Riktlinjer till stöd. för bedömning och behandling

Transkript

1 Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling

2

3 Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling

4

5 Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling Skrifter från Barn- och Ungdomspsykiatrin nummer 5 Juni 2010

6 Skrifter från Barn- och Ungdomspsykiatrin nummer 5 Barn och ungdomspsykiatri, Stockholms Läns Landsting, Fler exemplar går att beställa via Grafisk form: Soya kommunikation Tryck: Alloffset, Stockholm ISSN

7 I Förord Barn- och ungdomspsykiatriska divisionen i Stockholm startade år 2005 en omorganisation och utvecklingsprocess som fortfarande pågår. Ett av huvudsyftena med den pågående utvecklingen är att öka vår förmåga att verka som specialistvård. För att skapa möjlighet till fördjupad kompetens, subspecialisering, delade vi upp det barn- och ungdomspsykiatriska kunskapsområdet i 8 olika delområden definierade utifrån diagnosgrupper och 3 områden definierade utifrån vårdstruktur. Grundidén är att en fördjupad kompetens i utredning, bedömning och behandling ska leda till utökad vårdkvalitet som garanterar länsinvånarna en god och säker vård som är likvärdig oavsett var i länet man bor. Under det senaste året har vi arbetat med att ta fram riktlinjer till stöd för utredning och behandling inom samtliga subspecialiteter. Vi presenterar i denna bok riktlinjer för de viktigaste psykiatriska tillstånden inom våra 8 subspecialiteter. Huvudsyftet med våra lokala riktlinjer är att de ska spegla vad våra egna specialister inom olika specialiteter anser vara viktigast att fokusera på inom utredning, bedömning och behandling. Våra lokala riktlinjer är vare sig tänkta som läroböcker eller kokböcker. De är betydligt mer begränsade än ett vårdprogram. De ska ge stöd och vägledning i valet av metoder. Riktlinjerna utgår från vetenskap och i förekommande fall evidensprövade metoder med god effekt som de presenteras i internationella, nationella och regionala vårdprogram och riktlinjer. Inom områden där evidensprövning saknas har vi använt vår egen beprövade erfarenhet. Vi strävar efter att begränsa antalet använda metoder, till dem som har mest och/eller bäst stöd (vetenskapligt/erfarenhetsmässigt). Detta för att använda vår kompetens på bästa sätt och samtidigt skapa underlag för utvärdering av metodernas effekt. Att utgå från evidensprövade metoder genom implementering av vårdprogram och utveckling av lokala riktlinjer ligger väl i tiden. Våra politiker beställer genom styrdokument att vården i ökande grad ska vara evidensbaserad. Både Sveriges kommuner och landsting (SKL) och Socialstyrelsen (SoS) uppmanar landstingen att satsa på evidensbaserade metoder. II III IV V VI IX X XI XII 5

8 Till skillnad mot diagnoser för kroppslig ohälsa saknar de psykiatriska diagnossystemen teorier om etiologi. Diagnoserna är deskriptiva beskrivande och utgår från psykiska symtom. Å andra sidan är psykiska symtom tecken på en dysfunktion. Genom att sätta in ett symtom i olika sammanhang kan vi skapa en möjlighet att förstå och eventuellt förklara dem. De sammanhang som vi laborerar med inom barn- och ungdomspsykiatri är: nätverk den sociala närmiljön, familjen närgruppen och individen själv psykologiskt och biologiskt. Beroende på sammanhangen kan symtomen få olika funktion och mening. Barn- och ungdomspsykiatrins uppgift som verksamhet inom sjukvården är att erbjuda utrednings- och behandlingsinsatser till en definierad målgrupp. Målgruppen definieras av psykiatriska tillstånd, dess svårighetsgrad och graden av funktionsnedsättning det åstadkommer för individen. För oss är det viktigt att ta reda på om ett speciellt symtom är tecken på ett psykiatriskt tillstånd hos det individuella barnet/ungdomen. Det psykiatriska tillståndet, vilket oftast kan benämnas med en barn- och ungdomspsykiatrisk diagnos, är en delaspekt av individen och dennes sätt att fungera, men inte en beskrivning av hela individen. Samma tillstånd hos två olika barn med olika personligheter, som lever i två olika familjer i två olika sammanhang kan kräva helt olika insatser i sin behandling. Riktlinjerna är ett stöd för planering av vårdinsatsen. Evidensbegreppet har fått stor uppmärksamhet och betydelse inom sjukvården. På det sätt vi använt begreppet i riktlinjen utgår vi från att evidens betyder bevis vilket ofta används i bemärkelsen vetenskapliga bevis för effektivitet. Evidensens styrka är dock bara en värdering av en studies vetenskapliga kvalitet och inte dess resultat. Det finns således studier med god evidens för låg effekt och tvärt om. Vi ansluter oss till de förhållningssätt som Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, SoS, Sveriges psykologförbund, Sveriges läkarförbund, med flera organisationer förordar, att använda begreppet evidensbaserad praktik. Med detta avses ofta tre aspekter: Den för tillfället bästa vetenskapliga kunskapen om insatsers effekter/kliniskt kunnande/och den unika patientens behov och önskemål. Utvärderingsforskning och evidensprövningar har bara i mycket liten utsträckning fokuserat på metoder som vi använder inom barn- och ungdomspsykiatrin. SKL konstaterar i sin rapport Rätt insatser på rätt nivå för barn och ungdomar med psykisk ohälsa (2009) att: De flesta metoder som förekommer inom BUP har inte varit föremål för evidensprövning varför det gamla begreppet beprövad erfarenhet rekommenderas med tillägget om att landstingen borde anstränga sig för att göra utvärderingar. I våra riktlinjer redovisas evidensläget för rekommenderade utrednings- och behandlingsinsatser. Flera av de prioriteringar som görs grundar sig, i brist på evidensstudier, på konsensus om bästa beprövad erfarenhet. 6

9 Samtliga riktlinjer är utformade utifrån en gemensam mall med ett trettiotal rubriker och beskriver: n Indikatorer och symtom som leder mot den specifika riktlinjen n Diagnos, differentialdiagnos samt samsjuklighet n Indikationer för behov av utvidgad utredning n Prioriterade utredningsmetoder n Prioriterade behandlingsmetoder För varje subspecialitet har en projektledare tillsammans med representanter från verksamhetsområdena bildat en projektgrupp. Gruppen har läst in sig på områdets litteratur, diskuterat med medarbetare i divisionen och i några fall använt externa referenter innan de skrivit riktlinjen. De färdiga riktlinjerna har faktagranskats av extern granskare varefter divisionens ledning har godkänt dem och fastställt att de är färdiga att användas. Nästa steg i vår utveckling är att alla i divisionen läser dessa riktlinjer och att vi från och med hösten 2010 startar arbetet med att använda dem som stöd i det praktiska arbetet. Riktlinjerna är inte ett statiskt färdigt dokument. Vi kommer att lägga över dem på vårt intranät och skapa en organisation som ska ansvara för att riktlinjerna följer utvecklingen inom vårt fält och med jämna intervall revideras och publiceras i uppdaterade versioner. Med hjälp av våra riktlinjer hoppas vi på att vår professionalitet ökar. Att vi hittar ett sätt att tydliggöra vad barn- och ungdomspsykiatri är och hur vi arbetar, som vi kan kommunicera både internt och externt. Vi hoppas vidare på att riktlinjerna kommer att skapa ett ökat underlag för att utvärdera våra insatser och i förlängningen leda till en bättre vård för våra patienter. Olav Bengtsson divisionschef Stockholm, juni 2010 I II III IV V VI IX X XI XII 7

10 Innehåll Förord 5 Innehåll 8 Hitta i boken 13 I. Tillstånd hos små barn 17 Inledning 17 Barnet i sitt sammanhang 17 Hur kan vi hjälpa? 18 Diagnossystemet DC 0 3 R 18 Barn 0 1 år 18 Barn 1 3 år 19 Övergripande om riktlinjerna 19 Utredning av små barn generellt 20 Nivådifferentierat utredningsinnehåll 20 Behandling av små barn generellt 22 Tillstånd enligt DC 0 3 R (Axel I och II) Posttraumatic stress disorder (posttraumatiskt stressyndrom) Deprivation/Maltreatment disorder (störning till följd av allvarlig deprivation/bristande omsorg) Disorders of affect (affektstörningar) Adjustment disorder (anpassningsstörning) Regulation disorder of sensory processing (störning i reglering av sensorisk bearbetning) Sleep behaviour disorder (sömnstörning) Feeding behaviour disorder (störning i ätbeteende) Disorders of relating and communicating (störningar i samspel och kommunikation) Multisystem developmental disorder (MSDD) 43 Relationsklassificering (Axel II) 45 II. Depression 61 Inledning 61 Beskrivning av tillstånden 61 Indikatorer 62 Symtom 62 Diagnoskriterier enligt DSM-IV 64 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 65 Risk- och skyddsfaktorer 67 Prognos med och utan behandling 68 Prevalens 68 Etiologi 68 Utredning 69 Indikatorer för ställningstagande till utredning 69 Nivådifferentierat utredningsinnehåll 69 Metoder 70 Yrkesspecifika bedömningar 73 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande 73 Behandling 75 Rådgivning och information 76 Psykologisk behandling 77 Läkemedelsbehandling 80 Åtgärder vid utebliven effekt 80 III. Ångestsyndrom 99 Inledning 99 Beskrivning av tillstånden 99 Indikatorer 100 Symtom 101 Diagnoskriterier enligt DSM-IV 102 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 106 Risk- och skyddsfaktorer 107 Prognos med och utan behandling 108 Prevalens 109 Etiologi 109 Utredning 110 Indikatorer för ställningstagande till utredning 110 8

11 Bedömningsinstrument 110 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande 111 Återgivning 112 Behandling 112 Rådgivning och information 113 Psykologisk behandling 114 Läkemedelsbehandling 115 Åtgärder vid utebliven effekt 115 IV. Trotssyndrom och uppförandestörning 125 Inledning 125 Definitioner 125 Trotssyndrom uppförandestörning. Är det särskilda tillstånd? 125 Indikatorer? Vad utmärker barn och ungdomar med trotssyndrom och uppförandestörning? 126 Definition av diagnosen enligt DSM-IV 126 Differential diagnostik och samsjuklighet 128 Prognos med och utan behandling 130 Prevalens 131 Etiologi forskning kring riskoch skyddsfaktorer 132 Bedömning och utredning 135 Viktiga principer inför bedömning 135 Indikatorer för bedömning enligt riktlinjer för trotssyndrom och uppförandestörning 136 Översikt 137 Hänvisning till andra riktlinjer 141 Behandling 142 Vilken behandling fungerar och vilken gör det inte? 142 Översikt över behandlingsmetoder 143 Rekommendationer Insatstege 150 Behandling för särskilda undergrupper av normbrytande beteende 153 Psykofarmaka 154 Evidensbaserad praktik 155 V. ADHD 171 Inledning 171 Indikatorer 172 Kliniska symtom 172 Definition av diagnosen enligt DSM-IV-TR 173 ADHD hos flickor 174 Differentialdiagnostik och komorbiditet vid ADHD 174 Risk- och skyddsfaktorer 174 Prognos 175 Prevalens 175 Etiologi 175 Utredning 176 Indikatorer för ställningstagande till utredning vid misstänkt ADHD 176 Utredningsinnehåll 177 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande och komorbiditet 183 Återföring av utredningsresultat 185 Utlåtande 185 Remiss till/information om andra instanser 186 Interventioner/behandling 186 Förstahandsval för insatser/behandling inom BUP 187 Uppföljning och utvärdering av behandling 191 Åtgärder vid utebliven effekt 191 VI. Autismspektrum tillstånd 211 Inledning 211 Indikatorer 212 Kliniska symtom 212 Definition av diagnoser inom AST enligt DSM-IV 213 Aspergers syndrom hos flickor 213 Differentialdiagnostik och komorbiditet vid autismspektrum tillstånd 214 Risk- och skyddsfaktorer 214 Prognos 214 Prevalens 215 Etiologi 215 Utredning 216 Indikatorer för ställningstagande till utredning vid misstänkt AST 216 Utredningsinnehåll 218 Information från förskola eller skola 219 Observation 220 Läkarbedömning 220 Psykologutredning 220 I II III IV V VI IX X XI XII 9

12 Diagnosdiskussion inklusive ställningstagande till differential diagnostik och komorbiditet 223 Återföring av utredningsresultat 226 Utlåtande 226 Remiss till andra instanser 227 Interventioner/behandling 227 Förstahandsval för insatser/behandling inom BUP 228 Uppföljning och utvärdering av behandling 231 Åtgärder vid utebliven effekt 232. Ätstörning 253 Inledning 253 Anorexia nervosa (AN) 253 Bulimia nervosa (BN) 255 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 256 Risk- och skyddsfaktorer 257 Prognos med och utan behandling 257 Prevalens 257 Etiologi 257 Utredning 258 Indikatorer för ställningstagande till utredning 258 Nivådifferentierat utredningsinnehåll 258 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande 261 Interventioner/behandling 264 Evidensbaserade rekommendationer 264 Förstahandsval för insatser/behandling 265 Matbehandling 265 Motiverande arbete 265 Pedagogiska insatser 266 Psykoterapeutisk behandling 266 Omvårdnadsåtgärder 267 Läkemedelsbehandling 268 Indikationer för inläggning i heldygnsvård 268 Negativa effekter på kroppen vid ätstörning 269 Åtgärder vid utebliven effekt 270 I. Självskadebeteende 279 Inledning 279 Indikatorer/tidiga tecken 279 Symtom 280 Definition av självskadebeteende 280 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 280 Skydds- och riskfaktorer 281 Prognos med och utan behandling 282 Prevalens 282 Etiologi 283 Utredning 283 Indikatorer för ställningstagande till utredning 283 Nivådifferentierat utredningsinnehåll 283 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande 286 Interventioner/behandling 287 Bemötande 287 Motiverande arbete 288 Psykopedagogiska insatser och självhjälp 288 Mindfulness 289 Problemlösande terapi 289 Familjebehandling 289 Kognitiv beteendeterapi (KBT) 290 Psykodynamiskt orienterad terapi 290 Kognitiv terapi 290 Farmakologisk behandling 290 Hantering av den fysiska självskadan 291 Att vara behandlare till den som självskadar 291 Åtgärder vid utebliven effekt 291 IX. Traumarelaterade tillstånd 301 Inledning 301 Indikatorer 302 Symtom 304 Definition av diagnoserna enligt DSM-IV och ICD Differentialdiagnostik och samsjuklighet 308 Risk- och skyddsfaktorer 309 Prognos med och utan behandling 311 Prevalens 311 Etiologi 313 Utredning 314 Indikatorer för ställningstagande till utredning 314 Nivådifferentierat utredningsinnehåll 315 Bedömningsinstrument 317 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande

13 Övrigt 319 Interventioner/behandling 319 Förstahandsval för traumabehandling 319 Åtgärder vid utebliven effekt 327 X. Tvång och fobi 345 Inledning 345 Evidens, effekt och metoder 345 Barnet och dess föräldrar 345 Tvångssyndrom 345 Indikatorer 345 Symtom 346 Definition av diagnosen enligt DSM-IV och ICD Differential diagnostik och samsjuklighet 346 Risk- och skyddsfaktorer 347 Prognos med och utan behandling 347 Prevalens 348 Etiologi 348 Social fobi 349 Indikatorer 349 Symtom 349 Definition av diagnosen enligt DSM-IV och ICD Differential diagnostik och samsjuklighet 349 Risk- och skyddsfaktorer 350 Prognos med och utan behandling 350 Prevalens 350 Etiologi 351 Specifik fobi 351 Indikatorer 351 Symtom 351 Definition av diagnosen enligt DSM-IV och ICD Beskrivning av diagnosen 351 Differential diagnostik och samsjuklighet 352 Risk- och skyddsfaktorer 352 Prognos med och utan behandling 352 Prevalens 352 Etiologi 352 Utredning 353 Indikatorer för utredning av tvångssyndrom 353 Indikatorer för utredning av social fobi 353 Indikatorer för utredning av specifik fobi 353 Nivådifferentierat utredningsinnehåll vid tvångssyndrom 354 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande vid tvångssyndrom 355 Nivådifferentierat utredningsinnehåll vid social fobi 356 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande vid social fobi 357 Övrigt 357 Nivådifferentierat utredningsinnehåll av specifik fobi 357 Bedömningsinstrument 358 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande vid specifik fobi 358 Övrigt 358 Interventioner/behandling 359 Interventioner/behandling vid tvångssyndrom 359 Interventioner/behandling vid social fobi 360 Interventioner/behandling vid specifik fobi 360 Åtgärder vid utebliven effekt 361 XI. Psykotiska syndrom 373 Inledning 373 Indikatorer för frågeställning schizofreni och andra psykos sjukdomar 373 Symtom 373 Definitionen av diagnoser enligt DSM-IV och ICD Differentialdiagnostik och samsjuklighet 378 Risk- och skyddsfaktorer 379 Prognos med och utan behandling 380 Prevalens 380 Etiologi 380 Utredning 381 Indikatorer för ställningstagande till utredning 381 Nivådifferentierat utredningsinnehåll 381 Bedömningsinstrument 383 Yrkesspecifika bedömningar 384 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande 384 Interventioner/behandling 385 Insatsstege 385 I II III IV V VI IX X XI XII 11

14 Psykosocial behandling (öppen subspecialiserad vård) 385 Läkemedelsbehandling 387 ECT (elektrokonvulsiv behandling) 390 Heldygnsvård/omvårdnadsaspekter 390 Uppföljning av behandling 390 Åtgärder vid utebliven effekt 392 Överföring till vuxenpsykiatrin 392 XII. Bipolärt syndrom 403 Inledning 403 Indikatorer för frågeställning bipolärt syndrom 403 Symtom 404 Definitioner av diagnoser enligt DSM-IV och ICD Differentialdiagnostik och samsjuklighet 412 Risk- och skyddsfaktorer 415 Prognos med och utan behandling 416 Prevalens 416 Etiologi 416 Utredning 417 Indikatorer för ställningstagande till utredning 417 Bedömningsinstrument 419 Yrkesspecifika bedömningar 421 Återgivning 422 Registrering i BipoläR 422 Behandling 422 Psykopedagogisk/psykoterapeutisk behandling 423 Psykosocialt stöd 426 Läkemedelsbehandling 426 Behandling av sömnsvårigheter 429 Behandling av hypomani 429 Behandling av mani/blandtillstånd, med eller utanpsykotiska symtom 429 Behandling av bipolär depression 431 Behandling av recidiverande depression 432 Behandling av depression med psykotiska symtom 432 Underhållsbehandling 432 Behandling av samsjuklighet 433 Uppföljning av läkemedelsbehandling 433 Omvårdnad vid avdelningsvård 433 Patient- och anhörigföreningar 434 Överföring till allmänpsykiatrin 434 Åtgärder vid utebliven effekt

15 Hitta i boken Tillstånd hos små barn Depression Ångestsyndrom Trotssyndrom och uppförandestörning ADHD Autismspektrumtillstånd I II III IV V VI Ätstörning Självskadebeteende I Traumarelaterade tillstånd IX Tvång och fobi X Psykotiska syndrom XI Bipolärt syndrom XII 13

16

17 I Tillstånd hos små barn Projektledare Gunnel Berggren Projektgrupp Carina Bjurling Marianne Hagelin Annika Jormin Anna-Gretha Larsson Agnes Thedin Intern referent Anna Skagerberg Extern granskare Pia Risholm-Mothander

18 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN 16

19 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Tillstånd hos små barn Inledning År 2009 tog BUP emot barn under 4 år varav var under 1 år. Familjerna gjorde i genomsnitt 5 besök och (56 %) gjorde mellan 1 3 besök (Pastill). Den anknytningsbaserade forskning som visat hur brister i det känslomässiga omhändertagandet av små barn kan ge bestående men i den emotionella och kognitiva utvecklingen har gjort vikten av tidiga insatser allt tydligare (1). Barnet i sitt sammanhang There is no such thing as a baby är ett ofta citerat uttryck syftande på det lilla barnets totala beroende av sina närmaste anknytningspersoner (3). Oavsett om barnet har specifika svårigheter eller ej, är en förälders förståelse och omhändertagande det viktigaste för barnets fysiska och psykiska hälsa. Men det finns heller ingenting som enbart en förälder. Familjen måste ses i sitt sociala och kulturella sammanhang. Med små barn är det alltid nödvändigt att behandlingsinsatser sker med och genom föräldrar vilket gör att föräldrars psykiska och sociala resurser är något som hela tiden spelar en avgörande roll för behandling av små barn. Föräldra- och barnproblem är sammanflätade och ofta svåra/omöjliga att skilja ut. De riktlinjer som ges i denna rapport utgår från barnets symtom men de utgör bara en del av problembilden, behandlingsmetod måste också väljas utifrån vilken metod som bedöms bäst kunna nå och hjälpa barn och föräldrar. Det är föräldern som vänder sig till den öppna barnpsykiatrin med frågan om hur de kan hjälpa sitt barn. Det är alltid föräldern som har ansvaret för relationen och som ibland behöver hjälp för att kunna ta det ansvaret. Det har vuxit fram ett alltmer transaktionellt perspektiv i synen på barns utveckling över tid (1). Arv-eller-miljö-diskussionen har lämnat plats för insikten om att barnet i varje ögonblick både påverkar och påverkas. Barnet utvecklas i samspelet med föräldrar/omgivning där bådas handlingar och deras förståelse av sina egna och den andres handlingar utövar en ömsesidig påverkan. Barnets eget bidrag betonas, de individuella skillnaderna påverkar det bemötande och I II III IV V VI IX X XI XII 17

20 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN de erfarenheter barnet får från omgivningen, och också tolkningen av dessa erfarenheter. Detta betyder också att det finns flera vägar att gå vid behandling. Hur kan vi hjälpa? Stern (4) beskriver olika ingångar, Ports of entry, till behandlingssituationen vi kan försöka påverka barnet eller/och barn föräldrarelationen genom n påverkan på barnet direkt, eller på n förälderns beteende eller n förälderns föreställningar om barnet eller n hela familjesystemet. Vilken väg som än väljs innebär den en förändring av alla dimensionerna. En avvägning måste göras varje gång, inte bara med utgångspunkt från barnets problematik utan från familjens önskemål och tillgängliga resurser. Diagnossystemet DC 0 3 R DC 0 3 Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood (5) började utarbetas i USA på 80-talet och är avsett som ett komplement till DSM- och ICD-systemen, för barn under 4 år. Första versionen kom 1994 och en reviderad version kom Den är utformad på liknande sätt som DSM med fem axlar: Axel I Primärdiagnos Axel II Relationsklassificering Axel III Somatiska tillstånd och utvecklingsmässiga störningar Axel IV Psykosociala stressorer Axel V Barnets optimala sociala emotionella fungerande. Som synes poängteras här vikten av relationen föräldrar barn genom att redan på Axel II lägga en relationsklassificering. Den innehåller sedan två redskap för denna klassificering PIRGAS Parent infant relationship global assessment scale, och RPCL The relationship problems checklist. I DC 0 3:s beslutsträd understryks även vikten av att alltid börja med att beakta möjligheten av trauma vid en bedömning/utredning av ett litet barn. För en fullständig beskrivning av DC 0 3 R hänvisas till den amerikanska versionen Zero to three. Barn 0 1 år Barn under ett år uppfyller oftast inte kriterier för en Axel I-diagnos. Föräldrarna söker oftast inte heller i första hand hjälp för barnets svårigheter utan för moderns depression och oro för hur hon ska klara att ta hand om sitt barn. Det som barn under 1 år ofta visar upp som barnpsykiatriska symtom är mat- och 18

21 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN sömnsvårigheter, skrikighet eller passivitet, symtom som är odifferentierade och svåra att särskilja från somatisk problematik. Däremot kan ofta en Axel II-diagnos beskriva de svårigheter som gjort att familjen sökt hjälp. Barn 1 3 år När det gäller barn över 1 år söker föräldrar hjälp av andra orsaker. Det sker först en markant nedgång i antalet hjälpsökande familjer när barnet är i ettårsåldern för att öka vid 2 3 års ålder. Familjer söker i dessa åldrar inte längre hjälp för en förälders svårigheter utan för oro för avvikelse i barnets utveckling eller för trots och aggressivitet, och någon gång mat, sömn, syskonproblem eller annat, samtliga problem hos barnet (7). Övergripande om riktlinjerna Målsättningen var, enligt det föreskrivna uppdraget, att kunna rekommendera och rangordna metoder efter evidensgrad, något som visat sig svårt då evidensläget för närvarande är så likartat för olika behandlingsmetoder i denna åldersgrupp. Det finns mindre behandlingsstudier som visar på positiva effekter för ett flertal metoder, men få större RCT-studier (randomized control trial) där mer vetenskapligt strikta regler tillämpats. Ett flertal projekt är dock inledda och inom några år kommer evidensläget förhoppningsvis vara bättre. Till exempel pågår en RCT-studie av Marte Meo för familjer med barn under 2 år i Norge. De internationella studier som finns behandlar oftast mödrar i extremt socialt utsatta miljöer och inkluderar både socialt och praktiskt stöd. De förtydligar dock hur viktigt det är med skyddsnät och samarbete runt de mest utsatta familjerna. Detta understryker även den grundläggande vikten av samarbete med MVC, BVC, förskola, sociala myndigheter, vuxenpsykiatrin, habiliteringen, intresseorganisationer med flera. Hur detta samarbete ska utformas ingår dock inte i föreliggande riktlinjer. Behandlare behöver alltid träffa barnet för att göra en egen bedömning. Föräldrar kan beskriva/uppfatta barnets svårigheter på sitt sätt. Föräldrars bild av sina barn är, även om det är de som känner dem bäst, alltid påverkad av relationen och egna tankar, drömmar och förhoppningar. Med små barn gäller det att bedöma inte bara vilket barn utan också vilka föräldrar och vilka relationer vi har framför oss när vi ska välja metod. I II III IV V VI IX X XI XII 19

22 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Utredning av små barn generellt Nivådifferentierat utredningsinnehåll Första bedömning Barnet Börja att tillsammans med föräldrarna titta på barnet utifrån deras problemformulering. Gör en översiktlig bedömning av barnets utveckling. Bedöm tillväxt, motorik, kognitiv utveckling, själv och kontaktutveckling. Om frågetecken finns om avsteg från normalutveckling gällande motorik, syn och hörsel, tillväxt, uppfödning och fysisk hälsa, konsultera BVC efter samråd med föräldrarna. Se DC 0 3 R Axel III. För bedömning av själv och kontaktutveckling, titta på vakenhetsgrad, aktivitet och intresse, målinriktning, förmåga att reglera sig, uthållighet, stabilitet, förmåga att ta emot, ge och stänga ute stimulans. Kommunikation: Förmåga att söka och ge kontakt, nyfikenhet reservation/rädsla, förmåga att kommunicera, ta in och svara med användande av mimik och ögon, röst och rytm. Affekt: Affektmönster med stabilitet och förståeliga övergångar, integrering av sinnesförmågor, färdigheter och kontakt, delat fokus. Vid behov av strukturerad information om barnets kontaktförmåga använd Alarme distress de bebé (8). För barn 1 3: Beakta även om början av utvecklingen av symbol- och rollek är adekvat. Så småningom, förmågan att kunna förhandla och göra överenskommelser. Bedömning av DC 0 3 R Axel I och Axel V. Barnets relation till föräldrar Gör en bedömning utifrån emotionell ton, ömsesidig uppmärksamhet, rytm och turtagning, intoning, imitation, intentionalitet, adekvata krav från förälder. Se även delat fokus, bekräftelse och benämning av barnets initiativ och reaktioner, balans mellan uppmuntran att utforska och skyddsaspekt. Förälderns lust och vitalitet i samspelet med barnet. Barnets vitalitet, lek och lust i samspelet med andra. DC 0 3 R Axel II. Barnets familj/närmaste omgivning En bedömning av utvecklingsbefrämjande respektive hindrande faktorer. n Fråga om graviditet och förlossning, förväntningar på barnet och föräldraskapet. n Hur beskrivs barnet? 20

23 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN n Hur blev det? (Första tiden och nu.) n Hur fungerar mat och sömn? n Vardagsrutiner och familjelivet i stort? n Samarbete eller konflikt mellan föräldrarna? n Våld? Missbruk? n Psykiska problem/resurser hos föräldrar. Eventuellt även anknytningsmönster transgenerationellt, hur beskriver föräldrarna sin egen barndom? n Hur ser nätverk och möjlighet till avlastning ut? n DC 0 3 R Axel IV (psykosociala stressfaktorer). Sätt föräldrarnas frågeställning i relation till din egen kliniska bedömning. Formulera en problemställning och en behandlingsplan tillsammans med föräldrarna. När behövs ytterligare bedömning? Behandlare som arbetar med småbarn inom BUP träffar ofta barn med språkförsening, annan utvecklingsförsening, regleringssvårigheter och/eller diffusa samspelssvårigheter. En vanlig kontaktorsak är oro för avvikelser i utveckling. När ska man då utreda dessa barn? Symtomen kan vara tidiga tecken på en autismspektrumstörning men det kan även vara symtom på mycket annat, (se nedan). Föräldrarna till dessa barn kommer till BUP med en varierande grad av oro. Ibland är föräldrarna själva oroliga, ibland har rekommendationen att kontakta BUP kommit från BVC eller förskolan utan att föräldrarna känner oro. Det blir viktigt att göra en sammanvägning av olika faktorer, till exempel den egna kliniska bedömningen, anamnes från föräldrarna, förskolans beskrivning, föräldrarnas oro och önskemål, när man beslutar om utredning. Ibland kan det finnas anledning att först börja med andra insatser, till exempel samspelsbehandling eller insatser i förskolan, och följa barnets utveckling innan man beslutar att utreda vidare. En annan möjlighet är att utreda tidigt, möjligtvis för att utesluta en autismspektrumstörning innan beslut om fortsatta åtgärder tas. Skälet att ställa diagnosen tidigt är naturligtvis att barnet och familjen ska få tillgång till de insatser som samhället kan ge, så snabbt som möjligt. Att vara förälder till ett barn med en funktionsnedsättning kan vara mycket frustrerande, speciellt om man som förälder misstänker att något är annorlunda hos barnet men inte kan hitta några svar eller få någon hjälp. Det är alltför många föräldrar som har upplevt frustration under ansträngningarna att få en diagnos och habilitering. Den frågeställning som oftast uppkommer gällande små barn är i vilken grad svårigheterna grundar sig i barnets egna svårigheter, relationsproblematik eller föräldraproblematik. I II III IV V VI IX X XI XII 21

24 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Ny bedömning bör göras: n när insatserna inte har inneburit någon eller otillräcklig förändring av problembilden. n när behandlaren direkt bedömer att mer information behövs för att avgöra vilka insatser som ska sättas in. Fördjupad bedömning med tonvikt på samspel Observera eller filma en leksituation. Vid behov använd strukturerad samspelsbedömning n och/eller förskoleobservation, se mall för förskolebesök Bilaga 3 n och/eller hembesök De strukturerade samspelsbedömningar vi rekommenderar är n Triadfilmning (Lausanne triadic play), när avsikten är att se på hela familjens (10, 11, 12, 13) fungerande eller som grund för familjeterapeutisk intervention n MIM (Marchak interaction method) när avsikten är att bedöma både samspel och barnets och förälderns resurser i dyaderna mamma barn, (14, 15) pappa barn n PC ERA (parent child early relational assessment) för barn som bedöms för små för MIM. Denna metod bedöms mycket lämplig vid utvärdering/ (16, 17) forskning Alla tre metoderna kan användas både för bedömning och behandling. Fördjupad bedömning med fokus på barnets tillstånd n Rekvirering av BVC-journaler n Läkarbedömning n Utökad anamnes. n Vid behov: frågeformulär CBCL(child behavior checklist, från 1½ års ålder. (9) I övrigt se kapitel V, ADHD och kapitel VI, Autismspektrumtillstånd. Behandling av små barn generellt Grunden i behandlingen är psykopedagogisk rådgivning och samspelsbehandling. Att arbeta med lek, musik, bild, sagor, att aktivera familjens nätverk, att hjälpa föräldrar att mentalisera om sitt barn, att inge hopp och mildra skuld är också något som löper parallellt och ingår i varje behandling. 22

25 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Med psykopedagogisk rådgivning avses här information om utvecklingspsykologi, vad som är rimliga förväntningar i vilken ålder, vilken typ av omsorg och stimulans barn behöver i respektive ålder. Råd om vanligen förekommande rutiner och vardagsstruktur, och hur man kan göra för att åstadkomma det. Om barnet har fått diagnos ges noggrann information om denna till föräldrarna. Inom BUP:s verksamhet finns flera samspelsbehandlingsmetoder som är kliniskt beprövade. Det finns dock för närvarande inte forskningsstöd för effekten av dessa metoder. Baserat på klinisk erfarenhet kan följande metoder rekommenderas: Marte Meo (videobaserat eller in vivo), föräldra barn-grupp, lekbehandling med pendlande fokus barn förälder, BOF och Theraplay. Det finns några manualbaserade samspelsbehandlingsmetoder som är intressanta, där det har gjorts inledande studier som visar på god effekt (se bilaga 2), men vars manualer inte är översatta till svenska, av dessa skulle vi vilja rekommendera VIPP och VIPP SD Video informed feedback to promote positive parenting sensitive discipline. Det finns även föräldraträningsprogram som visat viss effekt. För ytterligare information om dessa, se bilaga 3 och riktlinjer för trots och uppförandestörning. Oavsett samspelsbehandlingsmetod syftar behandlingen att ge barnet/föräldern en arena som de kan agera på tillsammans och som innehåller: 1. utveckling, glädje och vitalitet 2. känslomässig intoning 3. gemensamt tempo och rytm som anpassats till barnets förutsättningar 4. förutsägbarhet 5. förberedelse 6. struktur/klara ramar 7. utveckling av förälderns förmåga att hjälpa barnet med den känslomässiga regleringen Tillstånd enligt DC 0 3 R (Axel I och II) 100. Posttraumatic stress disorder (posttraumatiskt stressyndrom) Kliniska symtom Ett litet barn kan visa beteende- och utvecklingsmässiga problem, separationsångest, rädslor, sömnstörningar. I II III IV V VI IX X XI XII 23

26 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Diagnostik enligt DC 0 3 För ett litet barn kan trauma bestå av en: n enskild traumatisk upplevelse,(exempel här kan vara en bilolycka, eller att bli hundbiten, ha bevittnat våld i familjen) eller n en serie traumatiska upplevelser (den traumatiska händelsen inträffar ett flertal gånger) n eller en kronisk stressituation (omsorgssvikt, återkommande våld i familjen, eller misshandel eller sexuella övergrepp). För PTSD diagnos i DC 0 3 krävs att: 1. Barnet varit inbegripen i en traumatisk händelse som kunnat uppfattas som ett dödligt hot mot barnet eller en annan person, eller ett hot mot barnets eller den andres psykiska eller fysiska integritet. 2. Barnet ska visa tecken på att återuppleva traumat. Tidiga tecken barn 0 1 år n Barnet visar lägre responsbenägenhet, kan upplevas som mer svårkontaktat och mer passivt eller gå tillbaka i utvecklingen. Visar irritabilitet och gnällighet, är svårtröstat. Överdriven vaksamhet, rädslor, startles, fryser eller har absenser. n Ökad klängighet (obs skilj från utvecklingsmässigt adekvat klängighet). Tidiga tecken barn 1 3 år n Affekter: Barnet upplevs ha en högre spänningsnivå, emotionell tonus, än tidigare. Kan till exempel ha svårt att sova eller koppla av. Rädslor, till exempel ökad separationsångest och mardrömmar. Visar begränsade affekter. Absenser (momentan frånvaro). Kan upplevas som mer gnälligt än tidigare. Vid påminnelse om traumat kan barnet få/visa fysiska symtom i form av ont i magen eller andningssvårigheter som tecken på stress. Ökad aggressivitet (ofta mot anknytningsperson). n Kontakt: Klängighet eller likgiltighet gentemot vårdaren. Överdriven rädsla för andra. Barnet upplevs som svårtröstat. Barnet kan visa ökade aggressiva och sexuella beteenden. 24

27 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN n Lek: Minskat intresse för samspel och lek. Mindre konstruktiv och fantasifull lek, leken kan verka ångestdriven och tvångsmässig. Barnet kan i leken plötsligt gestalta händelsen. Detta kan komma vid stimuli som påminner om eller associeras med traumat. Lekavbrott, kan impulsmässigt förstöra påbörjad lek. Utvecklingsmässigt kan barnet dra sig tillbaka och till och med förlora tidigare förvärvade förmågor. (Obs! differentialdiagnos autismspektrumstörningar) För fullständiga diagnoskriterier se DC 0 3 R. Differentialdiagnostik och samsjuklighet ADHD kan vara mycket svårt att differentiera från PTSD hos barn. Symtomen kan vara desamma och det är rimligt att ha även traumafrågeställning vid ADHD-utredningar. Även trotssyndrom har starkt samband med exponering för trauma (18). Risk- och skyddsfaktorer Riskfaktorer för utveckling av PTSD är desorganiserad anknytning, svårt temperament, familjefaktorer som traumatiserade föräldrar, föräldramönster som undvikande eller förnekande av trauma, skuldbeläggande eller överbeskydd etc. (21), låg socioekonomisk status, kön flickor drabbas oftare (22). Den viktigaste skyddsfaktorn för ett litet barn är en trygg anknytning till en förälder. Om någon förälder själv är traumatiserad ökar risken för PTSD betydligt hos barnet. Scheeringa och Zeanah (19) framhåller vikten av att först ta hand om vårdgivarens symtom och först därefter barnets, eftersom traumabehandling för små barn måste fokusera på att hjälpa föräldern att hjälpa barnet att återuppta sin utveckling. Socialt och samhälleligt stöd till familjen är viktigt (20). Prognos Tidiga trauman behöver inte leda till ett utvecklat stressyndrom men kan leda till ångest, depression och beteendeproblem under barndom och vuxenliv samt kvarstående ökad känslighet för re-traumatisering och PTSD som vuxen (23). Självklart är ett enskilt trauma betydligt lättare att återhämta sig ifrån speciellt om det finns en trygg anknytningsperson. Prevalens Studier av förekomsten av PTSD hos barn under 4 år är få. Men i en studie av 138 barn under 4 år från en barn- och ungdomspsykiatrisk öppenvårdsmottagning i Norge uppfyllde 11 % kriterierna för PTSD i DC 0 3 (6). Man vet också att förekomsten av våld i familjen är cirka 10 % i en normalpopulation och förmodligen betydligt högre inom barn- och ungdomspsykiatrin (24). I en I II III IV V VI IX X XI XII 25

28 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN studie på en BUP-mottagning i Göteborg tillfrågades 308 patientmödrar (av samtliga 438 nybesök) om det förekommit våld i familjen och fick jakande svar i 21 % av fallen (25). I en återkommande nationellt representativ intervjuundersökning från 2006 rapporterar 1 2 % av skolbarnen att de blivit fysiskt bestraffade under året, och man vet att barn med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar är mer utsatta för kroppsliga bestraffningar, liksom barn i familjer där våld förekommer mellan föräldrarna. Antalet småbarnsföräldrar som rapporterade att de huggit tag och ruskat om sitt barn hade ökat betydligt jämfört med (24) Etiologi Små barn ansågs länge inte kunna minnas förrän språket utvecklats, men kunskapen om små barns reaktioner på trauma har under senare år utvecklats betydligt. Minne brukar ofta indelas i implicit, huvudsakligen omedvetet minne som finns närvarande från födseln, respektive explicit minne som är medvetet och kan uttryckas verbalt eller beteendemässigt. Om det krävs att barnet ska kunna beskriva traumat kan diagnosen inte ställas förrän i 2 3-årsåldern, men redan vid cirka 9 månaders ålder har man påvisat att barn kan visa med sitt beteende att de minns. (26) Utsatthet för svår stress i tidig ålder kan medföra strukturella förändringar i hjärnan. För mer utförlig information se kapitel IX, Traumarelaterade tillstånd. Indikatorer för ställningstagande till utredning Känt eller misstänkt trauma som behöver klarifieras. Kompletterande bedömning av trauma Noggrann klinisk intervju med föräldrar om barnets symtom se DC 0 3. Egen bedömning av grad av traumatisering. Eventuellt lekobservation/intervju med barn om vad som hänt. Använd konkret material för att underlätta barnets gestaltning till exempel BOF dockor, känslokort, dockor och dockskåpsmöbler. Anamnestisk intervju med föräldrar både rörande eventuell egen traumatisering och/eller depression och egna anknytningserfarenheter. Hur hanterar familjen det som hänt talbart eller hemlighet. En mycket viktig faktor är att fråga om våld i familjen. Dela eventuellt upp familjemedlemmarna en stund om det är möjligt. I övrigt se riktlinjer för PTSD. Ett differentialdiagnostiskt övervägande ADHD/regleringssvårigheter måste innehålla en bedömning av om barnet varit utsatt för trauma. Om barnet tidigt varit utsatt för trauma är det ytterst svårt att avgöra om regleringssvårigheterna eller traumat är grunden till beteendet. I bägge fallen är barnet hjälpt av samspelsbehandling. 26

29 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Behandling posttraumatiskt stressyndrom Den allvarligaste påföljden för barnet är förlusten av förtroendet för vuxna. Behandling måste syfta till att upprätta tilliten (Miri Keren, 2010 föreläsning UBI). I nyare litteratur om trauma fokuseras alltmer på återhämtning, resilience, vilket i behandling innebär att fokus måste vara på trygghet runt barnet och återvinnande av goda relationer, förmåga till självreglering, lek och lust. I första hand Bedöm graden av stabilitet runt barnet och inom förälder/föräldrar och stabilisera situationen så barnet har en yttre trygghet innan behandling inleds. Föräldrarnas omsorgsförmåga i fokus. Psykopedagogisk rådgivning om trauma så föräldrar lättare kan förstå barnets beteende. Undersök om nätverket kan ha en stödjande funktion. För barn 0 1 år går all behandling via förälder/föräldrar. Ofta innebär trauma att föräldern/vårdgivaren tappar sin tro på sin förmåga att skydda och ta hand om sitt barn. Föräldrastöd är nödvändigt och även en bedömning av om föräldern/föräldrarna behöver hjälp att inleda kontakter för ytterligare hjälp utanför BUP. I andra hand För barn under 2 år rekommenderas: Samspelsbehandling för att stödja och stärka föräldra barnrelationen. För barn över 2 år rekommenderas: n Traumabearbetning/rekonstruktion: Sök en form för barnet att externalisera, till exempel med hjälp av BOF/tejping, Ericamaterial, lek och bild, känslokort etc. för att tillsammans gestalta vad som hänt och även återfå lek som en livsresurs för barnet. n I samarbete med föräldrar skapa en berättelse om det som hände för att skapa begriplighet för barnet (från 2 3-årsåldern). Avsluta med en upplevelse av skydd, till exempel när du förstod att det skulle gå bra n Bekräfta barnets egna stresshanteringsstrategier för att minska skuld och offerposition. n Barnet kan även behöva erbjudas eget utrymme under behandlingen om han/hon eventuellt anpassar sig till förälderns känslor och reaktioner. n Och/eller samspelsbehandling. I tredje hand För barn över 2 år traumafokuserad gruppbehandling med parallella föräldrasamtal. I fjärde hand Behandling i hemmet med målsättning att hjälpa familjen med vardagsstruktur och praktisk problemlösning för att stabilisera sin situation. Trauma inne- I II III IV V VI IX X XI XII 27

30 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN bär ofta att både inre och yttre struktur faller. Hela familjen kan behöva hjälp att stabilisera sig. Om vi vet att barnet lever i en riskmiljö är det av stor vikt att vi samarbetar både med sociala myndigheter, förskola med flera. BUP kan arbeta parallellt med andra insatser och bidra med riktade behandlingsmetoder under olika perioder Deprivation/Maltreatment disorder (störning till följd av allvarlig deprivation/bristande omsorg) Detta är en underdiagnos till PTSD som bör tillämpas i samband med allvarlig omsorgssvikt eller dokumenterad psykisk eller fysisk misshandel. Den kan även uppkomma om barnet varit utan möjlighet till stabil anknytning till någon, till exempel vid institutionsuppväxt eller vid grav försummelse. Symtom I DC 0 3 beskrivs tre olika symtombilder/anknytningsmönster. En, som karakteriseras av tillbakadragenhet och ledsenhet, en annan av distanslöshet och självförsörjandebeteende. Den tredje är en blandning av dessa två. För fullständiga diagnoskriterier se DC 0 3 R. Differentialdiagnostik och samsjuklighet Genomgripande störning i utvecklingen bör övervägas, speciellt vid tillbakadraget beteende. I en studie av rumänska barnhemsbarn (27) visade 6 % av barnen ett kvasiautistiskt beteende som inkluderar stereotyp lek, brister i ömsesidighet, distanslöshet men med socialt intresse kvar. Dessa barn förbättrades tydligt på alla områden i fosterfamiljer även om vissa svårigheter kvarstod. Prognos De flesta barn med mer inåtvänt, deprimerat beteendemönster, återhämtar sig relativt snabbt när anknytningspersoner blir tillgängliga, medan hos en del barn med mer utåtriktat, distanslöst beteende, kvarstår detta mönster. Prevalens Sällsynt även inom klinisk population, i en studie av barn uppväxta på institution i Bukarest motsvarade 10 % symtombilden med tillbakadragenhet och 25 % det mer distanslösa beteendet (28). Etiologi I kriterierna ingår att barnet varit utsatt för allvarlig omsorgssvikt eller varit utan tillgång till stabil anknytningsperson (institution). 28

31 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Behandling Skydd och stabilisering. Samspelsbehandling. I övrigt se PTSD. I 200. Disorders of affect (affektstörningar) Affektstörningar omfattar barnets svårigheter med reglering av affekter som rädsla/ångest och ilska inklusive nedstämdhet. Symtom är mycket varierande, håglöshet, ledsenhet, apati, mat- och sömnstörningar, ängslighet etc. till utagerande, täta utbrott och irritabilitet. I DC 0 3 R finns 4 subkategorier. Kategorierna beskriver: 210. Svårigheter i samband med förlust/sorgereaktion 220. Ångeststörning i tidig barndom 230. Depression i tidig barndom 240. Blandad känslomässig störning Differentialdiagnostik och samsjuklighet n Autismspektrumstörningar n Utvecklingsförsening n PTSD n Deprivation/omsorgssvikt n Regleringsstörning n Mat- och sömnstörningar ingår ofta Som synes ovan är komorbiditeten mycket hög och depression och ångest kan utgöra del i flera tillstånd och vice versa. Differentialdiagnostiskt ska det vara ett tillstånd som skiljer sig från barnets vanliga fungerande. Depression visar sig ofta som utagerande beteende med ilska och utbrott (29) varför det är av vikt att överväga depression vid dessa symtom. Risk- och skyddsfaktorer Depression eller annan psykisk sjukdom hos föräldrar (30, 31, 32), missbruk och våld i familjen, ärftlighet, infektioner, prematuritet utgör riskfaktorer. Otrygg anknytning kan vara både en följd av detta och en risk i sig. För ångest är otrygg anknytning och hämmat beteende (behavioural inhibition) riskfaktorer. Det sistnämnda beskriver ett beteende som innebär en extrem försiktighet i förhållande till obekanta situationer eller människor. Mot både depression och ångest utgör en trygg anknytning en stark skyddsfaktor. II III IV V VI IX X XI XII 29

32 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Prognos Deprivation, omsorgsvikt och misshandel i tidig ålder är sedan länge kända riskfaktorer för depression i vuxen ålder. Mellan depression under tonår och i vuxen ålder är sambandet starkt men man har funnit mycket lite samband mellan depression i barndomen och senare i vuxen ålder (31) vilket kan tyckas motsägelsefullt. Ångeststörning i barndomen har däremot samband med senare depression och ångest. Prevalens Ofta har forskning på småbarn fokuserat på rädsla och ångest sett ur ett normalutvecklingsperspektiv snarare än som en psykiatrisk störning. Egger och Angold redogör för studier som har gjorts på förskolebarn (2 6 år) där förekomsten av ångest varierar mellan cirka 6 % och 15 % (29). Prevalensen anses vara högre för äldre förskolebarn jämfört med barn under 3 år. I en longitudinell studie av förskolebarn i Kanada (33) visade 15 % ångest och/eller depressionssymtom. Även där fann man att prevalensen av depression och ångest bland småbarn ökar under de första fem levnadsåren. Etiologi Depression kan utlösas av försummelse/misshandel, infektioner, separation, trauma etc. Forskare är osäkra huruvida depression hos små barn är samma slags sjukdom som hos ungdomar och vuxna (29). Hos små barn är det lika vanligt hos pojkar som hos flickor och förekommer mer i samband med andra tillstånd. Samband med familjefaktorer är mer framträdande. Gällande ångest ingår en viss grad av rädsla i normalutvecklingen, till exempel främlingsrädsla som vanligtvis uppstår mellan 6 12 månaders ålder samt hund- och mörkerrädsla som är vanlig mellan 2 och 6 års ålder. Sett ur ett evolutionistiskt perspektiv har det troligtvis haft en överlevnadsfunktion. Två riskfaktorer för att förskolebarn ska utveckla symtom på depression och ångest är: 1) svårt temperament vid 5 månaders ålder och 2) depression hos modern (29). En kombination av dessa faktorer utgör en ännu större risk. Det finns även samband med förälders ångeststörning/depression (34). Indikatorer för ställningstagande till utredning: Vid misstanke om att barnet har egna svårigheter som inte framkommit och/ eller om det finns psykosociala stressorer som behöver redas ut. Kompletterande bedömning av ångest Börja med beteendeanalys: Hur och när uppstod affekten (till exempel rädslan), i vilka situationer förekommer den, hur ofta, hur funktionshindrande och så vidare. Bedöm utlösande stimuli, beteende samt förälderns reaktion på beteendet (det vill säga konsekvenser). Hereditet. Psykosocial anamnes. 30

33 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Kompletterande bedömning av depression Bedömning av relationen till föräldrarna. Bedömning av familjens psykosociala situation. Barnläkarbedömning för att utesluta somatiska orsaker. För ytterligare information se kapitel II, Depression, kapitel III, Ångestsyndrom samt kapitel X, Tvång och fobi. Behandling affektstörning I första hand Psykopedagogiska insatser. n Vid ångest och fobier: Beteendeanalys med beteendeinriktad rådgivning till föräldrar kring gradvis närmande av det barnet är rädd för. n Vid förlust av anhörig: Arbeta med trygghetssystemet och anknytningsarbete till den som ska gå in som primär vårdare. Krisbearbetning. n Vid depression: Inleda samarbete med övriga instanser (till exempel BVC, socialtjänsten, vuxenpsykiatri) för att åtgärda barnets psykosociala situation. I andra hand n Vid ångest/fobier: Exponering via lek, till exempel kurragömma vid separationsångest, exponering för det barnet är rädd för vid specifik fobi. n Vid depression: Samspelsbehandling. I tredje hand n Nätverksmöte n Föräldra barngrupp, förstärkt med familjeterapi. n Hembesök med målsättning att hjälpa familjen med struktur och rutiner i vardagen. I II III IV V VI 300. Adjustment disorder (anpassningsstörning) När barnet reagerar på en stressande händelse eller omständighet med att uppvisa antingen affektiva symtom som n att barnet upplevs som ovanlig tillbakadraget eller dämpat, eller ovanligt irritabelt, eller, får beteendesymtom som n vägrar att gå och lägga sig, täta vredesutbrott, börjar kissa eller bajsa på sig efter att tidigare ha varit torr. IX X XI XII 31

34 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Definition av diagnosen Milda symtom som ej uppfyller kriterierna för PTSD eller affektstörning och inte handlar om någon grundläggande störning. Kriterier enligt DC 0 3 R Barnet ska ha utsatts för någon form av stress i omgivningen. Barnets reaktioner ska ha uppträtt inom en månad efter händelsen och ha pågått minst två veckor. Differentialdiagnostik Är reaktionerna omfattande och/eller bestående bör först PTSD och affektstörning och sedan svårigheter i relaterande och kommunikation (MSDD eller autismspektrumstörning) övervägas. Prevalens I en normalpopulationsstudie i Köpenhamn uppfyllde ca 0,9 % av barnen diagnoskriterier för anpassningsstörning vid 1 ½ års ålder (2), vid barnpsykiatrisk mottagning i Norge ca 2 % (6). Etiologi Som exempel på stress kan nämnas förskoleplacering, flytt, syskons födelse eller föräldrars skilsmässa eller förälders sjukdom. Indikatorer för ställningstagande till utredning: Vid misstanke om att barnet har egna svårigheter som inte framkommit och/ eller om det finns psykosociala stressorer som behöver redas ut. Kompletterande bedömning av anpassningsstörning: Barnets symtom: karaktär och omfattning. Anamnes med extra betoning på familjesituationen och den psykosociala situationen. Om symptomen kvarstår efter rådgivning får man överväga en annan diagnos, till exempel regleringssvårigheter, depression eller ångeststörning. Se dessa tillstånd. Behandling anpassningsstörning I första hand Psykopedagogisk rådgivning angående hur föräldrarna kan hjälpa barnet att anpassa sig till den nya situationen. 32

35 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN 400. Regulation disorder of sensory processing (störning i reglering av sensorisk bearbetning) Regleringsstörningar fokuserar på barnets svårigheter att reglera fysiologiska och sensoriska intryck, att reglera uppmärksamhet, motorik och känslor samt att organisera ett lugnt, alert eller känslomässigt positivt tillstånd. Omfattar både ett tydligt beteendemönster och ett sensomotoriskt mönster som påverkar barnets dagliga anpassning och interaktioner/relationer. Den är uppdelad i fyra underavdelningar i DC 0 3: 410. Hypersensitiv. Rädd och försiktig eller negativ och trotsig Underreaktiv. Tillbakadragen och svårlockad eller självupptagen Motoriskt desorganiserad, impulsiv. Bristande beteendekontroll i sam band med stort behov av sensorisk stimulans. I II III IV För fullständiga diagnoskriterier se DC 0 3 R. Kliniska symtom Svårigheter att bearbeta sinnesintryck som beröring, syn, lukt, smak, ljud, perception, rörelse och affekter. Differentialdiagnostik och samsjuklighet För denna diagnos i DC 0 3 krävs att barnet ska ha svårigheter inom följande tre områden: n Bearbeta sinnesintryck n Grov- eller finmotoriska svårigheter n Beteendemönster 410. Hypersensitiva barn med ett mönster av rädsla och oro samvarierar ofta med ångeststörningar, och de med ett mer negativt beteendemönster med trotssyndrom Den mer sensoriskt underreaktiva gruppen måste skiljas ut från blyghet och depressivitet, och även från genomgripande störning i utvecklingen Den mer aktivt stimuleringssökande gruppen förknippas ofta med ADHD och denna diagnos kan bli aktuell senare. För differentialdiagnostik måste vägas in om barnet verkligen har svårigheter med att bearbeta sinnesintryck och reglera fin- och grovmotorik. Finns inte svårigheter inom samtliga dessa områden ska man överväga en annan diagnos. Endast avvikande beteendemönster kan bero på temperament, relationsstörning (Axel II), fysiska tillstånd med mera. V VI IX X XI XII 33

36 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Risk- och skyddsfaktorer Prematuritet utgör en riskfaktor. I föräldra barnrelationer där de inblandade har mycket olika temperament och/eller tempo kan svårigheterna intensifieras. Man har sett i longitudinella studier att tidigt otrygg, framförallt undvikande anknytningsmönster lett till beteendeproblem, framförallt aggressivitet (35). Det finns också studier som visar att desorganiserad anknytning kan predicera beteendeproblem (36). Föräldrar som är väl intonade med sitt barns mönster kan mildra barnets svårigheter. Prognos med och utan behandling Lättare regleringssvårigheter hör till normalutvecklingen och är övergående, men omfattande svårigheter är stabila och predicerar senare svårigheter med språk, uppmärksamhet, affektreglering, beteendeproblem, relationsstörningar eller omfattande störningar i utvecklingen (37, 38). Inom denna grupp återfinns sårbara barn som har mycket egna svårigheter. Inom 410 och 430 återfinns ofta de barn som senare utvecklat trotssyndrom för vilka tidig upptäckt och behandling är avgörande. 50 % av de barn som i treårsåldern har ett aggressivt utagerande beteende fortsätter att ha dessa problem under skolåldern. (39) Se kapitel IV, Trotssyndrom och uppförandestörning. Prevalens I Köpenhamnsstudien diagnostiserades 7,1 % av barn i 1 ½-årsåldern med regleringsstörning vilket var den vanligast förekommande diagnosen (2). Då man använde sig av ICD 10, fick cirka en tredjedel av dessa barn även en AD- HD-diagnos. Även i Norge var detta den vanligaste Axel I-diagnosen, 19 % (6). Etiologi Regleringssvårigheter handlar om medfödda svårigheter att reglera sensoriska stimuli. Indikatorer för ställningstagande till utredning: Vid misstanke om avvikelser i utvecklingen till exempel AST, relationsstörning, fysisk åkomma samt samverkan av ovanstående svårigheter. Kompletterande bedömning av regleringsstörning: Kartlägg barnets specifika regleringssvårigheter. Det kan handla om översensitivitet med försiktig eller negativ hållning, eller undersensitivitet med tillbakadragenhet och passivitet eller impulsivitet/stimuleringssökande. De underliggande svårigheter som orsakar ett avvikande beteende kan vara svåra att särskilja. 34

37 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Barn med regleringsstörningar behöver ofta följas över tid så att man kan se hur beteendet utvecklas och förändras. Barn med hög sensorisk känslighet parat med affektstörning är en riskgrupp för utagerande beteende. Behandling regleringsstörning I första hand Psykopedagogisk rådgivning i syfte att hjälpa föräldrar att förstå och svara på barnets signaler. Kartlägga och ge råd om vardagsstruktur. Se över nätverkets möjlighet till avlastning. I andra hand Barn 1 3 år: Föräldraträningsprogram, se riktlinjer utagerande beteende. Samspelsbehandling med tonvikt på att anpassa rytm, känslomässig intoning, förutsägbarhet, förberedelse, struktur/klara ramar, det vill säga utveckla förälderns förmåga att hjälpa barnet med den känslomässiga regleringen. I tredje hand Barn 0 1 år: Föräldra spädbarnsgrupp förstärkt med föräldrasamtal. Barn 1 3 år: Barn- och föräldragrupp förstärkt med föräldrasamtal. Hembesök i syfte att fortsätta arbeta med vardagsstrukturen, eventuellt genom att införa scheman och belöningssystem. Råd till föräldrar angående behandling av regleringsstörning: n Iakttag om barnets reaktionsmönster präglas av överaktivitet eller passivitet, och om detta kan tänkas bero på under- eller överkänslighet. n Tänk på, och ta hänsyn till, att barnet kan ha ett kort uppmärksamhetsspann. n Passa på när barnet orkar. n Uppmärksamma barnets speciella behov av balansen mellan aktivitet vila sömn. n Gå igenom vad barnet kan vara känsligt för till exempel ljud-, ljus- eller hudkänslighet. n Förläng lekar så att barnet tränas att vara kvar längre i aktiviteter. n Respektera barnets känslighet. n Plocka bort överflöd av leksaker och ta fram en eller två åt gången för att underlätta. n Förbered barnet inför alla förändringar. I II III IV V VI IX X XI XII 35

38 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN 500. Sleep behaviour disorder (sömnstörning) I DC 0 3 R utgår man från att sömnmönster stabiliseras först efter 1 års ålder och att sömnsvårigheter inte bör diagnostiseras innan dess. Diagnosen kan dock ställas tidigare om det finns starka skäl (40). Diagnos ska inte ställas om barnets sömnsvårigheter bedöms i första hand bero på anpassningsstörning, affektstörning, PTSD, eller relationsstörning. I DSM IV TR skiljer man bland annat på: n Nattskräck n Sömngång n Andningsrelaterad störning n Mardrömmar I DC 0 3 R finns två kompletterande diagnoser: n Sleep-onset disorder där det ska ha funnits en signifikant svårighet att somna in, föräldern fått stanna tills barnet somnat alternativt gått in igen i åtminstone 4 veckor, 5 7 gånger i veckan. n Night-waking disorder där uppvaknanden där föräldern fått gå in eller flytta barnet till sin säng, har förekommit i minst 4 veckor, 5 7 gånger i veckan. Differentialdiagnostik och samsjuklighet Det finns ökande bevis för samband mellan sömnstörningar och ångest och depression (41) och även med aggression och impulskontroll (42). Både utagerande beteende och ångestbeteende ökar vid för lite sömn. Det påverkar också minne och konsolidering av inlärning (43). Barn med AST och/eller ADHD är ofta drabbade, och det finns en studie från 2006 som antyder en genetisk bas för sambandet ADHD/sömnstörning (44). I Thunströms studie av 25 barn med svåra sömnproblem fick 7 barn senare ADHD-diagnos. Dessa barn kännetecknades även oftare av psykosociala problem i familjen och beteendeproblem (45). Prognos Problemet kvarstår ofta under de första 2 3 åren men det är osäkert hur sambandet med sömnsvårigheter i vuxen ålder ser ut. God behandlingsprognos vid en multidisciplinär insats med hänsyn tagen till hela familjesituationen (45). Prevalens Sömnstörningar är mycket vanliga, % av alla barn under 5 år drabbas någon period, för cirka 5 % blir svårigheterna så allvarliga att det påverkar barnets hälsa och/eller familjens fungerande (45). Nattskräck (vanligast

39 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN år) och sömngång (brukar försvinna under puberteten) uppträder under djupsömnen, vanligtvis tidigt under natten. De har ofta en ärftlig komponent. Nattskräck förekommer hos cirka 5 % av alla barn, sömngång hos cirka 20 %. Mardrömmar är mycket vanligt förekommande, om frekventa kan de ha sitt ursprung i trauma. Andningsrelaterad störning, till exempel snarkning med andningsuppehåll (obstruktiv sömnapné) kan ha genomgripande inverkan på barns fungerande och drabbar 1 2 % av alla barn (46). Till BUP söker få för sömnstörning i första hand men det är mycket vanligt att det ingår som en del av problembilden. Etiologi Genetisk sårbarhet, somatiska orsaker, barnets temperament, relationsstörning föräldrar barn, psykosociala omständigheter, föräldrars osäkerhet och stress, föräldraöverkänslighet för barnets signaler som skapat onda cirklar har påvisats som bakomliggande faktorer i olika studier (45, 46, 47, 48). Sömnstörning förekommer ofta vid följande diagnoser varför dessa bör övervägas om sömnen inte förbättras efter inledande behandling: n Trauma n ADHD/regleringssvårigheter n Utvecklingsförsening n Ångest, depression n Autismspektrum n Ätstörning Sömnstörningar förekommer sällan som isolerat problem. Indikatorer för ställningstagande till utredning: Även om sömnstörningen är en del av mer genomgripande svårigheter kan det vara ytterst viktigt att den tas på allvar då den ofta innebär både lidande och påfrestning på hela familjesystemet. Kompletterande bedömning av sömn n Utökad anamnes, inkludera BVC-journal med föräldrarnas tillåtelse. n Medicinsk anamnes och somatisk undersökning för att utesluta medicinska orsaker, till exempel epilepsi, eksem, astma, reflux och så vidare. n Sömndagbok. n Screeningformulär för att differentiera vilket slags sömnstörning det rör sig om. I II III IV V VI IX X XI XII 37

40 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Behandling sömnstörning I första hand Psykopedagogisk rådgivning om normalutveckling av sömnvanor, vanlig sömnhygien etc. se nedan. Information om prevalens och hantering av olika sömnsvårigheter. Barn 0 1 år: För barn under 1 år har sömnen ofta samband med mat och amning viktigt gå igenom rutiner och dygnsstruktur. Aktivera familjens nätverk och se över möjlighet till avlastning. Stöd familjen i att pröva sig fram och strukturera arbetsfördelning. Barn 1 3 år: Vid läggdags för små barn är det viktigaste att skapa en lugn och säker känslomässig omgivning, konsekvent gränssättning och bra kvällsrutiner som bör inkludera nervarvning (till exempel kvällsmål, bad, läsning, massage i samma ordning varje kväll, samma plats). En klar struktur över hela dagen kan vara till hjälp. Aktivera familjens nätverk. Se över möjligheter till avlastning. Stöd familjen att pröva egna lösningar. I andra hand n Miljöterapi i hemmet för att hjälpa föräldrar med konkret vardagsstruktur och sömnhygieniska åtgärder. n Beteendeterapeutiska interventioner, för barn 1 3 år kan till exempel förstärknings- och belöningssystem hjälpa. n Spädbarnsmassage (för barn under 7 månader). I tredje hand Eventuell läkarbedömning för ställningstagande till medicinering. I fjärde hand Mobilisering av det professionella nätverket för att skydda barnet och/eller för att föräldrar ska få kraft att orka förändra mönster. För ytterligare information och formulär för sömnscreening samt sömndagbok. Länk till Hans Smedjes sömnproblem hos barn och ungdomar. Information för sjukvårdspersonal. eller mer lättillgänglig information för föräldrar. Vanliga sömnmönster (Hans Smedje) n Nyfödda sover timmar/dygn i perioder som är ca 3 4 timmar långa. Dygnsrytmen är ännu inte utvecklad. Mellan 4 och 12 månader är det vanligt med frekventa uppvaknanden. 38

41 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN n 6 månader gamla spädbarn sover vanligen timmar/dygn. n Vid 9 månaders ålder kan många sova hela natten, det vill säga cirka kl n Vid slutet av första året sover barnet timmar/dygn. n Vid 1 3 års ålder är den sammanlagda sömntiden under ett dygn ca timmar. Vid 1 års ålder sover de flesta barn två gånger under dagen medan de flesta treåringar sover endast en gång. Sömnhygieniska råd n En lugn och trygg stämning i hemmet är väsentlig. n Undvik frekventa nattmål. n En del barn tycker om att höra ljud, lämna dörren öppen under kvällen. Här kommer även ofta frågan om samsovning. Detta måste utgå från problembilden, finns inte generell rekommendation. Från Special-BVC i Uppsala rekommenderar man dock att barn med stora sömnsvårigheter sover i eget rum för att inte bli väckta av föräldrarna (47). n Bra med övergångsobjekt, snuttefilt, mammas tröja eller liknande. n Gärna mörkt i rummet för melatoninproduktion om det inte finns mörkrädsla, då svag lampa. n Undvik förändringar i sovtider. n Bra om barnet läggs när det är sömnigt men inte sovande. n Viktigt att somna i egen säng och inte i förälderns famn eller i TV-soffan (för att somna och vakna på samma ställe). n Vid nattskräck, undvik att väcka barnet. n Se över säkerhet, grindar etc. om barnet går upp ofta eller går i sömnen. I II III IV V VI 600. Feeding behaviour disorder (störning i ätbeteende) När ett barn inte reglerar sitt födointag i samklang med fysiologiska känslor av hunger eller mättnad och svårigheterna inte har samband med svält eller interpersonella orsaker som separation, negativism eller trauma, bör denna diagnos övervägas. I DC 0 3 finns 6 subkategorier Svårigheter relaterade till regleringssvårigheter (601), relationsrelaterade svårigheter (602), ointresse för mat (603), svårigheter med specifik sorts mat, på grund av färg, konsistens etc. (604) samt svårigheter som uppkommit i samband med medicinskt tillstånd eller plågsam medicinsk behandling (605, 606). Denna diagnos kräver i de flesta fall en viktförlust eller stagnation medan det inom BUP ofta förekommer matsvårigheter som inte uppfyller en diagnos men som väsentligt påverkar föräldra barnrelationen och vice versa. IX X XI XII 39

42 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Begreppet Failure to thrive är en sammanfattande benämning när små barn avviker rejält från tillväxtkurvan. Failure to thrive anger ingen orsak till problemet. Differentialdiagnostik och samsjuklighet AST (autismspektrum). Det finns ett flertal studier som visar att dessa barn ofta är mycket selektiva i sina matval (49). Sensorisk känslighet för doft, färg, temperatur, konsistens har visat sig ha betydelse i ett flertal studier. Enligt DC 0 3 bör diagnosen inte ställas om svårigheterna främst beror på n Affektstörningar n Anpassningsstörning n PTSD n Störning till följd av allvarlig deprivation/bristande omsorg n Relationsstörning (Axel II) n Somatiska problem. Risk- och skyddsfaktorer Det finns ett flertal studier som behandlar förhållningssätt hos mödrar med egen ätstörning där man funnit att det finns en tendens till rigiditet och underfeeding av framförallt flickor (50, 51). I en nyligen gjord svensk intervjuundersökning visade barnen till mödrar som haft anorexia med debut i tonåren dock inte mer vare sig ätstörningar eller andra avvikelser (52). Prognos Vi har inte kunnat finna några studier där sambandet mellan feeding behaviour disorder och senare utvecklad anorexia/bulimia tagits upp. Inte heller studier rörande ärftlighet, trots att ett antal studier har visat att anorexia/bulimia som debuterar i adolescensen har ärftliga komponenter. Däremot kan svårigheterna ofta kräva längre tids behandling. Prevalens Matproblem är mycket vanligt förekommande. Under de första 6 månaderna upplever cirka 30 % av alla föräldrar svårigheter (53). Men vid 1 ½ års ålder har svårigheterna minskat drastiskt och i Anna-Mette Skovgaards et. al. studie uppfyller endast 2,8 % kriterierna för någon ätstörning i denna ålder (2). I denna studie fann man även att feeding disorder vid 1 ½ års ålder hade signifikanta samband med tidig försenad viktutveckling samt även med matproblem som debuterade efter 6 månaders ålder. Det tyder på att problemen inte alltid är av övergående art. I denna studie fann man inga samband mellan relationsstörning förälder barn och feeding disorder vilket påvisats i ett flertal andra (50, 51) studier. 40

43 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Det är få som söker till BUP för denna diagnos i första hand (4 av 82 i Anna Skagerbergs studie) men oro för att barnet inte äter tillräckligt finns ofta med som del i problembilden. Etiologi Senare tids forskning visar på en mix av biologiska faktorer och miljöfaktorer (54). Matstörningar kan ha sin rot i så skilda faktorer som metaboliska sjukdomar, sensoriska defekter, anatomiska missbildningar, relationsstörningar och barnets temperament (54, 55). Många matstörningar uppkommer av organiska skäl men vidmakthålls av beteendefaktorer. Diagnos 605 och 606 kräver ett somatiskt ursprung. Indikatorer för ställningstagande till utredning: Behov av att klargöra hur barnets matsvårigheter yttrar sig. Kompletterande bedömning av störning i ätbeteende: n Utökad anamnes, inkludera BVC-journal. n Medicinsk anamnes och somatisk undersökning för att utesluta medicinska orsaker, till exempel oralmotoriska svårigheter, allergier, reflux med mera. n Matdagbok för att både behandlare och föräldrar ska få begrepp om hur mycket näring barnet får i sig. n Utökad föräldraintervju: Hur mycket påverkar föräldrarnas oro, finns hereditet, förälders egen eventuella matproblematik. n Observation av matsituationen n Läkarbedömning för ställningstagande till somatiska orsaker bör alltid ingå om barnläkare ej är inkopplad. Behandling ätstörning I första hand Psykopedagogisk rådgivning: Föräldrar upplever ofta svårigheter i övergången från amning till fast föda. Om barnet inte är så intresserat av mat väcker detta stark oro hos föräldrar och det blir lätt en ond cirkel. Den enskilt viktigaste faktorn är att hjälpa föräldrar att släppa sin oro för att barnet inte ska överleva. Gå även igenom rutiner och struktur, sömn och mattider etc. Om möjligt, aktivera nätverk, det är ofta mycket lättare att bryta onda cirklar vid måltider när andra än barn/förälder är närvarande (om inte barnet är mycket lättdistraherat och stimulikänsligt). Stöd till föräldrarna för att inte fastna i skuld. I II III IV V VI IX X XI XII 41

44 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN I andra hand Om barnet inte går upp i vikt eller föräldrars oro kvarstår bör behandlingen inkludera samarbete med BVC/barnläkare. Ofta nödvändigt med kontinuerlig läkarkontakt med somatiska kontroller för att föräldrar ska kunna känna tillräcklig trygghet för att kunna pröva nya förhållningssätt. Det är viktigt att se förälder/föräldrar och barn vid måltid eller amning, helst i hemmiljö, för att kunna anpassa rådgivning. Miljöterapi i hemmet. Samspelsbehandling med inslag av videofilmning för att tillsammans med föräldrarna uppmärksamma barnets signaler och kunna anpassa sig efter dem. Föräldra barngrupp kombinerat med föräldrasamtal. Hjälpa föräldrarna att härbärgera ångest/krissamtal. I tredje hand Samarbete med barnsjukvården. För sondmatade barn kan behandling ta lång tid (56). Rådgivning vid ätstörning n Amning se över bekväm ställning, lugn omgivning n Lägg upp små portioner på tallriken n Ät tillsammans med barnet n Låt barnet smaka på det ni äter, lägg några småbitar framför barnet att plocka med n Bra att plocka med, kladda och spotta ut mat det är så ett litet barn lär sig äta n Försök att inte stoppa in en sista sked när du märker att barnet börjar bli mätt n Begränsa tiden ni sitter vid matbordet n Försök att skapa trevlig stämning och inte lägga allt fokus på barnet och maten n Ge ej mat när barnet sover/halvsover n Om möjligt, försök turas om med matning eftersom det är mycket ångestskapande och påfrestande med ett barn som inte äter n Om barnet äter endast få rätter är det bra att fortsätta med dessa vår erfarenhet är att det sällan finns anledning till oro för närings- eller vitaminbrist. Det är även viktigt att hela tiden fortsätta prova nya saker, rätter som tidigare ratats kan plötsligt fungera. n Barnet behöver många upprepade positiva erfarenheter av måltider. 42

45 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Behandlingsprinciper gällande föräldrar n Respektera symtomet. n Omformulera. Hjälp föräldrar att inte se barnet som negativt eller envist utan se att beteendet går att förstå utifrån barnets personlighet och erfarenhet. n Inge hopp och förbered på återfall. n Lyft fram de små myrstegsframstegen. n Lyft fram deras självkänsla och unika betydelse. n Se de goda avsikterna. I II III (56) 700. Disorders of relating and communicating (störningar i samspel och kommunikation) I DSM-IV kallas störningar i samspel och kommunikation för genomgripande störningar i utvecklingen. För barn över 2 år rekommenderas användning av autismspektrumdiagnoser i DSM-IV och att man planerar utredning och behandling utifrån kapitel VI, Autismspektrumtillstånd. För barn under 2 år kan DC 0 3-diagnosen 710. Multisystem developmental disorder användas. Denna diagnos kräver inte att barnet uppfyller kriterier för autism, utan är mer deskriptiv Multisystem developmental disorder (MSDD) Kliniska symtom Barnet har en signifikant svårighet i förmågan till emotionell och social kontakt med föräldern/den primära vårdgivaren. Barnet kan verka undvikande eller visa planlöst beteende men ibland kan man se tecken på att utveckling i social kontaktförmåga är på gång. Barnet har svårigheter med både verbal och icke-verbal kommunikation. Barnet uppvisar tydliga svårigheter med reglering, inklusive under- och/ eller överreaktion på vissa stimuli. Barnet har signifikanta svårigheter med koordination av rörelser. Barn diagnostiserade med MSDD visar avvikande beteende inom fyra områden som kan förändras allteftersom utveckling fortskrider: n Samspel n Kommunikation n Affekt n Sensorisk bearbetning (sensory processing) För fullständiga diagnoskriterier se DC 0 3 R. IV V VI IX X XI XII 43

46 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Differentialdiagnostik och samsjuklighet Börja med att gå igenom emotionell social utvecklingsnivå, utifrån Axel V i DC 0 3 R. Om barnet har uppnått förväntad utvecklingsnivå kan utredning angående AST avvakta. Det är också viktigt att beakta att barnets avvikande relationsmönster/utveckling av social ömsesidighet även kan bero på: n Trauma n Mental retardation/utvecklingsförsening n Regleringssvårigheter n Affektstörningar n Föräldrars bristande omsorgsförmåga (till exempel på grund av depression eller annan vuxenpsykiatrisk diagnos) n Somatiska avvikelser hos barnet n Kromosomavvikelser För prognos, prevalens och etiologi se kapitel VI, Autismspektrumtillstånd. Indikatorer för ställningstagande till utredning Idag rekommenderar man utredning för autism i tidig ålder då det finns goda behandlingsmöjligheter och en bättre prognos ju tidigare autism upptäcks. För ytterligare information se kapitel VI, Autismspektrumtillstånd. Behandling störningar i relaterande och kommunikation För behandling av MSDD rekommenderas: I första hand Psykopedagogiska insatser med fokus på struktur, rutiner etc. I andra hand KBT-samspelsbehandling med inriktning på att uppmuntra och stötta barnets samspel och kommunikation, Theraplay. I tredje hand Intensiv beteendeträning. Se även kapitel VI, Autismspektrumtillstånd. 44

47 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Relationsklassificering (Axel II) PIRGAS (The parent infant relationship global assessment scale) RPCL (The relationship problem checklist) Om PIRGAS bedöms ligga under 60, relationen mamma barn och/eller pappa barn är påfrestad/dysfunktionell så är barn och föräldrar i behov av hjälp. Barnet behöver inte visa några symtom. Till hjälp för att bedöma karaktären på svårigheterna finns RPCL som kan användas för att beskriva olika mönster. Beskrivningar finns av över- respektive underengagemang, oroligt/spänt eller argt/fientligt förhållningssätt, verbalt, fysiskt eller sexuellt gränsöverträdande. Se DC 0 3R. Differentialdiagnostik och samsjuklighet Bedöm om barnet även har egna svårigheter som påverkar relationen. En föräldra barnrelation kan vara optimal utifrån givna förutsättningar. Risk- och skyddsfaktorer Exempel på riskfaktorer utgör sociala omständigheter som låg socioekonomisk status, brist på nätverk med mera. Se Axel IV Psykosociala stressorer. n Förälders missbruk, temperament, psykisk/fysisk sjukdom, trauma. n Hos barnet: Neuropsykologiska funktionshinder, barnets temperament. n Skyddsfaktorer: Nätverk, samhällets skyddssystem samt psykoterapeutisk behandling. Prevalens I Köpenhamnsstudien bedömdes 8,5 % av 1 ½-åringarnas relationer motsvara PIRGAS under 40 (2). I Norges kliniska sampel uppfyllde 48 % PIRGAS under 40 och 88 % under 60 (6). Kompletterande bedömning av relationsproblem Kartläggning av psykosociala stressorer (se Axel IV) och föräldrarnas psykiska och fysiska hälsa samt deras relation. Behandling av relationsproblem I första hand Psykopedagogisk rådgivning angående barnets behov. Stödsamtal/föräldrasamtal. Parsamtal med fokus på föräldraskapet. I II III IV V VI IX X XI XII 45

48 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN I andra hand Samspelsbehandling med fokus på anknytning. Om behov finns, hjälp föräldern/föräldrarna att söka egen psykiatrisk/medicinsk kontakt eller familjerådgivning. I tredje hand Föräldra barngrupp med parallella stödsamtal/föräldrasamtal. 46

49 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Litteraturförteckning 1. Sameroff A., McDonough, Rosenblum K.L. (2004) Treating Parent-Infant Relationship Problems. The Guilford Press. 2. Skovgardh A-M., Houmann T., Cristiansen E., Landorph S., Jorgensen T., and CCC Study team Olsen., Heering K., Kaas-Nielsen S., Samberg V., and Lichtenberg A. (2007) The prevalence of mental health problems in children 1½ years of age the Copenhagen Child Cohort Journal of Child Psychology and Psychiatry 48:1. 3. Winnicott D. (1966) The Family and Individual Development. New York. Basic Books 4. Stern D. (1996) Moderskapskonstellationen. Stockholm. Natur och kultur. 5. ZERO TO THREE, National Center for Clinical Infant Programs. (2005) Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood: Revised edition (DC: 0-3R). Washington, DC: ZERO TO THREE Press. 6. Risholm Mothander P., Grette Moe R. (2008) Assessing Infant Mental Health. The use of DC 0-3 in an outpatient child psychiatric clinic in Scandinavia. Scandinavian Journal of Psychology, 49(3) Skagerberg A. (2010) Uppföljningsrapport. På väg mot evidensbaserad praktik. Intervjuundersökning från Verksamhetsområde NV och NO. Ännu ej i tryck. 8. Guedeney A. & Fermanian J. (2001) A Validity and Reliability Study of Assessment and Screening for Sustained Withdrawal Reaction in Infancy: The Alarm Distress Baby Scale., Infant Mental Health Journal, 22(5): barnochfamilj/cbcl 10. Favez N., Frascarolo F., Keren M., Fivaz- Depeurzinge E. (2009) Principles of family therapy in infancy. In C. Zeanah (Ed.) Handbook of infant mental health. 3rd edition. New York: Guilford. 11. Frascarolo F., Favez N.,Carneiro C., Fivaz- Depeurzinge E.(2004) Hierarchy of Interactive Functions in Father-Mother-Baby Three-Way Games. Infant and Child Development Mc Hale J: P:, Fivaz Depeursinge (1999) Understanding Triadic and Family Group Interactions During Infancy and Toddlerhood. Clinical Child and Family Psychology Review, Vol. 2, No Ploom- Norell I.(2007) Triadfilmning en metod för bedömning och utvärdering av behandlingsarbete med familjer. Metodutvecklingsarbete vid Barnverksamheten Triaden. FOU rapport. SLL Sundberg B. (2005) MIM och Theraplay i utredning och behandling. Examensuppsats. Umeå Universitet. 16. Kivijarvi M. (2005) Infant temperament and maternal sensitivity behavior in the first year of life. [References]. Scandinavian Journal of Psychology. Vol. 46 (5), Oct 2005, pp Korja R. (2008) Maternal depression is associated with mother-infant interaction in preterm infants. [References]. Acta Paediatrica. Vol.97 (6), pp Ford J.D. et al. (2000) Child maltreatment, other trauma exposure, and posttraumatic symptomatology among children with oppositional defiant and attention deficit hyperactivity disorders. Child maltreatment, 5, Scheeringa M.S.& Zeanah C. H. (2001) A relational perspective on PTSD in early childhood. Journal of Trauma and Stress, 14(4), Sameroff, A. J., Fiese B. H. (2000) Models of development and developmental risk. In C. H. Zeanah(ed.) Handbook of infant mental health, 2 nd edition (pp 3 19). New York. Guilford. I II III IV V VI IX X XI XII 47

50 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN 21. Stuber J., Galea S., Pfefferbaum B.,Vandivere S., Moore K.& Fairbrother G. (2005) Behavior problems in New York City s children after September 11, terroristattack. American Journal of Ortopsychiatry, 75(2), Ohmi H., Kohima S., Awai Y.,Kamata S., Sasaki K., Tanaka Y., et al. (2002) Posttraumatic stress disorder in preeschool aged children after gas explosion. European Journal of Pediatrics, 161, pp Yehuda R., Spertus I.L.& Golier J.Q. (2001) Relationship between childhood traumatic experiences and PTSD in adults. In S. Eth (ed.) PTSD in children and adolescents. Review of Psychiatry Series, volume 20(1) Washington DC. 24. Socialstyrelsen (2009). Folkhälsorapport. Barns hälsa. 25. Hedtjärn, Hultmann & Broberg (2009) Var femte mamma till barn i BUP-vård hade utsatts för våld. Läkartidningen nr 48. Volym Mandler J M. (1990) Recall and its verbal expression. Knowing and remembering in young children. Cambridge University Press. 27. Rutter M., Becket C., Castle J., Colvert E., Kreppner J., Mehta M., et al. (2007) Effects of profound early institutional deprivation: An overview of findings from a UK longitudinal study of Romanian adoptees. European Journal of Developmental Psychology, 4, Zeanah C.H, Smyke A.T. (2008) Attachment Disorders in Relation to Deprivation. Rutter s Child and Adolescent Psychiatry. Blackwell Publishing. 29. Egger H. & Angold A. (2006) Common emotional and behavioural disorders in preschool children: Presentation, nosology and epidemiology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, Moehler E., Kagan J., Parzer P Brunner R. Reck C., Wiebel A. Poustka L. Resch F. (2007) Childhood behavioural inhibition and Maternal Symptoms of Depression. Karger AG Basel. 31. Weissman M., Wickramaratne, Nomura Y., Warner V., Pilowsky D.,& Verdeli H. (2006) Offspring of depressed parents: 20 years later. The American Journal of Psychiatry. 163: Risholm Mothander P., Grette Moe R.(2010) Mothers and fathers depressive symptoms and parental stress in families referred to an Infant Mental Health Clinic. Nordic Journal of Psychiatry, (in press). 33. Côté, S.; Boivin, M., Liu, X., Nagin, D., Zoccolilllo, M och Tremblay R. (2009). Depression and anxiety symptoms: onset, developmental course and risk factors during early childhood. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 34. Côté, S.; Boivin, M., Liu, X., Nagin, D., Zoccolilllo, M och Tremblay R. (2009). Depression and anxiety symptoms: onset, developmental course and risk factors during early childhood. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 35. Sroufe L.A., Egeland B., Carlson E.A.,& Collins W. A. (2005) The development of the person: The Minnesota Study of risk and adaptation from birth to adulthood. New York: Guilford Press. 36. Van Ijzendorn M.H., Schuengel C.& Bakermans Kranenburg M.J. (1999) Disorganized attachment in early childhood: Metaanalyses of precursors, concomitants, and sequelae. Development and Psychopathology, 11, DeGangi G. A., Breinbauer, Roosevelt, J.D., Porges S., Greenspan S (2000) Prediction of Childhood Problems at three years in children experiencing disorders of regulation during infancy. Infant Mental Health Journal. Vol DeGangi, G. A., Porges, S.V., Sickel R. Z., Greenspan S. I.(1993) Four-Year Follow- Up of a sample of Regulatory Disordered Infants. Infant Mental Health Journal, Vol 14, No Campbell S.B., Shaw D.S.,& Gilliom M. (2000) Early externalizing behavior problems: Toddlers and Preschoolers at risk for later maladjustment. Development and Psychopathology, 12,

51 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN 40. Thomas Jean. Personlig kommunikation till Agnes Thedin. Bergen Harvey A.G. Mullin B.C. Hinshaw S.P. (2006) Sleep and circadian rhytms in children and adolescents with bipolar disorder. Development and psychopathology, Haynes P.L. Bootzin R.R., Smith L., Cousins J., Cameron M. & Stevens S. (2006) Sleep and aggression in substance-abusing adolescents: results from an integrative behavioural sleep-treatment pilot program. Sleep. 29, Stickgold R. &(2005) Sleep-dependent memory consolidation. Nature, 437, Gruber R., Grizenko N., Schwartz G., Ben Amor L., Gauthier J., de Gusman R. et al. (2006). Sleep and COMT polymorphismin in ADHD children.: Preliminary actigraphic data. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, Thunström M (2002) Severe Sleep Problems among Infants. A Five Year Prospective Study. Acta Universitatis Upsaliensis. 46. Heussler H.S. (2005) Common Causes of sleep disruption and daytime sleepiness: Childhood sleep disorders II. Medical Journal of Australia, 182 (9): Vikström V. och Hagelin E. (2010) Special BVC Uppsala. Personlig kommunikation. 48. True D, Flenady V, Woodgate PG, Steer PA (2008) Behavioural interventions for children under five years with sleep difficulties, The Cochrane Library (Protocol). 49. Cermak S. A. et al (2010) Food selectivity and Sensory sensitivity in Children with Autism Spectrum Disorder. Journal of the American Dietetic Association. 50. Masseo Slof-Op t Landt MC. Jones I., Mitchell K., Kendler K. S. Neale M. C. et al. (2006) Associations among postpartumdepression, eating disorders, and perfectionism in a population-based sample of adult women. International Journal of Eating Disorders. 39, Stein A., Woolley H., Cooper S.D., Fairburn C.G., (1994) An observational study of mothers with eating disorders and their infants. Journal of Child Psychology and Psychiatry. Pp Wentz E., Gillberg I.C., Anckarsäter H., Gillberg C., Råstam M. (2009) Reproduction and offspring status 18 years after teenage-onset anorexia nervosa controlled community-based study. International journal of Eating Disorder. Volume 42, Issue 6. Pp Blissett J., Harris G., (2002) A behavioural intervention in a child with feeding problems. Journal of Human nutrition and Dietetics, 15, Gardner F., Shaw D., Behavioural Problems of Infancy and Preschool Children (0 5) Rutter s Child and Adolescent Psychiatry. Pp Blackwell Publishing. 55. Chatoor, I. Ganiban J.(2001)The diagnostic Assessment and Classification of Feeding Disorders. Disorders with an Onset in Infancy or Toddlerhood. 56. Barbro Lundequist. Opublicerad studie samt personlig kommunikation Hedenbro M. (2006) The Family Triad the Interaction between the child, its mother, and father from birth to the age of 4 years old. Karolinska Institutet. Stockholm. Litteraturtips Broberg A., Risholm Mothander P., Granqvist P.,Ivarsson T.(2006) Anknytningsteori. Betydelsen av nära känslomässiga relationer. Natur och Kultur. Broberg A. Risholm Mothander P, Granqvist P. Ivarsson T. (2008) Anknytning i praktiken. Tillämpningar av anknytningsteorin. Natur och Kultur. Brom D., Pat-Horenczyk R., Ford J. (2009) Treating traumatized Children. Risk, Recilience and Recovery. Chapter 5.Routledge. London and New York. Havnesköld, L., & Risholm Mothander, P. (2009). Utvecklingspsykologi. 3:e uppl. Liber utbildning. I II III IV V VI IX X XI XII 49

52 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Luby, J.L. (2006) Handbook of preschool mental health: Development, disorders and treatment. Guilford Press. Meisels S.J., Fenichel E. (1996) New Visions for the Developmental Assessment of Infants and Young Children. Zero To Three. Washington D.C. Rutter et al. (2008) Rutter s Child and Adolescent Psychiatry. Fifth Edition. Blackwell Publishing Sameroff A., Mc Donough., Rosenblum K.L. (2004) Treating Parent-Infant Relationship Problems. The Guilford Press. Schore A. N. (2004) The Human unconscious: The development of the right brain and its role in early emotional life. Ed. Vivianne Green. London. Skagerberg A. (2009) På vägen mot evidensbaserad praktik. Om behandlingsmetoder för små barn. Barn och Ungdomspsykiatrin i Stockholms läns landsting. 50

53 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN BILAGA 1 Samspelsbedömningsmetoder I MIM (Marschak Interaction Method) MIM utvecklades under 60-talet av Marianne Marschak. MIM är en strukturerad bedömningsmetod som används för att observera och bedöma samspelet förälder/barn. MIM kan också användas för att diagnostisera och/eller för att göra behandlingsplanering. Metoden kan tillsammans med andra informationskällor skapa underlag för val av eventuell behandlingsmetod, till exempel Theraplay, MarteMeo, BOF osv. Kort beskrivning av metoden Metoden innebär att föräldern och barnet utför ett antal specifika uppgifter som är utformade för att väcka beteenden som representerar familjemönstret inom fyra dimensioner: 1) Struktur. 2) Engagemang. 3) Omsorg. 4) Utmaning. Testrummet är utrustat med videokamera, mikrofon samt om möjligt envägsspegel/tvskärm. Utförandet videofilmas för att möjliggöra analys. I testrummet finns ett bord, två stolar samt lådor med material som behövs för att utföra uppgiften. På bordet ligger 9 st. numrerade kort med instruktioner till uppgiften. Det finns fler uppsättningar av uppgifter som väljs utifrån barnets ålder. Åldersskalorna är för gravida föräldrar, för små barn (0 3 år), mellanbarn (3 12 år) och för tonåringar. Omfattning, tidsåtgång Inledningsvis kort instruktion angående metoden samt utrymme för frågor. Beräknad tid för MIM-bedömningen är mellan ca minuter. Bedömningen efterföljs av ett samtal där familjen får möjlighet att ställa frågor. Skattning och analys av MIM-bedömningen kan vara tidskrävande. Utbildning Utbildningen är inte begränsad till någon yrkeskategori. Introduktionskursen är fem dagar. Antagningskrav: grundläggande psykoterapiutbildning steg 1, samt erfarenhet av behandlingsarbete med barn och föräldrar. Undersökning/studier Finsk Theraplay/MIM effektstudie pågår och resultat beräknas komma omkring II III IV V VI IX X XI XII 51

54 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Nuvarande användning inom BUP Många inom BUP använder sig av MIM bedömning efter att ha gått kortare kurser. Länkar html PC ERA Parent Child Early Relational Assessment Avsett för barn 0 4 år Kort beskrivning av metoden Föräldra-barn interaktion. Syftet är att fånga barnets samspel med föräldern, förälderns samspel med barnet samt kvaliteten och tonen i relationen. Undersökningen riktar in sig på att hitta vilka områden som fungerar väl och vilka som är bekymmersamma i föräldra- barn dyaden. Den kan användas för kliniska interventioner eller som utfallsmått för forskning. 65 items fördelade på 29 föräldravariabler, områdena rör: tonläge, affekt, stämningsläge, attityd mot barnet, fysisk kontakt, ögonkontakt, prat (verbalization), initiativ, svar på barnets beteende, förmåga att strukturera situationen, känslighet för barnets signaler, emotionella tillgänglighet och intoning. 28 barnvariabler: affekt/stämningsläge, beteende och adaptiv förmåga, aktivitetsnivå, kommunikation 8 dyad variabler: affektiv kvalitet, ömsesidighet 4 filmsekvenser om 5 min vardera spelas in: n Matsituation n Strukturerad lek/uppgift n Fri leksituation n Separation/återförening n Uppgifterna scoras på en skala från 1 5. Omfattning/tidsåtgång I vissa studier har man valt att använda endast en filmsekvens. Tidsåtgången nämns inte men den torde ligga mellan 2 till 10 timmar beroende på hur många filmsekvenser och items som används. Användaren uppmanas att vid scoring titta igenom varje sekvens 5 till 9 ggr. Utbildning Finns för närvarande ej i Sverige men i Norge. 52

55 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Undersökning/studier Använd i ett flertal internationella studier. Används i Danmark, Finland och Norge. Nuvarande användning inom BUP Används ej. Några behandlare utbildade. Triadfilmning/Lausanne Trilogue Play LTP LTP utvecklades vid Lausanne University Centre for Family Studies under 90talet av Elisabeth Fivaz-Depeursinge med kollegor. Metoden bygger på systemteoretisk teori och kan användas både i diagnostiskt och behandlande syfte. Den är ursprungligen utvecklad för att finna behandlingsmetoder för föräldrapsykopatologi och kunna behandla triaden dvs bägge föräldrarna (eller annan/andra nära vårdgivare) och barnet. Videoinspelade samspelssekvenser med åtföljande videofeedback (återgivning) till föräldrarna, terapeut och föräldrar ser då videon och samtalar runt sekvenser i samspelet. Viktiga ingredienser Videosekvensen är indelad i 4 delar: Föräldrarna får instruktion att 1. en förälder leker med barnet medan den andra är tredje part 2. föräldrarna byter roller 3. alla tre är med och leker 4. föräldrarna leker och barnet är tredje part Terapeut fäster uppmärksamheten vid n Deltagande är alla tre inkluderade eller utesluts/motarbetas någon (t.ex. genom tyst ogillande från den passiva parten)? n Organisation håller sig alla till sina roller eller hindrar/stör någon de andra? n Delar alla samma fokus? n Har alla emotionell kontakt, tonar in varandra? n Övergångar (hur går byte mellan aktiviteterna till, vem tar initiativ etc.) Det finns f.n. ingenting stipulerat om behandlingstid, antal sessioner etc. I Sverige har Monica Hedenbro använt sig av metoden som beskrivs i hennes doktorsavhandling (57). Hon har även utvecklat ett kodningssystem, CPICS, se nedan. Även det är ett omfattande kodningssystem som tar lång tid. I II III IV V VI IX X XI XII 53

56 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Användning inom BUP Den används i mkt begränsad omfattning inom BUP men upplevs som värdefull framförallt i familjeterapeutiskt avseende. Det är den enda metod som inkluderar hela familjesamspelet. CPICS Child-Parent-Interaction-Coding-System CPICS är utarbetat av Monica Hedenbro för att möjliggöra mikroanalys av familje-interaktionen. Hon beskriver att det kan användas både kvantitativt och kvalitativt, för forskning resp. kliniskt. Det finns en instruktionsvideo. CPICS kategorier Bedöm följande i interaktionen Barn pappa (del 1 eller 2) samt Barn mamma (del 1 eller 2) Bekräftar mamma verbalt, Bekräftar mamma ickeverbalt, Bekräftar pappa verbalt, Bekräftar pappa ickeverbalt, Turtagning, Antal bidrag Bedöm följande punkter i interaktionen Pappa barn samt Mamma-barn Bekräftelse av barnets svar, Barn svar, Klarifiering, Avvaktar, Mamma avbryter, Mamma stödjer, Mamma bekräftar, Turtagning, Antal bidrag Synkronisering Mamma överstimulerar barnet, Pappa överstimulerar barnet, Synkroniserad mamma-barn dyad, Synkroniserad pappa-barn dyad Triangulering Barnet vänder sig mot den ickeaktiva föräldern, Dyadisk interaktion mellan föräldrar (LTP del 4), Talar om barnet, Delar känslor, Pappa tittar på barnet, Mamma tittar på barnet, Barnfokus, Barnet försöker interagera, Antal försök, Barnet ledset eller oroligt, Barnet är del i tresamhet Övergångar Initiator, Tar initiativ verbalt, Tar initiativ ickeverbalt 54

57 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN BILAGA 2 Översikt behandlingsmetoder I Översikt över behandlingsmetoder som finns i verksamheten och/ eller bedöms lovande för framtida utbildning och implementering Det finns några samspelsbehandlingsmetoder som är intressanta, där det har gjorts inledande studier som visar på god effekt, men vars manualer inte är översatta till svenska, till exempel CPP Child parent psychotherapy, VIPPP och VIPP SD Video informed feedback to promote positive parenting sensitive discipline, COS Circle of security, Watch, wait and wonder. Möjlighet till utbildning i dessa metoder finns inte i Sverige i nuläget. För utagerande barn har flera föräldraträningsprogram visat viss effekt, Triple P (Sander), PCIT (Parent child interaction therapy), Webster-Stratton. För information om dessa metoder se Riktlinjer för trotssyndrom och uppförandestörning. Metoder som visat effekt i ett flertal större studier Triple P Positive parenting program (Sanders). Länk: VIPP Video feedback intervention to promote positive parenting. VIPP-SD Video feedback intervention to promote positive parenting Sensitive discipline. Länk: PCIT Parent child interaction therapy. Länk: Webster-Stratton De otroliga åren. Länk: asp?nmode=1&nlibraryid=440 TF-CBT Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (från ca 3 4 år, beroende av språklig utveckling). Länk: Metoder som stöds av någon större studie COS Circle of security (implementeras i Norge). Länk: Spädbarnsmassage? (påvisad effekt men tveksamma studier) WWW Watch, wait and wonder. Länk: II III IV V VI IX X XI XII 55

58 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Metoder som stöds av klinisk erfarenhet och smärre studier Marte Meo (utvärdering inledd i Norge). Länk: BOF. Länk: Mamma/barngrupp ( Spädbarnsverksamhetsmodell ) Spädbarnsanalys Metoder som stöds av klinisk erfarenhet Samspelsgrupp för barn 1½ 6 år och deras föräldrar ( Kryddanmodell ) KBT (kognitiv beteendeterapi) för beteendestörningar hos småbarn (pågående metastudie utvärdering Cochrane) Theraplay (påbörjad utvärdering dock mestadels barn över 4 år). Länk: Psychodynamic Psychotherapy Metoder som beskriver längre tids behandling CPP Child parent psychotherapy. God evidens. Länk: MTB Minding the baby (i samarbete med BVC eller socialtjänsten). Länk: STEEP Steps toward effective enjoyable parenting (1-årig gruppbehandling). Länk: 56

59 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN BILAGA 3 Förskoleobservation I Frågor till barnets daghem/förskola Skriv på separat papper. Det räcker att du anger frågans nr när du svarar. Ange inledningsvis: Barnets namn och personnr. Datum för ifyllandet. Vem du/ni är som svarat, förskolans adress och telnr. 1. Vad är det som fungerar utan problem? 2. På vilka områden är det problem och på vilket sätt? 3. Hur kommunicerar barnet, använder barnet ord? Om ej, hur förmedlar sig barnet? Vad innehåller kommunikationen? Vad syftar den till? Etc. 4. Något anmärkningsvärt i barnets tal- språkutveckling? (uttryck och förståelse). 5. Har barnet ett uttrycksfullt kroppsspråk och livlig mimik? (dvs. kan man lätt läsa av vad barnet tycker/känner, eller är det svårt) 6. Inlärningsförmåga; vad är lätt/svårt? Vilken hjälp ger ni för att inlärningen ska underlättas? 7. Hur reagerar barnet på krav, eller i situationer där det inte kan få sin vilja igenom? 8. Hur reagerar barnet på förändringar? Följer viljelöst med, gör kraftigt motstånd? Anpassar sig som kan förväntas av barn i motsvarande ålder? Behöver förberedas noga om det ska gå bra. 9. Hur är intresset för och samspelet med övriga barn? 10. Hur fungerar barnet i grupp? 11. Hur leker barnet? 12. Är barnet vetgirigt och nyfiket? (vill veta mer än det redan vet). Hur visar det sig i så fall? 13. Hur självständigt är barnet i sådana situationer som av- och påklädning, måltider samt toalettbesök? 14. Hur är barnets koncentrationsförmåga? 15. Hur är barnets finmotoriska förmåga? 16. Hur är barnets grovmotoriska förmåga? 17. Är barnet intresserat av att bygga pussel, Lego etc? 18. Vilket är det största problemet med barnet just nu? II III IV V VI IX X XI XII 57

60 TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Övriga bilagor De bilagor som inte finns tryckta här hittar du på vårt intranät, bupnet. 58

61 II Depression Projektledare Malin Bergström Projektgrupp Camilla Högberg Christina Flygare Eva Bergman Göran Högberg Lottie Falkenberg Intern referent Eva Serlachius Extern granskare Lars-Göran Öst

62 DEPRESSION 60

63 DEPRESSION I Depression Inledning Subspecialitetsområdet depression och ångest innefattar diagnoserna depression, dystymi, generaliserat ångestsyndrom, separationsångest, paniksyndrom med och utan agorafobi samt ångestsyndrom UNS. Dessa diagnoser tillhör kategorin förstämnings- respektive ångestsyndrom inom diagnossystemen DSM-IV och ICD 10. Andra ångestsyndrom och riktlinjer för dessa finns inom subspecialitetsområdena Tvång och fobier samt Trauma. För depressioner med maniska perioder eller med psykotiska inslag återfinns riktlinjer i subspecialitetsområdet bipolär sjukdom och psykos. Beskrivning av tillstånden Alla unga är ledsna ibland men för några barn och ungdomar blir nedstämdheten bestående och går utöver vad som är en del i den vanliga utvecklingen. Unga som kommer till BUP uppvisar ofta sådana symtom. Ibland kommer de akut efter att ha signalerat suicidtankar och inte sällan har de motvilligt gått med på att söka hjälp medan föräldrar, skolpersonal eller kamrater är oroade. Nedstämdheten kan bero på att den unga förlorat någon eller något eller att hon upplever brister i sin omgivning eller hos sig själv. Dessa ungdomar har inte kunnat återhämta sig efter en motgång, bemästra sin nedstämdhet och återfå livslust och energi. De två diagnoser som är vanligast vid ungas nedstämdhet är egentlig depression och dystymi. För diagnos krävs flera samtidigt förekommande symtom och att dessa inte försvinner av sig själva inom rimlig tid (1). Diagnoserna innebär förändringar i humör, kognitiv förmåga, tankeinnehåll och grad av aktivitet. Depression och dystymi kännetecknas av ihållande och stark ledsenhet eller irritabilitet, minskad energi och koncentrationsförmåga, värdelöshetskänslor, sänkt självkänsla och förlust av intresse för sådant som man vanligen tycker om (2). Ungdomar med depression har nedsatt förmåga att fungera i vardagen. För att nedstämdheten ska räknas som depression krävs att somatiska orsaker har uteslutits. Depressionen kan vara lindrig, medelsvår eller svår, beroende på varaktighet, symtom, funktionsnedsättning och allvarlighetsgrad. II III IV V VI IX X XI XII 61

64 DEPRESSION Den mest allvarliga konsekvensen av depression är att personen tar sitt liv. När unga människor tänker att de inte är värda att leva, inte orkar leva eller tror att de aldrig kommer att bli vuxna, är det allvarliga signaler även om självmordstankarna inte leder till handling. Ungefär två tredjedelar av alla ungdomar som har diagnosen depression tänker att de lika gärna kunde vara döda, eller överväger att ta livet av sig (3). Rekommendationerna i riktlinjerna baseras på såväl beprövad erfarenhet som vetenskaplig evidens. Få behandlingsmetoder för unga med depression har goda effekter som kvarstår över tid, enligt den vetenskapliga litteraturen (4 6). Pastill-data från vår egen verksamhet visar att endast omkring hälften av depressionspatienterna har förbättrad C-GAS vid avslutad kontakt (7). Internationella studier uppskattar att mellan % av de barn och ungdomar som insjuknar i svår depression återinsjuknar inom 1 5 år. Det är därför av yttersta vikt att metodutvecklingen intensifieras för unga med förstämningssyndrom. Indikatorer Indikatorer för förstämningssyndrom är påtagligt sänkt sinnesstämning, brist på energi och lust, värdelöshetskänslor eller självmordstankar. Problemen kan yttra sig som minskad aktivitet, försämrat fungerande i familj och skola, benägenhet att dra sig undan, begränsande av sociala kontakter och ökad irritabilitet, ilska och konfliktbenägenhet. Symtom Förstämningssymtom uttrycks på olika sätt vid olika åldrar. Spädbarn kan uttrycka depressiva symtom genom problem med mat eller sömn. I allvarliga fall kan symtomen uttryckas som anknytningssvårigheter i form av tillbakadragenhet och apati samt försämrad tillväxt och tillbakagång i utvecklingen. Hos småbarn kan håglöshet vara ett tydligt symtom. Barnet tycker inte att något är roligt, varken lek eller annat som brukar vara lustfyllt och saknar lust att göra saker (8). Symtomen kan också visa sig som ledsenhet, energibrist, bråkighet, stingslighet, tillbakadragenhet, hyperaktivitet, dålig koncentrationsförmåga, apati eller att barnet går tillbaka i sin utveckling. Problem med mat och sömn eller huvudvärk och magont kan förekomma, liksom självdestruktiva impulser (9). Framförallt pojkar kan reagera med aggressivitet och humörutbrott. Depression kan också yttra sig i gnällighet och krävande beteende, som att barnet hela tiden vill något utan att sedan bli nöjt när han eller hon har får det. Små barn berättar sällan om funderingar på självmord, men kan i lek föreställa att någon dödas eller dödar sig själv (10). Depressiva störningar hos späd- och småbarn är relativt sällsynta och vanligen förknippade med missförhållanden och försummelse (11 13). 62

65 DEPRESSION Äldre barn med depression kan vara ledsna, sura, lättkränkta, ha känsloutbrott med omväxlande ilska och förtvivlan eller plötsliga gråtattacker. Depressionen kan yttra sig i tankar och känslor som hopplöshet, hjälplöshet, skuldkänslor, värdelöshetskänslor, känslor av att vara oälskad och funderingar på självmord (10). Även äldre barn kan ha somatiska problem som mag- och huvudvärk. Huvudvärk som depressionssymtom är vanligast hos flickor. Det är ovanligt att barn gör självmordsförsök eller begår självmord men det finns ett nära samband mellan förstämningssyndrom och tankar om självmord (14). Tonåringar med depression kan, utöver andra depressiva symtom, vara irritabla, bråkiga, stökiga, få försämrade skolprestationer och bli känsliga för kritik och motgångar. Hos tonåringar är det mer vanligt att äta för mycket än att tappa aptiten (15). Checklista på symtom n Låg sinnesstämning n Förlorat eller minskat intresse för sådant som vanligen upplevs som positivt n Irritabilitet n Trötthet, låg energi n Sömnstörning n Fysisk rastlöshet eller förlorad kraft n Förändrad vikt och aptit n Bristande hygien n Ont i mage eller huvud n Koncentrationssvårigheter n Svårigheter att fatta beslut n Självförakt n Värdelöshetskänslor n Minskad sexuell lust n Skuldkänslor (depression) n Självmordstankar (depression) Diagnostiska överväganden Diagnoserna ska endast ställas om symtomen orsakar starkt lidande eller försämrad funktion i förskola/skola, socialt eller i andra viktiga avseenden. Vid lindrig depression kan dock den försämrade sociala funktionen vara mindre märkbar för omgivningen (12). Små barn med depression kan vara svåra att diagnostisera med DSM-IV. Kriterier från DC 0 3 kan därför användas även för barn över 3 år. I II III IV V VI IX X XI XII 63

66 DEPRESSION Skuldkänslor och suicidalt beteende förekommer inte vid dystymi utan indikerar depression. Episoder av depression kan förekomma mellan perioder av dystymi (12). Diagnosen depression hos unga förekommer ofta tillsammans med andra diagnoser. Dubbeldiagnos ska endast ställas när symtomen indikerar två tydligt separata och samtidiga tillstånd. Samma symtom ska inte räknas mer än en gång vid dubbeldiagnostik. Få barn och ungdomar har mer än två samtidiga diagnoser, men de som har det har vanligtvis allvarliga tillstånd (12). Symtomens frekvens och duration kan variera hos unga. Ett barn kan verka deprimerat vid en tidpunkt under dagen men några timmar senare ha ett stämningsläge som är i det närmaste normalt. Det kan därför vara svårt att särskilja klinisk depression från normalt förekommande sorgsenhet och nedstämdhet och tidsaspekten blir därför mycket viktig i diagnostiken (16). Hos unga där depressiviteten varat längre än 52 veckor bör diagnosen dystymi övervägas. Deprimerade tonåringar kan också ha varit dystyma som barn (12). Diagnoskriterier enligt DSM-IV För fullständiga diagnoskriterier enligt DSM-IV och ICD 10 se bilaga 1 och 2. Depressiv episod enligt DSM-IV A. Generella kriterier för depressiv episod är uppfyllda. Det vill säga: 1. Den depressiva episodens varaktighet är minst två veckor 2. Ingen tidigare episod med hypomani, mani eller blandtillstånd 3. Organisk etiologi utesluten B. Minst ett av två depressiva kärnsymtom: 1. Nedstämdhet eller irritabilitet 2. Minskat intresse eller minskad glädje C. Minst fyra (eller minst tre om båda kärnsymtomen) av följande ledsagande depressiva symtom: 1. Betydande förändring av aptit eller vikt (hos barn: utebliven förväntad viktökning) 2. Sömnstörning 3. Psykomotorisk agitation eller hämning 4. Svaghetskänsla eller brist på energi 5. Känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor 6. Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet 7. Återkommande tankar på döden eller självmord, självmordsplaner eller självmordsförsök 64

67 DEPRESSION Dystymi enligt DSM-IV A. Varaktighet minst ett år och under detta år inte besvärsfri under längre tid än två månader åt gången I B. Kriterierna för depressiv episod är inte uppfyllda under ettårsperioden C. Inga hypomana episoder D. Nedstämd eller irritabel tillsammans med minst två av följande symtom: 1. Förändrad aptit 2. Sömnstörning 3. Svaghetskänsla eller brist på energi 4. Nedvärderar sig själv 5. Koncentrationssvårigheter eller obeslutsamhet 6. Hopplöshetskänslor Differentialdiagnostik och samsjuklighet Samsjuklighet Mellan % av barn med depressionsdiagnos fyller samtidigt kriterierna för en eller flera andra psykiatriska diagnoser. Det är vanligt att de unga fyller kriterierna för både egentlig depression och dystymi men även ångestsyndrom, beteendestörningar och neuropsykiatriska störningar är vanliga (17). Hos barn är separationsångest en vanligt förekommande samtidig diagnos (18). Missbruk av alkohol och droger är vanligare hos ungdomar med depression, liksom rökning (11). Inom BUP är den vanligaste samtidiga diagnosen för barn och ungdomar ångeststörning. Av tonårsflickorna har en tredjedel en samtidig ångestdiagnos liksom var femte tonårspojke. Även bland barn är samtidig ångestdiagnos vanlig. Ungefär var tionde barn eller ungdom har samtidig sömnstörning, identitetsproblem eller posttraumatiskt stressyndrom. Bland pojkar är ADHD och trotssyndrom relativt vanliga samtidiga diagnoser. Hos tonårsflickor med depression förekommer samtidig ätstörning hos var tionde flicka. Fler tonårsflickor än -pojkar har gjort självmordsförsök (7). Unga som fyller kriterierna för flera diagnoser samtidigt är en särskilt utsatt grupp som löper ökad risk för långvariga och återkommande episoder av psykisk ohälsa. Risken för självmordsförsök, misslyckad skolgång och sämre fungerande sociala relationer är större för dessa ungdomar än för dem som fyller kriterierna för enbart en diagnos. Differentialdiagnostik av symtom: n Bipolaritet. Unga med bipolär sjukdom har, till skillnad från unga med förstämningssyndrom, också perioder av förhöjt stämningsläge, grandiositet, förhöjd sexuell lust och minskat sömnbehov. Även deprimerade unga II III IV V VI IX X XI XII 65

68 DEPRESSION kan ha störd sömn med insomningssvårigheter men har inte ett egentligt minskat sömnbehov. n ADHD. Liksom vid depression förekommer koncentrationssvårigheter och svårigheter att bibehålla uppmärksamhet. Till skillnad från vid depression är dessa inte relaterade till sänkt grundstämning. Vid depression debuterar också svårigheterna relativt plötsligt medan de vid ADHD har funnits länge, ofta sedan skolstart eller tidigare. n Asperger. Deprimerade unga kan dra sig undan socialt och ge bristande kontakt i samvaro med andra. Hos unga med Asperger har sådana svårigheter i allmänhet funnits med över tid på ett annat sätt än vid förstämningssyndrom. n Trauma/PTSD. Vid posttraumatiska reaktioner är ofta sömnen försämrad eftersom skrämmande återupplevelseminnen ofta aktiveras vid vila och grubblerier på kvällen. Detta leder till rädsla som förhindrar insomning. Kronisk sömnbrist vid posttraumatiska tillstånd kan därmed bidra till att utveckla depressionssymptom. Traumatiska återupplevanden är plågsamma, kan kvarstå över lång tid och är svåra att avleda med samtal eller andra aktiviteter vilket kan leda till en upplevelse av ständigt återkommande lidande och hopplöshet. Traumareaktioner är mycket vanliga som del av en depressiv symtomatologi. n Trots/uppförandestörning. Till skillnad från irritabilitet hos deprimerade unga kännetecknas relationen till föräldrar eller auktoriteter av fientlighet och negativitet över tid hos unga med trots/uppförandestörning. För att differentiera kan självskattningsskalor vara till hjälp för att få den unga att formulera sig kring sina känslor. Det är inte enbart barn/ungdomar med förstämningssyndrom som har tankar på eller gör försök att ta sitt liv. Det förekommer även att barn med utåtriktade symtom som bråkighet och aggressivitet gör självmordsförsök. n Missbruk. Svårigheter med sömn, koncentration, motivation och aptit kan vara en konsekvens av missbruk. n Ätstörning. Sänkt sinnesstämning och energilöshet kan orsakas av bristande näringsintag vid ätstörning. Depressionsdiagnos bör inte sättas innan en sådan orsak åtgärdats eller uteslutits. n Ångeststörning. Liksom unga med depression kan unga med ångestsyndrom vara nedstämda. Denna nedstämdhet är dock relaterad till den ångestfyllda situationen och inte ständigt närvarande. Många unga med förstämningssyndrom har också en samtidig eller föregående ångeststörning. Obehandlad ångestproblematik kan på sikt göra att den unga ger upp psykiskt och utvecklar depression. n Social fobi. Liksom deprimerade ungdomar drar sig unga med social fobi undan socialt. Vid depression viker dock inte nedstämdheten vid sådant undvikande. 66

69 DEPRESSION n Okomplicerad sorg. Efter en närståendes bortgång kan barn och ungdomar visa depressiva symtom. Om symtomen inte varar i mer än maximalt två månader eller karaktäriseras av påtaglig funktionsförsämring, sjuklig upptagenhet av känslor av värdelöshet, självmordstankar, psykotiska symtom eller psykomotorisk hämning, handlar det om okomplicerad sorg och diagnosen depression ska inte ställas. n Somatiska tillstånd som bör beaktas vid diagnostik av förstämningssyndrom är sköldkörteldysfunktion, bristtillstånd som järnbrist med anemi, vitamin B12-brist, postinfektuösa tillstånd exempelvis efter kissing disease (mononukleos), annan pågående infektion och tidigare hjärnskada (19). n Påverkan av psykotropa substanser som amfetamin, kokain, ecstasy, anabola steroider, cannabis, serotonerga droger och p-piller kan ge symtom liknande dem vid förstämningssyndrom. n Sömnbrist kan ge symtom som vid förstämningssyndrom och på sikt också leda till sådana tillstånd. n Hormonell påverkan: Bland vuxna kvinnor finns det en liten grupp som drabbas hårt av premenstruella besvär och som uppfyller de klassiska symtomen på egentlig depression under de dagar som besvären varar. Detta kan gälla även för tonårsflickor. n Kost. Bantning med hjälp av metod som starkt begränsar eller utesluter kolhydrater kan sänka stämningsläget (20). I II III IV V VI Risk- och skyddsfaktorer För att förstå varför en ung människa drabbas av depression eller dystymi är det nödvändigt att tänka på kumulativa effekter (21). Ofta handlar det om att flera riskfaktorer samspelat över längre tid. Depression hos barn har ett starkt samband med psykosociala faktorer. Barn som lever i familjer med missbruk, kriminalitet eller med psykisk sjukdom hos föräldrarna (och då framförallt depression) löper ökad risk, liksom barn med brister i miljön i skolan och på fritiden (22). Psykosociala faktorers påverkan minskar successivt över antalet depressiva episoder (22). Brist på goda mellanmänskliga relationer är en stark riskfaktor för förstämningssyndrom hos unga. Det kan handla om mobbning, brist på goda kamratrelationer eller bristande förståelse för barnet hos föräldrarna (12). Det är vanligt att deprimerade unga har upplevt en traumatisk händelse som att mista en nära anhörig eller på annat sätt har upplevt stark besvikelse eller brott i en viktig relation (12). Familjehemsplacerade barn, flyktingbarn, asylsökande och adopterade barn (23), liksom barn av utländsk härkomst (24) kan vara speciellt sårbara. Den ungas egen sårbarhet har också betydelse för risk att utveckla förstämningssyndrom. Det kan handla om ängslig personlighet, negativa tankemönster, tendens till grubblande, negativ kroppsuppfattning eller ett känslosamt temperament. Också kognitiva och fysiska funktionshinder, övervikt, förloss- IX X XI XII 67

70 DEPRESSION ningsskador, nedsatt motorisk förmåga, somatisk sjukdom och hyperaktivitet är riskfaktorer (1, 18). Barn med ADHD löper ökad risk för förstämningssyndrom bland annat som en följd av skol- eller kamratsvårigheter. Skyddsfaktorer för förstämningssyndrom är god självkänsla (25), känsla av att kunna påverka sitt liv, hög begåvning, vilja att satsa på skolan, sinne för humor, goda fysiska och sociala egenskaper liksom att vara populär bland kamrater (1). För barn som växer upp i riskmiljöer är det en skyddsfaktor om någon annan vuxen finns tillgänglig när föräldrarnas förmåga brister (1). Prognos med och utan behandling Depression är i allmänhet ett tillstånd med naturligt tillfrisknande. Tiden för en depressionsepisod brukar räknas till mellan fyra och nio månader. Dock riskerar mellan 20 % och 50 % av ungdomarna att komma in en ny episod inom en sexårsperiod (26). Återfallsfrekvensen har beräknats till 12 % efter ett år och 33 % inom fyra år (27). Tidigare depressiva perioder ökar sårbarheten hos den unga, och mindre allvarliga händelser kan då utlösa återfall (12). Det finns en påtaglig risk för att ungdomsdepression utvecklas till depression i vuxen ålder (10, 28) medan det är mindre sannolikt att depression hos barn leder till depressioner i vuxenlivet (17). Det finns således indikationer på att unga som fyller kriterierna för depression eller dystymi riskerar att lida av fortsatt psykisk ohälsa senare i livet. Långtidsuppföljningar av unga som behandlats för depression visar att även framgångsrik behandling har begränsade, eller inga, effekter över tid (4, 29 31). Återfallsprevention och behandlingsuppföljning behöver därför prioriteras. Prevalens Till skillnad från hos tonåringar är förstämningssyndrom hos barn mer ovanligt, har större överlappning med andra störningar, är lika vanligt hos pojkar som flickor och uppvisar ett starkare samband med dysfunktion inom familjen. Prevalensstudier om hur vanlig depression är hos barn under 7 år saknas. Internationella studier uppskattar att 2 5 % av de äldre barnen och 6 10 % av tonåringarna lider av depression. Bland tonåringar är depression fyra gånger vanligare hos flickor medan det är cirka fyra gånger fler pojkar och unga män som tar livet av sig. Etiologi Diagnosen depression beskriver en rad symtom vilka kan ha olika orsaker, både inom och utom en ung människa. Depression kan snarare förstås som ett mångfacetterat tillstånd än som en enhetlig sjukdom. Det finns ingen klar ärftlighetsgång utan handlar istället om ett nära samspel mellan individens reaktivitet och känslighet och omgivningsfaktorer som stress, trauma och bristande omvårdnad (32). Barn som har föräldrar som lider av förstämningssyndrom löper en 68

71 DEPRESSION tydligt ökad risk att själva utveckla depression eller dystymi. Det kan ibland vara svårt att bedöma betydelsen av samspelet mellan barnet och den deprimerade föräldern relativt den genetiska sårbarheten. Tvillingstudier och adoptionsstudier stödjer dock att det finns en ärftlig sårbarhet som ökar risken för barnet om det utsätts för psykosocial belastning (33). Generellt kan man säga att ju yngre barnet är, desto vanligare är det att depressionen orsakas av faktorer utanför barnet. I II Utredning Indikatorer för ställningstagande till utredning Unga som behöver vidare utredning kan ha starkt eget lidande, sänkt funktionsnivå eller avvika kraftigt från sin tidigare utvecklingskurva. De kan också ha svårigheter som inte botats med initiala insatser som psykoedukation, aktivering eller minskade krav. Symtom kan vara att den unga inte sover, har självmordstankar, inte går till skolan, bråkar eller drar sig undan socialt. I den fördjupade bedömningen bör en klinisk intervju kompletteras med en strukturerad diagnostisk intervju och symtomskattningsskalor (34 36). Detta skapar mer tillförlitlig diagnostik och minskar risken att samsjuklighet inte uppmärksammas. Formulär som ungdomen själv fyller i kan bidra med väsentlig information och underlätta för en ungdom att visa hur hon känner. Det kan också fungera som utgångspunkt för fördjupad anamnes. Om man efter omfattande utredning inte kan bedöma allvarlighetsgrad och suicidrisk kan vidare utredning behöva göras i hemmet. Vid misstanke om brister i samspel och stöd för barnet i familjen kan miljöobservation bidra med ytterligare information. Nivådifferentierat utredningsinnehåll Information från flera källor Under utredningen är det bra om föräldrar och syskon kan finnas med. Bilden av problematiken blir tydligare om information inhämtas från flera källor och baseras på observationer över tid (37). Eftersom hela familjen påverkas då någon lider av förstämningssyndrom kan det också minska stressen hos familjen och göra problemen mindre laddade att familjen deltar. Det är vanligt att informationen skiljer sig åt mellan den unga, föräldrar och lärare. Från den unga får man vanligtvis säkrare uppgifter när det gäller olika former av internaliserade symtom (tankar och känslor) medan man från föräldrarna vanligen får säkrare uppgifter om utagerande beteenden och beteendestörningar (38). Vid uppgifter enbart från föräldrar (och lärare) riskerar man att missa barn och tonåringar med depressiva symtom av klinisk betydelse medan man vid uppgifter enbart från barn och tonåringar riskerar att bedöma dem som deprimerade även om så inte är fallet i klinisk bemärkelse (12). Lärare eller annan personal i skolan kan III IV V VI IX X XI XII 69

72 DEPRESSION ge uppgifter om barnets skolprestationer, uppmärksamhet och relationer till kamraterna. Särskilt viktigt är då att få fram förändringar av dessa över tid (1). Metoder Den kliniska intervjun Grunden för bedömning och diagnostik av depression hos barn och ungdomar är noggrann anamnes som baseras på information från förälder, den unga och gärna även personal från förskola/skola. Utöver att samla in information är det viktigt att skapa förtroende och ge hopp om förbättring. I samtalen behöver man dels fråga om det som är svårt i den unges liv men också om det som fungerar, ger glädje och skapar trygghet, lugn och säkerhet. På så sätt får man också en bild av den grund som ska förstärkas i den unges liv. Under den kliniska intervjun tas en sedvanlig anamnes där särskild uppmärksamhet bör ägnas: n Kliniska symtom. Frågorna bör beröra den unges mående över tid. När har olika symtom uppstått? Hur har de utvecklats över tid? Vilken funktionell betydelse har de haft? I vilken utsträckning kan symtomen tillskrivas depression respektive annan problematik? Har det funnits tidigare depressiva perioder? n Vilka känslor dominerar i den unges vardag? Ilska, ledsenhet men också glädje och trygghet. Hur ser den unges tankar om sig själv, andra och världen ut? n Har den unge suicidtankar eller suicidplaner? Finns det fantasier om olyckshändelser eller självmord? Tonåringar som uttrycker att de inte vill leva längre och vill ta sitt liv ska alltid tas på allvar och tankarna och planerna ska utredas ordentligt. Se vidare riktlinjerna för suicidbedömning. n Vilka strategier har barnet att bemästra sina känslor? Vad gör du när du är arg eller ledsen? Vilken förmåga har den unga att ta hand om sig själv, att lugna ner sig och att söka och ta emot hjälp från andra? n Relationer. Finns det någon/några som den unge upplever sig trygg med, som hon/han känner sig förstådd av? Har sådana relationer funnits tidigare men försvunnit? n Sömnproblem kan yttra sig som insomningssvårigheter, mörkrädsla, nattliga uppvaknanden, nattångest och dagtrötthet. Både den unges och föräldrarnas syn på sömnen behöver inhämtas för att hela bilden ska framkomma. n Påfrestningar. Frågor om psykosociala påfrestningar och den unges situation i familjen och bland kamraterna. Vilka inre och yttre påfrestningar har funnits över längre tid? Har det förekommit eller förekommer det brister i det fysiska omhändertagandet (även långt tillbaka i tiden), fysisk eller sexuell misshandel? Finns det aktuella eller tidigare förluster, separationer och trauman? Det är vanligt att man i samband med den första 70

73 DEPRESSION depressionsperioden kan förstå de utlösande faktorerna, men om den unge haft tidigare episoder av depression kan den aktuella depressionen utlösas av mycket små händelser eller stressorer. n Hereditet. Finns psykisk sjukdom hos någon av föräldrarna eller i släkten? n Somatik. Somatisk status, tidigare somatiska sjukdomar? Finns det betydande kroppsliga besvär/symtom som behöver utredas vidare? Aktuell medicinering och eventuellt missbruk är även viktigt att beakta. n Stressfaktorer. Vad finns det för faktorer som stressar den unge? Är det fysiologisk stress, stress relaterad till problem i relationer, stress i familjen eller som reaktion på en svår händelse? Har den unge/familjen förslag på hur påfrestningarna kan minskas? n Funktionsnivå. Hur ser barnets eller ungdomens funktionsnivå ut socialt och när det gäller inlärning och prestationer i skolan? Har det skett förändringar? Det är inte ovanligt att depression hos barn upptäcks genom att deras fungerande i skolan förändras. Har den unge till följd av depressionen förändrat sitt beteende på ett sådant avgörande sätt att det tillkommit faktorer som vidmakthåller depressionen men som inte var de som ursprungligen utlöste den? n Känslomässigt klimat i familjen (expressed emotions). Dimensioner av känslomässigt familjeklimat som kan belasta den unga är fientlighet, känslomässigt överengagemang och kritiska kommentarer. Ett familjeklimat präglat av sådana känslor kan skapa stress hos den unga som bidrar till risk för återfall och svårigheter att skapa framgångsrika strategier att handskas med problematiken. n Sammanvägning av information. Frågor kring skillnader mellan information från den unga, föräldern och personal i förskola/skola, som underlättar integration av informationen och ger fördjupad förståelse. Strukturerad diagnostisk intervju K-SADS-PL (Schedule for affective disorders and schizoprenia for school-age children-present and lifetime version) (39, 40). I II III IV V VI IX X XI XII 71

74 DEPRESSION Självskattningsformulär Fullständigt namn Form* För åldern Vem svarar? Instrument Användningsområde! SDQ em Strengths and difficulties questionnaire, emotional scale S 3 16 Barn Ungdom Lärare Förälder Differentierar mellan klinisk depression och ickedepression SDQ Strengths and difficulties questionnaire S 3 16 Barn Ungdom Lärare Förälder Finns som för- och eftermätning och kan därmed användas för behandlingsuppföljning BDI II Becks depressions inventorium children S Ungdomen Kan användas för behandlingsuppföljning Bedömning av depressionsdjup. Medelsvår: p Svår: 20 p Får endast användas av läkare, psykolog och psykoterapeut CDI Children s depression inventory S/I Lång/ kort 6 17 Barn/unga Föräldrar Lärare Mäter känslomässiga svårigheter snarare än specifik depression. Medelsvår: p Svår: 20 p Diskriminerar inte från ångeststillstånd, innehåller ej frågor om suicidalitet MFQ Mood and feelings questionnaire (41) S Lång/ kort 8 18 Barn/unga Föräldrar Diskriminerar mot ångest och uppförandestörning Kortversionen användbar som screening instrument HCL 32 Hypomania Checklist S/I Från cirka 15 Ungdom Diskriminerar mot bipolär sjukdom Screenar hypomana perioder * S Självskattningsskala I Intervju Observationer För att bedöma små barn är observationer av förhållningssätt till lekmaterial och uppgifter samt innehåll och tema i leken viktiga. Filmning av barnets lek kan ingå i bedömningen. Små barn som är deprimerade kan vara ointresserade av lekmaterialet och inte tycka att något är kul, till skillnad från välmående barn. Lekar där någon dödas eller tar livet av sig kan förekomma bland deprimerade småbarn (8). Metoder som kan användas vid bedömning av små barn är: n Triadfilmning (Lausanne triadic play), när avsikten är att se på hela familjens fungerande (42 50). n MIM (Marchak interaction method) för att bedöma samspel samt barnets och föräldrarnas resurser (51, 52). 72

75 DEPRESSION n PC ERA (Parent child early relational assessment) för barn som bedöms för små för MIM (53 55). Se vidare kapitel I, Tillstånd hos små barn. Yrkesspecifika bedömningar Alla patientansvariga behandlare inom BUP kan ställa diagnoserna depression och dystymi. Somatisk orsak till depressionen behöver ibland uteslutas och för detta krävs att läkare träffar patienten. Detta gäller framförallt ungdomar med uttryckliga somatiska symtom, stark trötthet, utmattning eller smärta. Vid dystymi, där problemen per se pågått länge, kan också somatisk grund behöva uteslutas. Läkarbedömning ska också göras av ungdomar med medelsvår depression om ingen förbättring skett efter 4 6 gånger med psykologisk behandling, eller där behandlaren bedömer att behandlingen saknar förutsättningar att bli framgångsrik. Unga med svår depression ska alltid bedömas av läkare. Bedömningarna bör göras av BUP-läkaren för att vara integrerade i helheten kring patienten. Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande Depressionsdjup För att ta ställning till behandlingsinsatser och prioriteringar vid samsjuklighet bör depressionens svårighetsgrad bedömas. Vid lindrig depression föreligger få om ens några symtom utöver de som krävs för diagnosen enligt DSM-IV och endast lättare nedsättning av den sociala och skolmässiga förmågan. Jonathan går till skolan, på träningen och är med kompisar ibland men tycker ingenting är särskilt roligt längre. Han är tolv år och har under den senaste tiden klagat mycket hemma. Han har ofta ont i magen och är trött. Vad hans föräldrar än föreslår så är Jonathan negativ. Han ser inte riktigt fram emot någonting och hans föräldrar tycker inte att de känner igen honom. Medelsvår depression innebär fler och mer varaktiga symtom, nedsatt funktionsförmåga och svårigheter att klara vardagen. Det finns en ökad risk för självmordshandlingar, för successiv försämring med ytterligare funktionsnedsättning och längre varaktighet. Mollys mamma beskriver Molly som att hon alltid varit lite ängslig av sig men att det fungerat bra på dagis och i skolan ända fram till högstadiet. Sedan dess har mamman anat att Molly inte har det bra med kamraterna i skolan, men Molly vill inte prata om det. Nu, i årskurs 9, har Molly varit borta mycket från skolan. Hon klagar ofta över trötthet, huvudvärk och koncentrationsproblem. Molly äter mindre än hon brukar och har slutat med ridningen eftersom hon inte tycker att någonting känns roligt längre. I II III IV V VI IX X XI XII 73

76 DEPRESSION Hon är missnöjd med sitt utseende och lägger skulden på sig själv även för saker hon inte kunnat påverka. Mot sina föräldrar och syskon är hon ilsken och sur och det är svårt att få Molly att vara med på något. Hon låser ofta in sig på sitt rum och verkar inte ha särskilt många kompisar. Mollys mamma misstänker att Molly kan vara mobbad i skolan, men vet inte hur hon ska fråga Molly om det stämmer. Svår depression innebär att flera särskilt svåra symtom utöver de som krävs för diagnosen föreligger: suicidtankar, psykotiska inslag och markant försämrad förmåga att fungera i skolan och socialt. För Paula har nedstämdheten varat länge, men hon har inte berättat för någon tidigare hur hon känt sig. Nu har hon uttalade självmordstankar och hennes föräldrar söker hjälp akut. Paula har tidigare klarat skolan hjälpligt men har sedan hon började åttan för fyra månader sedan inte klarat av att gå dit. Den senaste tiden har hon blivit inåtvänd, pratar långsamt och upplever hela kroppen som tung. Paula har tidigare haft några kamrater men aldrig upplevt sig som särskilt populär utan snarare som hon tillhör ett B-lag. Nuförtiden sover hon dåligt på nätterna och har väldigt lite energi. Hon säger själv att hon inte känt sig glad på två år och att hon har svårt att hitta något positivt att säga om sig själv. Hon känner sig helt värdelös. Att hon gått upp i vikt på grund av tröstätning har ytterligare ökat hennes självförakt. Hennes föräldrar har inte tidigare märkt hur det är med henne eftersom de varit upptagna av andra svåra omständigheter som drabbat familjen. Svårbehandlad depression innebär ett tillstånd där två på varandra följande behandlingar inte gett avsedd effekt eller där behandling under lång tid (ungefär 50 besök på BUP) inte gett effekt. Detta kan vara ungdomar som är feldiagnostiserade, som har ett mycket bräckligt socialt nät, pågående traumatisering eller fått olämplig behandling. Prioriteringar vid samsjuklighet/samdiagnostik Vid prioritering av behandling vid samsjuklighet bör man fokusera på det som den unge och familjen upplever som ett huvudsakligt problem. Man bör också väga in i vilken mån den störningen kan behandlas på ett effektivt sätt. Generellt bör principen vara att först behandla avgränsade diagnoser eller problemområden som är behandlingsbara och som patienten har motivation att förändra. På så sätt stärks förtroendet och alliansen och den unga kan få hopp i att det är möjligt att bli bättre. Vid svår (och ibland även vid medelsvår depression) behöver ofta depressionen behandlas primärt för att den unge ska kunna genomföra utredning eller behandling för annan problematik. Om suicidrisk föreligger ska så alltid ske. Förekommer pågående trauma, missförhållanden, social problematik eller mobbning ska detta kartläggas och åtgärdas för att depressionen ska kunna behandlas framgångsrikt. Detta sker vanligen inte inom ramen för behand- 74

77 DEPRESSION lingen utan genom att andra viktiga instanser eller anhöriga uppmärksammas på problematiken. För barn och ungdomar med samtidig ångeststörning kan anamnesen bidra med kunskap om vilken av diagnoserna som är primär. Vanligt är att ångeststörningen inneburit ett sådant lidande och begränsat den ungas liv så att en depression utvecklats sekundärt. Framgångsrikt behandlade ångeststörningar kan leda till en förbättring även av depressionen. Sömnstörning som varat under längre tid kan bidra till uppkomst av förstämningssyndrom. Sömnstörningen kan också vara relaterad till ångestproblematik. Sömnproblem bör behandlas i den inledande fasen. Barn och ungdomar med outredd neuropsykiatrisk problematik kan bli deprimerade som en konsekvens av funktionsnedsättningen. Även diagnostiserade neuropsykiatriska störningar kan bidra till depression i perioder då konsekvenserna av funktionsnedsättningen upplevs som svåra av den unge. Individuella avgöranden måste i dessa fall avgöra behandlingsprioriteringen. När depression förekommer samtidigt med ätstörning behöver ätstörningen behandlas först. Det sänkta stämningsläget kan då vara en konsekvens av svält. Återgivning Vid återgivning ska behandlaren beskriva för den unga och familjen hur de ser på uppkomsten av problematiken, beskriva den kartläggning de gjort av stressoch sårbarhetsfaktorer samt presentera förslag på behandlingsupplägg. I II III IV V VI Behandling Rekommendationerna nedan gäller behandling av depressionsdiagnoserna. För behandling av dystymi saknas helt idag publicerat evidensstöd (12). Vid dystymi som huvuddiagnos rekommenderas rådgivning och information enligt nedan med fokus på förståelse för problematiken hos den unge och föräldrarna, skapande av goda rutiner för att förhindra insjuknande i depression samt kognitiva tekniker för att motverka grubblerier och negativa tankebanor. Det är viktigt att somatisk grund för dystymi utesluts. Prognosen för lyckad behandling vid depression ökar om den unge är yngre, har mindre hopplöshetskänslor och självmordstankar, mindre kronisk depression, bättre socialt fungerande, färre samtidiga andra diagnoser och större egna förväntningar på förbättring (56). Faser i behandling Behandling av depression kan indelas i tre faser: akut (behandling som resulterar i klinisk effekt och tillbakagång av symtom), bibehållande (behandling som förhindrar återkomst av symtom från den behandlade episoden) och underhållande (behandling för att förhindra nya episoder). Restsymtom är en IX X XI XII 75

78 DEPRESSION riskfaktor för återfall och restsymtom är vanligt hos tonåringar som behandlats (57). Hos vuxna är KBT-behandling en effektiv metod för att förhindra återfall i depression medan mindre är känt om bibehållande och underhållande behandling när det gäller barn och ungdomar (58). Mål för behandlingen Målet med depressionsbehandling är tillfrisknande eller förkortande av den akuta depressiva episoden. Det innebär inte bara frihet från depressionssymtom utan även återgång till tidigare funktionsnivå, det vill säga återgång till förskola/skola och återvunnen social funktion och livskvalitet (11, 59, 60). Ytterligare ett viktigt mål är att förhindra återinsjuknande. Behandlingsuppföljning Utvärdering av behandling bör ske kontinuerligt. Frekvensen för utvärdering beror på behandlingstyp och uppsatta mål men bör planeras in kontinuerligt då behandlingsplan upprättas. Om behandlingsmålen inte uppnåtts kan fördjupad bedömning och diagnostik eller somatisk utredning behöva göras eller annan typ av behandling prövas. SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire) och BDI II (Becks Depressions Inventorium Children) är lämpliga formulär att använda för behandlingsuppföljning, notera dock att SDQ inte frågar om suicidalitet. Utvecklingsområden I den vetenskapliga och kliniska diskussionen om behandling av depression hos unga betonas behovet av metodutveckling på området (61). Studier på olika typer av behandling pågår av såväl medicinska som psykologiska metoder. Ett sådant exempel är psykologisk behandling över internet, vilket i dagsläget dock endast prövats på vuxna (62). Rådgivning och information Muntlig och skriftlig information till den unge, föräldrar och syskon om: n Vad depression innebär, hur den yttrar sig och hur den kan behandlas n Symtombelastning och hur relationer påverkas n Stress-sårbarhetsmodellen n Att krav, i skolarbete och i övrigt, måste sänkas till en rimlig nivå n Att det tar några veckor innan man ser effekt av stöd och interventioner n Att skolan behöver informeras, i samråd med den unge n Egenvård, kost, sömn och motion n Att den unge behöver stöd i att undvika stora beslut n Suicidrisk och hur eventuella suicidhot och -tankar ska hanteras 76

79 DEPRESSION n Vikten av att sätta upp realistiska mål för att öka tilltron till den egna förmågan n Insatser för att minska belastningen på den unga Föräldrar behöver bli bekräftade i sin oro och få förståelse i, och information om, att det är känslomässigt påfrestande att stödja någon med depression. Psykopedagogisk intervention (PPI) kan med fördel ingå i behandlingen se vidare bilaga 3 (61). Föräldrarna behöver få diskutera vad de kan göra för att orka ge stöd åt sitt barn och få råd om hur de kan avlasta. En konkret plan för hur de kan hjälpa sitt barn till rutiner för sömn, mat och aktivitet bör upprättas. Föräldrarna ska uppmanas att vara lugna, förstående och ge hopp. Föräldrar till en deprimerad tonåring upplever som regel skuldkänslor och det är viktigt att de får råd kring hur de kan hantera sina känslor och hur man kan se på och hantera eventuella suicidhot och suicidtankar. Många gånger har den unges beteende under depressionen gett upphov till konflikter och motsättningar och föräldrarna kan behöva råd kring förhållningssätt. Om en förälder själv lider av depression eller annan psykisk sjukdom bör denne uppmanas att söka behandling. Psykologisk behandling Förstahandsval för behandling av medelsvår depression hos unga är psykologisk behandling. Oavsett behandlingsmetod bör föräldrar erbjudas kontakt, parallellt eller tillsammans med den unga, som man bedömer lämpligt (62). Föräldrarnas förhållningssätt till den ungas behandling och strävan att förbättras, är av stor betydelse för behandlingsresultatet (22). Vid svår depression ska den unga bedömas av läkare för ställningstagande till somatisk utredning och eventuell parallell farmakologisk behandling. Läkarbedömning ska också göras med ungdomar med medelsvår depression om inte förbättring skett efter 4 6 gånger med psykologisk behandling, eller om behandlaren bedömer att behandlingen saknar förutsättningar att vara verksam. I dagsläget saknas evidens för depressionsbehandling av unga med goda effekter över tid, för specifika behandlingsmetoder. Det är därför viktigt att, i samråd med patienten och familjen, välja en behandlingsmetod som passar patientens och symtombildens karaktäristik. Utgångspunkten är dock att behandlingsmetoder med vetenskapligt stöd för effekt bör vara förstahandsval. Behandlingsmetoder med vetenskapligt stöd för effekt n För barn med depression är KBT i grupp en behandlingsmetod som är väletablerad, medan beteendeterapi utan kognitiva inslag troligen är effektiv. n För ungdomar är KBT i grupp och interpersonell terapi individuellt, väletablerade, medan KBT individuellt bedöms som troligen effektiv (22, 30, 31, 60, 63). I II III IV V VI IX X XI XII 77

80 DEPRESSION Interpersonell psykoterapi lämpar sig då depressionen påverkas av relationerna mellan patienten och viktiga andra. IPT är en icke-tolkande, tidsbegränsad (20 sessioner) form av individuell terapi. De generella terapeutiska tekniker som används är: utforskande frågor, uppmuntra att väcka och utforska affekter, klarifikation, kommunikationsanalys samt att använda den terapeutiska relationen (64). I kognitiv beteendeterapi (KBT) görs en individuell beteendeanalys som visar när den unga mår dåligt, hur barnets upplevelse ser ut, vad barnet gör för att hantera sina svårigheter och vilka konsekvenser detta får på lång och kort sikt. Rational för behandlingen ges genom allmän psykoedukation om vad som kan utläsa respektive vidmakthålla depressionen med kopplingar till hur den unga haft det. Konkreta mål för behandlingen formuleras för att möjliggöra utvärdering. Behandlingen kan bestå av: n Interventioner som skyddar mot självdestruktivt beteende och suicid n Struktur i vardagen (genom aktivitetsregistrering och måendeskattningar) n Beteendeaktivering n Kartläggning av situationer som förstärker/skapar nedstämdhet och hur beteenden och tankar påverkar känslorna n Ersätta destruktiva strategier med konstruktiva för att hantera problem n Social färdighetsträning och kommunikationsträning n Vid samsjuklighet tas också sömnproblem och ångeststörningar med i behandlingen (22) Vid föräldrabehandling med KBT kartlägger föräldrarna sitt eget beteende och dess konsekvenser för den unga. De uppmuntras att uppmärksamma den ungas konstruktiva beteenden och tona ner uppmärksamhet på misslyckanden och mindre konstruktiva beteenden. Föräldrarna får lära sig konkret problem- och konflikthantering. Föräldrabehandlingen kan ske individuellt i form av samtal i början, mitt i och i slutet av behandlingen av ungdomen. De kan också ske i gruppform (22). Behandlingsmetoder med stöd i beprövad erfarenhet För barn och ungdomar som önskar, och där behandlingsmetoden bedöms passa för den aktuella problematiken, kan familjeterapi, psykodynamisk korttidsterapi, ACT eller imaginativa/kreativa metoder erbjudas. För små barn bör behandlingen fokusera på samspel och anknytning mellan förälder och barn eftersom depression i dessa låga åldrar som regel är relaterade till brister i dessa. Se vidare kapitel I, Tillstånd hos små barn. 78

81 DEPRESSION Familjeterapi kan övervägas då KBT-formen av föräldrabehandling inte är möjlig eller framgångsrik. I familjeterapi bearbetas dysfunktionella samspelsmönster som innebär hinder för barnets/tonåringens utveckling och tillfrisknande. Metoden kan också vara aktuell då den unga själv inte är motiverad till behandling eller förändring. Familjeterapi fokuserar på det salutogena perspektivet och faktorer som befrämjar hälsa och välmående. Indikation för familjeterapi kan vara hög fientlighet, stort känslomässigt överengagemang, många kritiska kommentarer eller att föräldrarna lägger skuld på sig själva eller på den unga (65, 66). Vid psykodynamisk korttidsterapi arbetar man med en avgränsad specifik problemställning. De generella målen i terapiformen är att den unga, utöver symtomlindring, ska förstå och bearbeta de inre konflikter som ligger till grund för symtomen och hitta mer konstruktiva sätt att förhålla sig till andra människor och till sin livssituation. Terapeuten förhåller sig aktivt och ungdomen får möjlighet att bearbeta tidigare negativa relationsmönster genom relationen till terapeuten. ACT (Acceptance and commitment therapy) är en KBT-metod som primärt arbetar för att hjälpa ungdomar till en bättre funktionsnivå i livet, snarare än symtomlindring. Tekniker för att hantera och acceptera negativa känslor eller tankar lärs ut utifrån de mål och värderingar som ungdomen sätter upp tillsammans med behandlaren. Även förändring av beteende ingår liksom hemuppgifter mellan sessionerna. Gruppsykoterapi kan, vid sidan av IPT, vara en lämplig form för ungdomar där relationsstörningar påverkar tillståndet eller uppkomsten av detta. Gruppformen kan användas vid olika behandlingsmetoder. Gruppsykoterapi utifrån psykodynamisk grund erbjuder möjligheten att undersöka förhållandet mellan sig själv och andra genom att man i gruppen växlar mellan olika roller. Imaginativa/kreativa metoder fokuserar på inre mentala bilder av negativ karaktär och innebär konkreta tekniker att omvandla dessa till positiva inre bilder (inre manuskript). Sådana tekniker kan vara bildterapi, hypnosmetodik och psykodramatiska gestaltande tekniker. Återfallsprevention Oavsett behandlingsmetod är återfallsprevention en viktig del av behandlingen, framförallt för unga med återkommande depressiva episoder (57). Tonåringar med svår depression, i kombination med upplevelsen av att vara i konflikt med föräldrarna, är de som löper störst risk för att återfalla i depression och på sikt utveckla kronisk depression (22). Återfallsprevention kan innebära att behandlaren och den unga blickar framåt och formulerar konkreta svar på vad den unga och familjen behöver göra kontinuerligt för att öka motståndskraften mot återfall. Tillsammans identifierar man också tidiga tecken på återfall samt planerar konkreta åtgärder vid en eventuell försämring. Avslutningsvis bestämmer man hur uppföljningen ska gå till. Denna kan ha form av ett bokat återbesök några månader fram i tiden eller vara en överenskommelse om att I II III IV V VI IX X XI XII 79

82 DEPRESSION familjen hör av sig vid fastställd tidpunkt. Om behov av förnyad kontakt uppstår är det viktigt att denna kan tas på ett enkelt sätt utan väntetid (22). Psykodynamisk terapi kan utifrån klinisk erfarenhet vara lämplig om en ungdom efter en övergående egentlig depression har kvar problematiska depressiva personlighetsdrag som hindrar utvecklingen samt har ett bristande nätverk. Fokus är då på att väcka egna negativa känslor som den unga försvarar (skyddar) sig mot, att den unga ska få insikt i att känslan av skuld och värdelöshet riktad mot sig själv är ett skydd mot okontrollerbara, smärtsamma yttre händelser och erbjuda den unga erfarenheten av en pålitlig relation (68). Läkemedelsbehandling Om den unga inte förbättras av psykologisk behandling behöver ställning till parallell läkemedelsbehandling tas. Läkemedelsbehandling bör inledas och övervakas av en specialist i barn och ungdomspsykiatri. SSRI preparatet fluoxetin är godkänt för behandling av depression hos barn och unga. Studier har visat att needed number to treat är tio, det vill säga att en av tio som behandlas med preparatet blir hjälpt. Det är av vikt att notera att biverkningar av läkemedel kan uppträda under hela behandlingstiden. Självmordsförsök, självskadebeteende och fullbordade självmord ska anmälas som misstänkta biverkningar. Checklista för uppföljning av eventuella biverkningar finns i bilaga 4. Vid behandling med preparatet bör följande iakttas: n Först bör 4 6 tillfällen med psykologisk behandling ha provats utan resultat. n Medicinering skall ske samtidigt med psykologisk behandling n Begynnelsedosen är 10 mg och kan efter två veckor ökas till 20 mg per dag. Erfarenheterna från studier är ringa av högre doser. Om ingen klinisk förbättring uppnås inom 9 veckor bör behandlingen omprövas. För de som svarar på behandlingen bör behovet av fortsatt behandling bedömas efter 6 månader. n Självmordssymptom måste övervakas noga. n Aggressivitet, längd- och vikttillväxt, maniutveckling samt pubertetsutveckling bör övervakas. Åtgärder vid utebliven effekt Om behandlingen inte ger avsedd effekt behöver man överväga följande: n Gå igenom den initiala bedömningen på nytt. Den fungerar som baslinje, utifrån vilken man kan mäta förändringen. Behandlingen bör inriktas på specifika behandlingsmål, snarare än diagnoser och breda problembilder. Grundregeln är att identifiera enskilda, konkreta och behandlingsbara problem. 80

83 DEPRESSION n Gör en bedömning av barnets/ungdomens/familjens engagemang. Bristande engagemang i form av uteblivna besök eller ogjorda hemuppgifter försämrar behandlingsutfallet betydligt. Man kan då behöva a) bedriva ett explicit motivationsarbete, b) informera familjen om realistiska förväntningar och temporär stressökning i början av behandlingen, c) vara mer pedagogisk, d) utgå från de behandlingsmål som familjen sätter störst värde på, e) acceptera ett medelstort engagemang från familjen, f) öka intensiteten i det terapeutiska arbetet genom påminnelser, SMS, hembesök, samarbete med socialtjänsten eller okonventionellt arbetssätt och g) sätta fokus på föräldrarnas stress. n Justera interventionerna. Är den behandlingsmetod man valt optimal utifrån den unges problembild? Finns det psykosocial påfrestning eller samsjuklighet som försvårar situationen? Behöver behandlingen i så fall koncentreras på annan problematik eller störning? n Intensifiera behandlingen. Har man lyckats nå den verkliga kärnan i det som den unga/familjen upplever som svårt? n Modifiera upplägget. Har föräldrarna involverats tillräckligt? Agerar de (hemma) i enlighet med det man kommit överens om? Har föräldrarna egna besvär som stör den ungas behandling eller som försvårar tillfrisknande? I II III IV V VI IX X XI XII 81

84 DEPRESSION LITTERATURFÖRTECKNING 1. Broberg, A., et al., Klinisk barnpsykologi: utveckling på avvägar. 2003, Stockholm: Natur och kultur. 367, (1) s. 2. Sheeber, L.B., et al., Dynamics of affective experience and behavior in depressed adolescents. J Child Psychol Psychiatry, (11): p Hulthén A., Suicidal behaviour in children and adolescents in Sweden and some European countries. Epidemiological and clinical aspects. 2000, Karolinska Institute: Stockholm. 4. Weisz, J.R., C.A. McCarty, and S.M. Valeri, Effects of psychotherapy for depression in children and adolescents: a meta-analysis. Psychol Bull, (1): p Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS): rationale, design, and methods. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, (5): p The Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS): demographic and clinical characteristics. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, (1): p Dalman. Airaksinen. Dal., Förekomst av depression och ångest bland barn och unga 0 17 år, faktisk vårdkonsumtion samt indikatorer på hur vården fungerar I Stockholms län. 2009, Psykiatrisk epidemiologi inom avdelningen för Folkhälsoepidemiologi, Karolinska Institutet. 8. Luby, J.L., et al., Preschool major depressive disorder: preliminary validation for developmentally modified DSM-IV criteria. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, (8): p Reynolds W., Depression in children and adolescents. Internalizing disorders in children and adolescents. 1992, New York: John Wiley & Sons Nilzon, K.R., Barn och depression. 1995, Lund: Studentlitteratur. 11. Landstinget i Östergötland, Vårdprogram för barn och ungdomar med depression inklusive självmordsprevention Version 2, NICE, N.I.f.H.a.C.E., Clinical Guideline 28. Depression in children and young people: identification and management in primary, community and secondary care, British Psychological Society, Editor Luby, J.L., Early childhood depression. Am J Psychiatry, (9): p Arborelius E., Depressioner och självmordsbeteenden. Barnrapporten. kunskapsbaserat folkhälsoarbete för barn och ungdom i Stockholms län. 1998, Centrum för barn- och ungdomshälsa. Samhällsmedicin: Stockholms läns landsting. 15. Hejne Blom E., Anxiety and Depression in Adolescent females- Autonomic Regulation and Differentiation, in Department of Clinical neuroscience. 2010, Karolinska Institute: Stockholm. 16. Arias, E., et al., Annual summary of vital statistics Pediatrics, (6 Pt 1): p Birmaher, B., et al., Childhood and adolescent depression: a review of the past 10 years. Part II. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, (12): p Kovacs, M., Presentation and course of major depressive disorder during childhood and later years of the life span. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, (6): p Gunnarson, E. 2009: Astrid Lindgrens barnsjukhus 20. Brinkworth, G.D., et al., Long-term effects of a very low-carbohydrate diet and a low-fat diet on mood and cognitive function. Arch Intern Med, (20): p Lagerberg Sundelin, Risk och prognos i socialt arbete med barn. Forskningsmetoder och resultat. 2000, Stockholm: Gothia. 22. Öst L-G. (red), KBT inom barn- och ungdomspsykiatrin. 2010, Stockholm: Natur & Kultur. 82

85 DEPRESSION 23. Hjern, A., F. Lindblad, and B. Vinnerljung, Suicide, psychiatric illness, and social maladjustment in intercountry adoptees in Sweden: a cohort study. Lancet, (9331): p Hjern, A. and P. Allebeck, Suicide in first- and second-generation immigrants in Sweden: a comparative study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, (9): p Seligman M., Det optimistiska barnet. 1995, Jönköping: Brain Books. 26. Birmaher, B., C. Arbelaez, and D. Brent, Course and outcome of child and adolescent major depressive disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, (3): p , x. 27. Lewinsohn, P.M., et al., Major depression in community adolescents: age at onset, episode duration, and time to recurrence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, (6): p Costello, E.J., et al., Development and natural history of mood disorders. Biol Psychiatry, (6): p Klein, J.B., R.H. Jacobs, and M.A. Reinecke, Cognitive-behavioral therapy for adolescent depression: a meta-analytic investigation of changes in effect-size estimates. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, (11): p Vitiello, B., Treatment of adolescent depression: what we have come to know. Depress Anxiety, (5): p David-Ferdon, C. and N.J. Kaslow, Evidence-based psychosocial treatments for child and adolescent depression. J Clin Child Adolesc Psychol, (1): p Francis, J.L., et al., Association between symptoms of depression and anxiety with heart rate variability in patients with implantable cardioverter defibrillators. Psychosom Med, (8): p Kendler, K.S., et al., Parental treatment and the equal environment assumption in twin studies of psychiatric illness. Psychol Med, (3): p Muris, P., et al., Three traditional and three new childhood anxiety questionnaires: their reliability and validity in a normal adolescent sample. Behav Res Ther, (7): p Hodges K, Structured Interviews for assessing children. J. Child. Psychol. Psychiat. Vol 34. No 1. p , Calinoiu I., Diagnostic interviews. Curr Psychiatry Rep. Volume: 6, Issue: 2, Date: 2004 Apr., p , Socialstyrelsen, Barn- och ungdomspsykiatrins metoder En nationell inventering Birmaher, B., Major depressive disorder, in Clinical manual of child and adolescent psychopharmacology, R.L. Findling, Editor. 2008, American Psychiatric Association: Washington, DC. p Kaufman, J., et al., Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School- Age Children-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL): initial reliability and validity data. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, (7): p Birmaher, B., et al., Schedule for affective disorders and schizophrenia for schoolage children (K-SADS-PL) for the assessment of preschool children a preliminary psychometric study. J Psychiatr Res, (7): p Sund, A.M., Depressive symptoms among young Norwegian adolescents as measured by the Mood and Feelings Questionnaire (MFQ). Eur Child Adolesc Psychiatry. Volume: 10, Issue: 4, Date: 2001 Dec., p , Frascarolo F. favez N. Carneiro C. Fivaz-Depeurzinge E., Hierarchy of Interactive Functions in Father-Mother-Baby Three-Way Games. Infant and child development Volume 13 Issue 4, p Hedenbro, M., The family triad the interaction between the child, its mother, and father from birth to the age of 4 years old 2006, Karolinska Institute: Stockholm. I II III IV V VI IX X XI XII 83

86 DEPRESSION 44. Fivaz-Depeursinge, E. and N. Favez, Exploring triangulation in infancy: two contrasted cases. Fam Process, (1): p Fivaz-Depeursinge, E., F. Frascarolo, and A. Corboz-Warnery, Assessing the triadic alliance between fathers, mothers, and infants at play. New Dir Child Dev, 1996(74): p Fivaz-Depeursinge, E., et al., Parents-child role reversal in trilogue play: case studies of trajectories from pregnancy to toddlerhood. Attach Hum Dev, (1): p Fivaz-Depeursinge, E., et al., Coparenting and toddler s interactive styles in family coalitions. Fam Process, (4): p Favez N. Frascarolo F keren M. Fivaz-Depeurzinge E., Principles of family theraphy in infancy, in Handbook of infant mental health, Zeanah C., Editor. 2009, Guilford: New York. 49. McHale J.P Fivaz-Depeursinge E., Understanding Triadic and Family Group Interactions During Infancy and Toddlerhood Clinical Child and Family Psychology Review, Volume 2, Number 2 / June. 50. Ploom-Norell I., Triadfilmning- En metod för bedömning och utvärdering av behandlingsarbete med familjer, in FOU Rapport. 2007, Stockholms Läns Landsting: Stockholm (cited) 53. Bystrova, K., et al., Early contact versus separation: effects on mother-infant interaction one year later. Birth, (2): p Nixon, R.D., et al., Parent-child interaction therapy: one- and two-year follow-up of standard and abbreviated treatments for oppositional preschoolers. J Abnorm Child Psychol, (3): p Alpermann, M. and G. Koch, (Parent-child-interaction based diagnostic in high risk families with infants and toddlers). Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr, (10): p National Institute of Mental Health, Depression in young people. 2010, National Institute of Mental Health. 57. An update on depression in children and adolescents. J Clin Psychiatry, (11): p Kennard B.D et al., Cognitive and Behavioral Practice. 2008: doi: /j. cbpra Drawing on the Evidence. Advice for mental health professionals working with children and adolescents SECOND EDITION, 2006, University College London. Division of Clinical Psychology of The British Psychological Society. The BPS Centre for Outcomes Research and Evaluation. Child and Adolescent Mental Health Services Evidence Based Practice Unit. 60. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom Hirshfeld, D.R., et al., Expressed emotion toward children with behavioral inhibition: associations with maternal anxiety disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, (7): p Fristad, M.A., Impact of multifamily psychoeducational psychotherapy in treating children aged 8 to 12 years with mood disorders. Arch Gen Psychiatry. Volume: 66, Issue: 9, Date: 2009 Sep., p , Compton, S.N., et al., Cognitive-behavioral psychotherapy for anxiety and depressive disorders in children and adolescents: an evidence-based medicine review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, (8): p Markowitz, J.C., Interpersonal psychotherapy, in The American Psychiatric Publishing textbook of psychiatry (5th ed.), R.E.Y.S.C.G.G.O. Hales, Editor. 2008, American Psychiatric Publishing, Inc US: Arlington, VA. p

87 DEPRESSION 65. Diamond GS et al., Attachment-based family therapy for depressed adolescents: a tretment development study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, : p Olsson G., Depressioner i tonåren. 2004: Gothia. 67. Bergstrom, J., G. Andersson, and J. Lindefors, Scientific evidence for CBT-based self help in depression. Via Internet can more receive treatment. Lakartidningen, (5): p Psychodynamic Diagnostic Manual Lehman, A.F., & Stienwach, D. M., Translating research into practice: the Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) treatment recommendations Schizofrenia Ellen P. Lukens, W.R.M., Brief Treatment and Crisis Intervention Vol. 4 No D elia G. Orhagen T., Psykopedagogiska familjeinterventioner vid schizofreni En översikt, Nordic Journal of Psychiatry, Volume 45( Issue 1): p Rydberg D., Informationsmaterial för Enheten för psykotiska och bipolära tillstånd på BUP kliniken Stockholm. I II III IV V VI IX X XI XII 85

88 DEPRESSION Bilaga 1 Diagnoskriterier enligt DSM-IV Förstämningsepisoder Egentlig depressionsepisod A. Minst fem av följande symtom har förekommit under samma tvåveckorsperiod. Detta har inneburit en förändring av personens tillstånd. Minst ett av symtomen (1) nedstämdhet eller (2) minskat intresse eller glädje, måste föreligga. Obs: Inkludera ej symtom som uppenbart beror på somatisk sjukdom/ skada eller på stämningsinkongruenta vanföreställningar eller hallucinationer. (1) Nedstämdhet under större delen av dagen, så gott som dagligen, vilket bekräftas antingen av personen själv (till exempel känner sig ledsen eller tom) eller av andra (till exempel ser ut att vilja gråta). Obs: Hos barn och ungdomar kan irritabilitet förekomma. (2) Klart minskat intresse för, eller minskad glädje av, alla eller nästan alla aktiviteter under större delen av dagen, så gott som dagligen (vilket bekräftas antingen av personen själv eller av andra). (3) Betydande viktnedgång (utan att avsiktligt banta) eller viktuppgång (till exempel mer än 5-procentig förändring av kroppsvikten under en månad), eller minskad alternativt ökad aptit nästan dagligen. Obs: Ta också med i beräkningen om förväntad viktökning hos barn uteblivit. (4) Sömnstörning (för lite eller för mycket sömn nästan varje natt). (5) Psykomotorisk agitation eller hämning så gott som dagligen (observerbar för omgivningen och inte enbart en subjektiv upplevelse av rastlöshet eller tröghet). (6) Svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen. (7) Känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor (vilka kan ha vanföreställningskaraktär) nästan dagligen (inte enbart självförebråelser eller skuldkänslor över att vara sjuk). (8) Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet så gott som dagligen (vilket bekräftas antingen av personen själv eller av andra). (9) Återkommande tankar på döden (inte enbart rädsla för att dö), återkommande självmordstankar utan någon särskild plan, gjort självmordsförsök eller har planerat för självmord. 86

89 DEPRESSION B. Symtomen uppfyller inte kriterierna för blandepisod mani/depression. C. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. D. Symtomen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (till exempel missbruksdrog, medicinering) eller av somatisk sjukdom/ skada (till exempel hypothyreoidism). E. Symtomen förklaras inte bättre med sorgereaktion, det vill säga den depressiva symtomatologin har varat längre än två månader efter en närståendes bortgång eller karaktäriseras av påtaglig funktionsförsämring, sjuklig upptagenhet av känslor av värdelöshet, självmordstankar, psykotiska symtom eller psykomotorisk hämning. Depressiva syndrom Egentlig depression, enstaka episod (296.2x; F 32.x) A. Anamnes på en enstaka egentlig depressionsepisod enligt ovan. B. Den egentliga depressionsepisoden förklaras inte bättre med schizoaffektivt syndrom och förekommer inte tillsammans med schizofreni, schizofreniformt syndrom, vanföreställningssyndrom eller psykotiskt syndrom UNS. C. Maniska, blandepisoder mani/depression eller hypomana episoder (se ovan) har aldrig förekommit. Obs: Detta uteslutningskriterium gäller inte om de mani-, blandepisod- eller hypomaniliknande episoderna har orsakats av någon substans eller behandling, eller beror på direkta fysiologiska effekter av somatisk sjukdom/skada. Specificera om: n svårighetsgrad/psykotiska symtom/remissionsspecifikationer (se nedan) n kronisk n med katatona symtom n med melankoli n med atypiska symtom n med postpartumdebut Kodning: Var god se manualen, sid 129. Egentlig depression, recidiverande (296.3x; F 33.x) A. Anamnes på minst två egentliga depressionsepisoder (se ovan) Obs: En minst två månader lång period då kriterierna för egentlig depressionsepisod inte är uppfyllda måste skilja dessa episoder åt. B. Den egentliga depressionsperioden förklaras inte bättre med schizoaffektivt syndrom och förekommer inte tillsammans med schizofreni, schizofreniformt syndrom, vanföreställningssyndrom eller psykotiskt syndrom UNS. I II III IV V VI IX X XI XII 87

90 DEPRESSION C. Maniska, blandepisoder mani/depression eller hypomana episoder (se ovan) har aldrig förekommit. Obs: Detta uteslutningskriterium gäller inte om de mani-, blandepisod- eller hypomaniliknande episoderna har orsakats av någon substans eller behandling, eller beror pådirekta fysiologiska effekter av somatisk sjukdom/skada. Specificera (den aktuella eller senaste episoden): svårighetsgrad/psykotiska symtom/remissionsspecifikationer n kronisk n med katatona symtom n med melankoli n med atypiska symtom n med postpartumdebut Specificera: n svängningsmönster (med eller utan fullständig remission mellan episoderna) n årstidsrelaterad Dystymi (300.4; F 34.1) A. Nedstämd större delen av dagen flertalet dagar under minst två år vilket bekräftas antingen av personen själv eller av andra. Obs: Hos barn och ungdomar kan sinnesstämningen även vara irritabel, och varaktigheten måste vara minst ett år. B. Minst två av följande symtom förekommer vid nedstämdhet: (1) minskad aptit eller äter för mycket (2) för lite eller för mycket sömn (3) brist på energi eller svaghetskänsla (4) nedvärderar sig själv (5) koncentrationssvårigheter eller obeslutsamhet (6) hopplöshetskänslor. C. Under tvåårsperioden (ett år hos barn och ungdomar) har personen inte varit besvärsfri, det vill säga utan symtom enligt kriterium A och B, under längre period än två månader åt gången. D. Någon egentlig depressionsperiod (se ovan) har inte förekommit under de första två åren av störningen (ett år hos barn och ungdom), det vill säga störningen förklaras inte bättre med kronisk egentlig depression eller med egentlig depression i partiell remission. Obs: En tidigare egentlig depressionsepisod kan ha förekommit om den gått i fullständig remission (det vill säga inga signifikanta symtom under två månader) innan dystymin utvecklats. Om en egentlig depressionsepisod pålagras dystymin 88

91 DEPRESSION någon gång efter de första två åren (ett år hos barn och ungdomar) kan båda diagnoserna ställas. E. Maniska, blandepisoder mani/depression eller hypomana episoder (se ovan) har aldrig förekommit. Kriterierna för cyklotymi har aldrig varit uppfyllda. F. Störningen förekommer inte uteslutande under loppet av en kronisk psykos, till exempel schizofreni eller vanföreställningssyndrom. G. Symtomen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (till exempel missbruksdrog, medicinering) eller av somatisk sjukdom/ skada (till exempel hypothyreoidism). H. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. Specificera om: tidig debut: debut före 21 års ålder sen debut: debut vid 21 års ålder eller senare Specificera (för den senaste tvåårsperioden av dystymin): med atypiska symtom Depression UNS (311; F 32.9) Kategorin depression UNS innefattar störningar med depressiv förstämning som inte uppfyller kriterierna för egentlig depression, dystymi, maladaptiv stressreaktion med nedstämdhet eller maladaptiv stressreaktion med både ångestkänslor och nedstämdhet. I vissa fall kan även depressiv symtomatologi utgöra en del av ett ångestsyndrom UNS. I II III IV V VI IX X XI XII 89

92 DEPRESSION Bilaga 2 Diagnoskriterier enligt ICD 10 Depressiv episod Episodum depressivum (F 32) Vid typiska episoder med lindrig (F 32.0), medelsvår (F 32.1) eller svår (F 32.2 och F 32.3) depression ses sänkt stämningsläge, minskad energi och nedsatt aktivitetsnivå. Förmågan att glädja sig, uppleva intresse och koncentrera sig är nedsatt och det finns en uttalad trötthet även efter ett minimum av ansträngning. Sömnstörning och aptitförlust är vanligt förekommande. Självkänsla och självtillit är nästan alltid reducerad och även vid lindriga depressionsepisoder är skuldkänslor eller ringhetsidéer ofta närvarande. Vid medelsvåra eller svåra depressioner varierar det sänkta stämningsläget föga från dag till dag eller som svar på händelser i omgivningen. Depressionen kan vara ledsagad av somatiska symtom som intresseförlust, glädjelöshet, uppvaknande flera timmar tidigare än normalt på morgonen, dygnsvariation där de depressiva symtomen är som värst på morgonen, uttalad psykomotorisk hämning eller agitation, aptitlöshet, viktförlust och nedsatt libido. Beroende på symtomens antal och allvarlighetsgrad kan en depressiv episod klassificeras som lindrig, medelsvår eller svår. Innefattar: Enstaka episoder av: n depressiv reaktion n psykogen depression n reaktiv depression Utesluter: n Anpassningsstörning (F 43.2) n Depressiv episod förenad med beteendestörning under F 91.- (F 92.0) n Recidiverande depressiva episoder (F 33.-) Lindrig depressiv episod (F 32.0) Två eller tre av ovannämnda symtom finns närvarande. Patienten är vanligtvis påverkad av tillståndet men är oftast i stånd att fortsätta med de flesta av sina aktiviteter. Medelsvår depressiv episod (F 32.1) Fyra eller flera av ovannämnda symtom finns närvarande. Patienten har troligen svårt att fortsätta med sina ordinarie aktiviteter. 90

93 DEPRESSION Svår depressiv episod utan psykotiska symtom (F 32.2) En depressionsepisod där ett flertal av ovannämnda symtom, vanligen låg självkänsla, skuldkänslor och ringhetsidéer är närvarande i uttalad och plågsam form. Självmordstankar och självmordshandlingar är vanliga och ett antal somatiska symtom är oftast närvarande. n Agiterad depression n Egentlig depression n Vital depression Svår depressiv episod med psykotiska symtom (F 32.3) Depressiv episod som under F 32.2 men med hallucinationer, vanföreställningar, psykomotorisk hämning eller stupor av så allvarlig grad att vanliga sociala aktiviteter omöjliggörs. Tillståndet kan vara livshotande på grund av självmord, dehydrering eller svält. Hallucinationerna och vanföreställningarna är inte nödvändigtvis stämningskongruenta. Enstaka episoder med: n depressiv psykogen psykos n depressiv reaktiv psykos n egentlig depression med psykotiska symtom n psykotisk depression Andra specificerade depressiva episoder (F 32.8) n Atypisk depression n Enstaka episoder med maskerad depression UNS n Övriga depressioner Depressiv episod, ospecificerad (F 32.9) Depression UNS Depressiv störning UNS Recidiverande depressioner Depressiones recurrentes (F 33) En störning som karakteriseras av återkommande depressiva episoder enligt definitionen under depressiv episod F 32.- men utan anamnes på oberoende episoder med förhöjt stämningsläge och ökad energinivå (mani). Det kan emellertid förekomma korta episoder med lätt förhöjt stämningsläge och överaktivitet (hypomani) omedelbart efter en depressiv episod, ibland utlösta av antidepressiv medicinering. De djupare formerna av recidiverande depressioner (F 33.2 och F 33.3) har mycket gemensamt med bipolär sjukdom, egentlig depression, endogen depression och vital depression. Den första episoden kan uppträda när som helst i livet, från barndomen till seniet. Sjukdomsdebuten kan vara akut eller smygande och varaktigheten från veckor till många måna- I II III IV V VI IX X XI XII 91

94 DEPRESSION der. Risken för att en patient med recidiverande depressioner ska drabbas av en manisk episod försvinner aldrig helt, oavsett antalet tidigare episoder. Om en manisk episod inträffar, bör diagnosen ändras till bipolär sjukdom (F 31.-) Innefattar: Recidiverande episoder med: n depressiv reaktion n psykogen depression n reaktiv depression Årstidsrelaterad depression Utesluter: Recidiverande kortvariga depressionsepisoder (F 38.1) Recidiverande depression, lindrig episod (F 33.0) En sjukdom som karakteriseras av återkommande depressionsepisoder. Den aktuella episoden är lindrig som under F 32.0, och anamnes på manisk episod saknas. Recidiverande depression, medelsvår episod (F 33.1) En sjukdom som karakteriseras av återkommande depressionsepisoder. Den aktuella episoden är medelsvår, som under F 32.1 och anamnes på manisk episod saknas. Recidiverande depression, svår episod utan psykotiska symtom (F 33.2) En sjukdom som karakteriseras av återkommande depressionsepisoder. Den aktuella episoden är svår, dock utan psykotiska symtom som under F 32.2, och anamnes på manisk episod saknas. Bipolär sjukdom, depressiv episod, utan psykotiska symtom. Egentlig recidiverande depression utan psykotiska symtom. Endogen depression utan psykotiska symtom. Vital depression, recidiverande utan psykotiska symtom. Recidiverande depression, svår episod med psykotiska symtom (F 33.3) En sjukdom som karakteriseras av återkommande depressionsepisoder. Den aktuella episoden är svår och det finns psykotiska symtom, som under F Anamnes på tidigare maniska episoder saknas. Bipolär sjukdom, depressiv episod, med psykotiska symtom. Depressiv psykogen psykos med psykotiska symtom. Depressiv reaktiv psykos. Egentlig depression med psykotiska symtom. 92

95 DEPRESSION Endogen depression med psykotiska symtom. Psykotisk depression. Recidiverande depression utan aktuella symtom (F 33.4). Patienten har tidigare haft två eller flera depressiva episoder enligt definitionen under F 33.0 F 33.3 men är sedan flera månader fri från depressiva symtom. I II Andra specificerade recidiverande depressioner (F 33.8) Recidiverande depression, ospecificerad (F 33.9) Långvarig depression UNS. III IV V VI IX X XI XII 93

96 DEPRESSION Bilaga 3 Psykopedagogisk intervention (PPI) PPI är en pedagogisk behandlingsmetod som går ut på att genom ökad kunskap, kommunikationsträning och problemlösning sänka och reducera merbelastningen för familjen under den ungas sjukdomstid. Interventionen syftar vidare till att minska risken för recidiv. Grunden för PPI är att patientens familj och närstående ses som en resurs i arbetet med patienten. Man arbetar här, nu och framåt och söker gemensamma lösningar. Målet för behandlingen är att reducera den negativa kommunikationen i familjen och finna ett mer accepterande, stödjande och anpassat förhållningssätt. Stress-sårbarhetsmodellen är det viktigaste pedagogiska verktyget i PPI. Modellen möjliggör en nyanserad bild av möjliga orsakssamband för uppkomsten av problematiken, vilket kan upplevas som skuldavlastande av familjen. Enligt denna syn på psykisk sjukdom räcker det sällan med att en individ enbart utsätts för social stress eller har någon form av sårbarhet för att han/ hon ska få symtom. Istället lyfts just samverkan mellan den individuella sårbarheten och olika stressorer och belastningsfaktorer fram. Cirkulariteten i samspelet mellan familj/individ och symtom betonas. Symtomet kan externaliseras och förläggas utanför individen och familjesystemet och användas som en förklaring till det förändrande känslotrycket i familjen. Familjen får information om hur känsloklimatet (expressed emotions, EE) påverkas av symtomen och sedan bidrar till att vidmakthålla detta. EE är ett mått på graden av fientlighet, kritik, överengagemang, värme och positiva kommentarer i familjen. Tillsammans med familjen söker man efter situationer då symtomet inte får så stor inverkan på familjelivet och generaliserar utifrån dessa. Det negativa känsloklimatet (negativ EE) beskrivs som en normal reaktion på stress på grund av symtombelastningen. I familjens försök att hantera situationen, som ofta kan beskrivas i termer av en krisreaktion, kan många familjer hamna i negativa samspelsmönster, vilka ofta har sin grund i oro och skuldkänslor. Den negativa cirkeln av ökad belastning på den unga, lyfts sedan fram. Målet är således att bryta en negativ spiral. I modellen ingår synen på symtomet som det verkliga problemet men fokus i interventionen är symtomets samverkan med systemen i familjen. Stresssårbarhetsmodellen kan istället för att beskriva symtomutveckling pedagogiskt illustrera hur det går att arbeta behandlande, såväl psykologiskt som medicinskt, för att få en samlad effekt av behandlingen. Exempelvis kan det förklaras som att vi sänker sårbarheten medicinskt och med terapeutiska interventioner där individen får möjlighet att utveckla nya copingstrategier samtidigt som vi arbetar med stressreduktion i familjen genom färdighetsträning och kommunikationsträning och därmed anpassar omgivningen optimalt för ungdomen. 94

97 DEPRESSION Det finns naturligtvis terapeutiska risker med PPI. En påtaglig risk är att individen, om det fokuseras för mycket på symtom och symtombelastning, inte upplever sig sedd som person. Individen/familjens och dess egen historia får inte komma bort, inte heller individen/familjens egna förklaringsmodeller. Dessa är centrala för att förstå de strategier familjen använder för att hantera situationen. Om man ser PPI som ett sätt att finna ett gemensamt språk, där individens/familjens beskrivningar är av central betydelse, kan man undvika att hamna i någon form av tolkningsföreträde. Att finna ett gemensamt språk är ett resultat av ett nyfiket förhållningssätt. Man kan i stress-sårbarhetsmodellen även lägga in känsla av sammanhang (KASAM) som en salutogen variabel som utgör ett skydd för individen. Att skapa en begriplig förklaringsmodell och därigenom öka hanterbarheten är ett syfte i sig med PPI-arbetet (1, 69 72). I II III IV V VI IX X XI XII 95

98 DEPRESSION Bilaga 4 Checklista för biverkningar vid medicinering med SSRI-preparat Oönskade psykiskt viktiga verkningar vid SSRI, skriv ned efter varje fråga. Beskriv! Kontakta läkaren vid positiva fynd. Anmäl som biverkan till lokal biverkningskommitté om positiva fynd. 1. Drömmar. Osäkerhet om drömmar är verkliga upplevelser eller inte. Förvirrande eller skrämmande upplevelser där patienten upplever att han är i en verklig situation fast det är en dröm. 2. Likgiltighet, avsaknad av känslor, lustlöshet, apati. 3. Nytillkomna dissociativa upplevelser på dagtid. Det är ett sätt att uppleva världen som patienten inte upplevt tidigare. Världen kan kännas avlägsen, som bakom glas eller i bomull. Det kan vara nya främmande sensoriska upplevelser, ibland hallucinatoriska fenomen. 4. Nytillkomna jag-främmande tankar, impulser och identiteter. Tankarna kan få en tvingande karaktär och vara förenade med bilder. Fråga aktivt om självdestruktiva, suicidala och aggressiva (aggressiva impulser mot andra) tankar och impulser. Fråga om personlighetsförändring. Det kan vara en känsla av att man har begått ett brott och måste straffas eller något annat nytillkommet personlighetsdrag. 5. Rastlöshet i kroppen. Myrkryp i benen. Akatisi heter detta med ett annat ord. 6. Sexuella biverkningar. Fråga om förändrad sexuell lust, sexuella fantasier och förändrad orgasmupplevelse. 7. Aptiten, ökad eller minskad. 8. Huvudvärk. 9. Illamående. 10. Minnet, särskilt korttidsminnet och episodiska minnet (att berätta vad man har varit med om). Fråga om förmåga att läsa, att komma ihåg uppgifter, klara planering, om att hålla tråden. 11. Blödningsrisk. Fråga om blåmärken, näsblod, ökad mensblödning, ökad trötthet. 12. Rörelseförmåga, klumpighet, motorisk inlärning. Fråga om till exempel idrott, musik, dans eller annan rörelseinlärning. 13. Onormal gråt. Gråter för mycket eller har tappat förmågan att gråta. 14. Koncentrationsförmåga, att hålla kvar tankarna, att slutföra en uppgift. 15. Försämrad sömnkvalitet, svårare att somna, tröttare vid uppvaknandet, svårare att vakna. Känner sig inte utsövd under dagen. 16. Ökad dagtrötthet trots tillräcklig nattsömn. 17. Ökad aktivitetsgrad, inre oro, rastlöshet, mani. 18. Något annat nytillkommet. Namn datum Övriga bilagor De bilagor som inte finns tryckta här hittar du på vårt intranät, bupnet. 96

99 III Ångestsyndrom Projektledare Malin Bergström Projektgrupp Camilla Högberg Christina Flygare Eva Bergman Göran Högberg Lottie Falkenberg Intern referent Eva Serlachius Extern granskare Lars-Göran Öst

100 ÅNGESTSYNDROM 98

101 ÅNGESTSYNDROM I Ångestsyndrom Inledning Subspecialitetsområdet depression och ångest innefattar diagnoserna depression, dystymi, generaliserat ångestsyndrom, separationsångest och paniksyndrom med och utan agorafobi samt ångestsyndrom UNS. Dessa diagnoser tillhör kategorin förstämnings- respektive ångestsyndrom inom diagnossystemen DSM-IV och ICD 10. Andra ångestsyndrom och riktlinjer för dessa finns inom subspecialitetsområdena Tvång och fobier respektive Trauma. För depressioner med maniska perioder eller med psykotiska inslag återfinns riktlinjer i subspecialitetsområdet Bipolär sjukdom och Psykos. Beskrivning av tillstånden Att känna ångest och oro är en del av livet och uppväxten. Rädsla är en av våra grundaffekter och har stort överlevnadsvärde eftersom den skärper vaksamheten i farliga situationer. Den är en icke-viljestyrd reaktion och medför fysiologiska reaktioner som hjärtklappning och hyperventilering. Ångest är kopplad till känslan av att inte ha kontroll och typiska reaktioner är kampeller-flykt-beteende. Ångest upplevs således både känslomässigt (rädsla, oro), kroppsligt (hjärtklappning, muskelspänning, hyperventilation), tankemässigt (katastroftankar, negativa tankar) och är kopplad till vissa beteenden. Vid ångeststörningar utlöses rädslan i situationer som egentligen inte är farliga men som känslomässigt och kognitivt tolkas så. En konsekvens av ångesten är ofta att den drabbade försöker undvika dessa situationer och utvecklar säkerhetsbeteenden som på kort sikt lindrar oron. Detta löser dock inte ångestproblematiken på sikt utan leder istället till ökad rädsla och inskränkningar av livet. Ångeststörning är ett av de vanligaste psykiatriska tillstånden bland barn och ungdomar men ofta utan att uppmärksammas eller behandlas. Det är en bred och komplex grupp inom barnpsykiatrin eftersom ångest kan förekomma som symtom vid en rad olika psykiska störningar och somatiska sjukdomar, förutom som rena ångeststörningar. Ångesten utgör ett barnpsykiatriskt symtom när den hindrar eller begränsar barnet från utvecklingsmässigt adekvata och adaptiva beteenden eller när den unga själv uttrycker ett lidande. Det är II III IV V VI IX X XI XII 99

102 ÅNGESTSYNDROM vanligt att barn och ungdomar med ångestsyndrom utöver att vara ängsliga och undvika sådant som de upplever som ångestskapande också har somatiska problem som ont i magen eller huvudet. Rädslan och ansträngningen att undvika ångestskapande situationer tar mycket kraft och uppmärksamhet vilket ofta leder till att den unga blir spänd, ledsen eller irriterad. Ångestproblematiken kan ge upphov till konflikter och motsättningar och inskränka hela familjens liv. Problem med koncentration och intellektuell förmåga är vanligt hos dessa barn. Indikatorer Generaliserat ångestsyndrom, GAD Oroar du dig ofta över saker? Att något dåligt ska hända dig eller dina föräldrar? Unga med GAD oroar sig för det mesta i tillvaron under en stor del av dagen. De har svårt att kontrollera sin oro, och oron påverkar deras allmänna funktionsnivå. Tankar om att något farligt eller hemskt ska hända i framtiden gällande skolarbetet, sociala aktiviteter, i relation till kamrater och familjen är vanliga. Vid GAD är det ofta svårt att förstå vad som utlöser ångesten. Barnet har också kroppsliga symtom som smärta i till exempel huvud eller mage. Unga med GAD kan vara perfektionistiska, överdrivet självkritiska och rädda för att göra misstag. De söker ofta försäkran och bekräftelse från omgivningen men oron kan också vara något som den unga kämpar med helt ensam utan att omgivningen känner till den. Det kan vara svårt för de här barnen och ungdomarna att inse att deras oro inte står i proportion till det de är rädda för. Yngre barn oroar sig ofta över en specifik situation eller företeelse, medan äldre barn och tonåringar oroar sig för situationer kopplade till skolprestationer eller mellanmänskliga relationer (1). Separationsångest, SAD Blir du orolig om du måste vara utan dina föräldrar? Är det svårt att sova borta eller i din egen säng? Unga med separationsångest, SAD, känner överdriven, icke ålderadekvat rädsla för att vara ifrån sina anknytningspersoner eller hemmet. Ett annat kännetecken är närheten till katastroftankar. Oron kan visa sig före separationstillfället eller när separationen ska äga rum. Barn med SAD oroar sig ofta för både sin egen och sina föräldrars säkerhet och hälsa, när de är åtskilda och de har ofta svårt att sova ensamma, kan ha mardrömmar med separationstema och klaga över kroppsliga besvär. Till följd av ångesten kan barnen också vägra att gå till skolan eller delta i fritidsaktiviteter. SAD är en av de vanligaste ångeststörningarna hos barn. 100

103 ÅNGESTSYNDROM Paniksyndrom Händer det att du plötsligt blir väldigt rädd och då får hjärtklappning, svårt att andas eller darrar utan anledning? Paniksyndrom innebär återkommande perioder av intensiv rädsla med panikattacker som kommer oväntat och är förenade med stark oro för att attackerna ska återkomma. Vid attackerna får den som drabbas starka kroppsliga symtom som bultande hjärta, andningssvårigheter, tryck över bröstet, illamående eller yrsel. Panikattacken varar ungefär 5 10 minuter och på grund av rädsla för nya attacker utvecklas ett undvikandebeteende som medför allvarliga begränsningar i den drabbades liv. Paniksyndrom är ovanligt hos barn och ungdomar. Däremot är panikattacker ett vanligt symtom vid andra ångeststörningar (2) under senare delen av barndomen och tonåren. Paniksyndrom med agorafobi Undviker du ställen där du haft panikattacker eller där du är rädd att få sådana, till exempel biografer, tunnelbanan eller öppna platser? Liksom vid paniksyndrom känner ungdomen ångest inför situationer som kan utlösa en attack och vid agorafobi undviker den unga ställen där attacker förekommit eller där de tror att sådana kan utlösas. Ångestsyndrom UNS Innebär att den unga lider av ångest utan att uppfylla kriterierna för någon specifik ångeststörning. Symtom Som kliniker behöver man kunna skilja utvecklingsmässigt rimlig rädsla från ångesttillstånd som handikappar och inskränker barnets möjligheter till ett gott liv. Rädsla uttrycks på olika sätt vid olika åldrar hos barn men vid ångeststörningar kvarstår ofta rädslor som inte längre är åldersadekvata och besvären blir så stora att de blir hindrande i barnets vardag. Vanlig rädsla hos spädbarn gäller till exempel starka sensoriska stimuli, som höga ljud eller plötsliga lägesförändringar. När barnet närmar sig ettårsåldern kan barnet bli rädd för främmade personer och vid separation från sina föräldrar (3). Små barn är ofta rädda för mörker, att vara ensamma och för fantasifigurer. I lägre skolåldern är barn ofta rädda för djur, att bli skadade eller kidnappade och att det ska hända föräldrarna något hemskt. Existentiella grubblerier och social rädsla, som att inte duga eller göra bort sig, är också vanligt. Äldre barn och tonåringar oroar sig vanligtvis över hur de ska bemästra sociala situationer, vad kompisar ska tycka eller om sin hälsa, sitt utseende eller sin sexuella identitet. I II III IV V VI IX X XI XII 101

104 ÅNGESTSYNDROM GAD Av ångestdiagnoserna beskrivs generaliserat ångestsyndrom, GAD, ofta som den mest grundläggande. Den betraktas ibland som ett personlighetsdrag. GAD tenderar att vara vanligare hos tonåringar än hos barn (1, 4, 5). Studier indikerar att GAD är en störning med kroniska drag vilket innebär att det är angeläget att fånga upp tecknen tidigt. Symtom på GAD är att den unga känner sig rastlös, uppskruvad och på helspänn. Barnet blir lätt uttröttat, får koncentrationssvårigheter, kan vara irritabelt, få sömnproblem och lida av ständiga orostankar (6). Dessa barn har också svårt att hantera osäkerhet. Ångest som är generaliserad till många situationer och ofta närvarande kan få stora konsekvenser för en ung människas livskvalitet, i än högre grad än vid ångeststörningar som gäller specifika situationer (7). SAD Symtom på separationsångest, SAD, är oro och rädsla i situationer då barnet ska lämna hemmet eller föräldrarna. Paniksyndrom Symtom på paniksyndrom är att den unga drabbas av panikattacker, har förväntansångest inför sådana och har förändrat sitt beteende för att undvika nya attacker, utan att panikattackerna kan relateras till någon annan ångeststörning. Vid agorafobi är attackerna relaterade till speciella platser. Diagnoskriterier enligt DSM-IV Generaliserat ångestsyndrom, GAD (inkluderar överdriven ängslighet hos barn) A. Överdriven rädsla och oro (förväntansångest) inför ett antal olika händelser eller aktiviteter (till exempel skol- och arbetsprestationer) flertalet dagar under minst sex månader. B. Svårigheter att kontrollera oron. C. Rädslan och oron förknippas med tre eller fler av följande sex symtom (av vilka några funnits med i bilden flertalet dagar de senaste sex månaderna). Obs: Hos barn behöver bara ett symtom förekomma. (1) rastlös, uppskruvad eller på helspänn (2) lätt att bli uttröttad (3) svårt att koncentrera sig eller tom i huvudet (4) irritabel (5) muskelspänning (6) sömnstörning (svårt att somna, täta uppvaknanden eller orolig och otillfredsställande sömn) D. Fokus för rädslan och oron är inte enbart begränsad till symtom på någon 102

105 ÅNGESTSYNDROM Axel I-störning, till exempel rädslan och oron gäller inte panikattacker (som vid paniksyndrom), social genans (som vid social fobi), förorening (som vid tvångssyndrom), att vara ensam borta från hemmet eller anhöriga (som vid separationsstörning), viktökning (som vid anorexia nervosa), olika fysiska besvär (som vid somatiseringssyndrom), eller allvarlig sjukdom (som vid hypokondri). Rädslan och oron föreligger inte heller uteslutande i samband med posttraumatiskt stressyndrom. E. Rädslan, oron eller de fysiska symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete/skola, socialt eller i andra viktiga avseenden. F. Störningen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (till exempel hyperthyreoidism) samt visar sig inte enbart i samband med ett förstämningssyndrom eller en psykos. Den diagnostiseras inte heller vid genomgripande störning i utvecklingen. Separationsångest, SAD För utvecklingsnivån avvikande och överdriven ängslan inför att lämna hemmet eller dem barnet är fäst vid, vilket beläggs med minst tre av följande symtom: (1) återkommande orimlig vånda när barnet ska lämna hemmet eller dem som det är fäst vid (2) ihållande och orimlig rädsla för att förlora närstående personer eller för att dessa ska komma till skada (3) ihållande och orimlig oro för att en olycklig händelse ska inträffa som skiljer barnet från dem som det är fäst vid (till exempel gå vilse eller bli kidnappad) (4) ihållande motvilja mot eller vägran att gå till skolan eller någon annanstans på grund av separationsrädsla (5) ihållande och orimlig rädsla för, eller motvilja mot, att vara ensam eller ensam hemma utan sina närmaste eller utan välbekanta vuxna personer utanför hemmet (6) ihållande motvilja mot eller vägran att gå och lägga sig utan att någon närstående person är i närheten, eller att sova borta från hemmet (7) återkommande mardrömmar med separationsteman (8) återkommande klagomål över fysiska symtom (till exempel huvudvärk, magont, illamående eller kräkningar) när barnet ska eller har lämnat dem som det är fäst vid A. Störningen varar minst fyra veckor. B. Störningen debuterar före 18 års ålder. C. Störningen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i studier (arbete), socialt eller i andra viktiga avseenden. I II III IV V VI IX X XI XII 103

106 ÅNGESTSYNDROM D. Störningen förekommer inte enbart vid någon genomgripande störning i utvecklingen, schizofreni eller andra psykotiska syndrom och, hos ungdomar eller vuxna, förklaras den inte bättre med paniksyndrom med agorafobi. E. Specificera om: Tidig debut: störningen debuterar före sex års ålder. Paniksyndrom utan agorafobi A. Både (1) och (2). (1) återkommande oväntade panikattacker (2) minst ett av följande har åtföljt minst en av attackerna under minst en månads tid: (a) ihållande ängslan för att få ytterligare attacker (b) oro för betydelsen eller följderna av attacken (till exempel mista kontrollen, få en hjärtattack, bli tokig) (c) en betydande beteendeförändring med anledning av attackerna B. Ej agorafobi. C. Panikattackerna beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (till exempel missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (till exempel thyreoideasjukdom). D. Panikattackerna förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning som social fobi (till exempel inträffar i sociala situationer som upplevs som obehagliga), specifik fobi (till exempel inträffar i en specifik fobisk situation), tvångssyndrom (till exempel inträffar vid exponering för smuts hos någon med tvångsföreställningar om att bli förorenad), posttraumatiskt stressyndrom (till exempel inträffar som respons på stimuli förknippade med något allvarligt trauma) eller separationsångest (till exempel inträffar som respons på att vara borta från hemmet eller anhöriga). Paniksyndrom med agorafobi A. Både (1) och (2). (1) återkommande oväntade panikattacker (2) minst ett av följande har åtföljt minst en av attackerna under minst en månads tid: (a) ihållande ängslan för att få ytterligare attacker (b) oro för betydelsen eller följderna av attacken (till exempel mista kontrollen, få en hjärtattack, bli tokig) (c) en betydande beteendeförändring med anledning av attackerna B. Agorafobi. C. Panikattackerna beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (till exempel missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (till exempel hyperthyreoidism). 104

107 ÅNGESTSYNDROM D. Panikattackerna förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning som social fobi (till exempel inträffar i sociala situationer som upplevs som obehagliga), specifik fobi (till exempel inträffar i en specifik fobisk situation), tvångssyndrom (till exempel inträffar vid exponering för smuts hos någon med tvångsföreställningar om att bli förorenad), posttraumatiskt stressyndrom (till exempel inträffar som respons på stimuli förknippade med något allvarligt trauma) eller separationsångest (till exempel inträffar som respons på att vara borta från hemmet eller anhöriga). Agorafobi utan anamnes på paniksyndrom A. Agorafobi är förknippad med rädsla för att utveckla panikrelaterade symtom, till exempel yrsel eller diarré). B. Kriterierna för paniksyndrom har aldrig varit uppfyllda. C. Störningen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (till exempel missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada. Om somatisk sjukdom/skada med betydelse i sammanhanget finns med i bilden, är rädslan som beskrivs under A betydligt värre än vad som normalt förknippas med: Ångestsyndrom UNS Denna kategori innefattar störningar med framträdande ångest eller fobiskt undvikande som inte uppfyller kriterierna för något specifikt ångestsyndrom eller för maladaptiv stressreaktion med ångestkänslor alternativt med både ångestkänslor och nedstämdhet. Till exempel: 1. Blandsyndrom med ångest och depressivitet: kliniskt signifikanta symtom på ångest och depression, men kriterierna är inte uppfyllda för vare sig något specifikt förstämningssyndrom eller något specifikt ångestsyndrom. 2. Kliniskt signifikanta symtom på social fobi som kan kopplas till de sociala konsekvenserna av att ha en somatisk sjukdom/skada eller psykisk störning (till exempel Parkinsons sjukdom, hudsjukdomar, stamning, anorexia nervosa, dysmorfofobi). 3. Situationer där kliniker bedömer att ett ångestsyndrom föreligger men där det inte kan avgöras om detta är primärt eller beror på någon somatisk sjukdom/skada eller är substansinducerat. Panikattacker eller agorafobi kan förekomma vid ett flertal ångeststörningar. De har inte egna diagnostiska koder och kan inte noteras som diagnoskategorier. Diagnostisera istället den störning där panikattacken och/eller där agorafobin uppträder. Panikattack En avgränsad episod av intensiv rädsla eller obehag. I II III IV V VI IX X XI XII 105

108 ÅNGESTSYNDROM Differentialdiagnostik och samsjuklighet Det är vanligt att barn och ungdomar med ångeststörning samtidigt har andra ångeststörningar och/eller andra psykiatriska tillstånd. Samsjuklighet med depression, posttraumatiska störningar, sömnstörning ADHD uppförandestörning eller missbruksproblematik är särskilt vanligt. Uppskattningsvis 60 % av de barn och ungdomar som lider av ångestsyndrom har fler än en ångeststörning (8, 9). Det är snarare regel än undantag att unga med ångest samtidigt har sömnproblem och får mindre sömn per natt än andra barn. Framförallt är oro vid sänggåendet och malande tankar vanligt (10). Det är också en utmaning att skilja ångeststörningar från stressrelaterade störningar. Akut och kronisk stress kan påverka de fysiologiska mekanismer som är inblandade i utvecklingen av ångeststörning och depression (7). Samsjuklighet är särskilt vanligt vid GAD (11). Det kan vara svårt att skilja GAD från tillstånd som separationsångest, tvångssyndrom, social fobi, posttraumatiskt stressyndrom eller depression (4, 12). Ångesten är dock ofta inte lika specifik som vid tvångssyndrom och åtföljs inte av ritualiserat beteende. Till skillnad från vid social fobi gäller oron ett bredare område än enbart sociala situationer. Oro som debuterar i samband med förloppet av en depression eller posttraumatiskt stressyndrom bör inte diagnostiseras som GAD. För förskolebarn har det visat sig svårt att differentiera mellan GAD och separationsångest men detta bör inte hindra att barnet och föräldrarna får behandling (13, 14). Separationsångest. Flera studier tyder på hög samsjuklighet med andra ångeststörningar (15). Det finns också data som visar en koppling mellan separationsångest under barndomen och paniksyndrom senare i livet (16, 17). Att särskilja diagnoserna egentlig depression, generaliserad ångeststörning och separationsångest är särskilt svårt under tonåren (7). Paniksyndrom är en ovanlig diagnos hos barn och ungdomar. Däremot är panikattacker ett vanligt symtom vid samtliga ångeststörningar och inte ovanligt bland tonåringar. Vid paniksyndrom uppträder panikattackerna oväntat vid olika typer av situationer och inte speciellt vid separationer eller i sociala sammanhang. Inte heller är de kopplade till en speciellt fruktad företeelse eller till andra specifika signaler eller tecken i omgivningen. Paniksyndrom med eller utan agorafobi har visat sig ha hög samsjuklighet med separationsångest, GAD och specifika fobier (18, 19). Differentialdiagnostik av symtom Depression. Gemensamma symtom är bristande koncentrationsförmåga, sömnstörning och ont i mage eller huvud (20, 21). Posttraumatiska störningar. Den skrämmande återupplevelsen av ett trauma kan leda till ångesttörningar. Ibland kan bara vissa delar, som exempelvis hjärtklappningen, smärtan och andningssvårigheterna från den traumatiska upplevelsen aktiveras i återupplevelsereaktioner. Ibland kan sambandet med trauma noteras initialt men det kan också manifesteras under behandlingen. När traumareaktioner visar sig vara en del av ångeststörningen behandlas de 106

109 ÅNGESTSYNDROM med gängse metoder för traumabearbetning, se vidare kapitel IX, Traumarelaterade tillstånd. ADHD. Symtom som rastlöshet och bristande koncentrationsförmåga kan förekomma hos unga med såväl ångeststörning som ADHD. Vid ångestörning är de förknippade med oro, till skillnad från vid ADHD. Vid panikstörning med agorafobi samt vid separationsångest är symtomen också förknippade med särskilda situationer. Unga med GAD har minst ett kroppsligt symtom kopplat till oron, vilket inte är fallet vid ADHD. Trotssyndrom/uppförandestörning. Rastlöshet, irritabilitet och känsloutbrott förekommer vid både ångeststörningar och trotssyndrom/uppförandestörning. Hos barn med ångeststörningar präglas dock inte relationerna till föräldrar/närstående av negativitet och fientlighet. Det är viktigt att beakta att ångestsymtom kan vara relaterade till missbruk. Oro över sociala företeelser är vanligt vid GAD men till skillnad från vid social fobi gäller oron inte just hur man uppfattas eller att framträda inför andra utan är mer generell och kan gälla oro över vänskapsrelationer i allmänhet. Aspergers syndrom. Symtom som undandragande från eller att känna sig obekväm i sociala sammanhang, brister i kommunikation och bundenhet till rutiner förekommer både vid ångeststörningar och vid Aspergers syndrom. Även inlärningssvårigheter och oro över skolprestationer kan förekomma vid båda störningarna. För unga med Aspergers syndrom är dock kontaktstörningen närvarande i alla situationer medan unga med separationsångest och panikstörning med agorafobi hindras av sin ångeststörning i specifika situationer. Även unga med GAD, där oron är närvarande större delen av tiden, kan oftast relatera till andra utan att hindras helt av sin oro. Bipolär sjukdom. Liksom vid ångeststörning är symtom som rastlöshet, irritabilitet, och sömnstörning vanliga vid bipolär sjukdom. Psykos. Liksom vid ångeststörningar är rastlöshet och socialt undandragande symtom vid psykos. Vid psykos förekommer dock andra karaktäristiska symtom som hallucinationer eller påträngande tankar. Somatisk sjukdom som kan ha symtom liknande dem vid ångeststörning är: hyperthyreos, migrän, astma, epilepsi och specifika hjärnsjukdomar. Läkemedel kan ha biverkningar som påminner om ångeststörning. Sådana biverkningar kan till exempel ses vid SSRI, astmamediciner, kortison, antipsykotika samt ibland även vid receptfria antihistaminer. Även stimulantia som koffein kan leda till reaktioner som liknar ångest. En läkemedelsanamnes måste alltid tas vid ångeststörningar. Risk- och skyddsfaktorer Kön Hos småbarn har man inte funnit några könsskillnader, medan ångestsyndrom från sex års ålder är vanligare bland flickor. Vissa studier pekar på att den långsiktiga effekten av att ha en ångeststörning som barn är värre för flickor än pojkar (3). I II III IV V VI IX X XI XII 107

110 ÅNGESTSYNDROM Temperament Forskning pekar på att ett hämmat temperament, behavioural inhibition, kan utgöra en sårbarhet för senare utveckling av psykisk ohälsa (22, 23). Detta personlighetsdrag kan upptäckas så tidigt som vid 4 månaders ålder. Barn som visar rädsla inför nya och okända situationer har förhöjd risk att utveckla blyghet och senare ångeststörningar. Föräldrar och syskon till barn med detta personlighetsdrag har också i större utsträckning än andra ångeststörningar. Majoriteten av barn som är blyga utvecklar dock inte ångeststörningar. Stress och trauma Tidiga negativa livserfarenheter och påfrestande livshändelser ökar risken för att barn ska drabbas av ångeststörningar. Fysiologi Studier visar att barn med ångeststörningar verkar ha ett nervsystem som är extra känsligt för hotfulla stimuli och att de omedvetet tenderar att fokusera på sådant som upplevs som hotfullt eller farligt i högre utsträckning än andra. De har också svårigheter att reglera stress på ett adaptivt sätt (8, 20, 23 26). Föräldrastil Förhållningssätt hos föräldrar som ökar risken för ångeststörning är kontrollerande, överbeskyddande eller kritisk föräldrastil (22). Genom dessa förhållningssätt signalerar föräldern till barnet de grundantaganden som är karaktäristiska för ångestproblematik, nämligen 1) världen är farlig, och 2) du har inte kraft, mod eller kompetens att hantera den. På så sätt kan föräldrar förstärka barnets osäkra, undvikande och ängsliga beteende genom signaler om överskattande av hot och underskattande av barnets egen förmåga. Också om föräldern själv i hög grad använder undvikande som copingstrategi ökar risken för barnet. Vidare är faktorer som otryggt anknytningsmönster eller psykisk ohälsa hos föräldrarna riskfaktorer. Detta gäller framförallt om föräldrarna själva lider av ångeststörning. Också det känslomässiga klimatet i familjen spelar roll. Svåra konflikter mellan föräldrarna ökar risken för barnet att utveckla (27, 28) ångeststörning Prognos med och utan behandling Epidemiologiska studier har bekräftat att ångeststörningar hos barn och ungdom är förenade med signifikant försämring inom många funktionsområden (8). Att lida av ångeststörning hindrar unga i deras sociala och psykologiska utveckling och deras frigörelse från föräldrarna, umgänge med kamrater och skolprestationer påverkas. Barn med ångeststörningar tenderar att tolka situationer negativt och underskatta sin egen kompetens vilket leder till låg självkänsla och försämrad problemlösningsförmåga (8, 29, 30). Tidig upptäckt och behandling är viktig då den kan minska ångestens negativa påverkan på 108

111 ÅNGESTSYNDROM skolprestationer och socialt fungerande, och risken för ångeststörning i vuxen ålder. Allvarligare ångeststörningar med mer nedsatt funktionsförmåga har större risk att bli kroniska (27, 31). Flera studier tyder på att sannolikheten att ångestsyndrom under barn- och tonåren ska förbättras spontant är mindre än att de kvarstår. Risken för att utveckla nya ångeststörningar, depression eller missbruk är förhöjd (17, 32) och ångestsyndrom i barndomen innebär ökad risk för ångestsyndrom och depression i tidig vuxenålder. Hos ungdomar med ångeststörning är risken att drabbas som vuxen två- till trefaldigt förhöjd (33). Prevalens Epidemiologiska studier har visat att cirka 5 10 % av barn och ungdomar har någon form av ångeststörning, vilket innebär att det är en av de vanligaste psykiska störningarna hos barn och ungdomar. Ångeststörningar är vanligare bland flickor (8, 9, 25, 27, 31, 34, 35). Separationsångest Den vanligaste ångestdiagnosen hos barn förekommer hos 3,5 5 % av barnen och 1 % av tonåringarna. Paniksyndrom Sällsynt bland barn. Förekommer hos 1 % av tonåringarna. Generaliserat ångestsyndrom Förekommer hos 3 12 % av barn och ungdomar. I II III IV V VI Etiologi Uppkomsten av ångeststörningar påverkas av såväl barnets egen sårbarhet som av omgivningsfaktorer. Ångeststörningar hos barn är vanligare i familjer där någon av föräldrarna har ångeststörning eller annan form av psykisk sjukdom. Ett hämmat beteende hos barn, temperamentsdraget behavioural inhibition, har också samband med senare ångestproblematik. Amygdalas inblandning vid ångesttillstånd anses idag viktig då man tror att amygdala är känsligare hos ångestbenägna individer. Förhöjd sensitivitet i de neurologiska rädslokretsarna i hjärnan och en tendens att fokusera på information från rädslorelaterade stimuli kan vara bidragande faktorer vid utvecklandet av ångestsyndrom. Regleringssvårigheter vid inandning är en annan biologisk faktor som kan vara av betydelse. Barn med separationsångest kan vara hypersensitiva mot koldioxid. Vid panikattacker kan balansen mellan syre och koldioxid rubbas vilket bidrar till symtomen vid panikattacker: yrsel, tryck över bröstet, kvävnings- och overklighetskänslor (8, 33). Barn som i familjen eller i sin närmiljö utsätts för starkt skrämmande händelser (enstaka eller under lång tid) har ökad risk att utveckla ångeststörning. Det är troligt att samsjukligheten mellan separationsångest, paniksyndrom, andra ångestsyndrom samt andra psykiska störningar som till exempel depression och ADHD beror på liknande etiologiska faktorer som temperament, anknytning, föräldrastil, genetiska faktorer och andra kausala omständigheter (8, 35). IX X XI XII 109

112 ÅNGESTSYNDROM Utredning Med begreppet utredning avses alla aktiviteter som tjänar till att ta reda på mer kring det psykiatriska problemets art och grad. För att planera behandling måste utredningen utmynna i en klar problemformulering där det framgår vilken typ av ångestproblem barnet har och vilka faktorer som utlöser och vidmakthåller ångesten. Familjens och förskolan/skolans roll för problemens vidmakthållande måste också belysas. När man diagnostiserar ångest tar man hänsyn till intensiteten, frekvensen och varaktigheten av ångestsymtomen. Indikatorer för ställningstagande till utredning För att identifiera ett ångestsyndrom krävs att klinikern ställer adekvata frågor, eftersom många barn och ungdomar inte spontant berättar om sina besvär (36). Självskattningsformulär kan då vara till hjälp. I den fördjupade bedömningen bör den kliniska intervjun kompletteras med en strukturerad diagnostisk intervju och frågeformulär för symtomskattning och funktionsnivå (37 39). Detta skapar mer tillförlitlig diagnostik och minskar risken att samsjuklighet inte uppmärksammas. Utöver detta kan utredningen behöva kompletteras med att föräldrar och barnet gör beteendeobservationer och beteendeexperiment. Under utredningen är det bra om föräldrar och syskon kan finnas med. Bilden av problematiken blir tydligare om information inhämtas från flera källor och baseras på observationer över tid (40). Forskning rörande utredning av småbarn med ångest är begränsad men att använda lek, bilder och leksaker kan vara till hjälp (14, 41). Initialt bör ångesten kartläggas. Debut, i vilka situationer ångesten uppträder, barnets reaktioner och beteende vid dessa tillfällen, hur föräldrarna reagerar och beter sig då barnet visar rädsla och vad detta får för konsekvenser barnet och familjen på kort och på lång sikt, bör belysas. Uppgifter om temperament, familjeförhållanden, skolsituation och kamratrelationer ska inhämtas liksom uppgifter om hereditet, tidig utveckling, trauma och salutogena faktorer hos barnet och familjen. Sömnproblem behöver utredas och behandlas primärt om sådana finns. Både den unges och föräldrarnas syn på sömnen behöver inhämtas för att hela bilden ska framkomma. Sömnproblem kan yttra sig som insomningssvårigheter, mörkrädsla, nattliga uppvaknanden, nattångest och dagtrötthet. Psykosociala faktorer som har betydelse för ångestens uppkomst eller vidmakthållande bör också uppmärksammas. Bedömningsinstrument När man bedömt att den unga har en ångeststörning bör man göra en fördjupad diagnostisk intervju. För att ställa diagnos kan man lämpligen utgå från Anxiety disorders interview schedule for children, ADIS-C (42). Den är en semistrukturerad intervjuskala för ångeststörningar som finns i både barn- och föräldraversion. Manualen inkluderar även frågor inom områden och stör- 110

113 ÅNGESTSYNDROM ningar som har hög samsjuklighet med ångeststörningar. ADIS fångar in den specifika störningen, orons innehåll, svårighetsgrad samt upplevelse av okontrollerbarhet av oron. Frågor kring fysiska symtom och varaktighet ingår. Intervjun ger också information om undvikandebeteenden. För kompletterande information i kartläggningsarbetet kan följande självskattningsskalor användas i utredningen. Dessa formulär kan även användas för utvärdering av insats/behandlingseffekt. I II Instrument Fullständigt namn För åldern Vem svarar? Användningsområde III PSWQ-C SCAS Penn state worry questionnaire Spence children s anxiety scale 8 18 Barnet Ungdomen 7 17 Barnet Ungdomen Förälder GAD Delskalor för SAD, GAD och paniksyndrom IV SAI-C Separation anxiety inventory Barnet Ungdomen För SAD V Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande Ångest som symtom uppträder vid snarast alla barn- och ungdomspsykiatriska syndrom. Diagnostiskt kan man se ångest som patologisk vid varje ålder om den begränsar utvecklingsmässigt adekvata beteenden och således innebär en funktionsnedsättning. Men ångest kan också ses som patologisk när det finns ett tydlig lidande utan att barnets aktiviteter direkt påverkas. Även om symtom hos förskolebarn inte helt uppfyller en enskild diagnos kan deras problem vara besvärande och behöva behandlas. För barn och ungdomar måste bedömningen av vad som ska prioriteras behandlingsmässigt ske i samklang med patientens och familjens önskemål liksom utifrån behandlarens bedömning av vad som kan behandlas framgångsrikt och effektivt. Eftersom ångest är behandlingsbart bör den kartläggas och finnas med i behandlingsplaneringen även då den är sekundär till andra tillstånd. När det gäller vuxna med ångestsyndrom och samsjuklighet med andra psykiatriska störningar finns evidens för att KBT-behandling fungerar också i dessa fall (35). Vid samsjuklighet och komplex problematik bör generellt principen vara att identifiera avgränsade diagnoser/problemområden som är behandlingsbara och som patienten har motivation att förändra. På så sätt stärks förtroendet och alliansen, och den unga kan få hopp om att det är möjligt att bli bättre. Ju mer sammansatt barnets ångest är, det vill säga ju fler stimuli som utlöser den, desto mer komplicerad är i allmänhet orsaksbakgrunden och därmed också behandlingen. Det är viktigt att tillsammans med barnet formulera mål för behandlingen som han/hon tycker är meningsfulla. VI IX X XI XII 111

114 ÅNGESTSYNDROM Sömnproblem behöver följas upp under behandlingen för att se om dessa behöver behandlas direkt eller kan mildras av behandlingen för ångestproblematiken. Exempel på metoder för att arbeta med sömnproblem är sömnhygien, kognitiva tekniker för att ersätta malande tankar och oro med annan aktivitet, samt tillämpad avslappning (10). Depression är en vanlig samtidig diagnos och samsjukligheten ökar med ökande ålder, vilket kan bero den stora belastning det innebär att leva med ångest. Unga med både egentlig depression och ångeststörning uppvisar svårare symtomatologi än de med enbart ångeststörning. Framgångsrikt behandlade ångeststörningar kan leda till förbättring även av depression. Alkohol- och drogbruk behöver utredas och adresseras i behandlingen. Bedömning av familjesituationen måste alltid göras samt ställningstagande till vilka insatser som bedöms som framkomliga. Nätverks- eller familjeinsatser kan ibland vara den lämpligaste behandlingen i ett första skede. Återgivning Vid återgivning ska behandlaren beskriva för den unga och familjen hur denne ser på uppkomsten av problematiken, beskriva den kartläggning denne gjort av stress- och sårbarhetsfaktorer samt presentera förslag på behandlingsupplägg. Behandling Mål för behandlingen Målet för behandlingen ska vara att ångeststörningen gått i remission, det vill säga att patienten inte längre uppfyller de diagnostiska kriterierna för störningen. Vid paniksyndrom är minskning av antalet panikattacker ett otillräckligt mått på behandlingseffekt. Även minskning av förväntansångest och undvikandebeteende ska vägas in. Behandlingsuppföljning Utvärdering av behandling bör ske kontinuerligt. Frekvensen för utvärdering och uppsatta mål för behandlingen bör planeras in då behandlingsplan upprättas. Om behandlingsmålen inte uppnåtts kan fördjupad bedömning och diagnostik eller somatisk utredning behöva göras. De självskattningsformulär som återfinns i tabellen på sidan 111 är lämpliga att använda för behandlingsuppföljning för respektive ångestsyndrom. Utvecklingsområden Studier av psykologisk behandling över internet för vuxna och unga med ångeststörningar pågår (43 47). 112

115 ÅNGESTSYNDROM Rådgivning och information För att behandlingen ska vara begriplig och meningsfull är det värdefullt att börja med psykoedukation som fokuserar på begreppet och fenomenet ångest och dess mekanismer. Detta gäller för samtliga tre syndrom. Såväl barn, ungdomar som föräldrar bör få skriftlig information om tillståndet och dess behandling, skriven på åldersadekvat nivå. Muntlig information och psykoedukation om ångest med frågestund kan ges i gruppform för unga och föräldrar. Vid tillstånd som inte uppfyller kriterierna för någon ångestdiagnos, lindriga ångesttillstånd utan samsjuklighet och tillstånd där funktionsnedsättningen inte är så allvarlig, kan det räcka med insatser riktade enbart till familjen. Dessa kan ges i form av psykopedagogiska insatser om rädsla och ångest, om vidmakthållande faktorer, samt stöd till föräldrar om förhållningssätt och strategier för att stötta barnet. Mer information om psykoedukation finns i bilaga 1. Information/psykoedukation till barn och föräldrar bör innehålla information om tillstånden, orsaker till ångest, hur vanliga de är bland barn och ungdomar, vilka behandlingar som befunnits effektiva och vad föräldrar kan göra. Teman som bör ingå är: n Många andra lider av detta tillstånd (du är inte ensam). n Vad är ångest och varför kan man känna det? n Stress-sårbarhetsmodellen n Katastroftankar n Kopplingen tanke, känsla och kroppsliga reaktioner vid ångest n Undvikandebeteenden och hur de vidmakthåller ångest n Säkerhetsbeteenden och hur de vidmakthåller ångest n Vad är en panikattack och vad händer vid den? n Sömn och mat n Informera om effektiv behandling n Återfallsprevention Föräldrar och syskon samt vid behov förskole/skolpersonal bör informeras och få råd om hur de kan underlätta och stödja barnet i olika situationer. Föräldrar vars barn lider av ett ångestsyndrom kan behöva stärkas i att byta förhållningssätt gentemot barnet i situationer som har koppling till ångestproblematiken. De bör uppmuntras att våga stötta barnet att utsätta sig för det fruktade och stå ut med barnets ångestreaktioner. Ibland kan föräldrar behöva få råd om hur de ska hantera sina egna reaktioner i dessa situationer. Har barnet mycket oro, katastroftankar eller existentiella grubblerier är råd om hur föräldrar kan bemöta dessa av värde. Föräldrar bör i möjligaste mån vara delaktiga i behandlingen men ju äldre barnet är tas förstås hänsyn till barnets integritet. När det gäller små barn kan behandlingen bedrivas via föräldrarna. Detta kan ske genom psykoedukation till föräldrarna och genom att föräldrarna och behandlaren tillsammans planerar för hur föräldrarna kan exponera barnet för det som väcker ångest istället för att detta görs tillsammans med behandlaren. I II III IV V VI IX X XI XII 113

116 ÅNGESTSYNDROM Psykologisk behandling Om enbart psykoedukation och föräldrastöd/familjestöd inte räcker bör psykologisk behandling individuellt eller i grupp erbjudas den unga. Samtidigt bör föräldrar erbjudas stöd i hur de kan stödja och förstå sitt barn. Generellt gäller att ju mer specifika problem och ju mer stödjande familjesystem, desto enklare är det att komma tillrätta med problemen. Förutom allvaret i ångeststörningens symtomatologi påverkas handläggningen av individ- och omgivningsfaktorer. KBT har gott forskningsstöd som en effektiv behandlingsform för ångestproblem medan andra psykologiska terapiformer för närvarande inte är förstahandsval vid ångestsjukdomar (3, 4, 8, 9, 25, 26, 31, 32, 34, 35, 43 45). För psykodynamisk psykoterapi vid GAD och paniksyndrom finns klinisk beprövad erfarenhet. Vid sådan behandling bör dock arbetet med att förstå och bearbeta de inre konflikter som ligger till grund för symtomen kompletteras med KBTtekniker för att hantera och bemästra ångesten (46, 47). Lämpliga behandlingsmanualer för behandling av förskolebarn och yngre skolbarn är Coping cat och Cool kids. Vid GAD är viktiga inslag i behandlingen psykoedukation, spänningshantering, kognitiv omstrukturering, exponering, familjeengagemang och återfallsprevention (35, 48). Hos vuxna har individuell behandling visat sig mer framgångsrik än gruppbehandling. Vid psykodynamisk psykoterapi är avslappning, meditation och kognitiva beteendetekniker som minskar den generella ångesten hjälpsamma tillägg till arbetet med att förstå, sätta ord på och hantera underliggande ångest och känslotillstånd. Vid Separationsångest inriktar sig behandlingen på att identifiera faktorer som bidrar till att vidmakthålla ångestsymtomen, att minska undvikandebeteenden, öka barnets egen aktivitet, testa katastroftankarnas sanningshalt genom exponering, samt stärka barnets tilltro till sin egen förmåga att klara sig utan föräldrastöd. Föräldrar ges stöd i ångesthantering och i att förstärka adaptivt beteende hos barnet (35). Studier på behandling av barn och ungdomar med paniksyndrom saknas eftersom tillståndet är så ovanligt (35). För vuxna har dock KBT befunnits ha goda effekter. Om den unga har panikattacker vid andra ångesttillstånd ska dessa kartläggas och tas upp i behandlingen. Behandlingen bör alltid innehålla psykoedukation om vad panik är, samband mellan tankar och beteenden, feltolkningar av kroppsliga symtom, hur beteenden som hyperventilation trappar upp rädslan, hur man tolkar kroppsliga signaler samt avslappningstekniker, omstrukturering av katastroftankar och exponering för inre sensationer och exponering med responsprevention. Vid manualiserad psykodynamisk terapi vid panikstörning och agorafobi fokuseras psykologiska faktorer som är av betydelse för att ungdomen får panikattacker och utvecklar undvikandebeteenden. Under psykoterapin undersöks, medvetandegörs och bearbetas underliggande känslor, inre konflikter och mönster i interpersonella relationer (47). 114

117 ÅNGESTSYNDROM Återfallsprevention Återfallsprevention är en viktig del av behandlingen. Kunskap om ångest, dess konsekvenser och hur man som drabbad och anhörig kan hantera den, vilket ges i psykoedukation, är en grundläggande del i återfallspreventionen. Vidare kan återfallsprevention innebära att behandlaren, den unga och familjen blickar framåt och formulerar konkreta svar på vad man behöver göra kontinuerligt för att öka motståndskraften mot återfall. Tillsammans identifierar man också tidiga tecken på återfall samt planerar konkreta åtgärder vid en eventuell försämring. Avslutningsvis bestämmer man hur uppföljningen ska gå till. Denna kan ha form av ett bokat återbesök några månader fram i tiden eller vara en överenskommelse om att familjen hör av sig vid fastställd tidpunkt. Om behov av förnyad kontakt uppstår är det viktigt att denna kan tas på ett enkelt sätt utan väntetid (35, 54). Läkemedelsbehandling Medicinering vid ångeststörningar som är symtomatisk kan ges som tillfälligt understöd till en psykologisk behandling. För att lindra ångestnivån kan man tillfälligt använda hydroxizin (Atarax), prometazin (Lergigan) och alimemazin (Theralen). Dessa mediciner kan användas av både barn och ungdomar. Dåsighet är en biverkning. Vid sömnsvårigheter kan ovanstående substanser användas samt för tonåringar även propiomazin (Propavan) och vid svår sömnstörning och mardrömmar levomepromazin (Nozinan) i låga doser. SSRI saknar indikation vid ångeststörningar hos barn och unga. Åtgärder vid utebliven effekt Om behandlingen inte ger avsedd effekt behöver man överväga följande: n Gå igenom den initiala bedömningen på nytt. Den fungerar som baslinje, utifrån vilken man kan mäta förändringen. Behandlingen bör inriktas på specifika behandlingsmål, hellre än diagnoser och breda problembilder. Grundregeln är att identifiera enskilda, konkreta och behandlingsbara problem. n Gör en bedömning av barnets/ungdomens/familjens engagemang. Bristande engagemang i form av uteblivna besök eller ogjorda hemuppgifter försämrar behandlingsutfallet betydligt. Man kan då behöva a) bedriva ett explicit motivationsarbete, b) informera familjen om realistiska förväntningar och temporär stressökning i början av behandlingen, c) vara mer pedagogisk, till exempel använda bilder istället för text, d) utgå från de behandlingsmål som familjen sätter störst värde på, e) acceptera ett medelstort engagemang från familjen, f) öka intensiteten i det terapeutiska arbetet genom påminnelser, SMS, hembesök, samarbete med socialtjänst, okonventionellt arbetssätt, g) fokus på föräldrarnas stress. I II III IV V VI IX X XI XII 115

118 ÅNGESTSYNDROM n Intensifiera behandlingen. Har man lyckats nå den verkliga kärnan i oron/ ångesten? Har den unga med GAD verkligen exponerat för inre sensationer? Använt kognitiva strategier för att stå ut med orostankarna? Har den unga med paniksyndrom med agorafobi verkligen fått exponering eller kognitiv terapi på ett optimalt sätt? n Modifiera upplägget. Har föräldrarna involverats tillräckligt? Agerar de (hemma) i enlighet med den psykoedukation som de fått? Har föräldrarna egna ångestbesvär eller depression som stör barnets arbete i terapin eller som försvårar tillfrisknande? Om så är fallet, uppmana föräldrarna att söka behandling för sina problem så att de inte längre utgör ett hinder för barnets behandling. n Justera interventionerna. Behöver graderingen i rädslehierarkin ändras? Behöver man på nytt förklara behandlingsrationalen och försäkra sig om att han/hon förstår? Är barnet på det klara med sina felaktiga kognitioner och har hon/han tagit till sig den kognitiva omstruktureringen? n Kartlägg samsjuklighet. Finns samsjuklighet, med till exempel depression som förhindrar framgång i arbetet med ångeststörningen? Om så är fallet, överväg en behandling som först fokuserar på den komorbida störningen så att den inte längre utgör ett hinder för att behandla ångeststörningen. n Överväg att byta behandlingsmetod. 116

119 ÅNGESTSYNDROM LiTTERATURFÖRTECKNING 1. Keeton, C.P., A.C. Kolos, and J.T. Walkup, Pediatric generalized anxiety disorder: epidemiology, diagnosis, and management. Paediatr Drugs, (3): p Birmaher, B., et al., Clinical presentation and course of depression in youth: does onset in childhood differ from onset in adolescence? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, (1): p Broberg, A., et al., Klinisk barnpsykologi: utveckling på avvägar. 2003, Stockholm: Natur och kultur. 367, (1) s. 4. Mash, E.J., R.A. Barkley, and ebrary Inc., Treatment of childhood disorders (Elektronisk resurs). 3rd ed. 2006, New York: Guilford Press. xii, 884 p. 5. Chorpita, B.F., K.D. Becker, and E.L. Daleiden, Understanding the common elements of evidence-based practice: misconceptions and clinical examples. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, (5): p Hoyer J., A.T., Gloster P., Herzberg Y., Is worry different from rumination? Yes, it is more predictive of psychopathology! Germany GMS Psycho-Social-Medicine 2009, Vol. 6, ISSN , Hejne Blom E., Anxiety and Depression in Adolescent females- Autonomic Regulation and Differentiation, in Department of Clinical neuroscience. 2010, Karolinska Institute: Stockholm. 8. Rutter et al., Rutter s Child and Adolescent Psychiatry, 5th Edition. 2008: Wiley- Blackwell. 9. Stockholms läns landsting, Regionalt vårdprogram Ångestsyndrom (arbetsmaterial), in Medicinskt programarbete, Hälso och sjukvårdsnämndens förvaltning, Editor. 2009: Stockholm. 10. Doberensz S, K.S., Tesler N, Roth W, Worried sleep 24 h monitoring in high and low worriers, in ADAA. 2010: Baltimore. 11. Beesdo K, Incidence and risk patterns of anxiety and depressive disorders and categorization of generalized anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry. Volume: 67, Issue: 1, Date: 2010 Jan, Pages: 47 57, Masi, G., et al., Symptomatology and comorbidity of generalized anxiety disorder in children and adolescents. Compr Psychiatry, (3): p Spence, S.H., et al., The structure of anxiety symptoms among preschoolers. Behav Res Ther, (11): p Warren, S.L. and N. Dadson, Assessment of anxiety in young children. Curr Opin Pediatr, (6): p Verduin, T.L. and P.C. Kendall, Differential occurrence of comorbidity within childhood anxiety disorders. J Clin Child Adolesc Psychol, (2): p Goodwin, R., et al., Obsessive-compulsive disorder and separation anxiety comorbidity in early onset panic disorder. Psychol Med, (7): p Aschenbrand, S.G., et al., Is childhood separation anxiety disorder a predictor of adult panic disorder and agoraphobia? A seven-year longitudinal study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, (12): p Curry. March & Hervey, Comorbidity of childhood and adolescent anxiety disorders. Phobic and anxiety disorders in children and adolescents. 2004, Oxford: Oxford University Press Ollendick, B.M., Panic disorder, in Anxiety disorders in children and adolescents, M. J.S, Editor Guilford Press: New York. p Manassis, K., Childhood anxiety disorders: lessons from the literature. Can J Psychiatry, (8): p Manassis, K. and R. Menna, Depression in anxious children: possible factors in comorbidity. Depress Anxiety, (1): p I II III IV V VI IX X XI XII 117

120 ÅNGESTSYNDROM 22. Becker KD. Ginsburg GS., Maternal anxiety, expectations and behaviours during behavioural tasks: Relation to child distress coping and performance, in ADAA. 2010: Baltimore. 23. Haddad A. Lissek S. Pine D. Lau J., Social fears in adolescence: The role of fear conditioning, in ADAA. 2010: Baltimore. 24. Drawing on the Evidence. Advice for mental health professionals working with children and adolescents SECOND EDITION, 2006, University College London. Division of Clinical Psychology of The British Psychological Society. The BPS Centre for Outcomes Research and Evaluation. Child and Adolescent Mental Health Services Evidence Based Practice Unit. 25. AACAP Official action (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry), Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Anxiety Disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Issue: Volume 46(2), Landstinget i Östergötland, Vårdprogram för barn och ungdomar med ångestsyndrom inklusive selektiv mutism och ångestrelaterad skolvägran Manassis, K. and J. Hood, Individual and familial predictors of impairment in childhood anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, (4): p Biederman, J., et al., Lack of association between parental alcohol or drug addiction and behavioral inhibition in children. Am J Psychiatry, (10): p Messer, S.C. and D.C. Beidel, Psychosocial correlates of childhood anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, (7): p Bogels, S.M. and D. Zigterman, Dysfunctional cognitions in children with social phobia, separation anxiety disorder, and generalized anxiety disorder. J Abnorm Child Psychol, (2): p Dadds, M.R. and P.M. Barrett, Practitioner review: psychological management of anxiety disorders in childhood. J Child Psychol Psychiatry, (8): p Last, C.G., et al., A prospective study of childhood anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, (11): p Pine, D.S., et al., The risk for early-adulthood anxiety and depressive disorders in adolescents with anxiety and depressive disorders. Arch Gen Psychiatry, (1): p NICE, N.I.f.H.a.C.E., Clinical Guideline 28. Depression in children and young people: identification and management in primary, community and secondary care, British Psychological Society, Editor Öst L-G. (red), KBT inom barn- och ungdomspsykiatrin. 2010, Stockholm: Natur & Kultur. 36. Manassis, K., S. Mendlowitz, and R. Menna, Child and parent reports of childhood anxiety: differences in coping styles. Depress Anxiety, (2): p Muris, P., et al., Three traditional and three new childhood anxiety questionnaires: their reliability and validity in a normal adolescent sample. Behav Res Ther, (7): p Hodges K, Structured Interviews for assessing children. J. Child. Psychol. Psychiat. Vol 34. No 1. pp 49 68, Calinoiu I., Diagnostic interviews. Curr Psychiatry Rep. Volume: 6, Issue: 2, Date: 2004 Apr., Pages: , Socialstyrelsen, Barn- och ungdomspsykiatrins metoder En nationell inventering Niditch LA, V.R., Hedemann E, Moore K, Creveling CC, Edel P., Why do mothers and children disagree on ratings of child anxiety? The effects of child age and maternal anxiety on anxiety reporting, in ADAA. 2010: Baltimore. 118

121 ÅNGESTSYNDROM 42. Brown T.A., D.P., Barlow D.H., Anxiety Disorders Interview Schedule Adult Version (ADIS-IV): Client Interview Schedule, 2004: Oxford University Press. 43. Compton, S.N., et al., Cognitive-behavioral psychotherapy for anxiety and depressive disorders in children and adolescents: an evidence-based medicine review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, (8): p Kennard B.D et al., Cognitive and Behavioral Practice. 2008: doi: /j.cbpra Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom Alliance of Psychoanalytic Organizations, The Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM). 2006, Silver Spring: Alliance of Psychoanalytic Organizations. 47. Milrod, B., et al., A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. Am J Psychiatry, (2): p Hoyer et al., Worry Exposure versus Applied Relaxation in the Treatment of Generalized Anxiety Disorder, Psychother Psychosom 2009, 78: , Christensen, H., et al., Protocol for a randomised controlled trial investigating the effectiveness of an online e health application for the prevention of Generalised Anxiety Disorder. BMC Psychiatry. 10: p Cuijpers, P., et al., Computer-aided psychotherapy for anxiety disorders: a metaanalytic review. Cogn Behav Ther, (2): p Hoek, W., et al., Prevention of depression and anxiety in adolescents: a randomized controlled trial testing the efficacy and mechanisms of Internet-based self-help problem-solving therapy. Trials, : p Rogers, V.L., et al., Internet versus face-to-face therapy: emotional self-disclosure issues for young adults. Issues Ment Health Nurs, (10): p Ruwaard, J., et al., Web-based therapist-assisted cognitive behavioral treatment of panic symptoms: a randomized controlled trial with a three-year follow-up. J Anxiety Disord. 24(4): p Öst L-G., Tillämpad avslappning Manual till en beteendeterapeutisk copingteknik. 2001, Stockholm: Psykologiska Institutionen. Stockholms Universitet. I II III IV V VI IX X XI XII 119

122 ÅNGESTSYNDROM Bilaga 1 Psykoedukation Begreppet ångest kan låta kliniskt och med mindre barn kan det vara lämpligt att istället prata om rädsla eller oro. Första steget i psykoedukation är att beskriva vad ångest är och vilken funktion det har för människan. Rädsla är en normal, icke-viljestyrd reaktion i situationer som upplevs som hotfulla. I dessa situationer startar aktiviteter i hjärnan som förbereder individen för att bemästra, hantera eller fly situationen. Liknelsen vid att attackeras av ett vilddjur kan illustrera det rimliga i flykt, kamp och frys-responser. Eftersom det problematiska vid ångeststörningar är att responsen utlöses av något som egentligen inte är farligt behöver barnet och familjen förstå att reaktionen i sig är rimlig men har utlösts i en situation då den inte är konstruktiv. Ofta är det de undvikanden och säkerhetsbeteenden som följer på ångesten som gör att vardagen blir problematisk. Barnet och familjen behöver därför förstå mekanismerna bakom dessa. Eftersom undvikanden och säkerhetsbeteenden varit barnets egna sätt och knep att hantera ångesten kan man behöva återkomma till varför dessa inte är lämpliga. Med barn kan man arbeta med ångesten som en yttre företeelse och ge den ett namn, såsom ett spöke eller monster. Att namnge ångesten är ett led i att externalisera den, vilket också har en symbolisk funktion. Barnet är inte sin ångest och barnet är mer än och något annat än sina psykiatriska symtom. Synen på ångest Oberoende av vilken syn på ångest man själv har som behandlare är det viktigt att först och främst se till funktionen hos ångesten. Om ångesten är ett adekvat gensvar på ett dysfunktionellt sammanhang som barnet lever i, en bieffekt av en somatisk sjukdom eller ett resultat av en enskild händelse såsom ett trauma bör man naturligtvis tillrättalägga eller adressera dessa förhållanden först. Oftast är den ångest man ser hos barn med ångeststörningar dock inte ett adekvat gensvar utan belastar barnet ytterligare. Barnet behöver hjälp med att förändra de beteenden som är kopplade till ångesten och ersätta dessa med nya. Ensidigt tänkande Det som är utmärkande för barn med olika typer av ångeststörningar är att de ofta har ett ensidigt sätt att tänka. Till exempel kan de tro att det bara finns en lösning på ett problem eller en utgång i en situation. Detta är ett symtom på ångest och en del av katastroftänkandet, varför det behöver adresseras specifikt i behandlingen. En del i att behandla ångest kan därför vara att tillsammans leka detektiv och leta efter så många olika alternativa lösningar man kan. Det handlar också om problemlösningsförmåga och kreativitet, varför barnet kan tränas i detta också när det handlar om situationer som inte är direkt kopplade till barnets egna svårigheter. 120

123 ÅNGESTSYNDROM Hur ångesten påverkar Ångestreaktioner påverkar individen såväl beteendemässigt (genom undvikanden och säkerhetsbeteenden), kognitivt (genom katastroftankar, ältande och grubblande), emotionellt (oro och rädsla som utlöser katastroftankar) och biologiskt (genom kroppsliga reaktioner som hjärtklappning, andnöd, tryck överbröstet och värk i till exempel mage eller huvud). Ångesten kan utlösas genom en kroppslig reaktion som individen tolkar som farlig, genom orostankar eller genom känslomässiga reaktioner. Trots att faran är orealistisk aktiveras alarmsystemet. Vi pratar om falskt alarm och felinställning av ångestens komponenter. En metafor som kan vara användbar är brandlarmet som går igång trots att det inte brinner. Tankarna om faror och katastrofer kan leda till handlingar i avsikt att dämpa rädsla och oro, säkerhetsbeteenden som man använder för att våga utsätta sig för farliga situationer. Undvikanden och säkerhetsbeteenden bidrar till att vidmakthålla känslan av att världen är farlig. Att utsätta sig istället för att undvika eller utan att ta till dessa knep skulle i patientens värld innebära att något farligt kunde hända. Sådana knep eller säkerhetsbeteenden ger, liksom undvikandena, tillfällig ångestlindring. På sikt innebär dock det förhållningssättet att ångestens grundantaganden lever kvar som en sanning. Dessa är: Världen är hotfull och farlig och jag har varken styrka, mod eller kunskap att kunna hantera den (utan säkerhetsbeteenden). Ångestkurvan Ångestkurvan är en modell för att illustrera vad som sker med ångesten både om man gör något för att slippa den och om man försöker stå ut med den. Kurvan avser att illustrera hur ångesten efter hand minskar eller klingar av även om man inte försöker undfly eller avvärja den. Ångesten klingar inte alltid av helt men sjunker till en nivå som blir möjlig för individen att hantera. Den illustrerar också det felaktiga i antagandet att ångesten ska öka oändligt om man inte försöker avvärja den. Denna beskrivning är viktig att ge inför behandlingen eftersom den illustrerar ett av de grundantaganden som behandlingen bygger på. I II III IV V VI IX Ångest 100 Katastrof (det som patienten fruktar ska hända) X Flykt XI 0 Exponering Tid Slutar XII 121

124 ÅNGESTSYNDROM Kognitiv beteendeterapeutisk behandling innebär att patienten utsätter sig för ångesten och/eller det som väcker ångest steg för steg. På detta sätt lär sig patienten gradvis genom erfarenhet att det man fruktar inte är så farligt när man verkligen utsätter sig för det. Det sker en habituering, vilket betyder att kroppen kommer i jämvikt och ångesten sjunker. Metoden kallas exponering, och kan ske både på mottagningen, tillsammans med en behandlare, men också mer naturligt i patientens dagliga liv, till exempel i form av hemuppgifter. Sammanfattningsvis handlar det om att barnet får chans att skapa nya positiva minnen av hur han/hon kan hantera obehagliga situationer. Förälder till ett barn med ångest Som förälder vill man skydda och hjälpa sitt barn så mycket som möjligt. Det är plågsamt att se sitt barn ha ångest och därför lätt att man som förälder hanterar ångest på samma sätt som barnet; genom att försöka undslippa den. Föräldrar till ett barn med ångestproblematik tenderar att gå med i ångesten, det vill säga att ofrivilligt bidra till att barnet inte utsätts för de obehagliga situationer eller moment som är en del av ett normalt liv. På lång sikt hjälper man inte barnet på detta sätt. Tvärtom förstärker och vidmakthåller ett sådant förhållningssätt ångesten, även om det i stunden känns som en lättnad. Exempel på sådana beteenden kan vara att man som förälder ställer upp på att undvika situationer, låter barnet slippa aktiviteter, låter barnet sova hos sig eller slippa sova borta. Ett annat exempel är att man svarar lugnande på barnets många oroliga frågor eller ständigt är tillgänglig för barnet på telefon eller andra sätt. Detta kallas att man försäkrar barnet och bidrar också till ångestens vidmakthållande. När barnet går i behandling på BUP är det viktigt att budskapet i behandlingen och förälderns hållning gentemot barnet i dess vardag sammanstämmer. Detta betyder i praktiken att man som förälder kan få rådet att istället för att hjälpa barnet att slippa göra saker faktiskt ska uppmuntra barnet att pröva. En förälder som på det sättet fungerar som en modell för barnet, kan vara avgörande för om en behandlingsmetod fungerar. Givetvis bär inte föräldern ansvaret för behandlingsutfallet men en förälder som tidigare identifierat sig med barnet i dess rädsla kan vara till stor hjälp genom att också identifiera sig med barnet när det gäller att våga utsätta sig för nya och okända situationer. Genom att föräldern visar tilltro till barnets styrka, mod och kapacitet kan barnet lättare stå ut med sin oro och ängslan och våga pröva sådant det inte trodde att det vågade. Föräldrar kan behöva stöd i att hantera sitt barn med ångestproblematik, då det som förälder kan vara svårt att stå ut utan att försäkra barnet, om man tidigare varit van vid att göra detta. Det kan kännas som att man lämnar barnet i sticket eller överger barnet. Genom denna psykoedukativa modell för ångest kan man som behandlare visa föräldrarna vad som händer på lång sikt om man ändrar sitt förhållningssätt gentemot barnet. Övriga bilagor De bilagor som inte finns tryckta här hittar du på vårt intranät, bupnet. 122

125 IV Trotssyndrom och uppförandestörning Projektledare Maria Helander Projektgrupp Staffan Lundberg Johanna Ryss Ann Christine Holmgren Liisa Himanka Lotta Landegren Extern granskare Pia Enebrink

126 Trotssyndrom och Uppförandestörning 124

127 Trotssyndrom och uppförandestörning Inledning Riktlinjerna gäller bedömning och behandling för barn och ungdomar med Trotssyndrom och Uppförandestörning. Riktlinjerna är framtagna ur patientperspektiv med fokus på vilka metoder och redskap som enligt forskning och beprövad erfarenhet är till bäst hjälp för denna patientgrupp. Riktlinjerna är till för alla behandlare inom BUP som möter patienter med problematik inom dessa områden. Riktlinjerna berör inte grundläggande kunskaper i bedömning och metoder för bedömning och behandling. I flera statliga utredningar, senast Barnpsykiatrikommitténs slutbetänkande (1) slås fast att utagerande ungdomar är en försummad grupp inom barnoch ungdomspsykiatrin. Hittills har det varit svårt att fånga upp och erbjuda dessa ungdomar adekvat behandling. Det är därför en angelägen uppgift att göra BUP mer tillgängligt för denna grupp ungdomar och deras familjer, och dessa riktlinjer ska förhoppningsvis bidra till detta. Definitioner I riktlinjerna används begreppet normbrytande beteende som samlingsbegrepp både för aggressivt och icke-aggressivt utagerande beteende. Begreppet antisocialt beteende används ibland för att beskriva normbrytande beteende av mer allvarlig karaktär. Trotssyndrom uppförandestörning. Är det särskilda tillstånd? Barn och tonåringar med trotssyndrom eller uppförandestörning är en heterogen grupp med den gemensamma nämnaren att barnet eller tonåringen har ett för sin ålder normbrytande beteende. Det finns idag en diskussion huruvida trotssyndrom och uppförandestörning egentligen är två olika diagnoser eller om de skall ses utifrån ett utvecklingsperspektiv som ett tillstånd (2). Ett mindre barns normbrytande beteende uttrycker sig som trotssyndrom medan ett äldre barn eller ungdom har tillgång till en mer avancerad beteenderepertoar vilket uttrycker sig i uppförandestörning. Vi har valt att anamma detta utvecklingsperspektiv vilket gör att trotssyndrom och uppförandestörning ses som I II III IV V VI IX X XI XII 125

128 Trotssyndrom och Uppförandestörning ett åldersrelaterat uttryck för samma sorts problematik. Problembilden kan ses som ett kontinuum då det gäller accelererande problematik med en start i låg ålder och symtom som vid trotssyndrom med en fortsatt utveckling till uppförandestörning och i förlängningen antisocial personlighetsstörning och psykopati. Det finns dock inga linjära samband mellan ålder och ökad problematik och ett äldre barn kan ha svårigheter som vid trotssyndrom och ett yngre barn kan ha en accelererad problematik så som vid uppförandestörning. Indikatorer? Vad utmärker barn och ungdomar med trotssyndrom och uppförandestörning? Barn och tonåringar är arga av och till som reaktioner på händelser i deras omgivning. Många barn kan ha regleringssvårigheter som leder till frekventa ilskeutbrott. En del kan vara impulsiva och råka göra saker som förargar omgivningen. Det som utmärker barn och ungdomar med trotssyndrom är att barnet har ett ihållande (trotsigt) negativt och fientligt beteende som är riktat mot föräldrar eller andra viktiga vuxna i barnets omgivning. Relationen mellan barnet och dennes omgivning är präglad av en negativ trotsspiral där barnets aggressiva beteende förstärks. Många barn med denna typ av uttalade beteendeproblem kan vara fysiskt aggressiva hemma och på förskola/skola. Ofta hamnar de i konflikter med andra barn. Relationerna till föräldrar och viktiga vuxna är negativt påverkade och det är återkommande konflikter kring rutiner och gränssättningssituationer. Äldre barn utvecklar ibland ett antisocialt normbrytande beteende vilket beskrivs i diagnosen uppförandestörning där de har ett beteende som kränker andra fysiskt eller verbalt. Det kan uttryckas som mobbning, fysiskt våld, stöld, klotter, hot, trakasserier, lögner och så vidare. Definition av diagnosen enligt DSM-IV: Utförliga diagnoskriterier enligt DSM-IV och ISD-10 kan ses i bilaga 1. Trotssyndrom ( ; F 91.3) Trotssyndrom utmärker sig av ett mönster av negativistiskt, fientligt och trotsigt beteende som varat i minst sex månader, vilket tagit sig uttryck i minst fyra av följande: n Tappar ofta besinningen, n Grälar ofta med vuxna, n Trotsar ofta aktivt eller vägrar att underordna sig vuxnas krav eller regler, n Förargar ofta andra med avsikt, n Skyller ofta på andra för egna misstag eller dåligt uppförande, n Är ofta lättretlig och stingslig, är ofta arg och förbittrad, n Är ofta hämndlysten eller elak. 126

129 Trotssyndrom och Uppförandestörning Uppförandestörning (312.8; F 91.8) Barn och ungdomar med uppförandestörning visar ett upprepat och varaktigt mönster av beteenden som innefattar kränkning av andras grundläggande rättigheter eller för åldern grundläggande sociala normer och regler. Beteendeproblemen är uppdelade på 4 områden med minst tre diagnoskriterier uppfyllda under en 12 månaders period och minst ett kriterium uppfyllt under de senaste 6 månaderna: n Aggressivt beteende mot människor eller djur. (Hot, förödmjukanden, fysisk grymhet mot människor eller djur, stöld under direkt konfrontation med offret, tilltvingat sexuellt umgänge) n Skadegörelse. (Avsiktlig brand eller skadegörelse av andras egendom) n Bedrägligt beteende eller stöld. (Inbrott, snatteri, förfalskning, lögner i syfte att uppnå fördelar eller undgå skyldigheter slå blå dunster i ögonen på andra) n Allvarliga norm och regelbrott. (Sent ute trots föräldrars förbud, rymmer och är borta över natten, skolk med början före 13 års ålder) I forskning har man sett att debutålder är av vikt för att predicera förlopp. En tidig debut innebär sämre prognos. Gruppen av barn med tidig debutålder har oftare mer egna svårigheter i form av svårhanterigt temperament eller neuropsykiatriska svårigheter (3). Av denna anledning skall man i diagnossättningen specificera debutålder: Debut i barndomen, före 10 års ålder eller debut under ungdomsåren. Utagerande stört beteende UNS (312.9; F 91.9) Denna kategori används vid störningar som kännetecknas av stört uppförande eller trots, men som inte uppfyller kriterierna för uppförandestörning eller trotssyndrom. Prognostisk undergruppering inom uppförandestörning. Det finns tydligt forskningsstöd (4,5) för att det är av vikt att urskilja den grupp av barn och ungdomar som visar brist i empati/flackt känsloliv då denna distinktion innebär en skillnad för behandlingsprioriteringar och behandlingsupplägg. Barn och ungdomar med brist i empati/flackt känsloliv visar ett allvarligare och mer ihållande mönster av aggressiva beteendeproblem och de återfinns oftare i polisregister som vuxna. Av de barn som får diagnos uppförandestörning uppvisar mellan % brist i empati/flackt känsloliv (4) Moffit och Frick (4) har beskrivit viktiga karakteristika för barn och ungdomar inom denna grupp på följande sätt: n Avsaknad av ånger eller skuld (Lack of remorse or guilt). Känner sig inte dålig eller skyldig när han eller hon gjort någonting dåligt. n Saknar empati (Callous lack of empathy). Tar inte hänsyn till andras känslor och är obekymrad inför andras känslor. I II III IV V VI IX X XI XII 127

130 Trotssyndrom och Uppförandestörning n Obekymrad inför prestationer (Unconcerned about performance. Bekymrar sig inte kring låga prestationer i skola eller arbete eller andra viktiga aktiviteter. n Flackt känsloliv (Shallow or deficient affect ) Uttrycker inte känslor och visar inga känslor för andra, förutom på ett på ett flackt eller ytligt sätt eller för att vinna egna fördelar. Då det gäller behandlingsupplägg visar forskning att barn och ungdomar med brist i empati/flackt känsloliv svarar bra på beröm och belöning men inte på negativa konsekvenser i föräldraträningsprogram (6). De svarar också bra på social problemlösningsträning. Differential diagnostik och samsjuklighet Samsjuklighet är snarare regel än undantag vid trotssyndrom och uppförandestörning. Detta innebär att den kliniska bilden ofta präglas av hög symtombelastning både vad gäller internaliserade problem och externaliserade problem. Ett normbrytande beteende i kombination med andra psykiatriska svårigheter leder till större variation av svårigheter och till en förvärrad grad av svårigheter. Ett antal diagnoser är speciellt vanligt förekommande: n ADHD är det vanligaste förekommande komorbida tillståndet. Barn med både ADHD och trotssyndrom/uppförandestörning har ofta sämre prognos än vid enbart ADHD eller vid enbart trotssyndrom/uppförandestörning (7). n Missbruk är mycket vanligt i gruppen av ungdomar som har antisocialt beteende. Riskfaktorerna som leder till missbruk är de samma som vid antisocialt beteende. Många med ett kriminellt beteende använder droger för att bli mer ohämmade och kunna begå fler kriminella handlingar (8). n Depression är vanligt förekommande vid trotssyndrom och uppförandestörning. Kombinationen av depression, ångest och PTSD är särskilt uppmärksammad som bakomliggande faktorer för att som vuxen utveckla antisocial personlighetsstörning. Vid kombinationen av uppförandestörning och depression finns en ökad risk för självmord (9). 128

131 Trotssyndrom och Uppförandestörning Tidig barndom Tonår Ung vuxenålder I Ångest Depression Missbruk II Trotssyndrom Uppförandestörning Anti-social personlighetsstörning III ADHD IV Figur 1. Utvecklingssekvenser mellan utagerande stört beteende och komorbida tillstånd. Den streckade pilen indikerar ett förhållande där ADHD påskyndar debuten och förvärrar svårighetsgraden av uppförandestörning, men endast vid samtidig förekomst av trotssyndrom. Linjen utan pilar indikerar ett förhållande i vilken riktningen är oklar [modifierad från 10]. n Ångest symtom är också vanliga hos ungdomar med uppförandestörning. Förhöjd ångest är associerad med ökat antisocialt beteende men också med en minskad förekomst av brist i empati/flackt känsloliv (8). n Inlärningssvårigheter, läs- och skrivsvårigheter och låg begåvning är vanligt förekommande. Barn med normbrytande beteende presterar ofta sämre i begåvningstest, särskilt vad gäller verbal begåvning. Låg verbal begåvning kan på ett negativt sätt påverka barnets förmåga att lära sig vilka beteenden som är acceptabla och vilka som inte är det (11). Barn som har svårt att resonera verbalt kan ha en förhöjd risk att ta kontroll socialt genom att använda ett aggressivt beteende (2). Detta leder till kamrat- och skolsvårigheter vilket i sin tur kan leda till att barnet får ett svagare band till instanser eller personer som är viktiga för hans eller hennes positiva, prosociala socialisation (11,2). n Trauma, vanvård och utsatthet för våld innebär en riskfaktor för att utveckla reaktiv aggressivitet liksom det ökar risken för depression och ångest generellt. Barn som är utsatta för vanvård och våld under barndomen reagerar ofta med ett mycket starkt affektpåslag vid hot och rädsla (över-reaktivitet). Detta kan jämföras med barn med brist i empati/flackt känsloliv som visar en motsatt reaktion. Dessa barn reagerar med svagt eller inget affektpåslag vid hot eller rädsla (under-reaktivitet) (8). n Autismspektrum-störningar (AST) har inte något generellt samband med ökad förekomst av antisocialt beteende (8). Vid autismspektrumstörningar kan barn och ungdomar visa ett aggressivt beteende och de kan ha ett V VI IX X XI XII 129

132 Trotssyndrom och Uppförandestörning kränkande beteende. Howlin (13) beskrev orsakerna bakom detta som annorlunda än vid uppförandestörning. Den unges sociala naivitet kan vid AST bidra till att de förleds in i kriminellt beteende av andra. Aggressiviteten kan komma ur avbrott i rutiner. Antisocialt beteende kan orsakas av brister i förståelsen eller av feltolkningar av sociala signaler. Brott och fascination för våld kan också vara en del av ett specialintresse. Det finns behov av att särskilja gruppen av barn med AST från gruppen med brist i empati/flackt känsloliv då båda grupperna visar en känslomässig trubbighet. Ett viktigt särskiljande drag är att personer med brist i empati/flackt känsloliv har mentaliseringsförmåga vilket inte personer med AST har. En annan skillnad är att personer med AST inte visar någon nedsatt förmåga då det gäller att bearbeta känslor så som rädsla eller ledsenhet, och de förefaller uppleva andras olycka känslomässigt obehaglig. Personer med brist i empati/flackt känsloliv visar en oförmåga att uppfatta och förstå uttryck för rädsla och ledsenhet, och de upplever inte andras olycka som obehaglig. Den känslomässiga trubbigheten härstammar alltså från olika orsaker (8). Prognos med och utan behandling Det är oerhört angeläget att tidigt upptäcka och behandla barn och ungdomar med normbrytande beteende då accelererade problem både innebär en stor kostnad för samhället och ett stort lidande för barnet/tonåringen och dennes familj. Kostnaderna för det personliga lidandet är omätbart. Då man ser till samhällets kostnader har man i en brittisk studie beräknat att samhällets kostnader för personer med uppförandestörning är 10 gånger så stort fram till 28 års ålder jämfört med personer utan problem. (En person med uppförandestörning kostar samhället 1 miljon kronor jämfört med kronor för en person utan problem) (14). Forskning visar entydigt att framtiden för dessa barn och ungdomar riskerar att blir riktigt olycklig om barn med normbrytande beteende och deras familjer inte får tillgång till rätt behandlingsinsatser i tid. Utan verksam behandling kommer många unga med dessa problem att misslyckas med att anpassa sig till de krav som samhället ställer och utveckla problem med sociala relationer, skola, och arbete. Fortsatt brottsligt eller våldsamt beteende, missbruksutveckling, olyckor samt hot och skador mot närstående och samhälle är vanliga konsekvenser (15). Prognosen skiljer sig för barn som debuterar i normbrytande beteende under barndomen respektive under tonåren. Barn som debuterar i ett normbrytande beteende i låg ålder riskerar i vuxen ålder att i högre utsträckning än de med senare debut att hamna i missbruk, antisocialt beteende, uppleva svårigheter med jobb- och familjeliv, ägna sig åt våldsrelaterade aktiviteter samt ha högre frekvens av fysiska åkommor och sjukdomstillstånd. Ungdomar som debuterar i ett kriminellt beteende under tonåren riskerar även de att utveckla 130

133 Trotssyndrom och Uppförandestörning ett missbruk och kriminellt beteende men rapporterar inte samma påfallande konsekvenser på arbets- och familjeliv och det är mindre risk för fortsatt allvarligt kriminellt beteende (2). Unga flickor med ett våldsamt utagerande och antisocialt beteende riskerar att utestängas från gemenskapen med vänner och bli utan stöd från jämnåriga och vuxna. Dåliga skolprestationer, engagemang i allvarligare antisociala beteenden med andra ungdomar med samma problematik, val av antisociala partners, partnervåld och tonårsgraviditeter kan bli ytterligare negativa följder (16). Det går inte att nog understryka vikten av att tidigt upptäcka och behandla normbrytande beteenden. Det är känt att tidiga behandlingsinsatser som riktas till barn och ungdomar kan minska förekomst och svårighetsgrad av antisocial personlighetsstörning (17). Behandlingens effektivitet ökar om behandlingen sätts in innan det normbrytande beteendet befästs (11). Metaanalyser av behandlingsprogram har visat 40 % reduktion av återfallsfrekvens i kriminalitet om behandlingsprogrammen innehåller strukturerad träning av social förmåga, inslag av kognitiv beteendeterapi och insatser av typen strukturerande familjeterapi (18). Prevalens I internationella studier rapporteras att 5 10 % av barn och ungdomar har trotsigt, utagerande eller aggressiva beteendeproblem (2). I Sverige uppges mellan 6 12 % ha ett tidigt antisocialt beteende (19). Uppförandestörning beräknas finnas hos 2 3 % av alla barn och ungdomar i Sverige (20). Av de barn som vid 3 års ålder har ett utagerande aggressivt beteende är det ungefär 50 % som fortsätter att visa liknande beteendeproblem under skolåren. Av de barn som utvecklar trotssyndrom är det ungefär 50 % som utvecklar uppförandestörning (11). Av de barn som har diagnosen uppförandestörning utvecklar 40 % antisocial personlighetsstörning i vuxen ålder enligt internationell forskning (21). Av de med antisocial personlighetsstörning är det 10 % som möter kriterierna för psykopati (22). Könsperspektiv Könsskillnaden vad gäller förekomsten av uppförandestörning mellan pojkar och flickor varierar mellan 5:1 och 3:1. Andelen pojkar:flickor varierar med ålder så att könsskillnaderna minskar under tonåren (23). Man har inte i forskningen funnit några systematiska skillnader mellan könen då det gäller orsaker till utvecklingen av trotssyndrom och uppförandestörning (2). Däremot finns det skillnader i uttryck. Flickors aggressivitet kan oftare ta sig uttryck i relation till andra, i indirekt, verbal aktivitet. Utfrysning och förtal i kamratgruppen och andra dolda brott förekommer oftare hos flickor än fysisk aggressivitet. Flickor uppvisar mer sällan symtom på upp förandestörning före tonåren men deras svårigheter när de utvecklar uppförandestörning liknar de som tidigt debuterande pojkar har med högre förekomst av dysfunktionella familjer, neuropsykologiska och kognitiva dysfunktioner och sämre prognos (10). I II III IV V VI IX X XI XII 131

134 Trotssyndrom och Uppförandestörning Vissa forskare hävdar dock att uppförandestörning debuterar tidigt även hos flickor (24). Etiologi forskning kring risk- och skyddsfaktorer Antisocialt beteende hos barn och ungdomar har traditionellt betraktats utifrån skilda, och ibland konkurrerande, synsätt. Utvecklingen har gått mot allt större samsyn i grundläggande teoretiska frågor, ett synsätt där individens problem förklaras utifrån ett samspel mellan många olika faktorer. Idag är man överens om att utvecklingen av utagerande normbrytande beteende bäst förklaras av en transaktionell modell där genetiska, psykologiska och sociala faktorer samverkar (25). Barnets eller tonåringens beteendeproblem behöver hela tiden ses i sitt sociala sammanhang. Orsaken bakom, upprätthållandet och upphörandet av beteendeproblem kan inte förstås oberoende av det sociala kontext den unge befinner sig i. Likväl kan man inte se beteendeproblemen som enbart en produkt av sociala processer utan de är också påverkade av individens sårbarhet (2). Egen översättning. En stor del av den kunskap man har idag om utvecklingen av trotssyndrom och uppförandestörning är kopplad till forskning kring risk- och skyddsfaktorer. En riskfaktor definieras som en omständighet eller egenskap som tidsmässigt förekommer före ett visst utfall och som ökar sannolikheten för detta utfall. En riskfaktormodell för förståelse och även hantering av risk innebär att försöka förhindra en viss oönskad effekt genom att eliminera eller mildra effekterna av de riskfaktorer, eller förstadier till dessa, som förekommer (26). En riskfaktor är inte det samma som en orsak till beteendet. Man vet att riskfaktorerna kan predicera normbrytande beteende men man vet inte hur och varför (2). Individuella riskfaktorer n Temperament Barn med ett mer svårhanterligt temperament ställer högre krav på föräldrars förmåga och möjlighet att möta barnets behov (27). Nigg (28) föreslår två distinkt olika utvecklingsvägar mot uppförandestörning: Den ena kännetecknas av låg reaktivitet vid rädsla, låg empatisk förmåga och få prosociala tendenser, liten reaktion på straff, hög aggressivitet och impulsivitet vilket också kännetecknar de unga med brist i empati/flackt känsloliv. Den andra kännetecknas av en stark motivation i att få positivt beröm och belöning, en stark negativ affekt, genomsnittlig rädsla och låg förmåga att med viljan kontrollera, hämma eller initiera beteenden och skifta uppmärksamhetsfokus. Denna grupp kan vara så pass sensationand-reward-seeking att man bryter sociala lagar och får negativa reak- 132

135 Trotssyndrom och Uppförandestörning tioner från andra. Denna andra grupp återfinns också bland de barn som utvecklar ADHD. n Ärftlighet Hos barn med brist i empati/flackt känsloliv har man sett i tvillingstudier att det finns en stark ärftlig komponent med liten påverkan av miljöfaktorer. Ärftlighet kunde i dessa studier förklara 2/3 av variansen hos barn med uppförandestörning och brist i empati/flackt känsloliv. Då det gäller barn med uppförandestörning utan brister i empati/flackt känsloliv kunde ärftligheten bara förklara 10 %. I denna grupp var däremot miljöpåverkan påtaglig. (29). n Neuropsykologiska funktionssvårigheter Det finns stöd för att neuropsykologiska funktionssvårigheter tidigt i livet ökar risken för senare beteendeproblem. Studier pekar på att neurologiska brister och problem som språkrelaterade funktioner, minne, motorik, och exekutiva funktioner tidigt i livet försätter unga i riskzonen för framtida normbrytande beteende. Man har också visat att neuropsykologiska problem, såsom bristande impulskontroll, sen motorisk utveckling, låg intellektuell och kognitiv förmåga, och hyperaktivitet kan kopplas till barndomsdebuterande normbrytande beteende (11,2). Forskning visar också att pojkar med neuropsykologiska problem som växer upp i en negativ miljö är mer aggressiva än pojkar som endast har neuropsykologiska problem eller pojkar som endast växer upp i en negativ miljö (11). n Skolsvårigheter Skolsvårigheter är en stark prediktor för framtida antisocialt beteende (30). n Social kognition Social kognition kallas förmågan ta in information, tolka det som händer, dra slutsatser och välja lämpliga reaktioner baserade på denna tolkning. Hos barn med normbrytande beteende ses ofta brister i förmågan att avgöra hur de ska svara på andras beteenden och de svarar ofta på ett aggressivt sätt. De har även svårt att se det aggressiva och opassande i sitt eget beteende. Många barn med aggressivt normbrytande beteende har en så kallad fientlig attributionsstil. Detta betyder att man tror att det ligger fientliga eller illvilliga motiv bakom andra människors handlingar fast det nödvändigtvis inte gör det (11, 2). Familjefaktorer n Anknytningsmönster Longitudinella studier har visat att otrygg, framförallt undvikande anknytningsmönster lett till beteendeproblem och utagerande aggressivitet (31). Det finns också ett fåtal studier som visar att otrygg desorganiserad anknytning kan predicera beteendeproblem (32). I II III IV V VI IX X XI XII 133

136 Trotssyndrom och Uppförandestörning n Föräldrastil En auktoritär föräldrastil är associerad med en ökad risk för utagerande beteendeproblem, särskilt om den innehåller hot och våld (33). Särskilt sträng disciplin eller för låg kontroll och svag anknytning mellan förälder och barn är riskfaktorer. n Tvingande samspel Pattersson och hans kollegor vid Oregon social learning center (34) har formulerat konceptet coersive circle (tvingande samspel) och coercive parenting, (tvingande föräldraskap) för att beskriva hur samspelet mellan barn och förälder kan bidra till att mer trots eller aggressivitet utvecklas. Ett exempel på detta är att när föräldern säger till barnet att inte göra/göra något men barnet vägrar, beter sig trotsigt eller aggressivt och föräldern backar. Det leder till att barnet kortsiktigt får en vinst (blir förstärkt) av att bete sig trotsigt och få igenom sin vilja. Ytterligare en aspekt är att barnet kan bli förstärkt av att få mer uppmärksamhet när det beter sig negativt. Allt detta resulterar i ett destruktivt samspel mellan barnet och föräldern som kan eskalera över tid. Det tvingande beteendet utvecklas och befästs när barnet bemöts så att beteendet blir framgångsrikt över tid och över situation. Pattersons tvingande cirkel beskrivs gå i ömsesidig riktning. Den handlar i lika hög grad om hur barnet använder sig av tvingande beteende för att hantera sin relation till andra människor, som den handlar om hur föräldrarna och andra familjemedlemmar använder sig av tvingande beteende för att hantera barnet. Både barn och föräldrar tränas alltså i denna oavsiktliga interaktion. n Föräldrars psykopatologi Föräldrar med egen psykopatologi så som antisocialt beteende, missbruk eller psykisk sjukdom, och familjer där det är återkommande aggressiva konflikter mellan föräldrar och våld i familjen är alla riskfaktorer för att barnet utvecklar antisocialt beteende (33). Föräldrars egen psykopatologi innebär en riskfaktor, om det leder till sämre föräldraförmåga. Barn som lever i familjer med ofta förekommande aggressionsfyllda konflikter mellan föräldrarna riskerar att dels lära sig färre pro sociala färdigheter, dels ta efter föräldrarnas modellerande i att lösa interpersonella konflikter med aggressivitet (33). n Ekonomisk utsatthet Ekonomisk utsatthet predicerar antisocialt beteende om utsattheten leder till konflikter mellan föräldrarna, depression hos föräldern eller till en fientlig föräldrastil (35). Det är kvaliteten i föräldra barn relationen som avgör om en ekonomiskt pressad situation predicerar antisocialt beteende eller inte (2). n Övergrepp och vanvård Det finns tydliga samband mellan att bli utsatt för vanvård, försummelse, fysiska och sexuella övergrepp och utveckling av antisocialt beteende (36). 134

137 Trotssyndrom och Uppförandestörning Omgivningsfaktorer n Kriminellt umgänge Att umgås med kriminella vänner i kriminella gäng är en riskfaktor för antisocialt beteende (37). Ett dåligt fungerande samarbete mellan familj och skola innebär också en riskfaktor (38). n Social utveckling till antisocialt beteende Patterson och hans kollegor vid Oregon social learning center (39) beskriver barnets sociala utveckling till ett antisocialt beteende i olika steg eller stadier. (1) Barnet misslyckas först med den för förskoleåldern viktiga utvecklingsuppgiften att tillägna sig beteendemässig och känslomässig självkontroll. (2) Har barnet misslyckats med detta finns det stor risk att barnet utvecklar otillräckliga prosociala färdigheter. Det betyder att barnet med aggressiva medel försöker tilltvinga sig det som det vill, eller inte vill, göra. (3) Detta leder i sin tur till att barnet misslyckas i skolan och blir utstött av kamraterna. (4) I och med detta finns en stor risk att barnet utvecklar en dragning mot kamratgrupper och miljöer där barnets avvikande repertoar i större utsträckning kommer till sin rätt. Dessa grupper bidrar med de modeller och den förstärkning som behövs för att barnet ska få ytterligare träning i antisocialt beteende. Avvikande kamrater kommer alltså att vidmakthålla och förstärka antisocialt beteende och utvecklingen går därmed vidare mot ökande och alltmer extrema former av antisociala beteenden (40). Skyddsfaktorer Skyddsfaktorer kan ses som faktorer som minskar risken för negativa utfall när en eller flera riskfaktorer förekommer (41). Exempel på skyddsfaktorer är individfaktorer som god kognitiv begåvning, lugnt temperament, gott självförtroende, empatisk förmåga, prosocial förmåga samt flexibilitet vid hantering av svårigheter. Lägre behov av omväxling och extrem stimulans (så kallat sensationssökande) och att sällan umgås med andra kriminella leder till större motståndskraft att utveckla antisocialt beteende. Skyddsfaktorerna på familjenivå är en god relation mellan barnet och åtminstone en förälder samt tydliga roller och familjeregler (41, 15). I II III IV V VI IX Bedömning och utredning X Viktiga principer inför bedömning Diagnos respektive helhetsbedömning av riskfaktorer, skyddsfaktorer och funktionsförmåga. Även om diagnoserna uppförandestörning och trotssyndrom är kliniskt väl belagda och vedertagna kategorier så har detta kategoriska tänkande nackdelar. I och med att endast ett fåtal kriterier behöver uppfyllas för diagnos (för uppförandestörning till exempel 3 av 15 kriterier), kan barn/ungdomar XI XII 135

138 Trotssyndrom och Uppförandestörning skilja sig åt påtagligt trots att de har samma diagnos. Diagnosen behöver därför kombineras med en global kartläggning av relevanta risk- och skyddsfaktorer både på individ, familje- och nätverksnivå samt en kartläggning av den unges funktionsförmåga (2). Unga med riskfaktorer både på individ- och på familjenivå löper större risk än unga med risker på endast en av dessa nivåer att utveckla allvarligt, ihållande normbrytande beteende. Därför behöver kartläggningen göras hos både barnet och föräldrarna. När det finns flera riskfaktorer samtidigt både hos barnet och i dennes omgivning är situationen mer allvarlig. Det finns klara belägg för att insatser som fokuserar på forskningsbaserade risk- och skyddsfaktorer är mer effektiva än insatser som inte är fokuserade på detta sätt. Barnpsykiatrisk bedömning i sitt sammanhang Barnpsykiatrisk diagnostisk bedömning kan göras olika omfattande inför behandling beroende på i vilken situation familjen befinner sig i. När det gäller familjer med ett barn/en ungdom med aggressivt och antisocialt beteende är den kliniska bilden ofta kombinerad med bristande motivation hos barn/ungdom och ibland även hos föräldrar, vilket till exempel visat sig i hög andel så kallad drop out i behandlingskontakter. Enligt Kazdin (42) är andelen avhopp från behandlingar ofta så höga som upp till 60 % för familjer med uppförandestörningsproblematik. För att öka motivationen och förebygga avhopp förespråkar därför de evidensbaserade familjebehandlings-modellerna så som FFT och BSFT att behandling erbjuds utan dröjsmål och att den inledande behandlingskontakten är aktivt motivationskapande med fokus på att skapa allians, minska negativism och klander, mobilisera familjens resurser samt skapa hopp om förändring. Kartläggning av riskfaktorer, skyddsfaktorer och funktionsförmåga får då inledningsvis stå tillbaka men görs sedan noggrant som en integrerad del av den fortsatta familjebehandlingen. Indikatorer för bedömning enligt riktlinjer för trotssyndrom och uppförandestörning När det vid den primära kliniska bedömningen blir tydligt att problemet handlar om utagerande antisocialt eller normbrytande beteende med så pass stor omfattning och med så pass stor funktionsnedsättning att det sannolikt handlar om trotssyndrom och/eller uppförandestörning, skall dessa riktlinjer för bedömning användas. 136

139 Trotssyndrom och Uppförandestörning Översikt Nivådifferentierat bedömningsinnehåll: Följande delar ingår i bedömningen. I familjer med allvarliga problem, låg motivation och hög risk för drop-out, kan behandlingen starta med en gång, och bedömningen görs som en integrerad del av behandlingen. 1. Inledande bedömning och ställningstagande till diagnos. Hur ser problembild och problemtyngd ut? Undersök om det finns något eller flera komorbida tillstånd för differentialdiagnostisering. 2. Risk och behovsbedömning. Vilka riskfaktorer identifieras? Vilken risknivå föreligger? Fokusera behandling på de barn och ungdomar med medelhög till hög risk för fortsatt antisocial utveckling. 3. Fördjupad bedömning. Vid medelhög till hög risk för fortsatt antisocial utveckling kan en fördjupad bedömning behövas med fokus på riskfaktorer på individuell nivå, familje- och system nivå. Fortsatt bedömning av komorbiditet. 4. Eventuellt fortsatt utredning med fokus på kognitiva funktionshinder I II III IV V 1. Inledande bedömning och ställningstagande till diagnos. För bedömning behövs information angående barnet/tonåringen, familj, kamrater, skola och närsamhället. Den öppna kliniska intervjun är central i den diagnostiska processen. Strukturerade kliniska diagnostiska intervjuer, skattningsformulär och psykologiska test används vid behov. Mall för anamnes finns i bilaga 2. n Skattningsformulär för att identifiera problemområden Psykologiska test och skattningsformulär kan användas för att få en mer fördjupad förståelse av problembild och problemtyngd. Följande test och skattningsformulär är till hjälp. VI Problemområde Namn på skattningsformulär Fylls i av: IX Utagerande beteende och problemtyngd Eyberg child behaviour inventory (ECBI), se bilaga 3 Föräldraskattning X Depression, ångest, ilska, normbrytande beteende och självbild Beck ungdomsskalor Självskattningsinstrument XI Symtom på ADHD SNAP-IV, se bilaga 3 Föräldra- och lärarskattning XII 137

140 Trotssyndrom och Uppförandestörning n Generella frågeformulär så som SDQ och ASEBA systemet (CBCL, YSR och TRS) kan användas för att få en överblick över symtomområden. n Strukturerade diagnostiska intervjuer så som DAWBA, K-SADS eller BCFPI rekommenderas i de fall de inte är använda tidigare i bedömningsfasen, om man misstänker flera samtidiga tillstånd eller i svårdiagnostiserade fall. n Somatisk undersökning eller provtagning vid behov Vid missbruk behöver provtagning (urin- respektive blodprov) ingå som en del av behandlingen. Somatiska tillstånd av betydelse (huvudskada, kramper, kronisk sjukdom etc.) bedöms vid behov. 2. Risk- och behovsbedömning Bedömningar av risker och riskfaktorer görs dagligen och oundvikligen i det praktiska arbetet med barn och unga med antisocialt utagerande. Det sker dock med varierande tydlighet och med mycket varierande vetenskaplig underbyggnad, idag oftast utan beslutsstöd (43). Professionellt och yrkesetiskt är det mer riktigt att bedöma och försöka påverka risker än att avstå från att göra det. Strukturerade risk- och behovs bedömningar är utvecklade för att fungera som beslutsstöd för behandlare då det gäller att avgöra om ett barn eller ungdom befinner sig i risk för att fortsatt utveckla antisocialt beteende och för att bedöma behandlingsbehov. Det finns forskningsstöd för att strukturerade risk- och behovsbedömningar predicerar antisocial utveckling bättre än sedvanliga kliniska bedömningar (44). Risk- och behovsbedömningen görs för att: n Identifiera de riskfaktorer som i det enskilda fallet kan bidra till att barnet/ tonåringen utvecklar ett antisocialt beteende. n Identifiera de påverkbara riskfaktorer som behandlingen skall fokusera på för att förebygga och minimera riskfaktorernas negativa påverkan. n Få ett underlag för att kunna anpassa mängden insatser efter riskbedömning och behandlingsbehov. n Tydliggöra behov av parallella insatser inom och mellan verksamheter. n Identifiera de barn och ungdomar som med hög sannolikhet kan utveckla fortsatt antisocialt beteende. n Skapa gemensamma referensramar mellan samverkande enheter. n Underlätta kommunikation av bedömningen till barnet/tonåringen och dennes familj. n Strukturerad risk- och behovsbedömning En risk- och behovsbedömningen kan göras med hjälp av strukturerade riskbedömningsinstrument inför behandlingsplanering eller som en del av 138

141 Trotssyndrom och Uppförandestörning behandlingsprocessen inom ramen för de evidensbaserade familjebehandlingsmetoderna. En strukturerad risk- och behovsbedömning är beslutsstöd för bedömning av riskfaktorer och behov av behandling. Skattningen görs av behandlaren och baseras på den information som framkommit vid anamnessamtal med föräldrar, och efter intervju med barnet eller tonåringen. Information från skola och övrig dokumentation som är av vikt, tas in. Skattningen tar kort tid och ger god överblick. De riskfaktorer som instrumenten bygger på är förankrade i aktuell forskning. I de strukturerade risk- och behovsinstrumenten skattas risk för fortsatt utveckling av antisocialt beteende som låg, medelhög eller hög. Behandlingsinsatser bör vanligtvis fokuseras på de barn och ungdomar där en medelhög till hög risk för fortsatt antisocial utveckling identifierats. n Instrument för risk- och behovsbedömning För barn upp till 12 år med normbrytande beteende används EARL-20 B/G (pojkar/flickor) (45). För att använda instrumentet krävs utbildning. Följande områden ingår i skattningen: n Familjefaktorer så som föräldrastil, stress, ekonomi, stöd, antisociala värderingar n Barnfaktorer så som debutålder, trauma, psykomotorisk utveckling, hyperaktivitet/uppmärksamhet, skolprestationer, antisocialt beteende, problemlösningsförmåga n Mottaglighetsfaktorer för behandling både vad gäller barnet och familjen. För barn och ungdomar från 12 år och uppåt med ett normbrytande beteende används SAVRY, Structured assessment of violence risk in youth (46) som innehåller fler riskfaktorer och tar med skyddsfaktorer av vikt. Skattningen utgår från en manual och utbildning behövs för att använda instrumentet. De faktorer som ingår i SAVRY är: n Historiska faktorer så som tidigare våld eller brottslighet, debutålder, trauma, tidigare misslyckade behandlingar, bristande skolprestationer n Social kontext så som kriminella kamrater, avvisad av kamrater, stress, bristande föräldrastöd/tillsyn, bristande personligt stöd n Individuella faktorer så som risktagande/impulsivitet, alkohol/droger, ilskekontroll, bristande empati, ADHD, bristande behandlingsföljsamhet, svagt intresse för skolarbete n Skyddsfaktorer så som prosocialt engagemang, starkt socialt stöd, stark anknytning och band till andra, positiv attityd till behandling och auktoritet, starkt skolengagemang, motståndskraftig personlighet. ERASOR (Estimate of risk of adolescent sexual offence recidivism) (47), är en checklista för strukturerad bedömning av risk för återfall I sexuellt våld hos tonåringar som begått sexuella övergrepp. Instrumentet kräver utbildning. I II III IV V VI IX X XI XII 139

142 Trotssyndrom och Uppförandestörning 3. Fördjupad bedömning Vid medelhög och hög risk för fortsatt antisocial utveckling görs en mer fördjupad bedömning vid behov för att få en ökad förståelse för individuella faktorer och familje- och nätverksrelaterade faktorer. n På individnivå är det av vikt att bedöma anknytningsmönster, temperament, förekomst av brist i empati/flackt känsloliv, kognitiva svårigheter, missbruk, traumatisering, våldsamt beteende samt skyddsfaktorer och styrkor. Skattningsinstrument som kan användas: Problemområde: Namn på skattningsskala Fylls i av Kognitiva svårigheter. Nordiskt formulär Föräldra- och lärarskattning Brist i empati/flackt känsloliv APDS Antisocial process screening device Föräldraskattning Empati Empathy index for children and adolescents Barn och ungdomar Griffith empathy meassure Föräldraskattning Missbruk alkohol Audit Affektiva/Audit%20ny.pdf Självskattning Missbruk droger Dudit Administrationen/DUDIT%20 version%202.pdf Självskattning n På familjenivå är det av vikt att få en god bild av hur interaktionen mellan barn och föräldrar fungerar. Vilka föräldrastrategier används, grad av stress i familjen, föräldrars egen psykopatologi. Förekomst av övergrepp, våld, traumatisering och missbruk. Skattningsinstrument som kan användas: Problemområde: Namn på skattningsskala Fylls i av Familjefaktorer Frågor om familjemedlemmar Självskattning, Föräldraskattning Familjeklimat Självskattning, Föräldraskattning 140

143 Trotssyndrom och Uppförandestörning Föräldrastrategier PPI parenting practices inventory Föräldraskattning I Föräldrastress Swedish parenthood Stress Questionnaire Föräldraskattning n Skyddsfaktorer av vikt behöver identifieras. Följande formulär kan användas för att kartlägga skyddsfaktorer. II Område Namn på skattningsskala Målgrupp III Känsla av sammanhang KASAM Föräldraskattning, självskattning IV Stegen Föräldraskattning och själv skattning 4. Eventuellt fortsatt utredning med fokus på kognitiva funktionshinder n En påtaglig och dominerande ADHD-problematik kan ibland behöva utredas och behandlas innan annan behandling kan påbörjas. Vid mindre dominerande ADHD- problematik kan utredning vänta tills den på ett bra sätt kan integreras med övrig behandling. Se riktlinjer för ADHD. n Vid behandling som riktas direkt till barnet så som gruppbehandling med kognitiv beteendeträning behöver barn med en påtaglig ADHD-problematik utredas och medicineras inför behandling för att bättre kunna tillgodogöra sig behandlingen. n Vid tecken på autismspektrumstörning, se riktlinjer för autismspektrumstörningar. n Låg begåvning samt övriga inlärningssvårigheter kan behöva utredas för att behandlingen ska kunna anpassas och för att den unge skall få rätt stöd och bemötande anpassat efter sin förmåga. Hänvisning till andra riktlinjer Då samsjukligheten är så pass stor inom denna grupp är det troligt att den unge berörs av flera riktlinjer för både bedömning och behandling. Bedömning och behandlingsupplägg behöver anpassas efter rådande förutsättningar och efter den kliniska bedömningen. V VI IX X XI XII 141

144 Trotssyndrom och Uppförandestörning Behandling I valet av behandlingsmetod är det viktigt att behandlingen är individuellt anpassad och inriktad mot de centrala påverkbara riskfaktorer som identifierats i det enskilda fallet. Behandlingen behöver ofta fokusera på flera riskfaktorer samtidigt. Behandlingsinsatserna behöver vara riktade till de sammanhang där det normbrytande beteendet finns. Behandlingsframgångar i hemmet generaliseras exempelvis inte nödvändigtvis till ett mindre antisocialt beteende i skolan (2). I behandlingsupplägg behöver man ta hänsyn till, och i möjligaste mån behandla, komorbida tillstånd. Skyddsfaktorer som kan stärkas behöver vara identifierade. Flera aktörer så som socialtjänst, skola och BUP behöver i de mer komplicerade fallen samarbeta kring insatser. Det behöver vara tydligt vem som har ansvar för vad. Ett skriftligt dokument där det framkommer vem som gör vad, och tid för uppföljningsmöte rekommenderas. Vilken behandling fungerar och vilken gör det inte? Utvärderingar av behandlingar har visat att vissa typer av insatser fungerar bra medan andra fungerar mindre bra (48, 49). Se tabell 1. Tabell 1. Vad vet man fungerar utifrån rådande forskningsläge? n n n n n n n n n n n Förutsättningarna att lyckas är bättre med tidiga interventioner som sätts in innan det normbrytande beteendet befästs. Bäst fungerar strukturerade, fokuserade, multimodala, beteende och färdighetsinriktade interventioner. Gör barn och vårdnadshavare delaktiga i de insatser som görs och anpassa efter barnets behov. Insatserna bör inriktas mot specifika risk- och skyddsfaktorer och mot det normbrytande beteendet. Man bör fokusera på att förändra flera snarare än enstaka risk och skyddsfaktorer. Insatsernas innehåll måste baseras på kunskap från forskning om kausala och vidmakthållande mekanismer till det normbrytande beteendet. Insatser bör förläggas på flera nivåer och till flera kontexter eller miljöer, där man syftar till att ändra både individens beteende och omgivningens egenskaper. Verka för verksamhetsöverbryggande samarbete mellan exempelvis förskola/ skola, socialtjänst, BUP, SiS och rättsväsende. Arbeta multimodalt (föräldraarbete, individarbete, skolinsatser, etc.) och multiprofessionellt (behandlare, specialpedagoger, läkare, lärare etc.) Håll långtidsperspektiv (uppföljningsplaner, påfyllnings- eller boostersessioner) men utvärdera i steg. Diagnostisera och behandla andra specifika komorbida tillstånd. 142

145 Trotssyndrom och Uppförandestörning Vad vet man fungerar sämre utifrån rådande forskningsläge? n n n Psykodynamisk individualterapi med ungdomar. Mindre strukturerade och fokuserade interventioner med oklar målsättning eller fokus på allmän relationsförståelse. Gruppbehandling med äldre barn (över 12 år) där det finns risk för negativ kamratpåverkan ( deviance-training träning i att utveckla negativa avvikande beteenden). I II Översikt över behandlingsmetoder Först kommer en sammanställning av metoder som presenteras utifrån grad av evidens, se tabell 2. Efter det följer korta beskrivningar av de olika behandlingsmetoderna. För utförligare beskrivning av metoderna, se bilaga 4 (bupnet). Metoderna är uppdelade utifrån följande kriterier: 1. Evidensbaserade metoder med god effekt med stöd från flera oberoende studier. 2. Kliniskt beprövade metoder med god effekt enligt enstaka forskningsstudier. 3. Kliniskt beprövade metoder med erfarenheter av god effekt ännu utan forskningsstöd. Metoder som i nuläget finns i Sverige är markerade med*. Metoder som riktar sig till specifika åldrar markeras med ålder. Tabell 2. III IV V VI Typ av intervention Evidensbaserad metod Metod med stöd av enstaka studier Metod utan f orskningsstöd Föräldraträning i grupp De otroliga åren 0 12 år Komet 3 15 år * Triple P 0 16 år * IX Parent child interaction therapy 2 8 år Föräldraträning individuellt Parent child interaction therapy 2 8 år X Parent management training Oregonmodell 3 12 år XI Triple P 0 16 år * Föräldraträning för tonårsföräldrar Connect * Triple P 0 16 år * Tonårs-Komet år * XII 143

146 Trotssyndrom och Uppförandestörning Typ av intervention Evidensbaserad metod Metod med stöd av enstaka studier Metod utan forskningsstöd Kognitiv beteendeträning för barn i grupp Dinosaurieskolan 4 8 år * Stopp tänk kör 8 12 år * Stop now and plan SNAP 8 12 år Coping power program från 8 år Kognitiv beteendeträning för barn individuellt Problemsolving skills training, från 7 13 år Aggression replace ment training, 12 år och uppåt * Samspelsbehandling Marte Meo * Theraplay * Barnorienterad familjeterapi * Barnterapi Stödjande expressiv lekterapi * Familjebaserade metoder för tonåringar Funktionell familjeterapi år * Strukturell familjeterapi * Brief strategic family therapy 8 17 år * Multimodala metoder Multisystemisk terapi * Multidimensional treatment foster care * 144

147 Trotssyndrom och Uppförandestörning Föräldraträning för familjer med barn upp till 12 år De otroliga åren (Webster-Stratton) 0 12 år Föräldraträning i grupp. Metoden ges i två versioner med en grundläggande föräldraträningsutbildning på 12 gånger (Basic) och en påbyggnadsversion på ytterligare 8 gånger (Advanced). Metoden finns för flera olika åldersspann. Metoden är manualbaserad och man arbetar med videoinspelade problemsituationer, och rollspel och hemuppgifter mellan gångerna. De grundläggande momenten som tränas är lek, uppmärksamhet, beröm, belöning, ignorering, konsekvenser och problemlösning (50). Positive Parenting Program Triple P (Sanders) 0 16 år Triple P standard, är ett föräldraträningsprogram för barn som utvecklat ett normbrytande beteende och ges individuellt eller i grupp upp till 12 gånger. Triple P enhanced treatment är ett förstärkningsprogram som riktar sig till samma grupp av barn men där det även finns andra svårigheter i familjen, till exempel psykisk sjukdom eller samlevnadsproblem. Behandlingen pågår upp till 11 gånger, minuter. Föräldrarna får lära sig 17 kärnfärdigheter utformade för att öka positivt och minska negativt beteende hos barn, till exempel tala med barn, sätta gränser, visa ömhet och vara en god förebild som förälder. (51). Parent management training the oregon model PMTO (Stubbs m fl.) 7 12 år Individuell föräldraträning. Man arbetar enligt en modell där fem kärnkompetenser tränas med föräldrarna för att öka deras förmåga att bemöta sitt barn på rätt sätt. Följande förmågor hjälper föräldrarna till förbättrad relation med sitt barn: Uppmuntran, gränssättning, kontroll/handledning, problemlösning i familjen samt positiv engagemang i barnen (52). Parent-child interaction therapy PCIT (Brinkmeyr och Eyberg) 2 8 år Föräldraträning Individuellt och i grupp. Barn och föräldrar är tillsammans under behandlingen. I individuella kontakter träffas man 10 gånger. I gruppform träffas man en gång per vecka i veckor. Metoden har syftet att öka kvalitén i relationen mellan förälder och barn samt förändra deras samspelsmönster och bygger på anknytningsteori och inlärningsteori. Behandlingen fokuserar på två grundläggande samspelsformer; I den barnfokuserade delen är syftet att föräldrar engagerar sig i lek med sina barn och ger barnen positiv uppmärksamhet så att deras relation förstärks och hur de kan använda ignorering. Målet är att relationen till barnet blir mer positiv och varm. I den andra samspelsformen får föräldrar lära sig och praktisera exempelvis hur man ger tydliga instruktioner till barnen (53). www. pcit.phhp.ufl.edu I II III IV V VI IX X XI XII 145

148 Trotssyndrom och Uppförandestörning Kometprogrammen (Stockholms stad) 3 15 år Föräldratränings i grupp. Svenskt föräldraträningsprogram som är utarbetat av Stockholms stad med inspiration av nordamerikanska PMT program så som De otroliga åren och PMTO. Utbildningen sker i grupp med cirka 6 12 föräldrar och två gruppledare. Gruppen träffas 11 gånger. Även i detta program används videovinjetter och rollspel som ledning för föräldrarna och innehåller samma grundläggande delar som De otroliga åren och PMTO. En särskild gruppbehandling finns för föräldrar med egen problematik som behöver extra stöd och anpassning för att kunna följa behandlingen förstärkt KOMET (54). Kognitiva beteendeinriktade interventioner för barn och tonåringar De otroliga åren Dinosaurieskola (Webster-Stratton) 4 8 år Gruppbehandling med 22 veckors program à 2 timmar med 6 barn i grupp. Barngruppen ges som ett komplement till De otroliga årens föräldraträningsgrupp Basic och Advanced. Träffarna leds av två behandlare som så långt som möjligt ignorerar barns negativa beteende och uppmuntrar och belönar positivt beteende. Barnen får via strukturerad lek, övningar och videovinjetter prata om och träna beteenden så som att förstå och upptäcka känslor, ilskehantering, problemlösning och prosocialt beteende (55). Problem-solving skills training PSST (Kazdin) 7 13 år Individuell behandling. Focus på behandlingen ligger i att identifiera problemsituationer, träna problemlösningsförmågan och sedan applicera de nya förmågorna i sociala situationer med familjemedlemmar, kompisar och i skolan. Man övar detta i modellering, rollspel, praktiska övningar, hemuppgifter och så vidare (56, 2). Coping power program (Lochman och Wells) från 8 år Gruppbehandling som innehåller 33 sessioner à 1 ½ timma. Träningen fokuserar på tolkning av sociala signaler, utvecklande av prosocial problemlösning samt ilskehantering. Behandling sker med två terapeuter i grupper av 5 7 barn. Sessionerna innehåller rollspel, modellering och anvisningar inför situationer i det verkliga livet. Innehåller även föräldra- och lärarträning (57, 2). Aggression Replacement Training ART (Arnold och Goldstein) från 12 år Individuell behandling och grupp behandling. Träningen genomförs oftast i grupp av 5 7 elever med två utbildade ART-tränare i minst 12 veckor. Syftet är att förebygga och bromsa utveckling av våld och aggressivitet samt öka so- 146

149 Trotssyndrom och Uppförandestörning ciala färdigheter och moget moraliskt resonerande. Metoden innehåller tre fri stående delar som hålls i gång parallellt: Ilskekontrollsträning, social färdighetsträning och moralutveckling (58). S-T-K, Stopp-Tänk-Kör 8 12 år Gruppbehandling. Stopp-tänk-kör baseras på SNAP (Stop-now-and-plan) som utveckades i Kanada för pojkar under 12 år med antisocialt och aggressivt beteende. SNAP är en kognitiv beteendeterapeutisk och multisystemisk metod med gott forskningsstöd. BUP Signals manual, Stopp-tänk-kör, består av barngruppsdelen i SNAP och föräldraträningsprogrammet från KOMET. I barngruppen tränas ilskekontroll, problemlösning och sociala färdigheter. Detta görs genom modellering, rollspel, gruppdiskussioner och hemuppgifter. Barngruppsträffarna leds av två utbildade behandlare som så långt som möjligt ignorerar barns negativa beteende och uppmuntrar och belönar positivt beteende. Ett viktigt inslag i behandlingen är interventioner genom skolan så som skolworkshops och individuellt stöd (59). Föräldraträningsprogram för tonårsföräldrar Connectprogrammet (Moretti) Anknytningsbaserad gruppbehandling för föräldrar till tonåringar med uppförandestörning hos både föräldrar och barn. Programmet syftar till att med hjälp av anknytningsteorier och ökade kunskaper om barn/ungdomars utveckling förbättra föräldrarnas intoning, empati och affektreglering. Programmet är uppbyggt på 10 lektioner baserade på viktiga teman som byggstenar i anknytningsarbetet. Såsom exempelvis att förstå tonåringens beteende, att ta konflikter till hjälp i förståelsen av tonåringen samt att balansera kontakt och självständighet. Rollspel och hemläxor är verksamma delar i utbildningen (60, 61). Home Page Komet Tonårsprogram (Hultman Boje et al 2006) år Föräldraträningsprogram för tonårsföräldrar. Gruppen består av föräldrar till 6 ungdomar och två gruppledare. Man träffas 10 gånger. Den första träffen sker individuellt då man kartlägger aktuell problematik, familjens situation samt eventuellt övrigt hjälpbehov. Viktiga grundstenar i behandlingen är samvaro, positiv uppmärksamhet/förstärkning, kommunikation, förberedelse, problemlösning regler, hur hantera negativa situationer/beteenden och kontrakt (62). I II III IV V VI IX X XI XII 147

150 Trotssyndrom och Uppförandestörning Familjebaserade metoder för tonåringar Funktionell familjeterapi FFT (Alexander) år FFT är en familjeterapeutisk metod avsedd för familjer med en tonåring som uppvisar trotssyndrom, aggressivt och antisocialt beteende eller missbruk. Metoden kan sägas vara en integrering av systemteori, kommunikationsteori och beteendeterapi. FFT betonar vikten av att förstå vilken funktion det normbrytande beteendet fyller i ett familjeperspektiv. Förståelsen för tonåringens och även föräldrarnas relationsbehov guidar den familjeterapeutiska processen genom behandlingens tre faser: Motivationsfasen, betendeförändringsfasen och generaliseringsfasen. (63, 64, 65). Functional Family Therapy Brief strategic family therapy BSFT (Szapocznik) 8 17 år BSFT är en familjeterapeutisk metod som använts för att behandla ungdomar i riskzon för drogmissbruk när det förekommer tillsammans med andra beteendeproblem. Metoden är problemfokuserad strukturell familjeterapi under begränsad tid, cirka tre månader. Målet är att ändra sådana mönster av samspel mellan familjemedlemmar som är direkt relaterade till den unges beteendeproblem och hjälpa familjen att utveckla mer effektiva interaktionsmönster (66). Strukturell familjeterapi (Minuchin) Strukturell familjeterapi utgår från en normativ teori om vilken struktur som är funktionell i en familj. Särskilt betonas föräldrarnas uppgift att ta ansvar som auktoriteter för sina barn, behovet av tydliga gränser inom familjen, behovet av kontinuitet och behovet av flexibel anpassning till barnens utvecklingsnivå samt till föränderliga sociala situationer. Terapeuten är aktiv och efter en inledande fas av kontaktskapande prövas olika omstrukturerande tekniker i syfte att hjälpa familjen till en mer funktionell familjeorganisation. Tanken är att det normbrytande beteendet är en del i ett dysfunktionellt samspelsmönster i familjen och när detta förändras, ändras också det problematiska beteendet (67, 68, 69, 70). Multimodala behandlingsmetoder för tonåringar Multisystemisk terapi MST (Borduin) år MST är en intensiv familje- och närmiljöbaserad öppenvårdsinsats för familjer med tonåringar med allvarliga beteenden. Insatsen riktar sig mot de viktigaste systemen en ung människa befinner sig i: familj, nätverk, kamratkrets och skola, och lägger vikt vid att arbeta med alla dessa system samtidigt. Behandlingen omfattar vanligen 60 timmar under en fyramånadersperiod. Arbetet organiseras och utförs av små MST-team med 3 4 terapeuter och en teamledare. Terapeuterna finns tillgängliga för familjerna dygnet runt, sju dagar i veckan (71, 72, 73, 74)

151 Trotssyndrom och Uppförandestörning Multidimensional treatment foster care MTFC (Chamberlain) MTFC är utvecklad för tungt belastade barn, ungdomar och deras familjer, där alternativet annars vore institutionsvård. Den unge placeras i en behandlingsfosterfamilj som lärt sig att behandla den unge med ett beteendeterapeutiskt program som bygger på tydliga positiva och negativa förstärkningsrutiner. I behandlingsprogrammet ingår regelbunden handledning till fosterföräldrarna, individuell behandling med färdighetsträning för tonåringen, familjeterapi och utbildning i beteendeförstärkande metoder för de biologiska föräldrarna (75, 76). Övriga metoder Marte Meo Metoden bygger på videoinspelning samt interaktionsanalys av samspel förälder/barn. Marte meo grundar sig på det man bedömer som utvecklingsbefrämjande i föräldrars samspel med sina barn. Marte Meo-program används för alla åldrar och för mycket olika typer av svårigheter. Man har studerat metoden i Sverige med gott resultat för barn med beteendeproblem. Genom mycket korta filmsekvenser fäster man förälderns uppmärksamhet på barnets initiativ, tempo, delat fokus förälder och barn, och vikten av att benämna både egna tankar och handlingar, och barnets. SEPP Stödjande expressiv lekterapi Paulina Kernberg och Saralea Chazan (1994) har utarbetat och manualiserat en metod de kallar stödjande expressiv lekterapi (SEPP) för barn med normbrytande beteende, och denna liknar en metodik som Fonagy och Target (2000) kallar psychodynamic developmental therapy. Gemensamt för ovanstående metoder är att terapeuten inte tolkar den ilska och misstro barnet upplever och uttrycker, utan istället hjälper barnet till en intersubjektiv upplevelse av att sådana känslor går att uttrycka och kommunicera kring. Fokus ligger på att utveckla härbärgering, mentalisering och eget reflekterande. Theraplay Theraplay är en korttidsterapi med barn och föräldrar tillsammans på 5 20 sessioner cirka en gång i veckan. Theraplay syftar till att stärka anknytningsrelationen samt förändra samspelsmönster mellan barn och föräldrar. Inom Theraplay betonas fem viktiga grundelement: engagemang, struktur, omvårdnad, utmaning och lekfullhet. BOF Barnorienterad familjeterapi från 4 år Samspelsbehandling där terapeuten samleker med barn och föräldrar (eller andra i barnets nätverk) i sandlåda med ett givet lekmaterial. Terapeuten har I II III IV V VI IX X XI XII 149

152 Trotssyndrom och Uppförandestörning en alter-ego-docka och arbetar både på symbol- och i verklighetsnivå, och för in reflektion i leken. Leken filmas och diskuteras med föräldrarna efteråt. BOF syftar till att få barnet delaktigt i behandlingen och förbättra kommunikationen i familjen. Anknytning föräldrar/barn förstärks när man utvecklar familjens samspelsmönster och ger möjlighet till nya samspelserfarenheter. Rekommendationer Insatstege Följande rekommendationer baseras på en översikt av rådande forskningsläge enligt NICE clinical guideline 77 och 102 (17, 82). Rekommendationerna är i enighet med befintliga svenska vårdprogram (15, 83, 84). Föräldraträning för barn upp till 12 år Föräldraträning i grupp är första hands val vid utagerande beteende hos barn under 12 år. Detta gäller särskilt medelsvåra tillstånd med mindre samsjuklighet och för familjer som inte är så socialt utsatta. Rekommenderade metoder: n De otroliga åren år n Triple P 0 16 år Lovande metod i behov av mer forskningsstöd: n KOMET 3 15 år. En studie där olika föräldraträningsmetoder prövas är på gång där också KOMET ingår. Individuella föräldraträningsprogram rekommenderas framförallt i situationer där det är speciellt svårt att engagera föräldrarna, eller där föräldrarnas behov är för komplexa för att kunna inrymmas i ett gruppbaserat program. Särskilt stöd ska ges till föräldrar för att göra det möjligt att delta, till exempel i form av regelbundna påminnelser om träffar, effektiv behandling av samsjuklighet (till exempel ADHD), etc. Rekommenderade metoder: n Triple P 0 16 år n Parent child interaktion therapy PCIT 2 8 år n Parent management training- Oregon model år Verksamt innehåll i föräldraträningsprogrammen 8 12 gruppträffar eller individuella träffar 2 timmar per gång, rollspel, hemläxa samt gruppledare som är utbildade för metoden, följer manualen och har möjlighet till handledning. Programmet bör även innehålla träning i problemlösning och positiv beteende genom belöningssystem och bekräftelse. 150

153 Trotssyndrom och Uppförandestörning Kognitiva beteende interventioner för barn och tonåringar För äldre barn från 8 års ålder samt för yngre barn vid mer allvarliga tillstånd bör föräldraträning i grupp eller individuellt kombineras med problemlösningsträning och social färdighetsträning för barnen. Rekommenderad metod: n Dinosaurieskolan 4 8 år. Lovande metod i behov av mer forskningsstöd: n Stopp-tänk-kör, 8 12 år, har goda resultat kliniskt men saknar eget forskningsstöd. Metoden är en del av den evidensbaserade metoden Stop-now-and-plan. Träning individuellt i kognitiva problemlösningsstrategier bör även övervägas för barn från 8 års ålder om barnets familj inte vill, eller kan, medverka i ett föräldraträningsprogram. Rekommenderad metod: n Problem-solving skills training år Verksamt innehåll vid kognitiv problemlösningsträning Individuell träning veckor. Träningen bör fokusera på att: n Formulera alternativa förslag på lösningar vid interpersonella problem, n Analysera vilken avsikt andra har med det de gör, n Förstå konsekvenserna av sitt eget agerande n Arbeta mot mål med tydligt definierat önskat beteende. För barn som fortfarande har bestående problem efter träning i kognitiv problemlösning bör ytterligare ilskekontrollsträning eller social färdighetsträning övervägas. Rekommenderad metod: n Coping Power program. Från 8 år Lovande metod i behov av mer forskningsstöd: n Aggression replacement training. Från 12 år Verksamt innehåll vid ilskekontrollsträning Gruppbehandling veckor med fokus på att träna strategier där barnet: n Ökar sin förmåga att uppmärksamma och tolka sociala koder n Hanterar sin ilska genom copingstrategier och självprat n Genererar icke-aggressivt gensvar vid interpersonella konflikter I II III IV V VI IX X XI XII 151

154 Trotssyndrom och Uppförandestörning Verksamt innehåll vid social färdighetsträning Gruppbehandling veckor. Träningen fokuseras på att: n Modifiera och öka förmågan att bedöma interpersonella sociala signaler n Utveckla en mer sofistikerad förståelse för vad andra vill och tänker n Öka förmågan att reglera eget emotionellt gensvar n Utveckla barnets sociala färdigheter Behandlingsinsatser för ungdomar år och deras familjer Föräldraträning Överväg även i tonåren alltid möjligheten att pröva föräldraträningsprogram Rekommenderade metoder: n Triple-P 16 år n Connectprogrammet Lovande metod i behov av mer forskningsstöd: n KOMET tonår år Familjeinterventioner Om föräldrarna inte vill, eller kan, medverka i ett föräldraträningsprogram, eller om tonåringens utagerande problem är så allvarliga att det är osannolikt att föräldraträningsprogram skulle räcka till, överväg: Rekommenderade metoder: n Funktionell familjeterapi rekommenderas om ett antisocialt kränkande beteende dominerar n Brief strategic family therapy rekommenderas om drogrelaterade problem dominerar. Verksamt innehåll FFT: Minst tre månaders behandling i familjen med fokus på att förbättra interaktionen i familjen. Behandlingen inkluderar: Att engagera och motivera familjen till behandling och förändring, positivt omformulerande av problem och uppbyggnad av allians. Problemlösning och beteendeförändring genom föräldraträning och träning i kommunikation. Arbete med att generalisera beteendeförändringar till en bredare kontext inom och utanför familjen. Verksamt innehåll BSFT: Behandling med möten varannan vecka under minst tre månader med fokus på att engagera och stödja familjen, engagera stöd i familjens nätverk och skola. Identifiera icke-fungerande interaktioner i familjen inklusive fördelning av makt och konflikthantering. Arbeta fram en mer fungerande öppen och effektiv interaktion i familjen. 152

155 Trotssyndrom och Uppförandestörning Multimodala behandlingsmetoder Följande metoder kräver samarbete med socialtjänsten. Vid allvarligt och ihållande normbrytande beteende där barnet eller ungdomen riskerar placering i jourhem. Rekommenderad metod: n Multi Systemisk Terapi MST Verksamt innehåll MST: 3 6 månaders intensivt arbete med fokus på problemlösande tekniker inom familjen, och på att involvera och använda resurser i nätverket både bland jämnåriga, i skolan och i samhället. Vid allvarliga och ihållande normbrytande beteende där tonåringen riskerar att bli placerad i familjehem under lång tid. Rekommenderad metod: n Multi treatment foster care MTFC Verksamt innehåll MTFC: Behandling i över 6 månader av ett team som arbetar både med individuell terapi och familjeterapi. Behandlingen innehåller att träna familjehemmet i beteendeförändring och i att vara en stödjande familj, användning av belöningssystem vid bra beteende, individuell problemlösningsträning för den unge, och familjeterapi för ursprungsfamiljen för att den unge ska ha ett stödjande sammanhang vid hemflytt. Behandling för särskilda undergrupper av normbrytande beteende Missbruk Då missbruk skall behandlas på samma sätt som uppförandestörning och riskfaktorerna är de samma som vid uppförandestörning, skall behandlingen av missbruket integreras med behandlingen av uppförandestörning. Behandlingen bör riktas mot identifierade riskfaktorer på samma sätt som vid uppförandestörning (85). Brist i empati/flackt känsloliv Erbjud föräldrarna föräldraträningens första delar som bygger på beröm och belöning Undvik att använda negativa konsekvenser vid negativt beteende. Träna barnets problemlösningsförmåga med hjälp av kognitiva problemlösningsstrategier. Se ovan. Målet med behandlingen är att öka pro-socialt beteende och lära barnet vilka vinster som följer med ett sådant beteende (86). I II III IV V VI IX X XI XII 153

156 Trotssyndrom och Uppförandestörning Mobbning Då det framkommer att barnet eller tonåringen mobbar andra barn måste detta beteende adresseras i samarbete med skolan, gärna med hjälp av Dan Olweus evidensbaserade program (87). Det är viktigt att barnet/tonåringen inte på någon arena får vinster av ett normbrytande beteende. Sexuella förövare Det finns visst vetenskapligt stöd för att unga sexualbrottslingar, när de väl uppmärksammats och konfronterats med sina övergrepp, är mer benägna att erkänna dessa än vuxna (88, 89). Erkännande förbättrar möjligheterna till behandling och i en översikt över verksamma behandlingsformer för förövare av sexualbrott hävdas att det kan vara lättare att behandla unga personer än äldre (90). Behandlingen överensstämmer med behandling för uppförandestörning generellt men ska vara fokuserad på problembeteendet. Den bör innefatta bland annat impulskontrollträning, förändring av de tankar och attityder som understödjer brottsbeteendet, träning i socialt fungerande för förövaren själv samt strukturerat arbete med den unges familj. Behandling bör ges under handledning. (Se kommande behandlingsriktlinjer för sexualbrottslingar, SBU utredning). Psykofarmaka En viktig bas för all behand ling av impulsivitet och aggressivitet hos barn och ungdomar är förståelse för mekanismerna bakom beteendet, och utifrån denna förståelse så långt möjligt vidta riktade åtgärder. Mot kärn symtomen i uppförandestörning enligt DSM-IV, kränkning av andras grundläggande rättigheter eller för åldern grund läggande sociala normer och regler finns ingen specifik farmakologisk behand ling. Evidensen för effekt av psykofarmakologisk behandling på antisocialt utagerande är därför mycket svag eller obefintlig. Det finns alltså ingen empirisk grund för att ge farmaka till barn och ungdomar med motivet att behandla antisocialt utagerande (84). Indikationer för medicinering med psykofarmaka n Behandla annan samtidig psykiatrisk problematik (till exempel depression, ångest ADHD, tics, Tourettes syndrom, epilepsi, mani, psykos) där det finns evidens för farmakologisk behandling. Se respektive riktlinjer för dessa tillstånd. n Behandla akuta abstinenssymtom vid avgiftning från missbruk (alkohol, amfetamin, GHB, ecstasy, kokain, m.m.) n Minska invalidiserande symtom (till exempel aggressivitet, impulsivitet) då annan behandling varit otillräcklig. 154

157 Trotssyndrom och Uppförandestörning Evidensbaserad praktik Rekommendationerna i dessa riktlinjer är avsedda att tillämpas inom ramen för evidensbaserad praktik. Med evidensbaserad praktik menas en integration av den enskilde klinikerns expertis med rekommendationer från forskning i syfte att erbjuda klienterna bästa möjliga behandling (91). Den enskilda klinikerns val av behandling är med andra ord är en beslutsprocess där rekommendationerna från tillgänglig forskning integreras med en rad olika faktorer så som karaktäristika hos det enskilda barnet/tonåringen, dennes familj, familjens värderingar och det sociala sammanhanget. Uppgiften är att välja den bäst passande behandlingsmetoden i varje enskilt fall. Utgångspunkten måste vara god kunskap om forskningsläget och rekommendationer från detsamma. I II III IV V VI IX X XI XII 155

158 Trotssyndrom och Uppförandestörning LITTERATURFÖRTECKNING 1. SOU 1998: 31. Det gäller livet. Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem. Barnpsykiatrikommitténs slutbetänkande. 2. Moffit, T & Scott S (2008) Conduct disorder of childhood and adolescence. Rutter s child and Adolescent Psychiatry 5 ed., s Moffitt, T.E. (2006). Life-course persistent versus adolescence-limited antisocial behavior. In D. Cicchetti & D. J. Cohen (Eds.). Developmental psychopathology, 2nd edition, vol 3: Risk, disorder, and adaptation. New York: Wiley. pp Frick, P, J & Moffit T E (2010) A Proposal to the DSM-V Childhood Disorders and the ADHD and Disruptive Behaviour Disorders Work Groups to Include a Specifier to the Diagnosis of Conduct Disorder based on the Presence of Callous-Unemotional Traits, 2010 American Psychiatric Association. 5. Moffit, T., Arseneault, L., Jaffe, S., Kim-Kohen, J., Koenen, K., Odgers, C., et al. (2008). Research Review: DSM-V conduct disorder: research needs for an evidence base. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49:1, Dadds, M Fraser J, Frost A & Hawes D. (2005) Disentangling the underlying dimensions of psychopathy and conduct problems in childhood: A community study. Journal of Consulting and clinical Psychology 73, Angold, A. Costello E, Erkanli A (1999) Comorbidity. Journal of child Psychology and Psychiatry 40, Blair, J. & Viding E. (2008) Psychopathy. Rutter s child and Adolescent Psychiatry 5 ed. p Fombonne, E., Woster G. Cooper, V. Harrington, R. Rutter, M. (2001) The Maudsley long-term follow-up of child and adolescent depression: 2. Suicidality, criminality and social dysfunction in adulthood. The British journal of psychiatry [ ] Fombonne. 2001, vol. 179, issue 3, p Loeber, R. & Farrington, D. P. (2000). Young children who commit crime: Epidemiology, developmental origins, risk factors, early interventions, and policy implications. Development and Psychopathology, 12, Andershed, H. (2005). Normbrytande beteende i barndomen; vad säger forskningen. Stockholm: Gothia. 12. Rutter, M et al (2008) Rutter s Child and Adolescent Psychiatry, 5 th edition. Oxford, UK: Blackwell Publishing. 13. Howlin, P (1997) Autism : preparing for adulthood. London: Routledge. 14. Scott, S. Knapp, M., HenderssonJ.& Maughan, B. (2001) Finansial cost of social exclusion: Follow up study of anti social children into adulthood)brittish Medical journal, Långström, N., Cederblad, M., & Gustavsson, P. (2003). Barn och ungdomar med antisocialt eller aggressivt utagerande. Kliniska riktlinjer för bedömning och handläggning inom barn- och ungdomspsykiatri. Linköping: Svensk BUP-förenings riktlinjer för handläggning av barn med utagerande. 16. Bailey, S. & Scott S. Juveline Delinquency. Rutter s child and Adolescent Psychiatry 5 ed., p National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2009). Anti-social personality disorder: treatment, management and prevention jan guidance.nice.org.uk/cg Loeber, R. & Farrington, D. P. (red.)(1998). Serious and violent juvenile offenders: Risk factors and successful intervention. Thousands Oaks, CA, USA: Sage Publications. 19. Cederblad, M & Höök, B (1991) Östgötastudien. Stressreaktioner och beteendestörningar hos barn på 80-talet i Östergötland. Rädda barnens rapportserie. 156

159 Trotssyndrom och Uppförandestörning 20. SKL Rätt insatser på rätt nivå för barn och ungdomar med psykisk hälsa en kunskapssammanställning. Sveriges kommuner och Landsting Steiner, H. Dunne, J.E (1997) Summary of the practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with conduct disorder. Journal of the American Acacademy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, Hare, R. D. (2000) citerad i Moffit, T & Scott S (2008) Conduct disorder of childhood and adolescence. Rutter s child and Adolescent Psychiatry, 5 ed., p American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP). Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with conduct disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 24. Frick PJ. (1998 ) Conduct disorders and severe antisocial behavior. Clinical Child and Psychology Library. New York: Plenum Press. 25. Sameroff, A. J. (2006). Developmental systems: context and evolution. In W. Kessen (Ed.) Handbook of child psychology 3 rd Ed: Vol 1 History, theories and methods (pp ). New York: Wiley. 26. Hawkins, J. D., Catalano, R. F., & Miller, J. Y. (1992). Risk and protective factors for alcohol and other drugproblems in adolescence and early adulthood: Implications for substance abuse prevention. Psychological Bulletin, 112, Axberg U. (2007) Assessing and treating three to twelve-year olds displaying disruptive behaviour problems. Avhandling. Psykologiska Institutionen, Göteborgs Universitet. 28. Nigg, J. T. (2006). Temperament and developmental psychopathology. Journal of hild Psychology and Psychiatry, 47 (3-4), Viding, E., Blair, J. R. Moffit, T. E & Plommin, R. (2005). Evidence for substantial genetic risk för psychopathy in 7 year olds. Journal for Clinical Psychology & Psychiatry, 46, Moffitt, T. E. (1993). Adolescence-limited and life-course-persistent antisocial behaviour: a developmental taxonomy. Psychological Review, 100, Stroufe, L. A. Egeland, B, Carlson, E. A. & Collins, W. A (2005). The development of the person. The Minnesota study of risk and adaption from birth to adulthood. New York: Guilford. 32. Van IJzeendoorn, M. H., Schuengel, C. & Bakermans-Kranenburg M. J. (1999). Disorganized attachment in early childhood: Metaanalysis of precursors, concomitants and sequelae. Development & Psychopathology, 11, Farrington, D, P. (2005) Childhood origins of anti social behaviour. Clinical Psychology and Psychotherapy, 12, Granic, I. Patterson, G. R. (2006). Toward a comprehensive model of antisocial development; A dynamic systems approach. Psychological rewiev, 113 (1), Conger, R. D, Ge, X., Elder,. H., Lorentz, F. O. & Simmons, L. (1994). Economic Stress, coercive family process and developmental problems of adolescents. Child Development, 65, Hill, J. (2002). Biological, psychological and social processes in the conduct disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, Dishion, T. J. Mc Cord, J & Poulin, F (1999). When interventions harm. Peer group and problem behaviour. Citerad i Moffit, T & Scott S (2008) Conduct disorder of childhood and adolescence. Rutter s child and Adolescent Psychiatry, 5 ed., s Webster Stratton, C Reid, J, M. (2004). Strengthening social and emotional competence in young children the foundation of early school readiness and success. Incredible years classroom social skill and problem solving curriculum. Infants and Young children, 17 (2), Patterson, G. R. (1983). Coercive family process. Eugene: Castalia. 40. Lardén, M. (2009). Från Brott till genombrott. Kognitiv beteendeterapi för tonåringar med psykosociala problem. Stochkolm, Sverige: Gothia Förlag. I II III IV V VI IX X XI XII 157

160 Trotssyndrom och Uppförandestörning 41. Långström, N. (2003). Att bedöma risk för återfall bland antisociala unga. En kunskapsöversikt. Rapport. Stockholm: Statens Institutionsstyrelse (SIS). 42. Kazdin, A.E. (1996) Dropping out of child therapy: Issues for research and implication for practise. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 1, SAVRY nätverkets hemsida Information hämtad våren Enebrink P., Långström N. Gumpert C. H. (2006) Predicting Aggressive and Disruptive Behaviour in referred 6 12 year old boys. Prospective validity of the EARL-20 B Risk/Needs Checklist. Assessment. vol. 13 no Augimeri, L. Koegl, C. J, Webster, C. D. & Levene, K. S. (2001). Early Assessment Risk List for Boys (EARL.20 B). Toronto, Ontario: Earlscourt Child and Family Center 46. Borum, R., Bartel, P., & Forth A. (2002). Structured Assessment of Violence Risk in Youth (SAVRY). Version 1. Tampa, FL, USA: University of South Florida. 47. Worling J. R. & Curwen T. (2001). Estimate of Risk of Adolescent Sexual Offense Recidivism (ERASOR). Version 2. Toronto, Canada: SAFE-T Program, Thistletown Regional Centre for Children & Adolescents. 48. Frick, P. J. (2001) Effective interventions for children and adolescents with conduct disorder. The Canadian Journal of Psychiatry, 46, Eyberg, S.M (2008) Evidence-based psychosocial treatment for children and Adolescents with disruptive behaviour. Journal of clinical and Adolescent Psychology, 37 (1), Webster-Stratton, C. Reid, M.J Hammond, M (2004). Treating children with early onset conduct problems: Intervention outcomes for parent, child, and teacher training. Journal of Clinical Child and Adolescent psychology, 33, Sanders, M.R., Markie-Dadds, C., Tully, L., & Bor, W. (2000). The Triple P- Positive Parenting Program: A comparison of enhanced, standard, and self directed behavioral family intervention for parents of children with early onset conduct problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(4), Stubbs, J., Crosby, L., Forgatch, M. S., & Capaldi, D. M. (1998). Family and peer process code: A synthesis of three Oregon Social Learning Center behavior codes (Training manual.). Available from Oregon Social Learning Center; 160 East 4th Avenue, Eugene, OR Brinkmeyer, M. Y. Eyberg, S. M. (2003). Parent Cild Interactional therapy for oppositional children. In Kazdin & J. R. Weisz (Eds) Evidence based psychotherapies for children and adolescents (pp ) New York: Guilford 54. Kling, Å., Sundell, K., Melin, L., & Forster, M. (2006). Komet för föräldrar. En randomiserad effektutvärdering av ett föräldraprogram för barns beteendeproblem. FoU-rapport 2006:14, Stockholms Socialtjänstförvaltning: FoU-enheten. 55. Webster-Stratton, C., Reid, J. M. (2003). Treating Conduct Problems and Strengthening Social and Emotional Competence in Young Children (Ages 4 8 Years): The Dina Dinosaur Treatment Program Journal of Emotional and Behavioural Disorders. Vol 11., No Kazdin, Alan E., T. Siegel and D. Bass. (1992). Cognitive problem-solving skills training and parent management training in the treatment of antisocial behaviour in children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Lochman, J. E. & Wells, K. C. (1996). A social-cognitive intervention with aggressive children: Prevention effects and contextual implementation issues. In R. Dev. Peters & R. J. McMahon (Eds.), Prevention and early intervention: Childhood disorders, substance use, and delinquency ( ). Newbury Park, CA: Sage. 58. Holmqvist R, Hill T, Lang A. Ger ART bättre behandlingseffekter? Utvärdering av metoder på tre ungdomshem. Stockholm: Statens institutionsstyrelse; Rapport 2005: Stopp Tänk Kör, Behandling i grupp för barn med utagerande beteende, Manual från BUP Signal, BUP-divisionen i Stockholm,

161 Trotssyndrom och Uppförandestörning 60. Obsuth I, MA,1, Moretti M,M, PhD,1 Holland R, MD, FRCPC,2 Braber K,2 and Cross S, PhD2 1 Simon Fraser University, Burnaby, British Columbia 2 Maples Adolescent Treatment Centre, Vancouver, British Columbia (2006) Conduct Disorder: New Directions in Promoting Effective Parenting and Strengthening Parent-Adolescent Relationships. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry, 2006 Feb. 15(1): Moretti M, Obsuth I, (2008) Effectiveness of an attachment-focused manualized intervention for parents of teens at risk for aggressive behaviour: The Connect Program. Journal of Adolescence, 32 (2009) Hultman Boye T/Forster P& Livheim F, (2006) Ungdomars, ledares och föräldrars upplevelser av KOMET för föräldrar till ungdomar år Uppsala Universitet 63. Alexander, J. & Parsons, B. (1982). Functional Family Therapy. Monterey, CA, USA: Brooks/Cole. 64. Alexander, J. et al (2000) Functional Family Therapy. In D.Elliot (Series Ed), Book three: Blueprints for violence prevention (2:nd ed..) Golden CO:Venture. 65. Alexander, J & Sexton T (2007) Funktionell familjeterapi -en manual. Lund, Sverige: Palmkronas förlag. 66. Szapocznik, J., Hervis, O. (2003). Therapy manuals for drug addiction. Manual 5, Brief strategic family therapy for adolescent drug abuse. National Institute on Drug Abuse therapy manuals for drug addiction, Manual 5. Rockville, Md: U.S. Dept. of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Institute on Drug Abuse. 67. Minuchin, S. et al (1966) Families of the Slums: An exploration of their structure and treatment. New York, NY: Basic Books. 68. Minuchin, S. et al (2007) Working with Families of the Poor. New York, NY: Guilford Press. 69. Sylvander, I (1983) Psykologiskt arbete med barn. Stockholm Sverige: Natur och Kultur. 70. Szapocznik, J., Rio, A., Murray, E., et al. (1989) Structural family versus psychodynamic child therapy for problematic Hispanic boys. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, Borduin, C. (1999). Multisystemic treatment of criminality and violence in adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, Sundell K, Hansson K, Andrée Löfholm C, Olsson T, Gustle, LH, Kadesjö C. Mulstisystemisk terapi för ungdomar med allvarliga beteendeproblem. Stockholm: Socialstyrelsen/IMS; Sundell K 2009 Multisystemisk terapi för ungdomar med allvarliga beteendeproblem. Resultat efter två år. Socialstyrelsen/IMS 74. Ogden, T., Sørlie, M-A., & Hagen, K.A. (2006). Multisystemic treatement of serious behaviour problems in youth: Sustainability of effectiveness two years after intake. Child and Adolescent Mental Health, 11, Chamberlain, P.(1996) Community-based residential treatment for adolescents with conduct disorder. In T.H. Ollendick & R. J. Prinz,(Eds.,) Advances in clinical child psychology (Vol. 18, pp 63 90). New York, NY: Plenum. 76. Kyhle Westermark P.(2009) MTFC en intervention för ungdomar med beteende. Akademisk avhandling Lund. 77. Kernberg, P & Chazan, S (1994) Barn med beteendestörningar Stockholm: Natur och Kultur. 78. Fonagy, P & Target, M (2000) Mentalization and personality disorder in children. I The Borderline Psychotic child, ed. T.Lubbe, London: Routledge, s Winkelmann, K et al (2005) Zur wiksamkeit psychodynamischer Kurzzeitpsychoterapie bei Kindern und Jugendlichen mit Verhaltenstörungen. Prax. Kinderpsychol. 54: I II III IV V VI IX X XI XII 159

162 Trotssyndrom och Uppförandestörning 80. Wrangsjö, B & Eresund, P (2008). Att förstå, bemöta och behandla bråkiga barn. Lund, Sverige: Studentlitteratur. 81. Eresund, P (2002). Att behandla störande beteende. Avhandling i Pedagogik, Stockholms Universitet. 82. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 102 Parent training/ educational programmes in the management of children with conduct disorder Zetterqvist-Carlsson, M. (2002). Vårdprogram för barn och ungdomar med utagerande och/eller antisocialt beteende, (Dnr NSC ). Landstinget Östergötland. 84. Gustavsson P, (under arbete 2010). Barn och ungdomar med antisocialt eller aggressivt utagerande Vägledning för bedömning och handläggning inom barnoch ungdomspsykiatri. Svenska föreningen för Barn-och Ungdomspsykiatri och Socialstyrelsen/ UPP-Centrum. 85. Tängström, A. Personlig kommunikation 19 januari Frick, P. J & Viding E (2009) Antisocial behaviour from a developmental psychopathology perspective Development and psychopathology, 21, Olweus, D., Limber, S. & Mihalic, S.F. (1999). Bullying Prevention Program: Blueprints for Violence Prevention, Book Nine. Blueprints for Violence Prevention Series (D.S. Elliott, Series Editor). Boulder, CO: Center for the Study and Prevention of Violence, Institute of Behavioural Science, University of Colorado. 88. Vizard et al, 1995 citerad i Långström, N. (2000). Unga som begår sexbrott: En forskningsöversikt. Karolinska Institutet Långström, N.(2000), Unga som begår sexbrott: En forskningsöversikt. Karolinska Institutet Hall (1995) citerad i Långström, N.(2000), Unga som begår sexbrott: En forskningsöversikt. Karolinska Institutet Wolpert, M. et al (2006) Drawing on the evidence. Advice for mental health professionals working with children and adolescents, second edition CAMHS Publications, London. LITTERATURTIPS Andershed, H. (2005). Normbrytande beteende i barndomen; vad säger forskningen. Stockholm: Gothia. Broberg, A., Risholm.P. (2008). Anknytning i Praktiken; Tillämpningar av anknytningsteorin. Stockholm: Natur och Kultur. Gustavsson P, (2010) Barn och ungdomar med antisocialt eller aggressivt utagerande Vägledning för bedömning och handläggning inom barn- och ungdomspsykiatri. Svenska föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri och Socialstyrelsen/ UPP- Centrum. Hansson, K. (2004). Familjebehandling på goda grunder. Stockholm: Gothia. Forster, M. (2009) Fem gånger mer kärlek, Natur och Kultur. Lardén, M. (2002). Brott och Genombrott; Kognitiv beteendeterapi för tonåringar med psykosociala problem. Stockholm: Gothia. Långström, N. (2003). Att bedöma risk för återfall bland antisociala unga. En kunskapsöversikt. Rapport. Stockholm: Statens Institutionsstyrelse (SIS). Långström, N., Cederblad, M., & Gustavsson, P. (2003). Barn och ungdomar med antisocialt eller aggressivt utagerande. Kliniska riktlinjer för bedömning och handläggning inom barn- och ungdomspsykiatri. Linköping: Svensk BUP-förenings riktlinjer för handläggning av barn med utagerande. 160

163 Trotssyndrom och Uppförandestörning Näslund, G-K. (2004). Lär känna psykopaten. Stockholm: Natur och Kultur. Rutter, M et al (2008) Rutters Child and Adolescent Psychiatry, 5th edition. Kapitel 35, 51,53, 68. Blackwell Publishing. Wrangsjö, B., Eresund, P (2008) Att förstå, bemöta och behandla bråkiga barn. Lund: Studentlitteratur. Webster Stratton (2009) De Otroliga åren en handledning i problemlösning för föräldrar till barn mellan två och åtta år, Palmkrons förlag. Wolpert, M. et al (2006) Drawing on the evidence. Advice for mental health professionals working with children and adolescents, second edition CAMHS Publications, London Zetterqvist-Carlsson, M. (2002). Vårdprogram för barn och ungdomar med utagerande och/eller antisocialt beteende, (Dnr NSC ). Landstinget Östergötland. WEBBADRESSER Socialstyrelsenhttp:// rapporter.htm#barnochfamilj Atferdssenter i Norge Centrum för Våldsprevention Familjeforum FAMILJEFORUM Center for the study and prevention of Violence, Colorado, Blueprints for Violence Prevention Örebro Preventionsprogram Örebro preventionsprogram (ÖPP) Örebro kommun I II III IV V VI IX X XI XII 161

164 Trotssyndrom och Uppförandestörning Bilaga 1 Diagnoskriterier enligt DSM-IV och ICD-10 Uppställningen nedan följer den svenska fickhandboken för DSM-IV-1. I förekommande fall anges DSM-IV respektive ICD 10-kod inom klammer i anslutning till benämningen. Uppförandestörning [312.8; F 91.8] A. Ett upprepat och varaktigt mönster av beteenden som innefattar kränkning av andras grundläggande rättigheter eller för åldern grundläggande sociala normer och regler. Störningen tar sig uttryck i minst tre av följande kriterier under en tolvmånadersperiod med minst ett kriterium uppfyllt under de senaste sex månaderna. Aggressivt beteende mot människor och djur (1) hotar, trakasserar eller förödmjukar ofta andra (2) påbörjar ofta slagsmål (3) har använt något vapen som kan orsaka allvarlig fysisk skada på andra (till exempel slagträ, tegelsten, trasig flaska, kniv, pistol) (4) har visat fysisk grymhet mot någon människa (5) har visat fysisk grymhet mot djur (6) stöld under direkt konfrontation med offret (till exempel väskryckning, rån med eller utan fysiskt våld eller vapenhot) (7) har tvingat någon till sexuellt umgänge Skadegörelse (8 har stuckit något i brand i avsikt att orsaka allvarlig skada (9) har avsiktligt förstört andras egendom (på annat sätt än genom brand) Bedrägligt beteende eller stöld (10) har brutit sig in i någons lägenhet, hus eller bil (11) ljuger ofta i syfte att uppnå fördelar eller undvika skyldigheter mot andra (det vill säga slår blå dunster i ögonen på folk) (12) har tillskansat sig värden utan direkt konfrontation med offret (till exempel snatteri, förfalskning) Allvarliga norm- och regelbrott (13) är ofta ute på nätterna (med början före 13 års ålder) trots föräldrarnas förbud (14) har rymt från föräldrahemmet eller fosterhemmet och stannat borta över natten minst två gånger (eller en gång om det rör sig om en längre tid) (15) skolkar ofta från skolan (med början före 13 års ålder) 162

165 Trotssyndrom och Uppförandestörning B. Beteendestörningen orsakar kliniskt signifikant funktionsnedsättning socialt eller i arbete eller studier. C. Om personen är 18 år eller äldre får kriterierna för antisocial personlighetsstörning inte vara uppfyllda. Specificera formen efter debutålder: Debut i barndom: minst ett kriterium för uppförandestörning är uppfyllt före 10 års ålder. Debut i ungdom: inga kriterier för uppförandestörning är uppfyllda före 10 års ålder. Specificera svårighetsgrad: Lindrig: Få, om ens några, beteendeproblem utöver det antal som krävs för diagnosen, och beteendeproblemen orsakar endast liten skada för andra (till exempel ljuger, stannar ute nattetid utan tillåtelse, skolkar). Måttlig: Antalet beteendeproblem och deras konsekvenser för andra ligger mellan nivåerna lindrig och svår (till exempel stjäl utan direkt konfrontation med offret, vandaliserar). Svår: Ett flertal beteendeproblem utöver det antal som krävs för diagnosen, eller beteendeproblemen orsakar avsevärd skada för andra (till exempel tvingar sig till sexuellt umgänge, visar fysisk grymhet, använder vapen, rånar, gör inbrott under åverkan). Trotssyndrom [313.81; F 91.3] A. Ett mönster av negativistiskt, fientligt och trotsigt beteende som varat i minst sex månader, vilket tagit sig uttryck i minst fyra av följande: (1) tappar ofta besinningen (2) grälar ofta med vuxna (3) trotsar ofta aktivt eller vägrar underordna sig vuxnas krav eller regler (4) förargar ofta andra med avsikt (5) skyller ofta på andra för egna misstag eller dåligt uppförande (6) är ofta lättretad och stingslig (7) är ofta arg och förbittrad (8) är ofta hämndlysten eller elak Obs: Kriterierna ska endast anses uppfyllda om beteendet förekommer oftare än vad som är typiskt för personer i samma ålder och på samma utvecklingsnivå. B. Störningen orsakar kliniskt signifikant funktionsnedsättning socialt eller i arbete eller studier. C. Beteendemönstret förekommer inte enbart i samband med någon psykos eller något förstämningssyndrom. I II III IV V VI IX X XI XII 163

166 Trotssyndrom och Uppförandestörning D. Kriterierna för uppförandestörning är inte uppfyllda och, om personen är 18 år eller äldre, kriterierna är inte heller uppfyllda för antisocial personlighetsstörning. Utagerande stört beteende UNS [312.9; F 91.9] Denna kategori används vid störningar som kännetecknas av stört uppförande eller trots, men som inte uppfyller kriterierna för uppförandestörning eller trotssyndrom. Inkludera till exempel störningar som inte helt uppfyller kriterierna för trotssyndrom eller uppförandestörning, men där det finns en kliniskt signifikant funktionsnedsättning. Diagnoskriterier enligt ICD 10 Nedan följer kriterier hämtade ur Socialstyrelsens systematiska förteckning. I förekommande fall anges ICD 10-kod inom klammer. Beteendestörning av utagerande slag Perturbationes asociales sive aggressivae [F 91] Beteendestörningar som karakteriseras av ett repetitivt och kvarstående mönster av asocialt, aggressivt eller trotsigt beteende. Beteendet utgör ett flagrant brott mot samhällets föreställningar om vad som är normalt för åldern och är således både allvarligare och långvarigare (minst sex månaders varaktighet) än det trotsiga och ibland rebelliska beteende som kan förekomma normalt hos barn och ungdom. Beteendestörningen kan vara ett symtom på andra psykiska tillstånd och då ges den underliggande diagnosen prioritet. Diagnosen bygger på beteenden som överdriven stridslystenhet, tyranniserande, grymhet mot människor och djur, förstörande av andras egendom, pyromandåd, stöld, ihärdig lögnaktighet, skolk, rymning från hemmet, raserianfall och olydnad. Något av dessa beteenden, om uttalat, räcker för diagnos, men isolerade asociala handlingar gör det inte. Utesluter: n Förstämningssyndrom (affektiva syndrom) (F 30 F 39) n Genomgripande utvecklingsstörning (F 84.-) när förenade med emotionell störningar (F 92.-) hyperaktivitetsstörningar (F 90.1) n Schizofreni (F 20.-) Beteendestörning av utagerande slag, begränsad till familjesammanhang [F 91.0] Beteendestörning med asocialt och aggressivt beteende (inte enbart oppositionellt, trotsigt och störande beteende) där det avvikande beteendet helt eller övervägande är begränsat till hemmet och till samspelet med kärnfamiljen eller hushållets medlemmar. Störningen ska uppfylla kriterierna under F Andra störningar i förhållandet mellan föräldrar och barn, om än allvarliga, är inte tillräckliga för denna diagnos. 164

167 Trotssyndrom och Uppförandestörning Beteendestörning med aggressivitet och bristande social anpassning [F 91.1] Tillståndet karakteriseras av långvarigt asocialt och aggressivt beteende (uppfyller kriterierna för F 91.- och omfattar inte bara oppositionellt, trotsigt eller störande beteende) i kombination med betydande och långvariga störningar i individens relationer med andra barn. n Asocial aggressiv störning n Beteendestörning, ensam aggressiv form Beteendestörning med aggressivitet men med normal social anpassning [F 91.2] En störning som innefattar långvarigt asocialt eller aggressivt beteende (uppfyller kriterierna för F 91.- och omfattar inte bara oppositionellt, trotsigt eller störande beteende) som förekommer hos individer som i allmänhet är välintegrerade i sin åldersgrupp. n Aggressiv beteendestörning, gruppform n Gruppförseelse n Gängbrottslighet n Skolskolk n Stölder i sällskap med andra Trotssyndrom [F 91.3] Beteendestörningar som vanligtvis uppträder hos mindre barn. Karakteriseras av olydnad, trots och fientlighet men omfattar inte kriminella handlingar eller mer asocialt beteende. För diagnosen krävs att de överordnade kriterierna för F 91.- är uppfyllda; inte ens ett uttalat okynnes- och olydnadsbeteende är i och för sig tillräckligt för diagnos. Försiktighet bör iakttas vid bruk av denna kategori, särskilt när det gäller större barn, då den kliniskt betydande beteendestörningen vanligtvis ledsagas av asocialt eller aggressivt beteende som går utöver olydnad, trots och fientlighet. Andra specificerade störningar av utagerande slag [F 91.8] Beteendestörning av utagerande slag, ospecificerad [F 91.9] Blandade störningar av beteende och känsloliv Perturbationes mixtae morum et emotionum [F 92] En grupp störningar som karakteriseras av en kombination av aggressivitet, asocialt eller trotspräglat beteende med uppenbara symtom på depression, ångest eller andra emotionella störningar. Kriterierna för beteendestörning av utagerande slag i barndomen (F 91.-) tillsammans med emotionell störning i barndomen (F 93.-) eller för vuxen typ av neurosdiagnos (F 40 F 48) eller för förstämningssyndrom (F 30 F 39) måste vara uppfyllda. I II III IV V VI IX X XI XII 165

168 Trotssyndrom och Uppförandestörning Utesluter: n När förenade med beteendestörning under F 91.- (F 92.8) n Andra specificerade blandade störningar i beteende och känsloliv (F 92.8) n Till denna kategori hör beteendestörningar av utagerande slag (F 91.-) i kombination med långvariga och uttalade emotionella symtom som ångest, fruktan, obsessioner eller kompulsioner, depersonalisation eller derealisation, fobier eller hypokondrier n Beteendestörning under F 91.- förenad med: emotionell störning under F 93.- neurotisk störning under F 40 F 48 Blandad störning i beteende och känsloliv, ospecificerad [F 92.9] 166

169 Trotssyndrom och Uppförandestörning BILAGA 2 Mall för anamnes Anamnes som rör barnet/tonåringen 1. Graviditet med fokus på missbruk, infektioner och medicinering hos modern. Förlossningskomplikationer. 2. Tidig utveckling med fokus på anknytningsstörningar, temperament, aggressivitet, uppmärksamhet och impulskontroll samt trots. 3. Utvecklingshistoria beträffande kognitiva funktioner, kommunikation, språk och motorik. 4. Offererfarenhet av fysiska eller sexuella övergrepp eller försummelse. 5. Aktuella kärnsymtom enligt DSM-IV. Värderingen av dessa bör inte enbart baseras på intervju med barnet eller tonåringen utan kompletteras med intervju med föräldrar eller andra informanter. Bedöm förmåga till anknytning, tillit, affekter, självkänsla, kommunikation, ömsesidighet och inlevelseförmåga. Förmågan till impulskontroll och impulshantering, att acceptera ansvar för egna handlingar, upplevelse av skuld eller negativa emotioner värderas. Finns lättväckt aggressivitet respektive konstruktivt användande av ilska? Bedöm även sinnesstämning och risk för självdestruktivitet/suicidhandlingar. Finns inadekvata reaktioner på omgivningen, paranoia eller dissociativa episoder? 6. Substansmissbruk. Utred debut, substanser, omfattning, beroendeutveckling. Anamnes på tidigt, ihärdigt (miss)bruk av tobak, alkohol, illegala droger, bensodiazepiner, smärtstillande läkemedel, lösningsmedel eller andra substanser? 7. Intellektuell funktionsnivå uttryckt i begåvningsprofil, (special)intressen, skolprestationer och skolbeteende. Finns tidigare skolutredning? Bedöm begåvning, tal, språk och inlärningsförmåga. Neuropsykologisk testning om befintliga testdata är otillräckliga. 8. Utagerandesymtomens utveckling inklusive debut, omfattning, ihärdighet och allvarlighetsgrad. Utred deras inverkan på familj, kamratrelationer och fungerandet i skolan (tänk på att problemfungerande i skolan också kan bero på möjliga samtidiga begåvnings-, språk-, uppmärksamhets- och inlärningssvårigheter). 9. Våldsanamnes när tillämpligt. I vilket sammanhang ägde våldet rum? Planerat eller reaktivt våld? Förekomst av akuta riskfaktorer i samband med våld: missbruk, abstinens, separationer, konflikter, familjekriser? Har individen kommunicerat risk för våld (jämför suicidal kommunikation)? Finns skyddsfaktorer (individuella eller relaterade till sammanhanget)? 10. Somatisk anamnes med fokus på patologi i CNS (det vill säga krampanfall, skalltrauma, hjärnhinneinflammation med mera). I II III IV V VI IX X XI XII 167

170 Trotssyndrom och Uppförandestörning Inhämta anamnes rörande föräldrar/vårdnadshavare och övrig familj 1. Familjens copingstrategier, resurser och stressorer (socioekonomisk status, socialt stöd/isolering, problem- och konfliktlösningsförmåga). 2. Bedöm vårdnadshavarnas uppfostringsstrategier inklusive struktur, gränssättning, stränghet, tolerans/eftergivenhet, inkonsekvens. Finns misstanke om övergrepp eller försummelse? Hur hanteras barnets antisocialitet eller aggressivitet? 3. Utforska föräldrarnas och barnets samspelsmönster, särskilt sådana som riskerar leda till förstärkning av trots och omedgörlighet. Desorganiserad hemmiljö, brist på tillsyn och positiv närvaro i barnets liv indikerar problematiska samspelsmönster. 4. Aktuella biopsykosociala stressorer (särskilt sexuella och fysiska övergrepp, separationer, skilsmässa eller dödsfall bland viktiga anknytningspersoner). 5. Tidigare och aktuella antisociala beteenden hos familjemedlemmar inklusive domar i brottmål, fängelsevistelse och fysiskt eller sexuellt våld även mot barnet/tonåringen eller andra familjemedlemmar. 6. ADHD, uppförandestörning, substansmissbruk, personlighetsstörningar, utvecklingsstörning (inlärningssvårigheter), ticssyndrom eller annan allvarlig psykisk sjukdom hos familjemedlemmar. 7. Adoption, familjehems- och institutionsplaceringar. Kamratrelationer Har barnet/tonåringen kamrater (ensamvarg, populär)? Hur fungerar samspelet? Vad gör man på fritiden? Förekommer antisociala attityder eller aktiviteter (beträffande alkohol, droger och brott)? Gängbildning? Finns det kamrater som kan stödja en positiv utveckling? Skola Hur fungerar den aktuella skolan? Är lärarstaben kunnig i arbete med barn/ ungdomar med aggressivt eller antisocialt utagerande? Förekommer mobbing och slagsmål? Finns särskilda resurser att tillgå för den aktuella eleven? Hur många andra elever med missbruk eller utagerandeproblematik finns på skolan? Närsamhället Möjligheter till prosociala fritidsaktiviteter? Social utslagning? Missbruk och kriminalitet? Övrigt Journaler, brottmålsdomar och tidigare anteckningar från socialtjänst, ungdomsvård inklusive SiS-institutioner är viktiga vid bedömning/utredning av antisocialt beteende. Utöver de specifika metoder som anges ovan används förstås alltefter behov evidensbaserade barnpsykiatriska utrednings- och bedömningsmetoder. Övriga bilagor: De bilagor som inte finns tryckta här hittar du på vårt intranät, bupnet. 168

171 V ADHD Projektledare Nora Choque-Olsson Projektgrupp Ann-Charlotte Engström Elisabeth Malm Kerstin Malmberg Åsa Hedfors Moretti Inga Nigam Eva Marsk Niklas Borell Intern referent Jan-Olov Larsson Extern granskare Björn Kadesjö

172 ADHD 170

173 ADHD I ADHD Inledning Under 2009 har organisationen för utredning och behandling av barn/ungdomar med ADHD, autismspektrumtillstånd (AST) och utvecklingsstörning förändrats i Stockholms län. Förändringen gäller vårdkedjan för upptäckt, utredning och behandling av barn och ungdomar med ADHD, AST och utvecklingsstörning (1). Ansvaret för utredning och behandling av barn/ungdomar med misstänkta neurologiska utvecklingsavvikelser delas av de Barnmedicinska verksamheterna, Barn- och ungdomspsykiatrin samt Handikapp & Habilitering. n Barnmedicinska mottagningar i öppenvården utreder barn och ungdomar med tecken på ADHD där symtombilden inte domineras av annan psykiatrisk eller neurologisk komorbiditet. n Vid misstanke om utvecklingsstörning sker utredning för förskolebarn i samarbete mellan pediatriker inom BHV och öppenvårdspsykologerna samt för skolbarn mellan skolläkare och skolpsykolog. n Barnmedicinska klinikteam (NU-team) utreder utvecklingsavvikelse/ utvecklingsstörning med eller utan AST, barn under 4 år med oklara utvecklingsavvikelser där AST misstänkts eller måste uteslutas samt utvecklingsavvikelse med misstanke om eller samtidiga neurologiska tillstånd/ sjukdomar. n BUP utreder barn och ungdomar (0 17 år) med oklara utvecklingsavvikelser där AST misstänks eller måste uteslutas. BUP utreder även barn och ungdomar med tecken på ADHD, där så komplexa symtombilder finns att differentialdiagnostiska överväganden mot andra psykiatriska tillstånd måste göras, eller för barn vars problembild påverkas mycket negativt av komplicerade familjeförhållanden. I syfte att underlätta för remittenter har BUP och Barnmedicinska verksamheterna sedan september 2009 inrättat gemensamma remissgrupper som tar emot remisser med oklara frågeställningar. Remissgruppernas uppgift är att bedöma vilken av de utredande enheterna som bäst lämpar sig för att åta sig uppdraget, samt samordna insatser. II III IV V VI IX X XI XII 171

174 ADHD För barn som utretts inom BUP och fått diagnosen ADHD svarar BUP för uppföljning av behandlingsinsatser inklusive eventuell medicinering, på uppdrag av föräldrarna för samarbete med ADHD-center samt vid behov för samverkan med primärkommunala instanser. För barn som får AST-diagnos upprättas ett samarbete med Handikapp & Habilitering (autismcenter för små barn, Aspergercenter och lokala habiliteringscenter) som svarar för råd, stöd och viss behandling. BUP informerar om rätten till insatser inom kommunen, som LSS-insatser. Samtidigt med att riktlinjerna för ADHD och AST utarbetats av BUP har ett regionalt vårdprogram tagits fram för denna grupp barn/ungdomar och även vuxna (2). Även BUS-dokument från 2005 ska ses som ett komplement till riktlinjerna (3). Syftet med riktlinjerna är att barn/ungdomar med misstänkt eller fastställd diagnos ADHD ska kunna få en säker bedömning, diagnostik och bästa möjliga vård grundad på evidensbaserad kunskap och/eller beprövad erfarenhet. Riktlinjerna baseras på aktuella internationella/nationella kunskapsrön samt befintliga diagnoskriterier och ska ses som ett levande dokument som behöver revideras i takt med kunskapsutveckling inom området. Riktlinjerna ska användas som vägledning för personal inom BUP så att en kvalificerad utredning och behandling kan erbjudas. Riktlinjerna ska även utgöra utgångspunkt för utvärdering av insatser, och planering av åtgärder vid utebliven eller otillräcklig effekt. Indikatorer Barn med ADHD har problem med att reglera uppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet vilket innebär att de har svårt att vänta, kontrollera känslor och humör. Många har ett oförutsägbart beteende och har problem med att planera och organisera sin vardag, och har svårigheter i samspel med andra. Det är vanligt att barn och ungdomar med ADHD drabbas av depression, ångest och oro. Kliniska symtom ADHD är en beteendebaserad diagnos som kännetecknas av uppmärksamhetsstörning, hyperaktivitet och impulsivitet. Symtomen tar sig olika uttryck beroende på ålder och visar sig i olika intensitet beroende på graden av bristande uppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet (4). För att symtomen ska definieras som ADHD utifrån DSM-IV-TR ska svårigheterna vara omfattande och finnas i en grad som man inte förväntar sig utifrån barnets ålder. De ska ge betydande problem inom minst två olika områden, som skolan och hemmet, samt ha en stor inverkan på barnets/ungdomens sätt att fungera i vardagen. Uppmärksamhetsproblem: Innefattar att barnet/ungdomen lätt blir distraherad, tappar fokus och har svårt att upprätthålla koncentrationen, komma igång med en uppgift och har svårt att skifta uppmärksamhet, och ofta har exekutiva brister. Uppmärksamhetssvårigheter kan också vara en följd av det impulsstyrda beteendet som präglar många barn med ADHD (4 6). 172

175 ADHD Hyperaktivitet: Barnet/ungdomen har svårigheter med att reglera sin aktivitetsnivå vilket kan komma till uttryck såväl motoriskt med förhöjd aktivitetsgrad, som vokalt med prat, läten och kommentarer. Förhöjd aktivitetsgrad kan också ta sig uttryck som en inre rastlöshet. Svårigheter att kunna anpassa aktivitetsnivån till kraven i en aktuell situation bidrar till att barnet kan bete sig olika i olika situationer och miljöer. Hyperaktivitet är nära allierat med impulsivitet och förekommer ofta tillsammans (5, 7). Impulsivitet: Barnet har svårt att inhibera sina impulser, vilket kan leda till förhastade handlingar och känslouttryck. Barnet/ungdomens handlande styrs av impulsen i stunden och det hinner inte reflektera över konsekvenser. Dessa beteenden leder ofta till negativa reaktioner från omgivningen. Impulsivt beteende har visat sig vara det symtom som kan ge individer med ADHD-problematik störst bekymmer och inverkar ofta på förmågan att kunna koncentrera sig (4 7). Definition av diagnosen enligt DSM-IV-TR Enligt DSM-IV-TR (5) definieras ADHD som attention deficit/hyperactivity disorder, på svenska: hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning. WHO:s internationella klassifikationssystem ICD 10 (8) definierar diagnosen som hyperkinetic disorder (HKD) och har en snävare definition än ADHD som överensstämmer till stora delar med ADHD av kombinerad typ. Diagnosen HKD används sällan, varken kliniskt eller i vetenskapliga arbeten. I Sverige har DAMP (dysfunction of attention, motor control and perception) använts parallellt med ADHD. Begreppet DAMP är ett svenskt begrepp och beskrevs innan det internationella begreppet ADHD började användas i Sverige. I DSM-IV-TR beskrivs motoriska problem under diagnosen DCD (developmental coordination disorder). DAMP-begreppet motsvarar ADHD + DCD (5 7). DSM-IV-TR delar in ADHD i tre undergrupper: n ADHD av kombinerad typ, där individen har såväl stora uppmärksamhetsproblem som svårigheter med överaktivitet och impulsivitet. n ADHD med huvudsakligen hyperaktivitet impulsivitet handlar om barn/ ungdomar som har en genomgående hög aktivitetsnivå, men som ändå klarar av att vara uppmärksamma på den för stunden viktiga informationen. n ADHD med huvudsakligen bristande uppmärksamhet, beskriver uppmärksamhets- och koncentrationssvårigheter utan överaktivitet. Barn/ungdomar med klara symtom på ouppmärksamhet eller hyperaktivitet/ impulsivitet men som inte uppfyller kriterier för ADHD kan uppfylla kriterier för diagnosen uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet UNS. Dessa barn kan uppvisa kliniskt betydelsefulla symtom, utgöra en riskgrupp och ha behov av riktade åtgärder, vilket är skälen till att en UNS-diagnos bör övervägas. I II III IV V VI IX X XI XII 173

176 ADHD För individer (oftast ungdomar och vuxna) med symtom som inte längre helt uppfyller kriterierna ska i partiell remission också anges. För diagnoskriterier se bilaga 1. ADHD hos flickor Flickornas problem är ofta osedda och underdiagnostiserade (9). Det som skiljer flickor och pojkar med ADHD åt är att pojkar oftast har mer utåtriktade beteendeproblem än vad flickor har. Flickor kan vara mer inåtvända, lugna och uppvisa en långsam inlärningstakt, och det finns en risk att ADHD-problematik med huvudsakligen bristande uppmärksamhet förbises. De drabbas ofta av ångest och depressioner som en pålagring till diagnosen, och cirka hälften av flickorna, liksom pojkar med ADHD, har också motoriska och perceptuella problem. Dessa barn undviker ofta idrotten i skolan och har få fritidsintressen. Sociala svårigheter, sömnsvårigheter och aggressivitet är vanliga hos flickor med ADHD (7, 9). Differentialdiagnostik och komorbiditet vid ADHD Differentialdiagnostik innebär att ta ställning till huruvida symtomen bättre kan förklaras med andra psykiatriska eller somatiska tillstånd. Komorbiditet är samtidigt existerande tillstånd/diagnoser. Komorbiditet är mer regel än undantag vid neuropsykiatrisk problematik. I en studie av samtidigt förekommande diagnos hos skolbarn med ADHD-diagnos bedömdes 67 % ha minst två komorbida diagnoser (10). Vanligt förekommande komorbida diagnoser/symtom är: trotssyndrom (ODD) och uppförandestörning (CD), specifika inlärningssvårigheter, tics, språksvårigheter, depression, ångest och bipolärt syndrom. Sociala svårigheter, sömnsvårigheter, aggressivitet, perceptionsstörningar, motoriska svårigheter är också vanligt förekommande hos barn med ADHD. Se även s Risk- och skyddsfaktorer Enligt Socialstyrelsen, 2004 (7) kan risk- och skyddsfaktorer gällande ADHD delas in i två kategorier: n Individens egen person (temperament, anlag, hälsa, intellektuella förutsättningar etc.) n Omgivningen (familjens socioekonomiska situation, familjesammanhållning, föräldrars hälsa och förmåga, relationer i familjen och i den yttre miljön som skola, boende och samhället i stort) Det är viktigt att identifiera riskfaktorer enligt ovan för att förhindra utveckling av komorbida symtom. Dessa faktorer kan öka ADHD-problematikens svårighetsgrad samt öka risken för att komorbida tillstånd blir mer bestående. Barn med lindriga svårigheter och problematiska familjeförhållanden kan få ökade kliniskt betydelsefulla symtom (7). Utifrån detta är det viktigt att ha ett helhetsperspektiv och att se barnet i sitt sammanhang. 174

177 ADHD Prognos Barn med svåra ADHD-symtom har oftast ett långvarigt funktionshinder som kräver anpassning såväl i skolan som i hemmet, samt behandling. Sen utredning/diagnostik och/eller avsaknad av lämpliga interventioner/behandlingar kan leda till allvarliga och bestående sekundära problem/psykiatriska symtom. Många barn med ADHD har kvarstående symtom i vuxen ålder (7). Prevalens Prevalensskattningar är starkt beroende av tre faktorer: urval av grupp, metod och diagnostiska kriterier. Enligt DSM-IV-TR (5) är prevalensen av ADHD hos skolbarn 3 7 %. I Socialstyrelsens kunskapsöversikt från år 2004 uppges att ADHD förekommer hos 2 5 % av barn i skolåldern. Enligt befolkningsstudier ser det ut som att ADHD är 1,3 4 gånger vanligare hos pojkar än hos flickor, men nyare forskning visar att flickor är underdiagnostiserade (9). Prevalens på BUP En stor majoritet av dem som har sjukvårdskontakt på grund av ADHD under ett år behandlas på BUP. Cirka 0,5 % av alla barn i Stockholms län i åldrarna 4 17 år hade BUP-kontakt på grund av ADHD år Totalt vårdades 0,8 % av barnen 4 17 år i Stockholms län på grund av ADHD, i Stockholms läns landsting. Dessutom fick 0,3 % av alla barn 4 17 år farmakologisk behandling mot ADHD under 2007 (10). Etiologi ADHD är ett heterogent tillstånd med multifaktoriell etiologi. n Genetiska faktorer: Ärftligheten vid ADHD är hög (4, 12). Tvillingstudier visar att ärftligheten spelar en dominerande roll vid förekomsten av ADHD. Man uppskattar att genetiska faktorer (cirka %) har betydelse för uppkomsten av ADHD (7). Detta bekräftas av en annan tvillingstudie genomförd i Sverige där resultatet visar att individer med ADHD har mellan % genetisk inverkan (13). n Miljöfaktorer Pre-, peri- och postnatala faktorer. Prenatala komplikationer kan vara en riskfaktor för funktionsavvikelser i hjärnan samt beteende- och inlärningsproblem (7). Det finns samband mellan rökning hos modern under graviditeten, och uppkomst av ADHD hos barnet (14). Moderns psykiska tillstånd, stress, konsumtion av alkohol, drogkonsumtion och farmaka kan också vara associerade med uppkomst av ADHD. Postnatala faktorer som exponering för extrem fysisk, kognitiv och social deprivation är riskfaktorer för uppkomsten av hyperaktivitet och uppmärksamhetsstörning. Vilka ogynnsamma faktorer som är mest betydelsefulla före, under och/eller efter förlossningen kan inte avgöras (4, 7). I II III IV V VI IX X XI XII 175

178 ADHD Psykosociala faktorer. Ökad förekomst av psykosociala riskfaktorer kan förklara högre förekomst av psykisk ohälsa hos barn i socioekonomiskt missgynnade familjer. Psykosociala riskfaktorer är bland annat låg socialgruppstillhörighet, låg utbildningsnivå, psykisk ohälsa hos föräldrar, konflikter och relationsproblem inom familjen, erfarenheter av negativa livshändelser etc. Forskning visar också att flera riskfaktorer ger en kumulativ negativ effekt (7). Socioekonomiska förhållanden har betydelse för hälsa och utveckling hos barn och inte minst för barn med ADHD. Däremot finns inga belägg för att de ensamt kan ge upphov till ADHD. När man funnit sådana samband tycks de mer ha bidragit till uppkomst av utagerande beteende än till ADHD. Det finns inte heller vetenskapliga belägg för att familjesociala förhållanden eller familjedysfunktioner som enda faktor kan medföra uppkomst av ADHD. Däremot har sådana faktorer betydelse för problemets utveckling och tillkomst av andra svårigheter (7). n Otrygg anknytning Vid Socialstyrelsens kunskapsöversikt (7) finns det inte belägg för hypotesen att otrygg anknytning kan förklara uppkomst av ADHD. I en studie framkom det att adopterade barn från Rumänien som vistats på institution sedan tidig ålder i tonåren uppvisade deprivationsrelaterade uppmärksamhetsstörning och hyperaktivitet, symtom som är vanliga vid ADHD (15). Otrygg och framförallt desorienterad anknytning kan uppfattas som en av flera möjliga riskfaktorer för utveckling av kamratsvårigheter, trotsproblem och utagerande uppförandestörning. Psykisk och fysisk misshandel och vanvård kan ge bestående skador på barns hjärna. Däremot finns idag inga belägg för att misshandel eller kronisk vanvård specifikt kan ge upphov till ADHD (7). Utredning Indikatorer för ställningstagande till utredning vid misstänkt ADHD Vinsterna av att tidigt upptäcka barn med ADHD är många. Bland annat kan insatser påbörjas tidigt och därmed optimeras barnets utvecklingsmöjligheter, samtidigt som risken för senare psykiatriska pålagringar minskas. Små barn (0 4 år) uppvisar ofta oklara utvecklingsavvikelser och därför bör utredningen inte riktas mot en specifik frågeställning utan en bred och allsidig utredning är nödvändig. I matrisen nedan redovisas tecken på ADHD-symtom som de kan ta sig uttryck i olika åldrar. 176

179 ADHD Späda/små barn (1 3 år) Dessa symtom kan vara möjliga tecken på förstadium till ADHD Förskolebarn (3 6 år) Skolbarn (6 12 år) Tonåringar/ ungdomar (13 18 år) Temperamentsvariationer, regulatoriska störningar och begränsningar i förmågan till social anpassning, svårigheter i föräldra barn-samspelet. Se även AST-indikatorer hos småbarn. Tidigare indikatorer, bristande förmåga till konstruktiv lek, hyper/hypoaktivitet, motorisk rastlöshet, språksvårigheter och problem med social anpassning. Tidigare indikatorer, lättstördhet, motorisk rastlöshet, kravkänslighet, impulsivt och störande beteende. Specifika inlärningsproblem, aggressivitet, lågt självförtroende, bristande skolframgång, kamratproblem, påverkan på familjerelationer, motivationsberoende. Tidigare indikatorer, svårigheter att kunna planera och organisera sin tillvaro, koncentrationssvårigheter, motorisk rastlöshet, sömnsvårigheter, pratar på i ett, avbryter andra, har svårt att utveckla rutiner, relationer och intressen, har svårt att förstå orsak och verkan, hinner inte märka omgivningen eller ta andras perspektiv, vilket kan se ut som empatibrist, lättstördhet. Störs av stimuli utifrån men också av inre associationer och idéer, hamnar lätt i rädsla och panik, har svårt att stoppa sig själv, aggressivt, antisocialt och kriminellt beteende, alkohol- och drogproblem, emotionella problem. En annan indikator är behandlingsresistenta patienter inom BUP där insatser avseende annan psykiatrisk frågeställning inte gett tillräcklig effekt. Det finns en stor risk att barn och ungdomar med oupptäckt och okompenserat neuropsykiatriskt tillstånd utvecklar depression, ångesttillstånd, våldsamma och självskadande beteenden. I II III IV V VI Utredningsinnehåll Utredningens syfte är att ge en djupare förståelse för art och grad av barnets/ ungdomens svårigheter och resurser. Utredningsresultatet används som unde rlag för diagnostiskt ställningstagande och planering av vidare insatser. Diagnostiken bygger på att man vid anamnes, inklusive standardiserade frågeformulär, kliniska observationer och testresultat finner den för ADHD typiska kombinationen av symtom. Utredande team är multidisciplinärt och består av olika yrkeskompetenser: psykolog, läkare och socionom. Resurserna ska användas på ett ändamålsenligt sätt. Teamet består av minst psykolog och läkare. Tillgång till andra yrkesspecifika kompetenser kan behövas, som logoped, arbetsterapeut, sjukgymnast eller barnneurolog. IX X XI XII 177

180 ADHD Beslut om utredning ska tas när: n tillräckliga indikatorer på svårigheter inom ADHD-problematik finns n svårigheterna verkar medföra betydande problem i barnets/ungdomens vardag n symtomen har betydande och negativ inverkan på barnets/ungdomens funktionsnivå. Beslutet ska vara grundat på bakgrundsinformation samt behandlarens kliniska bedömning. Anamnes Anamnes innebär en intervju med föräldrarna då man på ett detaljerat sätt tar reda på hur barnets utveckling och beteende varit under uppväxten samt barnets och familjens aktuella livssituation. Se bilaga 2. Som ADHD-diagnosen är utformad kan den inte definieras på något annat sätt än en anamnes och en klinisk bedömning, vilka sålunda måste utgöra substansen i utredningen. Övriga moment har som syfte att underbygga eller ifrågasätta arbetshypoteser under utredningsprocessen, och att berika utredningen med för familjen meningsfull och behandlingsförberedande information. Fördjupad kartläggning med fokus på differentialdiagnostik och komorbiditet ingår i anamnesen. Ett viktigt underlag för anamnesen är förutom intervjuunderlaget, tidigare dokumentation från till exempel förlossningsjournal, barn- och skolhälsovård, barnmedicin, barn- och ungdomspsykiatrin, tidigare genomförda utredningar, dokumentation från kontakt med andra instanser som till exempel socialtjänst. Som komplement till anamnesen används strukturerade och normerade frågeformulär och skattningsskalor som fylls i av föräldrar och förskola/skolpersonal. Se nästa sida. 178

181 ADHD Screening/ frågeformulär Beskrivning, syfte med instrument Ålder Tid/ min. Format Krav på utbildning Referenser I Brown ADD scales for children and adolescents Thomas E. Brown För bedömning av ADHD/ADDproblematik Föräldrar och lärare Självskattning år Leg. psykolog Brown, T.E., 2001 (16) Svensk manual II III 5 15-formuläret Kadesjö, Korkman, Gillberg et al. För kartläggning av ADHD och andra närliggande symtom/syndrom 181 items Frågeformulär föräldrar Inga specifika. Viktigt med klinisk kunskap om barns normala utv. och om avvikelser Kadesjö, B. et al (17) Korkman, M. et al (18) Korkman, M. et al (19) IV V VI SNAP IV (Swanson, Nolan, and Pelham-IV) För bedömning av ADHD/ODDsymtom enligt DSM-IV Föräldraoch lärarskattning Som ovan Stevens J. Quittner AL, et al., 1998 (20) Swanson JM et al (21) Andra formulär kan komma ifråga för att belysa differentialdiagnostik/ komorbiditet. Information från förskola eller skola Den information om hur barnet fungerar i sin vardagsmiljö som förskolelärare eller lärare kan bidra med är av stor betydelse för utredningen. I syfte att systematisera insamlandet av information används frågeformulär avsedda att täcka in alla viktiga områden. Därutöver kan det vara aktuellt att intervjua personal och/eller genomföra en observation av barnet i den pedagogiska miljön. Observation Fokus för observationen är barnets/ungdomens koncentrationsförmåga, aktivitetsnivå, sociala interaktion med andra i såväl strukturerade som ostrukturerade situationer. Vid komplicerade ärenden kan också observation i hemmet och/eller lämplig vårdmiljö vara nödvändig. Då är fokus för observationen barnets/ungdomens funktionsförmåga, anpassningsförmåga samt förekomst IX X XI XII 179

182 ADHD av andra psykiatriska symtom. Utöver de observationer som sker på BUP-mottagningen bör små barn observeras i sin vardagsmiljö, företrädesvis i förskolan. I de fall förskola saknas kan observation ske i hemmiljö. Läkarbedömning En viktig fråga är differentialdiagnostiken mellan olika psykiatriska och ofta relativt sällsynta, men allvarliga somatiska sjukdomar. Den specifikt medicinsktsomatiska kompetensen är en viktig del i utredningen och bedömningen av patienter med ADHD. Med utgångspunkt i den medicinska anamnesen (inklusive aktuell medicinering) görs en läkarundersökning som omfattar en kroppsundersökning (somatisk status) inklusive motorisk/neurologisk undersökning. Labprover kan behövas för att utesluta andra orsaker till psykiatriska och kognitiva symtom. Ställningstagande till kompletterande medicinsk undersökning görs. Se bilaga 3. Psykiatrisk status utförs också som inkluderar observation av barnets beteende. Läkaren tar ställning till om remisser ska skickas till: barnneurolog, logoped, sjukgymnast och arbetsterapeut. Psykologutredning En psykologutredning ska ge en beskrivning av barnet ur ett utvecklingsperspektiv. Psykologen inhämtar/tar del av anamnes, och tillsammans med övrig information görs en klinisk bedömning av barnet som bildar underlag för diagnostiskt och differentialdiagnostiskt ställningstagande. Psykologutredningen innefattar bedömning av begåvningsnivå, koncentrationsförmåga, social förmåga, exekutiva funktioner, adaptiv förmåga samt barnets eller ungdomens självbild och dess psykiska mående. Psykologen undersöker sålunda barnets funktionsförmåga inom olika områden med syfte att beskriva var det har sin styrka och var bristerna finns. Psykologen använder de instrument som behövs för att belysa frågeställningen. Det är viktigt att veta att inget enskilt test kan validera en diagnos utan det är information från olika källor som vägs samman i psykologutredningen (22). Psykologen liksom läkare tar ställning till om remisser ska skickas till: logoped, sjukgymnast och arbetsterapeut. Se bilaga

183 ADHD Nedan följer förslag på test och andra instrument som anses ha goda psykometriska data. Dessa instrument rekommenderas som ett basutbud. I Test Beskrivning, syfte med instrument Ålder Tid/ min. Referenser II Merill-Palmer-R Merrill-Palmer scales of development- Revised Utvecklingsbedömning 1 mån. 6:6 år 30 eller mer Roid, G. H. & Sampers, J. L., 2004 (23) Svensk manual III Eller: Bayley III Bayley scales of infant and toddler development third edition WPPSI-III, Wechsler preschool and primary scale of intelligence Test för allsidig utvecklingsbedömning av späd- och småbarn Begåvningstest för yngre barn 1 mån. 3:5 år 2:3 3:11 4 7:3 år Nancy Bayley, 2006 (24) Wechsler, D., 2004 (25) IV V VI WISC-IV Wechsler intelligence scale for children fourth edition Begåvningstest för barn och ungdomar 6 16:11 år Wechsler, D., 2003 (26). Svensk manual 2007 WAIS-III Wechsler adult intelligence scale third edition Begåvningstest för ungdomar/ vuxna år Wechsler, D., 1997 (27). Svensk manual 2003 WNV Wechsler nonverbal scale of ability Icke verbalt beg. test 4 21 år Wechsler, D. & Naglieri, J. A., (2006) (28) Emma Dahlsson, Lisa Kristoffersson, IX CPT II Conners continuous performance test II. Version 5.1 for Windows Datorbaserad. Avsett för bedömning av uppmärksamhetsproblematik 4 5 år 6 äldre 14 Homack S, Riccio CA, 2006 (29) cptreview. html X XI Becks ungdomsskalor Självskattning för bedömning av emotionell och social problematik hos barn och ungdomar 7 18 år Judith S. Beck, Aaron T. Beck & John B. Jolly, 2001 (30) XII Se bilaga

184 ADHD Kompletterande psykologutredning När en fördjupad förståelse behövs kompletterar psykologen sin utredning med ett eller flera av följande instrument: Test Beskrivning, syfte med instrument Ålder Tid/ min Referenser NEPSY Neuropsychological test Korkman M., Kirk U. & Kemp S. Svenska normer finns Barnneurologisk undersökningsmetod. Testningen ger en god grund för neuropsykologisk bedömning 3:0 4:11 5:0 12:11 20 flera tim Korkman, M., Kirk, U. & Kemps, S 1998, (31). Svensk version TEA-Ch Test of everyday attention children Test avsett att mäta olika aspekter av uppmärksamhet Manly, T. Robertson et al., 1999 (32). Svensk manual, BRIEF Behavioral rating inventory of executive function Avser att få information om exekutiva funktioner Gioia. G.A.et al., 2000/2005. (33) D-KEFS Delis Kaplan executive function system Bedömning av exekutiva funktioner Ellis, D. C., Kaplan. E. & Kramer, J. H., 2001 (34). Svensk manual 2005 (35) Vineland-II (Vineland adaptive behavior scales, second edition) (för små barn) För bedömning av adaptiv funktionsförmåga 0 90 år Sara S. Sparrow, Domenic V. Cicchetti & David A. Balla ABAS-II (äldre barn) Används för att bedöma adaptiva färdigheter hos barn och ungdomar 5 21 år Patti Harrison & Thomas Oakland, (36) ABAS-II. Adaptive behavior assessment system second edition (2008) (37) Se bilaga

185 ADHD Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande och komorbiditet Utredningsteamet går igenom hela materialet och ställningstagande görs om svårigheterna motsvarar kriterierna för någon diagnos. Det är viktigt att noga gå igenom DSM-IV-TR-kriterierna. Målet är att ställa en klinisk konsensusdiagnos som innebär att alla i utredningsteamet är överens om den bedömning som görs. Dessutom formuleras användbara rekommendationer. Vid differentialdiagnostiskt ställningstagande och bedömning av komorbiditet bör följande symtom/diagnos beaktas: n Trotssyndrom (ODD)/uppförandestörning (CD) Differentialdiagnostik mellan ODD/CD och ADHD utgår från DSM-IV- TR. Det kan vara svårt att skilja ADHD-symtom från trotssyndrom vid tidig ålder. Förekomst av trotssyndrom och uppförandestörning hos barn med ADHD är vanlig (38). Studier visar att omkring 40 % av skolbarn med ADHD av kombinerad typ uppfyller kriterier för trotssyndrom, och 20 % uppförandestörning (39). Barn med stora beteendeproblem men som inte uppfyller kriterierna för ODD eller CD kan uppfylla kriterier för utagerande stört beteende, UNS. n Tics/Tourettes syndrom (TS) Tics förekommer ofta tillsammans med ADHD. I de fall båda diagnoserna är aktuella uppträder i regel ADHD-symtomen tidigare än tics. Tourettes syndrom diagnostiseras utifrån intensiteten av tics (4). Därför är det viktigt att vid utredning/behandling av ADHD görs en detaljerad analys och noggrann observation av barnets/ungdomens beteende. Studier visar att % av barn med ADHD har tics (40). n Autismspektrumtillstånd Barn med ADHD har ofta sociala svårigheter och tenderar att hamna utanför kamratgrupper. De har svårt att invänta andras reaktioner, och svårigheter med socialt samspel och ömsesidighet (4). Passiva barn med låg energi och motivation kan ha svårt att ta initiativ och behöver stöd att aktiveras och komma in i barngrupp. Det finns risk att barnet utifrån ovanstående uppfattas ha svårigheter inom AST. Det finns en stor överlappning mellan ADHD och AST. I en studie fann man att 10 % av barn med ADHD uppfyller kriterierna för AST enligt DSM-IV-TR (41). Därför är det viktigt att identifiera AST hos barn med ADHD (4). n Motoriska svårigheter Motoriska svårigheter yttrar sig framförallt i form av svårigheter att planera det motoriska utförandet så att rörelsernas tempo, ordningsföljd, kraft och samordning blir avpassade till det givna målet för handlingen. Detta ger upphov till motorisk klumpighet och fumlighet vilket kan påverka flertalet vardagsaktiviteter (7). I II III IV V VI IX X XI XII 183

186 ADHD n Inlärningssvårigheter Uppmärksamhetsstörning är vanlig bland barn med låg/svag begåvning. Till skillnad från barn med ADHD minskar uppmärksamhetssvårigheterna hos dessa barn när kravnivån anpassas. Det finns dessutom ett starkt samband mellan ADHD och generella respektive specifika inlärningssvårigheter som läs- och skrivsvårigheter (dyslexi), dyskalkyli med mera. (42, 43) n Språksvårigheter Barn med ADHD kan ha språksvårigheter (44) som bristande förmåga att avgöra timing och mängden språk i sociala situationer (till exempel svårt att upprätthålla ett samtal, att hålla röda tråden, att förklara vad som hänt, svårt med lyssnarrollen i samtal, kan uttrycka socialt opassande saker, pratar oavbrutet, kastar ur sig svar, avbryter andra, missförstår ofta) (45). Det är viktigt att dessa svårigheter uppmärksammas och att ställning tas till om vidare bedömning av logoped behövs. n Perceptionsstörningar Perceptionsstörningar visar sig som nedsatt förmåga att registrera, organisera och känna igen sinnesintryck, trots normala sinnesfunktioner. Svårigheterna kan gälla visuell, auditiv, taktil eller kinestetisk perception och graden av störningar inom områdena varierar (4, 7). n Depression Koncentrationssvårigheter är ofta förekommande vid depression. Symtomen avtar dock när barnets/ungdomarnas psykiska hälsa stabiliseras. Komorbid diagnos med ADHD och depression uppskattas vara 18 % (7, 46). Barn med samtidig ADHD och depression har en sämre ungdomsperiod än jämnåriga utan denna kombination av svårigheter. Det finns studier som pekar på att barn/ungdomar med ADHD och depression har en ökad risk för självmordsförsök. Preliminära studier tyder på att depression är vanligare hos barn med ADHD av kombinerad typ (7). n Bipolär sjukdom Bipolär sjukdom kan förekomma hos barn och ungdomar med ADHD och trotssyndrom eller uppförandestörning (47). Området är omdiskuterat. Symtombilderna överlappar varandra, men det går att särskilja ADHD från bipolär sjukdom. Förhöjt stämningsläge, grandios självbild, stegrat associationsflöde och forcerad handlingsberedskap kännetecknar den maniska fasen vid bipolärt syndrom men det kännetecknar inte ADHD (48). n Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) Personer med PTSD kan ha koncentrationssvårigheter och irritabilitet på ett sätt som liknar ADHD. Anamnesen bör innehålla frågor om trauma (2, 7). Det är viktigt att känna till att PTSD kan förekomma samtidigt vid ADHD. 184

187 ADHD n Missbruk Det finns en hög risk för att ungdomar med ADHD i kombination med ODD eller CD utvecklar en beroendeproblematik (2, 7). Det är viktigt vid differentialdiagnostiskt ställningstagande att ställa frågor till ungdomen/ föräldrarna om drogvanor då missbruk kan ge uppmärksamhetsrelaterade symtom. Andra symtom som sömnstörning är också vanligt förekommande hos barn/ ungdomar med ADHD. Vidare kan även ätstörning, framförallt i form av bulimia nervosa, förekomma hos flickor med ADHD. Återföring av utredningsresultat Föräldrarna informeras om vilken/vilka diagnoser barnet fått och underlaget till denna/dessa. En funktionsbeskrivning av barnet ges med dess starka och svaga sidor. Ett resonemang kring risk- och skyddsfaktorer kopplade till prognos förs med föräldrarna. Rekommenderade insatser ska syfta till att bemötande och miljö kring barnet anpassas så att barnet kan utvecklas och fungera optimalt. Insatserna ska riktas till såväl barnet/ungdomen och familjen som till deras sociala nätverk. För att en diagnos ska bli användbar måste den kommuniceras tillbaka till berörda, förankras hos barnet/ungdomen, föräldrarna och den närmaste omgivningen som förskola/skola. På så sätt kan man skapa förståelse och respekt för de svårigheter som det innebär att ha ADHD, och också påverka krav och förväntningar så att de blir rimliga och realistiska. Utredningsresultatet återges först till föräldrarna. Man måste vara lyhörd för föräldrarnas reaktioner och synpunkter. Ibland kan en diagnos vara väntad, ibland komma som en fullständig överraskning. Man måste förklara grunden till diagnosen och ta fasta på hur beskrivningarna av barnet överensstämmer med diagnoskriterierna. Kris/sorgereaktioner behöver bemötas och följas upp. Återgivning till barnet/ungdomen anpassas efter ålder och mognad, och sker vanligen tillsammans med föräldrarna, ibland kan enskild återgivning till det äldre barnet behövas. Därefter sker återgivning till förskola/skola/nätverk tillsammans med, och på föräldrarnas uppdrag. Det är önskvärt att en specialpedagog är med som kan översätta resultatet av utredningen till skolpersonal, så att det blir användbart ur en pedagogisk synvinkel. Utlåtande Utredningen ska resultera i ett gemensamt dokument. I utlåtandet bör framgå diagnosresonemang, och bedömning av barnets/ungdomens funktionsbeskrivning där barnets styrkor och svårigheter framgår. Utlåtandet bör innefatta rekommendationer kring vidare insatser samt beskriva när och hur uppföljning ska ske. Intyg skickas vid behov till berörda. Separata läkar- och psykologutlåtanden kan därtill behövas. I II III IV V VI IX X XI XII 185

188 ADHD Remiss till/information om andra instanser n information om ADHD-center n information om/och samarbete med socialtjänsten och habiliteringscenter kan behövas. Interventioner/behandling Det finns ingen behandling som botar kärnsymtomen vid ADHD, men det finns verkningsfulla metoder för att begränsa symtomen och förhindra pålagringar till funktionshindret. Forskningsöversikter på Cochrane, PubMed, PsychInfo, NICE 2009; Drawing on the evidence, Wolpert, M. Fuggle P. et al. 2006, APA, 2008 samt det regionala vårdprogrammet 2010, visar följande interventioner/behandlingsmetoder vid ADHD. Evidensbaserad intervention/behandling vid ADHD n Upprepade studier visar att centralstimulantia reducerar ADHD-symtomen (6, 7, 49, 50, 56, 57). n Parent training, Beteendeinriktad intervention och KBT har god evidens för god effekt vid ADHD med komorbida symtom som aggressivt beteende, utagerandebeteende och trotssyndrom. Studier visar förbättring av barnens beteendeproblem och förbättrade samspelsmönster mellan föräldrar och barn samt minskar föräldrarnas stress (6, 7, 49, 51). Social träning i relation med andra barn har lovande effekt. Bland föräldraträningar och beteendeinriktade interventioner hör De otroliga åren (Webster-Stratton: The incredible years) (52), Komet för föräldrar. Se riktlinjer för trotssyndrom och uppförandestörning. n Kombinerade behandlingar med kognitiv beteendeterapi och farmakologisk behandling (centralstimulantia) ger bättre effekt vid komorbida tillstånd som beteendestörningar (6, 7, 49, 50, 56, 57). Begränsad evidens men god beprövad erfarenhet n Multimodal behandling visar god effekt (7, 54 56). n Pedagogisk intervention i skolan är viktigt. Barnet behöver lugna miljöer, små grupper, korta arbetspass och individuellt anpassad undervisning. n Psykoedukativa insatser till barnet/ungdomen handlar om att ge kunskap om vad ADHD innebär och ge redskap för att leva med, och hantera sin funktionsnedsättning. n Andra interventioner/behandlingar som har forskningsgrund är FFT: funktionell familjeterapi, MST: multisystemisk terapi, BSFT: brief strategic family therapy som är riktade mot sekundära problem som utagerande beteende, antisociala beteenden och missbruk (57). n Kognitiva hjälpmedel är viktiga inslag för barn/ungdom med ADHD i det dagliga livet hemma, på fritiden och i skolan samt i behandlingen 186

189 ADHD av barn/ungdomar med ADHD. Datorstöd (Robomemo), individuella instruktioner och extra stöd i till exempel läsning och matematik är några inslag i undervisningen som är viktiga (58). n Collaborative problem solving, (CPS) har visat ge god effekt hos barn med ADHD i kombination med trotssyndrom och aggressivt beteende (59, 60). Metoder som saknar vetenskapligt belägg n Det finns inga vetenskapliga belägg för att psykodynamisk terapi skulle kunna ha någon effekt på barn med ADHD (61). Det finns inte heller några kontrollerade studier beträffande effekten av samtalsterapi för barn och ungdomar med ADHD (7). I det regionala vårdprogrammet och flera internationella riktlinjer anges att utbildning och rådgivning till föräldrarna och skolpersonal ska vara basen för all intervention/behandling liksom farmakologisk behandling (2, 6). Förstahandsval för insatser/behandling inom BUP För barn som utreds inom BUP och som fått diagnosen ADHD svarar BUP för uppföljning av behandlingsinsatser inklusive eventuell medicinering, för samarbete med ADHD-center samt vid behov för samverkan med primärkommunala instanser. BUP ansvarar för behandlingsinsatser för barn och ungdomar med ADHD som förutom sitt funktionshinder också uppvisar psykiatriska symtom, och för barn vars problembild påverkas mycket negativt av komplicerade familjeförhållanden. Andra aktörer som förskola/skola, socialtjänsten och Försäkringskassan är också viktiga och har ett ansvar för denna grupp. Ett barn med ADHD-diagnos behöver hjälp från sin omgivning med specifik träning och ett specifikt bemötande för att kunna utveckla färdigheter och hitta kompensatoriska strategier för en fungerande vardag. Ett gott samarbete mellan berörda aktörer är av stor vikt vid planering av åtgärder/insatser för dessa barn. Insatserna måste utgå från en helhetssyn där barnets motoriska, emotionella, kognitiva och sociala förmågor hänger samman och inte ses som isolerade delar. En brist i någon av dessa förmågor kan påverka hur barnet fungerar i stort, men en välutvecklad förmåga inom ett område kan även kompensera för brister inom ett annat. Barn med koncentrationssvårigheter har problem med att se sammanhang och skapa överblick, och just därför är det viktigt att insatserna utgår från barnets/familjens hela situation så att helheten stärks. Då komorbiditet är vanligt förekommande hos barn och ungdomar med ADHD är det troligt att de berörs av flera riktlinjer vid behandling. Därför hänvisas här till andra riktlinjer beroende på den symtombild barnet/ungdomen uppvisar. Behandlingen bör alltid anpassas efter barnets/ungdomens funktionshinder. Hänsyn bör även tas till individens egna förutsättningar, familjesituation samt komplexiteten i symtombilden. I II III IV V VI IX X XI XII 187

190 ADHD Insats A Information om diagnosen och psykoedukativa insatser är kopplade till utredningen och är därför förstahandsval innan eventuella vidare insatser inom BUP erbjuds. Det betyder att dessa insatser sker i anslutning till utredningen och att de inte pågår under en längre tidsperiod. För en del familjer räcker denna insats från BUP och ett fortsatt stöd kan fås på ADHD-center inom Handikapp & Habilitering och socialtjänsten. Se även s , Återföring av utredningsresultat, Utlåtande och Remiss till/information om andra instanser. Information om diagnosen När det gäller föräldrar till barn med ADHD kan de uppleva sina barn som svåra att förstå sig på och bemöta, och kan känna sig misslyckade i sin föräldraroll. Föräldrarna kan ofta fastna i ett negativt samspelsmönster och behöver hitta strategier för att stödja sitt barn. Kunskap och information bör ges till barnet/ungdomen själv och till alla som finns i den närmaste omgivningen inklusive förskola/skola. På så sätt kan man skapa förståelse och respekt för de svårigheter som det innebär att ha ADHD och också påverka krav och förväntningar så att de blir rimliga och realistiska. En del problembeteenden går att förhindra om omgivningen är observant på situationer som brukar vara problematiska. Det är viktigt att föräldrarna i samband med diagnosen också får information om samhällets stödåtgärder som vårdbidrag och förlängd tillfällig föräldrapenning, vilket föräldrarna söker från Försäkringskassan. Man har som förälder möjlighet att söka förtur till barnomsorg och avlastning enligt 6 i Socialtjänstlagen. Barnets läkare kan vid behov utfärda de intyg som behövs. Psykoedukativ intervention Psykoedukativ intervention är kopplad till utredning och är därmed tidsbegränsad. Efter att diagnosen har förankrats hos föräldrarna, äldre barn/ungdomar, och om behov av vidare stöd finns fortsätter behandlingen med fokus på psykoedukativa insatser. Interventionen innefattar att föräldrarna och ibland även syskonen samt andra berörda, informeras om vikten av att ett barn med ADHD behöver en välstrukturerad vardag som präglas av tydlighet, förutsägbarhet och åskådlighet. Det är viktigt att uttrycka sig kortfattat, enkelt, entydigt och konkret, vara försiktig med att moralisera och ge tät och påtaglig feedback. Hänsyn bör tas till den bristande uthålligheten och beroendet av motivation. Samband och sammanhang kan behöva förklaras och åskådliggöras. Krav och förväntningar behöver anpassas och miljön tillrättaläggas så att man undviker konstant stress och överbelastning. Information om, och ställningstagande till farmakologisk behandling Det är känt sedan 1920 att centralstimulerande medel har effekt på uppmärksamhet/hyperaktivitet/impulsivitet, och olika studier visar att vid behandling med centralstimulantia reduceras ADHD-symtomen (48 50). Läkemedelsbehandling av ADHD ska ses som en del i ett behandlingsprogram, och psykoedukativa insatser ska användas före farmakologisk behand- 188

191 ADHD ling. Före läkemedelsbehandling bör också förutsättningar för följsamhet av medicinering beaktas samt ordentlig information till patient och anhöriga ges. När en ADHD-diagnos är fastställd ska alltid barnet/ungdomen och dennes föräldrar erbjudas en läkartid för information och diskussion kring medicinering. Vid ADHD är farmakologisk behandling med centralstimulantia (metylfenidat) förstahandsalternativ i kombination med pedagogiska och familjeinriktade åtgärder. Metylfenidat finns i olika beredningsformer. Ett annat läkemedel, Atomoxetin SNRI (selektiv noradrenerg återupptagshämmare) med indikationen ADHD kan företrädesvis användas som förstahandsalternativ vid ADHD med komorbida tics, missbruk (hos patienten eller i närmiljön) samt vid sömnstörning och refraktär ADHD som inte svarat på centralstimulantia. Det behövs en regelbunden kontroll av vikt, längd, blodtryck och puls före behandling samt sedan vid varje dosökning. Frågeformulär om ADHD-symptom (SNAP eller Connors) ska fyllas i av föräldrar och skola samt även en biverkningslista från föräldrar/ungdom före behandling och sedan följas 1ggn/ månad första året. Insats B Dessa insatser riktas mot barn/ungdomar med ADHD som bedöms ha behov av vidareinsatser inom BUP på grund psykiatriska komorbida symtom och/eller komplicerad familjesituation. Samarbete med ADHD-center samt samverkan med primärkommunala instanser övervägs vid behov. Följande metoder kan erbjudas. Parent training Föräldraträningsprogram utgår från social inlärningsteori och syftar till att lära föräldrarna beteendeterapeutiska tekniker för att hantera barnets beteenden som är sekundära till eller komorbida med ADHD, som trotssyndrom och uppförandestörning. Programmen har inte som syfte att behandla kärnsymtom vid ADHD. Studier visar reducering av barnens beteendeproblematik och förbättrade samspelsmönster mellan föräldrar och barn (51, 52). Gemensamt för programmen är att de är manualbaserade och utformade för att arbeta i grupp. Vid behov kan programmen anpassas till individnivå. Se riktlinjer för ODD/CD. KBT-inriktade interventioner/behandling KBT-behandlingsinsatser ska vara riktade mot specifika symtom/komorbiditet som aggressivt beteende, depression, ångest, tvång och fobier genom till exempel social färdighetsträning, beteendemodifiering och exponering (53). KBT kan användas individuellt för äldre barn/ungdomar och lära dem att använda självriktade instruktioner för att kontrollera sin uppmärksamhet och sina impulser. KBT-behandling av barn/ungdomar tillsammans med föräldrarna kan ge bättre effekt (50). I II III IV V VI IX X XI XII 189

192 ADHD Insats C Kombinerad/multimodal behandling När insatser under A och B prövats men inte gett tillräcklig effekt kan en kombinerad/multimodal behandling med två eller flera parallella insatser bli aktuellt. Familjeterapi Familjeterapi rekommenderas inom BUP i familjer där det finns barn med ADHD-problematik, men familjeterapi bör anpassas till varje familj och deras förutsättningar. Andra vårdgivares insatser inklusive psykoedukativa inslag samt också generella familjestödjande inslag som brett nätverksarbete bör komplettera de eventuella familjeinsatserna runt dessa familjer och barn. Familjeterapi av mer traditionell natur som systemisk familjeterapi samt familjeterapimetoder baserade på psykodynamisk och individualterapeutisk grund, bör generellt sett undvikas. Andra familjeterapimetoder som FFT: funktionell familjeterapi, MST: multisystemisk terapi, BSFT: brief strategic family therapy (57) rekommenderas vid sekundära problem som utagerande beteende, antisocialt beteende och missbruk. Se även riktlinjer för ODD/CD. Collaborative problem solving Metoden/arbetssättet är ett sätt att hjälpa föräldrarna till barn som är extremt lättfrustrerade och oflexibla i sin personlighet. Man ökar barnens förmåga till flexibilitet, ökar deras frustrationstolerans, kommunikationsförmåga och problemlösningsförmåga, samt lär dem att hantera sin ilska. Barnen har ofta ett stort behov av att bestämma själva, har humörsvängningar, ställer stora krav på uppmärksamhet och kan vara aggressiva i ord och handling. Metoden syftar till att vägleda föräldrar och bar till ett bättre samfungerande. Ross Greene pratar bland annat om att som förälder lägga barnets beteenden i olika korgar, A-korgen, B-korgen och C-korgen (59, 60). Intensifierad samverkan med andra aktörer Samverkan mellan flera aktörer (förskolan/skolan, habiliteringens verksamheter, socialtjänsten samt BUP) är nödvändigt och grundläggande redan vid insats A och B. När tidigare insatser inte varit tillräckliga behöver samverkan med andra aktörer intensifieras. Olika insatser kan ges samtidigt och integrerat i stället för isolerade åtgärder, eller åtgärder som erbjuds efter varandra utan kontinuitet. I Stockholms län finns redan en överenskommelse mellan landstinget och länets kommuner som gäller barn och ungdomar som behöver särskilt stöd, BUS-policyn (gemensam policy med riktlinjer för Stockholms läns kommuner och landsting.) Det är viktigt att en gemensam åtgärdsplan upprättas där barnet/ungdomen med ADHD, dennes familj och representanter från andra instanser definierar vad som behöver göras, när och av vem, för att nå målet som är att förbättra barnets/ungdomens livskvalitet (2). 190

193 ADHD Uppföljning och utvärdering av behandling Utvärdering av intervention/behandling och funktionsnivå görs återkommande. Det är viktigt vid uppföljning/utvärdering att man skaffar sig information från multiinformanter som föräldrar, skolpersonal samt från den kliniska bedömningen som görs av behandlaren. I de fall det inte blir en naturlig uppföljning i form av behandling eller återkommande skola/eller nätverksmöten, förnyade vårdbidrag ansökningar med mera, kan det vara viktigt att under det närmaste halvåret efter utredningen göra en mer formaliserad uppföljning. Detta för att se om barnets behov är tillgodosedda framförallt i hemmet, samt kontrollera om de rekommenderade insatserna har haft effekt. Åtgärder vid utebliven effekt Vid utebliven effekt kan man överväga konsultation med olika barnpsykiatriska specialistenheter till exempel vid misstanke om psykos eller bipolaritet, eller vid kombinerad ADHD och Aspergers syndrom med svårbehandlat tvång. Som ett led för att kunna planera fortsatt behandling av ett extra komplicerat ärende, kan man ibland överväga en utökad observation, antingen i hemmet eller tidsbegränsat på en vårdavdelning. I vissa fall kan en förnyad utredning och ett fördjupat differentialdiagnostiskt ställningstagande behövas. I ärenden där en väsentlig del av problematiken är en sviktande föräldrafunktion, är det viktigt att socialtjänsten och i förekommande fall även LSS-handläggaren kommer med på ett planeringsmöte. Som exempel på svårbehandlade ärenden inom BUP under de senaste åren kan man bland annat nämna socialt olämpligt, farligt beteende (till exempel tonåringen slår föräldern och agerar ut sexuellt), allvarligt utagerande (till exempel knivhot hemma eller i skolan) och insättning av centralstimulantia hos en utagerande tonåring med ADHD och AST som missköter sin diabetes. Oftast bedrivs vården inom BUP frivilligt enligt HSL men i vissa fall kan det bli nödvändigt att bedriva tvångsvård enligt LPT, alternativt diskutera med socialtjänsten huruvida ett behov av omhändertagande enligt LVU föreligger. I II III IV V VI IX X XI XII 191

194 ADHD Förkortningar ADHD (AD/HD) Attention deficit hyperactivity disorder AST Autismspektrumtillstånd BUP Barn- och ungdomspsykiatrin CD Conduct disorder (uppförandestörning) DAMP Deficits in attention, motor control and perception DCD Developmental coordination disorder DSM-IV-TR Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th. edition. Text Revision. HFA Högfungerande autism HKD Hyperkinetic disorder ICD 10 International statistical classification of diseases and related health LSS Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade MMR Lindrig mental retardation OCD Obsessive compulsive disorder ODD Oppositional defiant disorder (trotssyndrom) TS Tourettes syndrom UPP Utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa LPT Lagen om psykiatrisk tvångsvård LVU Lagen om vård av unga PIVA Psykiatrisk intensiv vårdsavdelning UPP Utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa 192

195 ADHD LITTERATURFÖRTECKNING 1. BUP-divisionen SLSO, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Sachsska Barnsjukhuset Södersjukhuset AB, representanter i BUS-SAM Stockholms läns landsting, Utredning och behandling av barn med misstänkt ADHD, autismspektrumtillstånd och utvecklingsstörning inom Stockholms län, Riktlinjer för vårdgivare. 2009: Regionalt vårdprogram, ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna, BUS Program för barn och ungdomar med koncentrationssvårigheter Rekommendationer och stöd. 4. Rutter s Child and Adolescent Psychiatry, 5th edition (2008). kapitel 34: Disorders of Attention and Activity, Taylor E. & Edmund Sonuga-Barke, s DSM-IV-TR: APA (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders Fourth Edition, Text Revision. Washington DC: American Psychiatric Association. 6. NICE (2009), Attention deficit hyperactivity disorder, the nice guideline on diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults, National Institute for Health & Clinical Excellence/The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists. 7. Socialstyrelsen (2004). Kort om Barn och Vuxna med ADHD. 8. International Classification of Diseases, tionde upplagan från Socialstyrelsen, ADHD hos flickor, Christina Dalman et al, Psykiatrisk epidemiologi, Avdelning för folkhälsoepidemiologi, Karolinska institutet, Kadesjö C, Kadesjö B, Hägglöf B, Gillberg C. ADHD in Swedish 3- to 7-year-old children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Sep; 40(9): Barkley, R.A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin Larsson J.O., Larsson Henrik & Lichtenstein Paul (2006). Genetic Contribution to the Development of ADHD Subtypes From Childhood to Adolescence, J. Am. Acad, Child Adolesc. Psychiatry, 2006; 45 (8): Thapar, A., Harrington, R., Ross K., & McHuffin, P. (2000). Does the definition of ADHD affect heritability? Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, Rutter M, et al., Early adolescent outcomes for institutionally-deprived and nondeprived adoptees. I: Disinhibited attachment. J Child Psychol Psychiatry Jan. 48(1): Erratum in: J Child Psychol Psychiatry Aug;48(8): Brown, T.E (13) Brown ADD scales for children and adolescents. Manual. Svensk manual Kadesjö B, Janols LO, Korkman M, Mickelsson K, Strand G, Trillingsgaard A, Gillberg C. The FTF (Five to Fifteen): the development of a parent questionnaire for the assessment of ADHD and comorbid conditions. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2004, 3: Korkman M, Jaakkola M, Ahlroth A, Pesonen AE, Turunen MM. Screening of developmental disorders in five-year-olds using the FTF (Five to Fifteen) questionnaire: a validation study. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2004, 13 Suppl 3: Korkman M, Granström ML, Appelqvist K, Liukkonen E. Neuropsychological characteristics of five children with the Landau-Kleffner syndrome: dissociation of auditory and phonological discrimination. J Int Neuropsychol Soc Nov, 4(6): Stevens J. Quittner AL, et al., Factors influencing elementary school teachers rating of ADHD and ODD behaviors. J Clin Child Psychol, I II III IV V VI IX X XI XII 193

196 ADHD 21. Swanson JM et al. SNAP rating scale. Wolraich Ml, Greenhill LL, Pelham WE et al. Randomized, controlled trial of methylphenidate once a day in children with attention/deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, Smedler & Tideman, Att testa barn och ungdomar, Roid, G.H & Sampers, J.L (20) Merrill-Palmer- Scales of development. Manual. Chicago, I.L. Stoelting. Svensk manual Nancy Bayley, 2006; Bayley Scales of Infant and Toddler Development-III. Bayley-III 25. David Wechsler, Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence third edition. 26. Wechsler, D Wechsler Intelligence Scale for Children Fourth ed. San Antonio, TX: Harcourt Assessment. Svensk manual Wechsler, D Wechsler Adult Intelligence Scale-Third edition. San Antonio, TX: The psychological Corporation. Svensk manual Wechler, D.& Naglieri, J.A. (2006) The Wechsler Nonverbal scale of ability. San Antonio, TX. Emma Dahlsson, Lisa Kristoffersson, Homack S, Riccio CA. Conners Continuous Performance Test (2nd ed.; CCPT-II). Atten Disord Feb, 9(3): Judith S. Beck, Aaron T. Beck & John B. Jolly, Korkman, M., Kirk, U. & Kemps, S 1998, NEPSY, A developmental neuropsychological assessment. San Antonio TX: Psychologicka Corporation. Svensk version Manly, T. Robertson, I.H., Anderson, V. & Nimmo-Smith, I TEA-Ch, Test of Everyday Attention for Children. Harcourt Assessment, Inc. USA Svensk manual supplement, Gioia. G.A. Isquith, P.K & Guy, S.C. & Kenworthy, L. 2000/ Ellis, D.C. Kaplan. E & Kramer, J.H. (2001). 35. Delis Kaplan Executive Function System. Manual. San Antonio, TX: Psychological Corporation. Svensk manual Patti Harrison & Thomas Oakland, Adaptive Behavior Assessment System second editon manual ABAS II. San Antonio TX: Harcourt Assessment 37. ABAS-II. Adaptive Behavior Assessment System second edition. (2008). Svensk version. Stockholm: Pearson Assessment and information. 38. Pliszka SR, Carlsson CL. Swanson LM (1999) ADHD with Comorbid Disorde; Clinical Assessment and Management. New York: Guilford. 39. Possa M A, Spanemberg L, Guardiola A. Attention-deficit hyperactivity disorder comorbidity in a school sample of children. Arg. Neuropsiquiatri, 2005, Jun. 63 (2B): Erenberg G. (2005) The relationship between tourette syndrome, attention deficit hyperactivity disorder, and stimulant medication: a critical review. Journal of the American Academy och Children & Adolescent Psychiatry, Sinzig J, Walter D, Doepfner M. Attention deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents with autism spectrum disorder: symptom or syndrome? J Atten Disord. 2009, Sep. 13(2): Fliers EA, Franke B, Lambregts-Rommelse NN, Altink ME, Buschgens CJ, Nijhuis-van der Sanden MW, Sergeant JA, Faraone SV, Buitelaar JK.Department of Psychiatry, Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour, Radboud University Nijmegen Medical Centre, 6500 HB Nijmegen, The Netherlands. 43. Kadesjö B., Barn med koncentrationssvårigheter. 2:nd edition, Stockholm. Liber. 44. Barkley, R.A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin Barbro B. & Gunilla Thernlund, Språkstörning vid neuropsykiatriska furnktionshinder, in L. Hartelius et al., 2008, Logopedi, Lund. 194

197 ADHD 46. American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child With, Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, 2000, 105: Zubin Bhagwagar, New Findings in Childhood Bipolar Disorder, APA, Spencer TJ, Biederman J, Mick E: Attention-deficit/hyperactivity disorder: Diagnosis, lifespan, comorbidities, and neurobiology. J Pediatr Psychol, 2007, 32: Drawing on the Evidence, Advice for mental health professionalsworking with children and adolescents, Wolpert, M. Fuggle P et al APA, American Psychological Association, Axberg U, Hansson K, Broberg AG. Evaluation of the Incredible Years Series- An open study of its effects when first introduced in Sweden. Nord J Psychiatry, 2007, 61:000. Oslo. ISSN Kling Å, Sundell K, Melin, L, Forster M. Komet för föräldrar. En randomiserad effektutvärdering av ett föräldraprogram för barns beteendeproblem. Stockholm: Forsknings- och Utvecklingsenheten, Rapport 2006: Pelham, WEJr; Wheeler, T & Chronis A (1998). Empirically supported psychosocial treatments for attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Clinical Child Psychology, 27, Multicenterstudie Sverige 1995, 55. MTA studien i USA MTA Cooparative Groupp (1999), A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention deficit hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 56: Bjornstad, G.J., Montgomery, P. Family therapy for attention-deficit disorder or attention deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents (Review-artikel) The Cochrane library 2009, issue Klinberg T, Westerberg E. et al., Computerized Training of Working Memory in Children with ADHD- A Randomized, Controlled Trial. Journal of American Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2005; 44(2): Greene, R.W; Ablon, SA; Martin, A., Innovations: Child Psychiatry: use of Collaborative Problem Solving to reduce seclusion and restraint in child and adolescent inpatient units, Psychiatric Services, 57 (5), Martin, A; Krieg, H; Esposito, F; Stubbe, D; & Cardona, L, (2008). Reduction of restraint and seclusion through Collaborative Problem Solving: a five-year prospective inpatient study, Psychiatric Services, 59 (12), Fonagy &Target M. (2002). What works for whom? A critical review of treatments for children and adolescents. N.Y. Guilford Press. I II III IV V VI IX WEBBADRESSER publdoc.jsp?searchpage=katasearch.jsp&db=kata&from=1&toc_ length=20&currdoc=1&search_titn=% %22 X XI XII 195

198 ADHD BILAGA 1 ADHD DSM-IV-TR och ICD 10 Uppmärksamhetstörning/hyperaktivitet A. Antingen (1) eller (2): (1) minst 6 av följande symptom på ouppmärksamhet ska ha förelegat i minst 6 månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån: Ouppmärksamhet (a) är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, yrkeslivet eller andra aktiviteter (b) har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar (c) verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal (d) följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller andra arbetsuppgifter (beror inte på trots eller att personen inte förstår instruktionerna) (e) har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter (f) undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (till exempel skolarbete eller läxor) (g) tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter till exempel leksaker, läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg) (h) är ofta lättdistraherad av yttre stimuli (i) är ofta glömsk i det dagliga livet (2) minst 6 av följande symtom på hyperaktivitet-impulsivitet ska ha förelegat i minst 6 månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån: Hyperaktivitet (a) har svårt att vara stilla med händer eller fötter eller kan inte sitta still (b) lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i situationer där personen förväntas sitta kvar på sin plats en längre stund (c) springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen (hos ungdomar och vuxna kan detta vara begränsat till en subjektiv känsla av rastlöshet) (d) har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla (e) verkar ofta vara på språng eller gå på högvarv (f) pratar ofta överdrivet mycket 196

199 ADHD Impulsivitet (g) kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt (h) har ofta svårt att vänta på sin tur (i) avbryter eller inkräktar ofta på andra (till exempel kastar sig in i andras samtal och lekar) B. Vissa funktionshindrande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller ouppmärksamhet ska ha förelegat före 7 års ålder. C. Någon form av funktionsnedsättning orsakad av symtomen föreligger i minst två miljöer (till exempel i skolan/arbetet och i hemmet). D. Det måste finnas klara belägg för kliniskt signifikant funktionsnedsättning socialt eller i arbete eller studier. E. Symtomen förekommer inte enbart i samband med någon genomgripande störning i utvecklingen, schizofreni eller något annat psykotiskt syndrom och förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning (till exempel förstämningssyndrom, ångestsyndrom, dissociativt syndrom eller personlighetsstörning). Koderna nedan baseras på form av störning n Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning, i kombination DSM-IV-TR kod: 314,01; ICD 10 kod F Om båda kriterierna A1 och A2 har varit uppfyllda under de senaste 6 månaderna. n Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning, huvudsakligen bristande uppmärksamhet DSM-IV-TR kod: 314,00; ICD 10 kod: F 98.8 Om kriterium A1 har varit uppfyllt under de senaste 6 månaderna, men inte kriterium A2. n Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning, huvudsakligen hyperaktivitet-impulsivitet DSM-IV-TR kod: 314,01; ICD 10 kod: F 90.0 Kriterium A2 har varit uppfyllt under de senaste 6 månaderna, men inte kriterium A1. I II III IV V VI IX X XI XII 197

200 ADHD Diagnoskriterier enligt ICD 10 Följande är hämtat ur Socialstyrelsens systematiska förteckning Hyperaktivitetsstörningar Perturbationes hyperkineticae [F 90] En grupp störningar som karaktäriseras av tidig debut (vanligtvis under de första fem levnadsåren), bristande uthållighet i aktiviteter som kräver kognitiva funktioner och en tendens att växla mellan olika aktiviteter utan att slutföra någon av dem, tillsammans med desorganiserad, oplanerad och överdriven aktivitet. Tillståndet kan vara förenat med andra abnormiteter. Hyperaktiva barn är ofta vårdslösa och impulsiva, de råkar lätt ut för olyckor och hamnar ofta i disciplinproblem på grund av tanklöshet då det gäller att följa normer och regler snarare än på grund av trots. I förhållande till vuxna är de ofta socialt ohämmade, med brist på normal försiktighet och blyghet. De är inte populära bland barn och blir ofta isolerade. Kognitiva störningar ses ofta och specifika störningar i den motoriska och språkliga utvecklingen är vanliga. Sekundära komplikationer omfattar socialt beteende och dålig självkänsla. Utesluter: n Förstämningssyndrom [affektiva syndrom] (F 30 F 39) n Genomgripande utvecklingsstörningar (F 84.) n Schizofreni (F 20.) n Ångestsyndrom (F 41.) Aktivitets- och uppmärksamhetsstörning [F 90.0] Attention deficit and hyperactivity disorder [ADHD] Dysfunction of attention, motor control and perception [DAMP] Uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet Utesluter: n Hyperaktiv beteendestörning [F 90.1] n Hyperaktiv störning förenad med beteenderubbning n Andra specificerade hyperaktivitetsstörningar [F 90.8] Hyperaktivitetsstörning, ospecificerad [F 90.9] n Hyperaktiv reaktion under barndom och ungdomstid n Hyperaktivitetssyndrom UNS n Minimal brain dysfunction [MBD] Andra specificerade beteendestörningar och emotionella störningar med debut vanligen under barndom och ungdomstid [F 98.8] 198

201 ADHD BILAGA 2 Anamnes (Utvecklingsanamnes, anpassad efter Annika Brar, Regionala vårdprogrammet 2010). n Att användas som stöd för föräldraintervju vid utredning n Skriven med utgångspunkt från flera andra checklistor n Kan användas i sin helhet (tar cirka 1 ½ tim) eller i valda delar n Har inte ambitionen att vara heltäckande. Användaren kan med fördel göra ändringar, egna tillägg och på andra sätt bidra till checklistans vidareutveckling Vid frågeställning ADHD beakta speciellt: n Motorisk aktivitetsnivå n Koncentrationsförmåga n Minnesfunktioner n Temperament n Självdestruktivt, aggressivt och/eller farligt beteende Vid frågeställning autismspektrumtillstånd beakta speciellt: n Social utveckling n Utveckling av kommunikation n Perception n Tics, stereotypier n Fritidsintressen/intresserepertoar Under varje rubrik nedan finns förslag på detaljfrågor: n Graviditet Infektioner hos modern? Rökning? Intag av alkohol, narkotika, läkemedel? Fysisk eller psykisk stress, trauma? Hypertoni, blödningar, andra komplikationer? n Förlossning Efter antal graviditetsveckor? Utdraget förlopp, syrebrist? Andra komplikationer? I II III IV V VI IX X XI XII 199

202 ADHD Födelsevikt, längd? Apgar-poäng? Behov av särskild övervakning/medicinska åtgärder i samband med förlossningen? n Nyföddhetsperiod Medicinska problem hos barnet? Vårdtid på BB/annan vårdavdelning? Amning, uppfödning? Tillväxt? Sömn? Lugn/livlig som spädbarn? Skrikig, svårtröstad? Ögonkontakt, svarsleende? Tyckte om kroppskontakt, bli skött, buren? Muskeltonus: spänd/slapp? n Hereditet Fråga om föräldrarna/förstagradssläktingar angående Motoriska svårigheter? Uppmärksamhetssvårigheter? Varit hyper/hypoaktiva/impulsiva? Epilepsi? Andra neurologiska sjukdomar/funktionshinder/syndrom? Språkstörning? Läs- och skrivsvårigheter? Hur har föräldrarna klarat skolgången? Behövt stödundervisning? Autism, udda personlighet? Tvång, tics? Alkoholberoende/narkotikamissbruk? Psykisk sjukdom/medicinerat/vårdats på sjukhus? Släktskap mellan föräldrarna? n Psykosocialt Hur ser familjesituationen ut? Antal syskon och ålder på dem? Föräldrarnas utbildning och arbete? Familjens ekonomiska situation i stort? Är någon sjukskriven eller arbetslös? Uppbär familjen vårdbidrag? 200

203 ADHD Är föräldrarna separerade? Vem har vårdnaden om barnet? Hur ofta träffar barnet den andra föräldern? Socialt kontaktnät? Går barnet på daghem, i skola? Behov av stödinsatser i skolan? Gått om en årskurs? Hur bor familjen? Har familjen flyttat ofta? Har det varit mycket sjukdom/något dödsfall i familjen eller släkten? Trauma? n Fritidsintressen Favoritintressen? Byter ofta/tröttnat snabbt? Utpräglade specialintressen? Vilka? Tröttande för omgivningen? Avsaknad av intressen? n Motorisk utveckling Under spädbarnstid förskoleålder skolålder tonår: Grovmotorik: när kunde barnet krypa, gå utan stöd? Finmotorik: kan/när kunde barnet äta med bestick, knäppa knappar, knyta som jämnåriga? Tycker barnet om att rita, pyssla, bygga lego? Fumlighet? Koordination, balans: när lärde sig barnet cykla, åka skridskor, simma? Tycker barnet om rörelselekar, dans, gymnastik, bollspel? Klumpighet? n Motorisk aktivitetsnivå/impulsivitet Under spädbarnstid förskoleålder skolålder tonår: Överaktivitet/stort rörelsebehov? Underaktivitet? Växlande mellan över- och underaktivitet? Kunde sitta stilla vid matbordet en hel måltid? I samling? På lektionerna? Pillighet : exempelvis med naglar, hår, klotterritande? Rastlöshet? Svårt att komma till ro, att somna? Impulsivt? Förstår sig på fara? Klarar turtagning? Pratar överdrivet mycket? Stör andra barn? Reagerar på stort som smått? Tar förhastade beslut/gör ogenomtänkta saker? I II III IV V VI IX X XI XII 201

204 ADHD n Koncentrationsförmåga Under spädbarnstid förskoleålder skolålder tonår: Hemma, i självvald aktivitet (ge exempel) I tråkig, ej självvald aktivitet (ge exempel) I förskola/skola: verkar lyssna, förstå muntliga instruktioner? Lättdistraherad av ljud, synintryck? Kan fullfölja, avsluta innan ny aktivitet påbörjas? Svårt att komma igång med egen aktivitet? Svårt att avsluta/tendens att fastna i aktivitet? Fascination av detaljer, fixeringar? Behov av vuxenstöd, exempelvis vid läxläsning? n Social utveckling Under spädbarnstid förskoleålder skolålder tonår: Tidig kontakt, ögonkontakt, samspel med föräldrar och syskon: ömsesidighet? Kontakt med andra vuxna: blyg, främlingsrädd/distanslös? Kontakt med jämnåriga: tycker om att leka/vara tillsammans med andra barn? Vilka lekar? Rollekar, fantasilekar? TV-spel, dataspel? Initiativtagande, styrande? Passiv, lättledd? Kan inordna sig under andras regler? Skapar egna regler? Föredrar att vara med äldre/yngre barn? Föredrar ensamhet? Mobbar andra/blir mobbad? Uppstår lätt konflikter med barnet? Ter sig egocentriskt? Förmåga till ömsesidighet/empati/sympati? n Utveckling av kommunikation Under spädbarnstid förskoleålder skolålder tonår: Jollrade under första året? Använde gester? Pekade för att visa, dela upplevelser? Tyckte om tittutlekar? När kom de första orden, meningarna? Hur var det första talet: barnspråk/korrekt, vuxenlikt? Språkutveckling därefter: lätt att förstå för andra? Lätt att förstå vad andra menar? Undermeningar, läsa mellan raderna? 202

205 ADHD Förstår nyanser, skämt, ironi? Tolkar saker bokstavligt? Klarar att inleda/upprätthålla ett samtal? Ekolali eller idiosynkratiskt språk? Fokuserar barnet på detaljer och missar centrala budskap? Icke verbal kommunikation: ögonkontakt, mimik, gester, tonfall? Läs- och skrivförmåga; läsförståelse, kan skriva fritt (uppsats)? n Perception Över/underkänslighet för ljud (exempelvis håller för öronen/verkar inte höra)? Synintryck (exempelvis orolig i stökiga miljöer)? Lukter, smaker (matproblem, känslig för konsistens)? Kroppsberöring (känslig för kläder, kamning, tandborstning)? Smärta, värme, kyla? n Kognitiva funktioner Enligt anhörigas/lärares uppfattning? Enligt tidigare tester, exempelvis BVC/skolpsykolog? n Inlärningsförmåga Hemma, i praktiska sysslor? I fritidsaktivitet: lekar, spel, sport, hantverk? I skolan: kan följa undervisningen? Kan göra läxor självständigt? n Minnesfunktioner Arbetsminne: exempelvis komma ihåg böcker från skolan? Långtidsminne: exempelvis händelser i det förflutna, bemärkelsedagar? Brukar glömma/tappa bort saker? Tidsuppfattning: kan passa tider? Planera tidsåtgång? Rumsuppfattning: lokalsinne? Personminne: ansikte, namn, egenskaper? n Somatiska sjukdomar CNS-infektioner: meningit/encefalit? Tidigare skalltrauma, exempelvis commotio-obs? Återkommande öroninfektioner? Olycksfall: täta akutbesök? Annat? Medicinska problem? Annat? I II III IV V VI IX X XI XII 203

206 ADHD n Tics/stereotypier Motoriska: exempelvis blinkningar, ryckningar, grimaser, handrörelser? Unilaterala/bilaterala? Enstaka/rytmiska rörelser? Vokala exempelvis ljud, fnysningar, hostningar, ord, uttryck? Andra stereotypa beteenden? Varaktighet? Störande för barnet/för andra? n Beteende Depressiva symtom? Ångestsymtom? Utagerande beteende? Rökning, alkohol, andra droger? Påtaglig blyghet? Annorlunda beteende? n Kriminalitet Lögnaktighet? Debutålder, exempelvis snatteri, andra småbrott? Polisinbegripanden, påföljder? 204

207 ADHD BILAGA 3 Medicinsk utredning Vid den medicinska bedömningen ska läkaren väga in barnets anamnes, neuropsykiatriska status, allmäntillstånd, neuromotoriska bedömning och resultaten från skattningsskalor och frågeformulär. Anamnes n Ärftlighet n Social situation n Graviditet n Förlossning och nyföddhetsperiod n Utveckling n Tidigare och nuvarande sjukdomar n Tillväxt, kroppslig utveckling, nutrition n Hörsel n Syn n Sömn n Medicinering Neuropsykiatriskt status Undersöks med avseende på: ögonkontakt, kroppskontakt, kontaktförmåga med föräldrarna respektive undersökaren och andra, aktivitetsgrad, initiativförmåga, koncentrationsförmåga, distraherbarhet, impulskontroll, prosodi, språklig förmåga, tics, stereotypier, grov uppskattning av motorisk förmåga, syn, hörsel, begåvning. Samarbetar barnet i undersökningen? Vad händer om man tar en paus, blir barnet hyperaktivt eller kan det vänta? Beteendemotstånd mot förändring? Motstånd mot annat? Reaktion på ljud (starka/svaga), reaktion på tilltal, namn, hallucinos, övrigt. Bedömning av allmäntillståndet n Längd, vikt, huvudomfång (tillväxtkurvor inklusive över huvudomfånget) n Foto (ansiktet framifrån och från sidan, händerna, eventuellt andra kroppsdelar) att använda vid till exempel diskussion med genetiker n Hudkostymen granskas: pigmenterade eller depigmenterade områden (eventuellt belysning med Woods ljus), fibrom, eventuell hudkonsult Neuromotorisk undersökning Bedömning av: allmän utvecklingsnivå, omogenhet, tonus, svårigheter att starta rörelser (apraxi, katatoni), atrofi, pareser, balans, tågång, stereotypa rörelsemönster, medrörelser, ansiktsmotorik (avvikelser vid mimik eller vid testning), ögonmotorik (skelning, svårt med följerörelser, sackader), rutinreflexer, finmotorisk utveckling, hänthet (vid teckning, bollkastning, skrivning, I II III IV V VI IX X XI XII 205

208 ADHD pekning). Om resultaten är svårvärderade eller om barnet har stora motoriska problem skickas remiss till sjukgymnast. Grov skattning av visuell, taktil och kinestetisk perceptionsförmåga. Kompletterande medicinsk utredning 1. Hörselundersökning/ÖNH-konsult n Vid sen språkutveckling: alltid noggrann utredning och undersökning av öronen n Remiss för hörselbedömning om barnet inte medverkar vid BVCkontroller n Remiss till ÖNH-specialist vid täta otiter, för kontroll efter otosalpingit, vid sömnstörning med nästäppa och apnéer med mera 2. Synundersökning n Remiss till ögonläkare vid minsta misstanke på synproblem, skelning, andra avvikelser i status till exempel misstanke om bristande färgseende n Om barnet inte medverkar vid BVC-kontroller n Vid misstanke på speciella syndrom n Vid misstanke om alkoholfetopati eller medicinpåverkan under graviditet 3. EEG n Vid minsta misstanke om epilepsi n Vid förlust av språk (även om det inte finns några anfall) n Sömnregistrering bör göras om rutin-eeg inte ger tydlig bild vid misstänkt epilepsi samt vid förlust av färdigheter och svår beteendestörning 4. Neurologi n Vid fokala eller progressiva neurologiska symptom ta ställning till EEG och/eller MR eller remiss till neurolog 5. Övriga laboratorieundersökningar (med tanke på bakomliggande eller samtidig sjukdom) n Överväg dessa blodanalyser: fosfor (S-P), magnesium (S-Mg), thyreoideastatus, glutenantikroppar, hiv, borreliaserologi, järn (P-Fe), S-ferritin 6. Remiss till sjukgymnast n Vid motoriska problem 7. Remiss till logoped n Vid misstankar om språksvårigheter, läs- och skrivsvårigheter (dyslexi) med mera 206

209 ADHD BILAGA 4 Psykologutredning En psykologutredning ska inte bara ge ett underlag för diagnostiskt ställningstagande utan även ge en beskrivning av barnet ur ett utvecklingsperspektiv. Psykologen undersöker barnet/ungdomens funktionsförmåga inom olika områden, med syfte att beskriva styrkor och brister. Psykologen inhämtar/tar del av utvidgad anamnes inklusive information från frågeformulär, pedagogisk bedömning och eventuellt tidigare utredningar. Som psykolog vill man använda sig av all den information som en testsituation ger. Det är inte bara ett testresultat som är av intresse, utan man observerar också hur barnet handskas med uppgiften och situationen i sin helhet och hur samspelet mellan barn och testledare fungerar. Den kvalitativa informationen är viktig att väga in när man utvärderar testresultatet. Psykologen observerar barnet med avseende bland annat på ögonkontakt, kontakt- och kommunikationsförmåga, initiativförmåga, aktivitetsgrad, koncentrationsförmåga, distraherbarhet, impulskontroll, språklig förmåga, eventuell förekomst av tics, stereotypier. n Allmän begåvning Bedömning av barnets/ungdomens allmänna begåvningsnivå är basen för vidare planering av psykologutredningen och inför ställningstagande till eventuell diagnos. Bedömning av barnets förmåga till teoretiskt tänkande och abstrakt problemlösning är en viktig del för utformandet av insatser. Begåvnings- utvecklingsbedömningen är nödvändig vid diagnostisering av eventuell utvecklingsstörning och/eller språksvårigheter. De mest använda testerna är Wechslerskalorna (WPPSI, WISC-IV, WAIS-III och WNV), Merrill-Palmer-R och, Bayley III (för yngre barn) rekommenderas i förstahand. n Uppmärksamhet/impulsivitet Bedömning av olika aspekter av uppmärksamhet/impulsivitet är väsentlig vid utredning av framförallt misstänkt ADHD: CPT som rekommenderas i förstahand. Andra tester såsom TEA-Ch, valda delar av NEPSY och/eller D-Kefs kan användas som komplement. n Adaptiv funktionsförmåga Adaptiv funktionsförmåga, det vill säga barnets förmåga att självständigt klara olika uppgifter i vardagen, är nödvändig information för bedömning avseende utvecklingsstörning, men är också viktig vid andra neuropsykiatriska tillstånd. ABAS II (Adaptive behavior assessment system) och VABS (Vinneland) för yngre barn är de mest användbara instrumenten. I II III IV V VI IX X XI XII 207

210 ADHD n Exekutiva funktioner Andra test kan behövas avseende exekutiva funktioner, inlärningsmönster/ förmågor, processhastighet och minnesförmågor. De olika testerna väljs utifrån aktuell frågeställning. Ofta använda instrument är NEPSY, Rey complex figure test, D-Kefs. n Minnesförmåga Bedömning av olika minnesfunktioner kan ske genom till exempel deltest i Wechslerskalorna, delar av NEPSY och Rey complex figure test. n Emotionell bedömning Bedömning av barnets/ungdomens självbild, indikationer på ångest, depression och normbrytandebeteende som är relevant vid differentialdiagnostiskt ställningstagande, Becks ungdomsskalor. Övriga bilagor De bilagor som inte finns tryckta här hittar du på vårt intranät, bupnet. 208

211 VI Autismspektrumtillstånd Projektledare Nora Choque-Olsson Projektgrupp Ann-Charlotte Engström Elisabeth Malm Kerstin Malmberg Åsa Hedfors Moretti Inga Nigam Eva Marsk Niklas Borell Intern referent Jan-Olov Larsson Extern granskare Björn Kadesjö

212 Autismspektrumtillstånd 210

213 Autismspektrumtillstånd Autismspektrumtillstånd Inledning Under 2009 har organisationen för utredning och behandling av barn/ungdomar med ADHD, autismspektrumtillstånd (AST) och utvecklingsstörning förändrats i Stockholms län. Förändringen gäller vårdkedjan för upptäckt, utredning och behandling av barn och ungdomar med ADHD, AST och utvecklingsstörning (1). Ansvaret för utredning och behandling av barn/ungdomar med misstänkta neurologiska utvecklingsavvikelser delas av de Barnmedicinska verksamheterna, Barn- och ungdomspsykiatrin samt Handikapp & Habilitering. n Barnmedicinska mottagningar i öppenvården utreder barn och ungdomar med tecken på ADHD där symtombilden inte domineras av annan psykiatrisk eller neurologisk komorbiditet. n Vid misstanke om utvecklingsstörning sker utredning för förskolebarn i samarbete mellan pediatriker inom barnhälsovården (BHV) och öppenvårdspsykologerna, samt för skolbarn mellan skolläkare och skolpsykolog. n Barnmedicinska klinikteam (NU-team) utreder utvecklingsavvikelse/ utvecklingsstörning med eller utan AST, barn under 4 år med oklara utvecklingsavvikelser där AST misstänks eller måste uteslutas samt utvecklingsavvikelse med misstanke om, eller samtidiga, neurologiska tillstånd/ sjukdomar. n BUP utreder barn och ungdomar (0 17 år) med oklara avvikelser där AST misstänks eller måste uteslutas. BUP utreder även barn och ungdomar med tecken på ADHD, där så komplexa symtombilder finns att differentialdiagnostiska överväganden mot andra psykiatriska tillstånd måste göras, eller för barn vars problembild påverkas mycket negativt av komplicerade familjeförhållanden. I syfte att underlätta för remittenter har BUP och Barnmedicinska verksamheterna sedan september 2009 inrättat gemensamma remissgrupper som tar emot remisser med oklara frågeställningar. Remissgruppernas uppgift är att bedöma vilken av de utredande enheterna som bäst lämpar sig för att åta sig uppdraget, samt samordna insatser. I II III IV V VI IX X XI XII 211

214 Autismspektrumtillstånd BUP ansvarar för barn och ungdomar med AST som förutom sitt funktionshinder har en psykiatrisk symtombild som bör behandlas. För barn och ungdomar som utretts inom BUP och fått diagnosen ADHD ansvarar BUP för uppföljning inklusive eventuell medicinering, samarbete med ADHD-center, samt vid behov samverkan med primärkommunala instanser. För barn som får AST-diagnos upprättas samarbete med Handikapp & Habilitering (Autismcenter för små barn, Aspergercenter och lokala Habiliteringscenter) som svarar för råd, stöd och viss behandling. BUP informerar om rätten till insatser inom kommunen, som LSS-insatser. Samtidigt med att riktlinjerna för ADHD och AST utarbetas av BUP har ett regionalt vårdprogram tagits fram för denna grupp barn/ungdomar och även vuxna (2). Även BUS-dokument från 2005 ska ses som ett komplement till riktlinjerna (3). Syftet med riktlinjerna är att barn/ungdomar med misstänkt eller fastställd diagnos AST ska kunna få en säker bedömning, diagnostik och bästa möjliga vård, grundad på evidensbaserad kunskap och beprövad erfarenhet. Riktlinjerna baseras på aktuella internationella/nationella kunskapsrön samt befintliga diagnoskriterier, och behöver revideras i takt med kunskapsutvecklingen inom området. Riktlinjerna ska användas som vägledning för personal inom BUP så att en kvalificerad utredning och behandling kan erbjudas. Riktlinjerna ska även utgöra utgångspunkt för utvärdering av insatser, och planering av åtgärder vid utebliven eller otillräcklig effekt. Indikatorer Barn med svårigheter inom autismspektrum har svårt med socialt samspel och kommunikation. De har svårt att tolka egna och andra människors känslor, tankar och beteende. De beskrivs av omgivningen som annorlunda eller udda, svåra att förstå sig på och har en ojämn funktionsnivå. Ofta uppstår svårhanterliga beteenden i samspel med andra. De har svårt med förändringar och att hantera kravsituationer. Det är mycket vanligt att äldre barn och ungdomar med AST drabbas av depression, ångest och oro. Kliniska symtom Autismspektrumtillstånd är en paraplyterm som innefattar en grupp besläktade och heterogena beteendeavvikelser. Det finns stor variation i symtombild och svårighetsgrad (4). Symtomen delas in i tre huvudgrupper: 1) svår begränsning av förmågan till ömsesidigt socialt samspel 2) svår begränsning av förmågan till ömsesidig kommunikation 3) svår begränsning av fantasi, lekbeteenden och intressen 212

215 Autismspektrumtillstånd Definition av diagnoser inom AST enligt DSM-IV Autismspektrumtillstånd karaktäriseras av nedsatt förmåga till verbal och ickeverbal kommunikation liksom social interaktion, samt begränsade, repetitiva och/eller stereotypa mönster i beteende, intressen och aktiviteter, DSM-IV-TR (4). Denna grupp kategoriseras i DSM-IV-TR som genomgripande störning i utvecklingen (PDD, pervasive developmental disorders) som inkluderar autistiskt syndrom, Aspergers syndrom, genomgripande störning i utvecklingen utan närmare specifikation (PDD-NOS), Retts syndrom samt desintegrativt syndrom. I litteraturen nämns ofta ASD (autism spectrum disorders) som innefattar de första tre diagnoserna och exkluderar de två resterande (5). I riktlinjerna ersätts begreppet ASD med svenska AST (autismspektrumtillstånd). Autistiskt syndrom, klassisk autism, är ett funktionshinder som beror på en medfödd eller tidigt förvärvad hjärnfunktionsstörning och där cirka 75 % är förenade med en psykisk utvecklingsstörning (från djupgående till lätt) (6). Symtom på autistiskt syndrom kan upptäckas under de första levnadsåren. Föräldrar och omgivningen kan till exempel misstänka att barnet har en hörselskada. De kan ha reagerat på en försenad eller en annorlunda tal- och kommunikationsutveckling, svårigheter i samspel med andra, att barnet inte leker som förväntat, har annorlunda intressen och svårt att följa dagliga rutiner. Stereotypa beteenden är vanliga, särskilt efter 3 års ålder. Aspergers syndrom är ett autismspektrumtillstånd hos personer med nedsatt förmåga till social interaktion och kommunikation samt begränsade, repetitiva och stereotypa mönster i beteendet. Tvångsmässighet och speciella rutiner är vanliga hos personer med Aspergers syndrom. Differentialdiagnosen mellan autistiskt syndrom och Aspergers syndrom (AS) vilar primärt på nivån av övergripande språklig förmåga och förmågan till social interaktion. Barn med diagnosen AS har en normal begåvning och uppvisar mindre allvarlig nedsättning i verbal förmåga och adaptivt beteende. Genomgripande störning i utveckling utan närmare specifikation (PDD- NOS) är en diagnostisk term som används när flera allvarliga symtom på autism föreligger men när alla kriterier inte är uppfyllda. Vid DSM-IV-TR skärptes kriterierna för denna diagnos genom att det numera krävs att personen har en störning av förmågan till social interaktion i förening med nedsatt kommunikativ förmåga eller beteenden, intressen och aktiviteter som är stereotypa. Tidigare räckte det med svårigheter inom endast social interaktion (4). För diagnoskriterier se bilaga 1. Aspergers syndrom hos flickor Flickor med Aspergers syndrom (AS) utmärker sig mindre än pojkarna före åk 5 6 på grund av att de ofta tyr sig till någon, härmar, använder sig av hjälpjag, lär sig utantill och deltar passivt i andras lek. De kan visa medkänsla, ibland på ett överdrivet och orimligt sätt. Flickors problematik upptäcks vanligtvis senare än pojkars och de lyckas längre dölja sina svårigheter med ytlig kontaktförmåga (7). I II III IV V VI IX X XI XII 213

216 Autismspektrumtillstånd Flickor med AS kan vara ovanligt blyga eller distanslösa och ha svårt att förhålla sig kroppsligt till andra. De ter sig barnsligare än jämnåriga, leker med yngre barn, förstår inte faror eller är överdrivet ängsliga. En del har ytprat, som i början kan te sig normalt, men vid närmare utforskande märks en svårighet att föra och fördjupa ett samtal, vissa har svårt att hitta orden, är rädda för frågor etc. Vanliga fixeringar som förekommer är djur, personer, TV-såpor, kläder, smink, pyssel. De har också svårt att förstå sammanhang och helhet, det hänger inte ihop. En del har torftig fantasi, en del är överdrivet fantasifulla, har svårt att välja och undviker därför valsituationer. Differentialdiagnostik och komorbiditet vid autismspektrumtillstånd Differentialdiagnostik innebär att ta ställning till huruvida symtomen inte bättre kan förklaras av andra psykiatriska eller somatiska tillstånd. Komorbiditet är samtidigt existerande tillstånd/diagnoser. Komorbiditet är mer regel än undantag vid neuropsykiatrisk problematik. n Differentialdiagnostiskt ställningstagande med andra diagnoser som desintegrativt syndrom, Retts syndrom, språkstörning, epilepsi, kromosomavvikelser som fragil X, catch 22, Landau-Kleffners syndrom och Sotos syndrom bör göras framförallt vid utredning av små barn med oklara utvecklingsavvikelser (8). n Vanliga förekommande samtidiga diagnoser är: mental retardation, ADHD, ångest, rädslor/fobier, sömnstörning, matproblem/ätstörning, Tourettes syndrom, OCD, depression, affektiv sjukdom/bipolärt syndrom, schizofreni med mera. Se även s , Diagnosdiskussion inklusive ställningstagande till differentialdiagnostik och komorbiditet. Risk- och skyddsfaktorer Tidig upptäckt bidrar till förståelse och adekvat bemötande från omgivningen på ett sätt som kan förebygga utvecklingen av komorbida symtom och utanförskap. En viktig skyddsfaktor till att sekundära symtom inte utvecklas är tidiga insatser såväl för barnet som för föräldrarna. Samverkan mellan förskola, barnhälsovård, Habilitering och BUP är därför en viktig preventiv åtgärd (2). Prognos Det finns olika faktorer som har betydelse för att barn/ungdomar med AST inte utvecklar samtidiga komorbida symtom: tidig upptäckt, intensiv intervention och stödinsatser från samhället. Förekomsten av komorbida psykiatriska symtom ger försämrad prognos. Stressfyllda situationer (överkrav etc.) kan skapa beteendeproblem och till exempel ångesttillstånd. Det finns stor klinisk erfarenhet av att anpassad miljö med rätt hjälpmedel bidrar till god livskvalitet (2, 6). 214

217 Autismspektrumtillstånd Prevalens Senare studier visar att prevalensen av AST ökar. Center for disease control and prevention (CDC) rapporterade att 0,9 % barn i skolåldern har diagnos autism, Aspergers syndrom eller PDD-NOS (9) ; andra menar att prevalensen är cirka 0,6 % (10). Den senaste metaanalysen visar att ökningen av prevalensen kan förklaras bland annat av att definitionen av diagnosen har vidgats under åren, att man använder olika mätmetoder samt att man i större utsträckning än tidigare utför diagnostisering på små barn (11). I en sammanfattning av flera vetenskapliga studier (6) uppskattas nästan 1 % av alla barn i skolåldern ha någon form av autismspektrumtillstånd varav cirka 0,5 % har Aspergers syndrom och 0,2 0,3 % har autistiskt syndrom. Andelen barn/ungdomar med AST i åldersgruppen 9 17 år i Stockholms län som har haft kontakt med Habilitering är 0,97 % (2). Prevalensen av AST hos flickor idag visar i två nyligen utförda studier att könsskillnaden inte är så stor som man trodde tidigare. För varje 1,5 pojkar med AST finns det 1 flicka med samma diagnos. Men skillnaden mellan antal pojkar och antal flickor som får diagnosen är fortfarande stor: 6 9/1 enligt senaste studier (7). Prevalens på BUP En stor del av dem som har AST behandlas på BUP. Cirka 0,4 % av alla barn i Stockholms län i åldrarna 4 17 år hade BUP-kontakt på grund av AST år Även Handikapp & Habilitering behandlar en stor del av barnen. Totalt vårdades 0,9 % av barnen i åldersgruppen 4 17 år på grund av AST i Stockholms läns landsting (12). I II III IV V VI Etiologi n Genetiska faktorer Genetiska faktorer spelar en betydande roll i uppkomsten av AST. Många studier talar för att multipla gener i interaktion med varandra förmodligen styr den genetiska komplexiteten som ligger till grund för autismspektrumtillstånd (13). Familjestudier visar att i familjer med en individ med ett autismspektrumtillstånd är förekomstrisken av samma diagnos hos ytterligare en familjemedlem mellan 2 % och 8 % (14, 15). n Kromosomavvikelser Uppskattningsvis har ca 10 % av individer med autismspektrumtillstånd en påvisbar kromosomavvikelse (15, 16). Några exempel på kända kromosomavvikelser/syndrom associerade med autism är: Angelmans syndrom, catch 22, Downs syndrom, fragil X-syndrom, neurofibromatosis, Retts syndrom, Sotos syndrom, tuberös skleros och Williams syndrom (15). n Miljöfaktorer Miljöfaktorer kan påverka hjärnans utveckling och kan förstärka redan existerande genetiska faktorer som ligger bakom förekomst av AST hos IX X XI XII 215

218 Autismspektrumtillstånd det enskilda barnet. En hög paternal och maternal ålder har visat sig vara associerade med en ökad risk för AST hos barnet (17) möjligen på grund av spontana mutationer och/eller ändringar i genetisk överföring. Prenatala faktorer: Miljöexponeringar kan påverka centrala nervsystemet negativt i början på graviditeten. Det är möjligt att sjukdom hos modern (till exempel röda hund) under graviditeten spelar en roll. Man har visat att alkohol och läkemedelsexponering under graviditeten har kopplingar till autism, men ingen enskild faktor har kunnat bekräftas i kontrollerade studier (18). Perinatala faktorer: Förlossningskomplikationer, syrebrist vid barnets födelse samt effekterna av låg födelsevikt, graviditetens längd och händelser kring tidpunkten för födelsen har också undersökts, men resultaten har inte varit entydiga. Ett signifikant samband mellan nyfödda med encefalopati och barn med senare diagnosen AST rapporterades nyligen (19). Badawi, 2006, rapporterade att 5 % av överlevande nyfödda med encefalopati diagnostiserades med AST, vilket representerade en nästan sex gånger ökad prevalens jämfört med matchade kontroller (20). Postnatala faktorer: Studier från Storbritannien om möjliga associationer mellan mässlingsvaccin och autism (21) har orsakat stor oro bland föräldrar och har lett till att vaccinationer har minskat trots flera rapporter som starkt talar emot denna koppling (22). n Neurologiska faktorer Under de senaste åren har det pågått en intensiv forskning inriktad på neurobiologiska faktorer för AST. Studier visar att det finns grundläggande skillnader i hjärnans tillväxt och organisation hos personer med AST vilket har sitt ursprung i den prenatala perioden men sträcker sig genom tidig barndom och in i vuxen ålder. Neuropatologiska studier av hjärnvävnad från individer med autism har visat flera avvikelser, bland andra: minskat antal celler i lillhjärnan, onormal mognad av limbiska systemet, minskad neuronal storlek och densitet samt avvikelser i frontal- respektive tinningloberna (23). Utredning Indikatorer för ställningstagande till utredning vid misstänkt AST Vinsterna av att tidigt upptäcka barn med AST är många, bland annat kan insatser påbörjas tidigt och barnets utvecklingsmöjligheter optimeras därmed, samtidigt som risken för senare psykiatriska pålagringar minskas. Det finns idag forskning som visar att barn redan vid 3 månaders ålder visar ett avvikande beteendemönster som ljud- och/eller ljuskänslighet, avläsning av ansiktsmimik (24 26). Små barn med tydliga tecken på autistiska symtom upptäcks ofta av föräldrarna, BVC, förskolepersonal eller Barnmedicin. 216

219 Autismspektrumtillstånd Till BUP söker föräldrar till små barn som visar olika symtom som sömnstörningar, matproblem, irritabilitet och samspelssvårigheter, och äldre barn/ ungdomar med andra psykiatriska frågeställningar som depression, ätstörning, självskadebeteende, inlärningssvårigheter, tvång och allmänna beteendeproblem som primärt kan handla om neuropsykiatrisk problematik. Därför är det viktigt att identifiera AST samt att kunna värdera betydelsen av dessa symtom i relation till andra problemområden och/eller andra psykiatriska tillstånd. Hos små barn bör regleringssvårigheter beaktas när det gäller ställningstagande till behov av utredning. Barnet kan tidigt visa avvikelser när det gäller reglering av sömn, intag av föda, aktivitetsnivå och humör. Svårighet att reglera humöret kan ses hos barn som är mycket svårtröstade eller ovanligt lättskötta. Barn med över- eller underkänslighet för sinnesintryck eller avvikande perception som detaljfixering och selektiva matvanor är också viktigt att beakta. I matrisen nedan redovisas tecken på AST-symtom som de kan ta sig uttryck i olika åldrar. I II III IV V Späda/små barn (1 3 år) Förskolebarn (3 5 år) Under första levnadsåret: Brist på svarsleende; avvikande ögonkontakt; lystrar inte till sitt namn; avvikande eller uteblivet joller; annorlunda eller inga första ord; reagerar inte på ordet nej ; pekar inte; vinkar inte; bristande intresse för samspel, till exempel ointresse för sociala babylekar; bristande imitation; överdriven främlingsrädsla. Under andra levnadsåret: Tidigare indikatorer; har inte börjat sätta samman ord till tvåordsmeningar; verkar inte förstå enkla uppmaningar; använder inte gester, pekar inte på uppmaning; bristande intresse för andra barn; har inte börjat låtsas; svårigheter med joint attention. Under tredje levnadsåret: Tidigare indikationer; har inte börjat använda treordsfraser; verkar inte förstå det talade språket; leker inte föreställande: låtsaslek; bristande förståelse för samspel: förstår inte turtagning eller fenomenet ditt/mitt; ovanligt svårt att skiljas från förälder; svår att läsa av. Under femte levnadsåret: Tidigare indikatorer; kan inte växla tempus i talet; använder inte plural; verkar inte förstå begreppen rätt och fel ; omedveten om egen könstillhörighet; har inte utvecklat theory of mind ; begränsad eller repetitiv lek; svårt att skilja mellan fantasi och verklighet; ovanligt räddhågsen eller ovanligt aggressiv. VI IX X XI XII 217

220 Autismspektrumtillstånd Äldre barn/ ungdomar (5 17 år) Tidigare indikatorer; tecken på bristande ömsesidighet i kommunikation och social interaktion med jämnåriga; ovanliga reaktioner i samspel med andra; svårigheter att uttrycka känslor på ett förväntat sätt; svårigheter vid förändringar; sömnsvårigheter; frekventa aggressionsutbrott. En annan indikator är behandlingsresistenta patienter inom BUP där insatser avseende annan psykiatrisk frågeställning inte gett tillräcklig effekt. Det finns en stor risk att barn och ungdomar med ett oupptäckt och okompenserat neuropsykiatrisk tillstånd utvecklar: depression, ångesttillstånd, våldsamma och självskadande beteenden med mera. Utredningsinnehåll Utredningens syfte är att ge en djupare förståelse för art och grad av barnets/ ungdomens svårigheter och resurser. Utredningsresultatet används som underlag för diagnostiskt ställningstagande och planering av vidare insatser. Diagnostiken bygger på att man vid anamnes, inklusive standardiserade frågeformulär, observationer och testning finner den för autismspektrumtillstånd typiska kombinationen av symtom. Utredande team är multidisciplinärt och består av olika yrkeskompetenser: psykolog, läkare och socionom. Resurserna ska användas på ett ändamålsenligt sätt. Teamet består av minst psykolog och läkare. Tillgång till andra yrkesspecifika kompetenser kan behövas, som logoped, arbetsterapeut, sjukgymnast eller barnneurolog. Beslut om utredning ska tas när: n tillräckliga indikatorer på svårigheter inom AST -problematik finns n svårigheterna verkar medföra betydande problem i barnets/ungdomens vardag n symtomen har betydande och negativ inverkan på barnets/ungdomens funktionsnivå. Anamnes Anamnes innebär en intervju med föräldrarna då man på ett detaljerat sätt tar reda på hur barnets utveckling och beteende varit under uppväxten, och barnets och familjens aktuella livssituation. Se bilaga 2. Som AST-diagnosen är utformad kan den inte definieras på något annat sätt än en anamnes och en klinisk bedömning, vilka alltså måste utgöra substansen i utredningen. Övriga moment har som syfte att underbygga eller ifrågasätta arbetshypoteser under utredningsprocessen, och att berika utredningen med för familjen meningsfull och behandlingsförberedande information. Fördjupad kartläggning med fokus på differentialdiagnostik och komorbiditet ingår i anamnesen. Ett viktigt underlag för anamnesen är tidigare dokumentation från till exempel förlossningsjournal, barn- och skolhälsovård, barnmedicin, barn- och 218

221 Autismspektrumtillstånd ungdomspsykiatrin, tidigare genomförda utredningar, dokumentation från kontakt med andra instanser som till exempel socialtjänst. Som komplement till anamnesen används strukturerade och normerade frågeformulär och skattningsskalor som ifylls i av föräldrar och förskola/skolpersonal. Om de anamnestiska uppgifterna anses vara otillräckliga kompletteras med en fördjupad halvstrukturerad föräldraintervju, ADI-R. Se nedan. I II Rekommenderade frågeformulär: Frågeformulär/ intervjumetodik Beskrivning, syfte med instrument Ålder Tid/ min. Format Krav på utbildning Referenser III Social communication questionnaire (SCQ) Screening och diagnostisering av AST 4 år 5 10 Screening Föräldrar Klinisk erfarenhet av individer med autism eller andra funktionshinder. Berument et al., 1999 (27). Rutter et al., 2003 (28). IV V ASSQ (Autism spectrum screening questionnarie) Ehlers, Gillberg & Wing, 1999 Screening och diagnostisering av autism och Aspergers syndrom 27 items. Flikprojekt, 45 items år 10 Screening Föräldrar/ skolpersonal Erfarenhet av neuropsykiatrisk problematik Ehlers, S., Gillberg, C. & Wing, L., 1999, (29). Posserud, B et al., 2008, (30). VI ADI-R Le Couteur, A.; Lord, C; Lord, Rutter, M. Halvstrukturerad diagnostisk intervju av AST och är baserad på DSM-IV- och ICD 10-kriterier för autism och genomgripande störning i utvecklingen. 93 items. Barn och vuxna Mental ålder 2,5 år Intervjumetodik för föräldrar Utbildning krävs samt klinisk erfarenhet av funktionshinder Lord, C., Rutter, M. & Le Couteur, A., 1994, (31). nlm.nih. gov/pubmed/ IX X Andra formulär kan komma ifråga för att belysa differentialdiagnostik/ komorbiditet. Information från förskola eller skola Den information om hur barnet fungerar i sin vardagsmiljö som förskolelärare eller lärare kan bidra med är av stor betydelse för utredningen. I syfte att systematisera insamlandet av information används frågeformulär avsedda att täcka XI XII 219

222 Autismspektrumtillstånd in alla viktiga områden. Därutöver kan det vara aktuellt att intervjua personal och/eller genomföra en observation av barnet i den pedagogiska miljön. Observation Fokus för observationen är barnets/ungdomens kommunikation och samspel med andra, dess lekbeteende, anpassningsförmåga etc. i såväl strukturerade som ostrukturerade situationer. Vid behov kan också observation i hemmet och/eller lämplig vårdmiljö vara nödvändig. Då är fokus för observationen barnets/ungdomens funktionsförmåga, anpassningsförmåga samt förekomst av andra psykiatriska symtom. Utöver de observationer som sker på BUP-mottagningen bör små barn observeras i sin vardagsmiljö, företrädesvis i förskolan. I de fall förskola saknas kan observation ske i hemmiljö. Läkarbedömning Den specifikt medicinsk-somatiska kompetensen är en viktig del i utredningen och bedömningen av patienter med AST. En viktig fråga är differentialdiagnostiken, inte bara mellan olika psykiatriska tillstånd men även mellan relativt sällsynta men allvarliga somatiska sjukdomar. Med utgångspunkt i den medicinska anamnesen (inklusive aktuell medicinering) görs en läkarundersökning som omfattar en kroppsundersökning (somatisk status) inklusive motorisk/neurologisk undersökning. Labprover kan behövas för att utesluta andra orsaker till psykiatriska och kognitiva symtom. Ställningstagande till kompletterande medicinsk undersökning görs. Se bilaga 3. Psykiatrisk status genomförs också som inkluderar observation av barnets beteende. Läkaren tar ställning till om remisser ska skickas till barnneurolog, logoped, sjukgymnast samt arbetsterapeut, och klinisk genetiker. Psykologutredning En psykologutredning ska ge en beskrivning av barnet ur ett utvecklingsperspektiv. Psykologen inhämtar/tar del av anamnes, och tillsammans med övrig information görs en klinisk bedömning av barnet som bildar underlag för diagnostiskt och differentialdiagnostiskt ställningstagande. Psykologutredningen innefattar bedömning av begåvningsnivå, kommunikation, samspel, uppmärksamhet, perception, fantasi, social förmåga, exekutiva funktioner, adaptiv förmåga samt barnets eller ungdomens självbild och dess psykiska mående. Psykologen undersöker sålunda barnets funktionsförmåga inom olika områden med syfte att beskriva var det har sina styrkor och var bristerna finns. Se bilaga 4. Psykologen använder de instrument som behövs för att belysa frågeställningen. Det är viktigt att veta att inget enskilt test kan validera en diagnos utan det är information från olika källor som vägs samman i psykologutredningen. Psykologen liksom läkaren tar ställning till om remisser ska skickas till logoped, sjukgymnast och arbetsterapeut. 220

223 Autismspektrumtillstånd Nedan följer förslag på tester och andra instrument som anses ha goda psykometriska data. Dessa instrument rekommenderas som ett basutbud. I Test Beskrivning, syfte med instrument Ålder Tid/ min. Referenser II Merrill-Palmer-R Merrill-Palmer Scales of development-revised Eller: Bayley III Bayley scales of infant and toddler development third edition Utvecklingsbedömning Test för allsidig utvecklingsbedömning av späd- och småbarn 1 mån 6:6 år 1 mån 3:5 år Roid, G. H. & Sampers, J. L., 2004, (32). Svensk manual Nancy Bayley, 2006 (33) III IV WPPSI-III, Wechsler preschool and primary scale of intelligence Begåvningstest för yngre barn 2:3 3:11, 4 7:3 år Wechsler, D., 2004 (34) V WISC-IV Wechsler intelligence scale for children fourth ed. WAIS-III Wechsler adult intelligence scale third ed. Begåvningstest för barn och ungdomar Begåvningstest för ungdomar och vuxna 6 16:11 år år Wechsler, D., 2003 (35) Svensk manual 2007 Wechsler, D., 1997 (36). Svensk manual 2003 VI WNV Wechsler nonverbal scale of ability Vineland-II (Vineland adaptive behavior scales second edition) avseende små barn Icket verbal beg. test Halvstrukturerad föräldraintervju för bedömning av adaptiv funktionsförmåga 4 21 år 0 90 år Wechler, D., & Naglieri, J. A., 2006 (37) Sara S. Sparrow, Domenic V. Cicchetti & David A. Balla IX X ABAS-II Föräldra- och lärarskattning för bedömning av adaptiv funktionsförmåga hos barn och ungdomar 5 21 år ABAS-II. Adaptive behavior assessment system second edition, (2008) (38) Patti Harrison & Thomas Oakland, 2003 (39) XI XII 221

224 Autismspektrumtillstånd ADOS (Autism diagnostic observation schedule) Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P & Risi, S. ADOS är en halvstrukturerad, standardiserad observation av kommunikation, social interaktion, lek och kreativ användning av olika material Beroende på barnets tal-utv. ADOS består av av 4 moduler Cirka 40 Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P. C., & Risi, S., 1999 (40). Becks ungdomsskalor Se bilaga 4. Självskattning för bedömning av emotionell och social problematik hos barn och ungdomar 7 18 år Judith S. Beck, Aaron T. Beck & John B. Jolly, 2001 (41) Kompletterande psykologutredning När en fördjupad förståelse behövs, kompletteras psykologutredningen med ett eller flera av följande instrument: Test författare Beskrivning, syfte med instrument Ålder Tid/ min. Referenser TEA-Ch Test of everyday attention children Test för att mäta olika aspekter av uppmärksamhet 6 16 år Manly, T., Robertson et al., 1999, (42). Manual supplement, BRIEF (Behavioral rating inventory of executive function) Avser att ge information om exekutiva funktioner 2 5 år år Gioia, G.A., Isquith, P. K., Guy, S. C. & Kenworthy, L., 2000/2005, (43). D-KEFS (Delis Kaplan executive function system) Bedömning av exekutiva funktioner 8 89 år 90 Ellis, D. C., Kaplan. E. & Kramer, J. H., 2001, (44). Svensk manual Se bilaga

225 Autismspektrumtillstånd Diagnosdiskussion inklusive ställningstagande till differentialdiagnostik och komorbiditet Utredningsteamet går igenom hela materialet och väger samman det till en gemensam diagnostisk bedömning. Ställningstagande görs om svårigheterna motsvarar kriterierna för någon diagnos. Det är viktigt att noga gå igenom DSM-IV-TR-kriterierna. Målet är att ställa en klinisk konsensusdiagnos som innebär att alla i utredningsteamet är överens om den bedömning som görs. Dessutom formuleras användbara rekommendationer. Vid differentialdiagnostiskt ställningstagande/bedömning av komorbiditet bör följande syndrom/diagnos beaktas: Retts syndrom, desintegrativt syndrom, kromosomavvikelser som fragil X, catch 22, Landau-Kleffners syndrom, Sotos syndrom och epilepsi (45, 46). Några av nedan beskrivna diagnoser/symtom kan likna AST och därför är det viktigt att beakta dessa vid differentialdiagnostiskt ställningstagande; samtidigt är flera av dessa vanligt förekommande som komorbid diagnos eller symtom. n Mental retardation/kognitiva svårigheter Barn/ungdomar med mental retardation uppvisar ibland beteenden som kan liknas vid AST, särskilt om de också uppvisar stereotypa rörelser (47). Samtidigt är kognitiva svårigheter vanligt förekommande vid AST. Det uppskattas att % av barn med AST har kognitiva svårigheter (47). Hos individer med autistiskt syndrom är förekomsten av kognitiva svårigheter högre, cirka 75 % (2). n Språksvårigheter Språkrelaterade svårigheter kan ibland likna autism (48) framförallt hos små barn. I en svensk studie fann man att 60 % av barn med språkstörning så småningom får en neuropsykiatrisk diagnos (49). Förekomsten av AST hos tonåringar som haft språkstörning är 10 gånger högre än i normalpopulationen (50). Barn och ungdomar med Aspergers syndrom uppvisar ofta svårigheter med fonologi, meningsbyggnad, komplexa semantiska uppgifter och pragmatiska språksvårigheter som innebär svårighet med turtagning, att signalera och förstå samtalets tysta regler (51). n Sömnsvårigheter Sömnstörningar är vanliga bland barn och ungdom med AST. Skolbarn med Aspergers syndrom har ofta insomningssvårigheter och sämre sömnkvalitet, framförallt under skoldagar. Dessa problem förekommer ofta samtidigt med emotionella problem, som till exempel ångest. Eftersom sömnproblem är vanliga hos barn med AST är det viktigt att i samband med utredning också kartlägga om de har sömnsvårigheter (52, 53). Det uppskattas att % av barn med AST har en komorbid sömnstörning (52). I II III IV V VI IX X XI XII 223

226 Autismspektrumtillstånd n Matproblem/ätstörning Matproblem inkluderande matvägran och selektivt ätande är vanligt bland barn med AST, och barnen är oftast känsliga för färg, form och konsistens på maten. Ätstörning både i form av ospecifika ätstörningar, anorexia nervosa och bulimia nervosa är enligt klinisk erfarenhet vanliga vid AST, och Pica som innebär att man stoppar i sig oätliga saker är vanligt förekommande hos små barn med autism. Matproblem hos barn med AST förekommer mellan % jämfört med kontrollgruppen (54, 55). n ADHD Uppmärksamhetssvårigheter, hyperaktivitet och svårigheter med exekutiva funktioner är vanliga bland barn med AST. Det uppskattas att 50 % av barn med AST även uppfyller kriterierna för ADHD (56, 57). Därför är det viktigt att identifiera ADHD-symtom hos barn med AST. Samtidigt kan ADHD-symtom likna AST då barnet/ungdomen har svårigheter med sociala interaktioner med jämnåriga på grund av svårigheter med bland annat impulskontroll och att vänta. Enligt klinisk erfarenhet kan ett differentialdiagnostiskt ställningstagande göras mellan ADHD och AST efter att farmakologisk behandling mot ADHD-symtom prövats. Då ADHDsymtomen minskar kan AST-symtomen ibland vara mer framträdande. n Tourettes syndrom/tics Barn med AST har en högre risk att utveckla tics (58, 59). Studier visar att personer med AST har mellan % komorbida tics inklusive Tourettes syndrom (59). AST-symtom som stereotypa beteenden, ritualer och ekolali kan likna tics. Tics kan också framkomma vid farmakologisk behandling av samtidigt OCD-diagnos. Därför är det viktigt att man kartlägger noggrann användning av läkemedel (60) och barnets beteende vid bedömning av komorbid tics-symtom och/eller differentialdiagnostiskt ställningstagande. n Ångesttillstånd Ångesttillstånd är vanligt hos barn/ungdomar med AST. Ångesttillstånd förekommer ofta vid stressrelaterade situationer som ofta orsakas av att det ställs krav som personer med AST inte har möjlighet att motsvara på grund av sin funktionsnedsättning. Förekomsten av komorbida ångesttillstånd hos individer med Aspergers syndrom är högre än hos individer med autistiskt syndrom (61). I en studie av barn mellan 9 16 års ålder med Aspergers syndrom, uppvisade 42 % symtom på ångest (62). n Rädslor och fobier Förekomst av fobier bland barn med AST i jämförelse med kontrollgruppen är hög (60, 62). Barn och ungdomar med AST har komorbida fobiska symtom mellan % (60). Social fobi kan ibland misstolkas som AST, samtidigt som en AST-diagnos kan misstolkas som social fobi. Därtill kan upprepade misslyckanden i sociala sammanhang ge en person med AST social ångest. 224

227 Autismspektrumtillstånd n Obsessive compulsive disorder (OCD) Det är vanligt att barn och ungdomar med AST samtidigt har tvångssyndrom (OCD) (63, 64). Symtom som repetitiva, stereotypa beteenden samt specifika intressen hos personer med AST, liknar tvångsmässiga beteenden hos personer med OCD (65). Viktiga diagnoskriterier för OCD är att tvångstankar och tvångshandlingar ska uppfattas som besvärliga, icke önskade av patienten, och innefatta ett magiskt tänkande och katastrofkänsla. Medan ett ritualistiskt, repetitivt beteende hos personer med Aspergers syndrom däremot kan ses som trygghetsskapande och bidra till förutsägbarhet i tillvaron (65). n Depression Personer med AST kan ha stora svårigheter att skapa en meningsfull tillvaro varför eventuella depressiva symtom kan vara sekundära till AST (2). Depression är vanligt förekommande hos ungdomar och vuxna med Aspergers syndrom (cirka 37 % lider av depression) (66). Personer med AST kan felaktigt tros ha depression på grund av mimikfattigdom, monotont röstläge och svårigheter att beskriva känslor (67). Depression hos individer med AST kan ibland uttrycka sig på ett annorlunda sätt än kriterier enligt DSM-IV-TR. På grund av att individer med AST har svårt med ansiktsuttryck och svårt att matcha sina ansiktsuttryck med sina känslor, kan deras reaktioner uppfattas som malplacerade i den sociala situationen (67). Depressiva symtom hos barn/ungdomar med AST kan yttra sig som ökat tvångsmässigt beteende, aggressivt beteende, gråtattacker, total avsaknad av intresse för specialintresset med mera. Depressionen kan öka risken för suicid, större benägenhet till avskärmning, påverka följsamheten och öka aggressionsbenägenheten. Därför är det viktigt att vid differentialdiagnostik av sekundära symtom identifiera depressiv komorbiditet som är av betydelse för behandlingen. n Bipolärt syndrom Affektiv sjukdom och bipolärt syndrom är förhållandevis vanliga i denna grupp. Det är vanligare att bipolär sjukdom förekommer bland anhöriga till personer med AST än i befolkningen (2). n Selektiv mutism Selektiv mutism är relativt vanligt hos barn med AST och differentialdiagnostiken mellan selektiv mutism och autism kan vara svår. Barn med selektiv mutism kan prata i vissa situationer, men är stumma i andra. Här är det viktigt att man gör en noggrann anamnes för att göra ett differentialdiagnostiskt övervägande mellan AST och selektiv mutism (2). n Schizofreni Schizofreni är en viktig differentialdiagnos till AST, men också en sjukdom som kan drabba personer med Aspergers syndrom. Personer med schizofreni har, liksom personer med Aspergers syndrom, enligt diagnoskriterierna svårigheter med mentalisering, och brister i de exekutiva I II III IV V VI IX X XI XII 225

228 Autismspektrumtillstånd funktionerna. Vid enbart Aspergers syndrom finns inte ihållande hallucinationer eller vanföreställningar (så kallade positiva symtom). Vissa typer av tankestörningar kan finnas vid Aspergers syndrom liksom vid schizofreni. Motoriska svårigheter kan finnas vid båda tillstånden. Den viktigaste skillnaden, förutom de positiva symtomen som nämnts ovan, är att det vid schizofreni oftast finns en tydlig debut, medan de typiska symtomen för Aspergers syndrom funnits sedan tidig barndom (68). Observera att barn och ungdomar som uppvisar tydliga symtom men inte helt uppfyller kriterierna för AST eller annan diagnos, ofta har svårigheter som man ändå måste ta hänsyn till och rikta insatser mot. Återföring av utredningsresultat Föräldrarna informeras om vilken/vilka diagnoser barnet fått och underlaget till denna/dessa. En funktionsbeskrivning av barnet ges med dess starka och svaga sidor. Ett resonemang kring risk- och skyddsfaktorer kopplade till prognos förs med föräldrarna. Rekommenderade insatser ska syfta till att bemötande och miljö kring barnet anpassas så att barnet kan utvecklas och fungera optimalt. Insatserna ska riktas till såväl barnet/ungdomen, familjen som till deras sociala nätverk. För att en diagnos ska bli användbar måste den kommuniceras tillbaka till berörda, förankras hos barnet/ungdomen, föräldrarna och den närmaste omgivningen som förskola/skola och kopplas till adekvata åtgärder. På så sätt kan man skapa förståelse och respekt för de svårigheter som det innebär att ha AST, och också påverka krav och förväntningar så att de blir rimliga och realistiska. Utredningsresultatet återges först till föräldrarna. Man måste vara lyhörd för föräldrarnas reaktioner och synpunkter. Ibland kan en diagnos vara väntad, ibland komma som en fullständig överraskning. Man måste förklara grunden till diagnosen och ta fasta på hur beskrivningarna av barnet överensstämmer med diagnoskriterierna. Kris/sorgereaktioner behöver bemötas och följas upp. Det är viktigt att föräldrarna får information om vilka insatser/åtgärder som kan bli aktuella. Återgivning till barnet/ungdomen anpassas efter ålder och mognad, och sker vanligen tillsammans med föräldrarna, ibland kan enskild återgivning till det äldre barnet behövas. Därefter sker återgivning till förskola/skola/nätverk tillsammans med, och på, föräldrarnas uppdrag. Det är önskvärt att en specialpedagog är med som kan översätta resultatet av utredningen till skolpersonal, så att det blir användbart ur en pedagogisk synvinkel. Utlåtande Utredningen ska resultera i ett gemensamt dokument. I utlåtandet bör framgå diagnosresonemang, och bedömning av barnets/ungdomens funktionsbeskrivning där barnets styrkor och svårigheter framgår. Utlåtandet bör 226

229 Autismspektrumtillstånd innefatta rekommendationer kring vidare insatser samt beskriva när och hur uppföljning ska ske. Intyg skickas vid behov till berörda. Separata läkar- och psykologutlåtanden kan därtill behövas. Remiss till andra instanser n Information om, och remiss till Aspergercenter vid AST med normalbegåvning. n Remiss till Autismcenter för små barn vid AST-diagnos hos barn 0 6 år. Föräldrar till barn med diagnosen autistiskt syndrom bör därtill informeras om möjligheter till insatser hos Banyan center för tillämpad beteendeanalys. n Remiss till lokal habilitering vid AST hos äldre barn med utvecklingsstörning. n Information om samhällsinsatser som vårdbidrag och LSS. I II III IV Interventioner/behandling Det finns ingen behandling som botar kärnsymtom för AST, men det finns verkningsfulla metoder för att begränsa symtomen och förhindra uppkomsten av komorbida symtom som är vanliga hos barn/ungdomar med AST. Forskningsöversikter på Cochrane, PubMed, Drawing on the evidence, Wolpert, M., Fuggle, P. et al. 2006, State of the evidence report of the children s services evidence-based practice advisory committee, 2009, Föreningen Sveriges habiliteringschefer, 2004, samt Regionala vårdprogram 2010, pekar på att evidens för insatser vid AST är ganska begränsad och att det saknas en hel del forskning. Det finns få randomiserade undersökningar, det har använts ett för litet antal barn för att kunna få statistiskt relevanta resultat, bedömningsprocedurerna har varit omdiskuterade och det saknas långsiktig uppföljning av resultaten (69). Nedan följer interventioner/behandlingsmetoder vid AST utifrån evidensgrad enligt State of the evidence report of the children s services evidencebased practice advisory committee, 2009 (70). Evidensbaserad intervention/behandling vid AST n Den intervention som har forskningsgrund och som visar god evidens för god effekt är TBA (på engelska Applied behavior analysis, ABA, Lovaas) framför allt Early intensive behavioral intervention (EIBI) (70). Ofta krävs det mångsidiga insatser för att ge barnen så bra utvecklingsmöjligheter som möjligt och undvika att de utvecklar problembeteenden (71). Följande komponenter är av betydelse för att en intervention ska kunna få en gynnsam effekt: Strukturerade metoder fungerar bättre än ostrukturerade, insatser bör vara tidiga och ha hög intensitet, programmen bör vara indi- V VI IX X XI XII 227

230 Autismspektrumtillstånd vidualiserade och ta hänsyn till helhetssituationen (även om de är manualbaserade bör man alltså försöka anpassa det till varje barn och familj), föräldrarna bör involveras, programmen bör kontinuerligt utvärderas och vara långsiktiga till sin karaktär. Prioriterade områden i TBA är socialt samspel, funktionell och spontan kommunikation, problembeteenden, kognitiva färdigheter, adaptiva färdigheter. n Farmakologisk behandling kan ha effekt vid komorbida symtom som vid aggressivt beteende, självskadebeteende, stereotypier (neuroleptika); koncentrationssvårigheter och hyperaktivitet (centralstimulantia) samt tvångsproblematik och repetitivt beteende (antidepressiva medel som SSRI). Lovande evidens n TEACCH (Treatment and education of autistic and related communication-handicapped children). Metoden bygger på tydliggörande pedagogik (Structured teaching), (72). n Kognitiv beteendeterapi av barn/ungdomar med AST i samarbete med föräldrarna visar god effekt på komorbida symtom som ångest och aggressivt beteende (69). Begränsad evidens n The Picture Exchange Communication System (PECS), Talterapi (VOCA), SCERTS, Development Individual Difference Relationship-based model Child-direct (DIR/Floortime), Sensory integration therapy Touch therapy/ massage (70). Metoder som saknar vetenskapligt belägg n Det finns inga vetenskapliga belägg för att traditionell psykodynamisk eller psykoanalytisk terapi skulle kunna ha någon effekt på barn med AST. (69) Stark evidens för avsaknad av effekt n Det finns stark evidens på att Secretin inte ger någon effekt. Behoven och förutsättningarna hos barn/ungdomar med AST och deras familjer är varierade. Det finns starka belägg för att barn med AST som utvecklas i en strukturerad miljö, där förutsägbarhet i vardagen och visualisering av omgivningen ökar barnets förståelse, reducerar stress och underlättar inlärning. Ofta krävs det mångsidiga insatser för att ge barnen bra utvecklingsmöjligheter m och för att undvika att de utvecklar problembeteenden (71). Förstahandsval för insatser/behandling inom BUP BUP ansvarar för behandlingsinsatser för barn och ungdomar med AST som förutom sitt funktionshinder också uppvisar psykiatriska symtom och barn vars problembild påverkas mycket negativt av komplicerade familjeförhållanden. Andra aktörer som Handikapp & Habilitering förskola/skola, socialtjänsten och Försäkringskassan är också viktiga och har ett ansvar för denna 228

231 Autismspektrumtillstånd grupp. Ett gott samarbete mellan berörda aktörer är av stor vikt vid planering av åtgärder/insatser för dessa barn. Små barn med AST (0 6 år) remitteras till Autismcenter för små barn, och i det fall diagnosen är autistiskt syndrom informeras föräldrarna även om möjligheter till insatser hos Banyan center (där barnet och föräldrarna kan få erbjudan om insatser enligt TBA). Äldre barn med AST och normalbegåvning remitteras till Aspergercenter, äldre barn/ungdomar med AST och utvecklingsstörning remitteras till Autismcenter för barn och ungdomar eller i förekommande fall till lokala habiliteringscenter. Då komorbiditet är vanligt förekommande hos barn och ungdomar med AST hänvisas här till andra riktlinjer beroende på vilken symtombild barnet/ ungdomen uppvisar. Det är viktigt vid bedömning och planering av behandlingsinsatser att dessa anpassas till funktionshindret. Insats A Information om diagnosen och psykoedukativa insatser är kopplade till utredning, och därför erbjuds dessa insatser innan annan behandlingsinsats erbjuds. Det betyder att dessa insatser sker i anslutning till utredningen och pågår inte under en längre tidsperiod. För en del familjer räcker denna insats från BUP och fortsatt stöd/behandling kan hänvisas till andra instanser som till exempel Habiliteringens verksamheter. Se även s , Återföring av utredningsresultat, Utlåtande och Remiss till andra instanser. Information om diagnosen Barnet/ungdomen och dennes föräldrar får muntlig och skriftlig information om AST. Föräldrarna får också information om samhällets stödåtgärder som vårdbidrag och förlängd tillfällig föräldrapenning, vilket föräldrarna ansöker om hos Försäkringskassan, och LSS-insatser vilket föräldrarna ansöker hos kommunens biståndshandläggare. Man har som förälder möjlighet att ansöka om förtur till barnomsorg och avlastning enligt 6 i Socialtjänstlagen. Remiss till Aspergercenter respektive Autismcenter för små barn görs på begäran av föräldrarna. Äldre barn/ungdomar med AST och utvecklingsstörning remitteras till den lokala habiliteringen. Psykoedukativ intervention Psykoedukativ intervention är kopplad till utredningen och därmed tidsbegränsad. Det innebär att föräldrarna, barnet/ungdomen och ibland syskon samt omgivningen, informeras om vikten av att barn med AST får en välstrukturerad vardag som präglas av tydlighet, förutsägbarhet och åskådlighet. Föräldrarna får information om att det är viktigt att uttrycka sig kortfattat, enkelt, entydigt och konkret. Man måste vara försiktig med att moralisera och att det är viktigt att ge tät och påtaglig feedback. Hänsyn bör tas till den bristande uthålligheten och det motivationsberoende som ofta ses hos dessa barn och ungdomar. Samband och sammanhang kan behöva förklaras och åskådliggöras. Krav och förväntningar behöver anpassas och miljön tillrättaläggas så att konstant stress och överbelastning undviks. I II III IV V VI IX X XI XII 229

232 Autismspektrumtillstånd Insats B För barn och ungdomar med AST som förutom sin funktionsnedsättning har en komorbid psykiatrisk problematik och/eller har en komplicerad familjesituation, bör behandling med någon av följande metoder erbjudas. Vid flera samtidigt förekommande symtom/diagnoser gör behandlaren en prioritering över vilka tillstånd som först behöver behandlas. Samverkan med andra instanser kan behövas. KBT-inriktade insatser/behandling I arbete med barn som har dysfunktionella tankeprocesser och beteendeproblem kan KBT vara en lämplig behandlingsform. KBT-behandlingsinsatser ska vara riktade mot de specifika symtomen/komorbida diagnoserna som aggressivitet, depression, ångest, tvång och fobier genom till exempel social färdighetsträning, beteendemodifiering och exponering. Ett viktigt moment i KBT är beteendeanalys som innebär att en noggrann kartläggning av barnets/ ungdomens beteende görs i olika situationer där ångest, aggressiva beteenden eller andra komorbida tillstånd uppstår. Man tar samtidigt hänsyn till det speciella barnets förutsättningar, och hur dessa eventuellt kan förklara varför beteendet uppstår. En viktig del i behandlingen är det arbete som görs i den naturliga miljön mellan sessionerna (82). Kognitiv affektiv träning Kognitiv affektiv träning (KAT) är baserat på KBT. KAT är en uppsättning visualiserade KBT-verktyg som kan användas som kommunikationshjälpmedel i samtal om tankar och känslor. Verktygen underlättar i arbetet med barn/ungdomar med AST liksom i andra fall där kontakt, kommunikation och sociala färdigheter behöver förstärkas (67). Farmakologisk behandling Läkemedelsbehandling av AST ska ses som en del i ett behandlingsprogram, och individuellt anpassade program ska upprättas före farmakologisk behandling. Före läkemedelsbehandling bör också förutsättningar för följsamhet beaktas, samt ordentlig information ges till patient och anhöriga. Det finns ingen specifik medicin som har effekt på de grundläggande symtomen vid AST, det vill säga svårigheterna inom social interaktion och kommunikation ( core symptoms ). Vid sekundära psykiatriska problem kan det dock bli aktuellt att komplettera övrig behandling med medicinering. Beroende på symtomens karaktär finns det olika preparat att välja på som man i vissa fall kan behöva kombinera med varandra (74 78). Collaborative problem solving Metoden/arbetssättet är ett sätt att hjälpa föräldrarna till barn som är extremt lättfrustrerade och oflexibla i sin personlighet. Man ökar barnens förmåga till flexibilitet, ökar deras frustrationstolerans, kommunikationsförmåga och problemlösningsförmåga, samt lär dem att hantera sin ilska. Barnen har ofta ett stort behov av att bestämma själva, har humörsvängningar, ställer stora 230

233 Autismspektrumtillstånd krav på uppmärksamhet och kan vara aggressiva i ord och handling. Metoden syftar till att vägleda föräldrar och bar till ett bättre samfungerande. Ross Greene pratar bland annat om att som förälder lägga barnets beteenden i olika korgar, A-korgen, B-korgen och C-korgen (79 80). Familjeterapi Familjeterapi rekommenderas inom BUP i familjer där det finns barn med Asperger-problematik men familjeterapi-metoderna bör i så fall anpassas till varje familj och deras förutsättningar. Själva funktionshinderproblematiken i sig bör inte behandlas endast med samtal. Andra vårdgivares insatser inklusive psykoedukativa inslag samt också generella familjestödjande inslag som brett nätverksarbete, bör komplettera de eventuella familjeterapi-insatserna runt dessa familjer och barn. Familjeterapi av mer traditionell natur som systemisk familjeterapi med neutral position och stora cirkulära inslag samt familjeterapimetoder baserade på psykodynamisk och individualterapeutisk grund, bör generellt sett undvikas (81). Insats C Kombinerad/multimodal behandling För en del barn och ungdomar med AST och komorbida tillstånd är det inte tillräckligt med en avgränsad behandlingsinsats. En kombinerad/multimodal behandling bör erbjudas. Intensifierad samverkan med andra aktörer Samverkan mellan flera aktörer (förskolan/skolan, Habiliteringens verksamheter, socialtjänsten samt BUP) är nödvändig och grundläggande redan vid insats A och B. När tidigare insatser inte varit tillräckliga behöver samverkan med andra aktörer intensifieras. Olika insatser kan ges samtidigt och integrerat istället för isolerade åtgärder eller åtgärder som erbjuds efter varandra utan kontinuitet. I Stockholms län finns redan en överenskommelse mellan landstinget och länets kommuner som gäller barn och ungdomar som behöver särskilt stöd, BUS-policyn (gemensam policy med riktlinjer för Stockholms läns kommuner och landsting). Det är viktigt att en gemensam åtgärdsplan upprättas där barnet/ungdomen med AST, dennes familj och representanter från andra instanser, definierar vad som behöver göras, när och av vem för att nå målet som är att förbättra barnets/ungdomens livskvalitet. Uppföljning och utvärdering av behandling Utvärdering av intervention/behandling och funktionsnivå görs återkommande. Det är viktigt att en ansvarig utses för uppföljning och utvärdering av barn med AST. Detta innebär att man skaffar sig information från multiinformanter som förutom föräldrar kan vara skolpersonal, samt den kliniska bedömningen som görs av behandlaren. I de fall det inte blir en naturlig uppföljning i form av behandling eller återkommande skola/eller nätverksmöten, förnyade vårdbidrag-ansökningar med I II III IV V VI IX X XI XII 231

234 Autismspektrumtillstånd mera, kan det vara viktigt att under det närmaste halvåret efter utredningen göra en mer formaliserad uppföljning. Detta för att se om barnets behov är tillgodosedda framförallt i hemmet, samt kontrollera om de rekommenderade insatserna har haft effekt. Åtgärder vid utebliven effekt Vid utebliven effekt kan man överväga konsultation med olika barnpsykiatriska specialistenheter till exempel vid misstanke om trauma, psykos och bipolaritet, eller svårbehandlat tvång kombinerat med Aspergers syndrom och/eller ADHD. Som ett led för att kunna planera fortsatt utredning/behandling av ett extra komplicerat ärende, kan man ibland överväga en utökad observation antingen i hemmet eller tidsbegränsat på en vårdavdelning. I vissa fall kan en förnyad utredning och ett fördjupat differentialdiagnostiskt ställningstagande behövas. I ärenden där en väsentlig del av problematiken är en sviktande föräldrafunktion, är det viktigt att socialtjänsten och i förekommande fall även LSS-handläggaren kommer med på ett planeringsmöte. Som exempel på svårbehandlade ärenden med AST kan nämnas socialt olämpligt, farligt beteende (till exempel att tonåringen slår föräldern och agerar ut sexuellt), allvarligt utagerande (till exempel knivhot hemma eller i skolan), hemmasittare med låg funktionsnivå, ett somatiskt friskt barn med autism som slutat äta av icke-anorektiska skäl och kräver sondmatning, eller svårigheter vid insättning av centralstimulantia hos en utagerande tonåring med AST som missköter sin diabetes. Oftast bedrivs vården inom BUP frivilligt enligt HSL men i vissa fall kan det bli nödvändigt att bedriva tvångsvård enligt LPT alternativt diskutera med socialtjänsten huruvida ett behov av omhändertagande enligt LVU föreligger. Undantagsvis har BUP behövt utnyttja möjligheten till psykiatrisk intensivvård enligt LPT inom vuxenpsykiatrin (PIVA) av patientsäkerhetsskäl. 232

235 Autismspektrumtillstånd Förkortningar AS Aspergers syndrom AST Autismspektrumtillstånd BUP Barn- och ungdomspsykiatrin CD Conduct disorder (uppförandestörning) DSM-IV-TR Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th. edition. Text revision. HKD Hyperkinetic disorder ICD 10 International statistical classification of diseases and related health LSS Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade MMR Lindrig mental retardation OCD Obsessive compulsive disorder ODD Oppositional defiant disorder (trotssyndrom) PDD Pervasive developmental disorders PDD-NOS Genomgripande störning i utveckling utan närmare specifikation TBA Tillämpad beteendeanalys ToM Theory of mind TS Tourettes syndrom UNS Utan närmare specifikation LPT Lagen om psykiatrisk tvångsvård LVU Lagen om vård av unga PIVA Psykiatrisk intensiv vårdsavdelning UPP Utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa I II III IV V VI IX X XI XII 233

236 Autismspektrumtillstånd LITTERATURFÖRTECKNING 1. BUP-divisionen SLSO, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Sachsska Barnsjukhuset Södersjukhuset AB, representanter i BUS-SAM Stockholms läns landsting Gäller till: Utredning och behandling av barn med misstänkt ADHD, autismspektrumtillstånd och utvecklingsstörning inom Stockholms län, Riktlinjer för vårdgivare. 2009: Regionalt vårdprogram angående ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna i Stockholms län, BUS, Program för barn och ungdomar med koncentrationssvårigheter Rekommendationer och stöd. 4. DSM-IV-TR: APA. Diagnostic and statistical manual of mental disorders fourth edition, Text Revision. Washington DC: American psychiatric association, Marie S. Nebel-Schwalm and Johnny L. Matson, Clinical assessment and intervention for autism spectrum disorders, Elsevier. UK, Kadesjö B. et al., Vägledningsdokument autismspektrumtillstånd hos vuxna, Åsberg J., Kopp S., Berg-Kelly K., Gillberg C. Reading comprehension, word decoding and spelling in girls with autism spectrum disorders (ASD) or attentiondeficit/hyperactivity disorder (AD/HD): performance and predictors. International Journal of Language & Communication Disorders, 2010, Vol. 45 No 1: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Fred Volkmar, MD, Ed Cook, Jr. MD, John Pomeroy, Center for disease control and prevention, Catherine Rice, PhD, National center on birth defects and developmental disabilities, CDC, 1600 Clifton rd. NE, MS E-86, Atlanta. 10. Fombonne E., Epidemiology of autistic disorder and other pervasive developmental disorder, J. Clin. Psychiatry, 2005: P. Lenoir, et al., Prevalence of pervasive developmental disorders. A review, L Encéphale, Vol. 35, 1:35, 1: Christina Dalman et al, Psykiatrisk epidemiologi, Avdelning för folkhälsoepidemiologi, Karolinska institutet, Risch, N., Spiker, D., Lotspeich, L., et al. A genomic screen of autism: evidence for a multilocus etiology. Am J Hum Genet. 1999: 65: Chakrabarti, S., Fombonne, E., Pervasive developmental disorders in preschool children. JAMA. 2001, 285: Volkmar F. et al., Handbook of autism and pervasive developmental disorders, 2005, vol. 1, publ. Wiley & sons. Canada. 16. Fombonne, E., Is there an epidemic of autism? Pediatrics. 2001, 107: Reichenberg, A., Gross R, Sandin S, Susser ES. Advancing paternal and maternal age are both important for autism risk. American Journal Public Health. 2010, 100: Lawler CP, Croen LA, Grether JK, Van de Water J. Identifying environmental contributions to autism: provocative clues and false leads. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2004, 10: Kolevzon A, Gross R, Reichenberg, A., Prenatal and perinatal risk factors for autism. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007, 161: Badawi, N., Dixon, G., Felix, J.F. et al. Autism following a history of newborn encephalopathy: more than a coincidence? Dev Med Child Neurol. 2006, 48: Badawi, N., Dixon, G., Felix, J.F. et al. Autism following a history of newborn encephalopathy: more than a coincidence? Dev Med Child Neurol. 2006, 48: Chakrabarti, S. and Fombonne, E. (2001) Pervasive developmental disorders in preschool children, Journal of the American Medical Association, 38, Rutter s child and adolescent psychiatry, 5th edition, 2008 (kapitel 46: Autism spectrum disorders, Herman van Engeland and Jan K. Buitelaar). 234

237 Autismspektrumtillstånd 24. Klin, A. et al. Clinical assessment of young children at risk for autism, in Handbook och Infant, toddler, and preschool mental health assessment, Cary, NC, USA: Oxford University Press, Incorporated, 2004, s Moore, V., & Goodson, S. (2003). How well does early diagnosis of autism stand the test of time? Follow-up study of children assessed for autism at age 2 and development of an early diagnostic service. Autism, 7, Lord, C., Storoschuk, S., Rutter, M., & Pickles, A. (1993). Using the ADI-R to diagnose autism in preschool children. Infant Mental Health Journal, 14, Berument et al, Autism screening questionarie: diagnostic validity. Br J Psychiatry, Rutter et al. The Social ccommunication qquestionarie Mmanual. Los Angeles: Western Psychological Services, Ehlers, S., Gillberg, C. & Wing, L., A screening questionnaire for Asperger syndrome and other high-functioning autism spectrum disorders in school age children. Journal of Autism and Developmental Disorders, 29. Posserud, B et al Factor analysis of the aautism spectrum screening. 30. Posserud, B. et al Factor analysis of the autism spectrum screening. 31. Lord, C., Rutter, M. & Le Couteur, A., 1994, Autism diagnostic interview-revised: A revised version of a diagnostic interview for care-givers of individuals with possible pervasive developmental disorders. Journal of Autism and developmental disorders, Roid, G. H. & Sampers, J. L., Merrill-Palmer, Scales of development. Manual. Chicago, I. L. Stoelting. Svensk manual Nancy Bayley, 2006: Bayley scales of infant and toddler development-iii. 34. David Wechsler, Wechsler preschool and primary scale of intelligence third edition. 35. Wechsler, D., Wechsler intelligence scale for children fourth ed. San Antonio, TX: Harcourt assessment, Svensk manual Wechsler, D., 1997 Wechsler adult intelligence scale third edition. San Antonio, TX: The psychological corporation. Svensk manual Wechler, D. & Naglieri, J. A., (2006) The Wechsler nonverbal scale of ability. San Antonio, TX. Emma Dahlsson, Lisa Kristoffersson, ABAS-II. Adaptive behavior assessment system second edition, (2008). Svensk version. Stockholm: Pearson assessment and information. 39. Patti Harrison & Thomas Oakland, Adaptive behavior assessment system second editon, manual ABAS II. San Antonio TX: Harcourt assessment Lord C., Rutter M. Dilavore, P.C. & Risi, S ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule. 41. Judith S. Beck, Aaron T. Beck & John B. Jolly, Manly, T. Robertson, I.H., Anderson, V. & Nimmo-Smith, I TEA-Ch, Test of Everyday Attention for Children. Harcourt Assessment, Inc. USA Svensk manual supplement, Gioia. G.A. Isquith, P.K & Guy, S.C. & Kenworthy, L. 2000/ Ellis, D.C. Kaplan. E & Kramer, J.H Delis Kaplan Executive Function System. Manual. San Antonio, TX: Psychological Corporation. Svensk manual Ballaban-Gil K, Tuchman R. Epilepsy and epileptiform EEG: association with autism and language disorders. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2000, 6: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Fred Volkmar, MD, Ed Cook, Jr, MD, John Pomeroy, Chakrabarti, S. and Fombonne, E., Pervarsive developmental disorders in preschool children, Journal of the American Medical Association, 38, Mildenberger et al., Språkstöring, Miniscalco, C. (2007) Göteborgs Universitet, Sahlgrenska Akademin I II III IV V VI IX X XI XII 235

238 Autismspektrumtillstånd 50. Comti-Ramsden,G., Simkin, Z. &Botting, N. (2006) The prevalence of autisticspectrum disorders in adolescents with a history of specific language impairment (SLI). Journal of Child psychology and Psychiatry, Barbro B. & Gunilla Thernlund, Språkstörning vid neuropsykiatriska furnktionshinder, in L. Hartelius et al., 2008, Logopedi, Lund. 52. Allik H, Larsson JO, Smedje H., Sleep patterns in school-age children with Asperger syndrome or high functioning autism: a follow-up study. Journal of Autism and Developmental Disorders. 2008, 38: Johnson KP, Giannotti F, Cortesi F. Sleep patterns in autism spectrum disorders, Child and Adolescent Psychiatric Clinics, N Am. 2009,18: Berkman ND, Lohr KN, Bulik CM. Outcomes of eating disorders: a systematic review of the literature. The International Journal of Eatin Disorders. 2007, 40(4): Patel MR, Piazza CC, Kelly L, Ochsner CA, Santana CM. Using a fading procedure to increase fluid consumption in a child with feeding problems, Journal of Applied Behavior Analysis. 2001, Fall, 34(3), p Gadow, KD. DeVincent, CJ. Pomery J. and Azizian, A. (2004) Psychiatric symptom in preschool children with PDD and clinic and comparison samples. Journal of Autism and Developmental Disorders, Gadow KD, DeVincent CJ. Clinical significance of tics and attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children with pervasive developmental disorder. J Child Neurol Jun. 20(6): Freeman RD, Soltanifar A, Baer S. Stereotypic movement disorder: easily missed. Dev Med Child Neurol Feb Canitano R, Vivanti G. Tics and Tourette syndrome in autism spectrum disorders. Autism. 2007, 11(1): Leyfer OT, Folstein SE, Bacalman S, Davis NO, Dinh E, Morgan J, Tager-Flusberg H, Lainhart JE. Comorbid psychiatric disorders in children with autism: interview development and rates of disorders. J Autism Dev Disord Oct;36(7): Weisbrot DM, Gadow KD, DeVincent CJ, Pomeroy J. The presentation of anxiety in children with pervasive developmental disorders. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2005, Jun. 15 (3): Mattila ML, Hurtig T, et al., Psykiska störningar i samband med Aspergers syndrom/ högfungerande autism: En EU-och klinik-based Study, Journal of Autism and developmental disoders, Matson Johnny, 2008, Clinical Assessment and Intervention for Autism Spectrum Disorders, Oxford, UK; Elisevier press. 64. Ruta L, Mugno D, et al., Obsessive-compulsive traits in children and adolescents with Asperger syndrome. Eur Child Adolesc Psychiatry Jan. 19(1): Bejrot S. Tvångssyndrom och autismspektrumet. Autism Forum. 66. Ghaziuddin M, Greden J. Depression in children with autism/pervasive developmental disorders: a case-control family history study. J Autism Dev Disord Apr. 28(2): Callesen K., Möller N., & Attwood T. KAT-kittet Kognitiv Affektiv Träning CAT-kit.com ApS, BookPartner A/S, Köpenhamn, Danmark. 68. Volkmar F, Cohen D. Comorbid association of autism and schizophrenia. Am J Psychiatry 1991; 148: Wolpert, M. Fuggle P et al. 2006, Drawing on the Evidence. 70. State of the evidence report of the Children s Services Evidence-Based Practice Advisory Committee, Föreningen Sveriges Habiliteringschefer, Bohlin et al, TEACH, Mesibov et al., 2005). 236

239 Autismspektrumtillstånd 73. Jeffrey J. Wood, Amy Drahota et al., Brief Report: Effects of Cognitive Behavioral Therapy on Parent-Reported Autism Symptoms in School-Age Children with High- Functioning Autism, J Autism Dev Disord, 2009, 39: Child and Adolescent Clinical Psychopharmacology, Wayne Hugo Green, FASS 76. Kloka listan, LÄKSAK, Stockholms läns landsting Remissversion av Regionalt vårdprogram: ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna, SLL. 78. Rutter s Child and Adolescent Psychiatry, 5th edition, 2008 (kapitel 46: Autism Spectrum Disorders, Herman van Engeland and Jan K. Buitelaar) 79. Greene, R.W; Ablon, SA; Martin, A., Innovations: Child Psychiatry: use of Collaborative Problem Solving to reduce seclusion and restraint in child and adolescent inpatient units, Psychiatric Services, 57 (5), Martin, A; Krieg, H; Esposito, F; Stubbe, D; & Cardona, L, (2008). Reduction of restraint and seclusion through Collaborativ Problem Solving: a five-year prospective inpatient study, Psychiatric Services, 59 (12), Lozzi-Toscana, B. (2004) The Dance of communication: Counseling families and children with Aspergers syndrome. The family Journal, Vol. 12, No 1, s Wood Jeffrey, Drahota Amy et al., Brief Report: Effects of Cognitive Behavioral Therapy on Parent-Reported Autism Symptoms in School-Age Children with High- Functioning Autism. J Autism Dev Disord, (2009) 39: I II III IV V WEBBADRESSER publdoc.jsp?searchpage=katasearch.jsp&db=kata&from=1&toc_ length=20&currdoc=1&search_titn=% % VI IX X XI XII 237

240 Autismspektrumtillstånd Bilaga 1 Diagnoskriterier enligt DSM-IV-TR Diagnoskriterier för Autistiskt syndrom enligt DSM-IV-TR och ICD 10 DSM-IV-TR kod: ; ICD 10 Kod: F 84.0 A. Sammanlagt minst sex kriterier från (1), (2) och (3), varav minst två från (1), och ett från vardera (2) och (3): (1) Kvalitativt nedsatt förmåga att interagera socialt, vilket tar sig minst två av följande uttryck: (a) påtagligt bristande förmåga använda varierande icke-verbala uttryck som ögonkontakt, ansiktsuttryck, kroppshållning och gester som ett led i den sociala interaktionen (b) oförmåga att etablera kamratrelationer som är adekvata för utvecklingsnivån (c) brist på spontan vilja att dela glädje, intressen eller aktiviteter med andra (exempelvis visar inte, tar inte med sig eller uppmärksammar inte andra på sådant som är av intresse) (d) brist på social eller emotionell ömsesidighet (2) Kvalitativt nedsatt förmåga att kommunicera, vilket tar sig minst ett av följande uttryck: (a) försenad talutveckling eller talar inte alls (gör inga försök att kompensera för detta via andra kommunikationssätt, till exempel gester eller pantomim) (b) hos personer med adekvat utvecklad talförmåga en påtagligt nedsatt förmåga att inleda eller upprätthålla samtal med andra (c) stereotypt tal med många upprepningar eller idiosynkratiskt språk (d) brist på varierad, spontan låtsaslek eller socialt imitativt lekbeteende som är adekvat för utvecklingsnivån (3) Begränsade, repetitiva och stereotypa mönster i beteende, intressen och aktiviteter vilket tar sig minst ett av följande uttryck: a) omfattande fixering vid ett eller flera stereotypa och begränsade intressen som är abnorma i intensitet eller fokusering (b) oflexibel fixering vid specifika, icke-ändamålsenliga rutiner eller ritualer (c) stereotypa och upprepade motoriska manér (till exempel vifta eller vrida händerna eller fingrarna, komplicerade rörelser med hela kroppen) (d) enträgen fascination inför delar av saker 238

241 Autismspektrumtillstånd B. Försening eller abnorm funktion inom minst ett av följande områden med debut före 3 års ålder: (1) social interaktion, (2) språk som syftar till social kommunikation, (3) symboliska lekar eller fantasilekar. C. Störningen förklaras inte bättre med Retts syndrom eller desintegrativ störning hos barn Aspergers syndrom DSM-IV-TR kod: ; ICD 10 kod: F 84.5 A) Kvalitativt nedsatt förmåga att interagera socialt, vilket tar sig minst två av följande uttryck: 1) påtagligt bristande förmåga att använda varierade icke-verbala beteenden som ögonkontakt, ansiktsuttryck, kroppshållning och gester som ett led i den sociala interaktionen 2) oförmåga att etablera kamratrelationer som är adekvata för utvecklingsnivån 3) brist på spontan vilja att dela glädje, intressen eller aktiviteter med andra (till exempel visar inte, tar inte med sig eller uppmärksammar inte andra på sådant som är av intresse). 4) brist på social eller emotionell ömsesidighet B) Begränsade, repetitiva och stereotypa mönster i beteende, intressen och aktiviteter vilket tar sig minst ett av följande uttryck: 1) omfattande fixering vid ett eller flera stereotypa, begränsade intressen som är abnorma i intensitet eller fokusering 2) oflexibel fixering vid specifika, icke-ändamålsenliga rutiner eller ritualer 3) stereotypa och upprepade motoriska manér (till exempel vifta eller vrida händerna eller fingrarna, komplicerade rörelser med hela kroppen) 4) Enträgen fascination för detaljer mer än helheten C. Störningen orsakar klinisk signifikant nedsättning av funktionsförmågan i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden D. Ingen klinisk signifikant försening av den allmänna språkutvecklingen (till exempel enstaka ord vid 2 års ålder, kommunikativa fraser vid 3 års ålder) E. Ingen klinisk signifikant försening av den kognitiva utvecklingen eller utvecklingen av åldersadekvata vardagliga färdigheter, adaptivt beteende (utöver social interaktion) och nyfikenhet på omgivningen i barndomen F. Kriterierna för någon annan specifik genomgripande störning i utvecklingen eller för schizofreni är inte uppfyllda I II III IV V VI IX X XI XII 239

242 Autismspektrumtillstånd Genomgripande störning i utvecklingen UNS DSM-kod: ; ICD-kod: F 84.9 (UNS = utan närmare specifikation) I och med denna upplaga skärptes kriterierna för denna diagnos genom att det numera krävs att personen har en störning av förmågan till social interaktion i förening med nedsatt kommunikativ förmåga, eller beteenden, intressen och aktiviteter som är stereotypa. I den tidigare DSM-IV räckte det med att ha svårigheter inom endast ett av de tre områdena (i förening med har ersatt eller ). Denna kategori används vid svår och genomgripande störning i utvecklingen av förmågan till ömsesidig social interaktion i förening med nedsatt förmåga till verbal och icke-verbal kommunikation eller stereotypa beteenden, intressen och aktiviteter, men där kriterierna inte är uppfyllda för någon specifik genomgripande störning i utvecklingen, schizofreni, schizotyp personlighetsstörning eller fobisk personlighetsstörning. Kategorin kan till exempel användas vid atypisk autism autistiska störningar som inte uppfyller kriterierna för autistiskt syndrom på grund av sen debutålder eller atypisk eller subklinisk symtomatologi. 240

243 Autismspektrumtillstånd BILAGA 2 Anamnes (Utvecklingsanamnes, anpassad efter Annika Brar, Regionala vårdprogrammet 2010). n Att användas som stöd för föräldraintervju vid utredning n Skriven med utgångspunkt från flera andra checklistor n Kan användas i sin helhet (tar cirka 1 ½ tim) eller i valda delar n Har inte ambitionen att vara heltäckande. Användaren kan med fördel göra ändringar, egna tillägg och på andra sätt bidra till checklistans vidareutveckling Vid frågeställning ADHD beakta speciellt rubrikerna n Motorisk aktivitetsnivå n Koncentrationsförmåga n Minnesfunktioner n Temperament n Självdestruktivt, aggressivt och/eller farligt beteende Vid frågeställning autismspektrumtillstånd beakta speciellt rubrikerna n Social utveckling n Utveckling av kommunikation n Perception n Tics, stereotypier n Fritidsintressen/intresserepertoar I II III IV V VI Under varje rubrik nedan finns förslag på detaljfrågor: n Graviditet Infektioner hos modern? Rökning? Intag av alkohol, narkotika, läkemedel? Fysisk eller psykisk stress, trauma? Hypertoni, blödningar, andra komplikationer? n Förlossning Efter antal graviditetsveckor? Utdraget förlopp, syrebrist? Andra komplikationer? Födelsevikt, längd? IX X XI XII 241

244 Autismspektrumtillstånd Apgar-poäng? Behov av särskild övervakning/medicinska åtgärder i samband med förlossningen? n Nyföddhetsperiod Medicinska problem hos barnet? Vårdtid på BB/annan vårdavdelning? Amning, uppfödning? Tillväxt? Sömn? Lugn/livlig som spädbarn? Skrikig, svårtröstad? Ögonkontakt, svarsleende? Tyckte om kroppskontakt, bli skött, buren? Muskeltonus: spänd/slapp? n Hereditet Fråga om föräldrarna/förstagradssläktingar angående Motoriska svårigheter? Uppmärksamhetssvårigheter? Varit hyper/hypoaktiva/impulsiva? Epilepsi? Andra neurologiska sjukdomar/funktionshinder/syndrom? Språkstörning? Läs- och skrivsvårigheter? Hur har föräldrarna klarat skolgången? Behövt stödundervisning? Autism, udda personlighet? Tvång, tics? Alkoholberoende/narkotikamissbruk? Psykisk sjukdom/medicinerat/vårdats på sjukhus? Släktskap mellan föräldrarna? n Psykosocialt Hur ser familjesituationen ut? Antal syskon och ålder på dem? Föräldrarnas utbildning och arbete? Familjens ekonomiska situation i stort? Är någon sjukskriven eller arbetslös? Uppbär familjen vårdbidrag? Är föräldrarna separerade? Vem har vårdnaden om barnet? Hur ofta träffar barnet den andra föräldern? 242

245 Autismspektrumtillstånd Socialt kontaktnät? Går barnet på daghem, i skola? Behov av stödinsatser i skolan? Gått om en årskurs? Hur bor familjen? Har familjen flyttat ofta? Har det varit mycket sjukdom/något dödsfall i familjen eller släkten? Trauma? n Fritidsintressen Favoritintressen? Byter ofta/tröttnat snabbt? Utpräglade specialintressen? Vilka? Tröttande för omgivningen? Avsaknad av intressen? n Motorisk utveckling Under spädbarnstid förskoleålder skolålder tonår: Grovmotorik: när kunde barnet krypa, gå utan stöd? Finmotorik: kan/när kunde barnet äta med bestick, knäppa knappar, knyta som jämnåriga? Tycker barnet om att rita, pyssla, bygga lego? Fumlighet? Koordination, balans: när lärde sig barnet cykla, åka skridskor, simma? Tycker barnet om rörelselekar, dans, gymnastik, bollspel? Klumpighet? n Motorisk aktivitetsnivå/impulsivitet Under spädbarnstid förskoleålder skolålder tonår: Överaktivitet/stort rörelsebehov? Underaktivitet? Växlande mellan över- och underaktivitet? Kunde sitta stilla vid matbordet en hel måltid? I samling? På lektionerna? Pillighet : exempelvis med naglar, hår, klotterritande? Rastlöshet? Svårt att komma till ro, att somna? Impulsivt? Förstår sig på fara? Klarar turtagning? Pratar överdrivet mycket? Stör andra barn? Reagerar på stort som smått? Tar förhastade beslut/gör ogenomtänkta saker? I II III IV V VI IX X XI XII 243

246 Autismspektrumtillstånd n Koncentrationsförmåga Under spädbarnstid förskoleålder skolålder tonår: Hemma, i självvald aktivitet (ge exempel) I tråkig, ej självvald aktivitet (ge exempel) I förskola/ skola: verkar lyssna, förstå muntliga instruktioner? Lättdistraherad av ljud, synintryck? Kan fullfölja, avsluta innan ny aktivitet påbörjas? Svårt att komma igång med egen aktivitet? Svårt att avsluta/tendens att fastna i aktivitet? Fascination av detaljer, fixeringar? Behov av vuxenstöd, exempelvis vid läxläsning? n Social utveckling Under spädbarnstid förskoleålder skolålder tonår: Tidig kontakt, ögonkontakt, samspel med föräldrar och syskon: ömsesidighet? Kontakt med andra vuxna: blyg, främlingsrädd/distanslös? Kontakt med jämnåriga: tycker om att leka/vara tillsammans med andra barn? Vilka lekar? Rollekar, fantasilekar? TV-spel, dataspel? Initiativtagande, styrande? Passiv, lättledd? Kan inordna sig under andras regler? Skapar egna regler? Föredrar att vara med äldre/yngre barn? Föredrar ensamhet? Mobbar andra/blir mobbad? Uppstår lätt konflikter med barnet? Ter sig egocentriskt? Förmåga till ömsesidighet/empati/sympati? n Utveckling av kommunikation Under spädbarnstid förskoleålder skolålder tonår: Jollrade under första året? Använde gester? Pekade för att visa, dela upplevelser? Tyckte om tittutlekar? När kom de första orden, meningarna? Hur var det första talet: barnspråk/korrekt, vuxenlikt? Språkutveckling därefter: lätt att förstå för andra? Lätt att förstå vad andra menar? Undermeningar, läsa mellan raderna? 244

247 Autismspektrumtillstånd Förstår nyanser, skämt, ironi? Tolkar saker bokstavligt? Klarar att inleda/upprätthålla ett samtal? Ekolali eller idiosynkratiskt språk? Fokuserar barnet på detaljer och missar centrala budskap? Icke verbal kommunikation: ögonkontakt, mimik, gester, tonfall? Läs- och skrivförmåga; läsförståelse, kan skriva fritt (uppsats)? n Perception Över/underkänslighet för ljud (exempelvis håller för öronen/verkar inte höra)? Synintryck (exempelvis orolig i stökiga miljöer)? Lukter, smaker (matproblem, känslig för konsistens)? Kroppsberöring (känslig för kläder, kamning, tandborstning)? Smärta, värme, kyla? n Kognitiva funktioner Enligt anhörigas/lärares uppfattning? Enligt tidigare tester, exempelvis BVC/skolpsykolog? n Inlärningsförmåga Hemma, i praktiska sysslor? I fritidsaktivitet: lekar, spel, sport, hantverk? I skolan: kan följa undervisningen? Kan göra läxor självständigt? n Minnesfunktioner Arbetsminne: exempelvis komma ihåg böcker från skolan? Långtidsminne: exempelvis händelser i det förflutna, bemärkelsedagar? Brukar glömma/tappa bort saker? Tidsuppfattning: kan passa tider? Planera tidsåtgång? Rumsuppfattning: lokalsinne? Personminne: ansikte, namn, egenskaper? n Somatiska sjukdomar CNS-infektioner: meningit/encefalit? Tidigare skalltrauma, exempelvis commotio-obs? Återkommande öroninfektioner? Olycksfall: täta akutbesök? Annat? Medicinska problem? Annat? I II III IV V VI IX X XI XII 245

248 Autismspektrumtillstånd n Tics/stereotypier Motoriska: exempelvis blinkningar, ryckningar, grimaser, handrörelser? Unilaterala/bilaterala? Enstaka/rytmiska rörelser? Vokala exempelvis ljud, fnysningar, hostningar, ord, uttryck? Andra stereotypa beteenden? Varaktighet? Störande för barnet/för andra? n Beteende Depressiva symtom? Ångestsymtom? Utagerande beteende? Rökning, alkohol, andra droger? Påtaglig blyghet? Annorlunda beteende? n Kriminalitet Lögnaktighet? Debutålder, exempelvis snatteri, andra småbrott? Polisinbegripanden, påföljder? 246

249 Autismspektrumtillstånd BILAGA 3 Medicinsk utredning Vid den medicinska bedömningen ska läkaren väga in barnets anamnes, neuropsykiatriska status, allmäntillstånd, neuromotoriska bedömning och resultat från skattningsskalor och frågeformulär. Anamnes n Ärftlighet n Social situation n Graviditet n Förlossning och nyföddhetsperiod n Utveckling n Tidigare och nuvarande sjukdomar n Tillväxt, kroppslig utveckling, nutrition n Hörsel n Syn n Sömn n Medicinering Neuropsykiatriskt status Undersöks med avseende på: ögonkontakt, kroppskontakt, kontaktförmåga med föräldrarna respektive undersökaren och andra; aktivitetsgrad, initiativförmåga, koncentrationsförmåga, distraherbarhet, impulskontroll, prosodi, språklig förmåga, tics, stereotypier, grov uppskattning av motorisk förmåga, syn, hörsel, begåvning. Samarbetar barnet i undersökningen? Vad händer om man tar en paus, blir barnet hyperaktivt eller kan det vänta? I status ingår bedömning av eventuell förekomst av beteendemotstånd mot förändring, påfallande motstånd mot annat, reaktion på ljud (starka/svaga), onormal reaktion på tilltal eller namn, hallucinatoriskt beteende och övrigt avvikande beteende. Bedömning av allmäntillståndet n Längd, vikt, huvudomfång (tillväxtkurvor inklusive över huvudomfånget) n Foto (ansiktet framifrån och från sidan, händerna, eventuellt andra kroppsdelar) att använda vid till exempel diskussion med genetiker n Hudkostymen granskas: pigmenterade eller depigmenterade områden (eventuellt belysning med Woods ljus), fibrom, eventuell hudkonsult Neuromotorisk undersökning Bedömning av: allmän utvecklingsnivå, omogenhet, tonus, svårigheter att starta rörelser (apraxi, katatoni), atrofi, pareser, balans, tågång, stereotypa rörelsemönster, medrörelser, ansiktsmotorik (avvikelser vid mimik eller vid I II III IV V VI IX X XI XII 247

250 Autismspektrumtillstånd testning), ögonmotorik (skelning, svårt med följerörelser, sackader), rutinreflexer, finmotorisk utveckling, hänthet (vid teckning, bollkastning, skrivning, pekning). Om resultaten är svårvärderade eller om barnet har stora motoriska problem skickas remiss till sjukgymnast. Grov skattning av visuell, taktil och kinestetisk perceptionsförmåga ingår. Kompletterande medicinsk utredning 1. Hörselundersökning/ÖNH-konsult n Vid sen språkutveckling: alltid noggrann utredning och undersökning av öronen. n Remiss för hörselbedömning om barnet inte medverkar vid BVCkontroller. n Remiss till ÖNH-specialist vid täta otiter, för kontroll efter otosalpingit, vid sömnstörning med nästäppa och apnéer med mera. 2. Synundersökning n Remiss till ögonläkare vid minsta misstanke på synproblem, skelning, andra avvikelser i status till exempel misstanke om bristande färgseende. n Om barnet inte medverkar vid BVC-kontroller. n Vid misstanke på speciella syndrom. n Vid misstanke om alkoholfetopati eller medicinpåverkan under graviditet. 3. EEG n Vid minsta misstanke om epilepsi. n Vid förlust av språk (även om det inte finns några anfall). n Sömnregistrering bör göras om rutin-eeg inte ger tydlig bild vid misstänkt epilepsi samt vid förlust av färdigheter och svår beteendestörning. 4. Neurologi n Vid fokala eller progressiva neurologiska symptom, ta ställning till EEG och/eller MR eller remiss till neurolog. n Barn under 4 års ålder ska remitteras till barnneurolog. 5. Övriga laboratorieundersökningar (med tanke på bakomliggande eller samtidig sjukdom) n Överväg dessa blodanalyser: fosfor (S-P), magnesium (S-Mg), thyreoidea status, glutenantikroppar, hiv, borreliaserologi, järn (P-Fe), S-Ferritin. 6. Remiss till sjukgymnast n Vid motoriska problem. 7. Remiss till logoped n Vid misstankar om språksvårigheter som pragmatiska språksvårigheter och språkstörning. 248

251 Autismspektrumtillstånd BILAGA 4 Psykologutredning En psykologutredning ska inte bara ge ett underlag för diagnostiskt ställningstagande, utan även ge en beskrivning av barnet ur ett utvecklingsperspektiv. Psykologen undersöker barnet/ungdomens funktionsförmåga inom olika områden, med syfte att beskriva styrkor och brister. Psykologen inhämtar/tar del av utvidgad anamnes inklusive information från frågeformulär, pedagogisk bedömning och eventuellt tidigare utredningar. Som psykolog vill man använda sig av all den information som en testsituation ger. Det är inte bara ett testresultat som är av intresse, utan man observerar också hur barnet handskas med uppgiften och situationen i sin helhet, och hur samspelet mellan barn och testledare fungerar. Den kvalitativa informationen är viktig att väga in när man utvärderar testresultatet. Psykologen observerar barnet med avseende bland annat på ögonkontakt, kontakt och kommunikationsförmåga, initiativförmåga, aktivitetsgrad, koncentrationsförmåga, distraherbarhet, impulskontroll, språklig förmåga, eventuell förekomst av tics, stereotypier. n Allmän begåvning Bedömning av barnets/ungdomens allmänna begåvningsnivå är basen för vidare planering av psykologutredningen och inför ställningstagande till eventuell diagnos. Bedömning av barnets förmåga till teoretiskt tänkande och abstrakt problemlösning är en viktig del för utformandet av insatser. Begåvnings- och utvecklingsbedömningen är nödvändig vid diagnostisering av eventuell utvecklingsstörning och/eller språksvårigheter. De mest använda testerna är Wechslerskalorna (WPPSI, WISC-IV, WAIS-III och WNV), Merrill-Palmer R och, Bayley III som rekommenderas i riktlinjerna. n Mentaliseringsförmåga Instrument som belyser barns/ungdomars mentaliseringsförmåga, deras sätt att associera, samspela och kommunicera, fantisera och leka är i första hand ADOS som anses ha goda psykometriska data. Andra instrument som ibland används är till exempel Sally och Anne, Kalands historier från vardagslivet och Francesca Happés Märkliga berättelser. För närvarande är dessa instrument inte validerade, varför de inte rekommenderas i riktlinjerna. n Adaptiv funktionsförmåga Adaptiv funktionsförmåga, det vill säga barnets förmåga att självständigt klara olika uppgifter i vardagen, är nödvändig information för bedömning avseende utvecklingsstörning men är också viktig vid bedömning på misstanke om neuropsykiatriska tillstånd. ABAS II (Adaptive behavior assess- I II III IV V VI IX X XI XII 249

252 Autismspektrumtillstånd ment system) och VABS (Vineland) för yngre barn är de mest användbara instrumenten. n Uppmärksamhet/impulsivitet Bedömning av olika aspekter av uppmärksamhet/impulsivitet är väsentlig vid utredning av framförallt misstänkt ADHD men även vid AST-problematik: TEA-Ch, CPT, valda delar av NEPSY och/eller D-Kefs. n Exekutiva funktioner Andra test kan behövas avseende exekutiva funktioner, inlärningsmönster/ förmågor, processhastighet och minnesförmågor. De olika testerna väljs utifrån aktuell frågeställning. Ofta använda instrument är NEPSY, Rey complex figure test, D-Kefs. n Minnesförmåga Bedömning av olika minnesfunktioner kan ske genom till exempel deltest i Wechslerskalorna, delar av NEPSY och Rey complex figure test. n Emotionell bedömning Bedömning av barnets/ungdomens självbild, indikationer på ångest, depression och normbrytandebeteende som är relevant vid differentialdiagnostiskt ställningstagande, Becks ungdomsskalor. Övriga bilagor De bilagor som inte finns tryckta här hittar du på vårt intranät, bupnet. 250

253 Ätstörning Projektledare Maja Thomaeus Molin Projektgrupp Anna Malmström Eva-Lena Hjalmarsson Marianne Lyberg Externa granskare Ann-Christine Lindgren Claes Norring

254 ÄTSTÖRNING 252

255 ÄTSTÖRNING I Ätstörning II III Inledning I Folkhälsorapporten 2009 framkommer att alltfler barn är missnöjda med sin kropp. Tre av fyra flickor i 11-årsåldern tycker att de väger lagom, medan nästan hälften av alla flickor i 15-årsåldern tycker att de väger för mycket. Bland pojkarna är fördelningen mer jämn, cirka 20 % tycker att de väger för mycket och 20 % tycker att de väger för lite. Ätstörningar debuterar ofta i tonåren. Det börjar med en till synes oskyldig önskan att gå ner i vikt som sedan utvecklas och startar en process som utmynnar i ätstörning. Fysiologiska processer och/eller orubbliga tankemönster kan bidra till att bibehålla problemet. De som söker hjälp hos BUP för ätstörning ska få tid till bedömning så snart som möjligt. Det är viktigt att komma ihåg att behandling av ätstörning kan ta lång tid, och att svårighetsgraden av sjukdomen fluktuerar över tid varför det är svårt att säga exakt hur behandlingen kommer att se ut för varje enskild individ. Tidig upptäckt och snabba insatser ger en god prognos för tillfrisknande. Det pågår en debatt om klassificeringen av ätstörningsdiagnoser. Debatten pågår dels för att ätstörningsdiagnoserna i huvudsak utvecklats för att passa vuxna kvinnliga patienter, och inte beskriver ätstörningar hos barn och ungdomar eller män; dels eftersom en ätstörning sällan är stabil över tid. Men framförallt eftersom den atypiska patientgruppen (ätstörning UNS) är den största gruppen. Nedan presenteras de tre huvuddiagnoser som finns idag inom ätstörning: anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) och ätstörning UNS. IV V VI IX X Anorexia nervosa (AN) Indikatorer/tidiga tecken n Vill äta nyttigt (inga kakor eller bullar) n Slutar äta godis n Vill övergå till vegetarisk kost n Utesluter fett i maten n Motionerar mer och oftare än tidigare XI XII 253

256 ÄTSTÖRNING n Hoppar över skolmaten/middagen med motiveringen är mätt eller har redan ätit n Symtom på trötthet, huvudvärk, förstoppning och frusenhet n Viktnedgång, eller vid fortsatt längdtillväxt utebliven förväntad viktuppgång (10) Generellt kan sägas att det är svårare att diagnostisera barn än vuxna då det gäller ätstörning. Barn uttrycker inte alltid de klassiska symtomen som kroppsuppfattningsstörning och viktfobi. BMI-gränserna varierar efter barnets biologiska ålder och fysiska mognad (bilaga 1). Ett bra mått är att gå efter barnets vikt- och längdkurva som följer barnet från barnavårdscentralen (BVC). Symtom Vid AN leder det som först varit en diffus önskan om viktnedgång till att all energi och kraft går åt till tankar på mat, vikt och kroppsutseende. Barnets/ ungdomens självkänsla blir beroende av hennes/hans förmåga av att fortsätta gå ner i vikt och hon/han för en inre tävlan mot vikten. Familj och vänner kan uppleva att hon/han är mer lättirriterad och tycks mer ointresserad av sådant som tidigare engagerat henne/honom. Förutom avmagring tillkommer ofta sömnsvårigheter, ångest, koncentrationssvårigheter och depression som följd av kraftig och/eller snabb viktnedgång. Många blir frusna. Menstruationerna försvinner ofta tidigt i sjukdomsförloppet. Barn och ungdomar brukar förneka sitt sjukdomstillstånd och uppge att de mår bra, trots synbart dåligt fysiskt tillstånd. Definition av diagnosen anorexia nervosa enligt DSM-IV DSM-IV Åldersanpassad DSM-IV för barn och ungdom 1. Vägrar hålla kroppsvikten på eller över minimal normalvikt på 85 % av förväntad för ålder och längd, eller ökar inte i vikt trots att kroppen fortfarande växer, vilket leder till en kroppsvikt mindre än 85 % av förväntad 1. Kliniskt signifikant viktnedgång som inte beror på somatisk sjukdom och som sammanhänger med rapporterad överdriven bantning och/eller träning under mer än en månad 2. Intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots undervikt 2. Verbalisering av rädsla för viktuppgång är inte nödvändig 3. Störd kroppsupplevelse avseende vikt eller form, självkänslan överdrivet påverkad av kroppsvikt eller form, eller förnekar allvaret i den låga kroppsvikten 3. Verbalisering krävs inte. Förekomst kan säkerställas genom antingen beteendeobservation eller rapport från förälder eller kliniker 4. Amenorré under minst tre på varandra följande menstruationer 4. Inte tillämpbart för barn eller ung domar 5. Självsvältande undertyp eller hetsätande/ självrensande undertyp 5. Ingen förändring 254 (10)

257 ÄTSTÖRNING Bulimia nervosa (BN) Indikatorer/tidiga tecken n Motionerar mer och oftare än tidigare n Hoppar över/äter mindre av skolmaten/middagen med motiveringen är mätt eller har redan ätit n Symtom på trötthet, huvudvärk, förstoppning n Mat försvinner hemifrån/ökad matåtgång n Pengarna räcker inte till/pengar försvinner n Går på toaletten direkt efter maten n Social tillbakadragenhet n Depression n Frätskador på tänderna n Svullna spottkörtlar n Sår på knogarna Symtom Vid BN liksom vid AN har barnet/ungdomen rädsla för viktuppgång och en patologisk fixering vid mat och kroppsutseende. Skillnaden är att de som drabbas av BN med jämna mellanrum tappar kontrollen och hetsäter/vräker i sig stora mängder mat på kort tid. Därefter infinner sig en intensiv ångest som gör att de omedelbart tar till ett kompensatoriskt beteende och måste göra sig av med maten. Det vanligaste sättet är att framkalla kräkning, men även laxermedel och tvångsmässigt motionerande är vanliga kompensatoriska metoder. Symtomen är svåra att finna varför det vid misstanke om BN är viktigt att fråga om barnet/ungdomen har ett kompensatoriskt förhållningssätt till mat och i så fall på vilket sätt. Definition av diagnosen bulimia nervosa enligt DSM-IV DSM-IV Åldersanpassad DSM-IV för barn och ungdom I II III IV V VI IX 1. Återkommande episoder av hetsätning 1. Ingen förändring X 2. Återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt 3. Både hetsätandet och det olämpliga kompensatoriska beteendet förekommer i genomsnitt minst två gånger i veckan under tre månader 2. Inget krav på att uttryckligen ange att kompensatoriska beteenden används för att undvika viktuppgång 3. Återkommande episoder under en månad eller en episod i månaden under tre månader XI XII 255

258 ÄTSTÖRNING 4. Självkänslan överdrivet påverkad av kroppsform och vikt 5. Störningen förekommer inte enbart under episoder av AN 4. Rapport om överdriven påverkan från förälder eller kliniker räcker 5. Ingen förändring 6. Självrensande undertyp eller en icke-självrensande undertyp 6. Ingen förändring (10) Ätstörning UNS Ätstörning utan närmare specifikation är den vanligaste ätstörningsdiagnosen. Vid ätstörning UNS uppfylls inte alla kriterier för någon av de andra specifika ätstörningarna. Ätstörning UNS uppfattas ofta som en lindrigare typ av ätstörning men innebär oftast ett lika stort lidande för den drabbade. Definition av diagnosen ätstörning UNS enligt DSM-IV Denna kategori används vid ätstörningar som inte uppfyller kriterierna för någon av de specifika ätstörningarna till exempel följande: 1. För kvinnor, alla kriterier för AN är uppfyllda förutom att menstruationen är regelbunden 2. Alla kriterier för AN är uppfyllda förutom att personens vikt ligger inom ett normalintervall trots en betydande viktnedgång 3. Alla kriterier för BN är uppfyllda förutom att hetsätandet och de olämpliga kompensatoriska beteendena förekommer mindre än två gånger i veckan eller under en kortare period än tre månader 4. En normalviktig person som regelmässigt använder olämpligt kompensatoriskt beteende efter att ha ätit endast små mängder mat (till exempel självframkallad kräkning efter att ha ätit två småkakor) 5. En person som vid upprepande tillfällen tuggar och spottar ut, men inte sväljer ned, stora mängder mat 6. Hetsätningsstörning: Personen har återkommande episoder med hetsätning, men uppvisar inget av de olämpliga kompensatoriska beteenden som annars karakteriserar BN Differentialdiagnostik och samsjuklighet Vad det gäller differentialdiagnostik och ätstörning är det viktigt göra en somatisk utredning för att utesluta somatisk sjukdom som framkallat till exempel kraftig viktnedgång. Den psykiatriska samsjukligheten är mycket hög hos dem med ätstörning. Vanligast är samsjuklighet med depression vilket uppvisas hos en tredjedel av alla barn och ungdomar med ätstörning. Nedan, under rubriken Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande, finns resonemang kring utredning vid samsjuklighet med ätstörning. 256

259 ÄTSTÖRNING Risk- och skyddsfaktorer Riskfaktorerna för att utveckla ätstörning är många, flera av dem nämns under styckena Etiologi och under Diagnosdiskussion inklusive Differentialdiagnostiskt ställningstagande. Det tycks som att barn/ungdomar med god självkänsla och gott självförtroende är mer skyddade från ätstörning än andra. Prognos med och utan behandling Tidig upptäckt och behandling är en av de viktigaste komponenterna för att förbättra prognosen. Vid AN blir utfallet ofta sämre vid psykiatrisk samsjuklighet, låg initial vikt och längre sjukdomsduration. Vid BN verkar det som att god prognos försvåras vid samsjuklighet med depression, missbruk, dålig impulskontroll och sen debut. Utan behandling riskerar ätstörningen bli långvarig och vid senare önskan om vård, mer svårbehandlad. Prevalens Uppskattningsvis finns det cirka flickor/kvinnor i Stockholms län som lider av någon form av ätstörning. Av dessa behandlas årligen cirka personer i specialiserad ätstörningsvård och drygt i allmänpsykiatri och barn- och ungdomspsykiatri. Dessutom finns personer med ätstörningar inom primärvård, skolhälsovård och länets ungdomsmottagningar (10). Könsskillnader Det är vanligare med ätstörning hos flickor än hos pojkar, länge har statistik visat att ca 10 % av de med ätstörning är pojkar. Det finns dock en del uppgifter som antyder att andelen pojkar under 15 år med ätstörning är fler, cirka %. Kärnsymtomen och prognosen hos pojkar/flickor förefaller vara relativt lika, även om vissa studier antyder något allvarligare förlopp hos tonårsflickor än hos pojkar. Etiologi Det finns inget entydigt orsakssamband till att ett barn eller en ungdom utvecklar ätstörning. Orsakerna är flera, och både biologiska, genetiska, psykologiska och sociokulturella faktorer bidrar. Sociokulturella faktorer: till exempel glorifiering av slankhet och kontroll över kroppen uttryckta i media, light-produkter och viktminskningsprogram. Gruppfaktorer: Inom olika idrotter till exempel löpning, cykling och orientering där en lätt kropp ger fördel, ökar risken för ett okontrollerat bantande. Familjefaktorer: Familjeförhållanden som kan påverka barnet/ungdomen är till exempel familjer där missbruk och depression förekommer. Övervikt eller ätstörning i familjen ökar även risken för ätstörning hos barn och ungdomar. I II III IV V VI IX X XI XII 257

260 ÄTSTÖRNING Biologiska och genetiska faktorer är sannolikt betydelsefulla vid anorexi och bulimi. Övervikt eller snabb viktuppgång ökar risken, liksom de stora kroppsliga förändringar flickor går igenom i tonårsutvecklingen. Individuella faktorer: Negativ självbild med överdriven noggrannhet, höga ambitioner och perfektionism, samt tvångsmässighet har samband med utvecklandet av ätstörning. Stress/trauma: Svåra separationer och mobbning är generella faktorer som kan leda till ätstörning, liksom negativa livserfarenheter i form av fysiska, psykiska och/eller sexuella övergrepp. Utredning Indikatorer för ställningstagande till utredning All misstanke om ätstörning ska tas på allvar. Vid misstanke om ätstörning utifrån de symtom barnet/ungdomen uppvisar bör anamnesupptagningen utvidgas. Nivådifferentierat utredningsinnehåll Utredning och bedömning n Vid utredning och bedömning av ätstörning ska alla barn och ungdomar inledningsvis genomgå läkarundersökning n Behandlare bör sedan utreda barnet/ungdomen med hjälp av SEDI, en strukturerad intervju som ger stöd för att ställa ätstörningsdiagnos. n Vidare utvidgas anamnesen med inriktning på förhållande till mat, träning och kroppsuppfattning n Anamnesen ska även innehålla en matanamnes n Vid misstanke om differentialdiagnos och/eller samsjuklighet bör utredningen utvidgas i enlighet med gällande riktlinjer för annan diagnos Bedömningsinstrument I första hand ska SEDI - Structured eating disorder interview användas. SEDI är en strukturerad intervju som ger stöd för att ställa ätstörningsdiagnos. Den finns tillgänglig för behandlare inom BUP Stockholm att hämta på nätet: sedi.kunskapscentrum.com/sedi/ext. Med hjälp av SEDI kan man konstatera ätstörning och få fram ett diagnosförslag som får vägas samman med utvidgad anamnes och somatisk bedömning. För utvidgande frågor rörande ätstörning kan med fördel EDE-Q-Ungdom användas instrument.html, ett frågeformulär som ger upplysning om ungdomens inställning till mat och ätande under de senaste två veckorna. 258

261 ÄTSTÖRNING Anamnes Anamnesen ska förutom den generella anamnesen innehålla frågor gällande ungdomens förhållande till mat, träning och kroppsuppfattning. I den utvidgade anamnesen bör frågor om senaste mens samt motionsvanor besvaras. Det är även viktigt att fånga upp svar på frågor gällande hur länge det avvikande beteendet kring mat pågått. n Hur var det innan ditt barn började gå ner i vikt/kräkas? n Har hon/han alltid avstått viss mat eller är det nytt? n Hur skiljer sig hennes/hans beteende nu från tidigare, vad är lika? Vad är nytt? (Se fler specifika frågor bilaga 2.) Matanamnes Genom en noggrann matanamnes utreds barnets/ungdomens förhållande till mat. Det blir tydligt om matmängden är lagom, för liten och/eller om det förekommer hetsätning och kompensatoriskt beteende. Matanamnes genomförs med fördel av den som oftast kommer att träffa pojken/flickan. n Fråga om gårdagen var en representativ dag för hur hon/han har ätit sista tiden, om så är fallet be henne/honom berätta vad han åt igår n Fråga vad hon/han åt till frukost, detaljerat: antal mackor, hade hon/han smör på? Vilket pålägg? Drack hon/han något till? n Fråga vidare när hon/han åt nästa gång. Be henne/honom beskriva portionsstorleken och fråga vad hon/han drack till Yrkesspecifika bedömningar Läkare Den somatiska utredningen ska göras tidigt i utredningen vid misstanke om ätstörning. Undersökningen kan med fördel göras på BUP-mottagning, annars hos barnläkare eller på vårdcentral. Vikt- och längdkurva från BVC eller skolhälsovård bör inhämtas för att kunna följa den för barnet/ungdomen unika förväntade vikt- och längdutvecklingen. Många med AN försöker dölja att de avmagrat. Med hjälp av flera tjocka lager kläder, eller genom att ha stoppat tunga saker innanför kläderna försöker de undanhålla sin låga vikt. Det är därför viktigt att be henne/honom klä av sig och undersöka henne/honom iförd endast underkläder. Vägning är en central del i behandlingen av AN. Förväntad viktuppgång bör vara 0,5 1 kg/vecka. Betrakta +/- 2 hg som oförändrad vikt. Väg alltid i underkläderna, helst i samma rum, vid samma tid, på samma våg. Om patienten inte vill/ska se sin vikt kan hon/han backa upp på vågen baklänges. I II III IV V VI IX X XI XII 259

262 ÄTSTÖRNING Kroppsliga symtom som indikerar ätstörning: AN n Avmagring, inledningsvis reducering av underhudsfett, i senare skede även reducering av muskelmassan, framförallt i extremiteterna. Benknotorna framträder tydligt vid axlar, höfter och knän n Ofta torr hud n Tunt och sprött hår på huvudet, hos gravt avmagrade patienter kan man se fin behåring (lanugobehåring) i ansikte, nacke och på ryggen n Många anorektiker har mag/tarmsymtom, det är inte ovanligt med magsmärtor, uppkördhet och förstoppning. Ibland förekommer fekalom- och diarréproblem. Buken bör palperas med tanke på gastrointestinala diagnoser (tumörer) och för att avslöja vattenvikt * n Nedsatt kroppstemperatur, iskalla händer och fötter och perifer cyanos n Låg puls (vid bedömning av pulsen ska man väga in att normal vilopuls är hög hos barn och högre ju yngre barnet är) n Amenorré * Patienten har druckit stora mängder vatten och låtit bli att tömma blåsan före undersökningen för att påverka sin vikt. BN n Vid ätstörning med hetsätning och självrensning är patientens vikt ofta normal n Ibland svullnade spottkörtlar n Skavsår på handryggen och trasiga nagelband efter självframkallade kräkningar n Frätskador på tänderna n Buksmärtor, uppkördhet och ökad gasbildning i tarmarna förekommer ofta och kan kvarstå länge efter det att patienten tillfrisknat n Normala menstruationer Vid ätstörning UNS kan alla dessa symtom uppvisas. Kombinationen låg vikt och frekventa kräkningar kan ge allvarliga biverkningar på hjärta och cirkulation. Misstänker man att den avmagrade flickan/pojken även kräks bör elektrolyter och vätskebalansstatus kontrolleras i kombination med ett EKG (för fördjupning se Regionala vårdprogrammet Ätstörningar 2009). 260

263 ÄTSTÖRNING Förändringar hos barn i svält: n Snabbare svältpåverkan och risk för snabb viktnedgång n Långsamt debuterande ätstörningar kan identifieras av att längdtillväxten upphör n Långvarig svält ger upphov till tillväxthämning och försenad pubertal utveckling som kan få konsekvenser längre fram i livet med kortvuxenhet och osteopeni/osteoporos som följd Förslag på provtagning vid nybesök: Det är viktigt att komma ihåg att den kliniska bilden utgör den väsentliga bedömningsgrunden eftersom man inte alltid får utslag på laboratorieprover. n Blodstatus (Hb, vita, poly, mono och Tpk) n Natrium, kalium, calcium, fosfat, albumin, klorider n ASAT, ALAT, GT (tonåringar och vuxna patienter) n Kreatinin n Amylas/pankreasamylas (vid kräkningar eller misstanke om kräkningar) n TSH, T4, T3 n Glukos n EKG n Urinsticka (ketoner, glukos, protein) (10) Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande Det finns somatiska tillstånd som i sin debut kan ge samma symtom som vid ätstörning. Det är därför viktigt att ha nedanstående sjukdomar i åtanke. När det finns misstanke om differentialdiagnos bör detta utredas vidare på vederbörande klinik/mottagning. n Hyperthyreos n Diabetes mellitus n Binjurebarksinsufficiens (Addison) n Hypofysinsufficiens n Inflammatorisk tarmsjukdom n Celiaki n Hjärntumör n Allvarlig infektionssjukdom n Gastro/esofagal reflux I II III IV V VI IX X XI XII 261

264 ÄTSTÖRNING Den psykiatriska samsjukligheten är hög och bör beaktas. Ofta krävs att den med ätstörning får hjälp med annan problematik parallellt med ätstörningsbehandling. Självskadebeteende Det finns en stark koppling mellan ätstörning och självskada. Självskadebeteende verkar vara vanligare hos patienter med BN eller hetsätning. Det är viktigt att behandla ätstörning och självskadebeteende parallellt, för att patienten inte ska byta mellan dessa beteenden. För bedömning och behandling av självskadebeteende, se kapitel I, Självskadebeteende. Depression Depression och ångest bör behandlas integrerat med ätstörningsbehandling. Att äta regelbundet och få i sig den näring kroppen behöver, är en stor del av behandlingen mot depression i samband med ätstörning. Vid depressiva symtom i samband med ätstörning bör en depressionsbedömning utföras, se vidare kapitel II, Depression. Ångest Ångest hör till symtomen vid ätstörning. I början av behandlingen mot ätstörning kommer troligtvis ångesten att öka hos barnet/ungdomen eftersom behandlingen går emot ungdomens starka övertygelse om nödvändigheten med viktminskning. Ångesten minskar dock för de allra flesta då de har ätit regelbundet under en längre sammanhängande period. Ibland är ångesten så stark att det initialt kan behövas medicinering. Se läkemedelsbehandlingsavsnittet samt kapitel III, Ångestsyndrom. Tvångssyndrom Det är inte ovanligt att patienter med ätstörning har tvångstankar och tvångsbeteende. Tvång och tvångssymtom, ritualiserat ätande och motionerande är vanliga, framförallt vid AN. Det är viktigt att ta reda på vad som kom först, tvångstankarna eller ätstörningen. Många med AN utvecklar tvång under sjukdomsperioden i samband med svält. Har barnet/ungdomen redan innan ätstörningen lidit av tvångstankar är det viktigt att tidigt i behandlingen kombinera behandlingen av tvångstankar och ätstörning, se kapitel X, Tvång och fobi. ADHD Utredning om ADHD ska alltid göras vid anamnestiska uppgifter som tyder på samsjuklighet med ADHD. Den impulsiva delen och rastlösheten i samband med ADHD kan leda till överätning, känsla av kontrollförlust och önskan om att ta kontroll till exempel genom att kräkas upp den mat som ätits impulsivt. Det är viktigt att komma ihåg att vid behandling av ätstörning i kombination med ADHD krävs kortare sessioner, mer pedagogiska inslag och tydlighet med instruktioner både verbalt och skriftligt. Är patienten avmagrad och har svårt att komma igång med ätandet bör noga avvägning göras kring medicinering med centralstimulantia. En av de mer vanliga biverkningarna av centralstimulantia är aptitnedsättning, vilket försvårar ett normalt ätande. 262

265 ÄTSTÖRNING Autismspektrumtillstånd (AST) Vid misstanke om autismspektrumstörning i kombination med ätstörning är anamnesen extra viktig. Frågor att ställa är: n Är rigiditeten och personligheten ändrad sedan patienten gick in i svält? n Har hon/han haft många sociala kontakter tidigare, eller har hon/han alltid varit tillbakadragen? n Hur ser ätandet ut? Finns en önskan om viktnedgång eller är det förhållningssättet till mat som alltid varit annorlunda och nu påverkar hennes/ hans ätande negativt? n Har maten blivit ett särintresse, eller har det alltid varit så? n Hur mycket påverkas hon/han av sin omgivning? Vid misstanke om autismspektrumstörning ska en neuropsykiatrisk utredning påbörjas. Barnet/ungdomen bör ha en stadigt pågående viktökning innan utredningen påbörjas, då de kognitiva förmågorna påverkas vid svält. Föräldrarna kan med fördel intervjuas i tidigt skede. Flickor/pojkar i tonåren med autistiska drag eller Aspergers syndrom kan vara särskilt påverkbara då de hör talas om bantning. De vill gärna göra som andra för att få vara en del av en gemenskap. De kan tro att känslan av utanförskap beror på deras utseende och då kan bantning te sig som en lösning. Selektivt ätande kan göra att de minskar i vikt och ätandets ritualer kan drivas in absurdum. Även om de flesta spontant börjar äta igen, är det bra om de tidigt får hjälp på det strukturerade sätt som man använder vid andra tvång med autismspektrumtillstånd (27). Har autismspektrumstörning sedan länge varit känt eller diagnostiserats under pågående behandling är det viktigt att ta hänsyn till detta i behandlingen av ätstörningen. Behandlingen måste vara pedagogiskt upplagd. Informationen om mat, ätande och kroppens energibehov måste vara konkret. Reglerna kring matordningen behöver vara tydliga. Förmedla att kunskap om matlagning inte är någon exakt vetenskap. Ny mat måste introduceras gradvis (på grund av motvilja mot förändring). Det är viktigt att komma ihåg att människor med autismspektrumstörning kan ha helt olika upplevelser av smak, lukt och konsistens. Det är viktigt att lyssna till de barn/ungdomar som tycker att något är obehagligt eller försvårar för dem att äta upp maten. Behandlingen måste naturligtvis även innehålla existentiella frågor rörande känslan av utanförskap och av att vara annorlunda, för att kunna stötta ungdomen i att inte använda destruktiva metoder mot sig själv för att försöka passa in. Se kapitel VI, Autismspektrumstörning. Trauma Om barnet/ungdomen varit utsatt för trauma bör detta noga utredas för att se hur samband mellan traumat och ätstörningen ser ut. Traumabehandling ska utföras i samband med ätstörningsbehandling. Se kapitel IX, Traumarelaterade tillstånd. I II III IV V VI IX X XI XII 263

266 ÄTSTÖRNING Missbruk Missbruk i kombination med ätstörning är vanligt förekommande hos den äldre patientgruppen och då särskilt hos dem som lider av BN eller ätstörning UNS. Det är viktigt att fråga om alkoholvanor och droger tidigt i anamnesupptagandet. Ätstörningsbehandling kan med fördel pågå parallellt med missbruksbehandling. Det är av stor vikt att veta vem som gör vad i teamet runt patienten. För mer information se Regionala riktlinjer Ätstörning 2009 samt Regionalt vårdprogram Alkoholproblem Interventioner/behandling God ätstörningsvård bygger på att det finns ett välfungerande samarbete mellan olika yrkesgrupper runt barnet/ungdomen. Oavsett diagnos behövs oftast insatser på flera olika sätt samtidigt och/eller i följd. Valet av behandling styrs framförallt av patientens symtom, svårighetsgrad och ålder. Behandlingsalternativen för dem med ätstörning är många. Interventioner/behandling kan ges som nutritionsbehandling, psykopedagogisk, farmakologisk respektive psykoterapeutisk behandling. Behandling kan ges till familj, individuellt och i grupp. Grunden för behandlingsarbetet är att bygga upp en förtroendefull relation och ingjuta hopp i barnet/ungdomen/familjen. Motivationsarbete måste ske under hela behandlingen. Evidensbaserade rekommendationer National institute for clinical excellence (NICE) i Storbritannien publicerade år 2004 nationella kliniska riktlinjer för behandling av ätstörningar. Bakom riktlinjerna i NICE står en grupp framstående forskare och kliniker som noggrant gått igenom befintlig forskning. De sammanfattar sina rekommendationer i ett antal punkter som de menar är nyckelprioriteringar för implementering i brittisk ätstörningsvård. Nedan presenteras de punkter som är giltiga för barn och ungdomar med ätstörning: Ur NICE, 2004 n Familjeinterventioner riktade direkt mot ätstörningen bör erbjudas barn och ungdomar med AN. n Ungdomar med BN kan behandlas med KBT, anpassad till deras ålder, omständigheter och utvecklingsnivå. I brist på evidens som stöd för behandlingen av andra atypiska ätstörningar (också benämnda ätstörning utan närmare specifikation) rekommenderas behandlaren att följa riktlinjerna för behandling av den ätstörning som mest liknar den som den aktuella patienten lider av. För alla ätstörningar gäller att alla familjemedlemmar inklusive syskon bör inkluderas i behandlingen av barn och ungdomar med ätstörning. Interven- 264

267 ÄTSTÖRNING tioner kan omfatta informationsutbyte, råd om beteendehantering och underlättande av kommunikation. I Förstahandsval för insatser/behandling n Somatisk undersökning. n Matbehandling (6 mål om dagen), stoppa viktnedgång, starta viktuppgång framförallt vid AN. Normalisera måltiderna och starta ett regelbundet ätande oavsett vilken av diagnoserna, i kombination med motiverande samtal och familjesamtal. n Fortsatta pedagogiska samtal, motiverande samtal och familjesamtal/ familjeterapi, föräldrasamtal. För äldre tonåringar även individualterapi. n Utvärdering av behandlingsinsatser, förbättras barnet/ungdomen? Behöver utredningen/behandlingen omprövas? Matbehandling Alla med ätstörningsdiagnos behöver förutom det terapeutiska samtalet prata mat med behandlare. Initialt vid varje besök, senare i behandlingen mer sällan. Vid AN är det viktigt att tidigt i behandlingen stoppa viktnedgång genom regelbundet ätande. Vid BN är det viktigt att påbörja behandling för ett regelbundet ätande för att motverka sug som leder till hetsätning. Målet är att hon/ han så snart som möjligt ska återgå till ett normalt ätande. n För att stoppa viktnedgång krävs ett regelbundet ätande, 6 gånger / dag. n För att öka i vikt krävs att hon/han äter mer energi (fler kcal) än normalt. n För att minska risken för hetsätning krävs ett regelbundet ätande. n Frukosten är det viktigaste målet i starten vid behandling av BN. En normalportion beskrivs som 3 äggstora potatisar, 8 köttbullar, ca 1dl sås och 1 matsked lingon, till det 1 glas dricka (se bilaga 3, bupnet, för normalportion). Till mellanmål kan man med fördel föreslå något mellanmål enligt mellanmålsförslagslistan (bilaga 4, bupnet). För att på bästa sätt hjälpa barnet/ungdomen och dennas familj att öka näringsintaget behövs konkreta råd. Matdagbok (bilaga 5, bupnet) är ofta till stor hjälp. Barnet/ungdomen fyller i dagboksbladen under veckan och vid återbesök följs dagboken upp av behandlare. Fokus ligger då på det som gått bra. Matbehandlingen sköts praktiskt till största delen av föräldrar eller vårdnadshavare varför det är viktigt att ha dem med vid samtal som rör matplanering. Motiverande arbete Inledningsvis upplevs sällan ätstörning som något problem för den som drabbats. Det kan därför vara svårt att motivera henne/honom att komma till behandling och ta emot hjälp. Behandlingen bör bland annat därför alltid ske till stor del tillsammans med föräldrarna. Om barnet/ungdomen inte är motiverat till behandling måste motivationen och ansvaret att hjälpa barnet/ungdomen, II III IV V VI IX X XI XII 265

268 ÄTSTÖRNING stöttas hos föräldrarna. Det motiverande arbetet är en stor del av det terapeutiska arbetet och bör upprätthållas genom hela behandlingen. Pedagogiska insatser Det är viktigt att ge kunskap till både barnet/ungdomen och hennes/hans familj om vad ätstörning är och hur den brukar verka. Information om att de som drabbas av ätstörning är en heterogen grupp kan vara bra för både barnet/ ungdomen och föräldrarna att höra. I texten Utan bränsle stannar kroppen (bilaga 6, bupnet) förklaras varför det är viktigt att äta och vad maten har för funktioner för att kroppen ska fungera. Det är viktigt att tillsammans med barnet/ungdomen och föräldrarna prata om hur de ska förhålla sig till matsituationerna. Att de tillsammans sätter upp delmål och mål för behandling. Psykoterapeutisk behandling Den terapeutiska alliansen är ytterst viktig för framgångsrik behandling, vilken metod man än använder. Det är av yttersta vikt att förmedla hopp i början av, och senare under behandlingen. Början handlar om att normalisera ätande. Sedan kommer motivationsarbete, brytande av destruktiva mönster och medverkan till att genomföra praktiska förändringar. Bearbetning av psykosociala mekanismer, befästande av självkänsla och positiva förändringar, och slutligen arbete för att motverka återfall. För patienter med lindrigare ätstörning och lindrigare övrig psykiatrisk problematik kan mer symtominriktad behandling vara tillräcklig. För de svårast sjuka patienterna räcker ej symtominriktad korttidsbehandling. Ätstörningssymtom kan ses som en livsstrategi. Ätstörning kan ses som ett kontrollsystem för att upprätta balans i självbilden. Ätstörningsvärlden är förbunden med skuld och skam och den är hemlig. Psykoterapi med en ätstörningspatient är en relationsprocess där konkretiserade metaforer kan utvecklas till språkliga sådana. Kroppen talar när det inte finns ett tillräckligt bra verbalt språk för att känna igen och uttrycka känslor. Familjeterapi För barn och ungdomar med AN är familjeterapi den enda psykoterapeutiska behandling som har något vetenskapligt stöd. Det handlar då framförallt om former av familjeterapi som syftar till att återställa och styrka föräldraauktoriteten. Med en familjemedlem med ätstörningsproblematik påverkas hela familjen. Samarbetet med föräldrarna är centralt i behandlingen. Föräldrarna behöver stöttning i att återta sin föräldraroll. Med sitt regressiva tillstånd tvingar till exempel den anorektiska flickan sin omgivning in i en position av primärt omhändertagande. Hon blir barn på nytt och tvingar föräldrarna att bli mer föräldrar. Själva ätstörningen öppnar för en ny start, där föräldrarna sätts i tydligare positioner. Närstående behövs i arbetet. I familjeterapirummet får man öva på att ta plats, att uttrycka sin vilja och sina behov, och övning i att klara av konflikter. Hur står man ut med starka känslor? Hur kan man be om hjälp? Frågor om differentiering och förmåga till intimitet aktualiseras. Hur 266

269 ÄTSTÖRNING kan man få närhet utan risk för att slukas eller tappas bort? Hur kan man vara ensam på ett bra sätt? I familjeterapirummet kan alla familjemedlemmarna och patienten pröva och öva olika positioner och förhållningssätt gentemot varandra. Individualterapi För tonåringarna kan individuella samtal/individualterapi vara nödvändigt, gärna parallellt med familjeterapi. Arbetet kan inriktas på att förändra dysfunktionella tankemönster och/eller förbättra interpersonella relationer och stärka självkänslan. I de individuella samtalen är samma frågor aktuella som i familjesamtalen, till exempel hur man uttrycker sina känslor, sin vilja och sina behov. För äldre tonåringar med hetsätningsproblematik finns evidens för kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell psykoterapi (IPT). I II III IV Omvårdnadsåtgärder Sjuksköterska Sjuksköterska på BUP eller till exempel skolsköterska bör träffa barnet/ungdomen vid behov för att följa vikt, puls, blodtryck och temperatur. Resultaten av undersökningen bör förmedlas till behandlare. Behandlaren får på så sätt hjälp att veta om patienten försämras eller förbättras somatiskt. V VI Kontroller: n Vikt n Puls och blodtryck n Temp n Sår, som är svårläkta på grund av dålig cirkulation, på till exempel fötter Vikten Att ta vikten är ofta förknippat med negativa känslor för dem med ätstörning. En del mår bättre av att inte veta sin vikt, andra mår bättre av att veta sin vikt. Hur man i det unika fallet ska göra måste göras upp tillsammans med teamet samt med familjen och barnet/ungdomen själv. Fler tips om hur detta ska göras på bästa sätt finns under omvårdnad i det Regionala vårdprogrammet Ätstörningar Puls och blodtryck Pulsen ska följas noga, låg puls tyder på att kroppen går på sparlåga och att hon/han får i sig för lite energi (mat). Puls under 40 slag/minut kräver akut omhändertagande på somatisk klinik (i första hand skrivs remiss till Sachsska Barnsjukhuset som specialiserat sig på området och har ett nära samarbete med Stockholms Centrum för ätstörningar). Temp Temperaturen sjunker ofta i samband med svält och det är viktigt att den inte sjunker för mycket (det är ytterligare ett sätt för kroppen att spara energi). IX X XI XII 267

270 ÄTSTÖRNING Tempen ska inte ligga under 35,5 grader, är så fallet ska barnet/ungdomen akut undersökas mer noggrannt somatiskt. I Regionalt vårdprogram Ätstörningar 2009 finns mer att läsa om specifik omvårdnad av patienter med ätstörning. Läkemedelsbehandling Texten om läkemedelsbehandling är direkt tagen ur det Regionala vårdprogrammet Ätstörningar 2009 (ss 63 65). Medicinsk behandling med målet att bota de medicinska och psykologiska anorexisymtomen finns inte, och det saknas stöd i befintlig evidens. Läkemedelsbehandling vid ätstörning används dock och då oftast för att komma åt sekundära symtom som depression, ångest och tvång. Under de allra senaste åren har man börjat intressera sig för medicinering med andra generationens neuroleptika (framför allt Olanzapine och Risperidon) vid anorexi. Några små kontrollerade studier ger ett visst stöd för positiva effekter på viktutveckling och tvångssymtom. Flera större RCT-studier av dessa preparat pågår. Det är framförallt svårt sjuka anorexipatienter med ihållande viktfobi och sjukdomsfixering som kan ha nytta av en låg dos Olanzapine (Zyprexa) 2,5 5 mg dagligen eller Risperidon (Risperdal) 1 2 mg dagligen. Några studier har visat att Fluoxetin minskar återfallen hos patienter som redan ökat i vikt. För BN har antidepressiv medicinering (framför allt SSRI) bra stöd i befintlig evidens. Stödet gäller dock bara kortsiktiga effekter på centrala beteendemässiga och psykologiska bulimisymtom. Behandling med antidepressiva bör därför ses som ett komplement till annan behandling. Vid antidepressiv behandling av BN föreslås Fluoxetin 60 mg dagligen. Behandlingen bör pågå i minst sex månader. Vid utebliven effekt bör man diskutera om patienten kräkts upp medicinen och om medicinen i så fall bör intas vid annan tidpunkt. Ångest i samband med måltider är vanligt och kan bli så svår att den omöjliggör matintag. I undantagsfall kan man då kortvarigt behandla med 10 mg Alimemazin (Theralen) en halvtimme före måltid. Alternativt kan man ge Hydroxizin (Atarax) 25 mg. Man bör dock uppmuntra patienten att så fort som möjligt klara måltiderna utan ångestreducerande medicin då det annars kan vara svårt att sätta ut medicinen. Depressiva tillstånd och tvångssyndrom är vanligt förekommande vid alla ätstörningar och bör behandlas med SSRI. Sömnsvårigheter hör också till bilden och kan behöva behandlas med insomningsmedicin under en begränsad tid. Man bör dock komma ihåg att värdet av farmakologisk behandling kan vara begränsad vid svår katabol fas av anorexisjukdomen. Läkemedel som huvudsakligen är fettlösliga fungerar dåligt då patienten inte har någon fettväv. Indikationer för inläggning i heldygnsvård Heldygnsvård leder sällan till någon påtaglig förbättring för dem med ätstörning, men kan vara nödvändigt för att rädda liv i akuta skeden. Vid grav under- 268

271 ÄTSTÖRNING vikt eller snabb viktminskning, om pulsen är lägre än 40 slag/minut och/eller kroppstemperaturen är under 35,5 grader, kan heldygnsvård bli nödvändigt. Har barnet/ungdomen dessutom elektrolyter i obalans eller vägrar äta och dricka, ökar indikationen för inläggning. Akuta/relativa indikationer för inläggning i heldygnsvård vid AN: n Låg puls, < 40 slag/minut n Låg kroppstemperatur, < 35,5 C n Elektrolyter i obalans n Total mat/dryckvägran n Förlängd QT-tid Risk för att några av ovanstående symtom kommer att inträffa inom något dygn om svälten fortgår I II III IV Negativa effekter på kroppen vid ätstörning n Tandvård och oral hälsa Alla med ätstörning ska rekommenderas söka tandläkare för en extra bedömning av tänderna utifrån ätstörningen. De orala komplikationerna vid anorektiska och bulimiska symtom drabbar både slemhinna och tänder. Barnet/ungdomen och dennas föräldrar ska informeras om att det är skadligt för tänderna att borsta dem direkt efter kräkning och ska rekommenderas att istället skölja munnen med vatten (gärna kolsyrat då det är basiskt). n Benskörhet Benskörhet kan bli mycket allvarlig vid AN. Energibrist och hormonrubbningar gör att nedbrytningen av benvävnad går fortare än uppbyggnaden. Tillskott med kalcium och D-vitamin (finns i kombinationspreparat till exempel 1 brustablett Cal-D-vita/dag) kan vara av värde när barnet/ungdomen börjat äta tillräckligt. Östrogen har ingen effekt under pågående svält och ska aldrig ges till kortvuxna flickor som fått sin anorexi tidigt (sluter tillväxtzonerna). n Mag/tarmbesvär Besvär med magen och tarmarna upplever så gott som alla med ätstörning. Viktigaste behandlingen är ett regelbundet födointag rikt på fibrer och tillräckligt med vätska. Ibland kan det bli nödvändigt med tarmreglerande medel, till exempel Movicol i låg dos. Patienter som laxerat regelbundet under lång tid kan vara svåra att hjälpa till en normal tarmreglering. Utsättningsschema under lång tid, rikligt med vätsketillförsel och byte till ett mildare tarmreglerande medel som till exempel Lactulos 20 mg dagligen, bör prövas. V VI IX X XI XII 269

272 ÄTSTÖRNING n Järnbristanemi och andra bristsymtom Efter långvarig svält ser man ibland järnbristanemi och tömda järndepåer. Det kan då vara nödvändigt att behandla patienten med järnpreparat, till exempel Ferroglycinsulfatkomplex (Niferex) 100 mg 2 3 gånger dagligen. Man behandlar tills Hb har normaliserats. Brist på B 12 och folsyra kan också förekomma efter långvarigt svälttillstånd/ensidigt ätande. Detta kan också behöva substitueras om man inte kan uppnå ett fullgott näringsintag. För dem med BN kan en uttalad hypokalemi utvecklas som är viktig att substituera med kalium. Substitutionen måste ofta pågå dagligen så länge patienten kräks. För mer noggrann beskrivning se Regionala riktlinjer Ätstörning Åtgärder vid utebliven effekt Att bli fri från ätstörning tar tid och måste få ta tid. Det kan ändå finnas perioder då behandlare måste stanna upp och se vad behandlingen tycks ge för resultat. Det är viktigt att vara säker på att det inte finns någon somatisk samsjuklighet som försvårar tillfrisknandet, liksom vid olika psykiatriska diagnoser kan behandlingen försvåras om den utförs traditionellt utan hänsyn till samsjuklighet. Det kan då bli nödvändigt med ytterligare utredningar som tidigare inte ansetts aktuella, till exempel inom autismspektrum. Exempel på effekter som kan utebli: Utebliven viktuppgång Redan efter ett par veckor bör behandlingen resultera i att vikten stabiliseras vid AN. Vikten ska följas kontinuerligt och vara med som en del av behandlingen. Tidigt i behandlingen kan ett regelbundet ätande öka ämnesomsättningen och därmed orsaka liten viktnedgång innan kroppen vänjer sig och får i sig den mängd mat den behöver. Vid utebliven viktuppgång är det viktigt att försäkra sig om att barnet/ungdomen har det stöd vid alla måltider som överenskommits. Det finns många åtgärder som är viktiga att följa upp till exempel: n Sitter det alltid en vuxen med vid måltid? n Hur stor är portionsstorleken? n Äter hon/han alla mellanmålen enligt överenskommelse? n Hur mycket tränar hon/han (tränar hon/han i smyg)? Är det alltid en vuxen med vid alla måltider, är portionsstorleken enligt rekommendationerna och tränar hon/han inte, kan det vara viktigt att ta reda på hur matsituationen är i skolan. I vissa fall kan det vara nödvändigt för föräldrarna att vara med även under alla luncher (detta kan lösas på flera olika sätt). I vissa fall är den fysiska ansträngningen att bara gå i skolan för stor, varför både barn/ ungdom och föräldrar kan behöva sjukskrivas. 270

273 ÄTSTÖRNING Viktuppgång men fortsatt överdriven mat- och kroppsfixering Det är viktigt att ge barnet/ungdomen möjlighet att prata om mat, och om tankar om mat och kropp under hela behandlingen. För många blir tankarna på mat och kropp enklare att hantera då kroppen får ordentligt med näring och de kognitiva förmågorna förbättras. För en del blir det tvärtom mycket mer jobbigt. Kan ätbeteendet vara mer tvångsmässigt än vad som tidigare har framkommit? Vilken funktion har ätstörningen haft för barnet/ungdomen? Sviktande omsorgsförmåga hos föräldrar i samband med ätstörning I behandlingen av barn och ungdomar med ätstörning är familjearbetet centralt. Utan föräldrars/vårdnadshavares förmåga att stötta barnet/ungdomen innan, under och efter måltid ställs barnet/ungdomen inför en alltför stor utmaning att klara ätandet själv. Under behandlingen är det därför viktigt att ständigt påminna föräldrar/vårdnadshavare om deras avgörande roll i behandlingsarbetet. Ibland klarar de vuxna i barnet/ungdomens omgivning inte av det stora ansvar det innebär att hjälpa sitt barn, att stötta henne/honom under alla måltider. Det är då viktigt som behandlare att se vilka åtgärder som är nödvändiga för att kunna stötta vuxna och deras barn i behandlingen. I enstaka fall är sjukdomen så manifest och svårbehandlad att behandling inom öppenvårdsmottagning ger för liten effekt. BUP:s mellanvård kan ge familjen mer stöd i hemmet med pedagogiska måltider och/eller stöd och hjälp med de situationer som uppstår i den praktiska vardagen. Då öppenvårdsbehandling ses som otillräcklig, och andra insatser provats utan resultat, kan behandling hos någon av ätstörningsklinikerna blir aktuell. Det är viktigt att fortsätta samarbetet med familjen tillsammans med de nytillkomna behandlarna. I mötet med brukarorganisationerna (Shedo och AB-kontakt feb/mars 2010) var brukarna eniga om att det är av stor vikt att samma behandlare finns kvar genom hela behandlingen, om möjligt. Det skapar trygghet och en god upplevelse av vård. I II III IV V VI IX X XI XII 271

274 ÄTSTÖRNING Litteraturförteckning 1. Clinton David, Norring Claes (2002) Ätstörningar: bakgrund och aktuella behandlingsmetoder/(red.) Stockholm: Natur och kultur. 2. DSM IV, American Psychiatric Association, Fairburn Christopher G, Govers Simor G (2008) i Rutter's Child and Adolescent Psychiatry fifth edition. Blackwell publishing. 4. Glant H (1993) Sluta hetsäta. Borås: Natur och kultur. 5. Kåver, A. (2002). Kognitiv Beteende Terapi vid Ätstörningar. I: Clinton, D., & Norring, C., Ätstörningar. Bakgrund och aktuella behandlingsmetoder, s Stockholm: Natur och Kultur. 6. Landstinget, barn och ungdomspsykiatrin, Östergötland (2004) Tidig diagnos och behandling av ätstörningar. Hjälpreda för primärvård Lundh LG, Bjärehed J, Deliberate self-harm in 14-year-old adolescents: how frequent is it, and how is it associated with psychopatology, relationship variables, and styles of emotional regulation? Cogn Behav Ther 2008, 37(1): Maine, Margo. Effective treatment of anorexia nervosa: The recovered patient s view Transactional Analysis Journal. Vol.15(1), Jan 1985, pp National Institute for Clinical Excellence (NICE) (2004). Eating Disorders: Core Interventions in the Treatment and Management of Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, and Related Eating Disorders. National Clinical Practice Guideline Number CG9. London: National Institute for Clinical Excellence. ( guidance/index.jsp?action=byid&r=true&o=10932) 10. Regionalt vårdprogram 2009, SLL. 11. Sharon A., et al, Food Selectivity and Sensory Sensitivity in Children with Autism Spectrum, Disorders J Am Diet Assoc. 2010, 110: Skårderyd, F, Sommerfeldt B., Selvskadning og spiseforstyrrelser, Tidsskr Nor Legeforen, 2009, 9, s Socialstyrelsen, Folkhälsorapporten (2009). 14. Svensk psykiatri Nr 8 Ätstörningar kliniska riktlinjer för utredning och behandling Whitney J., et al Experience of caring for someone with anorexia nervosa: qualitative study, British Journal of psychiatry, 2005, 187, p Ätstörningar hos barn och ungdomar. Behandlingsmanual vid enheten för Anorexi och Bulimi, BUP Lund WEBBADRESSER Vardprogram/RV_Atstorningar_2009_webbversion.pdf 272

275 ÄTSTÖRNING Bilaga 1 BMI-skalan för barn och ungdomar: Barn BMI Ålder Norm. BMI Medel , , , ,5 22,5 19, ,5 20, ,5 23, , ,5 (Albertsson-Wikland, Karlberg et al Acta pediatrica) I II III IV V VI IX X XI XII 273

276 ÄTSTÖRNING Bilaga 2 Grundanamnes och mer specifika frågor kring ätstörningar samt eventuell hereditet A. Problemanamnes och tidigare behandling n Hur länge tycker du att du haft problem med maten? n Hur började det? n Hände det något särskilt i ditt liv i anslutning till att problemen började? n Har du fått någon behandling för detta tidigare? B. Ätbeteende n Vad åt du (i detalj) igår? Till frukost (antal mackor, typ av bröd, smör, pålägg), lunch (innehåll och mängder), middag (innehåll och mängder) och mellanmål (innehåll och mängder)? n Är det så du brukar äta? n Har du ändrat något i kosten under de senaste åren? n Undviker du vissa födoämnen, t.ex. smör, sås, grädde, kött, godis? n Har du svårt att äta vissa mål och i så fall vilka? n Småäter du mellan målen? n Kan du äta spontana måltider, t.ex. om du är med kompisar på stan och de vill fika? n Känner du dig rastlös, orolig eller panikslagen i samband med måltider? n Dricker du mycket vatten? n Äter du vid vissa tillfällen vad du själv och andra tycker är för mycket utan att kunna kontrollera det? n Beskriv vad och hur mycket du äter vid ett sådant tillfälle. n När och var brukar dessa tillfällen äga rum? n Hur brukar de avslutas; kräkningar, motion eller annat? C. Vikt och viktkontroll n Hur mycket vägde du innan du fick problem med maten? n Högsta vikt efter debut? När? n Lägsta vikt efter debut? När? n Gör du något för att behålla din nuvarande vikt eller för att gå ner i vikt? n Bantar eller fastar du? n Kräks du och i så fall hur ofta? n Hur ofta och intensivt motionerar/tränar du? n Gör du något annat för att kontrollera din vikt? 274

277 ÄTSTÖRNING D. Attityder till vikt och kroppsform n Är du nöjd med din vikt idag eller vill du förändra den? n Känslomässig resp. förnuftsmässig idealvikt? n Väger du dig ofta? n Hur skulle du reagera om du skulle gå upp ca 2 kg i vikt? n Hur ofta tänker du på hur din kropp ser ut? n Vad är du mest respektive minst nöjd med hos din kropp? E. Fysiska symtom n Regelbunden mens? Amenorré hur länge? P-piller/hormonbehandling? n Trötthet? n Sömnsvårigheter? n Yrsel? n Magont, uppblåsthet, förstoppning? n Håravfall? n Svullnader på ben? n Frusenhet? n Svullna spottkörtlar? (Landstinget, Barn och ungdomspsykiatrin, Östergötland (2004) Tidig diagnos och behandling av ätstörningar) I II III IV V VI IX X XI XII 275

278 ÄTSTÖRNING Övriga bilagor De bilagor som inte finns tryckta här hittar du på vårt intranät, bupnet. 276

279 I Självskadebeteende Projektledare Maja Thomaeus Molin Projektgrupp Camilla Kordnejad Karlsson Paula Richter Ingela Johnsson Gardh Jonas Fäldt Susanne Thorgren Externa granskare Anna Kåver Sofia Åkerman

280 självskadebeteende 278

281 självskadebeteende I Självskadebeteende Inledning Självskadebeteende kan ses som ett uttryck för psykisk, social och existentiell problematik av olika omfattning och allvarlighetsgrad. De vanligaste sätten att självskada på är genom att skära eller bränna sig, andra sätt är till exempel förgiftning, slå armen eller dunka huvudet i väggen. Självskadebeteende som fenomen/metod är mer vanligt förekommande än det tidigare har varit, och det är fler flickor än pojkar som självskadar. Med självskadebeteende avses i dessa riktlinjer medvetet åsamkade yttre skador utan avsikt att ta sitt liv. Alla sätt att självskada är fysiskt och psykiskt skadliga, och den som självskadar behöver hjälp att sluta. För några av ungdomarna verkar självskadebeteendet vara relativt kortvarigt och begränsat medan det för andra förefaller ha inverkan på hela deras liv och framtid. Att tidigt förmedla hopp till ungdomen och deras familj är viktigt för att behandlingen ska bli verksam och så effektiv som möjligt. Att visa förståelse för ungdomens lidande och familjens svåra situation är en grundförutsättning för det fortsatta samarbetet. Indikatorer/tidiga tecken Tidiga indikatorer på att ungdomar självskadar är många gånger svåra att upptäcka. Ångest, hög grad av självförakt och/eller svårighet att hantera känslor kan utlösa självskadebeteende. Den som skadar sig själv första gången gör det ofta ytligt genom att till exempel rispa sig. Ett tidigt tecken kan vara att ungdomen har långärmad tröja, neddragen över handlederna för att dölja skärsår. En tydlig indikator på att patienten självskadar är skärsår, brännmärken eller rispor på synliga ställen, vilket kräver en utredning om varför hon/han självskadar. Ungdomar som självskadar drar sig ofta undan och vill inte bli upptäckta då de skadar sig, varför ett avvikande hemlighållande sätt kan vara ett tecken på att hon/han skadar sig själv. Föräldrars eller andra närståendes oro behöver beaktas. Självskadehandlingen föregås ofta av någon utlösande inre stimuli hos individen eller yttre händelse som leder till starka känslor som är svåra att uthärda. Det kan också handla om att bryta en känsla av overklighet och avstängdhet. Självskadehandlingen ger ofta en omedelbar men tillfällig lättnadskänsla. II III IV V VI I IX X XI XII 279

282 självskadebeteende Symtom Symtom på självskada, förutom de synliga såren, är svåra att urskilja. Starka känslor som för ungdomen är svåra att bemästra kan vara en bakomliggande orsak till självskadebeteendet. Ungdomar med självskadebeteende är en heterogen grupp. Den som självskadar sig har många gånger en hög allmän symtombelastning och en samsjuklighet i flera Axel I-diagnoser som till exempel depression, ångeststörning och/eller ätstörning. Då det gäller Axel IIdiagnoser är det liknande symtom som för borderline personlighetsstörning, som impulsivitet, dissociation och starka känslosvängningar. Självskadandet i sig är ett symtom, ett uttryck för att hon/han inte mår bra. Det är viktigt att bedöma i hur hög grad problemen påverkar ungdomens dagliga funktion och om det riskfyllda beteendet kräver akuta insatser. Bedömning av risk-/skyddsfaktorer har betydelse för fortsatt handläggning. Definition av självskadebeteende Med självskadebeteende avses medvetet åsamkade yttre skador utan avsikt att ta sitt liv. Det är inte ovanligt att den som skadar sig själv har flera påfrestningar och/eller diagnoser. Självskadebeteende är inte enhetligt när det gäller diagnostisering. Det är inte en egen störning eller sjukdom i klassifikationssystemen DSM-IV. Självskadebeteende förekommer endast på ett ställe i DSM-IV och då som ett delkriterum för Borderline personlighet. Enligt ICD 10 finns självdestruktivitet som en egen diagnos vad det gäller avsiktlig självdestruktiv handling samt som en del av diagnosen emotionellt instabil personlighetsstörning. Differentialdiagnostik och samsjuklighet Flera psykiatriska diagnosgrupper kan kopplas samman med självskadebeteende. Många med självskadebeteende har depression och/eller svår ångestproblematik, fler än hälften har varit med om allvarliga kränkningar, övergrepp och mobbning. Lika många har haft/har sociala problem inom familjen, med vänner, partners och/eller i skolan. En fjärdedel av flickorna i Socialstyrelsens utredning om självskadande flickor rapporterades ha ätstörning. Samsjuklighet med självskadebeteende: Psykisk komorbiditet % McAuliffe et al. 2001, Lloyd-Richardson et al. 2007, Kumar et al Ätstörningar % Claes, Vandereycken & Vertommen 2001, 2003, Paul et al. 2004, Linehan et al. 2006, Herpertz 1995 Depression % Kumar et al.2004, Briere & Gil; Matsumo 2004, Soloff 1994, Linehan et al

283 självskadebeteende Missbruk % Briere & Gil; Matsumo 2004; Linehan et al I PTSD 50 % Matsumo 2004; Linehan 2006 II Personlighetsstörning % Herpertz 1995 Skydds- och riskfaktorer Skydds- och riskfaktorerna vid självskadebeteende är många och ingen är mer uttalad än någon annan. De skyddande faktorerna liksom riskfaktorerna påverkar varandra. Många av dem som skadar sig själva har låg självkänsla och bristande tilltro till att kunna påverka sin situation och påverkas därför lättare av de riskfaktorer hon/han utsätts för. Skyddande faktorer: n Ett gott socialt stöd i familjen och/eller hos andra närstående n Förmåga att vidmakthålla nära relationer, vänner, pojk/flickvän n Stödjande skolmiljö och övrigt nätverk (stress/sårbarhetsmodellen) n Starka sidor hos barnet, till exempel begåvning, kreativitet (stress/sårbarhetsmodellen) n Personliga värderingar, till exempel religiös tro n Rädsla för kroppslig skada n Omsorg om familjemedlemmar eller andra Riskfaktorer i miljön: n Våld, incest och andra övergrepp n Självmord, självmordshot, självskador i familjen n Att vara/ha varit utsatt för mobbning n Att ha föräldrar med missbruk av alkohol och droger n Att ha föräldrar med psykiatrisk problematik i form av affektiva sjukdomar, personlighetsstörningar eller schizofreni n Att familjen har låg socioekonomisk status n Att leva med en ensamförälder n Att ha unga föräldrar n Återkommande familjekonflikter n Upprepade flyttningar n Att ha föräldrar med stressrelaterade och somatiska sjukdomstillstånd [88] III IV V VI I IX X XI XII 281

284 självskadebeteende n Att vara internationellt adopterad n Utländsk bakgrund (båda föräldrar födda utomlands). Påverkas av socioekonomisk status Riskfaktorer i ungdomens beteende: n Att använda droger och/eller ha en hög alkoholkonsumtion n Att vara rökare n Att umgås med andra med självskadebeteende n Dåliga skolprestationer n Problem med partner I Socialstyrelsens rapport från 2004 uppgav 24 % av de 205 självskadande flickorna i åldrarna år att de utsatts för fysisk misshandel, 27 % för sexuella övergrepp, 33 % för psykisk misshandel och 37 % för mobbning (75). Prognos med och utan behandling Det råder brist på behandlingsstudier då det gäller självskadande ungdomar. Forskning om olika behandlingsmetoder visar att behandling preliminärt har goda resultat. Repetitiva självskadare kan fortsätta att skada sig själva upp till 15 år om de inte får hjälp att bryta sitt beteende. Det finns flera studier som visar att unga som självskadar sig, och som inte får någon hjälp, löper ökad risk för fullbordat självmord. Prevalens Beroende på olika undersökningsmetoder och definitioner av självskadebeteende varierar siffrorna för förekomst av självskadebeteende mellan 5 35 % av normalpopulationen. I tre liknande enkätstudier i Sverige, Norge och England riktade till ungdomar har 5 7 % av ungdomspopulationen angett att de skadat sig själv vid något tillfälle. Internationella data talar för att endast en mycket liten andel (mindre än 15 %) av dessa ungdomar söker sjukhusvård för skadan. Uppvisande av självskadebeteende hos barn under 13 år är sällsynt. Den vanligaste formen av självskadebeteende hos ungdomar i åldern år är att skära sig. (48,70,74,75) Könsskillnader Självskadebeteende som att skära sig i armar/handleder är mer vanligt förekommande hos flickor än hos pojkar. Det finns rapporter som ifrågasätter de könsskillnader som tidigare rapporterats för självskadebeteende där flickor skall vara en starkt överrepresenterad grupp. Enligt den senaste stora, svenska undersökningen handlar det snarare om olika sorters självskadebeteende. Av de pojkar som självskadar sig är det inte lika vanligt att de skär sig, de självskadar sig på andra sätt till exempel genom att slå handen många gånger hårt mot en vägg. 282

285 självskadebeteende Etiologi Självskadebeteende har funnits sedan lång tid tillbaka, både som kulturellt accepterat fenomen och som ett uttryck för social och psykisk problematik. Under senare år har självskadebeteende hos ungdomar ökat. Förklaringen av ungdomars självskadande är ofta komplex men förmågan till affektreglering och förmåga att relatera till andra tycks spela en stor roll. Självskadebeteende är till viss del smittsamt. Via till exempel internet kommer många ungdomar i kontakt med flera olika personer/grupper som kan ha ett direkt negativt inflytande på den som riskerar att påbörja ett självskadebeteende. Ungdomar kan via internet skaffa sig en självskadeidentitet och bli förstärkta i sitt beteende. I II III Utredning Indikatorer för ställningstagande till utredning Vid misstanke om självskadebeteende utifrån de symtom ungdomen uppvisar bör anamnesupptagningen utvidgas med frågor gällande förmåga att hantera känslor/affekter. Står det klart att en ungdom skadar sig är det viktigt att utreda självskadebeteendet med hjälp av bedömningsinstrument och utvidgad anamnes. IV V VI Nivådifferentierat utredningsinnehåll Utredning och bedömning n Inledningsvis är det viktigt att bedöma i hur hög grad självskadebeteendet påverkar ungdomens dagliga funktion, och om det krävs akuta insatser. Är syftet med självskadan en önskan om suicid ska riktlinjer för suicid tillämpas. n Vidare bör anamnesen utvidgas med inriktning på förhållande till starka känslor och förmåga att hantera dessa. Ungdomens hela livssituation bör noga kartläggas. n Det är viktigt att ta reda på hur ungdomen skadar sig och vad självskadandet fyller för funktion. För detta bör DSHI-9 och händelsekedjeanalys användas (se bilagor). n Vid misstanke om samsjuklighet bör utredningen utvidgas i enlighet med gällande riktlinjer för annan diagnos. Utöver den utvidgade anamnesen bör formuläret DSHI-9 användas om ungdomen självskadar. DSHI-9 talar om hur mycket och hur ofta ungdomen självskadar och gör ett bra underlag för behandlingen (se bilaga 1). Om det framkommer att ungdomen har självskadat vid fler än 5 tillfällen senaste halvåret (47, 88) bör DBT behandling tillämpas. I IX X XI XII 283

286 självskadebeteende Vidare är bedömningsinstrumentet SCID-II till stor hjälp för att titta över problemområden i borderlinedelen. Problemområden som kan vara extra viktiga att ta reda på och som ingår i SCID-II är: n självskadebeteende/suicidalt beteende n svängningar i känsloläge n impulsivitet n dissociation Under utredning och bedömning av barn och ungdomar med självskadebeteende bör föräldrar/vårdnadshavare medverka, enskilt eller tillsammans med ungdomen. Anamnes För att utreda självskadebeteende behöver den generella anamnesupptagningen utvidgas. I anamnesen bör frågor om hur, när och hur ofta hon/han skadar sig besvaras. Den utvidgade anamnesen bör även fördjupas i frågorna om hur ungdomens livssituation ser ut då det spelar stor roll för kommande behandling. Exempel på frågor: n Upplever du ibland att vissa situationer känns hopplösa? Om ja Vad gör du då? n Upplever du att dina känslor är så starka att du inte vet vad du ska göra? Om ja Vad gör du då? n Har du någon gång tänkt på att skada dig själv eller gjort det? Om ja tänkt Hur har du hanterat situationen? Om ja gjort det DSHI-9-formuläret. Se bilaga 1 (bupnet). n Har någon annan i din omgivning varit orolig för dig när det gäller ovanstående problem, som föräldrar, syskon, lärare eller kompisar? Problemområden som bör utredas är: n självskadebeteende/suicidalt beteende n svängningar i känsloläge n impulsivitet n dissociation Bedömningsinstrument DSHI-9 Utöver den utvidgade anamnesen bör formuläret DSHI-9 användas om ungdomen självskadar. DSHI-9 talar om hur mycket och hur ofta ungdomen självskadar, och är ett bra underlag för behandling. Se bilaga 1 (bupnet). 284

287 självskadebeteende Händelsekedja Förutom bedömningsinstrumentet DSHI-9 är det en fördel att använda en händelsekedja för att utreda och tillsammans med ungdomen och/eller hennes/hans familj försöka förstå hur självskadebeteendet verkar. Genom att analysera tankar och känslor före och efter självskadan blir det tydligare vad som vidmakthåller och förstärker beteendet. I II Sårbarhet: sovit och ätit dåligt, bråk hemma Trigger Bråk med pojkvän Exempel på händelsekedja Tankar Ingen vill vara med mig, jag är värdelös Sårbarhet hos individen: tidigare erfarenheter, emotionell instabilitet Observerbart beteende Drar sig undan ensam Känslor Stark oro, förtvivlan Kompisarna oroliga, vill hjälpa Problembeteende Skär sig i armen Oro, förtvivlan minskar III IV V VI Figur 1. Vid kedjeanalys med tonåringar kartläggs sårbarhet, triggers, känslor, tankar (ofta dömanden) och problembeteendens kort- och långsiktiga konsekvenser. Nästa steg är att i behandling hitta alternativa sätt att hantera situationen färdigheter. Med händelsekedjan kan det även vara lättare att få fram syftet med självskadan, om syftet var känsloreglering eller om handlingen hade ett suicidalt syfte. Händelsekedjan kan med fördel användas under hela behandlingen i olika skeden. Om intentionen med självskadan är suicid bör behandlingen fortsätta enligt Vårdprogram för suicidnära patienter. Yrkesspecifika bedömningar Läkare eller sjuksköterska Konsultera läkare eller sjuksköterska om såret är svårbedömt eller ovanligt på något sätt, till exempel nygjort och eventuellt behöver sys, stort, djupt (nervpåverkan) eller infekterat. I tveksamma fall diskutera med läkare eller sjuksköterska först utan ungdomen för att inte fokus ska hamna för mycket på såret. I IX X XI XII 285

288 självskadebeteende Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande Självskadebeteende betraktas inte främst som en egen störning eller diagnos i de internationella diagnosmanualerna, utan ses snarare som ett symtom på andra missförhållanden. Flera psykiatriska diagnosgrupper kan kopplas samman med självskadebeteende. Ätstörning Det finns en stark koppling mellan ätstörning och självskadebeteende. Anledningen till sambandet kan vara en kombination av flera olika psykiska problem, där både självskadebeteende och ätstörning kan vara olika sätt att stå ut. Möjliga samspelande faktorer är impulsivitet, tvångsmässighet, dissociation, självnedvärdering (självkritisk kognitiv stil), trauma, behov av kontroll, konflikter i hemmiljön samt negativ syn på sin kropp. En gemensam psykisk faktor är låg förmåga att reglera affekter. Självskadebeteende tycks vara vanligare hos patienter med bulimi eller hetsätning. Det är viktigt att behandla ätstörning och självskadebeteende parallellt eftersom patienter ofta byter mellan dessa självdestruktiva beteenden. För bedömning och behandling av ätstörning, se riktlinjer för ätstörning. Personlighetsstörning Vid borderline personlighetsstörning hos vuxna är självskadebeteende vanligt. Vid misstanke om att ungdomen skulle kunna utveckla borderline personlighetsstörning är det viktigt att tidigt gå in med behandlingsinsatser för att förebygga en negativ utveckling. Andra personlighetsstörningar där självskadebeteende kan förekomma är narcissistisk personlighetsstörning och antisocial personlighetsstörning. Depression och ångest Vid depression och ångest i samband med självskadebeteende är det viktigt att utreda och behandla eventuell depression och/eller ångest i samband med behandling av självskadebeteendet. För utredning och behandling av depression och ångest, se riktlinjer för depression och ångest. Trauma Det finns ofta samband mellan självskadebeteende och traumatiska upplevelser under barndomen (vanskötsel, psykiska/fysiska/sexuella övergrepp). Även senare inträffade trauman och PTSD kan utlösa självskadebeteende. Det är viktigt att utreda eventuellt trauma för att kunna behandla självskadebeteendet. Vid trauma, se kapitel IX, Traumarelaterade tillstånd. Dissociation En stor del av de ungdomar som befinner sig i riskzonen att utveckla självskadebeteende är ungdomar med dissociationssvårigheter. Självskadandet kan ses som ett försök att avbryta känslomässig bedövning och depersonalisation. 286

289 självskadebeteende ADHD Ungdomar som skadar sig själva har många gånger drag av impulsivitet och aggression. De har ofta svårt att fatta beslut och lösa problem. Föreligger misstanke om ADHD-problematik hos den som skadar sig bör utredning påbörjas parallellt med självskadebehandlingen. Vid ADHD i kombination med självskadebeteende kan behandling av ADHD ha god effekt på behandling av självskadebeteende. För bedömning och behandling av ADHD, se kapitel V, ADHD. Autism Stereotyp självskada, där funktionen inte i första hand tycks ha en ångestlindrande effekt, kan ses hos ungdomar med autistiska drag och/eller lindrig utvecklingsstörning. Insatser bör då ges tillsammans med habiliteringen. Missbruk Självskadebeteende är sällan ett enskilt avgränsat problem, utan förekommer ofta i kombination med missbruk och andra destruktiva beteenden. Det är viktigt att uppmärksamma missbruksbeteende då detta försvårar behandling av självskadebeteende och kan vara en av orsakerna till att ungdomen självskadar. Maria Ungdom eller annan specialenhet för missbruk bör konsulteras. Interventioner/behandling Det finns ännu ingen evidens för att rangordna olika interventioner/behandlingsmetoder vid behandling av ungdomar med självskadebeteende. Men i mötet med en ungdom som självskadar bör behandlingen innehålla följande: n Utvärdering av DSHI-9 samt händelsekedjeanalys som inledning i behandlingen n Eventuell samsjuklighet bör utredas n Efter utvärdering av utredning och bedömning kan motiverande samtal vara viktigt för fortsatt behandlingsutveckling n I mötet med den som självskadar bör behandlaren hjälpa till att flytta fokus från självskadebeteendet till känslorna för att kunna hjälpa henne/honom hantera dessa istället för att självskada Bemötande Den terapeutiska alliansen är ytterst viktig för framgångsrik behandling. Behandlaren bör rikta in sig på att förstå innebörden och hjälpa patienten till utveckling, istället för att fokusera på symtomet (självskadebeteendet), så att skärandet blir överflödigt på så vis ersätts en ordlös kommunikation med en verbal kommunikation. Ungdomar med självskadebeteende har ofta låg självkänsla och dåligt självförtroende, ofta skäms de för sitt beteende. I mötet med ungdomar som själv- I II III IV V VI I IX X XI XII 287

290 självskadebeteende skadar är det viktigt att bemöta självskadebeteendet med respekt men med uppmuntran om andra lösningsstrategier. Under behandlingen kan framstegens konsekvenser te sig otrygga för ungdomen då hon/han kan oroas att mista sin kontakt om hon/han slutar självskada. Därför är det betydelsefullt att tidigt försäkra henne/honom om att kontakten kommer att fortsätta även då denne slutat självskada. Framsteg i behandlingen, att patienten slutat eller minskat självskadebeteendet, betyder inte att allt är bra. (87) Motiverande arbete Många med självskadebeteende upplever till en början inte beteendet som ett problem. Tvärtom ser de det som en lösning för stunden, ett sätt att hantera exempelvis svåra känslor. Det kan därför vara svårt att motivera ungdomen att komma till behandling och ta emot hjälp. De viktiga grundkomponenterna i metoden motiverande samtal med självskadande ungdomar är: n samarbete till skillnad från konfrontation n framkalla förändringsprat hos ungdomen till skillnad från psykoedukation n autonomi då ungdomen väljer sin förändring, till skillnad från auktoritet Det motiverande arbetet kan vara en stor del av det terapeutiska arbetet i början, men även under den fortsatta kontakten. För att undersöka motivationen kan ungdomen och behandlaren tillsammans gå igenom för- och nackdelar med beteendet (bilaga 2, bupnet). I det motiverande samtalet får ungdomen hjälp att se vad som finns utanför självskadebeteendet. Vad finns att längta till? Vad skulle kunna vara annorlunda? Det är viktigt att fokusera på det som fungerar. Psykopedagogiska insatser och självhjälp n Prata om det normala med ungdomen n Hjälp henne/honom med att hantera känslorna, att få mer impulskontroll, träna färdigheter i vardagen n Vägled föräldrarna så att de kan vägleda sitt barn n Engagera föräldrar/syskon/släkt/skola/närstående i behandlingen n Se till att ungdomen har kontinuerlig tillgång till telefonstöd/tillgänglighet till stöd från någon n Hjälp till att hitta strategier för att kunna vara här och nu mindfulness n Lär ungdomen acceptera problemet för att förändra det destruktiva beteendet n Lär henne/honom att stå ut med negativa händelser och psykisk smärta då det handlar om normala företeelser i livet som alla människor drabbas av någon gång 288

291 självskadebeteende Mindfulness Mindfulness, också kallad medveten närvaro, handlar om att styra hela sin uppmärksamhet till nuet. Att genom alla sinnen vara vaken för det som är i nuet utan att döma det. Det innebär att vara vaken och uppmärksam på det som är, oavsett om det skapar behag eller obehag, alla känslor är accepterade. Övning i mindfulness kan hjälpa till att stanna upp och observera en problematisk situation för att lättare kunna välja handlingsalternativ. Det kan t.ex. hjälpa ungdomar så att de får ett större handlingsutrymme innan de självskadar, detta kan hjälpa dem att välja en mer effektiv färdighet i stället. Samtidigt öppnar mindfulness upp för att kunna känna och bli medveten om positiva känslor och händelser i livet, upplevelser av lycka ökar. Ständig övning krävs, både genom regelbunden träning i form av korta meditationsövningar med fokus på andningen och kroppen samt övning i vardagen genom att observera och beskriva situationer utan att döma sig själv eller andra. Metoden ingår i DBT men kan också användas enskilt. Då det gäller ungdomar behöver mindfulness kombineras med flera åtgärder som beskrivs i dessa riktlinjer. Problemlösande terapi Problemlösande terapi ingår som en del i DBT och KBT men kan även användas som enskild metod. De flesta ungdomar som självskadar sig har starka känslor som skiftar snabbt. Kombinationen starka känslor och ett impulsivt beteende ger en stor risk att ta till självskadebeteende. Problemlösande terapi kan hjälpa ungdomen. Genom att tillsammans utforska det inträffade planeras för hur hon/han ska kunna handla när en liknande situation uppstår nästa gång. Det kan också vara en förebyggande åtgärd att med problemlösande terapi förbereda ungdomen för de problem som han/hon tycker är för svåra att hantera på egen hand. Gemensam problemlösning kan förbättra situationen avsevärt. Problemlösningsunderlag, se bilaga 3 (bupnet). Familjebehandling Vid behandling av ungdomar som självskadar ska familjen involveras och engageras. Genom ökad förståelse och kunskap om självskadebeteendet i familjen finns bättre förutsättningar för ungdomen att tillgodogöra sig behandling. Familjemedlemmar kan i familjebehandling lära sig strategier för att öka sitt sätt att lyssna och öva upp sina kommunikationsfärdigheter. Ökad förmåga till god kommunikation leder ofta till färre konflikter och bättre förutsättningar för ungdomen att sluta självskada. DBT-familjeterapi En klargörande del för ökad förståelse för problemet i familjen är att arbeta utifrån en dubbel kedjeanalys. I DBT-familjeterapibehandlingen övas olika färdigheter kopplade till de färdighetsbrister som råder i familjen. Då ingår bland annat validering (bekräftelse) på olika nivåer, kommunikationsfärdigheter och mindfulness. I II III IV V VI I IX X XI XII 289

292 självskadebeteende Kognitiv beteendeterapi (KBT) Vid KBT-behandling av ungdomar som självskadar bör behandlingen starta med utvärdering av händelsekedjan (också kallad kedjeanalys) för att undersöka syftet med självskadan (Kedjeanalys, se bilaga 4, bupnet). Vad har förstärkt beteendet? Vad har ungdomen använt för färdigheter då han/hon inte självskadat? Psykodynamiskt orienterad terapi Enligt SKL:s rapport Rätt insatser i rätt tid för barn och ungdomar med psykisk ohälsa från 2008, har psykodynamiskt orienterad terapi viss effekt vid behandling av självskadebeteende. Genom att förstå de egna känslorna och syftet bakom det egna agerandet kan det känslokaos många självskadande ungdomar rapporterar om struktureras om till en mindre skrämmande känsla av sammanhang. Kognitiv terapi Enligt SKL:s rapport Rätt insatser i rätt tid för barn och ungdomar med psykisk ohälsa från 2008, har kognitiv terapi viss effekt vid behandling av självskadebeteende. Kognitiv terapi för självskadande ungdomar kan utgå ifrån den självskadades grundantaganden, som ofta präglas av negativa tankar och känslor. Genom att medvetandegöra detta samt utforska alternativa perspektiv kan nya, mer välfungerande tankar få mer utrymme. Farmakologisk behandling Inga studier har hittats som påvisat att något enskilt läkemedel har effekt på självskadebeteendet. Farmakologisk behandling vid självskada bör i första hand fokusera på den underliggande psykiatriska diagnosen och dess symtom, eftersom personer som lider av självskadebeteende kan ha olika problem och diagnoser utöver självskadebeteendet. De studier som finns där läkemedel har använts omfattar ofta multimodala behandlingsmodeller, både psykoterapi och farmakologi. Eftersom självskadebeteende ofta är förkommande vid borderlinepersonlighetsstörning kan man titta på studier som gjorts utifrån den diagnosen. Bland annat visar en studie då lamotrigin prövats, att generell impulsivitet minskade signifikant, men inte impulsivitet när det gällde självskada eller självmordsförsök. I en studie som är gjord enligt meta-analysdesign undersöktes tre olika läkemedel: stämningsstabiliserande, antidepressiva och antipsykotiska läkemedel. Undersökningens syfte var att undersöka vilken effekt dessa hade på depression och ilska. Stämningsstabiliserande läkemedel hade en större effekt på både depression och ilska än de två övriga läkemedlen. Det var många begränsningar i denna studie som gör att resultatet är problematiskt att översätta till BUP:s patientgrupp. I en översiktsstudie där 27 farmakologiska studier från 2008 analyserades, framkom att stämningsstabiliserande läkemedel och andra generationens antipsykotiska läkemedel kan ge effektiv behandling vid vissa symtom och associerad psykopatologi. 290

293 självskadebeteende Inget läkemedel går att rekommendera utifrån de studier som är granskade och gäller borderlinepersonlighetsstörning, men flera studier tyder på att stämningsstabiliserande läkemedel kan vara hjälpsamt mot vissa symtom. Dock saknas tillräcklig evidens. Hantering av den fysiska självskadan Titta alltid på såret i syfte att göra en bedömning av sårets omfattning. Är såret färskt (gjort inom de närmaste fyra timmarna) och djupt, kan det behövas sys eller tejpas. Om det behöver plåstras om, hjälp till att plåstra om som du skulle ha gjort med ett sedvanligt sår, varken mer eller mindre. Vill ungdomen diskutera såret och uppehålla sig mer vid det än vad man skulle göra vid ett vanligt sår så styr över fokus till känslan som låg bakom händelsen. Det går alltid att bekräfta den svåra känslan som låg bakom beteendet. Detta är viktigt för att hitta vägar till alternativa handlingssätt när känslan dyker upp nästa gång. Att vara behandlare till den som självskadar Att behandla personer som har ett självskadebeteende väcker ofta starka känslor hos behandlaren som rädsla, frustration, ibland hopplöshet. Det är viktigt att få dela känslorna med kollegor och att ha tillgång till handledning. Behandlare behöver förstå och ha kunskap om ungdomar som lider av ett självskadande beteende. Det behöver också finnas tid, resurser och möjlighet till stöd från kollegor för att självskadande ungdomar ska få en bra behandling. Studier har visat att utbildning för behandlare om självskadebeteende ger ökad förståelse och bättre behandling för dessa patienter. Det är också viktigt att få kunskap om skillnader och likheter mellan självskada och suicid. I II III IV V VI Åtgärder vid utebliven effekt Vid behandling av ungdomar med självskadebeteende är målet att hjälpa ungdomen sluta självskada. Det är viktigt att behandlare stannar upp och ser vad behandlingen tycks ge för resultat: har självskadebeteendet minskat, ändrat karaktär eller på något sätt förbättrats? Om inte, är det är viktigt att vara säker på att det inte finns någon psykiatrisk samsjuklighet som försvårar behandlingen. Det kan då bli nödvändigt med ytterligare utredningar som tidigare inte ansetts aktuella. n Förväntad effekt är att självskadebeteendet ska upphöra. n Utvärdera behandlingen var tredje månad, har självskadebeteendet inte minskat ska intensivare behandling beaktas, eventuellt krävs DBT-behandling Dialektisk beteendeterapi (DBT) Förstahandsvalet, vid självskada flera gånger under det senaste halvåret, är DBT då denna behandling är den mest verksamma vid självskadebeteende I IX X XI XII 291

294 självskadebeteende enligt befintlig forskning. Det finns lovande resultat enligt ny forskning, utvärderingsresultat både internationellt och nationellt och DBT-terapin praktiseras på flera orter inom barn- och ungdomspsykiatrin i Sverige. För vuxna finns vissa forskningsresultat som visar på signifikant minskning av självskador. Enligt SBU:s kunskapsöversikt 2005 finns det ett begränsat vetenskapligt stöd för att DBT leder till minskat självskadebeteende (evidenstyrka 3) då det gäller vuxna. Arbetet inleds med att minska självmords- och självskadebeteendet. Därefter arbetar man med flera delar, bland annat livskvalitetsstörande beteende, öka färdigheter, minska posttraumatisk stress och öka självrespekten. I färdighetsträningen övas: n känsloreglering observera och beskriva sina känslor, stanna i känslan och att öva att ibland gå emot känslan n relationsfärdigheter be om hjälp, säga nej samt att arbeta med självrespekten n mindfulness att kunna stanna upp i sin vardag och öva på att handla efter både känsla och förnuft n krisfärdigheter att stå ut när det är svårt, vilket handlar om olika distraktionsfärdigheter genom att använda alla sina sinnen BUP:s DBT-team arbetar utifrån Alec Millers DBT-program som har vidareutvecklats för att anpassas till ungdomar och deras anhöriga. DBT-familjeterapin utgår ifrån Alan Fruzzettis forskning och behandlingsprogram om familjer och relationer. Denna behandling ges av DBT-teamet i BUP:s specialenheter, mottagningen ligger intill Södersjukhuset i Stockholm. Inom vuxenpsykiatrin ges DBT på flera mottagningar runt om i Stockholm. Mentalisering Begreppet mentalisering är en breddning av theory-of-mind-begreppet till att inbegripa även relationella och affektrelaterade aspekter. Utvecklingen av mentalisering sker normalt i en trygg anknytningsrelation och ger förmåga till affektreglering. I en terapi där individens mentaliseringsförmåga stärks, förbättras möjligheten att förstå de egna och andras mentala tillstånd. På så sätt minskas brister i affekt- och impulsreglering och förmågan till samspel utvecklas. Detta görs ofta redan i de olika behandlingarna inom BUP Stockholm. Mentaliseringsbegreppet speglar ett nytt sätt att analysera och sammanfatta verksamma faktorer. I arbete med familjer och yngre barn kan mentaliseringsutvecklingen lekas fram genom spel och känslocharader. Med äldre ungdomar och vuxna kan terapeuten tillsammans med patienten resonera sig fram till en utveckling av mentaliseringsförmågan. Studier på mentaliseringsbaserad terapi (MBT) visar på god effekt på självskada, suicidalitet, missbruk och emotionell instabilitet hos kvinnor med borderlineproblematik, fortfarande åtta år efter påbörjad behandling. Den manualbaserade psykodynamiska terapin har rötter i anknytningsforskning 292

295 självskadebeteende och kognitiv teori, kognitiv neurovetenskap, neuro- och biologisk psykologi. I Stockholm finns MBT-team inom vuxenpsykiatrin i Huddinge och på Lidingö. De behandlar patienter från hela Stockholms läns landsting. På Stockholms Center för Ätstörning, Maria Ungdom samt BUP-kliniken i Stockholm finns mentaliseringsutbildad personal, liksom på BUP-mottagningar på andra orter i Sverige. I II III IV V VI I IX X XI XII 293

296 självskadebeteende LITTERATURFÖRTECKNING 1. Allgulander C. (2000). Psychiatric aspects of suicidal behaviour: anxiety disorders. In: Hawton K, van Heeringen K, eds. International handbook of suicide and attempted suicide. Chichester: Wiley: Anderson, M., Standen, P., Noon, J. (2003). Nurse s and Doctor s perceptions of young people who engage in suicidal behaviour: a contemporary grounded theory analysis. International Journal of Nursing arbetes, vol. 40: Backer, H. S., Miller, A. L., van den Bosch, L. M. (2009). Dialectical behaviour therapy for adolescents; a literature review. Tijdschr Psychiatr. 51(1): Barnes, A., J., Eisenberg, M., E., Resnick, M., D. (2010). Suicide and Self-injury among children and Youth with chronic health conditions. Pediatrics, official journal of the American academy of pediatrics, DOI:10,1542/peds http//: 5. Barth, T. Näslund, C. (2006). Motiverande samtal MI: att hjälpa en människa till förändring på hennes egna villkor. Studentlitteratur. 6. Anthony Bateman, M.A., F.R.C.Psych., and Peter Fonagy, Ph.D., F.B.A. (1999). Effectiveness of Partial Hospitalization in the Treatment of Borderline Personality Disorder: A Randomized Controlled Trial. The American Journal ol Psychiatry, 156: Anthony Bateman, M.A., F.R.C.Psych., and Peter Fonagy, Ph.D., F.B.A. (2009). Randomized Controlled Trial of Outpatient Mentalization-Based Treatment Versus Structured Clinical Management for Borderline Personality Disorder, The American Journal of Psychiatry, 166: Bateman, M. A., Fonagy, P (2008). 8-Year Follow-Up of Patients Treated for Borderline Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment Versus Treatment as Usual. The American Journal of Psychiatry, 165: Beautrais, A. L. (2000). Risk factors for suicide and attempted suicide among young people. Aust N Z J Psychiatry, 34(3): Binks C, Fenton M, McCarthy L, Lee T, Adams CE, Duggan C. (2009). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 published in Issue 1, Art. No. CD DOI: / CD Copyright 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 11. Borg, N., Hallek, C., Karlsson, C. (2008). Införandet av Dialektisk beteendeterapi inom Barn- och ungdomspsykiatrin I Stockholms läns landsting Från projekt till permanent verksamhet. FoU-rapport , delrapport 1, Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholms Läns Landsting. 12. Bradford Reich, D., Zanarini, M. C., Bieri, K. A. (2009). A preliminary study of lamotrigine in the treatment of affective instability in borderline personality disorder. International Clinical Psychopharmacology, 24: Bridge JA, Iyengar S, Salary CB, Barbe RP, Birmaher B, Pincus HA, Ren L, Brent DA. (2007). Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA, Apr 18:297(15): Byrne, S., Morgan, S., Fitzpatrick, C., Boylan, C., Crowley, S., Gahan, H., Howley, J., Staunton, D., Guerin, S. (2008). Deliberate Self-harm in Children and Adolescents: A Qualitative Study Exploring the Needs of parents and Carers. Journal of Child Psychology and Psychiatry Vol 13((4): Christoffersen, M. N., H. D. Poulsen, et al. (2003). Attempted suicide among young people: risk factors in a prospective register based study of Danish children born in Acta Psychiatr Scand 108(5):

297 självskadebeteende 16. Dickinson, T., et al. (2009). The attitudes of nursing to young people who self-harm. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 16: Engstrom, K., F. Diderichsen, et al. (2004). Parental social determinants of risk for intentional injury: a cross-sectional study of Swedish adolescents. Am J Public Health 94(4): Favazza, A. (1996). Bodies under siege: Self-mutilation and body modification in culture an psychiatry. 2 nd ed, Baltimore: John Hopkins University Press. 19. Fonagy, P., Anthony W. Bateman (2006). Mechanisms of Change in Mentalization- Based Treatment of BPD. Journal of clinical psychology, Vol. 62 (4), Friedl, A. (2009). Barnen i folkhälsorapporterna: hur mår barn och unga vuxna i Stockholms län? Stockholm, Karolinska institutets folkhälsoakademi. 21. Gratz, K.l. (2001). Measurement of deliberate self-harm: Preliminary data on the Deliberate Self-Harm Inventory. Journal of Psychopathology and Behavioral Assesment, 23, Haw C, Hawton K, Houston K, Townsend E. (2001). Psychiatric and personality disorders in deliberate self-harm patients. Br J Psychiatry, Jan. 178(1): Hawton, K., L. Harriss, et al. (2009). How adolescents who cut themselves differ from those who take overdoses. Eur Child Adolesc Psychiatry. 24. Hawton, K., C. Haw, et al. (2002). Family history of suicidal behaviour: prevalence and significance in deliberate self-harm patients. Acta Psychiatr Scand 106(5): Hawton, K., K. Rodham, et al. (2002). Deliberate self harm in adolescents: self report survey in schools in England. BMJ 325(7374): Hawton, K., Rodham, K. (2006). By their own young hand Deliberate Self-harm and suicidal ideas in adolescents. Jessica Kingsley Publishers, London 27. Hawton, K., Townsend, E., Arensman, E., Gunnell, D., Hazell, P., House, A., van Heering, K. (1999). Psychosocial and pharmacological treatments for deliberate self harm. The Cochrane Database of systematic Reviews, Issue 4. Art. No. CD Hintikka Tolmunen, Rissanen, Honkalampi, Kylmä, Laukkanen (2009). Mental Disorders in Self-Cutting Adolescents. Journal of Adolescent Health 44: Hoffman, P.D., Fruzzetti, A.E., Swenson, C.R. (1999). Dialectical Behaviour Therapy- Family Skills Training. Family Process, Vol. 38, No Jablonska, B., L. Lindberg, et al. (2009). Ethnicity, socio-economic status and selfharm in Swedish youth: a national cohort study. Psychol Med 39(1): Jacobson, C.M., Muehlen kamp, J.J., Miller, A.L., Turner, B.J. (2008). Psychiatric impairment among adolescents engaging in different types of deliberate self-harm. Journal of Clinical child & adolescent Psychology, 37(2), Kabat-Zinn, J. (2005). Vart du än går är du där. Natur och Kultur, Falkenberg 33. Katz, L.Y., Cox, B.J., Gunasekara, S., Miller, A. (2004). Feasibility of dialectical behavior therapy for suicidal adolescent inpatients. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, Klonsky, E. D., Muehlenkamp, J. J. (2007). Self-injury: A research review for the practitioner. Journal of Clinical Psychology, Volume 63, Issue 11, Pages Kool, N., van Meijel, B., Bosman, M. (2009). Behavioral change in patients with severe self-injurious behavior: a patients perspective. Arch Psychiatr. Nurs. Feb. 23(1): Kåver, A. (2006). KBT i utveckling en introduktion till kognitiv beteendeterapi. Natur och Kultur, Stockholm. 37. Kåver, A., Nilsonne, Å. (2002). Dialektisk beteendeterapi vid emotionellt instabil personlighetsstörning- teori, strategi och teknik. Natur och Kultur, Stockholm. 38. Laukkanen, E., M. L. Rissanen, et al. (2009). The prevalence of self-cutting and other self-harm among 13- to 18-year-old Finnish adolescents. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 44(1): I II III IV V VI I IX X XI XII 295

298 självskadebeteende 39. Levy, K.N., Yeomans, F.E., Diamond, D. (2007). Psychodynamic treatments of selfinjury. J Clin Psychol. Nov. 63(11): Lieb, K. et al (2010). Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane systematic review of randomised trials. The British journal of psychiatry, 196, Linehan, M. M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York, The Guilford press. 42. Linehan MM, Rizvi SL, Welch SS, et al. (2000). Psychiatric aspects of suicidal behaviour: personality disorder. In: Hawton K, van Heeringen K, eds. International handbook of suicide and attempted suicide. Chichester: Wiley: Linehan, M. M. (2000). Dialektisk beteendeterapi färdighetsträningsmanual introduktion av Åsa Nilsonne. Natur och Kultur, Falkenberg. 44. Linehan, M. M., et al. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal bordeline patients. Arch Gen Psychiatry. 48 (12): p Lonnqvist J.K. (2001). Psychiatric aspects of suicidal behaviour: depression. In: Hawton K, van Heeringen K, eds. International handbook of suicide and attempted suicide. Chichester: Wiley: Lundh, L.G., Karim, J., Quilisch, E. (2007). Deliberate self-harm in 15-year old adolescents. A pilot study with a modified version of the Deliberate Self-Harm Inventory. Scandinavian Journal of Psychology, 48, Lundh LG, Bjärehed J. (2008). Deliberate self-harm in 14-year-old adolescents: how frequent is it, and how is it associated with psychopatology, relationship variables, and styles of emotional regulation? Cogn Behav Ther., 37(1): Madge, N., A. Hewitt, et al. (2008). Deliberate self-harm within an international community sample of young people: comparative findings from the Child & Adolescent Self-harm in Europe (CASE) Study. J Child Psychol Psychiatry 49(6): Marchetto MJ, (2006). Repetetive skin-cutting: parental bonding, personality and gender, Psychol Psychother Sept, 79(Pt 3): Mark Moran (2010). Highly Structured Therapies Prove Their Efficacy in BPD. Psychiatric News, January 15,Volume 45 Number 2 Page 22 American Psychiatric Association. 51. Mercer, D., Douglass, A. B. Links, P.S. (2009). Meta-analyses of mood stabilizers, antidepressants and antipsychotics in treatment of borderline personality disorder: effectiveness for depression and anger symptoms. Journal of Personality Disorders. 23(2) Messer JM, Fremouw, W.j. (2008). A critical review of explanatory models for selfmutilating behaviors in adolescents. Clinical Psychology Review 28: Miller, A. L., Rathus, J. H., Linehan, M. M. (2007). Dialectical Behavior Therapy with Suicidal Adolescents. The Guilford Press, New York 54. Muehlenkamp, J.J., Gutierrez, P.M. (2007). Risk for suicide attempts among adolescents who engage in non-suicidal Self-injury. Archives of Suicide Research, 11: Murphy GE. (2000). Psychiatric aspects of suicidal behaviour: substance abuse. In: Hawton K, van Heeringen K, eds. International handbook of suicide and attempted suicide. Chichester: Wiley: NICE Guideline: National Institute for Clinical Excellence (2004) Self-harm Nock, M.K., Mendes, W.B. (2008). Psychological arousal, distress tolerance and social problem-solving deficits among adolescent self-injurers. J Consult Clin Psychol. Feb. 76(1): Nock, M.K., Teper, R., Hollander, M. (2007). Psychological treatment of self-injury among adolescents. Journal of Clinical Psychology, Nov. 63(11):

299 självskadebeteende 59. O Donovan, A. (2007). Pragmatism rules: the intervention and prevention strategies used by psychiatric nurses working with non-suicidal self-harming individuals. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 14, Oldershaw, A., Richards, C., Simic, M., Schmidt, U. (2008). Parents perspectives on adolescent self-harm: qualitative study. The British Journal of Psychiatry 193, Perseius, K.-I., Öjehagen, A., Ekdahl, S., et al (2003). Treatment of suicidal and deliberate self-harming patient with borderline personality disorder using dialectical behavioural therapy: the patients and the therapists perceptions. Archives of Psychiatric Nursing 17, Peterson, J., Freedenthal, S., Sheldon, C., Andersen, R. (2008). Nonsuicidal self injury in adolescents. Psychiatry (Edgmont) Nov. 5 (11): Power, L., Morgan, S., Byrne, S., Boylan, C., Carthy, A., Crowley, S., Fitzpatrick, C., Guerin, S. (2009). A pilot study evaluating a support programme for parents of young people with suicidal behaviour. Child Adolesc Psychiatry Ment Health, Jul 15:3 (1): Prioriteringslinjer för BUP Västra Götalandsregionen samt landstingen i Östergötland 65. Qin, P., P. B. Mortensen, et al. (2009). Frequent Change of Residence and Risk of Attempted and Completed Suicide Among Children and Adolescents. Arch Gen Psychiatry 66(6): Raj, M. A., Kumaraiah, V., Bhide, A. V. (2010). Cognitive-behaviour intervention in deliberate self-harm. Acta Psychiatr Scand. 104(5):p Rathus, J.H., A-L. Miller (2002). Dialectical behaviour therapy adapted for suicidal adolescents. Suicide Life Threat Behav, 32(2): p Rossow, I., M. Ystgaard, et al. (2007). Cross-national comparisons of the association between alcohol consumption and deliberate self-harm in adolescents. Suicide Life Threat Behav, 37(6): Rutter, M. et al. (2008). Rutter s Child and Adolescent Psychiatry, fifth edition. Blackwell Publishing. 70. Rätt insatser på rätt nivå för barn och ungdomar med psykisk ohälsa en kunskapssammanställning, 7. Barn och ungdomar med självskadande beteende, s SBU (2005). Dialektisk beteendeterapi (DBT) vid borderline personlighetsstörningar. SBU Alert-rapporter nr ISSN Självskadebeteende forskning, behandling och metoder för att förebygga psykisk ohälsa hos unga Skårderyd och Sommerfeldt (2009). Selvskadning og spiseforstyrrelser. Tidsskrift for Den norske legeforening, vol. 129 (9), pp Socialstyrelsens rapport (2004). Flickor som skadar sig själva, Artikelnr: Socialstyrelsens Underlag för experter (2004). Vad vet vi om flickor som skär sig?, Artikelnr Sourander, A., M. Aromaa, et al. (2006). Early predictors of deliberate self-harm among adolescents. A prospective follow-up study from age 3 to age 15. J Affect Disord 93 (1 3): Svirko, E., Hawton K. (2007). Self-Injurious Behavior and Eating Disorders: The Extent and Nature of the Association. Suicide and Life-Threatening Behavior 37(4) August. 78. Urquhart Law, G., Rostill-Brookes, H., Goodman, D. (2009). Public stigma in health and non-health and non-healthcare students: Attributions, emotions and willingness to help with adolescent self-harm. International Journal of Nursing Studies 46, Verhheugt-Pleiter, A., Zevalkink, J., och Schmeets, M. (2008). Mentalizing in child Therapy, Guidelines for Clinical Practitioners, London: Karnac Boks. I II III IV V VI I IX X XI XII 297

300 självskadebeteende 80. Walsh, B. (2007). Clinical Assessment of Self-injury: A Practical Guide. Journal of Clinical Psychology, vol.63 (11) ): Wallroth och Rydén (2008). Mentalisering. Att leka med verkligheten, Natur & Kultur. 82. Webb, L. (2002). Deliberate self-harm in adolescence: a systematic review of psychological and psychosocial factors. Journal of Advanced Nursing 38(3), Whitlock, J., Lader, W., Conterio, K. (2007). The internet and self-injury: What psychotherapists should know. Journal of Clinical psychology, vol. 63 (11): Williams. M., Teasdale. J., Segal. Z., Kabat-Zinn. J. (2008). Mindfulness en väg ur nedstämdhet. Natur och Kultur, Stockholm. 85. Williams JMG, Pollock LR. (2000). The psychology of suicidal behaviour. In: Hawton K, van Heeringen K, eds. International handbook of suicide and attempted suicide. Chichester: Wiley: Wilstrand. C., Lindgren. B. M., Gilje. F., Olofsson. B. (2007). Being burdened and balancing boundaries: a Qualitative study of nurses experiences caring for patients who self-harm. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 14, Åkerman. S. (2009). För att överleva om självskadebeteende. Natur och Kultur, Falkenberg. WEBBADRESSER Övriga bilagor De bilagor som inte finns tryckta här hittar du på vårt intranät, bupnet. 298

301 IX Traumarelaterade tillstånd Projektledare Kristina Helmstrand Projektgrupp Boel Holmgren Mirja Jäkälä Pontus Nilsson Brittmari Nordström Kinnaman Birgitta Rosell Intern referent Marie Balint Göran Högberg Carin Nordenstam Anna Norlén Bengt Söderström Extern granskare Doris Nilsson

302 TRAUMArelaterade TILLSTÅND 300

303 TRAUMArelaterade TILLSTÅND Traumarelaterade tillstånd Inledning Det som är utmärkande för de diagnoser som är specifika för tillstånd av traumatisering är att de inte bara baseras på symtomatologi utan kräver en eller flera identifierbara utlösande faktorer. Dessa faktorer kan beskrivas som stressorer eller trauman. En eller flera sådana faktorer är alltså nödvändiga, om än inte tillräckliga, för diagnos. Individens sårbarhet och riskfaktorer i livshistoria och livssituation är avgörande för om upplevelserna får allvarliga konsekvenser för individens hälsa. De individuella reaktionerna kan mycket väl även utgöras av symtom som ryms inom andra diagnoser än de särskilda trauma- och stressrelaterade diagnoserna. För barn finns grunden för psykisk hälsa i tre outtalade antaganden om omvärlden: den är god, den är meningsfull och man har ett värde som individ. En traumatisk upplevelse utmanar ett eller flera av dessa antaganden och underminerar barnets tilltro till omvärlden och därmed till sin egen förmåga att fungera i den. En situation som man varken kan fly ifrån eller bekämpa kan leda till en upplevelse av kaos, maktlöshet, obegriplighet, och känsla av egen sårbarhet. Idag finns mycket erfarenhet och kunskap om betydelse och konsekvenser av traumatiska upplevelser under barndomen. I forskning har uppmärksammats att interpersonella traumatiska händelser (som sexuella övergrepp, misshandel) medfört större risk för posttraumatiska symtom och tillstånd än icke-interpersonella traumatiska händelser (som bilolycka, sjukdom, naturkatastrof). Därutöver bör noteras att det inte bara är primär traumatisk stress, då en person direkt exponerats för en traumatisk händelse, som kan ge upphov till allvarliga symtom utan även sekundär traumatisk stress, det vill säga att bevittna någon annans reaktion på en traumatisk upplevelse, om detta är någon för personen närstående exempelvis en förälder. Ett vanligt perspektiv är att betrakta både orsakerna till traumatiseringen och spektrumet av symtom som ett kontinuum, från enstaka traumatisk händelse som ofta ger övergående symtom med en hög grad av spontanläkning, till flera och/eller upprepade traumatiska händelser som kan leda till mycket allvarliga symtom och bestående men. När symtomen på traumatisering kan I II III IV V VI IX X XI XII 301

304 TRAUMArelaterade TILLSTÅND diagnostiseras som posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och orsakas av en enstaka traumatisk händelse (single trauma) använder Terr begreppet trauma typ I. Typ I-trauma har en relativt god prognos. Även en enstaka traumatisk händelse kan dock i vissa fall ge allvarliga symtom då den kan utlösa reaktioner efter en tidigare, obearbetad traumatiserande upplevelse. Trauma typ II är definitionen på långvariga eller kroniska, multipla och kumulativa trauman genom en persons livshistoria. Begreppet crossing over conditions används för att beskriva när ett typ I-trauma övergår i ett typ II-trauma på grund av försvårande omständigheter (1). Den ackumulerade effekten av många olika traumatiska händelser kallas även polytraumatisering (2). Majoriteten av studier inom traumaområdet har fokuserat på det enskilda och specifika traumats påverkan. Under senare decennier har det dock funnits ett stort och ökat intresse för polytraumatisering. Det finns idag inte några vedertagna diagnoser som fångar upp vare sig hela spektrumet av problem eller graden av utvecklingsmässiga konsekvenser som multipel och kronisk traumaexponering innebär. Komplex PTSD (3) och disorders of extreme stress not otherwise specified (DESNOS) (4) är två diagnoser som har föreslagits som komplement till PTSD-diagnosen. Developmental trauma disorder (DTD) är ytterligare ett förslag för att fånga upp den symtombild som är effekten av komplex traumatisering hos barn (5). Ett annat begrepp som förekommer är anknytningstrauma, vilket hänvisar till en tidig uppväxt med ett psykologiskt otillgängligt anknytningsobjekt, det som ofta mynnar ut i ett desorganiserat anknytningsmönster (6, 7). Longitudinella prospektiva studier har visat att en störd anknytningsrelation inte bara är en ytterligare påfrestning utan även en risk för utvecklandet av dissociation (8, 9). En sådan traumatisering tar sig subtila uttryck och är därmed svårupptäckt, varför även begreppet dolt trauma används. Traumatic grief eller complicated grief (10) är en föreslagen diagnos för att beskriva den traumatiska sorgen. Den uppstår vanligen till följd av förlust av en för barnet närstående person, när barnet upplever förlusten traumatisk. Dödsfallet kan vara plötsligt, våldsamt, oväntat eller förväntat, men ändå för barnet traumatiskt. De särskiljande faktorerna vid traumatisk sorg är att traumasymtom interfererar med sorgeprocessen så att denna stoppas upp. Traumatisk sorg skiljer sig från både normal sorg och PTSD men har drag av båda. Indikatorer När ett barn eller en ungdom har upplevt en händelse eller en serie händelser som inneburit död, allvarlig skada, kränkning av fysisk integritet, eller hot om detta, finns det en potentiell risk för traumatisering. Det behöver här dock uppmärksammas att barn och ungdomar inte alltid berättar spontant om vad de har varit med om, vare sig till en professionell behandlare eller till sina föräldrar. Det är även en indikator på traumatisering om barnet eller ungdomen visar symtom som är typiska för en traumaspektrumdiagnos, men det är viktigt att 302

305 TRAUMArelaterade TILLSTÅND notera att särskilt barn kan uppvisa en mängd olika symtom på traumatisering som inte motsvarar kriterierna för den mest välkända traumadiagnosen, PTSD. Potentiellt traumatiserande händelser Allvarlig försummelse Allvarlig försummelse är när vårdnadshavare inte ger den omsorg som behövs utifrån ålder. Detta är starkt kopplat till vårdnadshavarnas/föräldrarnas psykiska ohälsa, missbruk och egen anknytningsproblematik. Omsorgssvikt och allvarlig försummelse kan vara både traumatiserande och en bidragande faktor till otrygg eller desorganiserad anknytning, som i sin tur medför ökad sårbarhet. Barnmisshandel och familjevåld Barnet kan självt vara utsatt för fysisk eller psykisk misshandel eller vara vittne. Det går att urskilja tre grupper av barn där det finns en ökad risk för misshandel: barn mellan 0 1 år shaken baby syndrome, barn med funktionshinder och barn som lever i familjer där det förekommer våld mellan föräldrarna. Att bevittna våld inom familjen kan för barn vara lika traumatiserande som att vara direkt utsatt. Våldtäkt och andra sexuella övergrepp Sexuellt övergrepp inkluderar en rad av sexuella beteenden som äger rum mellan ett barn och en vuxen alternativt mellan ett barn och ett annat barn/ tonåring. Allvarligast konsekvenser får övergrepp utförda av för barnet närstående person. Sexuella övergrepp gäller ofta direkt fysisk kontakt, som till exempel våldtäkt. Emellertid kan även andra beteenden vara sexuellt överträdande, som genital exponering, utpressning för könsumgänge, och sexuell exploatering, även via internet. Mobbning Mobbning kan vara verbal, fysisk, eller psykisk. Förtal, kränkningar och trakasserier via forum på internet och bildspridning via mobiltelefoni är idag vanliga metoder. Mobbningen kan pågå under lång tid och döljs ofta för vuxna. Barnet/ungdomen kan vara offer, vittne eller förövare. Medicinskt trauma Medicinsk traumatisk stress avser de reaktioner som barn och deras familjer kan få av smärta, skada och en allvarlig sjukdom. Skadan kan uppkomma i samband med allvarlig olycka. Även medicinska undersökningar, ingrepp och behandlingar kan vara traumatiserande. Hit kan även könsstympning räknas. Våld i närmiljö Våld i närmiljö, som grannskap och skola, kan förekomma på grund av konflikter mellan enskilda personer eller hela grupper, eller utövas av enskild I II III IV V VI IX X XI XII 303

306 TRAUMArelaterade TILLSTÅND person. Det kan handla om etniska konflikter, våld mellan (kriminella) gäng eller supporterklubbar. Liksom vid mobbning kan barnet/ungdomen vara offer, vittne, eller själv förövare. Traumatisk förlust av närstående Traumatisk sorg kan uppstå när någon för barnet viktig person dör. Döden kan ha varit plötslig och oväntad, till exempel förorsakad av våld, suicid, olycka, eller ett hastigt insjuknande, men också förväntad på grund av dödlig sjukdom med allvarligt förlopp. Flykt Orsaken till flykt kan inkludera exponering för krig eller krigsliknande händelser inklusive förföljelse, men behöver inte vara kopplade till ett krigstillstånd. Vanligt vid flyktingtrauma är olika och upprepade förluster till exempel i form av separationer. En komplicerad och utdragen asylprocess är en allvarlig påfrestning som blir en pålagring till tidigare traumatiska upplevelser. Krig och terrorism Krigszonstrauman och trauman i samband med terrorism inkluderar exponering för krig eller krigsliknande händelser, politiskt våld, förföljelse, kidnappning, tortyr. Ofta handlar det om en konstant upplevelse av oförutsägbart hot och fara som präglar ett helt samhälle över längre tid. Katastrofer En naturkatastrof kan vara till exempel en översvämning, jordbävning, orkan eller tsunami. Katastrofer kan även vara större allvarliga trafikolyckor, som flyg-, båt-, eller tågolyckor eller bränder och explosioner vid stora industrier och arbetsplatser. Symtom De symtom på traumatisering som barn och ungdomar uppvisar är inte alltid uppenbara för de vuxna. Barnet/ungdomen kan verka förhålla sig sakligt och distanserat till det som har hänt, så att det ger intryck av att vara känslomässigt opåverkat. Barnet kanske drar sig undan och berättar inte om oro och rädslor för föräldrarna. Det finns en bred variation i den kliniska bilden av traumatisering, och utvecklingsmässiga faktorer spelar en betydelsefull roll i dessa variationer. Symtomen kan vara både kognitiva, affektiva, somatiska och relationella. Generellt kan sägas att med ökande ålder och mognad tenderar posttraumatiska stressymtom hos barn att bli alltmer vuxenlika. Sålunda kan det till exempel hända att tonåringar med PTSD uppfyller strikta DSM-IV kriterier, medan de symtom som mindre barn uppvisar kan vara helt andra. Tabellen nedan innehåller exempel på typiska symtom i olika åldersgrupper. Observera dock att den inte utgör någon heltäckande redogörelse för alla möjliga symtom och att åldersindelningen inte är absolut utan mer en fingervisning. 304

307 TRAUMArelaterade TILLSTÅND Tabell 1. Åldersrelaterade symtom Små och späda barn Förskolebarn Skolbarn Tonåringar I Lättskrämdhet, ängslighet klängighet, gnällighet, svårtröstad Ökad separationsångest och/ eller ett ängsligt anknytningsbeteende Nedstämdhet, minskad lust, minskat intresse, allvarlighet, håglöshet Depression II Regleringssvårigheter Förändrad personlighet och/eller förändrad grundsinnesstämning Ökad aggressivitet och trotsighet Likgiltighet, ointresse för aktiviteter, apati, känsla av främlingskap III IV Mimiklöshet Svårt att glädja sig och begränsade affekter generellt Rädslor och fobier Pessimism, hopplöshet och uppgivenhet V Insomningssvårigheter Hamnar lätt i konflikt med föräldrar Regressivt beteende Skuldkänslor, självkritik och självömkan VI Minskad aptit Allmänt ökade aggressiva beteenden Koncentrationssvårigheter Självdestruktivt beteende, sexuell promiskuitet, missbruk Desorganiserat beteende med ökad aggressivitet och hyperaktivitet Eventuellt ökade sexuella beteenden Kamratsvårigheter Starka självmordstankar och självmordsförsök Avvikande muskeltonus hypotoni eller hypertoni Sömnstörning inklusive mardrömmar Sömnstörning inklusive mardrömmar Irritabilitet och aggressivitet. Hämnd- och hatkänslor. Konstanta konflikter IX Förlust av tidigare förvärvade färdigheter till exempel tappar språk och börja åter kissa eller bajsa på sig Matproblem Matproblem Insomningssvårigheter X XI XII 305

308 TRAUMArelaterade TILLSTÅND Små och späda barn Förskolebarn Skolbarn Tonåringar Somatiska symtom vid påminnelse om traumat, till exempel ont i magen eller andningssvårigheter och plötslig panikreaktion Psykosomatiska symtom Somatisering och nedsatt fysisk hälsa Mindre konstruktiv och fantasifull lek. Leken kan verka ångestdriven och tvångsmässig. Teman som är kopplade till händelsen återupprepas i leken, även verbalt ältande av vissa moment i händelsen. Alternativt: ointresse för lek Påträngande minnesbilder från händelsen ur observatörsperspektiv (som en film som rullar förbi i huvudet ) Rymningar och kriminella handlingar Till de specifika symtomen på traumatisering hör: n Återupplevande n Undvikande n Förhöjd vaksamhet n Dissociation Återupplevande För ungdomar kan återupplevandet ta sig uttryck i flashbacks, plötsliga minnesbilder, som även är vanligt hos vuxna. Hos yngre barn sker återupplevandet i ett upprepat beteende i lek, i teckningar eller i tal, där barnet återkommer till hela eller delar av den traumatiska händelsen. Typiskt för alla åldrar är att händelsen återupplevs i samband med insomnande och i återkommande drömmar. Undvikande Undvikandet kan ske i form av social tillbakadragenhet och affektlöshet. Barn och ungdomar med posttraumatiska stressymtom kan ofta verka håglösa, likgiltiga, men undvikandet kan även visa sig i form av utageranden. Det kan finnas en motvilja att gå till skolan och att delta i aktiviteter som annars intresserar, som träning och lek med kamrater. 306

309 TRAUMArelaterade TILLSTÅND Förhöjd vaksamhet I detta ingår en fysisk och psykisk överspändhet, överdriven startle-respons och en förhöjd vaksamhet. Det medför exempelvis koncentrationssvårigheter, irritabilitet, lättskrämdhet och kan ta sig konkreta uttryck som insomningssvårigheter. Dissociation Dissociation är en psykofysiologisk process som ändrar tankar, känslor och handlingar så att viss information under en period inte integreras med annan information på det sätt som vanligtvis sker (11). Erfarenheten med de tankar, känslor och handlingar som är kopplade till denna händelse blir en isolerad del av personligheten. Fem huvudsymtom är: amnesi, derealisation, depersonalisation, identitetsförvirring och identitetsväxling. Vanligt är även förändrad kroppsupplevelse och somatisering. Dissociation kan till exempel ta sig uttryck i en oförmåga att minnas hela eller delar av den traumatiska händelsen eller en känsla av ett utanför-kroppen-tillstånd. Definition av diagnoserna enligt DSM-IV och ICD 10 De traumaspektrumsdiagnoser som har tagits med i tabellen nedan är de diagnoser i DC 0 3, ICD 10 och DSM-IV där det måste finnas en känd utlösande händelse eller livssituation, samt dissociativa tillstånd/syndrom. I II III IV V VI Tabell 2. Traumaspektrumsdiagnoser Diagnoser i DC 0 3 (Se bilaga 1) Diagnoser i ICD 10 (Se bilaga 2) Diagnoser i DSM-IV (Se bilaga 3) Förlängd sorgereaktion (Prolonged bereavement/ grief reaction) (210) Posttraumatiskt stressyndrom (100) Akut stressyndrom (F 43.0) Posttraumatiskt stressyndrom (F 43.1) Akut stressyndrom (308.3) Posttraumatiskt stressyndrom (300.3) IX Anpassningsstörning (F 43.2) Maladaptiv stressreaktion (309.xx) X Dissociativa syndrom (F 44) Dissociativa syndrom ( /6) XI Akut stressyndrom (ASD) ASD beskrivs ibland som en normal reaktion på en onormal händelse. Denna diagnos kan ges inom fyra veckor efter den utlösande händelsen. Tillståndet har samma karakteristika som PTSD bortsett från att det även krävs disso- XII 307

310 TRAUMArelaterade TILLSTÅND ciativa symtom för diagnos. Tillståndet ska medföra signifikant lidande och försämrad funktion. (För definition i ICD 10 och DSM-IV se bilaga 2 och bilaga 3) Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) PTSD beskrivs ibland som en onormal reaktion på en onormal händelse. Tillståndet ska enligt DSM-IV diagnostiseras som akut, om det varat mindre än tre månader; som kroniskt, om det varat längre än tre månader; med försenad debut, om symtomen inte visade sig förrän minst sex månader efter den utlösande händelsen. Eftersom kriterierna för diagnos i både ICD 10 och DSM-IV ofta inte stämmer med de symtom som barn uppvisar kan det vara nödvändigt att diagnostisera partiell PTSD (12). För definition i DC 0 3, ICD 10 och DSM-IV se bilaga 1, bilaga 2 och bilaga 3. Anpassningsstörning och maladaptiv stressreaktion Anpassningsstörning enligt ICD 10 och maladaptiv stressreaktion enligt DSM-IV, utlöses av stress på grund av förändrade livsomständigheter eller en belastande livssituation. Diagnoserna kan sättas om symtomen har varat i högst sex månader efter den utlösande händelsen. Tillståndet påverkar affekter och beteende. För definition i ICD 10 och DSM-IV se bilaga 2 och bilaga 3. Förlängd sorgereaktion (prolonged bereavement, grief reaction) Den utlösande händelsen till en förlängd sorgereaktion enligt DC 0 3 är det lilla barnets förlust av en primär vårdnadshavare. Den kan manifestera sig i utageranden eller inåtvända symtom och dessa symtom ska ha varat i minst två veckor. För definition i DC 0 3 i bilaga 1 Dissociativa syndrom Dissociation förekommer som ett posttraumatiskt symtom även om inte alla kriterier uppfylls för dissociativt syndrom enligt ICD 10 eller DSM-IV. Dissociativa tillstånd som fyller samtliga kriterier för diagnos är ovanliga. Den diagnos som är kliniskt mest använd är dissociativt syndrom UNS (DDNOS). Även dissociativ identitetsstörning (DID) kan förekomma. För definition i ICD 10 och DSM-IV se bilaga 2 och bilaga 3. Differentialdiagnostik och samsjuklighet Traumarelaterade symtom finns i ett mycket brett diagnostiskt spektrum och komorbiditeten mellan PTSD och andra diagnoser är stor. Man kan även förhastat dra slutsatsen att ett barn/en tonåring som söker vård efter en traumatisk händelse är traumatiserad, trots att symtomen fanns redan före traumat och i själva verket är symtom på annat tillstånd. Samtidigt kan en traumatisk 308

311 TRAUMArelaterade TILLSTÅND händelse förstärka symtombilden som finns efter en tidigare obearbetad traumatisering som barnet/ungdomen inte berättat om. Differentialdiagnostik är därför ytterst viktig när det gäller utredning i samband med trauma. Depression, ångest och missbruk är mycket vanliga traumasymtom, särskilt vid kronisk PTSD, när det gäller vuxna, men även äldre barn och ungdomar. De kan också vara komorbida tillstånd. Detsamma gäller ätstörning och självskadebeteende. Vidare kan det finnas komorbiditet med exempelvis beteendeproblem inom ADHD-spektrumet, trots och uppförandestörning, liksom OCD och social fobi. Dissociation är ett symtom som vanligen beror på tidigt trauma och felaktigt kan tolkas som tecken på psykos. Viktigt att uppmärksamma är att suicidrisken vid traumatisering är förhöjd, liksom risken för våldsamma beteenden mot närstående. Risk- och skyddsfaktorer Risker i barnets livshistoria och livssituation En av de allvarligaste riskerna för barn och ungdomar är om föräldrarna saknar förmåga att skydda sitt barn, eller om denna förmåga har brutit samman. Stora brister i den tidiga relationen mellan förälder och barn, som allvarlig försummelse och anknytningsproblematik, utgör både ett potentiellt trauma i sig och en stor riskfaktor. Dels påverkar det barnets upplevelse av den traumatiska händelsen, men även barnets förmåga till hantering av denna upplevelse. En ytterligare risk är om föräldrarna också själva är traumatiserade, eftersom föräldrar och barn då förstärker varandras symtom. Föräldrarnas förmåga att skydda påverkas även av den totala psykosociala belastningen. Sådana faktorer är låg socioekonomisk status, svag ekonomi, arbetslöshet, trångboddhet och/eller social isolering. En välkänd riskfaktor, som även den handlar om psykosociala stressorer i livssituationen, är att befinna sig på flykt. För det första är flykten i sig orsakad av en påfrestande livssituation i hemlandet, men även ofta potentiellt traumatiserande upplevelser, och den innebär nästan alltid ofrivilliga separationer (förluster). Familjesystem faller samman och kan inte längre stå för stabilitet och trygghet. Att sedan vara asylsökande innebär ett särskilt stresspåslag. Känslan av utsatthet och maktlöshet, som är typisk under asyltiden, utgör en risk för retraumatisering. Skyddande faktorer i barnets livshistoria och livssituation Det är väl känt att en av de viktigaste skyddande faktorerna när barn drabbas av traumatiska och påfrestande upplevelser är föräldrarnas reaktioner. Små barn som på egen hand inte kan skaffa överblick över en potentiellt hotfull situation tolkar och reagerar i första hand på förälderns förhållningssätt i situationen. Om barnet kan känna sig tryggt i förvissningen om att någon starkare och klokare är närvarande, ser och skyddar, blir rädslan inte överväldigande, utan hanterbar. När det gäller större barn har föräldrarnas förmåga att tala med I II III IV V VI IX X XI XII 309

312 TRAUMArelaterade TILLSTÅND barnet/ungdomen om det som har hänt en positiv inverkan på barnets psykiska hälsa, liksom en förmåga att upprätthålla ett varmt familjeklimat trots påfrestningar. Föräldrar, syskon, andra familjemedlemmar, och övriga för barnet viktiga personer i det sociala nätverket, utgör resurser för barnets bemästrande av traumatiska upplevelser. Stödjande relationer till andra vuxna förutom föräldrar, som lärare och andra släktingar har visat sig ha synnerligen stor betydelse som skyddande faktorer. Till sådant som skyddar mot traumatisering och stärker återhämtning räknas upprätthållandet av en vardaglig struktur, där basbehov, som att få mat och sömn, tillgodoses. Även skolgång eller förskoleverksamhet med adekvat stimulans av kognitiv utveckling och lek/fritidsaktivitet verkar stabiliserande och skyddande. Barnets egen sårbarhet Tidigare och framförallt tidiga traumatiska händelser i barnets liv ger en ökad sårbarhet för traumatisering. Barn och ungdomar som redan innan den potentiellt traumatiserande händelsen har psykiska problem utgör en speciell riskgrupp. När det gäller personlighetsdrag och personligt förhållningssätt är brist på självtillit, en högre tendens att koppla känslor av skam och skuld till den traumatiska händelsen, exempel på vad som ger en ökad risk för PTSDsymtom. Maladaptiva copingstrategier, liksom brister i den kognitiva förmågan som påverkar förståelsen av det traumatiska händelseförloppet tillhör också barnets egna sårbarhetsfaktorer. Barnets egen motståndskraft Stresstolerans, liksom motståndskraft, skiljer sig åt mellan olika barn, och beror både på medfödda anlag och förvärvad erfarenhet. Positiva egenskaper hos barnet/ungdomen som en trygg och stabil personlighet, social kapacitet (utåtriktad), hög begåvningsnivå, och förmåga till impulskontroll verkar ha en skyddande effekt mot svåra upplevelser. Även en god fysisk och psykisk hälsa är skyddande faktorer. Vidmakthållande faktorer Om man som förälder inte förstår sig på de reaktioner som barnet/ungdomen visar efter en traumatisk händelse, som plötsliga aggressionsutbrott, gråtattacker eller en avvisande hållning, kan det vara svårt att ge stöd till sitt barn. Förälderns frustration, irritation och krav, istället för förståelse, kan förstärka symtomen hos barnet. Förälder som känner sig villrådiga och maktlösa kan även reagera genom att vara överbeskyddande. Att välja att inte tala om det som har hänt kan vara en önskan om att skydda sitt barn från ytterligare påfrestning. En sådan önskan att vilja skydda kan vara ömsesidig, det vill säga även barnet/ungdomen kan önska skydda föräldrarna från mer oro. Att barnet till exempel inte uppvi- 310

313 TRAUMArelaterade TILLSTÅND sar starka känslomässiga reaktioner kan också upplevas som en lättnad för de vuxna. I traumatiserade familjer kan det därför finnas som en tyst överenskommelse att inte tala om den traumatiska händelsen. Ett särskilt komplicerat område utgör traumatiska upplevelser som är skambelagda, som exempelvis sexuella övergrepp och misshandel inom familjen. Man talar då ibland om en traumahinna av skam och förnekande som kapslar in upplevelsen och gör den mycket svår att nå. Prognos med och utan behandling Betydligt fler uppvisar symtom på ASD tiden direkt efter en traumahändelse än vad som kvarstår efter en månad. Det är inte ovanligt med spontant tillfrisknande efter ungefär tre månader. Å andra sidan kan symtomen på traumatisering även framträda först efter flera månader. Livshotande traumatiska händelser försätter individen i ett stresstillstånd som kan ge långvariga effekter. Den konstanta överaktiviteten i det sympatiska nervsystemet, som återupplevandet av minnet av den traumatiska händelsen innebär leder till att funktioner kopplade till frontalloberna försvagas, vilket innebär bland annat en försämrad reflektions- och planeringsförmåga och bristande förmåga till emotionell reglering. Vid obehandlat PTSD är sannolikheten stor för att det tillståndet blir bestående. Obearbetade traumatiska upplevelser kan även överföras mellan generationer och skapa posttraumatiska stressymtom hos barn till föräldrar som är de direkt drabbade. Forskning har visat att gynnsamma förhållanden, som låg nivå av stress, trygga levnadsvillkor och psykosocialt stöd, är positiva för spontan läkning (13). På motsvarande sätt motverkar psykosocial påfrestning läkningsprocessen. De senaste årens forskning kring traumatisering har lett till både mer kunskap och utvecklandet av välfungerande behandlingsprogram. Med rätt behandling är prognosen för PTSD gynnsam. De tillstånd som benämns komplex PTSD eller DES NOS och DTD kräver inte bara en mer omfattande behandling utan har generellt en sämre prognos. En hög grad av dissociaton efter en potentiellt traumatiserande händelse är den starkaste prediktorn för kronisk patologi hos både barn och vuxna. Studier har visat att en tredjedel av vuxna patienter inom psykiatrisk slutenvård kan ha någon form av dissociativ störning och inte sällan ha fått flera felaktiga diagnoser innan rätt diagnos ställdes. Prevalens Livstidsprevalens för PTSD uppskattas vanligen till mellan någon procent och upp till knappt 10 %. Tar man med partiell PTSD blir förekomsten dubbelt så hög, dissociativt tillstånd har en prevalens på cirka 2 3 % (14). Komplex trauma/trauma typ II drabbar mellan % (15). Det har uppskattats att efter en traumatisk upplevelse är det cirka en tredjedel av alla barn som får PTSD (13). Efter diskoteksbranden i Göteborg var det en fjärdedel av ungdomarna som hade PTSD 18 månader efter den inträffade händelsen (16). Generellt kan sägas att uppskattad prevalens för PTSD varierar betydligt I II III IV V VI IX X XI XII 311

314 TRAUMArelaterade TILLSTÅND mellan studier, beroende på vilken population man tittat på, vilken typ av diagnostiska metoder som har använts, och om man studerat en specifik utlösande händelse. Eftersom en traumatiserande händelse kan ge många fler diagnoser än PTSD säger inte de studier som fokuserat endast på denna diagnos särskilt mycket om prevalensen för traumatisering. Intressant är att många studier visar att en stor andel patienter inom vuxenpsykiatrin har ett bagage av traumatiserande upplevelser med sig, inte sällan ouppmärksammade. Vad man skulle kunna anta är att förekomsten av traumatisering även inom barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet borde vara genomsnittligt högre än i befolkningen barn 0 17 år generellt, inte bara som kontaktorsak och som psykosocial påfrestning utan även som primär diagnos. Diagram 1 åskådliggör förhållandet mellan risken att bli utsatt för olika typer av potentiellt traumatiska händelser och risken att utveckla PTSD efter respektive utsatthet (17). Diagram 1. Prevalens PTSD % Livstidsprevalens Prevalens PTSD Vittne Olycka Hot Överfall Ofredande Våld Våldtäkt Våldtäkt som barn Socialstyrelsens kommitté mot barnmisshandel har beräknat att 10 % av barn i Sverige har upplevt våld i familjen minst en gång och 5 % ofta (18). Det finns förstås anledning att anta att en relativt stor andel av de barn som varit utsatta för våld i familjen kan vara i behov av insatser från BUP, liksom det kan antas att andelen utsatta barn och ungdomar är högre inom BUP:s patientgrupp än bland barn/ungdomar generellt. Enligt en undersökning som gjordes i Göteborg 2007 hade dock BUP kännedom om våld i endast ca 6 % av sina patientärenden, i Stockholm låg motsvarande siffra på 4 %. Efter det att frågan om våld i familjen därefter infördes som en obligatorisk del i anamnesupptagningen på Göteborgs BUP ökade den registrerade förekomsten av familjevåld i nybesöksärenden till 21 % (19). Resultaten från denna studie pekar på hur svårt det är att få rättvisande siffror på förekomsten av vissa typer av psykosocial påfrestning och potentiella trauman. På BUP i Stockholms län var mellan åren 2002 och 2007 andelen patienter (4 17 år) med någon typ av registrerad psykosocial påfrestning i genomsnitt 312

315 TRAUMArelaterade TILLSTÅND knappt 45 % (över 50 % när det gällde tonårsflickor). Det finns dock ingen statistik på förekomsten av PTSD eftersom det inte har funnits möjlighet att registrera för PTSD under dessa år (20). Etiologi Kunskapen om traumatiseringens etiologi baseras i första hand på forskning om PTSD. PTSD är ett tillstånd av stress. Alla barn upplever psykologisk stress om stressorn är tillräckligt stark. En traumatisk upplevelse är en kraftfull stressor. När vi upplever hot och fara utlöser en kamp/flyktreaktion den sympatiska delen av det autonoma nervsystemet. Det blir en kraftig stressreaktion med påslag av adrenalin och kortisol som skärper alla sinnen och mobiliserar musklerna till flykt eller avvärjande av den hotande faran. Hjärtfrekvensen ökar, andningen blir starkare, och vi upplever en stark känsla av oro. Om vår upplevelse är att hotet/faran inte var möjlig att hantera med en kamp/flyktreaktion finns det risk för en ständigt höjd beredskap, en förhöjd vaksamhet och psykisk överspändhet, som man ser vid exempelvis PTSD. Denna fysiologiska påverkan kan bli kronisk. Efter en traumatisering aktiveras minnet och den fysiologiska reaktionen väldigt lätt av sådant som påminner om den traumatiska händelsen (så kallade påminnare eller triggers). Ofta generaliseras reaktionen så att man får en förhöjd respons på alla former av stressorer även de som inte är direkt associerade med den traumatiserande händelsen. Om en händelse varken kan undflys eller bekämpas kan det också leda en paradoxal reaktion med stillhet, en nedgång av hjärtfrekvens, som en spela död-reaktion, det som kallas freeze -respons. En annan reaktion, som en upplevelse som är omöjlig att hantera kan leda till, är det här händer inte mig. När en upplevelse inte har kunnat integreras leder det till dissociation. Dissociation är ett symtom på traumatisering som inte ryms inom PTSD-diagnosen, men är en stark prediktor av komplex PTSD/DES NOS. Förmågan att hantera den stress som den traumatiska upplevelsen innebär påverkas av faktorer före, under, och efter traumat. Före traumat handlar det om belastning eller sårbarhet respektive resurser som finns hos individen själv, eller i dennes livshistoria, och/eller i den kontext individen befinner sig i. Under traumat är graden av exponering (närhet, duration, svårighetsgrad/allvarlighetsgrad av dödshot) den centrala faktorn, liksom individens hantering framförallt känslomässiga hantering av situationen i stunden. Efter traumat är det skyddande faktorer i form av socialt stöd, eller riskfaktorer som bristen på sådant stöd, samt andra ytterligare påfrestningar, och individens upplevelse av skuld i samband med händelsen, som bidrar till eventuell traumatisering. För barn är det mest avgörande om det före händelsen finns ett skydd i form av trygg anknytning och goda föräldrarelationer, under traumat en skyddande förälder, och efter traumat en god förmåga hos föräldern/rarna att själva hantera den posttraumatiska stressen. Utvecklingsaspekter kan verka åt två håll: Å ena sidan är det möjligt att I II III IV V VI IX X XI XII 313

316 TRAUMArelaterade TILLSTÅND yngre barn kognitivt inte riktigt uppfattar omfattningen av en hotande fara. För att kunna göra det behöver barnet en förälder. Ju bättre föräldrarna kan hantera den traumatiska upplevelsen desto mindre negativt påverkas barnet av den. Å andra sidan kan det lilla barnets mindre utvecklade kognitiva förmåga ge mer förvrängda minnesbilder av händelsen som därför blir svårare att integrera. Dessutom blir sårbarheten för eventuella ackumulerade riskfaktorer större ju yngre barnet är. Utredning Indikatorer för ställningstagande till utredning 1. En anledning till att göra en traumafokuserad utredning är att det finns en kännedom om en händelse av potentiellt traumatiserande art. 2. En annan är om symtomen som barnet uppvisar korresponderar med dem som utgör diagnoskriterier för ASD, PTSD eller dissociativa tillstånd. 3. En tredje anledning är att behandling som givits för annan diagnos inte gett avsett resultat. I det här sammanhanget är det återigen viktigt att påpeka risken för underdiagnostisering. För det första reagerar ofta barn och unga på traumatiska händelser med symtom som inte ryms inom diagnoserna ASD, PTSD eller dissociativa tillstånd. Effekten av traumatiska upplevelser kan ta sig en mängd olika uttryck beroende på bland annat typ av trauma, sammanhang, barnets ålder, samt stress- och sårbarhetsfaktorer. Eftersom differentialdiagnostiken kan vara svår och komorbiditeten är stor kan de mest synliga symtomen tolkas som andra tillstånd som inte orsakats av en utlösande traumatisk händelse. Av tidigare redovisade skäl kan också både barnet/ungdomen själv och föräldrarna vilja undvika att berätta om händelser som är potentiellt traumatiserande. Även behandlare kan omedvetet eller medvetet tendera att undvika direkta frågor kring möjliga traumatiska erfarenheter, i synnerhet sådana som rör tabubelagda områden som barnmisshandel, sexuella övergrepp eller våld mellan de vuxna i familjen, missbruk eller psykisk sjukdom hos förälder. Bedömning av skyddsbehov Innan behandling kan inledas är det av största vikt att säkerställa att barnet och/ eller föräldern/rarna är skyddade. Finns det en misstanke om att ett barn eller en ungdom far illa eller riskerar att göra det, gäller sedvanlig anmälningsplikt. Ofta finns då behov av samverkan med myndigheter och andra vårdgivare. Eftersom det finns en förhöjd suicidrisk vid traumatisering behöver sådana symtom alltid uppmärksammas initialt. 314

317 TRAUMArelaterade TILLSTÅND Nivådifferentierat utredningsinnehåll Vid utredning av traumarelaterade tillstånd befinner sig ofta både barn och föräldrar i kris. Det är av vikt att barn och föräldrar kan känna tillit till behandlaren. Var därför noggrann med att förklara det kliniska sammanhanget och syftet med utredningen. I en traumautredning är den noggranna anamnestiska intervjun med barn och föräldrar basen som inte kan uteslutas oavsett symtom. Förutom en inventering av symtomen och behandlingsbehovet behöver det i intervjun ingå en resursinventering och riskscreening gällande barnet, familjen i sin helhet, samt den kontext som barnet/ungdomen befinner sig i. I synnerhet när det gäller de små barnen är det grundläggande att bedöma anknytningen till föräldrarna, men denna skydds/riskaspekt är en av de mest avgörande även för äldre barn. För att kunna göra en bedömning av samspel och relationer inom familjen behöver man träffa föräldrar och barn tillsammans. Som ett hjälpmedel vid utredning kan användas bedömningsinstrument. För vissa patienter kan det underlätta att få svara skriftligt på sådant som är svårt att prata om. Bedömningsinstrumenten kan dock aldrig användas fristående utan anamnestisk intervju, däremot utgöra ett underlag för fortsatta frågor. En strukturerad intervju kan utgöra ett värdefullt hjälpmedel för klinikern och underlag i en fördjupad utredning och för differentialdiagnostik samt bedömning av komorbiditet. Även vissa dissociativa patienter uppger att strukturerade intervjuer är till hjälp för att uttrycka upplevelser som de har svårt att sätta ord på (11). Om en strukturerad intervju ska göras redan initialt i en kontakt, i samband med en första nivå av utredning, måste bedömas utifrån varje enskilt fall. Eftersom ASD liksom PTSD efter trauma typ I kan läka spontant utan behandling är det inte alltid nödvändigt att i dessa fall göra en omfattande utredning. Däremot rekommenderas anamnes med screening av risk- och skyddsfaktorer samt traumahistorik, eftersom en ny traumatisk upplevelse kan förstärka en tidigare traumatisering. Vid en uppföljning efter en månad kan man se om symtom kvarstår eller har förvärrats. En sådan uppföljning verkar som en stödjande åtgärd och bidrar till stabilisering och därmed läkning. Anamnes Det är viktigt att i möjligaste mån träffa barn och föräldrar både separat och tillsammans. Detta för att göra det möjligt för barnet/ungdomen att berätta om sådant som det inte kan säga inför föräldrarna och vice versa. Om det antas att det är en förälder som har gjort barnet illa är det inte lämpligt att intervjua barn och förälder tillsammans. Intervjun är även en kontaktskapande insats. Förklara kontext och syfte med frågorna så att det inte ges utrymme för misstolkning av frågorna. Om inte barnet/ungdomen/föräldern kan känna förtroende kommer viktig information troligen inte fram. Börja med att fråga om sådant som är synligt svårt och arbeta långsamt och med känslighet i utforskandet. Man behöver fråga I II III IV V VI IX X XI XII 315

318 TRAUMArelaterade TILLSTÅND både barnet och föräldrarna direkt och konkret om den traumatiska händelsen, och om posttraumatiska stressymtom i detalj. Om man inte ställer direkta frågor så kommer barnet troligen inte att tala om vare sig upplevelsen eller sina symtom. Frågorna till barnet behöver ställas på ett sätt som barnet kan förstå utifrån ålder, utvecklingsnivå och mognad. Ett lämpligt komplement är användandet av livslinje och genogram, samt andra icke-verbala metoder, som att låta barnet rita, använda dockor och känslokort. Observera att man på denna första nivå av utredning inte ska gå in på detaljer om den eller de traumatiska händelser som barnet upplevt, eftersom det kan leda till destabilisering och retraumatisering. Detta gäller i synnerhet när det finns en misstanke om dissociation. Områden att inventera 1. Det specifika traumat som familjen söker för. 2. Uppgifter om tidigare eller samtidiga trauman och stressorer i barnets/ ungdomens och familjens liv. 3. Symtom barnet/ungdomen visar. 4. Specifika frågor relaterade till återupplevande, undvikande och olika uttryck för överspändhet som sömnsvårigheter, koncentrationssvårigheter, aggressionsutbrott, lättskrämdhet, överdriven vaksamhet, det vill säga detaljerade frågor om de symtom som beskrivs i DSM-IV. 5. Sårbarhet hos barnet/ungdomen, till exempel neuropsykiatrisk problematik, funktionsnedsättning. 6. Familjepåverkan: Hur har övriga familjemedlemmar påverkats av traumat, har föräldrar också traumatiserats? 7. Fenomen som uppstått i familjesystemet på grund av traumat och om dessa är hindrande eller stödjande i att ta emot stöd utifrån. 8. Föräldrarnas omsorgsförmåga, förmåga att härbärgera ångest och hantera stress, att ge stabilitet och struktur, och att reflektera nu och tidigare. 9. Den tidiga anknytningen. 10. Föräldrarnas och andra familjemedlemmars psykiska hälsa. 11. Förekomst av våld eller hot i familjen, mellan föräldrar, mellan föräldrar och barn, och/eller mellan syskon. 12. Förekomst av missbruk hos föräldrar eller barn. 13. Förluster och separationer från viktiga nära. 14. Förekomst av sexuella övergrepp inom familjen eller utanför. 15. Förekomst av mobbning, eller annat våld/hot mot barnet/ungdomen utanför familjen. 16. Traumats påverkan på skolgång, alternativt vistelse i förskola, och fritidsaktiviteter. 17. Övriga skydds- och riskfaktorer. 316

319 TRAUMArelaterade TILLSTÅND Bedömningsinstrument Skattningsformulär kan användas som komplement till den anamnestiska intervjun. Med bedömningsinstrument har man möjlighet att mäta symtomförändring över tid. Se bilaga 5, 6 (bupnet). Tabell 3. Bedömningsinstrument för utredning av traumatisering I II Instrument Åldrar Användningsområde Omfattning Svensk validering Självskattning III Akut stressyndrom (ASD) ASC-kids (Acute stress checklist) Mäta ASDsymtom 29 items Svensk översättning. Validering pågående IV Posttraumatiskt stresssyndrom (PTSD) TSCC (Trauma symtom checklist for children) Bedöma PTSDsymtom efter trauma, i synnerhet sexuella övergrepp 10 17år 54 items 6 skalor 20 min Svensk validering V Utsatthet för stressorer CRIES-13 (Children revised impact scale) LITE-S (Lifetime incidence of traumatic events) Mäta PTSDsymtom efter potentiellt traumatiserande händelse Screening av stressfyllda livshändelser (tonvikt katastrofer) Från 8 år 13 items Svensk översättning Från 7 år 15 items 5 min. Svensk validering VI LYLES (Linköping youth lifetime event scale) Screening av stressfyllda livshändelser (tonvikt interpersonella) Från 13 år 23 items Svenskt instrument. Validering 2010 IX Dissociation DIS-Q (Dissociation questionnaire) Screening av dissociation Från 13 år 63 items Svensk validering X A-DES (Adolescent dissociative experiences scale) Screening av dissociation Från 13 år 30 items Svensk validering XI XII 317

320 TRAUMArelaterade TILLSTÅND Föräldraskattning Posttraumatiskt stresssyndrom (PTSD) TSCYC (Trauma symtom checklist for young children) Mäta PTSDsymtom efter trauma 3 12 år 20 min Svensk översättning Utsatthet för stressorer LITE-F (Lifetime incidence of traumatic events för föräldrar) Screening av stressfyllda livshändelser 15 items 5 min. Svensk validering Dissociation CDC (Child dissociative checklist) Screening för grad av dissociation 5 12 år 20 items min. Svensk översättning. Ingen svensk validering Strukturerade och semistrukturerade intervjuer Dissociation SCID-D (Structured clinical interview for DSM-IV dissociative disorders) Semistrukturerad diagnostisk intervju enl. DSM-IV Från tonåren (ffa. äldre tonåringar) Varierar med grad av patologi, 45 min. 3 tim. Svensk översättning. Ingen svensk validering IDDTS (Interview for dissociative disorders and trauma related symtoms) Semistrukturerad diagnostisk intervju enl. DSM-IV och ICD 10, samt övr. traumarelaterade symtom Från tonåren (ffa. äldre tonåringar) Svensk översättning. Valideringsstudier saknas. Yrkesspecifika bedömningar Ett medicinskt ställningstagande kan vara aktuellt i bedömning av missbruk och ätstörning om sådana symtom föreligger, för ställningstagande till eventuell läkemedelsbehandling för stabilisering inför vidare terapeutisk behandling. Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande För korrekt diagnostisering krävs en noggrann bedömning av den sammantagna bilden. Förhållandet mellan symtomens form, innehåll och allvarlighetsgrad, barnets/ungdomens livshistoria, resurser och sårbarhet måste vägas samman med risk- respektive skyddsfaktorer i det sammanhang som barnet/ ungdomen befinner sig i. Föräldrarnas resurser och sårbarhet och den eller de utlösande händelsen/erna måste också inkluderas i bedömningen. 318

321 TRAUMArelaterade TILLSTÅND Övrigt Inom BUP i Stockholm finns flera länsövergripande specialenheter som i sitt uppdrag har möjlighet att ge handledning och konsultation, till exempel i mer komplicerade ärenden, där det finns misstanke om polytraumatisering eller dissociativa tillstånd. Interventioner/behandling Utgångspunkten är att alla människor, barn såväl som vuxna, har behov av att ha en känsla av sammanhang, det vill säga förutsägbarhet, begriplighet och hanterbarhet. I en traumabehandling får barn och familj hjälp med att göra traumat hanterbart. Förstahandsval för traumabehandling Trots att man vet att samsjuklighet är normen vid traumatisering snarare än undantag så har rutinmässigt patienter med komorbida symtom exkluderats i behandlingsstudier gällande vuxna patienter. Detsamma gäller de fåtal studier där den undersökta gruppen har varit barn eller ungdomar. När PTSD varit det undersökta tillståndet är det traumafokuserad KBT (TF-KBT) som har visat sig ha högst evidens för hög effektivitet. Även eye movement desensitisation reprocessing (EMDR) har hög forskningsevidens (21). Konsensus råder att traumabehandling vanligen bör innehålla tre delar: En inledande fas av stabilisering och nutidsfokus som behöver innehålla psykoedukation, därefter en fas med direkt traumabearbetning (dåtidsfokus) och till sist en avslutande fas med konsolidering och framtidsfokus. De tre faserna är till hjälp för att skapa en sammanhängande livshistoria av nutid (stabiliseringen), dåtid (den traumatiska upplevelsen), och framtid (konsolideringen). Traumats art och framförallt grad är det som huvudsakligen avgör längden på respektive fas. Det är en fördel att snabbt erbjuda en kontakt efter en potentiellt traumatiserande händelse. När det handlar om ASD räcker då oftast en kort stabiliserande insats med en uppföljning efter en månad. Detsamma gäller anpassningsstörning/maladaptiv stressreaktion. Som tidigare nämnts kan det även gällande PTSD efter ett trauma typ I vara tillräckligt med en kortare insats. En mer komplex traumatisering däremot som ett typ II-trauma behöver en mer omfattande behandling med en tyngdpunkt på stabilisering. Även behandlingen av dissociativa tillstånd kräver en lång kontakt där den viktigaste målsättningen är att skapa tillit och nå stabilisering. En direkt bearbetning av trauma(n) är då sekundärt och icke nödvändigt. All behandling ska anpassas efter de individuella förutsättningar som finns och den specifika situation som varje barn/familj befinner sig i. Ingen behandling ska ges utan att både barn och föräldrar upplever känsla av kontroll i behandlingen, att man själv är med och bestämmer takt/teman etc, och att man får säga stopp. I II III IV V VI IX X XI XII 319

322 TRAUMArelaterade TILLSTÅND Tabell 4. Modell för traumafokuserad behandling (fritt efter Helen Johnsen Christie) När traumatisering påverkar Reaktion Intervention Verklighetsförankring Känsla av overklighet Dissociation Vara vittne Autonomi Känsla av maktlöshet Offerposition Fokusera på hanterande och bemästrande Affekthantering Överväldigande känslor Dela Härbärgera Tänkande Sammanbrott i tänkandet Skapa sammanhang och begriplighet Livslust Känsla av meningslöshet och hopplöshet Ge framtidstro Fas 1: Stabilisering (nutidsfokus) Stabiliseringen är den bas som behandlingen vilar på och som tyngdpunkten behöver ligga på. I vissa fall kan denna behandlingsinsats till och med vara tillräcklig för att posttraumasymtomen ska försvinna. Säkerställande av skydd När behandling ska inledas behöver det vara säkerställt att det inte föreligger faktisk fara för barnet och/eller föräldern/rarna. Akutpsykiatrisk stabilisering En akutpsykiatrisk stabilisering är nödvändig med avseende på vissa komorbida symtom, som suicidalitet, missbruk, ätstörning och andra självdestruktiva beteenden, om sådana föreligger. Ett av de vanligare symtomen vid traumatisering är sömnstörningar. Åtgärder för att förbättra sömnen är nödvändiga som en del av stabiliseringen. Förmågan till vila och återhämning är avgörande för det generella fungerandet. Om indicerat ge farmakologisk behandling. Vid allvarliga symtom och stora omvårdnadsbehov måste intensifierade insatser som omfattar praktiskt stöd och skydd övervägas. Vardagliga rutiner och daglig verksamhet Så snabbt som möjligt behöver barnet få återgå till att leva ett så normalt liv som möjligt, med regelbundna och fasta rutiner. Att gå i förskolan/skolan ger en struktur åt vardagen och möjlighet till samspel med jämnåriga, vilket stärker barnets egna resurser. Samarbete mellan hem, BUP och skola är viktigt. Om personalen känner till psykosociala påfrestningar och traumatiska händelser i elevens liv samt kan känna igen barnets symtom underlättar det för adekvat stimulans, utan vare sig överkrav eller för stor anpassning. Det är positivt för 320

323 TRAUMArelaterade TILLSTÅND barnet att en vuxen lägger märke till barnets reaktioner och kan tala om dessa som något normalt utifrån situationen. Familjeperspektiv Stabiliseringsarbete gäller både barn och föräldrar. En grundläggande del i stabiliseringen handlar om att stärka relationen mellan barn och föräldrar, eftersom en traumatisk händelse aktiverar anknytningssystemet. Det är viktigt att föräldrarna ser, förstår och orkar möta sitt barns behov. För att detta ska vara möjligt behöver föräldrarna få hjälp med stabilisering för sin egen del. Som ett stöd till föräldrarna kan det vara lämpligt att det privata nätverket bidrar med avlastning, och om det inte är tillräckligt starkt kan förstärkning med professionella stödinsatser behövas. Den samlade erfarenheten från forskning är samstämmig i att socialt stöd till familjen, i form av avlastning såväl som förstärkning av familjefunktionerna, ofta är helt avgörande för att skapa möjlighet till bearbetning och återhämtning. Psykopedagogiska insatser till föräldrarna inklusive färdighetsträning n Förmedla information och kunskap gällande trauma: orsaker, förståelse för symtom, diagnos, behandling, återhämtning, process och prognos för att öka känslan av begriplighet och hanterbarhet. n Adressera föräldrarnas egna traumatiska erfarenheter och reaktioner. n Föräldrafärdighetsträning inklusive utveckling av förmågan att hantera barnet/ungdomens beteende och förmågan att härbärgera. Aktivera nyfikenhet och glädje i samvaro med barnet. Psykopedagogiska insatser till barnet/ungdomen inklusive färdighetsträning n Förmedla information och kunskap gällande trauma: orsaker, förståelse för symtom, diagnos, behandling, återhämtning, process och prognos för att öka känslan av begriplighet och hanterbarhet. n Trauma medför ofta att en negativ påverkan på självbilden. Bygg upp en mer positiv självbild genom realitetsanpassning av känslan av ansvar och delaktighet. n Öka förmågan till affektreglering att kunna identifiera sina inre känslor, vilket innebär att skilja mellan olika typer av emotioner, tolka och sätta rätt etikett på dem. n Öka förmågan till ångesthantering genom att tillhandahålla konkreta verktyg för detta, som att hitta en inre trygg plats att söka sig till vid oro. n Öka förmågan till stresshantering med hjälp av avslappnings- och andningsövningar. n Bygg på barnets/ungdomens motståndskraft (resilience) och bemästrande (coping) det vill säga resursmobilisering via kognitiva tekniker och visualiseringstekniker. Öka förmågan till mentalisering. I II III IV V VI IX X XI XII 321

324 TRAUMArelaterade TILLSTÅND Terapeutens bedömning Som behandlare behöver man vara uppmärksam på om man fastnar i stabiliserande insatser då detta kan vara ett tecken på ett eget undvikande, till exempel till följd av en delad känsla av den traumatiska händelsens ohanterbarhet. I vissa fall kan det vara nödvändigt att börja med traumafokusering även om inte stabiliteten är optimal, utifrån exempelvis behov av symtomreduktion. Samtidigt finns det risk för retraumatisering vid forcering av en fokuserad traumabearbetning. Det är en fördel att vara två behandlare samt att ta handledning i ärenden med traumatiserade familjer. Det kan vara påfrestande att härbärgera den egna ångesten som ofta väcks när man får ta del av berättelser som handlar om traumatiska händelser, som exempelvis sexuella övergrepp eller våld. Det i sin tur kan försvåra adekvata bedömningar. Fas 2: Traumabearbetning (dåtidsfokus) När stabilitet har uppnåtts inleds exponeringsfasen. In vivo-exponering är sällan görligt vid traumatisering. Om inte exponeringen utförs inom det som kallas toleransfönster blir barnet/ungdomen överväldigad av en ångest som han/hon inte kan hantera, vilket kan ta sig uttryck i både hypoarousal (som vid skam, skuld, depression) och hyperarousal (med självdestruktivt eller aggressivt agerande) vilket medför risk för retraumatisering. Bäst resultat får behandlingen om man lyfter fram berättelsen, narrativet, och arbetar med att korrigera den kognitiva förvrängningen av minnet. Målet för behandlingen är att minska påverkan av negativa återupplevelser. Det är viktigt att underlätta och befästa utvecklingen från ett återupplevelseminne till episodiskt minne. Berättandet, med bilder och dramatiseringar, med eller utan dockor, hjälper barnet/ungdomen att placera de traumatiska händelserna i gången tid. För berättaren blir terapeuten ett viktigt vittne. Genom att tillsammans skapa en sammanhängande, detaljerad historia, ett narrativ, av tidigare upplevelser, ges möjlighet till integrering. I synnerhet när det handlar om multipla traumatiska minnen är berättandet av sin historia central för att få en känsla av sammanhang. Bekräfta barnets minne/bild av vad det var som hände. Gör skeendet begripligt. Frågor hjälper till att insamla fakta både för att minnas hur det var då och klargöra vad som är svårt i nuläget. Viktigt här är vilka typer av sensoriska stimuli som har störst negativ laddning. Hjälp barnet med att få en realistisk bild av sin egen roll. Fokusera på skuldkänslor och negativ förväntan korrigera. Öka känslan av förutsägbarhet och hanterbarhet. Bekräfta de fungerande strategier för bemästrande av tankar, känslor och handlingar som barnet har. Lär ut nya strategier som kan fungera bättre, om det saknas. Fas 3: Konsolidering (framtidsfokus) Använd tidslinjen som stöd för att lägga den traumatiska händelsen i dåtid och ta sikte på framtiden. Utvärdera behandlingsresultat. Komplettera bearbet- 322

325 TRAUMArelaterade TILLSTÅND ning av kvarstående återupplevanden och undvikanden. Adressera möjliga utmaningar som barnet/ungdomen och familjen kan komma att stå inför. Stärk medvetenhet, färdigheter och kommunikation hos både barnet/ungdomen och föräldrarna. Träffas i gemensamma familjesamtal för att bygga upp tilliten mellan barn och föräldrar. Lyft upp hinder för att söka vård/hjälp. Planera för uppföljning och eventuell efterbehandling. Särskilda aspekter av behandlingen av små barn och deras föräldrar Traumabehandling med små barn innehåller samma baskomponenter som behandling av äldre barn och ungdomar: säkerhet, kontaktetablering, stabilisering, exponering, konsolidering. Utöver detta krävs att behandlingen utgår från ett anknytningsperspektiv oavsett art av traumatisk upplevelse. Fara utlöser anknytningsbeteendet hos barnet. När föräldern ej kunnat skydda barnet, uppstår en tillitsbrist hos barnet. Föräldern själv kan känna skuld, men även maktlöshet inför barnets reaktioner. Detta förstärker barnets bild av föräldern som opålitlig och påverkar anknytningen negativt. Behandlingen behöver först och främst syfta till att återknyta mellan barn och förälder. I behandlingen ingår att: 1. Skapa allians med föräldern. Psykopedagogiska insatser för att hjälpa föräldern/rarna härbärgera och hantera egen ångest. 2. Etablera/återskapa barnets känsla av trygghet hos föräldern/rarna genom att föräldern får hjälp med tekniker för stabilisering, som att trösta och lugna. 3. Exponera i leksituationer barnet och föräldern tillsammans för sådant som påminner om traumat. Ge båda stöd i ångesthantering och affektreglering. Observera att både själva berättandet/återskapandet av traumat och de alternativa strategierna för hantering av ångest är viktiga, endast till exempel exponering är inte tillräckligt. Se även kapitel I, Tillstånd hos små barn. Särskilda aspekter av behandlingen av dissociativa tillstånd Den mest framgångsrika behandlingen i individuella fall är oftast den mest eklektiska, då terapeuten visar flexibilitet och använder sig av en rad tillgängliga tekniker (22). Att vara väl insatt i den dissociativa problematiken är nödvändigt, tidigare erfarenhet av denna typ av behandling en stor fördel, eftersom behandlingen ofta är mycket krävande. Att behandla ett dissociativt tillstånd betyder även att man behöver kunna gå in i en lång behandlingskontakt. Det viktigaste delen av behandlingen är stabilisering, och för att kunna nå den krävs: 1. Föräldrasamarbete. Föräldrarna behöver ha ett nära samarbete med terapeuten under hela behandlingsprocessen. Familjeterapeutiska samtal och eller föräldrasamtal är en väsentlig del av behandlingen, liksom de psykopedagogiska insatserna till föräldrarna (23). I II III IV V VI IX X XI XII 323

326 TRAUMArelaterade TILLSTÅND 2. En terapeutisk allians. Tillit är en grundläggande förutsättning för att barnet/ungdomen som använder sig av dissociation ska våga börja berätta/ leka. Tillit tar lång tid att utveckla när erfarenheterna är att man inte kan lita på. Den terapeutiska ramen ska vara tydlig och säker, terapeuten vara förutsägbar och stå för sina misstag, ord och kroppsspråk ska vara kongruenta. Terapeuten behöver kunna förmedla empati och ett realistiskt hopp. Hon/han behöver också kunna vara aktiv, och visa tydligt vad hon/han står för, ta upp teman/frågor, samt föreslå material och vägar för gestaltning. Tystnad och affektiv återhållsamhet hos terapeuten riskerar att retraumatisera patienten. 3. Patienten ska känna att hon/han har ansvar och kontroll även över sitt dysfunktionella beteende. Ibland kan en tonåring agera ut för att bryta ett dissociativt tillstånd, till exempel genom skada sig själv eller någon annan. Identifiera vad som utlöste dissociationen/utagerandet. Fokusera på stöd till ungdomen att hantera sina känslor, och beteendemodifikation, att utveckla affektreglering och impulskontroll. Valet av tidpunkten för att gå in i traumabearbetningen styrs av bedömningen av graden av integration av de dissocierade delarna och förmågan till affektreglering: 1. Var ytterst lyhörd och följ barnets/ungdomens egen takt. Genom att hålla sig inom, och utnyttja, barnets toleransfönster kan traumatiskt material nås utan att barnet översvämmas. Ta små steg och backa till ytterligare stabilisering vid behov. 2. När minnen blir språkligt tillgängliga kan de integreras med annat material. Genom att få berätta för någon som lyssnar blir det också en bekräftelse av det man varit med om. Barnet/ungdomen behöver stöttas att kommunicera om de översvämmande erfarenheterna och de följder de har i form av olika affekter och sinnesupplevelser. Den orealistiska skulden behöver konfronteras kognitivt. Barnet kan tänka att: Om någon behandlar mig illa så är det för att jag förtjänar det, därför att jag är dålig. 3. Barn/ungdomar som farit illa har ofta utvecklingsförseningar i sin kognitiva och kommunikativa utveckling. De leker också i mindre omfattning och har mindre symbolisk lek. Variation mellan barn i samma ålder är stor. Dessutom kan dissocierande barn ofta regrediera i närvaro av hotande stimuli. Skrivande och målande kan vara till hjälp i gestaltandet av den inre världen, liksom användandet av dockor. Hela behandlingsprocessen strävar mot ett så integrerat fungerande som möjligt hos barnet/ungdomen. Ju högre grad av integration som uppnåtts desto större kapacitet att hantera nya upplevelser får barnet/ungdomen. I denna process har det terapeutiska arbetet under avslutningsfasen lika stor betydelse som i inledningen av kontakten. 324

327 TRAUMArelaterade TILLSTÅND Specifika metoder Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-KBT) Studier visar att det för närvarande är TF-KBT som har högst evidens för hög effektivitet när det gäller behandling av traumatiserade barn/ungdomar. De flesta av dessa studier med TF-KBT har rört traumatisering efter sexuella övergrepp, men behandlingen har använts även med barn/ungdomar med multipel traumatisering, som fosterhemsplacerade barn och barn i flyktingläger. Den har också visat att färdighetsträningen har en positiv påverkan på komorbida tillstånd (21). Eye movement desensitisation reprocessing (EMDR) Även EMDR har en hög evidens för hög effektivitet. EMDR är en specifik metod för traumabearbetning som kan användas vare sig traumat ligger många år tillbaka i tiden eller är mera närliggande. Fokuserar på att aktivera människans egen förmåga att bearbeta minnen, känslor, tankar. I EMDR kombineras aktiverandet av traumat med bilateral stimulering av hjärnhalvorna genom ögonrörelser, beröring eller hörselintryck, vilket antas möjliggöra att de kognitiva och de känslomässiga funktionerna i hjärnan kopplas ihop beträffande de traumatiska minnena. Med EMDR kan även bearbetning ske utan att barnet/ ungdomen måste berätta om sina traumatiska upplevelser, eftersom fokus är på att förändra reaktionerna just nu. EMDR aktiverar mindre ångest än andra terapier där exponering ingår, beroende på att till exempel exponering sker under kort tid och i kombination med en positivt laddad sensorisk stimulering (21). Narrativ exponeringsterapi (NET) En narrativ ansats ingår i de flesta traumabehandlingar, men betonas olika mycket. Vid upprepad och i synnerhet komplex/multipel traumatisering hjälper den narrativa ansatsen att skapa en sammanhängande livshistoria av erfarenheter och händelser (ett narrativ). NET är en kognitiv exponeringsterapi som lyfter fram narrativet. KID NET är en form av NET för yngre barn, där man arbetar mer med illustrationer. NET har i ett par studier med barn och ungdomar med multipla trauman, till exempel krigsdrabbade flyktingbarn, visat på god effektivitet (21). Psykodynamisk föräldra barnterapi Ett fåtal kontrollerade randomiserade studier har genomförts där man har tittat på psykodynamisk föräldra barnterapi för traumatiserade barn, där denna behandlingsform har visat sig ha hög effekt. Dessa studier rörde våld i familjen respektive sexuella övergrepp och samtliga behandlade barn var under sex år. Det finns en hel del fallstudier av barn i olika åldrar som dokumenterar hög effekt för denna typ terapiform. Dessutom finns inom barn- och ungdomspskiatrin en lång tradition och stor erfarenhet av att arbeta familjeterapeutiskt och psykodynamiskt. Det som lyfts fram i detta perspektiv är inte bara barnets symtom utan hur traumat påverkar och samverkar med barnets kognitiva och emotionella utveckling. Framförallt tydliggör man betydelsen av barnets nära relationer både före, under och efter traumat. Enligt de studier som har gjorts I II III IV V VI IX X XI XII 325

328 TRAUMArelaterade TILLSTÅND verkar det som att det krävs en lång kontakt (minst 50 sessioner) för att behandling ska ha en god effekt. Det är viktigt att undersöka om det går att nå samma resultat med en kortare behandlingsperiod (21). Traumafokuserad behandling i grupp För traumatiserade barn och ungdomar finns stora fördelar med grupp då det ger möjlighet att utveckla tillitsfulla relationer, ge en känsla av säkerhet och motverka isolering och ensamhet som ofta blir en följd av traumatisering. Enligt tillgängliga studier finns inget starkt forskningsstöd för en modell, framför en annan, vad gäller gruppbaserad traumabehandling, och få studier har gjorts på barn och/eller ungdomar. Den kliniska erfarenheten inom barn- och ungdomspsykiatrin när det gäller gruppverksamhet är dock god. Uttryckande terapier Konstnärliga, skapande eller uttryckande terapier är samlingsnamn för bildterapi, musikterapi, dansterapi, (psyko)drama. Även symboldrama kan inkluderas, där man arbetar med inre bilder och visualisering. Dessa terapiformer främjar en integrering mellan olika aspekter av personligheten, affektiva, kognitiva, sensoriska, kinestetiska och sociala. Perspektivet är holistiskt och behandlingen lyfter fram de psykosomatiska sambanden. De olika formerna av skapande används som språk när orden inte räcker till och har därför ofta används just i terapeutiskt arbete med barn. Likaså är det en väg att gå när patientens känsla är att en upplevelse eller händelse inte går att beskriva i ord för att det är så skrämmande och väcker så kraftiga känslor av obehag. Dessa terapiformer har hos vuxna visat sig fungera särskilt väl vid depression, som är ett av de vanligaste symtomen efter traumatisk händelse. Erfarenheten gällande konstnärliga terapier är i första hand klinisk då det saknas forskning inom fältet på annat än fallstudienivå. Inom BUP är det vanligt att behandlingen innehåller inslag av bildskapande, eftersom det är ett bra komplement till det talade språket när man arbetar med barn. Det är viktigt att uppmärksamma att det är rekommenderat att den som arbetar med skapande terapier har specifik kunskap och erfarenhet inom området. Skapande terapiformer kan på ett kraftfullt sätt öppna upp för en tillgång till traumarelaterade upplevelser så det finns en risk för retraumatisering. Fokus bör vara att främja bearbetning och hanterbarhet (21). Läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling är inte förstahandsval vid traumatisering. Det finns inget preparat som är godkänt på indikationen PTSD hos barn och unga. Medicinering vid PTSD är symtomatisk som tillfälligt understöd till en psykosocial behandling. För att lindra ångestnivån kan tillfälligt prövas hydroxizin (Atarax), prometazin (Lergigan), och alimemazin (Theralen). Dessa mediciner kan användas av både barn och ungdomar. Notera att dåsighet är en av möjliga biverkningar. Vid sömnsvårigheter kan ovanstående substanser provas liksom, för tonåringar, även propiomazin (Propavan), samt ibland vid svår sömnstörning och mardrömmar levomepromazin (Nozinan) i låga do- 326

329 TRAUMArelaterade TILLSTÅND ser. SSRI saknar indikation vid PTSD men om det bedöms att farmakologisk behandling av depression vid samtidig PTSD bör prövas är det enda godkända SSRI-preparatet fluoxetin. Det är att märka att fluoxetin inte är utprovat vid svår depression med suicidalitet eller själskadebeteende. Administration av fluoxetin vid sådana tillstånd kan därför vara förenad med ökad risk för psykiatriska biverkningar som ökad suicidalitet, ökad aggressivitet, overklighetskänslor och apati. Eftersom sömnstörning är ett vanligt inslag i den kliniska bilden vid PTSD bör även noga noteras den försämring av sömnen som ofta sker vid SSRI-medicinering. Åtgärder vid utebliven effekt Vid utebliven behandlingseffekt kan följande övervägas: n Otillräcklig stabilisering? Finns det till exempel brister i skydd, säkerhet och/eller socialt stöd i den aktuella livssituationen? Pågående traumatiska förhållanden framkommer inte alltid under diagnostik eller behandling. Även symtomuppehållande omständigheter i miljön kan vara svåra att upptäcka, till exempel stimuli som utlöser återupplevelsesymtom eller destabiliserande samspels- och anknytningsmönster i nära relationer. n Traumabearbetning utanför toleransfönstret? Har exponeringen i behandlingen varit för tidig/kraftig? Eller har den varit för sen eller otydlig och förstärkt undvikandesymtomen? n Komplex traumatisering? Behandling för ett aktuellt trauma kan vara utan effekt om det finns tidigare trauman som inte framkommit eller fokuserats i behandlingen. n Dolda symtom? Traumasymtom kan vara genanta, förvirrande eller skrämmande. Ofta framkommer inte alla symtom till en början, trots noggrann diagnostik. Till exempel kan behandlingseffekter på PTSD-symtom vara utan effekt när det finns dolda dissociativa symtom. n Komorbiditet? Förekommer andra tillstånd som inverkar på traumasymtomen? n Differentialdiagnostik? Beror symtomen på ett annat tillstånd? I II III IV V VI IX X XI XII 327

330 TRAUMArelaterade TILLSTÅND LITTERATURFÖRTECKNING 1. Terr, L. C., (1991). Childhood traumas: An outline and overview. American Journal of Psychiatry, 148, Nilsson, D. & Svedin, C. G. (2006). Dissociation among Swedish adolescents and the connection to trauma. An evaluation of the Swedish version of Adolescent dissociative experience scale. Journal of Nervous & Mental Disease, 194(9), doi: /01.nmd dc 3. Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery. New York: Basic Books. 4. van der Kolk, B. A., Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S., & Spinazzola, J. (2005). Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to trauma. Journal of Traumatic Stress, 18(5), doi: /jts van der Kolk, B. A. (2005). Developmental trauma disorder: Toward a rational diagnosis for children with complex trauma histories. Psychiatric Annals, 35(5), Wennerberg, T. (2010). Vi är våra relationer: om anknytning, trauma och dissociation. Stockholm: Natur och Kultur. 7. Lyons-Ruth, K. & Spielman, E. (2004). Disorganized infant attachment strategies and helpless- fearful profiles of parenting: Integrating attachment research with clinical intervention. Infant Mental Health Journal. Vol. 25(4), doi: / imhj Lyons-Ruth, K., Dutra, L., Schuder, M. R. & Bianchi, I. (2006) From infant attachment disorganization to adult dissociation: Relational adaptations or traumatic experiences? Psychiatric Clinics of North America, 29(1), doi: /j. psc Ogawa, J. R., Sroufe, L. A., Weinfield, N. S., Carlson, E. A. & Egeland, B. (1997) Development of the fragmented self: Longitudinal study of dissociative symptomatology in a nonclinical sample. Development and Psychopathology, 9, doi:10:1017/s Cohen J.A., Mannarino, A.P. & Deblinger, E. (2006). Treating trauma and traumatic grief in children and adolescents. New York: The Guilford Press 11. Putnam, F.W. (1997). Dissociation in children and adolescents. New York: The Guilford Press. 12. Scheeringa, M.S., Zeanah, C.H., Myers L. & Putnam, F.W. (2003) New findings on alternative criteria for PTSD in preschool children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 42(5), doi: /01. CHI Rutter M., Bishop D. V. M., Pine D. S., Scott S., Stevenson J., Taylor E. & Thapar A. (Eds.) (2008). Rutter s child and adolescent psychiatry Fifth edition. Malden MA: Blackwell Publishing. 14. Nilsson D., Gustafsson P. E. & Svedin, C. G. (2010) Self-reported potentially traumatic life events and symptoms of post-traumatic stress and dissociation. Nordic Journal of Psychiatry, 64(1), Curtois, C. A. & Ford J. D. (Eds.) (2009). Treating complex traumatic stress disorders: an evidence-based guide. New York: The Guilford Press. 16. Broberg, A. G., Dyregrov, A. & Lilled, L. (2005). The Göteborg discotheque fire: posttraumatic stress, and school adjustment as reported by the primary victims 18 months later. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46(12), doi: /j x 17. Kessler, R.C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., Nelson, C.B. & Breslau, N. (1999). Epidemiological risk factors for trauma and PTSD. In R. Yehuda (Ed.), Risk Factors for Post Traumatic Stress Disorder (pp.23 59). Washington, DC: American Psychiatric Association Press. 328

331 TRAUMArelaterade TILLSTÅND 18. Socialdepartementet (2001) Barnmisshandel Att förebygga och åtgärda, slutbetänkande från Kommittén mot barnmisshandel. Stockholm: Statens offentliga utredningar. SOU 2001: Hedtjärn, G., Hultman, O. & Broberg, A. G. (2009). Att fråga mammor till barn som är aktuella på BUP om de varit utsatta för våld av sin partner. Läkartidningen, 106(48), Dalman, C., Airaksinen, E. & Dal, H. (Mars 2010). Epidemiologiska data för subspecialiteter på BUP. Presentation Karolinska Institutet, Stockholm. 21. Foa, E. B., Keane, T. M., Friedman, M. J. & Cohen, J. A. (Eds.) (2009). Effective treatment for PTSD Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York: The Guilford Press. 22. International Society for the Study of Dissociation (2003) Guidelines for the evaluation and treatment of dissociative symptoms in children and adolescents. Retrieved May 7, 2010, from ISSTD website: Waters, F. S. (1998) Parents as Partners in the Treatment of Dissociative Children. In J. L. Silberg (Ed.), The dissociative child: Diagnosis, treatment & management, Second edition. (pp ). Lutherville, MD: Sidran Press I II III IV V VI IX X XI XII 329

332 TRAUMArelaterade TILLSTÅND Bilaga 1 Diagnoser enligt DC 0 3 Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) (100) För diagnos behöver samtliga av följande fem kriterier vara uppfyllda 1. Barnet har varit inbegripet i en traumatisk händelse det vill säga en händelse som inbegriper ett dödligt hot, eller hot om allvarlig skada, eller hot mot fysisk eller psykisk integritet, mot barnet eller en annan person. 2. Barnet ska visa tecken på att återuppleva traumat, genom minst ett av följande symtom: a. Posttraumatisk lek det vill säga: (1) återspeglar någon aspekt av traumat, (2) är tvångsmässig, (3) är ångestdriven, (4) leken är mindre utvecklad och fantasifull än vanligt. b. Upprepade och påträngande minnesbilder av händelsen utanför lek det vill säga upprepade frågor eller kommentarer om händelsen som visar på fascination eller upptagenhet av någon aspekt av händelsen. Ej nödvändigtvis präglat av ångest eller oro. c. Upprepade mardrömmar, vars innehåll inte nödvändigtvis behöver handla om den traumatiska händelsen. d. Fysiologisk stress, uttryckt med ord eller beteende vid exponering för påminnelser om händelsen (till exempel hjärklappning, svettning, skakningar, svårigheter att andas och magont). e. Återkommande episoder av flashbacks eller dissociation det vill säga iscensättande av händelsen utan att barnet verkar veta varifrån idéerna kommer. Beteendet är dissocierat från barnets känsla av avsikt. Kan också visa sig som att barnet stirrar eller freeze (barnets fastnar i en rörelse). 3. Barnet visar mindre responsiv och/eller stannar upp/går tillbaka i sin utveckling. Dessa svårigheter uppstår eller intensifieras efter det att den traumatiska händelsen inträffat och visar sig som minst ett av följande symtom: a. Ökad social tillbakadragenhet. b. Begränsat uttryck av affekter. c. Tydligt minskat intresse för, eller deltagande i aktiviteter, som lek, dagliga rutiner, socialt samspel. d. Försöker undvika aktiviteter, platser eller människor som påminner om den traumatiska händelsen, inkluderar undvikandet av tankar, känslor och samtal som kopplas till traumat. 330

333 TRAUMArelaterade TILLSTÅND 4. Efter en traumatisk händelse kan barnet visa tecken på ökad anspänning som visar sig på minst två av följande sätt: a. Insomningssvårigheter, vill inte gå och lägga sig, vaknar ofta b. Koncentrationssvårigheter c. Överdriven vaksamhet d. Överdriven startle respons e. Ökad irritabilitet, ilskeutbrott, extrem gnällighet eller trots 5. Detta mönster av symtomen har varat minst en månad. Till detta hör: Förlust av tidigare förvärvade förmågor. Aggressivt beteende mot jämnåriga, vuxna, djur. Rädslor som inte fanns före den traumatiska händelsen tillkommer, som separationsångest, inte vilja gå på toaletten ensam, mörkerrädsla med mera. Åldersmässigt inadekvat sexuellt och aggressivt beteende kan också uppträda. Observera: Om det finns kännedom om en potentiellt traumatiserande händelse och symtomen som listas ovan inte fanns före denna händelse, är PTSD den diagnos som är förstahandsval. Observera: Differentialdiagnos autismspektrumstörningar (DSM, ICD, DC 0 3: MSDD (710) Prolonged bereavement/grief reaction (210) Se DC 0 3. Översättning till svenska finns ej. I II III IV V VI IX X XI XII 331

334 TRAUMArelaterade TILLSTÅND Bilaga 2 Diagnoser enligt ICD 10 Kategori: Anpassningsstörning och reaktion på svår stress (F 43) Denna kategori skiljer sig från andra då den inkluderar störningar som karakteriseras inte bara av symtom och förlopp utan även inbegriper en av två orsaksfaktorer: 1) en exceptionellt traumatisk livshändelse som ger upphov till en akut stressreaktion, eller 2) en betydande förändring av livssituationen som medför en bestående försämring av livsvillkoren, vilket resulterar i en anpassningsstörning. Mindre uttalad psykosocial belastning eller stress av mindre allvarlig typ kan visserligen framkalla eller bidra till utvecklingen av många av de tillstånd som beskrivs i andra avsnitt i detta kapitel, men deras etiologiska betydelse är inte alltid klar, och i det enskilda fallet finns ofta en individuell, idiosynkratisk sårbarhet, det vill säga belastningen har inte varit nödvändig eller tillräcklig för att förklara störningens uppkomst eller form. För denna kategori (F 43) gäller emellertid att störningen ska vara en direkt konsekvens av akut, allvarligt trauma eller långvarig belastning. De traumatiska händelserna eller den långvariga belastningen är den primära och dominerande orsaksfaktorn och utan någon av dessa skulle störningen inte ha uppstått. Störningarna i denna kategori kan betraktas som maladaptiva reaktioner på allvarlig eller kontinuerlig belastning då reaktionen interfererar med ändamålsenliga anpassningsmekanismer och ger upphov till nedsatt social funktionsförmåga. Akut stressreaktion (F 43.0) En övergående störning som utvecklas som reaktion på exceptionell fysisk eller psykisk belastning hos en individ som inte uppvisar några tecken på annan psykisk sjukdom. Tillståndet går över på timmar eller några få dagar. Individuell sårbarhet och anpassningsförmåga spelar roll för den akuta stressreaktionens utveckling och svårighetsgrad. Symtomen är blandade och skiftande och består initialt av förvirring med viss insnävning av medvetande och uppmärksamhet, oförmåga att uppfatta stimuli samt desorientering. Detta stadium kan endera följas av ytterligare flykt undan omgivningen och situationen (stigande till dissociativ stupor F 44.2) eller av agitation och överaktivitet (flyktreaktion eller fuguetillstånd). Autonoma tecken på panikångest (hjärtklappning, ökad svettning, rodnad) är ofta närvarande. Symtomen utvecklas vanligtvis inom några minuter efter den belastande händelsen eller traumat och avklingar inom 2 3 dagar (ofta inom timmar). Partiell eller total amnesi (F 44.0) för episoden kan ses. Om symtomen kvarstår bör ändring av diagnos (och behandling) övervägas. Inkluderar: akut krisreaktion, akut reaktion på stress, kristillstånd, psykisk chock, stridsutmattning (combat fatigue). 332

335 TRAUMArelaterade TILLSTÅND Posttraumatiskt stressyndrom (F 43.1 ) Ett tillstånd som uppstår som fördröjd eller långvarig reaktion på en traumatisk händelse eller situation (av kortare eller längre varaktighet) av exceptionellt hotande eller katastrofalt slag, som kan väntas medföra kraftig påverkan på praktiskt taget alla människor. Predisponerande faktorer som personlighetsdrag (tvångsmässiga och asteniska) eller anamnes på neurotisk störning kan sänka tröskeln för risken att utveckla syndromet eller förvärra förloppet men de är varken nödvändiga eller tillräckliga för att förklara uppkomsten. Typiska fenomen inkluderar episoder av återupplevande av traumat i form av påträngande minnen ( flashbacks ), drömmar eller mardrömmar som uppträder mot en bakgrund av känslomässig stumhet och avflackning, tillbakadragande från andra människor, nedsatt reaktivitet på omgivningsfaktorer, anhedoni och undvikande av aktiviteter och situationer som påminner om traumat. Det finns ofta ett tillstånd av autonom irritabilitet, ökad vaksamhet och förhöjd alarmberedskap samt insomnia. Ångest och depression är ofta förenade med tidigare nämnda symtom och tecken, och självmordstankar är inte ovanliga. Tillståndet utvecklas efter traumat med en latenstid som kan variera från några veckor till månader. Förloppet är fluktuerande men full remission kan ses i de flesta fall. Hos en minoritet av patienterna kan tillståndet bli kroniskt och pågå i många år, vilket så småningom leder till en varaktig personlighetsförändring (F 62.0) (Varaktig personlighetsförändring till följd av katastrofupplevelse). Inkluderar: traumatisk neuros. Anpassningsstörning (F 43.2) Tillstånd med subjektivt obehag och emotionella störningar som vanligtvis leder till nedsatt social funktionsförmåga. Tillståndet uppstår under en period av nyanpassning till förändrade livsomständigheter eller belastande livssituationer. Belastningen kan ha menligt påverkat individens sociala nätverk (smärtsam förlust, separation) eller ett större system av socialt stöd och sociala värderingar (emigration, flyktingstatus), eller representera ett utvecklingssteg eller en kris (börja skolan, bli förälder, misslyckas med att uppnå ett personligt mål, pensionering). Individuell predisponering eller sårbarhet spelar en viktig roll i risken för och utvecklingen av en anpassningsstörning men det antas att tillståndet inte skulle ha utvecklats utan den aktuella belastningen. Manifestationerna varierar och inkluderar sänkt grundstämning, ångest eller oro (eller en blandning av båda), en känsla av maktlöshet, att inte kunna planera framåt eller fortsätta på nuvarande sätt, nedsatt förmåga att utföra dagliga göromål. Tillståndet kan åtföljas av beteendestörningar, speciellt hos ungdomar. Inget av dessa enskilda symtom är dock tillräckligt framträdande eller av tillräcklig allvarlighetsgrad för att rättfärdiga en mer specifik diagnos. Hos barn är regressiva reaktioner som sängvätning, att tala bebisspråk, och tumsugning vanliga symtommönster. Om dessa dominerar, använd F Störningen utvecklas vanligen inom en månad efter den stressande händelsen eller de I II III IV V VI IX X XI XII 333

336 TRAUMArelaterade TILLSTÅND förändrade livsomständigheterna och varaktigheten överstiger vanligen ej sex månader, förutom när reaktionen är en fördröjd depressiv reaktion (F 43.21). Om symtomen kvarstår över tid bör diagnosen ändras i enlighet med den kliniska bilden och fortsatt stressreaktion kan kodas på Axel-V. Sorgereaktioner av varierande längd som bedöms onormala till innehåll eller uttryck bör kodas F 43.22, F 43.23, F eller F och då störningen kvarstår efter sex månader används F Inkluderar: kulturchock, sorgereaktion, hospitalisering hos barn. Exkluderar: Separationsångest i barndomen (F 93.0). Övriga diagnoser: (F 43.20), (F 43.21), (F 43.22), (F 43.23), (F 43.24), (F 43.25), (F 43.28). Andra specificerade reaktioner på svår stress (F 43.8) Reaktion på svår stress, ospecificerad (F 43.9) Kategori: Dissociativa syndrom (F 44) Det gemensamma för dissociativa tillstånd eller konversionstillstånd är partiell eller total förlust av normal integration mellan minnen av det förflutna, medvetandet om identitet och omedelbara sensationer samt kontroll över den kroppsliga motoriken. Alla typer av dissociativa tillstånd brukar gå i remission efter några veckor eller månader, särskilt om de har föregåtts av en traumatisk livshändelse. Vissa störningar, särskilt förlamningar och känslobortfall, kan bli mer kroniska om debuten är associerade med olösliga problem eller interpersonella svårigheter. Dessa störningar har tidigare klassificerats som olika typer av konversionshysteri. De förmodas vara framkallade av psykologiska faktorer och är i tid nära förbundna med traumatiska händelser, olösliga och svårtolererade problem eller störda relationer. Symtomen representerar ofta patientens uppfattning om hur en fysisk sjukdom manifesterar sig. Medicinsk undersökning och utredning kan inte avslöja någon känd kroppslig eller neurologisk sjukdom. Däremot finns tecken på att funktionsförlusten är ett uttryck för en känslomässig konflikt eller känslomässiga behov. Symtomen kan ha utvecklats i nära relation till psykologisk stress och uppträder ofta akut. Bara tillstånd med fysiska funktioner som normalt står under viljemässig kontroll samt känslobortfall ska inkluderas. Tillstånd med smärta och andra mer komplexa fysiska sensationer medierade via det autonoma nervsystemet klassificeras under somatiseringssyndrom (F 45.0). Allvarlig fysisk eller psykisk sjukdom kan uppenbara sig i ett senare skede och denna möjlighet måste alltid hållas i minnet. Inkluderar: hysteri, hysterisk psykos, konversionshysteri, konversionsreaktion. Exkluderar: medveten simulering (Z 76.5). 334

337 TRAUMArelaterade TILLSTÅND Dissociativ amnesi (F 44.0) Störningens mest framträdande drag är minnesförlust, vanligen rörande viktiga händelser av färskt datum. Minnesförlusten beror inte på organisk sjukdom och är alltför uttalad för att kunna förklaras med vanlig glömska eller trötthet. Amnesin är ofta fokuserad kring traumatiska händelser, som olyckor och oväntade dödsfall, och är vanligtvis partiell och selektiv. Total och generell amnesi är ovanlig och oftast del av ett fuguetillstånd (F 44.1). Om detta är fallet ska tillståndet klassificeras så. Diagnosen (dissociativ amnesi) ska inte ställas i närvaro av organisk hjärnsjukdom, intoxikation eller excessiv utmattning. Exkluderar: Anterograd amnesi (R 41.1), retrograd amnesi (R 41.2), amnesi UNS (R 41.3), amnesi orsakad av alkohol eller andra psykoaktiva substanser (F 10 F 19 med gemensam fjärdeposition.x 6), icke-alkoholutlöst amnestiskt syndrom (F 04), postiktal amnesi vid epilepsi (G 40.-) Dissociativ fugue (F 44.1) Dissociativ fugue har den dissociativa amnesins samtliga kännetecken. Därutöver tillkommer ett målmedvetet resande som överskrider vad som är normalt för patienten. Utöver total amnesi för fugueperioden, ter sig patientens beteende helt normalt för en oberoende observatör. Dissociativ stupor (F 44.2) Dissociativ stupor diagnostiseras på basen av uttalad minskning eller total frånvaro av kropps-liga rörelser som normalt står under viljans kontroll och normala reaktioner på externa stimuli som ljus, ljud och beröring. Undersökning och utredning ger inga bevis för någon fysisk orsak. Däremot finns ofta positiva tecken på psykologiska orsaksfaktorer i form av nyligen genomgånget trauma eller belastning. Transtillstånd och besatthet (F 44.3) Störningar med en övergående förlust av känsla för personlig identitet och full medvetenhet om omgivningen. Här ska bara inkluderas transtillstånd som är ofrivilliga eller oönskade och som uppträder utanför religiöst eller kulturellt accepterade situationer. Dissociativ motorisk störning (F 44.4) Visar sig oftast som en oförmåga att röra hela eller delar av en extremitet. Det kan finnas lik-heter med nästan vilken form som helst av ataxi, apraxi, akinesi, afoni, dysartri, dyskinesi, krampanfall eller förlamning. Dissociativa kramper (F 44.5) Dissociativa kramper kan i hög grad likna epileptiska kramper vad beträffar rörelser, medan tungbett, blåmärken på grund av fall och urininkontinens är ovanliga. Medvetandet är bevarat eller ersatt med ett tillstånd av stupor eller trans. I II III IV V VI IX X XI XII 335

338 TRAUMArelaterade TILLSTÅND Dissociativ anestesi (F 44.6) Anestesins utbredningsområde på huden har ofta gränser som tydliggör dess samband med patientens uppfattning om kroppsliga funktioner snarare än medicinsk kunskap. Det kan finnas selektiva bortfall av sensoriska kvaliteter som inte går att förena med neurologisk sjukdom. Känselförlusten kan åtföljas av klagomål på parestesier. Syn- och hörselförlust vid dissociativa tillstånd är sällan total. Blandade dissociativa symtom (F 44.7) Andra specificerade dissociativa syndrom (F 44.8) Dissociativt syndrom, ospecificerat (F 44.9) 336

339 TRAUMArelaterade TILLSTÅND Bilaga 3 Diagnoser enligt DSM-IV Akut stressyndrom (308.3) A. Personen har varit utsatt för en traumatisk händelse där följande ingått i bilden: (1) personen upplevde, bevittnade eller konfronterades med en händelse eller en serie händelser som innebar död, allvarlig skada (eller hot om detta), eller ett hot mot egen eller andras fysiska integritet. (2) personen reagerade med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. B. Tre eller fler av följande dissociativa symtom förekom under eller efter den traumatiska händelsen: (1) känsla av bedövning, likgiltighet eller oförmåga till känslomässig respons (2) minskad uppmärksamhet på omgivningen (till exempel leva som i en dimma ) (3) derealisation (4) depersonalisation (5) dissociativ amnesi (det vill säga oförmåga att minnas någon viktig del av händelsen) C. Den traumatiska händelsen återupplevs gång på gång på minst ett av följande sätt: återkommande minnesbilder, tankar, drömmar, illusioner, flashbacksupplevelser, eller en känsla av att återuppleva händelsen, eller ett starkt obehag inför händelser som påminner om traumat. D. Tydligt undvikande av stimuli som återkallar minnen av traumat (till exempel tankar, känslor, samtal, handlingar, platser eller personer). E. Påtagliga symtom på ångest eller ökad retbarhet (till exempel sömnsvårigheter, irritabilitet, koncentrationssvårigheter, överdriven vaksamhet, lättskrämdhet, rastlöshet). F. Störningen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden, eller medför nedsatt förmåga att klara nödvändiga uppgifter, till exempel skaffa sig hjälp eller mobilisera personliga resurser genom att berätta för familjemedlemmar om den traumatiska upplevelsen. G. Störningen varar minst två dagar men inte mer än fyra veckor, och inträffar inom fyra veckor efter den traumatiska händelsen. H. Störningen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (till exempel missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada, förklaras inte bättre med diagnosen kortvarig psykos, och utgör inte enbart en försämring av någon tidigare Axel I- eller Axel IIstörning. I II III IV V VI IX X XI XII 337

340 TRAUMArelaterade TILLSTÅND Posttraumatiskt stressyndrom (308.3) A. Personen har varit utsatt för en traumatisk händelse där följande ingått i bilden: (1) personen upplevde, bevittnade eller konfronterades med en händelse eller en serie händelser som innebar död, allvarlig skada (eller hot om detta), eller ett hot mot egen eller andras fysiska integritet (2) personen reagerade med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. Obs: Hos barn kan detta ta sig uttryck i desorganiserat eller agiterat beteende B. Den traumatiska händelsen återupplevs om och om igen på ett eller fler av följande sätt: (1) återkommande, påträngande och plågsamma minnesbilder, tankar eller perceptioner relaterade till händelsen. Obs: Hos små barn kan teman eller aspekter av traumat ta sig uttryck i återkommande lekar (2) återkommande mardrömmar om händelsen. Obs: Hos barn kan mardrömmar ofta förekomma utan att innehållet klart uttrycker händelsen (3) handlingar eller känslor som om den traumatiska händelsen inträffar på nytt (en känsla av att återuppleva händelsen, illusioner, hallucinationer och dissociativa flashbacksupplevelser, även sådana som in träffar vid uppvaknandet eller under drogpåverkan). Obs: Hos små barn kan traumaspecifika återupprepade handlingar förekomma (4) intensivt psykiskt obehag inför inre eller yttre signaler som symboliserar eller liknar någon aspekt av den traumatiska händelsen (5) fysiologiska reaktioner på inre eller yttre signaler som symboliserar eller liknar någon aspekt av den traumatiska händelsen C. Ständigt undvikande av stimuli som associeras med traumat och allmänt nedsatt själslig vitalitet (som inte funnits före traumat) enligt tre eller fler av följande kriterier: (1) aktivt undvikande av tankar, känslor eller samtal som förknippas med traumat (2) aktivt undvikande av aktiviteter, platser eller personer som framkallar minnen av traumat (3) oförmåga att minnas någon viktig del av händelsen (4) klart minskat intresse för eller delaktighet i viktiga aktiviteter (5) känsla av likgiltighet eller främlingskap inför andra människor (6) begränsade affekter (till exempel oförmåga att känna kärlek) (7) känsla av att sakna framtid (till exempel inga särskilda förväntningar på yrkeskarriär, äktenskap, barn eller på att få leva och åldras som andra) 338

341 TRAUMArelaterade TILLSTÅND D. Ihållande symtom på överspändhet (som inte funnits före traumat), vilket indikeras av två eller flera av följande kriterier: (1) svårt att somna eller orolig sömn (2) irritabilitet eller vredesutbrott (3) koncentrationssvårigheter (4) överdriven vaksamhet (5) lättskrämdhet E. Störningen (enligt kriterium B, C och D) har varat i mer än 1 månad. F. Störningen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. Specificera om: akut: symtomen har varat mindre än tre månader kroniskt: symtomen har varat tre månader eller längre med försenad debut: symtomen debuterade minst sex månader efter traumat. I II III IV V Maladaptiv stressreaktion a. Emotionella symtom eller beteendeförändringar till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer. Symtomen har utvecklats inom en tremånadersperiod efter påfrestningens debut. b. Symtomen eller beteendeförändringarna är kliniskt signifikanta och kan beläggas med följande: i Påtagligt lidande som går utöver vad som annars kan förväntas av stress upplevelsen. ii Signifikant försämrad funktion socialt eller i arbete eller studier. c. Den stressrelaterade störningen uppfyller inte kriterierna för någon annan specifik Axel I-störning och utgör inte enbart en försämring av någon tidigare Axel I- eller Axel II-störning. d. Symtomen motsvarar inte komplicerad sorg. e. Symtomen varar inte längre än sex månader efter det att påfrestningen (eller dess följdverkningar har upphört. VI IX X Specificera om: akut: störningen har varat mindre än sex månader kroniskt: störningen har varat sex månader eller längre. Enligt definitionen kan störningen inte pågå längre än sex månader efter det att påfrestningen eller dess följdverkningar har upphört. Specifikationen kronisk ska användas om störningen har varat längre än sex månader på grund av en kronisk stressfaktor eller på grund av en stressfaktor med varaktiga följdverkningar XI XII 339

342 TRAUMArelaterade TILLSTÅND med försenad debut: symtomen debuterade minst sex månader efter traumat. Maladaptiv stressreaktion med nedstämdhet (309.0) När symtomen främst tar sig uttryck i nedstämdhet, gråtmildhet eller känslor av hopplöshet. Maladaptiv stressreaktion med ångest (309.24) När symtomen främst tar sig uttryck i nervositet, oro eller anspändhet eller, hos barn, i rädsla att skiljas från viktiga personer. Maladaptiv stressreaktion med både ångest och nedstämdhet (309.28) När symtomen främst tar sig uttryck i en kombination av nedstämdhet och ångestkänslor. Maladaptiv stressreaktion med stört beteende (309.3) När symtomen främst tar sig uttryck i beteendestörningar där andras rättigheter eller väsentliga åldersadekvata social normer och regler inte respekteras (till exempel skolk, vandalism, vårdslös bilkörning, slagsmål, ansvarsförsummelser). Maladaptiv stressreaktion med både emotionella störningar och stört beteende (309.4) När symtomen tar sig emotionella uttryck (till exempel nedstämdet och ångest) i kombination med stört beteende (se ovan). Maladaptiv stressreaktion UNS (309.9) Maladaptiva reaktioner (till exempel somatiska symtom, social tillbakadragenhet, försämrade prestationer i arbete eller studier) som inte kan klassificeras i någon specifik undergrupp av maladaptiv stressreaktion. Dissociativ amnesi (tidigare psykogen amnesi) (300.1) A. Den dominerande störningen utgörs av en eller flera episoder av oförmåga att minnas viktig personlig information, ofta av traumatisk och påfrestande natur. Oförmågan att minnas är mer betydande än vad som kan förklaras med vanlig glömska. B. Störningen förekommer inte uteslutande vid dissociativ identitetsstörning, dissociativ fugue, posttraumatisk stressyndrom, akut stressyndrom eller somatiseringssyndrom, och beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (till exempel missbruksdrog, medicinering) eller av någon neurologisk sjukdom eller annan sjukdom/skada (till exempel amnestiskt syndrom på grund av skalltrauma). C. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. 340

343 TRAUMArelaterade TILLSTÅND Dissociativ fugue (Ambulatorisk automatism) (300.13) A. Den dominerande störningen utgörs av att personen plötsligt och oväntat reser bort från hemmet eller arbetsplatsen och samtidigt är oförmögen att minnas sitt förflutna. B. Personen är förvirrad över sin personliga identitet eller antar en ny identitet (helt eller delvis). C. Störningen inträffar inte uteslutande i samband med dissociativ identitetsstörning och beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon annan substans (till exempel missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (till exempel temporallobsepilepsi). D. Symtomen orsakar klinisk signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. Dissociativ identitetsstörning (300.14) A. Två eller fler åtskilda identiteter eller personlighetstillstånd existerar sida vid sida (var och en med sitt eget relativt bestående sätt att uppfatta, tänka kring och relatera till omgivningen och sig själv). B. Minst två av dessa identiteter eller personlighetstillstånd tar vid återkommande tillfällen kontrollen över personens beteende. C. Personen är oförmögen att minnas viktig personlig information. Oförmågan att minnas är mer betydande än vad som kan förklaras med vanlig glömska. D. Störningen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (till exempel blackout eller kaotiskt beteende vid alkoholberusning) eller någon somatisk sjukdom/skada (till exempel komplexa partiella epileptiska anfall). Obs: Hos barn ska inte fantasilekar eller fantiserade lekkamrater inkluderas som symtom. Depersonalisationssyndrom (300.6) A. Bestående eller återkommande upplevelser av att känna sig avskild från de egna tankarna eller den egna kroppen, som om man var en utomstående betraktare av sig själv (till exempel det känns som om man befann sig i en dröm). B. Under depersonalisationsupplevelsen förblir realitetsprövningen intakt. C. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. D. Upplevelsen av depersonalisation inträffar inte uteslutande i samband med någon annan psykisk sjukdom eller störning, till exempel schizofreni, paniksyndrom, akut stressyndrom eller något annat dissociativt syndrom, och beror inte heller på direkta fysiologiska effekter av någon substans (till exempel missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (till exempel temporallobsepilepsi). I II III IV V VI IX X XI XII 341

344 TRAUMArelaterade TILLSTÅND Dissociativt syndrom UNS (300.15) Den här kategorin används vid störningar där den kliniska bilden domineras av dissociativa symtom (det vill säga en störning av de vanligtvis integrerade funktionerna för medvetande, minne, identitet eller perception av omgivningen) men där kriterierna för någon specifik dissociativ störning inte är uppfyllda. Till exempel: (1) En klinisk bild som påminner om dissociativ identitetsstörning men som inte helt uppfyller kriterierna, till exempel a) om det finns mer än ett personlighetstillstånd, eller b) om amnesi för viktig personlig information inte föreligger (2) Overklighetskänslor som inte åtföljs av depersonalisation hos vuxna. (3) Dissociativa tillstånd som kan uppträda hos personer som utsatts för långvarig och intensiv psykisk påverkan under tvång (till exempel hjärntvätt, tankereformering eller indoktrinering under fångenskap) (4) Dissociativ trans: enstaka eller episodiska störningar av medvetandet, identiteten eller minnet som är kulturellt sanktionerade inom personens kulturella gemenskap. Begreppet dissociativ trans innefattar en begränsning av medvetandet om den närmaste omgivningen, alternativt stereotypa beteenden eller rörelser som upplevs ligga utanför den egna kontrollen. Besatthet innebär att den vanliga identitetsupplevelsen ersätts av en ny identitetsupplevelse, som tillskrivs en ande, kraft, gudom eller någon annan person, och som förknippas med stereotypa ofrivilliga rörelser eller amnesi. Exempel på sådana fenomen från olika kulturer innefattar amok (Indonesien), bebainan (Indonesien), latah (Malaysia), pibloktoq (Arktis), ataque de nervios (Latinamerika) och besatthet (Indien). Det dissociativa syndromet eller transsyndromet är inte någon normal del av det allmänt accepterade kollektiva kulturella eller religiösa livet. (5) Medvetslöshet, stupor eller koma som inte beror på någon somatisk sjukdom/skada. (6) Gansersyndrom: personen ger ungefärliga svar på frågor (till exempel två plus två är fem ) utan att det finns någon koppling till dissociativ amnesi eller dissociative fugue. Övriga bilagor De bilagor som inte finns tryckta här hittar du på vårt intranät, bupnet. 342

345 X Tvång och fobi Projektledare Hannah Holmqvist Projektgrupp Lisa Ek Eva Molund Blixt Beata Stjernquist Bengt-Göran Svensson Anders Åkerblom Intern referent Maria Silverberg Mörse Extern granskare Sandra Bates Lars-Göran Öst

346

347 TVÅNG OCH FOBI I Tvång och fobi Inledning Följande riktlinjer innefattar tvångssyndrom, social fobi samt specifik fobi. Evidens, effekt och metoder Nedan beskrivs metoder för vilka det finns evidens. Metoderna har visat sig ha effekt för de specifika syndrom och områden som riktlinjerna omfattar (1). Samtliga metoder ryms inom området kognitiv beteendeterapi. Barnet och dess föräldrar De behandlingsmetoder som rekommenderas nedan riktar sig till barnet och hans/hennes föräldrar (närmsta vårdgivare). Behandlingen bör alltid skräddarsys efter individuella förutsättningar och familjens sätt att fungera. Ibland kan det vara aktuellt att ta med syskon, lärare eller någon annan viktig person i behandlingen. Tvångssyndrom Indikatorer n Barnet har överskott av beteenden när det gäller att utföra specifika ritualer och/eller fastna i vissa tankar. n Vardagliga aktiviteter och rutiner tar orimligt lång tid, till exempel morgon- och kvällsrutiner. n Barnet har utvecklat ett undvikandebeteende, deltar ej i aktiviteter eller klarar situationer självständigt på ett åldersadekvat sätt. n Det är överdrivet viktigt med ordning och symmetri för barnet. n Skolprestationer kan påverkas till följd av den tid och energi som tvångsbeteendet tar. (1, 2, 9, 23) II III IV V VI IX X XI XII 345

348 TVÅNG OCH FOBI Symtom n Förekomst av tvångshandlingar och/eller tvångstankar. n Svårigheter att stå emot impulser som uppkommer. n Barnet ställer upprepade försäkransfrågor med korta intervall, exempelvis: Tror du jag blev smittad i skolmatsalen när jag tog mat? n Tvångssymtomen har stor negativ inverkan på det dagliga livet och medför stort lidande. n Skamproblematik finns som en följd av problemen. (1, 2, 9, 23) Definition av diagnosen enligt DSM-IV och ICD 10 Se bilaga 1. Differential diagnostik och samsjuklighet Upp till 80 % av alla barn med tvångssyndrom har även annan psykiatrisk problematik (2). n Ca 31 % har en annan ångeststörning n Ca 31 % har förstämningssyndrom n 25 % har beteendestörning/adhd n Ca 21 % har tics och Tourettes. n 20 % har diagnos inom autismspektrum. Andra ångeststörningar och depression Samsjuklighet med andra ångestsyndrom är som sagt vanligt förekommande vid tvångssyndrom. Inte sällan överlappar symtomen varandra vid samtidiga ångeststörningar. När det gäller samsjuklighet med depressionen, kan depressionen vara primär eller sekundär, det vill säga som en konsekvens av de begränsningar tvånget för med sig. (3, 14) Se vidare kapitel II, Depression och kapitel III, Ångestsyndrom. Autismspektrum, tics och Tourettes syndrom Tvångssyndrom vid autismspektrumstörning har oftare inslag av tvångshandlingar, och mer sällan av tvångstankar. Handlingarna styrs i högre grad av att det ska kännas rätt, symmetri etc, än vid tvångssyndrom utan samsjuklighet med autismspektrum. Vid autismspektrumtillstånd kan ritualer förekomma. Dessa är oftare mer oflexibla än de ritualer som förekommer vid tvångssyndrom utan autismspektrumstörning eller tics. Tvångshandlingar vid Tourettes syndrom tenderar att vara motoriska, vokala eller komplexa (flera sammansatta ljud, ord eller fraser, eller flera muskelgrupper). Här ses oftare tvångshandlingar som tjänar till att utjämna eller återställa balansen, med en inre subjektiv och kroppslig förkänsla, snarare än 346

349 TVÅNG OCH FOBI att ha funktionen av att reducera stark ångest. Vid rent tvång finns katastroftankar och ett konsekvenstänkande med i (3, 11, 14) bilden. Vid diagnostik är det viktigt att se till vilken funktion tvångshandlingarna har. Det är som sagt en skillnad i om de till exempel syftar till att reducera stark ångest eller utförs för att det känns rätt (positivt förstärkande). Se vidare riktlinjer för AST/ADHD. Anorexi Vid anorexi förekommer ofta viss tvångsmässighet, liknande den vid tvångssyndrom. Betydande undervikt är generellt kopplat till tvångsmässighet, och (3, 9) begränsade kognitiva förmågor i högre grad än normalvikt. Risk- och skyddsfaktorer Risk- och skyddsfaktorer generellt för ångeststörningar Barn till föräldrar med egen ångeststörning löper ökad risk att själva drabbas av ångeststörningar, både genom ärftlighet och miljö. Utifrån inlärningsteori kan man förstå hur en förälder med egen ångeststörning påverkar sitt barn. En förälder som reagerar och visar överdriven rädsla i olika situationer, påverkar i sin tur barnets rädsla genom så kallad modellinlärning. Detta kan betyda att en förälder som uppvisar ett beteendemönster utgör modell eller förebild för hur man beter sig i en given situation. En annan specifik riskfaktor när det gäller att utveckla ångeststörning hos barnet är beteendeinhibition, som är ett temperamentsdrag som innebär överdriven blygsel och ängslighet inför nya situationer. Ett sådant temperament kan innebära att barnet på ett mindre funktionellt sätt anpassar sig till stressande intryck. Tecken på beteendeinhibition kan ses hos barnet vid så låg ålder som fyra månader. Otrygg anknytning i späd ålder utgör också en riskfaktor för att utveckla ångeststörningar. Att uppleva svåra livshändelser såsom skilsmässa och dödsfall i familjekretsen tycks generellt öka risken för att utveckla ångeststörning hos barn. En annan risk- och skyddsfaktor är förälderns sätt att hantera barnets oro och ångest. Föräldrar till barn med ångeststörningar tenderar att bemöta sina oroliga barn på ett sätt där de överskattar risken för fara eller hot, och oftare väljer undvikandestrategier när de ställs inför olika situationer. När det gäller uppfostringsstilar har man sett att ett kontrollerande och kritiskt, fientligt och överbeskyddande förhållningssätt hos föräldern utgör en riskfaktor för barnet. Man brukar tala om familjens känsloklimat, som en möjlig riskfaktor när det (3, 9, 15, 16, 31) gäller förekomst av psykiska sjukdomar i stort. Prognos med och utan behandling En patient som genomgått behandling för sitt tvångssyndrom kan senare i livet drabbas av återfall eller återinsjuknande. Detta gäller cirka 20 % av patienter- I II III IV V VI IX X XI XII 347

350 TVÅNG OCH FOBI na. Besvären verkar vara kroniska hos ungefär 25 % av de barn och ungdomar som har tvångssyndrom. Perioder av minskade besvär är inte ovanligt. Med (2, 7) hjälp av rätt behandling är prognosen bättre. Den som inte fått hjälp för sitt tvångssyndrom i barndomen har ofta kvar syndromet också i vuxen ålder. Utan behandling riskerar man att senare i livet utveckla fler psykiatriska symtom såsom depression och andra ångestsyndrom. (7, 9) Prevalens Cirka 0,5 2 % av alla barn och ungdomar uppfyller kriterierna för tvångssyndrom. Problemen debuterar vanligtvis i tioårsåldern. Pojkar debuterar generellt (2, 4) tidigare än flickor. Etiologi Etiologi för ångeststörningar generellt Ur ett evolutionärt perspektiv kan man se rädsla och ångest som faktorer som ökat chanserna för människan att överleva. Ett exempel är kamp- eller flyktbeteenden i farliga situationer. Dessa beteenden finns kvar hos den nutida människan, och väcks till liv också i situationer som inte utgör ett direkt hot (9, 16, 18) mot vår överlevnad. Att ibland ha ångest är en del av livet. Det är när ångesten hindrar individen från att fungera på ett adekvat sätt i vardagen, som ångesten blir till ett problem. Det tycks vara komplexa samband som resulterar i ångestproblematik. Det kan därför vara svårt, och kanske inte alltid så fruktbart, att försöka utröna orsaken till problemet. (19) En modell för hur ångest uppstår är stress- och sårbarhetsmodellen, som illustrerar hur psykiska problem uppstår till följd av den egna sårbarheten i relation till den omgivande miljön. Exempel på sårbarhetsfaktorer kan vara genetik, skador, störningar och otrygg anknytning. Stressfaktorer kan handla om dysfunktionella familje- och nätverksmönster, krav från omgivningen, sociala problem och olika sjukdomar. Exempel på skyddande faktorer är en stödjande miljö av familj, skola och annat nätverk och starka sidor eller förmågor (9, 16, 18) hos barnet såsom exempelvis begåvning. Etiologi för tvångssyndrom specifikt Ibland talar man om olika typer av tvångsbeteenden i termer av ett spektrum (obsessive compulsive spectrum disorders). Det finns teorier kring att olika syndrom eller symtom inom detta spektrum har samma eller liknande neurobiologiska orsaker, med avseende på hjärnaktivitet. Man talar här om ett brett spann av syndrom såsom till exempel Tourettes syndrom, BDD (body dysmorphobic disorder), trichotillomani och samlande (hoarding). Gemensamt för dessa olika syndrom och symtom är förekomst av impulsivt beteende 348

351 TVÅNG OCH FOBI (3, 11, 13) och/eller repetitiva tankar och beteenden. Det finns inga belägg för att störningar i familjerelationerna som ensam faktor kan orsaka tvångssyndrom. Däremot är familjen mycket betydelsefull både för att hantera barnets ångest och för att hjälpa henne/honom att själv hantera sitt tvång. Föräldrarnas sätt att reagera på barnets tvångssymtom kan se ut på många olika sätt, och det är inte ovanligt att föräldrarna överanpassar (4, 5, 7, 12, 15, 20) sig, eller till och med ofrivilligt stöder symtomen. Hereditet Forskning tyder på att man ärver en generell predisposition eller sårbarhet för att utveckla någon form av ångestrelaterad problematik, snarare än att ärva predisposition för en enskild specifik problematik. Förekomst av ångestsyndrom hos föräldrar och nära släktingar ökar risken att barnet i sig utvecklar en (3, 20) egen ångestproblematik. I II III IV Social fobi Indikatorer n Barnet drar sig undan de flesta eller vissa sociala situationer, till exempel genom att undvika att delta i aktiviteter med kamrater trots att barnet vill vara med. n Barnet får problem i skolan, till exempel inför prestationssituationer eller tala inför klassen. n Barnet har få kompisar. Symtom (10, 20, 21, 23) n Intensivt, överdrivet obehag kopplat till sociala situationer. n Rädsla att bli kritiskt granskad och bedömd. n Utvecklande av undvikandebeteende inför olika sociala situationer. n Märkbara problem i skolan där kraven på socialt fungerande och prestationssituationer är höga. Definition av diagnosen enligt DSM-IV och ICD 10 Se bilaga 2. (10, 20, 21, 23) Differential diagnostik och samsjuklighet Vid social fobi är det mycket vanligt med samtidig förekomst av andra ångestoch depressionstillstånd. Cirka % uppfyller annan samtidig ångeststörning, och % lider av annan affektiv (2, 3, 17, 20) störning. V VI IX X XI XII 349

352 TVÅNG OCH FOBI Olika typer av social fobi Barn som lider av social fobi har färre positiva sociala erfarenheter än andra, och är därför socialt otränade. Huruvida de har faktiska sociala färdighetsbrister kan vara oklart, men säkert är att barn med social fobi har en bristande (3, 9, 22) tilltro till sin förmåga att interagera med andra. Autismspektrumtillstånd För att särskilja social fobi från olika typer av autismspektrumtillstånd bör man se till barnets förmåga till kommunikation och ömsesidighet, respektive barnets behov av social samvaro. För vidare info, se kapitel V, ADHD och kapitel VI, Autismspektrumtillstånd. Selektiv mutism Selektiv mutism handlar om en oförmåga att tala i vissa sociala situationer, där det förväntas att man ska tala, till exempel i skolan, trots att barnet talar i andra situationer. (23) Blyghet Det kan vara svårt att dra gränsen mellan blyghet och social fobi. Diagnoskriterierna för social fobi påminner starkt om det som faller in under blyghetsbegreppet. Vissa forskare ser det som en skala med mild blyghet i ena änden och social fobi i den andra. Andra forskare menar att blyghet och social fobi är två olika saker. De betonar att social fobi är en diagnos som ringar in en fobisk (13, 35) personlighetsstörning och inte bara en social hämning. Risk- och skyddsfaktorer Utöver de risk- och skyddsfaktorer som beskrivits ovan under rubriken Riskoch skyddsfaktorer generellt för ångeststörningar, har man sett att förekomst av överdriven social oro hos föräldrar fördubblar risken för att barnet ska utveckla social (3, 17) fobi. Prognos med och utan behandling Även efter behandling med god effekt kan patienten ha vissa kvarstående symtom. Obehandlad social fobi kan leda till att tillståndet förvärras över tid. I ett längre perspektiv kan detta få stora konsekvenser för utbildning, yrkesliv och sociala relationer. Att leva ett isolerat liv till följd av obehandlad social fobi kan även föra med sig problem såsom depression, andra ångestsyndrom och (3, 20) drogproblematik. Prevalens Man brukar tala om att cirka 8 12 % av alla skolbarn lider av social fobi. Fler flickor än pojkar får diagnosen social fobi (70/30). Debutåldern ligger vanligt- 350

353 TVÅNG OCH FOBI vis mellan åldern år. Problemen kan ha funnits där tidigare, men inte blivit synliga förrän det ställs högre krav på att prestera inför andra, såsom i (2, 3, 21) mellanstadiet-högstadiet. Social fobi hos barn under 7 år är ovanligt. Etiologi Se s. 348, rubrik Etiologi för ångeststörningar generellt. I II Specifik fobi Indikatorer n Överdriven rädsla för en eller flera saker, situationer eller miljöer. Rädslan leder till ett undvikandebeteende. (23) Symtom n Rädslan är överdriven och irrationell n Rädslan går ej att kontrollera n Rädslan har funnits hos barnet längre än sex månader n Rädslan ger upphov till undvikandebeteenden samt leder till nedsatt funktionsförmåga Fobin leder ofta till panikliknande symtom såsom hjärtklappning, muskelspänning, hyperventilation, svettning, skakningar. När det gäller blod- och injektionsfobier ser den kroppsliga reaktionen annorlunda ut. Den består av två faser, först ökad hjärtfrekvens och blodtrycksökning, och sedan (efter några sekunder till några minuter) en plötslig sänkning av blodtrycket, som inte sällan leder till (9, 16, 23) svimning. Definition av diagnosen enligt DSM-IV och ICD 10 Se bilaga 3. Beskrivning av diagnosen De specifika fobierna indelas i följande kategorier: n Djur (spindel-, insekt-, orm-, hund-, katt-, fågelfobi, med mera) n Naturlig miljö (höjd-, storm-, mörkerfobi, vara på djupt vatten, med mera) n Situationer (kommunala färdmedel, bro-, hiss-, flygfobi, köra bil, tandvårdsfobi med mera) n Blod/sprutor/skador (se blod, ta spruta, observera kirurgi, blodprovsfobi, med mera) n Annan (kvävnings-, kräk-, höga ljud-, clownfobi, med mera) (23) III IV V VI IX X XI XII 351

354 TVÅNG OCH FOBI Differential diagnostik och samsjuklighet Samsjuklighet med andra ångeststörningar är vanligt vid specifik fobi. Ca 40 % uppfyller kriterierna för en annan ångeststörning eller för affektiva störningar. (9, 20) Rädsla Rädslor är vanliga hos barn och ungdomar, och följer en utvecklingsmässig linje. Mindre barn har mer konkreta rädslor, vilka med åldern brukar övergår i mer abstrakta rädslor. I tonåren handlar det framför allt om rädslor för sociala situationer. Bland de barn som besväras av rädslor, uppfyller ca 18 % kriterierna för specifik fobi. Dessa rädslor förbises ofta, och lämnas obehandlade, med påföljd att de kvarstår i vuxen ålder. (9,16) Risk- och skyddsfaktorer Det finns evidens för att risken för att utveckla specifik fobi ökar om fobier (9, 16, 20) förekommer i släkten. För genomgång av risk- och skyddsfaktorer, se ovan under rubriken Riskoch skyddsfaktorer generellt för ångeststörningar. Prognos med och utan behandling Specifik fobi hör till de bäst förstådda psykiska störningarna, och prognosen är synnerligen god. För vissa fobier blir så många som 90 % av patienterna signifikant förbättrade av en så kallad en-sessionsbehandling av beteende- (9, 13) terapi. Utan behandling riskerar man att senare i livet utveckla psykiatriska problem såsom depression och andra ångestsyndrom. När det gäller specifik fobi ska detta ej ses som ett övergående fenomen utan bör tas på allvar, också när (13, 20) det gäller små barn (förskoleålder). Prevalens Prevalensen hos barn och ungdomar för specifik fobi är 5 %. Livstidsprevalensen är 11 %. Vissa fobier debuterar i barnaåren, till exempel djur- och blod/injektion/ skadefobier, medan andra debuterar i tonåren eller i vuxen ålder (situationsoch höjdfobier). Problemet börjar som en rädsla, ibland helt adekvat, som successivt övergår till en fobi. Fobier är betydligt vanligare hos flickor och kvinnor än hos pojkar/män, men beträffande höjd-, flyg-, injektions-, skade- (2, 3, 13, 20) samt tandvårdsfobier föreligger ingen skillnad mellan könen. Etiologi Se s. 348, rubrik Etiologi för ångeststörningar generellt. 352

355 TVÅNG OCH FOBI Utredning Indikatorer för utredning av tvångssyndrom n Barnet har överskott av beteenden när det exempelvis gäller att utföra specifika ritualer och fastna i vissa tankar. n Vardagliga aktiviteter och rutiner tar orimligt lång tid, såsom exempelvis morgon- och kvällsrutiner. n Barnet har utvecklat ett undvikandebeteende, deltar ej i aktiviteter eller klarar situationer självständigt på ett åldersadekvat sätt. n Det är överdrivet viktigt med ordning och symmetri för barnet. n Barnet och familjens funktionsnivå är låg till följd av problemen. n Familjens strategier för att hantera problemet har hittills ej gett önskad effekt. (2, 3, 4, 5, 11, 12, 13, 23) Indikatorer för utredning av social fobi Följande exempel kan förekomma i olika grad och ta sig olika uttryck. Det är dock viktigt att vara uppmärksam på mönstret i symtombilden. n Barnet undviker aktivt de flesta eller vissa sociala situationer och/eller situationer där det förväntas prestera, till exempel under lektioner i skolan. n Barnet är överdrivet rädd för att göra bort sig. n Barnet anstränger sig för att inte dra uppmärksamhet till sig. n Barnet har få kompisar. n Barnet saknar vissa sociala färdigheter. n Barnet har bristande tilltro till den egna social förmågan. n Symtomen förklaras inledningsvis inte bättre som del av någon annan psykiatrisk problematik. n Barnets (och familjens) funktionsnivå är låg till följd av problemen. n Familjens strategier för att hantera problemet har hittills ej gett önskad effekt. (2, 3, 4, 5, 11, 12, 13, 23) Indikatorer för utredning av specifik fobi n Att känna överdriven rädsla för enskilda saker, enligt ovan. n Problemen medför lidande och påverkar funktionsnivån. n Problemen förklaras inledningsvis inte bättre som del av någon annan psykiatrisk problematik. (2, 13,20,23) I II III IV V VI IX X XI XII 353

356 TVÅNG OCH FOBI Nivådifferentierat utredningsinnehåll vid tvångssyndrom Innehållet nedan är ej specificerat i nivåer, utan anger vad alla patienter bör genomgå. Anamnes Försök att få med hela familjen under utredningens gång, åtminstone vid valda delar. Hela familjen påverkas av tvånget. Det är heller inte ovanligt att familjen anpassar sitt liv efter barnets tvång, med påföljd att tvångssyndromet vidmakthålls. Familjens anpassning kan i sin tur göra att det är svårare för en utomstående att få syn på tvånget. Det är därför viktigt att man i utredningen verkligen fokuserar på närstående personers funktion i förhållande till (4, 5, 7, 11, 12) tvånget. Att sätta ord på problemen kan göra det mindre laddat och på så sätt minska stress hos familjen. Raka frågor är därför att föredra för att upptäcka tvång. Det kan vara bra att låta både föräldrar och barn berätta var för sig om tvången eftersom det kan vara pinsamt att tala om detta inför varandra. Detta är ett terapeutiskt övervägande som terapeuten har att ta hänsyn till, också utifrån (4, 5, 7, 11, 12) barnets ålder. Anamnesfrågor Flera områden är viktiga att täcka av mer noggrant: n Tvångshandlingar, specifikt vilka? n Tvångstankar, specifikt vilka? n Undvikande, vilka situationer och saker undviks? n Hur ser närståendes (föräldrar och syskon) anpassning till tvånget ut? n I vilken grad bidrar närstående till att tvånget vidmakthålls? n Hur har problemen utvecklats från debuten och framåt? n Hur har barnets utveckling i stort sett ut? n Hur mycket begränsar tvånget patientens livssituation? n Hur mycket tid går åt till att utföra tvånget? n Har patienten insikt om orimligheten i tvångstankarna och tvångshandlingarna (gäller inte alltid barn)? n Hur mycket försöker patienten dölja tvånget? n Hur mycket gör patienten motstånd mot tvånget? n Hur mycket ber barnet om försäkran från föräldrar (och andra närstående)? n Hur reagerar omgivningen? n Finns somatiska sjukdomar eller medicinska störningar? (4, 5, 7, 11, 12) 354

357 TVÅNG OCH FOBI Bedömningsinstrument Barn- ungdomsversionen av Yale-Brown tvångssyndromsskala (CY-BOCS) rekommenderas. Instrumentet ges som en halvstrukturerad intervju. CY- BOCS mäter tvångssyndromets karaktär och svårighetsgrad. I och med sin genomgripande kartläggning av tvångssymtomen, kan det också användas som grund för behandlingen. För att mäta graden av familjeanpassning används Familjeanpassningsskalan, Family accommodation scale for obsessive-compulsive disorder (FAS). Leyton obsessional inventory (LOI) är ett instrument som avser att utforska typ av tvångstankar och tvångshandlingar. Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande vid tvångssyndrom Tvångstankar och tvångshandlingar OCD är en förkortning av obsessive compulsive disorder vilket är den internationella beteckningen för tvångssyndrom. Obsession står för de oönskade och ångestskapande tankar, idéer, tvivel, impulser eller den malande oro som ideligen dyker upp i medvetandet. Ibland talar man om att hjärnan fått hicka, och avser då att personen med tvång hakar upp sig på en speciell tanke eller impuls som inte vill släppa. Compulsion står för de överdrivna och konkreta handlingar som upprepas på ett tvångsmässigt sätt. Dessa handlingar kan ta (4, 5, 10) lång tid och har funktionen av att dämpa ångest. Skillnad mellan barn och vuxna En vuxen person som lider av tvångssyndrom är ofta medveten om det ologiska och onödiga i sina tvångstankar och tvångshandlingar. Barn behöver dock inte vara fullt medvetna om det ologiska i exempelvis en tvångstanke, för (15, 23) att uppfylla kriterierna för en diagnos. Normal tvångsmässighet Även i barns normala utveckling förekommer olika former av oroande tankar, vidskeplighet, kontrollbeteende, till exempel att vara ordentlig, hävda exakta regler, vara överdrivet renlig och ha ritualmässiga beteenden eller andra vanor. Sådan oro, kontrollbeteende eller vidskeplighet skiljer sig dock från barn med tvångssyndrom där ångesten är framträdande. Vid tvångssyndrom har barnet (15, 19) inte kontroll över beteendet och funktionsnivån är betydligt lägre. PANDAS PANDAS (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococci) är, tvångssyndrom som debuterar efter streptokockinfektion. Vid PANDAS ses akuta försämringar följda av långsam förbättring. Sjukdomsförloppet beskrivs som sågtandat. (1) I II III IV V VI IX X XI XII 355

358 TVÅNG OCH FOBI Tics Mellan en tredjedel och hälften av barn med tvångssyndrom har också tics (ofrivilliga muskelsammandragningar, såsom upprepade blinkningar). Att dra av hårstrån, tricho-tillomani, har även etiologiska likheter med tvångsmässigt rengöringsbeteende där tvångstankar om smitta är (2, 3, 20) centrala. Övrigt Man kan inte nog många gånger poängtera nödvändigheten för terapeuten att se till hela familjens fungerande och påverkan vid tvångssyndrom. Av denna anledning ska föräldrarnas (och i vissa fall syskonens) beteenden och fungerande tas med i bedömningen av (7, 11, 12) tvångssyndrom. Nivådifferentierat utredningsinnehåll vid social fobi Innehållet nedan är ej specificerat i nivåer, utan anger vad alla patienter bör genomgå. Anamnes Klinisk intervju med barnet och föräldrarna: Det är viktigt att inhämta information både från barnet självt och från personer som ser barnet utifrån, såsom föräldrar eller personal på skolan. Barnet har ofta vant sig vid sina undvikandestrategier och är inte alltid villigt att förändra dessa. Att komma på besök till BUP kan i sig vara en mycket ångestväckande situation. Man kan även inhämta värdefull information genom att barnet och föräldrarna får som hemuppgift att registrera ångestväckande situationer. Detta kan göras i dagboksform eller på blankett med kolumnerna enligt följande: Tidpunkt Situation Vad hände i kroppen? Vad tänkte jag? Vad gjorde jag? Bedömningsinstrument Förslag på instrument för klinisk intervju är Anxiety disorders inventory schedule (ADIS). Instrumentet mäter olika typer av ångest, och speglar därför också eventuell samsjuklighet. Före och efter behandling används följande självskattningsskala för att mäta effekten av behandlingen: n Riktat till barnet: Spence ångestskala, barnversionen (SCAS-C, Spence children anxiety schedule Child version) n Riktat till föräldern: Spence ångestskala, föräldraversionen (SCAS-P, Spence children anxiety schedule Parent version) 356

359 TVÅNG OCH FOBI Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande vid social fobi För att kunna ställa diagnosen social fobi måste det finnas belägg för att barnet har en åldersadekvat förmåga att relatera socialt till bekanta personer. Den överdrivna rädslan måste också finnas i kontakter med jämnåriga, och inte enbart i kontakten med vuxna. Hos barn kan ångesten ta sig i uttryck i gråt, vredesutbrott, att barnet blir stelt av skräck eller undviker samvaro med främmande människor. Man skiljer mellan social fobi av specifik respektive generaliserad typ. När rädslan är generaliserad innefattar den de flesta sociala situationer. Kvaliteten i de olika undergrupperna av social fobi skiljer sig åt. En patient med den generaliserade formen av social fobi har ofta sämre sociala förmågor, mer ångest, mer depression och annan samsjuklighet. Den vanligaste rädslan vid social fobi är den att tala inför grupp. När det gäller rädslan att göra bort sig inför andra kan den ta sig uttryck i oro för att darra på rösten eller att händerna skakar. Det gemensamma draget är den starka rädslan att symtomen ska bli observerbara för andra, vilket uppfattas som socialt förödmjukande. Rädslan resulterar i ett undvikande av situationen, eller att den i vissa fall uthärdas under intensiv ångest. Barn med social fobi kan också lida av förväntansångest dagar eller veckor före en uppgift eller ett socialt sammanhang. Vanliga symtom som kan uppges av en person med social fobi är hjärtklappning, tremor (ofrivilliga darrningar eller skakningar), svettning, ansiktsrodnad, förvirring och muskelspänning. Vissa uppger också att de får panikattacker i samband med detta, och detta bör då ses som en del av diagnosen. (3, 9, 16, 23, 25) Övrigt Det är viktigt att man i bedömningsfasen inhämtar information från skolan och personer som känner barnet väl. Man bör också komma ihåg att återge resultatet av behandlingen och vilka konsekvenser detta får för barnet i dess vardag, såsom i skolan, till berörda parter. Barnet kan ha gjort framsteg i behandlingen som kan vidmakthållas med hjälp av rätt stöd från lärare och annan personal i skolan och på (15, 16, 21) fritiden. Nivådifferentierat utredningsinnehåll av specifik fobi Innehållet nedan är ej specificerat i nivåer, utan anger vad alla patienter bör genomgå. Anamnes Bedömningen består av en klinisk intervju med barnet och hans/hennes föräldrar. Frågornas syfte är att närmare förstå hur fobin ter sig och hur den påverkar barnets/familjens liv. I II III IV V VI IX X XI XII 357

360 TVÅNG OCH FOBI Anamnesfrågor n I vilka situationer visar sig den överdrivna rädslan? n Hur reagerar barnet på det fobiska objektet kroppsliga reaktioner, tankar, beteenden? n Vilka konsekvenser har fobin i det dagliga livet? n Hur ser barnets undvikanden ut? n I vilken utsträckning anpassar sig familjen till barnets fobi? Utöver intervju med barnet, är föräldrarnas iakttagelser viktiga att ta del av. (9, 13, 20) Bedömningsinstrument Det finns självskattningsskalor för olika fobier, vilka är normerade för vuxna men som ändå kan fungera: spindelfobiskalan, ormfobiskalan, blodfobiskalan, klaustrofobiskalan, injektionsfobiskalan, flygfobiskalan, tandvårdsfobiskalan och höjdfobiskalan. Slutligen kan man göra ett beteendetest, där man låter barnet närma sig det fobiska objektet för en observation av graden av ångest och undvikande. Före och efter behandling används följande självskattningsskala för att mäta effekten av behandlingen: n Riktat till barnet: Spence ångestskala, barnversionen (SCAS-C, Spence children anxiety schedule Child version) n Riktat till föräldern: Spence ångestskala, föräldraversionen (SCAS-P, Spence children anxiety schedule Parent version) Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande vid specifik fobi Det är viktigt att särskilja den överdrivna rädslan vid specifik fobi från andra överdrivna rädslor som tillhör andra ångestsyndrom, se DSM IV, bilaga 1 3, samt kapitel II, Depression och kapitel III, Ångestsyndrom. (23) Övrigt Det är viktigt att ta förekomst av specifik fobi på allvar, också när det gäller små barn och också om symtomen är avgränsade. Utan adekvat behandling ökar (3, 9, 13) risken för samsjuklighet på längre sikt. 358

361 TVÅNG OCH FOBI Interventioner/behandling Interventioner/behandling vid tvångssyndrom Första handsval för insatser/behandling Kartläggning Kartlägg familjens vardagliga rutiner. Ibland kan man se en symtomlindring hos patienten genom att man förbättrar strukturen i vardagslivet för barnet, skapar större förutsägbarhet och tydlighet när det gäller regler, gränser och ansvarsområden. Till sin hjälp i kartläggningen kan man ha den funktionella analysen inom beteendeanalys, med situation, beteende och konsekvens, för att på ett tydligt sätt illustrera hur var och en i familjen hanterar vardagliga situationer eller problem. När man bedömer att familjeklimatet försvårar behandlingen kan man behöva arbeta specifikt med detta. Familjemedlemmarna kan till exempel behöva träna på andra sätt att kommunicera och lösa problem. De kan också (5, 6, 11, 28, 34) behöva hjälp med att fokusera på de saker som faktiskt fungerar. Exponering med responsprevention När det gäller tvångssyndrom har beteendeinterventioner av typen exponering med responsprevention visat sig ha stor effekt på symtom och funktionsförmåga. Exponering med responsprevention innefattar: n Psykoedukation kring ångest och tvång, se bilaga 4 (bupnet). n Rational för behandlingen n Kartläggning av tvångshandlingar och tvångstankar n Exponering n Föräldradeltagande n Förebyggande av återfall (1, 2, 3, 4, 5, 29, 30) För en mer utförlig beskrivning av hela behandlingsinnehållet, se bilaga 5 (bupnet). Andrahandsval för insatser/behandling Psykofarmakologisk behandling vid tvångssyndrom SSRI kan ges i kombination med KBT när KBT ensamt visat sig inte ha tillräcklig effekt, eller när graden av samsjuklighet gör det nödvändigt för att få (1, 12, 26) till stånd en behandling överhuvudtaget. I II III IV V VI IX X XI XII 359

362 TVÅNG OCH FOBI Interventioner/behandling vid social fobi Förstahandsval för insatser/behandling Exponering in vivo med social färdighetsträning När det gäller äldre barn, från ca 12 år, innefattar behandlingen utöver exponering in vivo med social färdighetsträning, också kognitiv omstrukturering. Detta moment i behandlingen finns med från det att barnet har den kognitiva mognad och förmåga till metakognition, som krävs för att kunna tänka om sitt eget tänkande. Behandlingen förutsätter föräldrarnas delaktighet. Skolan är en viktig part, som efter patientens tillåtelse bör inbegripas i behandlingen, utifrån barnets specifika svårigheter och målsättningar. In vivo är latin och betyder i livet, vilket i den kliniska bemärkelsen betyder att man utför något i verkligheten, till skillnad från exempelvis föreställningsmässig exponering. Behandling av social fobi kan med fördel ges i grupp. Ibland kan man behöva kombinera individ- och gruppbehandling. Fördelen med gruppbehandling är att patienten automatiskt exponeras för att vara och fungera med andra (1, 2, 22) människor i grupp. För en mer utförlig beskrivning av hela behandlingsinnehållet, se bilaga 6 (bupnet). Andrahandsval för insatser/behandling Farmakologisk behandling social fobi SSRI kan ges i kombination med KBT när KBT ensamt visat sig inte ha tillräcklig effekt, eller när graden av samsjuklighet gör det nödvändigt för att få (1, 12, 27) till stånd en behandling överhuvudtaget. Interventioner/behandling vid specifik fobi Val för insatser/behandling Exponering in vivo Den metod som har effekt är gradvis exponering för det fruktade objektet eller situationen. För vissa fobier såsom exempelvis djurfobi eller klaustrofobi är en enda tretimmarssession med exponering in vivo att rekommendera. Behandlingen går också att dela upp på flera tillfällen med likvärdigt resultat. När det gäller olika djurfobier ingår även momentet deltagande modellering i (2, 3, 9, 13) behandlingen. För en mer utförlig beskrivning av hela behandlingsinnehållet, se bilaga 7 (bupnet). 360

363 TVÅNG OCH FOBI Åtgärder vid utebliven effekt Punkterna nedan gäller samtliga tillstånd inom tvång och fobi. I de fall då behandlingen inte haft avsedd effekt, kan man tänka på följande: n Gå igenom den initiala bedömningen på nytt. Den fungerar som baslinje, utifrån vilken man kan mäta förändringen. Behandlingen bör inriktas på specifika behandlingsmål, hellre än diagnoser och breda problembilder. n Gör en bedömning av barnets/ungdomens/familjens engagemang. Bristande engagemang i form av uteblivna besök eller ogjorda hemuppgifter försämrar behandlingsutfallet betydligt. Man kan då behöva a) bedriva ett explicit motivationsarbete, b) informera familjen om realistiska förväntningar och temporär stressökning i början av behandlingen, c) vara mer pedagogisk, till exempel använda bilder istället för text, d) utgå från de behandlingsmål som familjen sätter störst värde på, e) acceptera ett medelstort engagemang från familjen, f) öka intensiteten i det terapeutiska arbetet, genom påminnelser (SMS), hembesök, samarbete med socialtjänsten, okonventionellt arbetssätt, g) sätta fokus på föräldrarnas stress. n Under behandlingens gång har man lärt känna barnet/ungdomen/familjen, och en mer fullständig klinisk bild har framträtt, vilket gör att fokus för behandlingen kan behöva ändras. I de fall då samsjuklighet finns, bör man ta ställning till om det är någon annan störning som behöver prioriteras i behandlingen, till exempel ätstörning eller depression. (12,32) I II III IV V VI IX X XI XII 361

364 TVÅNG OCH FOBI LITTERATURFÖRTECKNING 1. Socialstyrelsen (2010) Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 stöd för styrning och ledning. 2. Öst, L. (2010) KBT inom barn- och ungdomspsykiatrin. Natur & Kultur. 3. Information har inhämtats på Anxiety Disorders Associations of America:s konferens I Baltimore 4 7 mars 2010, Anxiety Across the Lifespan: Practical Integration of Basic and Clinical Approaches. Handouts från denna konferens finns att ladda ner på följande webbsida: 4. March, J. S. (1998) OCD in Children and Adolescents: A Cognitive-Behavioral Treatment Manual. 5. March, J.S., Benton, Ch.M. (2007) Talking Back to OCD. The Guilford Press 6. Lindheim, P. & Enbrink, P. (2006) Kognitiv Beteendeterapi i grupp för ungdomar med tvångssyndrom: Terapeutmanual. BUP Signal 7. Ivarsson, T. (1997) Tvångssyndrom hos barn och ungdomar. Ofta ett gissel för hela familjen. Läkartidningen. Volym 94. Nr Bejerot, S. (2005) Tvångssyndrom/OCD. Nycklar på bordet. Studentlitteratur AB. 9. Barlow, D. H. (2002) Anxiety and its Disorders. Guilfords Publications. 10. Wadström, O. (2008) Tvångssyndrom, orsaker och behandling I ett beteendeterapeutiskt perspektiv. Psykologinsats. 11. Personlig kommunikation med psykolog och psykoterapeut Sandra Bates, KBT i utveckling i Uppsala, den 15 januari Personlig kommunikation med överläkare Maria Silverberg Mörse, BUP Signal, fortlöpande under våren Personlig kommunikation med professor Lars-Göran Öst, Stockholms universitet, fortlöpande under våren Flessner, Ch.A, Bergman,N., Garcia,A., Freeman, J. B., Leonard, H. L. (2009) Symptom profiles in pediatric obsessive-compulssive disorder(ocd): The effects of comorbid grooming conditions. Journal of Anxiety Disorders 23(2009) Green Landell, M. (2010) Vårdprogram för barn och ungdomar med ångestsyndrom, inklusive selektiv mutism och ångestrelaterad skolvägran. Barn- och ungdomspsykiatrin Östergötland. 16. Barlow, D. H. (2007) Clinical Handbook of Psychological Disorders: A Step-By-Step Treatment Manual. Guilfords Publications. 17. Tillfors, M. (2001) Social Phobia. The Family and the Brain. Acta Universitatis Upsaliensis. Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertations from the Faculty of Social Sciences pp. Uppsala. ISBN Furmark et al. (2007) Social fobi Effektiv hjälp med kognitiv beteendeterapi. Stockholm: Liber. 19. Havnesköld & Mothander (2009) Utvecklingspsykologi. Liber. 20. Rutter, M et al (2008) Rutter s Child and Adolescent Psychiatry. Fifth Edition. Blackwell Publishing. 21. Svirsky et al. (2006) Mer än blyg: om social ängslighet hos barn och ungdomar. Studentlitteratur AB. 22. Beidel, D. et al (2000) Behavioural treatment of childhood social phobia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Fourth Edition, American Psychiatric Association, Öst, L. (2006) Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin. Natur & Kultur. 25. Kåver, A. (1999) Social fobi. Studentlitteratur AB. 362

365 TVÅNG OCH FOBI 26. March, J. S. et al. (2004) Cognitive-Behavior Therapy, Sertraline, and their combination for Children and adolescents with Obssesive Compulsive Disorder The Pediatric OCD treatment Study (POTS). Jama, 27, Vol 292, No Mancini et al. Emerging Treatments for Child and Adolescent Social Phobia: A Review. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology O`Leary, M.H.E.M., Barret,P., Fjermestad.K.W. (2009) Cognitive behavioral family treatment for childhood obsessive-compulsive disorder: A 7-year follow up study. Journal of Anxiety Disorders Valderhaug, R et al. (2007) An open clinical trial of cognitive-behavior therapy in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder administred in regular outpatient clinics. Behaviour Research and Therapy 45(2007) Thomsen PH. Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents, clinical guidelines. European Child and Adolescent Psychiatry 1998;7: Rosnay et al (2006) Conversation and theory of mind: Do children talk their way to socio-cognitive understanding, British Journal of Developmental Psychology, Volume 24, Number 1, March 2006, pp. 7 37(31) 32. McKay, D. (2009) Cognitive Behaviour Therapy for Children. Treating Complex and Refractory Cases. Springer Publishing Co Inc. 33. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. (1992) World Health Organization. Geneva. 34. Pleijel Rydberg, L. & Lundqvist Öhrn, M. (2009) Expressed Emotion en litteraturöversikt, Uppsats vid inst för psykologi: Lunds Universitet. 35. Alm, Charlotte (2006) The Role of Causal Attribution and Self Focused Attention for Shyness. Doktorsavhandling. Institutionen för beteendevetenskap. Linköpings universitet. I II III IV V VI IX X XI XII 363

366 TVÅNG OCH FOBI BILAGA 1 Diagnoskriterier tvångssyndrom Diagnoskriterier enligt DSM-IV Tvångssyndrom A. Tvångstankar eller tvångshandlingar enligt följande: Tvångstankar som definieras av (1), (2), (3) och (4): 1. Återkommande och ihållande tankar, impulser eller fantasier som under någon period upplevs som påträngande och meningslösa och som ger uttalad ångest eller lidande 2. Tankarna, impulserna eller fantasierna kan inte förstås som enbart en överdriven oro inför verkliga problem 3. Försök att ignorera eller undertrycka tankarna, impulserna eller fantasierna eller motverka dem med andra tankar eller handlingar. 4. Insikt om de tvångsmässiga tankarna, impulserna eller fantasierna härrör från det egna själslivet (och inte kommer utifrån som vid tanke påsättning) Tvångshandlingar som definieras av (1) och (2): 1. Upprepade konkreta handlingar (t.ex. tvätta händerna, ställa i ordning, kontrollera) eller mentala handlingar (t.ex. bedja, räkna, upprepa något ord i det tysta) som personen känner sig tvingat att utföra till följd av någon tvångstanke, eller i enlighet med regler som strikt måste följas. 2. Dessa konkreta eller mentala handlingar utförs i syfte att förhindra eller reducera lidande eller förhindra eller förhindra att något fruktad händelse eller situation inträffar; emellertid har dessa konkreta eller mentala handlingar inte något egentlig samband med det som de syftar till att neutralisera eller förhindra eller är i sammanhanget betydligt överdrivna. B. Någon gång under sjukdomsförloppet har personen haft insikt om att tvångstankarna eller tvångshandlingarna är överdrivna eller orimliga. OBS: detta gäller inte barn. C. Tvångstankarna eller tvångshandlingarna orsakar påtagligt lidande, är tidskrävande (tar mer en 1timme om dagen) eller stör i betydande grad dagliga rutiner, yrkesliv (eller studier) eller vanliga sociala aktiviteter eller relationer. D. Om någon annan axel I-störning finns med bilden är innehållet i tvångstankarna eller tvångshandlingarna inte enbart begränsat till denna (t.ex. fixering vid mat vid ätstörningar, hårplockning vid trichotillomani, fixering vid utseende vid dysmofofobi, upptagenhet vid droger vid drog- 364

367 TVÅNG OCH FOBI beroende, övertygelse om att lida av allvarlig sjukdom vid hypokondri, upptagenhet av sexuella impulser eller fantasier vid sexuell avvikelse eller ältande av skuldkänslor vid egentlig depression). E. Störningen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex. missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada. Specificera om: Bristande insikt: personen inser mestadels inte under den pågående sjukdomsepisoden att tvångstankarna eller tvångshandlingarna är överdrivna eller orimliga. (23) Diagnoskriterier enligt ICD 10 F42 Tvångssyndrom Perturbatio obsessiva compulsiva Tillståndet karakteriseras av återkommande tvångstankar eller tvångshandlingar. Tvångstankarna är idéer, föreställningar eller impulser som dyker upp i patientens medvetande gång på gång på ett stereotypt sätt. Tankarna är nästan alltid plågsamma och ofta försöker patienten stå emot dem, dock utan framgång. Tankarna upplevs som hans eller hennes egna, även om de är ofrivilliga och ofta motbjudande. Tvångshandlingar eller ritualer är stereotypt beteende som upprepas gång på gång. Handlingarna är varken behagliga eller ändamålsenliga. Deras funktion är att förhindra någon av patienten befarad men objektivt sett osannolik händelse som skulle kunna vara till risk eller skada för patienten. Vanligtvis upplevs tvångshandlingar som meningslösa eller ineffektiva och patienten gör försök att stå emot att utföra dem. Ångest finns nästan alltid närvarande och förvärras om patienten står emot tvångshandlingarna. Innefattar: Anankastisk neuros Obsessiv-kompulsiv neuros Obsessiv-kompulsiv störning Utesluter: Obsessiv-kompulsiv personlighetsstörning (F60.5) F42.0 Tvångssyndrom präglat av tvångstankar Ett tillstånd främst präglat av tvångstankar eller grubblerier som kan ta formen av idéer, tankebilder eller impulser till handling. Tillståndet är praktiskt taget alltid plågsamt för patienten. Ibland kan tankarna vara ändlösa, villrådiga överväganden över olika alternativ, vilket leder till oförmåga att fatta triviala beslut som är nödvändiga för det dagliga livet. Tvångsmässigt grubbel och depression är nära förbundna och diagnosen tvångssyndrom är mest adekvat när tvångstankar uppstår eller kvarstår utan att patienten samtidigt har en depressiv episod. I II III IV V VI IX X XI XII 365

368 TVÅNG OCH FOBI F42.1 Tvångssyndrom präglat av tvångshandlingar [tvångsritualer] Ett tillstånd främst präglat av tvångshandlingar (tvångsritualer). Oftast rör handlingarna hygien (främst handtvättning), upprepade kontroller för att försäkra sig om att inga farliga situationer utvecklas eller en överdrivet pedantisk ordentlighet. Bakom beteendet ligger en fruktan, vanligtvis för fara som kan skada eller som är orsakad av patienten. Den rituella handlingen är ett ineffektivt eller symboliskt försök att värja sig mot faran. F42.2 Tvångstankar med tvångshandlingar F42.8 Andra specificerade tvångssyndrom F42.9 Tvångssyndrom, ospecificerat (33) 366

369 TVÅNG OCH FOBI BILAGA 2 Diagnoskriterier social fobi I Diagnoskriterier enligt DSM-IV Social fobi A. En uttalad och bestående rädsla för en eller flera olika sociala situationer eller prestationssituationer som innebär exponering för okända människor eller risk för kritisk granskning av andra. Detta grundar sig i en rädsla för att bete sig på ett förödmjukande eller pinsamt sätt eller visa symtom på ångest. Obs: Hos barn måste det finnas belägg för att barnet har en åldersadekvat förmåga att relatera socialt till bekanta personer, och rädslan måste visa sig också i kontakter med jämnåriga, inte enbart vid kontakt med vuxna. B. Exponering för den fruktade sociala situationen framkallar så gott som alltid ångest, vilket kan ta sig uttryck i en situationellt betingad eller situationellt predisponerad panikattack. Obs: Hos barn kan ångesten ta sig uttryck i gråt, vredesutbrott eller att barnet blir stelt av skräck eller undviker samvaro med främmande människor. C. Insikt om att rädslan är överdriven eller orimlig. Obs: Detta behöver inte gälla hos barn. D. Den fruktade sociala situationen eller prestationssituationen undviks helt, alternativt uthärdas under intensiv ångest eller plåga. E. Antingen stör undvikandet, de ångestladdade förväntningarna eller plågan i samband med de fruktade sociala situationerna eller prestationssituationerna i betydande grad ett normalt fungerande i vardagen, i yrkeslivet (eller i studier), i sociala aktiviteter eller relationer, eller så lider personen påtagligt av att ha fobin. F. Hos personer under arton år skall varaktigheten vara minst sex månader. G. Ångesten eller undvikandet beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada och förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning (t ex paniksyndrom med eller utan agorafobi, separationsångest, dysmorfoforbi, en genomgripande störning i utvecklingen eller schizoid personlighetsstörning). H. Om det samtidigt föreligger någon somatisk sjukdom/skada eller någon annan psykisk störning eller sjukdom så har inte rädslan enligt kriterium A något samband med denna; t ex rädslan gäller inte talsvårigheter vid stamning, skakningar vid Parkinsons sjukdom eller uppvisande av onormalt ätbeteende vid anorexia nervosa eller bulimia nervosa. Specificera om: generaliserad: rädslan innefattar de flesta sociala situationer (t ex att inleda eller upprätthålla konversation, delta i smågrupper, ha en träff med någon, tala II III IV V VI IX X XI XII 367

370 TVÅNG OCH FOBI med auktoritetspersoner, gå på fest). Obs: Överväg också tilläggsdiagnosen fobisk personlighetsstörning. (23) Diagnoskriterier enligt ICD 10 F40.1 Social fobi Rädsla för att bli kritiskt granskad av andra människor, vilket leder till undvikande av sociala situationer. Mer genomgripande sociala fobier är vanligtvis associerade med låg självuppfattning och rädsla för kritik. Patienter söker ofta hjälp pga rodnad, tremor, illamående eller urinträngningar. Patienten är ibland övertygad om att dessa sekundära manifestationer av ångest är det primära problemet. Symtomen kan utvecklas till panikattacker. Antropofobi Social neuros (33) 368

371 TVÅNG OCH FOBI BILAGA 3 Dianoskriterier specifik fobi I Diagnoskriterier enligt DSM-IV Specifik fobi För att få diagnosen specifik fobi behöver man uppfylla följande sju kriterier (enligt DSM-IV): 1. Barnets rädsla är intensiv, ihållande och utlöses efter exponering av (eller förväntad exponering av) det fruktade objektet. 2. Exponeringen framkallar en ångestreaktion. 3. Insikt hos barnet att rädslan är överdriven behöver inte föreligga. 4. Det fruktade objektet undviks, eller då det inte är möjligt, uthärdas under stark ångest. 5. Rädslan medför funktionsnedsättning i skola, socialt, familj. 6. Rädslan har pågått under minst 6 månader. 7. Rädslan kan inte bättre förstås genom annan psykisk störning. Diagnoskriterier enligt ICD 10 F40.2 Specifika (avgränsade) fobier Fobier begränsade till helt specifika situationer såsom ångest för speciella djur, höjder, åskväder, mörker, flygning, stängda rum, besök på offentliga toaletter, intag av viss föda, tandläkare, åsyn av blod eller kroppsskada. Även om den utlösande situationen är avgränsad eller speciell kan kontakt med situationen utlösa panikångest på samma sätt som vid agorafobi och social fobi. Akrofobi Djurfobi Enkel fobi Klaustrofobi Utesluter: Dysmorfofobi (F45.2) Nosofobi (F45.2) F40.8 Andra specificerade fobier F40.9 Fobi, ospecificerad Fobi UNS Fobiska tillstånd UNS (33) (23) II III IV V VI IX X XI XII 369

372 TVÅNG OCH FOBI Övriga bilagor De bilagor som inte finns tryckta här hittar du på vårt intranät, bupnet. 370

373 XI Psykotiska syndrom Projektledare Christina Bengtsson Macri Projektgrupp Neil Cleland Aivar Päären Frank Ståhl Fredrik Tysklind Inger Widtfeldt Extern granskare Håkan Jarbin

374 psykotiska syndrom 372

375 psykotiska syndrom I Psykotiska syndrom Inledning Kroniska psykossjukdomar hos barn och ungdomar är förhållandevis sällsynta tillstånd jämfört med andra psykiatriska störningar. Erfarenheten talar för att samla kunskap om, och handlägga dessa patienter i en specialverksamhet som har nära samarbete med såväl öppen- som slutenvård. Indikatorer för frågeställning schizofreni och andra psykos sjukdomar Som beskrivs nedan finns en rad differentialdiagnoser till psykiatriska tillstånd med psykossymtom. Psykossjukdomar hos unga är sällsynta och många gånger kan de psykotiska symtomen initialt (och under den så kallade prodromalfasen till en psykossjukdom) vara svåra att urskilja mot bakgrund av andra mer allmänpsykiatriska symtom som fört patienten till en BUP-mottagning. För kliniker kan det vara bra att tänka på följande vid misstanke om eventuell psykosproblematik. Symtom När det gäller symtomatologin hos psykossjukdomar, i synnerhet vid schizofreni, rör det sig hos unga i stort sett om samma konstellationer som hos vuxna personer. Således kan det i fullt utvecklad form röra sig om vanföreställningar eller hallucinationer (vanligtvis i form av rösthallucinos) och eventuellt kan detta föreligga i kombination med så kallade negativa symtom med avflackade effekter, inåtvändhet och torftig emotionell kontakt. Viktigt att ha i minnet är att psykotiska upplevelser (utan funktionsnedsättning) har befunnits vara relativt vanliga i normalbefolkningen även hos barn (1) samt att psykotiska symtom ofta inte beror på psykossjukdom (se avsnittet om differentialdiagnoser nedan). Tidiga tecken på schizofreni och liknande psykossjukdomar kan vara en kombination av nedanstående (2), vilket ofta rapporteras av närstående. Känd ärftlig belastning för psykos ökar starkt misstanken. II III IV V VI IX X XI XII 373

376 psykotiska syndrom n Social isolering och minskat umgänge med anhöriga och vänner n Ändrad uppfattning om den egna personen eller att inte känna igen sig själv n Ändrad verklighetsuppfattning och realitetsprövning n Den unge drar sig undan från studier under längre tid n Svårbegripliga känsloutbrott och udda framtoning n Ökad känslighet för sinnesintryck n Ändrad dygnsrytm eller ändring i sömnlängd Sammantaget kan man säga att det över tid vid psykossjukdomar till skillnad från en del differentialdiagnoser rör sig om en gradvis försämring av allmän funktion inte minst socialt, men även många gånger kognitivt. Ofta sviktar insikten om de egna symtomen. Det mest utmärkande brukar just vara det långdragna förloppet, tilltagande udda och märkliga beteenden, resonemang och tankeförlopp samt rädsla och isolering. Risk kan uppstå för farligt utagerande av vanföreställningar eller att uppmaningar från hallucinatoriska röster följs. Barn under 13 år När det gäller barn kan det vara problematiskt att urskilja de vuxenlika symtomen mot bakgrund av annan symtomatologi, samt även tolkningen med hänsyn till barns sätt att uttrycka sig (utvecklingsnivå). Mycket hög samsjuklighet föreligger (sammanlagt upp emot 70 %) hos de yngre barnen som utvecklar schizofreni: ADHD, autismspektrumstörningar, depressioner, uppförandestörning och så vidare (3). Språkliga, motoriska och sociala störningar ses hos många, och de allra flesta har ett smygande psykosinsjuknande. Barnens psykossymtom avviker en del från de äldres (se dessas beskrivning under nästa avsnitt); hallucinationer tenderar mest att vara imperativa och ofta tillsammans med hallucinos för syn eller känsel. Vidare är deras vanföreställningar sällan systematiserade. Suicidalitet En del av patienterna har en hög suicidrisk de första åren. Det rör sig vanligtvis om de ungdomar som för övrigt har en relativt god prognos: minimalt med negativa symtom och som saknar kognitiva svårigheter. Här finns dock ofta ett starkt inslag av ångest och depressivitet i och med att sjukdomsinsikten samtidigt är god (4). Se även Nationella riktlinjer för behandling av suicidala barn och ungdomar med familjer, framtagen genom samarbete mellan Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri, NASP och Vetenskapsrådet ( sök på riktlinjer). 374

377 psykotiska syndrom Definitionen av diagnoser enligt DSM-IV och ICD 10 Nedanstående kriterier utgår från beskrivning i diagnostikmanualen DSM- IV. Kriterier enligt ICD 10 är snarlika. ICD 10-benämning och eventuella betydelse fulla skillnader anges under respektive diagnos. Förtydligande kommentarer finns i kortfattad form under vissa rubriker. Definitioner av symptom Psykossymtom delas upp i positiva och negativa symtom vilket har viktiga prognostiska implikationer eftersom de negativa symtomen är betydligt mera svårbehandlade men ej alltid föreligger. Positiva symtom föreligger i princip alltid någon gång under sjukdomsförloppet. Positiva symtom får ses som tilläggssymtom, det vill säga man erfar inre upplevelser som man tidigare ej haft. Ett exempel är vanföreställningar som är uppfattningar som vidhålls med mycket stark övertygelse och som framstår fullständigt orimliga för alla andra människor. Patienten saknar insikt om denna orimlighet, och är rent av benägen att agera utefter sina vanföreställningar. Bisarra vanföreställningar är vanligast vid schizofreni, till exempel att tro sig vara tankestyrd via en inopererad sändare. Mer frekvent förekommande vanföreställningar är de av typen förföljelsetankar där man upplever sig vara jagad, avlyssnad eller utsatt för en konspiration. Tankeförloppsstörningar och associationsstörningar kan leda till avvikande beteende och tal vilket också hör till denna grupp av symtom. Det är också vanligt med perceptionsstörningar vid psykossjukdomar. Vanligast vid schizofreni är rösthallucinationer; smak-, lukt- och inte minst synhallucinos förekommer oftare vid organiskt eller toxiskt utlösta störningar. Negativa symtom kan liknas vid bortfallssymtom, man har således förlorat något man hade innan. Exempel är svårighet att känna lust (anhedoni), affektstörning det vill säga avflackade eller inadekvata effekter samt motivations/viljestörning. Ofta uppkommer också en inåtvändhet, ointresse av sociala kontakter som vid autistisk problematik. Förutom detta har man på senare år uppmärksammat förekomst av kognitiva funktionsnedsättningar främst gällande arbetsminne, exekutiva funktioner och uppmärksamhet, särskilt hos de unga (5). Svårigheterna kan vara starkt funktionsinskränkande och är viktiga att identifiera. Se Psykologutredning. I II III IV V VI IX X XI XII 375

378 psykotiska syndrom Schizofreni och andra psykotiska syndrom Schizofreni Minst 2 av följande symtom, (A-kriterier) under minst 1 månad: n vanföreställningar n hallucinationer n desorganiserat tal n desorganiserat eller katatont beteende n negativa symtom samt social eller yrkesmässig dysfunktion under minst 6 månader och att affektivt syndrom, organisk etiologi och missbruk har uteslutits. Om A-kriteriet är bisarr vanföreställning eller kommenterande rösthallucinos kan diagnosen ställas med enbart ett A-kriterium. Flera undergrupper av schizofreni beskrivs beroende på aktuellt symtomkomplex, till exempel paranoid eller desorganiserad (hebefren) schizofreni. (ICD 10: schizofreni: kräver endast en månads sjukdomsduration för diagnos; här finns också undergruppen simplex-schizofreni (saknar positiva symtom) som slopats i DSM-IV). Kommentar: Schizofreni kännetecknas av ett ofta långdraget och smygande insjuknande (prodromalfas) med allmänpsykiatriska symtom, inte minst ångest och depressivitet till en början. Ofta gradvis personlighetsförändring; tilltagande sociala interaktionssvårigheter och isoleringstendens är vanliga. Prodromalsymtonen kan efterhand innefatta allt mer av udda idéer, excentriska intressen, känslomässiga förändringar, ovanliga upplevelser och bisarra perceptioner, som till slut övergår till öppna psykotiska symtom. En smygande försämring av skolprestationer och socialt fungerande är typisk för schizofreni med debut i barn- och ungdomsåren (2). Patienter med schizofreni har ofta funktionsnedsättningar i såväl de basala som mer komplexa kognitiva funktionerna. Dessa brister tros utgöra centrala fenomen vid sjukdomens uppkomst och har dessutom en ansenlig inverkan på individens framtida prognos. Kognitiva svårigheter och sociala interaktionsproblem förblir tyvärr ofta svårigheter på lång sikt. Som regel har de unga med schizofreni och i synnerhet de yngsta som grupp sämre prognos än de med senare insjuknande (6). Schizofreniformt syndrom n kriterier som vid schizofreni, men kortare varaktighet av funktionsnedsättning (1 6 månader) (ICD 10: akut schizofreniliknande psykos, duration mindre än en månad ) Schizoaffektivt syndrom n depression och/eller mani under en stor del av sjukdomsförloppet men minst 2 veckor där A-kriterier för schizofreni är uppfyllda utan samtidig förstämning 376

379 psykotiska syndrom (ICD 10: schizoaffektivt syndrom, kräver ej schizofrenikriterier uppfyllda utan samtidig förstämning) Kortvarig psykos n varaktighet högst 1 månad samt minst ett psykossymtom. Full återhämtning. (ICD 10: olika akuta psykoser F 23.0 F 23.9) Kommentar: Här ryms till exempel reaktiva psykoser och stressutlösta psykoser vid andra diagnoser. Detta kan vara såväl affektiva syndrom där den affektiva komponenten är mindre framträdande eller andra emotionella störningar där ångest driver på psykossymptom inom ramen för dissociation. Substansbetingat psykotiskt syndrom n framträdande hallucinationer eller vanföreställningar n dessa har utvecklats under, eller inom en månad efter substansintag eller abstinens n alternativt kan symtomen bero på medicinering n påtagligt lidande eller försämrad funktion hos individen (ICD 10: substansorsakad psykisk störning F 1x.5 (akut drogutlöst psykos x = siffra 1 9 beroende på aktuell drog) eller F 1x.7 (kvarstående psykotiska symtom efter drogintag) Kommentar: Substansbetingade psykotiska syndrom utlöses vanligtvis av narkotikaintag (7). För det mesta rör det sig om centralstimulantia och hallucinogener och exempel är amfetamin, kokain, LSD samt cannabis. Både synhallucinos och vanföreställningar kan förekomma, samt även förvirring och excitation. Mest knutet till kronisk psykos är cannabis (8), där man hos sårbara individer påvisat ökad risk för utveckling av schizofreni. Psykotiskt syndrom med somatisk orsak (organisk psykos) n framträdande hallucinationer eller vanföreställningar n anamnes och utredning visar att störningen är en direkt fysiologisk följd av någon specificerad somatisk sjukdom eller skada n symtomen förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning (ICD 10: andra psykiska störningar orsakade av hjärnskada, cerebral dysfunktion eller kroppslig sjukdom F 06.y, där siffran y = 0 9 beror på typen av psykiatrisk manifestation. Koden F 09 står för organisk psykos UNS) Kommentar: Vid organisk psykos finns ofta förvirringsinslag. Vanligtvis ger sig sjukdomen till känna med grundåkommans olika symtom, men i enstaka fall debuterar sjukdomen med psykiatriska symtom. Negativa symtom är ovanligt. Av de organiska syndromen kan några (åtminstone teoretiskt) ge upphov till differentialdiagnostiska problem; i första hand rör det sig här om temporallobsepilepsi (9), smärre hjärnskador, Wilsons sjukdom, thyreoideasjukdomar, porfyri, SLE samt velocardiofaciellt syndrom (10). Om sjukdomsbilden är atypisk och inte stöds av insjuknandeförlopp och ärftlighet ska den I II III IV V VI IX X XI XII 377

380 psykotiska syndrom organiska utredningen drivas vidare trots att initiala fynd kan ha varit negativa. Exempelvis vid en encefalit ses typiska diagnostiska undersökningsfynd inte alltid initialt trots uttalade symtom. Differentialdiagnostik och samsjuklighet Differentialdiagnostik Autismspektrumstörningar Av autismspektrumstörningar torde det vara närmast Aspergers syndrom och genomgripande störning i utvecklingen UNS som i första hand kommer ifråga och som har en del gemensamma yttringar gentemot schizofreni (11). Det kan framförallt röra sig om sociala interaktionssvårigheter, avvikande affekter, isoleringstendens och även stressrelaterade psykosgenombrott. Omvänt kan särskilt tidig schizofreni innehålla många autismspektrumdrag. Vid schizofreni med tidig debut ses ofta varierande grader av autismspektrumdrag redan under den premorbida fasen och då främst brist på ömsesidighet och förmåga till socialt samspel samt udda fantasier. Därefter sker en tydlig försämring med debut av psykotiska symtom i form av hallucinos, och vanföreställningar och tankestörningar tilltar. Funktionsnivån försämras då påtagligt. Tvångssyndrom (OCD) Tvångssymtom förekommer ofta såväl vid ADHD, depression samt Tourettes syndrom men även vid autismspektrumstörningar och psykossjukdomar, särskilt schizofreni. Differentialdiagnostiken kan bli svårast när det gäller de yngre barnen. Vid tvångssyndrom är debut före 12 års ålder vanlig (12) medan så tidig debut är extremt ovanlig vid schizofreni och åtföljs då vanligen av omfattande premorbida avvikelser. Vid OCD föreligger ej tankeförloppsstörning och bristande emotionell och formell kontakt, men svåra tvångstankar kan ibland upplevas som tankestörningar. Statusfynd av ologiskt tal ses ej. Vid OCD brukar man också kunna hitta friska områden att diskutera där störningen ej påverkar medan schizofreni oftast är mer genomgripande. Ångestrelaterad hallucinos Hallucinos är ganska vanlig hos barn med icke-psykotiska hallucinationer, särskilt vid depression, uppmärksamhets- samt dissociativa och ångeststörningar (13). Hallucinos kan vara framträdande, och även vissa fluktuerande vanföreställningar, men inte tankeförloppsstörning och bristande kontakt. Här finns en viss koppling till trauman men för diagnos krävs ej något känt trauma i anamnesen. Tidigare utveckling och resten av symtombilden torde ofta kunna klarlägga syndromets natur. Affektivt relaterad psykos Vid bipolär sjukdom och även vid egentlig depression kan psykotiska symtom förekomma som för tanken till schizofreni. Sålunda är det viktigt att hålla i minnet förekomst av så kallade stämningsinkongruenta psykotiska symtom, som alltså inte är kopplade till det aktuella stämningsläget (14). 378

381 psykotiska syndrom Den största risken för sammanblandning ses vid ett nyinsjuknande, då sjukdomsbilden ofta är oklar. Stormande psykos med akut debut är mer karaktäristiskt för en affektiv psykos. Så småningom blir de affektiva dragen tydliga och vägledande. Vanligtvis förekommer inte tydliga negativa symtom, men anhedoni vid depression kan misstas för negativa symptom. Motsvarande kan också föreligga vid så kallad blandad episod. Som alltid måste hänsyn tas till att bilden vid bipolär sjukdom hos barn/unga ofta ej är tydligt episodisk; dessutom föreligger hög frekvens av psykotiska symtom, speciellt vid första episoden (se kapitel XII, Bipolärt syndrom). Organisk/toxisk psykos Vanligtvis drogutlösta psykoser men även syndrom med somatisk orsak och helhetsbilden avslöjar ofta problemets natur. Personlighetsstörningar Personlighetsstörningar av vuxentyp definieras ej för personer under 18 år i DSM-IV. Hos unga är bilden ofta diffus, men bilden av till exempel emotionell instabilitet kan börja framträda från tidig adolescens. Kortare psykotiska episoder kan här förekomma men oftast ger helheten vägledning till diagnosen. Samsjuklighet Vid psykossjukdom kan patienten mycket väl uppfylla även diagnosen för samtidig annan psykiatrisk störning. Autismspektrumstörning kan till exempel föreligga samtidigt som man uppfyller schizofrenidiagnos. Vidare kan såväl tvångssyndrom som dissociativt syndrom eller personlighetsstörningsdrag finnas vid diagnostiserad schizofreni. Beroendesjukdomar kan naturligtvis också utgöra samsjuklighet. Framförallt bör bidiagnoser ställas i de fall dessa har en viktig behandlingsmässig och prognostisk betydelse för patienten. Risk- och skyddsfaktorer Som riskfaktorer för utvecklande av schizofrenisjukdomen har föreslagits såväl näringsbrist hos modern under graviditeten som virusinfektion i fosterlivet och även koppling till förlossningskomplikationer. Ärftlighet ökar kraftigt risken för insjuknande. Även migration till annan kultur har påvisats öka risken för insjuknande i schizofreni Vidare föreligger påtaglig riskökning för schizofreniutveckling hos unga som vaneröker cannabis; troligen utlöses sjukdomen hos sårbara individer (8). Sexuella övergrepp i barn- och ungdomen har föreslagits öka risken för senare insättande rösthallucinos i en psykotisk kontext men detta är omtvistat (16). För en fylligare översikt om riskfaktorer se (15) i litteraturförteckningen. När det gäller skyddsfaktorer finns inte samma kunskapsunderlag som för riskfaktorer, utan man får då utgå från stress-sårbarhetsmodellen och förutsätta att allmän stressreduktion och goda levnadsomständigheter samt drogfrihet är generella skyddsfaktorer för sårbara individer. I II III IV V VI IX X XI XII 379

382 psykotiska syndrom Prognos med och utan behandling På grund av psykossjukdomarnas ofta allvarliga natur finns det knappast moderna data gällande prognosen utifrån ett naturalförlopp (obehandlad sjukdom). Sådana iakttagelser går att återfinna i litteratur från förra halvan av 1900-talet; dessa är svårtolkade på grund av skillnader i diagnostik jämfört med idag. Prognosen för schizofreni med psykiatrisk behandling är som tidigare nämnts sämre för barn och ungdomar än för vuxna nyinsjuknade (6). I synnerhet de mycket tidigt insjuknade (före 13 års ålder) har generellt dålig prognos på sikt vad gäller funktionsnivå. Ser man till gruppen under 18 år som helhet föreligger en tämligen god prognos för cirka % av de med schizofreni. För övriga psykosdiagnoser är vanligtvis prognosen betydligt bättre än för schizofrenigruppen, till exempel är den för drogrelaterade prognoser ofta god om man kommer till rätta med missbruket. På motsvarande sätt gällande affektiva och organiska psykoser vid behandling av grundsjukdomen etc. Prevalens Den genomsnittliga förekomsten av schizofreni (alla åldrar) i befolkningen globalt har beräknats till 0,7 0,8 %, men varierar lokalt, den är till exempel högre i storstadsregioner och särskilt i socioekonomiskt svaga och invandrartäta områden. Hos de yngre finns en manlig övervikt som senare jämnas ut. För barn under 13 år har prevalensen beräknats till 0,01 % och för ungdomar år till 0,25 % (17). I Stockholms Läns landstings upptagningsområde (befolkning 2005: invånare) skulle det teoretiska antalet barn med schizofreni då röra sig om ungefär 25, och för åringar drygt 200 personer. Etiologi Schizofreni anses till stor del vara genetiskt betingat; ett flertal olika relaterade gener har identifierats. Nedärvningen är dock mycket komplex och hos flertalet patienter finns det inte någon släkting med sjukdomen. Risken för en genetiskt sårbar person att utveckla sjukdom anses hänga samman med hjärnans utveckling och här torde enligt stress-sårbarhetsmodellen omgivningsfaktorer (se avsnitt om risk- och skyddsfaktorer) kunna spela en viktig roll under barndomen. I hjärnan ses ofta minskad mängd grå substans i frontal- och tinningloberna. Enligt den så kallade dopaminhypotesen är många av schizofrenins symtom och även psykossymtom i allmänhet relaterade till rubbningar i signalämnet dopamins nivåer i hjärnan. Drogutlösta psykoser tycks hänga samman med en överkänslighet av dopaminreceptorerna. För en översikt om etiologi se (18). 380

383 psykotiska syndrom Utredning Indikatorer för ställningstagande till utredning Nedan följer några tips om vad som kan utgöra betydelsefulla avvikelser från annan barn- och ungdomspsykiatrisk symtomatologi och föranleda kontakt med psykosenhet för diskussion: Förekomst av schizofreni eller annan psykossjukdom hos en släkting eller framförallt hos nära anhörig till patienten är en riskfaktor för schizofreni (särskilt om kombinerat med något av nedanstående). n Ett långsamt, smygande insjuknande med personlighetsförändring och gradvis social funktionsförsämring hos ett tidigare förhållandevis välfungerande barn eller ungdom, är ett klart observandum. n Begynnande så kallade positiva symtom (se definition s. 375), till exempel tilltagande misstänksamhet eller tydligt förändrat tankeinnehåll kan också föra tanken till begynnande psykos, särskilt om symtomen håller i sig eller tilltar över tid och inte är klart relaterade till stress eller en affektiv episod. n En tydlig förändring av symtomkaraktären hos ett redan funktionsnedsatt (på grund av till exempel ADHD eller autismspektrumstörning) barn bör uppmärksammas och problematiseras, särskilt om det förefaller ha psykotiska förtecken. n Tydliga psykotiska symtom av mer kortvarig natur och med annan grundsymtomatologi (se avsnittet om differentialdiagnostik). Nivådifferentierat utredningsinnehåll Anamnes En detaljerad anamnesupptagning som inkluderar psykosocial och kognitiv utveckling samt ärftlighet för psykiatriska störningar, inte minst psykossjukdom. Hos tonåringarna är en alkohol- och droganamnes mycket viktig. Information bör, förutom från den unge, inhämtas från föräldrarna, eventuellt andra närstående och gärna även till exempel skollärare, som kan lämna en värdefull beskrivning av premorbid funktionsnivå och personlighetsdrag. Hos yngre barn är det viktigt att särskilja mellan kognitiv omogenhet och psykopatologi. Svårigheter kan uppstå att urskilja äkta hallucinationer från normala subjektiva fenomen som drömmar och samtal med låtsaskompisar hos yngre barn. Hos yngre barn uppfattas vanligtvis hallucinationerna komma inifrån och svårigheterna ökar att differentiera från den inre tanke- och fantasivärlden. Hos mindre barn kan det även vara svårt att urskilja tankestörningar mot bakgrund av kognitiv omognad. Svårigheter kan också föreligga att skilja negativa symtom och anhedoni från sociala interaktionssvårigheter eller depression. I II III IV V VI IX X XI XII 381

384 psykotiska syndrom Som hjälp att kartlägga utvecklingsrelaterade svårigheter (särskilt autismspektrumstörningar) kan det vara till hjälp inför intervju att använda sig av självskattningsformulär till föräldrarna ( 5 15 ) (19). Härvid bör framkomma användbara data kring förloppet över tid, eventuell inträdande funktionsförsämring. I subspecialiserad öppenvård och i slutenvård kan diagnos initialt sättas med hjälp av klinisk bedömning enligt DSM-IV-kriterier. För slutlig diagnossättning rekommenderas en strukturerad intervju (K-SADS) (20). Detta kan öka säkerheten i diagnostik och att hitta formuleringar som stämmer med ungdomars språk och symtomatologi. Genom en sådan intervju täcks även eventuellt förekommande differentialdiagnoser och även samsjuklighet in. Intervjun är rätt omfattande och bör ej göras med patienten i akut skede. I tidigt skede används också med fördel tillämpliga screeningskalor som hjälp vid bedömningen kring de viktigaste differentialdiagnoserna: se tabell 1. För psykos finns idag ingen screeningskala översatt till svenska. En funktionsskattning vid kontaktens början är av värde såväl för utvärderingen som för fortsatt förlopp och behandlingssvar (C-GAS). Det är likaledes viktigt att initialt göra en intensitetsskattning av psykossymtomen (PANSSskalan) för att sedan kunna följa förloppet över tid. Denna skala är inriktad på schizofreni och är i första hand validerad för vuxna, men har även använts med barn och ungdomar. Remissionsskalan RS-S (21) bygger på 8 items som selekterats från PANSS-skalan (se under uppföljningsavsnittet). Den somatiska utredningen görs för att utesluta somatisk samsjuklighet samt organiskt betingade psykossyndrom utifrån tidigare beskrivet differentialdiagnostiskt resonemang (22). För en översikt, se tabell 2. Psykologisk utredning Psykologutredningen ämnar att utifrån kognitiv förmåga beskriva behov av rehabilitering, psykologisk behandling och kommunala insatser. Den neuropsykologiska utredningen ska utföras tidigt i sjukdomsförloppet, men det akuta psykotiska skovet bör ha stabiliserats innan testning inleds. En psykologisk utredning ska tydliggöra patientens svårigheter och resurser och kan fungera som utgångspunkt för en individualiserad behandlingsplanering; den psykologiska behandlingsinsatsen kan till exempel anpassas utifrån den individuella kognitiva funktionsprofilen. Den bidrar även med värdefull information vid differentialdiagnostiska överväganden. Via utredningen kan den unge bli mer medveten om sina styrkor och begränsningar, och istället för att ha symtomen i fokus kan patient och nätverk istället fokusera på att utveckla resurser och finna kompensatoriska strategier i vardagen. Ökad kunskap om den unges kognitiva funktionsnivå vägleder nätverket att ställa rimliga krav på honom/henne och formulera realistiska livsmål. En väl genomförd utredning kan ha en terapeutisk effekt. Barn och unga med tidigt upptäckt psykos har ofta kognitiv svikt gällande uppmärksamhet och informationsbearbetning, inlärning och minne, arbetsminne och exekutiva 382

385 psykotiska syndrom funktioner (5). Särskilt vid test som kräver snabbhet och processhastighet är resultaten sämre. Vidare tyder mycket på att dessa kognitiva brister finns redan vid sjukdomsdebuten, och försämringen från den premorbida nivån verkar ha inträffat innan psykostillståndet går att diagnostisera (23). Barn med hög allmänbegåvning som drabbas av psykos tenderar att visa fler positiva symtom och färre negativa. En neuropsykologisk utredning för nyinsjuknade i psykos bör omfatta: allmän intellektuell funktion, exekutiva funktioner, språklig förmåga, uppmärksamhet, perceptuell förmåga, verbalt minne, motorisk snabbhet (24). Basen i den neuropsykologiska utredningen bör vara senast utgivna versionen av WPPSI, WISC eller WAIS beroende på patientens ålder. Detta test ger ett mått på allmänbegåvning utifrån flera olika aspekter av kognitiv funktion som verbala- och visuospatiala förmågor, arbetsminne och processhastighet. Med fördel kan man även använda ett neuropsykologiskt komplement till standardversionen. Bedömningsinstrument Tabell 1. Lämpliga intervjuformulär och symtomskattningsskalor vid utredning av misstänkt psykossjukdom Screeningskalor Alkoholmissbruk AUDIT (25) Bruk av illegala droger DUDIT (26) Bipolaritet MDQ, CMRS-P I II III IV V VI Uppmärksamhetsstörning Autismspektrumstörning SNAP-IV ASSQ Dissociativa symtom A-DES (27) Personlighetsproblematik Diagnostisering/funktionsbedömning/baslinjedata SCID-II IX Psykosocial, kognitiv och motorisk utveckling Formulär 5 15 Diagnostisk intervju K-SADS X Global funktionsskattning Symtomskattning Kognitiva test Registrering i kvalitetsregister C-GAS PANSS se Psykologutredning ovan Psykos R XI XII 383

386 psykotiska syndrom Tabell 2. Somatisk utredning vid misstänkt psykossjukdom n Somatiskt status inklusive neurologstatus. Vikt, längd samt midjemått. n Rutinlabstatus: blodstatus, leverstatus och elektrolyter, inkl calcium samt kreatinin n Fasteblodsocker, kolesterol och triglycerider n SR, ANA n TSH, T4 n Ceruloplasmin n U-toxscreening n MR-hjärna Och vid riktad misstanke: n EEG n Kromosomanalys Yrkesspecifika bedömningar De diagnostiska bedömningarna bör göras av personal med erfarenhet av utredning gällande psykossjukdomar. Psykiatriskt status Läkare Somatiskt status inklusive neurologiskt status Somatisk utredning K-SADS Kognitiv testning Psykolog Funktionsbedömning Remiss till arbetsterapeut För initial ärendegång, se bilaga 1. Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande Diskussion sker i teamet och i särskilda fall separat diagnoskonferens. Se för övrigt text under rubrik Differentialdiagnostik samt utredning ovan. 384

387 psykotiska syndrom Interventioner/behandling Insatsstege För processteg, se bilaga 2. Generellt bör de sällsynta barn- och ungdomspsykoserna knytas till en specialiserad enhet; i enstaka fall kan behandling av viss samsjuklighet ske i samarbete med den lokala BUP-mottagningen. Ett exempel kan vara då autismspektrumstörning föreligger tillsammans med psykossjukdom och samverkan behövs med lokal socialtjänst. Nedanstående behandlingsriktlinjer avser således, om ej annat anges, specialiserad psykosenhet inom BUP eller subspecialiserad öppenvård samt BUP:s slutenvård. När arbetsdiagnos fastställts etableras en individuell behandlingsplan tillsammans med patient och familj. Behandlingsinsatser väljs och inleds, och utredningen färdigställs när patientens tillstånd medger en optimal bedömning. Se bilaga 2. I dagsläget finns evidensstöd (hos vuxna) för läkemedelsbehandling, kognitiv beteendeterapi, case management/act samt psykopedagogiska interventioner med familjebehandling. I II III IV V Psykosocial behandling (öppen subspecialiserad vård) Allmänna principer Ungefär ¾ av de unga som insjuknar i schizofreni behöver långtidsbehandling, rehabilitering och samhällsstöd. För cirka 35 % av de med debut före 18 år är prognosen sämre och de patienterna behöver omfattande vård och stödinsatser. Svårigheterna kan yttra sig på olika sätt som att avläsa människors känslolägen, tolka ansiktsuttryck och uttrycka egna känslor. De kan också ha minskad initiativförmåga, svårigheter att omsätta tanke i handling och svårigheter att överföra erfarenheter från en situation till en annan liknande. De psykosociala behandlingsinsatserna förutsätter långsiktig planering, behandlarallians och kontinuitet. Centralt är här ett multiprofessionellt team. För varje patient ska inom teamet utses en ärendeansvarig/patientansvarig behandlare som har i uppdrag att koordinera och integrera de olika insatserna, såväl de psykiatriska som samarbetet med myndigheter och skola. En individuell vård- och behandlingsplan upprättas i samarbete med patienten, teamet och anhöriga, och denna ska följas upp och revideras vid behov. Nedan följer en kort beskrivning av psykosociala insatser enligt nya nationella rekommendationer (28) : Psykopedagogiska interventioner (PPI) Det känslomässiga klimatet i familjen är ofta ansträngt efter ett långdraget insjuknandeförlopp i psykos. Detta leder till högt känslotryck, så kallat expressed emotions (EE) med relationer präglade av kritik, fientlighet och överengagemang. Högt EE ger ökad risk för återinsjuknande. Syftet med PPI är att VI IX X XI XII 385

388 psykotiska syndrom bidra till ett lågmält och stödjande klimat, som då inte överbelastar patientens kognitiva och emotionella förmåga. Det kan innebära träning och rollspel i att lyssna och att ge kritik, och sätta gränser på ett bra sätt samt att lära ut en modell för problemlösning. PPI syftar alltså till att bidra med såväl kunskaper och färdigheter som stöd till både patienten och närstående/familj. Behandlingsmodellen utgår från stress- och sårbarhetsmodellen; man lägger tonvikt vid avlasta skuldkänslor som kan dyka upp hos närstående, vidare kunskapsförmedling om symtom, diagnos och relationell påverkan. Familjen ses som en resurs. Psykoterapi Teamets behandlingsmål är att minska symtom, helst till remission, och utveckla den unges funktion i vardagslivet, förebygga återfall och att genom optimerad behandling trygga överlevnad. Det finns få behandlingsstudier på schizofreni och akut psykos på unga. Behandling av unga baseras därför i hög grad på erfarenheter från behandling av vuxna. Den farmakologiska behandlingen får ses som en grund för att bota psykotiska symtom och undvika skov och den psykologiska behandlingen är ett komplement till denna. Psykologisk behandling kan inriktas mot att främja sjukdomsinsikt eller att förmedla copingstrategier gentemot medicinresistenta symtom. Hos resursstarka patienter kan man göra psykoterapeutiska insatser mot ångest och tvång eller depression. De riktlinjer som hittills finns gällande psykologisk behandling av schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd är utformade för vuxna. Individuell kognitiv beteendeterapi bör erbjudas till unga med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom. Kognitiv beteendeterapi ger effekt på funktion, positiva symtom, negativa symtom (ej lika stark effekt), stämningsläge och ångest. Psykodynamisk terapi ska endast i undantagsfall erbjudas eftersom det saknas vetenskapliga belägg för att detta skulle vara effektivt vid psykossjukdom. Finns det behov av en icke-verbal terapiform kan musik- eller bildterapi prövas. Med stödterapi avses terapi som syftar till att en person ska behålla sin nuvarande funktionsnivå. Numera avråder man från att erbjuda enbart stödterapi i syfte att minska kvarstående symtom, eftersom studier visar på att detta förhållningssätt är mindre effektivt än annan psykologisk behandling. Kognitiv träning Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd har ofta nedsatt kognitiv förmåga. I sådana fall kan patienten få hjälp med kognitiv träning. Träningen kan förekomma i kombination med andra rehabiliterande insatser som till exempel social färdighetsträning. Träningen kan även utföras med hjälp av datorstöd. 386

389 psykotiska syndrom Social färdighetsträning Unga med psykossjukdom bör erbjudas hjälp med att träna sociala färdigheter eftersom många i patientgruppen har svårt med kommunikation och att relatera till andra. Denna hjälp kan erbjudas individuellt eller i grupp. Sjukdomsbilden kan innebära att barnet missar att lära sig många självklara färdigheter varför detta är något som måste inkorporeras i allt behandlingsarbete. Stöd i skolan Samarbete med skolan är en mycket viktig åtgärd för att skapa en anpassad och stressreducerad miljö med förutsättning för personlig utveckling. Bra att tänka på för unga med psykosproblematik är mindre grupper i skolmiljön, reducerad studietakt, hjälpmedel för minnessvårigheter och samarbete med handledare inom kommunen i syfte att klargöra vad patienten behöver för att klara sina studier. Läkemedelsbehandling Antipsykotiska läkemedel Effekt Antipsykotiska läkemedel anses främst verka genom blockad av dopamin-2- receptorer (D 2) i centrala nervsystemet. Effekten är vanligtvis god på positiva symtom vid psykossjukdomar, men inte säkerställd när det gäller de negativa symtomen (29). Klozapin har dock visat sig överlägsen de övriga preparaten (30). Någon signifikant förbättring av kognitiv funktionsnedsättning har man inte kunnat konstatera men omfattande forskning pågår på detta område (31). De antipsykotiska läkemedlen har ungefär likvärdig effekt på de psykotiska symtomen med undantag för klozapin som har signifikant effekt på en stor del av de barn/unga som inte svarat på de andra preparaten (32). Trots den ungefär ekvivalenta effekten av de olika preparaten, skiljer de sig på ett avgörande sätt åt när det gäller biverkningsprofilen. Skillnaderna är så pass stora att man numera anser att valet av antipsykotiska läkemedel i första hand ska ske med hänsyn till biverkningsprofilen (33). Biverkningarna är ofta avgörande för patientens följsamhet som i sin tur är central för behandlingsresultatet. Antipsykotisk medicinering kan börja få effekt på psykotiska symtom redan under första behandlingsveckan, och effekten fortsätter vanligen att öka under flera veckor därefter men planar ut efter cirka 8 veckor (undantaget klozapin). Generellt om preparat och doseringar Haloperidol, perfenazin och risperidon är godkända i Sverige för behandling av barn och ungdomar; måldoser är cirka halva (eller mindre vid yngre barn) vuxendosen. Behandling med antipsykotiska medel till psykospatienter (och bipolära patienter) under 18 år har i övrigt skett enligt så kallad off label - förfarande det vill säga förskrivning vilande på beprövad klinisk erfarenhet. I II III IV V VI IX X XI XII 387

390 psykotiska syndrom År 2009 godkändes i USA quetiapin, risperidon, olanzapin samt aripiprazol för behandling av schizofreni från 13 år och uppåt. Måldoserna är desamma som för vuxna men för de unga rekommenderas långsammare upptrappning (34 ). Metabolismen och eliminationen av denna typ av läkemedel är från 10-årsåldern liknande den hos vuxna (35) och det finns således inget hinder mot att gå upp till vuxendoser för att få tillräcklig effekt, men med beaktande av de ungas biverkningskänslighet. Vid osäkerhet kan kontroll av serumkoncentration vara av värde. Rekommendationer för behandling med antipsykotiska läkemedel Rekommendationerna bygger på en sammanvägning av effekt-, biverkningsoch säkerhetsaspekter (36). Se tabell 3. Klinikern bör vara särskilt väl förtrogen med några preparat. Monoterapi väljs i första hand. Det är klokt att om möjligt vänta med insättning av antipsykotiska läkemedel hos en ny patient cirka 1 2 veckor vid stillsam symtomatologi för observation och stressreduktion samt sömninduktion. När man beslutat om antipsykotisk läkemedelsbehandling ska man ha tålamod och invänta effekt åtminstone 3 6 veckor efter uppnådd måldos. Man bör eftersträva lägsta effektiva dos, till exempel för risperidon 2 3 mg/dygn beroende på individ och behandlingsfas. Vid god effekt efter akutfasen sker viss dossänkning till så kallad underhållsdos. Tabell 3. Antipsykotisk läkemedelsbehandling i öppen- respektive slutenvård Subspecialiserad öppenvård I första hand quetiapin, risperidon eller aripiprazol Vid otillräcklig effekt eller intolerabla biverkningar: I andra hand quetiapin, risperidon eller aripiprazol (beroende på val i första hand) Vid god effekt men besvärande biverkningar kan eventuellt ytterligare alternativ prövas på denna nivå. Vid byte till aripiprazol tänk på att dopaminreceptorer kan vara uppreglerade efter tidigare preparat och att aripiprazol är en partiell dopaminantagonist, varför denna bör insättas som tillägg i två veckor innan föregående medel långsamt trappas ut under minst en månad om det gäller risperidon. Vid otillräcklig effekt av ovanstående: I tredje hand klozapin 388

391 psykotiska syndrom Då effekten av klozapin vid behandlingsresistent schizofreni är mycket bättre än av övriga psykosmedel bör de som ej är symtomfria efter 6 månader övervägas för klozapin. I Vid behov av depotbehandling: risperidon depot-inj. II Slutenvård Akutbehandling Vid tvångsåtgärd/annat skäl till inj. behandling Vid extrapyramidala biverkningar Peroral akutbehandling Peroral behandling Inj. olanzapin intramuskulärt Inj. zuclopentixol kortverkande depot-inj. i.m. Inj. biperiden intramuskulärt olanzapin smälttabl, risperidon lösning eller frystorkad tablett quetiapin, risperidon, aripiprazol, (olanzapin om särskilda skäl) III IV V VI I sällsynta fall vid särskilda omständigheter ECT (se nedan) Läkemedelsdoseringar och dosintervall enligt lokala föreskrifter. För läkemedelsinteraktioner se I bilaga 3 finns en kort beskrivning av de vanligaste och/eller viktigaste biverkningarna av antipsykotiska läkemedel och med hänsyn taget till våra unga patienter. Andra läkemedel Antidepressiva medel Antidepressiva medel kan användas som tillägg till antipsykotiska läkemedel vid mer tydlig depressiv symtomatologi. Mianserin kan också försökas som tillägg till antipsykotika vid svårbehandlad psykos; visst stöd finns för att detta bidrar till ökad antipsykotisk effekt. Stämningsstabiliserare Stämningsstabiliserare som litium och antiepileptika som valproat kan användas i kombination med antipsykotiska läkemedel vid starka affektiva inslag vid schizoaffektivt syndrom. Se även kapitel XII, Bipolärt syndrom. IX X XI XII 389

392 psykotiska syndrom Sömnmedel och ångestdämpande preparat Dessutom finns såväl för sluten- som för öppenvård lugnande medel och sömnmedel av antihistamintyp (även inj. preparat) och bensodiazepiner (även inj. preparat) enligt lokala föreskrifter. Antipsykotiska medel av högdostyp kan i vissa fall användas i lugnande och sömngivande syfte (levomepromazin). ECT (elektrokonvulsiv behandling) I de amerikanska riktlinjerna om ECT för unga (37) måste patientens symtom vara extremt svåra eller farliga och ihållande trots adekvat och intensiv behandling för att ECT ska bli aktuellt. En långtidsuppföljning av unga visar på en god patientsäkerhet över tid (38). Det blir ytterst sällan aktuellt med ECT-behandling vid psykossjukdom, men uppfylls indikationerna enligt ovan bör man inte avstå från behandlingsförsök. Heldygnsvård/omvårdnadsaspekter Vid psykosinsjuknande kan tillståndet ibland vara så allvarligt att en inläggning i slutenvård är nödvändig, emellanåt med stöd av LPT. Det kan röra sig om suicidrisk, våldshandlingar eller allvarliga psykotiska symtom. God grundläggande omvårdnad av patienter med schizofreni/psykos kan sammanfattas på följande sätt: n Kontaktetablering i syfte att skapa allians; sök underlag för gemensamma delmål n Upprätthållande och stärkande av egenvård n Träning och sociala färdigheter n Samarbete med anhöriga, skapande av en säker miljö för den unge och omgivningen n Skapande av avskildhet för patienterna, etablerande av en omvårdande relation genom ett värdigt mötande av patienten n Röster ska erkännas med respekt och den rösthörandes erfarenheter och förklaringar ska godtas Uppföljning av behandling Såväl behandlingseffekt som läkemedelsbiverkningar ska följas upp av teamet på ett strukturerat sätt (tabell 4). Vårdplaneringar ska göras återkommande med patient och anhöriga liksom samordnat med samarbetspartner inom kommun och landsting. Samordnaren i teamet håller i dessa åtgärder, liksom upprättandet av krisplan. Se också bilaga 2. På grund av såväl tillståndens som utvecklingsfasens dynamiska natur bör det totala behandlingsinnehållet fortlöpande ses över och uppdateras med hänsyn till aktuellt läge för den unge, vad gäller både symtomatisk och funktionell utveckling. Detta får ingå i den individuella behandlingsplanen. 390

393 psykotiska syndrom Tabell 4. Uppföljning Psykossymtom RS-S Halvårsvis I Läkemedelsbiverkningar P-SEC Halvårsvis/vid misstanke Metabol uppföljning enligt bilaga 4 schema (39) Livskvalitet/funktion HoNOSCA Alkoholmissbruk AUDIT vid misstanke Bruk av illegala droger DUDIT vid misstanke Bruk av illegala droger U-toxscreening vid misstanke Kvalitetsregister Psykos R Enligt anvisning Återkommande kognitiva tester rekommenderas där man väljer något test ur varje funktionsområde (minnesfunktion, exekutiv funktion, uppmärksamhet) från det ursprungliga neurokognitiva testbatteriet vid schizofreniutredningen. Tidsintervallet bör dock vara minst ett år. Åtgärder vid läkemedelsbiverkningar Vid besvärande eller hälsovådliga läkemedelsbiverkningar prövas nedanstående förslag om fortsatt antipsykotisk behandling är nödvändig (se också ovan under rubrik Antipsykotiska läkemedel): II III IV V VI Problem Sedation Extrapyramidala symtom Åtgärd Dosminskning om möjligt; annars preparatbyte Dosminskning om möjligt; annars preparatbyte IX Prolaktinhöjning med symtom Metabol biverkan med besvärande viktökning och ev. påverkan på blodfetter och fasteglukos/ HbA1c Dosminskning, preparatbyte eller tillägg av liten dos aripiprazol (2,5 5 mg) Hälsoråd, preparatbyte alt. tillägg av metformin (40) X XI XII 391

394 psykotiska syndrom Åtgärder vid utebliven effekt Läkaren har ansvaret för åtgärd vid utebliven läkemedelseffekt eller biverkningsproblem (se Läkemedelsrekommendationer respektive Åtgärder vid läkemedelsbiverkningar, ovan). Detta såväl som annan behandlingssvikt eller problem är också en teamfråga i samverkan med den unge och dennes närstående. Se också närmast föregående stycke. Överföring till vuxenpsykiatrin När den unge fyllt 17 år bör kontakt tas med företrädesvis subspecialiserad vårdenhet inom vuxenpsykiatrin minst ett halvår före 18-årsdagen. Detta för att möjliggöra en smidig och optimal överlämning till den nya vårdkedjan. Personal från teamet ska om möjligt medverka vid de första mötena med vuxen psykiatrin. 392

395 psykotiska syndrom LITTERATURFÖRTECKNING 1. Yoshizumi T, Murase S, Honjo S, Kaneko H, Murakami T (2004) Hallucinatory experiences in a community sample of Japanese children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 43(8): , 2. Stenstrøm AD, Dehlholm-Lambertsen B, Nøhr-Jensen P (2008) Tidlige skizofreniforme symptomer hos børn. En litteraturgennemgang. Ugeskr Laeger, 170/15, , 3. Russell AT, Bott L, Sammons C (1989) The phenomenology of schizophrenia occurring in childhood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 28(3): Jarbin H, von Knorring A-L (2003) Suicide and suicide attempts in adolescent-onset psychotic disorders. Nord J Psychiatry, 58(2): Rajji TK, Ismail Z, Mulsant BH (2009) Age at onset and cognition in schizophrenia: meta-analysis. Br J Psychiatry, 195: Hollis C (2000) Adult outcomes of child- and adolescent-onset schizophrenia: diagnostic stability and predictive validity. Am J Psychiatry. 157(10): Poole R, Brabbins C (1996) Drug induced psychosis. Br J Psychiatry 168: Arseneault L, Cannon M, Witton J, Murray R (2004) Causal association between cannabis and psychosis: examination of the evidence. Br J Psychiatry, 184, Otero S (2009) Psychopathology and psychological adjustment in children and adolescents with epilepsy. World J Pediatr, 5(1): Debbané M, Glaser B, David MK, Feinstein C, Eliez S (2006) Psychotic symptoms in children and adolescents with 22q11.2 deletion syndrome: Neuropsychological and behavioral implications. Schizophr Res, 84(2 3):187 93, 11. Rapoport J, Chavez A, Greenstein D, Addington A, Gogtay N (2009) Autism spectrum disorders and childhood-onset schizophrenia: clinical and biological contributions to a relation revisited. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 48(1): Kalra SK, Swedo SE (2009) Children with OCD: are they just little adults? J Clin Invest, 119(4): Edelsohn GA (2006) Hallucinations in Children and Adolescents: Considerations in the Emergency Setting. Am J Psychiatry 163:5, Tillman R, Geller B, Klages T, Corrigan M, Bolhofner K, Zimerman B (2008) Psychotic phenomena in 257 young children and adolescents with bipolar I disorder: delusions and hallucinations (benign and pathological). Bipolar Disorders 10: Schizofreni. Kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Etiologi/Riskfaktorer s Svenska Psykiatriska föreningen Morgan C, Fisher H (2007) Environment and schizophrenia: environmental factors in schizophrenia: childhood trauma-a critical review. Schizophr Bull. 33(1): Pagsberg AK (2006) Skizofreni hos boern og unge. Ugeskr Laeger 168/12, Hollis C (2008) In: Rutter M (ed): Child and Adolescent Psychiatry, 5 th Ed. Blackwell Publ., Kadesjö B, Janols LO, Korkman M, Mickelsson K, Strand G, Trillingsgaard A, Gillberg C (2004) The FTF (Five to Fifteen): the development of a parent questionnaire for the as-sessment of ADHD and comorbid conditions. Eur Child Adolesc Psychiatry, 13 Suppl 3: Ambrosini PJ (2000) Historical development and present status of the schedule for affective disorders and schizophrenia for school-age children (K-SADS). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39(1): van Os J, Burns T, Cavallaro R, Leucht S, Peuskens J, Helldin L, Bernardo M, Arango C, Fleischhacker W, Lachaux B, Kane JM (2006) Standardized remission criteria in schizophrenia. Acta Psychiatr Scand. 113(2): Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with schizophrenia (2001). American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 40(7 Suppl):4S 23S. I II III IV V VI IX X XI XII 393

396 psykotiska syndrom 23. Hawkins KA, Keefe RS, Christensen BK, Addington J, Woods SW, Callahan J, Zipursky RB, Perkins DO, Tohen M, Breier A, McGlashan TH (2008) Neuropsychological course in the prodrome and first episode of psychosis: findings from the PRIME North America Double Blind Treatment Study. Schizophr Res, 105(1 3): Schizofreni. Kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Neuropsykologisk utredning, s Svenska Psykiatriska föreningen Reinert DF, Allen JP (2007) The alcohol use disorders identification test: an update of research findings. Alcohol Clin Exp Res,31(2): Berman AH, Palmstierna T, Källmén H, Bergman H (2007) The self-report Drug Use Disorders Identification Test: Extended (DUDIT-E): reliability, validity, and motivational index. J Subst Abuse Treat, (4): Armstrong JG, Putnam FW, Carlson EB, Libero DZ, Smith SR (1997) Development and validation of a measure of adolescent dissociation: the Adolescent Dissociative Experiences Scale. J Nerv Ment Dis, 185(8): Socialstyrelsens nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd 2010 stöd för styrning och ledning. (s 19 25, 40 42) Buckley PF, Stahl SM (2007) Pharmacological treatment of negative symptoms of schizophrenia: therapeutic opportunity or cul-de-sac? Acta Psychiatr Scand, 115(2): Gogtay N, Rapoport J (2008) Clozapine use in children and adolescents. Expert Opin Pharmacother. 9(3): Buchanan RW, Freedman R, Javitt DC, Abi-Dargham A, Lieberman JA (2007) Recent advances in the development of novel pharmacological agents for the treatment of cognitive impairments in schizophrenia. Schizophr Bull, 33(5): Vitiello B, Correll C, van Zwieten-Boot B, Zuddas A, Parellada M, Arango C (2009) Antipsychotics in children and adolescents: increasing use, evidence for efficacy and safety concerns. Eur Neuropsychopharmacol 19(9): Msghina M, Lindefors N (2009) Antipsykotiska medel väljs bäst efter biverkningsprofil. Läkartidningen 106(44):2841-2, US Food and Drug Administration/drugs (2009) cder/drugsatfda/index.cfm?fuseaction=search.search_drug_name 35. Ovesjö M-L, Klin Farm avd, SöS Personlig kommunikation. Mars Correll CU (2008) Antipsychotic use in children and adolescents: minimizing adverse effects to maximize outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 47(1): Summary of the Practice Parameter for the Use of Electroconvulsive Therapy With Adolescents (2004). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 43(1): Taieb O, Flament MF, Chevret S, Jeammet P, Allilaire JF, Mazet P, Cohen D (2002) Clinical relevance of electroconvulsive therapy (ECT) in adolescents with severe mood disorder: evidence from a follow-up study. Eur Psychiatry, 17(4): Förslag till kliniska riktlinjer Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom (2010). Diabetolognytt 23(1) diabetolognytt.se/detta_nummer/artikel6.html 40. Klein DJ, Cottingham EM, Sorter M, Barton BA, Morrison JA (2006) A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of metformin treatment of weight gain associated with initiation of atypical antipsychotic therapy in children and adolescents. Am J Psychiatry, 163(12):

397 psykotiska syndrom Bilaga 1 Utredningsnivåer och ärendegång I Öppen vård n Generalistbedömning utifrån sökandes frågeställning Vid misstanke om psykos: (ev. via subspec. ÖV-team) n Ärftlighet n Riktad anamnes mot psykossymtom n Droganamnes n Basal utredning med avseende på organiskt syndrom Vid styrkt misstanke tas kontakt med Psykosenheten Sluten vård n Klinisk bedömning och observation utifrån psykosmisstanke n Ärftlighet för psykos-sjukdom n Droganamnes n AUDIT/DUDIT Vid styrkt misstanke, ta kontakt med Psykosenheten II III IV V Psykosenheten VI Miniutredning angående psykosfrågeställning n Anamnes n Klinisk bedömning/åtgärd screeningformulär efter differentialdiagnostiska överväganden n C-GAS n Preliminär psykosdiagnos? Ja Nej IX Inskrivning på Psykosenheten Åter till remittenten n Fortsatt utredning X n K-SADS n Kognitiv utredning i lämplig omfattning n Somatisk utredning n RS S XI XII 395

398 psykotiska syndrom Bilaga 2 Patienten Processfas Vårdnivå Sökande till öppenvården Bedömning Identifikation Psykosfrågeställning Öppenvårdsmottagning Subspec-resurs inom ÖV-området Ev. slutenvård Första episod av psykos Utredning/inskrivning Diagnos + ev. bidiagnos Individuell vårdplan Krisplan Psykosenhet Behandling individ och familj Samordnad vårdplanering Remission Återfallsprevention Fortsatt behandling Psykosenhet Uppföljning Ev. återfall i psykos Behandling Ny vårdplanering Ev. slutenvård Psykosenhet Vuxenpsykiatri 396

399 psykotiska syndrom Bilaga 3 Extrapyramidala biverkningar Den antipsykotiska effekten av antipsykotiska läkemedel medieras enligt ovan bland annat av blockad av dopamin-2-receptorer i hjärnan. Vid hög grad av blockad här uppstår också biverkningar i form av motorikstörningar som kan vara akuta muskelkramper, långsamt insättande muskelstelhet eller ofrivilliga rörelser. Man har också tidigare sett motorikstörningar som uppkommit efter längre tids behandling (tardiv dyskinesi); fenomenet tycks lindrigare hos unga. Akatisi är också en besvärande biverkning som är en plågsam känsla av inre oro. Dessa olika biverkningar bemöts bäst genom att hålla en så låg läkemedelsdos som möjligt, alternativt att välja preparat med en mindre grad av dopamin-2-blockad. Viktökning och metabol påverkan Antipsykotiska läkemedel är oftast förknippade med någon grad av viktökning på grund av aptitstegring. Viktuppgången kan vara mycket hastig och ytterst besvärande för de drabbade. Ibland finns också dessvärre en koppling till blodsockerhöjning, utveckling av insulinresistens, kolesterolstegring och med risk för framtida metabolt syndrom. Liksom när det gällde motorikbiverkningar ovan, bör denna typ av biverkningar noggrant monitoreras; genom preparatbyte kan man ofta kringgå problemet. Alla läkemedel har påtaglig påverkan på dessa parametrar men problemet är mycket stort för olanzapin och klozapin, måttligt stort för quetiapin och risperidon och mindre för aripiprazol och ziprasidon. Sedation (besvär med trötthet och dåsighet) Detta är vanligtvis en dosberoende biverkan hos en del av de antipsykotiska läkemedlen. Eftersom den är dosberoende kan effekten påverkas genom dosminskning eller preparatbyte. Prolaktinförhöjning Prolaktin är ett hormon som utsöndras hos ammande kvinnor. En del av dessa läkemedel medför en förhöjd nivå av dessa hormoner både hos kvinnor och män, och som medför till exempel sexuella funktions- och menstruationsrubbningar. Det finns möjlighet att genom att lämpligt preparatval undvika denna effekt, som inte inträder hos alla behandlade patienter. QTc-förlängning Detta är en EKG-förändring som ses vid behandling med ett par av de i Sverige marknadsförda preparaten. Ger inget problem om aktuella föreskrifter följs och om man undviker att kombinera med annat QTc-förlängande preparat. Lågt blodtryck/svimning Föreligger bland annat hos klozapin. Man bör här undvika snabba doshöjningar, och kombination med andra blodtryckssänkande preparat. I II III IV V VI IX X XI XII 397

400 psykotiska syndrom Kramptröskelsänkning Vanligtvis vid klozapinbehandling, för det mesta inga problem om man inte kombinerar med annan kramptröskelsänkande behandling eller om det föreligger en disposition för epilepsi. Vid inträffade kramper på grund av klozapin bör dosen reduceras alternativt antiepileptika (lamotrigin eller valproat) sättas in. Neutropeni/Agranulocytos Vid klozapinbehandling kan (i sällsynta fall) de vita blodkropparna av typen neutrofila sjunka kraftigt varvid risk för farliga infektioner uppstår. Patienter på klozapin följs med regelbundna blodprover för detta. För de som habituellt ligger lågt och under säkerhetszonen kan leukocytstimulering med litium komma ifråga. Blodprov för vita/diff bör tas efter en stunds fysisk aktivitet och inte direkt vid uppvaknande för att undvika för låga värden vid analys. 398

401 psykotiska syndrom Bilaga 4 Schema över rekommenderade somatiska kontroller Kvartal Årligen Tillfälligt tätare kontroll vid nyinsättning/byte av antipsykotika I II Utgångsvärde 4 v 8 v 12 v III Anamnes och somatiskt status: Hereditet för eller känd hjärtkärlsjukdom, diabetes. Efterfråga symtom på diabetes, ev även symtom på thyroidearubbning, prolaktinrubbning. Kartläggning: rökning, kosthållning, fysisk aktivitet, upplevd hälsa. X X IV Vikt och längd X X X X X Midjemått X X X Blodtryck X X X fp-glukos ev HbAlc Var 6:e mån X X V VI Lipidstatus (total kolesterol HDL, LDL, triglycerider Var 6:e mån X X Överväg rutinmässig screening även av t.ex. thyroideastatus, lever- och njur prover, elektrolyter, prolaktin, blodstatus och EKG X IX X XI XII 399

402 psykotiska syndrom Övriga bilagor De bilagor som inte finns tryckta här hittar du på vårt intranät, bupnet. 400

403 XII Bipolärt syndrom Projektledare Christina Bengtsson Macri Projektgrupp Neil Cleland Aivar Päären Frank Ståhl Fredrik Tysklind Inger Widtfeldt Extern granskare Håkan Jarbin

404 BIPOLÄRT SYNDROM 402

405 bipolärt syndrom I Bipolärt syndrom Inledning Bipolärt syndrom utmärks av episodiska svängningar i stämningsläge, energi, tankar, beteende och sömnbehov. Det är en angelägen patientgrupp inom BUP då uppemot hälften av alla vuxna med bipolärt syndrom beskriver insjuknande före 18-årsdagen (1). Vanligast är att symtom uppträder i tonåren eller hos unga vuxna, oftast som depression. (2, 3, 4) Studier visar att det i genomsnitt tar tio år från symtomdebut tills rätt diagnos ställs då bipolärt syndrom debuterar i ungdomen. (4, 5, 6, 7) Hos ungdomar kan den kliniska bilden vara relativt lik symtomatologin hos vuxna. Diagnostiken hos unga kompliceras dock ofta av en framträdande (4, 8) samsjuklighet såsom ångeststörning, ADHD och beteendeproblem. För att säkrare klarlägga den diagnostiska avgränsningen hos barn före puberteten krävs fortfarande ytterligare longitudinella studier. (4, 6, 9, 10, 11) Bipolärt syndrom hos unga medför stor påverkan på hälsa och funktionsnivå, och kan innebära en sämre prognos utan adekvat behandling. Det kan gälla symtomutveckling och behandlingsresultat, men också risk för sekundär (1, 4, 7, 9, 12) samsjuklighet och psykosociala problem. Alla behandlare inom BUP-divisionen behöver ha en god kännedom om detta tillstånds kliniska bild för att kunna känna igen och förmedla kontakt för utredning hos subspecialiserade behandlare med fördjupad kunskap och erfarenhet av denna patientgrupp. Behandlingen kräver likaledes en specialiserad kunskap inom området, god kontinuitet och hög tillgänglighet (13). Inom BUP Stockholm tar Enheten för psykotiska och bipolära tillstånd emot denna patientgrupp. Indikatorer för frågeställning bipolärt syndrom Se även under rubriken Differentialdiagnostik och samsjuklighet, nedan. Depression Kan man skilja unipolär och bipolär depression åt? Det är en viktig fråga eftersom behandlingen är olika (14). Så länge en patient inte har haft någon episod av II III IV V VI IX X XI XII 403

406 BIPOLÄRT SYNDROM hypomani eller mani, så är depressionen definitionsmässigt unipolär. I studier har man sett att risken för unga med depression att utveckla bipolaritet ligger mellan % (10, 11, 15, 16, 17). Risk föreligger framförallt hos unga med hereditet för bipolärt syndrom hos första- och andragradssläktingar. Man har kunnat urskilja vissa karaktäristika som indikerar att det kan röra sig om en depression som kan visa sig vara ett insjuknande i bipolärt syndrom: n tidig debut, framförallt vid snabbt insjuknande och vid djup depression (6, 10, 14) med suicidalitet, anhedoni och hopplöshet n återkommande (recidiverande) depressioner, framförallt om patienten inte (7, 9) blir återställd med sedvanlig behandling (10, 11) n psykotisk depression n ärftlighet för affektiva tillstånd, framför allt om patienten utvecklar symtom med affektiv labilitet, cyklotymi eller haft besvär av både depression (7, 10) och korta perioder av hypomani/mani Vid diagnostik och bedömning av depression, efterfråga noga tidigare episoder av hypomani/mani (7). Det är sällan en patient spontant berättar om hypomana episoder i en klinisk intervju, eftersom patienten inte alltid förstår att det är relevant (9, 18). Fråga efter tidigare depressiva episoder, allvarlighetsgrad och suicidalitet. Episoder av grundstämningsförskjutning Vid ADHD, ångeststörning, trotssyndrom/uppförandestörning eller emotionell instabilitet med återkommande episoder av grundstämningsförskjutning, ska man screena för bipolärt syndrom. Då samsjuklighet föreligger kan man, under nämnda episoder, vanligen se en påtaglig försämring av de symtom som är gemensamma mellan grundtillståndet och bipolärt syndrom (3, 6). Läkemedelsutlöst hypomani/mani eller affektiv instabilitet. Om en patient en tid efter att SSRI-behandling påbörjats, ofta efter flera veckor, uppvisar debut av hypomana/maniska symtom eller snabba växlingar i stämningsläge, talar detta för en så kallad switch och underliggande bipolaritet. Agitation, som en biverkan av SSRI, uppkommer i samband med insättning/ (10, 15) dosökning och går tillbaka vid dossänkning/utsättning av preparatet. Symtom Förlopp Grundläggande i diagnostiken av bipolärt syndrom är episoder av depression respektive hypomani/mani, men man ser även till förloppet över tid. Spontana episoder, utan samband med livshändelser, stärker diagnosen. Om en livshändelse föregått episoden, måste symtomen ligga tydligt utanför ramen för en normal reaktion på denna. 404

407 bipolärt syndrom Man ser till förekomsten av episoder över tid och det styr vilken typ av bipolärt syndrom en patient har. Den kliniska bilden synes även påverkas av i vilken ålder tillståndet debuterar. Hos äldre ungdomar, men framför allt hos vuxna, finns en större andel patienter med avgränsade och längre episoder med god återhämtning däremellan, särskilt vid avsaknad av samsjuklighet. Hos unga samt hos de vuxna som insjuknat tidigt, är det vanligt med mindre tydliga och kortare episoder samt samsjuklighet. Det är långt ifrån alla som återfår en full återhämtning mellan episoderna (14). Subsyndromala symtom kan kvarstå och risken för återfall är därmed högre. Alla befintliga studier drar slutsatsen att bipolaritet hos unga är mycket funktionsnedsättande (6, 12, 19). Flera studier visar att unga med bipolärt syndrom: I II III IV n har symtom under större andel av sin tid jämfört med vuxna (7) n har mer tid med blandtillstånd eller cycling (7) n har fler stämningslägesväxlingar per år (7) V n har mer tid med subsyndromala symtom (14) (9, 10, 14, 20) n har mer psykotiska symtom under affektiva episoder n har mer samsjuklighet Subsyndromala symtom För att uppnå kriterierna för en episod av hypomani/mani eller depression, krävs att kriterierna nedan uppfylls. Subsyndromala symtom innebär att en bipolär patient har aktuella affektiva symtom, men mindre än vad DSM-IV kräver för att uppfylla kriterierna för en episod. Det är särskilt vanligt förekommande hos unga vid BP II och BP UNS. Det påverkar både patientens välbefinnande och funktionsnivå samt ökar risken för återinsjuknande och suicidförsök (7, 9). Rapid cycling och närliggande begrepp Tidpunkten från debut av en episod fram till debuten av nästa, kallas en cycle. Vid mer tydliga, längre episoder tänker man sig att det ofta är lättare att identifiera längden av en cycle än av en episod vars slutpunkt kan vara mer diffus. Om en patient på detta sätt har minst fyra episoder av hypomani/mani/ depression/blandtillstånd under 12 månader används benämningen rapid cycling (21). För att en episod ska anses ha gått i remission, krävs dock att patienten varit euthym i minst två månader. Om en ny period av stämningslägesförskjutning uppträder dessförinnan, räknas det som en fortsättning på den tidigare episoden. I litteraturen benämns det då som en ny cycle inom samma episod. På så sätt kan det hos patienter med tätare och mer kortvariga stämningslägesväxlingar, beskrivas att det istället inom en episod finns många cycles. Forskargrupper VI IX X XI XII 405

408 BIPOLÄRT SYNDROM har benämnt det som ultrarapid cycling (växlar med några dagars mellanrum), ultradian cycling (växlingar över dagen) eller som blandtillstånd (6, 10). Benämningarna blir dock på detta sätt något oklara, eftersom det i det ena fallet ryms en episod inom en cycle, medan i det andra fallet ryms flera cycles (9, 10, 12) inom en episod. Mixed state (blandad episod)/blandtillstånd Symtom på hypomani/mani och depression kan föreligga samtidigt, alternativt snabbt växelvis, vilket kallas mixed state eller blandtillstånd. Det kan även ses när stämningsläget börjar vända ner efter en hypoman/manisk episod. Detta tillstånd innebär hög risk för suicid. Blandtillstånd är vanligt hos unga (6, 9, 14). För att uppfylla denna episod enligt DSM-IV, krävs att kriterierna för både mani och depression ska vara uppfyllda så gott som dagligen under minst en vecka. Det leder till att patienten definitionsmässigt får diagnosen bipolärt syndrom typ I. Det är dock betydligt vanligare med depression eller mani där endast några samtidiga symtom av motsatt pol föreligger. Det kan göra den kliniska bilden av den affektiva episoden mindre tydlig. Det är viktigt att identifiera blandtillstånd då det kan påverka val av behandling och bedömning av suicidrisk. (10, 11, 12) Symtom på och definition av depression Se även kapitel II, Depression. A-kriterier i DSM-IV för depressiv episod innebär att minst fem av följande symtom har förekommit större delen av dagen, så gott som dagligen, under en tvåveckorsperiod. Nedstämdhet/irritabilitet eller klart minskat intresse/minskad glädje är obligat, endera måste finnas med. n Nedstämdhet eller irritabilitet n Klart minskat intresse eller minskad glädje n Betydande förändring av aptit eller vikt (hos barn: utebliven förväntad viktökning) n Sömnstörning n Psykomotorisk agitation eller hämning n Svaghetskänsla eller brist på energi n Känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor n Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet n Återkommande tankar på döden, självmordstankar, självmordsplaner eller självmordsförsök 406

409 bipolärt syndrom Symtom på och definition av mani/hypomani Mani och hypomani räknas, vid tillräcklig varaktighet, som episoder vid bipolärt syndrom. För mani krävs en varaktighet av episoden på minst sju dagar, eller kortare om inläggning varit nödvändig. För hypomani krävs en varaktighet på minst fyra dagar. Obligat för mani/hypomani, är att A-kriteriet i DSM-IV är uppfyllt, det vill säga förekomst av förskjuten grundstämning. Det kan vara endera euforisk/ expansiv sinnesstämning och/eller påtaglig irritabilitet. Vid mani hos unga förekommer ofta uttalad irritabilitet parallellt med eufori/grandiositet, vilket kan leda till att dessa barn och unga ofta hamnar i konflikt. Det specificeras inte i DSM-IV hur ihållande stämningslägesförskjutningen ska vara. NIMH (National institute of mental health), föreslår samma tröskel som vid depression, nämligen förekomst under större delen av dagen, nästan varje dag under episoden, (11, 12, 14, 19) en definition som rekommenderas även inom BUP Stockholm. Under förutsättning att bedömningen görs av vana bedömare, räknas även påtaglig irritabilitet som grundstämningsförskjutning. Den ska vara episodisk och spontant förekommande, se nedan. Euforisk/expansiv grundstämning: Vid mani måste det föreligga en sinnesstämning som är påtagligt förhöjd/expansiv utan att det kan förstås utifrån ett sammanhang där unga normalt kan bli uppspelta (14). Grundstämningen och dess duration ska ligga tydligt utanför den unges vanliga fungerande. Sinnesstämningen ska heller inte orsakas av drogpåverkan eller vara läkemedelsutlöst. (6, 12, 13, 19) Irritabilitet: För att irritabilitet ska bedömas som del i ett bipolärt syndrom, ska den utgöra en episodisk och kraftfull irritabilitet, påtagligt atypiskt för den unges vanliga fungerande. Ilskan får inte enbart vara en reaktion på yttre faktorer eller förståelig mot bakgrund av samsjuklighet. Det beskrivs högre förekomst av irritabilitet vid mani hos unga än hos vuxna, oftast parallellt med eufori/expansivitet (11, 14). Den högre förekomsten kan dock vara påverkat av att även föräldrar intervjuas vid diagnostik av barn, detta symtom är ofta tydligare för omgivningen än för patienten själv. En annan faktor kan vara att barn i större utsträckning hindras att genomföra sina planer när de befinner sig i sitt maniska tillstånd, viket ofta väcker irritation eller ilska (14 ). Samtidig aggressivitet och/eller självskadande beteende är inte ovanligt. (6, 12, 13, 19) Associerade symtom, sk B-kriterier i DSM-IV, är symtom som förekommer samtidigt som grundstämningsförskjutningen. De ska uppkomma, eller om det finns överlappande symtom på grund av samsjuklighet, tydligt förvärras, under episoden. Om grundstämningsförskjutningen består av enbart irritabilitet krävs att fyra, annars tre, av följande B-symtom föreligger: I II III IV V VI IX X XI XII 407

410 BIPOLÄRT SYNDROM Grandiositet: Bedöm den unges uppfattning om sig själv i sitt normala sammanhang, till exempel hur han/hon uppfattar sig själv i förhållande till föräldrar och skolans personal och vad som är adekvat för åldern. Denna uppfattning ska skilja sig från hur den unge vanligtvis tänker om sig själv. Bedöm även om uppfattningen är orealistisk, korrigerbar och om den unges beteende påverkas. (6, 12, 13, 19) Minskat sömnbehov: Den unge sover minst 2 timmar mindre än vanligt utan trötthet dagen efter. Denne är ofta uppe, aktivt fullt sysselsatt, mitt i natten och ska uppleva ett minskat behov av sömn. Snarast ses vanligen en ökad energi och högre tempo under dagen. Minskat sömnbehov är tämligen specifikt för (6, 11, 12, 13, 19) mani. Talträngdhet: Den unge pratar betydligt mer och ibland snabbare än vanligt. Han/hon kan dessutom prata högre, vara mer påträngande och svår att avbryta. (6, 12, 13, 19) Tankeflykt: Omgivningen kan märka detta genom snabba associationer och hoppande mellan samtalsämnen, ibland utan att hinna avsluta det han/hon pratade om. Den unge kan uppleva att tankarna går för fort eller att det är (6, 12, 13, 19) alltför mycket tankar i huvudet. Distraherbarhet: Omgivningen märker en förändring jämfört med vanligt, den unge kan gå från en aktivitet till en annan och kan glömma vad han/hon nyss gjorde eller lekte. Läraren kan märka nytillkomna svårigheter att fokusera (6, 12, 13, 19) på skolarbetet. Ökad målinriktad aktivitet eller psykomotorisk agitation: Ökad målinriktad aktivitet är relativt specifikt för mani. Vid hypomani kan den unge vara kreativ och mer produktiv än vanligt, medan en maniutveckling medför allt högre grad av desorganisation och oavslutade projekt. Psykomotorisk agitation, vilken inte är målinriktad, är däremot ett relativt vanligt symtom och inte specifikt för mani. Den beskrivs dock här ha en kvalitet av att ha svårt att stå ut och ska förekomma samtidigt som grundstämningsförskjutningen. (6, 12, 13, 19) Ägnar sig åt lustfyllda aktiviteter: Mani kan leda till en ökad sexuell drift. Barn kan uppvisa ett beteende som ofta både vuxna och deras kamrater reagerar på. Hypersexualitet är tämligen specifikt för mani då det är sällsynt förekommande vid andra tillstånd. Vid sexuella övergrepp ter sig ofta det sexuella beteendet mer ångestdrivet (68). Även annat luststyrt beteende såsom att slösa bort pengar, ständigt vara ute med kompisar och så vidare utan tanke på konsekvenserna, (6, 12, 13, 19) ingår i detta kriterium. C-kriteriet: Det ska inte handla om en episod som uppfyller DSM-IV-kriterierna för mixed state, eftersom då denna episod ska anges istället. D-kriteriet: Vid mani krävs förekomst av påtaglig funktionsförsämring, sjukhusvård eller förekomst av psykotiska drag i symtombilden. Vid hypomani krävs en förändrad funktionsnivå. 408

411 bipolärt syndrom E-kriteriet: Symtomen ska inte vara orsakade av en medicinering, droger eller kroppslig (12, 13) sjukdom/skada. Psykotiska symtom Psykotiska symtom kan höra till bilden vid mani eller svår depression. En femtedel av barn och ungdomar med bipolärt syndrom typ I har psykotiska (9, 10, 14, 20) symtom under en episod av förändrat stämningsläge. Det kan handla om hallucinationer, vanföreställningar och/eller tankestörningar. Dessa psykotiska symtom är oftast affektkongruenta, det vill säga går i linje med det aktuella stämningsläget, men även affektinkongruenta psykotiska symtom förekommer. (11, 20) Man bör också bedöma eventuell psykotisk valör av stämningsläget, till exempel grandiosa (19, 20) vanföreställningar. Kognitiv funktionsnedsättning Bipolärt syndrom är associerat med kognitiv funktionsnedsättning. Hos barn och unga har man kunnat se stora skillnader avseende verbal inlärning jämfört med friska kontroller. Moderata skillnader uppmättes gällande uppmärksamhet, exekutiva funktioner, arbetsminne, visuellt minne, visuell perception och verbalt flöde. Små skillnader hittades inom läsförmåga, motorisk hastighet och helskale-ik. Denna nedsättning är dock inte specifik för bipolärt syndrom, varför en utredning av funktioner inte kan användas i differentialdiagnostiskt syfte. Klarläggande av eventuell kognitiv funktionsnedsättning är viktigt för ökad förståelse och för att kunna anpassa till exempel den pedagogiska situationen i skolan. Det kan i sin tur ha stor betydelse för livskvalitén hos ungdomar med psykiatrisk problematik. En låg funktionsnivå kan påverkas av en aktuell episod, men det är viktigt att vara medveten om att den kognitiva funktionsförmågan i de flesta fall är (22, 23) nedsatt även en tid efter återhämtning från en mani eller depression. Man har även funnit tre specifika svårigheter hos unga med bipolärt syndrom. (14) n Svårigheter att byta strategi och anpassa sitt beteende till ändrade betingelser. n Svårigheter att rätt benämna emotioner kopplade till bilder på ansikten med känslouttryck. De unga i studien tenderade att tolka neutrala ansikten som arga eller fientliga. n Svårigheter att fokusera sin uppmärksamhet när de upplever starka affekter. Suicidalitet Se Nationella riktlinjer för behandling av suicidala barn och ungdomar med familjer, framtagen genom samarbete mellan Svenska föreningen för barn- I II III IV V VI IX X XI XII 409

412 BIPOLÄRT SYNDROM och ungdomspsykiatri, NASP och Vetenskapsrådet ( sök på riktlinjer). Patienter med bipolärt syndrom har emellanåt en hög suicidrisk (7). Det är viktigt med regelbundna riskbedömningar. Risken är särskilt stor vid depression, blandtillstånd, vid övergångar mellan stämningslägen samt vid psykos. (11, 24) Andra riskfaktorer är ångest, beteendestörningar, alkohol och droger, missbruk, ätstörningar, personlighetsproblematik, svår aggression, svår depression och upplevelse av hopplöshet (7). Tidigare suicidförsök, framför allt under senaste året, innebär särskilt hög risk. (11) Livstidsincidens av suicid är vid bipolärt syndrom mellan %, långtidsbehandling med litium tenderar dock att normalisera suicidförekomsten. (7, 13, 14) Definitioner av diagnoser enligt DSM-IV och ICD-10 I DSM-IV ställer man diagnosen bipolärt syndrom typ I efter en manisk episod, medan ICD-10 alltid kräver minst två förstämningsepisoder för diagnos. För övrigt är kriterierna i DSM-IV och ICD-10 tämligen lika. Båda kräver förekomst av tydliga episoder med en signifikant skillnad i funktion jämfört med individens vanliga fungerande, samma antal och typ av symtom under episoden, och samma duration. Diagnoskriterierna är idag desamma för unga som för vuxna. (19) Bipolärt syndrom typ I För diagnosen bipolärt syndrom typ I krävs enligt DSM-IV att man haft en manisk episod eller en episod av fullt utvecklat mixed state vid något tillfälle. Klassiskt euforisk mani är mindre vanligt vid bipolärt syndrom hos unga (14), det är mer vanligt med en kombination av förhöjt stämningsläge och irritabilitet under maniska episoder. (14) Unga med BP I har setts ha mer av asymtomatiska perioder än de unga som (9, 11, 12, 19) drabbats av BP II och BP UNS. Bipolärt syndrom typ II För denna diagnos krävs en episod av egentlig depression och en episod av (11, 12, 19) hypomani på minst fyra dagar. Bipolärt syndrom UNS BP UNS är en vanlig diagnos hos unga. Vad innefattas då i denna diagnos? Här ger inte DSM-IV någon tydlig avgränsning och den diagnostiska avgränsningen har sett olika ut inom olika (14, 19) forskargrupper. I denna riktlinje rekommenderas att BUP Stockholm ansluter sig till NIMH:s avgränsning, den diagnostiskt mest återhållsamma forskargruppen internationellt. De föreslår att diagnosen BP UNS reserveras för patienter som 410

413 bipolärt syndrom har haft minst en depressiv episod, samt en tydlig episod av hypomani/mani med en duration på minst två dagar, eftersom det kan vara svårt att bedöma symtom såsom minskat sömnbehov, ökad målinriktad aktivitet med mera vid en kortare varaktighet (11, 14). Ibland kan dock hereditet och förlopp tala för att sätta BP UNS-diagnos, trots en kortare duration av den längsta hypomana/ (4, 9) maniska episoden. Den lägsta tröskeln som förekommer internationellt för att ställa diagnosen BP UNS hos unga, är fyra timmar av hypomani/mani med associerade symtom och funktionspåverkan, vid minst fyra tillfällen. (6, 9, 12, 19) Diagnosen BP UNS ställes även vid läkemedelsutlöst hypomani/mani. Cyklotymi Denna diagnos kan ibland föregå en bipolär diagnos hos unga. Vid cyklotymi har det under en period på minst ett år (för vuxna två år) förekommit ett flertal episoder med hypomana symtom och ett flertal episoder med depressionssymtom som inte uppfyllt kriterierna för egentlig depressionsepisod. Den unge ska under denna tid inte ha varit symtomfri längre tid än två månader. Cyklotymi är en diagnos som sällan ställs hos unga på grund av svårigheter att skilja ut från normal tonårsutveckling, temperament och andra tillstånd med affektlabilitet. Vid nytillkommen cyklotymi, med en tydlig förändring jämfört med tidigare fungerande, bör dock diagnosen ställas och patienten följas med avseende på utvecklingen av affektiva symtom. (12) Vad menar man med bipolärt spektrum? Begreppet bipolärt spektrum innebär att det finns ett spektrum av affektiva symtombilder, med unipolär egentlig depression och klassisk BP I, i var sin ände av spektrumet. Däremellan finns olika symtombilder med mani/hypomani och depression av olika svårighetsgrad och med olika tidsförlopp (19). Här återfinns dystymi, cyklotymi, bipolär typ II och bipolär UNS, men även olika affektiva blandtillstånd, kortvariga hypomana eller depressiva tillstånd och läkemedelsutlösta manier. Det anses viktigt att identifiera ett bipolärt spektrumtillstånd eftersom behandling och profylax med stämningsstabiliserande läkemedel bör övervägas, och monoterapi med antidepressiva undvikas. (24) Utveckling av bipolärt syndrom hos unga Studier har visat att cyklotymi och BP UNS kan utvecklas till BP I eller II inom (9, 10) några år. Akiskal et al. 1985, (25) studerade barn som hade föräldrar med bipolärt syndrom, 7 av 10 av dessa ungdomar som hade cyklotymi, utvecklade mani eller hypomani inom 3 år från att cyklotymi-diagnosen hade ställts. (7) I COBY-studien (9) har man fångat upp ett stort antal unga med bipolari- I II III IV V VI IX X XI XII 411

414 BIPOLÄRT SYNDROM tet och man har i studien satt en låg inklusionsgräns för BP UNS med färre symtom och kort duration av hypomani/mani/irritabilitet (fyra timmar vid fyra tillfällen), men med krav på episodicitet av grundstämningsförskjutning. Trots denna låga gräns hade 38 % av dessa 153 unga med BP UNS efter fyra år utvecklat BP I eller BP II, medan 25 % av patienterna med BP II hade konverterat till BP I. (6, 9) Man kan här dra slutsatsen att även om vissa patienter inte uppfyller diagnoskriterier för bipolärt syndrom, kan man behöva ta hänsyn till förekomst av risktillstånd vid planering av behandling och uppföljning. Klinisk bild hos barn före puberteten Det råder idag konsensus kring att tillståndet kan debutera i barndomen, men gränsdragning för diagnos samt behandlingsutvärdering kräver mer longitudinella studier (11). Än så länge krävs därför extra uppmärksamhet och utvärdering av behandlingsinsatser och deras effekt. Episodicitet av grundstämningsförskjutning med mera enligt ovan, är även här ett krav för diagnos. Hereditet stärker en eventuell misstanke (14). Durationen av episoderna synes vara kortare hos barn, och stämningslägesväxlingarna snabbare. (14) Hos barn ser man en ytterligare högre andel samsjuklighet än hos ungdomar, framför allt ADHD och beteendestörningar, vilka ofta kan dominera och (5, 6, 7, 19) skymma den kliniska bilden. Differentialdiagnostik och samsjuklighet Bipolärt syndrom hos unga är associerat med en hög samsjuklighet. Att uppmärksamma denna krävs för att få en fullgod behandling (13). Vid diagnostik av samsjuklighet bör denna bedömas under euthyma perioder, det vill säga när stämningsläget är/varit normalt. Ur differentialdiagnostisk synpunkt är det viktigt att uppmärksamma att tidigt insjuknade i bipolärt syndrom ofta feldiagnostiseras som till exempel ADHD, egentlig depression, ångeststörning, trotsyndrom/uppförandestörning, personlighetsproblematik eller schizofreni (7). Flera av dessa tillstånd har symtom gemensamma med bipolärt syndrom. (4) Vanlig samsjuklighet är ADHD, ångeststörningar och trotssyndrom/uppförandestörning. I studier av frekvensen framgår dock inte alltid huruvida samsjukligheten bedömts under euthymi (11, 14, 26). Man rekommenderar att först behandla det bipolära syndromet och därefter göra en förnyad bedömning avseende behandlingsbehov av kvarvarande samsjuklighet. (13) ADHD Studier rapporterar en frekvens av samsjuklighet på upp till % av ADHD (11, 13) vid bipolaritet hos barn och % hos ungdomar. 412

415 bipolärt syndrom Dessa tillstånd har ett flertal gemensamma symtom såsom impulsivitet, bristande uppmärksamhet och distraherbarhet. Unga med ADHD och hyperaktivitet har ofta svårigheter även med känslomässig impulskontroll. De kan visa starka känslomässiga reaktioner på yttre händelser eller i sociala sammanhang. De kan vara spänningssökande och risktagande. Inte sällan kan de ha svårt att varva ner och komma till ro på kvällen. (27) Symtom som inte hör till bilden vid ADHD är eufori, grandiositet, hypersexualitet, minskat sömnbehov och rusande tankar. Vid samsjuklighet kan symtom som är gemensamma för båda tillstånden påtagligt förvärras under affektiva episoder. (11) Flera studier har funnit en tidigare debut av bipolärt syndrom hos patienter som har en premorbid ADHD. Man överväger om hyperaktivitet i dessa fall kan vara en tidig, utvecklingsmässigt åldersspecifik, manifestation av bipolärt syndrom (4, 7, 14). Ångeststörning Unga med samtidigt ångestsyndrom kan ofta rapportera att ångestdiagnosen föregick bipolariteten och man har därför funderat över om det kan vara en markör för tidigt insjuknande. Frekvens av komorbid ångestsstörning såsom panikångest, social fobi, OCD och PTSD ligger mellan %. (14) Många unga får också mer ångest eller tvångsmässighet i samband med mani eller hypomani. Man har sett att förekomst av ångeststörning under depression eller mani har associerats med mer rapid cycling, sämre behandlingssvar, lägre funktionsnivå och högre risk för suicid (7). Man bör stabilisera stämningsläget innan man gör en bedömning av samsjuklighet med (4, 13, 14) ångeststörning. Trotssyndrom/uppförandestörning Trotssyndrom eller uppförandestörning kan vara en differentialdiagnos, men är också en vanlig samsjuklighet. Frekvensen varierar mellan %, uppförandestörning mellan %. (14) Unga med bipolärt syndrom typ I har ofta en kronisk irritabilitet och kan lätt bli arga. I samband med tendens till hypomani kan de också få sämre impulskontroll. De kan många gånger uppfylla kriterierna för trotssyndrom på grund av irritabilitet och andra symtom av trots, även under perioder av euthymi. (7) Förslag som framförts för att differentiera mellan uppförandestörning och bipolär aggression, är att unga med uppförandestörning utan bipolaritet har en mer kontrollerad och målmedveten aggression, medan unga med bipolärt syndrom har en reaktiv aggressivitet som samvarierar med grundstämningen (7). Sådana episoder med till exempel grandiositet, irritabilitet, bristande omdöme, ökad sexualitet med mera, kan medföra risk för normbrytande beteende och kriminalitet. I II III IV V VI IX X XI XII 413

416 BIPOLÄRT SYNDROM Vid samsjuklighet är det viktigt att identifiera detta då behandling mot båda (4, 13, 14) tillstånden krävs. Krisreaktion, PTSD Bipolära patienter är en riskgrupp för att traumatiseras och utveckla krisreaktion eller PTSD. I samband med hypomani eller mani kan den unge utsätta sig för farliga situationer såsom kriminalitet eller situationer där hon/han blir sexuellt utnyttjad. (7) Upplevelser av att ha gjort bort sig, till exempel i kamratgruppen, kan väcka känslor av ångest, skuld och skam. Vid PTSD är dessutom emotionell instabilitet inte ovanligt som en följd av traumat. Sexuella övergrepp kan förutom samsjuklighet även vara en differentialdiagnos (14). Komplex PTSD (upprepad traumatisering under lång tid) och emotionell instabilitet Bipolaritet med snabbt växlande episoder eller blandtillstånd, vilket är relativt vanligt hos unga, kan ibland vara svår att skilja från den affektlabilitet som är typisk vid en emotionellt instabil personlighet (28). Andra gemensamma symtom är impulsivitet, självskadebeteende, suicidalitet och dissociativa alternativt psykotiska symtom såsom hallucinatoriska upplevelser. Liksom vid övrig differentialdiagnostik är förlopp och anamnes vägledande. Ibland kan erfarenheten av förmågan hos den unge att lära sig att hantera och kontrollera symtomen under DBT-behandling, vara till hjälp vid bedömningen. Idag finns även en diskussion om huruvida en del av patientgruppen som utvecklar emotionellt instabil personlighet, gör det som en konsekvens av, och del i, en underliggande bipolär spektrumstörning, samtidig ADHD eller en (10, 14) kombination av båda dessa tillstånd. Drogmissbruk Ungdomar med bipolärt syndrom uppvisar en förhöjd risk för missbruk av droger eller alkohol (11, 14). Det är därför viktigt att regelbundet stämma av hur detta förhåller sig för den unge. Det finns alltmer evidens för att unga med bipolaritet är i riskzonen, att risken ökar vid tidig debut och vid hyperaktivitet som barn (7). (4, 13, 14) Drogpåverkan kan även vara en differentialdiagnos. Schizofreniform psykos Vid ett akut insjuknande i psykos hos en ung person, bör man alltid överväga om det rör sig om en affektiv psykos (14, 28), framför allt vid samtidig förekomst av förvirring (10). De psykotiska symtomen kan dominera sjukdomsbilden i ett akut läge och i det skedet vara svåra att skilja från en schizofreniform psykos (8, 10, 20). 414

417 bipolärt syndrom Depression tidigare i förloppet kan ibland misstas för negativa symtom (11). Tidigare symtom och funktion, ärftlighet och affektiva symtom i samband med insjuknandet kan vara vägledande. För att kunna sätta en mer specifik diagnos (4, 14) kan man behöva följa patienten under en tid. Psykotisk depression (4, 11, 14) Vid detta tillstånd bör man överväga bipolär depression. Sömnstörning Sömnstörningar, till exempel obstruktivt sömnapnésyndrom, kan ge en symtombild med kognitiva, känslomässiga och/eller beteendemässiga problem. Symtomen kan vara stämningsläges-förändringar, utagerande beteende med överaktivitet, impulsivitet och irritabilitet samt koncentrations- och minnessvårigheter. Symptomen kan påminna om både ADHD och affektiv problematik. Skolsvårigheter och inlärningsproblem är också vanliga. (29) Somatiska differentialdiagnoser vid mani Temporallobsepilepsi, hyperthyreoidism, skallskada, multipel scleros, SLE, fetalt alkoholsyndrom, Wilsons sjukdom, infektioner i centrala nervsystemet såsom hiv, syfilis, herpesencephalit, tumör eller annan expansivitet i hjärnan. (11, 14, 30) Somatiska differentialdiagnoser vid depression Hypothyreoidism, anemi, järn-, B 12- eller folatbrist, hyper-/hypoparathyreoidism, Cushings syndrom, diabetes med bristande blodsockerkontroll, somatisk belastning på grund av pågående eller nyligen genomgången somatisk (14, 30) sjukdom. Risk- och skyddsfaktorer n Flera studier pekar på att tidig debut av depression och ångestsyndrom är (6, 14) riskfaktorer för att senare utveckla bipolärt syndrom. n Konfliktfyllda miljöer, trauman eller emotionellt belastande livshändelser är riskfaktorer och det är inte ovanligt att affektiva tillstånd debuterar i samband med psykisk belastning. (7) n Man funderar över om användningen av SSRI och centralstimulantia hos barn kan bidra till att unga med sårbarhet för bipolärt syndrom utvecklar destabiliserat stämningsläge. (7) n Användning av droger och alkohol. (31) n Skyddsfaktorer synes vara en lagom kravnivå, undvikande i den mån det går av stressande livshändelser eller trauman, en regelbunden, hälsosam livsstil och dygnsrytm samt, vid tillkomst av symtom, tidigt insatt verksam (6, 14, 32) behandling. I II III IV V VI IX X XI XII 415

418 BIPOLÄRT SYNDROM Prognos med och utan behandling Unga med bipolaritet har ofta stor symtombelastning med både affektiva symtom och samsjuklighet. På grund av de risker en obehandlad bipolär sjukdom innebär, behöver även unga en god behandling med farmakologiska, pedagogiska, psykologiska, sociala och somatiska behandlingsinsatser. Mani är ett potentiellt livshotande tillstånd om det får stå obehandlat. Det innebär en stor fysiologisk påfrestning för kroppen med risk för uttorkning, utmattning och i värsta fall cirkulationskollaps (24, 30). Risken för en djupare postmanisk depression torde också öka, ju längre en mani får stå obehandlad. Dessutom synes varje skov innebära en ökad risk för försämrad prognos. I COBY-studiens fyra-års uppföljning, fann man att varje år med pågående sjukdom minskade sannolikheten för full återhämtning med 20 % per år (6, 9). Ytterligare longitudinella studier behövs för mer kännedom om prognos och utveckling av bipolärt syndrom hos unga. Prevalens Prevalensen av bipolärt syndrom hos ungdomar beräknas vara cirka 1 % (1, 4, 7, 10, 14). Det finns idag inga stora epidemiologiska studier som undersökt prevalensen för barn upp till 12 år (7). Hos vuxna räknar man med en prevalens av BP I på 1 % och cirka 5 % av bipolära spektrumstörningar. Flera studier visar att ca hälften av alla patienter debuterar före 18-årsdagen. Det finns en helt europeisk studie, där man fann att cirka 1/3 debuterade före (5, 25) 18 år. Frekvensen bipolära patienter som en enskild behandlare ser, beror naturligtvis på var man arbetar. Av inneliggande patienter på avdelning har man sett att det kan vara så mycket som % av patienterna som ligger inom (4, 6) det bipolära spektrat. Etiologi Ärftlighet Bipolärt syndrom har en klart genetisk ärftlighet vilket visats i tvillingstudier. När man följt upp förekomsten av bipolaritet hos anhöriga, där alltså både arv och miljö kan spela in, så har man sett att risken att insjukna, om en första gradsläkting har bipolärt syndrom, ökar från 1 5 % till % (7, 14). För ett barn vars förälder har bipolärt syndrom är risken att själv insjukna i bipolaritet under uppväxten cirka 5 10 %. Det finns dock en ökad risk även för andra psykiatriska problem (10). Om en förälder har bipolär sjukdom och den andra antingen unipolär eller bipolär sjukdom, är risken att insjukna i affektiv sjukdom (uni- eller bipolär) cirka 70 %. (7) I studier har det visat sig att unga med hereditet som insjuknar, ofta får symtomdebut tidigare än föräldrarna haft (så kallad genetisk anticipation). (6) 416

419 bipolärt syndrom Tidiga trauman eller negativa livshändelser Det finns data som tyder på att stressande livshändelser tidigt i livet kan ge en ökad sårbarhet för stressorer som senare i livet kan bidra till att trigga episoder. (32, 33) I Utredning Indikatorer för ställningstagande till utredning Vid misstanke om bipolärt syndrom görs en riktad anamnes avseende affektiva symtom och förekomst av episodicitet, gärna med hjälp av screeninginstrument nedan. Vid positivt utfall eller kvarstående stark misstanke går man vidare med en fördjupad utredning. Diagnostisk utredning och behandling kräver en subspecialiserad kunskap inom området. Anamnes Kvalitén på vår bedömning är beroende av patientens och familjens beskrivningar. En god och förtroendefull relation är en viktig förutsättning för att få tillförlitlig anamnestisk information. Det ger också en grund för att kunna ta upp svåra eller känsliga frågor. Sannolikheten för att ungdom och familj väljer att följa behandlingsråden, ökar sannolikt också vid en god behandlingskontakt. Anamnes tas både från den unge och vårdnadshavare, gärna var för sig och därefter tillsammans (10, 11). Även uppgifter från skolpersonal är ofta värdefulla. (34) Vid diagnostiken måste man, som alltid, ta hänsyn till och bedöma den unges symtom i sitt sammanhang (11). Utredningen syftar till att ställa diagnos/-er, men också att få en helhetsbild av den unges situation och behov av stödinsatser. Bakgrundsanamnes: n Graviditet, förlossning och tidig utveckling. n Bedöma relationen mellan barn och föräldrar samt psykosociala stressfaktorer under uppväxten. n Få en beskrivning av den unges fungerande före debut av affektiva/psykiatriska besvär, dennes personlighet, beteende och sätt att reagera känslomässigt. n Fanns samsjuklighet såsom ADHD, ångeststörning, trotssyndrom eller autismspektrumstörning före tillkomsten av affektiva symtom? II III IV V VI IX X XI XII 417

420 BIPOLÄRT SYNDROM n Skolanamnes, hur har det fungerat med kompisar, familj, fritidsintressen? Hur har funktionsnivån sett ut över tid? Finns misstanke om kognitiva funktionssvårigheter? n Drog- och alkohol anamnes. Föreligger socialt riskbeteende? n Kartlägga eventuella stressfaktorer, livshändelser eller trauman och eventuellt samband med symtom? n Ärftlighet för psykiska besvär, framför allt hos första- och andragradssläktingar. Vilka diagnoser eller symtom? Förekommer missbruk? Vilken behandling har de fått? Vilken effekt hade eventuell medicinering? Förekomst av suicid i släkten? n Tidigare behandlingskontakter? Hur har den unge och familjen svarat på insatserna? (10) Affektiv anamnes: Man behöver bygga upp en bild av hur symtomen ser, och sett ut, över tid. Man kan föreställa sig, alternativt rita upp, en livslinje där man anger symtom, funktionsnivå, livshändelser, behandlingsinsatser och dylikt (13). n Finns en episodicitet med förskjutning av grundstämningen, associerade symtom samt påverkan på funktionsnivån? (11) n Hur har den unge mått och fungerat mellan de mer tydliga episoderna? (11) n Hur många och vilken typ av affektiva episoder har funnits över tid? Vilken svårighetsgrad av symtom och funktionspåverkan innebar de? Hur länge varade de? (11) n Hur har den unge upplevt dessa episoder? Familjen? Skola och/eller kompisar? n Hur ser anamnesen ut avseende suicidalitet, tidigare och nuvarande? (11) n Anamnesen kan stärkas med hjälp av stämningsdagbok som den unge och/eller föräldrar kan föra under utredningstiden. (10) Somatisk anamnes: n Aktuella och tidigare somatiska besvär eller sjukdomar. n Nuvarande och tidigare medicinering. n Föreligger somatiska besvär som föranleder misstanke om någon somatisk differential-diagnos? n Somatiska sjukdomar i släkten såsom sköldkörtelbesvär, diabetes, hjärtkärl besvär eller dylikt? (10) Somatiskt status och undersökningar: Somatiskt status inklusive neurologstatus. Laboratorieprover som både fungerar som screening för somatiska differentialdiagnoser och utgångsvärden inför eventuell läkemedelsbehandling: 418

421 bipolärt syndrom n Urinprov: Drogscreening, till exempel multitest-7 som kontrollerar för amfetamin, bensodiazepiner, THC (cannabis), opiater, MDMA (ecstasy), kokain, buprenofin. n Blodprover: Blodstatus, B-celler, SR, TSH, T3, T4, TPO- antikroppar, homocystein, kobalamin (B 12), folat, prolaktin, natrium, kalium, calcium, albumin, kreatinin, ASAT, ALAT, GT, fb-glukos, f-insulin, kolesterol, (35, 36) f-triglycerider, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, järn, ferritin. Ställningstagande till: n Blod-respektive urinprov vid misstanke om hormonella eller metabola sjukdomar n Kromosomundersökning/riktad genanalys n EEG, CT-skalle eller MR I II III IV Bedömningsinstrument Screeninginstrument Dessa kan med fördel användas av alla behandlare inom BUP för att underlätta tidig upptäckt. Observera dock att vissa screeninginstrument inte är validerade för unga, utan måste användas som en halvstrukturerad intervju så att man kan värdera den unges svar och ställa relevanta följdfrågor vid behov. Vad man väljer att screena för beror på vilken typ av episod man vill kartlägga. Självskattningar måste alltid kompletteras med kliniska bedömningar. (10, 38, 39) Screening för hypomani: n HCL 32 (Hypomania check list 32), screening, validerad för vuxna, för tidigare hypomana episoder hos patient med depression för att upptäcka bipolär problematik. Vid cut off på 14 poäng. har man hos vuxna en sensitivitet på 80 % (det vill säga man fångar upp 8 av 10 patienter med bipolärt syndrom) och en specificitet på 51 %, (det vill säga 5 av 10 som faller ut har verkligen bipolärt syndrom). HCL 32 kan dock inte användas för att diagnostisera typ av bipolaritet. Observera att detta instrument inte är validerat för unga, det bör användas som underlag för en halvstrukturerad intervju (2, 40, 41). Screening av mani, använd båda nedanstående: n MDQ (Mood disorder questionaire) frågor till patienten angående förekomst av manisk episod. Bör kompletteras med skattning av föräldrar och vid behov skolpersonal. Observera att detta instrument inte är validerat för unga, varför det bör användas som underlag för en halvstrukturerad intervju. (42) n CMRS-P (Child mania rating scale Parents) ifylles av föräldrar, skolpersonal eller dylikt. Vid CMRS-P ifyllt av förälder med cut off på 20 poäng har man en sensitivitet och specificitet på 90 %. För åldrar 5 17 år. (43) V VI IX X XI XII 419

422 BIPOLÄRT SYNDROM Screening av depression: Det är här en fördel att använda instrument som diskriminerar mellan depression och ångestsyndrom. n MFQ (Mood and feelings questionaire) 8 18 år, den unge och föräldrar fyller i varsin skattning. Cut off för barn- och ungdomsversionen är 29 poäng och för föräldraversionen 27 poäng. Diskriminerar mot ångest- och uppförandestörning (39). Screening av blandtillstånd/blandtillstånd n Det finns idag ingen skala som mäter blandtillstånd som är validerad för unga. Vid denna misstanke får man därför screena för både depression och mani för att bedöma förekomst av symtomatologi. (24) Diagnostiskt instrument: n K-SADS PL är en semistrukturerad intervju som består av en screeningdel och diagnostiska supplement som har en god validitet och reliabilitet om den används av en tränad diagnostiker. En sammanvägd bedömning görs av varje symtom utifrån uppgifter från den unge, föräldrar och den (10, 44) kliniska bedömningen. Skattning av symtomdjup/uppföljning av behandlingseffekt: n YMRS (Young mania rating scale), skattar grad av mani med en observationsdel och en intervjudel. Kan användas vid akut mani och för att följa effekt av behandling. (37) n MADRS och MADRS-S (Montgomery-Asberg depression rating scale), skattar grad av depression. Finns både som behandlar- och självskattning. Användes för att följa depressiondjup och effekt av läkemedelsbehandling (45). n BDI-II (Becks depression inventory), (mer anpassad efter DSM-IV än den äldre BDI, obs att de två har olika cut off ) Kan användas mellan år poäng indikerar medelsvår depression och >20 poäng svår depression. Kan användas som självskattning för att följa depressionsdjup och följa effekt av behandling. Kan användas som ett alternativ till MADRS förutom (37, 45) vid läkemedelsbehandling. n Stämningsdagbok, kan ge en bild av hur symtomen varierar med sömn, yttre händelser och medicinering. Detta kan vara värdefullt både vid oklar diagnostik och för att följa behandlingseffekter. Den fungerar även bra som återkoppling till den unge själv avseende hur måendet varierar med sömn, (10, 38) läkemedel, alkohol och livshändelser. Funktionsskattning: n CGAS 420

423 bipolärt syndrom Övriga skattningar: För bedömning av samsjuklighet, se respektive kapitel. För bedömning av dissociativa symtom användes A-DES, år. Vid anamnesupptagande kring alkohol och droger användes AUDIT och DUDIT Suicidriskbedömning måste göras regelbundet (11, 24). Riskbedömning avseende farlighet kan bli aktuellt, framförallt i manisk fas eller vid blandtillstånd (11, 24). Yrkesspecifika bedömningar Läkarbedömning n Diagnostisk utredning i samråd med övriga behandlingsteamet n Psykiatriskt status n Somatisk utredning n Somatiskt status inklusive neurologiskt status n K-SADS Psykologutredning Det bästa är att, om möjligt, alltid utreda kognitiv funktionsnivå vid bipolärt syndrom eftersom det är vanligt att funktionsnedsättning föreligger. Vid svårigheter för den unga att fungera i skola eller vardagsaktiviteter, utgör det dock tydliga indikationer för utredning. Man bör då först göra en uppskattning av den premorbida funktionsnivån. Vid en utredning rekommenderas att börja med en bred utredning av de kognitiva funktionerna. Det främsta instrumentet för detta är ett allmänbegåvningstest, vilket ger en god översikt och kan påvisa behov av fortsatt utredning. Det är dock viktigt att understryka att man i detta sammanhang inte primärt ska göra en bedömning av begåvningen. Syftet är att bedöma eventuell förekomst av kognitiv funktionsnedsättning och resultatet kan utgöra ett underlag vid planering av stödinsatser till den unge. Man undviker att testa under pågående mani eller djup depression, men det är inte nödvändigt att vänta med utredningen tills ungdomen befinner sig i sitt habitualtillstånd. Det är även bra att göra bedömningar kring verbalt och visuellt minne samt arbetsminne. Exekutiva funktioner bedöms utifrån beskrivningar från det vardagliga fungerandet, självskattningsformulär och testning. Testning av uppmärksamhet och impulsinhibering ingår också, inte minst med tanke på komorbiditet med bland annat ADHD. Inom ramen för testning av uppmärksamheten bör man även utreda vigilansen, det vill säga förmågan att bibehålla uppmärksamhet över tid. Utlåtandet bör hållas kort, koncist och med fokus på de funktioner man undersökt samt den unges resurser och svårigheter. Det behöver således inte vara lika omfattande som vid en bredare neuropsykiatrisk utredning. I II III IV V VI IX X XI XII 421

424 BIPOLÄRT SYNDROM Rekommendationer utifrån resultaten bör vara kortfattade och tydliga. Man kan göra uppföljande testningar i ett senare skede, till exempel med syfte att utvärdera behandling. Man måste dock ta hänsyn till eventuella träningseffekter vid omtestning inom ett år. (23) Se även bilaga 7 (bupnet). Återgivning Vid diagnoser som kan ha en så stor inverkan på livet, måste informationen lämnas tillsammans med information om behandlingsmöjligheter. För vissa kan det huvudsakligen innebära en lättnad att förstå vad det handlar om, och att det finns bra behandling att tillgå. För andra kan diagnosen vara svår att acceptera och informationen behöva ges bit för bit. Vid samsjuklighet kan takten i utredning och diagnostik ibland bli en avvägning mellan behovet av snabbt insatt behandling och utrymme för den unge att smälta informationen. Här brukar även gruppverksamhet med möjlighet att träffa andra i samma situation vara värdefullt. Registrering i BipoläR Alla patienter ska tillfrågas om att registreras i det nationella kvalitetsregistret BipoläR. Behandling I första hand bör behandling mot mani, depression, psykos och suicidalitet erbjudas (14). När detta är under kontroll, kan behandlingen inriktas mot eventuella andra problem såsom samsjuklighet (14). Kända patienter med familjer, behöver kunna uppmärksamma tidiga tecken på mani eller depression, för snar behandling. Det finns ännu inte tillräckligt starkt stöd för att ge entydiga rekommendationer angående behandlingsval för farmaka och psykoterapi. Det finns heller inte tillräckligt underlag för säkra rekommendationer avseende behandling under olika faser av det bipolära tillståndets utveckling (7, 10, 14). Kliniker behöver därför även luta sig mot data som finns för vuxna med bipolaritet. Man måste dock vara medveten om att behandlingssvaret kan skilja sig åt mellan barn och vuxna, varför noggrann uppföljning och utvärdering är viktigt (14). Detta är ett fält där kunskapsutvecklingen pågår och det är viktigt att kliniker som arbetar med denna patientgrupp följer kunskapsutvecklingen och anpassar behandlingen därefter. De flesta farmakologiska behandlingsstudier gäller åldersgruppen år, en differentiering mellan behandling av unga före och (7, 11, 14) efter puberteten vore önskvärd i framtiden. Följande är utgångspunkter i nedanstående rekommendationer inom BUP Stockholm: 422

425 bipolärt syndrom 1) Affektlabilitet som man efter diagnostisk utredning bedömer ligger inom ramen för annan diagnos, ska behandlas i enlighet med denna. (7) 2) Barn före pubertet bör, om möjligt, i första hand erbjudas psykopedagogisk/psykoterapeutiskt verksam behandling mot affektiva problem, se Regnbågsmodellen nedan. Vid uppföljning får bedömning av fortsatta behov göras. 3) Ju högre genetisk sårbarhet en person har, desto större anledning kan det finnas att arbeta förebyggande för att minimera dennes stressbelastning, gärna redan innan ett insjuknande och senast vid instabila affekter, såsom till exempel cyclotymi, vilket kan vara tecken på ett risktillstånd för insjuknande i bipolärt syndrom. Om patienten ännu inte är aktuell för farmakologisk behandling bör patienten och dennes familj erbjudas psykopedagogiska insatser (6). 4) Patienter som har/haft besvär av depression och kortvariga episoder av hypomani/mani med en duration kortare än två dagar (NIMH:s definition av BP UNS hos unga) får bedömas med hänsyn tagen även till hereditet, förlopp, spontana/inducerade episoder och så vidare. Psykoedukation och KBT-behandling torde vara förstahandsval i behandlingen. Vid behov av läkemedelsbehandling bör en diskussion föras på subspecialistnivå angående möjliga alternativ. 5) Då kriterierna för något bipolärt syndrom är uppfyllda, ges multimodal behandling. Vid mani är behandlingen i första hand farmakologisk. För att förebygga nya episoder behövs underhållsbehandling med stabiliserande läkemedel. Psykologiska metoder är ett komplement för att öka följsamhet med medicinering, minska stress och konflikter, stödja en god sömn, minimera alkohol och droger samt hitta fungerande strategier för att hantera vardagslivets påfrestningar. Psykopedagogisk/psykoterapeutisk behandling Grunden för psykoterapeutisk behandling vid bipolärt syndrom är i stor utsträckning psykopedagogik, vilket är gemensamt för familjebehandling såsom PPI, FFT och Regnbågsmodellen men också i stor utsträckning för individuell KBT-behandling. Med unga arbetar man vanligen tillsammans med familj och nätverk. Ibland kan dock individuell behandling med ett liknande innehåll vara av värde. Ett bra komplement är gruppbehandling, där unga får träffa och knyta kontakt med andra i liknande situation, vilket brukar vara mycket uppskattat och värdefullt (7, 46, 47). n Vid psykopedagogik får familjen information om den unges diagnos/ problematik, vilken behandling som är verksam och vad den unge och familjen själva kan göra för att påverka till det bättre. I II III IV V VI IX X XI XII 423

426 BIPOLÄRT SYNDROM n Stress- och sårbarhetsmodellen kan fungera både som en förklaringsmodell och som ett verktyg i arbetet. n Merbelastningen på familjen, definierat som den totala mängden svårigheter som har samband med sjukdomen och som patienten och de närstående möter i vardagen och därmed hanterar diskuteras. n Man kan arbeta med att externalisera den unges symtom för att skilja dessa från personen och se symtomreduktion som ett gemensamt mål. n Identifiera tidiga tecken, det vill säga symtom eller tecken på att den unge håller på att insjukna. Ofta är det hos en individ nämligen samma tecken som återkommer tidigt i förloppet. Den unge och familjen gör en handlingsplan med en planering för åtgärder, vem man kan kontakta och så vidare. n Informera om, och arbeta med, att hjälpa familjen att hålla ett gott känslomässigt klimat, ett lågt EE (expressed emotion) i familjen. Ett högt EE ger nämligen en betydligt högre risk för återfall i sjukdom. Med högt EE, känslotryck, menas hög förekomst av kritik, avvisande, fientlighet och/ eller emotionellt överengagemang riktat mot den unge. Låg EE är frånvaro av detta. Man har sett att EE lätt stiger i omgivningen när en person får psykiatriska symtom, och syftet med arbetet är att medvetandegöra och lära familjen att undvika en ond cirkel genom kunskap och färdighetsträning. Man har identifierat fyra områden där skillnader finns mellan låg-ee respektive hög-ee familjer: 1. Respekten för patientens behov av närhet-avstånd i relationen. 2. Uppfattningen om huruvida patienten är sjuk eller inte. 3. Förväntningar på patientens funktion. 4. De anhörigas känslomässiga reaktioner på patientens besvär. (48) Familjebehandling Att insjukna med en psykiatrisk diagnos under tonåren, då man utvecklingsmässigt står i begrepp att öka sin självständiga förmåga, kan vara en utmaning och balansgång både för ungdomen och dennes anhöriga. Föräldrarna är en resurs som har en självklar plats i behandlingsarbetet inom BUP men familjen behöver också hjälp att hitta konstruktiva sätt för att skapa goda cirklar i en många gånger ansträngd situation (13, 14). Regnbågsmodellen används för barn. PPI ger en bra informativ grund till nyinsjuknade unga och deras familjer. FFT är en bra familjeterapeutisk modell (7, 49, 50, 51) att arbeta efter vid behov. Psykopedagogisk intervention, PPI PPI består av en undervisande och en färdighetstränande del där familjen får undervisning, stöd och handledning och som syftar till att ge den unge och familjen ökad kompetens och autonomi. Kunskap ökar också förståelse och 424

427 bipolärt syndrom motivation avseende föreslagen behandling, och ger en bra grund för samarbetet mellan familj och behandlare. Arbetet sker vanligen familjevis men också i gruppformat där deltagarna har möjlighet att träffa andra i liknande situation och utbyta erfarenheter. (7, 48) PPI har setts minska risken för återinsjuknande. Funktionell Familjeterapi, FFT FFT är en familjeterapimetod som syftar till att minska återfall genom att stärka socialt stöd och minska stress och konflikter i familjen. Risken för återfall ökar om familjerelationerna kännetecknas av kritisk, fientlig och/eller överbeskyddande interaktion och om familjemedlemmarna tillskriver varandras beteenden en negativ innebörd. Behandlingen utförs manualbaserat, vanligen med 21 sessioner under nio månader. Den är uppdelade på tre huvudteman: psykoedukation, kommunikationsträning och problemlösning. FFT i kombination med läkemedelsbehandling har i flera studier med vuxna patienter visat att tiden till återfall förlängs. I studier på tonåringar med familjer har man visat att tiden i depression minskas. Patienten och familjen får lära sig att modifiera den emotionella tonen vid samtal, minska anklagelser/negativ kritik och istället uttrycka tolerans och accepterande, eller att kunna sätta gränser utan att (7, 50, 51, 52, 53) provocera affektiva reaktioner hos den unge. Regnbågsmodellen (Rainbow) Regnbågsmodellen är en manualbaserad kognitiv terapi i gruppformat för barn upp till 12-årsåldern med affektiva problem och för deras föräldrar. Familjen delas upp i en barngrupp och en föräldragrupp som träffas en timme en gång i veckan under tolv veckor. Syftet är dels att ge möjlighet för dessa barn och familjer att träffa varandra och utbyta erfarenheter, dels att få lära sig mer om sin diagnos/problematik och dess behandling. Barnen får lära sig och öva på att hitta strategier för att ta hand om sina starka känslor och koppla det till olika teman. I föräldragruppen får man psykoedukation, information om betydelsen av struktur i hemmet, om bemötande av aggressivitet och upprördhet, hur ett förändrat beteende kan leda till ytterligare positiva förändringar (54, 55) med mera. Individuell psykoterapeutisk behandling för den unge KBT-behandling i grupp eller individuellt kan ha fokus på psykopedagogik och affekthantering. Framförallt vid lindrig-måttlig depression kan KBT-behandling vara av värde (13). Den unge får egna verktyg att till exempel, så långt möjligt, undvika att fastna i depressiva tankemönster. När arbetet med diagnostik, information, stabilisering av stämningsläget och dylikt har kommit tillräckligt långt, är det viktigt att ta ställning till förekomst och behandling av samsjuklighet. Psykoterapeutiska metoder, såsom KBT-behandling, riktas då mot exempelvis ångestsyndrom eller sömnstörning (7, 54). I II III IV V VI IX X XI XII 425

428 BIPOLÄRT SYNDROM Psykosocialt stöd Stöd i skolan Skolan är central i ungas liv, både ur utbildningssynpunkt och ur social synvinkel. Att på grund av sitt tillstånd ha en växlande kognitiv och emotionell funktionsnivå kan ställa höga krav både på eleven och på skolan, som behöver hjälpa den unge på rätt sätt. Ett gott samarbete mellan skola, familj och behandlare är en viktig del i behandlingen. Lärare behöver information och vägledning för att kunna anpassa kravnivån i skolan och hjälpa den unge att undvika en ohälsosamt hög stressnivå. Det kan innebära att ta bort vissa ämnen, att försöka hitta en lagom ambitionsnivå, att ha färre läxor eller dylikt. Ibland kan en gymnasieutbildning läggas över fyra år istället för tre. Det brukar vara bra om en informerad lärare, en skolsköterska eller dylikt kan finnas till hands för den unge att vända sig till vid behov. (7) Livsstilsråd En hälsosam och regelbunden livsstil avseende sömn, kost, motion och undvikande av stress stärker motståndskraften mot återfall (39,40). Råd och uppföljning behövs för att minska risk för återinsjuknande, men också för att minska risken för viktuppgång och metabola biverkningar vid läkemedelsbehandling. (33, 35) Se även bilaga 2. Läkemedelsbehandling Stabilisering av stämningsläget vid en bipolär episod kräver läkemedelsbehandling. De flesta patienter med bipolärt syndrom behöver också, åtminstone tidvis, kombinationsbehandling (7) med ett flertal farmaka som behöver dosjusteras och/eller bytas till annat preparat. Detta kräver god kompetens, kontinuitet och klinisk erfarenhet hos behandlaren. I ett senare skede, då stämningsläget stabiliserats, behöver man även ta ställning till förebyggande underhållsbehandling (7, 10, 13, 56). Det bästa är att sätta in ett läkemedel i taget och utvärdera effekten efter 6 8 veckor (13, 14). Det är dock inte alltid möjligt, till exempel vid akut mani och/ eller psykotiska symtom (14). För lättillgänglig information om interaktioner mellan läkemedel, se www. janusinfo.se. Efterhör gärna eventuella anhörigas respons på läkemedel. Det finns stöd för att litiumrespons har en ärftlighet (57). För övriga läkemedel finns inte forskningsstöd för en ärftlighet avseende behandlingssvar, men kliniskt kan det ibland ge vägledning. Vid läkemedelsbehandling ska symtom och svårighetsgrad vid insättandet journalföras (skatta symtomdjup) och det ska vara lätt att i journalen följa ett läkemedels dos, duration, effekt och biverkningar. Behandling av bipolär sjukdom kan indelas i tre faser: akut fas, övergångsfas och underhållsfas. Den akuta fasen varar fram till den punkt då patienten 426

429 bipolärt syndrom svarat på behandlingen eller då symptomen helt gått tillbaka (12). Hos vuxna patienter är denna period vanligen 2 12 veckor. Under denna period kan patienten ofta vara i behov av flera preparat för att stabilisera stämningsläget och behöver ofta även lugnande och sömnmedicin. Efter denna period kommer övergångsfasen, som man hos vuxna beräknar vara upp till 12 månader (12). Då kan patienten vara symptomfri men risken för nya episoder är förhöjd. Under denna period bör patienten ha ett förstärkt skydd, ofta med kombinationsbehandling. Om man alltför tidigt övergår till underhållsfas är risken för återfall förhöjd (10, 56). Data talar för att denna indelning även är applicerbar hos unga även om detta inte är studerat. Man har dock sett att tidig debut medför ökad risk för terapiresistens (6). Under underhållsfasen kan flertalet patienter klara sig på enbart stämningstabiliserande medicin såsom till exempel litium. Efter en längre period av symptomfrihet i underhållsfas kan man även eftersträva lägsta serumnivå för stämningstabiliserande (13), för att minimera risken för biverkningar. Inför insättning och vid uppföljning av läkemedelsbehandling ska biverkningar, framförallt preparatspecifika sådana, aktivt efterfrågas. Se bilaga 1, Biverkningslista för unga. Litium, atypiska neuroleptika och valproat kräver blodprovstagning och somatiska kontroller regelbundet (35, 36, 58, 59). Viktökning och metabola biverkningar måste motverkas genom livsstilsråd, genom att följa vikt och bukomfång och vidta åtgärder vid behov. Vid lamotriginbehandling måste patient och/eller familj framför allt uppmärksamma hudutslag eller influensaliknande symtom. Säkerheten kring mediciner måste också alltid diskuteras, de ska ansvaras för av föräldrarna och förvaras inlåsta. Se även bilagor 3 6 (översikter) avseende olika preparat. Vanliga läkemedel vid behandling av bipolärt syndrom hos unga: Atypiska neuroleptika Atypiska antipsykotika har en mycket god och snabbt insättande effekt vid mani hos unga (7, 14). En kontrollerad studie bland ungdomar visade ingen effekt mot bipolär depression för quetiapin (60) vilket är godkänt mot bipolär depression och som underhållsbehandling hos vuxna. Ytterligare studier hos unga behövs för att utvärdera effekten av atypiska neuroleptika vid bipolär depression samt för långtidsbehandling (7, 26, 34, 61, 62). Litium Litium är förstahandspreparat som profylaktisk behandling vid bipolärt syndrom, även hos unga. Det kan användas för att förebygga nya insjuknanden i mani eller depression. Det kan även användas som akutbehandling mot mani, men där är atypiska neuroleptika förstahandspreparat, se ovan. Vid flera öppna studier har man sett en responseffekt på % hos unga på litium som monoterapi vid manibehandling (7). I II III IV V VI IX X XI XII 427

430 BIPOLÄRT SYNDROM Litium är godkänd av USA:s FDA (läkemedelsverk) för behandling av maniska episoder vid bipolärt syndrom hos patienter från 12 års ålder (3, 7, 10, 63, 64, 65). Valproat Valproat kan användas för akut eller profylaktisk behandling av mani vid bipolärt syndrom, huvudsakligen hos pojkar på grund av risk för endokrina biverkningar hos flickor (35, 58, 59). Enligt vissa studier har valproat bättre akut effekt mot blandtillstånd och rapid cycling än litium, men i andra studier har man inte sett någon skillnad (3, 7, 63, 66, 67, 68, 69, 70). Evidensbasen för profylaktisk effekt är svag (14). Lamotrigin Lamotrigin har en förebyggande effekt mot depression vid bipolärt syndrom (14). Evidensbasen är svag (14) och bygger huvudsakligen på studier bland vuxna och en öppen tilläggsstudie bland unga (13, 71). SSRI eller bupropion SSRI eller bupropion (13) kan ibland användas som tilläggsbehandling mot bipolär depression i kombination med läkemedel som skyddar mot mani. Uppföljning av effekt och bedömning av eventuell destabilisering av stämningsläget, det vill säga ökat antal stämningslägessvängningar, måste dock göras (14). Doseringen bör vara försiktig och initialdosen halverad. Antidepressiva ska aldrig användas som monoterapi vid bipolärt syndrom. Hos en deprimerad ungdom med hereditet för bipolaritet, men där det inte förelegat någon episod av hypomani/mani, kan man välja försiktig insättning av SSRI vid behov. Man behandlar alltid patienten utifrån den egna sjukhistorien (14). Man bör dock ge noggrann information till patient och familj att kontakta vården direkt vid manisymtom (7, 34). ECT-behandling ECT-behandling bör övervägas vid svår mani eller depression (7), då flera farmakologiska behandlingar inte gett tillräcklig effekt eller i livshotande situationer såsom vid mycket hög suicidrisk eller risk för cirkulationskollaps på grund av fysisk utmattning. Det saknas systematiska litteraturöversikter av ECT vid terapiresistent depression eller mani hos ungdomar. Även kontrollerade studier saknas. En översikt av fallserier med sammanlagt 396 ungdomar med terapi-resistenta tillstånd har dock visat god effekt på depression och mycket god effekt på mani. Inga påvisbara kognitiva störningar hos sammanlagt 22 ungdomar som fått ECT, enligt två neurokognitiva efterundersökningar har framkommit. Det har bedömts finnas ett gott vetenskapligt stöd för att ECT inte ger bestående kognitiva (7, 10, 72, 73, 74, 75) störningar. 428

431 bipolärt syndrom Behandling av sömnsvårigheter Många unga med bipolaritet kan ha sömnsvårigheter och man behöver då kartlägga orsaken för varje individ (7, 29). 1. En god sömnhygien och regelbunden livsstil är en viktig bas (33). 2. Om depression eller uppvarvning ligger bakom kan medicinjustering behövas. Vid behandling med sederande läkemedel ges de om möjligt som engångsdos till kvällen. 3. Vid samsjuklighet såsom ångeststörning, ADHD, PTSD eller dylikt, behöver man rikta behandlingen mot det. Vid svårigheter att varva ner på kvällen på grund av ADHD med hyperaktivitet, kan clonidin (numera licenspreparat) till kvällen vara ett alternativ. 4. Vid en mer ospecifik sömnstörning eller tillfällig stress, kan KBT-behandling prövas. 5. Vid behov av sömnmedicin rekommenderas melatonin, läkemedel med antihistamineffekt alternativt propiomazin. Vid behov kan man också kombinera till exempel propiomazin med en bensodiazepinliknande insomningstablett såsom zopiklon eller zolpidem, under en kortare tid, för att vända en negativ sömnutveckling. Behandling av hypomani Hos en tidigare odiagnostiserad patient: 1. Undersök förekomst av faktorer i livssituationen som stressar patienten och åtgärda om möjligt detta. 2. Undersök förekomst av droganvändning, drogscreena. 3. Sätt ut eventuell behandling med antidepressiva, ta ställning till utsättning av eventuell annan medicinering som kan inducera mani. 4. Hjälp patienten att normalisera sömnen. Sätt in sömnmedicin, till exempel propiomazin eller ett sederande läkemedel med antihistamineffekt (29). 5. Planera för tät kontakt och bedömning av subspecialist. 6. Om patientens tillstånd tillåter, kan man avvakta 1 2 veckor. Vid behov ställningstagande till en kortare tids behandling med ett atypiskt neuroleptikum. Planering av vidare behandling i samråd med subspecialist (7). Behandling av mani/blandtillstånd, med eller utan psykotiska symtom Börja omgående med behandling. (7) I II III IV V VI IX X XI Steg 1 1. Sätt ut eventuell behandling med antidepressiva eller centralstimulantia samt eventuell annan medicinering som kan inducera mani. XII 429

432 BIPOLÄRT SYNDROM 2. Undersök förekomst av droganvändning, drogscreena. 3. Överväg inläggning och ta vid behov ställning till behov av vård oavsett samtycke, det vill säga LPT. 4. Reducera stimuli, gärna kontakt med bara en eller två personer. Undvik all form av konfrontation eller argumentation. 5. Inled akut behandling med ett atypiskt neuroleptikum: quetiapin, risperidon eller aripiprazol. Atypiska neuroleptika har visats ha en god effekt vid mani hos unga (7, 76). Vilket av nedanstående preparat man väljer får avgöras av patientens symtomatologi och biverkningsprofil (35). Olanzapin bör inte vara ett förstahandsalternativ med tanke på den stora risken för viktökning och metabola biverkningar även vid kort tids behandling. Vid blandtillstånd kan möjligen quetiapin vara att föredra med tanke på att det setts ha en antidepressiv effekt hos vuxna. 6. Lägg till sederande och sömnmedicin vid behov, såsom läkemedel med antihistamineffekt eller, i samband med sjukhusvård av akut mani, bensodiazepiner. 7. Hos en patient som redan står på underhållsbehandling, ta serumkoncentration för bedömning av följsamhet, bristande effekt eller dylikt. Höj dos av stämningsstabiliserare vid behov. Om patienten svarar bra på neuroleptika och inte redan står på litium, kan man avvakta med litium insättning tills patienten tillsammans med sin familj hunnit få information om sitt tillstånd och deltagit i vårdplanering. Behandlingen är långsiktig och kan behöva förankras, det kan underlätta följsamheten till behandling framöver. Vid biverkningar eller om läkemedlet inte ger någon effekt alls, rekommenderas byte till ett annat av ovanstående neuroleptikum. Alternativt, om skäl föreligger, kan monoterapi med litium eller, för pojkar, valproat vara aktuellt. (7) Om man endast får viss, men inte tillräcklig effekt på ovanstående inom cirka en vecka efter att måldos uppnåtts (77), går man vidare till: Steg 2 Patienter som endast visat liten eller medelstor förbättring av monoterapi, behöver tillägg av ytterligare läkemedel. Rekommendationen är då: n Kombinationsbehandling av ett atypiskt neuroleptikum och en stämningstabiliserare (7, 78). I första hand väljes litium eller valproat för pojkar. Hos flickor undvikes valproatbehandling på grund av risk för endokrina biverkningar, bland annat polycystiska ovarier. Serumkoncentrationen av litium behöver ligga runt 0,9 1,1 me/l för att ge akut antimanisk effekt (77). Vid blandtillstånd har vissa studier visat en bättre effekt för valproat jämfört (7, 77) med litium, andra studier har inte visat någon skillnad. 430

433 bipolärt syndrom Steg 3 Om ovanstående steg 1 och 2 inte gett mer än liten eller måttlig effekt på manin, rekommenderas en kombinationsbehandling bestående av antingen: n Ett atypiskt neuroleptikum och två stämningsstabiliserare, eller n En stämningsstabiliserare och två atypiska neuroleptika (7). Steg 4 Om ovanstående steg 1 3 inte givit tillräcklig effekt, bör man överväga ECTbehandling eller insättning av (7, 75) klozapin. Behandling av bipolär depression Vid bipolär depression indikerar erfarenheter från vuxna att det ofta kan ta tid och kräva kombinationsbehandling med läkemedel, ibland flera, och psykoterapi, för att uppnå behandlingseffekt. En första utvärdering av behandlingseffekten kan behöva dröja 2 4 veckor efter insatt behandling. Förebyggande behandling av hypomani/mani minskar för övrigt risken för efterföljande postmanisk depression (77). Steg 1 1. Justera vid behov pågående läkemedelsbehandling, kontrollera S-koncentration och följsamhet till behandlingen. 2. Anpassa kravnivån, stressreducera, undvik högt EE 3. Ge den unge en daglig struktur med aktiviteter som denne tycker om. 4. Psykoterapeutisk KBT-behandling kan vara till hjälp vid mild-måttlig depression för att vända negativa tankemönster och stärka beteendeaktivering. 5. Monoterapi med läkemedel. Val av preparat styrs av vilken typ av bipolärt syndrom patienten har, samt hur djup den aktuella depressiva episoden är (14). n Om patienten även har anamnes på episoder av mani är litium ett förstahandsalternativ. Litium har en akut antidepressiv effekt från en S-koncentration på 0,8 me/l. n Om patienten huvudsakligen har behov av läkemedelsbehandling mot depression och endast haft kortvariga, lindriga hypomanier, kan man välja lamotrigin (7). Effekten av lamotrigin dröjer dock 1 2 månader på grund av den långsamma insättningen och den är inte registrerad för akutbehandling utan endast förebyggande mot bipolär depression. n Quetiapin har visat effekt mot bipolär depression hos vuxna (både akut, med effekt inom någon vecka, och förebyggande effekt) i monoterapi, men inte hos unga (60). Detta kan vara ett preparat att överväga vid behov, kanske särskilt hos äldre tonåringar som ligger närmare vuxenpopulationen. I II III IV V VI IX X XI XII 431

434 BIPOLÄRT SYNDROM Vid bristande effekt går man vidare enligt följande: Steg 2 Kombinationsbehandling av två av ovanstående läkemedel. (7) Steg 3 Om patienten står på litium, valproat eller neuroleptika och således har ett maniskydd, kan försiktigt tillägg av SSRI eller bupropion övervägas, beroende på patientens tidigare behandlingshistoria. Man bör ge information till patient (7, 10, 79) och familj att stämningsläget kan destabiliseras, trots maniskydd. Steg 4 Ställningstagande till ECT-behandling. ECT har ofta en god effekt vid bipolär depression och kan vara ett alternativ då läkemedelsbehandling inte gett tillräcklig effekt och/eller då en snabbare effekt är angelägen på grund av hög (7, 75) suicidrisk, katatoni eller somatiska hänsyn. Behandling av recidiverande depression Se kapitel II, Depression och kapitel II, Ångestsyndrom. Vid återkommande depressioner, även utan hypomani/mani, brukar man hos vuxna ta ställning till förebyggande behandling med litium, likaså vid bristande behandlingssvar på antidepressiva (9, 17, 80) läkemedel. Behandling av depression med psykotiska symtom Överväg inläggning då det är vanligt att suicidrisken är hög. Behandla både depressionen och de psykotiska symtomen (7). Quetiapin har både antidepressiv (visat för vuxna) och antipsykotisk effekt. Ställningstagande till ECT kan bli aktuellt om annan behandling inte hjälper, framför allt vid inslag av konfusion. Underhållsbehandling Vid underhållsbehandling med litium är rekommendationen idag att ligga inom intervallet 0,6 0,8 meq/l. Det anses inte innebära några fördelar att ligga över 0,8mE/l, då man dessutom får en ökad risk för biverkningar (80). På vuxna har man observerat att det lägre intervallet (0,6mE/l) kan förebygga nya depressionsepisoder medan den högre koncentrationen (0,8mE/l) förebygger nya hypomana/maniska episoder. Vid behandling av unga som haft en enstaka manisk episod som inte krävt sjukhusvård, rekommenderar man underhållsbehandling åtminstone månader (7). Om patienten gått i remission och är fortsatt euthym, kan man ta ställning till att gradvis sätta ut medicinen över 2 3 månader. Om bipolära symtom återkommer bör man återinsätta stämningsstabiliserare. 432

435 bipolärt syndrom Om patienten haft en svårare manisk episod, rekommenderas ofta en längre (7, 10, 13, 62, 81) tids underhållsbehandling. Fördelen med underhållsbehandling måste alltid vägas mot nackdelarna och planering göras i samråd med patient och föräldrar. Behandling av samsjuklighet Se respektive riktlinje, nedan följer några kortare synpunkter. Vid samsjuklighet med ångestsyndrom kan man vid behov överväga behandling med pregabalin eller gabapentin (7, 13). Vid samsjuklighet med ADHD, bör man först stabilisera stämningsläget och ha satt in ett läkemedelsskydd mot mani innan man kan sätta in läkemedel mot ADHD (13, 14, 34, 82). Trauman eller emotionellt belastande livshändelser kan trigga en affektiv episod. Episoden måste dock behandlas för att patienten ska återhämta sig. Eventuell krishantering och bearbetning kan komma i ett skede då patienten är motiverad och tillräckligt stabil för att klara den ökade emotionella belastning som det kan innebära (7, 33). Uppföljning av läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling vid bipolärt syndrom hos unga, kräver en tät och kontinuerlig kontakt med behandlande läkare för att (35, 36) : n följa effekt, biverkningar och kvarstående eller nytillkomna symtom samt psykiatriskt status. n uppföljning av läkemedelsbehandling med kontroll av somatiskt status och provtagning. n ställningstagande till justeringar eller utsättning av läkemedel. n regelbundna suicidriskbedömningar och vid behov bedömning av risk för utagerande beteende. Om patienten så småningom vill avsluta sin läkemedelsbehandling bör en utsättning ske stegvis, så att eventuell återkomst av symtom hinner noteras. I beslutet bör man väga in konsekvenser av ett återinsjuknande. Den unge kan till exempel föredra att färdigställa sin skolgång innan man gör ett utsättningsförsök. Utsättning av litium bör ske över cirka tre månader, för att minska risken för återfall (81, 83), då utsättning utan annan kvarstående stämningsstabiliserande farmakologisk behandling, i studier har indikerats höja risken för nya maniska episoder liksom risken för suicid (10, 81, 83). Omvårdnad vid avdelningsvård Vid behov av heldygnsvård eller akutbesök, mår patienten som sämst och har stort behov av en god omvårdnad. Både den unge och familjen kan befinna sig i kris. Erfarenheterna kan också få betydelse för hur benägen patient och familj blir att i framtiden söka vård och be om hjälp. Omvårdnaden vid bipolärt syndrom är beroende av den aktuella symtombilden. I II III IV V VI IX X XI XII 433

436 BIPOLÄRT SYNDROM Vid depression kan patienten behöva en aktiverande struktur och/eller skydd vid suicidrisk. Vid mani behöver patienten en begränsning av stimuli och huvudsaklig kontakt med endast en eller två personer. Övergång i mer depressiv eller irritabel grundstämning behöver uppmärksammas och bemötas. Vid psykotiska symtom kan också stimuli behöva begränsas, patienten kan behöva hjälp att tolka omvärlden och även här kan skyddsaspekten vara viktig. Både kroppsliga och psykiska behov behöver tillgodoses i omvårdnaden. Sömn, intag av vätska och mat med mera måste tillgodoses. (24) Patient- och anhörigföreningar Det finns två brukarorganisationer för vår patientgrupp, dels Föreningen RUS, Riksförbundet Ungdom för Social hälsa, som är RSMHs ungdomsförbund och dels Föreningen Balans som dock vänder sig till patienter som är över 18 år, och till anhöriga. Överföring till allmänpsykiatrin Ett gott samarbete mellan BUP och vuxenpsykiatrin underlättar för patienterna att få en god överföring till nya vårdgivare. Patienten remitteras cirka sex månader före 18-årsdagen och ofta är även en personlig kontakt via telefon eller i ett samarbetsmöte, av värde. Patient och familj erbjuds också att ärendeansvarig/patientansvarig behandlare följer med vid ett eller flera initiala besök hos vuxenmottagningen, vilket kan kännas som en trygghet och vara en hjälp i att redogöra för vårdinsatserna inom BUP. Åtgärder vid utebliven effekt n Inventera den unges livssituation, föreligger stressande faktorer? n Screena igen för samsjuklighet n Kartlägg vilken effekt given behandling har haft? Vad har haft effekt och vad har inte hjälpt? Negativa bieffekter? n Vid bristande effekt av läkemedelsbehandling trots adekvat dos, vid biverkningar på oväntat låga doser eller vid misstanke om bristande följsamhet, kontrollera serumkoncentration av läkemedel. Observera att för de flesta läkemedel ska provet vara ett dalvärde, det vill säga tas när S-koncentrationen är som lägst strax före ny dos. n Genotypning, då man kontrollerar hur snabbt en patient metaboliserar läkemedel. Remiss ställes till Metabol lab. n Undersök om det förekommer pågående missbruk. Vid behov remittera till Maria Ungdom. n Överväg ånyo diagnostik och differentialdiagnostik. Behövs samarbete med annan subspecialist för differentialdiagnostiskt resonemang? 434

437 bipolärt syndrom LITTERATURFÖRTECKNING 1. Axelson D, Birmaher B, Strober M, Gill MK, Valeri S, Chiappetta L, Ryan N, Leonard H, Hunt J, Iyengar S, Bridge J, Keller M. Phenomenology of children and adolescents with bipolar spectrum disorders. Arch Gen Psychiatry Oct. 63(10): Angst J, Adolfsson R, Benazzi F, Gamma A, Hantouche E, Meyer TD, Skeppar P, Vieta E, Scott J. The HCL-32: towards a self-assessment tool for hypomanic symptoms in outpatients. J Affect Disord Oct. 88(2): Calabrese JR, Shelton MD, Rapport DJ, Youngstrom EA, Jackson K, Bilali S, Ganocy SJ, Findling RL. A 20-month, double-blind, maintenance trial of lithium versus divalproex in rapid-cycling bipolar disorder. Am J Psychiatry Nov. 162(11): Lewinsohn PM, Klein DN, Seeley JR. Bipolar disorders in a community sample of older adolescents: prevalence, phenomenology, comorbidity, and course. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Apr. 34(4): Suominen K, Mantere O, Valtonen H, Arvilommi P, Leppämäki S, Paunio T, Isometsä E. Early age at onset of bipolar disorder is associated with more severe clinical features but delayed treatment seeking. Bipolar Disord Nov. 9(7): Youngstrom EA, Birmaher B, Findling RL. Pediatric bipolar disorder: validity, phenomenology, and recommendations for diagnosis. Bipolar Disord Feb.10(1 Pt 2): Review. 7. Clinical Manual for Management of Bipolar Disorder in Children and Adolescents, ed Kowatch, Fristad, Findling, Post, American Psychiatric Publishing,Inc Birmaher B. Longitudinal course of pediatric bipolar disorder. Am J Psychiatry Apr. 164(4): No abstract available. 9. Birmaher B, Axelson D, Goldstein B, Strober M, Gill MK, Hunt J, Houck P, Ha W, Iyengar S, Kim E, Yen S, Hower H, Esposito-Smythers C, Goldstein T, Ryan N, Keller M. Four-year longitudinal course of children and adolescents with bipolar spectrum disorders: the Course and Outcome of Bipolar Youth (COBY) study. Am J Psychiatry Jul. 166(7): Epub 2009 May McClellan J, Kowatch R, Findling RL. Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Jan. 46(1): Erratum in: J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Jun. 46(6): Baroni A, Lunsford JR, Luckenbaugh DA, Towbin KE, Leibenluft E. Practitioner review: the assessment of bipolar disorder in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry Mar. 50(3): Goodwin FK, Redfield Jamison K. Manic-Depressive Illness: Bipolar Disorders and Recurrent Depression 2007, second edition, kap Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, Wagner KD, Findling RL, Hellander M. Child Psychiatric Workgroup on Bipolar DisorderTreatment guidelines for children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Mar. 44(3): Rutter s Child and Adolescent Psychiatry, Michael Rutter kap 38 av Ellen Leibenluft och Daniel P Dickstein, 5th ed, Blackwell Publishing, Biederman J, Mick E, Spencer TJ, Wilens TE, Faraone SV. Therapeutic dilemmas in the pharmacotherapy of bipolar depression in the young. J Child Adolesc Psychopharmacol Fall. 10(3): Kovacs M. Presentation and course of major depressive disorder during childhood and later years of the life span. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Jun. 35(6): Review. I II III IV V VI IX X XI XII 435

438 BIPOLÄRT SYNDROM 17. Spjut, C. Depression och bipolär sjukdom (Rev. utg.). 2007, Stockholm: Forum för kunskap och gemensam utveckling, Stockholms läns landsting. 18. Geller B, Zimerman B, Williams M, Bolhofner K, Craney JL. Bipolar disorder at prospective follow-up of adults who had prepubertal major depressive disorder. Am J Psychiatry Jan. 158(1): Carlson GA, Findling RL, Post RM, Birmaher B, Blumberg HP, Correll C, DelBello MP, Fristad M, Frazier J, Hammen C, Hinshaw SP, Kowatch R, Leibenluft E, Meyer SE, Pavuluri MN, Wagner KD, Tohen M. AACAP 2006 Research Forum Advancing research in early-onset bipolar disorder: barriers and suggestions. J Child Adolesc Psychopharmacol Feb. 19(1): Tillman R, Geller B, Klages T, Corrigan M, Bolhofner K, Zimerman B. Psychotic phenomena in 257 young children and adolescents with bipolar I disorder: delusions and hallucinations (benign and pathological). Bipolar Disord Feb. 10(1): Manic Depressive Illness, Bipolar Disorders and Recurrent Depression, 2nd edition, Goodwin F.K. and Jamison, K.R. (2007) New York: Oxford University Press, kap Cohen D, Taieb O, Flament M, Benoit N, Chevret S, Corcos M, Fossati P, Jeammet P, Allilaire JF, Basquin M. Absence of cognitive impairment at long-term follow-up in adolescents treated with ECT for severe mood disorder. Am J Psychiatry Mar. 157(3): Joseph MF, Frazier TW, Youngstrom EA, Soares JC.Department of Psychology, University of North Carolina-Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina 27599, USA A quantitative and qualitative review of neurocognitive performance in pediatric bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol Dec;18(6): Regionalt vårdprogram för depression och bipolär sjukdom, SLL, Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, Endicott J, Maser J, Solomon DA, Leon AC, Rice JA, Keller MB. The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry Jun. 59(6): Biederman J, Mick E, Hammerness P, Harpold T, Aleardi M, Dougherty M, Wozniak J. Open-label, 8-week trial of olanzapine and risperidone for the treatment of bipolar disorder in preschool-age children. Biol Psychiatry Oct 1. 58(7): Skirrow C, McLoughlin G, Kuntsi J, Asherson P. Behavioral, neurocognitive and treatment overlap between attention-deficit/hyperactivity disorder and mood instability. Expert Rev Neurother Apr. 9(4): Review. 28. Manic Depressive Illness, Bipolar Disorders and Recurrent Depression, 2nd edition, Goodwin F.K. and Jamison, K.R. (2007) New York: Oxford University Press, kap Smedje Hans, 2004 Sömnproblem hos barn och ungdom DelBello MP, Hanseman D, Adler CM, Fleck DE, Strakowski SM. Twelve-month outcome of adolescents with bipolar disorder following first hospitalization for a manic or mixed episode. Am J Psychiatry Apr. 164(4): Malkoff-Schwartz S, Frank E, Anderson B, Sherrill JT, Siegel L, Patterson D, Kupfer DJ. Stressful life events and social rhythm disruption in the onset of manic and depressive bipolar episodes: a preliminary investigation. Arch Gen Psychiatry Aug. 55(8): Malkoff-Schwartz S, Frank E, Anderson BP, Hlastala SA, Luther JF, Sherrill JT, Houck PR, Kupfer DJ. Social rhythm disruption and stressful life events in the onset of bipolar and unipolar episodes. Psychol Med Sep. 30(5): Carlson GA. Treating the childhood bipolar controversy: a tale of two children. Am J Psychiatry Jan. 166(1): Correll CU, Carlson HE. Endocrine and metabolic adverse effects of psychotropic medications in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Jul. 45(7): Review. 436

439 bipolärt syndrom 36. Gracious BL, Findling RL, Seman C, Youngstrom EA, Demeter CA, Calabrese JR. Elevated thyrotropin in bipolar youths prescribed both lithium and divalproex sodium. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Feb. 43(2): Manic Depressive Illness, Bipolar Disorders and Recurrent Depression, 2nd edition, Goodwin F.K. and Jamison, K.R. (2007) New York: Oxford University Press, kap Youngstrom EA, Findling RL, Youngstrom JK, Calabrese JR. Toward an evidencebased assessment of pediatric bipolar disorder. J Clin Child Adolesc Psychol Sep. 34(3): Review. 39. Pavuluri M, Birmaher B.A practical guide to using ratings of depression and anxiety in child psychiatric practice. Curr Psychiatry Rep Apr 6(2): Review. 40. Holtmann M, Pörtner F, Duketis E, Flechtner HH, Angst J, Lehmkuhl G. Validation of the Hypomania Checklist (HCL-32) in a nonclinical sample of German adolescents. J Adolesc Oct. 32(5): Epub 2009 Mar Hemsida, Affektiva Mottagningen M59, Psykiatriska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. 42. Gervasoni N, Weber Rouget B, Miguez M, Dubuis V, Bizzini V, Gex-Fabry M, Bondolfi G, Aubry JM. Performance of the Mood Disorder Questionnaire (MDQ) according to bipolar subtype and symptom severity. Eur Psychiatry Jun;24(5): Epub 2009 Feb Pavuluri MN, Henry DB, Devineni B, Carbray JA, Birmaher B. Child mania rating scale: development, reliability, and validity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry May. 45(5): Axelson D, Birmaher BJ, Brent D, Wassick S, Hoover C, Bridge J, Ryan N. A preliminary study of the Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children mania rating scale for children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol Winter;13(4): Läkemedelsverkets hemsida. 46. Fristad MA, Gavazzi SM, Mackinaw-Koons B. Family psychoeducation: an adjunctive intervention for children with bipolar disorder. Biol Psychiatry Jun 1, 53(11): Review 47. Fristad MA, Verducci JS, Walters K, Young ME. Impact of multifamily psychoeducational psychotherapy in treating children aged 8 to 12 years with mood disorders. Arch Gen Psychiatry Sep. 66(9): PPI utbildning med Tina Orhagen, West AE, Henry DB, Pavuluri MN. Maintenance model of integrated psychosocial treatment in pediatric bipolar disorder: A pilot feasibility study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Feb. 46(2): West AE, Jacobs RH, Westerholm R, Lee A, Carbray J, Heidenreich J, Pavuluri MN. Child and family-focused cognitive-behavioral therapy for pediatric bipolar disorder: pilot study of group treatment format. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry Aug.18(3): Young, M.E. & Fristad, M.A. (2007). Evidence based treatments for bipolar disorder in children and adolescents. Journal of Contemporary Psychotherapy, 37, Miklowitz DJ, George EL, Axelson DA, Kim EY, Birmaher B, Schneck C, Beresford C, Craighead WE, Brent DA. Family-focused treatment for adolescents with bipolar disorder. J Affect Disord Oct. 82 Suppl 1:S Miklowitz DJ, Axelson DA, Birmaher B, George EL, Taylor DO, Schneck CD, Beresford CA, Dickinson LM, Craighead WE, Brent DA. Family-focused treatment for adolescents with bipolar disorder: results of a 2-year randomized trial. Arch Gen Psychiatry Sep. 65(9): Goldstein TR, Axelson DA, Birmaher B, Brent DA. Dialectical behavior therapy for adolescents with bipolar disorder: a 1year open trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Jul. 46(7): I II III IV V VI IX X XI XII 437

440 BIPOLÄRT SYNDROM 55. Pavuluri MN, Graczyk PA, Henry DB, Carbray JA, Heidenreich J, Miklowitz DJ. Child- and family-focused cognitive-behavioral therapy for pediatric bipolar disorder: development and preliminary results. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry May. 43(5): Kahn DA, Sachs GS, Printz DJ, Carpenter D, Docherty JP, Ross R. Medication treatment of bipolar disorder 2000: a summary of the expert consensus guidelines. J Psychiatr Pract Jul. 6(4): Grof P, Duffy A, Alda M, Hajek T. Lithium response across generations. Acta Psychiatr Scand Nov. 120(5): Review. 58. Isojärvi JI, Laatikainen TJ, Pakarinen AJ, Juntunen KT, Myllylä VV. Polycystic ovaries and hyperandrogenism in women taking valproate for epilepsy. N Engl J Med Nov (19): Rasgon NL, Altshuler LL, Fairbanks L, Elman S, Bitran J, Labarca R, Saad M, Kupka R, Nolen WA, Frye MA, Suppes T, McElroy SL, Keck PE Jr, Leverich G, Grunze H, Walden J, Post R, Mintz J. Reproductive function and risk for PCOS in women treated for bipolar disorder. Bipolar Disord Jun. 7(3): DelBello MP, Chang K, Welge JA, Adler CM, Rana M, Howe M, Bryan H, Vogel D, Sampang S, Delgado SV, Sorter M, Strakowski SM A double-blin.d, placebocontrolled pilot study of quetiapine for depressed adolescents with bipolar disorder. Bipolar Disord Aug. 11(5): Pavuluri MN, Henry DB, Carbray JA, Sampson G, Naylor MW, Janicak PG. Openlabel prospective trial of risperidone in combination with lithium or divalproex sodium in pediatric mania. J Affect Disord Oct. 82 Suppl 1:S Tohen M, Kryzhanovskaya L, Carlson G, Delbello M, Wozniak J, Kowatch R, Wagner K, Findling R, Lin D, Robertson-Plouch C, Xu W, Dittmann RW, Biederman J. Olanzapine versus placebo in the treatment of adolescents with bipolar mania. Am J Psychiatry Oct. 164(10): Findling RL, McNamara NK, Youngstrom EA, Stansbrey R, Gracious BL, Reed MD, Calabrese JR. Double-blind 18-month trial of lithium versus divalproex maintenance treatment in pediatric bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry May 44(5): Hagino OR, Weller EB, Weller RA, Washing D, Fristad MA, Kontras SB. Untoward effects of lithium treatment in children aged four through six years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Dec. 34(12): Patel NC, DelBello MP, Bryan HS, Adler CM, Kowatch RA, Stanford K, Strakowski SM. Open-label lithium for the treatment of adolescents with bipolar depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Mar. 45(3): DelBello MP, Kowatch RA, Adler CM, Stanford KE, Welge JA, Barzman DH, Nelson E, Strakowski SM. A double-blind randomized pilot study comparing quetiapine and divalproex for adolescent mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Mar. 45(3): Henry CA, Zamvil LS, Lam C, Rosenquist KJ, Ghaemi SN. Long-term outcome with divalproex in children and adolescents with bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol Winter, 13(4): Pavuluri MN, Henry DB, Carbray JA, Naylor MW, Janicak PG. Divalproex sodium for pediatric mixed mania: a 6-month prospective trial. Bipolar Disord Jun. 7(3): Wagner KD, Redden L, Kowatch RA, Wilens TE, Segal S, Chang K, Wozniak P, Vigna NV, Abi-Saab W, Saltarelli M. A double-blind, randomized, placebocontrolled trial of divalproex extended-release in the treatment of bipolar disorder in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry May 48(5):

441 bipolärt syndrom 70. Wagner KD, Weller EB, Carlson GA, Sachs G, Biederman J, Frazier JA, Wozniak P, Tracy K, Weller RA, Bowden C. An open-label trial of divalproex in children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Oct. 41(10): Chang K, Saxena K, Howe M. An open-label study of lamotrigine adjunct or monotherapy for the treatment of adolescents with bipolar depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Mar. 45(3): Ghaziuddin N, Kutcher SP, Knapp P, Bernet W, Arnold V, Beitchman J, Benson RS, Bukstein O, Kinlan J, McClellan J, Rue D, Shaw JA, Stock S, Kroeger Ptakowski K. Work Group on Quality Issues; AACAP. Practice parameter for use of electroconvulsive therapy with adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Dec. 43(12): Review. 73. Ghaziuddin N, Laughrin D, Giordani B. Cognitive side effects of electroconvulsive therapy in adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol Winter, 10(4): Rey JM, Walter G. Half a century of ECT use in young people. Am J Psychiatry May. 154(5): Review. 75. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för depression och ångest Faedda GL, Baldessarini RJ, Glovinsky IP, Austin NB. Treatment-emergent mania in pediatric bipolar disorder: a retrospective case review. J Affect Disord Oct. 1, 82(1): Manic Depressive Illness, Bipolar Disorders and Recurrent Depression, 2nd edition, Goodwin F.K. and Jamison, K.R. (2007) New York: Oxford University Press, kap Delbello MP, Schwiers ML, Rosenberg HL, Strakowski SM. A double-blind, randomized, placebo-controlled study of quetiapine as adjunctive treatment for adolescent mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Oct;41(10): Manic Depressive Illness, Bipolar Disorders and Recurrent Depression, 2nd edition, Goodwin F.K. and Jamison, K.R. (2007) New York: Oxford University Press, kap Severus WE, Grunze H, Kleindienst N, Frangou S, Moeller HJ. Is the prophylactic antidepressant efficacy of lithium in bipolar I disorder dependent on study design and lithium level? J Clin Psychopharmacol Oct. 25(5): Review. 81. Suppes T, Baldessarini RJ, Faedda GL, Tohen M. Risk of recurrence following discontinuation of lithium treatment in bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry Dec. 48(12): Review. 82. Scheffer RE, Kowatch RA, Carmody T, Rush AJ. Randomized, placebo-controlled trial of mixed amphetamine salts for symptoms of comorbid ADHD in pediatric bipolar disorder after mood stabilization with divalproex sodium. Am J Psychiatry Jan. 162(1): Baldessarini RJ, Tondo L, Viguera AC. Discontinuing lithium maintenance treatment in bipolar disorders: risks and implications. Bipolar Disord Sep. 1(1): FASS I II III IV V VI IX X XI XII 439

442 BIPOLÄRT SYNDROM Bilaga 1 Biverkningslista för unga (Pediatric side effect checklist P-SEC, utvecklad av Pavuluri and Janicak 2004) Namn: Personnummer: Datum: Problem Inga besvär Milda besvär/ Förekommer men acceptabelt Gastrointestinala systemet Magbesvär Förstoppning Diarré Ökad aptit Minskad aptit Illamående/kräkningar Centrala nervsystemet Muskeldarrningar/ skakningar Sömnighet Svårighet att somna in Muskelstelhet Stelhet i käkmuskulaturen Koncentrationssvårigheter Minnessvårigheter Rastlöshet/ökat behov av att röra på sig Irritabel/agiterad Talsvårigheter Yrsel/ostadighetskänsla Huvudvärk Krampanfall Mardrömmar/ livliga drömmar Dimsyn Måttliga besvär/ Påverkar mig till viss del Svåra besvär /inte acceptabla 440

443 bipolärt syndrom Problem Inga besvär Milda besvär/ Förekommer men acceptabelt Måttliga besvär/ Påverkar mig till viss del Svåra besvär /inte acceptabla I Ökad salivation Ökad svettning II Ökad törst Muntorrhet/torra ögon III Endokrinsystemet Frusenhet/känner mig varm Viktuppgång IV Viktnedgång Matthet/trötthet Större/spända bröst V Menstruationsrubbning Humör/beteende förändringar VI Depression/nedstämdhet Uppvarvad Oro/ångest Aggressivitet Panikattacker Cardiovaskulära systemet Hjärtklappning Blackouts/förlorat medvetandet IX Bröstsmärtor Immunsystemet X Täta infektioner Hud XI Utslag Acne Håravfall XII Njurar 441

444 BIPOLÄRT SYNDROM Problem Inga besvär Milda besvär/ Förekommer men acceptabelt Ökad urinmängd Måttliga besvär/ Påverkar mig till viss del Svåra besvär /inte acceptabla Sängvätning Skummande/ rödfärgad urin Sexuella biverkningar/ problem Övrigt Allergiska reaktioner Andra problem, vg beskriv: Ange din nuvarande medicinering här 442

445 bipolärt syndrom Bilaga 2 Översikt angående behandling med atypiska neuroleptika vid bipolärt syndrom Några tankegångar kring preparatval: Quetiapin: stämningsstabiliserande neuroleptikum som har en antimanisk effekt (från cirka 400 mg/ dygn) (7). Hos vuxna har den även visats ha en antidepressiv effekt (från cirka 300 mg per dygn), men den enda studie som gjorts på unga visade ingen effekt (60). Quetiapin är sederande, framförallt initialt, har liten risk för extrapyramidala biverkningar, men vikt och metabol påverkan måste följas. Ortostatisk hypotension är vanligt i samband med insättning. Dos titreras upp med mg per dygn till mg vid mani, vid behov upp till 800 mg dagligen (7). Ska enligt FASS doseras två gånger dagligen. Kliniskt ser man dock ofta, när den akuta manin lagt sig och sedationsbehovet minskat, god effekt med god sömn och mindre dagtrötthet om man lägger hela dygnsdosen på kvällen. Risperidon: har antimanisk effekt och anses potent mot psykos. Extrapyramidala biverkningar, viktuppgång och förhöjt prolaktin är relativt vanligt förekommande. Rekommenderad dos vid mani är initialt 0,5 mg per dag med en höjning på 0,5 1 mg per dag till en måldos på 2,5 mg, högre doser har inte setts ge bättre effekt. Många har tillräcklig effekt på 1 2 mg per dag (7). Aripiprazol: har mindre risk för viktuppgång. Behöver kompletteras vid behov med sederande läkemedel. Om patienten redan står på annat neuroleptikum måste man sätta in aripiprazol enligt särskilt schema, på grund av sekundär effekt med uppreglerat antal dopamin receptorer, och då aripiprazol är en partiell agonist. Aripiprazol kan ge extrapyramidala biverkningar och illamående. Börja med låg dos, 2,5 5 mg och titrera upp till cirka mg per dag. Aripiprazol anses av många ha mindre god effekt mot psykotiska symtom (7). Olanzapin: finns i velotab form, vilket kan göra det lättare att se om patienten tar tabletten. Potent antipsykotisk (från 10 mg dagligen) och antimanisk effekt. Har en sederande effekt, liten risk för extrapyramidala biverkningar om patienten inte kommer upp i högre doser. Stor risk för viktuppgång (14) och snabb påverkan på metabola parametrar såsom B-glukos och blodfetter, varför olanzapin inte bör vara ett förstahandspreparat (7). Vid användning måste vikten följas från första dagen. Ziprasidon: har mindre risk för viktuppgång. Mindre använt inom BUP Stockholm. I II III IV V VI IX X XI Inför insättning Livsstilsråd (7) 1) Ta anamnes kring förekomst av övervikt, aktuell eller tidigare, hos patienten eller i familjen. Fråga om förekomst av diabetes, dyslipidemi, högt blodtryck eller hjärt/kärlsjukdom. XII 443

446 BIPOLÄRT SYNDROM 2) Kontrollera längd och vikt för beräkning av BMI. 3) Mät midjemått i höjd med naveln. 4) Kontrollera blodtryck och puls. 5) Mät fb-glukos, blodfetter mm. 6) Uppföljande viktkontroller: Preparat som kan ge stor viktuppgång bör föranleda täta viktkontroller, och information till patient och familj, direkt från insättningen. Täta kontroller krävs framför allt under den första månaden för att fånga upp förändringar och senare minst efter 1, 2 och 3 mån efter insättning, därefter var 3:e mån eller vid behov. Blodprover: se intagningsprover under Utredning Efter 1 månad, 3 månader, 6 månader och därefter var 6e månad: n Blodprover; Blodstatus, TSH, prolaktin, natrium, kalium, kreatinin, ALAT, GT, fb-glukos, f-insulin, kolesterol, f-triglycerider, HDL-kolesterol, LDLkolesterol, Biverkningar se respektive neuroleptikum, några nämns nedan: Viktuppgång: Om patienten går upp mer än 5% i vikt måste man lägga upp en åtgärdsplan och vid >7 % viktuppgång bör man ta ställning till preparatbyte alternativt tillägg av metformin. Metformin minskar glukos produktionen i levern, minskar upptaget av glukos i tarmen och förbättrar insulinkänsligheten genom att öka perifera glukosupptaget och omsättningen. Startdos är 850 mg x 1 under en vecka, tages tillsammans med mat, ökas därefter till 850 mg x 2. Vanliga biverkningar är illamående och andra magbesvär. (7) Förhöjt prolaktin samt sexuella biverkningar: Alla atypiska neuroleptika utom quetiapin och aripiprazol ger förhöjt prolaktin både hos unga och vuxna (7). Långstidseffekten av denna förhöjning på tillväxt och sexuell mognad har inte blivit fullt utvärderad (7). Prolaktin tenderar att stiga och ligga som högst under de första 1 2 mån av behandlingen med till exempel risperidon, och därefter gå tillbaka igen för att ofta åter närma sig normalvärde efter 3 5mån (7). Det är viktigt att fråga efter spänningar i/ tillväxt av brösten och galakthorré hos både pojkar och flickor samt menstruationsrubbningar alternativt nedsatt erektion. Vid förekomst av sexuella biverkningar bör man byta neuroleptika (7). Sedation: sedation dagtid kan påverka den unges förmåga att orka med skolan varför det, när den akuta manin lagt sig, är att föredra att lägga hela/huvuddelen av sederande medicinering till kvällen. 444

447 bipolärt syndrom Bilaga 3 Översikt angående behandling med lamotrigin I Inför insättning av lamotrigin: Noggrann information, gärna även skriftlig, om nedanstående hudbiverkan ska lämnas till patienten och dennes familj, med instruktion att kontrollera huden dagligen, framför allt under de första månaderna av behandlingen. Inga ytterligare rutinkontroller krävs. Insättning: Lamotrigin ska långsamt trappas upp enl FASS, man minskar därmed risken för hudbiverkningar. Måldos mg, ibland kan högre doser behövas, ge då akt på tillkomst av biverkningar. OBS vid samtidig behandling med valproat måste dosen halveras, se FASS. Biverkningar: Lamotrigin tolereras vanligen väl vid långtidsbehandling, vilket man även sett hos pediatriska patienter med epilepsi. De vanligaste biverkningarna är huvudvärk och trötthet. Ökad iritabilitet eller aggressivitet är en vanlig biverkan, vilket man måste känna till för att inte misstolka det som sjukdomssymtom. En allvarlig biverkan som måste bevakas är risk för Steven-Johnsons syndrom och Lyells syndrom (14). Symtom på det är hudutslag och/eller feber och svullna, ömma lymfkörtlar. Det är en allvarlig reaktion som kräver omedelbar utsättning av lamotrigin. Risken är störst de första åtta veckorna och den är större för unga under 16 år (ca 1%) jämfört med vuxna (ca 0,3%) (7). Hudutslag är relativt vanligt och oftast ofarligt, men alla misstänkta utslag ska omedelbart bedömas av hudläkare för att utesluta att det rör sig om en allvarlig reaktion. Utslag av allvarlig karaktär är oftast småprickiga eller småknottriga och kommer vanligen på bålen, armarna och ibland i ansiktet. Vid kraftiga utslag, svullna lymfkörtlar och/eller feber ska patienten bedömas akut. (41) Ge även akt på slemhinnenära utslag. Interaktioner: Samtidig användning av p-piller kan leda till sänkta serumnivåer och minskad effekt av både lamotrigin och p-piller. Lamotrigindosen brukar i de flesta fall behöva justeras om patienten börjar eller slutar med p-piller (7). Eventuell minskad säkerhet av p-pillren måste diskuteras med förskrivande läkare/ barnmorska. Andra vanliga läkemedel som kan höja serumkoncentrationen av lamotrigin är valproat, SSRI, salicylater och erytromycin (7, 84). II III IV V VI IX X XI XII 445

448 BIPOLÄRT SYNDROM Bilaga 4 Översikt angående behandling med litium Litiumdosen styrs med hjälp av serumkoncentration och bedömning av klinisk effekt. En viss dos kan ge olika serumkoncentration hos olika patienter. För profylaktisk behandling bör S- koncentrationen ligga på mellan 0,6 0,8 me/l (14). Väljer man litium för akut behandling av mani eller depression behöver dock serumnivån ligga mellan 0,8 1,0 för att ha effekt. Man gör en första utvärdering av effekten efter två månaders behandling med adekvat S- koncentration. Ytterligare förbättrad effekt kan komma upp till ett år efter att litiumbehandlingen inletts. Inför insättning av litium: n Somatiskt status inklusive neurologstatus, vikt, längd, BMI, midjemått, puls och blodtryck n EKG kontrolleras innan insättning eftersom litium kan ge EKGförändringar, dock sällan kliniskt betydelsefulla (7). n Blodprover: se intagningsprover under Utredning. S-kreatinin ska normeras för ålder/längd och vikt och man jämför sedan patientens framtida värden med utgångsvärdet. Urinmätning under två dygn Iohexolprov, remiss skickas till Metabollab. Efter två stabila S- nivåer av litium, kontrolleras följande var tredje månad och vid behov: n Blodprover: TSH, kreatinin och S- koncentration av litium. För att få ett rättvisande värde på S- litium, tas provet på morgonen, 12 timmar ( högst en timmes variation åt endera hållet) efter intagen kvällsdos. Medicinen tas alltså inte på morgonen förrän efter provtagningen. Årligen kontrolleras: n Blodprover: Blodstatus, fb-glukos, kreatinin, albumin, calcium, TSH och S- litium. n Urinmätning två dygn. Vid ökade urinmängder vid mätning eller anamnestiskt, kontrolleras fb-glukos och njurarnas koncentrationsförmåga (Minirintest). n Somatisk undersökning: vikt, längd, BMI, puls och blodtryck. Thyreoidea palperas, mätning av halsomfång. Biverkningar: Muskeltrötthet, törst, tremor och diarré initialt under behandlingen är vanligt men kan ofta gå över inom ett par månader. Biverkningar av litium är annars dosberoende med undantag av hypothyreos (behandlas med Levaxin). Vid 446

449 bipolärt syndrom S-litium på 0,5 0,8 mmol/l ser frekvensen av de vanligaste biverkningarna ut som följer: Vanligast är reversibel, måttlig renal diabetes insipidus som på sikt kan ses hos ca 25 % av patienterna. Finvågig handtremor förekommer hos cirka 15 %, (kan behandlas med propranolol som även går att ta vid behov). Hos % av patienterna ses en viktökning. Förhöjda TSH-värden ses i 5 10 % av fallen. Hypotyreos ses hos cirka 5 %, framför allt i början av behandlingen. Ödem ses i 1 5 % (endast hos kvinnor). Diarré rapporteras hos cirka 5 %, ofta blir det bättre inom ett par månader, men om dessa besvär håller i sig finns möjlighet att prova licenspreparatet Litarex (litium-karbonat), som inte är depå och som tas upp snabbare från tarmen. Dosjustering krävs då litiuminnehållet är högre per tablett. Acneliknande utslag hos 1 5 % av patienterna, befintlig psoriasis kan försämras. Hypercalcemi förekommer, då behöver hyperparathyreoidism uteslutas. Koncentrationssvårigheter och nedsatt reaktionsförmåga är vanligt (84). Vissa patienter upplever även av alltför stor utjämning av affekterna. Påverkan på njurarnas reningsförmåga (filtration) är mycket ovanligt vid normala litiumnivåer (41). Toxiska litiumkoncentrationer kan ge såväl neurologiska som njurskador! Det är viktigt att informera patient och anhöriga att risk för intoxikation också finns vid svår intorkning på grund av feber eller svåra diarréer. Patient och anhöriga måste ha god kännedom om symtom vid toxiska serumnivåer av litium, dvs nivåer över 1,3 mmol/l. 1,5 2,5 mmol/l ger lindrig måttlig intoxikation med symtom av slöhet, tremor, yrsel, sluddrigt tal, diarré, muskelryckningar. Koncentrationer därutöver ger allvarlig intoxikation med risk för konfusion, agitation, njurskador, hallucinationer, kramper, koma och hjärtrytmrubbningar (41). Interaktioner: Annan medicin som kan påverka litiumnivåerna är bland annat NSAID, antipsykotika och SSRI (innebär ökad risk för serotonergt syndrom). Eftersom NSAID preparat är receptfria och vanligt förekommande, är det särskilt viktigt att informera patienten om denna interaktion. Underhållsbehandling: Vid underhållsbehandling med litium är rekommendationen idag att ligga inom intervallet 0,6 0,8 meq/l. Det anses inte innebära några fördelar att ligga över 0,8mE/l, då man dessutom får en ökad risk för biverkningar (80). På vuxna har man observerat att det lägre intervallet (0,6mE/l) kan förebygga nya depressionsepisoder medan den högre koncentrationen (0,8mE/l) förebygger nya hypomana/maniska episoder. Utsättning: Om man ska sätta ut litium hos en patient som har ett bipolärt syndrom, är det viktigt att utsättningen sker under en längre tid, helst tre månader, för att minska risken för återfall (81, 83). Utsättning av litium utan annan kvarstående I II III IV V VI IX X XI XII 447

450 BIPOLÄRT SYNDROM stämningsstabiliserande farmakologisk behandling, har i studier indikerats höja risken för nya maniska episoder liksom risken för suicid (10, 81, 83). Om medicinen sätts ut och patienten senare får ett återfall i sjukdom, har man noterat att det finns en risk att det behövs en högre dos läkemedel för att åter uppnå samma effekt. 448

451 bipolärt syndrom Bilaga 5 Översikt angående behandling med valproat Man bör vara restriktiv med denna medicin till flickor på grund av risk för endokrina biverkningar. Ges ej till barn under 10 år som står på annan antiepileptisk behandling. Inför insättning av valproat: n Blodprover: Blodstatus, B-celler, kreatinin, Urea, fb-glukos, f S- insulin, TSH, leverstatus (ASAT, ALAT, GT och ALP). Var tredje månad under första året kontrolleras: n Blodprov: Blodstatus, B- celler, leverstatus (ASAT, ALAT, GT och ALP) och S- valproat n Längd, vikt och BMI Årligen kontrolleras: n Blodprov: Blodstatus, B- celler, leverstatus (ASAT, ALAT, GT och ALP) och S- valproat n Längd, vikt och BMI Insättning: Trappas in enligt FASS för att hitta rätt dos och undvika biverkningar. Även här styrs dosen av serumkoncentration och klinisk effekt. S- koncentration tages en vecka efter ändrad dos. Referensintervallet ligger på mikromol/l. Ofta krävs en S- nivå på mikromol/l. Biverkningar: Vanliga biverkningar är bland annat illamående, ökad aptit/ anorexi, viktuppgång/ -nedgång, trötthet, övergående trombocytopeni, håravfall och handtremor. Sällsynta men allvarliga biverkningar är akut leversvikt, pankreatit, svår trombocytopeni och Steven-Johnsons syndrom. En patient som står på valproat och som får akut insättande illamående, kräkningar eller buksmärta ska omgående bedömas medicinskt (14). Hudutslag bedömes av hudläkare. Polycystiska ovarier, PCO, är en endokrin sjukdom som drabbar 3 5 % av alla kvinnor. Vid behandling med valproat mot epilepsi, har man sett en ökad risk för detta tillstånd. Symtomen är mensrubbning, viktuppgång, hirsutism och acne. Risken verkar dessutom större under adolescensen. Man ska vara mycket restriktiv med detta preparat för flickor, om det blir aktuellt behövs noggrann information om denna risk och patienten följes avseende symtom (7, 14) på detta. Interaktioner: Valproat interagerar med ett flertal läkemedel såsom till exempel salicylater, men även med vissa antibiotika, SSRI, neuroleptika och lamotrigin. I II III IV V VI IX X XI XII 449

452 BIPOLÄRT SYNDROM Övriga bilagor De bilagor som inte finns tryckta här hittar du på vårt intranät, bupnet. 450

453

454

455

456

457

458

459 Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling Under det senaste året har vi inom barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholm arbetat med att ta fram riktlinjer till stöd för vårt arbete. För var och en av våra åtta subspecialiteter har en projektledare, tillsammans med representanter från våra olika verksamhetsområden, bildat en projektgrupp. Gruppen har läst in sig på aktuell litteratur, diskuterat med medarbetare i vår organisation och i några fall använt externa referenter innan de sammanställt riktlinjen. De riktlinjer som här presenteras har faktagranskats av externa experter varefter vår ledning har godkänt dem och fastställt att de är färdiga att användas. Eftersom riktlinjer inte kan vara statiska dokument kommer vi framöver att lägga upp dem på vårt intranät, och med jämna intervall revidera och publicera uppdaterade versioner. I våra riktlinjer redovisas evidensläget för de bedömnings- och behandlingsinsatser som rekommenderas. Då det saknas evidensstudier grundar sig flera av de prioriteringar som görs på konsensus om bästa beprövad erfarenhet. Vår strävan är att begränsa antalet metoder vi använder till dem som har mest och/eller bäst stöd vetenskapligt och/eller erfarenhetsmässigt. Vi hoppas att riktlinjerna ska öka vår professionalitet, att vi tydliggör vad barn- och ungdomspsykiatri är och hur vi arbetar. Genom att på detta sätt skapa ett ökat underlag för att utvärdera våra insatser hoppas vi att det, i förlängningen, ska leda till en bättre vård för våra patienter. Skrifter från Barn- och Ungdomspsykiatrin nummer 5 ISSN