Övergripande mål. Barnlogopedi II. Neuropsykiatriska funktionshinder, läs- och skrivsvårigheter. KOGNITIVA PROFILER. Övergripande mål.

Transkript

1 Övergripande mål Barnlogopedi II. Neuropsykiatriska funktionshinder, läs- och skrivsvårigheter. KOGNITIVA PROFILER Förstå hur... Autismspektrumstörningar och språkstörningar överlappar inom individer Lässvårigheter och ADHD överlappar inom individer Ht 2013 Cecilia Nakeva von Mentzer, leg logoped, universitetsadjunkt Enheten för logopedi, Institutionen för neurovetenskap Uppsala universitet Uppmärksamhets och hyperaktivitetsstörningar (ADHD), Dyslexi, Fonologisk språkstörning och Specifik språkstörning överlappar inom individer. Övergripande mål Förstå att... -utvecklingsavvikelser förändras över tid Disposition Terapeutiskt förhållningssätt DSM V diagnoskriterier Komorbiditet Multiple deficit kombinationer av orsaker Språkstörning Lässvårigheter Neuropsykiatriska funktionshinder 1

2 Ta med er hem... Lika lite som det är möjligt att dra en skarp gräns mellan det normala och det onormala, mellan det fysiologiska och det patologiska, lika lite är det möjligt att ange när ett språk börjar vara sjukligt. Treitel, 1894 Ta med er hem... Vikten av ett terapeutiskt förhållningssätt Felsökning Hur kan jag förstå barnets svar? Vad är barnets bevekelsegrunder? Vad har barnet för förståelsekapacitet att ta in det som sägs? Samförekomst, komorbiditet Hos barn med utvecklingsavvikelser är samförekomst normen, inte undantaget: dyslexi, adhd, specifik språkstörning (SLI) adhd och uppförandestörning/trots autismspektrumstörning och adhd asd (autism spectrum disorder) och SLI Var varse, det behöver inte vara autism för att barnet inte beter sig typiskt. Samförekomst, komorbiditet ASD SLI Delvis överlappande avvikelser Samma riskfaktorer men olika utvecklingsgång Språkfenotyp Var varse, diagnoser kan vara självuppfyllande 2

3 Samförekomst, komorbiditet Genotyp Den genetiska koden hos individen Fenotyp Hur koden tar sig uttryck hos individen AUTISM DSM V diagnoskriterier People with ASD tend to have communication deficits, such as... Responding inappropriately in conversations, Misreading nonverbal interactions, or.. Having difficulty building friendships appropriate to their age. AUTISM DSM V diagnoskriterier In addition people with ASD... May be overly dependent on routines, Highly sensitive to changes in their environment, or Intensely focused on inappropriate items. AUTISM DSM V diagnoskriterier The symptoms of people with ASD will fall on a continuum, with some individuals showing mild symptoms and others having much more severe symptoms. This spectrum will allow clinicians to account for the variations in symptoms and behaviors from person to person. Var varse, autism och utvecklingsstörning är inte färskvara 3

4 Svårigheter med social kognition Social kommunikation och social interaktion Social-emotionell Ömsesidighet Ickeverbalt kommunikativt beteende Utveckla och behålla relationer Autism spektrum störning ASD Begränsad uppsättning intressen och beteenden Stereotypt beteende Rutiner, ritualer och rigiditet Mycket begränsade, fixerade beteenden Ovanliga Sensoriska intressen ASD-profiler, Tager- Flusberg & Joseph, 2002 Kognitiva funktioner Undergrupper, Tager- Flusberg & Joseph, 2002 inhibition perception Befästa/ konsolidera motorik uppmärksamhet Socialt engagemang Implicit inlärning Fonologiskt minne ALN LI ALI 4

5 ASD Autism ses som ett tillstånd, inte som en störning Studier av ögonrörelser. blickbeteende (Cooper, 1974) Fixeringar (> 100 ms) Fixeringsduration Kognitivt belastande Intressant I vilken ordning fixeringarna sker Hur fixeringarna samordnas Ögonrörelser Ögonrörelsekamera 5

6 ASD PAUS Källan till svårigheter med blickbeteende/ ögonkontakt Misslyckas att titta på samtalspartnerns ansikte? Tittar på ansiktet men klarar inte att följa blicken? ASD Frog stories... There is a moon... Studier av narrativer med ögonrörelser Svårt att förmedla... kärnpunkter sammanhang sinnesstämningar och känslospråk Överanvänder bisarrt språk 6

7 Narrativer Relevans Bakgrundsinformation Ospecifika yttranden När falerar språket för barn ASD LI? Nedsatt förståelse av ord med multipel betydelse Nedsatt förståelse av verb (som klargör vad man pratar om) Förstår verb men integrerar inte dessa med resten av meningen Tar längre tid på sig att förstå budskapet i en bild Förstår meningen här och nu men glömmer när de ska fatta beslut Exekutiva funktioner hos barn med ASD eller SLI 1. Titta på krysset hela tiden! Exekutiva funktioner hos barn med ASD eller SLI 1. Titta åt andra hållet än stjärnan! 7

8 Ny diagnos i DSM V Social Communicative Disorder SOCIAL (PRAGMATIC) COMMUNIKATION DISORDER DSM V SCD DSM V will more accurately recognize individuals who have significant problems using verbal and nonverbal communication for social purposes, leading to impairments in their ability to effectively communicate, participate socially, maintain social relationships, or otherwise perform academically or occupationally. PRAGMATISKA SVÅRIGHETER Åtta kategorier som i sin tur kan kopplas till fyra dimensioner Modell av kategorier och dimensioner i ett utvecklingsperspektiv Fyra dimensioner av pragmatik I II III IV Interaktion Det sagda- Sekventialitet Verksamhetstyp det avsedda och koherens Kategorier Turtagning Relevans Turtagning Turtagning Anpassning till samtalspartnern 8

9 DSM V ADHD diagnoskriterier ADHD is characterized by a pattern of behavior, present in multiple settings (e.g., school and home), that can result in performance issues in social, educational, or work settings. Using DSM-V, several of the individual s ADHD symptoms must be present prior to age 12 years, compared to 7 years as the age of onset in DSM-IV. As in DSM-IV, symptoms will be divided into two categories of inattention and hyperactivity and impulsivity Diagnoskriterier ADHD Children must have at least six symptoms from either (or both) the inattention group of criteria and the hyperactivity and impulsivity criteria Older adolescents and adults (over age 17 years) must present with five. Examples have been included to illustrate the types of behavior children, older adolescents, and adults with ADHD might exhibit. Komplexa samband 1. ADHD, Dyslexi, Fonologisk språkstörning och Specifik Språkstörning definieras utifrån uppfyllda beteendekriterier 2. Definitionerna varierar beroende på hur de omsätts kliniskt 3. Störningarna manifesteras olika starkt i olika åldrar -Varje störning har sin specifika utvecklingsgång ADHD och lässvårigheter Nyckelord ADHD Lässvårigheter Bearbetningshastighet Exekutiva funktioner 4. Förändringar över tid i hur beteendet manifesteras. -Kräver känsliga och specifika mått för att karakterisera respektive svårighet

10 Kontroller vs barn med ADHD, lässvårigheter enbart, eller kombinerade svårigheter z-score Response Inhibition Control ADHD only RD only RD + ADHD Processing Speed Naming Speed Phoneme Awareness Cognitive Composites Verbal Reasoning Working Memory Fig. 2 e Performance of groups with and without RD and ADHD on the six cognitive composites r t A b b a w a 4 F g t A p w i p n ADHD, lässvårigheter och båda Komorbiditeten mellan lässvårigheter och ADHD kan primärt tillskrivas en gemensam genetisk influens vars följder är långsam bearbetnings- och benämningshastighet. Lässvårigheter Fonemisk medvetenhet var den faktor som starkast predicerade läsförmåga men... PAUS Verbalt resonerande, benämningshastighet, bearbetningshastighet och arbetsminne var även de oberoende prediktorer för läsförmåga Lässvårigheter har en multifaktoriell etiologi 10

11 Samband mellan språkstörningar och lässvårigheter Modell för överlappande sårbarhetsfaktorer vid utvecklingsavvikelser: Postulates several independent liability distributions, each of which determines a specific underlying deficit, and the disorder that is observed depends on the combination of liabilities that are suprathreshold. Some liabilities, such as that for phonological processing deficit, are implicated in SSD, LI, and RD. Others, such as liability for RSN deficit, appear to be specific to RD. Pennington & Bishop, 2009 Table 1 Basic characteristics of language impairment, reading disability, and speech sound disorder Language impairment (LI) Reading disability (RD) Speech sound disorder (SSD) Synonyms Developmental dysphasia Developmental dyslexia Phonological disorder Developmental language disorder Articulation disorder Defining Expressive and/or receptive Child has significant difficulty Child substitutes or omits sounds characteristics language development is impaired learning to read accurately and from words more than do in the context of otherwise normal fluently despite intelligence same-aged peers; speech development (i.e., nonverbal IQ within normal limits and adequate production errors interfere with and self-help skills) opportunity to learn intelligibility of speech Language impairment interferes with activities of daily living and/or academic achievement Exclusionary Severe neglect Inadequate educational Structural or neurological criteria Acquired brain damage opportunity abnormality of articulators Significant hearing impairment Acquired brain damage Significant hearing impairment Known syndrome, such as autistic Significant hearing impairment IQ < 70 disorder Known syndrome, such as autistic disorder Prevalence Depends on cutoff used Depends on cutoff used; typical 2% 13% (mean = 8.2%) Epidemiological study (Tomblin value is around 9% (Shriberg et al. 1999) et al. 1997): 7.4% (CI %) of 6-year-olds met psychometric criterion Odds ratio M:F 3 in referred sample (Broomfield & 1.9 to 3.3 in 4 epidemiological 1.5 to 2.4 (mean = 1.8) Dodd 2004); 1.5 in studies (reviewed by Rutter et al. (Shriberg et al. 1999) epidemiological sample (Tomblin 2004) et al. 1997) Risk factors Family history has significant effect Parental education No effect of race, SES, or otitis No effect of parental education; Home literacy environment media history, but significant slight effect of birth order Bioenvironmental risk factors, such effects of gender, family history, (later-born at more risk) (Tomblin as lead poisoning and head injuries and low maternal education et al. 1991) (Campbell et al. 2003) Talat språk och dess särdrag är grunden för läs- och skrivutvecklingen 6 mån ålder = 11 mån hörålder Swedish English Japanese F~~~~~~ ~~ ~~ Figure 1 Connectionist models of speech development. Adapted from Guenther (1995), Joanisse (2000), Westerman & Miranda (2004). Ff (Hz) Current Opinion in Newobiology Cecilia von Mentzer Leg logoped Forskarstuderande IBL, Linköpings Universitet 11

12 Penningtons slutsatser om språkstörningsteorier a) Any theory that postulates a single underlying deficit is inadequate to account for the disorder: several distinct deficits seem implicated, none of which is necessary or sufficient on its own for causing LI. b) Although the different deficits can be dissociated and appear to have distinct etiologies, they tend to co-occur at abovechance levels Penningtons slutsatser om språkstörningsteorier c) It is possible to have a single deficit e.g., in auditory processing or phonological short-term memory without necessarily showing LI. d) Children with LI typically show more than one deficit. Läsutveckling Läsförståelse Figure 2 Connectionist model of reading development. From Harm & Seidenberg (1999). Figure 3 The processes involved in extracting meaning from written text. 12

13 Sammanfattning Pennington In the past, researchers often either ignored comorbidity or strenuously attempted to avoid it by studying pure groups. A wrong approach; to understand these disorders fully, we need to consider the relationships between them, both cognitive and etiological. Slutsatser Miniscalcos avh, 2007 Språkus vid 21/2 års-ålder Syftet var att kartlägga hur språkliga svårigheter hos barn förändras över tid studera sambandet mellan språkstörning och andra tillstånd (t.ex. AD/HD och autismspektrumstörning (ASD) och andrautvecklingsvariabler (t.ex. begåvningsnivå). Miniscalcos avh, 2007 Språkus vid 21/2 års-ålder I den första studien undersöktes validiteten av det screeningsinstrument som används på Barnavårdscentralen (BVC) för att hitta barn med misstänkt språkstörning. Sensitiviteten bedömdes acceptabel (0.69) och specificiteten utmärkt (0.93) Miniscalcos avh, 2007 I studie II erbjöds samtliga 105 barn en språklig bedömning vid 6 års ålder. Tjugotvå av de 25 barn som hade positiv 21 2 årsscreening och 77 av de 80 barn som hade negativ 21 2-årsscreening deltog i 6-årsbedömningen. 13

14 Miniscalco, års uppföljningen visade... Kvarstående signifikanta skillnader mellan gruppen med positiv respektive negativ 21 2-års screening i flertalet (15 av 18) testade variabler. Särskilt framträdande var statistiskt säkerställda skillnader mellan grupperna avseende fonologi (expressiv fonologi, nonordsrepetition), berättarförmåga, ordflöde, benämning av färger, antal, läge och storlek samt samtalsförmåga Miniscalco, 2007 Studie III. 7-8 års uppföljningen visade... Av de 21 barn (av 22 som som deltog vid 6 år) hade 15 (71 %) åtminstone en DSM-IVdiagnos. Tretton av barnen hade en neuropsykiatrisk diagnos eller kombinationer av diagnoser (autism, atypisk autism, Asperger syndrom, AD/HD, eller mental retardation). Två barn hade enbart svag begåvning (IQ 71-85) utan några andra samtidiga neuropsykiatriska diagnoser Miniscalco, 2007 Studie IV, narrativor Gruppresultatet av Buss-sagan visade att barnen låg under normen på alla 3 deltest: Information, Satslängd och Bisatser. Mer än hälften av barnen hade stora svårigheter med sin berättarförmåga ( 10 percentilen) oberoende av om narrativorna presenterades auditivt med bildstöd (såsom i Buss-sagan) eller enbart auditivt (såsom i NEPSY). Miniscalco, 2007 Enda skillnaden mellan barnen som enbart hade språkstörning (n=8) och de som hade tilläggsdiagnos AD/HD (n=8) eller ASD(n=5) var på Uppmärksamhet, där både barn med AD/HD och barn med ASD fick ett lågt resultat. Dessutom hade barn med ASD också en generellt lägre begåvningsnivå och sämre resultat på Snabbhet 14

15 Referenser Miniscalco, C. (2007). Language problems at 21 2 years of age and their relationship with early school-age language impairment and neuropsychiatric disorders. Diss. Institute of Neuroscience and Physiology / Speech and Language Pathology, The Sahlgrenska Academy at Göteborg University, Göteborg, Sweden Nettelbladt, U. (2013). Språkutveckling och språkstörning hos skolbarn. Del 2. Studentlitteratur. Pennington, B.F. & Bishop, D. (2009). Relations among speech, language, and reading disorders. Annu. Rev. Psychology, 60, Willcutt et al. (2009). Etiology and neuropsychology of comorbidity between RD and ADHD: The case for multiple-deficit models. Cortex, 46, p