4 december Välkomna!

Transkript

1 Rationell användning av antibiotika 4 december 2012 Välkomna! Sidan 1

2 Risker med onödig antibiotikabehandling Antibiotikaanvändning skapar resistens Antibiotika orsakar biverkningar Antibiotika påverkar miljön Sidan 2

3 Vissa antibiotika är mer resistensdrivande Cefalosporiner - cefuroxim (Zinacef) - cefotaxim (Claforan) - ceftazidim (Fortum) - ceftriaxon (Rocephalin) Kinoloner - ciprofloxacin (Ciproxin) - norfloxacin (Lexinor) - Sidan 3

4 (Onödig?) antibiotikabiverkning Sidan 4

5 Clostridium difficile i SLL Källa: Smittskyddsinstitutet Sidan 5

6 C. difficile - dödsorsaksregistret i Sverige antal Underlying cause of death Contributing cause of death Eftekhari et al, opubl data Sidan 6

7 Fördelning diagnosgrupp förskrivet av geriatriker, behandling Stramas punktprevalensstudier 2008 och 2010, N= Antal givna terapier Cys: Urinblåsa, cystit Pneu: Lunga, lungsäck HMi: Hud, mjukdelar Pye: Njure Bron: Bronkit LSi: Led o skelett GE: Gastrointestinalkanalen smittsamma Mos: Munhåla och svalg Feb: Ej specificerad indikation Sep: Sepsis primär, ej endokardit GiN: Nedre gastrointestinalkanalen okl: Helt oklar indikation GiÖ: Övre gastrointestinalkanalen Öli: Övre luftvägar ner t.o.m. larynx Cor: Hjärta, kärl CNS Gen: Genitalia inkl manliga Lga: Lever/gallvägar/pancreas Sidan 7

8 8 000 Antibiotika till läkemedelsförråd - SÄBO västerort till Källa: Concise, Apotekens Service AB Antal DDD Sidan 8

9 Fördelning av antibiotika - ordinerat av geriatriker Stramas punktprevalensstudier 2008 och 2010, N=844 20% 18% Andel givna preparat 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% J01CA Pc med utvidgat spektrum J01DB-E Cefalosporiner J01MA Fluorokinoloner J01CF Isoxazolylpenicilliner J01EA Trimetoprim P01AB Nitroimidazolderivat J01CE Penicillinaskänsliga penicillier J01FF Linkosamider J01AA Tetracykliner J02AC Triazolderivat J01EE Sulfonamider+trimetoprim J01CR Pc med betalaktamashämmare J01XE Nitrofuranderivat J01DH Tienamyciner (karbapenemer) A07AA Antibiotika vid tarminfektioner J01XC Antibakteriella steroider Sidan 9

10 900 Uthämtade antibiotikarecept per åldersgrupp i SLL 2011 Källa: Concise, Apotekens Service AB Hud- och mjukdelsantibiotika Urinvägsantibiotika Luftvägsantibiotika Recept / 1000 invånare Ålder Sidan 10

11 Nedre UVI Sidan 11

12 Sidan 12

13 På särskilda boenden är diagnosen misstänkt akut cystit mycket vanlig Orsakar cirka 60% av alla antibiotikaordinationer Undvik handläggning på jourtid! Sidan 13

14 SANT (Swedish Antibiotic Nursing home Trial) 58 boendeenheter med totalt 2752 boende, 890 st infektionsepisoder, medelålder 86 år % UVI Luftvägsinf Hud/mjukdel Övriga 38% av all antibiotika förskrevs efter indirekt kontakt Eva Pettersson et al, Scand J Infect Dis 2008 Sidan 14

15 Vad är vad? Svårt! Nedsatt aptit, svaghet och trötthet är inte specifika för symtomgivande urinvägsinfektion Undvik rutinmässig provtagning med testremsa, odling eller antibiotikabehandling Andra möjliga orsaker till ospecifika symtom bör undersökas Sidan 15

16 Symtom vid sporadisk cystit Sveda Trängningar Kissar ofta Sidan 16

17 Diagnostik av UVI Sidan 17

18 Klinisk misstanke på uvi Akut dysuri och/eller feber i kombination med nytillkommen eller förvärrad inkontinens trängningar suprapubisk smärta makroskopisk hematuri eller flanksmärta Sidan 18

19 Diagnostik Urinodling S-kreatinin Vid febril urinvägsinfektion dessutom blododling x 2 och S-CRP Sidan 19

20 U-sticka eller inte? Sidan 20

21 Ducharme, N et al. (2007). Can urine cultures and reagent test strips be used to diagnose urinary tract infection in elderly emergency department patients without focal urinary symptoms? Cjem. Akutmottagning, median 79 år, män och kvinnor, ej sjukhemspatienter. 100 patienter med allmänna symtom (akut förvirring, svaghet eller feber) men utan fokala symtom: Positiv urinodling 19% 100 kontrollpatienter utan allmän- eller infektionssymtom: Positiv urinodling 14% Sidan 21

22 Positiv urinsticka = värdelöst Negativ urinsticka kan tala för att det inte är UVI Sidan 22

23 Hur hantera urinstickorna? Sidan 23

24 Differentialdiagnoser för äldre kvinnor Atrofiska slemhinnor Prolaps Cystocele Vulvit/vaginit, till exempel Candida albicans Tumörsjukdom Allergisk reaktion Sidan 24

25 Behandling sporadisk nedre uvi hos kvinnor Furadantin (nitrofurantoin) Selexid (pivmecillinam) Trimetoprim i andra hand Behandling (3-) 5 dagar Inte kinoloner (Lexinor eller ciprofloxacin) Sidan 25

26 Behandling män Eventuellt mecillinam (Selexid ) eller nitrofurantoin (Furadandin ) vid afebril uvi, 7 dygn. Ciprofloxacin eller Trimetoprim Sidan 26

27 Behandling av äldre med UVI Samma som för yngre. Eventuellt minska dosen i förhållande till njurfunktionen. Nitrofurantoin ska inte ges vid ett kreatininclearance under 40 mg/ml. Sidan 27

28 Asymtomatisk bakteriuri (ABU) ABU är ofarligt hos icke gravida kvinnor och ska inte behandlas. ABU stiger aldrig uppåt till njurarna. Ger inte försämrad njurfunktion eller förhöjt blodtryck Prevalensen av ABU ökar med stigande ålder ABU orsakas ofta av lågvirulenta bakteriestammar Sidan 28

29 Förekomst av ABU Flickor 1-2% Kvinnor, år 2-5% Gravida 2-3% Kvinnor år 5-15% Kvinnor > 70 år 15-20% Sjukhemsboende 25-50% Yngre män <1% Män > 60 år ökande mot 5-10% Sidan 29

30 ABU och antibiotikabehandling Stor risk för överbehandling med antibiotika Antibiotikabehandling av ABU minskar inte antalet fall av akut cystit förekomsten av ABU Antibiotika ökar risken för reinfektion med mer virulenta och resistenta bakterier längre fram. Biverkningar, exempelvis Clostridium difficile Sidan 30

31 Antibiotikabehandling vid asymtomatisk bakteriuri Antibiotikabehandling av ABU minskar inte incidensen av akut cystit prevalensen av ABU Ökar risken för reinfektion med mer virulenta och resistenta bakterier! Risk för onödiga biverkningar, Clostridium difficile ABU ofarligt hos icke gravida kvinnor och ska inte behandlas! Sidan 31

32 Några tips. Undvik rutinmässig provtagning med urinsticka och odling. Kan leda till tankefel. Fundera över andra orsaker. Odling, ja gärna inför behandling. Vänta lite, akut åtgärd inte nödvändigt Alltså, aktiv expektans. Sidan 32

33 Huvudbudskap Akut cystit ofarligt - antibiotika förkortar tid med symtom ABU hos äldre ska inte antibiotikabehandlas Starkt luktande urin och ospecifika symtom hos äldre i vård och omsorg är inte indikation för varken urinodling eller antibiotika Sidan 33

34 Pneumoni Samhällsförvärvad pneumoni (CAP) Sjukhusförvärvad pneumoni (HAP) Sidan 34

35 Prevalens Bland patienter som söker för nedre luftvägsinfektion har 10-15% pneumoni Av patienter med pneumoni sjukhusvårdas 19-42% Sidan 35

36 Etiologi CAP pneumokocker, även hemofilus influenzae och mycoplasma samt olika virus HAP ofta flera agens - pseudomonas och S.aureus Sidan 36

37 Symtom vid CAP feber hosta dyspné nytillkommen trötthet andningskorrelerad bröstsmärta Sidan 37

38 Symton vid HAP Ofta diffus och luftvägssymtom kan saknas helt. Diagnosen ställs kliniskt vid nytillkommet infiltrat på lungröntgen samt förekomst av minst två av tre kliniska kriterier feber leukocytos och purulent luftvägssekret Sidan 38

39 Det förekommer också atypiska symptom som diarré buksmärtor huvudvärk Sidan 39

40 Diagnostik Odling! Sputumodling fortfarande golden standard Sidan 40

41 Klinisk bedömning av svårighetsgraden Studiepopulation: 255 pat vårdade inneliggande med CAP, åå (medelålder 58 år). Exkluderade: Allvarlig immunosuppression. Mortalitet: 20 pat (7,8%). Klinisk bedömning (n=19): 12 allvarlig, 5 måttligt allvarlig, 2 lindrig pneumoni. Neill. Thorax 1996;51: Sidan 41

42 CRB 1) nytillkommen konfusion 2) andningsfrekvens > 30/min 3) blodtryck < 90 systoliskt eller < 60 diastoliskt 4) ålder > 65 år Sidan 42

43 CRB Varje uppfylld CRB-65 markör ger en poäng: 0-1 CRB-65 poäng klassificeras som icke-allvarlig pneumoni 2-4 poäng allvarlig pneumoni 3-4 poäng intensivvård bör övervägas Sidan 43

44 CRB-65 Sidan 44

45 Behandling Fenoximetylpenicillin eller bensylpenicillin För kritiskt sjuka patienter Tillägg av kinolon, typ ciprofloxacin CAP 7 dygn HAP 8 dygn Sidan 45

46 Huvudbudskap NLI Antibiotika vid nedre luftvägsinfektioner ska bara användas på strikta indikationer-inte på akut bronkit! För en patient med oklar nedre luftvägsinfektion utan allmänpåverkan rekommenderas aktiv exspektans alternativt fördröjd antibiotikaförskrivning Sidan 46 46

47 Ingen dokumenterad nytta föreligger av antibiotikabehandling vid akut bronkit oavsett om bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller klassiska bakterier Sidan 47

48 Behandling av samhällsförvärvad pneumoni - ordinerat av geriatriker Stramas punktprevalensstudier 2008 och 2010, N= Antal givna terapier Cefalosporiner PcV + PcG Amoxicillin Doxycyklin Kinoloner Sulfametoxazol+trimetoprim Amoxicillin med enzymhämmare Piperacillin med enzymhämmare Meropenem Erytromycin Isoniazid Klindamycin Lorakarbef Metronidazol Rifampicin Sidan 48

49 Bensår Sidan 49

50 Symtom på infektion svullnad, rodnad, värmeökning och smärta lokal. feber och sjukdomskänsla svarta nekroser som börjar fluktuera eller vätska illaluktande sekret/pus och samtidig ökad sårsmärta kan tala för infektion CRP-stegring infektion med P. aeuriginosa ger ett grönaktigt sekret med sötaktig lindblomsdoft. Sidan 50

51 Diagnostik Före val av lokalbehandling måste sårets etiologi fastställas och underliggande tillstånd behandlas. bedöm arteriell cirkulation genom att palpera distala pulsar och mäta ankeltryck. Vid diabetes, beställ eventuell tåtrycksmätning på kliniskt fysiologiskt laboratorium. Sidan 51

52 bedöm venös cirkulation. Finns varicer, eksem eller hyperpigmentering? Vid misstanke på venös insufficiens, beställ venduplex på kliniskt fysiologiskt laboratorium. bedöm förekomst av ödem. Sidan 52

53 Sårodla endast vid kliniska tecken på sårinfektion. Tas efter tvätt på djupet i sårets kant. Glöm inte anaerob odling vid djupa och/eller illaluktande sår. Ta MRSA-odling, alternativt fråga efter MRSA, på patient som fått upprepade antibiotikakurer. Sidan 53

54 Kärlkirurg Kontakta kärlkirurg vid svårläkt sår med underliggande arteriell eller venös insufficiens, även om patienten är skör och inte bedöms vara fall för kirurgi, då det finns alternativa minimalinvasiva metoder. Sidan 54

55 Vid kliniska tecken på infektion enligt ovan fenoximetylpenicillin, 1g x 3 vid betahemolyserande streptokocker flukloxacillin 750 mg x 3 vid stafylokockinfektion metronidazol 400 mg x 3 vid anaerob infektion. Sidan 55

56 Kampanj SLL hösten Sidan 56

57 Nästa SLL-kampanj? Mindre antibiotika för gamla mammas skull! Sidan 57

58 Sammanfattning Vinsterna med ska vara större än riskerna Ett ansvarsfullt antibiotikaval Ingen ska behöva få antibiotika i onödan Sidan 58

59 Få nya antibiotika i pipeline Sidan 59

60 WHO Världshälsodagen 2011 Save the Pill for the really ill! Sidan 60

61 Sidan 61