Lösningsfokuserat arbetssätt

Transkript

1 Forskningsöversikt Lösningsfokuserat arbetssätt Delrapport i projektet: Utvärdering av metod Lösningsfokus (LF) och Motiverande samtal (MI), Norra Västmanlands Samordningsförbund och Kompetenscentrum för hälsa; Landstinget Västmanland. Johanna Gustafsson

2 1

3 Innehåll Sammanfattning 3 Inledning... 4 Bakgrund... 4 Teori... 4 Forskningsöversikten... 5 Metod... 5 Begrepp... 6 Evidens... 6 Meta-analyser... 6 Systematiska litteraturöversikter... 7 Vad är effekterna av LF inom olika områden?... 8 Psykisk hälsa... 8 Fysisk hälsa och åldrande... 9 Äktenskap och familj... 9 Barn och ungdomar Kriminalitet och ungdomsbrottslighet Arbete och arbetslivsinriktad rehabilitering Klinisk relevans Professionella Klienter Diskussion Slutsats Referenser

4 Forskningsöversikt Lösningsfokuserat arbetssätt December 2013 Översikten är beställd av Norra Västmanlands Samordningsförbund och Kompetenscentrum för hälsa; Landstinget Västmanland. Författare: Johanna Gustafsson, MSc Psykologi, doktorand i handikappvetenskap vid Institutionen för hälsovetenskap och medicin, Örebro Universitet johanna.gustafsson@oru.se Sammanfattning Syftet med denna forskningsöversikt är att ge en översiktlig bild av forskning om metoden LF med tonvikt på praktisk tillämpning av metoden, det vill säga, om det finns evidens för metoden och om metoden har klinisk relevans för professionella och brukare. Evidensen för LF bygger ännu på ett relativt begränsat antal studier varav de flesta gjorda i västerländska miljöer. Det har gjorts två metaanalyser och sju systematiska litteraturöversikter. Av de publicerade uppföljningsstudierna är de flesta studier experimentella studier där LF jämförs med en kontrollgrupp. Knappt ett trettiotal studier är randomiserade kontrollerade studier (RCT-studier) där slumpmässigt urval och jämförelsegrupp tillämpas. LF har också studerats i kvalitativa studier såsom fallstudier och intervjustudier. Studierna visar starkast evidens för LF på internaliserat beteende såsom depressiva symptom och ångestsymptom. LF har även visat sig effektivt för upplevda problem i skolmiljö, i familj, i fysisk hälsa, med kriminalitet och ungdomsbrottslighet samt inom arbetslivsinriktad rehabilitering. De flesta studierna visar på en positiv effekt i för-efter mätning, även om den inte alltid är statistiskt säkerställd, och är ofta bättre än att inte få behandling alls. LF ger också, i jämförelse med annan behandling, effekt efter relativt korta behandlingstider och i vissa studier syntes effekt efter enbart en session. Effekterna av LF verkar också kvarstå över tid. Studier om de professionellas perspektiv visar att utbildning i LF ändrar de professionellas sätt att interagera med klienter. Det som främst förändrades var de professionellas kommunikationssätt och samarbete med klienter vilket i flera fall en högre tillfredsställelse med arbetet. Det fanns dock svårigheter i att lära sig och tillämpa ett annat arbetssätt; de professionella upplevde utmaningar i att förändra från en tidigare mer probleminriktad orientering till en lösningsfokuserad samt att det ibland uppstod konflikter i förhållande till organisationens etablerade arbetssätt. Studier om klienternas perspektiv på metoden visar att klienterna är nöjda med LF och att de upplever flera delar av metoden som hjälpsamma för dem. Det som upplevdes som mest hjälpsamt var fokus på det som fungerade bra och att få stöd i att identifiera alternativ och nya riktningar för det som kan förändras. Den översiktliga bild av LF som ges i denna översikt visar på en positiv effekt av LF. Men utifrån de osäkerhetsfaktorer som finns kring evidensen går det inte att med säkerhet uttala sig om effekter av LF. 3

5 Inledning Följande översikt utgör en delrapport inom projektet: Utvärdering av metod Lösningsfokus (LF) och Motiverande samtal (MI), Norra Västmanlands Samordningsförbund och Kompetenscentrum för hälsa; Landstinget Västmanland. Översikten bygger på vetenskapliga artiklar och söker besvara om det finns evidens för LF och om metoden upplevs som klinisk relevant för professionella och klienter. Denna översikt är främst skriven för praktiker som arbetar med, eller som är nyfikna på metoden och vill veta mer om för vem metoden är verksam och under vilka förutsättningar den är verksam samt hur professionella och klienter upplever användning av metoden. Eftersom översikten inte är en systematisk litteraturöversikt så gör den heller inte anspråk på att vara någon fullständig översikt av forskning på området. De artiklar som ingår ger ändå en relativt heltäckande bild av forskningen kring LF. För den som är intresserad av att ytterligare fördjupa sig i forskning om LF finns det en lista över publicerad engelskspråkig forskning på Dr Alastair McDonalds hemsida ( Bakgrund 1 Lösningsfokuserad korttidsterapi utvecklades under 1980-talet som ett terapeutiskt arbetssätt av Steve de Shazer och Insoo Kim Berg vid Brief Family Therapy Center i USA. Det är ett arbetssätt som är inriktad på att arbeta med klientens resurser och styrkor till skillnad mot det traditionella problembaserade terapeutiska arbetssättet som är vanligt inom terapeutisk behandling. Inriktningen är på vad klienten vill uppnå genom terapi - klientens vision av en önskvärd framtid - snarare än de problem som fick dem att söka hjälp. I terapin är tilltro till att klienten har egen förmåga till att lösa sina problem en viktig utgångspunkt och behandling inriktas på att hjälpa klienten att finna målinriktade strategier och att uppmärksamma vad som redan fungerar i klientens liv och bygga vidare på det. LF utgår från filosofin att if it is not broken, do not fix it; if something works, continue with it; if something does not work, do something else (de Shazer, 1985). Teori Ontologiskt hör LF hemma i post-strukturalismen och socialkonstruktionismen (Dierolf, 2012) och LF grundas på antagandet om att förståelsen av verkligheten är socialt konstruerad; det är hur människor skapar och förstår sin värld som skapar verkligheten. I konstruktionen av verkligheten är språket viktigt; tolkningar, förhandlingar, formuleringar och omformuleringar skapar och omskapar världen. Språket ses som viktigt för förändring och vad vi talar om och hur vi talar om det kan utgöra en grund för förändring (de Shazer, 1994). Metoden Den terapeutiska processen likställs i LF med den terapeutiska dialogen och förändring skapas i mötet, genom att terapeut och klient tillsammans konstruerar verkligheten såsom klienten vill att den ska bli. I terapisessionen är det synliga ; vad som uttrycks i ord och handling viktigt och dialogen tar sin utgångspunkt i det synliga snarare än att söka efter det som inte uttalas eller uttrycks. Syftet med terapeutiska dialogen är att klienten ska tala om sig själv och sin situation på ett nytt och annorlunda 1 Beskrivning av metoden LF är kortfattad eftersom forskningsöversikten utgör en delrapport. Metoden beskrivs i helhet i projektets andra delrapporter. 4

6 sätt. Dialogen är därför inriktad på klientens bild av vad som är viktigt för klienten och vad som hen vill förändra. Den terapeutiska processen är inriktad på att: 1. utveckla en terapeutisk allians 2. skapa ett fokus på lösningar 3. fokusera på framtiden genom framtidsorienterade frågor och diskussioner 4. skapa nåbara och mätbara mål 5. mäta progression mot måluppfyllnad 6. fokusera på vad som kan utgöra undantag; situationer när problem kunde ha uppstått men när av någon anledning inte gjorde det. 7. bekräfta det som klienten gör bra och uppmuntra till att fortsätta det beteendet. I processen används en lösningsfokuserad dialog. Den lösningsfokuserade dialogen bygger på en strukturerad samtalsmetodik med inriktning på vad de Shazer (1994; de Shazer et al., 2007) benämnde listen, select och build. I samtalet lyssnar terapeuten efter ord och uttalande som på något sätt kan sammankopplas med det som klienten vill lösa. Det kan exempelvis beröra målbild, klientens förmåga eller undantag till den nuvarande situationen. Terapeuten väljer då ut ett sådant lösningsinriktat ord eller uttalande och ber klienten om en mer uttömmande beskrivning på vad klienten tidigare sagt. I det svar som klienten ger bygger sedan terapeuten vidare på det som kan kopplas till en lösning. Terapeuten ska i dessa frågor och diskussioner hålla sig så nära klienternas egna ord som möjligt. Det är genom denna fortgående dialog av lyssnande, urval och uppbyggande av klientens språk som terapeuten och klienten tillsammans återskapar verkligheten och nya möjligheter till lösningar i klientens situation (Bavelas et al., 2013). I den lösningsfokuserade dialogen används olika tekniker såsom mirakelfrågan, skalfrågor, undantag och komplimang/bekräftelse. Forskningsöversikten Syftet med denna forskningsöversikt är att ge en översiktlig kunskapsbas över LF för praktiker och andra intressenter av metoden. Målsättningen för litteratursökningen har varit att finna studier som kan besvara frågan om LF kan ses som en evidensbaserad praktik, det vill säga, om det finns evidens för metoden och om metoden har klinisk relevans för professionella och brukare. De specifika frågeställningar som översikten söker besvara är: 1. Evidens; finns det evidens för LF och i så fall, inom vilka områden? 2. Klinisk erfarenhet; är LF en relevant metod ur professionellas perspektiv? 3. Klienters erfarenhet; är LF en relevant metod ur klienters perspektiv? Metod Forskningsöversikten utgår från en selektiv metod (Helewa & Walker, 2000). Först formulerades frågeställningarna. Sedan gjordes en sökning av vetenskaplig litteratur i ämnet. Därefter gjordes en 5

7 preliminär översikt av vetenskaplig litteratur utifrån frågeställningarna, relevant litteratur valdes ut, lästes och värderades innan den rapporterades i översikten. Detta tillvägagångssätt valdes utifrån att syftet med forskningsöversikten var att ge en översiktlig bild av forskning om metoden LF med tonvikt på praktisk tillämpning av metoden. De riktlinjer som styrde urvalet var mindre stringenta än de som används i en systematisk översikt. Detta medför att denna översikt inte ger lika bred och tillförlitlig översikt som en systematisk litteraturöversikt. Tonvikten i översikten är först och främst lagd på förståelighet och tillämpning och kan därför, trots brist på stringenta riktlinjer för datasökning, ge en användbar kunskapsbas för praktiker inom området. Artiklarna som ingår i denna översikt är samtliga publicerade på engelska i vetenskapliga tidskrifter. Som sökord har använts solution-focused brief therapy (SFBT). Det innebär att artiklarna främst handlar om lösningsfokuserad korttidsterapi. Om lösningsfokuserat arbetssätt och lösningsfokuserad korttidsterapi är två olika benämningar på samma sak eller om det finns skillnader mellan dem båda kan inte besvaras i denna översikt eftersom urvalet enbart består av artiklar om SFBT. Jag har, trots att artiklarna som ingår endast behandlar lösningsfokuserad korttidsterapi, valt att benämna metoden lösningsfokuserat arbetssätt eftersom det är den vanliga benämningen på metoden i Sverige. Begrepp I texten används olika begrepp som kan behöva en närmare förklaring: Internaliserat beteende (eng: internalizing behavior) kan beskrivas som ett sätt att reagera inåt sig själv snarare än utåtriktat. Det kan handla om att bli skada sig själv eller få förstämdhetssymptom såsom depression eller ångest. Utåtagerande beteende (eng: externalizing behavior) kan beskrivas som ett utåtriktat sätt att reagera. Det kan handla om att vara trotsig, aggressiv, våldsam eller ha ett kriminellt beteende. Treatment as usual (TAU) används ofta som begrepp för den behandling eller de insatser som har getts till en kontrollgrupp med vilken LF jämförs. Evidens Evidensen för LF bygger ännu på ett relativt begränsat antal studier varav de flesta gjorda i västerländska miljöer. Av de publicerade uppföljningsstudierna är de flesta studier experimentella studier där LF jämförs med en kontrollgrupp som antingen får annan behandling eller TAU. Knappt ett trettiotal studier är randomiserade kontrollerade studier (RCT-studier) (Mcdonald, 2013) där slumpmässigt urval och jämförelsegrupp tillämpas. LF har också studerats i kvalitativa studier såsom fallstudier och intervjustudier. Under senare år har det gjorts 2 meta-analyser om LF vilka inkluderar RCT-studier och kontrollerade studier. Meta-analyser Stams, Dekovic, Buist & De Vries (2006). Effectiviteit van oplossingsgerichte korte therapie: een meta-analyse (Efficacy of solution focused brief therapy: a meta-analysis) 6

8 Denna meta-analys är skriven på holländska men har abstract på engelska. 21 studier ingår. Metaanalysen visar på en liten till medelstor effekt (d. =.37) som är något högre effekt i senare studier och i studier av beteenderelaterade problem. Effekterna av LF var inte större än effekterna av andra terapiformer men uppträdde tidigare i LF än de gjorde i andra terapiformer. Kim (2008). Examining the effectiveness of solution-focused brief therapy: A meta-analysis I denna meta-analys ingår 22 studier. Studierna undersöker effekter av LF på beteende och psykologiska funktioner samt familje- och relationsfrågor. Effektstorlek är relativt liten;.11 för utåtagerat beteende,.26 på internaliserade beteendeproblem och.26 för effekter familj- och relationsfrågor. LF visar i dessa studier på positiva effekter men endast effektstorleken för internaliserade beteendeproblem (.26) nådde statistisk signifikans. Meta-analys är intressanta för att se den övergripande effekten av en intervention men den ger ingen information om vad som är specifikt med interventionen, vilka problem som adresserades i interventionen eller hur effekterna nåddes. Effektstorlekar är användbara för att dra allmänna slutsatser om en metods effektivitet men kvalitativ information behövs för att kunna avgöra validiteten; om studierna mäter det som de är avsedda att mäta. För praktiker kan det därför finnas en större relevans i att få veta hur en intervention gjordes, vilka som studerades, om studieobjekten är jämförelsebara med deras klienter och om resultaten är relevanta för klientens situation. Det är frågor som i större utsträckning kan besvaras i en systematisk litteraturöversikt. Mellan publicerades 5 systematiska litteraturöversikter LF som främst inkluderar RCT-studier och kontrollerade studier. Systematiska litteraturöversikter Gingerich & Eisengart (2000). Solution focused brief therapy: a review of the outcome research. I denna litteraturöversikt ingår 15 kontrollerade studier varav fem mötte kriterier för välkontrollerade studier. De fem studierna visade att klienterna upplevde signifikant förbättring av LF. Fyra av dessa studier visade att LF var signifikant bättre än ingen behandling eller TAU. Den femte studien visade på ingen skillnad i med jämförelse en annan terapiform, interpersonal terapi, vilket kan tolkas som att LF är lika effektiv som alternativ terapi. Corcoran & Pillaj (2009). A review of the research on solution-focused therapy. I denna litteraturöversikt ingår 10 experimentella och kvasi-experimentella studier av LF. Effektstorlekar i dessa studier varierade från 3.03 till Fem av studierna hade effektstorlekar över.20 vilket pekar på en osäker effekt av LF. Kim & Franklin (2009). Solution-focused brief therapy in schools: A review of the outcome literature. I denna litteraturöversikt ingår 7 studier. Effektstorlek för LF var positiv men modest, i genomsnitt.50. Studierna visade på positiv effekt av LF för studenter som riskerade att inte klara skolan. Bond C, Woods K, Humphrey N, Symes W, Green L (2013). The effectiveness of solution focused brief therapy with children and families: a systematic and critical evaluation of the literature from

9 I denna litteraturöversikt ingår 38 studier. Studierna undersökte effekter av LF på internaliserade och utåtagerande beteende hos barn samt på andra barn- och familjerelaterade problem. Översikten visar på positiva effekter av LF, speciellt som en tidig intervention när problemen inte är alltför allvarliga. Gingerich & Peterson (2013). Effectiveness of Solution-Focused Brief Therapy: A Systematic Qualitative Review of Controlled Outcome Studies. I denna litteraturöversikt ingår 43 studier. Studierna undersökte effekter av LF på beteende och psykologiska funktioner men exkluderar organisatoriska interventioner. Översikten visar på att det finns ett relativt starkt stöd för att LF är en effektiv behandling för att förändra beteende och psykologiska funktioner inom flera olika områden. Effekterna nås efter färre sessioner än andra jämförelsebara behandlingar och LF kan därför sägas vara mer kostnadseffektiv än andra behandlingar. Vad är effekterna av LF inom olika områden? Meta-analyserna och de systematiska litteraturöversikterna visar på att LF inom flera områden har positiv effekt på vissa beteenden och psykologiska funktioner. Detta avsnitt avser att göra en fördjupad redovisning av inom vilka områden LF har visat sig effektivt och vad LF har visat sig ge effekt på. Psykisk hälsa Flera studier undersöker behandling med LF vid depression (Knekt & Lindfors 2004; Knekt et al., 2004; 2008; 2011; Rhee, Merbaum, Strube & Self, 2005; Smock et al, 2008). De visar på statistisk signifikans av LF vid före-efter mätning. Detta oavsett terapilängd och vilka LF tekniker som använts. Terapilängden är i de flesta studier mellan 1-3 sessioner med ett undantag på 10 sessioner i den så kallade Helsingforsstudien (Knekt & Lindfors, 2004; Knekt et al., 2004; 2008; 2011). Helsingforsstudien är att betrakta som en av de mer rigorösa studier som gjorts av LF. I studien jämfördes tre olika terapiformer; 97 klienter som fick LF (ca 10 sessioner) jämfördes med 101 klienter som fick en kort psykodynamisk terapi (ca 18 sessioner) och 128 klienter som fick lång psykodynamisk terapi (ca 232 sessioner). Samtliga terapiformer gavs av erfarna terapeuter och i LF användes samtliga LF tekniker. Studien visar på att de korta terapiformerna är effektivast på kort sikt, i behandling av depression och ångest men att långvarig psykodynamisk terapi ger bättre effekt efter en längre tid, speciellt på ångestproblematik. LF verkar således kunna ge bra effekt vid korta behandlingstider vilket även Macdonald (1994; 1997; 2005) har funnit. Han fann dock att långvariga problem predicerade sämre effekt av LF. I många av studierna är det dock oklart hur svåra eller långvariga problem som klienterna haft. De flesta studier har undersökt LF som individuell terapi. Men LF ges även som gruppterapi med positivt resultat. Smock et al. (2008) undersökte LF gruppterapi för missbrukare i jämförelse med traditionell problem-fokuserad behandling för missbrukare. LF gavs under 6 tillfällen a 1,5 timmar. Resultaten visar på att LF kan vara användbart i behandlingen av missbruk. I studien gav både LF och traditionell behandling effekt men de klienter som fick LF upplevde en signifikant förbättring på samsjuklighetsfaktorer och depressiva symptom till skillnad mot kontrollgruppen. LF har även visat sig effektiv till behandling av andra psykiska hälsoproblem. Rhee, Merbaum, Strube & Self (2005) har undersökt effekter av LF till personer som ringde en självmordshjälplinje och resultaten visade att en timmes LF i telefon gav en statistisk signifikant effekt på depression och symptom. Vid behandling av OCD gav LF en statistisk signifikant effekt vid för och eftermätning och 8

10 var signifikant bättre än medicinering (Yang, Zhu & Luo, 2005). Klienter med schizofreni rapporterade mer socialt stöd efter behandling med LF (Zhang, Wu & Wen, 2010). LF har också visat sig effektivt vid behandling av andra, ospecificerade, psykiska problem (Wettersten, Lichtenberg & Mallinckrodt, 2005). Även i fråga om självskadebeteende har LF visat ge en bättre effekt än hälsorådgivning eller ingen behandling. Bara 6 % av LF-klienterna rapporterade fortsatt självskadebeteende året efter behandling jämfört med 13 % av de som inte fått behandling (Lamprecht el al., 2007). Wiseman (2003) fann också att LF var effektivt mot självskadebeteende. Av 40 klienter som fick en enda session LF rapporterade 97 % att självskadebeteendet inte hade upprepats inom en sex månades period. LF verkar således kunna ge en positiv effekt även om den inte är statistisk säkerställd. Sammanfattningsvis verkar LF fungera bra som behandling för depression och andra psykiska problem. De flesta studier visar på signifikanta effekter vid en före-efter mätning inte i förhållande till kontrollgrupp som får annan behandling. I de fall då LF har visat sig statistisk signifikant jämförelse med kontrollgrupp har kontrollgruppen fått TAU eller medicinering. LF verkar således i de flesta fall vara vare sig bättre eller sämre än annan terapi men ger bättre effekt jämfört mot att inte få behandling alls eller att få medicinsk behandling. Fysisk hälsa och åldrande Det finns några studier som har undersökt LF i förhållande till fysiska sjukdomar. LF har då använts som en del i behandling, ofta för att hjälpa klienterna att handskas med sjukdomen. Viner, Christie, Taylor & Hay (2003) har undersökt LF för klienter med diabetes. De fann att sex sessioner med LF signifikant förändrade klienternas beteende vilket medförde att glukoshalter i blodet minskade. Klienterna upplevde också en högre tilltro till sin egen förmåga att handskas med sin situation efter LF-sessionerna. Två studier har undersökt LF för äldre. Seidel & Hedley (2008) fann att LF minskade den upplevda svårighetsgraden i självdefinierade problem, såsom problem med relationer eller välbefinnande, hos äldre i Mexico. Klienterna fick 3 entimmes sessioner med LF och jämfördes med en kontrollgrupp som bestod av de som stod på väntelista för behandling. Det var en signifikant skillnad mellan klienters och kontrollgrupps upplevelse av måluppfyllnad. Ingersoll-Dayton, Schrorepfer & Pryce (1999) undersökte LF i förhållande till 21 äldre med demenssjukdom som gav aggressivt eller vandrings -beteende hos de äldre. De fann vid upprepade mätningar att LF minskade aggressivt och vandrings -beteende hos de äldre. Sammanfattningsvis verkar LF vara effektivt som del i behandling vid fysiska sjukdomar eller hos äldre med beteenderelaterade eller självupplevda problem. Ingen av studierna har dock jämfört LF mot annan behandling utan kontrollgrupper har varit väntelista eller TAU. Äktenskap och familj Några studier har undersökt effekter av LF i familjer med problem; där familjemedlemmar har funktionsnedsättning eller där det förekommer våld i familjen. Chung & Yang (2004) undersökte effekter av LF i familjer med en familjemedlem med schizofreni. De fann att LF gav en signifikant effekt på coping, känslouttryck och upplevd börda efter behandlingen. Eakeset al., (1997) visar också på att LF är effektivt i familjer där en familjemedlem har schizofreni, både på uttryckssätt inom familjen och på sätt att leva såsom fritidsaktiviteter. De visar på signifikanta effekter både i för- och eftermätning av 5 familjesessioner och i jämförelse med enbart medicinering och uppföljning. LF verkar också kunna stödja föräldrar i att utöva föräldraskap. I familjer med barn med autism fann 9

11 Kenney (2010) att LF var effektivt i att styrka föräldrarna i deras föräldraskap. Zimmerman, Jacobsen, MacIntyre & Watson (1996) undersökte föräldraskap till tonårsbarn och fann att endast 6 halvtimmeslånga sessioner av LF som gruppterapi var effektivt för att styrka föräldrarna i deras föräldraskap. Men effekterna är inte statistiskt säkerställda och underlaget utgörs endast av 3 föräldrar. Även i familjeterapi där barnet är i centrum har LF visat sig vara effektivt. Corcoran & Stephenson (2000) visar i en undersökning att barn med störande och aggressivt beteende får en förbättrad självbild efter 4-6 sessioner av LF som familjeterapi. De fann däremot att det inte finns någon skillnad i utåtriktat beteende såsom oro, lögner, negativa kompisförhållanden eller antisociala attityder hos barnen. Däremot visade föräldrarna på positiva förändringar som föräldrar. Window et al. (2004) visade i intervjuer med föräldrar och barn i familjer med barn som har beteendesvårigheter att 6-8 sessioner med LF kombinerat med beteendetekniker leder till förbättringar i familjerelaterat beteende hos barnet. Det leder dock inte till förändringar i problematiska känslor eller kompisrelationer. Det som de vuxna intervjupersonerna såg som mest hjälpsamt var råden om hur man skulle hantera beteendet hos barnen. Det har gjorts några studier om LF som behandling vid våld i familjen. Milner & Singleton (2008) undersökte återfallsnivåer för 68 män och kvinnor som ville förändra ett våldsamt beteende. Klienterna fick i genomsnitt 4,3 sessioner med LF. De fick själva välja om de ville ha individuella, par- eller gruppsessioner. 50 klienter slutförde programmet. Av dessa så var det 73 % som inte återföll till våld under en 3,5 års uppföljning. Milner & Jessop (2003) såg att av 20 personer som fick lösningsfokuserad terapi, i genomsnitt fem sessioner, så klarade 95 % sig ifrån att åter bli dömda för våldsbrott. En viktig faktor för den minskade risken för återfall kan vara att LF ger klienten möjlighet att själv bestämma mål för behandlingen. Lee, Sebold & Uken (2007) såg att självbestämda mål predicerade mindre återfall för personer dömda för våld i hemmet. Sammanfattningsvis visar studier om LF för problem i familjen att LF kan vara effektivt för att öka copingförmåga och styrka föräldrar i föräldraskap. LF kan också minska återfall vid incidenter av våld i hemmet.. Men dessa studier bygger ofta på små undersökningsgrupper vilket gör det svårt att uttala sig om generaliserbarhet. Ur etisk synvinkel är det svårt att kontrollera behandling mot ingen behandling alls vid dessa typer av problem och därför blir det svårt att uttala sig om LF som behandling är bättre eller sämre än något annat i fråga om exempelvis våld i hemmet. Barn och ungdomar Det finns relativt många studier om LF för barn och ungdomar, i jämförelse med de studier som gjorts av LF inom andra områden. LF har i flera studier undersökts i förhållande till internaliserade eller utåtriktade beteendemässiga problem. Wilmshurst (200) undersökte skillnaden mellan ett behandlingshemsprogram (KBT) och ett kommunbaserat program (LF). Vid ettårsuppföljning visade klienter från LF-programmet på en minskning av kliniska symptom på ADHD likväl som allmän ångest och depression med klienterna från KBT-programmet visade på en klinisk försämring och ökade symptom på ångest och depression. Cepukiene & Pakrosnis (2011) visar också på positiva effekter av LF i förhållande till beteendesvårigheter. De undersökte LF för ungdomar på sju fosterhem i Litauen. De fann att LF var gav positiva förändringar i beteendesvårigheter hos ungdomarna. 31 % av behandlingsgruppen uppvisade kliniskt signifikanta beteendeförändringar och 29 % upplevde förändringar i upplevde somatiska och kognitiva svårigheter. Även i skolmiljö har LF visat ge positiva effekter. Franklin, Moore & Hopson, 2008) undersökte LF för barn med klassrumsrelaterade svårigheter. 5-7 sessioner med LF gavs till 67 barn, som av skolpersonal hade identifierats som i behov av hjälp med att förändra 10

12 beteende. De fann att LF signifikant reducerar internaliserade (effektstorlek.61) och utåtriktade (effektstorlek 1.4) beteendemässiga problem. I andra studier har dock LF visat sig ge likvärdigt eller något sämre resultat än andra terapier. Corcoran (2006) undersökte 239 barn som var remitterade till en psykiatrisk klinik. Barnen gavs antingen LF eller TAU/KBT. Resultaten visade på att barnen som fick LF hade bättre engagemang i behandlingen men det var inga signifikanta skillnader mellan de olika behandlingsalternativen i för- och eftermätningar. I en intervjustudie av barn med beteendeproblem i skolan fann Emanuel (2008) att både föräldrar och barn upplevde en minskning av aggressivt beteende och en högre självkänsla. Förändringen var dock inte lika märkbar enligt lärarna. LF har även undersökts i förhållande till akademiska prestationer. Newsome (2004) fann att ungdomar som riskerade att inte klara skolans mål fick bättre betyg vid deltagande i gruppsessioner med LF, i jämförelse med att inte få behandling alls. Newsome (2005) såg också att LF ökade sociala färdigheter hos ungdomar liksom att de fick ett bättre beteende i klassrum och att de blev bättre på att göra hemläxor. Även Daki & Savage (2010) fann att LF var bättre än att få vanlig hemläxhjälp och ledde till positiva effekter på både akademiska prestationer och på beteende hos barnen. LF har också visat sig öka elevers färdigställande av uppgifter (Fearrington, McCallum & Skinner, 2011). LF har också studerats i förhållande till psykologiska funktioner, såsom självkänsla och tilltro till sin egen förmåga att klara saker (self-efficacy). Kvarme et al., (2010) undersökte effekter av LF på 144 socialt tillbakadragna ungdomar. De fann att tilltro till egen förmåga ökade signifikant hos flickor direkt efter behandlingen, i jämförelse med en kontrollgrupp. För pojkarna syntes inte samma förändring. Vid uppföljning efter 3 månader hade tilltro till egen förmåga ökat hos både flickor och pojkar och även hos kontrollgruppen. Fallstudier av LF visar att posttraumatiska symptom minskar hos barn som upplevt våld i hemmet (Georgiades, 2008) och att coping förmåga ökar hos barn som ska genomgå kirurgi (Frels et al., 2009). En studie av hjälpgrupper för unga med en förälder i fängelse fann att LF gav bättre självkänsla (Springer, Lynch & Rubin, 2000). Det har även gjorts studier på LF i förhållande till andra typer av beteendeförändringar hos barn och ungdomar. Froeschle, Smith & Ricard (2007) undersökte effekter av LF på attityd till och användandet av droger hos tonåriga flickor. De fann att LF gav positiva effekter i jämförelse med att inte få någon behandling. LF verkar också ge resultat för att stoppa mobbning. Young & Holdorf (2003) fann att 92 % av ungdomar och barn slutade att mobbas efter i genomsnitt 3,4 sessioner med LF. Sammanfattningsvis visar flera av de studier som gjorts av LF för barn och ungdomar att LF kan vara effektivt på beteendeproblem och att jämförelser med alternativa behandlingsformer visar på likvärdiga eller något bättre effekter av LF. I fråga om att förbättra akademiska prestationer hos skolbarn verkar LF effektivt. Dessa studier har dock oftast inte någon annan behandlingsform eller aktiv insats som jämförelse. LF kan också förbättra psykologiska funktioner hos barn och ungdomar, speciellt tilltro till egen förmåga (self-efficacy). Andra områden som LF har undersökts på är attitydförändringar och mobbing och visar inom dessa områden på en positiv effekt. Kriminalitet och ungdomsbrottslighet LF har använts vid behandling i fängelse för både vuxna och ungdomsbrottslingar. Det variabler som har undersökt är vilka effekter LF har på psykologiska funktioner och på återfall i brott. Ifråga om psykologiska funktioner fann Ko, Yu & Kim (2003) att sex tvåtimmarssessioner i grupp gav bättre coping och minskade stressresponser hos unga brottslingar. Shin (2009) fann också att LF som gruppterapi var effektivt som behandling för unga brottslingar. 6 sessioner LF minskade aggressivitet och ökade sociala återanpassning i jämförelse med att få vanlig behandling i fängelset. 11

13 I fråga om återfall i brott såg Walker & Hayashi (2009) fann i ett fyraårigt pilotprogram att LF minskade återfall i brott, med endast 26 % återfall hos dem som fått LF i jämförelse med 57 % återfall i jämförelsegrupp. En äldre svensk studie, Lindfors & Magnusson (1997), fann att 10 sessioner LF ledde till minskade återfall både vid 12 månaders uppföljning och vid 16 månaders uppföljning, jämfört med att få vanlig behandling i fängelset. Det minskade återfallet i brott gav en besparing på 2,7 miljoner svenska kronor. Sammanfattningsvis visar studier om LF och kriminalitet att LF är effektivt både för att förbättra psykologiska funktioner och för att minska återfall i brott. LF verkar också fungera bra både som individuell terapi och som gruppterapi. Arbete och arbetslivsinriktad rehabilitering LF har använts inom arbetslivsinriktad rehabilitering för att förbättra psykologiska effekter och för att underlätta återgång i arbete för sjukskrivna anställda. I fråga om återgång i arbete fann Knekt & Lindfors, (2004) och Knekt et al., (2008) i den s.k. Helsingforsstudien av långtidssjukskrivna att LF var effektivt för återgång i arbete. LF kunde effektmässigt jämställas med psykodynamisk korttidsterapi fast LF hade färre terapisessioner (10 jämfört med 18). I ett längre perspektiv var dock psykodynamisk långtidsterapi mer effektivt. Samtliga terapierna gav dock en minskning av psykiatriska symptom och en förbättring av arbetsförmåga och under en fyraårsuppföljning kunde inga skillnader ses i symptom eller arbetsförmåga mellan de olika jämförelsegrupperna. I jämförelse med att inte få behandling fann Thorslund (2007) att signifikant fler klienter som får LF återfick till arbetet. 60 % av de sjukskrivna som fick LF återvände till arbetet inom 3 månader jämfört med enbart 13 % av de som stod på väntelista för behandling. Nystuen & Hagen (2006) fann också att något fler (39% vs 27 %) av de anställda som fått LF återvände till jobbet inom en 6 månaders period efter behandlingen jämfört med de som inte fått behandling alls. Men dessa resultat är inte statistisk signifikanta. Även Wells, Devonald, Graham och Molyneux (2010) fann en liknande positiv men inte statistisk säkerställd skillnad när de jämförde LF med ordinarie service. I andra studier har LF kombinerats med andra metoder. Cockburn, Thomas & Cockburn (1997) fann att LF i kombination med rehabiliteringsprogram för klienter på en ortopedisk klinik ledde till 68 % av klienterna återgick till arbete inom en vecka efter programmets slut i jämförelse med 21 % hos de klienter som enbart fått rehabiliteringsprogrammet. LF kan även ge en förbättring av psykologiska funktioner hos sjukskrivna. Tre av studierna (Cockburn, Thomas & Cockburn, 1997; Nystuen & Hagen, 2006; Thorslund, 2007) fann att LF gav signifikanta skillnader i psykologiska funktioner såsom coping och lyckokänslor jämfört med TAU eller ingen behandling alls. Helsingforsstudien fann att LF gav förbättringar på depressiva symptom och ångestsymptom i jämförelse med psykodynamisk korttidsterapi (Knekt & Lindfors, 2004; Knekt et al., 2008; 2011). Wells, Devonald, Graham och Molyneux (2010) fann dock ingen skillnad i psykologiskt fungerande mellan de långtidsarbetslösa vid ett jobbcenter i Storbritannien som fick LF jämfört med dem som fick ordinarie service. Det finns även studier om hur LF kan påverka andra arbetsrelaterade psykologiska funktioner. I en studie om chefer visar Grant, Curtayne & Burton, (2009) att lösningsfokuserad coaching leda till förbättrad måluppfyllelse, återhämtning och välbefinnande på arbetsplatsen likväl som minskade depressivitet och stress hos chefer som fått KBT/LF coaching. Grant (2012) undersökte i en annan studie lösningsfokuserad coaching i jämförelse med problem-fokuserad coaching och fann att båda metoderna var effektiva för att öka måluppfyllelse. Det som skilde var att LF gav klienterna signifikant fler handlingsstrategier/steg som kunde hjälpa dem att nå sina mål. LF gav också klienterna 12

14 mer positiva känslor och ökad tro på egen förmåga. Grant, Green & Rynsaardt (2010) undersökte även utvecklande coaching för lärare och fann att de upplevde ökad måluppfyllelse, återhämtning och välbefinnande efter ett tio veckors program. Sammanfattningsvis visar studier om arbete och arbetslivsinriktad rehabilitering att LF kan vara effektivt för att öka återgång till arbetslivet vid sjukskrivning. LF är i detta avseende jämförelsebart med andra behandlingar och bättre än ingen behandling alls. I fråga om att förbättra psykologiska funktioner kan LF vara mer effektivt än andra behandlingar, speciellt i fråga om depressiva symptom och ångest. LF verkar också vara effektivt för att öka andra psykologiska funktioner såsom exempelvis copingförmåga jämfört med att inte få behandling alls. Det finns dock en studie som visar på att LF inte ger skillnad för långtidsarbetslösa. LF har även undersökts i förhållande till andra arbetsrelaterade faktorer och lösningsfokuserad coaching på arbetsplatser visar på positiv effekt på måluppfyllelse och välbefinnande. Klinisk relevans Effektstudier kan vara ett sätt att se inom vilka områden en metod når önskade effekter. Ett annat sätt att värdera arbetsmetoder är att se på hur de professionella, som arbetar med metoden, och klienter, som är mottagare av metoden, upplever metoden. När det gäller LF finns det relativt få studier som undersöker kvalitativa effekter och hur professionella och klienter upplever metoden. Professionella Studier om professionella har främst undersökt sjuksköterskors och socialarbetares perspektiv på utbildning i och användning av metoden. De flesta professionella som använder sig av LF har ofta lärt sig metoden genom kortare kurser och workshops och genom att få handledning i metoden av mer erfarna utövare. Det finns några få studier som har undersökt betydelsen av utbildning och träning i LF-metoden. Cunanan & McCollum (2006) undersökte i en intervjustudie hur de som utbildats i LF upplever och använder sig av LF. Viktiga faktorer för att kunna lära sig LF var att det fanns tillfälle att praktisera LF på klienter och möjligheter att få handledning på ett lösningsinriktat sätt. Under utbildningen upplevde några av de intervjuade att deras förantaganden om den terapeutiska processen förändrades, speciellt deras tidigare tro på att samtalet till viss del skulle ägnas åt att diskutera klientens problem. De upplevde skiftet från problemfokusering till lösningsfokusering som utmanande men inte omöjligt. Andra av de intervjuade fann att LF var i linje med deras tidigare tro på vad som är verksamt i terapi. Intervjupersonerna beskriver att de främst använder sig av mål, ge bekräftelse och uppgifter och att fråga om undantag. Hosany, Wellman & Lowe (2007) och Ferraz & Wellman (2009) fann att sjuksköterskor inom psykiatrisk akutvård som genomgått en tvådagars kurs i LF med efterföljande handledning använde LF-teknikerna i sitt arbete. Det visade sig bland annat genom att sjuksköterskorna lade signifikant mindre fokus på problem i deras samtal med klienterna. De använde sig främst av skalfrågor och undantag och var mer inriktade på att finna klienternas personliga målsättningar och önskade framtid. Det var däremot ingen signifikant skillnad i till vilken utsträckning sjuksköterskorna fokuserade på att identifiera lösningar till det som klienterna upplevde som problem mellan före och efter utbildningen. Detta förklarar författarna med att sjuksköterskorna redan innan utbildningen i LF identifierade lösningar och att det inte fanns så stort utrymme för förbättringar inom detta område. Sjuksköterskorna själva upplevde förbättringar i interaktionen med klienterna. De upplevde också att träning i LF hade gett dem mer självförtroende både utifrån att de blev bättre på att strukturera samtalen med klienterna och utifrån att de kunskaper de fått fick ett värde för klienterna. Stevenson, Jackson & Barker (2003) 13

15 fann också en signifikant ökning av sjuksköterskor användning av LF efter att de fått en kortare utbildning i LF. Klienterna upplevde dock att sjuksköterskorna efter LF-utbildningen fokuserade på problemet. Men de menade också att sjuksköterskorna såg framåt samt fick klienten att känna sig väl till mods och hade ett upplyftande sätt gentemot klienten. McGilton et al. (2006) fann i en studie av sjuksköterskor som blivit tränade i LF att vid uppföljning efter tio veckor kände sig sjuksköterskorna som närmare sina klienter och hade även en statistisk signifikant högre tillfredsställelse med sitt arbete. Den andra yrkesgrupp där professionellas perspektiv på LF har undersökts är socialarbetare. Antle et al., (2008a; 2008b; 2010), Martin, Barbee, Antle, Sar & Hanna (2002) och van Zyl, Antle, & Barbee (2010) har undersökt implementeringen och effekter av lösningsfokuserat casework (SFC) kring barnärenden i socialtjänsten. Det som verkar vara viktigt för att socialarbetarna ska börja använda sig av ett lösningsfokuserat arbetssätt är att de känner sig redo att lära sig ett nytt arbetssätt, att de tar till sig kunskaperna under utbildningen och att de får handledning (Antle, Barbee, & van Zyl, 2008). Resultaten visar på att socialarbetare som arbetar med SFC blir mer involverade i planering och service för familjerna som får SFC. Familjerna blev också mer villiga att följa planeringen och nådde fler av de mål som bestämts (Antle, Barbee, Christensen, & Martin, 2008). De team som använde sig av SFC hade färre återbesök än den kontrollgrupp som de jämfördes med (Antle, Barbee, Sullivan, & Christensen, 2010; van Zyl, Antle, & Barbee, 2010). Att arbeta i enighet med metodens principer ger signifikant bättre effekter och predicerar variansen i effekterna bättre än andra faktorer (Antle et al. 2012). Socialarbetare upplevde dock en del utmaningar i att förändra från en tidigare mer sjukdomsinriktad orientering till en fokusering på klientens starka sidor och lösningar. De fann det också en utmaning att förstå de mer komplexa delarna av metoden. Klienterna däremot upplevde det som positiv att socialarbetarna såg deras starka sidor och engagerade dem i ett samarbete kring dem själva (Martin, Barbee, Antle, Sar & Hanna, 2002). Sundman (1997) jämförde arbetssätt mellan socialarbetare tränade i LF och en kontrollgrupp. Han fann inte att träningen i LF gav någon skillnad i relationer med klienter eller i måluppfyllelse hos klienterna. Däremot fanns det skillnader i positiva uttalanden, målfokus och delat synsätt mellan klienter och socialarbetare. De professionellas syn på LF har även undersökts i förhållande till klienter med intellektuella funktionsnedsättningar. Smith (2011) undersökte hur 6 socialarbetare som arbetade med vuxna med intellektuella funktionsnedsättningar upplevde att arbeta med LF. Socialarbetarna hade nio månader tidigare deltagit i en två-dagars workshop i LF. Intervjuerna visar på att socialarbetarna använder sig av LF på ett pragmatiskt sätt. De tekniker som de tränat på under workshopen används inte konsistent men de flesta av de intervjuade förändrade sitt sätt att interagera med klienten. De fördelar som de ser med LF är att det ger en förbättrad kommunikation och samarbete mellan klient och socialarbetare. LF leder också till en ökad känsla av kontroll och tilltro till sin egen förmåga hos både klienter och socialarbetare. Men de upplevde det som svårt att använda sig av LF när det uppstod konflikter mellan organisationens arbetssätt och LF. Bliss & Bray (2009) menar att det kan vara svårt att knyta den kliniska praktiken till forskningen eftersom det som kan sägas utgöra nyckelprinciper i LF, teoretiskt, inte alltid används i praktiken. I praktiken handlar LF om att vara lösningsfokuserad, inte om tekniker som är lösningsfokuserade, och att tillämpningen av LF måste anpassas efter klientens behov. För personer med intellektuella svårigheter kan det exempelvis vara mindre fruktbart att använda sig av exempelvis skalfrågor. De menar att LF mer handlar om språk och anpassning efter klienten; att på allvar lyssna för att tillsammans kunna konstruera mening. 14

16 Sammanfattningsvis visar studier om de professionellas perspektiv att utbildning i LF ändrar de professionellas sätt att interagera med klienter. Det som främst förändrades var de professionellas kommunikationssätt och samarbete med klienter. Det gav i flera fall en högre tillfredsställelse med arbetet. Det fanns dock svårigheter i att lära sig och tillämpa ett annat arbetssätt; de professionella upplevde utmaningar i att förändra från en tidigare mer probleminriktad orientering till en lösningsfokuserad samt att det ibland uppstod konflikter i förhållande till organisationens etablerade arbetssätt. Klienter Studier om klienters perspektiv på LF har främst inriktat sig på vad som klienter ser som hjälpsamt i metoden och på vad klienterna anser om metoden. Simon & Nelson (2004) intervjuade 91 vuxna klienter som hade nått måluppfyllelse med hjälp av LF. Intervjuerna behandlade hur klienterna upplevde terapin och vad de upplevde hade varit hjälpsamt för att nå målen i terapin. Det som flest intervjupersonerna såg som hjälpsamt var själva metoden, att den gav uppmuntran och feedback, liksom att terapeuten hjälpte till att skapa en stödjande miljö. Annat som upplevdes hjälpsamt var att terapeuten hjälpte dem att identifiera alternativ och nya riktningar samtidigt som det var ett fokus på det som var positivt i deras liv. Terapeutens kommunikationsstil såsom stimulerande frågor, enkelhet, att inte vara påträngande och att vara orienterad till nuet, var hjälpsamt i terapin. De flesta intervjupersoner var nöjda med sin terapeut och upplevde terapeuten som tillitsfull, ärlig och vänlig. De upplevde det också som att terapeuten tyckte om sitt arbete och att hen lyssnade till och respekterade klienten. Intervjupersoner upplevde att terapin hade lett till personliga och sociala förbättringar; hur de såg på sig själva och hur de relaterade till andra. Terapin hade gett dem ökat självförtroende likväl som ökad självständighet och själmedvetenhet. En fjärdedel av de intervjuade upplevde det som hjälpsamt att få möjlighet att ventilera upplevda problem vilket fick forskarna att utvidga studien till att studera hur mycket av en LF-session som handlar om problem kontra lösningar. De videoinspelningarna av fyra förstagångssessioner visar att i genomsnitt ägnades 15 % av samtalet åt problem. I fortsatta sessioner med samma klient ägnades allt mindre tid av samtalet åt problem och allt mer åt lösningar. Kategoriseringen ger inget svar på varför klienterna såg det som hjälpsamt att prata om problem, snarare tvärtom eftersom endast en liten del av sessionen ägnades åt problem. Andra studier har också undersökt vad klienterna upplever som hjälpsamt eller inte i terapin. I en studie av 10 vuxna klienter med depression fann Hanton (2008) att klienterna såg relationen med terapeuten, framtidsfokus och komplimanger/bekräftelse som mest hjälpsamt medan avbrott och feedback sågs som minst hjälpsamt. Lloyd & Dallos (2008) undersökte erfarenheterna av en första session med LF hos mödrar med barn med intellektuell funktionsnedsättning. De fann att tre olika teman var utmärkande för mödrarnas erfarenheter. Det första var att LF medförde en idé om att göra det bästa av situationen; att acceptera saker som var utanför deras kontroll och att man kan välja hur man närmar sig en situation. Skalfrågorna gav ett fokus på förändring, på nuet och den nära framtiden istället för på saker som hänt och som inte kan förändras. De gav också tilltro till egen förmåga och värde eftersom de reflekterade vad som uppnåtts. Mirakelfrågan 2 upplevdes dock som irrelevant eller förvirrande och de flesta mödrar menar att det var den minst hjälpsamma tekniken i LF. Mödrarna upplevde LF sessionen som användbar tid för att tänka och samtliga mödrar beskrev relationen till 2 Steve de Shazer utvecklade den s.k mirakelfrågan I LF: Suppose that one night, while you are asleep, there is a miracle and the problem that brought you here is solved. However, because you are asleep you don't know that the miracle has already happened. When you wake up in the morning, what will be different that will tell you that the miracle has taken place? What else?" 15

17 terapeuten som behaglig. Mödrarna värdesatte råd och förslag från terapeuten och tre av mödrarna blev besvikna på att inte terapeuten fungerade som en vägvisande expert såsom de hade förväntat sig. Samtliga mödrar upplevde dock en relation präglad av samarbetsvilja med terapeuten. Att använda sig av mirakelfrågan har även i andra studier visat sig vara svårt. Neilson-Clayton & Brownlee (2002) undersökte LF för familjer där en familjemedlem hade cancer. De fann att LF kunde hjälpa familjerna att hantera deras situation. Speciellt inriktningen på det som fungerade bra, istället för på det sjuka upplevdes som värdefullt av familjerna. Däremot var inte mirakelfrågan tillämpningsbar i behandlingen då ordet mirakel inte kändes relevant i relation till cancer utan den sortens fråga behöver ställas på ett annat sätt. Andra studier om klienternas perspektiv har undersökt engagemang och nöjdhet hos klienterna under och efter terapin. De visar på att de flesta klienter är nöjda med terapin och att det finns flera anledningar till detta. Exempelvis fann McGarry et al., (2008) att effekten av att få en kort konsultation på 3 sessioner i jämförelse med att stå på väntelista för behandling ledde till att klienterna blev mindre missnöjda med väntetiden. Schade, Torres & Beyebach (2011) fann att klienter som fick LF eller annan kort familjebehandling uttryckte högre användarnöjdhet i jämförelse med de klienter som fick vanlig behandling och att de fick en lägre andel hälsorelaterade kostnader såsom sjukbesök och medicinering. Om terapiformen har varit självvald eller inte kan också spela in på resultatet. Stoddart et al. (2001) fann att resultaten i terapierna blev bättre om klienterna hade själva hade valt terapi. De fann också att resultaten blev bättre i de fallen då klienterna hade mindre allvarliga problem samt ett tydligt mål med sitt liv. Klienter i denna studie var lika nöjda med LF som med långtidsterapi men efterfrågade samtidigt fler sessioner. LF som stödgrupp för barn som är mobbade har visat på positiva resultat både för den mobbade och för stödpersonerna. Kvarme, Sandnes Aabö & Saeteren (2013) undersökte hur skolungdomar som blev mobbade upplevde deltagande i stödgrupper som använde sig av LF och hur andra, icke-mobbade, skolungdomar upplevde deltagande i stödgruppen. De fann att mobbingen upphörde och att de tidigare mobbade upplevde tre förändringar; från att vara rädd till att känna sig säker, från att vara ensam till att få vänner och från att vara osynlig till att bli synlig. Deltagarna i stödgruppen upplevde att det var meningsfullt att hjälpa den mobbade även om det skapade konflikter med klasskamrater och de upplevde positiva känslor av att delta. Gruppdeltagarna upplevde också positiva förbättringar i klassen och i lärandesituationer som kom sig av ett vänligare klimat på skolan. Young & Holdorf (2003) fann också att LF kunde vara effektivt i anti-mobbningsprogram. Det som framstod som fördelaktigt i LF var att det gav ett relativt snabbt resultat och att det inte inriktades på att söka efter orsaken till problemet utan på lösningen till problemet. Sammanfattningsvis visar studierna om klienternas perspektiv på metoden att klienterna är nöjda med LF och att de upplever flera delar av metoden som hjälpsamma för dem. Det som upplevdes som mest hjälpsamt var fokus på det som fungerade bra och att få stöd i att identifiera alternativ och nya riktningar för det som kan förändras. Mirakelfrågan som terapeutiskt verktyg upplevde dock flera av klienterna som overksam för dem. LF som metod för att minska mobbing har också visat sig ge positiva resultat. Diskussion Studierna om effekter av LF visar på viss effekt på vissa utfallsmått. Starkast evidens finns för effekter på internaliserat beteende och där är det främst depressiva symptom och ångestsymptom som 16

18 har undersökts om utfallsvariabler. LF har även visat sig effektivt för upplevda problem i skolmiljö, i familj, i fysisk hälsa, med kriminalitet och ungdomsbrottslighet samt inom arbetslivsinriktad rehabilitering. De flesta studierna visar på en positiv effekt i för-efter mätning även om den inte alltid är statistiskt säkerställd. Det är ofta bättre än att inte få behandling alls eller TAU. En förtjänst med LF är att effekten kommer efter relativt korta behandlingstider och i vissa studier syntes effekt efter enbart en session. Det innebär att LF är kostnadseffektiv jämfört med andra behandlingsformer. Flera av studierna som har följt upp effekterna av LF efter en längre tid visar på att effekten av LF kvarstår efter tid och det har haft en överspillningseffekt på annat som inte har varit i fokus för terapin. Men resultaten kring långtidseffekter varierar och det är ett område om behöver utforskas ytterligare i studier för att kunna uttala sig om långtidseffekter av LF. Det finns relativt få studier av hur klienter upplever LF. Utifrån att LF utvecklades av terapeuter som var mycket intresserade av vad klienterna såg som hjälpsamt i terapin och som systematiskt använde sig av feedback för att förbättra sitt arbete är det något förvånansvärt att inte fler studier undersöker vad klienterna upplever som hjälpsamt i LF. Det är möjligt att feedback används i mycket i den praktiska verksamheten men att det inte är beforskat i samma utsträckning. Även studierna av hur de professionella utövarna upplever och använder sig av metoden är relativt få till antalet. Det är dock ett angeläget område att beforska eftersom det kan styrka validitet av metoden. Det finns dock många osäkerhetfaktorer kring studierna av LF och de effekter som studierna har funnit. En sådan osäkerhetsfaktor är generaliserbarheten av effekterna i LF. De flesta studierna som ingår i meta-analyser och systematiska litteraturöversikter är gjorda i västerländska samhällen såsom USA och Storbritannien. Det gör att validitet för metoden enbart kan avgränsas till den kulturella miljön. Det finns dock forskning från andra länder, exempelvis i Mellanöstern och Asien (Mcdonald, 2013) men de studierna är inte tillgängliga på engelska. En annan osäkerhetsfaktor är validitet, det vill säga att metoden mäter det som den är avsatt att mäta. LF är ett arbetssätt som till sin natur är svårt att mäta eftersom tillämpningen av metoden skiljer sig åt mellan utförare (Bliss & Bray, 2009). Det finns därför en brist på deskriptiv validitet i många av studierna utifrån att studierna inte redovisar vilka LF-tekniker som använts. Deskriptiv validitet kan också påverka reliabilitet, det vill säga i vilken utsträckning ett mätresultat kan replikeras. Skillnaden i effekt mellan olika studier skulle exempelvis kunna bero på utövarna, hur erfarna de är i metoden och vilka tekniker som de använder. Kvalitativa studier av LF har visat att praktiker främst använder sig av vissa tekniker i LF (Cunanan & McCollum, 2006; Hosany, Wellman & Lowe, 2007; Ferraz & Wellman, 2009). Frågan som kan ställas är vad som utgör LF; är det att utövarna använder sig av teknikerna eller är det att en lösningsfokuserad anda ska genomsyra samtalet? Vad utgör miniminivå för att arbetssättet ska kunna kallas lösningsfokuserat? Det behövs således fler studier som kan bedöma den kvalitativa aspekten av LF och vad som är verksamt i metoden. Studierna som utgör evidensunderlaget i denna översikt behandlar främst frågan om det finns effekt, inte vad i metoden som ger effekt eller hur det ger effekt. Det pågår dock forskning om vad som är verksamt i metoden. Bland annat analyserar Korman, Bavelas & de Jong, (2013) och Smock Jordan, Froerer & Bavelas (2013) med hjälp av mikro-analys vad som är verksamt i det terapeutiska samtalet. Avsaknande av deskriptiv validitet påverkar evidensstyrkan, det vill säga bevisvärde, för effekterna av LF. Vanligtvis betraktas det som ett tillförlitligt bevis att det finns två eller flera randomiserat kontrollerade studier med enhetligt resultat. Det har gjorts ett trettiotal RCT-studier av LF (Mcdonald, 2013). Några av dem, speciellt inom området psykisk hälsa (Knekt & Lindfors, 2004; Knekt et al., 2004; 2008; 2011; Rhee et al., 2005; Smock et al, 2008) mäter även metodtrohet. Det skiljer sig dock 17

19 i fråga om vilka LF-tekniker som använts, från i stort sett alla i den s.k. Helsingforsstudien (Knekt & Lindfors, 2004; Knekt et al., 2004; 2008; 2011) till endast mål- och skalfrågor samt undantag i Rhee et al., (2005). Det samma kan sägas om LF i studier om barn och ungdomar. De studier som visar på statistisk signifikanta effekter mellan före och efter behandling ger alla en olik bild av vilka tekniker som använts, från endast mål och hemuppgifter (Litrell, Malia & Vanderwood, 1995) och mål, mirakelfråga och skalfrågor (Springer, Lynch och Rubin, 2000) till i stort sett samtliga tekniker (Newsome, 2004; Cepukiene & Pakrosnis, 2011). Det skiljer sig också i fråga om LF gavs som individuell terapi eller som gruppterapi. I flera studier används dessutom LF i kombination med andra behandlingsmetoder vilket gör det svårt att särskilja effekter av LF. Det som kan ses som en brist i många av de studier som gjorts av LF är att det inte har gjorts någon skillnad mellan exempelvis kön eller grad av svårigheter i undersökningsgrupperna. De studier som har beaktat interaktionseffekter fann att långvariga problem kan påverka effekterna av LF (Macdonald (1994; 1997; 2005) och att effekter av LF skiljer sig mellan pojkar och flickor direkt efter behandlingen då flickor upplever en högre tilltro till egen förmåga (Kvarme et al., 2010). Skillnaderna jämnades dock ut visade uppföljningen av effekterna. Det har i några studier kontrollerats för om social klass skulle ha inverkan på effekter vilket det inte verkar ha (Knekt & Lindfors, 2004; Macdonald (1994; 1997; 2005). De studier som har redovisas i denna översikt är överlag positiva till LF. Studier av interventioner är utsatta för en viss rapporteringsbias. Det kommer sig dels av att vetenskapliga tidskrifter inte publicerar resultat eftersom de betraktas som mindre intressanta, framför allt när en intervention inte framstår som effektiv och dels av att forskare inte publicerar alla sina resultat utan främst de resultat som är statistiskt säkerställda. De studier i litteraturöversikterna som visar på inga eller negativa resultat ingår i stort sett samtliga i opublicerade avhandlingar. Det är resultat som inte ingår i denna översikt eftersom jag som författare inte har läst förstakällan trots att de resultaten hade kunnat ge en mer nyanserad bild av LF. De forskare, som själva är förespråkare för metoden, kan också påverka rapporteringen genom att främst vilja publicera de resultat som talar till metodens fördel. Det finns därför risk för att effekterna som redovisats i denna översikt är mer positiva än vad som egentligen är fallet. Slutsats De studier som redovisas i denna översikt visar på att LF har en positiv effekt. Men utifrån de osäkerhetsfaktorer kring evidens av LF som har diskuterats går det inte att med säkerhet svara på om LF kan utgöra en evidensbaserad praktik. Det skulle behöva fler studier som kan svara på vad som är verksamt i LF sett i ljuset av att de studier som gjorts inte använder sig av alla tekniker, det kan vara enskilda tekniker eller kombinationer av dessa som ger effekt. Det skulle också behöva mer forskning om vad som är effektivt från klienterna perspektiv, vad i LF de upplever som verksamt och varför detta är verksamt för dem. 18

20 Referenser Antle, B. F., Barbee, A. P., Christensen, D. N., & Martin, M. (2008a). Solution-based casework in child welfre: Preliminary evaluation research. Journal of Public Child WeLFre, 2(2), Antle, B. F., Barbee, A. P., & van Zyl, M. A. (2008b). A comprehensive model for child welfre training evaluation. Child and Youth Services Review, 30(9), Antle, B. F., Barbee, A. P., Sullivan, D. J., & Christensen, D. N. (2010). The effects of training reinforcement on training transfer in child welfre. Child WeLFre, 32(2), Antle, B.F., Christensen, D.N., van Zyl, M.A., Barbee, A.P. (2012). The impact of the Solution Based Casework (SBC) practice model on federal outcomes in public child welfre. Child Abuse & Neglect 36 (2012) Bavelas, J., De Jong, P., Franklin, C., Froerer, A., Gingerich, W., Kim, J., Korman, H., Langer, S., Lee, M.Y, McCollum, E.E., Smock Jordan, S. & Trepper, T. (2013). Solution Focused Therapy Treatment Manual for Working with Individuals 2nd Version* Bliss, V. & Bray, D. (2009). The smallest solution focused particles: towards a minimalist definition of when therapy is solution focused. Journal of Systemic Therapies, Vol. 28, No. 2, 2009, pp Bond C, Woods K, Humphrey N, Symes W, Green L (2013) The effectiveness of solution focused brief therapy with children and families: a systematic and critical evaluation of the literature from Journal of Child Psychology and Psychiatry Cepukiene, V., & Pakrosnis, R. (2011). The outcome of solutionfocused brief therapy among foster care adolescents: The changes of behavior and perceived somatic and cognitive difficulties. Children and Youth Services Review, 33, Chung, S.-A., & Yang, S. (2004). The effects of solution-focused group counseling program for the families with schizophrenic patients. Journal of Korean Academic Nursing, 34, Cockburn, J. T., Thomas, F. N., & Cockburn, O. J. (1997). Solutionfocused therapy and psychosocial adjustment to orthopedic rehabilitation in a work hardening program. Journal of Occupational Rehabilitation, 7, Corcoran, J., & Pillai, V. (2009). A review of the research on solutionfocused therapy. British Journal of Social Work, 39, Corcoran, J. (2006). A comparison group study of solution-focused therapy versus treatment-asusual for behavior problems in children. Journal of Social Service Research, 33, Corcoran, J., & Stephenson, M. (2000). The effectiveness of solution-focused therapy with child behavior problems: A preliminary report. Families in Society, 81, Cunanan, E.D. & McCollum, E.E. (2006) What Works When Learning Solution-Focused Brief Therapy, Journal of Family Psychotherapy, 17:1, Daki, J., & Savage, R. S. (2010). Solution-focused brief therapy: Impacts on academic and emotional difficulties. Journal of Educational Research, 103, de Shazer, S. (1985). Keys to solution in brief therapy. New York: Norton. 19