Kiropraktorers samarbete med andra vårdgivare i svensk hälso- och sjukvård

Transkript

1 Kiropraktorers samarbete med andra vårdgivare i svensk hälso- och sjukvård Skandinaviska Kiropraktorhögskolan C-uppsats Andersson, Emelie Westerberg, Madelene

2 Referat De flesta människor har någon gång i livet drabbats av smärta och den främsta orsaken till att patienter söker vård är på grund av smärta. Det finns flera olika faktorer som har inverkan då en patient söker vård exempelvis smärtintensitet, smärtupplevelse, etnicitet, ålder samt socioekonomisk klass. Smärta i form av psykisk ohälsa och/eller ryggbesvär är tillstånd som kan påverka patientens arbetsförmåga i stor utsträckning och nästan hälften av alla patienter med långvarig sjukdom uppger nedsatt arbetsförmåga till följd av något av dessa tillstånd. En kiropraktor kan i ett akut skede för patienten bryta dennes smärtcykel och därigenom ge lindring vid exempelvis ryggskott eller nackspärr. Att kiropraktorer integreras mer i den svenska sjukvården, förslagsvis genom samarbeten i vårdteam, kan alltså gynna patienten till smärtlindring och återgång till arbete. Syftet är att undersöka samarbetet mellan kiropraktorer anslutna till Kiropraktiska Föreningen i Sverige och andra vårdgivare i svensk hälso- och sjukvård. Studien visar att samarbetet mellan kiropraktorer anslutna till Kiropraktiska Föreningen i Sverige och andra vårdgivare är begränsat. Det befintliga samarbetet varierar i omfattning beroende på var i landet kiropraktorn är yrkesverksam samt på vilken specialistkompetens andra vårdgivare har.

3 Innehållsförteckning Sida Referat 1. Inledning Problemområde Syfte Metod Modell Hälso- och sjukvårdssystemet i Sverige Hälso- och sjukvårdslagen Lagen om valfrihetssystem Vårdval Socialstyrelsen Primärvård Rehabiliteringsgarantin Landstingsavtal Stockholms Läns Landsting Tidigare forskning 9 7. Studiens utformning Hänvisning / Remittering Resultat Kvantitativ data 11

4 Remitteringsrätt Hänvisningar från kiropraktorer till andra vårdgivare Hänvisningar till kiropraktorer från andra vårdgivare Kvalitativ data Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Slutsats Källförteckning Bilagor 1. Enkät 2. Information via e-post 3. Informationsblad 4. Demografiblad 5. Påminnelse via e-post

5 1. Inledning De flesta människor har någon gång i livet drabbats av smärta och det är också den främsta orsaken till att patienter söker vård. Det finns flera olika parametrar som har inverkan då en patient söker vård exempelvis smärtintensitet, smärtupplevelse, etnicitet, ålder samt socioekonomisk klass. Samband kan ses mellan psykisk ohälsa, sjukdomar i skelett och rörelseorgan samt nervsystem vid svåra eller mycket svåra besvär. Med sjukdomar i skelett och rörelseorgan menas i huvudsak ryggbesvär, exempelvis ischias och ryggskott, men även reumatisk värk, artroser samt smärta i leder och muskler. Både psykisk ohälsa och ryggbesvär är tillstånd som kan påverka patientens arbetsförmåga i stor utsträckning och nästan hälften av alla patienter med långvarig sjukdom uppger nedsatt arbetsförmåga till följd av psykisk ohälsa och/eller ryggbesvär. I början av talet var sjukdomar i skelett och rörelseorgan den vanligaste orsaken, och psykisk ohälsa den näst vanligaste, till långvarig sjukdom och långtidssjukskrivning hos patienter i arbetsför ålder 1. I Sverige har 15-20% av befolkningen vad de själva betraktar som en långvarig sjukdom i rörelseorganen 2. I slutet av 2000-talet tillhörde ryggsmärta fortfarande en av de vanligaste diagnoserna som orsakade sjukskrivning 3. När en patient söker vård är det vanligen i primärvården denne bemöts först. Där möts patienten oftast av enskilda läkare, kuratorer, sjukgymnaster, psykologer, dietister eller andra vårdgivare och det är inte lika förkommande att patienten möter en kombination av vårdgivare, eller så kallade vårdteam. Varje vårdgivare har sin inriktning och sin specialistkompetens vilket gör att varje vårdgivare ser patienten ur sitt perspektiv. Olika fysiska, psykiska eller emotionella besvär skapar kedjereaktioner i kroppen som i sin tur kan leda till att patienten upplever smärta och/eller annan problematik. Kulturen inom sjukvården kan medföra att det saknas självklara samarbetsvägar mellan den somatiska och psykiatriska sjukvården. Människor i allmänhet söker ofta en somatisk orsak till smärta och reflekterar kanske inte över ett eventuellt psykiskt samband. Kiropraktorer är vårdgivare som diagnostiserar, behandlar och förebygger biomekaniska dysfunktioner i rörelseapparaten. De ser också till effekterna som dessa funktionsstörningar kan ha på nervsystemet samt på patientens generella hälsa. Det finns nationella riktlinjer för vilken tillgång till vård som ska tillhandahållas i Sverige men då regelverket tillämpas olika i varje landsting skiljer sig förutsättningarna för vården åt. Detta medför stora variationer för kiropraktorers förutsättningar till samarbete med övriga vårdgivare. Av samma anledning finns sällan tydliga riktlinjer för hur samarbeten mellan kiropraktorer och andra vårdgivare ska se ut. Andra vårdgivares bristande kunskap om kiropraktik samt vilka tillstånd kiropraktorer kan behandla är ett genomgående problem för framtida integrering. Även andra vårdgivares kunskap om kiropraktorers legitimation och utbildningslängd har påvisats vara bristfällig vilket kan medföra att samarbete med kiropraktorer inte är aktuellt för dessa vårdgivare. 2. Problemområde Socialstyrelsen tillsammans med Sveriges kommuner och landsting har tagit fram rekommendationer för att gynna patientomhändertaganden genom att öka samarbete i multimodala team. I dessa team ingår vanligtvis inte kiropraktorer men en kartläggning av 1 SCB, 2003, s Ibid 3 Försäkringskassan, 2011, s. 5 1

6 kiropraktorers samarbete med andra vårdgivare skulle vara betydelsefull. Detta för att utvärdera behovet av att inkludera kiropraktorer i de multimodala teamen. Efter att vårdvalet infördes i hela Sverige år 2010 har patienters valmöjlighet gynnat mångfalden av vårdgivare som därigenom ökat och förändrat förutsättningarna för interprofessionella samarbeten. Kiropraktik har ingått i basuppdraget i Stockholm som tilläggstjänst sedan 2012, vartefter besöken hos kiropraktorer ökat markant 1. Effekterna av detta har dock inte evaluerats och studier som redogör för hur förändringen har utvecklats och idag ser ut saknas. I tidigare studier om kiropraktik har vanligen endast effekten av High Velocity Low Amplitudemanipulation eller mobilisering utvärderats och inte hela det kiropraktiska omhändertagandet. Ett kiropraktiskt omhändertagande innefattar fler delar än enbart manipulation och mobilisering, såsom patientbemötande, diagnostisering, andra behandlingsmetoder samt uppföljning. De psykologiska respektive sociala faktorerna kan ha minst lika stor betydelse som den biologiska faktorn och därför vore ytterligare studier som omfattar hela det kiropraktiska omhändertagandet av betydelse. 3. Syfte Syftet är att undersöka samarbetet mellan kiropraktorer anslutna till Kiropraktiska Föreningen i Sverige och andra vårdgivare i svensk hälso- och sjukvård. 4. Metod Studien är en nationell enkätundersökning med kvantitativ ansats, där kiropraktorer anslutna till Kiropraktiska Föreningen i Sverige har inkluderats. Enkäten berör frågor kring samarbete mellan kiropraktorerna och andra vårdgivare, se bilaga 1. Datainsamlingen skedde mellan Kiropraktorerna fick vid första kontakten via e- post information om studien samt möjlighet att delta, se bilaga 2. Kort därefter skickades sedan enkäten med bifogat informationsblad samt demografiblad ut i pappersform, se bilaga 3 och 4. Ett par veckor senare sändes en påminnelse via e-post, se bilaga 5, och efter ytterligare en vecka gjordes en sista påminnelse via telefonsamtal till samtliga deltagande som ännu ej returnerat enkäten. Av de totalt 300 enkäter som skickades ut till alla yrkesverksamma kiropraktorer returnerades 197 stycken vilket ger en svarsfrekvens på 66%. Resultaten har sedan sammanställts i Excel och presenteras i tabeller. De vårdgivare som, efter samtal med yrkesverksamma kiropraktorer, valts ut som tänkbara samarbetspartners är läkare på vårdcentral, radiolog, övriga specialistläkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, psykolog samt dietist. Anledningen till att just dessa valdes ut är att samtliga bidrar till att skapa en bredare bild av patienten. Skulle kompetens utanför kiropraktorers kunskapsområde behövas kan en specialist inom det området vara nödvändig. Samarbete med läkare på vårdcentral, radiolog och övriga specialistläkare kan vara viktigt då kiropraktorer kan komma i kontakt med diverse sjukdomar och tillstånd inom patientomhändertagandet. 1 Stockholms Läns Landsting, 2014, s. 37 2

7 Sjukgymnast, arbetsterapeut och dietist ingår exempelvis alla i basuppdraget i Stockholm och kan vara viktiga länkar inom patientens rehabilitering. Samarbete med psykolog kan vara viktigt då den psykologiska faktorn har betydelse för både patientens hälsa och eventuella sjukdomstillstånd. Det finns studieunderlag för svenska läkares kunskaper om kiropraktik samt gällande deras samarbete med kiropraktorer i Sverige 1. Dock finns begränsat studieunderlag inom Sverige som undersöker samarbete mellan kiropraktorer och andra vårdgivare. Många studier som finns inom området i Sverige är nästan 20 år gamla och relevansen hos dessa kan ifrågasättas då samhället förändrats och dagens samhälle inte ser ut som det gjorde då. En sådan studie valdes ändå att tas med då den speglar syftet i denna studie väl 2. Detta för att jämföra utveckling och eventuell förändring i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Utländska studier inom området finns också men relevansen i dessa kan ifrågasättas då hälso- och sjukvårdssystemen länderna emellan skiljer sig åt. Däremot kan utländska hälso- och sjukvårdssystem ha vissa fördelar som eventuellt skulle kunna utveckla svensk hälso- och sjukvård, varför två sådana ändå valdes att tas med Modell Modellen baseras på George Engels biopsykosociala modell från år Modellen utgår ifrån att se människans hälsa ur ett helhetsperspektiv inkluderande de biologiska, sociala samt psykologiska faktorerna. Den biopsykosociala modellen är etablerad och används av World Health Organisation som ett internationellt klassifikationssystem för att mäta hälsa, funktion och funktionshinder. 4 Biologisk Psykologisk Social Figur 1. Biopsykosociala modellen 5. 1 Westin m.fl., Malmqvist m.fl., Werner & Indahl., Bradley & Weiner, Ibid 3

8 Modellen belyser samspelet mellan psykologiska och sociala faktorer samt biologiska förändringar. Skillnader i akutskede omfattar i större utsträckning biomedicinska faktorer jämfört med i ett senare skede då psykologiska och sociala faktorer kan ses i större omfattning. 1 Comorbiditet mellan psykiska besvär och långvarig smärta har påträffats i hög grad 2. Detta kan förklaras genom att smärta består av sensoriska, emotionella och kognitiva faktorer som integrerar med individens sociala, biologiska och psykologiska hälsa 3. Om en patient med smärttillstånd söker hjälp hos en vårdgivare och denne inte upptäcker orsaken till smärtan kan patienten komma att gå vidare till en ny vårdgivare. Patientens sökande efter den underliggande orsaken skulle kunna fortsätta tills att en vårdgivare upptäcker problematiken. Denna negativa rundgång skulle eventuellt kunna förhindras med hjälp av ett vårdteam bestående av flertalet olika vårdgivare, då patientens besvär troligen skulle kunna upptäckas och förebyggas i ett tidigare stadium. 4 I en rapport från Socialstyrelsen finns rekommendationer om interprofessionella samarbeten för att lättare diagnostisera patienten vid komplicerade och långdragna fall. En vedertagen uppfattning är att långvarig smärta påverkar arbetsliv, självbild, fritid och framtidsbild genom både psykisk samt social inverkan. Tvärtom kan också sociala och psykiska problem utvecklas till följd av långvarig smärta. Exempel på detta kan vara ansträngda familje- och vänskapsrelationer, ekonomisk instabilitet och otrygghet på arbetsmarknaden som kan medföra en försämring av livskvaliteten. En biopsykosocial diagnostik som omfattar aspekter som sociala, biologiska och psykiska komponenter kan därför vara nödvändig. 5 Ett kiropraktiskt omhändertagande utgår från den biopsykosociala modellen då modellen har som mål att integrera den komplexa helheten för att ge en så effektiv behandling och rehabilitering som möjligt Hälso- och sjukvårdssystemet i Sverige För att veta vilka förutsättningar som finns för ett bra samarbete mellan kiropraktorer och övriga vårdgivare i Sverige krävs kunskap och förståelse för lagar, riktlinjer samt vårdsystemets uppbyggnad. Dessa utformas och regleras på olika nivåer av regering, riksdag, Socialstyrelsen och landsting. Riksdag, regering och Socialstyrelsen agerar på nationell nivå medan landsting agerar på regional nivå. Utefter angivna regelverk bestämmer sedan de 18 landstingen, region Skåne respektive region Västra Götaland samt Gotlands kommun själva över sina implementera regelverk. Därför är förutsättningarna för samarbete mellan olika vårdgivare varierande över hela Sverige då inga nationella riktlinjer kring detta finns. 1 Landstinget Sörmland, 2006, s.2 2 SBU, 2006, s SBU, 2006, s Bradley & Weiner, SBU, 2006, s SBU, 2006, s. 24 4

9 6.1. Hälso- och sjukvårdslagen Hälso- och sjukvården har som mål att uppfylla kraven för att tillhandahålla så bra vård som möjligt 1. Hälso- och sjukvårdslagen beskriver följande; Varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget (Socialdepartementet, 2013, HSL (1982:763) 3d ). För effektivare användning av resurser kan avtal slutas mellan kommuner, Arbetsförmedling samt Försäkringskassa. En samverkan mellan dessa ska finansieras av landstinget enligt lagen (2003;1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska landstinget även erbjuda patienten möjlighet att själv välja behandlingsform; När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska landstinget ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar (Socialdepartementet, 2013, HSL (1982:763) 3a ). Om landstinget anser att den behandling som krävs med hänsyn till skada, sjukdomstillstånd samt kostnader är berättigad ska de tillhandahålla den behandling som patienten har valt Lagen om valfrihetssystem Lagen om valfrihetssystem (2008:962) innebär att den myndighet som är huvudman tillhandahåller och reglerar ett valfrihetssystem där diverse leverantörer och verksamheter har godkänts. Exempel på valfrihetssystem är inom socialtjänst eller primärvård där den enskilde patienten har valfrihet att själv välja tjänst hos utvalda leverantörer och verksamheter. 3 Lagen gäller för de kommuner och landsting som har infört valfrihetssystemet för hälso- och sjukvård. Från den 1 januari 2010 har alla Sveriges landsting och regioner vårdval i primärvården, vilket är en förutsättning för lagen om valfrihetssystem Vårdval Patientsäkerhetslagen definierar vårdgivare enligt följande; Med vårdgivare avses i denna lag statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård (Socialdepartementet, 2013, PSL (2010:659) 3 ). Syftet med vårdvalet är att öka tillgängligheten av vården samt möjliggöra friare val av vårdgivare och på så sätt öka patientens inflytande 5. Enligt bestämmelserna i lagen om valfrihetssystem ska vårdval i primärvården vara infört i alla landsting och regioner från januari I och med införandet av detta får varje invånare rätt till friare val av vårdgivare och samtidigt får vårdgivare rätt att etablera sig inom primärvården med statlig subvention, förutsatt att de krav som ställs av myndighet uppfylls 7. 1 Socialdepartementet, 2013, HSL (1982:763) 2a 2 Socialdepartementet, 2013, HSL (1982:763) 3a 3 Socialdepartementet, 2008, s Ibid 5 Stockholms Läns Landsting, 2014, s. 4 6 Socialstyrelsen, 2010, s. 6 7 Ibid 5

10 6.4. Socialstyrelsen Socialstyrelsen är en statlig myndighet som med hjälp av rådande lagar tar fram indikationer, rekommendationer, föreskrifter samt nationella riktlinjer gällande vård och omsorg 1. Dessa utvecklas för att öka säkerheten och kvaliteten inom vård och omsorg samt verka som en guide för vårdpersonal och verksamheter 2. Socialstyrelsen strävar efter att vården i Sverige ska vara tillgänglig, säker och likvärdig för alla. Forskning, undersökningar och statistik utgör grunden för alla som arbetar inom vård och socialtjänst. Det är av Socialstyrelsen som legitimation för personal i hälso- och sjukvården prövas och utfärdas 3. Socialstyrelsen arbetar också med att utvärdera och följa upp hur lagar och föreskrifter tillämpas. Exempelvis utvärderas vilka resultat statliga reformer ger, hur personaltillgången i vården ser ut samt i vilken omfattning vården och omsorgen följer de nationella riklinjerna. Avsikten för Socialstyrelsen är att utifrån nämnda nationella riktlinjer om likvärdig vård följa den fortsatta utvecklingen i vården och anser de därför inte att ett centralt lagreglerat grundåtagande är aktuellt Primärvård Varje landsting måste ha ett vårdvalsystem inom primärvården. Primärvård tillhör den öppna verksamheten av hälso- och sjukvården vilket innebär att patienten kan åka hem samma dag som vård tillhandahållits. Behöver patienten stanna för att bli inlagd benämns detta som sluten vård. För all vård som kräver intagning ska sjukhus finnas tillgängliga. Primärvård får inte ha restriktioner gällande ålder, patientgrupp eller sjukdom utan måste vara öppen för alla. Den måste svara för det behov befolkningen har gällande omvårdnad, förebyggande arbete, rehabilitering samt grundläggande medicinsk behandling som inte kräver alltför omfattande tekniska eller medicinska resurser. 5 Med primärvård menas den vårdnivå som idag ersätts enligt nationell taxa och tillhandahålls av allmänläkare, privata läkarverksamheter, offentliga vårdenheter samt sjukgymnaster. Hälso- och sjukvården sker i allt större utsträckning utanför sjukhusen vilket leder till att primärvårdens roll successivt förändras Rehabiliteringsgarantin Rehabiliteringsgarantin är ett statsbidrag som ges till varje landsting respektive region för patientgruppen med diagnosen ospecifika nack- och ryggsmärta samt för patienter med generaliserad smärta. Syftet med bidraget är att öka tillgängligheten av multimodal rehabilitering (MMR) för dessa patienter 7. Målet med garantin är att använda medicinsk evidensbaserad rehabilitering för att öka patienters återgång till arbete samt förebygga framtida sjukskrivningar 8. MMR är den enda behandlingsmetoden med tillräcklig evidens för ospecifik nack- och 1 Socialstyrelsen, 2013, s. 5 2 Ibid 3 Socialstyrelsen, 2013, s Socialstyrelsen, 2013, s. 5 5 Socialdepartementet, 2013, HSL (1982:763) 5 6 Socialstyrelsen, 2010, s. 5 7 Sveriges Kommuner och Landsting, 2014, s. 2 8 Ibid 6

11 ryggsmärta 1. Rehabiliteringsgarantin omfattar patienter mellan 16 och 67 år som riskerar att bli eller redan är sjukskrivna 2. I rehabiliteringsgarantin ingår inledningsvis ett ställningstagande och en medicinsk bedömning om patientens tillstånd skulle kunna gynnas av rehabilitering eller medicinsk behandling. För att veta vilka åtaganden som krävs genomgår patienten en utredning. Efter genomförd utredning kartläggs vilken psykologisk hjälp som eventuellt behövs samt vilka insatser som krävs för rehabilitering och behandling av smärtan och den eventuella psykiska ohälsan. 3 För patienter med komplexa rehabiliteringsbehov används MMR som en speciellt utvecklad behandlingsform. Behandlingen innefattar samordnade åtaganden under en period på fyra till åtta veckor med krav på minst två till tre besök per vecka. MMR delas in i två grupper; MMR 1 som tillhandahålls av primärvården respektive MMR 2 som tillhandahålls av specialistvården. Det är personalteamets kompetens och kapacitet som styr vilken nivå verksamheten tillhandahåller och inte själva vårdnivån. I ett MMR 1-team ska minst tre av följande vårdgivare ingå; patientansvarig läkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator eller grundutbildad personal i psykologisk terapi. Kompletteringar av teamet kan ske med hjälp av andra vårdgivare såsom exempelvis sjuksköterska eller friskvårdpersonal Landstingsavtal Alla som är bosatta i ett landsting ska erbjudas en bra hälso- och sjukvård. Landsting får sluta avtal med kommun, Arbetsförmedling och Försäkringskassan om att verka för landstingets uppgifter med mål att uppnå effektivare resursanvändning 5. Avtal får även slutas mellan landsting och annan vårdgivare, där vårdgivaren får i uppdrag att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för 6. Landsting ska enligt bestämmelser i lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser bidra till finansiering vid samordning av rehabilitering 7. Ett landsting ska vidare erbjuda patienten möjlighet att själv välja behandlingsalternativ i de fall där det finns mer än ett alternativ som överensstämmer med beprövad erfarenhet och vetenskap. Om den behandling patienten valt står i proportioner till kostnader och aktuell skada eller sjukdom ska landstinget tillgodose dennes önskan. 8 Ramen för det allmänmedicinska kompetensområdets krav ska uppfyllas av alla vårdenheter. Kraven som sammanställts ligger till grund för de allmänna villkor och åtaganden i varje landsting. Skillnaderna i landstingens vårdsystem ses genom omfattningen av åtaganden 9. Stockholms läns landsting har valt att omfatta en mindre andel åtaganden för vårdval i primärvården då flera separata vårdvalsystem finns att tillgå, medan det landsting som omfattar 1 Sveriges Kommuner och Landsting, 2014, s Vårdgivarguiden, Sveriges Kommuner och Landsting, 2014, s Ibid 5 Socialdepartementet, 2014, HSL (1982:763) 3 6 Socialstyrelsen, Socialdepartementet, 2011, LoFS (2003:1210) 3 8 Socialdepartementet, 2014, HSL (1982:763) 3 9 Socialstyrelsen, 2010, s. 6 7

12 flest andel åtaganden är Västmanland 1. Då landstingen även har olika prioriteringsområden kan exempelvis hantering av rehabilitering, barn- och mödrahälsovård samt behovet av olika vårdgivare variera. Socialstyrelsen anser att det för närvarande inte finns anledning till ett nationellt lagreglerat grundåtagande Stockholms Läns Landsting I Stockholm är det primärvårdsrehabiliteringens verksamhet som står för invånarnas rehabiliteringsbehov i öppenvård och hemmet. Då ett tydligt behov av rehabilitering finns krävs en verksamhet som har både planerade och akuta rehabiliteringsinsatser. Om patienten behöver samordnad rehabilitering ska vårdgivaren verka för att samordning med övrigt stöd och behandling sker. 3 Syftet med rehabiliteringsinsatserna är att skapa rätt förutsättningar för att patienten ska kunna leva ett självständigt liv med ett aktivt deltagande i samhället. Detta kan uppnås med hjälp av att återfå, bibehålla samt förbättra patientens funktions- och aktivitetsförmåga genom tidiga åtgärder vid funktionell försämring. 4 Basuppdraget kan se ut på två olika sätt och omfattar minst 1900 respektive 2500 patienter per år. Den avgörande faktorn för de olika tillvägagångssätten samt patientkvoterna per år är antalet heltidsanställda inom verksamheten. Samma faktor avgör även om kiropraktik tillhandahålls inom verksamheten eller inte. Minimikravet på antalet heltidsanställda är åtta personer men rekommendationen är tio. Omfattas verksamheten av tolv heltidsanställda eller fler är det ett krav att kiropraktik tillhandahålls som tilläggstjänst. 5 De anställda ska bestå av två team som inkluderar sjukgymnast samt arbetsterapeut och de ska hjälpa patienten med dennes rehabilitering i hemmet. Hälften av de anställda måste ha klinisk erfarenhet från öppenvårdsverksamhet motsvarande minst fyra år inom sitt yrke. Inom verksamheten måste högskoleutbildad personal inom psykiatri, psykosomatik och rörelsesystem finnas. Även högskoleutbildad personal inom områdena geriatrik, primärvård, neurologi och gerontologi bör tillhandahållas. Utöver basuppdraget går det att välja ytterligare behandling i form av tilläggstjänster. Det är inom tilläggstjänsterna som kiropraktik är valbart och ytterligare alternativ inom dessa tjänster är naprapati samt kombinerad fysikalisk lymfödemterapi. 6 Som kiropraktor i Stockholm finns också möjlighet till en tilläggstjänst som kallas medicinsk service. Den medicinska servicen utförs efter remiss och är en patientbunden laboratorieanalys samt diagnostik. Servicen innebär för kiropraktorer bland annat att en patient med problem i rörelseorgan vid behov har rätt till radiologisk undersökning i form av slätröntgen. Exempel på övriga tjänster som omfattas är laboratoriemedicin och klinisk neurofysiologi. 1 Socialstyrelsen, 2010, s. 6 2 Ibid 3 Stockholms Läns Landsting, 2014a, s Stockholms Läns Landsting, 2014a, s Stockholms Läns Landsting, 2014a, s Stockholms Läns Landsting, 2014a, s. 37 8

13 För att kiropraktorn inte ska behöva ta hela kostnadsansvaret kan denne anlita en leverantör av medicinsk service som har avtal med Stockholms Läns Landsting. I de fall då patienter behöver remitteras till en leverantör kan detta, beroende på om kiropraktorn har avtal med landstinget, ingå i högkostnadsskyddet. Har kiropraktorn inte landstingsavtal faller kostnaden för undersökningen helt på kiropraktorn. Innan vårdvalet infördes i Stockholm ingick inte kiropraktik i primärvården då avtalsformen gjorde att det inte användes i den omfattning det gör idag. Efter införandet av vårdvalet har antalet besök hos kiropraktor ökat från till vilket innebär en ökning med 241 % Tidigare forskning År 1997 undersökte Malmqvist m.fl. samarbeten, kontakter och eventuella hinder mellan kiropraktorer och konventionell svensk hälso- och sjukvård. Undersökningen genomfördes på 616 patienter till totalt 31 kiropraktorer samt på 15 randomiserat utvalda kiropraktorer, alla i Stockholm. Patienterna fick besvara en enkät och kiropraktorerna intervjuades via telefon. Av patienterna hade 18% rekommenderats kiropraktisk behandling, men endast 1% hade fått en skriftlig remiss från en annan vårdgivare. Av kiropraktorerna kunde 13% ej besvara vilka vårdgivare de senast haft kontakt med och det totala medianantalet kontakter per månad uppskattades till 10. Studiens slutsats för integrering av kiropraktik i svensk hälso- och sjukvård var att det behövs praktiska riktlinjer för samarbete samt en övergripande strategisk plan. 2 I Norge har läkare, sjukgymnaster och kiropraktorer officiellt godkännande att bedöma och behandla ryggproblem. År 2005 undersökte Werner och Indahl kunskaperna, metoderna och attityderna kring ryggproblem hos dessa yrkesgrupper. I studien deltog 193 läkare, 255 sjukgymnaster och 21 kiropraktorer. De fyllde i ett formulär med frågor kring kunskap om ryggont samt val av åtgärd och attityd till ryggsmärta. Resultaten visade att kiropraktorer hade ett klart högre intresse för ryggsmärtor och spinal medicin (91%), jämfört med läkare (5%) och sjukgymnaster (17%). Kiropraktorer hade också ett klart högre antal konsultationer med ryggrelaterade besvär per vecka än både läkare och sjukgymnaster. Av alla behandlingar som genomförts av medverkande terapeuter var 82% av kiropraktorernas behandlingar ryggrelaterade, medan samma siffror för läkare var 10% och för sjukgymnaster 27%. Patienter med akut ischias hänvisades hos kiropraktorer i 24% av fallen till läkare, medan samma siffra för sjukgymnasters hänvisning var 77%. Patienter med kronisk ryggsmärta hänvisades däremot till sjukgymnast i 10% av fallen från kiropraktor, medan samma siffra för läkare var 65%. Studien slutsats var att skillnaderna i kunskap och attityd till ryggsmärtor mellan yrkesgrupperna var små. Läkare och sjukgymnaster hade av tradition ett närmre samarbete, medan kiropraktorer inte verkade vara lika angelägna att samarbeta vid behandling av patienter med ryggrelaterade problem. Majoriteten av terapeuterna ansåg att yrkesverksamhet trots ryggsmärtor är möjligt för deras patienter, även om många samtidigt ansåg att det var omöjligt att klargöra bakomliggande orsaker till smärtorna. 3 År 2013 undersökte Westin m.fl. totalt 1600 svenska respektive norska allmänläkares kunskap och uppfattning om kiropraktik. Enkäten som postades ut innehöll två delar; en om erfarenhet och åsikter kring kiropraktik samt en om remitteringsmönster till kiropraktorer. Resultaten 1 Stockholms Läns Landsting, 2014b, s Malmqvist m.fl., Werner & Indahl,

14 jämfördes sedan med varandra för att se eventuella skillnader mellan länderna. Svarsfrekvensen blev ca 45% i båda länderna. Endast 10% av de norska allmänläkarna uppgav att de hade mindre bra kunskap om kiropraktik medan mer än hälften av de svenska allmänläkarna svarade samma sak. Näst intill alla norska allmänläkare hade någon form av erfarenhet av kiropraktisk behandling medan ett mindre antal svenska allmänläkare hade någon erfarenhet alls av kiropraktik. Det förekom dubbelt så ofta att allmänläkare i Norge hänvisade patienter till en kiropraktor i jämförelse med svenska allmänläkare, trots att alla var rörande överens om att kiropraktorer var kompetenta och tillräckligt utbildade för att ingå i den allmänna hälso- och sjukvården. Dock fanns stora skillnader länderna emellan och resultatet visade att kiropraktik var klart mer accepterat och erkänt som vårdyrke i Norge jämfört med Sverige Studiens utformning Studien är en nationell enkätundersökning med kvantitativ ansats, där kiropraktorer anslutna till Kiropraktiska Föreningen i Sverige har inkluderats. Den första kontakten med kiropraktorerna togs via e-post då information om studien och dess syfte skickades. Till de som valde att delta skickades kort därefter ett utskick per post med en egenutformad enkät. Ungefär två veckor senare skickades en påminnelse via e-post och efter ytterligare en vecka kontaktades alla kiropraktorer via telefon för en sista påminnelse. Enkäten består av ett informationsblad, ett demografiblad samt en enkät med frågor som berör kiropraktorns samarbete med sju andra vårdgivare. I enkäten har kiropraktorerna under varje vårdgivare fyra frågor som berör samarbete via remitteringsrätt eller hänvisning samt om de på något sätt önskar förändra samarbetet med nämnda vårdgivare framöver. Avslutningsvis ställdes även en fråga som berörde om kiropraktorerna önskar ha samarbete med någon annan vårdgivare utöver de tidigare angivna. Frågorna gällande förändring av samarbetet framöver samt den avslutande frågan har haft öppna svarsalternativ. Anledningen till att frågan gällande remitteringsrätt inte utvecklades vidare i form av antal remitteringar är att intresset låg i att undersöka om ett formellt samarbete fanns eller inte. Anledningen till att frågorna gällande hänvisning ställdes var att undersöka hur omfattande denna typ av samarbete var och om behov av utökning av remitteringsrätt finns. Deltagandet i studien har hela tiden varit frivilligt och kiropraktorerna har under studiens gång haft möjlighet att avböja sitt deltagande. All personuppgiftshantering har skett konfidentiellt och genom kodning av enkäterna har det inte varit möjligt för utomstående att koppla ihop en svarsenkät med respektive kiropraktor Hänvisning / Remittering En hänvisning sker genom muntlig rekommendation från en vårdgivare till en patient om att uppsöka en annan vårdgivare. För detta behövs inga skriftliga formulär utan sker vanligen genom god personlig kontakt eller via primärvården om personlig kontakt inte finns. En remiss ska innehålla medicinsk information som innefattar symtom, tidigare sjukdomar eller skador. Det är ett skriftligt dokument som skickas via internet om det behövs en bedömning, undersökning eller behandling av en specialist inom det aktuella området. 2 1 Westin m.fl., Vårdguiden,

15 8. Resultat Totalt har 197 enkätsvar av 300 utskick kunnas sammanställas, vilket ger en svarsfrekvens på 66%. Totalt deltog 65% män (n=128), 33,5% kvinnor (n=66) och 1,5% ej svar (n=3) i undersökningen. Av de 197 svar som sammanställts saknade tre enkäter besvarat demografiblad och har därför inte kunnat inkluderas i Tabell 1. Tabell 1. Tabellen visar kiropraktorernas fördelning av ålder, kön samt yrkesverksamma år. Kön % (n) Medelålder Yrkesverksamma år Kvinnor 34% (66) 38,1 år 10,4 år Män 66% (128) 42,9 år 13,2 år Totalt 100% (194) 41,3 år 12,2 år För de 194 kiropraktorer som har kunnat inkluderas uppgick den totala medelåldern till 41,3 år och det totala medeltalet för yrkesverksamhet till 12,2 år. En tredjedel av deltagarna var kvinnor och två tredjedelar var män. Den yngsta kiropraktorn var 25 år och den äldsta var 66 år. Resultaten för frågorna rörande remitteringsrätt samt hänvisning har sammanställts i Excel och delats in i två grupper som redovisas i form av tabeller. De två grupperna omfattar Stockholm och Övriga Sverige. Vid dessa indelningar har andra faktorer såsom ålder, kön och yrkesverksamma år inte tagits med, utan hänsyn har endast tagits till var kiropraktorerna varit yrkesverksamma. I de fall där kiropraktorerna fyllt i fler yrkesverksamma städer än en valdes den stad som överensstämde med först nämnda yrkesverksamma län. I redovisningen har alla procenttal med decimaler avrundats till heltal, vilket medför att resultaten kan variera mellan 99% och 101%. Detta hade kunnat undvikas genom att använda decimaler, men valdes bort då resultaten ändå speglar helhetsbilden väl. Anledningen till att resultaten valdes att presenteras i procentform är att möjligheten till att se samarbetsvariationer i förhållande till såväl geografiska grupper som till vårdgivare ökar Kvantitativ data Frågor har ställts gällande om kiropraktorn har remitteringsrätt eller inte (8.1.1), samt hur ofta kiropraktorn hänvisar till annan vårdgivare (8.1.2) eller hur ofta annan vårdgivare hänvisar till kiropraktor (8.1.3). I resultaten för dessa frågor har det endast varit möjligt att använda 194 av de totalt 197 svar som sammanställts. Detta då tre kiropraktorer valt att inte fylla i yrkesverksam stad i demografibladet och således inte kunnat inkluderas i någon av grupperna. I gruppen Stockholm har totalt 80 kiropraktorer kunnat inkluderas medan det i gruppen Övriga Sverige totalt har kunnat inkluderas 114 kiropraktorer. Där blanka eller ofullständiga svar givits har detta presenterats som Ej Svar Remitteringsrätt I tabellen nedan redovisas kiropraktorernas remitteringsrätt, via exempelvis landstingsavtal, i grupperna Stockholm samt Övriga Sverige. 11

16 Tabell 2. Tabellen visar fördelningen gällande kiropraktorers remitteringsrätt till andra vårdgivare. Stockholm (n=80) Övriga Sverige (n=114) Ja Nej Ej Svar Ja Nej Ej Svar Läkare vårdcentral 13% 86% 1% 10% 89% 2% Radiolog 20% 75% 5% 7% 90% 3% Övriga Specialistläkare 8% 89% 4% 5% 91% 4% Sjukgymnast 19% 78% 4% 7% 89% 4% Arbetsterapeut 15% 79% 6% 5% 92% 3% Psykolog 5% 86% 9% 3% 93% 4% Dietist 14% 79% 8% 4% 91% 5% Resultaten visar att remitteringsrätten för kiropraktorer i Stockholm är låg. Allra högst är rätten att remittera till radiolog, där 20% av kiropraktorerna har rätt att remittera. Allra lägst är rätten att remittera till psykolog, där endast 5% av kiropraktorerna har rätt att remittera. Resultaten visar att remitteringsrätten för kiropraktorer i Övriga Sverige är låg. Allra högst är rätten att remittera till läkare på vårdcentral, där 10% har rätt att remittera. Allra lägst är rätten att remittera till psykolog, där endast 3% har rätt att remittera Hänvisningar från kiropraktorer till andra vårdgivare Flertalet kiropraktorer har besvarat frågan gällande antal hänvisningar per månad med fler svar än ett, exempelvis 5 till 10. På grund av svårigheter att både avrunda och sammanställa dessa till enskilda tal utformades istället intervaller för att presentera resultaten på ett tydligare sätt. Intervallerna som valdes är 0, 1-5, 6-10, 11-15, 16-20, och Just dessa intervaller valdes framförallt för att få en bra bild av ifall samarbetet är obefintligt, litet eller måttligt, samt eftersom svaren varierade mellan 0-60 antal gånger per månad. För att samtliga svar skulle kunna inkluderas inom dessa intervaller har ibland avrundning av siffror ändå behövt göras. I de fall där kiropraktorerna svarat med flertalet siffror inom ett bredare spann (exempelvis 3-7) har en median valts. Har en median inte varit ett heltal har medianen avrundats uppåt till närmaste heltal. Exempelvis om kiropraktorn besvarat en fråga med 3-6 är medianen 4,5 och således har svaret avrundats till 5. I de fall där enkäten i övrigt varit korrekt ifylld har ett blankt svar på frågan gällande hänvisningar räknats som bortfall och valts att presenteras som Ej Svar. Dessa skulle ha kunnat tolkas som noll antal hänvisningar men valdes istället att tolkas som ett icke ställningstagande av kiropraktorn. I de fall kiropraktorerna svarat med bokstäver, i form av några, ibland och ofta, har dessa räknats som bortfall då någon tolkning till siffror inte kunnat genomföras. I enstaka fall har kiropraktorerna besvarat frågorna med endast ett frågetecken och då har resultatet räknats som bortfall. I vissa fall har kiropraktorerna strukit den efterföljande texten ggr/månad och skrivit till ggr/år istället, vilket trots korrekt sifferangivelse också räknats som bortfall på grund av omöjligt att tolka till månadsangivelse. Alla dessa bortfall har valts att presenteras som Ej Svar. 12

17 Tabell 3. Tabellen visar fördelningen gällande kiropraktorers hänvisningar till andra vårdgivare. Tabellen redovisar antal hänvisningar per månad. Antal hänvisningar Ej Svar Läkare på Vårdcentral Stockholm 9% 51% 11% 3% 0% 0% 0% 26% Övriga Sverige 4% 48% 16% 5% 1% 0% 0% 25% Radiolog Stockholm 24% 46% 5% 1% 0% 0% 1% 23% Övriga Sverige 25% 36% 11% 2% 1% 0% 1% 25% Övriga Specialistläkare Stockholm 31% 36% 4% 1% 0% 0% 0% 28% Övriga Sverige 33% 32% 4% 1% 0% 0% 0% 29% Sjukgymnast Stockholm 11% 39% 21% 4% 1% 1% 0% 23% Övriga Sverige 18% 39% 8% 4% 4% 0% 1% 25% Arbetsterapeut Stockholm 53% 19% 1% 0% 0% 0% 0% 28% Övriga Sverige 62% 10% 0% 0% 1% 0% 0% 27% Psykolog Stockholm 50% 20% 1% 0% 0% 0% 0% 29% Övriga Sverige 54% 21% 0% 0% 0% 0% 0% 25% Dietist Stockholm 41% 34% 1% 0% 0% 0% 0% 24% Övriga Sverige 57% 17% 0% 0% 0% 0% 0% 26% Resultaten visar att hänvisningar från kiropraktorer till andra vårdgivare sker i begränsad utsträckning. I tabellen ovan framgår att det, i den mån hänvisning alls görs, sker störst andel hänvisningar mellan 1-5 ggr/månad i båda grupperna. Tabellen visar även att kiropraktorer är mer benägna att hänvisa till läkare på vårdcentral än till övriga vårdgivare. Dock framgår det att ett större antal hänvisningar sker till sjukgymnaster. Värt att notera är att skillnaden gällande kiropraktorers hänvisning till dietist respektive arbetsterapeut är nästan dubbelt så många i Stockholm jämfört med Övriga Sverige Hänvisningar till kiropraktorer från andra vårdgivare Resultaten visar att hänvisningar från kiropraktorer till andra vårdgivare sker i begränsad utsträckning. I tabellen nedan framgår att det, i den mån hänvisning alls görs, sker störst andel hänvisningar mellan 1-5 ggr/månad i båda grupperna. Tabellen visar även att läkare på 13

18 vårdcentral är mest benägna att hänvisa till kiropraktorer. Dock framgår det att ett större antal hänvisningar sker från sjukgymnaster. Värt att notera är skillnaden gällande hänvisning från radiolog respektive dietist till kiropraktor som är mer än dubbelt så höga i Stockholm jämfört med Övriga Sverige. Resultaten för arbetsterapeut visar också en högre andel hänvisningar till kiropraktorer i Stockholm jämfört med Övriga Sverige. Tabell 4. Tabellen visar fördelningen gällande andra vårdgivares hänvisningar till kiropraktorer. Tabellen redovisar antal hänvisningar per månad. Antal hänvisningar Ej svar Läkare på Vårdcentral Stockholm 25% 29% 9% 5% 4% 0% 1% 28% Övriga Sverige 16% 42% 11% 3% 2% 0% 2% 25% Radiolog Stockholm 61% 14% 0% 0% 0% 0% 0% 25% Övriga Sverige 68% 4% 0% 0% 0% 0% 0% 28% Övriga Specialistläkare Stockholm 45% 24% 3% 1% 0% 0% 0% 28% Övriga Sverige 46% 23% 2% 1% 0% 0% 0% 29% Sjukgymnast Stockholm 20% 30% 15% 8% 3% 3% 0% 23% Övriga Sverige 25% 27% 12% 3% 2% 1% 3% 28% Arbetsterapeut Stockholm 55% 18% 1% 1% 0% 0% 0% 25% Övriga Sverige 62% 9% 0% 0% 1% 0% 0% 28% Psykolog Stockholm 66% 5% 0% 0% 0% 0% 0% 29% Övriga Sverige 64% 9% 0% 0% 0% 0% 0% 27% Dietist Stockholm 55% 20% 0% 1% 0% 0% 0% 24% Övriga Sverige 64% 6% 1% 0% 0% 0% 0% 29% Som framgår av tabellerna i avsnitt samt hänvisar kiropraktorer till andra vårdgivare i större utsträckning än vad andra vårdgivare hänvisar till kiropraktorer. 14

19 8.2. Kvalitativ data Utöver de tre frågorna gällande remitteringsrätt och hänvisning åt båda håll ställdes även två stycken öppna frågor. Den första frågan ställdes under varje vårdgivare och den andra frågan ställdes avslutningsvis i enkäten. Under varje vårdgivare ställdes frågan Skulle du vilja förändra samarbetet på något sätt framöver? till kiropraktorerna. Resultaten från denna har sammanställts och nedan presenteras de tre vanligaste svaren för respektive vårdgivare. Tabell 5. Tabellen visar fördelningen gällande kiropraktorernas svar för förändrat samarbete. Vanligaste svaret Näst vanligaste svaret Tredje vanligaste svaret Läkare på Vårdcentral Ja Nej Att öka samarbete är alltid positivt, Främst för patienten. Radiolog Ja Nej Gärna tätare samarbete. Övriga Specialistläkare Ja Nej Skulle vara bra att kunna remittera direkt till specialist. Sjukgymnast Ja Nej Ja, till det bättre. Arbetsterapeut Nej Ja Ja, har precis börjat arbeta med företagshälsovård. Psykolog Ja Nej Ja, alla kiropraktorer borde kunna skicka till psykolog. Dietist Nej Ja Ja, göra remittering möjlig. Avslutningsvis ställdes frågan Är det några andra vårdgivare du skulle vilja samarbeta med? till kiropraktorerna. Resultaten från denna har sammanställts och visar att majoriteten av kiropraktorerna inte önskar samarbeta med någon annan vårdgivare. De två vårdgivare som ändå nämns mest frekvent är ortoped respektive tandläkare, i nämnd ordning. 9. Diskussion Om patienten får hjälp av rätt vårdgivare redan i primärvården skulle effekterna av rehabiliteringsgarantin kunna gynnas. På primärvårdsnivå kan patienten fortfarande ha en mildare problematik, vilket gynnar återgång till arbete och funktionell rörlighet 1. För att uppnå målet med rehabiliteringsgarantin måste rätt insats ges till rätt patient i rätt tid. Dock bör eventuella delmål som bättre livskvalitet, ökad aktivitetsnivå, större delaktighet i samhället, förbättrad fysisk och 1 Vårdgivarguiden,

20 mental hälsa, reducerad smärtintensitet samt onödiga sjukvårdskostnader inte förbises då de kan innebära en klar förbättring för patienten 1. En kiropraktor kan i ett akut skede för patienten bryta dennes smärtcykel och därigenom ge lindring vid exempelvis ryggskott eller nackspärr. Detta talar för att kiropraktorer borde inkluderas mer inom den landstingsfinansierade sjukvården, förslagsvis genom ett mer integrerat samarbete i vårdteam. Förutsättningarna för en kiropraktors verksamhet skiljer sig i Sveriges olika landsting. Har kiropraktorn inte landstingsavtal faller kostnaden för patientens vidare specialistundersökning helt på kiropraktorn. Ur det ekonomiska perspektivet undviker kanske många kiropraktorer därför att remittera utan väljer istället att muntligt hänvisa patienten till allmänläkare. Då patienten får subventioner från landstinget behöver denne vid remittering endast betala patientavgiftskostnaden. Vid hänvisning får patienten betala för både ett besök hos kiropraktor, ett eventuellt läkarbesök samt ett eventuellt specialistbesök. Om kiropraktorn istället skulle kunna remittera patienten direkt till specialistläkaren slipper denne ytterligare patientavgifter och behöver inte förklara sina problem för ytterligare en vårdgivare Metoddiskussion Ett alternativ med studien hade varit att jämföra aktuella samarbeten mellan kiropraktorer och andra vårdgivare i de fem största städerna i Sverige. Detta hade dock inte kunnat genomföras då svarsfrekvensen från de fem städerna skilde sig markant. I Göteborg, Malmö, Uppsala respektive Västerås var svarsfrekvensen inte tillräcklig (n=3-11), vilket skulle ha gett missvisande och icke jämförbara resultat. Istället valdes att jämföra resultaten från Stockholm (n=80) och Övriga Sverige (n=114) då dessa grupper var av jämnare storlek. Att använda en egenhändigt utformad enkät medför att resultaten blir svåra att jämföra med liknande studier. Dock finns endast begränsad tidigare forskning inom området och därför utformades ändå en egen enkät för just denna studies syfte. Förhoppningen är att liknande, kompletterande studier i framtiden ska kunna genomföras. Då skulle en utformning likt denna studies enkät kunna vara en utgångspunkt. Hade däremot en redan erkänd enkät använts till denna studie hade resultaten eventuellt kunnat jämföras med andra studier i större utsträckning, men enkäten hade troligen inte speglat syftet i denna studie lika väl som den nuvarande enkäten. Att enkäterna skickades ut i pappersform via posten kan vara en bidragande orsak till den höga svarsfrekvensen på 66%. Det kan tänkas att enkäter vanligtvis förbises om de skickas i elektronisk form. Även påminnelserna via såväl e-post som telefon är troligen faktorer som bidrog till de höga siffrorna, då flertalet kiropraktorer uttalade att de helt enkelt hade glömt att skicka in enkäten och genast skulle göra detta efter samtalet. Kiropraktorernas möjlighet att själva ange vilken stad de är yrkesverksamma i kan ha påverkat resultaten. Om författarna däremot hade valt ut yrkesverksam stad med hjälp av kiropraktorernas postort, skulle eventuellt mer korrekta resultat ha kunnat presenteras. Varför vissa kiropraktorer valde att inte delta kan bero på flertalet orsaker, exempelvis trodde någon att deras svar inte var relevant, någon var mammaledig, någon var pensionär, en del hade tidsbrist och en del var helt enkelt inte intresserade. 1 Sveriges Kommuner och Landsting, 2014, s

21 9.2. Resultatdiskussion Resultaten visar att den tydligaste skillnaden gällande remitteringsrätt i Stockholm jämfört med Övriga Sverige är remitteringsrätten till radiolog, där fler kiropraktorer har remitteringsrätt till radiolog i Stockholm. Det skulle kunna bero på att kiropraktorer i Stockholm via landstingsavtal har remitteringsrätt till slätröntgen. Minst skillnad mellan Stockholm och Övriga Sverige ses i remitteringsrätt till läkare, övriga specialistläkare samt psykolog där resultaten är näst intill likvärdiga för båda grupperna. Likheten i resultaten mellan remittering till läkare samt övriga specialistläkare kan bero på att patienten via vårdvalet kan välja vårdgivare. Studien av Westin m.fl. visar att det finns en stor okunskap bland framförallt svenska läkare om kiropraktik och att få av dem själva har varit i kontakt med en kiropraktor. Samma studie visar dock att både svenska och norska läkare anser kiropraktorer vara nog kompetenta och utbildade att ingå i den allmänna hälso- och sjukvården. Om svenska kiropraktorer skulle ha remitteringsrätt och möjlighet att remittera patienten direkt vidare till lämplig specialist skulle vårdtid kunna kortas och lidande för patienten reduceras. Vidare skulle också tid och resurser för involverade vårdinstanser kunna reduceras och på detta sätt skulle kiropraktorers kompetens som vård- och diagnosgivare kunna nyttjas i större utsträckning. Resultaten visar också att kiropraktorers remitteringsrätt till psykolog är lägst i jämförelse med andra vårdgivare i såväl Stockholm som Övriga Sverige. En anledning till varför remitteringsrätten till psykologer i Stockholm är så låg skulle kunna vara att de inte ingår i basuppdraget, då remitteringsrätten till de vårdgivare som ingår i basuppdraget är betydligt större. Ett utökat samarbete med psykologer vore att föredra då statistik tyder på att den psykiska ohälsan är stor i samhället samt att den psykiska faktorn är en grundsten i det biopsykosociala synsättet. En anledning till att resultaten angående remitteringsrätt till psykolog generellt är så lågt skulle bland annat kunna orsakas av kulturen inom sjukvården, där det ofta saknas självklara samarbetsvägar mellan den somatiska och psykiatriska sjukvården. Människor i allmänhet söker ofta en somatisk orsak till smärta och reflekterar kanske inte över ett eventuellt psykiskt samband. För att öka förståelse och samarbete mellan primärvård samt somatisk- respektive psykiatrisk sjukvård behövs en gemensam plattform. För att komma dit krävs fler studier kring samarbete och remittering mellan dessa instanser. I nuläget söker patienten i första hand primärvården och därefter remitteras denne till rätt vårdgivare. Om primärvården inte har full kunskap och förståelse för psykiatrisk sjukvård kan det vara svårt för primärvårdsgivaren att remittera till rätt instans. Genom tillsättning av ett utskott, som förslagsvis består av erfaren personal inom de olika specialistområdena, skulle den gemensamma plattformen kunna skapas. Denna skulle kunna förkorta patienters vårdtid avsevärt samt spara sjukvården både kostnader och resurser. För att ge underlag till den gemensamma plattformen och ett mer integrerat samarbete behövs fler studier inom området. Gällande remitteringsrätten i Stockholm ses ett mer frekvent samarbete med samtliga vårdgivare jämfört med Övriga Sverige. Resultaten visar dessutom att kiropraktorer i Stockholm generellt samarbetar med andra vårdgivare i form av hänvisningar i större utsträckning än i Övriga Sverige. En anledning till varför samarbete genom både remitteringsrätt och hänvisning åt båda håll är större i Stockholm skulle kunna vara till följd av basuppdraget. Det skulle även kunna handla om skillnader i kultur, livsstil eller tillgänglighet, som exempelvis fysiskt avstånd, befolkningstäthet eller tillgängliga vårdgivare. En ytterligare anledning till varför intresset för och tillgängligheten av kiropraktorer kan vara högre i Stockholm skulle kunna vara att den enda högskoleutbildningen inom kiropraktik i Sverige finns just i Stockholm. Detta kan öka medvetenheten och kunskapen om kiropraktik hos både patienter och andra vårdgivare, vilket kan leda till utökat samarbete med 17