ORGAN FÖR SVERIGES KLINISKA DIETISTER VOLYM XX NUMMER 3 MAJ Tema: Vitamin D

Transkript

1 20 år 20 år ORGAN FÖR SVERIGES KLINISKA DIETISTER VOLYM XX NUMMER 3 MAJ 2011 Tema: Vitamin D

2 Fortimel Compact Mindre volym, mer nutrition Får vi presentera... Chokladsmak! Volymen kan vara ett hinder för att uppnå den fulla effekten av kosttillägg. Fortimel Compact ger i en enda 125 ml flaska all den energi och näring du skulle ha fått i en 200 ml flaska med Fortimel Energy. Det är 300 kcal och 12 g protein - i 40% mindre volym! Ge dina patienter Fortimel Compact och hjälp dem att få den näring de behöver i en volym som de orkar dricka upp Nutricia Nordica AB Tel:

3 ORGAN FÖR SVERIGES KLINISKA DIETISTER Redaktion Ansvarig utgivare Elisabet Rothenberg Redaktör Magnus Forslin Postadress Box Bjuv Telefon Telefax WWW Annonser BUSINESS FACTORY AB Linda Larsson-Levin Telefon: Layout & Material STODAB Tryckeri Lenanders Tryckeri AB Kommande nummer TEMA: Vitaminer Ledare: Vårdvalet 4 Vitamin D ett supervitamin 6 Alla förskolebarn i Sverige behöver vitamin-berikad kost 14 Låga och höga D-vitaminnivåer hos äldre kvinnor ökar risk 18 Dåliga matrutiner leder till vitaminbrist 20 Ju mer övervikt, desto större D-vitaminbrist 22 42:e ESPGHAN-mötet 24 Rapport från DRF:s Kongress Årets Dietist: Lisbeth Nordström 34 Dietistaktuellt jubilerar: Årets Dietister forts 36 Nutrition till cancerpatienter i palliativ nutrition 38 Nutricias utbildningsdagar: Sjukdomsrelaterad undernäring 30 DRF:s informerar 40 Nr. Manusstopp Utgivning 4/11 26 aug 16 sept 5/11 7 okt 28 okt 6/11 4 nov 25 nov PRENUMERATIONER 295 kr/år För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej. TS-kontrollerad upplaga 2010: Medlem av: Tidskriften DietistAktuellt DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till andra grupper som är professionellt engagerade inom området kost och nutrition. DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll. Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar. DietistAktuellt maj 2011 No 3 vol.xx 3

4 YoCr ledare Karin Haby, leg dietist Mödrahälsovården Göteborg Jag såg en film och kom i mörkret att tänka på Vårdvalet. På Göteborgs filmfestival i februari i år visades en norsk film Health Factory, Helsefabrikken, som behandlar effektiviseringen av vården och vilka vägar bland annat Norge har gått för att uppnå målet mer hälsa för satsade pengar. För att åstadkomma önskad effektivisering tar man efter Toyotamodellen och den norska hälsoministern åker till Japan på studiebesök. Han följer storögt japanernas förevisande av bilfabriker och privata sjukhus med lyxsviter och kaffedoft från Starbucks i hissen här ska inte lukta gammal sjukvård! Filmen är både dokumentär bland annat intervjuas Obama, Thatcher och Blair och Kafkaartat farsaktig. Människokroppar färdas på löpande band och prislappar stämplas på medan medicin stoppas in i de förbipasserande munnarna. Man vet inte riktigt om man ska skratta eller gråta när Thatcher upprepar sitt mantra I want to see the doctor I want on the day I want and on the time I want, eller när olika experter och ekonomer uttalar sig osminkat, och ger sina förslag på en effektiv, avhumaniserad vård. Scenen när en tidsstudieman från Ernest&Young mäter hur länge en sjuksköterska tröstar en äldre rädd patient är obetalbar, liksom när samme konsult försäkrar personalen på det norska sjukhuset att patienter är inte bilar, det tror vi ju inte och läkarna skruvar på sig. Är det någon som kommer ihåg de grå männen i Momo och kampen om tiden av Michel Ende från 1973? Snart 40 år sen, men ändå inget nytt under solen Sjukvården ska effektiviseras, säger politikerna och ropar på marknadsanpassning. Frågan är bara hur man sätter ett pris på hälsa, och vad händer när en förlossning med komplikationer ger mer pengar till sjukhuset än en utan? Health Factory är en väldigt aktuell film om sjukvården i det västerländska samhället. Hur den går från att vara en skattefinansierad tillgång som byggts upp sedan efterkrigstiden och som tar hand om alla på lika villkor, till att bli alltmer privatiserad och ojämlik. De framtida utmaningarna är enorma och historiskt har vi bara spenderat allt mer pengar på sjukvården allt eftersom den har effektiviserats. USA är ledande. 16% av BNP går där till sjukvården (i Sverige är motsvarande siffra 8%). Detta trots den privatisering och konkurrens i sin yppersta form som detta land stoltserar med, och att Obama försöker närma sig en förändring med sina förslag inom Social Security. Den här ledaren skulle handla om Vårdvalet och det är vad jag kommer att tänka på när jag går ut från biomörkret. Vårdvalet som via ökad valfrihet och ökad konkurrens ska leda till ökad vårdkvalitet, ökad patienttillfredställelse samt en god kostnadskontroll. Vid ett möte nyligen i Västra Götaland framkom att patienterna i Vårdval VGR framför allt använder sin makt till att kräva en kontakt med läkare i stället för med annan vårdpersonal (som ju är billigare men som befolkningen inte känner till) I want the doctor Enligt Bo Burström, professor i socialmedicin vid Karolinska Institutet, förutsätter satsningen på valfrihet inom vården individer som är starka nog att driva sin egen sak (DN 6 maj). Socialstyrelsen har siffror på att ojämlikheten i vården ökat sen 90-talet då valfrihet infördes i stor skala. Rika och friska i Sverige, i motsats till många andra OECDländer, använder vården mer än fattiga och sjuka. Vad jag förstår kännetecknas Vårdvalet av att medborgarna/patienterna inte är medvetna om vad de väljer; KRAV-bokens innehåll som reglerar Vårdvalet är inte särskilt välspritt. Det framgår inte heller att paramedicinska yrkesgrupper som dietist, logoped, kurator, psykolog, mm, inte är obligatoriska professioner på vårdcentralen. Ett riktigt vårdval, tycker jag, borde innebära att alla vårdcentraler presenterar en innehållsdeklaration med vilka personalkompetenser som kan tillhandahållas först då kan man göra ett riktigt val med tanke på sin framtida hälsa. Jag undrar i mitt stilla sinne angående vårdval, folkhälsa och vårdens hälsofrämjande uppdrag mot hela befolkningen - ska folk få det de vill ha eller ska man ge dem det de inte vet att de behöver? 4 vol. XX No 3 maj 2011 DietistAktuellt

5 För att en BRA dag börjar med en GOD morgon! NY UNIK Produkt Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik. tel YoCreme_del1_2.indd :11:22

6 Ändrade rekommendationer för D-vitamin i Finland Institutet för Hälsa och Välfärd, statens näringsdelegation och Barnläkarföreningen i Finland inte använt preparat i önskad utsträckning. Speciellt från och med ett års ålder används preparat Barnläkare har särskilt oroat sig för barn och unga i lek- och skolåldern, eftersom tillförseln av vitaminpreparat vid sidan av vitaminberikade mjölkprodukter och fetter. Det finns ingen risk för har uppdaterat rekommendatio- mer oregelbundet och tillförseln D-vitamin har konstaterats vara överintag vid normal kost. nerna om användningen av D- av D-vitamin är otillräcklig hos otillräcklig i denna grupp utan ett Undantag är sådana produkter vitaminpreparat hos barn, unga, små barn. Också hos unga har särskilt D-vitamintillskott. Den som vitaminberikats mycket rik- gravida kvinnor och ammande tillförseln av D-vitamin från nya rekommendationen betrak- ligt, till exempel D-vitaminberika- mödrar. De nya rekommendatio- kosten konstaterats vara knapp. tas som ett viktigt framsteg. de mjölkprodukter med 2 µg/100 nerna har förenklats och omfattar hela den tid som de unga är i Därför har man nu gått in för att rekommendera regelbunden an- Nya rekommendationer ml. Mycket riklig användning av dessa produkter regelbundet le- växande ålder. Avsikten med de vändning av D-vitaminpreparat Barn under 2 år: Från och med der till ett överintag av D-vitamin. nya rekommendationerna är att året runt ända fram till 18 års två veckors ålder ges ett D-vita- säkerställa en tillräcklig tillförsel ålder. Också beträffande gravida mintillskott på 10 µg (400 IU) per Gravida och ammande kvinnor: av D-vitamin i dessa grupper. kvinnor och ammande mödrar dygn året runt, oberoende av om Doseringen är 10 µg (400 IU) D- I Finland har man redan i har rekommendationen ändrats barnet får modersmjölk, moders- vitamin per dygn året runt. årtionden rekommenderat an- så att den gäller året runt. mjölksersättning, specialbered- De nya rekommendationerna vändning av D-vitaminpreparat Vid rådgivningsbyråerna tar ningar för barn och/eller berikad ersätter social- och hälsovårdsmi- speciellt för spädbarn, små barn man med glädje emot de nya barnvällning/gröt eller annan nisteriets rekommendation från och under graviditet och amning. rekommendationerna, eftersom D-vitaminberikad mjölk. år 2003 beträffande barn, unga, De tidigare rekommendatio- de förenklar och underlättar råd- gravida kvinnor och ammande nerna har emellertid ansetts vara givningen, säger Tarja Sallanko, 2 18-åringar: Doseringen är 7,5 µg mödrar. komplicerade i den praktiska hälsovårdare vid Malmgårds (300 IU) D-vitamin per dygn året Källa: Institutet för Hälsa och rådgivningen, och familjer har rådgivningsbyrå i Helsingfors. runt. Det är tryggt att använda Välfärd, Helsingfors SLV om höjda rekommendationer i USA och Kanada Vitamin D-rekommendationerna höjs i ny amerikansk rapport trots att blodni- och även kalcium, är otillräckligt. I underlaget till rekommendationerna för vitamin D utgår man nivån är milligram per dag för barn och yngre vuxna. Intag över dessa nivåer ökar risken från maten och att bidraget från solexponering är minimal. Det finns relativt få aktu- våerna är tillfredsställande för de från att blodnivåer av vitaminet för negativa hälsoeffekter. ella svenska studier av vitamin flesta amerikaner. US Institute of Medicine (IOM) (25-OH-D) på 50 nmol per liter eller över är tillräckligt. Rapporten Livsmedelsverkets kommentar D-halten i blod i olika grupper. De studier som finns talar för publicerade i slutet av 2010 en konstaterar att de flesta ameri- För vitamin D är den blodnivå att de flesta har en tillfredsstäl- rapport om nya rekommenda- kanerna får i sig tillräckligt med som bedömts som tillräcklig i lande vitamintillförsel från mat tioner för intaget av vitamin D vitamin D och kalcium, baserat på IOM samma som i de nordiska och solexponering. Undantag är och kalcium för USA och Kanada data om blodnivåer. Tonårsflickor näringsrekommendationerna äldre med liten utevistelse, vissa (Dietary Reference Intakes). Efter har större risk att få i sig för lite (NNR 2004), som i sin tur lig- etniska grupper och nykomna en ny genomgång av den veten- kalcium och en del äldre löper risk ger till grund för de Svenska flyktingar. Samtidigt når vitamin skapliga litteraturen har länderna att få för lite vitamin D och kal- näringsrekommendationerna D-intaget i genomsnitt ofta inte valt att höja rekommenderat intag cium. För dessa grupper är rådet (SNR). Rekommenderat intag (RI) upp till RI, vilket understryker för vitamin D jämfört med den att välja livsmedel rika på dessa är 7,5 µg per dag för vuxna och betydelsen av att välja livsmedel nivå som gällt sedan 1997, medan näringsämnen och eventuellt ta barn från två års ålder. För äldre som är bra vitamin D-källor. rekommendationerna för kalcium kosttillskott. är RI 10 µg per dag och äldre med För närvarande pågår ett ar- i stort är oförändrade. För vitamin D är rekommende- Övre gräns för säkert intag liten utevistelse rekommenderas tillskott på 10 µg per dag. bete med att revidera de nordiska näringsrekommendationerna rat intag satt till 15 µg per dag för IOM bedömer att övre gränsen Trots att underlagen mellan finansierat av Nordiska Minister- barn över 1 års ålder och vuxna, för säkert intag av vitamin D är IOM och NNR är lika är den nya rådet. Ett förslag till nya NNR 20 µg per dag för äldre över mikrogram per dag för vuxna. amerikanska rekommendationen kommer att presenteras i juni år. Referensvärdena baseras på För barn under 9 års ålder är betydligt högre än den i NNR. An i samband med den 10:e betydelsen för benhälsa, medan den lägre. Övre säkert intag för ledningen till detta är att man i Nordiska nutritionskonferensen. man bedömer att underlaget för kalcium är 2000 milligram per den amerikanska rapporten utgår IOM:s rapport kommer att vägas andra hälsoeffekter av vitamin D, dag för vuxna över 50 år, medan från att all vitamin D ska komma in i arbetet. Källa: SLV 6 vol. XX No 3 maj 2011 DietistAktuellt

7 Här finns kunskap På Socialstyrelsens webbplats hittar du en omfattande kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser. Du kan också kontakta oss på Informationscentrum för ovanliga diagnoser vid Göteborgs universitet. Vi ansvarar för arbetet med Socialstyrelsens databas och är en nationell resurs för alla som söker information om ovanliga diagnoser. Ovanliga diagnoser är sjukdomar som finns hos högst hundra personer per miljon invånare och som leder till omfattande funktionshinder. Databasen innehåller beskrivningar av närmare 300 diagnoser, och nya tillkommer kontinuerligt. Texterna utarbetas i samarbete med medicinska specialister och handikapporganisationer. De faktagranskas av en särskild expertgrupp och uppdateras regelbundet. ovanligadiagnoser@gu.se

8 Vitamin D En översikt Vitamin D ett supervitamin För två år sen skrev jag en översiktsartikel i Dietistaktuellt med titeln Vitamin D ett allt hetare vitamin. Sedan dess har det hänt mycket inom vitamin D-forskningen. En sökning på vitamin D i den medicinska internetsajten PubMed gav hela träffar! Området börjar bli svårt att följa. Då det gäller detaljerna om omsättningen av vitamin D hänvisas till den förra artikeln och till nedanstående bilder. I denna artikel berörs den viktiga vitamin D-receptorn (VDR), fetma och vitamin D, vitamin D och Parkinsons sjukdom, autism, multipel skleros (MS), vitamin D-brist och rekommenderat intag. Olle Haglund medicine doktor olle@medhag.com Kortfattat om omsättningen av vitamin D I animalisk kost förekommer vitamin D som vitamin D 3 och i vegetabilisk kost som vitamin D 2. När huden belyses med tillräcklig stark UVBstrålning ( nm) omvandlas 7-dehydrokolesterol i huden till vitamin D 3. Denna strålning är dock endast tillräcklig under de fyra sommarmånaderna. Bildning av vitamin D 3 i huden under aktuell period är vår största källa till vitamin D. De rikaste källorna från kosten är fet fisk (t ex sardiner, sill, makrill, lax, strömming, ål, tonfisk), lever från fisk och däggdjur, D-vitaminberikade mjölkprodukter och äggula. När fiskolja renas, avlägsnas vitamin D. I fiskleverolja, tran, finns dock vitamin D kvar. Upptaget av vitamin D sker särskilt i tunntarmens bocktarmsdel (jejunum). Detta sker genom bildning av rundade bildningar, s k miceller, nå- Absorption av vitamin D sker i Jejunum med hjälp av gallsalter och fettsyror. Supplement innehållande kallpressad olivolja ger därför ett bra vitaminupptag (Illustration: Grey s anatomy). got som fordrar närvaro av gallsalter och fettsyror. Upptaget av vitamin D i tarmen sker genom passiv diffusion särskilt till lymfkärl och överförs därefter till den största blodfettspartikeln, kylomikronen. Denna partikel bryts ner och frigjord vitamin D binds till äggviteämnet DBP (det vitamin D-bindande proteinet) och förs till levern där det med hjälp av 1α-hydroxylas omvandlas till kalcidiol (25-hydroxy-kolekalciferol för vitamin D 3 ; 25-hydroxy-ergokalciferol för vitamin D 2 ). Kalcidiol transporteras från levern i blodet bundet till DBP till olika organ. I särskilt njurarna sker påkoppling av ytterligare en hydroxylgrupp (OH-grupp; hydroxylering) till bildning av kalcitriol (1,25-dihydroxy-kolekalciferol resp. 1,25-dihydroxy-ergokalciferol) [se fig 1]. Som framgår av fig 2 figur har vitamin D in- 8 vol. XX No 3 maj 2011 DietistAktuellt

9 Vitamin D verkan på många olika tillstånd. I det följande berörs särskilt fetma, Parkinsons sjukdom, autism och multipel skleros (MS). Då det gäller vitamin D och hjärtkärlsjukdom, typ 1-diabetes och cancer, hänvisas till min förra artikel (1). Den centrala vitamin D-receptorn (VDR) De allra flesta effekter av kalcidiol och kalcitriol förmedlas direkt eller indirekt via påverkan på vitamin D-receptorn (VDR) (3). VDR är en av flera s k kärnreceptorer, alltså belägna i cellkärnornas kromosomer. VDR är ofta belägen på promotorregionen för många gener och påverkar på detta sätt uttrycket av genen. Man har uppskattat att VDR påverkar cirka 10% av alla gener, d.v.s. cirka gener! Detta kan förklara varför vitamin D påverkar så många funktioner och sjukdomar. Det har hittills beskrivits 470 genvariationer (polymorfismer, SNPs) av VDR. Hur kalcitriol bundet till VDR, utöver sina skeletteffekter, i nämnda celler är ännu något oklart. Det finns nu stöd för att dessa effekter också sker i samarbete med andra ämnen som omega-3-fettsyran DHA, arakidonsyra, E-vitaminet γ-tokotrienol, litokolsyra och gurkmejans aktiva ämne curcumin. Dessa ämnen är s.k. lågaktivitetsbindare (ligander) för VDR. Detta kan bland annat ligga bakom immunreglering, antiinflammatoriska och antimikrobiella effekter, avgiftning av främmande ämnen, anticancereffekter, kontroll av insulininsöndring och möjligen hjärtkärleffekter. Det finns vidare beskrivet hur ärftliga varianter av VDR (polymorfismer) påverkar uppkomst av en rad sjukdomar. Ett exempel är att genetisk variation av FOKI-polymorfismen av VDR-genen, i kombination med nivån av 25(OH)D nivån, styr reninmängden i blodet (4). Det är allmänt känt att en överaktivitet av reninsystemet (RAS) är kopplad till hjärtkärlsjukdom. Ett annat exempel är att högt uttryck av VDR i prostatatumörer minskar risken för dödlig prostatacancer (5). Detta talar för att vitamin D har betydelse för vidareutveckling av prostatacancer. Flera andra genvariationer har av VDR har också beskrivits vara kopplade till ökad risk för olika cancerformer. Feta ungdomar har lågt vitamin D-status Förekomsten av fetma hos ungdomar i USA i åldern år var % och siffrorna ökar fortlöpande. Detta kan bidra till en ökad risk för diabetes, högt blodtryck, hjärtkärlsjukdom och cancer (6). Några av de fetmaassocierade komplikationerna har visats vara associerade till brist på Fig.1 Omsättningen av vitamin D3 (2) D-vitamin. Aktuella studier har föreslagit att tillförsel av vitamin D skulle kunna minska denna risk (7, 8). Bland feta ungdomar fann man ett lågt vitamin D-status hos 100% av de kvinnliga personerna och 91% hos de manliga (6). Även om man såg en ökning av den genomsnittliga nivån av 25(OH)D efter tillförsel av 800 IU av vitamin D i 3 månader, så normaliserades nivån av 25(OH)vitamin D endast hos 28% av deltagarna. Vitamin D är ett fettlösligt vitamin som inlagras i kroppsfettet. För normalviktiga personer kan detta vara en källa av vitamin D under vinterhalvåret när solbestrålningen är låg. Hos personer med ett högt BMI med bukfetma är detta vitamin D mindre biotillgängligt för kroppen. Forskarna betonar att en ökad uppmärksamhet är viktig hos feta personer som inte normali- Fig.2 Följder av bristande kalcidiol-effekter (2) DietistAktuellt maj 2011 No 3 vol.xx 9

10 Vitamin D serar vitamin D-nivån efter tillförsel av vitaminet. Man efterlyser därför prospektiva studier som undersöker om normalisering av vitamin D-nivåerna minskar hälsoriskerna kopplade till fetma. Vitamin D och Parkinsons sjukdom Parkinsons sjukdom är en kroniskt fortskridande neurologisk sjukdom med de typiska symtomen långsamhet i rörelser, stelhet och skakningar. Intellektuell störning kan förekomma tidigt. I sällsynta fall, 4-5%, har man kunnat påvisa klar ärftlighet och inverkan av vissa miljögifter, men den närmare orsaken är i stort okänd. Sjukdomen orsakas av att celler i hjärnan som bildar signalsubstansen dopamin bryts ner. Man noterar också förekomst av s k Lewy-kroppar. Vid sjukdomsuppkomsten ses inflammation i området, störd mitokondriefunktion och stark bildning av fria radikaler (9). Sjukdomen drabbar främst personer över 50 år. I Sverige finns ungefär personer med Parkinsons sjukdom. Det har föreslagits att ett högt vitamin D-status skulle kunna skydda mot sjukdomen. En studie visade vanligt förekommande brist på vitamin D hos personer med tidig Parkinsons sjukdom (10). I en finsk studie följdes insjuknande i Parkinsons sjukdom i en befolkningsgrupp (11). Nivån av vitamin D innan eventuell sjukdom registrerades. Man fann att de personer som vid studiens start hade de högsta nivåerna av vitamin D, också hade 67% lägre risk att drabbas jämfört med personerna med de lägsta utgångsvärdet. Intressant var även att man fann ett dos-respons-förhållande. Forskarna tror att en långvarig brist på vitamin D skulle kunna bidra till förlust av s k dopaminerga nervceller i hjärnan. Vitamin D har visats ha neuroprotektiva effekter genom antioxidativa mekanismer, neuronal kalciumreglering, immunpåverkan, förbättrad nervretledning och avgiftande mekanismer. Det är känt att halten av vitamin D-receptorer och det enzym som ligger bakom bildning av den aktiva formen 1,25-hydroxyvitamin D i substantia nigra är hög. En Lewy-kropp (den bruna fläcken) i en hjärncell från substantia nigra vid Parkinsons sjukdom Substantia nigra är det område i hjärnan som drabbas mest vid Parkinsons sjukdom. Det har nyligen också visats att vissa ärftliga variationer i vitamin D-receptorn (VDR) påverkar åldern för insjuknande i sjukdomen (12). Sammanfattningsvis finns det stöd för att undvikande av låga vitamin D-nivåer i blodet skulle kunna ha en förebyggande effekt på Parkinsons sjukdom. Det finns också stöd för ett samband mellan brist på vitamin D och demens, särskilt Alzheimers sjukdom (13). Förekomsten av vitamin D-brist hos äldre är mycket utbredd. Det finns experter som menar att alla äldre människor borde erhålla vitamin D-tillskott. Detta skulle kunna bromsa utvecklingen av Alzheimers sjukdom. Mer forskning om detta behövs dock. Brist på vitamin D och autism Autism är en biologisk utvecklingsstörning av oklar orsak. Bland annat ses vid autism försämrad social kommunikationsfärdighet och verbal och icke-verbal kommunikation. Aktuella studier visar på en förekomst hos % av svenska barn. Orsaken anses vara multifaktoriell med ärftliga och miljöbetingade orsaker. Många studier har visat att brist på vitamin D kan påverka den mentala hälsan på flera sätt (13). Det finns nu ökat stöd för att brist på vitamin D under fosterliv och tidig barndom kan medverka till uppkomst av autism (14, 15). Flera svenska studier har nyligen visat på ökad förekomst av autism hos somaliska barn jämfört med svenska barn. I den senaste undersöknigen fann man hos barn från Stockholm 4-5 gånger flera med diagnosen autism och PDDNOS (ospecificerad pervasiv utvecklingsrubbning) hos barn med somaliskt ursprung jämfört med svenskt ursprung (16). Det har också visats att mödrar med somaliskt ursprung har mycket lägre blodnivåer av vitamin D jämfört med mödrar med svenskt ursprung (17, 18). I en mycket aktuell studie (18) mättes 25(OH)D hos kvinnor av somaliskt respektive svenskt ursprung. Medelvärdet var signifikant lägre hos somaliska kvinnor jämfört med svenska kvinnor. Medelvärdena var 11 nmol/l respektive 70 nmol/l (p<0.001). Hos de somaliska kvinnorna hade ingen ett värde över 25 nmol/l och bland kvinnor med svenskt ursprung hade ingen ett värde under 25 nmol/l. Allt fler forskare anser nu att en nivå över 75 nmol/l är att rekommendera. Endast 25% av de svenska kvinnorna klarade denna gräns. Orsakerna till skillnaderna mellan somaliska och svenska kvinnorna anses dels vara skillnader i kosten, dels minskad exponering för solljus. I Norden utgör fet fisk den viktigaste kostkällan för D-vitamin följt av D- vitaminberikade mjölkprodukter. Enligt nordiska näringsrekommendationerna bör barn och vuxna inta 300 IE/ dag, och gravida och ammande 400 IE. Hos svenska gravida är genomsnittsintaget 176 IE/dag. Hos somaliska kvinnor är intaget av fet fisk inklusive sill mycket lågt. Kombinationen hos dessa kvinnor av mörk hy och ofta heltäckande klädsel minskar bildningen av vitamin D i huden även under sommaren. Under stor del av året står solen för lågt för att bilda detta vitamin i huden. Hos mörkhyade krävs 5-10 gånger mer solljus för att bilda vitamin D i huden. En holländsk studie visade att över 90% av de barn som fötts av beslöjade kvinnor hade D-vitaminbrist. Intressant är också, med vissa undantag, en ökad förekomst av autism vid högre latitud. Sverige ligger mellan breddgrad 55-69oN, med Stockholm på breddgrad 59 on. Under endast cirka 4 månader är solljuset, särskilt i UVB-området på nm, tillräckligt för att tränga genom huden och omvandla förstadiet i huden, 7-dehydrokolesterol, till vitamin D vol. XX No 3 maj 2011 DietistAktuellt

11 Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik. tel Unikt kosttillägg med god och frisk smak med yoghurtkaraktär och semiflytande konsistens

12 Vitamin D Nordiskt ljus inte optimalt för vårt behov av vitamin D Brist på vitamin D ökar risken för multipel skleros Multipel skleros (MS) är en allvarlig kronisk immunförmedlad sjukdom i det centrala nervsystemet. Sjukdomen karakteriseras av kronisk inflammation, bortfall av den isolerande myelinskidan (demyelinisering), ökning av hjärnans stödjevävnad (glios) och rubbning av nervtrådens ledningsfunktion. Sjukdomen förekommer i två huvudformer: en som går med varierande återfall (skov) och en fortskridande (progressiv) form. Liksom vid andra autoimmuna sjukdomar ökar risken för MS av vissa immungener, särskilt HLA-DRB1*1501, som kodas av HLA klass II regionen belägen på korta armen till kromosom 6 (6p21). Orsaken tros vara en kombination av ärftliga faktorer och vissa utlösande miljöfaktorer (19). Bland miljöfaktorerna nämns vissa infektioner, särskilt körtelfeber (mononukleos) som orsakas av herpesviruset Ebstein-Barr-virus (EB-virus), men även herpes 6-virus, varicella zostervirus, vissa retrovirus, torque teno virus och klamydia är misstänkta. Vid en genomgång av 18 kliniska studier fann man en ökad risk för MS med 2.17 gånger efter genomgång av körtelfeber. Om personerna dessutom hade genen HLA-DRB1*1501 var riskökningen 7 gånger. Sjukdomen kan ofta dämpas något med Interferon-beta, men någon botande behandling finns Niqab inte heller optimalt för behovet av vitamin D ännu inte. Sjukdomen drabbar oftare kvinnor än män (2:1-förhållande). Familjemedlemmar har en ökad risk att drabbas med 20-40%. För enäggstvillingar är risken ytterligare 10%. De senaste åren har det kommit alltmer forskning som talar för att vitamin D kan ha en förebyggande och lindrande effekt på MS, särskilt vid den vanligaste formen, skovformen (20, 21, 22). MS uppvisar en typisk geografisk spridning med ökande förekomst i nordlig riktning. Detta skulle kunna förklaras både av hygienhypotesen (olika infektioner) och vitamin D-hypotesen med lägre bildning/tillförsel av vitamin D i nordligare länder. Observationsstudier har visat på ett positivt samband med vitamin D från miljön (solbestrålning och kost), blodnivåer av vitamin D och förebyggande och förbättrade symtom med vitamin D-tillförsel. Befolkningar på nordliga breddgrader men som har ett högt intag av vitamin D har visats ha minskad risk för MS. Det har också visats att barn födda i november hade lägre risk för MS medan barn födda i maj hade högre risk. Detta skulle tala för betydelsen av prenatal exponering för solljus. En longitudinell amerikansk studie undersökte blodprover från mer än 7 miljoner militäranställda (23). Man såg där att personer med höga värden av 25(OH) D hade lägre förekomst av MS. En mycket aktuell metaanalys såg att breddgraden var säkerställt förknippad med förekomsten av MS (24). Vitamin D har viktiga immunmodulerande effekter. Man tror att den viktiga regleringen av immunologiska T-celler av vitamin D kan ha avgörande betydelse. För en ärftlig variant av vitamin D-receptorn (Cdx-2) har man sett en ökad risk för MS i kombination med låg solexpression tidigt i livet. I en studie (25) deltog 132 personer med olika typer av multipel skleros. Man hade 60 friska matchande kontroller. Blodnivåerna av kalcidiol och kalcitriol mättes. Hos patienter med skovformen av MS sågs statistiskt säkerställda lägre nivåer av båda formerna av vitamin D. Hos personer med progressiv MS sågs 12 vol. XX No 3 maj 2011 DietistAktuellt

13 Vitamin D ingen sådan skillnad. För att studera den bakomliggande mekanismen gjordes en separat in vitro-studie med från MS-patienterna färskt isolerade immunceller (CD4+ T-celler och MBP-specifika T-celler). Man såg att dessa celler specifikt hämmades av kalcitriol. Vitamin D ökade bildningen i dessa celler av Interleukin-10 (IL-10) och minskade bildningen av IL-6- och IL-17-producerande celler. Kalcitriol ökade också uttrycket och den biologiska aktiviteten av indolamin 2,3-dioxygenas, som förmedlar ökat antal av CD4+CD25+ T-regulatoriska celler. Allt detta talar för en skyddande effekt av D- vitamin. Patientstudien och in vitro-försöken talar sammantaget för att kalcitriol har en stor betydelse för T-cellsbalansen under förloppet av MS, något som bör påverka behandlingen av MS positivt. I en medföljande ledare betecknas patientresultaten som mycket intressanta men kopplingen till de immunologiska effekterna av vitamin D-brist är ännu oklara menar man. I en mycket aktuell studie (26) såg man att intramuskulär injektion av vitamin D3, IE per månad i 6 månader, på MS-patienter ökade mängden av antiinflammatoriska cytokiner som TGF-β1 och Interleukin 10 (IL-10). Åtgärdande av brist på vitamin D bör alltid ingå vid behandling av MS. Brist på vitamin D mycket vanligt i Sverige Endast 30 % av kvinnorna i Sverige av svenskt ursprung når värden av 25(OH)D, som anses optimala för icke gravida kvinnor. Även efter sommaren har många brist på vitaminet. Intressant är att kvinnor tillhörande högre socialgrupper ofta har lägre vitamin D-nivåer i blodet än andra kvinnor. En föreslagen förklaring är att de förstnämnda kvinnorna har påverkats mer av råden om återhållsamhet med solande och mer användande av solskyddsprodukter. I Sverige finns ännu inget etablerat program för att förhindra vitamin D-brist hos grupper med ökad risk. Internationella rekommendationer för vitamin D-intag varierar upp till 10 gånger. Som nämnts är brist på D-vitamin kopplat till översjuklighet i hjärtkärlsjukdom inklusive hjärtsvikt och stroke, tjocktarmscancer och annan cancer, nedsatt insulinkänslighet/diabetes typ 1 och 2, multipel skleros, autism, Parkinsons sjukdom, barnlöshet och benskörhet. Det finns också stöd för att sådan brist ökar risken för depression och schizofreni. Hos vuxna ger D-vitaminbrist värk, muskelsvaghet, koncentrationssvårigheter och irritabilitet (27). En rundringning till fem mödravårdscentraler i Stockholmsförorter med hög andel invandrad befolkning (Kista, Huddinge, Botkyrka) och två mödravårdscentraler i Stockholm city, visade att man i stort aldrig undersöker D- vitaminnivåerna. Inte ens hos beslöjade kvinnor med mörk hudfärg eller låg solexponering görs detta. En svensk studie visade nyligen att vitamin D-status hos friska barn i Sverige ännu är relativt tillfredsställande (28). Svenska 4- och 8-åringar hade på gruppnivå tillfredsställande serumkoncentrationer (medelvärden 76 respektive 68 nmol/l). Tillförsel av D-vitamin till barn bidrar säkert till detta. Tre gånger fler hade dock otillfredsställande koncentrationer vid 8 år än vid 4 år. Man noterade också att överviktiga och feta barn hade lägre nivåer. Tre svenska läkare frågade sig nyligen: D-vitaminbrist vems ansvar? (27). Många experter menar att man bör tillföra 2000IE dagligen hos vuxna och 1000 mg dagligen till barn. Det är dags att rekommendera generell tillförsel av vitamin D som profylax (29). Detta gäller inte minst personer med mörk hy. Referenser: 1. Haglund O. Vitamin D ett allt hetare vitamin. Dietistaktuellt 2009;03: Tuohimaa P. D-vitamin och åldersrelaterade sjukdomar. Ny hypotes om kalcidiol som nyckelspelare. Nordisk Nutrition 2009;1: Bikle DD. Vitamin D: an ancient hormone. Experiment Dermatol 2010;20: Vaidya A et al. The FOKI vitamin D receptor gene polymorphism is associated with plasma rennin activity in Caucasians. Clin Endocrin E- published Hendrickson WK et al. Vitamin D receptor protein expression in tumor tissue and prostate cancer progression. J Clin Oncol E-published Harel Z et al. Low vitamin D status among obese adolescents: Prevalence and response to treatment. J Adolescent Health 2011;48: Appe JM et al. Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: Results of a randomized trial. Am J Clin Nutr 2007;85: Wang L et al. Systematic review: Vitamin D and calcium supplementation in prevention of cardiovascular events. Ann Inter Med 2010;152: Kones R. Parkinson s disease: Mitochondrial molecular pathology, inflammation, statins, and therapeutic neuroprotective nutrition. Nutr Clin Pract 2010;25: En komplett referenslista finns på Dietistaktuellts hemsida: DietistAktuellt maj 2011 No 3 vol.xx 13

14 Vitamin D Aktuell studie Alla förskolebarn i Sverige behöver vitamin D-berikad kost Mörkhyade barn behöver D-vitamintillskott även efter 2 års ålder re, Gunnel Bågenholm medicine doktor vid tiden för studien barnhälsovårdsöverläkare, Astrid Lindgrens barnsjukhus gunnelbagenholm@hotmail.com Hälsoeffekterna till följd av för lågt D-vitaminstatus har fått ökad uppmärksamhet på senare år [1]. Nutritionell rakit har rapporterats bland både etniskt danska barn och barn till immigranter i Danmark [2, 3]. I en norsk studie avseende 25-hydroxi-vitamin D hos mödrar av utländsk härkomst och deras barn kunde hög förekomst av D-vitaminbrist påvisas [4]. I Sverige har antalet barn med första vårdkontakt med diagnos D-vitaminbrist/ rakit (E55.0, E55.9, E64.3) ökat från 76 barn år 2002 till 175 barn år 2008 (Patientregistret, Socialstyrelsen). Intaget av vitamin D i kosten hos 4-åringar i Sverige har rapporterats vara oroväckande lågt [5, 6]. Människor med bakgrund i andra länder bosätter sig i allt större omfattning i Sverige, beläget på nordliga latituder, 55 69, vilket innebär Artikeln har tidigare varit publicerad i Läkartidningen nr 41/2010 volym 107 att solexponering bara kan ske en kort period av året. Personer med mörk hudfärg, liksom individer som undviker solexponering, löper här ökad risk för ohälsa till följd av sämre möjlighet att bilda D-vitamin i huden. För att undvika rakit hos barn i Sverige rekommenderas 10 mikrogram D-vitamin dagligen upp till 2 års ålder. Barn med mörk hy eller barn som inte solexponeras rekommenderas fortsatt intag av supplement fram till 5-årsåldern under vinterhalvåret [7]. Hur dessa råd efterföljs är okänt. Därför är det angeläget att kartlägga om tillfredsställande D-vitaminnivåer kan upprätthållas hos förskolebarn över 2 års ålder som solexponeras i ringa grad under sommaren eller har mörk hud, men också hos barn med ljus hud och normal solexponering. Syftet med studien var att få ett mått på serumnivåer av 25-hydroxi-vitamin D hos friska förskolebarn med ljus respektive mörk hud/eller I över huden är produktionen av vitamin D störst i tillväxtlagret (stratum basale) och taggcellsskiktet (stratum spinosum) uset, 14 vol. XX No 3 maj 2011 DietistAktuellt SON,

15 Vitamin D låg solexponering i den ålder då D-vitamindroppar inte rekommenderas generellt. Metod Barn, 3 6 år gamla av somalisk och svensk härkomst, rekryterades konsekutivt vid sedvanliga kontroller på BVC. Barnen ingick som kontrollgrupper i en annan större studie (avseende vitamin D och autism). Skriftligt medgivande av förälder inhämtades. Målet var att inkludera 20 barn i vardera gruppen. Mödrar till 10 barn av somalisk härkomst och till 17 barn av svensk härkomst accepterade deltagande inom det givna tidsintervallet på hösten, då blodproven kunde avspegla effekt av säsongens solexponering. Efterföljande vår togs prov på 14 av barnen av svensk härkomst, och 2 nya barn inkluderades. Samtliga barn av somalisk härkomst deltog höst och vår. Ett enkelt formulär på svenska och somaliska besvarades av modern om barnets intag av vitamin D-berikade mjölkprodukter, fisk naturligt rik på vitamin D och vitamintillskott samt solvanor. Avsikten var inte kvantifiering utan att få en uppfattning om kostmönster och solbeteende. Pigmentering av huden klassificerades enligt Fitzpatrickskalan [8]. Barnen av somalisk härkomst skattades med hudpigmentering typ 5 6 och barnen av svensk härkomst typ 1 3 (utom ett barn som hade hudtyp 4). Blodanalyser. Blodproven togs från slutet av september 2008 till tidig november samt från senare delen av februari till tidig april Kapillärt eller venöst blodprov togs. 25-hydroxi-vitamin D i serum analyserades med en immunometrisk kemiluminiscensmetod från DiaSorin på ett Liaison-instrument med ekvimolar mätning av både 25-hydroxi-vitamin D 2 och D 3. Statistisk analys. Skillnader mellan grupperna vad gäller 25-hydroxi-vitamin D i serum analyserades med Mann Whitney-test. Fishers exakta tvåsvansade test användes för att analysera kategorivariabler. Ett P-värde på 0,05 var gräns för statistisk signifikans. Studien har godkänts av regionala etikprövningsnämnden i Stockholm. Resultat I tabell I redogörs för de barn som ingick i studien. Barn av somalisk härkomst/mörk hud. Medianvärdet av 25-hydroxi-vitamin D var 39 nmol/l på hösten, signifikant lägre än hos barn av svensk härkomst, som hade medianvärde 82 nmol/l (P < 0,001). På vårvintern var medianvärdet hos barn av somaliskt ursprung 47,5 nmol/l. Barn av svensk härkomst hade då medianvärde 67 nmol/l. Skillnaden var dock inte signifikant (P = 0,065). Fyra av de tio barnen sänkte sina värden från höst till vår, och sex av tio hade relativt oförändrade värden på vårvintern. Inget barn uppgavs ha besökt ett solrikt land mellan provtagningarna. Sex av de tio barnen hade värden under 50 nmol/l på hösten, och fem av tio hade ett sådant värde på våren (Tabell II). Barn av svensk härkomst/ljus hud. Medianvärdet av 25-hydroxi-vitamin D var 82 nmol/l på hösten och 67 nmol/l på vårvintern. Inget av barnen hade värde under 50 nmol/l på hösten, men 3/16 (19 procent) hade värde under 50 nmol/l på vårvintern (Tabell II). Alla barn utom ett hade lägre värde på våren. Barnet med högre värde på våren hade vistats i solig miljö på Tabell I. Antal barn per grupp, kön och ålder. Somalisk härkomst Svensk härkomst sydliga breddgrader Antal mellan provtag- Pojkar 6 7 ningarna. Flickor 4 12 Kost, vitamintillskott Medelålder, år 4,2 4,3 och solex- Spridning, år ponering. Mjölkprodukter berikade med vitamin D konsumerades av ett av tio barn (10 procent) av somalisk härkomst, signifikant färre än bland barn av svensk härkomst, 14/19 (74 procent) (P < 0,002). Alla barn konsumerade fisk, och de flesta föräldrar rapporterade att lax åts av bar- DietistAktuellt maj 2011 No 3 vol.xx 15

16 Tabell II. 25-hydroxi-vitamin D i serum, höst respektive vår, i vardera studerad grupp. nen. Tre barn i varje grupp uppgavs ta vitamintillskott, vars innehåll inte kunde specificeras. Alla föräldrar uppgav att deras barn exponerade både ansikte, armar och ben för sol under sommaren med undantag av ett barn av svensk härkomst (höstvärde 85 nmol/l) och ett av somalisk härkomst (höstvärde 54 nmol/l). Diskussion Uppfattningen om optimal serumnivå av 25-hydroxi-vitamin D hos barn varierar. I vissa studier anses 50 nmol/l vara tillfredsställande [9, 10], medan andra anser att nivån bör överstiga 75 nmol/l [11, 12]. Om förstnämnda gräns används, har procent av barnen med mörk hud 25-hydroxi-vitamin D, nmol/l Somalisk härkomst Svensk härkomst Höst n = 10 n = 17 Median (spridning) 39 (28 84) 82 (66 110) Medelvärde (SD) 47,6 (18,13) 81,4 (10,6) n % n % >75 nmol/l ,5 >50 75 nmol/l ,5 37,5 50 nmol/l <37,5 nmol/l Vår n = 10 n = 16 Median (spridning) 47,5 (32 80) 67 (29 99) Medelvärde (SD) 51,7 (16,55) 65,8 (18,76) n % n % >75 nmol/l >50 75 nmol/l ,5 50 nmol/l ,5 <37,5 nmol/l ,3 Referenser 1. Holick M. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2004;80(Suppl):1678S- 88S. 2. Beck-Nielsen SS, Jensen TK, Gram J, Brixen K, Brock- Jacobsen B. Nutritional rickets in Denmark: a retrospective review of children s medical records from Eur J Pediatr. 2009; 168: Pedersen P, Michaelsen KF, Mölgaard C. Children with nutritional rickets referred to hospitals in Copenhagen during a 10-year period. Acta Paediatr. 2003;92: Madar AA, Stene LC, Meyer HE. Vitamin D status among immigrant mothers from Pakistan, Turkey and Somalia and their infants attending child health clinics in Norway. Br J Nutr. 2009;101: Garemo M, Arvidsson-Lenner R, Strandvik B. Swedish pre-school children eat too much junk food and sucrose. Acta Paediatr. 2007; 96: Enghardt Barbieri H, Pearson H, Becker W. Riksmaten barn Uppsala: Livsmedelsverket; Livsmedelsverket. D-vitaminprofylax till barn. sv/grupp1/mat-och-naring/ Kostrad/Spad- och somaliskt ursprung 25-hydroxi-vitamin D i serum på nivåer som indikerar insufficiens eller brist utan skillnad mellan säsongerna. Om den senare gränsen är önskvärd, har i vår studie endast ett barn tillfredsställande värde på hösten respekti- ve ett annat barn på våren i den somaliska gruppen. Sommarsäsongen resulterade således inte i höjda vitamin D-nivåer. I studien ingick inte uppföljning av eventuella symtom hos barn med låga D- vitaminvärden, utan dessa barn remitterades till sjukvård för utredning och behandling. Vid långvarig vistelse i nordiska länder behöver barn med mörk hud exceptionellt mycket solexponering för att få signifikant syntes av D-vitamin i huden. Kläder utgör också en effektiv barriär [13]. Berikning av kost samt vitamin D-supplement är viktiga tillskott för att uppehålla tillfredsställande nivåer av D-vitamin hos barn som är bosatta i Skandinavien. Behovet hos mörkhyade barn på nordliga breddgrader av vitamin D-supplement har föreslagits vara 800 IE per dag [9]. Norska studier har visat vikten av intag av vitamin D-rik fisk och vitamin D-supplement för upprätthållande av adekvata D-vitaminnivåer. Dessutom, när vitamin D-supplement var kostnadsfria, ökade följsamheten i olika immigrantgrupper [14, 15]. Om 50 nmol/l räknas som lämplig gräns, hade alla barn av svensk härkomst tillfredsställande värden av 25-hydroxi-vitamin D på hösten, men 19 procent hade otillfredsställande nivåer på vårvintern. Om värden över 75 nmol/l är önskvärda, hade 24 procent av barnen med svensk härkomst suboptimala värden på hösten och 75 procent på vårvintern. Vitamin D-rik och -berikad kost är sålunda viktig även för ljushyade barn. Sjuk- och hälsovårdspersonal bör ha en hög observans för och kunskap om D-vitaminbrist, särskilt hos barn med mörk hud. Förutom tecken på rakit, bör D-vitaminbrist övervägas vid grovmotorisk försening, irritabilitet, kramper och multipla frakturer [16]. Den gjorda studien har sin begränsning, eftersom grupperna är små, och resultaten bör bekräftas med större studier. Likaså bör barn med annan kulturell/etnisk bakgrund studeras, liksom barn som bor i de norra delarna av landet. Konklusion Cirka hälften av förskolebarnen av somalisk härkomst och mörk hud boende i Stockholm hade suboptimala nivåer av 25-hydroxi-vitamin D på både hösten och vårvintern. De solvanor som är gängse är sålunda inte tillräckliga för att nå tillfredsställande vitamin D-nivåer. Vid sidan av berikad kost finns därför behov av vitamin D-supplement. Det är viktigt att förbättra och förmedla information om vitamin D till föräldrar som tillhör grupper i samhället, där det finns risk för D-vitaminbrist. Barn med ljus hud hade tillfredsställande värden på hösten om 50 nmol/l sätts som tillräcklig nivå, men 19 procent av dem hade suboptimala nivåer under vårvintern, vilket indikerar att vitamin D-berikad kost är nödvändig och viktig för alla barn som bor på nordliga breddgrader. 16 vol. XX No 3 maj 2011 DietistAktuellt

17 barn/ D-vitaminprofylax-till-barn 8. Astner S, Anderson RR. Skin phototypes J Invest Dermatol. 2004;122(2):xxx-xxxi. 9. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics. 2008;122: Wagner C, Greer F. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics. 2008;122: Hollis BW. Circulating 25-hydroxyvitamin D levels indicative of vitamin D sufficiency: implications for establishing a new effective dietary intake recommendation for vitamin D. J Nutr. 2005; 135: Holick M. Vitamin D status: measurement, interpretation, and clinical application. Ann Epidemiol. 2009;19(2): Matsouka LY, Wortsman J, Dannenberg MJ, Hollis BW, Lu Z, Holick MF. Clothing prevents ultraviolet- B radiation-dependent photosynthesis of vitamin D3. J Clin Endocrinol Metab. 1992;75(4): Holvik K, Meyer HE, Haug E, Brunvand L. Prevalence and predictors of vitamin D deficiency in five immigrant groups living in Oslo, Norway: the Oslo Immigrant Health Study. Eur J Clin Nutr. 2005;59(1): Madar AA, Klepp KI, Meyer HE. Effect of free vitamin D(2) drops on serum 25-hydroxyvitamin D in infants with immigrant origin: a cluster randomized controlled trial. Eur J Clin Nutr. 2009;63: Lazol J, Cakan N, Kamat D. 10- year case review of nutritional rickets in Children s Hospital of Michigan. Clin Pediatr (Phila). 2008;47(4): Medförfattare Maria Sääf, med dr, överläkare, avdelningen för endokrinologi, metabolism och diabetes; båda Karolinska universitetssjukhuset, Solna Martina Barnevik-Olsson, överläkare, Prima barn-och ungdomspsykiatri, Stockholm Frida Kristiansson, underläkare, Danderyds sjukhus; vid tiden för detta projekt läkarstudent, termin 11, Uppsala universitet Sven Gustafsson, docent, överläkare, Klinisk kemi, Karolins ka universitetslaboratoriet, Stockholm Elisabeth Fernell, docent, överläkare, Autismcenter för små barn, Handikapp och habilitering, Stockholms läns landsting Genu varum kan vara ett symptom på rakitis - engelska sjukan Kraft att njuta Resource Addera Plus är en klar näringsdryck, smaksatt med fylliga, naturliga fruktjuicer. Innehåller massor av energi som snabbt ger ny kraft. Den är läskande och lättdrucken och passar perfekt som måltidsdryck eller mellanmål. Är lämplig för personer som behöver extra tillskott av energi och protein. Finns i sex goda smaker: Apelsin, Äpple, Hallon-Svarta vinbär, Päron-Körsbär, Ananas-Apelsin och Druva-Äpple. För mer information kontakta gärna vår kundservice på telefon DietistAktuellt maj 2011 No 3 vol.xx 17

18 Vitamin D Aktuell studie Låga och höga D-vitaminnivåer hos äldre kvinnor ökar risken för bräcklighet (fraility) I en nyligen genomförd studie publicerad i the Endocrine Society s Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism ( JCEM), framkom det att både låga och höga D-vitaminnivåer hos äldre kvinnor kunde knytas till en ökad sannolikhet för bräcklighet (s k frailty). Kvinnor med vitamin D-nivåer mellan 50 och 75 nmol/l visade sig ha lägst risk att drabbas av frailty. Studien understryker dock behovet av omfattande randomiserade studier för att fastställa effekten av vitamin D-supplementering. U-formad graf D-vitaminbrist och en allmän bräcklighet är inte ovanligt hos den åldrande människan. Ökad svaghet och långsamma reaktioner är också vanliga symptom på underskott av vitamin D. I USA rekommenderar läkare därför regelbunden provtagning och förskriver supplement om nivåerna är lägre än 75 nmol/l för att förebygga bristsymptom. (I sverige rekommenderar Livsmedelverket äldre som vistas lite utomhus ett tillskott om 10 mg D-vitamin per dag.) Den nya studien visar emellertid att det föreligger ett grafiskt U-format förhållande mellan nivåerna av D-vitamin och frailty äldre kvinnor med högre nivåer än 75 nmol/l och lägre än 50 nmol/l, var mer benägna att uppvisa symptom på bräcklighet. Vitamin D-supplementering har ökat i popularitet under senare tid, men vi vet väldigt lite om eventuella biverkningar hos äldre, säger dr Kristine Ensrud, professor of medicine and epidemiology, Minneapolis VA Medical Center och studiens huvudförfattare. Resultaten visade inte att D-vitaminsupplementering skulle minska ris- ken för bräcklighet eller mortalitet, tvärtom tycks höga nivåer av vitamin D i blodet ha ett samband med ökad risk för bräcklighet. Studiedesign I studien mätte forskarna D-vitaminnivåerna och bedömde den fysiska statusen i en kohort bestående av kvinnor i åldrarna 69 och uppåt. För att avgöra om lägre D-vitaminnivåer kunde kopplas till en större risk för ökad bräcklighet vid en senare tidpunkt, bedömdes kvinnor som icke-bräckliga vid base-line. Status bedömdes åter 4,5 år senare (i genomsnitt), och man fann att kvinnor med D-vitaminnivåer under 50 nmol/l men också över 75 nmol/l, hade högre risk för bräcklighet/mortalitet. Det saknas evidens för att stödja användningen av D-vitamin för prevention av bräcklighet eller andra problem, inklusive cancer eller mortalitet, fortsätter Ensrud. Våra reultat visar att omfattande väl utformade randomiserade studier som sträcker sig över lång tid, behövs för att korrekt kvantifiera hälsoeffekterna av D-vitamin, och om tillskott minskar eller ökar incidensen av bräcklighet hos äldre. Artikeln Circulating 25-hydroxyvitamin D Levels and Frailty Status in Older Women, publicerades i decemberutgåvan av JCEM. Källor: JCEM/NewsWise/SLV 18 vol. XX No 3 maj 2011 DietistAktuellt

19 MULTI INGREDIENT XTRA e Isosourc Mix Om magen får bestämma! FÖR BÄTTRE TOLERANS! Isosource Mix är den enda sondnäringen som innehåller riktig mat. Den innehåller ingredienser som kan motverka både diarré och förstoppning.* Tjugo års erfarenhet av Isosource Mix talar för en mycket god tolerans. Blir du nyfiken på Isosource Mix? Beställ en utförlig produktfolder via vår kundservice telefon Boka samtidigt in en av våra produktspecialister så får du uppleva en sondnäring som är så nära riktig mat som möjligt! *Volkert et al Clin Nutr 2006;25: Nestlé HealthCare Nutrition, Box 6026, SE Solna Kundservice E post healthcarenutrition@nestle.com

20 Vitamin D Cochrane review abstract Vitamin D for improving bone mineral density in children Tania M Winzenberg1, Sandi Powell, Kelly A Shaw, Graeme Jones Editorial group: Cochrane Musculoskeletal Group. Background: Results of randomised controlled trials (RCTs) of vitamin D supplementation to improve bone density in children are inconsistent. Objectives: To determine the effectiveness of vitamin D supplementation for improving bone mineral density in children, whether any effect varies by sex, age or pubertal stage, the type or dose of vitamin D given or baseline vitamin D status, and if effects persist after cessation of supplementation. Search strategy: Search of the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL Issue 3, 2009), MEDLINE (1966 to present), EMBASE (1980 to present), CINAHL (1982 to present), AMED (1985 to present) and ISI Web of Science (1945 to present) on 9 August 2009, and handsearched key journal conference abstracts. Selection criteria: Placebo-controlled RCTs of vitamin D supplementation for at least 3 months in healthy children and adolescents (aged from 1 month to < 20 years) with bone density outcomes. Data collection and analysis: Two authors screened references for inclusion, assessed risk of bias, and extracted data. We conducted meta-analyses and calculated standardised mean differences (SMD) of the percent change from baseline in outcomes in treatment and control groups. We performed subgroup analyses by sex, pubertal stage, dose of vitamin D and baseline serum vitamin D and considered these as well as compliance and allocation concealment as possible sources of heterogeneity. Main results: Included was six RCTs (343 participants receiving placebo and 541 receiving vitamin D) for meta-analyses. Vitamin D supplementation had no statistically significant effects on total body bone mineral content (BMC), hip bone mineral density (BMD) or forearm BMD. There was a trend to a small effect on lumbar spine BMD (SMD 0.15, 95% CI to 0.31, P = 0.07). There were no differences in effects between high and low serum vitamin D studies at any site though there was a trend towards a larger effect with low vitamin D for total body BMC (P = 0.09 for difference). In low serum vitamin D studies, significant effects on total body BMC and lumbar spine BMD were approximately equivalent to a 2.6% and 1.7 % percentage point greater change from baseline in the supplemented group. Authors conclusions: These results do not support vitamin D supplementation to improve bone density in healthy children with normal vitamin D levels, but suggest that supplementation of deficient children may be clinically useful. Further RCTs in deficient children are needed to confirm this. Source: Cochrane Libarary Vitamin D Status and Early Age-Related Macular Degeneration in Postmenopausal Women Amy E. Millen, Rick Voland, et al Objective: The relationship between serum 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) concentrations (nmol/l) and the prevalence of early age-related macular degeneration (AMD) was investigated among participants of the Carotenoids in Age-Related Eye Disease Study. Results: In multivariate models, no significant relationship was observed between early AMD and 25(OH)D (OR for quintile 5 vs. 1=0.79, 95% CI= ; p for trend=0.47). A significant age interaction (p=0.0025) suggested selective mortality bias in women 75 years: serum 25(OH)D was associated with decreased odds of early AMD in women <75 years (n=968) and increased odds in women 75 years (n=319) (OR for quintile 5 vs. 1=0.52, 95% CI= ; p for trend=0.02 and 1.76, 95% CI= ; p for trend=0.05, respectively). Further adjustment for body mass index and recreational physical activity, predictors of 25(OH)D, attenuated the observed association in women <75 years. Additionally, among women <75 years, intake of vitamin D from foods and supplements was related to decreased odds of early AMD in multivariate models; no relationship was observed with self-reported time spent in direct sunlight. Conclusions: High serum 25(OH)D concentrations may protect against early AMD in women <75 years. Arch Ophthalmol April; 129(4): Den goda nyheten för oroliga magar! PROIBS är ett nytt livsmedel för kostbehandling av IBS/Colon irritabile. En dryck med citronsmak som tas 1-2 ggr per dag. 9 av 10 rekommenderar andra att prova Proibs.* 8 av 10 ger smaken toppbetyget.* Finns endast på apotek! Läs mer på *PROIBS produktenkät - STAOP2011. PROIBS är ett livsmedel för speciella medicinska ändamål - kostbehandling av IBS/Colon Irritabile och är näringsmässigt inte ett komplett livsmedel eller lämplig att använda som enda näringskälla. PROIBS är ett komplement till övrig kost och kan drickas av alla. Kostbehandling bör ske i samråd med läkare eller dietist. Rekommenderas från 13 år. Konsumentkontakt: info@proibs.se - Calmino group AB Sahlgrenska Science Park 20 vol. XX No 3 maj 2011 DietistAktuellt