4 th Research forum of the European Association for Palliative Care (EAPC)

Transkript

1 4 th Research forum of the European Association for Palliative Care (EAPC) Venedig Maj 2006 Kongressrapport Skriven av Överläkare Tora Campbell-Chiru Specialitet: allmänkirurgi Arbetsplats: onkolog/kirurgkliniken i Växjö

2 Inledning I slutet av maj hölls EAPCs fjärde Research forum med underrubriken Collaborate to Catalyse Research i ett somrigt Venedig. Kongressen samlade drygt 1000 deltagare från stora delar av världen. Sverige och övriga Skandinavien var väl representerade både bland talare, posterförfattare och åhörare. Under tre dagar hölls flera parallella sessioner kring olika teman där nya forskningsresultat och vidare forskningsplaner presenterades. Professor Stein Kaasa,Trondheim höll ett av de inledande anförandena och framhöll just behovet av nära samarbete mellan akademierna och klinisk palliativ medicin för att hålla hög standard på innehåll, kvalitet och klinisk tillämplighet i den palliativa forskningen. Han menade att mer prospektiva, randomiserade studier behöver göras för att erhålla evidensbaserad kunskap kring diagnostisering, behandling och vård. Palliation med onkologiska behandlingsmetoder En session som arrangerades i samarbete med European Society of Medical oncology (ESMO) under ledning av Nathan Cherny, Israel. I den traditionella onkologiska forskningen har man fokuserat på bot, överlevnad och tumörsvar, vilket allt är resultatmått som är mindre tillämpliga inom den palliativa medicinen. Ett viktigt gemensamt forskningsområde är att hur man kan mäta effekt av onkologiska behandlingsmetoder på en palliativ population. När målet inte primärt är längre överlevnad utan förbättrad livskvalitet måste forskningen ta hänsyn till såväl kvalitativt som kvantitativt utfall. Andra viktiga gemensamma frågor är kommunikationsfrågor, både mellan discipliner och med patienter, frågor kring behandlingsavslut, beslutsfattande och prognos.

3 Raphael Catane från Israel redogjorde för nya landvinningar inom onkologin där mer målinriktade, antitumörbehandlingar visserligen ger mindre toxiska effekter på icke-tumör vävnad men också har helt andra sidoeffekter såsom allergiska reaktioner, hudbiverkningar, hypertension och hjärtpåverkan. Dessa biverkningar är sällan livshotande och fler patientgrupper kommer att behandlas under längre tider. Exempel på tumörer som kan hållas i stabilt skede under lång tid är GIST, bröstcancer och koloncancer och här är värdering av effekt medelst livskvalitetsmätning betydligt mer adekvat än att mäta tumörvolym. Dirk Schrijvers från Belgien visade på att det finns flertal studier som visar på positiv effekt av anti-tumörbehandling, såväl kirurgisk, radioterapeutisk som farmakologisk, jämfört med best-supportive care avseende symptomkontroll. Framtida studier bör centreras kring användning av nya mindre toxiska anticancerbehandlingar, specifika behandlingar mot cancersymptom, adekvata skalor för att mäta livskvalitet hos palliativa cancerpatienter och kriterier för patientselektion vid behandlingsval. Sessionens slutkontenta blev att onkologer och palliativa medicinare behöver finnas på samma plats och rutinmässigt samarbeta kring patienterna, för att kunna erbjuda bästa möjliga behandling och vård för den enskilda patienten, men också för att stimulera till en gemensam forskningsagenda. 3

4 Just vikten av multidisciplinärt samarbete kring enskilda patienter betonades också av Professor David Currows,Australien. I en prospektiv, randomiserad studie hade man följt 460 patienter med smärtproblematik från remittering till palliativ enhet fram till patientens död. Man ville se effekten av tre olika slags intervention; 1. fallkonferenser kring enskild patient med distriktsläkare, distriktssköterska och palliativ specialist med fokusering på aktuella och framtida behov samt planering av vården, 2. patientundervisning och 3. utbildning av distriktsläkare. Effektmåttet var bibehållande av performance status och behov av inneliggande sjukhusvård. Fallkonferenser och patientundervisning visade sig vara mest effektivt för att bibehålla patienternas performance status och reducera antalet dagar på sjukhus. En session handlade om skelettmetastasering och nya aspekter på patofysiologi och behandling. Skelettmetastaser kan ge upphov till smärta, patologiska frakturer, hyperkalcemi, ryggmärgskompression och kompression av andra nerver. Förståelsen av patofysiologin är av vikt för att åstadkomma god lindring av skelettsmärta. Skelettsmärtan är av tre typer; djup ospecifik bakgrundsvärk som förvärras ju mer sjukdomen fortskrider, incidenssmärta vid rörelse och spontan smärta. Biokemiska mediatorer styr skelettnedbrytnings-/ombyggnadsprocessen men aktiverar också smärtreceptorer vilket gör att smärtan inte behöver stå i relation till tumörstorlek eller grad av skelettdestruktion. Aktuella medel för lindring av skelettsmärta är NSAID, kortison, bisfosfonater, intern/extern radioterapi, cytostatika och hormonterapi. Bakgrundssmärtan svarar ofta bra på NSAID.Vid hormonberoende tumör som prostatacancer och bröstcancer och vid cytostatikakänslig tumör som myelom och småcellig lungcancer kan riktad systemisk antitumörbehandling vara framgångsrik. Extern strålbehandling mot lokaliserad skelettmetastas och intern strålning med radioisotoper via intravenös injektion vid dissaminerad skelettmetastasering angavs ha liknande analgetisk effekt. 4

5 Pierre Olivier, Frankrike redogjorde för radioisotopbehandling. Radioaktivt märkt bensökande substans injiceras i blodbanan och tar sig till metastasnära osteoblaster och betastrålning med några millimeters räckvidd avges. Mer forskning behövs kring vilka patienter som bäst lämpar sig för behandling, när behandling skall starta, hur ofta injektion skall upprepas etc. Forskning pågår kring kombinationsbehandling av intern och extern strålning, intern strålning i kombination med bisfosfonater och intern strålning i kombination med cytostatika. Man hoppas mycket på potentifierad effekt vid kombinationsbehandling och också att behandlingen inte bara skall ha en smärtstillande effekt utan också påverka själva tumören. Bieffekterna av intern strålning angavs som milda men det är kontraindicerat vid njursvikt, benmärgspåverkan och urininkontinens. Carla Ripamonti från Milano redogjorde för användning av bisfosfonater, som används i ökande omfattning mot skelettsmärta. Bisfosfonater har använts för att förhindra skelettkomplikationer i form av frakturer och man har sett att såväl behovet av ortopedisk intervention och strålning minskat. Bisfosfonater minskar också smärta men mer studier behövs för att värdera deras roll i smärtstillningsarsenalen. En ny biverkan av bisfosfonater i form av osteonekros i käkarna har börjat rapporteras mer och mer vilket manar till viss försiktighet. Denna biverkan har också nyligen uppmärksammats i Läkartidningen. I Milano begränsar man användningen till 2 år och är noga med att undvika tandmanipulationer, vilket man vet kan vara riskfyllt för utvecklandet av osteonekros, hos patienterna. 5

6 Kakexi och dess konsekvenser var titeln på en session där man diskuterade olika aspekter kring kakexi och hoppades stimulera till forskningssamarbete. Martina Kern från Bonn inledde med att redogöra för hur man i olika religioner förhåller sig till mat och dryck och livets bestånd.vårdgivare och familjemedlemmar påverkas av sin egen kulturella, religiösa och etiska bakgrund i sin syn på behov av näring och vätska i livets slut. Det gör frågan kring vätska/näring mer känslomässigt laddad vilket kan vara till skada för den sjuke. Vicki Baracos från Edmonton, Canada diskuterade utifrån fysiologiska grunder om behandling av kakexi och anorexi verkligen är meningslöst i sent sjukdomsskede. Hon menade att den information man får från forskning på olika djurmodeller inte direkt kan översättas till humana förhållanden. Det finns en del som talar för att kakexibehandling även under de sista 8 12 veckorna i livet kan ha positiv effekt på viktutveckling, funktionssstatus och livskvalitet. Hennes budskap var att mer forskning behövs och att det definitivt är för tidigt att säga att patienter nära livets slut inte har någon anabol potential. Florian Strasser, Schweiz och Eduardo Bruera, Houston talade om kakexins konsekvenser, problemets vanlighet och dess komplexa natur där såväl patient som närstående påverkas. I detta ligger också en stor utmaning. Mätinstrument som fångar upp olika bidragande faktorer till anorexi och kakexi behöver tas fram. Kakexi minskar överlevnad och orsakar svåra fysiska symptom såsom fatigue, kroniskt illamående, anorexi och innebär psykosocial påfrestning för både patient och närstående. Även om kakexi inte kan hindras är det av vikt att identifiera primär och sekundär anorexi och behandla de komponenter som är påverkbara; förstoppning, matvanor, kroniskt illamående, svåra symptom, faktiskt näringsintag och på så sätt minska hastigheten i kakexiutvecklingen. Bruk av anti-inflammatoriska läkemedel, aptitstimulerare, anabola steroider och optimerat näringsintag liksom muskelaktivitet är aktuellt. Att se till helheten och kunna ta itu med de symptom som är mest påtagliga är oftast nödvändigt och en förutsättning för att kunna påverka ett bristande näringsintag, att kunna det är en konst, påpekade Vickie Baracos. 6

7 Den avslutande lördagen gjorde det vanliga stadslivet sig påmint.trängseln på Venedigs motsvarighet till lokalbuss, vaporetto, med vanliga Venedigbor på väg till torget eller baden på Lido med fullastade shoppingvagnar förlängde restiderna högst avsevärt jämfört med de två tidigare dagarna och jag missade en del av sessionen om prognosticering. Det blev en bra bild av svårigheten att göra en bedömning av tid utifrån tidigare erfarenhet. Jag hann dock höra Dr Glare från Australien som förklarade att kliniker gör prognostiska bedömningar för palliativa patienter enligt två vägar; subjektiv bedömning utifrån träning och erfarenhet eller acturial judgement baserat på statistik kring olika objektiva faktorer. Studier visar att subjektiva bedömningar tenderar att bli för optimistiska med längre förväntad överlevnad än vad som blir fallet. Detta kan vara negativt om det innebär val av en alltför aggressiv behandling eller att remittering till pallliativ vård fördröjs. Actuarial judgement baseras på faktorer som performance status, fysiska symptom, livskvalitet och laboratorieparametrar som leukocytos och lympopeni. Enligt Dr Glare behövs mer forskning kring prognosticering i palliativ vård för att hitta markörer som ökar tillförlitligheten i bedömningar, identifiera vad egentligen erfarna kliniker läser av och att utveckla andra prognosticerbara områden mer än död, såsom möjliga biverkningar, obehag, sjukdomsåterfall. Sammanfattningsvis tre intressanta dagar som visade på bredden inom den palliativa medicinen och vården. Många möjligheter att knyta nya kontakter och se att infallsvinklarna är många. Den verklighet palliativ medicin bedrivs i ser så olika ut men det blev tydligt att samarbete gör att vi tillsammans kommer så mycket längre. Vid pennan Tora Campbell-Chiru 7

8 Janssen-Cilag AB, Box 7073, Sollentuna.Tel JC