utmattning och värmeslag (hypertermia) även om det är ovanligt i Sverige (Toomingas et al., 2008, Parsons, 2003). 12 VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R

14 Är det för varmt öppnar man ett fönster, sätter på en fläkt, tar av sig en tröja och dricker något kallt. Men det här kräver att man kan uppfatta kroppens signaler rätt och göra saker som ger kroppen svalka. Det är inte så lätt för sängliggande, handikappade, spädbarn och sjuka som har svårt att röra sig, samt för psykiskt sjuka och andra som inte uppfattar riskerna och kroppens signaler vid stark värme. Det kan vara dementa och personer med diabetes som har sämre förmåga att registrera kroppens obehagssignaler. Mediciner som påverkar kroppens nervsystem och kroppens system för reglering av temperaturen kan påverka riskerna med värme, det gäller bland annat vätskedrivande mediciner (Toomingas et al., 2008, Parsons, 2003, Hajat, O Connor & Kosatsky, 2010). Vid hög temperatur ökar antalet dödsfall orsakade av luftvägsoch lungsjukdomar kraftigt (Basu & Samet, 2002), men kunskapen om de bakomliggande mekanismerna är dålig. Man har också observerat vid flera tillfällen att den som har en infektion tycks löpa större risk att avlida till följd av värme (Rocklöv, 2010). Har man redan feber drabbas man hårdare av en värmebölja. Grupper som är mer sårbara för hög värme Värme och värmeböljor innebär uppenbarligen ett hälsohot för vissa riskgrupper även i Sverige, främst personer över 65 år. Vid den extrema värmen i Europa sommaren 2003, med upp till fler dödsfall än normalt, ökade dödligheten i alla åldrar (Robine, Cheung, Le Roy, Van Oyen, Griffiths & Michel, 2008). Inom hälsosektorn har man vanligtvis inte kommit igång med sårbarhetsanalyser och inventering av åtgärder på samma sätt som andra sektorer (Ebi, 2009). Men eftersom effekterna av värmeböljor redan är kända, så finns goda förutsättningar för förebyggande åtgärder. Det är lättare att utforma förebyggande insatser när man vet vilka som har högst risk att drabbas. Den relativa ökningen av antalet dödsfall och inlagda på sjukhus tycks normalt vara störst för personer med sjukdomar i andningsorganen, men om man räknar antal fler fall än normalt så dominerar hjärt-kärlsjukdomar klart som dödsorsak. Att hög temperatur ger fler dödsfall i hjärt-lungsjukdom, samt leder till att fler söker vård för lungsjukdom, konstateras även i den europeiska studien PHEWE (Baccini, Biggeri, Accetta, Kosatsky, Forsberg & Michelozzi, 2008; Michelozzi, Accetta, De Sario, D Ippoliti, Marino, Baccini et al., 2009). Resultaten kring hur värme påverkar hur många som blir inlagda på sjukhus är färre och betydligt mindre samstämmiga än resultaten från studier av värme och dödlighet (Michelozzi et al., 2009; Johnson, Kovats, McGregor, Stedman, Gibbs & Walton, 2005; Kovats & Ebi, 2006; Knowlton, Rotkin-Ellman, King, Margolis, Smith, Solomon et al., 2009). Antalet inläggningar för andningsorganens sjukdomar respektive hjärt-kärlsjukdom varierar också kraftigt mellan olika länder. Man kan misstänka att det finns specifika sjukdomar och tillstånd som ger en särskild känslighet, exempelvis kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) och ämnesomsättningssjukdomar, däribland övervikt (Stafoggia, Forastiere, Agostini, Biggeri, VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R 13

15 Bisanti, Cadum et al., 2006). Möjligen skiljer sig riskerna med värme även mellan män och kvinnor, eftersom flera studier noterat att kvinnors dödlighet ökat mer än männens under värmeböljor, vilket kan ha både medicinska och sociala förklaringar (Fouillet, Rey, Laurent, Pavillon, Bellec, Guihenneuc-Jouyaux et al., 2006). Flera läkemedel kan försämra temperaturregleringen under träning eller när man utsätts för värme. Vissa läkemedel (antikolinergika) kan hämma svettning och värmeeliminering. Läkemedlen används bland annat vid vissa ögonsjukdomar, astma, KOL och Parkinsons sjukdom. Vätskedrivande medel kan höja kroppstemperaturen genom att minska vätskevolymen och betablockerare genom att försämra hjärtats arbete. Andra läkemedel (sympatomimetika) kan höja kroppstemperaturen genom att dra samman ytliga blodkärl så att värmeavgången minskar och öka ämnesomsättningen, vilket även droger som ecstacy, amfetamin och kokain kan göra. Psykofarmaka som neuroleptika kan ändra inställningen av kroppens temperaturreglering. I samband med den svåra värmeböljan i Franrike 2003 var dödsfall ungefär dubbelt så vanliga bland äldre som använde antipsykotiska och antidepressiva läkemedel (Nordon, Martin-Latry, de Roquefeuil, Latry, Bégaud, Falissard et al., 2009). Alkohol höjer risken för sårbarhet vid värme eftersom den påverkar centrala nervsystemet och ger ökad risk för vätskebrist. 14 VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R

16 Studier av svenska förhållanden Syfte och metod Det finns forskning om riskgrupper i USA, Italien och Frankrike, men frågan är om förhållandena är likartade i Sverige. För att ta reda på detta har svenska data om särskilt sårbara grupper analyserats. Hur värme påverkar dödligheten hos personer med vissa diagnoser eller tidigare sjukhusvård har Joacim Rocklöv undersökt (Rocklöv, 2010). Den här studien gäller dödsfall i Stockholms län mellan 1990 och Undantaget är de dödsfall som beror på yttre orsaker som våld, skador och förgiftningar. Data kommer från dödsorsaksregistret. Analyserna är uppdelade på män och kvinnor olika åldersgrupper födda i Sverige, Norge, Danmark och Finland respektive i övriga världen kommuner med olika genomsnittlig förmögenhet personer som ligger på sjukhus olika patientgrupper, alltså personer som tidigare vårdats på sjukhus för olika diagnoser. För att kunna analysera hur risken påverkas för dem som tidigare varit inlagda har Socialstyrelsen fått samköra det nationella patientregistret med dödsorsaksregistret. Efter samkörningen avidentifierades materialet. För varje dödsfall finns uppgifter om diagnos och dödsorsak, och om personen dog som inneliggande patient på sjukhus. Både primära och sekundära diagnoser har beaktats. Uppgifter om väder och luftföroreningar hämtades från miljöförvaltningens huvudmätstation på Södermalm i Stockholm. För temperatur används dygnsvis minimum, maximum och medelvärde, och för luftfuktighet medelvärdet av relativ luftfuktighet. Effekten av värme analyserades sedan för sommarmånaderna juni augusti utifrån dels hur varmt det var, dels hur länge det hade varit varmt. Resultat Vi presenterar här huvuddragen i resultaten från Stockholmsstudien med fokus på de grupper där det verkar vara kraftiga riskökningar. Effekterna av värmen beskrivs här som ett värmeböljescenario under en femtondagarsperiod där en period i mitten om sju dagar är extremt varm (figur 1). För att kunna beskriva dödligheten till följd av temperaturen och luftfuktigheten behöver man två parametrar: maximal och VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R 15

17 minimal upplevd temperatur. Från den minimala temperaturen beskriver kurvan hur många procent extra dödsfall det blir för varje grads ökning av temperaturen. Kurvan för dygnets maximala upplevda temperatur visar hur dödligheten påverkas av ihållande hetta. Vid dag fyra startar värmeböljan som sedan pågår under sju dagar fram till dag tio. Dessa dagar ligger den maximala upplevda temperaturen över den svartstreckade linjen som motsvarar 27,5 grader. De övriga dagarna räknas inte som värmebölja enligt modellen. 40 Värmeböljescenario 35 Grader Celsius Dag Maximal temperatur Minimal temperatur Ovan 98:e percentil Figur 1. Minimal temperatur (grå linje) och maximal temperatur (orange linje) justerad för luftfuktighet ( upplevd temperatur ) samt markering av värmeböljan med temperatur över 27,5 grader (svart streckad linje). 16 VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R

18 Förväntad ökning av totala dödligheten vid en värmebölja 80 Ökning av dödligheten (%) Grader Celsius Dag Maximal temperatur Minimal temperatur Ovan 98:e percentil Figur 2. Dygnets maximala temperatur (orange linje), dygnets minimala temperatur (grå linje), tröskeln som avgör om den maximala temperaturen klassificeras som värmebölja (svart streckad linje) och konsekvenser på dödligheten (staplar motsvarande procentuell ökning). Figur 2 visar hur temperaturen (högra axeln) resulterar i ökad dödlighet (vänstra axeln) med liten effekt fram till dag två av värmeböljan, vilket motsvaras av dag fem i diagrammet. Under dag två av värmeböljan ökar risken att dö med nära 10 procent. Vid den sjunde dagen av värmeböljan (dag tio i diagrammet) har risken ökat med procent. Som synes är riskökningarna då det inte är värmebölja (dag 1 3 och 11 15) måttliga i jämförelse. VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R 17

19 Riskökningar för män (svart) och kvinnor (gul) 80 Ökning av dödligheten (%) Grader Celsius Dag Maximal temperatur Minimal temperatur Ovan 98:e percentil Figur 3. Dygnets maximala temperatur (orange linje), dygnets minimala temperatur (grå linje), tröskeln som avgör om den maximala temperaturen klassificeras som värmebölja (svart streckad linje) och konsekvenser på dödligheten för män och kvinnor (staplar motsvarande procentuell ökning). Figur 3 beskriver hur temperaturen under värmeböljan resulterar i ökad dödlighet bland män och kvinnor. Effekten är liten fram till dag två av värmeböljan (dag fem i diagrammet). Vid den sjunde dagen av värmeböljan (dag tio i diagrammet) ligger antalet dödsfall uppemot 40 procent över det normala bland män och 20 procent bland kvinnor. 18 VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R

20 Risker för individer som tidigare vårdats på sjukhus för psykisk sjukdom 80 Ökning av dödligheten (%) Grader Celsius Dag Maximal temperatur Minimal temperatur Ovan 98:e percentil Figur 4. Dygnets maximala temperatur (orange linje), dygnets minimala temperatur (grå linje), tröskeln som avgör om den maximala temperaturen klassificeras som värmebölja (svart streckad linje) och konsekvenser på dödligheten bland personer som tidigare vårdats på sjukhus för psykisk sjukdom (staplar för procentuell ökning). Figur 4 visar hur värmeböljan resulterar i ökad dödlighet bland personer som tidigare vårdats på sjukhus för en psykisk sjukdom (till exempel en demenssjukdom). Effekterna av mindre ihållande värme är lindriga men vid den sjunde dagen av värmeböljan (dag tio i diagrammet) är antalet dödsfall uppemot 90 procent högre än normalt i den här patientgruppen. VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R 19

21 Risker för individer som tidigare vårdats på sjukhus för KOL 80 Ökning av dödligheten (%) Grader Celsius Dag Maximal temperatur Minimal temperatur Ovan 98:e percentil Figur 5. Dygnets maximala temperatur (orange linje), dygnets minimala temperatur (grå linje), tröskeln som avgör om den maximala temperaturen klassificeras som värmebölja (svart streckad linje) och konsekvenser på dödligheten bland personer som tidigare vårdats på sjukhus för kroniskt obstruktiv lungsjukdom (procentuell ökning som staplar). Figur 5 visar hur värmeböljan resulterar i ökad dödlighet bland personer som tidigare vårdats på sjukhus för kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Både mindre ihållande hetta och värmebölja ökar antalet dödsfall kraftigt i den här patientgruppen. På den sjunde dagen av en värmeböljan (dag tio i figuren) har dödligheten ökat med över 60 procent. 20 VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R

22 Risker för individer som tidigare vårdats på sjukhus för diabetes 80 Ökning av dödligheten (%) Grader Celsius Dag Maximal temperatur Minimal temperatur Ovan 98:e percentil Figur 6. Dygnets maximala temperatur (orange linje), dygnets minimala temperatur (grå linje), tröskeln som avgör om den maximala temperaturen klassificeras som värmebölja (svart streckad linje) och konsekvenser på dödligheten bland personer som tidigare vårdats på sjukhus för diabetes (procentuell ökning i staplar). Figur 6 visar hur värmeböljan påverkar dödligheten bland personer som tidigare vårdats på sjukhus för diabetes. Både mindre ihållande hetta och värmebölja ökar antalet dödsfall kraftigt i den här patientgruppen. På den sjunde dagen av en värmebölja (dag tio i figuren) har dödligheten ökat med över 40 procent. VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R 21

23 Risker för individer som tidigare vårdats på sjukhus för kardiovaskulär sjukdom 80 Ökning av dödligheten (%) Grader Celsius Dag Maximal temperatur Minimal temperatur Ovan 98:e percentil Figur 7. Dygnets maximala temperatur (orange linje), dygnets minimala temperatur (grå linje), tröskeln som avgör om den maximala temperaturen klassificeras som värmebölja (svart streckad linje) och konsekvenser på dödligheten bland personer som tidigare vårdats på sjukhus för hjärt-kärlsjukdom (procentuell ökning i staplar). Figur 7 visar hur värmeböljan påverkar dödligheten bland personer som tidigare vårdats på sjukhus för hjärt-kärlsjukdomar senast två år före dödsfallet, men inte samma månad som dödsfallet inträffade. Värmeböljan ökar antalet dödsfall i den här stora patientgruppen. På den sjunde dagen av en värmeböljan (dag tio i figuren) har dödligheten ökat med över 20 procent. 22 VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R

24 Födda utanför Skandinavien (svart) och inom Skandinavien (gul) 80 Ökning av dödligheten (%) Grader Celsius Dag Minimal temperatur Maximal temperatur Ovan 98:e percentil Figur 8. Dygnets maximala temperatur (orange linje), dygnets minimala temperatur (grå linje), tröskeln som avgör om den maximala temperaturen klassificeras som värmebölja (svart streckad linje) och konsekvenser på dödligheten bland personer som är födda inom Skandinavien (gula staplar) eller utanför Skandinavien (svarta staplar) (procentuella ökningar i staplar). Figur 8 visar hur värmeböljan påverkar dödligheten bland personer som är födda i Skandinavien eller utanför Skandinavien. Effekterna av en värmebölja förefaller större bland dem som är födda i Skandinavien och dödligheten för dem ökar med cirka 30 procent den sjunde dagen av värmeböljan. För den andra gruppen är ökningen cirka 15 procent. Men det kan finnas många skillnader mellan grupperna utöver födelseland vilket gör redovisningen indelad på dessa grupper problematisk. Resultaten visar även att personer som befinner sig eller nyligen vistats på sjukhus inte har ökad risk att dö vid värmeböljor. Diskussion och slutsatser Resultaten av denna studie sammanfaller till stora delar med resultat från liknande studier i andra länder. Studien visar att värme påtagligt ökar risken att dö för personer som tidigare vårdats på sjukhus för KOL, psykisk sjukdom och diabetes. Studien på svenska data visar att värmeböljans längd har stor betydelse. För enskilda grupper slår resultaten lite olika, exempelvis tycks längden på värmeböljan inte ha lika stor effekt på risken att dö för dem med hjärt-kärlsjukdom, medan en lång värmebölja påverkar risken mycket för dem som vårdats för KOL eller psykisk sjukdom. Att värmeböljor påverkar dödligheten mest hos äldre personer har konstaterats i många studier, och är inte förvånande eftersom sjukdomar som ger ökad känslig- VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R 23

25 het för värme är vanligare bland äldre. De har också begränsad rörelseförmåga och använder ofta många mediciner. Den procentuella ökningen av antalet dödsfall på sjukhus var mindre kraftig än den totala ökningen av antalet dödsfall, det kan bero på att personer i riskgrupper klarar sig bättre när de har ständig tillsyn. Så har inte alltid varit fallet i andra studier, och skillnaderna kan bero på sjukhusens och vårdens standard. Tidigare europeiska studier har ofta visat att värmeböljor haft kraftigare effekter på dödligheten hos kvinnor, till skillnad från den här studien. Möjligen kan det bero på att levnadsstandarden bland ensamstående äldre män och kvinnor är mer lika i Sverige än i andra länder. Antalet dödsfall bland personer födda utanför Skandinavien tycks påverkas mindre av värmen än bland personer födda i Sverige och grannländerna. Ibland har det spekulerats i att klimatet som människor upplever tidigt i livet skulle påverka kroppens temperaturreglering, med det kan naturligtvis även styra beteendet. Italienska studier har visat att personer födda i södra delen av landet som flyttat norröver i barndomen är mer värmetåliga än de som är uppväxta i norra Italien (Vigotti, Muggeo & Cusimano, 2006). Men man kan också tänka sig att de som flyttat norröver för att arbeta och de invandrare som nu hunnit bli gamla i Sverige är en grupp med bättre hälsa än andra, så resultaten får tolkas med försiktighet. Resultaten av denna studie talar för att värmevarningar och insatser riktade till riskgrupper ska baseras både på hur varmt det kommer att bli och hur länge värmen kommer att vara. Varnar man och vidtar åtgärder när väderprognoserna säger att det ska bli varmt i flera dygn i rad har det troligen bättre effekt än om man varnar för varje enskild dag med hög värme. I vissa länder finns förutom prognoserna också system för att i realtid övervaka antalet dödsfall, och Sverige ingår i ett försök kring detta. De kortsiktiga åtgärderna vid värmevarningar är att mobilisera vården och förstärka tillsynen av riskgrupperna. Det gäller att få gamla och sjuka att dricka tillräckligt och att försöka vistas och sova där det är någorlunda svalt. Takvåningar och lägenheter med mycket fönster mot söder kan vara problem, finns det ingen hiss kan det vara svårt för gamla att ta sig från en het lägenhet. Rädsla för inbrott kan hindra att man vädrar eller sover med öppna fönster om man bor på markplanet. För att snabbt kunna sätta in åtgärder i ett kritiskt läge kan det vara lämpligt att göra listor inom primärvården och hemtjänsten på personer i riskgrupperna som är särskilt utsatta för värme genom sitt boende. 24 VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R

26 Förebyggande åtgärder Att förstå riskerna Det är viktigt att de som arbetar med sårbara grupper utifrån värme, exempelvis inom hemtjänsten, kan ge råd och vet hur de ska anpassa sitt arbete under en värmebölja. Man måste förstå att personer kan hamna i ett kritiskt tillstånd på grund av värme, och att det dör fler personer under ovanligt varma dagar också i Sverige. Värmen blir farlig om kroppen inte klarar av att anpassa sig. Vissa personer har mindre reserver att utnyttja när påfrestningarna blir större, till exempel ett svagt hjärta eller dålig lungkapacitet. Medicinering kan också göra att man inte reagerar normalt på värme. Dålig kondition, övervikt, diabetes och problem med cirkulationen eller lungorna gör att man måste vara särskilt försiktig med att utsätta sig för onormal värme. Personer med demens, psykiska funktionsstörningar eller missbruksproblem tillhör också riskgrupperna. De kan dels ha svårt att rätt uppfatta eller reagera på värmen, dels använda mediciner eller droger som påverkar värmeregleringen. I vanliga fall är svettning ett sätt för kroppen att hålla nere kroppstemperaturen. Kroppen kyls när svett avdunstar. Eftersom avdustningen går långsamt om det är hög luftfuktighet, upplevs fuktig värme mer påfrestande. Omvänt kan uttorkning bli farlig om kroppen förlorar mycket vätska genom svettning och man inte kompenserar det genom att dricka mer. Uttorkningen kan gå snabbare om huden utsätts för blåst, så man bör vara försiktig med fläktar. Generella råd vid värmeböljor I flera europeiska länder finns föreskrifter för vårdpersonal och information till patienter och allmänhet om hur man ska agera under en värmebölja. Exempelvis det engelska hälsovårdsministeriet (Department of Health) har tryckt upp råd till allmänheten 1 och instruktioner för vårdgivare 2. Råden kring hur man bör agera under en värmebölja är i olika grad grundade på forskning. Detta diskuteras bland annat i en översiktsartikel i tidskriften Lancet (Hajat et al., 2010). I denna rapport har vi samlat de vanligaste generella råden om 1. Råden finns att häma på internetadress: digitalassets/@dh/@en/@ps/documents/digitalasset/dh_ pdf 2. Instruktionerna finns att hämta på internetadress: groups/dh_digitalassets/@dh/@en/@ps/documents/digitalasset/dh_ pdf VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R 25

27 värme från folkhälsomyndigheter i England och USA. För personer som använder speciella läkemedel kan det behövas individuella instruktioner från ansvarig läkare. Undvik onödig ansträngning, skjut upp sådant som inte måste göras. Sök hjälp med inköp med mera. Avbryt genast det du sysslar med om du blir yr eller känner dig trött. Sök hjälp om du känner dig dålig. Planera förflyttningar och resor så att de inte blir påfrestande. Tänk på att det oftast är svalast tidigt på morgonen och varmast tidigt på eftermiddagen. Vistas inte i solen. Välj skuggiga, svala platser när du är utomhus. Vistas så mycket som möjligt i luftkonditionerade eller svala rum. Välj bostadens eller husets svalaste rum och vädra ut värme under natten. Gillestugor och hobbyrum i källaren kan vara svalast. En fläkt kan ge viss svalka om det inte är extremt varmt i rummet, då kan den orsaka uttorkning. Om bostaden blir varm, besök om möjligt luftkonditionerade lokaler, men undvik påfrestande förflyttningar. Bibliotek, restauranger och gallerior kan vara luftkonditionerade. Duscha dagligen för att bli sval. Välj svala, lätta kläder som andas. Drick tillräckligt med sval dryck, gärna redan innan du blir törstig. Vatten, mineralvatten och lättöl går bra, men undvik alkohol och väldigt söta drycker. Alltför kalla drycker kan ge kramp. Har du fått läkarråd om vätskeintag eller om du använder vätskedrivande läkemedel bör du fråga läkaren om lämpliga åtgärder. Undvik att dricka varmt eller att äta alltför varm mat, det höjer kroppstemperaturen. Ersätt salt och mineraler i kroppen om du svettas kraftigt. Mineralvatten och sportdrycker fungerar bra. Håll regelbunden kontakt med anhöriga, vänner eller grannar. Om du är gammal eller sjuklig så be någon hålla kontakt med dig morgon och kväll. Värmevarningssystem för myndigheter och sjukvård I många länder som drabbats av värmeböljor som orsakat hög dödlighet finns nu värmevarningssystem. Till varningssystemen har man ofta kopplat instruktioner om vad man ska göra när en varning utfärdas, exempelvis inom sjukvården och äldreomsorgen. För sjukvården kan det gälla att höja beredskapen för att kunna ge vård åt fler behövande och för äldreomsorgen kan det vara ökade insatser riktade till riskgrupper. I vissa fall är de skyldiga att hålla förteckningar över vilka vårdtagare eller patienter som tillhör riskgrupperna. Ett värmevarningssystem bygger på att man kombinerar väderprognoser med erfarenheter av vilka vädersituationer som haft stor inverkan på dödligheten. För en viss region finns då vanligtvis uppgifter om hur hög temperatur som krävs i det 26 VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R

28 området för att en värmebölja ska riskera att bli farlig. Förutom temperaturen kan också värmeböljans längd och vilken årstid den inträffar ha betydelse. Eftersom värmevarningssystemen är kopplade till speciella insatser måste de vara säkra så att man inte utfärdar varningar i onödan. Det räcker därför inte med att bara fastställa en enkel temperaturgräns, utan det krävs också en riskvärdering. En enstaka het dag med 30 grader i augusti kan exempelvis vara mindre farlig än en varm vecka med 25 grader i maj. Vissa värmevarningssystem har flera nivåer för varningen. Den lägsta nivån kan exempelvis bara innebära höjd beredskap för att en riktig varning kan komma att utfärdas. I några länder kompletteras väderprognoserna med aktuella data över antalet dödsfall eller patienter. Detta innebär att om verkningarna blir värre än vad man kunde vänta av vädret, så kan en varning ändå utfärdas. VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R 27

29 Referenser Baccini M., Biggeri A., Accetta G., Kosatsky T., Katsouyanni K. & Analitis A. et al. (2008). Heat effects on mortality in 15 European cities. Epidemiology Sep;19(5), Basu R. & Samet J.M. (2002). Relation between elevated ambient temperature and mortality: a review of the epidemiologic evidence. Epidemiol Rev 2002;24(2), Dear K., Ranmuthugala G., Kjellström T., Skinner C. & Hanigan I. (2005). Effects of temperature and ozone on daily mortality during the august 2003 heat wave in France. Arch Environ Occup Health Jul Aug;60(4), Ebi K.L. (2009). Public health responses to the risks of climate variability and change in the United States. J Occup Environ Med Jan;51(1), Ebi K.L., Helmer M. & Vainio J. (2008). The health impacts of climate change: Getting started on a new theme. Prehosp Disaster Med Jul Aug;23(4), Ebi K.L. & McGregor G. (2008). Climate change, tropospheric ozone and particulate matter, and health impacts. Environ Health Perspect Nov;116(11), Ebi K.L., Mills D.M., Smith J.B. & Grambsch A. (2006). Climate change and human health impacts in the United States: an update on the results of the U.S. national assessment. Environ Health Perspect Sep;114(9), Fouillet A., Rey G., Laurent F., Pavillon G., Bellec S., Guihenneuc-Jouyaux C. et al. (2006). Excess mortality related to the August 2003 heat wave in France. Int Arch Occup Environ Health 2006 Oct;80(1),, Gryparis A., Forsberg B., Katsouyanni K., Analitis A., Touloumi G., Schwartz J. et al. (2004). Acute effects of ozone on mortality from the air pollution and health: a European approach project. Am J Respir Crit Care Med Nov 15;170(10), Hajat S., O Connor M. & Kosatsky T. (2010). Health effects of hot weather: from awareness of risk factors to effective health protection. Lancet Mar 6;375(9717), Johnson H., Kovats R.S., McGregor G., Stedman J., Gibbs M. & Walton H. (2005). The impact of the 2003 heat wave on mortality and hospital admissions in England. Health Stat Q Spring;(25), Knowlton K., Rotkin-Ellman M., King G., Margolis H.G., Smith D., Solomon G. et al. (2009). The 2006 California heat wave: Impacts on hospitalizations and emergency department visits. Environ Health Perspect Jan;117(1), Lindgren E., Albihn A., Andersson Y., Forsberg B., Olsson G. & Rocklöv J. (2008). Ändrat klimat får konsekvenser för hälsoläget i Sverige: värmeböljor och smittspridning oroar mest. Läkartidningen Jul 9 22;105(28 29), Michelozzi P., Accetta G., De Sario M., D Ippoliti D., Marino C., Baccini M. et al. (2009). High temperature and hospitalizations for cardiovascular and respiratory causes in 12 European Cities. Am J Respir Crit Care Med 2009;179(5), Kovats R.S. & Ebi K.L. (2006). Heatwaves and public health in Europe. Eur J Public Health. 2006;16(6), Nordon C., Martin-Latry K., de Roquefeuil L., Latry P., Bégaud B., Falissard B. et al. (2009). Risk of death related to psychotropic drug use in older people during the European 2003 heatwave: A population-based case-control study. Am J Geriatr Psychiatry Dec;17(12), VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R

30 Parsons K. (2003). Human thermal environments: The effects of hot, moderate and cold temperatures on human health, comfort and performance. New York: CRC Press. Robine J.M., Cheung S.L., Le Roy S., Van Oyen H., Griffiths C. & Michel J.P. (2008). Death toll exceeded 70,000 in Europe during the summer of C R Biol Feb;331(2), Rocklöv J. (2010). Short-term effects of ambient temperature on daily deaths and hospital admissions. Umeå: Umeå universitet. Rocklöv J. & Forsberg B. (2007). Dödsfallen i Stockhom ökar med värmen: värmeböljor kan bli ett hälsoproblem i Sverige. Läkartidningen Jul 25 Aug 7;104(30 31), Rocklöv J. & Forsberg B. (2008) The effect of temperature on mortality in Stockholm : a study of lag structures and heatwave effects. Scand J Public Health Jul;36(5), Rocklöv J., Forsberg B. & Hurtig A.-K. (2008). Hälsopåverkan av ett varmare klimat. Yrkes- & miljömedicin i Umeå rapporterar, 2008(1). Rocklöv J., Forsberg B. & Meister K. (2008). Winter mortality modifies the heat-mortality association the following summer. Eur Respir J. 2008(Sep 17), Sandstrom T. & Forsberg B. (2008). Desert dust: an unrecognized source of dangerous air pollution? Epidemiology Nov;19(6), SOU 2007:60. Sverige inför klimatförändringarna: hot och möjligheter: slutbetänkande av klimat- och sårbarhetsutredningen. Stockholm: Fritzes. Stafoggia M., Forastiere F., Agostini D., Biggeri A., Bisanti L., Cadum E. et al. (2006). Vulnerability to heat-related mortality. A multicity, population-based, case-crossover analysis. Epidemiology 2006 May;17(3), Steadman R.G. (1984). A universal scale of apparent temperature. Journal of Climate and Applied Meteorology 1984;23(12), Toomingas A., Mathiassen S.E. & Wigaeus Tornqvist E. (Red.). (2008) Arbetslivsfysiologi. Lund: Studentlitteratur. Vigotti M.A., Muggeo V.M. & Cusimano R. (2006). The effect of birthplace on heat tolerance and mortality in Milan, Italy, Int J Biometeorol 2006 Jul;50(6), VÄ R M E B Ö L J O R O C H D Ö D L I G H E T B L A N D S Å R B A R A G R U P P E R 29

31

32 Klimatförändringar kommer att medföra många typer av hot för folkhälsan. Vid den extrema värmen i Europa sommaren 2003 inträffade upp till fler dödsfall än normalt. Om en värmebölja inträffar är det troligt att de som redan har en dålig hälsa eller lever i en svår situation, så kallade sårbara grupper, kommer att drabbas särskilt hårt. För att öka kunskapen om effekterna av värmeböljor bland sårbara grupper har Yrkes- och miljömedicin vid Umeå universitet, på uppdrag av Statens folkhälso institut, gjort en studie över hur dödligheten påverkas. Eftersom förebyggande insatser bör riktas till de sårbara grupperna för att bli framgångsrika och effektiva, är förhoppningen att underlaget i den här rapporten kommer att användas för att finna förebyggande insatser som mildrar de negativa hälsokonsekvenserna av värmeböljor. I rapportens avslutande kapitel samlas också de vanligaste generella råden om värme från folkhälsomyndigheter i England och USA. Denna rapport riktar sig i huvudsak till planerare och förvaltare som arbetar med klimatfrågor, krishantering eller förebyggande hälsoarbete på central, regional eller lokal nivå. Rapporten riktar sig även till politiker på olika nivåer. Statens folkhälsoinstitut utvecklar och förmedlar kunskap för bättre hälsa. Statens folkhälsoinstitut Distributionstjänst Stockholm fhi@strd.se R 2010-xx ISSN ISBN xxxx-xxx-x