Behandlingsprogram Arbetsgruppens medlemmar

Transkript

1 Behandlingsprogram Arbetsgruppens medlemmar Jarl Torgerson (sammankallande, vuxenobesitas) Jovanna Dahlgren (sammankallande, barnobesitas) Kaj Stenlöf (vuxenobesitas) Ingrid Larsson (vuxennutrition) Monica Boström (barnnutrition) Mette Axelssen (nutrition) Malin Wiklund (vuxensjukgymnastik) Karin Elmberg (barnsjukgymnastik) Lennart Nord (vuxenöppenvård) Anna-Karin Petersson (barnöppenvård) Birgitta Wejstål (barnöppenvård) Lena Holmberg (barnöppenvård) Heli Molund (vuxenpsykiatri) Lauri Nevonen (Barn- och ungdomspsykiatri) Torsten Olbers (obesitaskirurgi) 1

2 Definition av övervikt och fetma Fetma definieras som en ökning av fettvävsinnehållet i kroppen till den grad att hälsan riskeras. Det finns flera tekniskt avancerade metoder att mäta kroppens fettinnehåll men också enkla surrogatmått som är användbara i klinisk rutin. Med våg och måttstock kan body mass index (BMI) beräknas enligt följande: BMI = kroppsvikt/kroppslängd x kroppslängd (kg/m 2 ) BMI ger på gruppnivå ett mycket bra mått på fetmagraden, men kan på individnivå vara missvisande då BMI inte förmår skilja på fettväv och muskelmassa eller vatten. I de flesta fall innebär detta inget större problem vid en klinisk undersökning. WHO anger universella gränsvärden för BMI med avseende på undervikt, normalvikt, övervikt och fetma hos vuxna. Gränserna, ehuru arbiträra, är satta med hänsyn till den tydliga relationen mellan BMI och mortalitet. Klassifikation av fetma hos vuxna och dess hälsorisker enligt WHO Klassifikation av fetma enligt WHO Klassifikation BMI (kg/m 2 ) Hälsorisk Undervikt < 18,5 Låg (men andra hälsoproblem uppstår) Normalområde 18,5-24,9 Normal Övervikt 25,0-29,9 Lätt ökad Obesitas klass I 30,0-34,9 Måttligt ökad Obesitas klass II 35,0-39,9 Hög Obesitas klass III 40 Mycket hög BMI är ett mått på total fetmagrad och tar inte hänsyn till fettfördelningen på kroppen dvs förmår inte fånga den riskabla abdominella fettvävsfördelningen. Bukfetma har en stark association till andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom såsom blodfettrubbning, hypertoni och diabetes typ 2. Det är därför av stor vikt att både fettfördelning och BMI registreras hos den enskilda patienten. Midjeomfånget speglar den abdominella fettvävsfördelningen och mäts med måttband, i stående, efter en normal utandning, mitt emellan tolfte revbenet och höftkammen. 2

3 WHO anger följande gränsvärden för midjeomfång med avseende på kardiovaskulär risk Midjeomfång Ökad risk Kraftigt ökad risk Män Kvinnor 94,0 cm 80,0 cm 102,0 cm 88,0 cm Eventuellt kan midjeomfånget enbart räcka för att ge en uppfattning om risken för hjärt-kärlkomplikationer. Ett alternativt mått på fettvävsfördelning är midjahöftkvoten (Waist-hip-ratio, WHR) där midjeomfånget (cm) divideras med höftomfånget (cm). Höftmåttet mäts i stående runt den bredaste delen av stussen eller rent anatomiskt i höjd med en linje genom trochanter major och symfysen. WHO anger följande gränsvärden för midja-höftkvoten med avseende på kardiovaskulär risk Kön Ökad risk Män Kvinnor > 1, 0 > 0, 85 Det är värt att notera att ett förhöjt BMI förenat med ett lågt midjeomfång (eller låg midja-höftkvot) i allmänhet innebär en förhållandevis låg risk för hjärt-kärlsjukdom medan ett normalt BMI med högt midjeomfång (eller midja-höftkvot) kan vara förenat med en ökad kardiovaskulär risk. BMI och barn Då BMI är starkt influerat av kroppslängden, blir BMI som mått på fetma hos små personer eller barn och ungdomar missvisande. Eftersom längden ändras beroende på åldern är BMI indirekt åldersberoende. Därför har populationsbaserade BMI-kurvor utvecklats där de lägsta BMI-värdena förekommer vid 3-5 års ålder för att därefter successivt öka och ligga på vuxennivåer i 18-årsåldern (Cole 2000 & Karlberg). 3

4 Cole TJ 2000 Figur x visar de internationellt vedertagna BMI-kurvorna (Cole et al) uttryckt i percentiler och med extrapolerade linjer under barnaåren visande var gränsen för vuxen BMI på 25 respektive 30 kg/m 2 ligger. SKALL JUSTERAS AV JD I Sverige har vi i egna populationsbaserade BMI kurvor, men här uttryckt istället i SDS (Karlberg et al). Gränserna för övervikt och fetma hos barn (isobmi) definieras så att de motsvarar de extrapolerade BMI-gränserna för vuxna. Så motsvaras till exempel ett BMI hos en 5 åring på 23 av ett BMI på 38 hos en vuxen individ. Dessa gränser för övervikt respektive fetma har Cole publicerat i tabellform, vilket används vid våra mottagningar för att beräkna isobmi (se tabell x, från Skaraborg). Knycken vid lägsta BMI kallas på engelska adiposity rebound och har visat sig vara påverkat vid tidig fetmautveckling, med en sämre prognos om tidig adiposity rebound förekommer (ref). SVÅRT ATT RIKTIGT BEGRIPA?! Orsaker till övervikt och fetma Övervikt och fetma utvecklas genom en komplex samverkan mellan arv och miljöfaktorer. Oavsett om genetiska och/eller omgivningsrelaterade faktorer spelar in så går dock vägen till ökande kroppsvikt på individnivå alltid via en positiv energibalans dvs det dagliga intaget av energi överskrider långsiktigt energiutgifterna. Fetma uppkommer efter en längre tids obalans mellan energiintag och energiutgifter. Ett genomsnittligt energiöverskott på endast 50 kcal per dag (1/4 ostsmörgås) kan hos vuxna under en femårsperiod ge upphov till en viktökning om10 kg om inte den 4

5 fysiska aktiviteten ökar energiförbrukningen i motsvarande grad. Förmågan att öka i vikt vid för stort energiintag varierar mellan individer och påverkas av ärftliga faktorer. Baserat bl a på tvillingstudier har man visat att cirka 50 % av variationen i kroppsvikt, eller om man så vill i graden av övervikt och fetma, i befolkningen har genetiska orsaker. Relevanta gener/kombinationer av gener är ännu till stor del är okända men man vet att fetma i den överväldigande majoriteten av fall har polygena, inte monogena, orsaker. Det har diskuterats om en uppsättning sparsamhetsgener, en så kallad thrifty genotype, kan vara förklaring till att fetma är så vanligt och ökar i förekomst i det moderna samhället. Under merparten av människans utveckling har födotillgången varit begränsad med upprepade svältperioder, vilket givit individer med stor benägenhet att lagra reservenergi som fett en överlevnadsfördel jämfört med individer med mindre förmåga till sådan lagring. När födotillgången är stor och behovet av fysisk aktivitet litet uppstår istället risk för övervikt och fetma hos de individer som egentligen var bättre anpassade till en relativ bristsituation. Det finns tecken på att minskad fysisk aktivitet spelar roll för den ökande fetmaförekomsten i västvärlden. En brittisk studie har visat att intag av energi och fett var tämligen konstant mellan 1950 och Däremot fanns en parallellitet mellan ökningen av antal bilar per familj och antalet timmar av TV-tittande och den procentuella ökningen av fetma i befolkningen. Ökad tillgång på energität mat och ändrade val av livsmedel, ökade portionsstorlekar och ändrat måltidsmönster bidrar sannolikt också till ökningen av övervikt och fetma. Dessutom har konsumtionen av kaloririka drycker såsom läsk och juice ökat kraftigt under senare år. Ytterligare riskfaktorer för utveckling av övervikt och fetma är rökstopp samt vissa läkemedel framför allt mot psykiska sjukdomar, epilepsi och vid behandling med kortison och insulin. Läkemedel som kan ge upphov till viktuppgång Antidepressiva, antipsykotika och antiepileptika Se tabell zz Glukokortikoider Diabetesläkemedel Insuliner, sulfonureider, glitazoner. Könshormoner Östrogen (högdos), depot medroxiprogesteron, megestrol, tamoxifen. Läkemedel vid migrän Cyproheptadine, pizotifen, flunarizine. Beta-receptorblockerare Icke-selektiva beta-receptorblockerare. 5

6 Flera av de psykofarmaka som används idag kan orsaka en påtaglig viktuppgång (Se specialtabell zz). Glukokortikoider är kopplade till viktökning, som kan variera beroende på dos och på behandlingstid Viktökningen orsakas huvudsakligen av ökad bukfetma. Behandling med diabetesläkemedel som insuliner, sulfonureider och glitazoner kan leda till viktökning. Detta är särskilt problematiskt hos patienter med diabetes då den glykemiska kontrollen kan försämras av viktökningen. Andra läkemedelsgrupper som är kopplade till en viss viktökning är könshormoner, läkemedel vid migrän och beta-receptorblockerare. 1,2 Barnaspekten I princip föreligger samma bakomliggande orsaker vid barn- och vuxenfetma men när det gäller barn och ungdomar krävs dessutom insikter i tillväxtens fysiologi för att förstå etiologi och patogenes. Följande perioduppdelning kan göras: 1. Fetal tillväxtfas (sträcker sig från konception tom 1:a levnadsåret): Storleken vid födelsen (både för liten och för stor) ökar risken för övervikt och fetma i framtiden. Ett barn kan födas stort pga graviditetsdiabetes hos modern och riskerar då att förbli överviktigt. Det dessutom vanligt att överviktiga eller feta mödrar föder stora barn (ref). Under första levnadsåret däremot brukar snabb viktökning inte per automatik leda till bestående övervikt eller fetma. Ett barn som är uppfött på bröstmjölk visar ofta en så kallad amningspuckel på viktkurvan för att redan vid 9-12 månaders ålder normalisera sin vikt. Däremot vet man att snabb viktökning vid flaskuppfödning är en varningssignal för bestående övervikt eller fetma (ref). Morbid viktutveckling redan under första levnadsåret kan tyda på mutationer i specifika gener (ref till mutationer i leptin och MC4R). 2. Tillväxt under barnaåren: Fetmautveckling som startar under de tidiga barnaåren (2-4 års ålder) är starkt kopplad till familjär och livsstilsbetingad fetma. De barn som varit undernutrierade fetalt eller under första levnadsåret riskerar en återhämtningstillväxt under dessa år som sedan skjuter över till att bli övervikt och fetma. Barn med vissa mutationer och syndrom t ex Prader-Willis syndrom och Downs syndrom kan utveckla fetma först under dessa år, efter en spädbarnsperiod med mycket uppfödningsproblem. 3. Tillväxt under förpubertala år: Den fetmautveckling som startar först vid en ålder av 5-7 år är också starkt kopplad till genetiska faktorer men framförallt med hereditet för typ 2 diabetes (Z Hockberg). En del data tyder på att här föreligger en initial hyperinsulinemi som sekundärt leder till hyperfagi (R Lustig) och senare under uppväxtåren till nedsatt insulinkänslighet. 4. Tillväxt i puberteten Merparten av de individer som är feta som vuxna har etablerat fetman redan före puberteten. Men inverkan av könshormoner verkar spela roll och publicerade studier tyder på att fetmautveckling under dessa år har stor betydelse för uppkomsten av bukfetma. 6

7 Fetma och dess konsekvenser Fetma ökar risken för förtida död och för en rad vanliga folksjukdomar. I flera stora befolkningsstudier har ett samband mellan dödlighet och BMI påvisats, varvid dödligheten ökar med tilltagande BMI ett samband som är otvetydigt och som medför en förkortad livslängd hos feta individer. Amerikanska data visar t ex att en uttalat obes 20-årig man beräknas förlora drygt 20 % av sin förväntade återstående livslängd. Sambandet mellan fetma och diabetes typ 2, hypertoni och blodfettrubbning (förhöjda triglyceridnivåer, lågt HDL-kolesterol och förhöjda nivåer av en speciellt atherogen LDL-kolesterolfraktion small dense LDL) är väldokumenterat och ses redan under barn- och ungdomsåren. Studier har visat att hälften av de feta barn som utreddes i Göteborg hade nedsatt insulinkänslighet, påverkan på hjärtat med hypertrofi och förhöjt diastoliskt blodtryck nattetid (ref Friberg). Fetma, fr a bukfetma, ingår således som en viktig konstituent i det metabola syndromet. Det finns flera olika definitioner av det metabola syndromet (WHO 1999, NCEP 2001) avspeglande en viss osäkerhet om patogenetiska samband. Feta individer har dock en klart ökad risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar och diabetes typ 2 kan anses vara kardinalkomplikationen till fetma. Andra vanligt förekommande sjukdomstillstånd vid fetma är gallstenssjukdom, leversteatos, minskad fertilitet hos kvinnor, obstruktiv sömnapné, belastningsutlösta led- och skelettbesvär och gikt samt cancer. I många fall är också psykisk ohälsa med ökad ångest och depression knutet till fetma och bidrar till nedsatt livskvalitet, social stigmatisering samt ökad isolering och arbetslöshet. Psykosociala aspekter Ett flertal undersökningar har visat att fetma är vanligare förekommande i lägre socialgrupper och att feta (fr a kvinnor) har lägre socioekonomisk status. Unga feta amerikanskor har t ex svårare att komma in på prestigefyllda college och har sämre lön. Även i sjukvården hanteras feta nedsättande. Flera studier har visat att överviktiga och feta är utsatta för såväl fördomar som diskriminering. Redan hos barn ses en sämre livskvalitet pga mobbning, dåligt självförtroende, utanförskap och de känner sig begränsade på gymnastiken och i badhuset. Studier har visat att sexåringar beskriver feta barn som lata, smutsiga, korkade, fula eller lögnare. Hos obesa är olika mått på hälsorelaterad livskvalitet (t ex ångest, depression, mentalt välbefinnande, funktionsstatus) klart lägre än hos andra grupper av kronisk sjuka. I Swedish Obese Subjects- (SOS) studien fann man att feta patienter upplevde sitt mentala välbefinnande sämre och uppvisade en högre frekvens av ångest och depression än patienter med metastaserande malignt melanom eller tetraplegi efter trauma. Feta slås i ökad grad ut på arbetsmarknaden. I Sverige är % av feta i årsåldern förtidspensionerade eller har sjukbidrag, vilket är dubbelt så frekvent som i normalpopulationen. Studier från USA har visat att de viktigaste orsakerna till 7

8 pension och långtidssjukskrivning är rygg- och ledbesvär, hjärtkärlsjukdom och depression. Mot bakgrund av ovanstående comorbiditetskatalog finns det en uppskattad prislapp på såväl direkta som indirekta kostnader vid fetma. Svenska siffror visar direkta sjukvårdskostnader på 2,2 miljarder årligen och för de indirekta kostnaderna har en årlig siffra på 13,9 miljarder kronor angivits. KRISTINA NARBRO SKALL KVALITETSGRANSKA DETTA AVSNITT Patienter med psykisk sjukdom Ätstörningar och övervikt Patienter med ätstörningsproblematik; bulimia nervosa och hetsätningsstörning löper risk att utveckla övervikt. Prevalensen av hetsätningsstörning ökar i takt med graden av övervikt och i vissa material uppfyller 30 % av patienterna som söker vård för övervikt kriterierna för hetsätningsstörning. 1 Hetsätningsstörning faller under diagnosen ätstörning UNS enligt DSM IV. Enligt diagnoskriterier vid både bulimia nervosa och hetsätningsstörning präglas ätbeteendet av perioder med hetsätning och kontrollförlust där patienter med hetsätningsstörning saknar det kompensatoriska kräkbeteendet som kännetecknar bulimia nervosa. 2 Förstämningssyndrom, psykossjukdomar och läkemedel Flera psykiska sjukdomar är kopplade till övervikt och fetma och många av de läkemedel som används vid behandling av psykiska sjukdomar kan ge viktökning som biverkning. Påverkan på aptit och vikt förekommer som huvudsymtom vid förstämningssyndrom som depression och bipolär sjukdom. Viktökning till följd av medicinering kan både vara en effekt av en framgångsrik behandling av grundsjukdomen och en läkemedelsbiverkning. Man bör särskilt beakta viktpåverkan vid långvarig behandling med antidepressiva läkemedel. Patienter med förstämningssyndrom bör därför följas upp med avseende på eventuell viktökning. De läkemedel som starkt är kopplade till viktökning är äldre antidepressiva medel som tricykliska antidepressiva (TCA) och monoaminooxidashämmare (MAOI) Moklobemid, det enda MAOI-preparatet som för närvarande finns tillgänglig utan licens i Sverige, anses dock vara viktneutralt. 7 Effekten på vikten av serotoninåterupptagshämmare (SSRI), som är de vanligaste förekommande antidepressiva medicinerna är inte helt entydig. Ibland förekommer viktnedgång i början av medicineringen medan en viss viktökning inte sällan ses efter en längre tids behandling. 5,7 Mirtazapin, som tillhör till de nyare antidepressiva preparaten, kan orsaka en betydande viktuppgång vilken ofta sker tidigt under behandlingen. 6,7 Av stämningsstabilisatorer har lithium och flera av de antiepileptika som används i behandling av bipolär sjukdom associerats med en betydande viktuppgång. 4,5,7 8

9 Preparat med ökad risk för viktökning Hög risk för viktökning Risk för viktökning Antidepressiva Stämningsstabilisatorer Atypiska antipsykotika TCA (Anafranil, Litium (Lithionit ) Klozapin* Klomipramin, Saroten, Valproinsyra (Ergenyl, (Clozapine, Tryptizol ) Absenor ) Leponex ) Mirtazapin (Remeron ) Olanzapin* SSRI vid långtidsbehandling ffa Paroxetin (Seroxat ) Karbamazepin (Hermolepsin, Tegretol ) Gabapentin (Neurontin ) (Zyprexa ) Quetiapin (Seroquel ) Risperidon (Risperdal ) *Preparat som även har kopplats till andra metabola komplikationer som diabetes mellitus och påverkan på blodlipider. 6,8 En extra utsatt grupp är patienter med psykossjukdom som schizofreni som i mycket hög utsträckning drabbas av metabola komplikationer inkluderande fetma. 9 Dessa patienter har oftare ett livsstilsmönster som inbegriper sämre kosthållning, fysisk inaktivitet och rökning. 10 Jämfört med klassiska neuroleptika har de nyare atypiska antipsykotika i högre grad kopplats till viktökning med ökad risk att utveckla typ 2- diabetes (se tabell ovan). 11 Utredning Utredningen av patienter med övervikt och fetma syftar till att identifiera bakomliggande orsaker, utesluta differentialdiagnoser, bedöma den totala kardiovaskulära riskprofilen som underlag för vidare diskussion/beslut om terapival samt att bedöma motivationsgrad och behandlingsföljsamhet. Det är viktigt att betona att fetma oftast är en facett i en medicinskt och psykosocialt komplex bild av delvis associerade riskfaktorer, riskbeteenden och sjukdomar. Övervikt och fetma kan och skall inte ses isolerat. Hos barn och ungdomar behöver följsamhetsaspekten fördjupas och innefatta familjesituation, familjens motivationsgrad, befintliga nätverk kring barnet inkluderande fungerande SHVI samt eventuell personlighetsstörning och eventuell ADHD-problematik eller autism, vilka ofta leder till rigid kosthållning eller avsaknad av spärrar/kontrollförmåga. I tabell xx och yy redovisas schematiskt relevanta utredningskomponenter, liksom aktuella patientgruppe,r i relation till vårdnivå. Den grundläggande nivån omfattar primärvård inklusive MVC, BVC/skolhälsovård/VC. Nästa nivå avser specialistvård på barnmedicinska, invärtesmedicinska och kirurgiska enheter. Regionvård innefattar idag enheter på DSBUS (Runda barn teamet) och SU (Obesitascentrum). Bakomliggande orsaker Fetma orsakas alltid av en positiv energibalans dvs intaget av energi överstiger utgifterna. Det är, inte minst med tanke på den kommande behandlingen, av betydelse 9

10 att försöka utröna vilka relativa bidrag som kommer från ett ökat energiintag, reducerad fysisk aktivitet samt om det finns ärftlig belastning inte minst med avseende på komplikationer t ex diabetes typ 2. Differentialdiagnoser i klinisk praxis Följande differentialdiagnoser bör med klinisk klokskap beaktas: Läkemedelsutlöst fetma Hypothyreos Hypothalamisk tumör/hypothalamiska skador Cushings sjukdom Syndromal fetma (t ex Prader Willis syndrom) Bedöm den kardiovaskulära riskprofilen Anamnes, status och laboratorieundersökningar skall inriktas på att identifiera närvaro av/frånvaro av etablerade riskfaktorer för utveckling av diabetes typ 2 och kardiovaskulär sjukdom och i förekommande fall identifiera och värdera graden av manifest samsjuklighet. Notera att även annan comorbiditet t ex psykisk ohälsa, arthros och obstruktiv sömnapné skall belysas. Följande riskfaktorer/tillstånd bör beaktas: BMI Bukomfång/WHR Hos barn dessutom förloppet på viktsutvecklingen från födelsen till aktuell ålder Förhöjt fasteblodsocker/nedsatt glukostolerans/diabetes typ 2 Blodfettsrubbning (Triglycerider, HDL-kolesterol) Leversteatos Hypertoni Hereditet Psykosocial stress Psykisk sjukdom inklusive ätstörning Rökning Alkohol Akantosis nigricans PCO och hyperandrogenism hos kvinnor Obstruktiv sömnapné Arthros Behandling Grundläggande behandlingsprinciper Livsstilsförändringar, kombinerat med motiverande samtal, är basen i behandlingen av övervikt och fetma. I utvalda fall kan läkemedel adderas och kirurgisk behandling övervägas. 10

11 Det är viktigt med helhetssyn. Övervikt och fetma kan vara isolerade företeelser men ingår ofta i ett större sammanhang av riskfaktorer, riskbeteenden och etablerad samsjuklighet. Såväl fetman i sig som eventuella associerade riskfaktorer/riskbeteenden innebär hälsorisker. Det är av betydelse att ta hänsyn till alla delar av livsstilen; kost, fysisk aktivitet (såväl basal som regelrätt motion), rökning, alkoholintag, stress och livskvalitet. Läkemedel eller kirurgi som enda åtgärd är inte korrekt medicinsk handläggning. För barn är det viktigt att familjen involveras i livsstilsförändringar. Huvudansvaret för barnets hälsa har föräldrarna och behandlingen måste ske via dem. Samtidigt är det viktigt att tydliggöra behovet av samverkan mellan familj, BVC, barnomsorg, skolhälsovård, skola, barn- och ungdomsmedicinsk mottagning samt vårdcentral. I tabell xx och yy redovisas schematiskt vilka patientgrupper som är aktuella, relevanta terapeutiska åtgärder samt remisskriterier i relation till vårdnivå. Nivåstrukturerad evidensbaserad behandling Stegvis behandling, eller stepped care som den anglosaxiska termen lyder, är en modell för hur man behandlar och följer upp behandlingsresultat. Syftet är att den mest effektiva, evidensbaserade och minst resurskrävande behandlingen ges först. Det bör finnas riktlinjer som anger initiala behandlingsinsatser för överviktiga och feta. Om behandlingsresultaten är dåliga ökas gradvis intensiteten. Vid fetma kan man tänka sig att börja med strukturerad självhjälp i form av böcker, Internet och videoprogram, vilket kräver en förhållandevis liten personalinsats. De följande stegen kan vara allt från psykopedagogisk gruppbehandling, individuell öppenvård, innefattande livsstilsförändring och läkemedel, till kirurgi. Alla patienter som erbjuds olika interventioner skall löpande och rutinmässigt utvärderas efter varje steg för att man skall kunna ta ställning till om patienten skall uppgraderas till nästa behandlingssteg, ingå i återfallspreventionsprogram eller avslutas. För barn, som inte är autonoma individer, kan man inte på samma sätt som för vuxna lämna över ansvaret för behandlingen. Primärvårdsperspektivet Vid arbete med övervikt och fetma i primärvården utgör livsstilsfrågorna ett prioritera område. Förutsättningarna för livsstilsarbete varierar mellan olika delar av VGR. På många håll finns livsstilsmottagningar som vänder sig till personer som aktivt önskar förändra sin livsstil. Till sådana mottagningar kan man komma direkt eller efter hänvisning från vårdcentralen. Livsstilsmottagningar kartlägger livsstilen (t ex via hälsoprofilbedömning) och kan erbjuda stödjande/motiverande samtal och använder sig av kommunens nätverk av lokala aktiviteter och aktörer. Sådant samarbete mellan sjukvård och kommun kan riktas till speciella grupper (t ex överviktiga och individer med förhöjt blodsocker utan manifest diabetes) med program som syftar till att förändra deras livsstil i hälsofrämjande riktning. En förutsättning för arbetet är att man kan bilda team i närområdet där aktörer från sjukvården (läkare, sjuksköterskor, beteendevetare, personal från BVC, MVC och tandvård) kan arbeta tillsammans i olika konstellationer 11

12 med kommunens aktörer (ungdomsgrupper, skola, fritid, drogförebyggande, kultur, idrott etc.). Det finns en uttalad politisk vilja till sådana satsningar men medel finns inte alltid avsatta. Om team saknas skall vårdcentralen arbeta med individinriktade åtgärder som syftar till att den enskilde tar ett ökat eget ansvar för sin hälsa Behandling av vuxna i primärvården Vilka vuxna patienter skall primärvården kunna erbjuda information om behandlingsalternativ och om motivation finns aktiva behandlingsinsatser? 1. BMI kg/m 2 och/eller midja cm (kvinnor) och cm (män), inga andra riskfaktorer/associerade kardiovaskulära sjukdomar Detta är individer med en måttligt förhöjd risk för att utveckla viktrelaterade kardiovaskulära komplikationer. De söker i allmänhet själva för viktproblem eller så noteras övervikten i samband med vägning/mätning av annan orsak. Oftast räcker det med samtal inriktade på att kartlägga mat- och motionsvanor. Att få svara på frågor i en hälsoprofil kan vara ett bra underlag att utgå från. Personalen bör vara förtrogen med och kunna genomföra motiverande samtal som inriktas på att överföra kunskap och patienten kan utifrån sin eget intresse välja den ena eller andra åtgärden. Det är viktigt att det är patientens inriktning som är bestämmande, att man tar ett steg i taget och att patienten har en målsättning som skall uppfyllas till nästa återbesök. Uppföljning kan ske, initialt lite tätare, t.ex. med en till två månaders intervall och därefter glesare. Laboratoriemässig utredning kan individualiseras. BMI och midjemått liksom måluppfyllelse följs upp vid återbesök. 2. Patienter som är överviktiga (BMI > 25 kg/m 2 ) och/eller har en måttlig bukfetma med midjeomfång cm (kvinnor) respektive cm (män) och som har en samtidigt ökad risk för/etablerad kardiovaskulär sjukdom eller diabetes samt 3. Patienter med BMI > 30 kg/m 2 dvs är definitionsmässigt feta och/eller har en avancerad bukfetma med midjemått över 88 cm (kvinnor) respektive 102 cm (män) med samtidigt etablerad kardiovaskulär sjukdom eller diabetes Kontakt med mottagningen etableras eller är redan etablerad på grund av övervikt/bukfetma och/eller samtidig förekomst någon av associerad sjuklighet. Utredning görs i enlighet med tabell x. Diskussion om livsstilsförändring är grunden i all behandling av övervikt och fetma. Den personal som genomför diskussionen bör vara väl förtrogen med tekniken för motiverande samtal. Försök ska göras att bedöma patientens motivation att genomföra livsstilsförändringar. Farmakologisk behandling och VLCD kan i utvalda fall adderas. Remiss kan skrivas till lokal överviktsgrupp, livsstilsgrupp eller dietist. Om behandlingen inte ger önskat resultat och det är medicinskt och/eller psykosocialt betydelsefullt med viktreduktion kan remiss till medicin- eller kirurgklinik övervägas. 12

13 Behandling av barn i primärvården Patienten remitteras från SHV/VC alternativt ringer föräldern och bokar tid. På en Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning (BUM), som jobbar med överviktiga och feta bör det finnas ett tvärprofessionellt team med läkare, sjuksköterska, dietist, psykolog och sjukgymnast. Alla strävar efter att arbeta med motiverande samtal. Behandlingens tyngdpunkt är att öka utevistelse och därigenom stimulera fysisk aktivitet. Målet är i första hand att stoppa den ohälsosamma viktutvecklingen. 1. Barn med övervikt (iso-bmi < 30) Föräldrarna erbjuds råd om kost, motion och gränssättning samt regelbundna kontroller av barnens längd och vikt. 2. Barn med fetma (iso-bmi > 30) Dessa barn behandlas på BUM eller om barnmedicinsk mottagning inte finns på VC. Observera att barn med iso-bmi < 35 med associerade riskfaktorer eller iso-bmi > 35 behandlas inom länssjukvården. Målet för behandlingen är att barnet före puberteten skall stanna i vikt och med ökad längdtillväxt växa ikapp. Efter puberteten är målet att minska i vikt. För barn är föräldrastöd av stor betydelse för framgångsrik behandling. Det är därför viktigt att stärka barnets och föräldrarnas motivation till varaktiga förändringar. Vid läkarbesök bedöms BMI och viktutvecklingen (tillväxtkurvan) förklaras. Riskfaktorer och hereditet gås igenom. Information ges om medicinska risker vid fetma. Diskussion med barn och föräldrar om att behandlingen är långsiktig (minst två år) med utvärdering efter åtta månader. Patientansvarig sjuksköterska är spindeln i nätet. Målsättningen är att arbeta med hela familjen för att på sikt åstadkomma livsstilsförändringar varför samtal och kartläggning av kost, skärmtid och fysisk aktivitet initieras. Uppföljande besök med regelbundna mätningar (längd, vikt, BMI och midjemått) planeras och som utgångsvärde tas fasteprover enligt tabell yy. Vid första besöket diskuteras vad familjen har för tankar om förändring. Inledningsvis sker besöken en gång per månad sedan glesare. Maximera TV-tittande till två timmar om dagen. Genomför två små förändringar som både barnet och behandlaren är överens om. Viktigt att inte göra för mycket eller att ge för många goda råd samtidigt. Familjen bor erbjudas ett par besök till dietist om behov finns. Målet ar att få till stånd en regelbunden måltidsordning. Om möjligt bör barnet erbjudas sjukgymnastkontakt och möjlighet till gruppaktivitet eller få tips på aktivitet som passar barnet och familjen. Information om lokala föreningsaktiviteter delas ut. 13

14 Livsstilsförändringar Nutritionsbehandling för vuxna HÄR KOMMER BARN-VUXENPERSPEKTIVEN ATT ÄN TYDLIGARE FUSIONERAS Negativ energibalans är grunden för all viktminskning. Nutritionsbehandlingen kan användas som ensam behandling men kombineras ofta med VLCD/LCD- (Very/Low Calorie Diet) behandling, farmakologisk behandling och/eller beteendemodifierande behandling för att uppnå större effekt. Den övergripande målsättningen är att viktreduktionen skall vara av den omfattningen att mätbara förbättringar av associerade riskfaktorer och sjukdomstillstånd uppnås under behandlingstiden. Därtill skall patienten upprätthålla en adekvat nutritionsstatus så att inte bristtillstånd uppstår. Patienten skall kunna skaffa sig sådana levnadsvanor vad gäller mat, dryck och fysisk aktivitet att en lägre vikt kan behållasen längre tid. Rekommendationerna för nutritionsbehandlingen vid fetma bygger på de nordiska och de svenska näringsrekommendationerna (1, 2) som rekommenderar en regelbunden måltidsordning med tre huvudmåltider samt ett till tre mellanmål. Sammansättningen av kosten med hänsyn till de energigivande näringsämnena rekommenderas enligt följande: protein, energiprocent (E%), 30 E% fett samt E% kolhydrat (2). Intag av mättat fett och sackaros bör begränsas till under 10 E% vardera. Intaget av kostfiber bör vara mellan 25 till 30 gram per dag (2). För att uppnå en viktreduktion på 0,5-1 kg per vecka rekommenderas en energinivå som är procent av patientens beräknade dagliga energibehov (3). Det innebär att energiintaget för de flesta skall minska med kcal/dag. Energinivån presenteras som ett skriftligt kostråd baserat på tre huvudmåltider med eventuella tillägg av mellanmål (gäller främst vid högre energibehov). De kostförändringar som krävs för detta är att få struktur på det dagliga ätandet, begränsade portionsstorlekar, dagligt intag av grönsaker och frukt, samt att vatten är den huvudsakliga måltidsdrycken och törstsläckaren (4). Dessutom bör man vara restriktiv med intag av energitäta livsmedel såsom godis, bakverk, glass, snacks och energitäta snabbmatsmåltider (4, 5). För att åstadkomma viktminskning som patienten kan behålla resten av livet behöver olika strategier och verktyg anammas. En stor del av arbetet mot en livsstil med lägre vikt och ökad fysik aktivitet handlar om att varje patient skall finna och lära sig hur dessa verktyg kan användas (5, 6). Nutritionsbehandling som ensam behandlingsform har en generellt sett låg följsamhet med en viktreduktion på 5-10 kg efter 12 månader (3) varför kombinerade behandlingsstrategier enligt ovan rekommenderas. Senare års forskning har identifierat ett antal faktorer för framgångsrik viktminskning samt för att kunna behålla en lägre vikt över lång tid (5). 14

15 1. Att ha regelbundna måltidsvanor vardag som helgdag inklusive att äta frukost dagligen. När man äter regelbundet har man lättare att äta lagom både vid varje måltid samt totalt per dag. En generell måltidsordning är tre huvudmåltider samt frukt vid ett till tre mellanmål. För patienter med högt energibehov, framför allt unga män, bör mellanmålet förutom frukt också innehålla smörgås eller motsvarande. 2. Att sänka fettintaget. Att välja magert av mejeri- och kött och charkuteriprodukter är ett effektivt sätt att minska energiinnehållet i sina matvanor. Att äta fiberrika brödsorter, mjöl och gryn är ett sätt att öka mättnaden. Nyckehålssymbolen visar vägen för livsmedel som innehåller lite fett, socker och salt samt mycket kostfiber. Broschyrer om nyckelhålssymbolen finns att beställa kostnadsfritt från Livsmedelsverket ( 3. Att sänka energiintaget. Att enbart äta mindre fett ger en viktminskning om cirka tre till fem kg. För ytterligare viktminskning krävs att mängden mat (portionsstorleken) minskar samt att energität mat och dryck begränsas. 4. Att föra matdagbok. När man skriver ned när och vad man äter kan olika mönster i matvanorna upptäckas. Exempelvis kan man finna att man äter något framför TVn varje kväll, att man tar om av middagen eller äter något i bilen på hemväg från arbetet. Detta blir tydligt i en matdagbok och som behandlare får man ett redskap att diskutera kring med patienten. 5. Att väga sig regelbundet. När man väger sig regelbundet (dagligen till var tredje dag) kan man snabbt korrigera mindre viktökningar. Med regelbunden vägning kan man också få ett kvitto på att de förändringar man gör ger effekt. Andra viktiga hjälpmedel vid nutritionsbehandling av fetma kan vara: 1. Tallriksmodellen hjälper patienten att få en bra sammansättning på måltiden vad gäller volym och näringsämnen. Med fördel lägger man upp grönsakerna först så att de fyller halva tallriken. Därefter kolhydratdelen i form av potatis/ris/pasta/bröd samt proteindelen i form av kött/fisk/skaldjur/ägg/baljväxter som vardera ska täcka en fjärdedel av tallriken. Tallriksmodellen anger inte energiinnehållet i måltiden utan måste anpassas i storlek efter patientens energibehov. Detta gäller även barn från två årsåldern. 2. Att äta en portion per måltid är viktigt för varje patient att lära sig och träna på från början av behandlingen. 3. Vi rekommenderas att äta grönsaker och frukt motsvarande 1/2 kg per dag. Grönsaker, rotfrukter och frukt är naturligt fiberrika och ger volym till måltiden. En måltid med stor volym mättar bättre än en liten volym. Således kan måltider med stor volym hjälpa feta patienter att äta mindre mängd kalorier vid varje måltid. Ovannämnda rekommendationer gäller från 10-årsåldern. Rekommendationer för barn årsåldern är 400 g/dag, varav hälften bor vara grönsaker och hälften frukt. 4. Så kallad utrymmesmat såsom sötsaker, choklad, glass, alkohol, snacks och bakverk bör begränsas då de innehåller mycket energi och oftast lite av vitaminer och 15

16 mineraler. Det är oftast svårt att minska i vikt om man äter regelbundet av dessa livsmedel. 5. Snabbmat kan vara mycket energirik framför allt på grund av dess höga fettinnehåll. Viktigt är att diskutera lämpliga portionsstorlekar och hur snabbmaten kan kombineras med grönsaker för att öka volymen och sänka energiinnehållet i måltiden. 6. Många får i sig mycket kalorier genom olika drycker. Vatten är den främsta drycken både som måltidsdryck och som törstsläckare. Sockersötade drycker inklusive frukt- och bärjuicer samt alkoholhaltiga drycker kan ge stora kaloritillskott. Personer med stor mjölkkonsumtion (> 1/2 l per dag) bör också identifieras och rekommenderas kalorifria alternativ för att underlätta viktminskningen. Smaksatta drycker sötade med sötningsmedel kan rekommenderas som kalorifria alternativ. Barn behöver minst 5 dl mjölk eller mjölkprodukter dagligen för att säkerställa kalciumbehovet. 7. Det stöd från omgivning patienten kan få är en viktig men inte oundviklig del när det gäller att förändra livsstil. Diskutera med den enskilde patienten vilket stöd han/hon har och vilken betydelse det har i förändringsarbetet. Ett strukturerat nutritionsbehandlingsprogram består av olika teman som diskuteras med patienten. Temana inkluderar energibalans, måltidsordning och livsmedelsval. I temat livsmedelsval ingår ofta diskussioner om olika fetter och fettkvalitet, frukt och grönt, fiberrik mat samt nyckelhålssymbolen och hur man läser en innehållsdeklaration. Andra teman är tillagningsmetoder, snabbmat och snabblagad mat, tallriksmodellen, kost, näring och hälsa, förändring av matvanor, att skriva matdagbok samt fysisk aktivitet. Under behandlingens gång bör man diskutera med patienten hur dennes tankar, sinnesstämning och känslor styr ätbeteendet (7). Nutritionsbehandling för barn och ungdomar Det övergripande målet vid nutritionsbehandling av barn och ungdomar är att skapa goda matvanor som bidrar till optimal utveckling och tillväxt, samt hjälpa barnet att upprätthålla hälsa under tillväxtåren och i vuxenlivet. Detta innebär näringsriktig och välbalanserad kost i relation till barnets ålder, grad av fetma och anpassat till eventuella komplikationer. Familjen är mycket betydelsefull för att behandlingsmålen ska kunna uppfyllas. (1,2). I de fall föräldrar är delaktiga i behandlingen har man sett bättre resultat. (sbu-rapporten, kapitel 5). Det är därför viktigt att stärka föräldrarna i sin roll. Det är också viktigt att ta fasta på och utnyttja de resurser som finns i familjens nätverk. I nätverket förutom föräldrar kan ingå mor och farföräldrar, skolsköterska, skolbespisningspersonal, fritidspersonal och lärare. Barn från två år och uppåt rekommenderas samma energifördelning mellan näringsämnen som vuxna. Det är viktigt att säkerställa adekvat energi- och näringsintag för optimal tillväxt. Energibehovet är individuellt och varierar med såväl basal ämnesomsättning (BMR) som fysisk aktivitet. Det finns idag inga enhetliga rekommendationer för vilken energinivå man ska lägga ett barn med fetma på, utan mycket bygger på beprövad erfarenhet. Generellt anses att energiintaget inte bör ligga lägre än 70 % av dagligt rekommenderat intag. Man måste ta hänsyn till ålder, kön, 16

17 grad av fetma och komplikationer. Mål för barn som fortfarande växer kan vara ett energiintag som gör att de står stilla i vikt, medan målet för de barn som inte växer längre kan vara att gå ner i vikt. En energirestriktion hos barn ställer krav på näringstät mat för att uppnå tillräckligt intag av näringsämnen. Ett energiintag på 1500 kcal kan vid näringstät kost ge tillräckigt av näringsämnen för barn över 10 år. Barn som fortfarande växer bör inte gå ner utan stå stilla i vikt. Lägre energinivåer är inte att rekommendera om det inte finns särskilda skäl. Lågkaloridiet som VLCD och LCD kan ha god effekt, men bör inte användas till barn utan rekommendation eller tillsyn av läkare (1,2, BODIS, SBU rapport). Från två års ålder rekommenderas samma livsmedel som för vuxna. För att kunna hålla en lägre energinivå krävs att man väljer lättprodukter. Man behöver diskutera livsmedelsval speciellt när det gäller mjölk, charkvaror, pålägg, bröd och frukostflingor. Lära föräldrar hur de ska tänka när de väljer produkter, tyda innehållsförteckningar och begrepp som light, osötad, utan tillsatt socker osv. Särskilda aspekter som bör belysas vid val av livsmedel är också fett, fettkvalitet fiber- och sockernivåer. Nyckelhålet kan vara en pedagogisk symbol att titta efter.(1,2, BODIS) Modedieter När många människor gång efter annan försöker minska i vikt och inte lyckas skapas ett utrymme för att lansera okomplicerade och permanenta lösningar på enskildas viktproblem. Om dieter lovar viktnedgång utan ansträngning, att man konsekvent ska utesluta olika livsmedelsgrupper eller att vissa livsmedel utpekas som särskilt fettbrännande skall man ifrågasätta detta och söka fakta. I media framförs framgångsrik viktminskning med modedieter snarare som enskilda personers erfarenheter än med vetenskaplig bevisföring för att dieten fungerar (8). Diskutera med dietist och sök på Livsmedelsverkets hemsida, för ytterligare information om modedieter och dess effekt. Även om sambanden mellan energiintag, energiförbrukning och vikt ter sig enkla är det inte enkelt att konsekvent genomföra beteendeförändringar som långsiktigt leder till minskad vikt. Trots det har man kunnat visa att en bibehållen energirestriktion på cirka 25 % av energibehovet ger kg viktminskning på ett år (3) oberoende av kostsammansättning (9). Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet hos förskolebarn Föräldrarna har huvudansvaret för att tillgodose barnets behov av rörelse och utevistelse. Att vara ute stimulerar till lek och spontana aktiviteter. Gruppaktiviteter som extragymnastik, dans eller annat som främjar rörelse är bra. Förskolan har en betydelsefull roll för att främja utevistelse och rörelse. Daglig gymnastik och dans tycker de flesta barn om. Lekplatsernas utformning betyder också mycket. De bör inbjuda till lek och aktivitet. Daglig uteaktiviteter i förskolan oavsett väder bör förekomma. Utflykter med nyttig matsäck kan väcka fortsatt intresse i framtiden för natur och att vilja vistas mer ute. 17

18 Barnhälsovårdens roll för att stimulera föräldrar och barn till uteaktiviteter är betydelsefull då allt fler barn är stillasittande framför TV och datorer. Den så kallade skärmtiden har ökat hos små barn. Det finns en koppling till fetma hos barn när skärmtiden är mer än två till tre timmar/dag. Spontanlek och idrott har blivit allt mer sällsynta. Närmiljön är mer trafikerad och farlig. Föräldrar får därför ofta själva delta i utomhuslekar. Fysisk aktivitet för skolbarn och ungdomar Den dagliga rörelsen, leken och vardagsaktiviteten, är oerhört betydelsefull för att uppnå energibalans, välbefinnande och benhälsa (1). Fysisk aktivitet är viktig för inlärning av motoriska och sociala färdigheter och kreativ förmåga. Barnen har lättare att lära sig, de blir piggare och starkare om de är fysiskt aktiva och risken för övervikt minska (2). Stor vikt bör läggas på vardagsmotionen. Aktiviteterna skall vara roliga, stimulerande, okomplicerade och lättillgängliga (1, 2). Barn och ungdomar bör vara fysiskt aktiva minst 60 minuter per dag. Intensiteten bör vara måttlig till hög och ge lätt andfåddhet. Aktiviteten kan delas upp på flera korta perioder, tre eller fler tillfällen av aktivitet per dag. Aktiviteterna bör vara så varierande som möjligt för att främja utveckling av kondition, muskelstyrka, rörlighet, snabbhet, reaktionstid och koordination (3, 4). Det är viktigt att informera och motivera barnet och föräldrarna om betydelsen av regelbunden fysisk aktivitet och att uppmuntra till gemensam aktivitet i familjen för att etablera en aktiv livsstil tidigt (5). Barn till fysiskt aktiva föräldrar är mer fysiskt aktiva än barn till fysiskt inaktiva (6, 7). Att uppmärksamma och medvetandegöra hur ofta och hur länge barnet sitter framför TV och dator är av stor betydelse (8, 9, 10). Rekommendationen är att begränsa barnens skärmtid till som mest två timmar/dag. Det finns många fördelar med gruppbehandling. Att våga vara aktiv i en gymnastikgrupp är för många feta barn ett stort steg (11, 12). De får träffa andra i samma situation och gruppen ger möjlighet att stödja och peppa varandra, vilket bidrar till ett ökat självförtroende. Det är viktigt att barn och ungdomar deltar i idrottsoch hälsoundervisningen då man vet att de barn som inte är aktiva under skolgymnastiken utgör en potentiell riskgrupp (13, 14). Idrottsrörelsen är betydelsefull för den fysiska aktiviteten på fritiden. Studier visar att pojkar generellt är mer fysiskt aktiva än flickor och att aktivitetsnivån sjunker under tonåren hos bägge könen (13, 15). Aktiviteterna bör därför utformas så att de tilltalar båda flickor och pojkar. Vad bör man som behandlare tänka på för att få barn/ungdomar att röra på sig mer: Ta reda på var barnet befinner sig i motivationsprocessen Ta reda på föräldrarnas roll i familjen Var en professionell motivationskompis Uppmuntra och stötta barnen och ge feedback. 18

19 Konkreta uppgifter Fysisk aktivitetsanamnes Individuell behandling Gruppträning Motion som en naturlig del i vardagen Gemensam fysisk aktivitet i familjen Minska den inaktiva tiden; begränsa skärmtiden Aktivitetsdagbok (18) Stegräknare (18, 19) Individuella mål Målsättning med behandling Vilken träning är lämplig och bra att utföra? Vid konditionsträning är en dynamisk aktivitet där man arbetar med stora muskelgrupper under tillräckligt lång tid (15 minuter eller längre) bra. Lågintensiv träning är att föredra ur fettförbränningssynpunkt. Exempel på några aktiviteter som ger lågintensiv träning är promenad, stavgång, golf, skidåkning, inlines, skridskoåkning, jogging, cykling, dans, simning. Styrketräning är positivt för ämnesomsättningen, påverkar glukosmetabolismen i muskulaturen och ökar basalmetabolismen, stärker muskulaturen och ökar uthålligheten. Ytterligare tips på fysisk aktivitet Ta alltid trapporna - hissförbud! Använd stegräknaren så ökar medvetenheten om hur mycket eller lite du rör dig Använd kroppen som ett transportmedel. Om sträckan du skall åka tar fem minuter med bilen, promenera istället! Sätt alltid en timer eller äggklocka då du sitter vid datorn eller ser på TV för att inte l bli sittande för länge Prioritera TV program, välj ut ett eller två som du verkligen vill titta på. Undvik slötittande. Använd inte fjärrkontrollen Finn lämpliga aktiviteter som är roliga, spännande, stimulerande, variationsrika, okomplicerade och lättillgängliga. KOMMER SOM TABELLER ISTÄLLET. Fysisk aktivitet hos vuxna Med fysisk aktivitet avses all kroppsrörelse som är en följd av skelettmuskulaturens sammandragning och som resulterar i ökad energiförbrukning (1). Fysisk aktivitet innefattar således all kroppsrörelse under såväl arbetstid/skoltid som fritid/lek och inbegriper alla olika former av kroppsövningar som t.ex. städning, trädgårdsarbete, svampplockning, golf, gympa, lek osv. Bristande fysisk aktivitet hänger samman med en ökad förekomst av kroniska sjukdomar som t.ex. hjärtinfarkt, högt blodtryck, vissa cancerformer, åldersdiabetes (typ 2-diabetes), benskörhet och övervikt. Regelbunden fysisk aktivitet däremot 19

20 bidrar till ett förbättrat välbefinnande och ökar dessutom möjligheterna att bevara funktionsförmåga och oberoende längre in i ålderdomen (2). Fysisk aktivitet har också i många fall en terapeutisk och/eller sekundärpreventiv effekt då sjukdom redan inträffat. Dessvärre tas inte denna potential till vara eftersom folk i allmänhet rör sig för lite, kanske i synnerhet de som skulle ha störst nytta av det (3). Fysisk inaktivitet bidrar både direkt och indirekt till den totala sjukdomsbördan och orsakar förutom mänskligt lidande betydande samhällsekonomiska kostnader till följd av sjukdom och förtida död (4). För att man ska kunna uppnå en mätbar hälsoeffekt av fysisk aktivitet rekommenderas i dag 30 minuters daglig aktivitet motsvarande en snabb promenad (4). Då många obesa personer upplever sin vikt som ett hinder till att utföra någon fysisk aktivitet är det viktigt att komma ihåg att lite är mycket bättre än inget alls och man har i studier sett att en vanlig promenad är nog för att förbättra kardiovaskulär fitness hos obesa personer (6). Fysisk aktivitet förbättrar riskfaktorer som diabetes och hjärtkärlsjukdom, men leder inte till nämnvärd viktreduktion. För att förbränna 1000 kcal krävs det minst tre timmars rask promenad! Många feta drar sig för att visa sig i träningskläder och baddräkt och till dessa kan det vara av vikt att kunna erbjuda speciellt riktade aktiviteter. Vardagsmotion och träning i hemmet är andra alternativ. Att skriva ut fysisk aktivitet på recept kan vara ett sätt att motivera patienten till en ökad fysisk aktivitet (7). Exempel på aktiviteter att rekommendera till en fet patient: Promenader Bra vardagsmotion för många. Börja med korta sträckor, öka successivt. Pausa ofta. Använd gärna gångstavar. Bassängträning Vattnet avlastar kroppstyngden och gör att skaderisken är mycket låg. Det är lätt att variera träningstyngden efter sitt utgångsläge i vattnet. Cykling/Spinning Att cykla är skonsamt för lederna eftersom kroppstyngden är avlastad. Börja gärna med inget eller lågt motstånd och öka tiden och belastningen successivt. Styrketräning Viktigt är att kontakta en instruktör för att få hjälp att anpassa träningen. Det går att träna skonsamt för lederna. Gympa Tänk på att hitta ett pass som passar personens nivå lättgympa, basgympa eller ryggympa kan vara lagom att börja med. KOMMER I TABELLFORM ISTÄLLET Tänk på att stödja patienten att inte börja för häftigt och därmed dra på sig skador eller för mycket träningsvärk då detta ofta leder till att aktiviteten avbryts. Det är bättre att motivera patienten till att göra det som hon redan gör men lite oftare och under längre tid. Inom primärvården bör man gå igenom betydelsen av fysisk aktivitet och diskutera vad som kan vara lämpligt för patienten. Förskrivning av fysisk aktivitet på recept (FaR) kan vara en bra ingång. Kontakt med FaR-samordnare som har en bra kunskap om vilka möjligheter som finns i den egna kommunen (gym, simträning, stavgång, Friskis och Svettis, hälsostig mm) etableras. 20

21 Rökning och alkohol Kunskapen om rökningens negativa effekter på hälsan är numera var mans egendom. Trots detta är det en del av livsstilen som är svår att påverka. Det är viktigt att ta upp diskussionen och att förmedla att sjukvården ser alvarligt på rökning. Rökning ökar basalomsättningen av energi vilket innebär att det är lättare att kontrollera kroppsvikten när man röker regelbundet. Rökstopp i sig bidrar till att kroppsvikten ökar 3-5 kg på grund av sänkt basalomsättning. Många som slutat röka har erfarenhet av större viktökningar än så. Dessa kan i de allra flesta fall härledas till ett ökat energiintag då man ersätter cigaretten med energitäta livsmedel exempelvis godis och choklad. Det är därför viktigt att behandlaren är uppmärksam på om patienten kompenserar rökstoppet med ökat energiintag och diskutera med patienten lämpliga strategier för begränsning av energiintaget och därmed också viktökning. HÄR KOMMER YTTERLIGARE BEHANDLINGSORIENTERAD TEXT När det gäller alkohol är förhållandet mera komplicerat. Intag av en liten mängd alkohol verkar ha en gynnsam påverkan på livslängden jämfört med inget inta alls. Vid högre mängder ökar successivt de negativa konsekvenserna. Då alkohol efter fett är det mest energitäta näringsämnet (7 kcal/g) kan det utgöra en betydande energikälla hos enskilda personer. Vid låg till måttlig alkoholkonsumtion kan denna bidra till en positiv energibalans med viktökning som följd (Ref: Suter P. Is alcohol consumption a risk factor for weight gain and obesity? Crit Rev Clin Lab Sci 2005;42: ). Vid alkoholintag minskar fettförbränningen då kroppen prioriterar nebrytning och förbränning av alkohol. Dessutom ökas aptiten vid alkoholintag. Detta sammantaget medför att matintaget och fettinlagringen ökar. Det är därför viktigt att från denna synvinkel fråga om och diskutera alkoholkonsumtion under behandlingen. Stress och livskvalitet Detta är områden av fundamental betydelse för den enskilde. Samtidigt är det områden där det är svårt att handfast peka ut vilken riktning som är riktig eller bäst. Att föra en öppen och förutsättningslös dialog med patienten, att vara ett bollplank för diskussion om olika faktorers betydelse eller betydelsen av förändring kan vara till stor hjälp. Beteendemodifierande behandling eller kognitiv beteende terapi Kognitiv-beteendeterapi (KBT) är en behandlingsform under utveckling inom obesitasområdet. KBT är en specifik psykoterapeutisk metod som studeras i allt högre utsträckning och som har visat på god effekt vid ätstörningar, framförallt bulimi och hetsätningsstörning. KBT är manualbaserad och kräver utbildade behandlare och ges normalt i tre steg. I steg 1 finns ett psykopedagogiskt moment där patienten/familjen ges en allsidig information om övervikt och fetma för att sedan fokusera på aktiva beteendeförändringar. I steg 2 arbetar man med kognitiva interventioner vilket betyder att man kartlägger personens tankemönster och hur de relaterar till ens känslor 21

22 och handlingar. Genom att förändra tankemönstren påverkas individens handlingar och känslor i en positiv riktning. Aktiva copingstrategier lärs ut och prövas i verkligheten. I steg 3 som är en vidmakthållandefas fokuserar på återfallsprevention. Metoden har prövats i ett fåtal fall på barn och ungdomar och resultaten är lovande. Vid en genomgång av psykologiska interventioner vid övervikt och obesitas hos vuxna framkom att beteendeterapi resulterade i en signifikant bättre viktreduktion än placebo (WMD -2.5 kg; 95 % CI -1.7 to -3-3). När beteendeterapi kombinerades med diet/motion och jämfördes med enbart diet/motion resulterade kombinationen i en bättre viktreduktion. Kognitiv-beteendeterapi kombinerat med diet/motion ökade viktminskningen jämfört med enbart diet/motion (WMD -4.9 kg; 95 % CI 7.3 to - 2.4). Slutsatsen är att överviktiga och obesa vuxna minskade signifikant i vikt av beteendeterapi och kognitiv-beteendeterapi, särskilt i kombination med diet- och motionsinterventioner. (Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, issue 4, Shaw, K., O Rourke, P., Del Mar, C., & Kenardy, J). Farmakologisk behandling I nuläget finns tre godkända läkemedel för behandling av fetma eller övervikt med komplikationer. Det förtjänar att framhållas att läkemedelsbehandling ges i tillägg till råd om kost och fysisk aktivitet, inte istället för livsstilsrådgivning. För detaljerad information om respektive läkemedel hänvisas till FASS. Enligt beslut av Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) är samtliga dessa preparat rabattberättigade vid uttalad fetma (BMI > 35 kg/m 2 ) och vid BMI > 28 kg/m 2 vid samtidig förekomst av diabetes/dyslipidemi. Orlistat (Xenical ) inhiberar gastrointestinalt lipas och hämmar därmed spjälkningen av dietära triglycerider. Vid rekommenderad dos blockeras cirka en tredjedel av fettabsorbtionen, vilket ger förutsättningar för en negativ energibalans med åtföljande viktnedgång. Orlistat är indicerat vid fetma (BMI >30 kg/m²) eller övervikt (BMI > 28 kg/m²) med associerad risk/komplikationer. Orlistat finns som kapslar och doseras 120 mg x 3 d v s till huvudmåltiderna. 22

23 Sibutramin (Reductil ) blockerar det presynaptiska återupptaget av noradrenalin och serotonin, vilket resulterar i en ökad mättnadskänsla och möjligen också i en ökad energiförbrukning. Sibutramin är indicerat vid fetma eller övervikt (BMI > 27 kg/m²) med associerade riskfaktorer. Sibutramin finns som kapslar i styrkorna 10 och 15 mg och doseras 1 x 1. Det är värt att notera att sibutramin är kontraindicerat vid kranskärlssjukdom, perifer arteriell sjukdom, cerebrovaskulär sjukdom eller okontrollerad hypertoni. Rimonabant (Acomplia ) är en selektiv CB 1 -antagonist. Det endocannabinoida systemet deltar i den fysiologiska regleringen av energibalans och födointag genom såväl perifera som centrala mekanismer. Hos obesa djurmodeller, liksom vid ett kraftigt ökat födointag, är systemet överaktivt. Två cannabinoidreceptorer är kända CB 1 (bl a i hjärna, fettväv och magtarmkanal) och CB 2 (immunsystemet). Rimonabant bidrager till en negativ energibalans via ett flertal angreppspunkter t ex minskad insulinresistens och sänkta leptinnivåer. Rimonabant finns som tabletter och doseras 20 mg 1x1. Det är viktigt att notera att rimonabant är kontraindicerat vid depression och/eller behandling med antidepressiva läkemedel. Viktreduktionen är relativt likvärdig varför preparatvalet väsentligen kan styras av kontraindikationer och förväntade effekter och bieffekter. För orlistat finns i långtidsstudier en visad diabetespreventiv effekt hos feta med nedsatt glukostolerans (IGT). Det finns inga jämförande studier och inte heller något vetenskapligt underlag för kombinationsbehandling. För feta barn och ungdomar är vi restriktiva med farmakologisk behandling. Vid nedsatt glukostolerans som inte gått att åtgärda med viktreducerande kost behandlas denna med Metformin. Sibutramin används för att ge en ökad mättnadskänsla och vid den regionala enheten på Drottning Silvias Barnsjukhus har vi kombinerat behandlingen med att den föregås av två månaders pulverkostbehandling för att uppnå substantiell viktreduktion innan. Observera att blodtrycket måste följas regelbundet. Pulverkost Med Very Low Calorie Diets (VLCD) avses dieter som innehåller mycket lite energi ( kcal/d) men som i övrigt tillhandahåller tillräckligt av såväl makro- som mikronutrienter för att ensamt vara energi- och näringskälla vid behandlingsprogram avseende övervikt och fetma. VLCD tillhandahålls vanligen i pulverform och tillsätts sedan vatten. VLCD-produkter är inte läkemedel utan livsmedel med mycket lågt dagligt energiinnehåll för behandling av övervikt och fetma. Livsmedelsverket är tillsynsmyndighet. Notera att användning av VLCD under längre tid än ett par veckor bör integreras i ett långsiktigt, av hälso- och sjukvården initierat och genomfört, strukturerat behandlingsprogram. Indikationer och kontraindikationer VLCD Huvudindikationen för VLCD-behandling är fetma (BMI 30 kg/m 2 ) eller betydande övervikt (BMI > 27 kg/m 2 ) med komplikationer, där en initial, uttalad viktnedgång kan vara av betydelse för att bryta onda beteendecirklar, förbättra obstruktiv sömnapné liksom komponenter i det metabola syndromet t ex diabetes och hypertoni och därigenom öka den långsiktiga motivationen. Preoperativ VLCD-behandling av 23

24 feta patienter i syfte att reducera operationsrisken och/eller förbättra postoperativa förhållanden vid t ex obesitas- och proteskirurgi är också möjligt. Tabell I redovisar kontraindinkationer för VLCD-behandling. Även om hjärt- och leversjukdom anges som relativa kontraindikationer har många patienter med fetmarelaterad kardiovaskulär sjukdom givetvis nytta av viktminskning. Den leversteatos som ofta är associerad till fetma förbättras även av viktreduktion. Patienter med pågående katabol sjukdom t ex grav uremi behandlas vanligen inte med VLCD även om övertygande skäl för att detta skulle vara olämpligt egentligen inte föreligger. Praktiskt genomförande VLCD hos vuxna Efter klinisk bedömning, provtagning och information kan behandlingen påbörjas enligt bruksanvisning för respektive preparat. Behandlingstiden är vanligen 8-16 veckor. Någon särskild inkörningsperiod är inte nödvändig. Den initiala provtagningen kan begränsas till den gängse vid fetmautredning d v s blodsocker, blodfetter, TSH, leverstatus samt Hb, elektrolyter och kreatinin liksom blodtryck och EKG. Patienterna bör noga instrureras om vilka effekter och bieffekter som kan förväntas. De måste också påminnas att dricka minst 2-2,5 liter per dag av ickeenerginnehållande drycker t ex vatten, kaffe, te eller aspartamsötade läskedrycker. Under de första katabola behandlingsdygnen sker en nedbrytning av glykogen, vilket leder till en betydande viktreduktion då glykogen binder närmare tre gånger sin vikt i vatten. Initialt är därför en viktnedgång på 2-3 kg inte ovanligt. När glykogenförråden tömts utvecklas en ketonemi i den takt fettväven tas i anspråk för fortsatt energiförbrukning. Subjektivt noterar patienterna detta som dålig andedräkt, minskad hungerkänsla och ofta en viss eufori. Objektivt kan urinprovtagning för ketonkroppar genomföras som ett kvitto på att patienten följt rekommendationerna. VLCD-fasen bör efterföljas av ett gradvis återinsättande av vanlig balanserad lågkalorikost. Genom att införa ett lagat mål i taget och avsluta VLCD under ett par veckors tid undgår patienten magbesvär. När vanlig kost introduceras avstannar viktnedgången då glykogen och vatten åter lagras i vävnaderna och fiberinnehållet i kosten binder vatten i mag- tarmkanalen. Håller sig patienten sedan till de nya kostråden fortsätter viktnedgången, om än i långsammare takt. Patienterna är i allmänhet inte särskilt trötta. De kan sköta sina vanliga arbeten och behöver inte sjukskrivas. Det är viktigt med täta återbesök, åtminstone var till varannan vecka för kontroll av viktnedgång och följsamhet till programmet samt för rådgivning, antingen individuellt eller i grupp. Strikt läkarövervakning under VLCDperioden är inte nödvändigt. Dietist och/eller sjuksköterska kan sköta det praktiska genomförandet av programmet, men möjlighet att konsultera ansvarig läkare måste finnas. Patienten står själv för behandlingskostnaden (cirka kronor/dag) men VLCD är klart billigare än vanlig blandad lågkalorikost. Provtagning av säkerhetsskäl är inte nödvändigt under pågående VLCD-behandling. Patologiska värden inom det metabola syndromets ram t ex blodtryck, blodsocker och blodfetter normaliseras ofta men det finns ingen anledning att i rutinsjukvård dokumentera detta. Några veckor efter avslutad VLCD-period är det lämpligt att ånyo kontrollera kardiovaskulära riskfaktorer. Det går bra att delta i motionsprogram trots den katabola situationen och patienter som redan bedriver regelbunden fysisk aktivitet kan fortsätta med detta under 24

25 pågående VLCD. Det ter sig mindre lämpligt att påbörja intensivare motionsprogram under denna tid. Typ 2 diabetiker som behandlas med insulin måste omgående kunna justera doserna. Ofta kan såväl insulin som per orala antidiabetika sättas ut helt. Blodtrycksbehandling kan vanligen minskas så att hypotensiva symtom undviks. Även lipidsänkare kan oftast seponeras men här finns inga biverkningsproblem under pågående VLCDbehandling. Antikoagulantia-, hormon-, astma-, angina- och epilepsiterapi behöver vanligen ej justeras. Praktiskt genomförande VLCD hos barn De ungdomar som kan komma i fråga ska i princip ha fullbordat puberteten och vara färdigvuxna. De ska ha prövat livsstilsförändringar under en längre tid utan avsedd effekt. De skall dock visa beslutsamhet och ha gått ned ett par kilo innan VLCDbehandlingen påbörjas. Behandlingen initieras inneliggande på vårdavdelning under fem dagar varvid patienten träffar läkare och dietist. Behandlingsstiden är vanligen åtta veckor. Behandlingsresultat VLCD VLCD-behandling under 2-4 månader kan ge viktnedgång i storleksordningen kg. Tyngre patienter går ner mer då gapet mellan normalt energiintag och rekommenderad energimängd blir större. Den vetenskapliga erfarenheten av VLCDbehandling pekar tydligt ut två saker, dels den uttalade initiala viktnedgången, dels den efterföljande viktökningen. Att nyttja VLCD utan efterföljande, strukturerat omhändertagande är ingen god idé, då viktrecidivet torde komma ännu snabbare, utan innebär bara att en initialt mycket god viktreduktion förslösas. Att finna behandlingskoncept som efter VLCD-perioden kan bidra till en långsiktigt bibehållen lägre vikt och förhindra/fördröja viktrecidivet utgör en betydande vetenskaplig och klinisk utmaning. Bieffekter av VLCD Tabell II redovisar bieffekter vid VLCD-behandling samt möjliga mekanismer och åtgärdsförslag. Frusenhet, ortostatism och huvudvärk uppträder ofta under viktnedgångsfasen och i cirka 10 % av fallen noteras övergående håravfall. Obstipation är relativt vanligt förekommande då VLCD-beredningar är fattiga på kostfibrer. Tillägg av bulklaxativ, riklig dryck samt fysisk aktivitet kan rekommenderas som motmedel. Snabb viktnedgång, oavsett metod, ökar risken för gallsten. Det föreligger äldre rapporter om en gallstensincidens under VLCD-behandling på 12 %, varav en tredjedel av patienterna uppvisat kliniska symtom. Å andra sidan verkar inte en förhöjd gallstensincidens föreligga om VLCD-beredningen ger åtminstone 7 g fett per dag. I klinisk praxis är gallsten inte ett stort problem. VLCD-behandling leder till en måttlig (cirka 20 %) och övergående stegring av uratnivåer i serum som ett resultat av den ökade proteinkatabolismen. Risken för kliniskt manifesta giktattacker är dock låg och ses framför allt hos patienter med redan känd sjukdom. Tabell I. Kontraindikationer för VLCD-behandling. Absoluta kontraindikationer 25

26 Normal vikt (BMI < 25 kg/m 2 ) Graviditet Amning Samtidig svår katabol sjukdom Typ 1 diabetes Klinisk ätstörning Psykisk obalans Relativa kontraindikationer Ålder < 18 år BMI < 27 kg/m 2 Hjärt-kärl-lever-njursjukdom Radikalbehandlad cancer Tabell II. Bieffekter vid VLCD-behandling, möjliga orsaker och åtgärder. Bieffekt Orsak Åtgärd Muntorrhet/dålig andedräkt Dehydrering Ökat vätskeintag Diarré Koncentrerade mineraler, laktosintolerans Dela upp i mer utspädda portioner, välj soyabaserad produkt Förstoppning För lite bulk Ökat vätskeintag, bulkpreparat Huvudvärk Dehydrering Ökat vätskeintag, milda analgetika Illamående/kräkning Koncentrerade mineraler Ökat vätskeintag Yrsel/hypotension Dehydrering Ökat vätskeintag Muskelkramp/trötthet Dehydrering, uttömda Ökat vätskeintag glykogendepåer Hunger För lite bulk, icke-ketos Dela upp på fler måltider, kontrollera följsamhet och urinketoner Frusenhet Reducerad metabolism och subcutant fett Temporärt problem, korrigeras naturligt Håravfall Förändrad tillväxtcykel Normal hårväxt då vikten stabiliseras Oregelbunden mens Steroidfrisättning Korrigeras naturligt Gallsten Minskad gallmotorik/ökad gallsaturation Välj VLCD som ger minst 7 g fett per dag Gikt Uratfrisättning Allopurinol till giktbenägna Kirurgisk behandling Indikationsområde Sedan en konsensuskonferens i USA 1991 har i Sverige och internationellt indikationerna för obesitaskirurgi i korthet inneburit, att personer med BMI > 40 kg/m 2 samt individer med BMI >35 kg/m 2 och fetmaassocierad sjuklighet ska kunna bedömas för obesitaskirurgi. 26

27 Nyligen har en svensk nationell arbetsgrupp för indikationer för obesitaskirurgi värderat att det inte längre finns skäl att betona denna skillnad för gruppen med BMI kg/m 2 gentemot de med BMI över 40 kg/m 2. Personer med BMI med 35 kg/m 2 och uppåt uppfyller kriterier för att kunna övervägas att opereras. Däremot bör operation på patienter med måttlig fetma BMI 30 kg/m 2 (eller 32 kg/m 2 ) till 35 kg/m 2 endast utföras inom ramen för kontrollerade studier. Tidigare har en övre åldersgräns på 60 år varit relativt strikt. Arbetsgruppen finner inget skäl att dra en sådan skarp övre åldergräns. Hos äldre patienter är det framförallt avvägningen mellan effekt på symtom och sjukdom gentemot risker som ska avgöra. Riskerna är högre vid operation av äldre jämfört med yngre. För äldre patienter bör inte operationernas effekt att förebygga följdsjukdomar vägas in. Hos yngre individer har dessa aspekter emellertid en stor betydelse. Barn och ungdom (ålder <18 år) skall ännu endast opereras inom ramen för kontrollerade studier. Det föreligger inte med nödvändighet en starkare indikation för obesitaskirurgi proportionellt till högre BMI-nivå. Istället bör vi framöver stakare väga in metabola sjukdomar, sjuklighet i viktbärande skelett och påverkan av livskvalitet i indikationsställandet. Kontraindikationer Kontraindikationerna för obesitaskirurgiskt ingrepp är få. Obehandlad psykiatrisk sjukdom, pågående missbruk liksom genomgången hjärtinfarkt under senaste sex månaderna är absoluta kontraindikationer. Mycket svåra ätstörningar är också kontraindicerande liksom graviditet. Vissa allvarliga medicinska tillstånd som kan vara livshotande (hypoventilation, hjärtsvikt etc) kan istället utgöra en stark indikation för kirurgisk behandling som dock i sådana fall skall ske på specialklinik efter starkt övervägande av risker och nytta och optimering och ofta med en flerstegs behandlingsstrategi. Patienten skall också själv vara motiverad och välinformerad och medveten om vilka effekter som uppstår och vilka komplikationsrisker som finns. De konventionella viktreduktionsbehandlingarna (livsstilförändringar, läkemedel etc) som står till buds skall först ha försökts. Typer av kirurgi Kirurgi på indikationen obesitas har utförts sedan 1950-talet och har genomgått stora förändringar genom åren. Man slutade på 70-talet med tarmshuntar och gick i USA över till gastric bypass för att sedan gå vidare till restriktiva metoder för att minska risken för postoperativa komplikationer. Under 1990-talet dominerade restriktiva operationer (VBG, banding etc). Nackdelen med denna typ av operation är att den ofta är förknippad med sen viktuppgång efter initialt lyckade resultat under de första åren. Dessutom påverkar dessa operationer ätkvaliteten negativ och många lider av kräkningar. Sedan 2000 har det varit en stark trend i Sverige att allt större del av obesitasingreppen görs med gastric bypass. Vid detta ingrepp delas magsäcken av strax under matstrupen och tunntarmen dras upp till denna lilla magrest. Resterande 27

28 magsäcks magsaftinnehåll samt galla och bukspott kommer in i tarmen cirka en meter ned i tunntarmen. Denna konstruktion har den bästa långtidseffekten för bestående viktnedgång och är dessutom relaterad till en i allmänhet mycket god ätkvalitet. Patienterna blir som regel av med 2/3 till 3/4 av övervikten under ett till två år efter operationen. För vissa patienter med mycket högt BMI (>50) kan även en gastric bypass vara otillräcklig för att uppnå god viktkontroll. Hos dessa kan s k duodenal switch utgöra ett alternativ. Laparoskopiska tekniker har sedan mitten av 1990-talet utvecklats för obesitasoperationer och får idag ses som standard och den teknik som man bör sträva efter. Mortalitet SOS-studien, där ca 2000 obeitasopererade och 2000 kontroller följts under minst 10 år har nyligen slagit fast att sannolikheten att avlida under uppföljningstiden är signifikant lägre om man genomgått kirurgi än inte. Riskreduktionen var ca 30 % och detta innefattade givetvis även den dödlighet som uppstod till följd av operationen. SOS-studien bekräftar budskapet från andra studier som med andra studieupplägg också påvisat lägre dödlighet efter genomgången obesitaskirurgi. Effekten av obesitaskirurgi på diabetes typ 2 Det finns ett stort antal kliniska studier av effekten på diabetes typ2 av olika obesitaskirurgiska operationer. En rad studier har påvisat att mer än 90% av typ 2 diabetiker slipper insulin- respektive tablettbehandling efter genomgången gastric bypass. Denna grupp bör därför prioriteras högt för remiss till obesitaskirurgi. Sömnpné Samtliga publicerade undersökningar finner gynnsam effekt av viktreducerande kirurgi på ettdera antalet mätta apnéepisoder eller mätt med Epworth s frågeformulär. Effekter av viktnedgång ses inom flera fetmaassocierade sjukdomstillstånd, varför apnéminskningens betydelse för överlevnad eller hjärt-kärlsjukdom inte kan friprojiceras från den viktreducerande kirurgins övriga positiva effekter. Hjärtsjukdom Evidensen att obesitaskirurgi förhindrar förtida död i hjärtinfarkt samt reducerar riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom är stark. Riskfaktorerna omfattar dyslipidemi och hypertoni. För hypertoni är frågan dock något kontroversiell. I princip alla publicerade kohortstudier har visat på en förbättring i hypertoni efter obesitaskirurgi. I SOS-studien noterade man dock bara en övergående effekt av kirurgin på hypertoni. Dock har man i SOS-studien noterat en minskning i kardiovaskulär mortalitet vilket är en bättre effektvariabel än hypertoni. En förklaring till varför SOS studien inte kunna påvisa någon effekt på hypertoni kan vara typ av operations metod. I SOS studien dominerar restriktiva ingrepp, vilka ger upphov till mindre viktnedgång än kombinerade ingrepp. Muskuloskeletala besvär Det föreligger ett starkt samband mellan de flesta typer av muskuloskeletala problem och fetma. Viktnedgång efter obesitaskirugi leder till förbättringar i såväl smärtor i 28

29 viktbärande leder (ankel, knä, höft) som i generella smärtor och smärtor i icke viktbärande delar av kroppen. Livskvalitet Livskvaliteten har i flera studier visat sig vara mycket låg i gruppen som genomgår obesitaskirurgi. SOS-studien har kunnat påvisa att livskvaliteten kan återställas till normala nivåer efter genomgången kirurgi. Kostnadseffektivitet SOS-studien har inte otvetydigt kunnat påvisa lägre kostnade i kirurgigruppen även om 10-årsdata är att vänta. I andra studier, bl a en ifrån Kanada där man bara gjorde gastric bypass, har man beräknat att man efter 3,5 år hade sparat in kostnaderna för operationen. Flera nya modeller för ekonomiska beräkningar är under utveckling men konklusiva data föreligger f n ej. Komplikationer av obesitaskirurgi I SOS-studien var 90-dagarsmortaliteten efter operation 0.25%. I en populationsbaserad genomgång mellan 1995 och 2005 av all obesitaskiruri i Sverige redovisas en 30-dagars mortalitet efter kirurgi på mindre än 0.2 %. Detta får anses som mycket goda resultat internationellt sett. Vanliga orsaker till tidig postoperativ död är olika former av hjärtkomplikation och lungemboli. Den operativa dödligheten måste balanseras av en långsiktig mortalitetsminskning om obesitaskirurgi ska kunna motiveras. Kirurgiska komplikationer tidigt i förloppet inträffar hos ca 2 % av patienterna. Exempel på sådana är läckage vid anastomosen mellan tunntarm och ventrikel och blödning. Andra komplikationer är ileus som orsakas av olika typer av interna bråck (1.5%). Magsår har rapporterats hos 3-10% av patienterna. En del patienter utvecklar så kallad dumping. Detta tillstånd ses framför allt efter intag av korta kolhydrater men även utav fett direkt till tarmen. Dumping kan dock ses som ett symtom som hjälper patienten att äta på rätt sätt.vissa patienter kan sent efter gastric bypass uppleva attacker av lågt blodsocker 2-3 timmar efter födointag. Dessa symtom brukar kunna korrigeras med kost med lågt glykemiskt index och mindre viktuppgång. Hur många operationer behöver göras? Antalet operationer mot fetma har sedan SBU-rapporten 2002 årligen ökat. Antalet individer i Sverige som uppfyller kriterierna för obesitaskirurgi beräknas till minst År 2006 gjordes cirka 1500 operationer. Baserat på epidemiologiska data har man beräknat att det finns medicinska indikationer för mellan och operationer årligen i vilket för Västra Götaland betyder operationer årligen mot de ca 300 ingrepp årligen som gjorts hittills. Trots en sådan ökning kommer det att ta många år innan man kan nå balans mellan antalet som behöver behandling och de som får behandling. En expansion av obesitaskirurgin ställer stora krav på regionen. En ökat antal operationer innebär att större resurser behövs. Det är också viktigt att en expansion samtidigt förenas med att institutionerna som utför obesitaskirurgi har goda resultat med hög kvalitet. Vid uppstart av verksamhet vid nya kliniker är det en betydande utmaning med ett stort behov av systematiska operations- och inlärningsprogram för att undvika allvarliga komplikationer och dödsfall. 29

30 Man bör också beakta en prioriteringsaspekt, d v s att de som har bäst nytta av obesitaskirurgi får vetskap om och remitteras för kirurgi. En tydlig grupp härvidlag är typ 2 diabetiker och prediabetiker med ett BMI över 35. Sammanfattning Obesitaskirurgi är idag den enda behandlingen som leder till god och långsiktig viktnedgång och viktstabilitet hos svårt överviktiga (BMI>35). Såväl för total mortalitet som för flertalet av fetmans följdtillstånd finns starka bevis för en stor eller mycket stor patientnytta vägt mot ingreppets risker. Vid diabetes typ 2 (särskilt om tillståndet har haft kortare varaktighet), sömnapné, hypertoni, dyslipidemi, smärta i viktbärande leder inklusive nacke och rygg, infertilitet, urininkontinens och gastroesophageal refluxsjukdom har obesitaskirurgi visats ha god eller mycket god effekt. Livskvaliteten har visats sig dramatiskt förbättras som följd av viktreduktion efter kirurgi. Det råder enighet om att obesitaskirurgi i dagens evidensläge bör utföras huvudsaklighen med laparoskopi och att den konstruktionen som har bäst dokumenterade fördelar och långtidsresultat är gastric bypass. Gastric bypass 30

31 Speciella patientgrupper Feta med nedsatt glukostolerans Nedsatt glukostolerans (impaired glukos tolerance, IGT) innebär definitionsmässigt att blodsockervärdet två timmar efter en per oral glukosbelastning (OGTT) är förhöjt (fb-glukos >?). Patienter med IGT löper en kraftigt ökad risk att utveckla manifest typ 2 diabetes. Redan i det prediabetiska stadiet är senkomplikationsrisken förhöjd. Det finns goda vetenskapliga belägg från randomiserad kliniska studier för att enbart livsstilsförändring (DPS, DPP), livsstilsförändring plus orlistat eller acarbose (XENDOS, STOP-NIDDM) eller enbart metformin (DPP) reducerad diabetesincidensen i denna patientgrupp. Hetsätande patienter För att optimera förutsättningarna för behandling av övervikt hos patienter med hetsätningsstörning bör man i första hand fokusera behandlingen på att normalisera patientens ätbeteende. 1 Både kognitiv beteendeterapi, interpersonell psykoterapi och antidepressiva läkemedel, fr a SSRI, har visat sig ha effekt vid hetsätningsstörning. 3 Både patienter med bulimia nervosa och hetsätningsstörning är en angelägenhet för specialistpsykiatrin. Patienter med schizofreni Läkemedelsbehandling av schizofrena patienter bör dalltid kombineras med monitorering av metabola parametrar som vikt, blodsocker, blodtryck och blodlipider. Då viktökningen kan utvecklas snabbt 12 bör man följa vikten särskilt i början av behandlingen och vid betydande viktökning överväga preparatbyte även om grundsjukdomen i första hand bör diktera behandlingsvillkoren. Alla patienter med psykossjukdom bör också bli föremål för förebyggande information om livsstilsåtgärder. Patienter med psykossjukdom och metabola komplikationer kräver ett interdiciplinärt omhändertagande. Förslag till metabol screening hos patienter med psykossjukdom Före behandling med antipsykotika* blodsocker vikt och längd blodtryck blodlipider 6-8 v. efter behandlingsstart vikt 6 månader efter behandlingsstart blodsocker vikt Årlig kontroll vid okomplicerad terapi* blodsocker vikt blodtryck *Hos högriskpatienter med ytterligare riskfaktorer bör man överväga oral glukostoleranstest eller följa HbA1c. 31

32 Evidensbaserad gradering och prioritering av behandlingsalternativ KOMMER SENARE Kvalitetsindikatorer När det gäller kvalitetsindikatorer och kvalitetsregister inom fetmaområdet är bilden splittrad. Avseende fetmakirurgi finns SOREG (Skandinaviskt obesitasregister). Kontakt har tagits med docent Ingmar Näslund Örebro, som är registerhållare. När det gäller barnobesitas finns BORIS (barnobesitasregister i Sverige). Kontakt har tagits med Professor Claude Marcus. På vuxensidan har arbetsgruppen etablerat kontakt med ASAK (Allmänmedicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitetsfrågor) för diskussion kring vilken roll det nyetablerade regionala kvalitetsregistret för primärvården i Västra Götaland skulle kunna spela. HÄR FINNS MER ATT GÖRA OCH SKRIVA Inventering av vårdprogram I nuläget finns följande vårdprogram avseende övervikt och fetma tillgängliga i olika delar av Sverige. Övervikt och Fetma Primärvården Skaraborg, Skarabors sjukhus, Kommunförbundet Skaraborg Rekommendationer för hälsofrämjande, förebyggande och behandlande insatser mot övervikt och fetma hos barn och ungdomar i Västra Götaland. Västra Götalandsregionen Vårdprogram för barn och ungdomar med övervikt eller fetma i Södra Sjukvårdsregionen. Region Skåne. Vårdprogram mot övervikt och fetma bland barn och ungdomar. Landstinget i Jönköpings län.. Fetma hos vuxna. Lanstinget i Uppsala län. Handlingsprogram övervikt och fetma Stockholms läns landsting. 32

33 Referenser Psykiatri 1. Dingemans AE, Bruna MJ, van Furth EF. Binge eating disorder: a review. Int J Obes Relat Metab Disord 2002 Mar;26(3): American Psychiatric Association. MINI-D IV Diagnostiska kriterier enl. DSM IV- TR Danderyd: Pilgrim press. S: Brownley KA, Bergman ND, Sedway JA, et al. Binge eating disorder treatment: a systematic review of randomized controlled trials. Int J Eat Disord 2007 May;40(4): Aronne LJ, Segal KR. Weight gain in the treatment of mood disorders. J Clin Psychiatry 2003;64 Suppl 8: Schwarts TL, Nihalani N, Jindal S, et al. Psychiatric medication-induced obesity: a review. Obes Rev 2004 May;5(2) Ness-Abramof R, Apvian CM. Drug-induced weight gain. Drugs of Today 2005 Aug;41(8): Zimmermann U, Kraus T, Himmerich H. Epidemiology, implications and mechanism underlying drug-induced weight gain in psychiatric patients. J Psych resear 2003;37: Melkersson K, Dahl ML. Adverse metabolic effects associated with atypical antipsychotics: literature review and clinical implications. Drugs 2004; 64(4): Hägg S, Lindblom Y, Mjörnal T, et al. High prevalence of metabolic syndrome among a Swedish cohort of patients with schizophrenia. Int Clin Psychopharmacol Mar; 21(2): Peet M. Diet, diabetes and scizophrenia: review and hypothesis. Br J Psychiatry Suppl 2004 Apr;47:S Newcomer JW. Abnormalities of glucose metabolism associated with atypical antipsychotic drugs. J Clin Psychiatry 2004;65 Suppl 18: Ananth J, Parameswaran S, Gunatilake S. Side effects of atypical antipsychotic drugs. Curr Pharm Des 2004;10(18) Fysisk aktivitet 1. Shephard RJ, Balady GJ. Exercise as cardiovascular therapy. Circulation 1999;99: Blair S. Ökad fysisk aktivitet prevention av hjärtkärlsjukdom, cancer och sockersjuka. Längre liv och bättre hälsa en rapport om prevention. Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU); SBU-rapport nr SBU-rapport. Metoder för att främja fysisk aktivitet. En systematisk litteraturöversikt Socialstyrelsen. Folkhälsorapport Peterson S, Backlund I, Diderichsen F. Sjukdomsbördan i Sverige en svensk DALY-kalkyl. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut 1998: Hills A, Armstrong T, Byrne N, Wearing S. Validation of the intensity of walking for pleasure in obese adults. Prev Med 2006:42(1); FYSS Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm:Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA) i samarbete med Statens folkhälsoinstitut, (FHI Rapport nr 2003:44). 33

34 Vuxennutrition 1. Nordic nutrition recommendations Integrating nutrition and physical activity. Copenhagen: Nordic council of ministers, Svenska näringsrekommendationer. Rekommendationer om näring och fysisk aktivitet. Uppsala: Livsmedelsverket, Heymsfield SB, Harp JB, Reitman ML, et al. Why do obese patients not lose more weight when treated with low-calorie diets? A mechanistic perspective. Am J Clin Nutr 2007;85: Larsson I, Berteus Forslund H, Lindroos A-K, et al. Behandling av övervikt och fetma - en praktisk handbok. 2003: Wing RR, Hill JO. Successful weight loss maintenance. Annu Rev Nutr 2001;21: Pasman WJ, Saris WH, Westerterp-Plantenga MS. Predictors of weight maintenance. Obes Res 1999;7: Wing RR. Behavioral approaches to the treatment of obesity. In: Bray G, Bouchard C, (eds.) PTJ, eds. In: Handbook Of Obesity. New York: Marcel Dekker, Inc., 1997: Freedman MR, King J, Kennedy E. Popular diets: a scientific review. Obes Res 2001;9 Suppl 1:1S-40S. 9. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, Selker HP, Schaefer EJ. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. Jama 2005;293: Barnnutrition 1. Nordic nutrition recomandations Integrating nutrition and physical activity. Copenhagen: Nordic council of ministers, Svenska näringsrekommendationer. Rekommendationer om näring och fysisk aktivitet. Uppsala: Livsmedelsverket, Rapport från nätverksträff. Barn Obesitas dietister i samverkan, (BODIS). 4. Förebyggande åtgärder mot fetma. SBU rapport kap. 5 behandling av fetma hos barn och ungdommar 5. Överviktiga barn. A. jansson, P. Danielsson. Stockholm:Forum Livsmedelsverket, Kostundersökningen riksmaten 2003 Primärvård vuxen 1. Yusuf, S. et al, Effect of potentially modifiable risk factors asociated with myocardial infarction in 52 contries (the INTERHEART STUDY), Casecontrol study. Lancet Holme, I. Et al., The Oslo study: Diet and antismoke advice. Prev. Med (3): p De Lorgeril, M. Et al., Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation, (6): p Lee, I. et al., Physical activity and coronary heart disease in women:is no pain, no gain passé? JAMA (11): p

35 5. Tuomilehto, j. et al., Prevention of type 2 diabetes mellitus by change in life style among subjects with impaired glucose tolerence. N Engl J Med, Vol. 344, No. 18 May 3, Lee, C. et al., Cardiorepiratory fitness, body composition and all cause and cardiovascular disease mortality in men. Am J Clin Nutr, (3): p