För mycket blod. Polycytemier. Johannes Admasie

Transkript

1 För mycket blod Polycytemier Johannes Admasie

2 Hematopoies. Bildning av myeloida celler.

3 Erytrocyter Syrgastransport Monocyter Nativa immunförsvaret Blodceller och funktion Granulocyter (basofila, neutrofila, eosinofila) Nativa immunförsvaret Lymfocyter (B-, T-, NK-celler) Trombocyter Adaptiva immunförsvaret Hemostas

4 Celler i blodet Funktionsstörning vid polycytemi Erytrocyter Förlångsammat flöde; störd syrgastransport, störd koldioxidtransport, störd syra-basbalans, trombosrisk Blodceller och funktion Monocyter och makrofager Överaktiverade inflammatoriska mekanismer; inflammationstillstånd Granulocyter- basofila, neutrofila och eosinofila Trombocyter Överaktiverade inflammatoriska mekanismer; inflammationstillstånd. Överaktiverade koagulativa processer; trombosrisk Överaktiverade koagulativa processer; trombosrisk och vid grav störning också paradoxal blödningsrisk

5 Högt Hb Erytrocytos

6 Symtom vid erytrocytos oansiktsrodnad (plethora), cyanos ohyperviskositet: huvudvärk, trötthet, koncentrationssvårighet, dimsyn, yrsel omyeloproliferativ sjukdom: pruritus, särskilt efter bad och dusch (aquagen), extremitetssmärtor med rodnad (erythromelalgi)

7 Vilka patienter behöver utredas för högt Hb? o EVF hos män och hos kvinnor kan röra sig om relativ erytrocytos (sänkt vätskevolym med ökad koncentration erytrocyter). o Det kan vid måttligare ökningar vara rimligt att kontrollera om värdena vid senare tillfälle. o EVF > 60 respektive >56: alltid äkta erytrocytos, ökad mängd erytrocyter.

8 Hur styrs erytrocytopoesen? o Styrmedlet: tillväxtfaktorn erytropoetin o Normaltillstånd: att nybildning exakt motsvarar frånfallet av åldrade erytrocyter. o Ökat behov: hypoxi leder till uppreglering

9 Principer för reglering av erytrocytproduktion

10 Orsaker till erytrocytos o Primär = orsak i blodstamcellen. Alltid epooberoende. o Sekundär = orsak utanför blodstamcellen. Vanligen epo-beroende, men undantag finns. o Förvärvad eller kongenital (ärftlig mutation).

11 Systemisk hypoxirespons o Omedelbart verkande svar o Syrgasavkännande celler i globus caroticus: ökning av respirationstakt och alveolär ventilation via CNS. o Långsamt verkande svar o Syrgasavkännande celler i njuren (peritubulära fibroblaster): ökning av hematokrit via benmärgen.

12 Induktion av hypoxirespons i sensorceller o Hypoxia response elements: genkluster som transkriberas i ökad grad vid syrebrist o EPO är en av generna under sådan kontroll o Vävnadshypoxi i endera njuren leder till ökande nivåer av transkriptionsfaktorn HIF-1 (Hypoxia Induced Factor) o HIF-1 aktiverar transkription av flera HRE

13 o HIF-1 aktiverar transkription av flera Hypoxia Response Elements o HIF-1 är en heterodimer av två enheter: o En HIF-α och HIF-1β.

14 o HIF-α tillverkas kontinuerligt oberoende av syrenivå, o men bryts bara ner i närvaro av syre.

15 o Vid hypoxi ackumuleras därför HIF-α o och kan dimerisera till HIF-1 i cellkärnan o där transkriptionfaktorn styr ökad expression av Epo.

16 Hemoglobinvarianter förknippade med hypoxi o o o Högre syrgasaffinitet än normalt, binder syre hårdare Förskjuten dissociationskurva, avger mindre syre till vävnaden givet samma vävnadskoncentration O2 p50 är uttrycket som står för en hemoglobinvariants syrgasaffinitet; mätt som den syrekoncentration varvid hälften av hemoglobinet är mättat.

17 Ärftliga erytrocytoser o Mutationer som leder till hypoxi: Hemoglobinvarianter. BPGM-mutation (2,3- BPG-brist). o Mutationer som leder till feluppskattad hypoxi: VHL, PHD2 och HIF2a. o Mutationer som leder till överproduktion av erytrocyter trots normala epo-nivåer: EPOR

18 Polycytemia (Rubra) Vera o Malign sjukdom, myeloproliferativ neoplasi o Ibland mycket höga Hb, >200. o o Nästan alltid splenomegali. Leukocytos och trombocytos vanligt men inte obligat. o Tydlig trombosrisk vid förhöjd EVF, särskilt om också leukocytos

19 Polycytemia (Rubra) Vera o Oftast (97%) mutation i JAK2 vilket kan användas som diagnostik (PCR). o Benmärgsdiagnostik rekommenderas starkt men diagnosen kan ställas dessförutan. o Acetylsalicylsyra (Trombyl) ges mot trombosrisk och erytromelalgi.

20 Många tillstånd bakom sekundär erytrocytos Erytrocytos

21 Utredningsmetoder o Anamnes: släktanamnes, tidigare blodvärden, läkemedel, doping, kända sjukdomar, rökning o Kliniskt status: lungor, hud, hjärta, buk, blodtryck o Diff, blodindices, njurfunktion, Epo, blodgas, o Benmärgsprov o DNA-analys, p50 o Sömntest, spirometri o I sällsynta fall DT eller annan avbildande us.

22 Behandling av Polycytemia vera o o o o o o Tappning på blod, sk venesectio eller flebotomi, är standardbehandling. Målet är att tömma järndepåerna. Täta venesectio tills depåerna är tomma och erytrocytmängden är normal, därefter glest. Särskilt om trombocyter och leukocyter behöver dämpas ges läkemedel för att minska tillverkningen av celler. I första hand då Hydrea (hydroxyurea). I andra och tredje hand interferon, cytostatika, radioaktivt fosfor (P32).

23 Venesectio vid andra tillstånd än PV o Påverkar inte såvitt känt risk för komplikationer vid sekundär erytrocytos, men kan användas om patienten har hyperviskositetssymtom.

24 Högt LPK Leukocytos

25 Neutrofilmognad

26 Neutrofili o Neutrofiler >7,5. Helt dominerande undergruppen av leukocytoser. o Beror vid akut reaktion på ökad mobilisering av neutrofiler som legat i reserv. o Infektioner, trauma, operationer, brännskada, infarkter, kyla, värme. o Vissa läkemedel, hormoner inklusive adrenalin, kortisol. o Kan vid kraftig inflammation också bero på ökad märgproduktion och snabbare frisättning från benmärgen o Detsamma vid myeloproliferativa sjukdomar.

27 Fynd av blaster o Alltid patologiskt. o Skall väcka stark misstanke om malignitet. o Tecken på akutleukemi eller KML o Bör generellt leda till inläggning för benmärg. o Kan förutom blodcancer bero på skada mot benmärgen strålning, toxicitet, inväxt av annan cancer. o Mindre mängder blaster kan ibland ses vid sepsis, så kallad leukemoid reaktion.

28 Kronisk Myeloid Leukemi o Sällsynt, c:a 80 fall per år i Sverige o Sjukdomen har alltid kromosomförändring med fusionsgenen, BCR-ABL o Obehandlad KML kan gå vidare till ett tillstånd liknande akut leukemi, accelererad fas eller blastkris, oftast efter 2-6 år. o KML kan också utvecklas till antingen AML eller ALL. o Mycket höga neutrofilantal, men också förekomst av alla mognadsstadier från blaster till metamyelocyter.

29 Kronisk Myeloid Leukemi o En del patienter upptäcks vid rutinprovtagningar innan symtom. Andra på grund av blodproppar eller blödningar. o Mjältförstoring finns alltid. o Provtagning visar höga LPK, upp till 1000, oftast anemi, antingen högt eller lågt TPK. o Bilden i differentialräkning liknar den vid leukemoid reaktion.

30 Akuta leukemier o Om akut leukemi ger leukocytos, består denna helt av blaster. o ALL kan ge mycket höga blasttal, medan AML sällan ger mer än målliga blasttal i perifert blod. o Akut leukemi kan också debutera med leukopeni, vilket ses lika ofta som leukocytos. o Hb och TPK är nästan alltid låga. o Akuta leukemier ger aldrig höga Hb, TPK, eller neutrofiltal, inte heller rikligt med mellanformer.

31 KLL o Kronisk lymfatisk leukemi. o Är ett lymfom, men kallas leukemi då LPK oftast (inte alltid) är förhöjt. o Leukocytosen orsakas enbart av en ökning av lymfocyter o Körtelfynd är vanligt men inte obligat o Lymfocytosen ger inte besvär.

32 Leukostas o Ett syndrom orsakat av kraftig förekomst av cytokinproducerande leukocyter. o Ses framför allt vid blaster >50 i perifert blod. o Pluggar igen kapillärer, ger vaskulära skador, inflammerar vävnad. o Ger cerebral påverkan och lungpåverkan: bröstsmärta, konfusion, hypoxi. o Lungröntgen visar en typisk bild.

33 Leukostas o Ett syndrom orsakat av kraftig förekomst av cytokinproducerande leukocyter. o Ses framför allt vid blaster >50 i perifert blod. o Pluggar igen kapillärer, ger vaskulära skador, inflammerar vävnad. o Ger cerebral påverkan och lungpåverkan: bröstsmärta, konfusion, hypoxi. o Lungröntgen visar en typisk bild.

34 Utredning av högt LPK o Mycket högt LPK bör föranleda diff. o Utredning därefter varierande men o Benmärgsprov utgör grundstenen.

35 Högt TPK Trombocytos

36 Trombocytos o Definition TPK >400. o >600 trombosrisk o Uttalad ökning >1000 blödningsrisk också. o 90% av trombocytoser är reaktiva. o Ingen övre gräns vid vilken trombocytos inte kan vara reaktiv, men sällsynt ovan TPK 1000.

37 Principer för reglering av trombocytproduktion

38 Värdering av trombocytos Trombocytos o Reaktivt: blödning, järnbrist, malignitet, op, trauma, infektion, autoinflammation, splenektomi o MPD: Essentiell trombocytos i första hand o Splenomegali? Övr patol diff? Antyder MPN.

39 Utredning Trombocytos o Järnstatus, diff, inflammationsprover: SR, CRP, proteinelektrofores. o Benmärgsprov.

40 Essentiell trombocytos o Malign sjukdom, myeloproliferativ neoplasi o Ibland mycket höga TPK, >1500. o Ofta leukocytos men aldrig erytrocytos. o Trombosrisk, särskilt vid leukocytos. Blödningsrisk. o Diagnostik: benmärgsbiopsi. o DNA-analyser kan användas men är inte diagnostiska.

41 Essentiell trombocytos - behandling o ASA. o Akut trombaferes kan krävas, särskilt vid pågående blödningar. o Hydroxiurea förstahandsval vid behandlingskrävande nivåer. o Anagrelid, interferon utgör reservpreparat.

42 Tack för uppmärksamheten