Komplementära och alternativa metoder vid ångest- och depressionssjukdomar en litteraturöversikt om patienters upplevelser

Transkript

1 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete 15 hp Höstterminen 2008 Komplementära och alternativa metoder vid ångest- och depressionssjukdomar en litteraturöversikt om patienters upplevelser Complementary and alternative methods on anxiety and depression disorders an overview about patients experiences Författare: Emma Rosenberg och Karin Wallmark

2 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete 15 hp Höstterminen 2008 Komplementära och alternativa metoder vid ångest- och depressionssjukdomar en litteraturöversikt om patienters upplevelser Sammanfattning Bakgrund: Komplementär och alternativ medicin (KAM) användes i stor utsträckning av personer med ångest- och depressionssjukdomar. Det fanns mer evidens för effekter av vissa KAM-metoder än av andra. Teoretisk referensram var Phil Barkers Tidvattensmodell. Syfte: Att undersöka resultat från kvalitativ och kvantitativ forskning om vad personer med ångest- eller depressionssjukdom upplevt i samband med användning av komplementära och alternativa metoder. Metod: En litteraturöversikt genomfördes, med databassökningar och manuella sökningar efter vetenskapliga artiklar. En induktiv innehållsanalys gjordes, där författarna sökte efter patienters upplevelser i artiklarnas resultat, och teman inom dessa upplevelser kartlades. Resultat: De teman som hittades i analysen var; Depressions- och ångestsymptom, Negativa upplevelser, Kroppsliga och själsliga upplevelser, Att ingå i en grupp, Självbild, Konventionella läkemedel, Att välja KAM och Annat som påverkats. Diskussion: En begränsning i studiens metod var att datainsamlingen inte gjordes helt systematiskt, men materialet som hittades var adekvat för studiens analys. Flera element från referensramen gick att återfinna i resultatet. Slutord: Studien har frambringat värdefull kunskap för sjuksköterskor inom psykiatrisk vård, om vad personer med ångest- och depressionssjukdomar upplever vid användning av KAM. Nyckelord: Komplementära och alternativa metoder, depression, ångest, patienters upplevelser. ii

3 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete 15 hp Höstterminen 2008 Complementary and alternative methods on anxiety and depression disorders an overview about patients experiences Abstract Background: Complementary and alternative medicine (CAM) was mostly used by people with anxiety and depression disorders. There is more evidence, regarding the effect of some CAM-methods than others. The theoretical framework was Phil Barkers Tidal Model. Aim: To examine results from qualitative and quantitative research of what people with anxiety or depression disorders experienced in the use of complementary and alternative methods. Methods: An overview was conducted, with database and manual searches of scientific articles. An Inductive Content analysis was conducted, with which the authors looked for patients' experiences in the articles results, and themes in these experiences were mapped. Findings: The themes found in the analysis were Depressions and anxiety symptoms, Negative experiences, Body and mind experiences, Being in a group, Self-image, Conventional medicine, Choosing CAM and Other things effected. Discussion: A limitation of the study's methodology was that data were not entirely systematic collected, but the material found was adequate for the study analysis. Several elements from the frame of reference were to be found in the results. Conclusion: The study has generated valuable knowledge for nurses in psychiatric care, about what people with anxiety and depression disorders experience in the use of CAM. Key words: Complementary and alternative methods, depression, anxiety, patients experiences. iii

4 Innehållsförteckning Inledning... 1 Bakgrund... 1 Ångest- och depressionssjukdomar... 1 Komplementär och alternativ medicin... 2 Komplementära metoder vid ångest och depression... 2 Teoretisk referensram... 4 Problemformulering... 5 Syfte... 6 Metod... 6 Datainsamling... 6 Dataanalys... 7 Etiska betänkanden... 7 Resultat... 7 Depressions- och ångestsymptom... 7 Negativa upplevelser... 8 Kroppsliga och själsliga upplevelser... 9 Att ingå i en grupp Självbild Konventionella läkemedel Att välja KAM Annat som påverkats Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Slutord Förslag till vidare forskning Referenser Bilaga 1. Sökmatris Bilaga 2. Artikelmatris Bilaga 3. Skattning av vetenskaplig styrka iv

5 Inledning Vid början av detta arbete hade vi ett intresse för psykiatrisk omvårdnad och var nyfikna på att fördjupa oss inom detta, då vi nyligen läst en kurs i detta i vår utbildning. Vi ville även ta reda på om det finns några komplementär- eller alternativmedicinska metoder för psykiska sjukdomar. Den forskning som har gjorts och görs om komplementär medicin, visar i vissa fall vetenskapligt stöd för goda effekter utav dessa metoder, och vartefter vissa visar sig användbara, kan hälso- och sjukvården öppna sig för integrerad användning av dessa metoder, som komplement till de konventionella behandlingsmetoderna. Om denna utveckling skall ske, krävs det att yrkesverksamma sjuksköterskor, som till stor del står för kvalitetsutvecklingen inom hälso- och sjukvården, är medvetna om och öppna för växande forskningsbaserad kunskap om komplementära och alternativa metoder. Med vårt intresse för psykiatrisk vård och omvårdnad, vill vi därför ta reda på vad det finns för erfarenheter av användande av komplementära metoder vid vård av personer med psykiska sjukdomar. För att begränsa oss något har vi valt att endast titta på behandling av de psykiatriska diagnoserna depression och ångestsyndrom. Bakgrund Ångest- och depressionssjukdomar Ångesttillstånd delas in i primär och sekundär ångest, där sekundära ångesttillstånd föreligger då ångesten är ett av symptomen på en annan psykisk eller somatisk sjukdom (Allgulander, 2005). Primär ångest innebär att det är ångesten som är personens huvuddiagnos. Inom primära ångesttillstånd finns flera olika typer, som specifik fobi, social fobi, tvångssyndrom, generaliserat ångestsyndrom, posttraumatiskt stressyndrom och paniksyndrom. Ångest yttrar sig på olika sätt beroende på vilken typ av syndrom man har, men en grundläggande beskrivning av ångest är känsla av oro, rädsla eller ängslan (Allgulander, 2005). Depression är ett så kallat förstämningssyndrom, eller en affektiv sjukdom, vilket innebär ett förändrat stämningsläge (Allgulander, 2005). Ett förändrat stämningsläge kan yttra sig som bipolärt syndrom, då personen pendlar mellan uppvarvning, mani, och nedstämdhet, depression. Den vanligare formen är dock den unipolära affektiva sjukdomen, där inga maniska perioder förekommer, utan endast depressionsperioder. Unipolära affektiva tillstånd finns i några olika former där de vanligaste är egentlig depression och dystymi. Den egentliga depressionen kännetecknas av ett flertal symptom på nedstämdhet, minskat intresse, minskad glädje, med mera. Dystymi kännetecknas av långa perioder (minst två år) av nedstämdhet men med lindrigare symptomnivå än vid en egentlig depression (Allgulander, 2005). Behandling för ångest- och depressionssjukdomar inom den konventionella hälso- och sjukvården innefattar i huvudsak farmakologisk behandling. Utöver detta förekommer vissa psykoterapeutiska behandlingar och elektrokonvulsiv behandling (ECT) vid affektiva tillstånd. Vid specifika fobier erbjuds beteendeterapi (Allgulander, 2005; Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2004; 2005). 1

6 Komplementär och alternativ medicin Carlson och Falkenberg (2007) skriver att komplementär medicin har en förklaringsmodell och modell för diagnostik och behandling som är förenlig med skolmedicinens. Komplementär medicin kan således användas som komplement till konventionell vård. Alternativ medicin, däremot, utgår ifrån alternativa förklaringsmodeller, och har andra modeller för diagnostik och behandling än skolmedicinen. Denna är ett alternativ till vanlig hälso- och sjukvård (Carlson & Falkenberg, 2007). Integrativ medicin innebär att komplementära metoder kombineras med sedvanlig skolmedicin. Detta är ett sätt att i den vanliga hälso- och sjukvården utgå ifrån ett helhetsperspektiv och se till patienten som individ. Exempel på detta är när komplementära metoder som står på vetenskaplig grund används i hälso- och sjukvården kombinerat med skolmedicin (Carlson & Falkenberg, 2007). USA:s nationella centrum för komplementär och alternativ medicin, NCCAM, delar in komplementära och alternativa metoder i fyra grupper. Dessa fyra är: 1. Kropp- och själmetoder (Mind-Body Medicine), som bland annat innefattar meditation, bön, andlig healing, samt konstnärliga terapier som bild, musik och dans. 2. Biologiska metoder, till exempel örter, vitaminer och kosttillskott. 3. Manipulativa och kroppsliga metoder, som kiropraktik, osteopati och massage. 4. Energimetoder som qigong, Reiki och terapeutisk beröring (NCCAM, 2008). Enligt Nationalencyklopedin (2008) tillämpar man inom komplementär och alternativ medicin (KAM) ofta inte egen diagnostik, utan man utgår vanligtvis ifrån patientens egen benämning av sitt tillstånd, eller en diagnos personen fått ifrån konventionell hälso- och sjukvård. Viss KAM syftar till att förebygga ohälsa men mestadels är KAM-metoder inriktade på behandling av sjukdomar eller symptom. Vidare anger Nationalencyklopedin (2008) att drygt 200 olika alternativmedicinska metoder tillämpas i Sverige. Här delas dessa in i fem olika kategorier, nämligen: 1. Behandling av fysikalisk karaktär Exempelvis behandlingar med ljus, ljud eller magneter 2. Behandling av kemisk-biokemisk karaktär Exempelvis naturläkemedel, aromaterapi och oljemassage 3. Behandling som har beröringspunkter med sjukgymnastik, ofta kombinerad med element av psykoterapi Exempelvis rörelse- och hållningsövningar, massage, frigörande andning (qigong), akupunktur 4. Behandling av psykologisk natur Inom denna kategori finns både samtals- eller psykoterapimetoder, och metoder med utgångspunkt ifrån föreställningar om energifält i och kring kroppen. Exempel: Meditation, Healing, polaritetsterapi 5. Behandling baserad på religioner och vishetsläror Exempel: Religiös healing, ayurvedisk medicin, antroposofisk medicin, yoga (Nationalencyklopedin, 2008). Komplementära metoder vid ångest och depression Utbredningen av KAM-användning vid depression och ångestsjukdomar, har bland annat studerats av Pilkington, Rampes och Richardsson (2006) och Bazargan et al. (2008). Pilkington et al. har i en översiktsartikel sammanställt aktuell forskning om komplementära metoder vid depression. De skriver att depression och ångest är några utav de vanligaste orsakerna till att personer söker hjälp av komplementära metoder i USA. I artikeln går de igenom metoder som akupunktur, aromaterapi, massage, reflexologi, diet och nutritionstillskott, örtmedicin, homeopati, meditation, yoga, 2

7 avslappningsteknik, dans- och musikterapi, ljusterapi och andlig healing (Pilkington et al., 2006). En studie av Bazargan et al. (2008), om KAM-användning bland deprimerade afro-amerikanska och latinamerikanska personer i primärvården, visar att användning av KAM för depressionssymtom är utbredd inom dessa grupper. Över 57 procent av studiens deltagare, använde sig av KAM för sina psykiska symtom. I studien diskuteras att ett samband till användning av KAM inom dessa grupper är avsaknad av sjukförsäkring (Bazargan et al., 2008). Pilkington et al. (2006) tar i sin bakgrund upp flera studier som visat en utbredd användning av komplementära terapier bland personer med depression i USA. Mellan 22 och 54 procent av personer med depression sägs i olika studier ha använt någon komplementär behandling under de senaste tolv månaderna (Pilkington et al., 2006). Chow och Tsang (2007) menar att en anledning till att personer med ångestsjukdomar väljer att använda KAM-terapier, är att behandlingar inom konventionell sjukvård inte alltid är adekvata. De metoder som författarna tar upp som vanliga konventionella behandlingar är kognitiv beteendeterapi (KBT) och läkemedelsbehandling. Författarna tar i artikeln upp evidens som visar att det inte är alla personer med ångestsjukdomar som blir hjälpta av vare sig KBT eller de läkemedel som finns till handa, och att många läkemedel dessutom ger biverkningar (Chow & Tsang, 2007). Författarna pekar på växande vetenskaplig evidens för alternativa behandlingar som qigong, yoga, meditation och biofeedback som effektiva behandlingar för förbättring av psykisk och fysisk hälsa (Chow & Tsang 2007). SBU (2005) skriver i en rapport om behandling vid ångestsyndrom, att det finns väldokumenterad effekt av bensodiazepiner för ångesttillstånd. Däremot är det vanligt att ångestsymptomen kommer tillbaka då behandling pågått en tid, med starkare symptom än före behandlingen. Dessutom kan dessa läkemedel medföra förvirring och störningar i lukt- och känselsinnet vid utsättning av medicinen. Risken är även stor för utveckling av läkemedelsberoende (SBU, 2005). I en rapport om behandlingar för depressionssjukdomar, skriver SBU (2004) att alla läkemedel som är godkända för depressionsbehandling i Sverige, har bevisat större effekt än placebo. Däremot har långtidsbehandling med dessa medel för förebyggande av återfall i depression, endast begränsad effekt då 20 procent återfaller med denna behandling, till skillnad från 40 procent av de som varit utan behandling. SBU (2004) skriver vidare att behandling med så kallade tricykliska antidepressiva läkemedel, ofta ger biverkningar i form av yrsel, trötthet, förstoppning, muntorrhet och viktuppgång, medan de så kallade SSRI-preparaten ofta orsakar huvudvärk, illamående, diarré samt sexuella problem (SBU, 2004). KAM-terapiers effekter för personer med ångest och depressionssjukdomar, har studerats bland annat av Watt, Laugharne och Janca (2008), Ernst, Rand och Stevinson (1998) samt Butler et al. (2008). Watt et al. har i en översiktsartikel tittat på olika komplementära metoder vid vård av personer med ångest och depression. Av deras artikel framkommer att flera olika metoder har använts, bland annat örtbehandling, kognitiva behandlingsmetoder och fysiska behandlingar. I sin slutsats diskuterar författarna att av de örtbehandlingar som tittats på, visade sig Kava vara effektivt för reducering av ångest och Johannesört effektivt för behandling av mild till måttlig depression (Watt et al., 2008). Ernst, Rand och Stevinson (1998), har i en omfattande litteraturöversikt tittat på evidensen för komplementära terapier vid depression, där de kom fram till att motion och Johannesört var de enda behandlingarna som visade sig ha tillräcklig evidens, för att kunna sägas vara effektiva (Ernst et al., 1998). Butler et al. (2008) har dock i en mindre studie om meditation och yoga, samt hypnosterapi, funnit att meditation med yoga gett en signifikant större minskning av depressionssymtom enligt 3

8 Hamilton Rating Scale for Depression, jämfört med kontrollgruppen. Förbättringen av symptomen i hypnosgruppen uppnådde däremot inte statistisk signifikans (Butler et al., 2008). Horne-Thompson och Grocke (2008) har genomfört en studie för att undersöka om musikterapi kan reducera ångestnivåer hos terminalt sjuka personer. I studien användes en experimentgrupp, där deltagarna fick lyssna till musik vid ett tillfälle, samt en kontrollgrupp, där deltagarna fick en stunds sällskap av en frivillig person. Ångestnivåer hos experimentgruppen visade sig vara signifikant lägre efter interventionen, än hos kontrollgruppen (Horne-Thompson & Grocke, 2008). Bonadonna har i sin översiktsartikel (2003) granskat studier av meditationsterapiers effekt på olika kroniska sjukdomar. Hon visar i artikeln att ett flertal studier ger stöd för att meditation har goda effekter på ångest, depression, självkänsla och stress, samt att meditationsterapier generellt sett förbättrat kliniska symtom. Framför allt kan meditationsterapi sägas förbättra såväl psykiska som fysiska symtom på kroniska sjukdomar, samt förbättra personers upplevelse av att leva med dessa sjukdomar (Bonadonna, 2003). Teoretisk referensram Som teoretisk referensram har examensarbetets författare valt omvårdnadsteoretikern Phil Barkers Tidvattensmodell för återvinnande av psykisk hälsa. Phil Barker är en brittisk psykiatrisjuksköterska och omvårdnadsteoretiker född 1946 som har lagt fram publikationer inom psykiatrisk omvårdnad alltsedan 1978 (Tomey & Alligood, 2006). Mellan 1997 och 1999 utvecklade han sin teori Tidvattensmodellen (The Tidal Model) (Barker, 2001). Tidvattensmodellen vilar på tre huvudsakliga teoretiska referensramar: 1) psykiatrisk omvårdnadsteori som härstammar från behovet av omvårdnadsforskning, 2) omvårdnadsteoretikern Peplaus teori om interpersonella relationer, och 3) bemyndigande (empowerment) inom interpersonella relationer (Barker, 2001). I Barkers teoretiska texter, används inte termen patient utom i undantagsfall. I stället används ofta termerna person, eller personen som vårdas. I en av artiklarna (Buchanan-Barker & Barker, 2008) beskrivs att den passiva termen patient, inom publikationer om psykiatrisk omvårdnad, på senare tid har bytts ut mot aktiva termer som vårdtagare och liknande. Tidvattensmodellen betonar de flytande och obestämda egenskaperna hos mänskliga upplevelser, vilket lånas ifrån kaosteorin (Barker, 2002). Förändring, tillväxt och utveckling sker genom små, ofta knappt synliga förändringar, vilka följer bestämda men oförutsägbara mönster. Kärnan i Tidvattensmodellen är metaforen vatten. Människans liv beskrivs som en resa på upplevelsernas ocean. Under denna resa kan kriser förekomma i form av stormar och sjörövarangrepp (kris), och personen kan befara stundande skeppsbrott eller drunknande (sammanbrott). Personen behöver då ledsagas till en trygg hamn för reparation och återhämtning (rehabilitering), varefter resan på livets ocean kan fortsätta (återhämtning) (Barker, 2002). I teorin antas att personer är sina berättelser, och modellen utformar en berättelsebaserad vård, vilken beskrivs som en motsats mot den evidensbaserade vården. Berättelsebaserad vård handlar om personen som unik individ, medan evidensbaserad vård utgår ifrån beteenden hos populationer, där alla ses som lika (Barker, 2001). Berättelsefokuset innebär även att man med Tidvattensmodellen inte vill ägna sig åt orsakerna till personens nuvarande livsproblem, utan syftet är att utnyttja personens upplevelser av sin livsresa för att komma fram till vilket som blir nästa steg på personens livsväg (Barker, 2001). Man vill även vid dokumentationen bevara personens berättelse så som den uttrycks med personens egen röst, och inte översätta denna till tredjepersonform, eller till ett professionellt språk. Sjuksköterskan och personen som vårdas, skall tillsammans skapa en berättelse 4

9 om vad personen tror sig behöva för omvårdnad samt vad som skall göras för att tillgodose detta behov (Barker, 2003). Ett viktigt element i Tidvattensmodellen, är bemyndigande (empowerment) (Barker, 2001; 2002). Upplevelsen av psykisk sjukdom är i sig obemyndigande (disempowering). Psykiatrisk behandling presenteras ofta som en hjälp, men kan ändå ofta förvärra detta obemyndigande av personen. Tidvattensmodellen vill rikta in sig på den vanligaste formen av obemyndigande inom psykiatisk vård, vilket är misslyckandet med att lyssna ordentligt till personens livsberättelse (Barker, 2002). De principer som är vägledande för tidvattensmodellen är: nyfikenhet, inneboende resurser, respekt för personens önskningar, kris som möjlighet, målen tillhör personen, samt elegans (Buchanan- Barker & Barker, 2008). Kärnan i Barkers teori har sammanställts i form av de tio Tidvattensåtagandena, som vart och ett har en omfattande beskrivning, gällande sjuksköterskors ageranden gentemot personen som vårdas (Buchanan-Barker & Barker, 2008). De tio Tidvattensåtagandena är: Värdesätt rösten, Respektera språket, Utveckla genuin nyfikenhet, Bli lärlingen, Använd tillgänglig verktygslåda, Skapa nästa steg, Ge gåvan av tid, Uppdaga personlig vishet, Förändring är konstant, samt Var transparent. Från år 2002 utvecklades även de tjugo Tidvattenskompetenserna som på senare år använts inom pratisk tillämpning av modellen. Inom varje åtagande, finns två kompetenser kortfattat formulerade (Buchanan-Barker & Barker, 2008). Problemformulering Litteraturgenomgången visade att flera olika sorters komplementära metoder har använts av personer med depressions- eller ångestsjukdomar. Nationalencyklopedin har ett sätt att dela in KAM-metoder i kategorier, medan NCCAM har ett annat sätt. Användning av KAM-terapier för ångest och depressionssjukdomar är vanligt förekommande (Pilkington et al., 2006; Bazargan et al., 2008), då konventionella behandlingar kan medföra flera nackdelar (Chow & Tsang, 2007; SBU, 2004; 2005). Många kvantitativa studier har utförts angående effekter av olika komplementära och alternativa metoder (Watt et al., 2008; Ernst et al., 1998; samt Butler et al., 2008). Bonadonna (2003) menar i sin artikel att effekten av meditationsterapier framför allt är en förändring i personers upplevelse av sin sjukdom. För att sjuksköterskor bättre ska kunna ta till sig kunskap om komplementära metoder och förstå patienters synvinkel, krävs det att vetenskapliga studier om patienters upplevelser i samband med deltagande i dessa terapier görs. Phil Barkers omvårdnadsteoretiska texter lyfter fram vikten av att i den psykiatriska omvårdnaden utgå ifrån patientens egen berättelse. Utifrån detta synsätt är det motiverat att kvalitativ forskning görs, då denna är relevant för sjuksköterskors kunskap om psykiskt sjuka personers erfarenheter och upplevelser. Efter litteraturgenomgången syns ett behov av att undersöka vad personer med ångestoch depressionssjukdomar upplevt i samband med användning av komplementära och alternativa metoder. 5

10 Syfte Syftet med examensarbetet är att undersöka resultat från kvalitativ och kvantitativ forskning om vad personer med ångest- eller depressionssjukdom upplever i samband med användning av komplementära och alternativa metoder. Frågeställning: Vad upplever personer med ångest- eller depressionssjukdom vid användning av komplementära och alternativa metoder? Metod Examensarbetet har genomförts som en litteraturöversikt. En litteraturöversikt kan enligt Friberg (2006) exempelvis syfta till att presentera en översikt över forskningsresultat inom ett valt kunskapsfält. Med en litteraturöversikt har forskaren inte för avsikt att göra en systematisk och heltäckande genomgång av befintliga publikationer, till skillnad från vid en systematisk litteraturstudie (Forsberg och Wengström, 2008). Datainsamling Datamaterial för litteraturöversikten är artiklar publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Data samlades in genom databassökningar och manuella sökningar (Forsberg & Wengström, 2008). Databassökningar genomfördes i databaserna PubMed, Cinahl och PsycInfo, då dessa används för publikationer av omvårdnadsforskning. Sökord som användes var Alternative therapies, Alternative medicine, Complementary therapies, Depression, Major depression, Anxiety, Anxiety disorders, Mental health, Mental disorder, Nursing, Qualitative studies och Experiences. Manuella sökningar har även genomförts, vilket gjordes genom sökning i relevanta vetenskapliga tidskrifter. I tidskrifter med inriktning mot psykiatri söktes efter artiklar innehållande komplementära metoder, och i tidskrifter med inriktning mot KAM, söktes efter artiklar innehållande depression eller ångest. Sökvägar sammanställdes i en sökmatris (se bilaga 1). Inkludering: Vid artikelsökningen gjordes ett första urval, där ett större antal artiklar lades undan för att senare studeras på djupet. För första urvalet studerades artiklarna på titelnivå. För inkludering till första urvalet skulle artikelns titel indikera att artikeln handlar om depression eller ångest, samt komplementära metoder. De artiklar som lagts undan i första urvalet studerades sedan i fulltext, och ett andra urval gjordes, där artiklar som studerat personer med depression eller primärångest som psykiatrisk diagnos och som upplevt någon KAM-metod inkluderades. Exkludering: Vid databassökningarna exkluderades artiklar skrivna på andra språk än engelska eller svenska, då vi inte kan några andra språk. Inga artiklar på svenska hittades. Artiklar publicerade tidigare än 1998 exkluderades. Vid fulltextgranskningen av första urvalet, exkluderades renodlat medicinska studier till andra urvalet, då dessa inte är användbara för att besvara studiens frågeställning. Även artiklar som studerat grupper som ej haft depression eller primär ångest som psykiatrisk diagnos, exkluderades till andra urvalet. Vid fulltextgranskningen av det första urvalet, sammanställdes artiklarna översiktligt i en matris, vilken redovisade författare, årtal, land, titel, syfte, metod, etiska överväganden och resultat av de 6

11 respektive artiklarna. När andra urvalet gjorts, renskrevs matrisen noggrannare, endast innehållande de utvalda artiklarna (se bilaga 2). Artiklarnas vetenskapliga styrka granskades även, enligt ett formulär, utformat efter Forsberg och Wengström (2008). Styrkan poängsattes (se bilaga 3) och varje artikels poäng redovisas i matrisen. Dataanalys En induktiv innehållsanalys (Forsberg & Wengström, 2008) över det insamlade materialet genomfördes. De artiklar som valts ut efter andra urvalet, genomlästes på djupet. Därefter granskades artiklarnas resultat, och data som tangerade examensarbetets syfte och forskningsfråga, markerades och fördes därefter över till forskningskort. Detta gjordes separat av båda författarna till examensarbetet. Författarna sökte sedan tillsammans efter teman i forskningskorten, och korten grupperades efter de teman som hittades. Etiska betänkanden Då etiskt tillstånd söks inför forskningsprojekt, görs en risk/vinst-bedömning för granskning av en etisk kommitté (Polit & Beck, 2006). Då detta arbete är en litteraturöversikt, krävs inte etiskt tillstånd. En identifiering av tänkbara risker och vinster med studien är dock motiverad. Tänkbara risker med denna studie är risk för systematiskt uteslutande av studier med vissa resultat, samt risk för förvanskning och/eller övertolkning av original. I syfte att minimera risken för uteslutande av studier med vissa resultat, har samtliga av de artiklar som hittades, och som uppfyllde kriterierna för inkludering, tagits med i analysen. I syfte att minimera risken för förvanskning och övertolkning, har största noggrannhet iakttagits beträffande att sammanställning av analysfynden endast innehåller vad originalartikeln uppvisat. Tänkbara vinster med studien är framställning av ny kunskap som är värdefull för såväl forskningssom yrkesverksamma sjuksköterskor; kunskap som ej kan uppnås på annat sätt. Resultat Resultatet presenteras nedan i de huvudteman och subteman som kommit fram i analysen av datamaterialet. Sammanlagt hittades åtta huvudteman, där vissa av dessa innehåller namngivna subteman. De huvudteman som hittats, är Depressions- och ångestsymptom, Negativa upplevelser, Kroppsliga och själsliga upplevelser, Att ingå i en grupp, Självbild, Konventionella läkemedel, Att välja KAM och Annat som påverkats. De upplevelser som beskrivs, illustreras på vissa ställen med citat tagna ur originalartiklarna. Depressions- och ångestsymptom En deltagare från en studie om akupunkturbehandling, uppgav att akupunktur lett till att denne lärt sig mycket om depression och hur denna skall bekämpas. Andra deltagare från samma studie hade i samband med akupunktur upplevt stora förbättringar av sina depressionssymptom (McPherson, Thorpe, Thomas & Geddes, 2004). Samtidigt hade andra deltagare upplevt sig bli mer sjuka, och ytterligare andra hade erfarit marginella förbättringar av sina symptom (McPherson et al., 2004). I en studie, beskrev deltagare hur de minskat sin tendens att dra negativa slutsatser, samt upptäckt 7

12 egenvärde och glädje (Finucane & Mercer, 2006). Deltagare från en studie om flera konstprojekt för psykiskt sjuka, beskrev hur konstaktiviteterna gjort att de slutat fokusera på skadligt beteende mot sig själva och en deltagare uttryckte: Once I ve lost myself in the artwork the problems in my head just disappear. (Spandler, Secker, Kent, Hacking & Shenton, 2007, s 795). Deltagare från flera studier uppgav att deras panikattacker minskat (Finucane & Mercer, 2006; McPherson et al., 2004). En deltagare från Finucane och Mercers studie (2006) om Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) för personer med ångest- och depressionssjukdomar, upplevde att ångestkänslor väckts utav att vara bland mycket folk i samband med kursen, medan en annan uttryckte att denne fortfarande kände oro och negativa tankar, men att kursen hjälpt och att paniken minskat (Finucane & Mercer, 2006). I en studie uppgav deltagare att en anledning till KAM-användning varit en önskan att känna mindre ångest och rädsla (Collinge, Wentworth & Sabo, 2005). I studien om ett MBCT-program, ansåg en deltagare att övningen Body-scan var ett effektivt sätt att reducera ångest, medan en annan menade att treminutersandningsövningen hjälpt denne att återfå fattningen vid svåra emotioner, främst ångest (Finucane & Mercer, 2006). En studie om musikbehandling visade att deltagarna efter musiklyssning fått lugnare sinnesstämning, medan en person från denna studie uppgav sig fortfarande känna oro (Lai, 1999). I ett konstgruppsprojekt kallat Time for Me, för kvinnor med postpartumdepression, uppgav deltagare att de känt ångest inför musikövningarna i kursen (Perry, Thurston & Osborn, 2008). Från en akupunkturstudie uppgav deltagare att behandlingen fått depressionssymptomen att förvärras (Whiting, Leavey, Scammell, Au & King, 2008). Samtidigt sade deltagare från en annan akupunkturstudie att de kände sig mer glada och mindre gråtmilda (McPherson et al., 2004). En deltagare från studien om flera konstprojekt menade att denne utan konstkursen hade varit väldigt deprimerad och en annan uttryckte att medan denne målade, lyssnade denne inte på rösterna i sitt huvud (Spandler et al., 2007). Negativa upplevelser Deltagare i Lais studie om musikbehandling (1999), vittnade om negativa upplevelser av musiken, exempelvis känsla av stress, nervositet, att musiken var störande, spänd eller tråkig. Vissa kände sig även ledsna efter musiken (Lai, 1999). I studien om ett MBCT-program av Finucane och Mercer (2006), upplevde en kvinna som varit utsatt för sexuellt utnyttjande, att övningen Body-Scan fick henne att känna otäcka saker som hon aldrig känt förut (Finucane & Mercer, 2006). En deltagare uppgav att nålarna vid akupunkturen gjort ont (Whiting et al., 2008). Majoriteten av deltagarna i MBCT-studien, ansåg att kursen var för kort. En deltagare med svår ångest och depression, hade haft en vision om att omedelbart bli botad av kursen, vilket senare gjort henne besviken (Finucane & Mercer, 2006). En deltagare hade fått en hudreaktion som biverkan av Johannesört och därför slutat med behandlingen (Badger & Nolan, 2007). Riskfyllt. En deltagare från en studie av Stevenson (2004), om föreställningar kring stämningsreglerande medel, uttryckte en övertygelse om att Johannesört förmodligen var säkrare att ta än kemiska substanser. En annan person menade att naturmedel kan vara farliga om man inte vet vad det är man tar (Stevenson, 2004). I Badger och Nolans studie (2007) om personers attityder till KAM, ansåg en deltagare att örtläkemedel inte borde vara lika farligt som förskrivna läkemedel, medan andra uttryckte en allmän försiktighet gällande självvald behandling av rädsla för hälsoproblem. Ineffektivt. I studien om musikbehandling, var det vissa deltagare som inte sade sig uppleva någonting vid musiklyssnandet (Lai, 1999). Vissa deltagare ur studier om depressionspatienters attityder och föreställningar kring KAM, menade att Johannesört inte alls hjälpte (Badger & Nolan, 2007; Stevenson, 2004) medan några ansåg att det fungerade initialt men sedan blev ineffektivt, eller att det endast har effekt vid lindriga tillstånd eller som preventiv behandling (Stevenson, 2004). I studien om MBCT, menade vissa deltagare att kursen inte var användbar eller att 8

13 övningarna bara hjälpte till viss grad (Finucane & Mercer, 2006) och några deltagare var tveksamma till om akupunktur hjälpte (McPherson et al., 2004; Whiting et al., 2008). Deltagare från konstprojektet Time for Me, uppgav att kursen inte hade hjälpt på lång sikt gällande känslor av isolering. Det ökade självförtroendet hos deltagarna i denna studie fanns inte heller kvar sex månader efter programmet, utan då kände sig deltagarna likadant som de gjort före kursen (Perry et al., 2008). Svårigheter. En deltagare från studien om ett MBCT-program (Finucane & Mercer, 2006), uppgav att övningarna varit irriterande och svåra. En annan upplevde det väldigt svårt att utöva sittande meditation i stunder då hon var väldigt ångestfylld och uppjagad. Ytterligare en deltagare uppgav att denne under en övning blev medveten om små ställen på kroppen som kliade, vilket upplevdes som irriterande och ledde till viljan att komma därifrån (Finucane & Mercer, 2006). En deltagare i en annan studie uppgav att hon hade svårt att komma ihåg att ta Johannesört (Stevenson, 2004). I studien om en konstgrupp för kvinnor med postpartumdepression, tyckte en deltagare att kollage var svårt att göra, medan en annan uttryckte en önskan om att göra poesimomentet på egen hand, då poesi kan innefatta personliga känslor (Perry et al., 2008). I MBCT-studien, uppgav många deltagare att det var svårt att praktisera övningarna efter kursens slut. En deltagare hade svårt att utföra den sittande meditationsövningen under längre stunder, på grund av sin dåliga rygg (Finucane & Mercer, 2006). Kroppsliga och själsliga upplevelser Själsliga upplevelser som deltagare uttryckt i samband med KAM, var bland annat att vissa deltagare vid musikbehandling, kände sig ledsna eller ville gråta (Lai, 1999), medan andra kommenterat musiklyssningen som bland annat trevlig, bra, behaglig, samt beskrivit att man känt sig glad eller uppiggad (Lai, 1999). En deltagare i studien om MBCT (Finucane & Mercer, 2006), upplevde att meditationen framhävt de fem sinnena. Enligt en studie av Collinge et al. (2005) var deltagarnas anledning till att vända sig till KAM, bland annat en vilja att få mer energi. En studie om akupunktur av Whiting et al. (2008), visade att behandlingen inverkat positivt på deltagarnas energi- och stressnivåer, samt på deras grad av välbefinnande. I studien om musikterapi (Lai, 1999), beskrev deltagare hur musiken fått dem att tänka tillbaka på sin barndom och sitt förflutna, eller på naturupplevelser. I Collinges et al. studie om manipulativa terapier (2005) uppgav vissa deltagare att behandlingarna gett dem känsla av kroppsförnimmelse. I studien om konstgruppen Time for Me (Perry et al., 2008), berättade en deltagare om hur hon känt sig nere i samband med ett moment där andra deltagare pratat om sina fritidssysselsättningar, och hon själv haft svårt att komma på något att ta upp. I ett annat konstprojekt, menade deltagare att de kände mindre hopplöshet, till följd av de kreativa aktiviteterna, då dessa väckte hopp och förväntningar hos dem (Spandler et al., 2007). Deltagarna upplevde även att konstprojekten gett dem nya och annorlunda sätt att relatera till sina upplevelser (Spandler et al., 2007). En deltagare från studien om MBCT, beskrev hur övningen Body-Scan fått honom att uppleva en flashback till en traumatisk händelse han varit med om, vilket uppväckt stark ångest och klaustrofobi (Finucane & Mercer, 2006). I en studie om akupunktur (McPherson et al., 2004), upplevde en deltagare känna sig stärkt, och en annan mer snäll mot sig själv. Deltagare från en studie av Collinge et al. (2005), om manipulativa terapier, hade uttryckt kroppslig skamkänsla. I studien om konstprojekt av Spandler et al. (2007), uttryckte en deltagare en väckt frihetskänsla inom sig i samband med KAM. Vid en skrivövning, kände sig många deltagare i projektet Time for Me sårbara och utlämnade, och vid kursens slut, uttryckte deltagare känslor av nedstämdhet och av att vara avskuren (Perry et al., 2008). 9

14 Rädsla. Deltagare i Finucane och Mercers studie om MBCT (2006), menade att de efter kursen inte var lika rädda för saker och ting och en deltagare från ett konstprojekt beskrev att denne börjat kunna komma tillbaka till världen igen och inte längre upplevde detta skrämmande (Spandler et al., 2007). I studien om musikbehandling (Lai, 1999) hade vissa deltagare känt sig rädda och upplevt musiken något skrämmande, medan deltagare i en studie om akupunktur (McPherson et al., 2004), angett att akupunkturbehandling gjort att de känt sig mindre rädda. Avslappning. En deltagare från en studie av McPherson et al. (2004) om akupunkturbehandling, uppgav att denne känt sig mer avslappnad efter akupunkturen och i studien om musikbehandling (Lai, 1999), upplevde deltagare större avslappning och lugn efter att ha lyssnat på musiken. Några deltagare från MBCT-kursen, upplevde övningen Body-Scan njutningsfull och avslappnande. En deltagare berättade: Sometimes I would start doing it (the body-scan) and maybe I didn t feel myself relax. I fought against it at the start. I thought this isn t working but what I started doing was if I didn t feel that I could relax right away I would put it off and then later on go back and do it. (Finucane & Mercer, 2006, s 8). Samma person uttryckte sedan att om denne släpper ambitionen att försöka tvinga fram avslappning, så kommer den istället naturligt (Finucane & Mercer, 2006). En annan studie visade att en orsak till att deltagarna valt KAM, var en önskan att kunna slappna av och känna sig rofylld (Collinge et al., 2005). I konststudien om kvinnor med postpartumdepression, uppgav deltagare att de hade varit hjälpta av att det var en avslappnad atmosfär vid träffarna (Perry et al., 2008). Att ingå i en grupp Stöd. Personer som deltagit i en MBCT-kurs, uttryckte en känsla av att inte ha varit under någon press vid kurstillfällena (Finucane & Mercer, 2006) och vissa som deltagit i konstgrupper uttryckte uppskattning av att personerna de mött i gruppen varit stöttande (Perry et al., 2008; Spandler et al., 2007). I en studie om konstgrupper för kvinnor med postpartumdepression, uttryckte deltagarna uppskattning över att ett daghem fanns tillhanda, vilket betonade att träffarna var till för mammorna, och inte för deras barn (Perry et al., 2008). Deltagare från denna studie, upplevde även stöd utav sina konstföremål efter att de tagit hem dem (Perry et al., 2008). I en studie om musikbehandling, hade några uttryckt en vilja att hitta någon att prata med efter lyssnande till musik (Lai, 1999) och i studien av Finucane och Mercer (2006), uttryckte personer att de känt ett förlorat stöd vid kursens slut. Gemenskap. Många deltagare i studien om MBCT (Finucane & Mercer, 2006), menade att det varit en viktig normaliseringsprocess att ingå i gruppen, vilket fått deltagarna att förstå att de inte var ensamma. I studien om konstprojektet Time for Me (Perry et al., 2008), upplevde deltagarna att de kände sig mindre isolerade under kursträffarna och många menade att musikaktiviteterna i kursen gett deltagarna mod att beblanda sig med varandra och på så sätt fört dem närmre varandra. I en annan studie om konstgruppsprojekt (Spandler et al., 2007), beskrev deltagare att projekten erbjöd en miljö där de kunde få praktisera konst tillsammans med andra personer med psykiska problem, och de kunde få stöd av varandra. Flera betonade vikten av den gemenskap som infann sig i och med att alla hade upplevt psykiska svårigheter, och de kände att man tilläts dela saker med de andra i gruppen (Spandler et al., 2007). En deltagare från MBCT-kursen tyckte att gruppen känts klaustrofobisk. Han associerade till ett Anonyma Alkoholister-möte och menade att han skulle bli mer deprimerad om han fortsatte i gruppen. Samtidigt tyckte andra deltagare att gruppen var till stöd (Finucane & Mercer, 2006). Trygghet. En deltagare ur MBCT-studien (Finucane & Mercer, 2006), uttryckte en känsla av att man inte var under någon press, utan att det var tillåtet att gå till kursen och inte delta en kväll, utan bara sitta och se på om man kände för det. Andra upplevde en lättnad över att inte tvingas prata om sina 10

15 personliga problem och att få möjlighet att visa känslor i en trygg miljö (Finucane & Mercer, 2006). Deltagare från en studie om konstprojekt (Spandler et al., 2007), upplevde att projekten erbjöd en icke hotfull och icke tävlingsinriktad miljö och att de kände sig trygga att komma till träffarna. I en studie om manipulativa metoder (Collinge et al., 2005), fick deltagare en ökad förmåga att sätta gränser i relation till andra personer och de kände sig trygga i att säga var på kroppen terapeuten fick och inte fick vidröra. En deltagare från studien om MBCT (Finucane & Mercer, 2006), berättade om hur en övning från kursen varit till hjälp i samband med en endoskopiundersökning, då hon lyckats undvika att fyllas av ångest tack vare övningen och efteråt känt sig stolt över sig själv. Självbild Motivation. Studien av Spandler et al. (2007) visade att deltagande i konstprojekt ökade personers motivation och inspiration. Konstaktiviteterna hjälpte dem att uppnå en känsla av syfte och mening i livet. En deltagare upplevde att projektet hjälpt denne att fortsätta kämpa på, och tagit bort dennes fokus från att skada sig själv (Spandler et al., 2007). Även i en studie om upplevelser av depressionsbehandlingar (McPherson et al., 2004), talar deltagare om att de känt sig mer motiverade. Några personer från konstprojekt beskrev hur dessa ökat deras personliga strävan, samt gett dem tillbaka en ambition om att göra något med sina liv (Spandler et al., 2007). MBCT-kursen hade fungerat som en igångsättare för en deltagare, då den fått henne att komma igång med egna meditations- och avslappningsövningar (Finucane & Mercer, 2006). En deltagare från ett konstprojekt, uttryckte att kursen gav denne en anledning att stiga upp på morgonen och fortsatte: Well if I can do this two days a week, maybe I can do a job. (Spandler et al., 2007, s 794). En annan person upplevde att kursen gjort att dennes övriga tid blev mer viktig och gav denne någonting att se fram emot (Spandler et al., 2007). I MBCT-studien uttryckte en deltagare: I m beginning to feel now that there is something out there for me. (Finucane & Mercer, 2006, s 9). Självförtroende. Flera kvinnor som deltog i konstprojektet Time for Me, beskrev ett ökat självförtroende (Perry et al., 2008). En deltagare uppgav att hennes självkänsla sjunkit vid konstträffarna, medan en annan uttryckte att självkänslan blivit bättre då hon känt sig vara bland personer i samma situation som hon själv. En deltagare uttryckte: I think in the short term it helped with things like self-esteem, but in the long term, well, those things are still a problem some times. (Perry et al., 2008, s 41). Även i Spandlers et al, studie om konstprojekt (2007), uttryckte deltagare att de hade fått ökat självförtroende och utvecklat tron på sig själva. I studien om en MBCT-kurs (Finucane & Mercer, 2006), menade personer att de fått större självacceptans och blivit stolta över sig själva. En deltagare uttryckte att hon kände sig mer värdefull efter kursen, och att hon börjat känna att det finns någonting för henne i livet, medan en annan upplevt att kursen fått denne att se på saker och ting på ett annorlunda sätt, och bara acceptera det (Finucane & Mercer, 2006). I studien av Collinge et al. (2005), angav deltagare som anledning att välja KAM, en vilja att ha en bättre känsla för sig själv och kunna tycka om sin kropp. Kreativitet. Båda studierna som tittat på konstgruppsprojekt, innehåller många teman kring deltagarnas upplevelser av kreativitet (Perry et al., 2008; Spandler et al., 2007). Projekten erbjöd en miljö, där deltagarna kunde lära sig praktisera och utveckla konstförmågor i sin egen takt. Konstaktiviteterna hjälpte även deltagarna att förstärka sin självbild gentemot andra, då de kände att folk började se att de hade konstnärliga talanger och därmed såg på dem på ett annat sätt. Projekten gav dem förmåga att göra sina svårigheter mer synliga för sig själva och andra (Spandler et al., 2007). Deltagarnas fokus på konsten gav även långvarig effekt, i och med att skapandet gav dem konstföremål att ta med sig hem och kunna känna stolthet över, samt senare få stöd utav då de hade en dålig dag (Perry et al., 2008; Spandler et al., 2007). En deltagare uttryckte att en känsla av att ha en anledning att göra saker, väckts genom fokuseringen på kreativitet, och en annan menade att då 11

16 man skapar saker, blir man inte deprimerad (Spandler et al., 2007). En deltagare sade i samband med konstkursen: It doesn t matter if your leaf or a flower doesn t look like a leaf or a flower, it s your leaf and your flower and it s your expression of what s inside you (Spandler et al., 2007, s 794). Identitet. Konstdeltagandet var för vissa personer relaterat till en process av att återuppväcka eller återuppbygga en identitet, bortom identiteten av personen med psykiska problem (Spandler et al., 2007). Vid skapandet av konst, blev deltagarnas färdigheter synliga för dem, vilket gjorde att de kunde se sig själva som någon som kan uppnå något. Deltagare som före uppkomsten av psykiska problem, varit intresserade av konst, fick genom deltagandet i projektet möjlighet att återvända till dessa intressen och göra dem till en central del av deras självbild (Spandler et al., 2007). En kvinna från projektet Time for Me (Perry et al., 2008), förklarade att genom att gå till kursträffarna, hade hon tagit för vana att gå ut med sina barn, och att kursen hade gett henne självförtroendet att fortsätta med detta. En deltagare från Finucane och Mercers studie om ett MBCT-program (2006), hade innan han träffade gruppen, en föreställning om att han skulle möta ett gäng galningar. När han sedan upplevde att deltagarna inte var galningar, utan istället helt vanliga människor, fick detta honom att inse att han själv är en vanlig människa och ingen dåre. Kontroll. Flera av artiklarna tog upp att deltagare som provat KAM, på olika sätt upplevt kontroll. Exempel på detta var att det upplevdes att man själv tagit större kontroll över sin situation om man själv valt en behandling i stället för att ta förskrivna antidepressiva läkemedel (Collinge et al., 2005; Finucane & Mercer, 2006; Stevenson, 2004). Deltagare hade även angett som anledning till att välja KAM, en vilja att ta kontroll inte bara över sitt liv, utan också över sin kropp, exempelvis för att kunna gå ned i vikt (Collinge et al., 2005). Personer som deltagit i ett konstprojekt upplevde att självuttrycket i konsten var en kontrast mot deras känslor av att ha tappat kontrollen, eller att vara kontrollerad av omständigheter (Spandler et al., 2007). En deltagare från en studie om attityder kring KAM, hade uttryckt: There are no side effects and I feel in control, with the Prozac I felt it was in control of me. (Badger & Nolan, 2007, s 1348). I studien av Finucane och Mercer (2006), hade personer uttryckt att en viktig aspekt av tillfrisknande från depression är just att ta tag i sin situation och själv ta ansvar. Samtidigt hade en annan deltagare sagt att meditationen inte gett denne kontroll över sitt liv, men att den absolut varit till hjälp. En deltagare från MBCT-kursen, använde sig av övningen tre minuters andningspaus på sitt jobb, vilket denne menade var en förutsättning för att kunna klara av jobbet (Finucane & Mercer, 2006). Konventionella läkemedel Vissa deltagare i studien om föreställningar kring konventionella och alternativa stämningsreglerande medel (Stevenson, 2004), hade negativa erfarenheter av användning av konventionella läkemedel. Många uttryckte ovilja inför konventionella medel, då dessa uppfattades som kemiska och konstgjorda. En deltagare uttryckte: I don t want my body and my mind to be held by medicine or to be affected by them (Stevenson, 2004, s 256). Man hade även tankar om framställningen av konventionella läkemedel, som ledde till ovilja gentemot dessa. Att läkemedlen var konstgjorda, förknippades med upplevelser av att de på ett konstgjort och inte sant och grundligt sätt, ändrade sinnesstämningen (Stevenson, 2004). Samtidigt uttryckte deltagare i Badger och Nolans studie (2007) att man nekat KAM för att man kände behov av något starkare och därmed föredragit konventionella läkemedel. Även Wus et al. studie (2007), visar att personer provat KAM för att de ansett att konventionella mediciner inte fungerat. I en studie av McPherson et al. (2004) om upplevelser av behandlingar för depression, rådde delade meningar om förskrivna läkemedel. Vissa deltagare menade att medicinerna inte är till någon nytta eller hjälp, medan andra uttryckte att de var till hjälp, och att läkemedlet Prozac var en lysande behandling (McPherson et al., 2004). En deltagare i studien om föreställningar kring stämningsreglerande medel (Stevenson, 2004), menade 12

17 att de symptom han hade, inte var så svåra att de berättigade behandling med förskrivna läkemedel, utan han valde Johannesört för att han bara behövde något som hjälpte honom att hantera sin situation. I studien om MBCT (Finucane & Mercer, 2006), uppgav deltagare att en anledning till att vilja delta i kursen, var just viljan att undvika läkemedel. Interaktioner. Vissa deltagare uttryckte en allmän försiktighet gällande självvald behandling, av rädsla för interaktion med de läkemedel de tog (Badger & Nolan, 2007; Stevenson, 2004). En deltagare hade kontaktat en bekant och rekommenderat en behandling, samt försäkrat att denna inte skulle interagera med läkemedel, då den var homeopatisk. Några deltagare valde bort självvalda mediciner de köpt efter att ha läst på produktinformationen att medicinerna inte skulle kombineras med deras förskrivna läkemedel (Badger & Nolan, 2007). Biverkningar. Personer i studien om KAM-användning bland kvinnor ur olika etniska grupper (Wu et al., 2007), uppgav att den dåliga effekten eller obehagliga biverkningar utav förskrivna antidepressiva läkemedel, varit en motivering till att välja KAM: I tried a conventional medical treatment and it had side effects that I did not like (s 350). Även deltagare i Stevensons studie (2004), uppgav rädsla för effekterna av konventionella läkemedel som en anledning till KAManvändning. Att välja KAM Yttre påverkan. Badger och Nolan (2007) har i sin studie undersökt vad som fått personer att välja KAM. De tar upp att vissa upplevt stöd utav sina läkare, vid diskussion om KAM-användning, medan andra upplevt att läkare reagerat avvisande (Badger & Nolan, 2007). I en studie om KAManvändning bland deprimerade kvinnor ur olika etniska grupper, vittnar en deltagare om att dennes läkare rekommenderat KAM (Wu et al., 2007). Vissa personer hade inte övervägt KAM, då de kände en tillit till den behandling som deras läkare hade gett dem: I ve heard there are things (other treatments) around but no, I thought my General Practitioner was the best person, I do tend to trust them. (Badger & Nolan, 2007, s 1347). En del hade valt KAM efter att ha hört om det i media (Badger & Nolan, 2007; Wu et al. 2007) och några uppgav att de inte hade råd med konventionella läkemedel, vilket fick dem att välja KAM. Andra sade sig vara bekanta med KAMterapier från barndomen, då familj eller vänner använt detta (Wu et al., 2007). Värderingar. Flera deltagare från studien om KAM-användning bland kvinnor från olika etniska grupper (Wu et al., 2007), uppgav att KAM stämde överens med deras värderingar och filosofiska uppfattningar kring hälsa och liv och i en artikel av Stevenson (2007) om föreställningar kring stämningsreglerande medel, uppgav deltagare att valet av Johannesört hängde samman med frågor om livsstil (Stevenson, 2004). I en studie om attityder till självvalda behandlingar (Badger & Nolan, 2007), på frågan om deltagare hade använt sig av KAM, reagerade några med skratt och andra sade sig ha blivit påkomna, som om KAM-behandling sågs som något förbjudet och hemligt. Naturligt. I en studie om föreställningar kring KAM och konventionella läkemedel (Stevenson, 2004), framgick tydligt att Johannesört generellt sett föredrogs framför förskrivna läkemedel, under argumentet att det är naturligt och inte kemiskt. Deltagare uttryckte en ovilja mot att ta medel som inte var naturliga. Även i artikeln av Wu et al. (2007), beskrev deltagare valet av KAM som ett sätt att ha en naturlig inställning. I Badger och Nolans studie (2007) om attityder kring KAM, uttryckte deltagare att de gärna valde naturliga behandlingar, och uttryckte känsla av att örtterapier är mindre farliga än konventionella läkemedel. Ändå fanns bland deltagare i Stevensons studie (2004), en viss oro att naturmedel skulle kunna vara skadliga, och en deltagare menade att bara för att en behandling är naturlig, är det inte säkert att den är ofarlig. Andra menade att Johannesört förmodligen var säkrare att ta än kemiska medel, och en övertygelse fanns hos vissa om att en 13

18 behandling inte kan vara skadlig om den är naturlig (Stevenson, 2004). Annat som påverkats Vissa artiklar tog upp att deltagare upplevt att andra saker påverkats hos dem i samband med KAManvändning. En deltagare uppgav att meditationstekniker hjälpt honom hantera Restless legs syndrome (Finucane & Mercer, 2006). I McPhersons et al. studie (2004), hade en deltagare upplevt trötthet i samband med akupunktur, och en annan uppgav att dennes migrän försvunnit. En deltagare i MBCT-studien berättade om hur denne blivit hjälpt med sin smärta: I ve got an awful lot of pain with the arthritis and when he was going through the body-scan and all that saying breathe into the pain, it was actually taking the pain away. (Finucane & Mercer, 2006, s 7). Deltagare i konstprojekt upplevde att konstaktiviteterna hjälpt dem att utveckla sätt att hantera kval, genom att fokusera på något utanför sig själva (Spandler et al., 2007). En deltagare hade fått hjälp av MBCT-kursen med att sluta röka (Finucane & Mercer, 2006). Några artiklar visade att deltagare upplevt sin sömn förbättrad utav KAM (McPherson et al., 2004; Finucane & Mercer, 2006). Diskussion Metoddiskussion Författarna till detta examensarbete valde att göra en litteraturöversikt. Detta medför att resultatet inte kan sägas vara gällande för hela forskningsfältet. Datainsamlingen gjordes inte helt systematiskt, utan istället samlades artiklar tills författarna ansåg sig ha tillräckligt stort underlag för att göra en studie. Hade studien gjorts systematiskt, skulle sökträffarna i vissa sökningar med stort antal träffar, gåtts igenom mer noggrant. Man hade även kunnat göra fler databassökningar, med andra kombinationer av sökorden, samt sökt manuellt i fler tidsskrifter. Inom kvalitativ forskning kan resultat i allmänhet inte generaliseras till en hel population, då det ofta är små och icke randomiserade urval. Den kvalitativa forskningen behandlar däremot data som medför värdefull kunskap, men som inte går att mäta med objektiva mått. Dock skulle litteraturöversiktens resultat gälla all forskning inom det aktuella problemområdet om sökningarna hade gjorts systematiskt och samtliga för syftet relevanta artiklar tagits med. Sökorden som användes i datainsamlingen överensstämde med examensarbetets syfte. De tre databaserna och två tidsskrifterna, i vilka sökningarna genomfördes, innehöll artiklar relevanta för problemområdet. De sökningar som gjordes, gav lagom stort urval för en studie på denna nivå och med detta tidsomfång. Artiklarna som ligger bakom examensarbetets resultat, innehöll ett rikt datamaterial med mycket relevant data i förhållande till arbetes syfte och frågeställning. Detta gör att resultatet har stark förankring i de empiriska studier som utgjorde materialet för dataanalysen. Dataurvalet utgjordes till största delen av kvalitativa artiklar, vilket svarar emot den frågeställning som användes. Även några kvantitativa artiklar har ingått i analysen, då dessa artiklars resultat innehöll data om personers upplevelser, vilket användes i analysen. Artiklarnas vetenskapliga styrka har poängskattats, vilket redovisas i artikelmatrisen. Vissa artiklar är starkare än andra och att några artiklar har en svag trovärdighet påverkar styrkan av examensarbetets resultat. Resultatet i examensarbetet hade varit mer tillförlitligt om samtliga ingående artiklar hade haft en hög vetenskaplig trovärdighet. Sex utav de tio artiklarna, hade blivit godkända av minst en etisk kommitté, men examensarbetets författare bedömde att ingen av studierna var direkt oetiska, då många av dem exempelvis tog upp att deltagarna samtyckt till att delta. 14

19 Dataanalysen genomfördes som en induktiv innehållsanalys (Forsberg & Wengström, 2008), vilket medförde att examensarbetets författare inte styrdes utav den teoretiska referensramen i utformandet av resultatet. Med denna analysmetod, är resultatet framställt av empiriska analysfynd ur de olika artiklarna. Därmed hålls forskningsresultat nära kliniska fynd och är inte tagna ur abstrakta teorier. Vid djupläsningen av artiklarna och vid färdigställandet av forskningskorten, arbetade författarna på olika håll, där var och en grundligt gick igenom hela materialet. Detta medförde en rikare uppsättning av forskningskort, samt motverkade att data missades i analysen. Arbetet främjades även av att båda författarna härmed hade en god hemmastaddhet i de artiklar som studerades. Användandet av forskningskort lämpade sig bra för denna studie, då korten är lätta att flytta runt och gruppera på olika sätt för framställandet av resultatet. Resultatdiskussion Nedan diskuteras resultatet gentemot Phil Barkers Tidvattensmodell för återvinnande av psykisk hälsa, med hjälp av sju av teorins tio Tidvattensåtaganden. Depressions- och ångestsymptom. I resultatet framkom att många deltagare från studierna, upplevt försvagning eller förstärkning av olika sjukdomssymptom. Exempelvis upplevdes minskad tendens att dra negativa slutsatser, egenvärde hade upptäckts och ångest, panik och depressionssymptom hade reducerats. Personer beskrev sig som lugnare, gladare och mindre gråtmilda, och vissa hade lärt sig mer om bekämpning av depression, att återfå fattningen vid ångest, eller att inte lyssna till rösterna i sitt huvud. Samtidigt uppgav sig några ha blivit mer sjuka eller ångestfyllda, och oro samt negativa tankar fanns kvar hos deltagare efter KAM-användning. Enligt Tidvattensmodellen, kan sjuksköterskan i mötet med personer som beskriver dessa upplevelser, använda sig av verktyg som uppenbaras ur det personen berättar, enligt ett av de tio åtagandena, som kallas Använd tillgänglig verktygslåda (Buchanan-Barker & Barker, 2008). Verktygen utgörs av vad personen upplever har fungerat och vad som skulle kunna fungera. Exempel på verktyg som fungerat för personer ur studierna, är akupunktur, konstaktiviteter, musiklyssning, övningarna Body-scan och treminuters andningspaus, samt målning. Exempel på verktyg som inte fungerat för personer, var akupunktur, samt att vara bland mycket folk. Ett annat av de tio åtagandena som går att tillämpa i mötet med personer med dessa upplevelser, är Utveckla genuin nyfikenhet (Buchanan-Barker & Barker, 2008). Detta innebär ett intresse för personen och dennes unika upplevelser, i motsats till att bara leta efter vad som är fel hos personen och försöka klassificera denne. Något som också är användbart för sjuksköterskan i mötet med dessa personer, är åtagandet Skapa nästa steg (Buchanan-Barker & Barker, 2008). Detta innebär att då man tagit till sig personens upplevelser av hur symptom har förvärrats eller förbättrats, skall fokus ligga på att hjälpa personen identifiera vilken slags förändring som skulle innebära ett steg i rätt riktning. Negativa upplevelser. Efter analysen framkom att personer ur de olika studierna haft en del negativa upplevelser i samband med KAM-användning och behandlingar. Inom denna kategori vittnades bland annat om känslor av stress, nervositet, ledsamhet, och besvikelse. Utöver detta beskrivs upplevelser under subteman Riskfyllt, Ineffektivt och Svårigheter. Vissa ansåg att Johannesört är säkrare än kemiska substanser, medan andra menat att naturmedel är farliga. Vidare beskrevs Johannesört av vissa som ineffektivt, MBCT-kursen och projektet Time for Me ansågs bara hjälpt till viss grad och tveksamhet uttrycktes gällande om akupunktur hjälpt. MBCT-övningar beskrevs även som svåra och irriterande, Johannesört var svårt att komma ihåg att ta och övningar med kollage och poesi var svåra att göra. Vid mötet med personer som vittnar om dessa upplevelser, bör sjuksköterskan enligt Tidvattensmodellen inta rollen som lärling, Bli lärlingen (Buchanan-Barker & Barker, 2008). Detta 15

20 innebär att sjuksköterskan utvecklar en omvårdnadsplan baserad på personens behov, viljor och önskemål. Vid negativa upplevelser, kan sjuksköterskan även använda sig av de verktyg som personen presenterar, Använd tillgänglig verktygslåda (Buchanan-Barker & Barker, 2008), genom att tänka på vad personen upplevt negativt och undvika detta i omvårdnadsplaneringen. Om exempelvis skrivmoment varit skrämmande, akupunkturnålar gjort ont, eller en meditationsövning varit otäck, bör fortsatt vård inte innehålla dessa moment. Kroppsliga och själsliga upplevelser. Personer ur de ingående studierna hade upplevt många olika saker, vad gäller kroppsliga och själsliga upplevelser. Bland annat hade deltagare uppgett en ökad känsla av kroppsförnimmelse, frihetskänsla, ökad energi och välbefinnande. Man hade blivit uppiggad och de fem sinnena hade framhävts. Några beskrev minskad hopplöshetskänsla, att känna sig stärkt eller snäll mot sig själv. Somliga hade tänkt på sitt förflutna, medan andra upplevt ångest och klaustrofobi, skamkänsla, nedstämdhet, avskurenhet, samt känt sig ledsna och utlämnade. Inom subkategorierna Rädsla och Avslappning, beskrev personer från studierna att de känt sig mindre rädda efter MBCT-övningar eller akupunktur, samt att vissa känt sig rädda vid KAM och upplevt musik skrämmande. Flera deltagare upplevde sig mer avslappnade efter akupunktur eller musik, övningen Body-scan beskrevs som njutningsfull, och en avslappnad atmosfär i ett konstprojekt beskrevs. Utifrån Barkers teori, kan dessa upplevelser betraktas utifrån Tidvattensmetaforen (Barker, 2001; 2002). Att personerna i de olika studierna beskrivit så olika typer av upplevelser, kan tolkas som att olika personer befunnit sig i olika stadier av sin resa på livets ocean. Några är i kris- eller sammanbrottsfasen, där de beskriver ångest, nedstämdhet, skam, att vara utlämnad, med mera. Andra befinner sig under reparation i sin trygga hamn, eller har stigit över i återhämtningsfasen. Dessa vittnar om upplevelser som frihetskänsla, minskad rädsla, ökad energi eller att ha stärkts. Enligt Tidvattensmodellen, bör sjuksköterskan i samtalet med personer om dessa upplevelser, Uppdaga personlig vishet hos personen (Buchanan-Barker & Barker, 2008). Sjuksköterskan skall hjälpa personen att identifiera och utveckla sina egna styrkor och svagheter, med utgångspunkten att endast personen kan känna sig själv. Ett annat åtagande som bör användas av sjuksköterskan i mötet med dessa personer, är Skapa nästa steg (Buchanan-Barker & Barker, 2008). Sjuksköteskan bör här snarare än att grubbla över orsaker till personens erfarenheter, i stället tillsammans med personen tänka framåt och formulera vad som blir nästa steg för personen i dennes berättelse och resa mot tillfrisknande. Att ingå i en grupp. I analysfynden framkommer att personer upplevt olika saker kring att ingå i en grupp. Detta har sorterats under subteman Stöd, Gemenskap och Trygghet. Deltagare beskrev här känslor av att inte vara under någon press, att få stöd av andra deltagare samt av sina konstföremål, medan några beskrev sig uppleva förlorat stöd vid kursens slut, samt vilja att prata med någon efter musiklyssning. Att ingå i en grupp upplevdes som en normaliseringsprocess och deltagare hade förstått att de inte var ensamma. Vissa hade känt sig mindre isolerade och kommit närmre de andra deltagarna, vilka de känt gemenskap med då alla haft erfarenheter av psykisk sjukdom. Någon upplevde gruppen som klaustrofobisk. Deltagare beskrev sig även lättade över att slippa tala om personliga problem och upplevde sig kunna visa känslor i en trygg och icke tävlingsinriktad miljö. Vissa personer hade fått ökad förmåga att sätta gränser i relation till andra. Många deltagare från projekt med grupper, hade upplevt stöd från de andra deltagarna. Dessa upplevelser stämmer överens med Tidvattensmodellen, som betonar vikten av personens eget språk och egen berättelse. Ett av de tio åtagandena är Respektera språket (Buchanan-Barker & Barker, 2008). Genom att respektera och använda sig av personens vardagsspråk, visar vårdgivaren den enklaste och samtidigt mest kraftfulla respekten för personen. Denna respekt hade personer i studierna upplevt i gemenskapen och tryggheten av gruppen. Dessutom kan personernas 16