Kvalitetsredovisning 2005

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Kvalitetsredovisning 2005"

Transkript

1 Kvalitetsredovisning 2005

2

3 Kvalitetsredovisning 2005 Capio S:t Görans Sjukhus, våren 2006 Innehållsförteckning Inledning 3 Sjukhusgemensamt kvalitetsarbete i stödprocesser 5 Kvalitetsredovisning för generella delprocesser 21 Kvalitetsredovisning per klinik: Akutkliniken 33 Medicinkliniken 41 Kirurgkliniken 71 Ortopedkliniken 97 Anestesikliniken 113 Smärtkliniken 127 Capio Geriatrik 143 ServiceGruppen 155 Capio Artro Clinic 165 Capio Diagnostik Radiologi 171 År 2005 blev ett ovanligt händelserikt och på många sätt dramatiskt år för Capio S:t Görans Sjukhus. Året inleddes med tsunamikatastrofen i Thailand som på allvar testade sjukhusets katastrofberedskap. Sammantaget under tre veckor i januari behandlades 40 personer varav 20 vårdades inneliggande, många med svåra fysiska och psykiska skador. Vi kan konstatera att sjukhusets katastrofplan på alla sätt motsvarade de ställda förväntningarna. Diskussioner om förlängt vårdavtal med Stockholms läns landsting inleddes i början på året. Den 20 mars undertecknades ett långsiktigt vårdavtal som garanterar sjukhuset verksamhet till och med Avtalet innehåller en rad nyheter såsom krav om kvalitetsredovisning och miljöcertifiering. Vidare innebär avtalet en viss inskränkning i sjukhusets verksamhetsutbud som delvis är en följd av 3S-utredningen och delvis av den s.k. stopplagsdebatten. Den förra innebär att sjukhuset inte längre får bedriva kärlkirurgi eller specialiserad övre gastroenterologisk kirurgi. Inom dessa verksamheter har ett samarbete med Karolinska Universitetssjukhuset utvecklats under året. Den senare innebär ett förbud mot vård av försäkrings- och privatfinansierade patienter. Eftersom denna patientkategori övervägande berörde patienter med idrottsskador som vårdats vid sjukhusets dotterbolag, Artro Clinic, innebar avtalet att Artro Clinic under året blev ett fristående bolag och lämnade sjukhuset vid årsskiftet 2005/2006. Artro Clinic bedriver nu sin verksamhet vid Sophiahemmet. Avtalskonstruktionen mellan Capio S:t Görans Sjukhus och Stockholms läns landsting har kommit att utgöra en förebild när det gäller landstingets avtal med sina egna sjukhus. Den 4 april genomfördes en partiell stängning av akutmottagningen vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Samtidigt utökades Capio S:t Görans Sjukhus upptagningsområde med hela Östermalm vilket innebar 18 % ökning av upptagningsområdet som numera omfattar ca innevånare. Resultatet blev som förväntat en kraftig ökning av antalet akutpatienter till

4 sjukhuset. Under året 2005 ökade antalet akutpatienter med 9 %, antalet ambulanser med närmare 30 % och antalet inlagda patienter med 15 % jämfört med perioden före 4 april. Förklaringen till den mindre uttalade ökningen i antalet akuta patienter är en medveten strategi att anställa primärvårdssköterskor på akuten som aktivt har hänvisat patienter till en lämpligare vårdnivå där så bedömts möjligt. Sjukhuset har successivt under året utökat antalet vårdplatser för att klara av det ökade inflödet av patienter. En AVA-avdelning med 12 vårdplatser öppnades i anslutning till akutmottagningen redan i slutet på mars. Men antal vårdplatser behövde inte bara utökas utan även omfördelas vilket resulterade i att Medicinkliniken fick utökning av vårdplatser på bekostnad av Kirurg- och Ortopedkliniken. Det senare skapade i sin tur vissa störningar för det elektiva patientflödet. Trots dessa åtgärder har situationen med hög beläggning och överbeläggningar periodvis varit besvärlig. Under året har Capio S:t Görans Sjukhus, tillsammans med Capio Norden, lagt ner omfattande arbete på anbudsgivningar i de upphandlingar som SLL gick ut med under våren och sommaren. Tyvärr blev resultatet magert och Capio S:t Görans Sjukhus förlorade Capio Geriatrik vid Löwenströmska sjukhuset som har varit en mycket väl fungerade enhet de senaste fyra åren. I förlängningen har ett stort arbete lagts ned för att verksamheten ska kunna överlämnas till nästa vårdgivare i så bra skick som möjligt. Överlämnandet är ett svårt avbräck för Capio S:t Görans Sjukhus som genom den geriatriska verksamheten har fått viktiga erfarenheter som varit till gagn även i akutsjukvården. Med facit i hand är det tveksamt att denna upphandlingsprocess har varit till gagn för patienter, personal och skattebetalare. Den nu införda förändringen av ersättningssystemen i landstinget (BESS) har krävt en stor arbetsinsats vid sjukhuset under hösten. Detta, tillsammans med införande av ett helt nytt patientadministrativt IT-system och ett nytt ekonomisystem, har krävt stora arbetsinsatser både av vårdpersonal och av administrativ personal. Samtidigt har processarbetet med systematiskt förbättringsarbete tagit fart under året med fokus på förbättrad kvalitet, patientsäkerhet och effektivitet. Processarbetet börjar nu resultera i att man testar nya arbetssätt på olika ställen i verksamheten som har förutsättningar att kraftigt förbättra patientomhändertagandet samtidigt som man uppnår vinster när det gäller arbetsmiljön. Vi testar även nya organisatoriska modeller med en administrativ sammanslagning av kirurgi och ortopedi i en opererande enhet. De två specialiteterna skall naturligtvis fortsätta att utvecklas som olika specialiteter men avsikten är att underlätta samarbetet kring de operativa resurserna och skapa bättre förutsättningar för patientflöden till både akut och elektiv operation. Sist men inte minst bör nämnas att sjukhuset den 7 december blev miljöcertifierat enligt ISO Detta har krävt ett omfattande arbete under hela året som i princip berört varenda medarbetare. Trots alla de stora händelser som här har nämnts och som krävt medarbetarnas energi och engagemang har sjukhuset utfört sitt sjukvårdsuppdrag för Stockholms läns landsting med råge. Samtliga kvalitetsparametrar är inrapporterade enligt avtal och denna rapport är en ytterligare bekräftelse på att uppdraget har genomförts med beaktande av patientkvalitet och patientsäkerhet. Det systematiska arbetssätt som sjukhuset har infört för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet kommer att resultera i ökat fokus på patientens bästa, kortare ledtider genom sjukhuset och ökad effektivitet med bibehållen eller förbättrad vårdkvalitet och patientsäkerhet. Birgir Jakobsson VD PA Dahlberg Chefläkare

5 Sjukhusgemensamt kvalitetsarbete i stödprocesser 2005 Innehållsförteckning Kvalitet 5 Processledning 7 Patientsäkerhet 8 IT 12 Etik 14 FoUU 15 HR 17 Miljö 18 Författare Kvalitet Processledning Patientsäkerhet IT Etik FoUU HR Miljö Anna-Karin Alvén Bo Herrlin Gunilla Wahlström Lennart Skärblom, Gunnar Johansson, Ann Catrine Eldh Elisabet Wennlund Hans Blomqvist Lena Freijd Eva Öhrn Kvalitet Organisation Vid Capio S:t Görans Sjukhus finns sedan många år en tydlig organisation för hantering av kvalitetsfrågor. Ansvaret för kvalitet ligger i linjen, vilket innebär att varje chef har ett ansvar att, tillsammans med sina medarbetare, säkerställa en god kvalitet samt driva kvalitetsutveckling för respektive process och/eller verksamhet. Utöver det har flera kliniker/verksamheter särskilt utsedda kvalitetssamordnare som har till uppgift att stödja och samordna det interna kvalitetsarbetet. Det finns dessutom sjukhusgemensamma specialistgrupper som arbetar med specifika frågor inom kvalitetsområdet, såsom: sårvårdsgruppen, nutritionsgruppen och hygienkommittén, läkemedelsgrupper för läkare och sjuksköterskor, nätverk för smärtombud respektive A-HLR/ HLR-instruktörer samt traumagruppen. Dessa grupper stöder verksamheten i sjukhusets huvudprocesser och ingår där som generella delprocesser. En grupp för samverkan i vårdkedjan (SIV) samlar representanter från kommunen, primärvård, geriatrik och sjukhuset för att behandla frågor som rör patientens hela vårdkedja. Därtill finns nätverk för klinikernas kvalitetssamordnare för samverkan i kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor samt nätverk för utveckling av omvårdnadsdokumentation. Chefläkargruppen vid Capio S:t Göran har uppdraget att samordna, stödja och följa upp sjukhusets kvalitetsutveckling. Capio S:t Görans Sjukhus kvalitets- och patientsäkerhetspolicy På Capio S:t Görans Sjukhus är patienten i centrum och erbjuds en hälso- och sjukvård av högsta kvalitet. Vården är lättillgänglig för alla och bedrivs så att patientens väg i vården underlättas och att tillämpliga författningar följs. Vården bygger på kunskap, säkerhet, integritet och omtanke där patientens delaktighet är en självklarhet. Engagerade medarbetare med hög kompetens samarbetar i team där kvalitets- och säkerhetstänkande, utveckling och effektivitet är naturliga delar i det dagliga arbetet. Ledningssystem Sjukhuset arbetar med kvalitetsfrågor utifrån en intern struktur, med utgångspunkt i Socialstyrelsens föreskrifter, Capios standard och beställarens krav och önskemål (se figur). Handboken/Capiostandard - Medici nsk kva litet och sä kerhet - Vå rdstyrning/servi ce Lines - FoUU Handboksrond SoS Capio SOSFS 2005:12 m.fl. Inspektion/Tillsyn Patienten BV/SLL Capio S :t Göran MPA Medicinskt programarbete BV kvalitetsparametrar LAGE, uppföljning, kvalitetsrapport Verksamhetspla n Centralt/lokalt kvalitetsarbete Årlig kvalitetsredovisning Klinikuppföljning

6 Vi utgår från den standard som Capiokoncernen föreskriver, vilket innebär att vi följer de krav på ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som föreskrivs i SOSFS 2005:12. I Capios standard beaktas också ISO:s kvalitetsstandard, EFQM samt Joint Comission Standards, vilket har inneburit en anpassning och ett närmande mot dessa kvalitetsnormer. Diagnostisk verksamhet, vilken bedrivs vid enheten för Klinisk Fysiologi, är sedan 1996 ackrediterad av Swedac och granskas mot standarden ISO/IEC 17025:2005. Detta sammantaget medför att vi har tydliga anvisningar för hur såväl våra huvud- som stödprocesser ska bedrivas. Sjukhusets arbete med kvalitetsutveckling sker med hjälp av de resurser som finns internt samt med de verktyg som utvecklats eller inlemmats i verksamheten. Under 2005 har vi vid sjukhuset haft ett starkt fokus på identifiering av förbättringsområden i våra huvudprocesser och strukturerat uppföljningen av processerna i bl.a. de kvalitetsområden som våra uppdragsgivare fokuserar: 1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård 2. Säker vård 3. Patientfokuserad vård 4. Effektiv vård 5. Jämlik vård 6. Vård i rimlig tid. Utveckling och resultat Processtyrning För att förbättra förutsättningarna för optimal kvalitet i vård och behandling, initierades en genomgripande processorientering av sjukhuset under 2004, med bl.a. kartläggning av och påbörjat förbättringsarbete i de akuta processerna inom medicin, kirurgi och ortopedi. Under 2005 har detta arbete fortsatt med beskrivning av 13 elektiva processer och identifiering av förbättringsområden inom dem. Genom analys av insamlade data kan resultaten i processerna värderas och förbättras. Den multiprofessionella och multidisciplinära utformningen ger varje medarbetare förutsättningar att överblicka vårdprocessens alla delar och bättre utnyttja och vidareutveckla sin kompetens. Rationella, beskrivna processer ger dessutom kostnads- och kvalitetskontroll. Ledningssystem Under hösten har vi gjort en granskning av hur vårt ledningssystem på Capio S:t Göran svarar mot, den av Socialstyrelsen i augusti äntligen fastställda, författningen om Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Vi kunde konstatera att vårt ledningssystem väl svarar mot författningen, men att vissa kompletteringar behövs. En informationsaktivitet gentemot linjechefer har initierats för att informera om och klargöra ansvar, struktur och innehåll i sjukhusets ledningssystem och om vilket stöd som finns. Den under hösten 2005 genomförda miljöcertifieringen av sjukhuset har lett till att ledningssystemet i tillämpliga delar anpassats för att motsvara certifieringskraven. Patientenkät Inför 2005 beslutade SLL att samtliga akutsjukhus skulle använda samma patientenkät för sina undersökningar. Via avtal med landstinget anslöt sig Capio S:t Göran till genomförandet av Indikatorenkäten. Eftersom patientens syn på vårdkvaliteten är en mycket viktigt styrparameter för verksamheten, önskade vi få till stånd en kontinuerlig mätning. Detta har genomförts genom att ett antal enkäter skickas ut till ett slumpmässigt urval patienter varje månad och resultaten uppdateras också månadsvis. På detta sätt blir patientens röst kontinuerligt levande i verksamheten på ett helt annat sätt än vid punktmätningar. Sedan senhösten kan vi också få svaren relaterade till våra definierade processer, vilket gör patientsynpunkterna till ett viktigt processtyrtal under Resultatredovisningen i patientenkäten sker i form av förbättringsutrymme, vilket är ett sammanfattande mått som visar hur stort behov respondenterna anser att det finns till förbättring inom den aktuella frågan eller området. Förbättringsutrymmet kan ha ett värde Ett lågt värde visar på mindre behov av förbättring. Nedan visas resultatet av patentenkätundersökning bland Capio S:t Görans patienter under januari till december patienter har tillfrågats och svarsfrekvensen var 62,8 %.

7 Förbättringsutrymme 25% Patientenkät vid Capio S:t Görans Sjukhus 2005 Förbättringsutrymme per dimension 20% 15% 10% 5% 0% Kommunikation Bemötande Resultatet visar att det i områdena delaktighet och kommunikation finns störst förbättringsutrymme, en erfarenhet som samtliga sjukhus i länet delar. Varje enhet/- process på sjukhuset utformar förbättringsaktiviteter utifrån sitt eget resultat. Kvalitetsregister Sjukhusets samtliga klinker deltar i relevanta nationella kvalitetsregister enligt följande förteckning. Utfallsparametrar liksom arbetet med vårdstyrning presenteras i respektive kliniks kapitel. Kvalitetsregister Capio S:t Göran Klinik Cirkulationsorganens sjukdomar Swedish Coronary and Angioplasty Registry (SCAAR) Medicin Nationella registret för hjärtintensivvård RIKS-HIA Medicin RIKSSTROKE Medicin Svenska kärlregistret/swedvasc Kirurgen Nationellt hjärtsviktsregister (Riks-Svikt) Medicin Sekundärpreventionsregistret Medicin Svenska Pacemakerregistret Medicin Endokrina sjukdomar Nationellt diabetesregister Tillgänglighet Matsmältningsorganens sjukdomar Nationellt register för bråckkirurgi Trygg och säker vård Muskuloskeletala sjukdomar Nationalregistret för höftledsplastiker Nationella knäplastikregistret Svenska Axel Artroplastik Registret Svenska Armbågsregistret Svenska Ryggregistret Svenskt nationellt korsbandsregister, Xbase Tumörer Nationellt bröstcancerregister Nationellt register för esofagus och ventrikelcancer Nationellt register för cancer-rectikirurgi Swegir: Ventrikelcancerregister Delaktighet Övriga områden Svenskt Intensivvårdsregister (SIR) KVITTRA, Nationellt kvalitetsregister för traumapatienter Patientens värdering Dimension Medicin Kirurgen Ortopeden Ortopeden Ortopeden Ortopeden Ortopeden Artro, Ortopeden Kirurgen Kirurgen Kirurgen Kirurgen Anestesi Akuten Kvalitetsindikatorer De kvalitetsindikatorer som överenskoms med landstingets beställarenhet används, tillsammans med andra lokalt framtagna indikatorer, som styrparametrar i de processer som är aktuella. De omvårdnadsfokuserande indikatorerna involveras i de generella delprocessernas verksamhet och följs upp i samverkan med chefläkargruppen. Totalt 22 kvalitetsindikatorer har överenskommits med och redovisats till Beställare Vård för Resultaten presenteras i respektive berörd process redovisning. Kompletterande och ytterligare indikatorer utformas i samverkan mellan chefläkargruppen och berörda processer. Vårdgaranti Med anledning av den under hösten 2005 införda vårdgarantin för besök och behandling, har sjukhuset organiserat uppföljning och information om denna. Sjukhusets patientvägledare, som också har utsetts till sjukhusets vårdgaranticoach, samordnar uppföljning och rapportering av väntetider samt informationsaktiviteter internt och externt i samverkan med ansvariga för väntelistor vid berörda kliniker. Inledningsvis har många patienter hört av sig till sjukhuset med frågor om vårdgarantin. Externa nätverk Capio S:t Görans Sjukhus är väl representerat i olika nätverk, såväl inom landstinget som inom Capiokoncernen, med medarbetare ifrån kvalitetsorganisationen. Bland annat deltar vår vårdutvecklare aktivt i utvecklingen av Handbok för hälso- och sjukvården. Deltagandet i chefläkar- och sjuksköterskenätverk inom Capio ger intressanta kunskaper om vården i ett europeiskt perspektiv. Processledning Under 2005 har Capio S:t Görans Sjukhus utvecklat en infrastruktur för processledning. Syftet med processledning är att skapa ökad förståelse för helheten och hur olika delar av verksamheten samverkar i våra sjukvårdsprocesser. Processynsättet underlättar också för oss att betrakta verksamheten utifrån patienternas och övriga intressenters perspektiv. Fokus förskjuts från

8 vem som gör vad till hur vi utför arbetet för patienterna. Dessa och andra effekter av processorientering ska öka vår förmåga att förbättra såväl kvalitet som effektivitet på ett systematiskt sätt. Nedan redovisas delar av infrastrukturen för processledning. Systemet kommer att implementeras fullt ut under Sjukvårdsprocesser Sjukhuset har identifierat och definierat tre akuta och 13 elektiva sjukvårdsprocesser. Specialitet Akuta processer Elektiva processer Medicin Akut Medicin Elektiv arytmi Elektiv ischemisk hjärtsjukdom Elektiv hjärtsvikt Elektiv endokrinologi Elektiv gastroenterologi Kirurgi Akut Kirurgi Elektiv gallkirurgi Elektiv bråckkirurgi Elektiv nedre gastrointestinal kirurgi Elektiv bröstcancerkirurgi Ortopedi Akut Ortopedi Elektiv ortopedi övre extremiteter Elektiv ortopedi nedre extremiteter Elektiv ortopedi rygg Processorganisation Varje process leds och styrs av ett tvärfunktionellt ledningsteam. I teamet ingår de klinikchefer och första linjens chefer som berörs av processen. Ledningsteamet prioriterar förbättringsområden, följer upp förbättringsprojekt och styr processen med hjälp av relevanta mätetal och kvalitetsmått. Processägaren ansvarar för att ta fram data, identifiera problemområden i processen och leda förbättringsprojekt med tvärfunktionella och tvärprofessionella processteam. Capio S:t Göran har också inrett en särskild lokal för processförbättringsarbetet för att skapa goda möjligheter för reflektion och lärande. Mötena leds av en facilitator. Processledningens viktigare stödprocesser Probleminventering Metoder och rutiner för att identifiera, sammanställa och rapportera viktiga problemområden i sjukvårdsprocessen. Här ingår bland annat att ta tillvara såväl patienternas som medarbetarnas synpunkter på vården, beskriva patientflöden med t.ex. ledtider, analysera mätetal, sammanställa resultat från kvalitetsregister, identifiera säkerhetsrisker och värdera aktuella vårdprogram. Processtyrning Metoder och rutiner för ledningsteamet att prioritera viktiga förbättringsområden i sjukvårdsprocessen och kontinuerligt följa upp viktiga mätetal och kvalitetsmått. Processförbättring Metoder och rutiner för att definiera och lösa processproblem. Här har idéer hämtats från flera förbättringsmodeller t.ex. PDSA, Lean och SixSigma. Datastöd Uppdatera vårt processdatalager och tillhandahålla relevanta flödes- och kvalitetsdata till processägarna. Ett datalager har utvecklats som ger oss möjlighet att lätt få information om patientflödet i respektive process. Lokala och nationella kvalitetsregister är också kopplade till lagret vilket underlättar en kontinuerlig återkoppling av kvalitetsdata. Patientsäkerhet Vid Capio S:t Görans Sjukhus bedriver vi både retrospektivt och prospektivt patientsäkerhetsarbete. I sjukhusets övergripande arbete med patientsäkerhet har tre områden lyfts fram och presenteras var för sig: Avvikelser/Anmälningar, Läkemedelsfrågor och Vårdrelaterade infektioner. En del ytterligare arbeten som pågår inom dessa områden berörs även under specialistgruppernas/ generella delprocessers egna presentationer.

9 Avvikelser/ Anmälningar Capio S:t Görans Sjukhus har sedan många år arbetat med att förbättra säkerheten för patienten. Under 2005 har vi bland annat fokuserat på att utveckla patientsäkerheten under patientens väg genom vår vård. Detta har möjliggjorts genom sjukhusets aktiva processarbete där vi under det gångna året har sorterat varje anmälan och avvikelse dels efter klinik, grad och kategori men även under processtillhörighet, se nedan. En revidering av sjukhusets rutin för avvikelserapportering påbörjades i slutet av året för att bättre följa process- och analysarbetet. En annan satsning under året har varit utbildning av våra medarbetare kring händelse/orsaksanalys enligt MTO. Utbildningen var ett steg i vårt fortsatta prospektiva patientsäkerhetsarbete såväl som individuell kompetensutveckling, och genomfördes på 3 heldagar under 3 veckors tid. Samtidigt ordnades en halvdagsutbildning i ämnet för samtliga första linjens chefer för att öka fokus och stöd i verksamheten. Arbete för att få till stånd ett IT-stöd för både avvikelserapportering och analys fortsätter i samverkan med SLL. Slutligen utfördes 2005 en randominiserad anonym personalenkät kring patientsäkerhetsarbetet på sjukhuset vilken nu är under analys Lex Maria HSAN PaN (24) 104(18) 115(19) PSR (Statistiken år är hämtad från CStGs kvalitetsrapporter, PaN inom parentes är ärenden som föranlett skriftväxling med CStG) Genom ett ökat engagemang kring avvikelsefrågor inom kliniken, ökas fokus på patientsäkerhet. Ansvaret ligger i linjen och cheferna tillsammans med sina medarbetare säkerställer patientens vård och flöden helt i enighet med Socialstyrelsens nya författning, 2005:12. Inom klinikerna registrerar sjukvårdspersonal interna avvikelser, rapporterar dessa och arbetar därefter med interna förbättringar. Under det gångna året har klinikerna registrerat 823 interna avvikelser. Att registrera flera avvikelser visar ett aktivt engagemang från våra medarbetare i att förbättra för patienten. De interna avvikelserna, likväl som de externa avvikelserna från myndigheter, nämnder och andra instanser, omhändertas av sjukhusets chefläkargrupp och utreds ur olika aspekter på klinik- och sjukhusgemensam nivå. Chefläkargruppen har en övergripande stödjande funktion och gör både kvartalsvis och på årsbasis övergripande sammanställningar, samt även ett utökat analysarbete med orsaks- och riskanalyser. Dessa sätts sedan i ett Anmälningsärenden per process HSAN Lex Maria HSAN Lex Maria Akut ortopedi 2+1*+1# - Akut Kirurgi 2 1 Elektiv ortopedi Övre 1* - Elektiv Galla - - Elektiv ortopedi Nedre Elektiv Nedre GI - - Elektiv Brösttumör - - Akut Medicin 5 +1# 1 Elektiv Bråck 1 - -Delflöde akut Ischemi - - -Delflöde akut neurolog 2 - Elektiv Arytmi - 1 Smärta 1 - Elektiv Ischemi - - Dag op - - Elektiv Svikt 1 - C op - - Elektiv Endokrinologi - - Elektiv Gastroenterologi - - Akutkliniken, 4 2 Capio Geriatrik - - * # = gemensam med annan process

10 större sammanhang relaterat med övriga sjukhus inom SLL och övrig verksamhet inom Capio. Utvärdering och analyser återförs regelbundet till klinikerna och sjukhusledningen liksom vid regelbundna SIV-möten (samverkan i vårdkedjan) till kommun, primärvård och geriatrik. Vi har en nära dialog med Socialstyrelsen, HSAN, PaN och PSR. Även i år ser vi en dominans av kvinnliga anmälare i samma åldrar som tidigare år (30 60 år). Det är också en majoritet av kvinnligt sökande inom vården vid Capio S:t Göran, under 2005 fördelade sig vården på 53 % kvinnor och 47 % män. Sjukhusets patientvägledare, som ingår i chefläkargruppen, har en viktig roll att via direkt kontakt hjälpa patienten rätt. Under 2005 hade patientvägledaren 228 patientkontakter via e-post och per telefon med 98 män och 130 kvinnor. I huvudsak gällde synpunkter och frågor kategorierna: information/råd, medicinsk behandling och ekonomi. Dessutom har sjukhuset en ris/roslåda som är ytterligare ett sätt för patienten att förmedla sina synpunkter. Läkemedelshantering Capio S:t Göran har en sjukhusövergripande arbetsgrupp för läkemedelsfrågor bestående av läkare från alla klinker samt representant från Apoteket och chefläkargruppen, och beskrivs närmare i ett separat avsnitt. Gruppen som bildades förra året har träffats regelbundet och samverkar med den redan existerande sjuksköterskegruppen för läkemedelsfrågor. Målen för läkemedelsgruppen är säkrare, effektivare och billigare läkemedelshantering via en ökad följsamhet till Läkemedelskommittéernas rekommenderade kloka listan, förbättrade och kvalitetssäkrade rutiner för läkemedelsordination samt ett ökat samarbete med Apoteket. Under det gångna året startades även ett projekt kring läkemedelshantering på initiativ av chefläkargruppen i samarbete med läkemedelsgruppen på sjukhuset. Detta arbete initierades efter den tragiska händelsen vid ett annat sjukhus där en läkemedelsförväxling ledde till ett barns död och att en sjuksköterska fälldes i ett civilrättsligt mål. Vårdrelaterade infektioner MRSA (Meticillinresistenta Staphylococcus aureus) Capio S:t Görans Sjukhus har organiserat ett tydligt arbetssätt och en tydlig organisation i enlighet med SLL:s vårdprogram för MRSA. Inom chefläkargruppen finns en MRSA-ansvarig som arbetar sjukhusövergripande och kontinuerligt får rapport från sjukhuset hygiensköterska. En regelbunden dialog med Vårdhygien samt Smittskyddsenheten på Karolinska, Solna har varit viktig, liksom feedback till klinikerna kring situationen på Capio S:t Görans Sjukhus samt totalt i länet. Vår personal informeras kontinuerligt att det ligger ett stort ansvar på all vårdpersonal att följa de utsatta rekommendationerna om och reglerna kring MRSA för att hejda smittspridning inom länet och förbättra för patienterna. Vår statistik visar att under året har antal patienter och även antal vårddygn med MRSA-patienter minskat kraftigt. Samma trend kan man se i övriga länet där samhällssmittan istället ökar. Under dessa vårddygn vårdar vi patienter med MRSA enligt kohortvård dvs. på enkelrum med specifikt avdelad personal. Nov 02/Dec Totalt MRSA-positiva patienter slutenvård Varav nyupptäckta patienter redan kända fall Totalt MRSA-positiva patienter slutenvård och öppenvård Antal patienter med MRSA som sökt vård på CStG Följsamheten av odling enligt vårdprogrammet för MRSA följs upp med punktprevalensstudier vid hela sjukhuset. Antalet inneliggande patienter under 2005 vid uppföljningstillfällena var 852 och av dessa var 130 riskpatienter med riskfaktorer enligt vårdprogrammet. Uppföljningen ger i genomsnitt 54 % följsamhet under 2005, att jämföras med 72 % under Under år 2005 har sjukhuset liksom övriga sjukhus inom SLL gjort mätningar kvartalsvis till skillnad från 2004, då mätningarna gjordes en gång varje månad. Våra data 10

11 visar att vid de mer frekventa mätningarna har även ett ökat fokus på frågan funnits och kan förklara varför vi under 2005 haft en lägre följsamhet av odling enligt vårdprogrammet. % Andel patienter som MRSA-odlades vid intagningen Q1 Q2 Q3 Q Liksom föregående år har vi under 2005 fortsatt med vårt aktiva arbete för att inte ha någon smittspridning inom sjukhuset (sekundära fall) och samtidigt ge redan smittade patienter en god vård. Därför gör vi även regelbundna uppföljningar med punktprevalenser avseende medarbetarnas följsamhet till klädseldirektiv enligt vårdprogrammet. Här nedan visas en observationsmätning där det totalt ingick 173 personer. Bäst följsamhet iakttogs bland sjuksköterskor och undersköterskor. Den svåraste riktlinjen att följa var att ta av klockan i det patientnära arbetet. Följsamhet till hygienrutiner andra grupper från hela landet ut att delta. Projektgruppen vid Capio S:t Göran valde att försöka minska vårdrelaterade urinvägsinfektioner, hos patienter som fått urinkateter, med 50 % under en tiomånadersperiod. Detta skulle ske med Genombrottsmetodik och projektgruppen vid CStG var ensamma i Sverige om att driva studien på ett helt sjukhus (kirurgen, medicin, ortopeden, akuten, operation). Genombrottsmetodiken innebär att sätta patienten i fokus, identifiera eventuella förbättringsbehov, testa förändringar i liten skala, iaktta resultat och analysera dem enligt s k. PDSA-cykler. Om förändringen leder till förbättring, testas den i större skala och fler enheter/- kliniker involveras för att fler personer skall få erfarenhet av det nya arbetssättet. Förändringarna skall vara till patientens bästa och det var första gången i Sverige som man använde metodiken på vårdrelaterade infektioner. Vid Capio S:t Göran nåddes målet mer än väl, se figur nedan. Vi uppnådde 70 % sänkt frekvens av vårdrelaterade urinvägsinfektioner när fokus sattes på detta. Intressant var att Capio S:t Göran redan initialt hade en låg andel vårdrelaterade urinvägsinfektioner (6,9 %) vid urinkateter jämfört med tidigare nationella studier (10 %) och att denna nivå kunde förbättras än mer. Dock gick det inte att urskilja en enskild förbättringsidé som anledning till det goda resultatet utan ett generellt ökat fokus bedömdes vara den viktigaste faktorn Antal ej följt Läkare 49 SSK 67 USK 5 % Vårdrelaterade urinvägsinfektioner 8 6 6,9% (7 pat ienter av 88) 10 5 Klädsel Klocka Ring Naglar Övrigt 4 2 4,7% ( 3 patienter av 74) 3,8% ( 2 patienter av 53) Ett förbättringsprojekt under 2005 inom ämnesområdet vårdrelaterade infektioner var det nationella projektet VRISS vårdrelaterade infektioner ska stoppas, initierat av Landstingsförbundet och Landstingets Ömsesidiga Försäkringsbolag. Genom ett ansökningsförfarande valdes Capio S:t Görans Sjukhus tillsammans med 22 0 Mätning 1,5% ( 1 pat ient av 66 )

12 IT Capio S:t Görans inriktning är att använda informationsteknik som ett effektivt stöd i vårdprocesserna. Utgångspunkten för sjukhusets satsningar är att det finns en mycket stor potential att IT kan bidra till snabbare, enklare och effektivare administration inom vården. Med hjälp av IT kan vi skapa en bättre tillgänglighet till sjukhuset för patienter, remitterande läkare och andra intressenter samt underlätta för våra medarbetare i vårdverksamheten. Capio S:t Görans Sjukhus var tidigt ute med datoriserat journal- och patientadministrativt system. Vi genomför sedan 2004 ett projekt för att byta vårt tio år gamla patientjournalsystem mot ett nyare. Med vår erfarenhet och kunskap om nya behov ska vi åstadkomma en ITmiljö som både ger bättre stöd i det direkta vårdarbetet och ger oss bättre information om hur vi ska leda sjukhuset och var förbättringar kan genomföras. Parallellt med detta planerar vi för införanden av bl.a. nytt ekonomi- och inköpssystem och bättre uppföljning av ekonomin i decentraliserade ansvarsområden. Cambio Cosmic Från verksamheten har sedan flera år efterlysts ett modernt heltäckande IT-system för journalföring och planering/administration i vårdarbetet. Efter noggrann analys beslutade Capio AB att inom koncernen använda Cambio Cosmic för detta ändamål. Därefter beslutade Capio Norden att systemet skulle införas samtidigt vid AnorexiCenter, Lundby Sjukhus och Capio S:t Görans Sjukhus, det så kallade CaLAS-projektet. Det Cambio Cosmic-system som nu alltså håller på att införas består av följande fem moduler: Läkemedel, Journaler, Remissansvar, Resursplanering samt Vårdadminstration. Efter ett omfattande förberedelsearbete under 2004 där systemet presenterades för samtliga blivande användare, som då också fick möjlighet att framföra synpunkter, inleddes införandet vid Capio S:t Göran Under detta år har de tre första modulerna införts. I samband med att systemet infördes avsattes avsevärda resurser för internutbildning. Trots detta kan man med facit i hand säga att vi i initialskedet grovt underskattade projektets omfattning och resursbehov, vilket inledningsvis haft avsevärda effekter på kvaliteten på läkemedelsordinationer, journalföring och remisshantering. Införandefasen har också försvårats av att systemet till stora delar varit oprövat och behäftat med omfattande tekniska ofullkomligheter. Bland annat har man på grund av detta inom stora användargrupper, i synnerhet inom läkarkåren, varit starkt kritisk till systemet och till dess införande. Genom en synnerligen självuppoffrande arbetsinsats av ett fåtal nyckelpersoner vid sjukhuset, i slutet av året också med ett bra stöd från leverantören, har problemen dock på ett acceptabelt sätt bemästrats. Kvalitetsförlusterna har därigenom kunnat begränsas både i tid och omfattning och de medicinska riskerna för patienterna minimeras. Samtidigt kan vi redan nu observera stora kvalitetsvinster inom vissa områden. En mer positiv inställning hos användarna har också noterats även om den starkt kritiska inställningen kvarstår hos enstaka användare. Enligt vår plan ska införandet av samtliga moduler vara avslutat under 2006 så att den lokala optimeringen av systemet kan påbörjas i full skala. Först därefter är det möjligt att utvärdera den totala kvalitetsvinsten. Eftersom systemet bedöms ha stor potential att stödja vårdprocesserna, underlätta en konsekvent läkemedelsförskrivning och journalföring enligt gällande bestämmelser, är förväntningarna inför det fortsatta införandet stora. Utveckling av omvårdnadsdokumentation Nätverket för utveckling av omvårdnadsdokumentation är en av sjukhusets stödfunktioner, med fokus på utveckling av kvalitet i dokumentationen och på att sprida kunskap för att dokumentation ska bli ett verktyg för kvalitetssäkring och -utveckling. Under 2005 har nätverket varit ett viktigt forum för erfarenhetsutbyte om omvårdnadsdokumentationsutveckling och det har också utgjort en referensgrupp för CaLAS i frågor som rör dokumentation av omvårdnad. Nätverket, som består av 1 2 sjuksköterskor med utpekat ansvar för dokumentationsutveckling för respektive klinik, har haft möten tillsammans med sjukhusets vårdutvecklare ca 1 gång/månad. 12

13 De övergripande frågor som särskilt behandlats i nätverket är gemensamma sökord (termer) för journalföring av omvårdnad och för uppföljning av omvårdnadskvalitet. struktur för tvärprofessionell och processorienterad journalföring. utveckling av evidensbaserade standardvårdplaner för omvårdnad. BESS Den 1 januari 2006 införs ett nytt beskrivnings- och ersättningssystem, BESS, för den somatiska specialistvården i SLL. Systemet ersätter KÖKS, det tidigare ersättningssystemet inom öppenvården. I princip innebär det att registrering och åtgärder inom öppenvården baseras på ett DRG-system analogt med de sedan flera år gällande principerna inom slutenvården. För att möjliggöra denna stora administrativa förändring har SLL sedan september 2005 drivit ett projekt i samarbete med representanter för samtliga akutsjukhus i länet. Arbetet har delats upp i följande fyra delprojekt: information och utbildning, registrering, ersättningsfrågor samt IT. Capio S:t Göran har varit representerad i samtliga grupper. Även om arbetet skett under stor tidspress har uppkomna problem kunnat lösas på ett tillfredsställande sätt. Resultatet har blivit att sjukhuset är väl rustat för att uppfylla de uppställda kraven för införandet i enlighet med tidsplanen. KPP Ett tätt samarbete mellan sjukhusets ekonomiavdelning, klinikcontrollers och IT-avdelningen har resulterat i en första utgåva av ett system som kan redovisa hur kostnader fördelas på patienter, diagnoser eller andra aggregerade nivåer (KPP, Kostnad Per Patient). Systemet är avsett att ge processansvariga chefer och sektionschefer ett verktyg för att mäta kostnader i de egna processerna i syfte att hitta förbättringsområden. Systemet är ännu inte färdigutvecklat men kommer att utvecklas till ett system för att skapa en fullständig fördelning av kostnader på olika vårdåtaganden samt att ge möjlighet att till landstinget redovisa KPP-data. Infrastruktur Under året har Capiokoncernen genomfört en upphandling av datatjänster för centrala system vilket medfört att sjukhusets e-postsystem, webbportal och ekonomisystem numera hålls i drift av en extern outsourcingpartner. För att kunna hantera driften av CaLAS har en ny serverplattform successivt införts. Syftet med denna är att säkra den tillgänglighet verksamheten skall kunna förvänta sig ha till det nya vårdstödjande IT-systemet. För att klara även mobila applikationer har sjukhuset också infört ett trådlöst lokalt nätverk som under slutet av året blev föremål för revidering och uppgradering. 13

14 Etik Under hösten 2002 och våren 2003 arbetade sjukhusets ledningsgrupp och chefsgrupp med att diskutera och formulera Capio S:t Görans värderingar. Som utgångspunkt för arbetet användes bland annat Förslag till vårdetisk plattform SLL och Värdegrund SLL. Etikforum (grupp med representanter från klinikerna och ledningsgruppen samt chefläkare) bildades med syfte att initiera och stimulera sjukhusets medarbetare till en etisk dialog med utgångspunkt från Capio S:t Görans värderingar. Uppdrag Etikforums uppdrag: att verka för att alla anställda arbetar med utgångspunkt i Capio S:t Görans värderingar att verka för kompetensutveckling i etiska frågor att bevaka etiska frågor i omvärlden att klinikrepresentanterna ansvarar för att kommunicera etiska frågor i klinikledningsgruppen minst 1 gång per termin Etikforum har regelbundna möten där material för kompetensutveckling och nätverkskontakter förmedlas via sjukhusets intranet. Goda idéer och arbetssätt i etikfrågor förmedlas via representanterna i gruppen till respektive klinik så att etikämnet kan planeras in i klinikernas kompetensutvecklingsplan och stimulera till etisk reflektion vid enheterna. Etikarbetet är en viktig del i kompetensbegreppets tre grundpelare: kunskap, erfarenhet och attityder. Aktiviteter På ortopeden och avdelningen för klinisk fysiologi har representanterna gått grundkurs i etik på Etikakademin och förmedlat sin kunskap vidare via ledningsgrupperna på respektive klinik. Klinisk fysiologis representant har också deltagit i en nätverksträff för Etiska råd i Sjukvården i Stockholms län samt en nationell nätverksträff i Göteborg för etiksamordnare, med temat organisationsetik. Akutkliniken har arbetat med bemötandefrågor och har startat Lärande Samtalsgrupper i samarbete med sjukhuskyrkan. Akutens representant i Etikforum har deltagit i etiskt inriktade utbildningar. Anestesin har vid studiedagar på IVA och operation arbetat med sjukhusets värdegrunder samt haft studiedagar kring donationer och etiska frågeställningar. IVA har varje vecka etikfika med frågor kring aktuella händelser. På flera av medicinklinikens avdelningar har regelbundna tider avsatts för etisk diskussion och reflektion. Man har också arbetat med sjukhusets värderingar och utgått från aktuella händelser i vårdarbetet eller artiklar kring etiska begrepp. Geriatriken har regelbundna reflektioner i teamgemensamma vårdfrågor. Geriatriken har också ordnat föreläsningar i etikämnen och haft bemötande som tema vid arbete för all personal tillsammans med improvisationsteatern under året. Smärtkliniken har under året påbörjat etikronder men ännu inte funnit de slutgiltiga formerna för detta, genomfört etikföreläsningar för all personal samt har etik som stående punkt på gemensam APT. Sjukhuskyrkan stöder klinikernas etikarbete med sin kompetens och har som uppdrag att värna människovärdets okränkbarhet och också värna att de existentiella och andliga behoven blir tillgodosedda i vårdsituationer. Sjukhuskyrkan arbetar övergripande på sjukhuset, som en igångsättare/katalysator eller samarbetspartner/samtalspartner med de olika klinikerna. Sjukhuskyrkan har utbildning i och erfarenhet av existentiell och etisk reflektion. Fokus ligger bl.a. på frågor kring helhetsperspektiv och attityd/bemötande samt ritens betydelse i olika situationer. Sjukhuskyrkan understryker vikten av regelbunden reflektion över etiska frågeställningar och finns med i olika sammanhang som samtalspartner. Sjukhuskyrkan ordnar också föreläsningar och seminarier. Sjukhusets värderingar beaktas i verksamhetsplanering och i de personliga utmaningarna som alla medarbetare tar fram. En av utmaningarna har i år varit Att alltid ge patienten ett gott bemötande. Etikforum deltar också i det nationella etiknätverket som Karolinska universitetssjukhuset tagit initiativ till. 14

15 Capio S:t Görans värderingar Patient- och kundfokus Vi glömmer aldrig vem vi främst är till för. Förtroende Vi kan endast nå våra mål om omvärlden har fullt förtroende för vår vilja och vår förmåga. Respekt och empati Vårt arbete ska alltid präglas av medkänsla, delaktighet och respekt för individens integritet. Nytänkande Vi vill ha medarbetare som tar initiativ och ser nya vägar att utveckla och förbättra våra olika verksamheter. Samhällsnytta Vi eftersträvar uthålliga och utvecklande relationer till våra uppdragsgivare, för att öka samhällsnyttan av vårt arbete. FoUU Capio S:t Görans Sjukhus FoUU-målsättning är att aktivt bidra till kunskapsutvecklingen, att kontinuerligt införliva nya rön inom vårdutveckling och att skapa en dynamiskt lärande sjukvårdsorganisation. Våra erfarenheter visar att kliniskt relaterat FoUUarbete förbättrar vårdens kvalitet och effektivitet samt befrämjar personalens kunskap och utveckling. Vid sjukhuset finns en övergripande strategi som innebär att forskningsaktiviteter och undervisning samt utvecklingsprojekt skall integreras i den kliniska vårdverksamheten. Riktlinjer för det strategiska arbetet utformas av FoUU-rådet som verkar på uppdrag av sjukhusledningen i samverkan med HR-avdelningen och kvalitetsorganisationen. FoUU-rådet sammanställer regelbundet uppgifter om: a) kliniska forskningsprojekt inklusive läkemedels prövningar och b) utbildningsåtaganden. FoUU-rådet bidrar vidare med information, råd och stöd i frågor som omfattar forskning, forskar- och högskoleutbildningar. Forskning Forskningsprogram återfinns såväl inom flertalet av sjukhusets medicinska profilområden som inom omvårdnadsforskning. Klinisk forskning bedrivs med resurser från de enskilda klinikerna vid Capio S:t Görans Sjukhus och med enskilda projektanslag. Flera projekt bedrivs i samarbete med övriga Stockholmsjukhus inom SLL. Ett 15-tal referee-bedömda arbeten och kapitel publicerades 2005 i vetenskapliga tidskrifter respektive läroböcker. Ett 40-tal kliniska medicinska forskningsprojekt samt ett antal omvårdnadsforskningsprojekt pågår vid Capio S:t Görans Sjukhus inom sjukhusets profilområden. Vid Capio S:t Görans Sjukhus pågår fyra avhandlingsprojekt inom läkargruppen, alla med handledning från sjukhusets disputerade läkare. År 2005 disputerade en läkare. Fem medarbetare med s.k. medellång vårdutbildning är under forskarutbildning varav en för 15

16 doktors/licentiatexamen och fyra för magisterexamen. Ett flertal artiklar har publicerats liksom andra vetenskapliga presentationer. Inom den kliniskt aktiva läkargruppen vid Capio S:t Görans Sjukhus fanns 2005 totalt 31 disputerade läkare varav 17 var docenter. Vårdutbildning Capio S:t Görans Sjukhus deltar sedan många år aktivt i grund- och specialistutbildning inom ett flertal vårdyrken såsom läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, biomedicinska analytiker, läkarsekreterare, naprapater, kiropraktorer, sjöofficerare och plutonsjukvårdare samt tar emot praoelever. Sammantaget genomförs årligen ca handledda verksamhetsförlagda utbildningsveckor (Vfu), exklusive AT- och ST-läkare. Studiesamordnargruppen utgör inom sjukhuset en organisation för verksamhetsförlagd utbildning. Varje avdelning/enhet som tar emot studerande för verksamhetsförlagd utbildning har två studiesamordnare med inriktning på högskolenivå respektive gymnasienivå. Dessa utser en huvudhandledare till varje student/elev samt fungerar som ett stöd till såväl handledare som studerande och är kontaktlänk mellan skola och verksamhetsförlagd utbildningsenhet. Varje verksamhetsförlagd utbildningsperiod utvärderas av studenter och elever, resultatet sammanställs, bearbetas och återkopplas till personalen av studiesamordnarna. Handledare uppmuntras i att söka handledarutbildning både på högskole- och på gymnasienivå. Även annan utbildning på högskolenivå, som berör karaktärsämnet omvårdnad, uppmuntras för att på så sätt möta upp studenters kunskapsbehov. Studiesamordnarna har ett forum där utveckling, erfarenhetsutbyte och bedömningar rörande handledning sker under vägledning av adjungerad klinisk adjunkt. Den adjungerade kliniska adjunkten samordnar verksamhetsförlagd utbildning som omfattar grund- och specialistinriktning, sjukgymnast, arbetsterapeut, biomedicinska analytiker på högskolenivå och studerande vid gymnasieskolan, läkarsekreterare, omvårdnadsprogram, grundskolans prao samt naprapater och kiropraktorer. En kontinuerlig dialog sker mellan de olika skolorna, adjungerad klinisk adjunkt och studiesamordnare. Den kliniska adjunkten genomför sjukhusgemensamma introduktioner för högskolans samtliga studenter och genomför handledning i form av reflektionsgrupper. Några enheter har kliniklärare som utöver samordningsansvaret för verksamhetsförlagd utbildning också i samarbete med chefssjuksköterska ansvarar för medarbetarnas interna kompetensutveckling. Capio S:t Görans Sjukhus tillhandahåller AT-utbildning för läkare. För ordinarie AT-utbildning finns en organisation med två ansvariga läkare med studierektorsfunktion. Capio S:t Görans Sjukhus erbjuder även ST-läkarutbildning, och för de läkare som genomgår ST-utbildning ingår ett omfattande medarbetarskapsprogram som syftar till att ge denna grupp medarbetare förutsättningar att utveckla medarbetar/ledarskap. Alla kliniker har en ST-ansvarig läkare och sjukhuset har en studierektor för ST-läkare. Totalt 32 AT och 47 ST-läkare var under utbildning under

17 HR Sedan 2004 sammanställs varje år ett personalbokslut i vilket vi redovisar aktiviteter och utveckling utifrån sjukhusets medarbetarperspektiv. Personalbokslutet innehåller dels en beskrivning av olika nyckeltal, dels en kortare beskrivning av händelser inom de fyra olika huvudområdena: Kompetensförsörjning, Arbetsgivarfrågor, Arbetsmiljö/Hälsa samt Ledarskap. HR-arbetet har under 2005 utgått från de tre huvudstrategierna för Capio S:t Görans Sjukhus som är: Förbättrade patientflöden, Friskare medarbetare och Strategisk tillväxt. Strategi Sjukhusledningen beslutade i samband med framtagande av års verksamhetsplan att en plan skulle tas fram för att skapa Stockholms friskaste sjukhus. Strategierna för att understödja planen präglas av en helhetssyn på ledarskap, medarbetarskap och hälsa genom: Tydligt och bra ledarskap Ansvarstagande och hälsomedvetna medarbetare Förebyggande insatser mot ohälsa och målinriktad rehabilitering Kontinuerlig kompetensutveckling Strategin präglas av en helhetssyn på begreppet friskare medarbetare. Aktiviteter Aktiviteterna inleddes med ett seminarium för första linjens chefer där bl.a. cheferna fick i uppdrag att definiera vad det innebär att vara det friskaste sjukhuset. Det gruppen enades om var följande definition: När man känner sig glad före, på och efter jobbet Arbetet att skapa Stockholm friskaste sjukhus kräver ett samlat grepp och ska präglas av: Långsiktighet och uthållighet (2 3 år) i arbetet är nödvändigt för att åstadkomma varaktiga förbättringar Mycket av arbetet med att ta fram aktiviteter som stödjer planen har genomförts i nära samverkan med de fackliga organisationerna. Mina utmaningar I likhet med föregående år fastställdes i samband med 2005 års verksamhetsplanering tre utmaningar för samtliga medarbetare Att underlätta patientens resa Att alltid ge patienter ett gott bemötande Att alla tar ansvar för sin egen hälsa och vår gemensamma arbetsmiljö. Samtliga kliniker har följt upp detta och medarbetarna har upprättat individuella handlingsplaner som svarar på de två frågorna: Vad betyder utmaningen för mig? Vad kan och vill jag göra? tre konkreta åtgärder. Arbetet med att utveckla uppföljningen av utmaningarna är en väsentlig del av att skapa Stockholms friskaste sjukhus då det som kännetecknar den ideala arbetsplatsen är: Individ och grupp skapar mervärde Gemensamma värderingar Tydliga mål även för individen Känslan av sammanhang (KASAM). Tillvaron är hanterbar, begriplig och meningsfull. (Källa: Långtidsfrisk, Johnsson, Lugn och Rexed. Ekerlids förlag 2003) Se Capio S:t Görans Sjukhus Personalbokslut 2005 för vidare information. Dialog i olika former av möten (Medarbetssamtal, APT m.m.) Kunskap ständigt lärande genom utbildningar, seminarier, intern kunskapsöverföring (chefsskörkort, öppna föreläsningar, interna studiebesök m.m.) 17

18 Miljö Capio S:t Görans Sjukhus ska bidra till ett hållbart samhälle och en god livsmiljö för nuvarande och kommande generationer genom att: Ständigt minska miljöbelastningen med fokus på läkemedel, medicinska gaser, förbrukningsmaterial, transporter, tvätt och avfall. Integrera vårt miljöarbete i den dagliga verksamheten. Alltid väga in miljöaspekter vid val av produkter och tjänster. Efterleva för oss gällande lagstiftning och andra krav på miljöområdet. Vara öppna mot patienter, medarbetare, samarbetspartners och omvärlden om vår miljöpåverkan och vårt miljöarbete, vilket bedrivs i samklang med Stockholms läns landstings miljöambitioner. Certifierat miljöledningssystem Capio S:t Görans Sjukhus miljöcertifierades den 7 december 2005 vilket innebär att sjukhusets miljöledningssystem uppfyller kraven i den internationella standarden ISO samt att sjukhuset i alla delar av verksamheten arbetar för att minska påverkan på miljön. Tillstånd och tillsyn Capio S:t Görans Sjukhus ansökte den 7 december 2001 om tillstånd för att bedriva miljöfarlig verksamhet vid sjukhuset. I samma veva inträdde en lagändring som innebar att sjukhuset ej längre ansågs vara en s.k. tillståndspliktig verksamhet. Capio S:t Görans Sjukhus har dock valt att ansökan ska kvarstå. Årligen lämnas en Miljörapport till tillsyningsmyndigheten, Miljöförvaltningen i Stockholms kommun, samt till Stockholm Vatten AB, Landstingets Miljöenhet och till Enheten för Akutsjukvård i Stockholm läns landsting. Syftet med Miljörapporten är att redovisa hur Capio S:t Görans Sjukhus tillgodoser kraven och hänsynsreglerna i Miljöbalken, vilket mer specifikt innebär att Miljörapporten ska bidra till att: Förstärka verksamhetsutövarens egenkontroll. Förbättra tillsynen av verksamheten. Ge underlag för att bedöma verksamhetens belastning på miljön. Ge underlag för att bedöma om miljömålen uppnås. Ge underlag för internationell rapportering. Tillgodose allmänhetens och finansiella aktörers informationsbehov. Capio S:t Görans Sjukhus har en godkänd säkerhetsrådgivare för tillsyn av att sjukhusets farliga gods och avfall hanteras och transporteras i enlighet med gällande lagstiftning. Miljöpolicy Miljöpolicyn anger Capio S:t Görans Sjukhus intentioner och övergripande riktlinjer för miljöarbetet. Policyn är antagen och beslutad av sjukhusets ledningsgrupp, och VD ansvarar för att miljöpolicyn kommuniceras ut i organisationen. Miljöpolicyn kommuniceras till medarbetarna via första linjens chefer och då främst genom arbetsplatsmöten samt intranätet. Alla medarbetare ska därigenom känna till miljöpolicyn och vad den i huvudsak innehåller. Den som anlitar uppdragsanställda (t.ex. entreprenörer och konsulter) ansvarar för att dessa delges Capio S:t Görans Sjukhus Miljöpolicy, rutiner och andra krav som är relevant för sjukhusets miljöpåverkan. Ansvariga för miljöarbetet VD har det övergripande ansvaret för miljöfrågorna inom sjukhuset. Varje verksamhetschef och förstalinjen-chef ansvarar för att miljöfrågorna integreras inom det egna verksamhetsområdet, vilket bl.a. innebär ansvar för att årligen upprätta lokala miljömål utifrån sjukhusets övergripande mål, tillse att resurser avsätts i budgeten, se till att det finns tillgång till kompetens för att hantera relevanta miljöfrågor i verksamheten samt ansvarar för att miljölagstiftningen följs. Första-linjenchefer ansvarar dessutom för att miljöinformatörer utses inom sina respektive enheter. Koordineringen av sjukhusets miljöarbetet sker via miljökoordinatorn som har miljöarbetet delegerat direkt från VD till sig. 18

19 Egenkontroll Interna miljörevisioner har under året utförts vid tjugo avdelningar/enheter inom Capio S:t Görans Sjukhus. Miljörevisionen innebär en systematisk, objektiv och dokumenterad genomgång av verksamhetens miljöarbete. Den interna miljörevisionen syftar till att uppfylla sjukhusets krav på intern revision, att granska hur miljöledningssystemet stämmer överens med standarden ISO och är infört i verksamheten, ge förslag på förbättringar av miljöledningsarbetet samt hur lagar och andra krav efterlevts i verksamheten. Miljörevisionen har genomförts mot följande revisionskriterier: Tillämpliga delar av miljölagstiftningen. Den internationella miljöledningsstandarden ISO Sjukhusets miljöpolicy och miljömål. Revisionen har utförts i enlighet med revisionsrutiner. Miljöledningsdokumentation har granskats. Därefter har intervjuer och platsbesök genomförts inom delar av verksamheten samt hos några entreprenörer. Revisioner har utförts av sjukhusets egna interna miljörevisorer. Revisorerna framhåller i sin rapport att sjukhusets styrka är att ledning, miljöinformatörer och medarbetare upplevs som kunniga och engagerade i miljöfrågorna samt att chefer och miljöinformatörer arbetar strukturerat och målmedvetet med miljöarbetet, och att tid avsätts för detta. Miljöarbetet har börjat integreras i den dagliga verksamheten och så gott som samtliga chefer och miljöinformatörerna har fått miljöutbildning. Under året har endast ett fåtal miljöavvikelser rapporterats i sjukhusets avvikelsehanteringssystem. Rapporterna som inkommit avser brister i avfallshanteringen. Samtliga avvikelser har åtgärdats och slutbehandlats under året. Miljöutbildning Inom sjukhuset har miljöutbildningar bedrivits under året. Fokus har speciellt lagts på att utbilda chefer och medarbetare enligt nedanstående modell. Uppföljning av miljömålen Capio S:t Görans Sjukhus miljömål för 2005 har i stort uppnåtts. Här nedan redovisas dessa grovt. Utbildning inom miljöområdet Samtliga mål är uppnådda med undantag för läkargruppen där deltagandet vid miljöutbildning på temat Läkemedels miljöeffekter inte var tillfredsställande. Aktuella miljöutbildningar kommer därför anordnas under första kvartalet Läkemedel En handlingsplan för att minska läkemedel i naturen utformades under Stort fokus har lagts på att utforma rutiner för destruktion av läkemedel samt att mäta mängden läkemedel som destrueras och orsaken till detta. Samtliga miljömål i handlingsplanen uppfylldes. Modell för miljöutbildning Grundläggande miljöutbildning Utbildning i kemikaliehanteringssystemet KLARA Yrkeskategori Högsta ledningen x x Första linjen chefer x x x Läkare x Läkemedelsansvariga sjuksköterskor x Miljöinformatörer x x x x Internrevisorer x x x x x x Vaktmästare Miljöstationen x x x ntern miljörevision ISO Avvikelsehantering Miljölagar Läkemedels miljöeffekter 19

20 Läkemedelsgaser Inga mål är uppsatta eftersom ytterligare minskning av lustgasen inte anses vara realistiskt. Däremot ska klinikchefen på Anestesikliniken via miljökoordinatorn hållas uppdaterad om lustgasprojektet som bedrivs av Stockholms läns landsting vid Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. Avfall Sorteringsfraktionerna har totalt ökat i antal från nio fraktioner till tjugoen fraktioner. Fortfarande kan ej hård- och mjukplast sorteras. Hyresvärden ansvarar för att utrustning finns för att optimalt kunna sortera hård- och mjukplast. Mängden i respektive sorteringsfraktion har ökat med mer än de uppsatta målen på 5 % med undantag från färgade/ofärgade glasförpackningar. Att denna fraktion ej ökat utan snarat minskat beror på följande orsaker: Tidigare har mycket sorterats som glasförpackningar såsom t.ex. spegelglas, dricksglas, glasfat m.m. Idag läggs alla glasförpackningar som har innehållit eller kan innehålla läkemedel som läkemedelsavfall eller avfall för cytostatika. 20