Behandlingsprogram Arbetsgruppens medlemmar

Transkript

1 Behandlingsprogram Arbetsgruppens medlemmar Jarl Torgerson (sammankallande, vuxenobesitas) Jovanna Dahlgren (sammankallande, barnobesitas) Kaj Stenlöf (vuxenobesitas) Ingrid Larsson (vuxennutrition) Monica Boström (barnnutrition) Mette Axelssen (nutrition) Malin Wiklund (vuxensjukgymnastik) Karin Elmberg (barnsjukgymnastik) Lennart Nord (vuxenöppenvård) Anna-Karin Petersson (barnöppenvård) Birgitta Wejstål (barnöppenvård) Lena Holmberg (barnöppenvård) Heli Molund (vuxenpsykiatri) Lauri Nevonen (Barn- och ungdomspsykiatri) Torsten Olbers (obesitaskirurgi) 1

2 Definition av övervikt och fetma Fetma definieras som en ökning av fettvävsinnehållet i kroppen till den grad att hälsan riskeras. Det finns flera tekniskt avancerade metoder att mäta kroppens fettinnehåll men också enkla surrogatmått som är användbara i klinisk rutin. Med våg och måttstock kan body mass index (BMI) beräknas enligt följande: BMI = kroppsvikt/kroppslängd x kroppslängd (kg/m 2 ) BMI ger på gruppnivå ett mycket bra mått på fetmagraden, men kan på individnivå vara missvisande då BMI inte förmår skilja på fettväv och muskelmassa eller vatten. I de flesta fall innebär detta inget större problem vid en klinisk undersökning. WHO anger universella gränsvärden för BMI med avseende på undervikt, normalvikt, övervikt och fetma hos vuxna. Gränserna, ehuru arbiträra, är satta med hänsyn till den tydliga relationen mellan BMI och mortalitet. Klassifikation av fetma hos vuxna och dess hälsorisker enligt WHO Klassifikation av fetma enligt WHO Klassifikation BMI (kg/m 2 ) Hälsorisk Undervikt < 18,5 Låg (men andra hälsoproblem uppstår) Normalområde 18,5-24,9 Normal Övervikt 25,0-29,9 Lätt ökad Obesitas klass I 30,0-34,9 Måttligt ökad Obesitas klass II 35,0-39,9 Hög Obesitas klass III 40 Mycket hög BMI är ett mått på total fetmagrad och tar inte hänsyn till fettfördelningen på kroppen dvs förmår inte fånga den riskabla abdominella fettvävsfördelningen. Bukfetma har en stark association till andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom såsom blodfettrubbning, hypertoni och diabetes typ 2. Det är därför av stor vikt att både fettfördelning och BMI registreras hos den enskilda patienten. Midjeomfånget speglar den abdominella fettvävsfördelningen och mäts med måttband, i stående, efter en normal utandning, mitt emellan tolfte revbenet och höftkammen. 2

3 WHO anger följande gränsvärden för midjeomfång med avseende på kardiovaskulär risk Midjeomfång Ökad risk Kraftigt ökad risk Män Kvinnor 94,0 cm 80,0 cm 102,0 cm 88,0 cm Eventuellt kan midjeomfånget enbart räcka för att ge en uppfattning om risken för hjärt-kärlkomplikationer. Ett alternativt mått på fettvävsfördelning är midjahöftkvoten (Waist-hip-ratio, WHR) där midjeomfånget (cm) divideras med höftomfånget (cm). Höftmåttet mäts i stående runt den bredaste delen av stussen eller rent anatomiskt i höjd med en linje genom trochanter major och symfysen. WHO anger följande gränsvärden för midja-höftkvoten med avseende på kardiovaskulär risk Kön Ökad risk Män Kvinnor > 1, 0 > 0, 85 Det är värt att notera att ett förhöjt BMI förenat med ett lågt midjeomfång (eller låg midja-höftkvot) i allmänhet innebär en förhållandevis låg risk för hjärt-kärlsjukdom medan ett normalt BMI med högt midjeomfång (eller midja-höftkvot) kan vara förenat med en ökad kardiovaskulär risk. BMI och barn Då BMI är starkt influerat av kroppslängden, blir BMI som mått på fetma hos små personer eller barn och ungdomar missvisande. Eftersom längden ändras beroende på åldern är BMI indirekt åldersberoende. Därför har populationsbaserade BMI-kurvor utvecklats där de lägsta BMI-värdena förekommer vid 3-5 års ålder för att därefter successivt öka och ligga på vuxennivåer i 18-årsåldern (Cole 2000 & Karlberg). 3

4 Cole TJ 2000 Figur x visar de internationellt vedertagna BMI-kurvorna (Cole et al) uttryckt i percentiler och med extrapolerade linjer under barnaåren visande var gränsen för vuxen BMI på 25 respektive 30 kg/m 2 ligger. SKALL JUSTERAS AV JD I Sverige har vi i egna populationsbaserade BMI kurvor, men här uttryckt istället i SDS (Karlberg et al). Gränserna för övervikt och fetma hos barn (isobmi) definieras så att de motsvarar de extrapolerade BMI-gränserna för vuxna. Så motsvaras till exempel ett BMI hos en 5 åring på 23 av ett BMI på 38 hos en vuxen individ. Dessa gränser för övervikt respektive fetma har Cole publicerat i tabellform, vilket används vid våra mottagningar för att beräkna isobmi (se tabell x, från Skaraborg). Knycken vid lägsta BMI kallas på engelska adiposity rebound och har visat sig vara påverkat vid tidig fetmautveckling, med en sämre prognos om tidig adiposity rebound förekommer (ref). SVÅRT ATT RIKTIGT BEGRIPA?! Orsaker till övervikt och fetma Övervikt och fetma utvecklas genom en komplex samverkan mellan arv och miljöfaktorer. Oavsett om genetiska och/eller omgivningsrelaterade faktorer spelar in så går dock vägen till ökande kroppsvikt på individnivå alltid via en positiv energibalans dvs det dagliga intaget av energi överskrider långsiktigt energiutgifterna. Fetma uppkommer efter en längre tids obalans mellan energiintag och energiutgifter. Ett genomsnittligt energiöverskott på endast 50 kcal per dag (1/4 ostsmörgås) kan hos vuxna under en femårsperiod ge upphov till en viktökning om10 kg om inte den 4

5 fysiska aktiviteten ökar energiförbrukningen i motsvarande grad. Förmågan att öka i vikt vid för stort energiintag varierar mellan individer och påverkas av ärftliga faktorer. Baserat bl a på tvillingstudier har man visat att cirka 50 % av variationen i kroppsvikt, eller om man så vill i graden av övervikt och fetma, i befolkningen har genetiska orsaker. Relevanta gener/kombinationer av gener är ännu till stor del är okända men man vet att fetma i den överväldigande majoriteten av fall har polygena, inte monogena, orsaker. Det har diskuterats om en uppsättning sparsamhetsgener, en så kallad thrifty genotype, kan vara förklaring till att fetma är så vanligt och ökar i förekomst i det moderna samhället. Under merparten av människans utveckling har födotillgången varit begränsad med upprepade svältperioder, vilket givit individer med stor benägenhet att lagra reservenergi som fett en överlevnadsfördel jämfört med individer med mindre förmåga till sådan lagring. När födotillgången är stor och behovet av fysisk aktivitet litet uppstår istället risk för övervikt och fetma hos de individer som egentligen var bättre anpassade till en relativ bristsituation. Det finns tecken på att minskad fysisk aktivitet spelar roll för den ökande fetmaförekomsten i västvärlden. En brittisk studie har visat att intag av energi och fett var tämligen konstant mellan 1950 och Däremot fanns en parallellitet mellan ökningen av antal bilar per familj och antalet timmar av TV-tittande och den procentuella ökningen av fetma i befolkningen. Ökad tillgång på energität mat och ändrade val av livsmedel, ökade portionsstorlekar och ändrat måltidsmönster bidrar sannolikt också till ökningen av övervikt och fetma. Dessutom har konsumtionen av kaloririka drycker såsom läsk och juice ökat kraftigt under senare år. Ytterligare riskfaktorer för utveckling av övervikt och fetma är rökstopp samt vissa läkemedel framför allt mot psykiska sjukdomar, epilepsi och vid behandling med kortison och insulin. Läkemedel som kan ge upphov till viktuppgång Antidepressiva, antipsykotika och antiepileptika Se tabell zz Glukokortikoider Diabetesläkemedel Insuliner, sulfonureider, glitazoner. Könshormoner Östrogen (högdos), depot medroxiprogesteron, megestrol, tamoxifen. Läkemedel vid migrän Cyproheptadine, pizotifen, flunarizine. Beta-receptorblockerare Icke-selektiva beta-receptorblockerare. 5

6 Flera av de psykofarmaka som används idag kan orsaka en påtaglig viktuppgång (Se specialtabell zz). Glukokortikoider är kopplade till viktökning, som kan variera beroende på dos och på behandlingstid Viktökningen orsakas huvudsakligen av ökad bukfetma. Behandling med diabetesläkemedel som insuliner, sulfonureider och glitazoner kan leda till viktökning. Detta är särskilt problematiskt hos patienter med diabetes då den glykemiska kontrollen kan försämras av viktökningen. Andra läkemedelsgrupper som är kopplade till en viss viktökning är könshormoner, läkemedel vid migrän och beta-receptorblockerare. 1,2 Barnaspekten I princip föreligger samma bakomliggande orsaker vid barn- och vuxenfetma men när det gäller barn och ungdomar krävs dessutom insikter i tillväxtens fysiologi för att förstå etiologi och patogenes. Följande perioduppdelning kan göras: 1. Fetal tillväxtfas (sträcker sig från konception tom 1:a levnadsåret): Storleken vid födelsen (både för liten och för stor) ökar risken för övervikt och fetma i framtiden. Ett barn kan födas stort pga graviditetsdiabetes hos modern och riskerar då att förbli överviktigt. Det dessutom vanligt att överviktiga eller feta mödrar föder stora barn (ref). Under första levnadsåret däremot brukar snabb viktökning inte per automatik leda till bestående övervikt eller fetma. Ett barn som är uppfött på bröstmjölk visar ofta en så kallad amningspuckel på viktkurvan för att redan vid 9-12 månaders ålder normalisera sin vikt. Däremot vet man att snabb viktökning vid flaskuppfödning är en varningssignal för bestående övervikt eller fetma (ref). Morbid viktutveckling redan under första levnadsåret kan tyda på mutationer i specifika gener (ref till mutationer i leptin och MC4R). 2. Tillväxt under barnaåren: Fetmautveckling som startar under de tidiga barnaåren (2-4 års ålder) är starkt kopplad till familjär och livsstilsbetingad fetma. De barn som varit undernutrierade fetalt eller under första levnadsåret riskerar en återhämtningstillväxt under dessa år som sedan skjuter över till att bli övervikt och fetma. Barn med vissa mutationer och syndrom t ex Prader-Willis syndrom och Downs syndrom kan utveckla fetma först under dessa år, efter en spädbarnsperiod med mycket uppfödningsproblem. 3. Tillväxt under förpubertala år: Den fetmautveckling som startar först vid en ålder av 5-7 år är också starkt kopplad till genetiska faktorer men framförallt med hereditet för typ 2 diabetes (Z Hockberg). En del data tyder på att här föreligger en initial hyperinsulinemi som sekundärt leder till hyperfagi (R Lustig) och senare under uppväxtåren till nedsatt insulinkänslighet. 4. Tillväxt i puberteten Merparten av de individer som är feta som vuxna har etablerat fetman redan före puberteten. Men inverkan av könshormoner verkar spela roll och publicerade studier tyder på att fetmautveckling under dessa år har stor betydelse för uppkomsten av bukfetma. 6

7 Fetma och dess konsekvenser Fetma ökar risken för förtida död och för en rad vanliga folksjukdomar. I flera stora befolkningsstudier har ett samband mellan dödlighet och BMI påvisats, varvid dödligheten ökar med tilltagande BMI ett samband som är otvetydigt och som medför en förkortad livslängd hos feta individer. Amerikanska data visar t ex att en uttalat obes 20-årig man beräknas förlora drygt 20 % av sin förväntade återstående livslängd. Sambandet mellan fetma och diabetes typ 2, hypertoni och blodfettrubbning (förhöjda triglyceridnivåer, lågt HDL-kolesterol och förhöjda nivåer av en speciellt atherogen LDL-kolesterolfraktion small dense LDL) är väldokumenterat och ses redan under barn- och ungdomsåren. Studier har visat att hälften av de feta barn som utreddes i Göteborg hade nedsatt insulinkänslighet, påverkan på hjärtat med hypertrofi och förhöjt diastoliskt blodtryck nattetid (ref Friberg). Fetma, fr a bukfetma, ingår således som en viktig konstituent i det metabola syndromet. Det finns flera olika definitioner av det metabola syndromet (WHO 1999, NCEP 2001) avspeglande en viss osäkerhet om patogenetiska samband. Feta individer har dock en klart ökad risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar och diabetes typ 2 kan anses vara kardinalkomplikationen till fetma. Andra vanligt förekommande sjukdomstillstånd vid fetma är gallstenssjukdom, leversteatos, minskad fertilitet hos kvinnor, obstruktiv sömnapné, belastningsutlösta led- och skelettbesvär och gikt samt cancer. I många fall är också psykisk ohälsa med ökad ångest och depression knutet till fetma och bidrar till nedsatt livskvalitet, social stigmatisering samt ökad isolering och arbetslöshet. Psykosociala aspekter Ett flertal undersökningar har visat att fetma är vanligare förekommande i lägre socialgrupper och att feta (fr a kvinnor) har lägre socioekonomisk status. Unga feta amerikanskor har t ex svårare att komma in på prestigefyllda college och har sämre lön. Även i sjukvården hanteras feta nedsättande. Flera studier har visat att överviktiga och feta är utsatta för såväl fördomar som diskriminering. Redan hos barn ses en sämre livskvalitet pga mobbning, dåligt självförtroende, utanförskap och de känner sig begränsade på gymnastiken och i badhuset. Studier har visat att sexåringar beskriver feta barn som lata, smutsiga, korkade, fula eller lögnare. Hos obesa är olika mått på hälsorelaterad livskvalitet (t ex ångest, depression, mentalt välbefinnande, funktionsstatus) klart lägre än hos andra grupper av kronisk sjuka. I Swedish Obese Subjects- (SOS) studien fann man att feta patienter upplevde sitt mentala välbefinnande sämre och uppvisade en högre frekvens av ångest och depression än patienter med metastaserande malignt melanom eller tetraplegi efter trauma. Feta slås i ökad grad ut på arbetsmarknaden. I Sverige är % av feta i årsåldern förtidspensionerade eller har sjukbidrag, vilket är dubbelt så frekvent som i normalpopulationen. Studier från USA har visat att de viktigaste orsakerna till 7

8 pension och långtidssjukskrivning är rygg- och ledbesvär, hjärtkärlsjukdom och depression. Mot bakgrund av ovanstående comorbiditetskatalog finns det en uppskattad prislapp på såväl direkta som indirekta kostnader vid fetma. Svenska siffror visar direkta sjukvårdskostnader på 2,2 miljarder årligen och för de indirekta kostnaderna har en årlig siffra på 13,9 miljarder kronor angivits. KRISTINA NARBRO SKALL KVALITETSGRANSKA DETTA AVSNITT Patienter med psykisk sjukdom Ätstörningar och övervikt Patienter med ätstörningsproblematik; bulimia nervosa och hetsätningsstörning löper risk att utveckla övervikt. Prevalensen av hetsätningsstörning ökar i takt med graden av övervikt och i vissa material uppfyller 30 % av patienterna som söker vård för övervikt kriterierna för hetsätningsstörning. 1 Hetsätningsstörning faller under diagnosen ätstörning UNS enligt DSM IV. Enligt diagnoskriterier vid både bulimia nervosa och hetsätningsstörning präglas ätbeteendet av perioder med hetsätning och kontrollförlust där patienter med hetsätningsstörning saknar det kompensatoriska kräkbeteendet som kännetecknar bulimia nervosa. 2 Förstämningssyndrom, psykossjukdomar och läkemedel Flera psykiska sjukdomar är kopplade till övervikt och fetma och många av de läkemedel som används vid behandling av psykiska sjukdomar kan ge viktökning som biverkning. Påverkan på aptit och vikt förekommer som huvudsymtom vid förstämningssyndrom som depression och bipolär sjukdom. Viktökning till följd av medicinering kan både vara en effekt av en framgångsrik behandling av grundsjukdomen och en läkemedelsbiverkning. Man bör särskilt beakta viktpåverkan vid långvarig behandling med antidepressiva läkemedel. Patienter med förstämningssyndrom bör därför följas upp med avseende på eventuell viktökning. De läkemedel som starkt är kopplade till viktökning är äldre antidepressiva medel som tricykliska antidepressiva (TCA) och monoaminooxidashämmare (MAOI) Moklobemid, det enda MAOI-preparatet som för närvarande finns tillgänglig utan licens i Sverige, anses dock vara viktneutralt. 7 Effekten på vikten av serotoninåterupptagshämmare (SSRI), som är de vanligaste förekommande antidepressiva medicinerna är inte helt entydig. Ibland förekommer viktnedgång i början av medicineringen medan en viss viktökning inte sällan ses efter en längre tids behandling. 5,7 Mirtazapin, som tillhör till de nyare antidepressiva preparaten, kan orsaka en betydande viktuppgång vilken ofta sker tidigt under behandlingen. 6,7 Av stämningsstabilisatorer har lithium och flera av de antiepileptika som används i behandling av bipolär sjukdom associerats med en betydande viktuppgång. 4,5,7 8

9 Preparat med ökad risk för viktökning Hög risk för viktökning Risk för viktökning Antidepressiva Stämningsstabilisatorer Atypiska antipsykotika TCA (Anafranil, Litium (Lithionit ) Klozapin* Klomipramin, Saroten, Valproinsyra (Ergenyl, (Clozapine, Tryptizol ) Absenor ) Leponex ) Mirtazapin (Remeron ) Olanzapin* SSRI vid långtidsbehandling ffa Paroxetin (Seroxat ) Karbamazepin (Hermolepsin, Tegretol ) Gabapentin (Neurontin ) (Zyprexa ) Quetiapin (Seroquel ) Risperidon (Risperdal ) *Preparat som även har kopplats till andra metabola komplikationer som diabetes mellitus och påverkan på blodlipider. 6,8 En extra utsatt grupp är patienter med psykossjukdom som schizofreni som i mycket hög utsträckning drabbas av metabola komplikationer inkluderande fetma. 9 Dessa patienter har oftare ett livsstilsmönster som inbegriper sämre kosthållning, fysisk inaktivitet och rökning. 10 Jämfört med klassiska neuroleptika har de nyare atypiska antipsykotika i högre grad kopplats till viktökning med ökad risk att utveckla typ 2- diabetes (se tabell ovan). 11 Utredning Utredningen av patienter med övervikt och fetma syftar till att identifiera bakomliggande orsaker, utesluta differentialdiagnoser, bedöma den totala kardiovaskulära riskprofilen som underlag för vidare diskussion/beslut om terapival samt att bedöma motivationsgrad och behandlingsföljsamhet. Det är viktigt att betona att fetma oftast är en facett i en medicinskt och psykosocialt komplex bild av delvis associerade riskfaktorer, riskbeteenden och sjukdomar. Övervikt och fetma kan och skall inte ses isolerat. Hos barn och ungdomar behöver följsamhetsaspekten fördjupas och innefatta familjesituation, familjens motivationsgrad, befintliga nätverk kring barnet inkluderande fungerande SHVI samt eventuell personlighetsstörning och eventuell ADHD-problematik eller autism, vilka ofta leder till rigid kosthållning eller avsaknad av spärrar/kontrollförmåga. I tabell xx och yy redovisas schematiskt relevanta utredningskomponenter, liksom aktuella patientgruppe,r i relation till vårdnivå. Den grundläggande nivån omfattar primärvård inklusive MVC, BVC/skolhälsovård/VC. Nästa nivå avser specialistvård på barnmedicinska, invärtesmedicinska och kirurgiska enheter. Regionvård innefattar idag enheter på DSBUS (Runda barn teamet) och SU (Obesitascentrum). Bakomliggande orsaker Fetma orsakas alltid av en positiv energibalans dvs intaget av energi överstiger utgifterna. Det är, inte minst med tanke på den kommande behandlingen, av betydelse 9

10 att försöka utröna vilka relativa bidrag som kommer från ett ökat energiintag, reducerad fysisk aktivitet samt om det finns ärftlig belastning inte minst med avseende på komplikationer t ex diabetes typ 2. Differentialdiagnoser i klinisk praxis Följande differentialdiagnoser bör med klinisk klokskap beaktas: Läkemedelsutlöst fetma Hypothyreos Hypothalamisk tumör/hypothalamiska skador Cushings sjukdom Syndromal fetma (t ex Prader Willis syndrom) Bedöm den kardiovaskulära riskprofilen Anamnes, status och laboratorieundersökningar skall inriktas på att identifiera närvaro av/frånvaro av etablerade riskfaktorer för utveckling av diabetes typ 2 och kardiovaskulär sjukdom och i förekommande fall identifiera och värdera graden av manifest samsjuklighet. Notera att även annan comorbiditet t ex psykisk ohälsa, arthros och obstruktiv sömnapné skall belysas. Följande riskfaktorer/tillstånd bör beaktas: BMI Bukomfång/WHR Hos barn dessutom förloppet på viktsutvecklingen från födelsen till aktuell ålder Förhöjt fasteblodsocker/nedsatt glukostolerans/diabetes typ 2 Blodfettsrubbning (Triglycerider, HDL-kolesterol) Leversteatos Hypertoni Hereditet Psykosocial stress Psykisk sjukdom inklusive ätstörning Rökning Alkohol Akantosis nigricans PCO och hyperandrogenism hos kvinnor Obstruktiv sömnapné Arthros Behandling Grundläggande behandlingsprinciper Livsstilsförändringar, kombinerat med motiverande samtal, är basen i behandlingen av övervikt och fetma. I utvalda fall kan läkemedel adderas och kirurgisk behandling övervägas. 10

11 Det är viktigt med helhetssyn. Övervikt och fetma kan vara isolerade företeelser men ingår ofta i ett större sammanhang av riskfaktorer, riskbeteenden och etablerad samsjuklighet. Såväl fetman i sig som eventuella associerade riskfaktorer/riskbeteenden innebär hälsorisker. Det är av betydelse att ta hänsyn till alla delar av livsstilen; kost, fysisk aktivitet (såväl basal som regelrätt motion), rökning, alkoholintag, stress och livskvalitet. Läkemedel eller kirurgi som enda åtgärd är inte korrekt medicinsk handläggning. För barn är det viktigt att familjen involveras i livsstilsförändringar. Huvudansvaret för barnets hälsa har föräldrarna och behandlingen måste ske via dem. Samtidigt är det viktigt att tydliggöra behovet av samverkan mellan familj, BVC, barnomsorg, skolhälsovård, skola, barn- och ungdomsmedicinsk mottagning samt vårdcentral. I tabell xx och yy redovisas schematiskt vilka patientgrupper som är aktuella, relevanta terapeutiska åtgärder samt remisskriterier i relation till vårdnivå. Nivåstrukturerad evidensbaserad behandling Stegvis behandling, eller stepped care som den anglosaxiska termen lyder, är en modell för hur man behandlar och följer upp behandlingsresultat. Syftet är att den mest effektiva, evidensbaserade och minst resurskrävande behandlingen ges först. Det bör finnas riktlinjer som anger initiala behandlingsinsatser för överviktiga och feta. Om behandlingsresultaten är dåliga ökas gradvis intensiteten. Vid fetma kan man tänka sig att börja med strukturerad självhjälp i form av böcker, Internet och videoprogram, vilket kräver en förhållandevis liten personalinsats. De följande stegen kan vara allt från psykopedagogisk gruppbehandling, individuell öppenvård, innefattande livsstilsförändring och läkemedel, till kirurgi. Alla patienter som erbjuds olika interventioner skall löpande och rutinmässigt utvärderas efter varje steg för att man skall kunna ta ställning till om patienten skall uppgraderas till nästa behandlingssteg, ingå i återfallspreventionsprogram eller avslutas. För barn, som inte är autonoma individer, kan man inte på samma sätt som för vuxna lämna över ansvaret för behandlingen. Primärvårdsperspektivet Vid arbete med övervikt och fetma i primärvården utgör livsstilsfrågorna ett prioritera område. Förutsättningarna för livsstilsarbete varierar mellan olika delar av VGR. På många håll finns livsstilsmottagningar som vänder sig till personer som aktivt önskar förändra sin livsstil. Till sådana mottagningar kan man komma direkt eller efter hänvisning från vårdcentralen. Livsstilsmottagningar kartlägger livsstilen (t ex via hälsoprofilbedömning) och kan erbjuda stödjande/motiverande samtal och använder sig av kommunens nätverk av lokala aktiviteter och aktörer. Sådant samarbete mellan sjukvård och kommun kan riktas till speciella grupper (t ex överviktiga och individer med förhöjt blodsocker utan manifest diabetes) med program som syftar till att förändra deras livsstil i hälsofrämjande riktning. En förutsättning för arbetet är att man kan bilda team i närområdet där aktörer från sjukvården (läkare, sjuksköterskor, beteendevetare, personal från BVC, MVC och tandvård) kan arbeta tillsammans i olika konstellationer 11

12 med kommunens aktörer (ungdomsgrupper, skola, fritid, drogförebyggande, kultur, idrott etc.). Det finns en uttalad politisk vilja till sådana satsningar men medel finns inte alltid avsatta. Om team saknas skall vårdcentralen arbeta med individinriktade åtgärder som syftar till att den enskilde tar ett ökat eget ansvar för sin hälsa Behandling av vuxna i primärvården Vilka vuxna patienter skall primärvården kunna erbjuda information om behandlingsalternativ och om motivation finns aktiva behandlingsinsatser? 1. BMI kg/m 2 och/eller midja cm (kvinnor) och cm (män), inga andra riskfaktorer/associerade kardiovaskulära sjukdomar Detta är individer med en måttligt förhöjd risk för att utveckla viktrelaterade kardiovaskulära komplikationer. De söker i allmänhet själva för viktproblem eller så noteras övervikten i samband med vägning/mätning av annan orsak. Oftast räcker det med samtal inriktade på att kartlägga mat- och motionsvanor. Att få svara på frågor i en hälsoprofil kan vara ett bra underlag att utgå från. Personalen bör vara förtrogen med och kunna genomföra motiverande samtal som inriktas på att överföra kunskap och patienten kan utifrån sin eget intresse välja den ena eller andra åtgärden. Det är viktigt att det är patientens inriktning som är bestämmande, att man tar ett steg i taget och att patienten har en målsättning som skall uppfyllas till nästa återbesök. Uppföljning kan ske, initialt lite tätare, t.ex. med en till två månaders intervall och därefter glesare. Laboratoriemässig utredning kan individualiseras. BMI och midjemått liksom måluppfyllelse följs upp vid återbesök. 2. Patienter som är överviktiga (BMI > 25 kg/m 2 ) och/eller har en måttlig bukfetma med midjeomfång cm (kvinnor) respektive cm (män) och som har en samtidigt ökad risk för/etablerad kardiovaskulär sjukdom eller diabetes samt 3. Patienter med BMI > 30 kg/m 2 dvs är definitionsmässigt feta och/eller har en avancerad bukfetma med midjemått över 88 cm (kvinnor) respektive 102 cm (män) med samtidigt etablerad kardiovaskulär sjukdom eller diabetes Kontakt med mottagningen etableras eller är redan etablerad på grund av övervikt/bukfetma och/eller samtidig förekomst någon av associerad sjuklighet. Utredning görs i enlighet med tabell x. Diskussion om livsstilsförändring är grunden i all behandling av övervikt och fetma. Den personal som genomför diskussionen bör vara väl förtrogen med tekniken för motiverande samtal. Försök ska göras att bedöma patientens motivation att genomföra livsstilsförändringar. Farmakologisk behandling och VLCD kan i utvalda fall adderas. Remiss kan skrivas till lokal överviktsgrupp, livsstilsgrupp eller dietist. Om behandlingen inte ger önskat resultat och det är medicinskt och/eller psykosocialt betydelsefullt med viktreduktion kan remiss till medicin- eller kirurgklinik övervägas. 12

13 Behandling av barn i primärvården Patienten remitteras från SHV/VC alternativt ringer föräldern och bokar tid. På en Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning (BUM), som jobbar med överviktiga och feta bör det finnas ett tvärprofessionellt team med läkare, sjuksköterska, dietist, psykolog och sjukgymnast. Alla strävar efter att arbeta med motiverande samtal. Behandlingens tyngdpunkt är att öka utevistelse och därigenom stimulera fysisk aktivitet. Målet är i första hand att stoppa den ohälsosamma viktutvecklingen. 1. Barn med övervikt (iso-bmi < 30) Föräldrarna erbjuds råd om kost, motion och gränssättning samt regelbundna kontroller av barnens längd och vikt. 2. Barn med fetma (iso-bmi > 30) Dessa barn behandlas på BUM eller om barnmedicinsk mottagning inte finns på VC. Observera att barn med iso-bmi < 35 med associerade riskfaktorer eller iso-bmi > 35 behandlas inom länssjukvården. Målet för behandlingen är att barnet före puberteten skall stanna i vikt och med ökad längdtillväxt växa ikapp. Efter puberteten är målet att minska i vikt. För barn är föräldrastöd av stor betydelse för framgångsrik behandling. Det är därför viktigt att stärka barnets och föräldrarnas motivation till varaktiga förändringar. Vid läkarbesök bedöms BMI och viktutvecklingen (tillväxtkurvan) förklaras. Riskfaktorer och hereditet gås igenom. Information ges om medicinska risker vid fetma. Diskussion med barn och föräldrar om att behandlingen är långsiktig (minst två år) med utvärdering efter åtta månader. Patientansvarig sjuksköterska är spindeln i nätet. Målsättningen är att arbeta med hela familjen för att på sikt åstadkomma livsstilsförändringar varför samtal och kartläggning av kost, skärmtid och fysisk aktivitet initieras. Uppföljande besök med regelbundna mätningar (längd, vikt, BMI och midjemått) planeras och som utgångsvärde tas fasteprover enligt tabell yy. Vid första besöket diskuteras vad familjen har för tankar om förändring. Inledningsvis sker besöken en gång per månad sedan glesare. Maximera TV-tittande till två timmar om dagen. Genomför två små förändringar som både barnet och behandlaren är överens om. Viktigt att inte göra för mycket eller att ge för många goda råd samtidigt. Familjen bor erbjudas ett par besök till dietist om behov finns. Målet ar att få till stånd en regelbunden måltidsordning. Om möjligt bör barnet erbjudas sjukgymnastkontakt och möjlighet till gruppaktivitet eller få tips på aktivitet som passar barnet och familjen. Information om lokala föreningsaktiviteter delas ut. 13

14 Livsstilsförändringar Nutritionsbehandling för vuxna HÄR KOMMER BARN-VUXENPERSPEKTIVEN ATT ÄN TYDLIGARE FUSIONERAS Negativ energibalans är grunden för all viktminskning. Nutritionsbehandlingen kan användas som ensam behandling men kombineras ofta med VLCD/LCD- (Very/Low Calorie Diet) behandling, farmakologisk behandling och/eller beteendemodifierande behandling för att uppnå större effekt. Den övergripande målsättningen är att viktreduktionen skall vara av den omfattningen att mätbara förbättringar av associerade riskfaktorer och sjukdomstillstånd uppnås under behandlingstiden. Därtill skall patienten upprätthålla en adekvat nutritionsstatus så att inte bristtillstånd uppstår. Patienten skall kunna skaffa sig sådana levnadsvanor vad gäller mat, dryck och fysisk aktivitet att en lägre vikt kan behållasen längre tid. Rekommendationerna för nutritionsbehandlingen vid fetma bygger på de nordiska och de svenska näringsrekommendationerna (1, 2) som rekommenderar en regelbunden måltidsordning med tre huvudmåltider samt ett till tre mellanmål. Sammansättningen av kosten med hänsyn till de energigivande näringsämnena rekommenderas enligt följande: protein, energiprocent (E%), 30 E% fett samt E% kolhydrat (2). Intag av mättat fett och sackaros bör begränsas till under 10 E% vardera. Intaget av kostfiber bör vara mellan 25 till 30 gram per dag (2). För att uppnå en viktreduktion på 0,5-1 kg per vecka rekommenderas en energinivå som är procent av patientens beräknade dagliga energibehov (3). Det innebär att energiintaget för de flesta skall minska med kcal/dag. Energinivån presenteras som ett skriftligt kostråd baserat på tre huvudmåltider med eventuella tillägg av mellanmål (gäller främst vid högre energibehov). De kostförändringar som krävs för detta är att få struktur på det dagliga ätandet, begränsade portionsstorlekar, dagligt intag av grönsaker och frukt, samt att vatten är den huvudsakliga måltidsdrycken och törstsläckaren (4). Dessutom bör man vara restriktiv med intag av energitäta livsmedel såsom godis, bakverk, glass, snacks och energitäta snabbmatsmåltider (4, 5). För att åstadkomma viktminskning som patienten kan behålla resten av livet behöver olika strategier och verktyg anammas. En stor del av arbetet mot en livsstil med lägre vikt och ökad fysik aktivitet handlar om att varje patient skall finna och lära sig hur dessa verktyg kan användas (5, 6). Nutritionsbehandling som ensam behandlingsform har en generellt sett låg följsamhet med en viktreduktion på 5-10 kg efter 12 månader (3) varför kombinerade behandlingsstrategier enligt ovan rekommenderas. Senare års forskning har identifierat ett antal faktorer för framgångsrik viktminskning samt för att kunna behålla en lägre vikt över lång tid (5). 14

15 1. Att ha regelbundna måltidsvanor vardag som helgdag inklusive att äta frukost dagligen. När man äter regelbundet har man lättare att äta lagom både vid varje måltid samt totalt per dag. En generell måltidsordning är tre huvudmåltider samt frukt vid ett till tre mellanmål. För patienter med högt energibehov, framför allt unga män, bör mellanmålet förutom frukt också innehålla smörgås eller motsvarande. 2. Att sänka fettintaget. Att välja magert av mejeri- och kött och charkuteriprodukter är ett effektivt sätt att minska energiinnehållet i sina matvanor. Att äta fiberrika brödsorter, mjöl och gryn är ett sätt att öka mättnaden. Nyckehålssymbolen visar vägen för livsmedel som innehåller lite fett, socker och salt samt mycket kostfiber. Broschyrer om nyckelhålssymbolen finns att beställa kostnadsfritt från Livsmedelsverket ( 3. Att sänka energiintaget. Att enbart äta mindre fett ger en viktminskning om cirka tre till fem kg. För ytterligare viktminskning krävs att mängden mat (portionsstorleken) minskar samt att energität mat och dryck begränsas. 4. Att föra matdagbok. När man skriver ned när och vad man äter kan olika mönster i matvanorna upptäckas. Exempelvis kan man finna att man äter något framför TVn varje kväll, att man tar om av middagen eller äter något i bilen på hemväg från arbetet. Detta blir tydligt i en matdagbok och som behandlare får man ett redskap att diskutera kring med patienten. 5. Att väga sig regelbundet. När man väger sig regelbundet (dagligen till var tredje dag) kan man snabbt korrigera mindre viktökningar. Med regelbunden vägning kan man också få ett kvitto på att de förändringar man gör ger effekt. Andra viktiga hjälpmedel vid nutritionsbehandling av fetma kan vara: 1. Tallriksmodellen hjälper patienten att få en bra sammansättning på måltiden vad gäller volym och näringsämnen. Med fördel lägger man upp grönsakerna först så att de fyller halva tallriken. Därefter kolhydratdelen i form av potatis/ris/pasta/bröd samt proteindelen i form av kött/fisk/skaldjur/ägg/baljväxter som vardera ska täcka en fjärdedel av tallriken. Tallriksmodellen anger inte energiinnehållet i måltiden utan måste anpassas i storlek efter patientens energibehov. Detta gäller även barn från två årsåldern. 2. Att äta en portion per måltid är viktigt för varje patient att lära sig och träna på från början av behandlingen. 3. Vi rekommenderas att äta grönsaker och frukt motsvarande 1/2 kg per dag. Grönsaker, rotfrukter och frukt är naturligt fiberrika och ger volym till måltiden. En måltid med stor volym mättar bättre än en liten volym. Således kan måltider med stor volym hjälpa feta patienter att äta mindre mängd kalorier vid varje måltid. Ovannämnda rekommendationer gäller från 10-årsåldern. Rekommendationer för barn årsåldern är 400 g/dag, varav hälften bor vara grönsaker och hälften frukt. 4. Så kallad utrymmesmat såsom sötsaker, choklad, glass, alkohol, snacks och bakverk bör begränsas då de innehåller mycket energi och oftast lite av vitaminer och 15

16 mineraler. Det är oftast svårt att minska i vikt om man äter regelbundet av dessa livsmedel. 5. Snabbmat kan vara mycket energirik framför allt på grund av dess höga fettinnehåll. Viktigt är att diskutera lämpliga portionsstorlekar och hur snabbmaten kan kombineras med grönsaker för att öka volymen och sänka energiinnehållet i måltiden. 6. Många får i sig mycket kalorier genom olika drycker. Vatten är den främsta drycken både som måltidsdryck och som törstsläckare. Sockersötade drycker inklusive frukt- och bärjuicer samt alkoholhaltiga drycker kan ge stora kaloritillskott. Personer med stor mjölkkonsumtion (> 1/2 l per dag) bör också identifieras och rekommenderas kalorifria alternativ för att underlätta viktminskningen. Smaksatta drycker sötade med sötningsmedel kan rekommenderas som kalorifria alternativ. Barn behöver minst 5 dl mjölk eller mjölkprodukter dagligen för att säkerställa kalciumbehovet. 7. Det stöd från omgivning patienten kan få är en viktig men inte oundviklig del när det gäller att förändra livsstil. Diskutera med den enskilde patienten vilket stöd han/hon har och vilken betydelse det har i förändringsarbetet. Ett strukturerat nutritionsbehandlingsprogram består av olika teman som diskuteras med patienten. Temana inkluderar energibalans, måltidsordning och livsmedelsval. I temat livsmedelsval ingår ofta diskussioner om olika fetter och fettkvalitet, frukt och grönt, fiberrik mat samt nyckelhålssymbolen och hur man läser en innehållsdeklaration. Andra teman är tillagningsmetoder, snabbmat och snabblagad mat, tallriksmodellen, kost, näring och hälsa, förändring av matvanor, att skriva matdagbok samt fysisk aktivitet. Under behandlingens gång bör man diskutera med patienten hur dennes tankar, sinnesstämning och känslor styr ätbeteendet (7). Nutritionsbehandling för barn och ungdomar Det övergripande målet vid nutritionsbehandling av barn och ungdomar är att skapa goda matvanor som bidrar till optimal utveckling och tillväxt, samt hjälpa barnet att upprätthålla hälsa under tillväxtåren och i vuxenlivet. Detta innebär näringsriktig och välbalanserad kost i relation till barnets ålder, grad av fetma och anpassat till eventuella komplikationer. Familjen är mycket betydelsefull för att behandlingsmålen ska kunna uppfyllas. (1,2). I de fall föräldrar är delaktiga i behandlingen har man sett bättre resultat. (sbu-rapporten, kapitel 5). Det är därför viktigt att stärka föräldrarna i sin roll. Det är också viktigt att ta fasta på och utnyttja de resurser som finns i familjens nätverk. I nätverket förutom föräldrar kan ingå mor och farföräldrar, skolsköterska, skolbespisningspersonal, fritidspersonal och lärare. Barn från två år och uppåt rekommenderas samma energifördelning mellan näringsämnen som vuxna. Det är viktigt att säkerställa adekvat energi- och näringsintag för optimal tillväxt. Energibehovet är individuellt och varierar med såväl basal ämnesomsättning (BMR) som fysisk aktivitet. Det finns idag inga enhetliga rekommendationer för vilken energinivå man ska lägga ett barn med fetma på, utan mycket bygger på beprövad erfarenhet. Generellt anses att energiintaget inte bör ligga lägre än 70 % av dagligt rekommenderat intag. Man måste ta hänsyn till ålder, kön, 16

17 grad av fetma och komplikationer. Mål för barn som fortfarande växer kan vara ett energiintag som gör att de står stilla i vikt, medan målet för de barn som inte växer längre kan vara att gå ner i vikt. En energirestriktion hos barn ställer krav på näringstät mat för att uppnå tillräckligt intag av näringsämnen. Ett energiintag på 1500 kcal kan vid näringstät kost ge tillräckigt av näringsämnen för barn över 10 år. Barn som fortfarande växer bör inte gå ner utan stå stilla i vikt. Lägre energinivåer är inte att rekommendera om det inte finns särskilda skäl. Lågkaloridiet som VLCD och LCD kan ha god effekt, men bör inte användas till barn utan rekommendation eller tillsyn av läkare (1,2, BODIS, SBU rapport). Från två års ålder rekommenderas samma livsmedel som för vuxna. För att kunna hålla en lägre energinivå krävs att man väljer lättprodukter. Man behöver diskutera livsmedelsval speciellt när det gäller mjölk, charkvaror, pålägg, bröd och frukostflingor. Lära föräldrar hur de ska tänka när de väljer produkter, tyda innehållsförteckningar och begrepp som light, osötad, utan tillsatt socker osv. Särskilda aspekter som bör belysas vid val av livsmedel är också fett, fettkvalitet fiber- och sockernivåer. Nyckelhålet kan vara en pedagogisk symbol att titta efter.(1,2, BODIS) Modedieter När många människor gång efter annan försöker minska i vikt och inte lyckas skapas ett utrymme för att lansera okomplicerade och permanenta lösningar på enskildas viktproblem. Om dieter lovar viktnedgång utan ansträngning, att man konsekvent ska utesluta olika livsmedelsgrupper eller att vissa livsmedel utpekas som särskilt fettbrännande skall man ifrågasätta detta och söka fakta. I media framförs framgångsrik viktminskning med modedieter snarare som enskilda personers erfarenheter än med vetenskaplig bevisföring för att dieten fungerar (8). Diskutera med dietist och sök på Livsmedelsverkets hemsida, för ytterligare information om modedieter och dess effekt. Även om sambanden mellan energiintag, energiförbrukning och vikt ter sig enkla är det inte enkelt att konsekvent genomföra beteendeförändringar som långsiktigt leder till minskad vikt. Trots det har man kunnat visa att en bibehållen energirestriktion på cirka 25 % av energibehovet ger kg viktminskning på ett år (3) oberoende av kostsammansättning (9). Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet hos förskolebarn Föräldrarna har huvudansvaret för att tillgodose barnets behov av rörelse och utevistelse. Att vara ute stimulerar till lek och spontana aktiviteter. Gruppaktiviteter som extragymnastik, dans eller annat som främjar rörelse är bra. Förskolan har en betydelsefull roll för att främja utevistelse och rörelse. Daglig gymnastik och dans tycker de flesta barn om. Lekplatsernas utformning betyder också mycket. De bör inbjuda till lek och aktivitet. Daglig uteaktiviteter i förskolan oavsett väder bör förekomma. Utflykter med nyttig matsäck kan väcka fortsatt intresse i framtiden för natur och att vilja vistas mer ute. 17

18 Barnhälsovårdens roll för att stimulera föräldrar och barn till uteaktiviteter är betydelsefull då allt fler barn är stillasittande framför TV och datorer. Den så kallade skärmtiden har ökat hos små barn. Det finns en koppling till fetma hos barn när skärmtiden är mer än två till tre timmar/dag. Spontanlek och idrott har blivit allt mer sällsynta. Närmiljön är mer trafikerad och farlig. Föräldrar får därför ofta själva delta i utomhuslekar. Fysisk aktivitet för skolbarn och ungdomar Den dagliga rörelsen, leken och vardagsaktiviteten, är oerhört betydelsefull för att uppnå energibalans, välbefinnande och benhälsa (1). Fysisk aktivitet är viktig för inlärning av motoriska och sociala färdigheter och kreativ förmåga. Barnen har lättare att lära sig, de blir piggare och starkare om de är fysiskt aktiva och risken för övervikt minska (2). Stor vikt bör läggas på vardagsmotionen. Aktiviteterna skall vara roliga, stimulerande, okomplicerade och lättillgängliga (1, 2). Barn och ungdomar bör vara fysiskt aktiva minst 60 minuter per dag. Intensiteten bör vara måttlig till hög och ge lätt andfåddhet. Aktiviteten kan delas upp på flera korta perioder, tre eller fler tillfällen av aktivitet per dag. Aktiviteterna bör vara så varierande som möjligt för att främja utveckling av kondition, muskelstyrka, rörlighet, snabbhet, reaktionstid och koordination (3, 4). Det är viktigt att informera och motivera barnet och föräldrarna om betydelsen av regelbunden fysisk aktivitet och att uppmuntra till gemensam aktivitet i familjen för att etablera en aktiv livsstil tidigt (5). Barn till fysiskt aktiva föräldrar är mer fysiskt aktiva än barn till fysiskt inaktiva (6, 7). Att uppmärksamma och medvetandegöra hur ofta och hur länge barnet sitter framför TV och dator är av stor betydelse (8, 9, 10). Rekommendationen är att begränsa barnens skärmtid till som mest två timmar/dag. Det finns många fördelar med gruppbehandling. Att våga vara aktiv i en gymnastikgrupp är för många feta barn ett stort steg (11, 12). De får träffa andra i samma situation och gruppen ger möjlighet att stödja och peppa varandra, vilket bidrar till ett ökat självförtroende. Det är viktigt att barn och ungdomar deltar i idrottsoch hälsoundervisningen då man vet att de barn som inte är aktiva under skolgymnastiken utgör en potentiell riskgrupp (13, 14). Idrottsrörelsen är betydelsefull för den fysiska aktiviteten på fritiden. Studier visar att pojkar generellt är mer fysiskt aktiva än flickor och att aktivitetsnivån sjunker under tonåren hos bägge könen (13, 15). Aktiviteterna bör därför utformas så att de tilltalar båda flickor och pojkar. Vad bör man som behandlare tänka på för att få barn/ungdomar att röra på sig mer: Ta reda på var barnet befinner sig i motivationsprocessen Ta reda på föräldrarnas roll i familjen Var en professionell motivationskompis Uppmuntra och stötta barnen och ge feedback. 18

19 Konkreta uppgifter Fysisk aktivitetsanamnes Individuell behandling Gruppträning Motion som en naturlig del i vardagen Gemensam fysisk aktivitet i familjen Minska den inaktiva tiden; begränsa skärmtiden Aktivitetsdagbok (18) Stegräknare (18, 19) Individuella mål Målsättning med behandling Vilken träning är lämplig och bra att utföra? Vid konditionsträning är en dynamisk aktivitet där man arbetar med stora muskelgrupper under tillräckligt lång tid (15 minuter eller längre) bra. Lågintensiv träning är att föredra ur fettförbränningssynpunkt. Exempel på några aktiviteter som ger lågintensiv träning är promenad, stavgång, golf, skidåkning, inlines, skridskoåkning, jogging, cykling, dans, simning. Styrketräning är positivt för ämnesomsättningen, påverkar glukosmetabolismen i muskulaturen och ökar basalmetabolismen, stärker muskulaturen och ökar uthålligheten. Ytterligare tips på fysisk aktivitet Ta alltid trapporna - hissförbud! Använd stegräknaren så ökar medvetenheten om hur mycket eller lite du rör dig Använd kroppen som ett transportmedel. Om sträckan du skall åka tar fem minuter med bilen, promenera istället! Sätt alltid en timer eller äggklocka då du sitter vid datorn eller ser på TV för att inte l bli sittande för länge Prioritera TV program, välj ut ett eller två som du verkligen vill titta på. Undvik slötittande. Använd inte fjärrkontrollen Finn lämpliga aktiviteter som är roliga, spännande, stimulerande, variationsrika, okomplicerade och lättillgängliga. KOMMER SOM TABELLER ISTÄLLET. Fysisk aktivitet hos vuxna Med fysisk aktivitet avses all kroppsrörelse som är en följd av skelettmuskulaturens sammandragning och som resulterar i ökad energiförbrukning (1). Fysisk aktivitet innefattar således all kroppsrörelse under såväl arbetstid/skoltid som fritid/lek och inbegriper alla olika former av kroppsövningar som t.ex. städning, trädgårdsarbete, svampplockning, golf, gympa, lek osv. Bristande fysisk aktivitet hänger samman med en ökad förekomst av kroniska sjukdomar som t.ex. hjärtinfarkt, högt blodtryck, vissa cancerformer, åldersdiabetes (typ 2-diabetes), benskörhet och övervikt. Regelbunden fysisk aktivitet däremot 19

20 bidrar till ett förbättrat välbefinnande och ökar dessutom möjligheterna att bevara funktionsförmåga och oberoende längre in i ålderdomen (2). Fysisk aktivitet har också i många fall en terapeutisk och/eller sekundärpreventiv effekt då sjukdom redan inträffat. Dessvärre tas inte denna potential till vara eftersom folk i allmänhet rör sig för lite, kanske i synnerhet de som skulle ha störst nytta av det (3). Fysisk inaktivitet bidrar både direkt och indirekt till den totala sjukdomsbördan och orsakar förutom mänskligt lidande betydande samhällsekonomiska kostnader till följd av sjukdom och förtida död (4). För att man ska kunna uppnå en mätbar hälsoeffekt av fysisk aktivitet rekommenderas i dag 30 minuters daglig aktivitet motsvarande en snabb promenad (4). Då många obesa personer upplever sin vikt som ett hinder till att utföra någon fysisk aktivitet är det viktigt att komma ihåg att lite är mycket bättre än inget alls och man har i studier sett att en vanlig promenad är nog för att förbättra kardiovaskulär fitness hos obesa personer (6). Fysisk aktivitet förbättrar riskfaktorer som diabetes och hjärtkärlsjukdom, men leder inte till nämnvärd viktreduktion. För att förbränna 1000 kcal krävs det minst tre timmars rask promenad! Många feta drar sig för att visa sig i träningskläder och baddräkt och till dessa kan det vara av vikt att kunna erbjuda speciellt riktade aktiviteter. Vardagsmotion och träning i hemmet är andra alternativ. Att skriva ut fysisk aktivitet på recept kan vara ett sätt att motivera patienten till en ökad fysisk aktivitet (7). Exempel på aktiviteter att rekommendera till en fet patient: Promenader Bra vardagsmotion för många. Börja med korta sträckor, öka successivt. Pausa ofta. Använd gärna gångstavar. Bassängträning Vattnet avlastar kroppstyngden och gör att skaderisken är mycket låg. Det är lätt att variera träningstyngden efter sitt utgångsläge i vattnet. Cykling/Spinning Att cykla är skonsamt för lederna eftersom kroppstyngden är avlastad. Börja gärna med inget eller lågt motstånd och öka tiden och belastningen successivt. Styrketräning Viktigt är att kontakta en instruktör för att få hjälp att anpassa träningen. Det går att träna skonsamt för lederna. Gympa Tänk på att hitta ett pass som passar personens nivå lättgympa, basgympa eller ryggympa kan vara lagom att börja med. KOMMER I TABELLFORM ISTÄLLET Tänk på att stödja patienten att inte börja för häftigt och därmed dra på sig skador eller för mycket träningsvärk då detta ofta leder till att aktiviteten avbryts. Det är bättre att motivera patienten till att göra det som hon redan gör men lite oftare och under längre tid. Inom primärvården bör man gå igenom betydelsen av fysisk aktivitet och diskutera vad som kan vara lämpligt för patienten. Förskrivning av fysisk aktivitet på recept (FaR) kan vara en bra ingång. Kontakt med FaR-samordnare som har en bra kunskap om vilka möjligheter som finns i den egna kommunen (gym, simträning, stavgång, Friskis och Svettis, hälsostig mm) etableras. 20