Örebro universitet Institutionen för hälsovetenskap och medicin Arbetsterapi Nivå C Vårterminen 2012

Transkript

1 Örebro universitet Institutionen för hälsovetenskap och medicin Arbetsterapi Nivå C Vårterminen 2012 Implementering av Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) inom kommunal äldre- och handikappomsorg: en deskriptiv studie av åtta svenska kommuners införande och användande av ICF. Implementation of International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in municipal elderly and disabled care: a descriptive study of the introduction and use of ICF in eight Swedish municipalities. Författare: Handledare: Lotta Ericsson Kristina Eriksson Inga Blomstrand

2 Örebro Universitet Institutionen för hälsovetenskap och medicin Arbetsterapi Arbetets art: Uppsatsarbete omfattande 15 högskolepoäng C, inom ämnet Arbetsterapi Svensk titel: Implementering av Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) inom kommunal äldre- och handikappomsorg: en deskriptiv studie av åtta svenska kommuners införande och användande av ICF. Engelsk titel: Implementation of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in municipal elderly and disabled care: a descriptive study of the introduction and use of ICF in eight Swedish municipalities. Författare: Lotta Ericsson, Kristina Eriksson Handledare: Inga Blomstrand Datum: Antal ord: 8673 Sammanfattning: Syfte: Att beskriva hur kommunernas äldre- och handikappomsorg infört och använder sig av ICF. Metod: Semistrukturerade telefonintervjuer med representanter för åtta svenska kommuner. Intervjuerna har transkriberats och analyserats genom kvalitativ innehållsanalys, Resultat: Resultatet redovisas under två teman. Ett tema handlar om hur kommuner infört ICF i kommunernas äldre- och handikappomsorg, med kategorierna införande i journalstruktur och införande av tankemodell. Ett tema handlar om hur kommunerna använder ICF i kommunernas äldre- och handikappomsorg. Kategorierna under det temat är användning i journalstruktur, användning av tankemodell och problem och utvecklingsbehov. Två olika typer av införande och användningssätt av ICF inom kommunernas äldre- och handikappomsorg framkom i studien. Införandet initieras ofta av medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) eller medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och startar vanligtvis i projektform för båda arbetssätten. Två av kommunerna använder sig mest av den första delen i den svenska versionen av ICF, som handlar om ICF:s tankemodell och sex komponenter, för att göra en brukarnära kartläggning och formulera beslutsunderlag. I de övriga sex kommunerna används ICF:s komponenter och klassifikationer som sökord i journalsystemens sökordsträd. Diskussion: Studien visar att delaktighet, friskperspektiv och helhetssyn inte är något som automatiskt följer med när ICF införs. Det framstår som om användningen kräver mer utbildning om, och mera bearbetning av ICF än vad kommunerna hade trott från början. Det framgår tydligt av studien att arbetsterapeuter har lättare att ta till sig tankesättet medan sjuksköterskor har betydligt svårare. Eftersom ICF är på stark frammarsch så behöver inslagen av ICF öka i alla vårdutbildningar. Sökord: International Cassification of Functioning, Disability and Health, Äldreomsorg, Arbetsterapi, Hälsa, Social omsorg, 2

3 Innehållsförteckning Inledning... 5 Bakgrund... 5 WHO:s klassifikationer... 5 ICF... 5 ICF:s klassifikation... 6 ICF:s tankemodell... 7 Tillämpning av ICF... 7 Kritik mot ICF... 9 Socialstyrelsens uppdrag ICF ur arbetsterapeutisk synvinkel ICF i kommunerna Problemområde och syfte Problemområde Syfte Frågeställningar Metod Val av Metod Urval Datainsamling Dataanalys Etiska ställningstaganden Resultat Hur kommuner infört ICF i äldre- och handikappomsorgen Införande i journalstruktur :1 Inspiration av andra - journalstruktur :2 Utbildning - journalstruktur :3 Ledningsfunktioner - journalstruktur :4 Tidsåtgång - journalstruktur Införande av tankemodell :1 Inspiration av andra - tankemodell :2 Utbildning - tankemodell :3 Ledningsfunktioner - tankemodell

4 2:4 Tidsåtgång - tankemodell Hur kommuner använder ICF i äldre- och handikappomsorgen Användning i journalstruktur :1Tillämpning - journalstruktur :2 Syftet och nyttan med användningen - journalstruktur :3 Påverkan på arbetssätt och helhetssyn - journalstruktur Användning av tankemodell :1 Tillämpningen - tankemodell :2 Syftet och nyttan med användningen - tankemodell :3 Påverkan på arbetssätt och helhetssyn tankmodell Problem och utvecklingsbehov :1 Svårigheter :2 Brister :3 Planerad utveckling Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Slutsats Referenser Bilaga 1. Intervjumall 4

5 Inledning ICF är utvecklad av WHO och tänkt att användas över hela världen för att skapa ett gemensamt språk, stuktur och ge möjligheter till jämförelser av människors hälsa. ICF är en tankemodell och en klassifikation och bygger på ett biopsykosocialt synsätt (1, 2). I Sverige pågår arbete med att införa ICF inom många olika verksamheter. Bakgrund WHO:s klassifikationer För användning av gemensamma ord och begrepp i behandling, undervisning, och information till patienter, anhöriga och olika professioner har World Health Organisation (WHO) skapat flera standardiserade begreppsstrukturer och klassifikationsfamiljer som är världsomspännande. WHO:s klassifikationer innefattar bl.a. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), International Classification of Health Interventions (ICHI) och International Classification of Diseases (ICD) (1). Under ICD finns också Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms (Snomed CT), som är ett mycket detaljerat begreppssystem, anpassat till datoriserad miljö, med ord för symtom, kliniska fynd, åtgärder m.m (3). WHO:s klassifikationer kan användas för att, världen över, beskriva och jämföra olika befolkningsgruppers hälsa och orsaker till exempelvis dödlighet (2). ICF ICF beskriver hälsa och hälsorelaterade tillstånd och innefattar kroppen, individen och den sociala nivån. ICF bygger på den biopsykosociala modellen, med ett holistiskt perspektiv som förutsätter ett samspel mellan de olika komponenterna (4). ICF har ersatt den tidigare använda klassifikationen the International Classification of Impairments, Disabilities and Handicap (ICIDH) och godkändes för internationell användning av WHO År 2007 antogs barnoch ungdomsversionen, International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth (ICF-CY). Den är en utökning av ICF med tanke på barn och ungdomars utveckling. Syftena med ICF är att skapa en struktur och ett gemensamt språk för att beskriva hälsorelaterade tillstånd och hälsa, att ge en vetenskaplig grund för att förstå och studera hälsa, att ge en möjlighet till jämförelser både på lokal och internationell nivå och att skapa ett systematiskt kodschema för hälsoinformationssystem. Man har i ICF gått över till ett hälsoperspektiv från ett sjukdomsperspektiv (2). Som Antonovsky (5) beskriver är människan inte bara sjuk eller frisk, utan människan befinner sig på en steglös skala mellan hälsa och ohälsa. I hälsoperspektivet ingår att fokusera på vad som bidrar till att bibehålla eller förbättra 5

6 sin hälsa och aktivitetsförmåga i stället för att koncentrera sig på vad som orsakade sjukdomen eller funktionsnedsättningen. I ICF har man försökt hitta nya termer som även inkluderar positiva erfarenheter. Ett exempel är att begreppet begränsning av förmåga (disability) har ersatts av begreppet aktiviteter och delaktighet (2). ICF:s klassifikation Klassifikationen ICF innehåller mer än 1500 kategorier (6) och består av två delar med vardera två komponenter. Den ena delen är funktionstillstånd och funktionshinder vilken innefattar begrepp och koder för komponenterna kroppsfunktioner och kroppsstrukturer samt aktivitet och delaktighet. Kroppsfunktioner och kroppsstrukturer har tilldelats egna kapitel i klassifikationen medan aktivitet och delaktighet återfinns tillsammans. Användaren har dock valfriheten att använda aktivitet och delaktighet var för sig. Den andra delen innehåller kontextuella faktorer innefattande komponenterna omgivningsfaktorer samt personliga faktorer (2). Personliga faktorer har ännu inte utvecklats i klassifikationen. Anledningen till det är svårigheterna som uppstår genom de stora sociala och kulturella skillnader, inom livsstil, coping m.m., som finns mellan världens befolkningar. Personfaktorer har ett värde för att kunna bedöma individens interagerande och fungerande i sin miljö och användarna har, vid behov, möjlighet att införliva även de personliga faktorerna. (2). Komponenterna i ICF betecknas med ett prefix, en bokstav, och alla komponenter utom personliga faktorer är uppdelade i kapitel. Kapitlen utgör första nivån i klassifikationen och betecknas med komponentens prefix och en numerisk kod, en siffra, som representerar kapitelnumret. Varje kapitel är sedan indelade i ett antal domänrubriker, vilka utgör den andra nivån, där ytterligare två siffror läggs till koden. Varje domänrubrik delas sedan in i kategorier på nivå tre och fyra där upp till två ytterligare siffror läggs till koden. Exempel: Komponent: Kroppsfunktion (b) Kapitel, 1:a nivån: Sinnesfunktioner och smärta (b2) Domänrubrik, 2:a nivån: Synfunktioner (b210) Kategori på 3:e nivån: Synkvalitet (b2102) Kategori på 4:e nivån: Färgseende (b21021) 6

7 Den svenska versionen av ICF innehåller 273 sidor och innehållet är komplext (2). ICF:s tankemodell ICF:s klassifikation delar upp innehållet i fyra komponenter, men ICF:s tankemodell, som bygger på den grafiska modellen (bild 1), presenterar fem komponenter. Tankemodellen delar på aktivitet och delaktighet medan kroppsfunktion och kroppsstruktur bildar en komponent. Bild 1 (2) Tankemodellen visar att en persons hälsobetingelser finns i ett större sammanhang och påverkas av många faktorer. Alla komponenterna i modellen påverkar varandra i en interaktiv process. Vid beskrivning av sjukdom och hälsobetingelser har det därför ett stort värde att använda sig av alla ICF:s komponenter (2). Tillämpning av ICF ICF-terminologin gör klassifikationen användbar för informationsöverföring mellan olika aktörer, intyg av olika slag, beskrivning av vårdtyngd, formulering av rehabiliterings- /habiliteringsplaner och som sökord i journalsystem. Sökorden leder då till fält med fritt formulerad information. Det kan också användas för multinationella projekt och ge möjlighet till internationellt jämförbara forskningsrapporter (6). Användning av ICF tillsammans med ICD, speciellt i samband med multisjuka eller andra komplexa patientfall, kan enligt en studie, bidra till att få med de olika aspekterna av personernas diagnos, hälsotillstånd och funktionstillstånd (8). ICF och ICD kompletterar 7

8 varandra och användare rekommenderas att använda dem tillsammans för att kunna ge en bredare bild av människors hälsa i form av både diagnos och funktionstillstånd (2). Ett antal praktiska redskap i form av standardurval eller så kallade core sets, med ICFkategorier, har, med stöd av WHO, utvecklats för flera vanliga sjukdomsdiagnoser såsom stroke, diabetes m.fl. (6). Standardurvalen har skapat rädsla för ett avlägsnande ifrån den holistiska synen och personens egen medverkan som är grundtankar i ICF. Här menar studien att arbetsterapeuter med sin kompetens och inriktning har en viktig funktion att fylla. Genom att bidra till att individens personliga faktorer knyts till de diagnostiska standardurvalen ökas klientcentreringen och individens deltagande i klassifikationen (9). Grimby et.al. (6) menar att man bör kunna utveckla standardurval för specifika användningsområden utan att vara bunden till en viss diagnos, såsom exempelvis hemsjukvård för äldre och yrkesinriktad rehabilitering m.m. En del kategorier inom aktivitetsoch delaktighetsområdet och omgivningsfaktorer återkommer vid olika kroniska sjukdomar. En svensk studie från 2009 beskriver att delaktighetsbegreppet i ICF hjälper till att ge ökad uppmärksamhet till personens egen upplevelse och engagemang i sin livssituation och att ett långsiktigt perspektiv främjas genom att man fokuserar på personens liv i samhället vid livslånga funktionshinder (10). Enligt Allan et.al. kan olika omgivningsfaktorer såväl som personliga faktorer fungera både som hinder och som stöd för deltagande i dagligt liv (8). Användning av omgivningsfaktorerna i ICF medför att man uppmärksammar funktionstillstånds och funktionshinders multifaktoriella natur och hur omgivningsfaktorerna kan samverka med varandra vid olika funktionshinder (10). Arbete pågår med att utveckla åtgärdsmodeller baserat på ICF. I öppenvård i Australien, har man, 2009, i en studie, visat att ICF:s omgivningsdimension kan belysa vikten av socialt nätverk, rutiner i hemmet och tillgänglighet i samhället. Men att det fortfarande saknas tillräckligt känsliga instrument för att mäta omgivningsfaktorerna (11) presenterades en annan Australisk studie där man tittat på delaktighet hos sköra äldre i hemmiljö. En stor andel av delaktighetsproblemen kunde dock inte förklaras med ICF:s multifaktoriella modell. (12). 8

9 Enligt en av de tidigaste studierna, publicerad 2002, angående ICF på ett sjukhus i Schweiz, kan klassifikationen användas som bas för bedömningar, åtgärder, utvärdering samt dokumentation och kommunikation både interprofessionellt och professionellt. ICF bidrog till ett tydliggörande av de olika professionernas ansvarsområden och till att de olika yrkeskategorierna fick en lika framträdande roll på teamkonferenserna. ICF hjälpte vårdpersonalen att beakta deltagande, omgivningsfaktorer och insatser i hemmet i ett tidigt skede under rehabiliteringsprocessen på sjukhuset. Personalen blev mer medvetna om vikten av ett klientcentrerat synsätt och om att målen för rehabilitering verkligen ska vara patientens mål. (13). ICF:s grafiska modell (bild 1) är ett bra verktyg i undervisningen som kan, speciellt när den illustreras tillsammans med komplexa patientfall, hjälpa olika professioner att utforska bredden av faktorer som påverkar hälsan (8). Kerstin Möller (14) beskriver ett arbetssätt där hon använder ICF:s holistiska tankemodell. I arbetssättet delas alla komponenter var för sig. Det bildas på så vis sex komponenter. Komponenterna används för att, i samarbete med brukaren, samla in, beskriva och analysera det underlag som behövs för att bedöma brukarens behov i relation till dennes inre och yttre resurser. Vid insamlandet av information trycker författaren på att det är viktigt att vara lyhörd för brukarens uttryck och att en viktig beståndsdel i det sociala omsorgsarbetet är att stödja och främja brukarens egna resurser. En studie från 2006, visar att ICF-modellen kan hjälpa olika professioner att se de insatser som behövs från andra yrkeskategorier för att uppnå en persons övergripande mål för deltagande i samhället (8). Kritik mot ICF 2007, konstaterade man i en studie att ICF borde passa som grund och begreppsbas för de många professionerna inom rehabiliteringsområdet men att utvecklingen av användandet är en process som är både dynamisk och tar tid. Vissa beskrivningar i ICF kan också behöva justeras eller utökas (15). I en förstudie gjord av socialstyrelsen 2006 konstaterades att ICF saknar begrepp för att t.ex. beskriva kontaktorsak och tidigare erfarenheter av vård (16). Enligt en svensk studie saknar vissa bedömda faktorer lämpliga koder. Exempelvis finns ingen kod för att bädda sängen, det närmaste man kan komma är kod d 6402 som innebär städa hemmet. Att bädda sängen är en vanlig uppgift som författarna till den studien säger kan behöva tas med vid framtida revisioner av klassifikationen (17). 9

10 Bedömning av en persons delaktighet med hjälp av ICF, görs genom att studera och koda genomförandet (2, 18). Konsekvensen av det blir enligt Henningsson och Jonsson (18) att personens egen upplevelse av meningsfullhet och eget engagemang i aktiviteten inte alls tas med i bedömningen. Att exempelvis observera en person som tittar på tv, ger observatören en begränsad insikt av personens engagemang och delaktighet i aktiviteten. Ur ett arbetsterapeutiskt perspektiv utgör det en grundläggande brist (18). Ytterligare en brist är att ICF:s omgivningsfaktorer ses som antingen hindrande eller underlättande för delaktighet (2, 14). Man ser inte det komplexa samspelet, att en faktor som ur en aspekt är ett hinder, ur en annan aspekt kan vara underlättande, för samma person och i samma aktivitet (18). Socialstyrelsens uppdrag Nationell e-hälsa är en strategi för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg i Sverige. Strategin syftar till att informationsteknik (IT) ska användas för att utveckla verksamheten efter samhällets förändringar (19). Socialstyrelsens regeringsuppdrag inom strategin Nationell e-hälsa handlar om att skapa ett regelverk angående ett nationellt fackspråk. Fackspråket ska innehålla rekommendationer för hur en strukturerad dokumentation uppnås. Syftet är att skapa en gemensam, tillgänglig och säker dokumentation inom vård- och omsorg. Det nationella fackspråket är tänkt att användas av vård- och omsorgspersonal, individen i sin roll som invånare, patient, brukare och anhörig samt beslutsfattare inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten (20). Socialstyrelsen samarbetar om detta med Sveriges kommuner och landsting (SKL) samt ett stort antal svenska kommuner. I detta nationella fackspråk ingår ICF tillsammans med Snomed CT, socialstyrelsens termbank och ICD samt Klassifikationer av vårdåtgärder (KVÅ) (21). Åtgärdsförteckningen KVÅ innehåller, från 2008, utredande och behandlande åtgärder som kan knytas till ICF (22). Idag saknas ofta länken mellan behandling och diagnos i dokumentationen (23). Snomed CT kan bidra med ord för symtom och kliniska fynd (24) medan ICF innehåller gemensamma begrepp för att beskriva funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Det pågår ett samarbete 10

11 mellan WHO och International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO), ägarna till ICF respektive Snomed CT, som strävar till att ICF och Snomed CT länkas samman. ICF kan därmed komma att representeras i Snomed CT. Genom det ökas möjligheterna till strukturerad, individbaserad dokumentation i IT-system samt uppföljning (23). ICF ur arbetsterapeutisk synvinkel En litteraturstudie publicerad 2011 visar att ICF är användbart för arbetsterapeuter inom forskning, utbildning och klinisk verksamhet (25). I en annan litteraturstudie från 2006 dras slutsatsen att ICF går bra att länka ihop med de tre praktiska modellerna för arbetsterapi Model of human occupation (MOHO), Canadian model of occupational performance (CMOP) och Occupational performance model (Australia) (OPM (A)), men att ICF inte täckte in alla begreppen från modellerna. Detta innebär att arbetsterapeuter bör vara medvetna om de begrepp som ligger till grund för den egna modellen i användandet av ICF. De arbetsterapeutiska modellerna tillför således viktiga begrepp till ICF:s globala klassifikation. (26). I en annan studie från 2006 noteras att det biopsykosociala synsättet i många medicinska professioner fått stort genomslag i teori och undervisning men inte fått samma genomslag i det praktiska arbetet. Arbetsterapi är dock en av de professioner som tidigt inkluderat synsättet i både teori och praktik (8). Att arbetsterapin tidigt började använda sig av ICF bekräftas också i socialstyrelsens förstudie av ICF från 2006 (16). En svensk studie, publicerad 2009, beskriver att det på många platser i Sverige pågår ett arbete med att använda ICF som grund för journalföring och rehabiliteringsplaner. Det är dock viktigt att vara medveten om att ICF enbart är en klassifikation och att framtagningen av olika typer av praktiska redskap är ett viktigt utvecklingsområde inom rehabiliteringen (10). Arbete pågår världen över med att utveckla nya bedömningsinstrument. Det har exempelvis utförts arbete i Spanien, med att utveckla ett instrument för rörlighetsfunktioner, baserat på ICF:s klassifikationer på olika nivåer (27). För att göra det möjligt att utnyttja redan etablerade skattningsskalor pågår ett arbete med att koppla befintliga instrument till ICF. Det finns en procedur beskriven för hur detta kan göras (6). En mappning av ADL-taxonomin har gjorts på initiativ av Förbundet Sveriges 11

12 arbetsterapeuter (FSA) 2012 och författaren till ADL-taxonomin har deltagit i arbetet. Mappningen ska underlätta journaldokumentation genom att tydliggöra relationen mellan ICF och bedömningsinstrumentet (28). Många arbetsterapeutiska modeller är fokuserade på individens närmiljö utan att ta hänsyn till macronivåerna i samhället som t.ex. socialpolitik och olika organisationsstrukturer. En av ICF:s styrkor är att den uppmärksammar miljöns inflytande på hälsan både ur micro- och macroperspektiv (18). Gladman (29) menar, i en studie från 2008, att ICF:s modell inte bara kan öka förståelsen kring hälsa, utan också kring rehabilitering och geriatrik. ICF:s breda förståelse av hälsa möjliggör en logisk klassifikation av möjliga åtgärder för att kunna förbättra hälsan. ICF:s modell kan hjälpa till att hitta alternativa strategier för att lyckas bättre i behandlingen under den, oftast, återkommande bedömnings- och utvärderingsprocessen vid rehabilitering och geriatrik. Den breda förståelsen gör det också tydligt att flera professioner behöver hjälpas åt. Den tydliggör även att rehabilitering och geriatrisk vård innebär mer än att återställa hälsan eller blir fri från sjukdom. Den visar att rehabilitering kan optimera hälsan genom anpassningar vid kroniska eller t.o.m. progressiva tillstånd. ICF i kommunerna I Socialstyrelsens förstudie framkom att flera landsting, sjukhus, privata kliniker och vårdgivare under de senaste åren har valt att införa ICF vid byte av verksamhetssystem men att väldigt få hade praktiska kunskaper om användandet av ICF. Förstudien presenterar även resultatet från ett pilotprojekt, Behovsformulering inom kommunal äldreomsorg, vilken visar att ICF-klassifikationen kan användas för utredning och bedömning av behov inom kommunal äldreomsorg (16). I en svensk studie publicerad 2011 framgår att ICF är användbart i elektroniska patientjournaler i äldreomsorgen. ICF kan hjälpa till att bilda en logisk struktur och täcker i stora drag in begreppen som behövs för att hantera processerna i social omsorg. De mest förekommande begreppen visade sig där hamna inom områdena aktivitet och delaktighet (17). Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (30) ska det i verksamheterna finnas rutiner som säkerställer att dokumentation sker med hjälp av nationellt fastställda termer. Under strategin 12

13 Nationell e-hälsa arbetar Socialstyrelsen med rekommendationer för införande och användande av gemensamma begrepp under rubriken Nationellt fackspråk. Kommunernas engagemang att införa strategin har på senare år ökat kraftigt. De riktigt stora kommunerna har ofta kommit längre än små och medelstora kommuner i utvecklingen (19). Problemområde och syfte Problemområde ICF godkändes av WHO 2001 och det har på senare år gjorts många studier om ICF, bland annat om ICF-modellen (8) och hur ICF kan knytas till arbetsterapeutiska modeller (26). Angående införandet och vardagsanvändningen av ICF i kommunal äldre- och handikappomsorg har författarna av den här C-uppsatsen inte funnit många studier trots sökning i olika databaser och på internet. En förstudie från 2006 innehåller en beskrivning av ett pilotprojekt som heter Behovsformulering inom kommunal äldreomsorg (16). Det finns en handbok från 2011 i att använda ICF (7), men den handlar inte om hur kommunerna hanterar det i äldre- och handikappomsorgen. År 2011 publicerades en litteraturstudie som behandlar implementeringen av ICF i olika delar av världen. Inte heller den handlar om Sveriges användande i vardagen (31). Socialstyrelsen har av regeringen fått i uppdrag att tillsammans med Sveriges kommuner och landsting stimulera och stödja införande och användning av en nationell terminologi inom vård och omsorg (21). Kommunerna köper ett tomt sökordsträd som de själva bygger upp med olika begrepp. (personlig kontakt med Rolf Pettersson, Logica, ). Det har tidigare saknats ett standardiserat språk och interprofessionella begrepp i journalsystemen inom kommunal omsorg i Sverige. På socialstyrelsens rekommendationer har det nu börjat införas gemensamma begrepp i verksamheterna i form av ICF. Det är av intresse hur detta blivit mottaget i kommunerna, hur man väljer att införa och använda sig av ICF. Syfte Att beskriva hur kommunernas äldre- och handikappomsorg infört och använder sig av ICF. Frågeställningar 1. Hur har kommunerna gått tillväga när de infört ICF? 2. Hur använder kommunerna ICF? 13

14 Metod Val av metod Metoden som valts är en empirisk, deskriptiv studie. För att få en bild av införande och användande av ICF i en kommun behöver många faktorer täckas in. Insamlingsmetoden som valts är semistrukturerade intervjuer efter Polit och Becks beskrivning (32). Enligt Polit och Beck hjälper den semistrukturerade intervjun forskaren att behandla de ämnen som är intressanta för studien och ge informanten möjlighet att berätta fritt angående dessa ämnen. Polit och Beck menar att det är lämpligt att använda sig av en intervjumall och det kan även vara bra att i förväg skriva förslag till probes (följdfrågor) för att hålla samtalet flytande och få så mycket relevant information som möjligt. Urval Inklusionskriterier: Kommuner som arbetar med ICF-klassifikationen och/eller ICF-modellen på något sätt inom äldre- och handikappomsorgen. Urvalet har skett strategiskt och till viss del i form av snöbollsurval. Gränsen sattes vid åtta kommuner för att arbetet skulle bli hanterligt. Ett strategiskt urval görs för att uppnå ett visst syfte. Författarnas syfte med det strategiska urvalet var att få variation på underlaget och eventuellt hitta olika användningsområden. Genom att utnyttja ett nätverk bestående av lärare och handledare har vi fortlöpande fått tips om kommuner och personer som skulle kunna bidra med varierande och relevant information till vår studie. Vi har också fått tips av tillfrågade kommuner. På så vis har ett snöbollsurval gjorts (32). Urvalet resulterade i åtta kommuner inom Skåne, Östergötlands, Södermanlands, Örebro, Västra Götalands och Västerbottens län. Kommunernas företrädare utgjordes av fyra arbetsterapeuter, varav två var MAR och en projketledare, en sjukgymnast, tre MAS, och en utomstående konsult för ICF. Datainsamling Studiens intervjumall består av 28 frågor; 2 huvudfrågor och 26 riktade följdfrågor uppdelade i två block (bilaga 1), ett block för införande och ett för användande av ICF. Huvudfrågorna var allmänt formulerade för att få informantens syn på området medan följdfrågorna var riktade för att studiens intresseområde skulle täckas in. Alla följdfrågor användes. Mallen formulerades av författarna efter omfattande inläsning om införandet och tillämpningen av ICF och dess biopsykosociala modell, utifrån studiens frågeställningar. Telefonintervjuer valdes eftersom Face-to-face -intervjuer är svåra att genomföra när de utvalda kommunerna 14

15 ligger på olika håll i Sverige. Intervjuerna spelades in för att senare transkriberas. Den tekniska utrustning som användes vid intervjuerna var högtalartelefon och MP-3 spelare. Ett informationsblad med förfrågan om deltagande skickades ut via e-post till MAR, MAS eller annan person i kommunen som känner till användandet av ICF. Av 11 tillfrågade personer fick vi svar av sex stycken. Fyra av dessa samtyckte till att delta i studien. Tider för intervjuer bokades via telefon och e-post. Från övriga fem uteblev svar inom tidsramen. Dessa kontaktades via telefon eller e-post och tillfrågades igen. Fyra gav samtycke till en intervju. Urvalet resulterade i åtta kommuner. Författarna hade huvudansvar för fyra intervjuer var. Vid den första intervjun, som gjordes som en provintervju, intervjuade den ena författaren medan den andra fanns närvarande. Detta för att kunna säkerställa frågeunderlaget. Den första intervjun fungerade bra och provintervjun fick ingå i studien. Provintervjun gav också författarna större möjlighet att utföra de enskilda intervjuerna så lika som möjligt. Författarna transkriberade sina egna intervjuer. Alla intervjuer lyssnades igenom och lästes av båda författarna. Detta för att öka studien tillförlitlighet. Dataanalys Intervjuerna, som spelades in, analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. En kvalitativ innehållsanalys kan användas till olika syften och datamaterial av olika kvalitet och storlek. Den kvalitativa innehållsanalysen innebär att man delar in och tolkar texten i olika nivåer. Metoden används för att beskriva skillnader och likheter i ett textmaterial. Hela texten utgör en analysenhet som först delas in i domäner, en domän är en del som handlar om ett visst område. Domänen delas sedan in i meningsenheter, alltså stycken ur texten som handlar om samma sak. Sedan gör man en kondensering som innebär att man kortar ner och sammanfattar innehållet i meningsenheterna. Efter det abstraheras texten och en kod sätts på varje meningsenhet. Flera koder med liknande innehåll får sedan bilda kategorier och underkategorier. Sist skapas teman för att sammanbinda det tolkade innehållet i flera kategorier. Temana bildar den röda tråden genom materialet (33). I dataanalysen började författarna med att dela upp materialet mellan sig. Därefter lästes materialet. De två första analyserna gjorde författarna tillsammans genom att, utifrån varje fråga i intervjumallen markera stycken och meningar, vilka kom att utgöra meningsenheter. Meningsenheterna kondenserades och kondenseringarna kodades. Materialet fördes in i en tabell (se exempel tabell 1) för att skapa struktur på arbetet. Därefter gjorde författarna sina analyser var för sig, t.o.m. kodningen. Tabellerna jämfördes under processens gång för att materialet skulle bli enhetligt. Resultatet blev 264 koder. Tillsammans jämförde och 15

16 diskuterade författarna koderna vilket ledde till att några fick delas eftersom de hade flera olika meningsinnehåll. Sedan sorterades koderna efter sitt innehåll under de två teman som syftet med studien redan gett. Kategorier bildades och efter ytterligare sortering, även underkategorier. Arbetet resulterade slutligen i två teman, fem kategorier och 17 underkategorier. Tabell 1, exempel på dataanalys Meningsenhet Kondensering Kod Underkategori Kategori det som vi hittills har kunnat se, det är hur personalen har jobbat i den här kartläggningsmaterialsgruppen och börjat titta och diskutera ICF, då ställer man ju såna här frågor på sin spets, som man annars kanske inte hade tänkt på, frågar vi verkligen personen, vad den själv vill, vad den tycker, nu vet vi att personen kan det här och inte// men det är ett detektivarbete L: men om du skulle säga, så tycker du att det har förbättrats? IP: ja, det tycker jag, medvetenheten hos personalen om vad delaktighet är och brukarmakt Arbetsgruppen för kartläggningsmaterialet har satt fokus på vad brukaren själv vill vilket ökat medvetenheten hos personalen om delaktighet och brukarmakt Fokus på delaktighet och brukarmakt har ökat hos personalen Tillämpning - tankemodell Användning av tankemodell Etiska ställningstaganden Informationsbladet, som skickades ut, innehöll information, enligt Forskningsetiska principer (34), om studiens syfte och metod samt en förfrågan om intresse att delta i en telefonintervju. Det informerades om att intervjuerna kommer att spelas in, att deltagandet är frivilligt och att deltagarna kan avsluta sitt deltagande närhelst de önskar. Ungefärlig tidsåtgång för intervjun angavs och informationsbrevet innehöll även kontaktinformation till författarna och handledaren. Inget beroendeförhållande mellan författare och intervjupersoner förelåg. Författarna har dessutom valt att inte namnge vare sig personen som blev intervjuad eller den kommun det handlar om. Skriftligt samtycke angående att vara referent har inhämtats via e- post från en person. 16

17 Resultat Resultatet visar att sex av kommunerna har infört och använder sig av ICF i journalsystemen och två av kommunerna har infört och använder ICF:s tankemodell. Resultatet presenteras i två tabeller, en för införande (se tabell 2) och en för användande (se tabell 3) som visar vilka teman, kategorier och underkategorier som framkommit. Kategorier och underkategorier utvecklas också i löpande text och citat från intervjuerna betonar viktiga delar i texten. Citaten har korrigerats något för att bli lättare att läsa. Endast utfyllnadsord som t.ex. ehm, mmm har tagits bort. Inga ord har lagts till. I citaten har författarna visat pauser i meningar med tre punkter och när de delat på, eller lagt ihop citat är det markerat med två snedstreck. Intervjupersonerna ses som representanter för respektive kommun. Svaren från de olika representanterna presenteras i resultatet som svar från kommunerna. Hur kommuner infört ICF i äldre- och handikappomsorgen Tabell 2, översikt av teman och kategorier för införande av ICF Tema Hur kommuner infört ICF i äldre- och handikappomsorgen Kategori 1. Införande i journalstruktur Underkategorier 1:1. Inspiration av andra - journalstruktur 1:2. Utbildning - journalstruktur 1:3. Ledningsfunktioner - journalstruktur 1:4. Tidsåtgång - journalstruktur Kategori Underkategorier 2:1. Inspiration av andra - tankemodell 2. Införande av tankemodell 2:2. Utbildning 2:3. Ledningsfunktioner - - tankemodell tankemodell 2:4. Tidsåtgång - tankemodell 1. Införande i journalstruktur Av de sex kommunerna som använder ICF:s klassifikation i journalsystemet införde de flesta det i samband med andra förändringar i sitt verksamhetssystem. En bytte bara termer i befintlig teamjournal och en övergick från pappersjournal till datajournal. 1:1. Inspiration av andra - journalstruktur Många vittnar om att de inspirerats av andra och försökt lära sig av andra kommuners modeller. Östergötland har ett mer utpräglat samarbete och har kommit överens om att länets alla kommuner ska använda samma sökordsträd. Vissa kommuner i Östergötland har ett tätare samarbete och har hjälpt varandra mer intensivt vid införande och utbildning. 17

18 1: 2. Utbildning - journalstruktur Den vanligaste utbildningstiden var en halv dag för legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal (HSL-personal) om både klassifikation och verksamhetssystemet samtidigt, strax innan införandet. Ett par kommuner utbildade även omvårdnadspersonal, en kommun hade utbildning i två dagar för nyckelpersoner och en dag för övrig HSL-personal. En kommun hade utbildning om klassifikationen i början av projekttiden och i samband med införandet även i kombination med verksamhetssystemet. En kommun hade överhuvudtaget ingen utbildning. 1:3. Ledningsfunktioner - journalstruktur För stöd vid problem hade flera kommuner redan särskilda dokumentationsgrupper, vilka utnyttjades vid implementeringen av ICF. Införandet av ett ICF- sökordsträd initierades ofta av en MAR eller MAS och ledningen för införandet bestod vanligtvis av en arbetsgrupp från kommunen med stöd av en konsult från ett databolag. 1:4. Tidsåtgång - journalstruktur Byggandet av sökordsträdet tog oftast 6-9 månader, förutom för en kommun som bara använde en nivå av klassifikationen och klarade hela projektet på 3 månader. De flesta kommuner använde ca ett år för projektet som helhet. En kommun hade en lång införandeprocess beroende på omförhandling av datastöd. Nytt sökordsträd infördes samtidigt för all HSL-personal i kommunerna. 2. Införande av tankemodell FOU i Sörmlands utvecklingsprojekt som två av de intervjuade kommunerna ingick i har fokus på ICF:s tankemodell med sex komponenter. Arbetsmodellen infördes i båda kommunernas handikappomsorg, i ena kommun även i verksamheten för psykiska funktionsnedsättningar. 2:1. Inspiration av andra - tankemodell Inspirationen till arbetsmodellen har kommit från Kerstin Möllers tankemodell (14) och också från ett kartläggningsmaterial som en närliggande kommun gjort. 18

19 2:2. Utbildning - tankemodell De två kommunerna har haft utbildning om ICF:s tankemodell under hela projekttiden för både HSL-personal och personal under socialtjänstlagen (SOL -personal). Vi har ju inte haft utbildning och sen ska vi införa någonting, utan det har gått hand i hand. Den ena kommunens utbildningspaket är omfattande och innefattar en föreläsning och fyra halvdagar om tankemodell, delaktighet, kartläggning och dokumentation. Det har dessutom varit mycket diskussioner om tolkningen av vad de olika ICF- komponenterna står för. 2:3. Ledningsfunktioner - tankemodell Implementeringen sker, med stöd från FOU i Sörmland, under ledning av projektledare och olika projektgrupper som har kontakt med och stöttar arbetsgrupper och personal ute i verksamheterna. Den ena kommunen har en projektmodell som fått styra ledningens utformning. 2:4. Tidsåtgång - tankemodell Projekttiden för införande är i den ena kommunen ett år, men det finns planering fyra år framåt i tiden. Den andra kommunens projekttid är två år. Hur kommuner använder ICF i äldre- och handikappomsorgen Tabell 3, översikt av teman och kategorier för användande av ICF Tema Hur kommuner använder ICF i äldre- och handikappomsorgen Kategori 3. Användning i journalstruktur Underkategorier 3:1. Tillämpning - journalstruktur 3:2. Syftet och nyttan med användningen - journalstruktur Kategori 4. Användning av tankemodell Underkategorier 4:1. Tillämpning - tankemodell 4:2. Syftet och nyttan med användningen - tankemodell 3:3. Påverkan på arbetssätt och helhetssyn - journalstruktur 4:3. Påverkan på arbetssätt och helhetssyn - tankemodell Kategori 5. Problem och utvecklingsbehov Underkategorier 5:1. Svårigheter 5:2. Brister 5:3. Planerad utveckling 19

20 3. Användning i journalstruktur Sex av kommunerna i studien använder sig av ICF i sin löpande journalföring inom hälso- och sjukvårdsområdet. De använder sig av klassifikationen på olika nivåer och ICF:s påverkan på arbetet och helhetssynen varierar. 3:1. Tillämpning - journalstruktur ICF:s klassifikation används framför allt i journalsystem och sökordsträd av legitimerad HSLpersonal vilket innebär att alla verksamheter som HSL-personalen jobbar inom använder sig av ICF. I kommunerna från Östergötland använder sig även SOL-personalen av ICF när de dokumenterar uppgifter som är delegerade från HSL-personal. ICF-begreppen återfinns framför allt i löpande journaldokumentation och rehabplaner, förutom hos en kommun som bara säger sig använda ICF i journalföringen. En kommun säger sig använda ICF-tänket även i sina bedömningar. En annan menar att, eftersom ICF-begreppen finns i datasystemet så används de automatiskt även i bedömningar, åtgärder, målsättning, utvärdering och överrapportering. De flesta av kommunerna säger att ICF används på samma sätt av all HSLpersonal och inom alla omsorgsområden. En kommun påpekar att användandet i grunden är detsamma för alla men att användningen av nivåerna i klassifikationen kan variera lite beroende på omsorgsområde. Alltså grunden är likadan men sen så hittar man ju säkert sina sökord som man använder mer eller mindre beroende på vilken verksamhet. Jag kan tänka mig att jobbar man inom handikappomsorg så hittar man mer inom lärande och vad det heter dagliga rutiner och det här, att man gör bedömningar så. Inom äldreomsorg hamnar man mer på de här aktiviteterna som förflyttning och personlig vård, lite mer. Det vanligaste är att kommunerna använder ICF på nivå ett eller två. Ett par kommuner som har huvuddelen av dokumentationen på nivå två, har valt att lägga in sökord även på nivå tre inom vissa områden. Av WHO:s klassifikationsmedlemmar använder de flesta endast ICF. I en av kommunerna använder sig sjukgymnasterna av en del ICD -koder. Ingen av kommunerna använder sig av personliga faktorer med anledning av att den komponenten inte är strukturerad i ICF. Fyra av kommunerna använder sig av alla de övriga komponenterna. En av dessa har valt att bara använda den fysiska miljön under omgivningsfaktorer. En kommun har utelämnat kroppsstrukturer och en annan använder sig endast av kroppsfunktioner och kroppsstrukturer. Ett par kommuner har beskrivit att man, i datasystemet lagt in hjälptexter vid sökorden med definition och användningsområde för att underlätta dokumenteringen. Den ena av dem har också ett så kallat närstöd på boendena som har extra kompetens inom ICF 20

21 och hantering av systemet för att hjälpa till om personalen stöter på svårigheter. Fyra av kommunerna använder sig inte av praktiska redskap, t.ex. bedömningsinstrument, som är byggda på ICF. Flera har dock lagt in befintliga redskap, t.ex. ADL-taxonomin och VASskalan i sina system och använder sig av dem parallellt med ICF. En kommun har nyligen börjat använda den mappade versionen av ADL-taxonomin och en annan har en analysmodell för hjälpmedelsutprovning som bygger på ICF. Tre kommuner menar att de inte saknar praktiska redskap som bygger på ICF utan att de redskap som redan finns går bra att använda trots att de inte är ICF-baserade. 3:2. Syftet och nyttan med användningen - journalstruktur Några kommuner valde att använda ICF eftersom socialstyrelsen menar att det är rätt väg att gå. Alla kommuner anser att syftet med ICF är att skapa ett gemensamt språk och en gemensam struktur. En kommun säger också att syftet med att använda sig av ICF var behovet av att förbättra strukturen i journalen och att ICF lyfter fram aktivitet - och delaktighets -området. I en kommun var det arbetsterapeuterna som var de drivande när det gällde valet av ICF. De tyckte att ICF:s salutogena synsätt passade för deras bedömningar och menar att syftet med ICF är att försöka hitta de friska 3:3. Påverkan på arbetssätt och helhetssyn - journalstruktur Fem kommuner menar att ICF skapar en bättre kommunikation mellan yrkesgrupper, en mer sammanhållen dokumentation och mindre dubbeldokumentation eftersom sökordsträdet är detsamma för alla. En av dem påpekar också att det totalt sett blir mindre att skriva eftersom man skapar planer. En kommun påpekar att det inte var ICF som, från början, skapat det gemensamma språket, utan den redan befintliga teamjournalen. Att ICF bygger på ett friskperspektiv är alla kommunerna i studien medvetna om. Endast en kommun använder sig av friskperspektivet när en hälsobedömning görs. Där skrivs problemområde och status och utgångspunkten är vad personen klarar av. Endast en säger att ICF har haft en positiv påverkan på brukarens delaktighet. De flesta tycker att ICF hjälper till att tydliggöra omgivningsfaktorerna och att dessa i sin tur hjälper till att se helheten. I det stora hela har användandet av ICF lett till en bättre kvalitet på arbetet, en större samsyn kring vården och ett bättre samarbete både professionellt och interprofessionellt. En av kommunerna menar dock att förbättringen inte har så mycket med ICF att göra utan mer beror på teamarbetet och en annan säger att den förbättrade kvalitén kommer an på datastödet. Flera 21

22 kommuner menar att ICF-strukturen har medfört en tydligare gräns mellan olika yrkesområden och mer uppmärksamhet på vad andra yrkeskategorier kan bidra med. 4. Användning av tankemodell Två av kommunerna i studien använder sig av ICF:s tankemodell, vilket innebär att man använder alla sex komponenterna i modellen för att kunna se brukaren som en helhet. De två Sörmlandskommunerna i studien har byggt upp ett kartläggningsmaterial, utifrån ICF:s grafiska modell, där man utgår från komponenterna aktivitet och delaktighet och tittar på hur dessa påverkas av de övriga komponenterna. Även handläggare inom handikappomsorgen använder sig av tankemodellen i sina beslutsunderlag. Speciellt användningen av personliga faktorer är till stor hjälp för att förstå vad brukaren har för bakgrund, vilka strategier och vanor som påverkar honom/henne idag. 4:1. Tillämpning - tankemodell Sörmlandskommunerna beskriver att de använder ICF som en biopsykosocial modell inom handikappomsorgen. En av kommunerna använder sig också av det inom verksamheten för psykiska funktionsnedsättningar. ICF används både av handläggare i deras beslutsunderlag och för kartläggning ute i verksamheterna, mestadels av omsorgspersonalen. Handläggarnas beslutsunderlag bygger på alla ICF:s komponenter, men där används även en del ICF-koder ur klassifikationen. Beslutsunderlagen innehåller checklistor, för bedömning, byggda på ICF. Fokus i både kartläggning och handläggning ligger på komponenterna aktivitet och delaktighet samt de nio kapitel som hör till. Vi har valt i vår kommun att fokusera på kapitlen, eller kapitel aktivitet och delaktighet, de två komponenterna och kapitlen under, de nio kapitlen och det gör man både i handläggning och verksamhet// så att man pratar om samma sak. Båda kommunerna använder sig av alla delar i ICF för att, framförallt, få en struktur i kartläggningen av brukaren, men också för patient- och interprofessionell information. En av kommunerna berättar att de får bakgrundsmaterial från landstinget som innehåller diagnoser från ICD. 4:2. Syftet och nyttan med användningen - tankemodell De två Sörmlandskommunerna använder sig av ICF för att främja en helhetssyn på brukaren ur ett salutogent perspektiv. ICF ger också möjligheterna till ett gemensamt språk och en 22

23 gemensam struktur som ökar kvalitén på arbetet runt brukaren och gör det mer tydligt. Det ökar förståelsen mellan yrkeskategorierna och samsynen förbättras successivt. 4:3. Påverkan på arbetssätt och helhetssyn - tankemodell Handläggarna i har beskrivit att man genom att använda ICF har blivit bättre på att fråga konkret och på så vis inhämta information som man annars inte frågat om. ICF har ökat förståelsen för friskperspektivet och fokus ligger på brukarens delaktighet. Tillkomsten av omgivningsfaktorer och personliga faktorer gör att man lättare förstår vad som påverkar brukaren. Kartläggningen betyder ofta att det blir tydligare när det behövs en bedömning av t.ex. arbetsterapeut eller sjuksköterska. I kartläggningen diskuterar man komponenterna och kapitlen tillsammans med brukaren vilket ger en bättre helhetssyn och ökar brukarens delaktighet och personalens utveckling. brukarna har blivit mer delaktiga, för att personalen tänker direkt till, ja men vi frågar väl honom då vad han vill// för förut har personalen suttit själva och bestämt det har kommit fram situationer som, när vi har diskuterat och suttit i dom här arbetsgrupperna, har man kommit på att personer som man har trott har kunnat läsa i många år, faktiskt inte kan läsa, man har inte tagit reda på det, utan trott sig veta att dom kan läsa Kartläggningen tar tid att utföra, men när den väl är gjord ger den ett smidigare och snabbare arbete i ett längre tidsperspektiv. 5. Problem och utvecklingsbehov Klassifikationen är detaljerad, stor och genomarbetad och innehåller en massa koder som det tar tid att ta till sig. 5:1. Svårigheter För människor som arbetar brukarnära kan även de sex komponenterna och nio domänerna inom aktiviteter och delaktigheter upplevas som teoretiskt och komplext. Flera påpekar att cheferna behöver utbildas före övrig personal, det är viktigt att de tidigt är med på tåget, för att kunna hjälpa till att sprida ICF och dess tankesätt. En kommun tyckte att ICF haft för dålig prioritet i verksamheterna. En kommun tyckte att implementeringen för dagpersonalen hade gått bra men att det fungerade sämre för nattpersonalen. En Sörmlandskommun poängterar 23

24 vikten av ett långsiktigt planerande och att det är bra att involvera engagerade personer från olika yrkeskategorier i planeringen. Flera intervjuade har pratat om att det kan behövas mycket diskussioner och samtal mellan professionerna om tolkningen av ICF och dess begrepp, utöver själva utbildningen. Ett exempel från Sörmland är att de till en början tyckte att de saknade aspekten tid och tidsåtgång i ICF. Efter diskussioner kom de fram till att tid hamnar under komponenten omgivningsfaktorer. Man har ju alltid egentligen någon omgivningsfaktor eller en attityd hos någon, som tycker att nej det får ju inte ta två timmar att klä på sig, eller så är det att taxin kommer klockan åtta och då är det en omgivningsfaktor som hindrar personen. Företrädaren för kommunen som inte hade någon utbildning alls påpekar upprepat att ICF innebär ett paradigmskifte som verkligen kräver utbildning och nytt tänkande. Bristen på utbildning och chefsmedverkan gjorde att hela deras arbete misslyckades. Många kommuner hade önskat mer tid för förankring och övning och mer utbildning. Många efterfrågar nationella instruktioner, beslut om vad som ska användas och hur, en nationell tanke bakom termerna så att alla tolkar dem lika. Någon önskar nationell utbildning. En del anser att det skapas alldeles för mycket egna varianter nu. De flesta intervjuade betonar att sjuksköterskorna vanligtvis får stora problem med att ta till sig ICF:s tankesätt, men att arbetsterapeuter ofta har lätt för det. Någon menade att den journalstruktur, välbefinnande, integritet, prevention, säkerhet (VIPS), som sjuksköterskorna traditionellt har använt är otroligt mager när det gäller att styra mot delaktighet. En annan påpekade att sjuksköterskeutbildningen bör innehålla ICF. för oss arbetsterapeuter är ju det här klockrent för det är ju dit man vill komma, man vill ju se det här friska som man kan bygga vidare på. Och det är här som det är svårt för sjuksköterskorna de har ju alltid åtgärdat det här sjuka de har ju en mycket mer omhändertagande grundinställning Flera tycker att det tar tid att lära sig var man ska skriva i journalen, men när man väl lärt sig tar det inte längre tid. Någon anser att det är svårt för personal som inte är insatt i ICF att läsa dokumentationen. Några av kommunerna som använder ICF:s klassifikation i journalsystemet tycker det är svårt att skapa sig en helhetsbild av brukaren, det kan vara svårt att samla informationen i journalen på ett ställe, vilket kan ge problem vid information till anhöriga. 24