APATISKA FLYKTINGBARN

Transkript

1 Stockholms Universitet Institutionen för socialt arbete Socialhögskolan APATISKA FLYKTINGBARN Ur behandlarens perspektiv Magisteruppsats 10 p Vårterminen 2006 Tatjana Larina Olsson Handledare: Nader Ahmadi

2 Apatiska flyktingbarn Ur behandlarens perspektiv En kvalitativ studie Av Tatjana Larina Olsson Abstrakt Syftet med denna studie är att belysa situationen för asylsökande barn med uppgivenhetssymptom utifrån behandlarens perspektiv. Syftet är vidare att undersöka behandlarens upplevelser och erfarenheter av att vårda och stödja dessa barn. Frågeställningarna som är i fokus berör den vård och stöd som behandlarna erbjuder till barnen och deras familjer, effekter av behandlingen samt specifika behandlingar som är särskilt verksamma i förhållande till de aktuella barnens tillstånd och behov. Studien är av en kvalitativ design och den vetenskapliga positionen av konstruktivistisk karaktär. Det empiriska materialet består av intervjuer med nio behandlare som varit i direkt kontakt med barnen och deras föräldrar. Kommande tre teman har varit grundläggande i intervjuerna; symtombilden, vägen ut ur tillståndet och slutligen behandlarens reflektioner kring problemet/fenomenet. Studiens teoretiska perspektiv som valdes i syfte att nå en ökad kunskap och förståelse kring fenomenet är; pervasive refusal syndrome, depressiv devitalisering, kvävande moderskap, hopplöshet hos barn, simulering samt munchenhausen by Proxy. Studiens resultat och analys kom att visa att fenomenet apatiska flyktingbarn är mycket komplext i sig. Alla behandlare anser att en del barn är verkligt sjuka men att majoriteten av barnen avsiktligt framkallar detta tillstånd. Behandlare har kunnat bevittna flera tillfällen då barnet eller barnen kunde sitta utan hjälp samt gå och äta själva. Alla behandlare upplevde att det var svårt att samarbeta med en del av föräldrarna samt att det fanns ett starkt motstånd till behandlingsarbetet från föräldrarnas sida. Nyckelord: uppgivenhetssyndrom, depressiv devitalisering och depressive devitalization, pervasive loss of function, hopelessness och flykting.

3 FÖRORD Först och främst vill jag särskilt tacka mina intervjupersoner. Tack för att ni ställde upp och delade med er av era erfarenheter och tankar. Ett stort tack till min handledare Nader Ahmadi för hans värdefulla idéer och kommentarer. Stort tack till kursledaren Peter Sohlberg som delade med sig av sina kunskaper till mig och mina kurskamrater. Jag vill tacka Heinz Bendz som är överläkare inom psykiatri på Universitetssjukhus i Lund och hans kollega chefsöverläkaren Tomas Eriksson som arbetar inom akutpsykiatrin i Malmö för att de tog sig tid till att samtala med mig. Vidare vill jag tacka journalisten Christina Wahldén på Svenska Dagbladet för att hon ställde upp och hjälpte mig med aktuellt material inom området. Jag vill tacka Olga Maxe som är journalist/reporter på rysk radio i Stockholm för hennes uppvisade intresse kring det studerade fenomenet samt hennes bidrag med idéer. Ett stort tack till min goda vän Lina Jüterbock för hennes tålamod, tid och viktiga synpunkter kring språket i uppsatsen. Sist men inte minst vill jag tacka min familj för deras engagemang och all hjälp jag fått under studiens gång. Ett särskilt tack till min mor för hennes lysande idéer och hennes uppmuntran. Tack till min make för hans tålamod och all praktisk hjälp jag fått under studiens gång. Tack till min lille vän, min hund Lucky för att hon gav mig inre krafter. Stockholm den 30 april 2006 Tatjana Larina Olsson

4 Sanningens och frihetens farligaste fiender, det är den kompakta majoriteten Minoriteten har alltid rätt. Ibsen ur En folkefiende

5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. STUDIENS BAKGRUND OCH SYFTE INLEDNING UPPSATSENS DISPOSITION SYFTE FRÅGESTÄLLNINGAR MOTIV FÖR VAL AV ÄMNE AVGRÄNSNINGAR BEGREPPSDEFINITIONER OCH FÖRKORTNINGAR BAKGRUND KORT HISTORIK OM ÄMNESVALET TIDIGARE FORSKNING Litteratur i Sverige Engelskspråkig litteratur och artiklar METOD OCH URVAL FÖRFÖRSTÅELSE FORSKNINGSDESIGN TILLVÄGAGÅNGSSÄTT Urval av intervjupersoner Intervjupersonerna DATAREDOVISNING OCH BEARBETNING Tematisering Analytiska ansatser VALIDITET OCH RELIABILITET 20-23

6 Validitet Reliabilitet Generaliserbarhet ETISKA ÖVERVÄGANDEN STUDIENS BEGRÄNSNINGAR TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER PERVASIVE REFUSAL SYNDROME (PRS) PERVASIVE REFUSAL SYNDROME (PRS), enligt Nunn och Thompson (1996) DEPRESSIVE DEVITALISERING, enligt Göran Bodegård SIMULERINGS DIAGNOS/SIMULERAD SJUKDOM MUNCHAUSEN SYNDROME BY PROXY (MSbP) eller BARNMISSHANDEL GENOM FÖRFALSKNING AV SYMTOM 4.6. ASYLPROCESS I SVERIGE SLUTSATSER RESULTAT TEMA 1 : SYMTOMBILDEN Kommentar till Tema TEMA 2: VÄGEN UT UR TILLSTÅNDET Kommentar till Tema TEMA 3: BEHANDLARNAS SYN PÅ FENOMENET Kommentar till Tema ANALYS OCH DISKUSSION RESULTATENS GILTIGHET 58

7 7. SLUTORD OCH FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING KÄLLFÖRTECKNING BILAGA

8 1. STUDIENS BAKGRUND OCH SYFTE 1.1. INLEDNING Första gången man kunde konstatera fenomenet apatiska flyktingbarn i Sverige var år Det är ett uppgivenhetstillstånd som kännetecknas av att barnen inte äter, inte dricker, inte kommunicerar och är helt eller delvis apatiska till livet och sin omgivning. Aggressivitet och våld kan förekomma, framförallt gentemot sin moder och sina syskon. Det som gör Sverige unikt är att det dykt upp ett flertal fall på kort tid vilket utgjorde en epidemi. Apatiska flyktingbarn är ett begrepp med många oklarheter. Majoriteten av flyktingbarnen kommer från forna Sovjetunionen, en del av barnen kommer från f.d. Jugoslavien och det finns några barn från Asien, Afrika och Bangladesh. Man har kunnat konstatera att de flesta av de apatiska flyktingbarnen tillfrisknar så fort de får kännedom om att migrationsverket beslutat att de får stanna i Sverige. Unikt är att man inte funnit flyktingbarn med samma problematik som i Sverige i något annat europeiskt land. Fallen med de apatiska barnen har framställts som en gåta och som ett oförklarat fenomen inom det medicinska området. Under de senaste åren har det skapats diskussioner i media och facktidningar. Psykiatriker, psykologer, politiker och andra aktörer i samhället har deltagit i diskussionen. Det finns olika meningar kring fenomenet. En del påstår att barnen är sjuka, att de behöver vård och att det oftast krävs ett permanent uppehållstillstånd ( PUT) för att barnen ska tillfriskna samt att den svenska asylpolitiken är orsaken till tillståndet hos dessa barn. Andra anser att man inte får blunda för att simulering och manipulering förekommer. Problemet har politiserats d v s att olika politiska ideologier har positionerat sig i frågan. Syftet med detta arbete är att försöka förstå fenomenet utifrån behandlarens perspektiv och med hjälp av den valda metoden få svar på mina frågor. Jag kommer även att belysa olika teorier och hypoteser från både läkare och psykologer i min uppsats UPPSATSENS DISPOSITION I kapitel ett beskriver jag uppsatsens disposition dess syfte och frågeställningar, mitt val för ämnet samt studiens avgränsningar. 2

9 I kapitel två beskrivs bakgrunden med en tidigare forskning, kort historik och annan passande litteratur för mitt arbete. I kapitel tre redovisar jag mitt val av metod, förförståelsen och forskningsdesign, samt ger en beskrivning av hur arbetet utförts avseende datainsamling, urval, intervjuer och databearbetning. Här beskrivs även de metodologiska begreppen såsom validitet, reliabilitet, generaliserbarhet samt etiska överväganden och studiens begränsningar. I kapitel fyra redovisas de teoretiska perspektiv som utgör grunden för uppsatsens analys. I kapitel fem presenterar jag studiens resultat som består av behandlarens intervjuer. Resultatet presenteras med presentation av tre tema som inkluderar i sig intervjucitat samt kommentarer till dessa. Kapitel sex består av en analys och diskussions delen, där frågeställningarna besvaras och studiens resultat relateras till tidigare forskning. Jag undersöker resultatens giltighet, ger förslag till fortsatt forskning och säger mitt sista ord SYFTET Syftet med detta arbete är att belysa situationen för asylsökande barn med uppgivenhetssymptom utifrån behandlarens perspektiv. Syftet är vidare att undersöka personalens/behandlarens upplevelser och erfarenheter av att vårda och stödja dessa barn FRÅGESTÄLLNINGAR 1. Vilken typ av vård och stöd erbjuder behandlarna dessa barn? 2. Hur bedömer de effekterna av sina insatser/behandlingar? 3. Finns det någon specifik behandling som är särskilt verksam i förhållande till de aktuella barnens tillstånd och behov? 1.5. MOTIV FÖR VAL AV ÄMNE Detta ämne intresserar mig delvis för att det varit omdiskuterat i media under de senaste åren samt att det förekommit olika åsikter kring fenomenet bland olika aktörer i samhället. Detta gör att forskningen kring ämnet känns extra spännande. Man har även funnit många oklarheter kring detta område. Det är särskilt intressant att intervjua behandlare/vårdare, då läkare och psykologer har kommit till tals på olika sätt men inte de som arbetar direkt på gräsrotsnivå AVGRÄNSNINGAR 3

10 Uppsatsens syfte inriktar sig på att belysa situationen för asylsökande barn med uppgivenhetssymptom utifrån behandlarens perspektiv samt att vidare undersöka behandlarens personliga upplevelser och erfarenheter av att vårda och stödja dessa barn. Jag väljer att begränsa mitt arbete, då behandlare tillhör den gruppen som kommer i direkt kontakt med barnen men som ännu inte kommit till tals offentligt. Jag väljer att inte intervjua barn och deras familjer med tanke på etiska överväganden vilket innebär att det kan bli för personligt eftersom det direkt rör dem BEGREPPSDEFINITIONER OCH FÖRKORTNINGAR Jag definierar nedan de begrepp som är mest centrala i uppsatsen. Andra begrepp som används i uppsatsen definieras och förklaras i efterhand i sitt sammanhang. Apati: Enligt ordboken innebär ordet stor likgiltighet och håglöshet (Malmström, Györki, Sjögren, 1986). Asyl: Med asyl avses i utlänningslagen uppehållstillstånd som beviljas en utlänning för att han eller hon är flykting (Utlänningslagen 3 kap. 1, 2005). Asylsökande: Den person som ansökt om asyl i Sverige och väntar på besked på sin asylansökan (Angel, & Hjern, 2004). Depressiv devitalisering: Maximal stressreaktion till följd av svåra psykiska trauman i kombination med en bestående livssituation, som omöjliggör psykisk bearbetning av de traumatiska upplevelserna under asylperioden, enligt Bodegård. (Bodegård, 2004a) DSM3: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder är en handbok för psykiatrin som innehåller standarddiagnoser för psykiatriska sjukdomstillstånd. Ofta hör man talas om DSM- IV, där IV indikerar att det är den fjärde utgåvan (upplagan) av handboken. Den senaste utgåvan kallas DSM-IV-TR, där TR står för Text Revision. I Sverige används DSM-IV som ett komplement till ICD-10, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. (ur wikipedia. and Statistical Manual of Mental Disorders.) 4

11 ICD 9: The International Classification of Deseases and Related Health Problems. ICD är den internationellt erkända klassifikationen av sjukdomar och hälsoproblem. Klassifikationen är primärt ett statistiskt verktyg för jämförelser mellan olika länder vid samma tidpunkt samt inom och mellan länder över längre tidsperioder. Klassifikationen sägs vara världens mest citerade vetenskapliga källa. (ur ICD-10, den internationella sjukdomsklassifikationen/ MSbP Munchausen syndrome by proxy definieras som en vårdares förfalskande eller framkallande av fysisk och / eller psykisk sjukdom hos en vårdtagande. I de flesta fallen är förövaren en mor och offret är hennes barn. (Gregory, 2003.) Pervasive Refusal Syndrome (PRS): ett tillstånd med varierande grad av vägran inom flera olika områden till följd av allvarligt socialt tillbakadragande och bestämt motstånd till behandling. Tillståndet kan leda till allvarliga funktionshinder och potentiella livshotande förhållanden utan bevis på några aktuella organiska sjukdomar. (Lask m. fl, 1991.) Permanent Uppehållstillstånd (PUT): med ett permanent uppehållstillstånd har personen rätt att bo och arbeta i Sverige. Personen kan fritt resa in och ut ur Sverige. Om personen reser ut ur Sverige måste han eller hon ha ett giltigt pass för att kunna återvända. Flyttar personen från Sverige kommer migrationsverket att återkalla tillståndet. ( Posttraumatiskt stresssyndrom (PTSD): Posttraumatisk stress är i psykiatrin en diagnostisk kategori som används för att beskriva ett mönster av speciella symtom eller besvär. Posttraumatisk stress kan definieras på följande sätt: Ångeststörning som uppkommer efter en traumatisk upplevelse (t ex våldtäkt, krigshändelse etc.) och som tar sig uttryck i att händelsen gång på gång gör sig påmind i form av minnen, drömmar eller känslomässig återupplevelse eller som ett starkt obehag vid konfrontation med händelser som liknar eller symboliserar någon aspekt av den traumatiska upplevelsen. Den drabbade personen försöker ofta undvika tankar, känslor, aktiviteter och situationer som är förknippade med traumat och kan drabbas av minnesförlust. Han eller hon kan förlora intresset för viktiga göromål, uppleva främlingskap gentemot andra människor, tappa förmågan att uppleva vissa känslor och känna att den egna återstående livstiden är mycket 5

12 begränsad. Till symtomen på posttraumatiskt stressyndrom hör sömnproblem, irritabilitet, koncentrationssvårigheter och känslighet för plötsliga ljus. (Egidius, 1994) 2. BAKGRUND 2.1. KORT HISTORIK OM ÄMNESVALET Fenomenet apatiska flyktingbarn eller barn som uppvisar uppgivenhetssymtom är nytt i Sverige och nästan helt okänd i övriga Europa/världen. I en tidigare studie som är gjord av Nader Ahmadi och heter Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom kunskapsöversikt och kartläggning (2005:2) har det visat sig att antalet rapporterade fall av asylsökande barn med uppgivenhetssymtom ständigt har ökat under 2000 talet: från ett barn under år 2000 till 15 barn år 2001, 65 barn 2002, 143 barn 2003 och 182 barn Studien har kunnat konstatera 424 fall av barn med uppgivenhetssymtom som varit aktuella någon gång under perioden 1januari 2003 till den 30 april Enligt studien kommer de flesta av dessa barn från forna Sovjetunionen (ca 53 procent), 31,4 procent kommer från före detta Jugoslavien och 12,9 procent kommer från övriga världen. De flesta av barnen var mellan åtta och femton år gamla. Könsfördelningen är jämn. Nästan 85 % av barnen är första eller andra barnet i syskonskaran (60 % första och 25 % andra barnet), av dem är nästan 13 % de enda barnet i familjen. I studien framgår att det kan förekomma en stor symtomvariation, situationsbundenhet samt pendlingar mellan olika svårighetsgrader av symtomet hos ett och samma barn under olika perioder. Barnens förbättring verkar med stor sannolikhet bero på om man får uppehållstillstånd i landet. Av Nader Ahmadis studie framgår det att totalt 118 barn (ca 28 %) fått permanent uppehållstillstånd (PUT), medan 75 barn (17,7 %) har fått avvisningsbeslut och inväntar avvisningen. 43 barn (drygt 10%) lever/har levt illegalt med sina familjer. Tittar man på internationell och nationell barnpsykiatrisk litteratur inom ämnet uppgivenhetssymtom hos barn så kan man se att det saknas en vetenskaplig definition eller förklaring till förekomsten av problemet. Den tar upp delar av problematiken, men forskningen är inte tillräcklig för att man tydligt ska kunna avgränsa problemet och kunna fastställa en diagnos. När man kommer till studien av de svenska barnen med uppgivenhetssymtom, kan man konstatera en variation som inte förekommit tidigare eller diskuterats i den internationella litteraturen. I Sverige har alla barn som visat uppgivenhetssymtom uteslutande tillhört 6

13 gruppen asylsökande barn, medan inget av de fall som beskrivits och analyserats i den internationella litteraturen hittills har handlat om asylsökande barn eller ens i någon större utsträckning om barn till migranter. Den största delen av fallen i den internationella litteraturen handlar om barn som tillhört majoritetsbefolkningen i samhället. (Ahmadi, 2005:2, sid. 21) 2.2 TIDIGARE FORSKNING Litteratur i Sverige/Forskningsrapporter och populärvetenskapliga artiklar Nader Ahmadis rapport 2005 till migrationsminister Barbro Holmberg är en kunskapsöversikt och kartläggning av asylsökande barn med uppgivenhetssymtom. Syftet med rapporten är att kartlägga och analysera förekomsten av asylsökande barn med svåra stressreaktioner som uppgivenhet, avskärmning och regression (även internationella erfarenheter ska beaktas), tillsammans med berörda myndigheter utveckla metoder för att upptäcka och möta barn i riskzonen och genom förebyggande insatser förhindra att barn utvecklar svåra stressreaktioner, i samspel med berörda aktörer stimulera till utveckling av samarbetsformer och främja utbyte av kunskap och erfarenheter. (Ahmadi, 2005:2, sid.1) I rapporten undersöker forskaren internationell och nationell barnpsykiatrisk litteratur där man diskuterar kring förekomsten av uppgivenhetssymtom hos barn. Ahmadi poängterar i sin rapport att det fortfarande saknas någon vetenskapligt grundad definition eller förklaring till problemet. De hypoteser och förklaringsmodeller som litteraturen tar upp är ännu inte vedertagna och erkända internationellt. I Sverige har studien kunna registrera 424 fall av barn med uppgivenhetssymtom som varit aktuella någon gång under perioden 1januari 2003 till 30 april Av dessa är ca 178 personer under behandling. De flesta av de aktuella barnen (153 fall) är från Stockholms län. Göran Bodegård (Läkartidningen 19:2004) beskriver i en artikel tillståndet för fem asylsökande barn som varit inlagda på Eugeniakliniken i Stockholm. Barnen i Bodegårds studie visar nästan samma symtom som de barn som finns med i de internationella studierna. Den enda skillnaden är att de barn som har blivit aktuella i Sverige uteslutande är barn till asylsökande föräldrar, medan barnen i de utländska studierna huvudsakligen tillhör majoritetsbefolkningen. 7

14 Göran Bodegård beskriver sina patienters tillstånd som Depressiv Devitalisering som han även betraktar som en variation av PRS Pervasive Refusal Syndrome. Han är övertygad om att dessa barn och deras familjer befinner sig i total hopplöshet, att de är hjälplösa och reagerar med svåra psykiska störningstillstånd. Läkaren anser att det är den svenska asylpolitiken som är skälet till depressiv devitalisering hos dessa barn. Politiska beslut om hur den svenska humanistiska människosynen skall tillämpas i lagstiftningen och i bemötande samt vården av lidande flyktingar är rimligen av största betydelse. (Bodegård, 2004, sid. 1699) Hans Bendz, överläkare inom verksamhetsområdet psykiatri på Universitetssjukhuset i Lund, har publicerat en artikel i Svenska Dagbladet (13 december, 2005) med titeln Apatisk epidemi obegriplig. Syftet med hans artikel är att få barnläkare att se bredare på fenomenet och inte förkasta eller förtiga i vissa fall förekommande simulerad sjukdom. Han tar upp att simulering inte är en okänd företeelse i vetenskapen och att om man förkastar simulerad sjukdom som ett diagnostiskt alternativ så begår man ett professionellt misstag. Att en diagnos är möjlig innebär inte att ingen annan existerar. Vad som för läkaren är absurt och orimligt kan te sig rimligt och nödvändigt för den som desperat söker vägen till det åtrådda men svårnådda målet. (a.a.) I artikeln ger författaren en definition till simulerad sjukdom och skriver att allt handlar om att ställa rätt diagnos. Sätten att arbeta, utreda och tänka vid misstanke om simulerad sjukdom skiljer sig delvis från dem, som vi läkare vanligen använder. (a.a.) Han skriver vidare att det är felaktigt att betrakta tanken på simulering som absurd och hänvisar till att patientens tillstånd är allvarligt och plågsamt. Han tar upp ett eget exempel om när han blivit lurad av en patient som hade lyckats simulera psykisk sjukdom i flera år. Hans Bendz betonar i artikeln att vinsten kan vara av ekonomisk eller annan art såsom ett uppehållstillstånd. Tanken på simulerad sjukdom hos apatiska barn är desto mer befogad som deras antal i Sverige än internationellt unik. (Bendz, 2005, a.a.) Magnus Kihlbom har också skrivit 2006 om apati och uppgivenhet hos flyktingbarn. Syftet med hans vetenskapliga artikel är att göra så att man förstår detta omdiskuterade tillstånd och detta gör han med hjälp av flera teorier. Han för diskussionen i termer av inlärd 8

15 hjälplöshet och stressreaktioner styrda från serotonegra neuron i limbiska systemet och hjärnstammen. Magnus Kihlbom anser att tillståndet hos barnen bör ses/förstås som psykosomatiska krisreaktioner, även om det är tänkbart att medveten aggravering kan förekomma i enstaka fall. (Kihlbom, 2006) Björn Lundin, överläkare på barn och ungdomspsykiatriska kliniken på Universitetssjukhuset i Linköping och Stefan Croner, överläkare på barn- och ungdomsmedicinska kliniken skriver om Barnmisshandel genom förfalskning av symtom i sin artikel och presenterar Munchausen Syndrome by Proxy (MSbP), dvs. att barnmisshandel genom förfalskning av symptom, är en potentiellt mycket farlig form av misshandel. En av föräldrarna, vanligtvis modern, är förövaren. ( 2001, sid. 2302) Enligt forskarna är det vanligt med förekomst av MSbP ( Munchausen Syndrome by Proxy) inom sjukvården. Barnsjukvårdens personal blir nyckelpersoner när det gäller att upptäcka och rapportera dessa fall. Lundin och Croner skriver i sin artikel att det krävs kunskap för att kunna se tecknen och avslöja syndromet och att det krävs en genomtänkt strategi för att man ska få en riktig handläggning. Såväl läkare som övrig sjukvårdspersonal, sociala myndigheter och rättsväsende har en tendens att tro att dessa till synes vårdande och engagerade föräldrar inte kan vara farliga för sina barn. Den kraftfulla reaktion av förnekande och aggressivitet som ofta följer på konfrontationen/avslöjandet kan få även den utredande läkare som klarlagt förhållandena att tvivla på sina fynd. (Lundin & Croner, Läkartidningen 2001, sid. 2310) Tomas Eriksson, chefsöverläkare inom akutpsykiatrin i Malmö är övertygad om att det inte finns några apatiska flyktingbarn, enligt hans mening har dessa barn blivit drogade av sina föräldrar för att familjen ska få stanna i Sverige. Eriksson (2006) ger ett svar på en debatt i Svenska televisionen som han riktar till svenska läkare/specialister i barn- och ungdomspsykiatri i Malmö. Tomas Erikson beskriver sin syn på problemet och ger sina förklaringar till tillståndet. Han anser att simulering låter som en sannolik diagnos i vissa fall och hävdar att flera asylbarn har förgiftats av sina föräldrar. Enligt Tomas Eriksson så måste apatiska barn utredas medicinskt. 9

16 En sammanvägning av de egendomligheter som förekommer kring de apatiska barnen väcker misstanken att tillståndet är resultatet av någon form av manipulation. Den mest sannolika formen i dessa fall torde vara läkemedelsförgiftning. (Eriksson, 2006.) Tomas Eriksson anser att Sveriges barnläkare och barnpsykiatrikers förklaring till att tillståndet uppgivenhetssymtom beror på den svåra psykiska stress som dessa barn utsatts för, saknar bärande argument. Man snarast får intrycket att dessa läkare mera agerar som debattörer i asylfrågan än som medicinska experter. Med utgångspunkten att barnen och deras familjer är svårt utsatta (vilket de uppenbarligen är) och att det är inhumant att ifrågasätta utsatta personer (vilken kanske är en begriplig ståndpunkt) har de kategoriskt avvisat alternativa förklaringar till barnens beklagansvärda tillstånd asylprocessen. (Eriksson, 2006.) Det olyckliga är att landets barnläkare och barnpsykiatrer tycks vilja ge allmänheten en uppfattning att tillståndet betingas av psykogena faktorer snarare än att vilja utreda tillståndets faktiska natur. (Eriksson, 2006.) Då det gäller vetenskapens nuvarande ståndpunkt så vet man inte vad tillståndet beror på. I malmögruppens inlägg, liksom i de inlägg som barnläkare och barnpsykiatrer tidigare gjort, framkommer överhuvudtaget ingenting som lämnar en rimlig förklaring till dessa barns tillstånd. Inga kartlägganden av tillståndets genes, etiologi och patofysiologi har kunnat lämnas och inga effektiva behandlingsmetoder har redovisats. (a.a.) I sin artikel tar han hänsyn till fem egendomligheter som kännetecknar de så kallade apatiska barnen. Vidare i sin artikel kommer han med konkreta exempel på egendomligheter och argument till varför han inte tror på fenomenet. För Tomas Eriksson är den mest sannolika formen av manipulation i dessa fall läkemedelsförgiftning. För denna hypotes talar det förhållandet att många av de aktuella barnen är för unga för att man skall kunna få dem att spela med i någon annan form av regisserad manipulation. (Eriksson, 2006.) 10

17 Överläkaren anser att barnens symtom såsom saknad kommunikationsförmåga, saknad förmåga att ta hand om sig själva med eneures och enkopres (problem med toaletten), saknad förmåga att röra på sig, behov av sondmatning och helt eller delvis avskärmning från omvärlden tyder på att många av dessa barn är medvetslösa snarare än apatiska. Tomas Eriksson skriver även att det finns många läkemedel som kan ge upphov till den typen av symtom. På slutet av sin artikel skriver överläkaren att det intressanta är att apatiska barnen uppvisar samma symtom som rapporterats vid överdosering av bromider (medicin). Claes Sundelin, professor inom Barnhälsovården på Akademiska sjukhuset i Uppsala och Tor Lindberg, professor emeritus, ordförande i Svenska barnläkarföreningens arbetsgrupp skrev artikeln (Apatiska barn var står vetenskapen idag? i Läkartidningen 2005). Artikeln är en sammanfattning av ett forskarseminarium om flyktingbarn med uppgivenhetssymtom som anordnats i Uppsala av Svenska barnläkarföreningen och dess arbetsgrupp för flyktingbarn. Diskussionen i artikeln ligger på en allmän barnpsykiatrisk nivå och den tar upp den kliniska bilden av hur stress och trauma påverkar barn. Författarna diskuterar vidare innebörden av PTSD (Post Traumatic Stress Syndrome) samt depression för barn. En större del av artikeln ägnas åt en diskussion kring olika behandlingsformer och få kända internationella och nationella teorier om fenomenet presenteras. Författarna kommer inte med någon ny teori eller ny förklaring utan talar om Muselmänner d v s interner i koncentrationslägren som helt hade förlorat viljan att överleva och drog sig undan omvärlden på ett sätt som liknar autism och de jämställer två fenomen som är dagens fenomen: apatiska flyktingbarn och dåtidens fenomen muselmänner. Författarna anser att fenomenet apatiska flyktingbarn inte är ett nytt fenomen. Det är dock nytt för Sverige att så många barn har sjukdomen uppgivenhetssymptom och att deras tillstånd är kroniskt. Dessa läkare diskuterar i sin artikel en möjlighet till behandling i öppen och sluten vård som de kallar för två olika skolor. Ett problem som läkarna tar upp är att det saknas vetenskapliga studier av behandling i öppen vård. Båda skolor är dock djupt eniga om att permanent uppehållstillstånd för familjen är det som får barnets tillstånd att vända. Författarna utesluter tanken på att barnen simulerar eller manipuleras av sina föräldrar. Lars Joelsson och Karin Dahlin har gjort en studie om asylsökande barn som sökt barnpsykiatrisk behandling. Syftet med undersökningen var att kartlägga barnens tidigare sjukdom, diagnos dess etniska bakgrund och mödrarnas psykiska hälsa samt att utvärdera vilken roll permanent/tillfälligt uppehållstillstånd (PUT/TUT) är till hjälp för tillfriskandet. 11

18 Joelsson och Dahlin har gjort en uppföljning på sammanlagt 124 barn och ungdomar från asylsökande familjer, som sökt psykisk barn- och ungdomsvård (PBU) i Luleå/Boden under åren Uppföljningen har visat att det var flera barn från asylsökande familjer än svenska barn som har sökt psykiatrisk hjälp. Barn från forna Sovjetunionen var överrepresenterade. Författarna tar vidare upp i sin studie att det sedan år 2000 är ett ökat antal asylsökande familjer som sökte PBU, och flera barn har behövt hjälp med näringstillförsel. En utlösande faktor för dessa symtom var ofta ett negativt besked om uppehållstillstånd. Beskedet om permanent uppehållstillstånd var den faktor som bäst påverkade tillståndet i en positiv riktning. Forskarna lade märke till att mödrarna till de barn som behövde sondmatas ofta hade brister i sin förmåga till omsorg. Förmågan till omsorg förbättrades väsentligt då de fick besked om att de fått permanent uppehållstillstånd. Forskarnas uppfattning är att det är asylprocessen som framkallat apatisymtomen. Forskarna kan inte jämföra de barnen med dem som beskrivits ha PRS pervasive refusal syndrome. De har inte heller hittat någon skillnad mellan behandling i öppen eller slutenvård. Joelsson och Dahlin konstaterar att det är nödvändigt med slutenvård vid kaotiska situationer såsom till exempel självmordsförsök, starkt utagerande beteende och svåra psykotiska symtom hos vissa barn. Forskarna tar upp att inga barn från Somalia hade sökt PBU, trots att det på förläggningen bodde lika många barn från Somalia som från Armenien och Kazakstan. Enligt uppgifter från Migrationsverket hade barn från Somalia ofta varit med om svåra trauman Engelskspråkig litteratur och artiklar Följande stycke bygger huvudsakligen på det som Nader Ahmadi har sammanfattat i sin rapport (2005:1). Lask m.fl. betonar att det är svårt att tillhandahålla en tillfredställande diagnos. Var och ett av barnen hade uppvisat symtom som är förenliga med flera olika diagnoser, såsom anorexia nervosa, selektiv mutism, ångest, fobi, depression, stupor och PTSD. Barnen uppfyllde inte dock diagnoskriterierna för något av dessa tillstånd enligt ICD 9 eller DSM 3. De skriver vidare att barnen uppvisat flera olika övergripande problem som tillsammans överskred var 12

19 och ett av de ovannämnda symtomen. Inget av dessa symtom kunde ensamt förklara barnens sätt att vägra saker samt deras självbestraffande uppförande. Författarna lägger fram hypotesen att dessa barn hade valt att ingå i detta tillstånd som en slutgiltig tillflykt för att undgå en outhärdlig situation. Vidare presenterar författarna en ny definition Pervasive Refusal Syndrome (PRS) som är ett tillstånd med varierande grad av vägran inom flera olika områden till följd av allvarligt socialt tillbakadragande och bestämt motstånd till behandling. Tillståndet kan enligt Lask m.fl. leda till allvarliga funktionshinder och potentiella livshotande förhållanden utan bevis på några aktuella organiska sjukdomar. Det som enligt Lask mest kännetecknar PRS är en bestämd vägran att ta emot hjälp och behandling. Thompson and Nunn (1997) skriver i sin artikel The Pervasive Refusal Syndrome: The RRAHC Experience som är tryckt i tidsskriften Clinical Child Psychology and Psychiatry, sin definition och beskrivning av PRS (Pervasive Refusal Syndrome). Enligt författarna, orsakas tillståndet av en oförutsägbar och okontrollerad situation. Exempel på okontrollerade situationer, enligt Nunn och Thompson är följande: familjeförflyttning och migration. Inför dessa situationer kan barnen förlora framtidstron och känna sig hjälplösa. Föräldrarnas psykiska och fysiska tillstånd påverkar också barnet. I artikeln presenterar författarna syndromets diagnostikkriterier och det framkommer att det är oklart om syndromet har en egen specifik etiologi och en behandlingsform som är helt olik andra typer av barnpsykiatriska störningar. 3. METOD OCH URVAL Studiens syfte är avgörande när det gäller vilken datainsamlings och bearbetningsmetod som ska användas. Forskarens egen förståelse om den fråga man forskar i och i vilken grad den ena eller den andra metoden uppfattas som det bästa verktyget för att uppnå studiens syfte är minst lika viktigt. I kapitlet presenterar jag min förförståelse av ämnet, argumenterar för metoden samt motiverar varför jag valt att göra en kvalitativ studie. Jag presenterar också studiens urval och tillvägagångssättet av datainsamlingen. Sedan diskuterar jag uppsatsens validitet, reliabilitet och generaliserbarhet samt tar upp hanteringen av etiska frågor FÖRFÖRSTÅELSE 13

20 Mitt intresse för temat är stort, blandannat eftersom jag själv kommer från forna Sovjetunionen. Jag är särskilt intresserad eftersom de flesta av de drabbade barnen kommer från mitt hemland. Jag försöker att se objektivt på fenomenet, granska litteraturen kring ämnet kritiskt samt med hjälp av befintlig litteratur och studiens resultat förstå orsaken till fenomenets förekomst i Sverige FORSKNINGSDESIGN Uppsatsen är en kvalitativ studie av deskriptiv karaktär, där utgångspunkten är att ge röst åt behandlare som har kommit i direkt kontakt med barnen och deras familjer men som ännu inte blivit hörda. Det är viktigt att ta upp att yrkesgruppen jag valt att intervjua, inte tidigare har presenterat sina åsikter inom området. Andra yrkesgrupper såsom läkare och psykologer har kommit till tals men inte behandlare. Därför är det viktigt att belysa fenomenet från behandlarens synvinkel. Intervjuerna var semistrukturerade med en på förhand bestämd frågeguide. Ambitionen har varit att hålla sig till frågeguiden och sedan ha en öppen diskussion med behandlaren kring ämnet. Det kändes viktigt att låta de intervjuade tala utifrån egna erfarenheter och upplevelser. Behandlaren själv avgjorde hur mycket han/hon ville berätta. Jag kommer att använda mig av den kvalitativa metoden då jag inte kommer att göra några numeriska faktorer för att besvara mina frågeställningar. Jag kommer att intervjua ett antal behandlare/vårdare som dagligen kommer i kontakt och (har kommit i kontakt) med och har observerat de apatiska flyktingbarnen. För att på bästa sätt täcka behandlarnas/vårdarnas observationer kring fenomenet har jag utformat ett frågeformulär. Alla intervjuade personer förblir anonyma. Jag tar (har tagit) hänsyn till etiska överväganden, problem och begränsningar. Intervjuerna bygger sig på vårdarens medgivande och godkännande. De är fria att avbryta eller avsluta sin medverkan i undersökningen när de själva önskar det. Mitt val av intervjupersoner baseras på könsperspektiv och behandlarnas egna kunskaper om barnens språk och kultur. I boken Den kvalitativa forskningsintervjun (1997) ställer Kvalé bland annat frågan Om man vill veta hur människor uppfattar sin värld och sitt liv, varför inte prata med dem? Med hjälp av intervjuer blir det möjligt att på bästa sätt uppnå studiens syfte och besvara dess 14

21 frågeställningar. Empirin i studien består av nio intervjuer där jag försöker fånga in behandlarens kunskap, erfarenhet och syn på fenomenet. För att på bästa sätt täcka in behandlarens upplevelser har jag utformat en temainriktad intervjuguide (Patton, 1990). Intervjuguiden har fungerat som en vägledare för mig under intervjuerna, den har hjälpt mig och de intervjuade behandlarna att följa frågorna och även under intervjuns gång komma med andra lämpliga frågor. Frågeguiden har varit utformad så att den på bästa sätt ska kunna täcka in mina frågeställningar. Kvale (1997) skriver att syftet med en kvalitativ forskningsintervju är att erhålla kvalitativa beskrivningar av den intervjuades livsvärld i avsikt att tolka deras mening (a. a. s. 117). Enligt Kvale är den kvalitativa forskningsintervjun ett bra hjälpmedel till att komma i nära kontakt med de intervjuades tillvaro men författaren betonar även att forskningsintervjun inte är ett samtal mellan likställda parter, eftersom det är forskaren som definierar och kontrollerar situationen. Den kvalitativa forskningsintervjun kan bidra till en tät och djup beskrivning av enskilda människors tillvaro, men kan inte jämföras med ett samtal där båda parter är involverade på lika villkor. (a.a.s.13.) Vilka verktyg som ska användas i undersökningen beror på vilka syften och frågeställningar man vill ha besvarade. Lägger undersökningen fokus på innebörd och sammanhang (Merriam, 1998), tolkningar och värderingar av den sociala världen, förutsätter den användning av kvalitativa forskningsmetoder. En kvalitativ studie ger möjlighet att studera komplexa sociala situationer samt tillhandahåller detaljerade och djupgående uppgifter i ämnet. Rubin (1997) tar upp att fördelarna med en kvalitativ studie är att den ger en omfattande förståelse av ett fenomen. Dessutom tillåter kvalitativa forskningsmetoder att man studerar företeelsen i dess naturliga miljö. För att fullfölja studiens syfte krävs det en djupare insikt och förståelse av handlingsstrategierna för lokalsamhällets medverkan i problemlösningar och förändringsarbete och därmed är en kvalitativ forskningsansats relevant för studien. Det är viktigt att nämna att nackdelar med en kvalitativ studie utgår från diskussionen om studiens validitet, reliabilitet och generaliserbarhet. Dessa frågor analyseras närmare i kapitlets avsnitt 3.5.1, 3.5.1, TILLVÄGAGÅNGSSÄTT 15

22 Avsnittet beskriver först hur jag gått tillväga i mitt sökande efter relevant information för mitt arbete. Forskningen kring apatiska flyktingbarn är begränsat eftersom det är ett relativt nytt fenomen. Detta kan anses som en brist i vad gäller studiens validitet. Studien bygger bland annat på en sammanställning av referenser erhållna genom sökningar i databaserna PSYCinfo, LIBRIS, Svemed+, Medline och Artikelsök. Sökord för uppsatsen har varit både på engelska och svenska såsom: uppgivenhetssymtom, flykting, munchausen by proxy, depressiv devitalisering, hopplöshet, simulering, manipulering; pervasive loss of function, depressive devitalization, refugee children, abnormal illness behaviour, hopelessness, melengering osv. Referenslistor från vetenskapliga artiklar kring fenomenet användes för att få kännedom och tillgång till andra artiklar. Med hjälp av sökningsfunktionen google via Internet kunde jag få bredare syn på den aktuella informationen inom området. De flesta vetenskapliga artiklarna kunde man finna i Läkartidningen under åren och i tidningen Dagens medicin. Den dagliga pressen såsom tidningen Svenska Dagbladet, Dagens nyheter och Aftonbladet har även studerats. Nader Ahmadis kunskapsöversikt (2005:2) har hjälpt mig att titta på tidigare forskning inom området. I rapporten belyser han internationell och svensk forskning kring ämnet Urval av intervjupersoner Då det gäller urvalet av intervjupersoner i kvalitativ forskning bör den överensstämma med studiens syfte. Patton (1990) benämner detta syftesbestämt urval ( purposeful sampling ), vilket innebär att urvalet bör bestå av informationsrika fall (a.a.s.169.) Jag valde att intervjua personer som framförallt kommit i direkt kontakt med barnen och deras familjer, personer som observerat och vårdat barnen dygnet runt. Behandlare som i samband med behandlingen träffat barn med uppgivenhetssymtom och som genom det har en god kännedom om fenomenet och därför närmare kan berätta vad de har sett och gjort under behandlings tiden. 16

23 Min målsättning var att intervjua erfarna behandlare från olika organisationer, detta för att få ett bredare urval. Urvalet har även baserats på könsperspektivet och behandlarnas bakgrund och kunskaper om barnens språk och kultur. Tanken var att genomföra drygt tio intervjuer för att uppnå en bra validitet i mitt arbete, jag kom dock i kontakt med nio intervju personer under studiens gång. Jag har ringt runt till olika organisationer som arbetat/arbetar med apatiska flyktingbarn och på så sätt kommit i kontakt med mina intervjupersoner. De intervjuade personerna kom sedan med förslaget att jag kunde intervjua deras samarbetspartner och kollegor. Intervjuerna genomfördes mellan januari år 2006 och mars år Tiden för intervjuerna varierade mellan 60 minuter till 1,5 timme. Med samtycke från intervjupersonerna gjordes en bandinspelning av ett antal intervjuer. Andra intervjuer skrev jag för hand. Därefter skrevs intervjumaterialet ut, för att kunna presenteras och bearbetas Intervjupersonerna Studien inkluderar nio intervjuer av fem kvinnor och fyra män. Av dessa arbetar sju stycken som behandlare och två av dem är även teamledare. En av de nio intervjuade arbetar som sjuksköterska. Könsfördelningen är rätt jämn och åldrarna är mellan 26 och 51 år. Behandlarna har olika etniska bakgrunder, en del kommer från Sverige och övriga norden och en del kommer från andra länder som exempelvis det forna Sovjetunionen. Alla intervjuade har en högskoleutbildning samt andra utbildningar inom sin yrkesgrupp. Sex stycken av personerna har arbetat med barn med uppgivenhetssymtom i ett och ett halvt till två år, övriga tre behandlare har arbetat i drygt fyra år vilket innebär ända sedan sjukdomen blev aktuell i Sverige. Alla behandlare har en bred erfarenhet av att ha arbetat med barn med uppgivenhetssymtom och deras familjer, de har alla uppgivit att barnen kommer från forna Sovjet Unionen, majoriteten kommer från Azerbajdzan, en del från Uzbekistan och Kazakistan, en mindre del kommer från Ukraina och Vitryssland. Två av behandlarna hade även träffat på några fall från Bangladesh. Åldrarna på dessa barn med uppgivenhetssymtom är mellan fem och 19 år. Familjernas vistelsetid i Sverige varierar mellan en och halv månad upp till fyra år. 17

24 Familjebilden ser väldigt olika ut, en del barn kommer från en kärnfamilj d v s mamma, pappa, barn men det förekommer även ensamstående mammor med ett eller flera barn. I ett fall var den ensamstående en far med ett barn DATAREDOVISNING OCH BEARBETNING Intervjun är råmaterialet till den senare meningsanalysen. Kvaliteten hos den ursprungliga intervjun är avgörande för kvaliteten hos den senare analysen, verifieringen och rapporteringen (Kvale, 1997, s. 134). Vid intervjun använde jag en temainriktad intervjuguide (Kvale, 1997) som jag utgick ifrån (se bilaga). Frågorna var planerade och avsedda att täcka vissa teman. I vilken ordning eller omfattning svaren kom spelade ingen roll. Jag försökte dock att hålla mig till ordningen i frågeguiden, detta för att inte tappa tråden och inte glömma någon viktig fråga. I slutet av intervjun lämnade jag tid över till en öppen diskussion kring fenomenet Tematisering Följande teman kristalliserades ut ur dels mitt syfte och frågeställningar, dels behandlarnas svar på frågor och litteraturstudien. Men ändå har jag varit öppen/mottaglig till om nya teman dyker upp under studiens gång för att inkludera dem i min studie. 1. Symtombilden 2. Vägen ut ur tillståndet 3. Behandlarnas syn Analytiska ansatser Jag har valt att använda ett konstruktivistiskt perspektiv i min uppsats, detta eftersom problemet inte har några medicinska eller biologiska ansatser och man kan anta att fenomenet är av en social konstruktion. Social konstruktivismens grundtanke är att samhällets verklighet är en mänsklig och social konstruktion. (Gustavsson 1996, 78). Utifrån ett konstruktivistiskt perspektiv består verkligheten av en mänsklig förmåga till anpassning. Människor som är upplevande subjekt konstruerar och tolkar verkligheten i den värld de har omkring sig. (Brunsson & Andersson 1997, 23) 18

25 Socialkonstruktivism handlar om hur sociala problem uppstår i ett samhälle. (Egidius, 2002) Enligt det socialkonstruktivistiska synsättet skapar vi verkligheten genom ett samspel med varandra där vi delar och legitimerar uppfattningar om hur verkligheten är beskaffad. Payne (2002, s 38) beskriver att sociala uppfattningar är en produkt av människors förståelse. Ian Hacking menar att frasen social konstruktion ibland främst används som ett sätt att skaffa vänner eller fiender, han noterar att: Frasen har blivit ett lösenord, om du prisar den anser du dig vara uttalat radikal, om du skäller på den utpekar du dig själv som rationell, resonabel och respektabel. I Berger & Luckmanns bok om social konstruktion beskrivs hur de osynliga men mäktiga gränser som samhällets regler utgör, skapas, ändras, institutionaliseras och överförs till nästa generation. (Wikipendia den fria encyklopedia/ I boken Forskningsmetoder i socialt arbete (2005) skriver författarna att socialkonstruktivismen bland annat har använts för att analysera läkares diagnossättande vid psykiatriska tillstånd. I fallet med apatiska flyktingbarn talar Göran Bodegård bland annat om Depressiv devitalisering och om Pervasive Refusal Syndrome som en reaktion på och som kan utlösas på grund av stress, trauma samt en hopplös livssituation. Larsson (2005) med flera beskriver socialkonstruktivism i punktform. Jag väljer att diskutera kring några punkter som har en koppling till min studie. Det är viktigt att påpeka att jag med hjälp av ett socialkonstruktivistiskt perspektiv försöker få en djupare förståelse av det studerande fenomenet. Med ett socialkonstruktivistiskt perspektiv kan man få förståelse av hur olika grupper uppfattar ett fenomen. Ett antal olika sociala konstruktioner kan existera vid sidan av varandra i ett samhälle. Man kan tala om olika kulturer. Kulturella skillnader kan alltså analyseras genom att analyser av skillnader i sociala konstruktioner. (Lilja & Larsson 2005, s ) Maktförhållanden påverkar vilka sociala konstruktioner som blir dominerande i ett samhälle. De sociala konstruktioner eller diskurser som bärs upp av starka professionella grupper får ofta en dominerande ställning i ett samhälle. (Lilja, J & Larsson, S. 2005, s ) 19

26 Socialkonstruktivism kan underlätta identifiering av nya lösningar. Ett socialkonstruktivistiskt perspektiv framhäver betydelsen av att analysera både historiska processer de processer som lett fram till den nuvarande meningen och analyser av skillnader mellan hur olika grupper konstruerar ett fenomen eller ett begrepp. Man kan bättre förstå motsättningar mellan olika grupper i ett samhälle om man kan klarlägga vilka meningar som resp. grupp tillskriver ett fenomen. (Lilja, J & Larsson, S. 2005, s ) Då det gäller frågan om apatiska flyktingbarn så har det bildats en grupp av starka, professionella läkare, psykologer samt personer inom andra yrkesgrupper som har en konkret syn på problemet och som har skapat en diskurs i samhället. Deras syn belyser endast en sida av fenomenets förekomst d. v. s. att barnen är sjuka till följd av trauma och stress samt att den bidragande orsaken till barnets tillstånd även kan vara den svenska asylpolitiken som enligt de starka och professionella grupperna anses vara för hård och inhuman. Den starka gruppen grundar sina påståenden om barnens tillstånd med hjälp av föräldrarnas utsagor/berättelser om barnen. På andra sidan av de inflytelserika professionella personerna så finns det en annan grupp professionella med en motsatt åsikt om problemet kring de apatiska flyktingbarnen. Denna grupp utesluter inte tanken på simulerad sjukdom och manipulation i fallen med barn som har uppgivenhetssymtom VALIDITET OCH RELIABILITET Validitet Enligt Kvale (1997) är validiteten en kvalitetskontroll som genomförs under alla stadier i kunskapsproduktionen. Valideringen blir vidare beroende av den hantverksskicklighet som utvecklas under undersökningen, med ständigt kontrollerande, ifrågasättande och teoretiskt tolkanden av upptäckterna. Merriam (1994) tar upp inre validitet och säger att det handlar om huruvida ens eget resultat överensstämmer med verkligheten. Med andra ord, kan resultatet verkligen fånga det som finns. Merriam (a.a.) menar att när det gäller kvalitativ forskning så är verkligheten holistisk, flerdimensionell och den befinner sig i ständig förändring. Enligt författaren finns inga fasta eller objektiva företeelser som väntar på att bli upptäckta, observerade och mätta. Människor 20

27 konstruerar sin verklighet genom mentala konstruktioner. Det är forskarens uppgift att kunna återge och rekonstruera den beskrivning av dessa multipla konstruktioner som informanten har lämnat ifrån sig vid intervjutillfället. Merriam (1994) hänvisar till Taylor och Bogdan (1984) som menar att forskaren har en skyldighet att presentera mer eller mindre ärlig återgivning av det sätt varpå informanterna upplever sig själva och sina upplevelser. Enligt Patton (1990), är det viktiga att det måste finnas en överensstämmelse mellan det som ska studeras och de frågor som ställs i intervjuerna. Jag anser att behandlarnas svar ger täta och informationsrika beskrivningar av det undersökande fenomenet. Min ambition med uppsatsen är att uppnå en relativt hög validitet. Jag har granskat och kontrollerat intervjumaterialet noggrant. Under hela bearbetningen av intervjuerna har jag ifrågasatt de tolkningar som jag har gjort. Studiens slutsatser påverkas av hur en forskare tolkar och förstår det insamlade materialet. Jag är medveten om att jag behöver göra ett flertal återkopplingar till studiens syfte och frågeställningar under studiens alla faser. Jag har även teoretiserat materialet, d v s jag har haft en teoretisk föreställning om vad som undersökts. Validiteten påverkas av intervjupersonernas svar. Det är viktigt att ta hänsyn till att alla intervjupersoner inte har möjlighet att uttala sig fritt kring ämnet, då det valda ämnet har en känsloladdad karaktär i samhället, i media osv. Känsliga ämnen och obekväma synpunkter kan vara svåra att uttala. Det kan förklaras med att det finns en rädsla bland vissa personer och att de inte vill stöta sig med personer av en annan åsikt. I mitt fall så kändes det som att de flesta av de intervjuade personerna svarade ärligt på mina frågor utifrån sina egna upplevelser och erfarenheter. Det är viktigt att nämna att jag inledde alla intervjuer med att berätta om arbetets syfte dess frågeställningar och hur intervjuinformationen skulle hanteras och användas Reliabilitet Reliabiliteten handlar om i vilken utsträckning ens resultat kan upprepas och om den replikerande undersökningen i så fall kommer att ge samma resultat. Enligt Merriam (1994:180) är dock reliabiliteten ett problematiskt begrepp inom samhällsforskningen, eftersom människans beteende inte är statiskt utan föränderligt. 21