Varför kommer de tillbaka?

Transkript

1 Varför kommer de tillbaka? Missbruksvård för personer med komplexa behov - analys av Mångbesökarkartläggnin gar i sex län 1 Åsa Bringlöv FoU Södertörns skriftserie nr 145/16

2 2

3 Varför kommer de tillbaka? Missbruksvård för personer med komplexa problem analys av sex Mångbesökarkartläggningar. Åsa Bringlöv FoU Södertörns skriftserie nr 145/16 3

4 FoU Södertörn är en forsknings- och utvecklingsenhet som ägs gemensamt av socialtjänsten i Botkyrka, Gotland, Haninge, Huddinge, Nacka, Nynäshamn, Salem, Södertälje, Tyresö och Värmdö. FoU Södertörns arbetsfält är individ- och familjeomsorgen, funktionshinderområdet och socialpsykiatrin. Arbetet bedrivs i nära samarbete med praktiken. FoU Södertörn har en egen hemsida, Här presenteras bland annat den egna rapportserien. Rapporten kan laddas ner från Varför kommer de tillbaka? Missbruksvård för personer med komplexa problem analys av sex Mångbesökarkartläggningar. Åsa Bringlöv FoU Södertörn och författaren 2016 FoU Södertörns skriftserie 145/16 ISSN

5 Innehåll Sammanfattning... 6 Rapportens bakgrund och sammanhang... 9 Utmaningar i vård, behandling och stöd... 9 Mångbesökarkartläggning en metod för analys av vårdprocesser ur ett individ- och systemperspektiv Mångbesökarprojektet Kartläggningsresultaten visade sig ha generell giltighet Teoretiska utgångspunkter Materialet som den här rapporten baseras på Om mångbesökarna i kartläggningarna Har individens situation förändrats under året? En vårdprocess med förhinder Vad sker vid och mellan de upprepade akutbesöken? Nils en ständig upprepning Lotta tillbaka på ruta ett Sven med svängdörr till missbruksvården Varför kommer mångbesökarna tillbaka? Hade något kunnat göras annorlunda? Gunnar på ett sluttande plan Kostnader och kostnadsdrivare Inför framtiden Att överbrygga glapp och tomrum Nu vet vi. Och sen då? Finns det utrymme för förändring på verksamhetsnivå? Referenser Mångbesökare Åsa Bringlöv FoU Södertörns skriftserie nr XX/XX

6 Sammanfattning Åren genomfördes Mångbesökarkartläggningar i sex län för att lokalt ta fram kunskap om hur vård och stöd till frekventa besökare inom missbruksområdet fungerar. Totalt har 70 autentiska fall kartlagts och analyserats. Kartläggningarna gjordes inom ramen för SKL:s satsning på att sprida och implementera metoder för uppföljning av missbruksvården. FoU Södertörn samordnade och gav metodstöd i projektet. Genom kartläggningarna har värdefull kunskap tagits fram, kunskap som kan vara av betydelse för såväl lokalt utvecklingsarbete som för kunskapsbasering av vård, behandling och stöd för personer med missbruk eller beroende. Med den här rapporten vill FoU Södertörn sprida resultaten från de sex kartläggningarna. Problemen som tas upp i kartläggningarna är varken nya eller okända. Tvärtom bekräftas sådant som tidigare är känt beträffande vård, behandling och stöd till denna grupp med komplex och långvarig problematik. Vad som vanligtvis inte är känt för enskilda aktörer och beslutsfattare är den helhetsbild som visar sig då man kartlägger autentiska fall och kombinerar det med kostnadsberäkningar av alla insatser som görs. Kartläggningsmetodens processperspektiv gör det också möjligt att följa och analysera vård- och stödprocesserna och identifiera generella hinder som kan förklara att individens situation trots många och ofta kostsamma insatser inte har förbättrats. Problemen som framkommer kan i hög utsträckning kopplas till att de insatser som erbjuds inte svarar mot individens behov och sammansatta problem. I rapporten har delar av vård- och stödprocesserna som inte svarar mot individens problem och behov ringats in, och vårdkontakter som kommer sig av tidigare misslyckanden att tillgodose individens behov. Det ska inte ses som en heltäckande beskrivning de sex kartläggningarna är rika på exempel och kan användas för att få syn på fler sådana episoder. Kartläggningarna har visat: att vården och stödet utgår från befintliga insatser snarare än individens behov och problem att man inte tar i beaktande att individens livssituation och psykosociala faktorer spelar en viktig roll för rehabiliteringen att vård och stöd inte utformats utifrån kunskapen att rehabiliteringsprocessen vid tungt missbruk och beroende är mycket lång, kanske livslång att man i det kritiska akuta skedet många gånger inte har anpassat mottagande och bemötande efter den här målgruppens problematik och tillstånd, och därför inte lyckas fånga upp och behålla individen att trots att avbrott är så vanliga saknas beredskap att hantera dem att man inte använder metoder och arbetssätt som förmår möta individernas komplexa problem och behov de insatser som används framstår som pseudolösningar, de hanterar symtom eller enskilda problem, men bidrar inte till en långsiktigt hållbar lösning för individen 6

7 En gemensam nämnare för de svaga punkter som har ringats in genom kartläggningarna är att de rör avbrott som sker under insatser/aktiviteter, eller glapp som uppstår mellan eller efter olika insatser: glapp som uppkommer när individen erbjuds hjälp för ett problem i taget, vid väntan på nästa steg i rehabiliteringen eller när en insats avslutas och ingen annan tar vid glappet som uppstår när idén om individens integritet och självbestämmande hamnar i motsatsförhållande till en persons oförmåga att själv ta beslut som rör den egna hälsan det tomrum som uppstår när individen lämnas ensam på akutmottagningen i ett ångestfyllt tillstånd, efter akuta vårdinsatser när individen skrivs ut utan stöd i vardagen tomrummet som uppstår när hjälpen villkoras på ett sätt som individen inte klarar av Mångbesökarkartläggningarna visar att bristen på kontinuitet i vården driver upp kostnaderna för missbruksvården. En större kontinuitet i vården, med färre avbrott och akutbesök, skulle kunna frigöra resurser som kan användas på ett långsiktigt mer meningsfullt och hållbart sätt. Genom att utgå från individens livssituation och förmågor i bedömningar och utformning av insatser, metoder och arbetssätt är det möjligt att skapa förutsättningar för att bedriva en öppenvård som på sikt gör att kostsamma insatser inom akut- eller slutenvård kan minska i omfattning eller undvikas. Och framför allt, en missbruks- och beroendevård som innebär mindre personligt lidande och högre livskvalitet för den mycket utsatta målgrupp som är i fokus för den här rapporten. De identifierade glappen pekar inte bara ut problemen. De rymmer också en potential för förändring eftersom de beskriver situationer där man eventuellt hade kunnat fånga upp och behålla individen lite längre. Till exempel genom bemötande och miljöer som är bättre anpassade för målgruppen högre grad av omhändertagande eller stöd till individen genom hela processen tvärprofessionella samarbeten utformade för att kunna svara mot mångbesökarnas sammansatta behov och livssituation utveckling av öppenvårdsalternativ som utgör reella alternativ till institutionsvård och där man utgår från individens behov av behandling, stöd, gemenskap, mening, sysselsättning användning och utveckling av arbetssätt och metoder som svarar mot målgruppens behov, och som kan förstärka faktorer gynnsamma för återhämtning. Kartläggningarna visar att det finns förutsättningar att bygga vidare på: Det finns ekonomiska resurser kring individerna som kan användas på ett mer verksamt sätt för mer långsiktigt varaktiga resultat. Brukare och brukarorganisationer är en värdefull resurs att använda. Det finns ofta upparbetade kontaktnät mellan professionella. Kontakterna är fr a informerande, men skulle kunna användas med förändrat innehåll. Det finns ofta tillit mellan socialsekreterare och klient, och många exempel på att mångbesökare har en god relation till en socialsekreterare och upplever denna som engagerad i att försöka hjälpa individen. (Men för personer som inte vill ha kontakt med 7

8 socialtjänsten förefaller alternativ saknas, och kontakten med individen ser av den anledningen ut att rinna ut i sanden.) Det finns kunskap om olika arbetssätt som är lämpade för gruppens svårigheter. De problemområden som har ringats in genom kartläggningarna visar på beslutsfattare/politiker som viktiga aktörer för att skapa förutsättningar för att kunna bedriva en verksamhet som utgår från brukares behov och från professionalitet. Kartläggningarna pekar inte bara ut hinder på systemnivå. De visar också att det finns ett utrymme att agera lokalt. De beskrivna glappen handlar om vad som sker eller inte sker mellan människor, både mellan professionella och brukare, och mellan professionella med olika uppgifter och ansvarsområden. Att överbrygga glappen kan handla om att agera utanför det egna ansvarsområdets gränser, att odla de professionella nätverken, att söka upp och möta individen där individen finns. Det handlar om att lyssna till vad individen vill eller önskar. Det är genom att skapa relationer mellan människor som glapp kan överbryggas. Det finns ett lokalt handlingsutrymme hur används det? 8

9 Rapportens bakgrund och sammanhang En man berättade att det han minns mest från sitt liv i missbruk har handlat om olika behandlingshem. Hur han ena stunden lämnat ett behandlingshem för att kort därpå hamna på ett annat. Han hade inte funnit något verkningsfullt och berättade att han återgått till missbruk så fort han kommit tillbaka till hemmet och mötts av tristessen. Kontrasten mellan behandlingshem och det egna hemmet beskrevs som markant. Man får ta en paus från livet, det hjälper de till med... men vem hjälper mig med livet... när allt rullar på..? (Larsson 2014) Citatet ovan är hämtad från en av de Mångbesökarkartläggningar som har gjorts i sex svenska län. 1 Beskrivningen fångar kärnan i den problematik som de personer som vi i den är rapporten kallar mångbesökare möter: återkommande återfall som leder till intensiva insatser i missbrukets mest akuta fas, men som inte följs upp med eftervård anpassad till individens sammansatta problem, behov och egna preferenser. Mångbesökarna är personer med komplexa problem, där tungt missbruk är ett av dem. Som mångbesökare räknas personer med omfattande behov av samordnade insatser från flera olika vårdgivare och som vid flera tillfällen återkommer till missbruks- och beroendevården (Olsson & Hansagi 2001) Även om de här personerna, mångbesökarna, till antalet inte är så många så går en betydande andel av missbruksvårdens resurser till just denna grupp. Trots detta tillgodoses inte deras vårdbehov. Den här rapporten har kommit till för att sprida resultaten från sex Mångbesökarkartläggningar. Problemen som tas upp i kartläggningarna är varken nya eller okända. Tvärtom bekräftas sådant som tidigare är känt beträffande vård, behandling och stöd till denna grupp med komplex och långvarig problematik. Men kartläggning och analys av autentiska fall, i kombination med kostnadsberäkningar, ger en helhetsbild som vanligtvis inte är känd för de enskilda aktörerna, inte heller för beslutsfattare. Utmaningar i vård, behandling och stöd Forskning och utredningar har ringat in flera utmaningar i vård och stöd för personer med ett omfattande missbruk eller beroende. Inom många olika välfärdsområden finns personer som är i behov av omfattande vård och stöd från flera olika huvudmän och verksamheter, ofta under lång tid. Det är personer som genom sin komplexa problematik ofta inte har tillräcklig kapacitet att själv ta det ansvar för sin egen vård och välbefinnande som förväntas av individen. Det är stora krav som ställs på det sammanhang, som ska kunna möta behoven hos personer med komplexa behov. 1 Stockholm 2012; Halland 2013; Norrbotten 2014; Skåne 2014; Uppsala 2014; Jämtland 2014 i det sk Mångbesökarprojektet. 9

10 Utformningen av vården, med sin uppdelning av ansvar och kompetenser på skilda verksamheter och huvudmän i separata stuprör är inte anpassad för personer med flera samtidiga problem, som därför riskerar att inte få sina behov tillgodosedda om de inte överensstämmer med organiseringen av vården (Perlinski 2010; Palmstierna 2004). Genom sin omfattande problematik har dessa behovsgrupper dessutom ofta svårt att själv ta sig fram till och mellan olika vårdgivare vilket förstärker de negativa konsekvenserna av vårdens fragmentering (Palmstierna 2004). Problemet är varken nytt eller okänt, och det rör inte enbart missbruksområdet. Det är välkänt att människor hamnar mellan stolarna, och såväl hälso- och sjukvårdslagstiftningen som socialtjänstlagen föreskriver helhetsperspektiv och samarbete, liksom en sammanhållen vård som utgår från individens behov snarare än från befintliga verksamheter. Det har också varit en av de ambitioner som drivit fördelningen av statliga utvecklingsmedel under mer än ett decennium. Det har funnits både ekonomiska skäl och kvalitetsskäl. Genom att verksamheter ses som delar som samverkar i gemensamma processer istället för isolerade verksamheter hoppas man kunna använda de ekonomiska resurserna på ett mer ändamålsenligt vis och genom att utgå från individens behov istället för verksamhetens hoppas man kunna åstadkomma mer ändamålsenlig vård och stöd för individen. Av de personer som söker hjälp för missbruk/beroende beräknas ca procent också ha psykisk sjukdom någon gång i livet. Av de som söker vård för psykisk ohälsa bedöms procent ha pågående missbruksproblem (Öjehagen 2011). Ungefär hälften av alla självmord som begås i Sverige är alkoholrelaterade, och näst efter depression är alkoholberoende den vanligaste diagnosen vid självmord, och för män i större utsträckning än för kvinnor (ibid.). När det gäller personer med samsjuklighet visar forskning att de ofta har mer allvarlig problematik, mer omfattande sociala och hälsomässiga konsekvenser än andra patient- och klientgrupper (Morisano, Babor & Robaina 2014). De har också sämre behandlingsutfall (ibid.) och hänvisas ofta fram och tillbaka mellan olika huvudmän (Brousselle m.fl. 2010; Lawrence- Jones, 2010). Att få hjälp inom ett område kan många gånger vara en förutsättning för att insatser inom andra områden ska vara meningsfulla (Palmstierna 2004; Cruce 2008). Det ställer höga krav på missbruks- och beroendevården och psykiatrin om att utreda, samordna och erbjuda parallella insatser (Öjehagen 2011). Forskning visar att vid samsjuklighet bör behandling av missbruks-/beroendeprobematiken och den psykiska sjukdomen ske samtidigt och samordnat för att ha bästa effekt (Drake m.fl, 2004; Brunette, Mueser & Drake 2004). Ett långvarigt missbruk sätter djupa spår fysiskt, psykiskt och socialt, och det kan finnas behov av samordnade insatser från olika vårdgivare, ofta under lång tid. Det handlar också om att ge hjälp och stöd inom olika livsområden (Tsemberis m.fl. 2010; Busch-Geertsema 2005). En av vårdens utmaningar för den aktuella målgruppen är att skapa kontinuitet i vården, att lyckas behålla individen tillräckligt länge för att vård och behandling ska vara möjlig att påbörja och fullfölja. Den aktuella målgruppen är en grupp som kan vara svår att både motivera till vård och behålla i vård, vilket pekats ut som en annan av missbruks- och beroendevårdens utmaningar (SOU 2005). Upprepade avbrott hör till bilden. En försvårande omständighet är att andelen som saknar bostad, och i och med det inte tillhör ett specifikt upptagningsområde, är stor (Scheffel Birath & Borg, 2011). 10

11 Ytterligare en utmaning har varit att utforma öppenvård som kan fungera som alternativ till institutionsvården. Sedan 1990-talet har ambitionen funnits att i så hög utsträckning som möjligt genomföra missbruksvård och behandling utanför de slutna institutionerna. Skälen är dels att institutionsvård är kostsam utan att nödvändigtvis leda till goda resultat, dels en vårdideologi som ställer sig kritisk mot att flytta individen bort från sitt livssammanhang med sociala nätverk, arbete och bostad, och med risk för institutionalisering vid långvariga placeringar (Socialstyrelsen 2008). Den här ambitionen att undvika slutenvårdsinsatser kan avläsas i statistiken. Enligt Socialstyrelsen (2015a) har den frivilliga institutionsvården minskat i omfattning under hela 2000-talet, en minskning med drygt 30% för både kvinnor och män. 2 Däremot förefaller utvecklandet av reella alternativ inte ha gått lika snabbt (SOU 2005; Socialstyrelsen 2008; SOU 2011). Trots att dessa problemområden har uppmärksammats under lång tid, och trots att omfattande satsningar har gjorts för att stimulera till utveckling återstår mycket att göra, vilket inte minst framkommer i de mångbesökarkartläggningar som den här rapporten handlar om. Mångbesökarkartläggning en metod för analys av vårdprocesser ur ett individ- och systemperspektiv Ofta görs utvärderingar och verksamhetsuppföljningar ur ett verksamhetsperspektiv där den enskilda verksamheten och dess insatser bedöms som bra eller mindre bra. Det är inte lika vanligt förekommande att insatsernas betydelse kopplas till vilken sammantagen effekt de har för den enskilde individen. Metoden som i den här rapporten kallas Mångbesökarkartläggningen är en metod för systematisk kartläggning och analys av vård och omsorg ur ett individoch systemperspektiv. Metoden är tänkt att vara ett redskap för att lokalt skaffa kunskap om hur vårdsystemets olika delar samverkar runt enskilda individer, och hur individen uppfattar att vård, stöd och bemötande svarar mot de egna problemen och behoven. Metoden ger även en bild av de samlade resurserna som finns runt en individ och hur de används. Metoden har utarbetats vid Äldrecentrum i Stockholm där den använts för kartläggning och analys av vård och omsorg för multisjuka äldre (se t.ex. Gurner & Thorslund 2003; Bowin & Gurner m.fl. 2012; SKL 2012). När den använts för kartläggning av frekventa besökare inom missbruks- och beroendevården har metoden kallats Mångbesökarkartläggning. Metoden omfattar kartläggning av den enskilda individens nyttjande av olika typer av vårdoch stödinsatser under en tolvmånadersperiod. Det görs genom granskning av akt- och registerdata från sjukvård och socialtjänst. 3 I kartläggningen ingår även kostnadsberäkning av insatserna. För dessa beräkningar används schablonkostnader. 4 Vidare intervjuas individen och om möjligt med närstående om upplevelser och erfarenheter av vård, stöd och bemötande. Till detta kan läggas analys av läkemedelsanvändning. 2 Tvångsintagningar, som utgör en liten del av institutionsvården, har ökat kraftigt under samma period (Socialstyrelsen 2015). 3 För mångbesökare i missbruks- och beroendevården kan det i vissa fall även vara kriminalvård. 4 För Mångbesökarkartläggningarna har FoU Södertörn tillsammans med två ekonomer tagit fram en prislista för kostnader för olika insatser inom sjukvård, kriminalvård och socialtjänst. Med hjälp av den har länen i projektet beräknat kostnaderna för insatser som förekommit under kartläggningsperioden. 11

12 Materialet som samlas in analyseras på individ- och gruppnivå. Intervjuerna analyseras och tematiseras utifrån upplevelser och erfarenheter av hur vård, stöd och bemötande har fungerat. Data från akter och journaler för en enskild individ sammanställs i en tidslinje. Tidslinjen återger de kontakter som en enskild brukare har haft med olika aktörer, och även dokumenterade aktiviteter och kontakter som olika aktörer har haft med varandra. I nästa steg identifieras gemensamma mönster på systemnivå, utifrån tidslinjer och intervjuer. Analysen ligger till grund för att identifiera systemhinder i vård och stöd för mångbesökare. Resultatet är tänkt att utgöra underlag för att finna lösningar som ger en bättre och mer samordnad vård- och omsorg samt en mer effektiv resursanvändning. Kartläggningsmetoden är inte knuten till ett specifikt område. Den kan användas för genomlysning av andra verksamhetsområden som kräver insatser från olika aktörer, till exempel arbetslivsrehabilitering, arbetet med barn, ungdomar och familjer med komplexa problem. Mångbesökarprojektet genomfördes den första Mångbesökarkartläggningen inom missbruksområdet. Det skedde inom ramen för Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) satsning Kunskap till praktik. 5 Kartläggningen gjordes i Stockholms län av Beroendecentrum fick ytterligare sex län möjlighet att göra Mångbesökarkartläggningar. 6 FoU Södertörn fick uppdraget att fungera som samordnare och metodstödjare i Mångbesökarprojektet. Syftet var att pröva metodens användbarhet för lokal uppföljning inom missbruks- och beroendeområdet. Fem av länen genomförde kartläggningen. Totalt har 70 autentiska fall kartlagts och analyserats. Resultaten har presenterats i följande rapporter: Mångbesökare inom landstingets specialiserade beroendevård i Stockholm (Norman m fl 2012) Mångbesökare inom missbruks- och beroendevården. Kartläggning i Södra Halland (Forsman 2013) Vägen från beroende rak eller krokig? Uppföljning av mångbesökare inom missbruks- och beroendevård. (Eliasson & Segerstedt 2014) Vem hjälper mig med livet? Kartläggning enligt Mångbesökarmodellen i Uppsala län (Larsson 2014) Mångbesökare i Lund. En kartläggning av brukares erfarenheter av vården (Linell 2014) Mångbesökare inom beroendevården i Jämtland. En studie av patienters erfarenheter av socialtjänstens och Landstingets vård samt vårdkonsumtion och kostnader (Blidh &Vackermo 2014) 5 Kunskap till praktik pågick och var en satsning som drevs av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) för att stödja kommuner och landsting att utveckla den svenska missbruks- och beroendevården. Målsättningen var att skapa lågsiktigt stabila förutsättningar för en evidensbaserad praktik. 6 De sex länen var Gotland, Halland, Jämtland, Norrbotten, Skåne, och Uppsala. Alla utom Gotland genomförde kartläggningen. 12

13 Erfarenheterna från Mångbesökarprojektet har beskrivits i en slutrapport (Bringlöv & Enochsson 2014). Projektet visade att metoden är tidskrävande att använda, vilket gör den mindre lämplig för återkommande uppföljning. Metoden har istället sin styrka som en inventering av återkommande problem, ofta av strukturell art, som uppstår då olika aktörer ska samverka kring en viss målgrupp. Kartläggningsresultaten visade sig ha generell giltighet Mångbesökarkartläggningarna har genomförts i sex län för att lokalt ta fram kunskap om hur vård och stöd till frekventa besökare inom missbruksområdet fungerar. Men under Mångbesökarprojektets gång genomfördes återkommande workshops, där projektgruppernas resultat fortlöpande presenterades, diskuterades och jämfördes. Det blev uppenbart att många hinder tycktes återkomma oberoende av i vilket län kartläggningen hade genomförts. Samma sak har man tidigare sett då metoden använts inom området multisjuka äldre (Gurner & Thorslund 2003; Bowin & Gurner m.fl. 2012; SKL 2012). Resultaten av kartläggningarna har i och med det ett mer generellt värde. Genom kartläggningarna har värdefull kunskap tagits fram, kunskap som kan vara av betydelse för såväl lokalt utvecklingsarbete som för kunskapsbasering av vård, behandling och stöd för personer med missbruk eller beroende. Med den här rapporten vill FoU Södertörn därför sprida resultaten från de sex kartläggningarna. Rapportens syfte Var finns hindren i vård, behandling och stöd av mångbesökare så som de framkommer i de sex genomförda Mångbesökarkartläggningarna? I den här rapporten har vi velat lyfta fram kopplingen mellan givna insatser och mångbesökarnas sammansatta problem och behov. Går det att identifiera delar av vårdprocessen som inte bidrar till att individens situation förbättras genom de insatser som genomförts? För att besvara frågan har ett antal fall som beskrivits i mångbesökarrapporterna analyserats utifrån följande frågeställningar: Hur samverkar vårdsystemets olika delar runt mångbesökaren? Har individens situation förbättrats under det kartlagda året? Har individens problem fått en lösning eller har de kvarstått? Vad har skett vid och mellan de upprepade akutbesöken? Hur svarar insatserna mot individens behov? Och går det att se delar av processen där individens behov hade kunnat bemötas på ett bättre sätt? Hur har resurserna använts, och kunde de använts annorlunda till större nytta för individen? Rapporten baseras på de resultat som presenteras i de sex publicerade kartläggningsrapporterna. Teoretiska utgångspunkter I det här avsnittet beskrivs rapportens teoretiska utgångspunkter. 13

14 Fallstudier En styrka i kartläggningsmetoden är den kontextbundna kunskap som ges genom de detaljerade fallbeskrivningarna. Fallstudier kan bidra med kunskap som sträcker sig utanför det enskilda fallet (Flyvbjerg 2001). Möjligheten att generalisera utifrån fallstudier kan dessutom ökas genom att man väljer extrema fall. Om man vill få ut mesta möjliga information om ett problem eller fenomen är inte det representativa eller slumpvis valda fallet den bästa strategin. Då är otypiska eller extrema fall bättre de aktiverar fler aktörer och mer basala mekanismer i den studerade situationen (ibid.: 77-78). Detaljerade, täta beskrivningar av extrema eller komplexa fall kan just genom sin detaljrikedom, spretighet och motsägelsefullhet bidra till fördjupad förståelse och förklaringar (ibid.). Individerna behöver insatser från olika verksamheter, ibland med olika huvudmän. Genom sina omfattande problem sätter dessa personer vårdsystemet på prov, både när det gäller samarbetsförmåga och att kunna erbjuda adekvata lösningar på individens problem. Varje enskilt fall i mångbesökarkartläggningarna innehåller rik information om systemets förmåga att möta individens problem och behov. Fallen ger en helhetsbild och visar på komplexiteten i den här typen av ärenden och de svårigheter som kan uppstå när systemets olika delar ska interagera. System och processer Kartläggningsmetoden har beskrivits som en metod för systematisk kartläggning och analys av vård och stöd för personer med komplexa problem ur ett individ- och systemperspektiv (Bowin & Gurner m.fl. 2012). System finns inte i sig, på ett påtagligt eller fysiskt vis. De existerar snarare som ett sätt att betrakta en rad handlingar och människor och vad som sker mellan dem (Czarniawska 2005). Olika verksamheter utgör dock inte ett system om de inte sätts i förbindelse med varandra. Det är i kommunikation och konkreta handlingar som system uppstår och upprätthålls (ibid.). Processerna där individen ges vård och stöd är svåra att iaktta. Det ömsesidiga beroendet mellan olika verksamheter är inte alltid direkt uppenbart vare sig för individerna som kommer till missbruksvården, de som arbetar i den, eller de som beslutar om den (Lindberg 2002). De detaljerade fallbeskrivningarna kan bidra till att konkretisera den abstrakta vårdprocessen. De kan identifiera och inte minst illustrera moment där vårdgivare är eller borde vara ömsesidigt beroende av varandra, och identifiera aktörer och aktiviteter som finns eller borde finnas kring individen. Fallbeskrivningarna kan användas för att skapa förståelse för vad som sker i olika delar av vårdsammanhanget och beskriva hur handlingar hos en aktör får konsekvenser hos en annan. Mångbesökarkartläggningarna vidgar perspektivet från verksamheterna till individens perspektiv och livssituation. Det är med utgångspunkt från individen som processerna beskrivs, analyseras och värderas. Det studerade året har rymt ett stort antal akutbesök och abstinensbehandlingar det är därför personerna har valts ut för att ingå i Mångbesökarkartläggningarna. De akuta kontakterna med vård och omsorg kan betraktas som kritiska händelser (Flanagan 1954) som man genom kartläggningen försöker samla så mycket information om som 14

15 möjligt. Vad sker vid och mellan dessa händelser? Vad är individens problem och behov, och hur har de inblandade aktörerna försökt lösa problemen? Har individens problem fått en lösning? Till skillnad från utvärderingar av enskilda insatser eller verksamheter så ger Mångbesökarkartläggningarna en bild av vilken sammantagen effekt de olika insatserna har haft för den enskilda individen. Då det insamlade materialet analyseras är det inte de enskilda insatserna, prestationerna (output), utan slutresultatet, vad prestationerna sammantaget leder till (outcome) som är av intresse (Quist 2007). Metoden ger därför en bra utgångspunkt för analys ur ett processteoretiskt perspektiv. En processteoretisk utgångspunkt är att ett helhetsperspektiv på hur vårdprocesserna som helhet fungerar och deras resultat för brukaren är en förutsättning för att identifiera problem i vården och göra förbättringar (Verva 2007; Bowin m.fl. 2012). Av särskilt intresse för den här rapporten har varit att identifiera delar av vårdprocessen som inte bidrar till att individens situation förbättras genom de insatser som genomförts. För det syftet har de fall som beskrivits i rapporterna analyserats ur ett processteoretiskt perspektiv (Bowin m fl 2012; KKR 2004; Quist 2007). Aktiviteter eller delar av processen som inte bidrar till att individens situation har förbättrats kan beskrivas som aktiviteter som saknar värde för individen. Det görs insatser, men de svarar inte mot individens behov, och saknar ur det perspektivet egentligt värde för individen. Att säga att aktiviteterna saknar egentligt värde för individen kan vara missvisande, eftersom det för mångbesökarna handlar om kontakter som ofta sker i ett mycket allvarligt läge, och insatserna ofta är livräddande. Att insatserna har varit livsuppehållande har givetvis ett värde för individen, men vi har utgått från att målsättningen för missbruksvården för den grupp med mycket tung missbruksproblematik som är aktuell för kartläggningarna kan ställas högre än så. I det här sammanhanget ses värde som att vård och stöd svarar mot individens behov och bidrar till en lösning på individens problem (Bowin m fl 2012; Quist 2007; Seddon 2003; Verva 2007). Om man inte lyckas möta individens behov är risken stor att individen inom kort återkommer och söker hjälp för samma eller snarlika problem: det uppstår vad som kallas failure demand (Seddon 2003) eller som det översatts i en rapport från Statens kvalitets- och kompetensråd (Verva 2007) onödig efterfrågan. Det kan handla om misslyckanden i att möta individens behov antingen i den egna verksamheten eller i en annan del av vårdprocessen. Sådan onödig efterfrågan kan fortgå under lång tid, och, som det formuleras i en av Mångbesökarkartläggningarna, innebära att personer cirkulerar mellan olika delar av missbruksvården år efter år (Blid & Vackermo 2014). Forskning och utvärderingar inom flera olika områden har pekat på att just sådan onödig efterfrågan gör verksamheter ineffektiva. 7 Utan att identifiera den typ av upprepningar och onödig efterfrågan som beror på misslyckande i någon del av vårdprocessen är det svårt att uppnå verkliga förbättringar i den vård som kommer brukaren till del (Seddon 2003; Verva 2007). Resultatet kan istället bli att man utför både det nödvändiga arbetet och 7 Forskning och utvärderingar inom flera olika områden har pekat på att just sådan onödig efterfrågan gör verksamheter ineffektiva. Arbetslivsrehabilitering, Riksskatteverket (Statens kvalitets- och kompetensråd (KKR) 2004); sjukvård och kriminalvård (Tyrstrup 2014); vård av multisjuka äldre (Bowin & Gurner m.fl. 2012), Försäkringskassan (Quist & Fransson 2015), Skatteverket (Fransson & Quist 2014). 15

16 det helt onödiga arbetet lite effektivare vilket inte kommer förbättra vårdprocessen och effektiviteten som helhet (Verva 2007). Materialet som den här rapporten baseras på Rapporten baseras på de resultat som presenteras i de sex mångbesökarrapporterna. I länens rapporter sammanfattas resultaten av kartläggningarna på gruppnivå, och exemplifieras med ett antal fallbeskrivningar. I rapporterna beskrivs 40 av de 70 kartlagda fallen. Fallbeskrivningarna kan vara mer eller mindre detaljerade. 8 Resultaten som presenteras i den föreliggande rapporten baseras på de fallbeskrivningar som tidigare har presenterats i länens rapporter. Fallen har först kategoriserats utifrån hur individens situation har utvecklats under det kartlagda året. Därefter har ett antal fall analyserats utifrån hur givna insatser förhåller sig till mångbesökarnas sammansatta problem och behov. Delar av vårdprocessen som inte bidrar till att individens situation förbättras genom de insatser som genomförts har identifierats. Av de 40 fallen i mångbesökarrapporterna var det 31 som hade så detaljerade beskrivningar att det har varit möjligt att följa utvecklingen och göra en sådan kategorisering. 9 För 15 av fallen fanns så mycket detaljer att det var möjligt att bilda sig en uppfattning om innehållet i kontakterna med vården och urskilja vad som händer i olika delar av processen. Vilka är individens problem och behov och hur möts de? När inträffar avbrotten, och vad sker i samband med avbrotten? Kartläggningsrapporternas enskilda fallbeskrivningar och rapporternas generella beskrivningar av hinder och mångbesökares erfarenheter av missbruks- och beroendevård har kontinuerligt relaterats till varandra. På det sättet har slutsatsernas relevans kunnat prövas även för de kartläggningar som saknat de detaljerade fallbeskrivningar som behövts för det andra steget i analysen. Om mångbesökarna i kartläggningarna Totalt är det 70 autentiska fall som har kartlagts och analyserats av de sex projektgrupperna. Ungefär en fjärdedel, 18 av de 70 deltagarna, är kvinnor. Generellt brukar en tredjedel av klienterna inom missbruks- och beroendevården vara kvinnor (se t.ex. Armelius & Armelius 2011; Eriksson m.fl. 2003). Om detsamma gäller för gruppen mångbesökare innebär det att kvinnor är något underrepresenterade i kartläggningarna. 8 Kartläggningsmetoden som använts i de sex kartläggningarna baseras i stor utsträckning på befintliga data i form av journaler och akter, och då det varit genomförbart kompletteras med intervjuer med individen. Kartläggningen berör känsliga personuppgifter från flera olika huvudmän. Etikfrågan har hanterats olika i de län där kartläggningarna har genomförts, bland annat beroende på om koppling funnits till forskning. I fyra län har etikprövning gjorts. I två län har ingen etikprövning gjorts då det bedömts som ett utvecklings- och kvalitetsarbete. Dock har noggranna övervägningar gjorts genomgående för att säkerställa respondenternas anonymitet. För att säkra deltagarnas anonymitet har projektgrupperna valt att inte knyta intervjusvaren till en viss fallbeskrivning i kartläggningsrapporterna. Deltagarnas erfarenheter av vård och stöd har istället redovisats på gruppnivå. 9 Undantaget var ett län där processen i fallen inte kunde följas. 16

17 De finns i ett åldersspann från 20 till 60 år, med en viss övervikt för personer över 40 år. Alla hade ett mångårigt missbruk bakom sig, av alkohol eller droger eller i kombination. Majoriteten av deltagarna har alkoholmissbruk eller blandmissbruk. Kartläggningsåret kan ha föregåtts av perioder med nykterhet eller drogfrihet, eller mer kontinuerligt missbruk, men under det aktuella året har personen varit i ett aktivt missbruk. Året har rymt ett stort antal akutbesök och abstinensbehandlingar, vilket är anledningen till att personerna har valts ut för att ingå i studien. Personerna som har ingått i kartläggningarna har ofta ett långvarigt missbruk bakom sig, med långtgående psykiska, fysiska och sociala konsekvenser för den enskilde och omgivningen. De hade alla flera samtidiga problem. I kartläggningarna beskrivs problem relaterat till missbruk och beroende, psykisk ohälsa som depression eller depressiva perioder, ångest, oro, koncentrationssvårigheter, neuropsykiatriska problem som ADHD, samt somatiska åkommor som smärta, läkemedelsbiverkningar, hjärtbesvär, fallskador. En stor andel av deltagarna uppfyller kriterierna för patienter med komplexa vårdbehov på grund av psykisk störning och missbruk inom missbruks- och beroendevården. De flesta hade inte arbetat på många år, men det fanns ett fåtal personer som, åtminstone vid kartläggningsårets början, hade arbete. Majoriteten hade sin försörjning genom antingen sjukersättning, pension/förtidspension eller försörjningsstöd. När det gäller deltagarnas boendesituation finns skillnader mellan länen: Stockholm och Uppsala där 3/4 hade eget boende, Halland där 2/3 hade eget boende, Skåne och Norrbotten där ungefär hälften hade eget boende, och Jämtland där endast 1/3 hade bostad. Med eget boende avses antingen eget kontrakt eller lägenhet genom socialtjänsten. 17

18 Har individens situation förändrats under året? Hur har individens situation utvecklats under det år som kartlagts? För att göra en bedömning av det har vi gått igenom fallen och letat efter tecken på en vändpunkt till det bättre eller sämre (Öberg 1997). Att göra en bedömning av eventuella förändringar under en så kort tidsperiod som tolv månader har sina begränsningar. Förändring och återhämtning när det rör sig om så tung och mångårig problematik som i de aktuella fallen tar lång tid och rymmer många bakslag. Materialet dominerades av fall där det under det kartlagda året har gjorts upprepade akuta, livsuppehållande insatser, där man i bästa fall ser ut att ha mildrat de negativa effekterna av ett destruktivt missbruk i kombination med andra problem. I majoriteten av fallen är individens situation densamma vid årets slut. Året kan beskrivas som en ständig upprepning. En variant på den ständiga upprepningen är de fall där man tillfälligt har kunnat bryta ett negativt mönster, men där situationen sedan återgår till det tidigare (tillbaka på ruta ett). En extrem form av upprepning är den moment 22 -liknande situation, den onda cirkel, som uppstår i vissa fall där en viss nyckelinsats villkoras med nykterhet eller drogfrihet vilket personen inte klarar av på grund av sina problem. I två av fallen så har situationen, trots många insatser, försämrats drastiskt (på ett sluttande plan). Det är i båda fallen personer som vid årets början har något bättre utgångsläge än i övriga fallen i form av social förankring, och där utvecklingen under året leder till att de förlorar bostaden och i ena fallet även arbetet. Ett år är en alltför kort kartläggningsperiod för att kunna se en mer stadigvarande positiv förändring i den här typen av fall. Det är bara två fall som uppvisar en tydlig positiv vändpunkt. Det ser ut att röra sig om personer som har en etablerad kontakt med brukarorganisation sedan tidigare, och där det till skillnad från de övriga handlar om ett begränsat återfall med upprepade akutinsatser som pågår under några månader. Mönstret för detta enskilda återfall liknar den sekvens av upprepade akuta insatser som återkommer under hela året för de övriga. Men med skillnaden att i fallen med positiv riktning ser det ut som att den destruktiva utvecklingen kan brytas. I ytterligare några fall kan eventuellt en förändring till det bättre anas. De skiljer sig från majoriteten av fallen genom att det efter en institutionsvistelse har satts in insatser av en typ som annars är ovanlig i de kartlagda fallen. Det handlar om insatser som omfattar en större del av individens livssituation än bara missbruket: individuellt stöd i form av Case Manager (CM), psykosocialt stöd inom ramen för LARO 10 och CRA 11, Beardslees familjeintervention, sysselsättning. Men det är svårt utifrån materialet att bedöma om det skett en mer stadigvarande förändring. Det bör också påpekas att CM förekommer som insats för ytterligare några fall utan att en positiv vändpunkt kan iakttas. 10 LARO: Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende. 11 CRA: Community Reinforcement Approach. 18

19 En vårdprocess med förhinder Kartläggningarna visar att trots många gånger upprepade, intensiva och sammantaget kostsamma insatser förefaller individens situation inte ha förbättrats under det kartlagda året. Däremot har det gjorts akuta, livsuppehållande insatser, där man i bästa fall kan ha lyckats mildra de negativa effekterna av ett destruktivt missbruk i kombination med andra problem. I många av fallen är individens situation antingen densamma vid årets slut, eller så har den försämrats trots insatser. Det har varit aktiviteter som har varit av begränsat värde för individen. I de 31 analyserade fallen återkommer vissa mönster i vårdprocesserna. Återkommande akutbesök, avgiftning/abstinensbehandling som avbryts och därefter inte följs upp. Ett annat mönster är att individen fullföljer slutenvårdsbehandlingen, och efter utskrivningen etableras en kontakt med öppenvården som fungerar under en tid. Kontakten upprätthålls/ser ut att fungera under en period upp till två, tre månader, sedan börjar individen utebli från besöken, börjar missbruka och återkommer efter en tid till akut- och slutenvården. Upprepade frivilliga placeringar på behandlingshem, många gånger utan tydligt syfte och innehåll, som avbryts utan att följas upp eller inte följs av eftervård med återfall, nya akutbesök, nya inläggningar, nya frivilliga och kortsiktiga behandlingsinsatser som följd. LVM-anmälningar som inte leder vidare eller LVM-vård som omvandlas till frivillig vård inom ett par dagar, varpå den placerade avviker efter ett par veckor och återgår i missbruk. Upprepade placeringar på stödboenden, ibland som enda insats, eller i kombination med boendestöd eller hemmahosare, men utan tydligt syfte och innehåll, som avbryts eller avslutas på grund av återfall och följs av nya placeringar och nya återfall. Individen får inte hjälp med grundläggande problem som psykiska problem och psykiska sjukdomar, stabilt boende, sysselsättning, istället är fokus inriktat på nykterhet/missbruket, vilket leder till ett mönster där behandling och stödinsatser skjuts upp i väntan på stabil nykterhet. De här mönstren återkommer, i olika omfattning, i materialet. I vissa fall återfinns samtliga mönster, i andra några av dem. Hur kan man förstå de återkommande mönster som kartläggningarna visar? En förklaring till upprepningen av dessa mönster skulle kunna vara att rehabilitering av personer med ett långt gånget och omfattande missbruk inte är möjlig. Ett sådant synsätt återspeglas i det som Järvinen (2001) har beskrivit som institutionaliserad uppgivenhet, och som kan återfinnas hos personal i missbruks- och beroendevården. Det är ett perspektiv som förlägger problemet hos individen. Men forskning visar att det är möjligt med återhämtning även i de mycket svåra fallen (Blomqvist m.fl. 2007; Busch-Geertsema 1998). Det är med andra ord relevant att söka åtminstone vissa förklaringar i vårdprocesserna. 19

20 Vad sker vid och mellan de upprepade akutbesöken? Vad händer i de olika stegen i vårdprocessen? Vilka är individens problem och behov och hur möts de? När inträffar avbrotten, och vad sker i samband med avbrotten? I det här kapitlet beskrivs tre fall. De representerar de vanligaste typerna i materialet fall som har beskrivits som en ständig upprepning och tillbaka på ruta ett. Majoriteten av fallen kan räknas till de två varianterna på det förloppet. De tre som beskrivs är Nils som är arbetslös sedan många år, har bostad genom socialtjänsten. Lotta, som har egen bostad och arbetade till för några år sedan. Sven, arbetslös och bostadslös. Alla tre är i femtioårsåldern. Först sammanfattas året som kartlagts, därefter identifieras de olika avbrotten som inträffat under året, och sedan beskrivs vad sker i samband med avbrotten, med fokus på vilka problem och behov som personen har haft och, i den mån det är möjligt, hur personen har förhållit sig till vården. I det första fallet illustreras året även med en tidslinje där insatser markerats. Nils en ständig upprepning I de flesta av fallen återfinns ett mönster med en ständig upprepning av insatser som endast åtgärdar de akuta problemen men som inte ser ut att vara en del av en långsiktig lösning. Det år som har kartlagts framstår som en ständig rundgång där samma mönster och insatser upprepas, och situationen är i stort sett oförändrad i slutet av det kartlagda året en ständig upprepning. Ett sådant exempel är Nils. Nils har ett mångårigt missbruk av alkohol och droger bakom sig, och har under åren fått många olika insatser och behandlingar. Hans kontakt med familjen är bristfällig. Av fallbeskrivningen framgår att han lätt isolerar sig hemma. Hans umgänge består huvudsakligen av andra personer som missbrukar, och som även hjälper honom att få tag på droger. Han bor i en lägenhet bekostad av socialtjänsten. Det innebär att han regelbundet ska besöka beroendemottagningen för nykterhetskontroller, och att han har viss kontakt med socialtjänstens hembesöksteam. Sammanfattning av året Vid årets början söker Nils själv hjälp på grund av kraftiga buksmärtor. Det har varit julhelg och han har återfallit i missbruk. Det är fullbelagt på avdelningen för abstinensbehandling så efter ett dygns akut vård för buksmärtorna skrivs han in på den psykiatriska observationsavdelningen. Han vill inte stanna kvar i slutenvården för abstinensbehandling mer än några dagar. Det förs diskussion om Antabus, men läkaren bedömer att hans fysiska tillstånd är för 20

21 dåligt för att kunna skriva ut Antabus. Planeringen när han skrivs ut är att han själv ska kontakta primärvården för sina fysiska problem, liksom beroendemottagningen för fortsatt stöd för missbruket. Nils kommer hem och fortsätter att dricka. Han tar varken kontakt med primärvården eller beroendemottagningen. Däremot kontaktar han sin handläggare på socialtjänsten på grund av sin ekonomiska situation och får komma samma dag. Nils har försörjningsstöd och i samband med återfallet har han fått avslag på sin ansökan om försörjningsstöd på grund av att han inte har följt den planering som satts som villkor för stödet. Han får pengar till mat, och uppmanas att lämna in en ny ansökan för kommande månad. Vid besöket berättar Nils att han känner sig rädd och orolig för sin sviktande hälsa. Han har tappat kontrollen över sitt drickande och är rädd för att dö. Efter utskrivningen besöker hembesöksteamet honom regelbundet, och noterar att han är berusad varje gång. I slutet av månaden lämnar Nils in en ansökan om försörjningsstöd för kommande månad, och ett nytt besök för avstämning med handläggaren bokas in om en månad. Besöket blir inte av. Knappt två månader efter akutbesöket är läget återigen så dåligt att Nils behöver akut vård. Hembesöksteamet har inte kunnat få kontakt med honom under några veckor då han inte har befunnit sig i lägenheten. Nils kontaktar hembesöksteamet och ber om hjälp. Han är rädd och vill ha hjälp att bryta sitt beroende, och skrivs in för abstinensbehandling. Efter några dagar vill han skriva ut sig. Det hålls ett nätverksmöte med Nils och personal från abstinensmottagningen och socialtjänsten. Nils framför att han tycker det räcker med stöd genom öppenvården. Det framkommer också att han inte är motiverad att sluta helt med sitt missbruk. Han är sedan tidigare inbokad på en motivationskurs genom socialtjänsten. Kort efter att han kommit hem börjar han dricka igen. Vid fem tillfällen, med ungefär en månads mellanrum, upprepas det här mönstret: Nils börjar dricka när han kommer hem, och söker akut vård när det intensiva drickandet leder till att han skadar sig eller får smärtor, är rädd att han ska dö och vill ha hjälp. Vissa gånger går han hem direkt från akuten, andra gånger blir han inlagd för abstinensbehandling och vid behov somatisk vård, avbryter och vill klara av att trappa ner på egen hand, eller skrivs ut med planering för fortsatt stöd till nykterhet genom beroendemottagningen eller socialtjänsten. Vid flera av dessa tillfällen hålls nätverksmöten med Nils och personal från sjukvården och socialtjänsten i samband med utskrivning från sjukvården. När Nils kommer hem möter socialtjänsten upp med hembesök, ibland dagligen, och efter ett tag även med mat via hemtjänsten. Nils dricker alkohol kontinuerligt, och hans hälsotillstånd förvärras. Vid ett tillfälle funderar handläggaren på att göra en LVM-anmälan, och ett nätverksmöte bokas in tio dagar fram i tiden då man tänker ta upp frågan om LVM. Men efter några dagar, när Nils uppger att han varit nykter, avbokas mötet eftersom han inte anses befinna sig i någon allvarlig situation, och utredningen enligt LVM inleds inte. Nils fortsätter därefter som tidigare med sitt intensiva drickande. Han blåser inte på beroendeenheten och nekas därför försörjningsstöd. Vid nästa akutbesök ungefär en månad senare gör sjukvården en LVM-anmälan när Nils inte vill läggas in för abstinensbehandling. En utredning startas men läggs ner när Nils säger att han har slutat 21

22 dricka, och som man formulerar det, samarbetar kring fortsatt stöd han säger att han kommer gå på träffar och ta emot stöd av hembesöksteamet och hemtjänsten med matlådor. Det fungerar i en vecka, och sen återfaller Nils. Efter det senaste akutbesöket har han fått tät, ibland daglig, tillsyn av hembesöksteamet och även socialjouren, som båda, utan resultat, försöker förmå honom att söka akutvård. Flera gånger dokumenteras att Nils knappt är kontaktbar, intensiva kontakter förs mellan handläggare, sjukvård, hembesöksteam och Nils, men inga beslut tas. Så småningom är Nils tillstånd så allvarligt att han körs med ambulans till akuten. Det har då gått ungefär två månader sedan LVM-vård första gången fördes på tal. Efter det femte akutbesöket skrivs Nils till slut in på ett behandlingshem: efter somatisk vård och abstinensbehandling går han med på behandling på ett behandlingshem. Han stannar där i ungefär en månad. Efter det tar ett liknande mönster vid och upprepas: Nils avbryter behandlingen efter en dryg månad, och börjar dricka så fort han kommer hem. Samma mönster som tidigare upprepas med mer eller mindre intensiv kontakt från hembesöksteamet och socialjouren, innan läget blir så allvarligt att Nils igen måste få akut vård, som följs av en ny behandlingshemsvistelse, som Nils avbryter efter två månader. Den här gången har vistelsen föregåtts av ett självmordsförsök. En månad går då Nils är utan stödkontakt. Sedan kommer hembesöksteamet hem till honom på ett spontanbesök och upptäcker att han har druckit sedan han kom hem. Han är då i mycket dåligt skick, körs till sjukhus akut, avgiftas och beviljas och accepterar plats (SoL) på ett behandlingshem. Han stannar de två månader som återstår av kartläggningsperioden. Om Nils har stannat kvar längre än så framgår inte av dokumentationen eftersom det ligger utanför det kartlagda året. I tidslinjen nedan visas Nils kontakter med sjukvård och socialtjänst under året. Avbrott i vård och behandling har markerats med en röd fylld ring. 22

23 TIDSLINJE NILS När inträffar avbrotten, och vad sker i samband med avbrotten? Nils är typisk för en stor del av de kartlagda fallen i rapporterna, med vård och stödinsatser som påbörjas men avbryts och efter en kort tid följs av nya akutbesök. Trots omfattande insatser under året förbättras inte Nils hälsotillstånd. Hans missbruk är fortsatt destruktivt och skadligt för honom själv. Avbrott kan uppstå i alla delar av processen. I Nils fall sker avbrott vid sju tillfällen under året (januari, februari, mars, april, maj, juni, september.) Det går att se två mönster i avbrotten. Det ena är de gånger då Nils kommer in akut och väljer att avbryta vården antingen redan på akutmottagningen eller, oftare, efter några dagars inläggning för abstinensbehandling. Det andra mönstret är de gånger då han fullföljer abstinensbehandlingen och påbörjar en vistelse på behandlingshem som han sedan avbryter i förtid. 23