Vägledning 2015:1 Version 2. Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning

Transkript

1 Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning

2 En vägledning är i första hand ett stöd för Försäkringskassans medarbetare vid ärendehandläggning och utbildning. En vägledning innehåller en samlad information om vad som gäller på det aktuella området, uppdelat på tillämpnings- och metodstödsavsnitt. En vägledning kan innehålla beskrivningar av författningsbestämmelser allmänna råd förarbeten rättspraxis JO:s beslut En vägledning kan även innehålla beskrivningar av hur man ska handlägga ärenden på det aktuella området och vilka metoder som då ska användas. Vägledningarna uppdateras fortlöpande. Ändringar arbetas in i den elektroniska versionen. Den elektroniska versionen hittar du på försäkringskassan/ladda ner vägledningar. Du som arbetar på Försäkringskassan hittar dem också på Fia. Upplysningar: Försäkringskassan Rättsavdelningen Version 2. Beslutad Finns ej i tryckt form

3 Innehåll Förkortningar Sammanfattning Läsanvisningar Inledning Historik Övergripande regler Försäkringsskyddet Är svensk lagstiftning tillämplig? Är den sökande försäkrad enligt svensk lagstiftning? SGI är en förutsättning för att kunna få sjukpenning Förmåner vid utlandsvistelse Sjukpenning och rehabiliteringspenning vid utlandsvistelse Sjukpenning i särskilda fall och rehabiliteringspenning i särskilda fall vid utlandsvistelse Allmänna villkor för sjukpenning Sjukdomsbegreppet Begreppet arbetsförmåga Bedömning av arbetsförmåga vid sjukskrivning på grund av säkerhetsskäl Bedömning av arbetsförmåga och fritidssysselsättningar Förmånsnivåer och arbetsförmåga Bedömning av arbetsförmåga görs normalt dag för dag Bedömning av rätten till sjukpenning för en familjehemsförälder Bedömning av rätten till sjukpenning under en sjuklöneperiod Krav på att avstå från förvärvsarbete och rätten till sjukpenning De första 14 dagarna i en sjukperiod Efter de första 14 dagarna i sjukperioden Ersättning för arbetsresor i stället för sjukpenning Ersättning för arbetsresor i stället för sjukpenning bakgrund och syfte När kan en försäkrad få ersättning för arbetsresor? Ersättning för arbetsresor ska vara i stället för sjukpenning Vad menas med merutgifter och vad innebär till och från arbetet? Vad menas med att ersättningen för arbetsresor ska vara skälig? Beräkning av resekostnader för egen bil eller hyrbil Försäkran och utbetalning av ersättning för arbetsresor Sjukpenning i förebyggande syfte Bakgrund och syfte Förutsättningar för sjukpenning i förebyggande syfte Förebygga, förkorta eller häva nedsättning Medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering En av Försäkringskassan godkänd plan

4 4.2.4 Sjukpenning i förebyggande syfte vid utredning beslutad av Försäkringskassan Missbruksvård Ersättningsbar tid Sjukpenning och sjukpenning i förebyggande syfte Dagar med sjukpenning i förebyggande syfte Sjukanmälan Regler om sjukanmälan Bakgrund Regler om sjukanmälan för anställda med sjuklön Rättspraxis som beskriver när sjukpenning kan betalas ut för mer än 7 dagar före sjukanmälan Sjukanmälan för studerande under tid med studiestöd EU-regler Sjukperiod Bestämmelsen om sjukperiod Vilken betydelse har sjukperioden? Ersättningsnivåer och förmånstid Sjukpenningens ersättningsnivåer Inledande bestämmelse om tidsbegränsning av sjukpenning Förmånstiden för sjukpenning på normalnivå Beräkning av ramtid Ersättningsdagar som räknas som dagar med sjukpenning på normalnivå Hur ska man beräkna antalet dagar med sjukpenning på normalnivå inom ramtiden? När kan den försäkrade få nya dagar med sjukpenning på normalnivå? Förutsättningar för att kunna få fler dagar med sjukpenning på normalnivå vid allvarlig sjukdom Förmånstiden för sjukpenning på fortsättningsnivå Förutsättningar för att kunna beviljas fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå Läkarintyg Bakgrund och syfte med kravet på läkarintyg Huvudregeln läkarintyg senast från och med åttonde dagen i sjukperioden Läkarintygsföreläggande krav på läkarintyg tidigare än från och med den åttonde dagen i sjukperioden Läkarintygsföreläggande enligt sjuklönelagen Läkarintygsföreläggande för deltagare i arbetsmarknadspolitiska program Läkarintygsföreläggande för studerande Läkarintyg senare än från åttonde dagen i sjukperioden eller inte alls Läkarintyg när arbetsförmågan försämras i ett pågående sjukdomsfall Hur ska ett läkarintyg vara utformat? Försäkringskassans ställningstagande i Domsnytt 2014: Karensdagar, karenstid, återinsjuknande och högriskskydd Vad är karens?

5 9.2 Karensdagar Karens vid sjukpenning i förebyggande syfte Karensdag för sjömän Egenföretagare som blir arbetslösa får alltid en (1) karensdag Karenstid Egenföretagare kan välja längre eller kortare karens Egenföretagare kan ändra eller säga upp sin valda karenstid Ingen karensdag vid rehabiliteringspenning Bestämmelser om återinsjuknande Återinsjuknanderegel för karensdagar Återinsjuknanderegel för karenstid Högriskskydd Allmänt högriskskydd Allmänt högriskskydd för försäkrade med sjukpenninggrundande inkomst av anställning Allmänt högriskskydd för försäkrade med sjukpenninggrundande inkomst av annat förvärvsarbete Särskilt högriskskydd Vad innebär särskilt högriskskydd och vem omfattas? Särskilt högriskskydd för sjukdom som medför ett större antal sjukperioder under en tolvmånadersperiod Särskilt högriskskydd för donation Beslut om särskilt högriskskydd Upphävande av beslut om särskilt högriskskydd Sjukpenning i samband med sjukersättning, aktivitetsersättning eller ålderspension och sjukpenning efter 65-årsdagen Sjukpenning i samband med sjukersättning, aktivitetsersättning eller ålderspension Försäkrade som får hel sjukersättning eller aktivitetsersättning Försäkrade som börjat få ålderspension och innan dess fick hel sjukersättning Försäkrade som skulle ha fått hel sjukersättning eller hel aktivitetsersättning om försäkringstidsvillkoret varit uppfyllt Sjukpenning efter en period med sjukersättning eller aktivitetsersättning Sjukpenning efter 65-årsdagen och 70-årsdagen Försäkrade som fyllt 65 år Försäkrade som fyllt 70 år Beräkning av antalet dagar med sjukpenning efter 65 och 70 år Bedömningsgrunder för arbetsförmåga rehabiliteringskedjan Bakgrund och syfte Rehabiliteringskedjan Grundläggande bestämmelse Sitt vanliga arbete Annat lämpligt arbete Begreppet normal arbetstid Bedömningen av arbetsförmågan efter 90 dagar Annat arbete hos arbetsgivaren Högst ett heltidsarbete Möjligheten att prova annat arbete Bedömning av arbetsförmågans nedsättning efter 180 dagar

6 Förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden RÅ 2008 ref Annat lämpligt och tillgängligt arbete Två undantag från bedömningen mot hela arbetsmarknaden Särskilda skäl Oskäligt Fem situationer då det kan vara oskäligt att pröva arbetsförmågan mot normalt förekommande arbete Särskilt om bedömningen efter 365 dagar Bedömning av arbetsförmågan vid medicinsk behandling och rehabilitering Sammanläggning av sjukperioder Arbetslivsintroduktion med aktivitetsstöd eller utvecklingsersättning Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning för den som är föräldraledig Vård av barn med föräldrapenning Vård av barn utan föräldrapenning Försäkrade som får sjukersättning eller aktivitetsersättning m.m När annan ersättning inte kan betalas ut men ändå ska beaktas Arbetsförmågans nedsättning vid partiell sjukersättning och arbete enligt de särskilda reglerna om steglös avräkning Deltagare i arbetsmarknadspolitiska program Arbetsförmågans nedsättning för försäkrade som lämnat ett arbetsmarknadspolitiskt program Arbetsförmågans nedsättning vid studier Arbetsgivarinträde Villkor för arbetsgivarinträdet Föreskrifter för arbetsgivarinträde för statligt anställda Inträde av staten efter konsulärt bistånd Beräkning av sjukpenning i samband med arbetsgivarinträde Föreskrifter för arbetsgivare för sjömän Beräkning av sjukpenning Beräkningsmetoder När kalenderdagsberäknas respektive arbetstidsberäknas sjukpenningen? Huvudregeln kalenderdagsberäknad sjukpenning Undantag från huvudregeln situationer när sjukpenningen ska arbetstidsberäknas Undantag från undantagen när huvudregeln om kalenderdagsberäknad sjukpenning ändå gäller Sjukpenning till arbetslösa punkten Sjukpenning vid föräldrapenning, graviditetspenning, eller rehabiliteringspenning punkten Egenföretagare med SGI av endast inkomst av annat förvärvsarbete punkten Familjehemsförälder som inte kan vårda barnet andra stycket i Beräkningsunderlag allmänna bestämmelser Beräkningsunderlag om sjuklön och sjukpenning betalas ut för samma dag Beräkningsunderlag för familjehemsförälder

7 13.6 Räkna fram belopp för kalenderdagsberäknad sjukpenning Sjukpenningen ska begränsas till högst 543 kronor per dag om den försäkrade är arbetslös Räkna fram belopp för arbetstidsberäknad sjukpenning huvudregel Om sjukpenning ska betalas ut för endast en dag Om sjukpenning på samma förmånsnivå ska betalas ut för mer än en dag Om sjukpenning betalas ut på olika förmånsnivåer för mer än en dag Skiftarbete Avrundning av timmar och belopp vid arbetstidsberäknad sjukpenning Både arbetstidsberäknad och kalenderdagsberäknad sjukpenning vid SGI av både anställning och annat förvärvsarbete Undantag från huvudregeln att beräkna arbetstidsberäknad sjukpenning per timme Samordning av sjukpenning med samtidig lön minskningsregeln Samordning för inkomster under SGI-taket Samordning för inkomster över SGI-taket Ersättning från gruppsjukförsäkringar Hur ska beloppet vid samordning med samtidig lön avrundas och när ska avräkning göras? Sjukpenning i särskilda fall Syftet med sjukpenning i särskilda fall Sjukpenning i särskilda fall i förhållande till 27 och 28 kap. SFB Rätten till sjukpenning i särskilda fall Har haft tidsbegränsad sjukersättning eller aktivitetsersättning Har låg eller ingen SGI Studerande och deltagare i arbetsmarknadspolitiska program har inte rätt till sjukpenning i särskilda fall Övre åldersgräns vid När inträder rätten till sjukpenning i särskilda fall? Sjukdomsbegreppet inom sjukpenning i särskilda fall Bedömning av arbetsförmågans nedsättning Ersättningsnivåer Beräkning av sjukpenning i särskilda fall Sjukpenning i särskilda fall och sjukersättning Sjukpenning i särskilda fall och livränta Hur länge kan en försäkrad få sjukpenning i särskilda fall? Karensregler I vilka situationer kan den försäkrade behålla rätten till sjukpenning i särskilda fall? Rehabilitering Rehabilitering en förmån enligt SFB Bakgrund och syfte Vad menas med rehabilitering? Rätt till rehabiliteringsåtgärder Planering i samråd med den försäkrade Rehabilitering av personer som är bosatta och arbetar i olika länder Arbetshjälpmedel Arbetsgivarens skyldigheter

8 Arbetsgivaren ska lämna upplysningar Arbetsgivaren ska vidta åtgärder Den försäkrades skyldigheter Försäkringskassans skyldigheter Övergripande skyldigheter Skyldigheter i enskilda ärenden Rehabiliteringsplan Rehabiliteringsplanens innehåll Uppföljning Skada i samband med rehabilitering Allmänna bestämmelser om rehabiliteringsersättning Syftet med rehabiliteringsersättning Ersättningsformer Rätten till rehabiliteringsersättning Nedsatt arbetsförmåga Syftet med rehabiliteringen Vad räknas som arbetslivsinriktad rehabilitering? Hur länge kan man få rehabiliteringsersättning? Rehabiliteringsersättning och tidsgränserna i rehabiliteringskedjan Åldersgräns för rehabiliteringsersättning Rehabiliteringsersättning vid ledighet Rehabiliteringsersättning vid utbildning Rehabiliteringspenning Förmånsnivåer och arbetsförmåga Hur bedöms arbetsförmågan i samband med rehabiliteringspenning? Beräkning och förmånstid Samordning med andra förmåner Arbetsgivarinträde m.m Särskilt bidrag Särskilt bidrag för kostnader Kursavgifter Läromedel Studieresor Dagliga resor Resor utom rimligt pendlingsavstånd Beräkning av ersättning för resekostnader Kostnad för logi Kostnad för ledsagare Utbetalning av särskilt bidrag Rehabiliteringspenning i särskilda fall Rehabiliteringspenning i särskilda fall i förhållande till 31 kap. SFB Rätten till rehabiliteringspenning i särskilda fall Har haft tidsbegränsad sjukersättning eller aktivitetsersättning Har låg eller ingen SGI När inträder rätten till rehabiliteringspenning i särskilda fall? Sjukdomsbegreppet inom rehabiliteringspenning i särskilda fall Bedömning om arbetsförmågans nedsättning Ersättningsnivåer av rehabiliteringspenning i särskilda fall

9 19.6 Beräkning av rehabiliteringspenning i särskilda fall Rehabiliteringspenning i särskilda fall och sjukersättning Rehabiliteringspenning i särskilda fall och livränta Förmånstiden för rehabiliteringspenning i särskilda fall? I vilka situationer kan den försäkrade behålla rätten till rehabiliteringspenning i särskilda fall? Handläggning Ansökan Ansökan om högre förmånsnivå Formen för ansökan Försäkringskassans utredningsskyldighet Den försäkrades uppgiftsskyldighet Försäkringskassans utredningsbefogenheter Skyldighet att anmäla ändrade förhållanden Indragning och nedsättning Försummad uppgiftsskyldighet Vägran att medverka i utredning Vägran att följa läkares föreskrifter Underlåtenhet att lämna läkarintyg, försäkran eller arbetsgivarutlåtande Underlåtenhet att meddela vistelseadress Vägran att medverka till behandling eller rehabilitering Information om betydelsen av vägrad medverkan Beslut Avvisning om ansökan är ofullständig eller har stora formella brister eller om frågan redan prövats Avskrivning om den försäkrade återkallar sin ansökan Interimistiska beslut Interimistiskt beslut om att bevilja ersättning Interimistiskt beslut om att hålla inne ersättningen eller betala ut den med lägre belopp Beslut om att bevilja en ansökan Det går att besluta om sjukpenning framåt i tiden Beslut om att helt eller delvis avslå en ansökan Kommunicering Beslutsunderrättelse med beslutsmotivering Omprövningshänvisning Särskild beslutsordning Ändring, omprövning och överklagande Samlingsbestämmelser vid sjukpenning m.m Sjukpenning betalas inte ut under militärtjänstgöring, frihetsberövande med mera Olovlig avvikelse och permission Avdrag från sjukpenningen vid vård i familjehem eller hem för vård och boende för missbrukare Retroaktiv utbetalning för samma tid som en annan förmån har betalats ut Sjukdom eller skada till följd av brott Utmätning, pantsättning och överlåtelse av fordran Preskription När och hur betalas sjukpenning och rehabiliteringsersättning ut?

10 M 1 Metodstöd till kapitel 1 Inledning Det finns inga metodstöd till detta kapitel. M 2 Metodstöd till kapitel 2 Övergripande regler M 2.1 Medgivande om sjukpenning under utlandsvistelse M Utlandsresor under sjuklöneperioden M Begäran M Utredning M Beslut M 3 Metodstöd till kapitel 3 Ersättning för arbetsresor i stället för sjukpenning M 3.1 Ersättning för merkostnader för arbetsresor M Impuls till utredning M Uppgifter som behövs i utredningen M Försäkringskassan är inte fakturamottagare M Beställning av resor M Att begära ersättning för merutgifter M Utbetalning av ersättning M Kontakt med transportföretag M 4 Metodstöd till kapitel 4 Sjukpenning i förebyggande syfte Det finns inga metodstöd till detta kapitel. M 5 Metodstöd till kapitel 5 Sjukanmälan Det finns inga metodstöd till detta kapitel. M 6 Metodstöd till kapitel 6 Sjukperiod Det finns inga metodstöd till detta kapitel. M 7 Metodstöd till kapitel 7 Ersättningsnivåer och förmånstid M 7.1 Automatisk eller manuell beräkning av dag 364? M Fastställa dag 364 manuellt M Om den försäkrade kan arbeta när ansökan kommer in M 7.2 Metodstöd vid ansökan om fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå på grund av arbetsskada M 7.3 Information till den försäkrade inför att hans eller hennes sjukpenningdagar tar slut M 8 Metodstöd till kapitel 8 Läkarintyg M 8.1 Vad ska ett läkarintyg innehålla? M Vilka uppgifter behövs i intyget? M Differentierat intygande M 8.2 Komplettering av läkarintyg M Muntlig komplettering M Skriftlig komplettering M Informera den försäkrade om att uppgifter saknas i intyget M Om läkaren inte kompletterar intyget M 8.3 Läkarintygsföreläggande M Impuls till utredning M Utredning M Om inget läkarintygsföreläggande behövs M Beslut om läkarintygsföreläggande M 9 Metodstöd till kapitel 9 Karensdagar, karenstid, återinsjuknande och högriskskydd M 9.1 Efterkontroll av tillsvidarebeslut av särskilt högriskskydd

11 M 10 Metodstöd till kapitel 10 Sjukpenning i samband med sjukersättning, aktivitetsersättning eller ålderspension och sjukpenning efter 65-årsdagen Det finns inga metodstöd till detta kapitel. M 11 Metodstöd till kapitel 11 Bedömning av arbetsförmågans nedsättning M 11.1 Utredning och bedömning inför tidsgränserna i rehabiliteringskedjan M Utredningsmetoder M Planering dag M Bedömning efter deltagande i arbetsmarknadspolitiskt program M 12 Metodstöd till kapitel 12 Arbetsgivarinträde M 12.1 Impuls om arbetsgivarinträde M 12.2 Bedömning och beräkning av ersättningen M 13 Metodstöd till kapitel 13 Beräkning av sjukpenning Det finns inga metodstöd till detta kapitel. M 14 Metodstöd till kapitel 14 Sjukpenning i särskilda fall M 14.1 Att identifiera ärenden M 14.2 Beräkning av sjukpenning i särskilda fall M 15 Metodstöd till kapitel 15 Rehabilitering M 15.1 Impuls om rehabiliteringsbehov M Utredning M 15.2 Vilka rehabiliteringsaktörer kan du behöva samarbeta med? M Arbetsgivare M Företagshälsovården M Fackföreningar M Regionala anpassningsgrupper M Hälso- och sjukvården M Arbetsförmedlingen M Arbetsmiljöverket M Kommunens socialtjänst M Övriga aktörer M 15.3 Rehabiliteringsåtgärder M Arbetshjälpmedel M Gemensam kartläggning med Arbetsförmedlingen M Arbetsträning M Utbildning M Skada hos arbetsgivare eller utbildningsanordnare M 15.4 De administrativa rutinerna om arbetslivsinriktad rehabilitering inom Norden M Arbetar i ett nordiskt land och bosatt i Sverige M Bor i annat nordiskt land och arbetar i Sverige M 15.5 Förstärkt samarbete med Arbetsförmedlingen M Gemensam kartläggning M Arbetslivsinriktad rehabilitering i aktiva insatser på Arbetsförmedlingen M 16 Metodstöd till kapitel 16 Allmänna bestämmelser om rehabiliteringsersättning Det finns inga metodstöd till detta kapitel. M 17 Metodstöd till kapitel 17 Rehabiliteringspenning Det finns inga metodstöd till detta kapitel. 11

12 M 18 Metodstöd till kapitel 18 Särskilt bidrag Det finns inga metodstöd till detta kapitel. M 19 Metodstöd till kapitel 19 Rehabiliteringspenning i särskilda fall Det finns inga metodstöd till detta kapitel. M 20 Metodstöd till kapitel 20 Handläggning M 20.1 Ansökan om sjukpenning M Information om sjukpenning på fortsättningsnivå M Förhindrad att göra en ansökan M Komplettering av ansökan M 20.2 SASSAM-kartläggning M Formulera syfte M Informera och kalla den försäkrade M Förbered mötet M Genomförande av mötet M Efter mötet M 20.3 Utredning med och skriftligt utlåtande från arbetsgivare M Samtal med arbetsgivaren M Skriftligt utlåtande från arbetsgivaren M 20.4 Avstämningsmöte M Initiativ till avstämningsmöte M Formulera syfte M Informera och begär samtycke M Kalla mötesdeltagare M Förbered mötet M Genomförande av mötet M Efter mötet M Ersättning till deltagare i mötet M 20.5 Erbjudande om kontaktmöte M 20.6 Plan för återgång i arbete M När ska en plan för återgång i arbete tas fram? M Hur ska planen tas fram? M Vad ska planen innehålla? M Uppföljning M Revidering av planen M 20.7 Fördjupade försäkringsmedicinska utredningar M Särskilt läkarutlåtande (SLU) M Läkarutlåtande efter teamutredning (TMU) M Aktivitetsförmågeutredning (AFU) M Informera den försäkrade M Informera behandlande läkare M Beställa en fördjupad försäkringsmedicinsk utredning M Genomförande av utredning M När utlåtandet kommit in M Begära komplettering M Avbokade utredningar och uteblivna besök M 20.8 Den försäkringsmedicinska rådgivarens roll M När ska den försäkringsmedicinska rådgivaren konsulteras? M Hur ska konsultationen gå till? M Muntlig konsultation M Skriftlig konsultation

13 M Hur ska du som handläggare använda dig av den försäkringsmedicinska rådgivarens yttrande? M 21 Metodstöd till kapitel 21 Beslut M 21.1 Den försäkrade har troligen inte rätt till sjukpenning för ytterligare en period M Inför ny bedömningsgrund i rehabiliteringskedjan M Kommunicering M När det inte finns uppgifter från annan att kommunicera M Kommuniceringsbrevets innehåll M Erbjudande om överlämningsmöte M Samtycke att läkare får ta del av kommande beslut M Om den försäkrade vill ha längre kommuniceringstid M 21.2 Kvalitetssäkring M Inför kvalitetssäkring M Vad ska kvalitetssäkras? M Efter kvalitetssäkring M 21.3 Beslut M Sent inkomna anspråk M Utomlands utan medgivande M Sjukpenning i särskilda fall kan inte betalas ut som en kompletterande förmån M Socialstyrelsens dokument om allvarlig sjukdom M Ej rätt till sjukpenning på fortsättningsnivå M Ej rätt till fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå M Den försäkrade fortsätter att komma in med läkarintyg som löper i en följd M Den försäkrade fortsätter att ansöka om sjukpenning, efter att han eller hon har förbrukat alla sina dagar med sjukpenning M Efter beslutet M 21.4 Verkställande av en dom när dagarna i förmånstiden är slut M Försäkringskassan överklagar och begär inhibition för överskjutande antal dagar M Domen medför att sjukpenning inte längre kan betalas ut M Domen medför att sjukpenning ska betalas på fortsättningsnivå M Domen medför att ytterligare dagar med sjukpenning på normalnivå inte kan betalas ut i ett pågående efterföljande ärende M Impuls om återkrav M 22 Metodstöd till kapitel 22 Samlingsbestämmelser vid sjukpenning m.m Det finns inga metodstöd till detta kapitel. Källförteckning Sakregister

14 Förkortningar AD AFL Arbetsdomstolens domar Lagen (1962:381) om allmän försäkring AML Arbetsmiljölagen (1977:1160) EES EU FAS FKAR FKFS FKRS Europeiska ekonomiska samarbetsområdet Europeiska unionen Förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd Försäkringskassans allmänna råd Försäkringskassans föreskrifter Försäkringskassans rättsliga ställningstaganden FL Förvaltningslagen (1986:223) FMR FÖD HFD JO NJA LAS Prop. RAR RB RFFS SBU SFB SFS SfU SGI SjLL SOU ÄHS Försäkringsmedicinsk rådgivare Försäkringsöverdomstolen Högsta förvaltningsdomstolen Justitieombudsman Nytt Juridiskt Arkiv Lagen (1982:80) om anställningsskydd Regeringens proposition Riksförsäkringsverkets allmänna råd Rättegångsbalken Riksförsäkringsverkets författningssamling Statens beredning för medicinsk utvärdering Socialförsäkringsbalken Svensk författningssamling Socialförsäkringsutskottet Sjukpenninggrundande inkomst Lagen (1991:1047) om sjuklön Statens offentliga utredningar Ärendehanteringssystem 14

15 Sammanfattning Vägledningen består av två delar. Den första delen beskriver de regler som ska tillämpas i ärenden om sjukpenning, sjukpenning i särskilda fall, rehabilitering, rehabiliteringsersättning samt rehabiliteringsersättning i särskilda fall (tillämpningsdelen). Den andra delen ger stöd i vilka metoder som man ska använda när man handlägger sådana ärenden (metodstödsdelen). Kapitlen i metodstödsdelen knyter an till kapitlen i tillämpningsdelen, men är numrerade med ett M framför kapitelnumret. Det betyder att kapitel M 1 i metodstödsdelen till exempel hör ihop med kapitel 1 i tillämpningsdelen. Vägledningen inleds med ett kapitel som ger en historisk bakgrund. I övrigt är vägledningen strukturerad utifrån var de olika reglerna finns i SFB. Texten följer alltså i princip samma ordning som bestämmelserna i SFB. I kapitel 2 innehåller en övergripande beskrivning av bestämmelserna om försäkringsskydd och förmåner vid utlandsvistelse. Där beskrivs också de allmänna villkoren för sjukpenning. I övrigt beskrivs reglerna om rätten till sjukpenning i kapitel Kapitel 13 tar upp reglerna om beräkning av sjukpenning medan kapitel 14 handlar om sjukpenning i särskilda fall. Regler om rehabilitering tas upp i kapitel 15 och regler om rehabiliteringsersättning i kapitel Kapitel 19 handlar om rehabiliteringsersättning i särskilda fall. Därefter följer två kapitel om regler för handläggning respektive beslut. Till sist finns ett kapitel som tar upp vissa regler om utbetalning, avdrag på utbetalning, preskription m.m. 15

16 Läsanvisningar Till vad används vägledningen Denna vägledning ska vara ett hjälpmedel för Försäkringskassans medarbetare i handläggningen. Den kan också vara ett stöd vid utbildning av Försäkringskassans personal. Vägledningen beskriver de regler som gäller för sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning. Den beskriver också reglerna för sjukpenning i särskilda fall och rehabiliteringspenning i särskilda fall. Vägledningen innehåller också en beskrivning av hur man ska handlägga ärenden och vilka metoder som då ska användas för att åstadkomma effektivitet och kvalitet i handläggningen. Rubriken till sådana kapitel inleds med ordet Metodstöd. Kapitlen med metodstöd är samlade i slutet av vägledningen. Hänvisningar I vägledningen finns hänvisningar till lagar, förordningar, konventioner, förarbeten, praxis, föreskrifter, allmänna råd och interna styrdokument och andra vägledningar. Hänvisningen finns antingen angiven i löpande text eller inom parentes i direkt anslutning till den mening eller det stycke den avser. I en bilaga till vägledningen finns en källförteckning som redovisar de lagar, förordningar, domar etc. som nämns i vägledningen. Historikbilaga Denna vägledning är ny. Därför finns det ingen historikbilaga. Att hitta rätt i vägledningen I vägledningen finns en innehållsförteckning och ett alfabetiskt sakregister. Innehållsförteckningen är placerad först och ger en översiktsbild av vägledningens kapitel och avsnitt. Sakregistret finns sist i vägledningen och innehåller sökord med sidhänvisningar. 16

17 1 Inledning Det här kapitlet innehåller en kortfattad beskrivning av sjukförsäkringens historik. 1.1 Historik Den svenska sjukförsäkringen har sin bakgrund i de frivilliga sjukkassor som växte fram i slutet av 1800-talet. Människor gick ihop i sjukkassor där man betalade en medlemsavgift mot att man fick ersättning när man var sjuk och inte kunde arbeta. Sjukkassorna lagreglerades år Om kassorna uppfyllde vissa villkor kunde de registreras och få ett statsbidrag. En ny sjukkasselag infördes år Man inrättade då en statlig tillsyn över kassorna och samtidigt höjdes statsbidragen. Eftersom många stod utanför de frivilliga sjukkassorna och därmed inte fick någon ersättning vid sjukdom lanserades år 1919 ett förslag till allmän sjukförsäkring. Förslaget ansågs dock vara för dyrt och det genomfördes inte. Men år 1931 infördes ett system med erkända sjukkassor. Tanken var att det bara skulle finnas en sjukkassa i varje kommun och att kassorna skulle finansieras med statsbidrag, kommunbidrag och medlemsavgifter. I samband med att systemet med erkända sjukkassor infördes höjdes statsbidragen kraftigt. År 1946 antog riksdagen den första lagen om allmän sjukförsäkring (lagen [1947:1] om allmän sjukförsäkring). Ikraftträdandet av lagen sköts dock upp. Efter att man arbetat om den i vissa delar trädde lagen i kraft den 1 januari Lagen innebar att en försäkringsplikt infördes, dvs. att sjukförsäkringen blev obligatorisk för stora delar av befolkningen. Dessutom infördes arbetsgivaravgifter som ett sätt att delfinansiera försäkringen, vid sidan av obligatoriska medlemsavgifter och statsbidrag. Genom lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) samlades sjukförsäkringen i en gemensam lag tillsammans med regler om pension, moderskapsförsäkring etc. Lagen innebar bland annat att sjukförsäkringen blev obligatorisk även för egenföretagare, som tidigare kunnat ansluta sig frivilligt. Samtidigt som den nya lagen infördes upphörde de erkända sjukkassorna och ersattes av allmänna försäkringskassor, som stod under tillsyn av det nyinrättade Riksförsäkringsverket. En stor reform gjordes i sjukförsäkringen år Då infördes sjukpenninggrundande inkomst som grund för beräkningen av sjukpenningen. Tidigare hade sjukpenningen betalats ut med fasta belopp enligt olika sjukpenningklasser, som de försäkrade inplacerades i beroende på inkomst. Reformen innebar också att sjukpenningen blev skattepliktig. 17

18 År 1992 genomfördes en rehabiliteringsreform och Försäkringskassan fick ansvar för att utreda rehabiliteringsbehov och att samordna rehabilitering. Samtidigt infördes lagen (1991:1047) om sjuklön. Genom att ge arbetsgivaren ansvar för att betala sjuklön till sina anställda under sjukfrånvarons första 14 dagar skulle arbetsgivarnas incitament att motverka sjukfrånvaro öka och belastningen på Försäkringskassan minska. Trots rehabiliteringsreformen och arbetsgivarnas sjuklöneansvar ökade sjukfrånvaron under 1990-talet. Fokus för reformarbetet blev att motverka denna utveckling. År 1997 gjordes regeländringar som syftade till att renodla sjukförsäkringen så att den mer uttalat tog sikte på medicinskt grundad arbetsoförmåga. Den så kallade steg-för-steg-modellen infördes, där bedömningen av arbetsförmågan successivt skulle vidgas och i de sista stegen göras mot ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete. Genom ändringarna förtydligades det att sjukförsäkringen främst är en omställningsförsäkring, inte en yrkesförsäkring. År 2005 genomfördes en stor organisatorisk reform, där de länsbaserade försäkringskassorna och Riksförsäkringsverket slogs samman till den nya statliga myndigheten Försäkringskassan. År 2008 ersattes steg-för-steg-modellen av en rehabiliteringskedja med fasta tidpunkter för när arbetsförmågan ska bedömas mot olika bedömningsgrunder. Syftet var att få en mer aktiv sjukskrivningsprocess som påskyndar återgången i arbete. Samtidigt tidsbegränsades sjukpenningen. För att underlätta för sjukskrivna att prova annat arbete och på så sätt komma tillbaka till arbetslivet infördes samma år en lag om rätt till ledighet för att på grund av sjukdom prova annat arbete. Den 1 januari 2011 trädde socialförsäkringsbalken (SFB) i kraft och ersatte då AFL och flera andra lagar på socialförsäkringsområdet. År 2012 infördes två nya förmåner i sjukförsäkringen. Dessa förmåner sjukpenning i särskilda fall och rehabiliteringspenning i särskilda fall kom till för att försäkrade som hade haft tidsbegränsad sjukersättning och som saknade SGI skulle få ett skydd vid sjukdom. Året efter utökades personkretsen för förmånerna till att även inkludera försäkrade som inte längre kan få aktivitetsersättning på grund av att de nått övre åldersgränsen för den förmånen. På senare år har också ett antal undantag införts när det gäller tidsbegränsningen för sjukpenning. Vissa grupper som ansetts särskilt skyddsvärda kan numera få sjukpenning utan tidsgräns. 18

19 2 Övergripande regler Det här kapitlet beskriver kortfattat vad som krävs för att vara försäkrad för de förmåner som tas upp i denna vägledning och i vilken utsträckning man kan få förmånerna under en utlandsvistelse. Det tar också upp kopplingen till reglerna om sjukpenninggrundande inkomst (SGI). Kapitlet beskriver också de allmänna villkor som gäller för sjukpenning och som framgår av de inledande bestämmelserna i 27 kap. i SFB. Det handlar om sjukdom, arbetsförmåga och förmånsnivåer. Dessutom beskriver kapitlet de särskilda bestämmelser om rätten till sjukpenning som finns i 27 kap SFB. Det handlar om rätten till sjukpenning för familjehemsföräldrar, rätten till sjukpenning under sjuklöneperioder samt att man i vissa fall måste ha avstått från arbete för att ha rätt till sjukpenning. 2.1 Försäkringsskyddet För att kunna få sjukpenning, rehabilitering eller rehabiliteringsersättning måste man vara försäkrad för förmånen. Om den sökande inte är försäkrad finns det ingen anledning att ta ställning till om övriga villkor för förmånen är uppfyllda. Ställningstagandet till om den sökande är försäkrad innefattar för det första att pröva om svensk lagstiftning är tillämplig och för det andra att pröva om han eller hon i så fall är försäkrad enligt svensk lagstiftning Är svensk lagstiftning tillämplig? För den som alltid har bott och arbetat i Sverige kan man direkt konstatera att svensk lag är tillämplig. Men för den som har bott eller arbetat i annat land kan det finnas något internationellt regelverk som ska tillämpas. EUförordningar och internationella konventioner och överenskommelser om social trygghet som Sverige har antagit har företräde framför svensk lag. Om den sökande har bott eller arbetat utomlands måste man alltså först ta ställning till om det finns något internationellt regelverk som ska tillämpas. I så fall är nästa steg att ta ställning till vad detta regelverk betyder när det gäller lagval. Läs om tillämplig lagstiftning i internationella förhållanden i vägledning 2004:11 Tillämplig lagstiftning, EU, socialförsäkringskonventioner, m.m Är den sökande försäkrad enligt svensk lagstiftning? Om svensk lagstiftning är tillämplig blir nästa steg att ta ställning till om den sökande är försäkrad för den aktuella förmånen enligt svensk lag. 19

20 Den svenska socialförsäkringen är indelad i tre socialförsäkringsgrenar. De tre grenarna är bosättningsbaserade förmåner, arbetsbaserade förmåner och övriga förmåner. De förmåner som beskrivs i denna vägledning tillhör dels de bosättningsbaserade förmånerna, dels de arbetsbaserade förmånerna. Förmåner som är både bosättningsbaserade och arbetsbaserade Av de förmåner som tas upp i denna vägledning finns det tre som är både bosättningsbaserade och arbetsbaserade: Rehabilitering Bidrag till arbetshjälpmedel Rehabiliteringsersättning i form av särskilt bidrag Dessa tre kan man alltså vara försäkrad för antingen genom bosättning i Sverige eller genom arbete i Sverige. Förmåner som enbart är bosättningsbaserade Följande två förmåner grundas på bosättning: Sjukpenning i särskilda fall Rehabiliteringspenning i särskilda fall Det är alltså bara den som anses bosatt i Sverige som kan ha rätt till dessa förmåner. Förmåner som enbart är arbetsbaserade Följande två förmåner förutsätter att man är försäkrad genom arbete i Sverige: Sjukpenning Rehabiliteringsersättning i form av rehabiliteringspenning När är man försäkrad för bosättningsbaserade respektive arbetsbaserade förmåner? Som huvudregel är man försäkrad för bosättningsbaserade förmåner om man har sin egentliga hemvist i Sverige. Normalt anses den som kommer till Sverige för att vistas här mer än ett år som bosatt i Sverige. Detsamma gäller den som är bosatt i Sverige och lämnar landet för en period om högst ett år. Om Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 är tillämplig ska man dock göra en EU-rättslig bosättningsbedömning och villkoren om bosättning i SFB tillämpas inte. Läs om den EU-rättsliga bosättningsbedömningen i vägledning 2004:11 Tillämplig lagstiftning, EU, socialförsäkringskonventioner, m.m. 20

21 Som huvudregel är man försäkrad för arbetsbaserade förmåner när man utför arbete i Sverige. Det finns ett generellt efterskydd på tre månader efter att arbetet upphört. Om man får en arbetsbaserad förmån gäller efterskyddet även efter tremånadersperioden, men bara så länge man får den arbetsbaserade förmånen. Läs mer om när man är försäkrad för arbetsbaserade och bosättningsbaserade förmåner i vägledning 2000:2 Försäkrad i Sverige genom bosättning och arbete. 2.2 SGI är en förutsättning för att kunna få sjukpenning I AFL var reglerna om SGI och rätten till sjukpenning integrerade i ett gemensamt kapitel. En fastställd SGI av en viss storlek var ett uttryckligt villkor för att ha rätt till sjukpenning. Någon motsvarande regel finns inte i SFB. I SFB har bestämmelserna om SGI, om rätt till sjukpenning och om beräkning av sjukpenning separerats och finns i olika kapitel. Detta innebär dock inte att rätten till sjukpenning ska prövas fristående från möjligheten att få sjukpenning. En ansökan om sjukpenning innebär ett yrkande om att få sjukpenning. En försäkrad kan inte bara yrka att Försäkringskassan ska fastställa att arbetsförmågan är nedsatt eller att han eller hon uppfyller villkoren för rätt till sjukpenning. Om den försäkrade inte har någon SGI ska Försäkringskassan avslå ansökan om sjukpenning med motiveringen att han eller hon inte kan få någon sjukpenning eftersom SGI saknas. Det finns då inte anledning att ta ställning till om övriga villkor för att få sjukpenning är uppfyllda, till exempel om arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom. (Domsnytt 2013:039) När det gäller sjukpenning i särskilda fall behöver man inte ha någon SGI. Läs om förutsättningarna för sjukpenning i särskilda fall i kapitel Förmåner vid utlandsvistelse Det finns regler om krav på medgivande från Försäkringskassan för att få förmåner när man vistas utomlands. Avsnitt beskriver reglerna som gäller för sjukpenning och rehabiliteringspenning och avsnitt beskriver reglerna som gäller för sjukpenning i särskilda fall och rehabiliteringspenning i särskilda fall. Med att vistas utomlands bör avses att en försäkrad är utomlands mer än ett dygn. Ett medgivande behövs alltså aldrig om vistelsen utomlands är kortare än ett dygn. (RAR 2002:5) I de fall det krävs ett medgivande av Försäkringskassan och den försäkrade reser utomlands utan ett sådant bör inte sjukpenning betalas ut för avresedagen respektive den dag då den försäkrade kommer tillbaka till Sverige. (RAR 2002:5) 21

22 2.3.1 Sjukpenning och rehabiliteringspenning vid utlandsvistelse För att få sjukpenning eller rehabiliteringspenning vid utlandsvistelse utanför EU/EES och Schweiz krävs att Försäkringskassan medger att man reser utomlands. Kravet på medgivande framgår av 6 kap. 15 SFB. Att det inte ska tillämpas för den som reser till ett EU/EES-land eller till Schweiz följer av den exportabilitetsprincip som gäller enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004. (Domsnytt 2015:001) Kravet på medgivande tillämpas inte om man insjuknar i samband med sådant arbete utomlands som anses som arbete i Sverige (6 kap. 15 SFB). Läs om när arbete utomlands anses som arbete i Sverige i vägledning 2000:2 Försäkrad i Sverige genom bosättning och arbete. Ett medgivande kan lämnas om resan inte försvårar tillfrisknandet, påverkar sjukdomen eller möjligheterna till rehabilitering negativt eller påverkar möjligheten för Försäkringskassan att utreda ärendet. (Domsnytt 2013:65) Det framgår av rättspraxis att undantag från kravet på medgivande kan göras i alldeles speciella situationer. FÖD:s dom handlar om en försäkrad som en fredag hastigt reste utomlands till sin pappa som blivit allvarligt sjuk. Försäkringskassan fick information om resan först på måndagen, då den försäkrades dotter kontaktade Försäkringskassan. Eftersom den försäkrade inte hade haft någon möjlighet att få Försäkringskassans medgivande innan avresan ansåg domstolen att sjukpenning skulle betalas ut. FÖD 1988:56 gällde en försäkrad som reste utomlands till sin mamma som hade fått en hjärnblödning. Avresan skedde två dagar efter beskedet om mammans sjukdom. I sitt uppskärrade tillstånd hade den försäkrade inte uppfattat att hon behövde medgivande från Försäkringskassan innan resan, utan trodde att det räckte med läkarens tillstånd. Domstolen konstaterade att medgivande i efterhand bör kunna godtas i alldeles speciella situationer, till exempel då en händelse som motiverar en omedelbar avresa inträffar under en helg eller annan tid då Försäkringskassan är stängd. Domstolen ansåg inte att omständigheterna i samband med den försäkrades resa var sådana att man kunde göra undantag från kravet på medgivande. FÖD 1989:54 gällde en försäkrad som skadade sin fotled kvällen före en planerad semesterresa. Eftersom det var så kort tid innan avresan var det inte möjligt att få Försäkringskassans medgivande i förväg. Domstolen konstaterade att det rörde sig om en vanlig semesterresa, och inte en sådan angelägen resa där ett medgivande i vissa fall kan ges i efterhand. Det är alltså bara i alldeles speciella situationer som ett medgivande kan ges i efterhand. Det kan vara när en händelse som motiverat en omedelbar avresa inträffat under en helg eller på någon annan tid då Försäkringskassan varit stängd, men inte när det rört sig om en vanlig semesterresa. (Domsnytt 2013:65) 22

23 2.3.2 Sjukpenning i särskilda fall och rehabiliteringspenning i särskilda fall vid utlandsvistelse Även för sjukpenning i särskilda fall och rehabiliteringspenning i särskilda fall krävs medgivande till att den försäkrade reser utomlands. Det framgår av 5 kap. 14 SFB. Att kravet inte gäller vid resa till EU/EES-land eller Schweiz framgår dessutom uttryckligen av 5 kap. 13 SFB. Möjligheten att få medgivande i efterhand i vissa alldeles speciella situationer (se avsnitt 2.3.1) kan tillämpas även för sjukpenning i särskilda fall och rehabiliteringspenning i särskilda fall. 2.4 Allmänna villkor för sjukpenning De allmänna villkor som måste vara uppfyllda för att en försäkrad ska ha rätt till sjukpenning regleras i 27 kap. 2 4 SFB. I 27 kap. 2 SFB framgår kravet på sjukdom och nedsatt arbetsförmåga: En försäkrad har rätt till sjukpenning vid sjukdom som sätter ned hans eller hennes arbetsförmåga med minst en fjärdedel. Med sjukdom likställs ett tillstånd av nedsatt arbetsförmåga som orsakats av sjukdom för vilken det lämnats sjukpenning, om tillståndet fortfarande kvarstår efter det att sjukdomen upphört. För att få sjukpenning krävs alltså dels en sjukdom, dels att arbetsförmågan är nedsatt till följd av sjukdomen. Men enligt andra stycket kan även resttillstånd som finns kvar efter att sjukdomen som sådan upphört ge rätt till sjukpenning. Enligt förarbetena tar det sikte på situationer då sjukdomen orsakat missbildningar eller förlust av en kroppsdel (SOU 1944:15 s. 162, prop. 1946:312). I 27 kap. 3 SFB betonas att man ska göra en renodlad medicinsk bedömning: Vid bedömningen av om den försäkrade är sjuk ska det bortses från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden. I 27 kap. 4 SFB framgår vilka förmånsnivåer som finns för sjukpenning: Sjukpenning lämnas med hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels förmån enligt 45. Som anges i bestämmelsen beskrivs förmånsnivåerna närmare i 27 kap. 45 SFB. Läs mer om förmånsnivåerna i avsnitt Sjukdomsbegreppet Sjukdomsbegreppet har varit centralt i sjukförsäkringen alltsedan den kom till. I förarbeten från 1940-talet finns uttalanden som fortfarande anses vägledande. Enligt dessa bör man utgå från vad som enligt vanligt språkbruk och gällande läkarvetenskaplig uppfattning anses vara sjukdom. Det innebär att varje onormalt kropps- eller själstillstånd som inte hör ihop med den 23

24 normala livsprocessen kan betecknas som sjukdom. Störningar eller fysiologiska förändringar som beror på det naturliga åldrandet, graviditet eller barnafödande ska däremot inte betraktas som sjukdomar. (Socialvårdskommitténs betänkande VII [SOU 1944:15] Utredning och förslag angående lag om allmän försäkring s. 162, prop. 1946:312) I förarbetena framhölls att avsikten inte var att binda rättstillämpningen, utan att det skulle finnas ett utrymme för skälighetsbedömningar. Rättspraxis har tagit fasta på det och successivt vidgat tolkningen av sjukdomsbegreppet. Exempel på detta är synen på störningar under graviditeten, operativa ingrepp samt sorg och trötthet i samband med en nära anhörigs död (prop. 1994/95:147 s. 20). Förtydligandet i 27 kap. 3 SFB om att sjukdomsbegreppet inte omfattar arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden kom till för att motverka en glidning i sjukdomsbegreppet. Enligt förarbetena hade den utvidgning som skett genom domstolspraxis inte i sig medfört att sjukdomsbegreppet blivit för generöst. Problemet var i stället den glidning som man menade hade skett inom Försäkringskassan och bland läkare och patienter. Den innebar i praktiken att försäkringen riskerade att utvecklas till en allmän inkomstförsäkring. För att motverka att legitimiteten i sjukförsäkringssystemet undergrävs genom att sjukpenning betalas ut för sociala och generella livsproblem gjordes detta förtydligande. Den som drabbats av ett sjukdomstillstånd som en följd av något sådant förhållande ska dock kunna få sjukpenning. (Prop. 1994/95:147 s. 20 f.) Graviditet I rättspraxis har vissa komplikationer som går utöver dem som förekommer vid en normal graviditet ansetts vara sjukdom. Det har gällt när det funnits risk för förtidsbörd i samband med en tvillinggraviditet eller på grund av andra särskilda omständigheter (FÖD 1985:15 och FÖD 1981:25). Det har också varit i samband med Rh-immunisering, dvs. ett tillstånd där den gravida kvinnan utvecklar antikroppar mot fostrets blodkroppar (FÖD 1985:7). Även svår foglossning i samband med graviditet har ansetts vara en sjukdom (RÅ 2009 ref. 102:I, Domsnytt 2009:1). Det målet gällde en kvinna som på grund av sin foglossning hade så svårt att gå att hon behövde använda kryckor. Hon hade också svårt att sitta och ligga på grund av foglossningen. Operationer Som regel görs operationer på grund av att den försäkrade har en sjukdom. Men även om operationen görs av en annan anledning kan tillståndet vid och efter operationen i sig anses vara en sjukdom. Av FÖD 1981:21 framgår att ett tillstånd efter kejsarsnitt kan anses vara ett sjukdomstillstånd. Socialstyrelsen hade yttrat sig i målet och framhållit att bukoperationer tar lång tid att läka och påverkar patienten under lång tid, 24