EXAMENSARBETE. Evidensvärderade rehabiliteringsalternativ efter främre korsbandsrekonstruktion. En litteraturstudie

Transkript

1 EXAMENSARBETE 2006:62 HV Evidensvärderade rehabiliteringsalternativ efter främre korsbandsrekonstruktion En litteraturstudie Conny Karlsson Josefin Käll Lundberg Luleå tekniska universitet Hälsovetenskapliga utbildningar Sjukgymnastprogrammet Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Sjukgymnastik 2006:62 HV - ISSN: ISRN: LTU-HV-EX--06/62--SE

2 LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet, 120p Evidensvärderade rehabiliteringsalternativ efter främre korsbandsrekonstruktion en litteraturstudie Conny Karlsson Josefin Käll Lundberg Examensarbete i sjukgymnastik HFT012 Handledare: Stina Rutberg Leg Sjukgymnast Universitetsadjunkt Lars Lundgren Leg Sjukgymnast Specialist i Idrottsmedicin. Examinator: Britta Lindström Universitetslektor

3 Vi vill tacka våra handledare Stina Rutberg och Lars Lundgren för deras hjälp och stöd under vårat examensarbete. Tack även till personalen på Sociomedicinska biblioteket för all hjälp med att hitta och beställa artiklarna.

4 Evidence based rehabilitation alternative after anterior cruciate ligament reconstruction - a literature review ABSTRACT The anterior cruciate ligament (ACL) is the most frequently totally ruptured ligament of the knee. Injury causes pain, effusion and inflammation leading to functional inability. To return to preinjury level of function the regaining of muscular control is essential. This paper provides an evidence-based review of various publicized articles about rehabilitation alternative for surgically treated ACL reconstruction. The searched databases were MedLine/PubMed, PEDro, AMED, CINAHL and Medline/webspirs. The groups of rehabilitation alternative identified was as followed, closed versus open kinetic chain, home- versus clinical based rehabilitation, accelerate versus non-accelerate rehabilitation programs, proproceptiv versus strength training, braces and specific exercise programs. The results showed that the reviewed articles varied a lot regarding to the rehabilitation time period, number of subjects and methods. Those rehabilitation alternatives that showed good results were home-based training, accelerate rehabilitation and some of the specific exercise programs. Since the reviewed articles compared rehabilitation alternatives under different time periods, it is difficult to come to a conclusion regarding the efficiency by one rehabilitation alternative. Further studies are required to ensure the efficiency of one rehabilitation alternative and a combination of different rehabilitation alternatives that is using similar parameters. Keywords: Anterior cruciate ligament, evidence based, reconstruction, rehabilitation alternative

5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND...1 SYFTE... 4 FRÅGESTÄLLNINGAR... 4 MATERIAL OCH METOD... 5 Litteratursökning... 5 Inklusionskriterier... 5 Exklusionskriterier... 5 Evidensvärdering... 6 RESULTAT ARTIKLARNAS EVIDENSVÄRDE REHABILITERINGSALTERNATIV SAMT DESS EFFEKT Öppen respektive sluten kinematisk kedja Hembaserad träning respektive sjukgymnastiskt övervakad träning Accelererad respektive icke-accelererad rehabilitering Propriceptivträning respektive styrketräning Rehabiliterings/post-operativ ortos Funktionell ortos Specifika träningsprogram Quadricepsträning NMES Styrketräning med moderat restriktion av blodflödet Effekt av lateral slideträning Effekten av ergometercykel- respektive trappmaskinsträning Gångträning SAMMANFATTNING AV MÄTMETODER DISKUSSION KONKLUSION REFERENSER BILAGOR... 25

6 BAKGRUND Främre korsbands (ACL) skador är relativt ovanliga i den generella populationen och uppskattas årligen till 1 skada/3500 personer (Beynnon et al. 2005). Trots detta är ACL det ligament som oftast total rupturerar i knäet och rupturer förekommer frekvent hos elitidrottare (Beynnon et al. 2005). I Sverige svarar ACL skador för hela 43 % av alla fotbollsrelaterade skador och risken att drabbas är större hos elitidrottare (Kvist 2004). Skadefrekvensen hos kvinnliga elitidrottare är gånger större än för de manliga inom liknande aktiviteter (Beynnon et al. 2005). I många fall leder ACL skador till att elitidrottaren får avsluta sin idrottskarriär i förtid och en studie visar att 3 år efter en ACL skada var endast 30 % av fotbollsspelarna idrottsaktiva (Roos et al. 1995). ACL skador leder till statisk och funktionell instabilitet som orsakar förändringar i rörelsemönstret (Kvist 2004). ACL s primära funktion är nämligen att stabilisera knäleden genom att förhindra anterior translation av tibia i förhållande till femur. Det är också involverat i mekanismer som förhindrar hyperextension, varus eller valgusställningar i det extenderade knäet (Trees et al. 2006). Smärta, svullnad och inflammation efter en ACL skada kan bidra till muskel inhibitation och oförmåga till full aktivitet av lårmuskulaturen. Detta samt inaktivitet av knäets muskulatur resulterar i muskelatrofi och kan bidra till ökad instabilitet i knäleden. Vilket i sin tur leder till ytterligare immobilitet och en ond cirkel startar (Trees et al. 2006). En ruptur av ACL antas även vara en bidragande orsak till degenerativa förändringar i knäleden såsom artros (Beynnon et al. 2005). Patienter med posttraumatisk artros har en lägre medelålder (15 20 år yngre) än patienter med primär artros när patienterna söker sjukvård och röntgenundersökningen är positiv. Artros uppskattas förekomma hos 60 % - 90 % av patienterna, år efter ACL rupturen (Beynnon et al. 2005). Den vanligaste skadeuppkomsten är genom snabb decceleration kombinerat med ett vridningsmoment (Trees et al. 2006). Skador på ACL ligamentet kan definieras som totala eller partiella rupturer och förekommer mitt i ligamentet eller vid infästningen av ligamentet (Trees et al. 2006). Korsbandsskador sker ofta inte isolerat och incidensen av meniskskador hos patienter med icke-rekonstruerade ACL-skador är % vid den akuta fasen samt 40 % efter 1 år, 60 % efter 5 år och 80 % efter 10 år efter den ursprungliga ACL rupturen (Beynnon et al. 2005). Andra skador som kan uppkomma i samband med ACL ruptur kan vara andra ligament skador, olika typer av skador på ledbrosket samt skelett skador. Detta kan komplicera behandlingen och eventuellt slutresultatet av rehabilitering efter ACL skador (Beynnon et al. 2005). 1

7 Efter en ACL ruptur finns huvudsakligen två olika behandlingsstrategier, antingen konservativ behandling eller rekonstruktion av korsbandet med postoperativ rehabilitering (Karanikas et al. 2005). Oavsett vilken behandlingsstrategi som väljs så ges rehabilitering i syfte att förbättra patientens hälsa och kondition, genom att öka muskelstyrkan, proprioceptionen, balansen och range of motion (ROM) (Trees et al. 2006). Den konservativa behandlingen syftar till att stabiliserar knäleden och kompensera det skadade korsbandets funktion genom träning av ovanstående komponenter. Den konservativa behandlingen används i patientfall då man tros uppnå tillfredställande stabilitet i knäet utan operation, dvs. när patienten ej kommer att utsätta sig för högriskaktiviteter såsom tungt arbete och vissa sporter (Beynnon et al. 2005). Då det krävs hög grad av stabilitet i knäet kan operation uppnå bättre resultat och därför är operation vanligast hos aktivt sportutövande personer samt hos unga individer där en hög grad av funktion krävs av knäet (Beynnon et al. 2005). Kriterierna som man tar hänsyn till för att besluta om rekonstruktion är bl.a. patientens ålder, förekomst av menisk och andra ligament skador, patientens krav på funktions/aktivitetsnivå samt vilja att genomgå postoperativ rehabilitering (Kvist 2004). Vid den operativa behandlingen gör man en rekonstruktion av korsbandet genom att antingen använda en del av patellar eller semitendinosus/gracilis senan för att ersätta det skadade korsbandet (Spindler et al. 2004). Mycket forskning är gjord för att avgöra vilken av dessa senor som är den bästa att använda men visar skilda resultat (Roe et al. 2005, Tow et al. 2005, Laxdal et al. 2005). Forskning enligt Rose et al har visat att rekonstruktion med semitendinosus/gracilis ofta leder till mindre smärta postoperativt samt en snabbare funktionell återhämtning av quadriceps muskulaturen än vid rekonstruktion med patellar senan (Rose et al. 2004). ACL rekonstruktion med antingen patellar- eller semitendinosussenan visar ingen skillnad vad gäller långsiktiga resultat (Tow et al. 2005). Det finns två olika operationsmetoder att tillgå vid rekonstruktion av främre korsbandet, den ena är rekonstruktion med artroskopi och den andra är öppen rekonstruktion (Rose et al. 2004). Datorassisterade navigationssystem används vid operationerna med syfte att öka precisionen och minska risken för reviderande operation, då denna har varit så hög som 10 % - 20 % (Koh 2005). Rekonstruktion med artroskopi är numera den vanligaste använda metoden oberoende om semitendinosus/gracilis eller patellar senan används (Rose et al. 2004). Vid jämförelse av operativ rekonstruktion mot konservativ behandling visar den konservativa behandlingen på en ökning av ledspelet i knäet. Båda metoderna visar dock en ökning av ledspelet i det affekterade knäet (Linko et al. 2005). Knä scores (e.g. IKDC, Tegner, Lysholm) 2

8 visar att de som genomgått operation skattar en statistiskt högre poäng på Lysholm score än de som behandlas konservativt, det var dock ingen skillnad i medelpoäng på de två metoderna (Linko et al. 2005). Konvalescensen för att komma tillbaka till idrottsaktivitet är dock betydligt längre vid ACL rekonstruktion än vid konservativ behandling när det endast är en skada på ACL (Linko et al. 2005). Längden på sjukfrånvaron är högre hos dem som genomgått operativ rekonstruktion för sin ACL skada än de som behandlades konservativt (Linko et al. 2005). Patienter med ACL skada visar att den isokinetiska styrkan av quadriceps är högre efter ett år hos dem som behandlats konservativ än de som genomgått rekonstruktion (Linko et al. 2005). Ny forskning angående postoperativ rehabilitering efter ACL skada utvecklas hela tiden i snabb takt (Grant et al. 2005, Shaw et al. 2005, Beynnon et al. 2005). I forskningen utvärderas rehabiliteringsalternativ såsom träning av knä funktion i öppen kinematisk kedja respektive sluten kinematisk kedja, olika sorters ortoser, hem- respektive kliniskt baserad rehabilitering, specifika tränings program samt rehabiliteringens längd och intensitet (Beynnon et al.2005). Traditionella rehabiliteringsprogram efter ACL rekonstruktion har som mål att återföra atleten till sin ursprungliga aktivitetsnivå efter 9-12 månader postoperativt. Då intresset att snabbt komma tillbaka till funktionella aktiviteter/sporter varit stort, så har accelererad rehabilitering utvecklats. I de accelererade rehabiliteringsprogrammen så är målet att påskynda återgången till full aktivitet redan efter 4 6 månader (Shaw 2002). En studie visar att ACL rekonstruktion med patellar senan följd av antingen en accelererad eller en icke-accelererad rehabilitering skapar samma minskning av anteriort ledspel i knäet. Båda programmen hade samma effekt gällande den kliniska utvärderingen, patienternas tillfredställelse, funktionell förmåga och ledbrosksmetabolismen (Beynnon et al. 2005). 3

9 SYFTE Syftet med studien var att belysa de senaste rehabiliteringsalternativen inom sjukgymnastik efter främre korsbandsrekonstruktion, och kritiskt granska dessa. FRÅGESTÄLLNINGAR Vilken nivå av evidensvärde har de granskade studierna? Vilka olika rehabiliteringsalternativ används efter främre korsbandsoperation samt vilken effekt har de? Hur är rehabiliteringsalternativen upplagda gällande tidsperiod, uppföljning och hur ofta träningen utfördes? Vilka mätmetoder används för dokumentation och utvärdering av rehabiliteringsalternativen? 4

10 MATERIAL OCH METOD Litteratursökning Litteratursökning i databaserna MedLine/PubMed, PEDro, AMED, CINAHL och Medline/webspirs ägde rum april Följande inklusionkriterier användes för att avgränsa sökningen. Inklusionskriterier Studier på rehabilitering efter främre korsbandsrekonstruktion. Studier på människor. Studier publicerade från 2000 och framåt. Studier publicerade på svenska eller engelska. De sök-kombinationer som användes var anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation och anterior cruciate ligament reconstruction physiotherapy. Tabell 1. Utfall av sökningen SÖKORD anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation anterior cruciate ligament reconstruction physiotherapy ANTAL TRÄFFAR / (ANTAL RELEVANTA) AMED, CINAHL, MedLine/PubMed PEDro Medline/webspirs 231 (12) 17 (0) 69 (3) 56 (6) 1 (0) 1 (0) Utfallet av litteratur sökningen redovisas ovan i tabell 1. Efter att dubbletter sorterats ut återstod 21 relevanta artiklar varav en artikel ej gick att få tag på. Artiklarna granskades av båda författarna för att sedan tillsammans av författarna evidensvärderas enligt PEDro Scale, ( och SBU s kriterier för evidensgradering, ( Enligt SBU s evidensgradering kan en studie maximalt få högt bevisvärde och på Pedro Scale 11 poäng. Efter detta fastställdes exklusionsskriterierna för studien. Exklusionskriterier Studier som hade lägre poäng än 6 på PEDro Scale. Studier som ej nådde medelhögt bevisvärde enligt SBU s evidenskriterier. Single-case studier Review artiklar 5

11 Evidensvärdering Evidensbaserad medicin kräver tillgång till vetenskapliga underlag, sammanställt på ett systematiskt sätt. En välgjord systematisk översikt ger det ger det bästa underlaget för att fatta beslut om riktlinjer för behandling av patienter men måste i det enskilda fallet tolkas utifrån klinisk erfarenhet och patientens preferenser (Eliasson 2000). Vi har utgått från nedanstående punkter för att göra oss en uppfattning om evidensnivån på artiklarna enligt SBU s mall. Ju fler av frågorna som kunde besvaras med ett ja ju högre nivå graderade vi artikeln till d.v.s. ja på samtliga nedanstående frågor ger ett högt bevisvärde. Artiklarna graderas till högt bevisvärde, medelhögt bevisvärde eller lågt bevisvärde med hänsyn till SBU s beskrivning av de olika nivåerna. För att en studie ska nå högt bevisvärde enligt SBU ska studien uppfylla följande kriterier, tillräckligt stor studie, lämplig studietyp, väl genomförd och analyserad. Kan vara en stor, randomiserad kontrollerad studie (RCT), när det gäller utvärdering av en behandlingsform Är resultaten från denna studie tillförlitliga? Randomiserades patienterna till de olika behandlingsalternativen? Var grupperna likvärdiga vid studiens start? Följdes alla patienter upp som randomiserades? Analyserades patienterna i den grupp som de ursprungliga randomiserades till? Var patienter och forskningspersonal blindade avseende behandling? Behandlades grupperna likvärdigt ur alla andra aspekter än interventionen? Vad visade studien för resultat? Hur stor var behandlingseffekten? Hur precis var skattningen av behandlingseffekten? Bidrar resultaten till att ge mina patienter bättre sjukvård? Kan resultaten appliceras på mina patienter? Redovisar studien kliniskt relevanta effektmått, d.v.s. patientrelaterande sådana? Är den sannolika nyttan större än den potentiella skada och kostnaderna? 6

12 För att ytterligare stärka vår värdering av artiklarnas evidensvärde använde vi oss även av PEDro Scale där man tar hänsyn till nedanstående kriterier. PEDro Scale går från 1-11 poäng och artiklarna får 1 poäng för varje uppfyllt kriterium. Höga poäng på PEDro Scale innebär ett högt evidensvärde. Om studierna är blindade ses detta som en stor fördel enligt PEDro. Viktigt vid värdering är även metoden, data analysen och att personerna från studien fullföljer hela studien. PEDro Scale 1. eligibility criteria were specified 2. subjects were randomly allocated to groups (in a crossover study, subjects were randomly allocated an order in which treatments were received) 3. allocation was concealed 4. the groups were similar at baseline regarding the most important prognostic indicators 5. there was blinding off all subjects 6. there was blinding of all therapist who administered the therapy 7. there was blinding of all assessors who measured at least one key outcome 8. measure of at least one key outcome were obtained from more than 85 % of the subjects initially allocated to groups 9. all subjects from whom outcome measure were available received the treatment or control condition as allocated or, where this was not the case, data for at least one key outcome was analysed by intention to treat 10. the result of between-group statistical comparisons are reported for at least on key outcome 11. the study provides both point measure and measure of variability for at least on key outcome 7

13 RESULTAT 1. ARTIKLARNAS EVIDENSVÄRDE Evidensvärde på granskade artiklar enligt SBU s evidenskriterier varierar från medel till högt bevisvärde samt från 6-9 poäng enligt PEDro Scale. Värderingsskalorna visar sig vara mer eller mindre överensstämmande, d.v.s. ett högt värde på SBU ger en hög poäng på PEDro. Medelhög evidensnivå på SBU motsvarar i regel 6 eller 7 poäng på PEDro och hög evidensnivå motsvarar 8 eller 9 poäng på PEDro. Det går dock inte att utläsa en trend av vilket rehabiliteringsalternativ som bidragit till studier av hög evidensnivå då detta varierar. Evidensvärderingen redovisas nedan i tabell 2. Tabell 2. Evidensvärdering Rehabiliteringsalternativ Författare, Pub. år SBU evidensnivå PEDro Scale Träning i öppen respektive sluten kinematisk kedja Hooper et al Medel 6 Hooper et al Medel 6 Morrissey et al Högt 8 Perry et al Högt / Medel 8 Hembaserad respektive Grant et al Högt 8 sjukgymnastiskt övervakad träning Feller et al Medel 6 Accelererad respektive Beynnon et al 2005 Högt 9 icke-accelerad rehabilitering Majima et al Medel 6 Proprioceptiv träning Cooper et al Högt / Medel 8 respektive styrketräning Liu-Ambrose et al Medel 6 Rehabiliterings / Melegati et al Medel 7 postoperativ ortos Mikkelsen et al Medel 6 Funktionell ortos Specifika tränings program Birmingham et al Medel 7 McDevitt et al Medel 6 Shaw et al Högt 8 Fitzgerald et al Högt / Medel 7 Ohta et al Medel 6 Blanpied et al Medel 6 Meyers et al Medel 7 Decker et al Medel 7 8

14 2. REHABILITERINGSALTERNATIV SAMT DESS EFFEKT Granskningen av rehabiliteringsalternativen efter ACL rekonstruktion kategoriserades till följande: träning i öppen respektive sluten kinematisk kedja, hembaserad träning respektive sjukgymnastiskt övervakad träning, accelererad respektive icke- accelererad rehabilitering, proprioceptiv träning respektive styrketräning, ortoser samt specifika träningsprogram. 2.1 Träning i öppen respektive sluten kinematisk kedja I en RCT studie av Hooper et al. (2001) jämfördes träning med öppen respektive sluten kinematisk kedja under en 4 veckors period, 2 veckor till 6 veckor postoperativt ACL rekonstruktion. De 37 patienter som deltog randomiserades till antingen träning med öppen eller sluten kinematisk kedja. Patienterna tränade 3 gånger i veckan. Mätningar gjorde vid studiens start samt vid slutet. Det genomfördes en gånganalys med bilateral beräkning av knäledens ledvinkel, moment och kraft under gång på plan yta, under nedgång och uppgång i trapp. Den enda variabeln som påverkades av valet av träningsprogram var knä flexionen vid första upp steget i trappa. Alla de andra mätningarna av knä vinkel, moment och kraft visade ingen skillnad mellan grupperna. Alla variabler på det opererade knäet förbättrades från första till andra testomgången, men det skadade knäet var fortfarande sämre i jämförelse med det friska. Resultatet visar att det inte ger någon skillnad i funktionell kapacitet mellan träning med öppen eller sluten kinematisk kedja i den tidiga rehabiliteringsperioden efter ACL rekonstruktion. Syftet i en annan studie av Hooper et al. (2002) var att undersöka om specifika led vinklar förekommer i motståndsträning av knä extensorer med öppen och sluten kinematisk kedja efter ACL rekonstruktion. Isokinetisk extensionsstyrka i knäet mättes vecka 2 och vecka 6 postoperativt vid 60 och 120 flexion. Mellan testen tränade de 32 patienterna 3 gånger i veckan under 4 veckor, det opererade benets knä extensorer med motståndsträning i antigen öppen eller sluten kinematisk kedja. De isokinetiska testen av knä ROM delades upp i 5 intervaller från flexion till extension och styrkans medelvärde beräknades utifrån dessa. Resultatet visar ingen skillnad mellan grupperna. Resultaten gav inte stöd åt hypotesen att träning med öppen eller sluten kinematisk kedja skulle påverka den specifika led vinkeln. I en RCT studie av Morrissey et al. (2002) jämförs träning med öppen eller sluten kinematisk kedja och dess effekt på knä smärta. Knäsmärtan mättes vecka 2 och vecka 6 postoperativt med hjälp av VAS skalan i ett självskattningsformulär (Hughston Clinic Questionarie) och under maximal isometrisk kontraktion av knä extensorerna. Mellan testen tränade de 43 patienterna som randomiserades till antigen öppen eller sluten kinematisk kedja för motståndsträning 3 gånger i 9

15 veckan som en del av deras sjukgymnastik. De var ingen skillnad mellan grupperna innan studien startade. Resultatet visar ingen skillnad i knä smärtor mellan grupperna. Slutsatsen är att det inte finns någon skillnad i knä smärta mellan träning i öppen eller sluten kinematisk kedja. I en RCT studie av Perry et al. (2005) jämfördes träning med öppen och sluten kinematisk kedja för att fastställa deras betydelse gällande ledspel och funktion i knäet efter ACL rekonstruktion. 49 patienter som genomgått ACL rekonstruktion deltog i studien. Mätningar av ledspel gjordes med en artrometer och funktions mätning gjordes med ett själv skattningsformulär (Hughston Clinic Questionnaire), single leg hop och maximal hop test mätningarna ägde rum vecka 8 samt vecka 14 postoperativt. Mellan testen tränade patienterna knä och höft extensorer med motståndsträning i antingen öppen eller sluten kinematisk kedja som en del av deras sjukgymnastik. Resultatet visar ingen skillnad mellan grupperna gällande ledspel eller knä funktion. Träning i öppen eller sluten kinematisk kedja i mitten perioden av rehabiliteringen efter ACL rekonstruktion skiljer sig inte i effekt gällande ledspel eller knä funktion. 2.2 Hembaserad träning respektive sjukgymnastiskt övervakad träning I en RCT- studie av Grant et al. (2005) med 145 patienter jämförs skillnaden mellan de som går till sjukgymnast regelbundet (sjukgymnastiskt program) och de som endast varit hos sjukgymnast vid ett minimalt antal gånger (hembaserad träning). Hemträningsgruppen hade gått till sjukgymnasten 4 gånger medans sjukgymnast gruppen hade gått 17 gånger under de 12 första veckorna postoperativt. Patienterna utgick från samma standardiserade träningsprogram och det förekom inga kliniskt relevanta skillnader mellan grupperna vid starten av studien. Resultaten från studien visar att den hembaserade träningen hade högre procent patienter med accepterad ROM gällande flexion och extension jämfört med den sjukgymnastiska gruppen. Det fanns vidare ingen skillnad mellan grupperna gällande ROM under gång, ledspel samt styrka. Slutsatsen är att ett minimalt övervakat rehabiliteringsprogram var mer effektivt gällande accepterbar ROM under de tre första månaderna postoperativt jämfört med ett sjukgymnastiskt baserat program. I studien av Feller et al. (2004) med 20 personer jämförs också ett program med minimalt antal sjukgymnast besök (hembaserat program) med ett där patienterna regelbundet träffar sjukgymnasten (sjukgymnastiskt program). För att ta reda på hur ofta patienterna gått på sjukgymnastisk behandling gjordes intervjuer och journal undersökningar. Hembaserade träningsgruppen besökte sjukgymnast mindre än 3 gånger under först halvåret. Om patienten träffat sjukgymnasten mellan 4-11 gånger räknades patienten till en mellan grupp och patienter med fler än 12 besök räknades till den grupp som träffade sjukgymnast regelbundet. Patienterna 10

16 blev testade 12 månader postoperativt och det fanns ingen skillnad mellan grupperna gällande ålder, kön, transplanterade ligamentet, aktivitetsnivå samt arbetskapacitet vid starten av studien. Studien jämförde sedan de som hamnat i hembaserade gruppen respektive sjukgymnastiska gruppen. Resultatet visar att de som hade hembaserad träning hade färre symtom och det fanns en trend mot högre poäng på Cincinnati knee score än sjukgymnast gruppen. Det fanns dock ingen skillnad i IKDC skattning mellan grupperna. Slutsatsen av studien var att patienter som väljer att gå till sjukgymnasten på en väldigt liten basis efter ACL rekonstruktion kan uppnå tillfredställande om inte bättre resultat än patienter som går hos sjukgymnast regelbundet. 2.3 Accelererad respektive icke-accelererad rehabilitering I en dubbelt blindad RCT-studie av Beynnon et al. (2005) jämförs ett accelererat program (17 veckor) med ett icke-accelererat program (32 veckor). Studien inkluderade 25 patienter som genomgått ACL rekonstruktion. Båda grupperna var lika vid starten av studien. Mätningar gjordes direkt efter operation samt vid 3, 6, 12, 24 månader postoperativt. Uppföljningen efter två år visade ingen skillnad mellan grupperna i ökning av anterior ledspel i knäet i relation till första mätningen. Grupperna var lika vid mätning av kliniska variabler, patient tillfredställelse, aktivitets nivå, funktion och svar från biomarkörer. Av detta drog författarna slutsatsen att båda programmen hade samma effekt gällande kliniska variabler, patient tillfredställelse, aktivitets nivå, funktionell kapacitet och svar från biomarkörerna som mätte metabolismen i brosket. Programmen ger också samma ökning i anteriort ledspel. I en studie av Majima et al. (2002) med 62 patienter undersöktes skillnaden mellan ett konservativt rehabiliteringsprogram och ett mer aggressivt accelererat. Det konservativa programmet tillät full återgång till sport efter 12 månader medan det accelererade tillät detta efter 6-9 månader. Vid starten av studien var det ingen skillnad mellan grupperna och patienterna följdes upp subjektivt och objektivt efter 36 månader eller mer postoperativt. Det var ingen skillnad i anteriort ledspel och ca 80 % i grupperna hade ett acceptabelt ledspel. Muskelstyrkan återfick patienterna i den accelererade gruppen betydligt snabbare än de i den konservativa gruppen. Efter 9 månader var det dock ingen skillnad i styrka mellan grupperna. Accelererad rehabilitering ökar incidensen av svullnad i knäet under rehabiliteringen. Slutsatsen av denna studie var att accelererad rehabilitering snabbt kunde återställa muskelstyrkan utan att riskera det transplanterade ligamentets stabilitet efter ACL-rekonstruktion. Studien visar dock även att accelererad rehabilitering ökar incidensen av synoviter. Accelererad rehabilitering har alltså både för och nackdelar för de kliniska slutresultaten efter en ACL-rekonstruktion. 11

17 2.4 Proprioceptiv träning respektive styrketräning I den presumtiva RCT studien av Cooper et al. (2005) med 29 patienter jämfördes ett 6 veckors proprioceptivt träningsprogram med ett 6 veckors traditionellt program baserat på styrkeövningar under den tidiga rehabiliteringen efter ACL rekonstruktion. Patienterna träffade sjukgymnast 2 gånger per vecka och tränade utöver det 1 timme om dagen de dagar de inte träffade sjukgymnasten. Träningen ökades successivt genom att de i styrketräningsgruppen ökade vikten medan man i balansgruppen minskade understöds- ytan. De som gjorde mätningar vid starten av studien och efter de 6 veckorna var blindade. Resultatet visade ingen skillnad mellan grupperna på hopptesten vecka 6. Däremot så hade styrketräningsgruppen större förbättring av poängen på flera punkter i Cincinnati knee score och på patient specifika funktionella skalor. Resultatet stödde därför inte hypotesen att proprioceptiv och balans träning skulle förbättra den funktionella aktiviteten mer än ett styrketräningsprogram efter ACL rekonstruktion. I RCT studien av Liu-Ambrose et al. (2002) jämfördes ett 12 veckors program med antingen isotonisk styrketräning (ST) eller proprioceptiv träning (PT). De 10 patienterna som deltog hade genomgått en unilateral ACL rekonstruktion och randomiserades vid studiens start till de 2 grupperna ST eller PT. Resultatet visade ingen skillnad mellan grupperna gällande (Peak torque time) Peak TT. PT gruppen visade dock en större procentuell skillnad i isokinetisk styrka än ST gruppen vid slutet av de 12 veckorna. Patienterna i båda grupperna visade en liknande förbättring i funktionell kapacitet och subjektiva poäng. Båda träningsprogrammen påverkade Peak TT och de positiva effekterna av styrketräning på Peak TT verkar vara viktberoende medan tillräckligt med träning är mycket viktigt för att bibehålla Peak TT förbättringar efter proprioceptiv träning. Proprioceptiv träning kan öka den isokinetiska styrkeförbättringen. Quadriceps styrkan är viktig för att maximera den funktionella kapaciteten av den opererade knäleden. 2.5 Rehabiliterings/postoperativ ortos I en presumtiv kontrollerad studie av Melegati et al. (2003) med 36 personer jämförs skillnaden i återhämtning av knä extension efter ACL rekonstruktion. De personer som deltog i studien delades in i två grupper och följde samma accelererade rehabiliterings protokoll. Grupp A fick en ortos låst mellan 0-90 från dag 1-7. Grupp B fick en ortos låst i full extension första veckan som endast låstes upp under ROM träning. Ortosen som låstes i full extension påverkade inte nämnvärt stabiliteten på det transplanterade ligamentet. Full extension behölls under gång, vila samt nattetid. Andra veckan låstes ortosen upp mellan för båda grupperna och efter tredje veckan togs ortoserna bort för båda grupperna. Mätningar (bubble-level) utfördes 12

18 preoperativt samt efter 2:a, 4:e och 8:e veckan postoperativt. Ledspelet i knäet mättes med artrometer KT-1000 och utfördes 4 månader postoperativt. Melegati et al. (2003) drar slutsatsen att en rehabiliteringsortos låst i full extension den första preoperativa veckan är mer effektiv i återställande av full extension i det opererade knäet än rehabiliteringsortos låst från Mikkelsen et al. (2003) har genomfört en randomiserad presumtiv studie med 54 personer, där dock 10 ej fullföljde studien. Hypotesen i studien var att patienter efter ACL rekonstruktion som får en postoperativ ortos i full extension egentligen är i lätt flexion och om patienterna skulle få en ortos i lätt hyperextension istället så skulle postoperativ extensions förlust undvikas. De personer som deltog delades in i två grupper. En grupp fick en ortos i full extension och den andra i lite hyperextension (-5 extension). Båda grupperna instruerades att använda ortosen under minst 3 veckor postoperativt och fick bara ta av den vid ROM träning, ortosen skulle även användas nattetid. Mätning med goniometer av knä flexion och extension utfördes preoperativt och 3 månader postoperativt samt mätningar av ledspelet i knäet med artrometern KT Studiens resultat visar att en ortos låst i -5 hyperextension i minst 3 veckor postoperativt ACL rekonstruktion är ett mer effektivt sätt att förhindra förlusten av knä extensionen än en ortos som är låst i full extension. 2.6 Funktionell ortos En studie av Birmingham et al. (2002) med 27 personer har utvärderat effekten av funktionell ortos på knä flexion och extensionsstyrkan efter ACL rekonstruktion. Alla patienter följde ett standardiserat postoperativt sjukgymnastiskt rehabiliteringsprotokoll och tiden sedan operationen varierade från 6 48 månader. Patienterna instruerades att återgå till ursprunglig idrottsaktivitet och använda en funktionell knäortos. När styrketesten utfördes så var alla patienter väl vana vid att använda ortosen. Studien visar att en funktionell ortos kan hämma styrkan i knä flexionen hos patienter som redan är starka och hos svagare patienter inte ge någon ökning av styrkan. McDevitt et al. (2004) har genomfört en presumtiv, randomiserad, multicentrerad studie med 100 frivilliga personer från Amerikanska skolor för att avgöra vad en postoperativ funktionell ortos respektive knäimmobiliserare har för effekt på de kliniska slutresultaten efter ACL rekonstruktion. Båda grupperna fick identiska rehabiliteringsprotokoll. Den ena gruppen fick en ortos låst i extension 3 veckor postoperativt, som endast togs bort 2-3 gånger/dag under sjukgymnastisk träning. Vecka 3-6 låstes ortosen upp och ROM tilläts, förutom 10 innan full flexion. Från vecka 6 fick de en funktionell ortos som skulle användas dagligen i 6 månader och vid fysisk aktivitet i upp till 12 månader. Den andra gruppen fick en knäimmobiliserare postoperativt i 3 veckor. Vid uppföljningen efter 2 år utfördes mätningar av nio olika variabler 13

19 och vid tillfället var 95 personer tillgängliga. Studien visar inga a skillnader på många subjektiva och objektiva slutresultat. McDevitt et al. (2004) drar slutsatsen att på en ung aktiv population så verkar en postoperativ funktionell ortos inte påverka de kliniska slutresultaten efter ACL rekonstruktion. 2.7 Specifika träningsprogram Quadricepsträning Shaw et al. (2005) har genomfört en presumtiv, blindad RCT med 103 patienter vara 93 var tillgängliga vid sista uppföljningen. Syftet med studien var att studera effekten av specifik quadricepsträning efter ACL rekonstruktion. Patienterna delades in i två grupper och följde samma rehabiliteringsprogram bortsett från att ena gruppen fick specifika quadricepsövningar. Mätningar som utfördes 6 månader postoperativt visade ökning av ROM gällande extension och flexion av knäet hos gruppen som utfört specifik quadricepsträning. Det var ingen skillnad mellan grupperna under den postoperativa perioden vid funktionellt hopptest, isokinetisk quadricepsstyrka och större delen av de analoga poäng skalorna samt på Cincinnati score. Patienterna som utförde quadricepsträningen rapporterade en högre smärtpoäng av träningen den första postoperativa dagen. Sex månader postoperativt rapporterade quadricepsträningsgruppen en bättre Cincinnati score. Det var ingen skillnad i ledspelet av knäet mellan grupperna, dock visade quadricepsträningsgruppen en lägre incidens inom gruppen av ökat ledspel i knäet. Slutsatsen är att specifik quadricepsträning med trygghet kan ordineras de två första postoperativa veckorna efter ACL rekonstruktion och ger snabbare återhämtning av knäets ROM och stabilitet NMES I en studie av Fitzgerald et al. (2003) med 14 patienter utvärderas effekten av att inkludera NMES vid behandling efter ACL rekonstruktion. Gruppen som fick NMES behandling (bestående av 10 passiva kontraktioner/behandlingstillfälle som tog minuter att genomföra) visade en medel måttlig ökad quadricepsstyrka efter 12 veckor och 16 veckor av rehabiliteringen jämfört med gruppen som inte fick NMES behandling. Hos gruppen som fick NMES behandling uppnådde en större del kriterierna för att avancera till rörlighetsträning efter 16 veckor än gruppen som inte fick NMES behandling. Författarna drar slutsatsen att NMES behandling kan vara ett bra komplement till de standardiserade rehabiliteringsprogrammen. 14

20 2.7.3 Styrketräning med moderat restriktion av blodflödet Ohta et al. (2003) har gjort en studie med 44 patienter som delades in i två grupper. Båda grupperna följde samma postoperativa rehabiliteringsprogram efter ACL rekonstruktion. Ena gruppen följde sitt vanliga rehabiliteringsprogram och den andra fick kompletterande träning med lätt styrketräning och moderat restriktion av blodflödet. Restrektionen av blodflödet uppnåddes med hjälp av en lufttrycksmanschett och ett tryck på 180 mm Hg applicerades på den proximala delen av det opererade benet. Mätning av extensions och flexions styrka i knäet utfördes preoperativt samt 16 veckor postoperativt och visade på en ökning av muskel styrkan hos gruppen som tränade med restriktion av blodflödet. Tvärsnitts ytan av muskelfibrerna preoperativt och 16 veckor postoperativt av knä extensorerna visade på statistiskt ökning hos gruppen som tränade med restriktion av blodflödet. Studien visar att lätt styrketräning med moderat restriktion av blodflödet är effektiv i rehabilitering efter ACL rekonstruktion. Författarna föreslår även att denna typ av träning också kan användas vid generell muskel hypotrofi Lateral slide träning Blanpied at al. (2000) har i en randomiserad studie med 14 patienter undersökt effekten av att inkludera lateral slide träning i hemprogrammet efter ACL rekonstruktion. Studien omfattar 14 personer som delades upp i två grupper, båda grupperna följde samma hemträningsprogram men den ena gruppen fick lateral slide övningar som tillägg till sitt hemprogram. Mätning utfördes efter 8 och 14 veckor postoperativt och man mätte fyra variabler, maximal isometrisk knä extensions och flexions styrka, maximal höjd på step-up bräda och maximala antalet repetitioner på step-up bräda. Lateral slide träningen utfördes 3 gånger/vecka i 6 veckor med stegring från 5x1min upp till 3x12min. Resultaten visar att gruppen som kompletterade sitt hemträningsprogram med lateral slideträning ökade sin quadricepsstyrka och klarade av högre höjd på step-up brädan än gruppen som inte fick lateral slideträning. Båda grupperna visade dock ökning av maximala antalet repetitioner på step-up bräda. Författarna drar av detta slutsatsen att om man inkluderar lateral slideträning i hemträningsprogrammet efter ACL rekonstruktion så ökar styrkan i knä extensorerna jämfört med om man inte får lateral slideträning Ergometer cykel- respektive trappmaskinsträning Meyers et al. (2002) har i sin randomiserade studie jämfört effekten av ergometer cykel och trappmaskinsträning efter ACL rekonstruktion. 46 atleter som genomgått ACL rekonstruktion 15

21 deltog i studien och randomiserades till antingen ett individuellt anpassat ergometer cykel- eller trappmaskinsprogram. Båda grupperna följde samma accelererande rehabiliteringsprogram fram till fjärde veckan, därefter kompletterade grupperna träningen med sitt specifika program. Inga skillnader mellan grupperna var observerade på vikt eller ålder vid starten av studien. Ergometer cykel- och trappmaskinsträningen utfördes 3 gånger/vecka, med början på 15 minuter för att sedan successivt stegras upp till 60 minuter/träningstillfälle. Båda grupperna fick totalt 24 träningstillfällen under en period på 8 veckor, alla träningstillfällen övervakades av en professionell tränare. Mätning utfördes 4:e och 12:e veckan postoperativt med dynamometer, artrometern KT-1000 och måttband. Vid mätning med dynamometer den 4:e veckan testades endast det icke opererade benet med tanke på möjlig bristning av det ny transplanterade ligamentet. Det fanns inga skillnader i medel eller maximal koncentrisk och excentrisk quadriceps- och hamstringsstyrka. Det fanns dock en skillnad av gastrocnemius muskelomfång i både det opererade och icke opererade benet hos gruppen som följde trappmaskinsträningen. Meyers et al. (2002) drar slutsatsen att det inte är någon stor skillnad i effekt mellan ergometer cykel- eller trappmaskinsträning på isokinetisk prestationsförmåga eller mätningar av nedre extremiteter. Resultaten stödjer att trappmaskinsträning är ett praktiskt alternativ till ergometer cykelträning hos atleter med ACL skada Gångträning I en studie av Decker et al. (2004) har man undersökt effekten av två gångprotokoll efter ACL rekonstruktion. 16 patienter randomiserades 6 veckor postoperativt till två olika gångprotokoll med en träningsperiod på 6 veckor. Ena gruppen fick ett gångprotokoll där man med hjälp av en metronom bestämde stegfrekvensen med en modifierad FDHO modell. Den andra gruppen fick gå efter självvald stegfrekvens (PSF) utan metronom. Båda grupperna instruerades att gå minst minuter 3 dagar/vecka. De skulle även föra träningsdagbok innehållandes deras träningsfrekvens och varaktighet. Den enda instruktion som gavs gällande användandet av metronomen var att konsekvent matcha häl isättningen med ljudsignalen. Uppföljning av de båda gångprotokollen genomfördes i en gånganalys 6 och 12 veckor postoperativt. Gång analysen utfördes med hjälp av 13 biomarkörer som fästades på kroppen enligt Helen Hay s markör set. Ett 5-kamerors rörelseanalyssystem synkroniserades med ett infrarött stroboskop ljus för att fånga 3- dimensionella rörelser i höft, knä och fotled. Resultatet av studien visar att ett gång protokoll med FDHO modellen förbättrade nedre extremiteters positioner, höft och knä extensorernas angulära impulser och arbetsparametrar. Gångträning med PSF visade däremot inte någon statistisk 16

22 förbättring av de variabler som mättes. Författarna drar slutsatsen att gångträning med FDHO modellen främjade en större återhämtning av gång funktionen jämfört med PSF träningen. 3. SAMMANFATTNING MÄTMETODER Nedan redovisas de vanligaste använda mätmetoderna i granskade artiklar. Mätmetoderna motsvarar de instrument som användes för att komma fram till resultaten i studierna. De redovisas utifrån hur många studier som de användes i för att ge en uppfattning om hur frekvent de används. Rörelseanalys 1) Videoanalys (2st) Kraft/(Peak torque time)peak TT 1) Isokinetisk dynamometer (7st varav) Cybex II (1st) Cybex Normal (1st) Biodex System 3 (1st) Lido isokintetisk system (1st) Okänd (3st) 2) Kinetisk Communicator KIN COM (2st) 3) RM (repetition maximum) (1st) 4) Muskeldiameter (2st varav) MRI (1st) Måttband (1st) Range of motion 1) Goniometer (4st) Manuell (4st) 2) Bubble-level (1) 3) Övriga (2) Ledspel 1) Arthrometer (9st varav) KT-1000 (6st) KT-2000 (3st) 2) Lachman (2st) 3) Pivotshift (1st) Funk. tester 1) Hopptest (14st varav) Single-leg hop (6st) Single-leg triple hop (3st) Timed single-leg hop (3st) Single-leg hop crossover (2st) Skatt. skalor 1) VAS, Visual Analog Scale (4st) 2) IKDC, Internationall Knee Doucumetation Committee (3st) 3) Cincinnati Knee Score (3st) 4) Hughston Clinical Visual Analog Scale (3st) 5) Lysholm Activity Level/Knee Score (2st) 6) Kolmogorov Smirnov Test (2st) 7) Övriga (3st) 17

23 DISKUSSION De grupper av rehabilteringsalternativ efter ACL rekonstruktion som granskats i studien är, öppen respektive sluten kinematisk kedja, hembaserad träning respektive sjukgymnastiskt övervakad träning, accelererad respektive icke-accelererad rehabilitering, proprioceptiv träning respektive styrketräning, ortoser samt specifika träningsprogram. De studier som visade sig ha goda resultat var hembaserad träning, accelererad rehabilitering samt vissa av de specifika träningsprogrammen. Ytterligare forskning krävs för att utreda effektiviteten av en kombination av de olika rehabiliteringalternativen t.ex. accelererad rehabilitering kombinerat med ett specifikt träningsprogram, där så många parametrar som möjligt är lika. Gällande metoddelen begränsades litteratursökning p.g.a. tidsaspekten till databaserna, MedLine/PubMed, PEDro, AMED, CINAHL och Medline/webspirs vilket minskar möjligheten till generalisering av resultatet. Eftersom alla artiklar inom ämnet sannolikt ej finns på de använda databaserna. Databaser som hade varit fördelaktigt att inkludera i sökningen hade bl.a. varit SportDiscus och AcademicSearch. En annan möjlighet att utöka studien hade varit att inkludera ytterligare sökord för att ge ett bredare underlag. Risken med detta hade dock varit att antalet icke relevanta artiklar ökat p.g.a. att man gjort sökningen mindre specifik. De single-case studier som granskades exkluderades p.g.a. att de inte nådde en tillräckligt hög evidensnivå enligt SBU och PEDro. För att höja nivån på evidensvärderingen granskade båda författarna artiklarna först enskilt för att tillsammans värdera dem. För evidensgradering valdes två olika mallar. De två mallarna innehöll olika kriterier för värdering av artiklarna vilket ger en bredare bild av evidensnivån på granskade artiklar. Skillnaden mellan de två mallarna är bl.a. att SBU s mall lägger stor vikt på den potentiella kliniska nyttan av studien gällande behandling av patienter, medan PEDro värderar kriteriet blindning högst där hänsyn tas till både patienter, behandlare och de personer som utför resultatmätningen. Studierna varierade mycket vad gällde antal subjekt, tidsperiod samt metod. Många av studierna var dock single blinded, RCT (Randomised Controll Trial) med en studiepopulation på personer. Träningsperioden i studierna efter ACL rekonstruktion varierade från 2 32 veckor där flertalet av studierna ligger mellan 4 6 veckor. I studien av Beynnon et al. som utvärderar accelererad och ickeaccelererad rehabilitering ligger den ickeaccelererade rehabiliteringsperioden på hela 32 veckor, vilket motsvarar den längsta rehabiliteringsperioden i de studier som granskats. Den kortaste träningsperioden ligger på 1 2 veckor och utvärderade quadricepsträning i en studie av Shaw et al. I granskade studier varierade träningstillfällen från 2 18

24 gånger/veckan till 3 gånger/dag det vanligaste upplägget var 3 gånger/vecka. Uppföljning av studierna varierade också mycket där vissa studier hade ej någon uppföljning som sträckte sig längre än behandlingsperioden, men i studien om accelererad och icke accelererad rehabilitering av Beynnon et al. (2005) hade de uppföljning 2 år postoperativt. De vanligaste mätmetoderna som användes i studierna var isokinetisk dynamometer (styrka), artrometer (ledspel) och hopptest (funktionell kapacitet). För subjektiv värdering användes ett flertal olika självskattningsskalor t.ex. VAS, IKDC, Cincinnati Knee Score och Hughston Clinical Visual Analog Scale. Eftersom artiklarna jämförde rehabiliteringsprogrammen under olika tidsperioder, är det svårt att komma fram till en överensstämmande slutsats gällande effektiviteten hos ett rehabiliteringsprogram jämfört med ett annat. Vidare krävs det enligt SBU överensstämmande fynd i flera RCT studier av hög kvalitet för att ge en behandlingsmetod hög evidensnivå. I de fyra studierna som jämförde träning i öppen och sluten kinematisk kedja visade inget resultat på någon skillnad mellan grupperna. Studierna skiljer sig dock i längd, storlek och resultatvariabler. Resultatvariabler som undersöktes i studierna var bl.a. kraft, moment ledvinkel och knäsmärta. Det blir därför svårt att dra en generaliserande slutats gällande behandlingsupplägget och effektiviteten av öppen respektive sluten kinematisk kedja eftersom det krävs överensstämmande fynd i flera RCT studier av hög kvalitet för att ge en behandlingsmetod hög evidensnivå. Det fanns två studier som jämförde accelererad och icke-accelererad rehabilitering. Skillnader mellan studierna är att Beynnon et al. (2005) studie är randomiserad men har färre antal patienter (25 personer) än Majima et al. (2002) studie (62 personer). Studierna skiljer sig också då det kommer till behandlingsupplägg, träningsperiod och uppföljning där Majima et al. (2002) har uppföljning från 36 månader och framåt medan Beynnon et al. (2005) har uppföljning efter 2 år. Resultatet i de bägge studierna visar att accelererad rehabilitering efter ACL rekonstruktion har god effekt och skiljer sig inte ifrån den icke-accelererade rehabiliteringen. Majima et al. (2002) studie visar dock att accelererad rehabilitering ökar incidensen av synoviter. De fanns två RCT studier som jämförde proprioceptiv träning med styrketräning. Studierna skiljer sig i antal patienter samt i vilka variabler som mättes i resultatet. Liu-Ambrose et al. (2002) jämför programmen under en längre tid men har inte hög intensitet i träningen då patienterna i denna studie endast tränar 3 gånger i veckan, progressionen av träningen sker dock utifrån samma grund. I Cooper et al. (2005) är de som gör mätningarna blindade för vilken grupp patienterna tillhör, vilket höjer evidensnivån på studien. Cooper et al. (2002) resultatet visar ingen 19

25 förbättring på hopptesten, men styrketräningsgruppen har högre poäng på Cincinnati knee score och patient specifika skalor. Liu-Ambrose et al. (2002) visar de båda grupperna samma a ökningar av funktionell kapacitet och subjektiva poäng. Då studierna skiljer sig i träningsperiod och i resultat variabler är det svårt att ge en samstämmig slutsats av effektiviteten av proprioceptiv träning. Två studier har jämfört hembaserad träning och sjukgymnastiskt övervakad träning. Båda dessa studier visar bättre resultat för hembaserad träning än för sjukgymnastiskt övervakad träning. Studierna har skillnader i kategoriseringen till grupperna hembaserad och sjukgymnastisk träning. Dessutom sker ingen randomisering av patienterna i studien av Feller et al. (2004) och antalet deltagare är endast drygt en 7:e del av Grant et al. (2005) studie. Studierna skiljer sig även i längd där Grant et al. (2005) ser till de första tre månaderna och Feller et al. (2004) till de första tolv månaderna. Det är viktigt att påpeka att de studier som vi granskat jämför rehabiliteringsprogram med olika grader av övervakad träning d.v.s. sjukgymnastisk träning och inget av rehabiliteringsprogrammen är helt oövervakade. Artiklarnas slutsatser är att programmen ej behöver vara kontinuerligt övervakade, utan att patienterna endast måste gå till sjukgymnast för träningsinstruktioner, mätningar och för uppföljning av träningsprogrammet som helhet. Eftersom detta är en viktig aspekt för en säker och effektiv rehabilitering efter ACL rekonstruktion Fyra studier har utvärderat effekten av ortos efter ACL rekonstruktion. De fyra studierna skiljer sig åt gällande metoden, där endast McDevitt et al. (2004) och Mikkelsen et al. (2003) studie randomiserades. I Melegati et al. (2003) och Mikkelsen et al. (2003) så var forskningspersonalen blindad, det var således bara Mikkelsen et al (2003) studie som hade randomisering samt blindad forskningspersonal. Endast Mikkelsen et al. (2003) och Melegati et al. (2003) gjorde mätningar av patienterna preoperativt. Studierna skiljde sig även i behandlingens tidsperiod och varierade från 3 veckor i Mikkelsen et al. (2003) och Melegati et al. (2003) till 29 månader i Birmingham et al. (2002). Antalet patienter i studierna varierade från 18 personer i Melegati et al. (2003) till 100 personer i McDevitt et al. (2004). I de två studierna som undersökte effekten av en rehabiliterings/postoperativ ortos såg man att en rehabiliterings/postoperativ ortos låst i full extension respektive hyperextension två till tre veckor efter ACL rekonstruktion verkade positivt på återställandet av knä extensionen. De andra två studierna granskade effekten av funktionell ortos. Där såg man att en funktionell ortos i upp till ett år efter ACL rekonstruktion inte ger någon skillnad på de kliniska slutresultaten. Även om den funktionella ortosen inte har någon 20