Kvalitetsredovisning 2006

Transkript

1 Kvalitetsredovisning 2006

2

3 Kvalitetsredovisning 2006 Capio S:t Görans Sjukhus, våren 2007 Innehållsförteckning Inledning 3 Sjukhusgemensamt kvalitetsarbete i stödprocesser 5 Kvalitetsredovisning för generella delprocesser 21 Kliniker: Kvalitetsredovisning för Akutkliniken 33 Kvalitetsredovisning för Medicinkliniken 39 Kvalitetsredovisning för Kirurgkliniken 75 Kvalitetsredovisning för Ortopedkliniken 105 Kvalitetsredovisning för Anestesikliniken 125 Kvalitetsredovisning för Smärtkliniken 137 Kvalitetsredovisning för ServiceGruppen 155 Capio Diagnostik 166 Ledningsgrupp 167 Kontaktpersoner i kvalitetsfrågor 167 År 2006 har varit ett händelserikt år i minst lika stor utsträckning som året innan. Artrokliniken lämnade sjukhuset vid årsskiftet och Capio Geriatrik upphörde i vår regi den första maj. Viktiga kompetenser har gått förlorade och ersatts av nya. Effekten av de strukturella förändringar inom den somatiska akutsjukvården som inleddes av Stockholms läns landsting våren 2005, och som lett till kraftigt ökad tillströmning av akuta patienter till Capio S:t Görans Sjukhus, har fortsatt och ännu inte stabiliserat sig. Samtidigt har sparbeting och organisatoriska förändringar hos vårdgrannar inom SLL-enheter på S:t Görans sjukhusområde, psykiatrin, beroendevården och geriatriken, påverkat vårdprofilen och vårdtyngden hos sökande på vår somatiska akutmottagning. Sammantaget har detta medfört ökat fokus på akutsjukvård, minskade möjligheter till elektiv vård och genomgående en mycket ansträngd vårdplatssituation. Alltsedan bolagiseringen 1994 har vi utmanat den rådande uppfattningen om hur sjukvård skall bedrivas. Förutsättningarna och behoven att tänka nytt har de senaste åren enligt ovan aldrig varit större. Capio S:t Görans Sjukhus har antagit utmaningen och kan med stolthet presentera resultatet i årets kvalitetsredovisning. Vi har utvecklat ett processorienterat arbetssätt med ständiga förbättringar och vi har samordnat vårdplatsresurser och operationsresurser. Arbetet med att synliggöra, förädla och framför allt integrera våra s.k. immateriella tillgångar har fortsatt och ingår som naturliga delar i sjukhusets verksamhetsplan, styrkort och processarbete. Satsning på ledarskap, medarbetarskap, företagskultur, värderingar och värdenormer, organisation och systemutveckling är alla viktiga delar av framgången att profilera Capio S:t Görans Sjukhus som en föregångare i att ifrågasätta, utveckla och nydana sättet att bedriva sjukvård. Den nytänkande akutmottagningen har blivit ett begrepp som har väckt stor uppmärksamhet i landstinget och landet i övrigt samt massmedialt. Det är odiskutabelt att det nya arbetssättet leder till förbättring jämfört med det gamla. Ledtiderna blir kortare och patientsäker- 3

4 heten och arbetsmiljön förbättras. Nästa utmaning är arbetssättet på vårdavdelningarna som redan har genomgått de första faserna i förbättringshjulet. Inom de elektiva processerna fortgår arbetet med att kvalitetssäkra rapporteringen till de nationella kvalitetsregistren och att återföra dessa kvalitetsdata till våra processer. Införande av det nya patientmatskonceptet Dream- Steam, beslut om ny PCI-verksamhet, installation av ny Da Vincirobot för titthålskirurgi och färdigställande av nytt patientadministrativt system Cosmic är alla ytterligare exempel på vår strävan att utveckla nya arbetssätt och skapa mervärden för våra patienter. Valet i september innebär också förändringar. Alliansens politiska plattform skapar nya förutsättningar när Riksdag och SLL nu har en gemensam agenda. Patientinflytande och tillgänglighet till vården är de viktigaste frågorna under mandatperioden. Patientinflytande uppnås genom valfrihet och väljer gör man genom att jämföra. Jämförbarhet uppnås genom ökat fokus på öppen redovisning av kvalitet och patientsäkerhet. Detta skärper betydelsen av kvalitetssäkrade data och skapar möjlighet till ranking av vårdgivare. Som en följd av detta ser vi nu ett nyvaknat intresse hos vårdgivare att presentera kvalitetsbokslut. Uppföljning av kvalitet, patientsäkerhet och förändringsarbetet görs sedan tretton år tillbaka i Capio S:t Görans kvalitetsredovisning med årlig distribution till myndigheter, sjukhus, kollegor, tjänstemän och politiker inom SLL och övriga berörda landsting och till alla som framför önskemål. Kvalitetsredovisningen är dessutom sedan åtskilliga år tillgänglig för allmänheten på vår hemsida där den enkelt kan laddas ner. Ytterligare en viktig händelse är ägarbytet i Capio. Capio har avnoterats från börsen och ägs av Opica AB som är ett holdingbolag åt Apax Partners och Nordic Capital. Bakom Opica finns pensionsfonder, försäkringsbolag och finansiella sparbolag. Capio har efter ägarbytet blivit en mer decentraliserad organisation med starkare affärsområden och en mindre koncernledning. Den gemensamma visionen Förnya och Förena för 2010 står fast. Patientfokus är oförändrat den mest grundläggande av Capios värderingar. För att möta framtida behov och efterfrågan kommer Capio att fokusera på att i ännu högre grad skapa tydliga mervärden för sina patienter/kunder. Capio S:t Görans Sjukhus är ett fantastiskt sjukhus med kunnig och engagerad personal som konsekvent och målmedvetet arbetat enligt vår verksamhetsplan under år Sjukhuset har utfört sitt sjukvårdsuppdrag för Stockholm läns landsting med bravur. Samtliga kvalitetsindikatorer är inrapporterade enligt avtal och står sig väl i jämförelse med Stockholms övriga akutsjukhus. Detta kvalitetsbokslut är en ytterligare bekräftelse på att uppdraget har genomförts med beaktande av vårdkvalitet och patientsäkerhet. Framtiden för vårt sjukhus är ljus, utvecklingsmöjligheterna många. Befolkningen i Stockholm ökar ständigt, ett nytt Karolinska kommer att byggas, strukturen för grundutbildning av sjukvårdspersonal ses över och även strukturen för forskning och forskningssamarbete förnyas. Våra möjligheter att växa inom samtliga dessa områden är stora. PA Dahlberg Chefläkare Gunnar Németh VD 4

5 Sjukhusgemensamt kvalitetsarbete i stödprocesser 2006 Innehållsförteckning Kvalitet 5 Processledning 8 Patientsäkerhet 9 IT 12 Etik 13 FoUU 15 HR 16 Miljö 17 Författare Kvalitet Processledning Patientsäkerhet IT Etik FoUU HR Miljö Ann Catrine Eldh Bo Herrlin Elisabeth Grönberg Watne, Gun Licorish Moll, Gunnar Johansson, Gunilla Wahlström Lennart Skärblom, Gunnar Johansson, Ann Catrine Eldh Elisabet Wennlund Hans Blomqvist Lena Freijd Eva Öhrn Kvalitet Organisation Vid Capio S:t Görans Sjukhus finns sedan många år en tydlig organisation för hantering av kvalitetsfrågor. Ansvaret för kvalitet ligger i linjen, vilket innebär att varje chef har ett ansvar att tillsammans med sina medarbetare säkerställa god kvalitet samt bedriva kvalitetsutveckling för respektive process och/eller verksamhet. Flera kliniker/verksamheter har också särskilt utsedda kvalitetssamordnare som ska stödja och samordna det lokala kvalitetsarbetet. Dessutom finns det sjukhusgemensamma specialistgrupper som arbetar med specifika frågor inom kvalitetsområdet: sårvårdsgruppen, nutritionsgruppen och hygienkommittén, läkemedelsgrupper för läkare och sjuksköterskor, nätverk för smärtombud respektive A-HLR/HLR-instruktörer samt traumagruppen. Dessa grupper stöder verksamheten i sjukhusets huvudprocesser och ingår där som generella delprocesser. Därtill finns nätverk för klinikernas kvalitetssamordnare för samverkan i kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor samt nätverk för utveckling av omvårdnadsdokumentation. Chefläkargruppen vid Capio S:t Göran har uppdraget att samordna, stödja och följa upp sjukhusets kvalitetsutveckling. Ledningssystem Sjukhuset arbetar med kvalitetsfrågor utifrån en struktur som baseras på Socialstyrelsens föreskrifter, Capios standard, beställarens krav och önskemål samt interna krav och strukturer (se figur). Patienten Handboken/Capiostandard - Medici nsk kva litet och sä kerhet - Vå rdstyrning/servi ce Lines - FoUU Handboksrond Capio BV/SLL MPA Medicinskt programarbete BV kvalitetsparametrar LAGE, uppföljning, kvalitetsrapport SoS SOSFS 2005:12 m.fl. Inspektion/Tillsyn Capio S :t Göran Verksamhetspla n Centralt/lokalt kvalitetsarbete Årlig kvalitetsredovisning Klinikuppföljning 5

6 Vi utgår från den standard som Capiokoncernen föreskriver, vilket medför att vi uppfyller de krav på ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som föreskrivs i SOSFS 2005:12. I Capios standard beaktas också ISO:s kvalitetsstandard, EFQM samt Joint Comission Standards, vilket har inneburit en anpassning och ett närmande mot dessa kvalitetsnormer. Diagnostisk verksamhet, vilken bedrivs vid enheten för Klinisk Fysiologi, är sedan 1996 ackrediterad av Swedac och granskas mot standarden ISO/IEC 17025:2005. Detta sammantaget medför att vi har tydliga anvisningar för hur våra huvud- och stödprocesser ska bedrivas. Sjukhusets arbete med kvalitetsutveckling sker med hjälp av de resurser som finns internt samt med de verktyg som utvecklats eller införlivats i verksamheten. Under 2006 har vi vid sjukhuset arbetat med förbättringsområden i våra huvudprocesser och strukturerat uppföljningen av processerna i bl.a. de kvalitetsområden som våra uppdragsgivare fokuserar: 1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård 2. Säker vård 3. Patientfokuserad vård 4. Effektiv vård 5. Jämlik vård 6. Vård i rimlig tid Verksamhetsutveckling och resultat Processtyrning Redan 2004 initierade sjukhuset en genomgripande processorientering av sjukhuset i syfte att förbättra förutsättningarna för optimal kvalitet i vård och behandling. Arbetet har fortsatt under 2006 inom de tre akuta och tolv elektiva processer som identifierats och definierats. Arbetet med vårdstyrning presenteras i avsnittet Processledning och i respektive kliniks kapitel. Ledningssystem Sjukhusets ledningssystem svarar väl mot de krav som ställs i Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). Under 2006 har vi gjort vissa kompletteringar av sjukhusets ledningssystem, utifrån behov som framkommit genom miljöcertifieringen samt den genomlysning som gjordes hösten 2005 utifrån Socialstyrelsens krav. Patientenkät Genom sitt avtal med Stockholms läns landsting har Capio S:t Görans Sjukhus anslutit till att använda samma patientenkätinstrument för sina kvalitetsundersökningar som övriga akutsjukhus inom SLL. Vi genomför dock en kontinuerlig mätning för att löpande få patientens syn på vårdkvaliteten, något som vi ser som en mycket viktig styrparameter för verksamheten. Ett antal enkäter skickas ut till ett slumpmässigt urval patienter varje månad och resultaten uppdateras också månadsvis. Med detta mätsätt blir patientens röst kontinuerligt uppmärksammad i verksamheten i större utsträckning än vid punktmätningar. Resultat från patientenkäten redovisas i form av förbättringsutrymme, ett sammanfattande mått som visar hur stort behov respondenterna anser att det finns till förbättring inom den aktuella frågan eller området. Förbättringsutrymmet kan ha ett värde Ett lågt värde visar på mindre behov av förbättring. Nedan visas resultatet av patentenkätundersökning bland Capio S:t Görans patienter under januari till oktober 2006, jämfört med samma period patienter har tillfrågats (4 679 patienter år 2005) och svarsfrekvensen var 62,4 % (62,8 % 2005). Resultatet visar att det finns utrymme för förbättring inom områdena bemötande och kommunikation, samt att patienternas skattning av tillgänglighet var lägre 2006, jämfört med Varje enhet/process på sjukhuset utformar förbättringsaktiviteter utifrån sitt eget resultat. 6

7 Resultat av patientenkät vid Capio S:t Görans Sjukhus Förbättringsutrymme 25% jan okt 2005 jan okt % 15% 10% 5% 0% Kommunikation Bemötande Tillgänglighet Dimension Trygg och säker vård Delaktighet Patientens värdering Kvalitetsregister Sjukhusets samtliga klinker deltar i relevanta nationella kvalitetsregister enligt nedanstående förteckning. Utfallsparametrar liksom arbetet med vårdstyrning presenteras i respektive kliniks kapitel. Kvalitetsregister Capio S:t Göran Klinik Cirkulationsorganens sjukdomar Swedish Coronary and Angioplasty Registry (SCAAR) Medicin Nationella registret för hjärtintensivvård RIKS-HIA Medicin RIKSSTROKE Medicin Nationellt hjärtsviktsregister (Riks-Svikt) Medicin Svenska Pacemakerregistret Medicin Endokrina sjukdomar Nationellt diabetesregister Matsmältningsorganens sjukdomar Nationellt register för bråckkirurgi GallRiks Muskuloskeletala sjukdomar Svenska höftprotesregistret Svenska halvprotesregistret Svenska knäprotesregistret Svenska Axel Artroplastik Registret Svenska Armbågsregistret Svenska Ryggregistret Svenskt nationellt korsbandsregister, Xbase Fotplastikregistret Tumörer Nationellt bröstcancerregister Nationellt register för esofagus och ventrikelcancer Nationellt register för cancer-rectikirurgi Övriga områden Svenskt Intensivvårdsregister (SIR) KVITTRA, Nationellt kvalitetsregister för traumapatienter Medicin Kirurgen Kirurgen Ortopeden Ortopeden Ortopeden Ortopeden Ortopeden Ortopeden Ortopeden Ortopeden Kirurgen Kirurgen Kirurgen Anestesi Akuten Kvalitetsindikatorer I Capio S:t Görans uppföljningar av kvalitet använder vi de kvalitetsindikatorer som vi avtalat med landstingets beställarenhet samt lokalt identifierade indikatorer. Dessa utgör styrparametrar i vårdprocesser där de är applicerbara. De indikatorer som fokuserar omvårdnad involveras i de generella delprocessernas verksamhet och följs upp i samverkan med chefläkargruppen. För 2006 kom vi överens med Beställare Vård om totalt 25 kvalitetsindikatorer, vilka följts upp och har redovisats. Resultaten presenteras i respektive berörd process redovisning, tillsammans med de ytterligare indikatorer, som utformats i samverkan mellan chefläkargruppen och berörda processer. En indikator som inte tillhör någon specifik delprocess men som vi granskat under året är PVK-orsakad tromboflebit. Vid en punktprevalens under ett dygn vid Medicinkliniken fann vi att 8 % av befintliga PVK hade orsakat tromboflebit av grad 1 och 2 % av grad 2. Andelen med tromboflebit var något högre i den grupp som saknade och/eller inte hade korrekt dokumentation avseende PVK, vilket indikerar att korrekt dokumentationen är väsentlig för att kunna observera inlagd PVK, identifiera behov av tidigt byte och snabbt identifiera tecken på tromboflebit. Vårdgaranti Under 2006 har sjukhusets patientvägledare, som också är sjukhusets vårdgaranticoach, tillsammans med ansvariga för väntelistor vid berörda kliniker samordnat uppföljning och rapportering av väntetider med utgångspunkt i den nationella vårdgarantin för besök och behandling som infördes Externa nätverk Capio S:t Görans Sjukhus är väl representerat i olika nätverk, såväl inom landstinget som inom Capiokoncernen, med medarbetare från kvalitetsorganisationen. Chefläkarnätverket, Regionala Handboksrådet (för Handboken för hälso- och sjukvård) och Beställare Vårds Omvårdnadsråd har under 2006 bemannats från Capio S:t Görans chefläkarorganisation. Deltagandet i chefläkar- och sjuksköterskenätverk inom Capio har också givit intressanta kunskaper om vården i ett europeiskt perspektiv. 7

8 Processledning Under 2005 utvecklade Capio S:t Görans Sjukhus en infrastruktur för processledning. Syftet med processledning är att skapa ökad förståelse för helheten och hur olika delar av verksamheten samverkar i våra sjukvårdsprocesser. Processynsättet underlättar för oss att betrakta verksamheten utifrån patienternas och övriga intressenters perspektiv. Fokus förskjuts från vem som gör vad till hur vi utför arbetet för patienterna. Dessa och andra effekter av processorientering ska öka vår förmåga att systematiskt förbättra såväl kvalitet som effektivitet. Nedan redovisas delar av infrastrukturen för processledning. Sjukvårdsprocesser Sjukhuset har identifierat och definierat tre akuta och 12 elektiva sjukvårdsprocesser. Specialitet Akuta processer Elektiva processer Medicin Akut Medicin Elektiv arytmi Elektiv ischemisk hjärtsjukdom Elektiv hjärtsvikt Elektiv endokrinologi Elektiv gastroenterologi Kirurgi Akut Kirurgi Elektiv gallkirurgi Elektiv bråckkirurgi Elektiv nedre gastrointestinal kirurgi Elektiv bröstcancerkirurgi Ortopedi Akut Ortopedi Elektiv ortopedi övre extremiteter Elektiv ortopedi nedre extremiteter Elektiv ortopedi rygg Processorganisation Varje process leds och styrs av en tvärfunktionell processledningsgrupp. I gruppen ingår de klinikchefer och första linjens chefer som berörs av processen. Processledningsgruppen prioriterar förbättringsområden, följer upp förbättringsprojekt och styr processen med hjälp av relevanta mätetal och kvalitetsmått. Processägaren ansvarar för att ta fram data, identifiera problemområden i processen och leda förbättringsprojekt med tvärfunktionella och tvärprofessionella förbättringsgrupper. Capio S:t Göran har också inrett en särskild lokal för processförbättringsarbetet för att skapa goda möjligheter för reflektion och lärande. Mötena leds av en facilitator. Processledningens viktigare stödprocesser Stödprocess Beskrivning Probleminventering Metoder och rutiner för att identifiera, sammanställa och rapportera viktiga problemområden i sjukvårdsprocessen. Här ingår bland annat att ta tillvara såväl patienternas som medarbetarnas synpunkter på vården, beskriva patientflöden med t ex ledtider, analysera mätetal, sammanställa resultat från kvalitetsregister, identifiera säkerhetsrisker och värdera aktuella vårdprogram. Processtyrning Metoder och rutiner för ledningsteamet att prioritera viktiga förbättringsområden i sjukvårdsprocessen och kontinuerligt följa upp viktiga mätetal och kvalitetsmått. Processförbättring Metoder och rutiner för att definiera och lösa processproblem. Här har idéer hämtats från flera förbättringsmodeller t ex PDSA, Lean och SixSigma. Datastöd Uppdatera vårt processdatalager och tillhandahålla relevanta flödes- och kvalitetsdata till processägarna. Ett datalager har utvecklats som ger oss möjlighet att lätt få information om patientflödet i respektive process. Lokala och nationella kvalitetsregister är också kopplade till lagret vilket underlättar en kontinuerlig återkoppling av kvalitetsdata. 8

9 Anmälningsärenden per process Process Lex Maria HSAN Process Lex Maria HSAN Akut medicin 2 10 Akut ortopedi 13 Elektiv arytmi 1 1 Elektiv ortopedi arm Elektiv ischemisk hjärtsjukdom Elektiv ortopedi hand Elektiv hjärtsvikt Elektiv ortopedi rygg 2 Elektiv endokrinologi Elektiv ortopedi höft 5 Elektiv gastroenterologi 1 1 Elektiv ortopedi knä Elektiv hematologi Elektiv ortopedi fot Akut kirurgi 1 8 Övrigt ej definierat 8 Elektiv gallkirurgi 3 Elektiv bråckkirurgi Elektiv nedre GI 1 1 Elektiv bröstcancerkirurgi 1 1 Patientsäkerhet På Capio S:t Görans Sjukhus förenar vi kvalitet, patientsäkerhet och effektivitet genom att ta tillvara våra samlade kompetenser samt standardisera och utveckla våra vårdprocesser. Chefläkargruppen presenterar kvartalsvis ett Rapportpaket innehållande sammanställning av interna avvikelser, anmälningar och patientklagomål, övergripande för hela sjukhuset, klinikvis samt per sjukvårdsprocess. Dessa uppgifter återförs regelbundet till verksamheten. Sjukhusets siffror relateras om möjligt även till uppgifter från andra sjukhus inom SLL eller totalt för länet/ landet. Antal Lex Maria-ärenden ligger i nivå med tidigare år. Antal ärenden från HSAN och Patientnämnden har ökat, vilket överensstämmer med det totala antalet anmälningar i landet respektive länet, där en ökning också har konstaterats. Även sjukhusets patientvägledare har haft fler kontakter än tidigare år. En del av denna ökning torde kunna hänföras till den utökade vårdgaranti, som infördes under slutet av Många av frågorna kom att falla under rubriken tillgänglighet Lex Maria HSAN PaN 104 (18) 115 (19) 154 (38) PSR* Patientvägledning PaN inom parentes är ärenden som föranlett skriftväxling med CStG * PSR-statistiken ej säkerställd Anmälningar fördelat på kön visar en lätt överrepresentation av kvinnor. De administrativa processerna gällande ärendehantering av Lex Maria-ärenden, ärenden från Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och Patientnämnden samt skadeanmälningar från Patientskaderegleringen har kartlagts. Väldefinierade invägar till sjukhuset och inom sjukhuset har skapats, liksom återkoppling av beslut till berörda verksamheter. ÄRENDEHANTERING LEX MARIA SOSFS 2005:28 VC rapporterar ärende till CL CL analys - erar ärendet tillsammans med VC R I S K / H Ä N D E L S E A N A L Y S Anmälan NEJ Doku - menteras i journal Anmälan JA Till VC för beredning av ärendet samt ifyllande av anmälan Doku - menteras i journal CL under - tecknar anmälan och skickar in VC informerar patient/ anhörig Doku - menteras i journal SoS skickar beslut till CL CL går igenom SoS - beslut med ansvarig VC VC informerar om beslut och skickar kopia till patient/ anhörig Doku - menteras i journal VC informerar berörd personal VC inför förbättringar med stöd av händelse - analys VC = Verksamhetschef CL = Chefläkare 9

10 En fortsatt utbildning av allt fler medarbetare i händelseanalystekniken har genomförts. Utbildningen kommer att genomföras fortlöpande. Ett femtontal händelseanalyser har genomförts under året. Flertalet av Lex Maria-anmälningarna har analyserats med händelseanalys. Ansträngning för att skapa ett elektroniskt stöd i det systematiska arbetet med avvikelsehantering har fortsatt under året. Rapporteringen av avvikelser har intensifierats. Vårdgaranti Med anledning av den under hösten 2005 införda vårdgarantin för besök och behandling, har sjukhuset organiserat uppföljning och information om denna. Sjukhusets patientvägledare, som också har utsetts till sjukhusets vårdgaranticoach, samordnar uppföljning och rapportering av väntetider i samverkan med ansvariga för väntelistor vid berörda kliniker. Sjukhusets patientvägledare, som ingår i chefläkargruppen, har en viktig roll att via direkt kontakt hjälpa patienten rätt. Under 2006 hade patientvägledaren 337 patientkontakter via e-post och per telefon fördelade på 145 män och 192 kvinnor. I huvudsak gällde kontakterna synpunkter och frågor inom kategorierna behandling, tillgänglighet och rådgivning. Dessutom har sjukhuset en ris-/roslåda som är ytterligare ett sätt för patienten att förmedla sina synpunkter. Läkemedelshantering Capio S:t Göran har en arbetsgrupp för läkemedelsfrågor, Läkemedelsgruppen. I denna finns en läkare från varje klinik och respektive kliniks läkemedelsansvariga sjuksköterska. Vidare finns representanter för apoteket och chefläkargruppen. Läkemedelsgruppens uppgift är att verka för en effektiv, säker och billig läkemedelsanvändning under samtidigt beaktande av läkemedlens effekter på miljön. Arbetet är till stor del inriktat på att implementera de rekommendationer som givits av NSLK (Norra Stockholms läkemedelskommitté) och Läksak (läkemedelssakkuniga i SLL) framförallt genom den årligen utkommande Kloka Listan. En närmare redovisning av läkemedelsgruppens arbete beskrivs i ett separat avsnitt. Den nu helt införda läkemedelsmodulen i Cambio Cosmic har erbjudit en ny möjlighet att rationellt styra valet av läkemedel. Man kan i denna göra en inställning så att som första alternativ endast preparat från Kloka Listan visas och också så att de markeras på ett särskilt sätt. Därigenom blir det rekommenderade valet ett naturligt förstahandsalternativ. Ytterliggare ett sätt att med hjälp av Cambio Cosmic styra mot optimal läkemedelsförskrivning har man genom i förväg inlagda läkemedelsmallar. Under året har sådana mallar gemensamma för kirurg-, medicinoch ortopedklinikerna färdigställts. Ett generellt och växande problem i implementeringen av Kloka Listan är dess korta giltighetstid. Man kan inte undgå intrycket av att man på vissa håll underskattat både tiden att få förändringarna att tränga igenom i rutinverksamheten och ökningen av det tidskrävande arbetet att omarbeta manualer och tidigare nämnda datastöd. Tillsammans med Apoteket AB har under året ett projekt med utökad läkemedelsservice genomförts vid en invärtesmedicinsk och en ortopedisk vårdavdelning. Projektet innebar att av apoteket särskilt utsedda avdelningsfarmaceuter i samråd med avdelningspersonalen i princip ansvarade för kontinuerlig uppdatering och tillsyn av vårdavdelningens läkemedelsförråd. Försöket blev mycket uppskattat av deltagande vårdpersonal och eftersom också det ekonomiska utfallet blev positivt, genom minskat antal läkemedel i förråden och minskad kassation, har beslutats att genomföra denna organisationsförändring i hela sjukhuset. Vårdrelaterade infektioner och smitta Capio S:t Görans Sjukhus har organiserat ett tydligt arbetssätt och en tydlig organisation i enlighet med SLL:s vårdprogram för vårdrelaterade infektioner såsom t.ex. MRSA (Meticillinresistenta Staphylococcus aureus). Inom chefläkargruppen finns en ansvarig person som arbetar sjukhusövergripande med frågorna och även har en kontinuerlig dialog med Vårdhygien och hygiensjuksköterskan därifrån. Ytterligare dialog med Smittskyddsenheten på Karolinska, Solna samt 10

11 STRAMA sker regelbundet och är av stor vikt för det sjukhusövergripande arbetet. Samarbete sker med HR-organisationen så att all personal vid nyanställning informeras av hygiensjuksköterskan om de nya riktlinjerna i länet. Därefter sker fortsatt kontinuerlig information om att det ligger ett stort ansvar på all vårdpersonal att följa de utsatta rekommendationerna och rutinerna kring smitta och vårdrelaterade infektioner för att förbättra för patienterna och hejda smittspridning inom länet. Nov 02 Dec Totalt antal MRSA-positiva patienter slutenvård Varav nyupptäckta patienter redan kända fall Antal kända patienter med MRSA som sökt vård på CStG Återkoppling av bl a följsamhet till vårdprogram och information om situationen på Capio S:t Görans Sjukhus samt totalt i länet ges till klinikerna. Prevalensstudier är en viktig del i detta arbete och sjukhuset genomför ett flertal varje år varvid några är nämnda nedan. Regelbunden intern statistik visar att under året har antal patienter och även antal vårddygn med MRSApatienter minskat. Samma trend kan man se i övriga länet där istället samhällssmittan ökar. Punktprevalens kring följsamheten av odling enligt vårdprogrammet för MRSA Återkoppling kring följsamhet till odling enligt vårdprogrammet för MRSA följs upp med punktprevalensstudier vid sjukhusets samtliga avdelningar. Mätningar sker kvartalsvis och är även en av kvalitetsindikatorerna som rapporteras till Beställarna årligen samt regelbundet till Smittskyddsenheten. Under 2006 var målet 75 % följsamhet vilket inte helt uppfylldes då studien visar att följsamheten i genomsnitt är 69 %, att jämföras med 54 % under 2005 och 72 % under Glädjande är att följsamheten 2006 ånyo ökade och inför 2007 har därför ett nytt mål på 80 % följsamhet till odling enligt vårdprogrammet definierats av verksamhetschefsgruppen Q Q Q Q Medelvärde (%) Följsamhet till odling enligt vårdprogrammet Punktprevalens kring följsamheten till klädseldirektiv och basala hygienruiner Liksom tidigare år har vi under 2006 fortsatt med vårt aktiva arbete för att inte ha någon smittspridning inom sjukhuset (sekundära fall) och samtidigt ge redan smittade patienter en god vård. Därför gör vi även regelbundna uppföljningar med punktprevalenser avseende medarbetarnas följsamhet till klädseldirektiv enligt vårdprogrammet. Under 2006 genomfördes två oannonserade observationsmätningar av hygiensjuksköterskan, den ena på operation och IVA och den andra vid övriga avdelningar. Den sistnämnda är presenterad nedan. Totalt ingick i denna 172 personer ur samtliga avdelningars personal representerande läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och paramedicinare. Mätningen jämfördes med 2005 och utfördes därför under samma månad de två åren. Resultatet visar att generellt var följsamheten till klädselrutinen god (76 %) och klart förbättrad jämfört med föregående år (56 %). Bäst följsamhet iakttogs bland sjuksköterskor och undersköterskor. Den svåraste riktlinjen att följa var att ta av klockan i det patientnära arbetet. Våra resultat är i enighet med de resultat som observerats nationellt enligt Socialstyrelsens senaste rapport. % klädsel klockor ringar naglar övrigt Andel avvikande från klädselrutin vid punktprevalensstudie 11

12 Punktprevalens av antibiotikabehandling av inneliggande patienter Capio S:t Görans Sjukhus har under 2006 liksom två år tidigare deltagit i STRAMA:s (strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) nationella punktprevalens av antibiotikabehandling av inneliggande patienter. Totalt medverkade 266 inneliggande patienter fördelade på ortpeden, kirurgen och medicin. Även patienterna på IVA var inkluderade. Mätningen visar att 33,8 % av de inneliggande patienterna vid tidpunkten för mätningen behandlades med antibiotika och majoriteten behandlades profylaktisk preoperativt. Knappt 10 % behandlades för en vårdrelaterad infektion. Sjukhuset siffror var samstämmiga och lite lägre jämfört med övriga länssjukhus. Punktprevalens av vårdrelaterade infektioner på inneliggande patienter Under hösten 2006 genomfördes en intern sjukhusövergripande kartläggning vid Capio S:t Görans Sjukhus av antalet inneliggande patienter med infektioner. Denna genomfördes som en punktprevalens och 235 inneliggande patienter medverkade. Studien visar att frekvens vårdrelaterade infektioner (VRI) var 9,4 % att jämföras med en liknande studie år 2004 som då gav 8 % VRI. Nationella siffror visar att vårdrelaterade infektioner uppstår i ca 10 % av vårdtillfällena. Den vanligaste vårderlaterade infektionen var nedre luftvägsinfektion (4,7 %) och därefter UVI (2,5 %). Under 2006 har även flertal patienter med TBC noterats och under vinterhalvåret var det en stor tillströmning med patienter smittade med Calicvirus (vinterkräksjukan). Mer ovanligt men som ändå förekommit är patienter med urin- och magpatogener ESBL (Extended spektrum beta laktamas). Därför har ett aktivt steg varit att förbättra dialog internt och externt med andra vårdgivare samt att öka desinfektionsanvändning, via beslut om ökad konsumtion samt placering av handdesinfektionsflaskor vid alla sängar och dörrar till avdelningar. Även anhöriga informeras aktivt att använda detta. IT Capio S:t Görans inriktning är att använda informationsteknik som ett effektivt stöd i vårdprocesserna. Utgångspunkten för sjukhusets satsningar är att det finns en mycket stor potential att IT kan bidra till snabbare, enklare och effektivare administration inom vården. Med hjälp av IT kan vi skapa en bättre tillgänglighet till sjukhuset för patienter, remitterande läkare och andra intressenter samt underlätta för våra medarbetare i vårdverksamheten. Capio S:t Görans Sjukhus var tidigt ute med datoriserat journal- och patientadministrativt system. Vi har sedan 2004 genomfört ett projekt för att byta vårt tio år gamla patientjournalsystem mot ett nyare. Med vår erfarenhet och kunskap om nya behov ska vi åstadkomma en ITmiljö som både ger bättre stöd i det direkta vårdarbetet och ger oss bättre information om hur vi ska leda sjukhuset och var förbättringar kan genomföras. Parallellt med detta planerar vi för införanden av system för bättre uppföljning av ekonomin i decentraliserade ansvarsområden. Cambio Cosmic Från verksamheten har under många år efterlysts ett modernt heltäckande IT-system för all journalföring och patientadministration beslutade Capio AB att införa Cambio Cosmic för detta ändamål. Capio S:t Göran började ett successivt införande av detta system under första kvartalet Enligt den ursprungliga planen skulle systemet vara infört i sin helhet 4 oktober Införandet försenades emellertid avsevärt både pga oförutsedda tekniska ofullkomligheter i den levererade produkten och en initial underskattning av projektets omfattning och resursbehov. En viktig förklaring till detta var det faktum att Capio S:t Göran var det första akutsjukhus där systemet införts i sin helhet. Efter denna försening på över ett år kan vi nu äntligen, och med stor tillfredsställelse, konstatera att systemet sedan januari 2007 är infört i sin helhet med modulerna: Läkemedel, Journaler, Remiss & Svar, Resursplanering samt Vårdadministration. Systemet är nu i förvaltningsfasen och nu följer ett stort arbete med förbättringar och optimering av systemets funktioner för att bättre stödja vårdverksamheten. 12

13 Detta förutsätts kunna ske i nära samarbetet med leverantören. Förväntningarna på detta kvalitetshöjande arbete är stora såväl från den patientnära verksamheten som centrala administrationen, inte minst från ekonomienheten. Eftersom systemet bedöms ha en stor potential och att hittills sju landsting efter noggranna överväganden också beslutat att införa detta torde de höga förväntningarna vara realistiska. Det förtjänar också att påpekas att redan nu har avsevärda kvalitetsvinster uppnåtts. Utveckling av omvårdnadsdokumentation Nätverket för utveckling av omvårdnadsdokumentation är en av sjukhusets stödfunktioner. Nätverket har i uppdrag att bidra till utveckling av kvalitet i dokumentationen och att sprida kunskap för att dokumentation ska bli ett verktyg för kvalitetssäkring och -utveckling. Under 2006 har nätverket utgjort ett forum för erfarenhetsutbyte, särskilt i frågor relaterade till dokumentation av omvårdnad i det elektroniska journalsystemet Cosmic, vars journaldel implementerats fullt ut vid sjukhuset under året. Nätverket, som består av 1 2 sjuksköterskor med fastställt ansvar för dokumentationsutveckling inom omvårdnad för respektive klinik, har haft möten tillsammans med sjukhusets vårdutvecklare två gånger per termin. De övergripande frågor som särskilt behandlats i nätverket är gemensamma sökord (termer) för journalföring av omvårdnad och för uppföljning av omvårdnadskvalitet struktur för tvärprofessionell och processorienterad journalföring utveckling av evidensbaserade standardvårdplaner för omvårdnad. KPP Ett tätt samarbete mellan sjukhusets ekonomiavdelning, klinikcontrollers och IT-avdelningen resulterade 2005 i en första utgåva av ett system som kan redovisa hur kostnader fördelas på patienter, diagnoser eller andra aggregerade nivåer (KPP, Kostnad Per Patient). Systemet är avsett att ge processansvariga chefer och sektionschefer ett verktyg för att mäta kostnader i de egna processerna i syfte att hitta förbättringsområden. Systemet byggde initialt bl a på produktionsdata från vårt förra datorjournalsystem VAS. Nu ska det anpassas efter produktionsdata från vårt nya journalsystem och därifrån utvecklas efter nu identifierade behov. Etik Under 2006 har flertalet enheter på sjukhusets olika kliniker arbetat med grundläggande värderingar inom ramen för Capios studiematerial Förnya och förena. Syftet med arbetet har varit att fördjupa kunskapen om Capios Syfte, Värderingar och Vision Medarbetarna har deltagit i en halv till en dags workshop. Etikforum (grupp med representanter från klinikerna och ledningsgruppen samt chefläkare) arbetar i syfte att initiera och stimulera sjukhusets medarbetare till en etisk dialog med utgångspunkt från Capio S:t Görans grundläggande värderingar. Etikforums uppdrag Att verka för att alla anställda arbetar med utgångspunkt i Capio S:t Görans grundläggande värderingar att verka för kompetensutveckling i etiska frågor att bevaka etiska frågor i omvärlden att klinikrepresentanterna ansvarar för att kommunicera etiska frågor i klinikledningsgruppen minst 1 gång per termin. Etikforum har regelbundna möten där material för kompetensutveckling och nätverkskontakter förmedlas via sjukhusets intranet. Goda idéer och arbetssätt i etikfrågor förmedlas via representanterna i gruppen till respektive klinik så att etikämnet kan planeras in i klinikernas kompetensutvecklingsplan och stimulera till etisk reflektion vid enheterna. Etikarbetet är en viktig del i kompetensbegreppets tre grundpelare: kunskap, erfarenhet och attityder. Flertalet enheter på klinikerna har anordnat workshops med fördjupning i grundläggande värderingar i Förnya och Förena -studiematerial. Förutom detta arbete har klinikerna genomfört olika aktiviteter med etiktema. På ortopedkliniken har etikronder genomförts vi några tillfällen. Etikämnet har införts som stående punkt på APT-agendan. Ortopedens representant har deltagit i etiknätverksträff för etiksamordnare i Lund. Medicinkliniken har haft etiksamtal på HIA och hjärtavdelningen. Planeringen är att fortsätta detta under

14 På tre vårdavdelningar (avd 50, 33, 37) samt på paramedicinenheten har man etiksamtal 1gång/månad. Avdelning 33 har dessutom spegling varannan vecka. Akutkliniken har genomfört en serie etiksamtal med handledning från sjukhuskyrkan under våren. Smärtkliniken anordnade under året en lunchföreläsning med Stefan Bremberg med tema Patientens rätt. Anestesikliniken har haft regelbundna etikfika 1 ggr/ vecka. Klinikens etikrepresentant har gått forskningsförberedande kurs i medicinsk etik på KI under våren 2006 med litteraturstudier inom begreppet elektiv ventilation. Representanten har också deltagit SFAI:s arbetsgrupp 2006 som utarbetat riktlinjer för att avstå respektive avbryta behandling vid vård inom svensk intensivvård. På fysiologiska kliniken har man på APT utgående från patientenkäten diskuterat bemötande av patient i reception och på undersökningsrum. Nytt arbetssätt och förbättring i den yttre miljön har införts för att skapa en lugn och avskild patientmiljö i undersökningsrummen. Sekreterargruppen har genomgått utbildning i kundbemötande. Inom vaktmästeriet har man diskuterat vikten av att säng- eller rullstolsbundna patienter tas om hand med omtanke och respekt. Inom Säkerhet har man diskuterat vakternas förhållningssätt och rutiner vid olika ingripande för att säkerställa att den personliga integriteten respekteras. Det har resulterat i att det under året inte har inkommit några polisanmälningar mot vakterna till skillnad mot 2 3 anmälningar föregående år. Infotel har gruppvis diskuterat bemötandefrågor och infört samtal i ämnet vid rekrytering och introduktion av nyanställda. Sjukhuskyrkan stöder klinikernas etikarbete med sin kompetens och har som uppdrag att värna människovärdets okränkbarhet och också värna att de existentiella och andliga behoven blir tillgodosedda i vårdsituationer. Sjukhuskyrkan arbetar övergripande på sjukhuset, som en igångsättare/katalysator eller samarbetspartner/ samtalspartner, med de olika klinikerna. Sjukhuskyrkan har utbildning i och erfarenhet av existentiell och etisk reflektion. Fokus ligger bl.a. på frågor kring helhetsperspektiv och attityd/bemötande samt ritens betydelse i olika situationer. Sjukhuskyrkan understryker vikten av regelbunden reflektion över etiska frågeställningar och finns med i olika sammanhang som samtalspartner. Sjukhuskyrkan ordnar också föreläsningar och seminarier. Sjukhusets grundläggande värderingar beaktas i verksamhetsplanering och i de personliga utmaningarna som alla medarbetare tar fram. En av utmaningarna har i år varit Att alltid ge patienten ett gott bemötande. Etikforum deltar också i det nationella etiknätverket som Karolinska universitetssjukhuset tagit initiativ till. 14

15 FoUU Capio S:t Görans Sjukhus FoUU-målsättning är att aktivt bidra till kunskapsutvecklingen, att kontinuerligt införliva nya rön inom vårdutveckling och att skapa en dynamiskt lärande sjukvårdsorganisation. I sjukhusets verksamhetsplan år 2006 har FoUU-området särskilt lyfts fram. Aktiviteter har påbörjats för en starkare FoUU-verksamhet och då främst inom forskning, utbildning och fortsatt och förbättrad kompetensutveckling för sjukhusets personal. Våra erfarenheter visar att kliniskt relaterat FoUUarbete förbättrar vårdens kvalitet och effektivitet samt befrämjar personalens kunskap och utveckling. Vid sjukhuset finns en övergripande strategi som innebär att forskningsaktiviteter och undervisning samt utvecklingsprojekt skall integreras i den kliniska vårdverksamheten. Riktlinjer för det strategiska arbetet utformas av FoUU-rådet som verkar på uppdrag av sjukhusledningen i samverkan med HR-avdelningen och kvalitetsorganisationen. FoUU-rådet sammanställer regelbundet uppgifter om: a) kliniska forskningsprojekt inklusive läkemedelsprövningar och b) utbildningsåtaganden. FoUU-rådet bidrar vidare med information, råd och stöd i frågor som omfattar forskning, forskar- och högskoleutbildningar. Forskning Forskningsprogram återfinns såväl inom flertalet av sjukhusets medicinska profilområden som inom omvårdnadsforskning. Klinisk forskning bedrivs med resurser från de enskilda klinikerna vid Capio S:t Görans Sjukhus och med enskilda projektanslag. Flera projekt bedrivs i samarbete med övriga Stockholmsjukhus inom SLL. Ett 15-tal referee-bedömda arbeten samt ett flertal övriga publikationer publicerades 2006 i vetenskapliga tidskrifter och läroböcker. Ett drygt 30-tal kliniska medicinska forskningsprojekt samt ett antal omvårdnadsforskningsprojekt pågår vid Capio S:t Görans Sjukhus inom sjukhusets profilområden. Vid Capio S:t Görans Sjukhus pågår flera avhandlingsprojekt inom läkargruppen, alla med handledning från sjukhusets disputerade läkare. Flera medarbetare med s.k. medellång vårdutbildning är under forskarutbildning. År 2006 disputerade en läkare och två sjuksköterskor, en för filosofie doktor och en för magisterexamen inom vårdvetenskap. Ett flertal artiklar har publicerats liksom andra vetenskapliga presentationer. Inom den kliniskt aktiva läkargruppen vid Capio S:t Görans Sjukhus fanns 2006 totalt 30 disputerade läkare varav 10 var docenter. Vårdutbildning Capio S:t Görans Sjukhus deltar sedan många år aktivt i grund- och specialistutbildning inom ett flertal vårdyrken såsom läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, biomedicinska analytiker, läkarsekreterare, naprapater, kiropraktorer, sjöofficerare och plutonsjukvårdare samt tar emot praoelever. Sammantaget genomförs årligen ca handledda verksamhetsförlagda utbildningsveckor, exklusive AT- och ST-läkare. Studiesamordnargruppen utgör inom sjukhuset en organisation för verksamhetsförlagd utbildning. Varje avdelning/enhet har två studiesamordnare med inriktning på högskolenivå respektive gymnasienivå. Dessa utser en huvudhandledare till varje student/elev samt fungerar som ett stöd till såväl handledare som studerande och är kontaktlänk mellan skola och verksamhetsförlagd utbildningsenhet. Varje verksamhetsförlagd utbildningsperiod utvärderas av studenter och elever, resultatet sammanställs, bearbetas och återkopplas till personalen av studiesamordnarna. Handledare uppmuntras i att söka handledarutbildning eller annan utbildning på högskolenivå för att på så sätt möta studenters kunskapsbehov. Studiesamordnarna har ett forum där utveckling, erfarenhetsutbyte och bedömningar rörande handledning sker under vägledning av adjungerad klinisk adjunkt. Den adjungerade kliniska adjunkten samordnar verksamhetsförlagd utbildning som omfattar grund- och specialistinriktning, sjukgymnast, arbetsterapeut, biomedicinska analytiker på högskolenivå och studerande vid 15

16 gymnasieskolan, läkarsekreterare, omvårdnadsprogram, grundskolans prao samt naprapater och kiropraktorer. Den kliniska adjunkten genomför sjukhusgemensamma introduktioner för högskolans samtliga studenter och genomför handledning i form av reflektionsgrupper. Några enheter har kliniklärare som utöver samordningsansvaret för verksamhetsförlagd utbildning också i samarbete med chefssjuksköterska ansvarar för medarbetarnas interna kompetensutveckling. Capio S:t Görans Sjukhus tillhandahåller AT-utbildning för läkare. För ordinarie AT-utbildning finns en organisation med en övergripande studierektor samt läkare med studierektorsfunktion på respektive klinik. Capio S:t Görans Sjukhus erbjuder även ST-läkarutbildning, och för de läkare som genomgår ST-utbildning ingår ett omfattande medarbetarskapsprogram som syftar till att ge denna grupp medarbetare förutsättningar att utveckla medarbetar/ledarskap. Alla kliniker har en ST-ansvarig läkare och sjukhuset har en studierektor för ST-läkare. Totalt 36 AT- och 41 ST-läkare var under utbildning under HR Capios strategiska plattform, Förnya & Förena, har under 2006 varit utgångspunkten för HR-arbetet på Capio S:t Göran. Capios syfte, värderingar och vision bildar tillsammans den strategiska plattformen och är grunden för sjukhusets verksamhetsplan och mål och som därefter har brutits ned på klinik-, arbetsplats- och individnivå. Det är nödvändigt och väsentligt att hela organisationen tar ett gemensamt ansvar för vad vi ska göra och på vilket sätt. För att kunna göra det krävs det att vi alla drar åt samma håll. Under året har flertalet medarbetare fått tillfälle till att arbeta och diskutera den strategiska plattformen och vad den betyder för den egna verksamheten och det egna ansvaret. Långsiktiga mål Capio S:t Görans Sjukhus har i sin verksamhetsplan satt långsiktiga mål för nå visionen att bli Stockholms bästa sjukhus. De olika målen finns angivna i det balanserade styrkortet och är: Kund- och patientperspektiv Inga klagomål på bemötande Process- och utvecklingsperspektiv Alla patientflöden är processtyrda Bäst i Stockholm i medicinska kvalitetsregister Medarbetarperspektiv Stockholms friskaste sjukhus Ekonomiskt perspektiv Vi har en ekonomi som ger sjukhuset och vår ägare handlingsfrihet. Det som är kännetecken på en frisk organisation är hur verksamheten balanserar de olika perspektiven och tydliggör detta för samtliga medarbetare. Strategi En av huvudstrategierna för att nå målet Stockholms friskaste sjukhus är att få delaktiga medarbetare vilket är utgångspunkten för olika aktiviteter i syfte att utveckla verksamheten. 16

17 Delaktiga medarbetare kännetecknas av att man Skapar känsla av sammanhang och ansvarstagande Deltar i förbättringsgrupper För dialog i olika arbetsgrupper Har ändamålsenlig kompetensutveckling Har tillräcklig bredd i verksamheten. Sjukhuset har fortsatt att arbeta utifrån och utveckla den plan som togs fram under 2005 för att nå målet att bli Stockholms friskaste sjukhus och strategin präglas av en helhetssyn på ledarskap, medarbetarskap och hälsa genom Tydligt och bra ledarskap Ansvarstagande och hälsomedvetna medarbetare Satsning på att utveckla kommunikation och samverkansformer Förebyggande aktiviteter avseende kompetensförsörjning/kompetensutveckling Målinriktad rehabilitering och förebyggande insatser mot ohälsa. Utmaningar I samband med sjukhusets verksamhetsplan för 2006 togs i likhet med tidigare år fram tre utmaningar för samtliga medarbetare på sjukhuset: Att alltid ge ett bra bemötande Att underlätta patientens resa Att vara delaktig på min arbetsplats. De två första utmaningarna är desamma som tidigare år men den tredje är omformulerad och betyder att Jag tar ansvar och aktiv del av mål och utveckling Jag bryr mig om mina arbetskamrater och värnar om min egen hälsa och välbefinnande. En av de viktigaste framgångsfaktorerna för att nå de övergripande målen är långsiktighet och uthållighet för att åstadkomma varaktiga förändringar Personalbokslutet innehåller dels en beskrivning av olika nyckeltal, dels en kortare beskrivning av händelser inom de fyra olika huvudområdena: Kompetensförsörjning, Arbetsgivarfrågor, Arbetsmiljö/Hälsa samt Ledarskap. Miljö Miljöpolicy Capio S:t Görans Sjukhus ska bidra till ett hållbart samhälle och en god livsmiljö för nuvarande och kommande generationer genom att: Ständigt minska miljöbelastningen med fokus på läkemedel, medicinska gaser, förbrukningsmaterial, transporter, tvätt och avfall samt redovisa vår miljöpåverkan i relation till vår produktion. Integrera vårt miljöarbete i den dagliga verksamheten. Alltid väga in miljöaspekter vid val av produkter och tjänster. Efterleva för oss gällande lagstiftning och andra krav på miljöområdet. Vara öppna mot patienter, medarbetare, samarbetspartners och omvärlden om vår miljöpåverkan och vårt miljöarbete, vilket bedrivs i samklang med Stockholms läns landstings miljöambitioner. Miljöpolicyn anger Capio S:t Görans Sjukhus intentioner och övergripande riktlinjer för miljöarbetet. Policyn är antagen och beslutad av sjukhusets ledningsgrupp, och VD ansvarar för att miljöpolicyn kommuniceras ut i organisationen. Miljöpolicyn kommuniceras till medarbetarna via första linjens chefer och då främst genom arbetsplatsmöten samt Intranätet. Alla medarbetare skall därför känna till miljöpolicyn och vad den i huvudsak innehåller. Den som anlitar uppdragsanställda (t ex entreprenörer och konsulter) ansvarar för att dessa delges Capio S:t Görans Sjukhus Miljöpolicy, rutiner och andra krav som är relevant för sjukhusets miljöpåverkan. Miljöpolicyn uppdaterades i samband med Ledningens genomgång eftersom sjukhusets ledningsgrupp anser att det är av största vikt att sjukhusets miljöpåverkan redovisas i relation till produktionen. 17

18 Ansvariga för miljöarbetet VD har det övergripande ansvaret för miljöfrågorna inom sjukhuset. Varje verksamhetschef och förstalinjen-chef ansvarar för att miljöfrågorna integreras inom det egna verksamhetsområdet, vilket bl a innebär ansvar för att årligen upprätta lokala miljömål utifrån sjukhusets övergripande mål, tillse att resurser avsätts i budgeten, se till att det finns tillgång till kompetens för att hantera relevanta miljöfrågor i verksamheten samt ansvarar för att miljölagstiftningen följs. Första-linjenchefen ansvarar dessutom för att miljöinformatörer utses inom sina respektive enheter. Koordinering av sjukhusets miljöarbete sker via miljökoordinatorn som har miljöarbetet delegerat direkt från VD till sig. Certifierat miljöledningssystem Capio S:t Görans Sjukhus är miljöcertifierad sedan den 7 december 2005, vilket innebär att sjukhusets miljöledningssystem uppfyller kraven i den internationella standarden ISO 14001, samt att sjukhuset i alla delar av verksamheten arbetar för att minska sin påverkan på miljön. Tillstånd och tillsyn Capio S:t Görans Sjukhus ansökte den 7 december 2001 om tillstånd för att bedriva miljöfarlig verksamhet vid sjukhuset. I samma veva skedde en lagändring som innebar att sjukhuset ej längre ansågs vara en s k tillståndspliktig verksamhet. Capio S:t Görans Sjukhus har dock valt att ansökan skall kvarstå. Årligen lämnas en Miljörapport till tillsyningsmyndigheten, Miljöförvaltningen i Stockholms kommun, samt till Stockholm Vatten AB, Landstingets Miljöenhet och till Beställare Vård (BV) i Stockholm läns landsting. Syftet med Miljörapporten är att redovisa hur Capio S:t Görans Sjukhus tillgodoser kraven och hänsynsreglerna i Miljöbalken, vilket mer specifikt innebär att Miljörapporten skall bidra till att: Förstärka verksamhetsutövarens egenkontroll. Förbättra tillsynen av verksamheten. Ge underlag för att bedöma verksamhetens belastning på miljön. Ge underlag för att bedöma om miljömålen uppnås. Ge underlag för internationell rapportering. Tillgodose allmänhetens och finansiella aktörers informationsbehov. Capio S:t Görans Sjukhus har en godkänd säkerhetsrådgivare för tillsyn av att sjukhusets farliga gods och avfall hanteras och transporteras i enlighet med gällande lagstiftning. Egenkontroll Interna miljörevisioner har under året utförts vid elva avdelningar/enheter inom Capio S:t Görans Sjukhus. Miljörevisionen innebär en systematisk, objektiv och dokumenterad genomgång av verksamhetens miljöarbete. Den interna miljörevisionen syftar till att uppfylla sjukhusets krav på intern revision, att granska hur miljöledningssystemet stämmer överens med standarden ISO och är infört i verksamheten, ge förslag på förbättringar av miljöledningsarbetet samt hur lagar och andra krav efterlevs i verksamheten. Miljörevisionen har genomförts mot följande revisionskriterier: Tillämpliga delar av miljölagstiftningen. Den internationella miljöledningsstandarden ISO Sjukhusets miljöpolicy och miljömål. Revisionen har utförts i enlighet med revisionsrutiner. Miljöledningsdokumentation har granskats. Därefter har intervjuer och platsbesök genomförts inom delar av verksamheten samt hos några entreprenörer. Revisioner har utförts av sjukhusets egna interna miljörevisorer. Vid internrevisionen konstaterades 45 mindre avvikelser som främst rör ansvarsfördelning och en viss osäkerhet rörande vissa avfallsrutiner. Revisorerna framhåller i sin rapport att Capio S:t Görans Sjukhus styrka är att: Ledning, miljöinformatörer och medarbetare upplevs som kunniga och engagerade i miljöfrågorna samt att chefer och miljöinformatörer arbetar strukturerat och målmedvetet med miljöarbetet, och att tid avsätts för detta. Miljöarbetet har integrerats i den dagliga verksamheten. 18

19 Miljöutbildningsplanen för olika yrkeskategorier följs i stort enligt gällande tidplan. Miljöpolicyn speglar verksamheten och att den är införd i verksamheten och att medarbetarna i stort har god kännedom om innehållet. Miljömålen överensstämmer väl med de betydande miljöaspekterna och policyn, och att Capio S:t Görans Sjukhus har konkreta handlingsplaner för målen som verksamheten berörs av. Entreprenörerna i stort är insatta i Capio S:t Görans Sjukhus miljöprogram och känner till de delar av miljöarbetet som de är berörda av. Miljöavvikelserna som rapporterats under året avser främst brister i avfallshanteringen. Inga allvarligare miljöavvikelser har rapporterats. Samtliga avvikelser har åtgärdats och slutbehandlats under året. Miljöutbildning Inom sjukhuset har miljöutbildningar bedrivits under året. Fokus har speciellt lagt på att utbilda chefer och medarbetare enligt nedanstående modell: Modell för miljöutbildning Grundläggande miljöutbildning Utbildning i kemikaliehanteringssystemet KLARA Avvikelsehantering Yrkeskategori Högsta ledningen x x Första linjen chefer x x x Läkare x Läkemedelsansvariga sjuksköterskor x Miljöinformatörer x x x x x Vaktmästare Miljöstationen x x x x Miljölagar Läkemedelsmiljöeffekter Uppföljning av miljömålen Capio S:t Görans Sjukhus miljömål för 2006 har i stort uppnåtts. Här nedan redovisas dessa kortfattat: Miljöutbildningar Samtliga mål var uppnådda i juni 2006, men på grund av att medarbetare slutade, fick nya befattningar, studerade eller var föräldralediga under hösten 2006 och nya medarbetare därför rekryterades, uppnåddes inte alla målen vid årsskiftet. De nyrekryterade medarbetarna kommer miljöutbildas under våren Läkemedel Sjukhuset följer sin gällande handlingsplan för att minska läkemedel i naturen. Stort fokus har lagts på att: Effektivisera och säkerställa hela processen kring destruktion av läkemedel, se vidare under kapitlet ServiceGruppen/Avdelningsservice. Effektivisera och säkerställa beställningsprocessen av läkemedel från Apoteket för att bl a minimera onödig destruktion av läkemedel. Tydliggöra Läkemedelsgruppens uppdrag. Utforma uppdragsbeskrivning för läkemedelsansvariga sjuksköterskor. Läkemedelsgaser Lustgasanvändningen ökade ej i relation till produktionen, och därmed uppnåddes målet. Avfall Mängden i respektive sorteringsfraktion ökade med mer än de uppsatta målen på 5 %. I sorteringsfraktionerna färgade/ofärgade glasförpackningar skedde en minskning av tidigare års mängd vilket också förespåddes i målbeskrivningen. Denna minskning har följande orsaker: Tidigare har mycket felsorterats, t ex så har spegelglas, dricksglas, glasfat sorterats som glasförpackningar. Idag sorteras alla glasförpackningar, som har eller kan innehålla läkemedel, som läkemedelsavfall eller avfall för cytostatika. 19

20 20