Akuta orala infektioner bedömning och handläggning. Bodil Lund, docent, övertandläkare

Transkript

1 Akuta orala infektioner bedömning och handläggning Bodil Lund, docent, övertandläkare Käkkirurgiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Enheten för käkkirurgi Karolinska Institutet

2 Akuta orala infektioner Misstänk! Ofarligt Uteslut! Livshotande Allt från självläkande till livshotande Vanligt Ovanligt

3 Hur utesluter man allvarlig infektion? Och hur undviker man att missa en allvarlig infektion? - Genom att ha för vana att alltid leta efter och utesluta tecken på allvarlig infektion. Checklista för allvarlig infektion Anamnes? Allmäntillstånd? Extraoralt? Intraoralt? Osv? ~ sekunder

4 Patientsäkert omhändertagande För att få ett patientsäkert omhändertagande så är det viktigt att man inte bara registrerar det man ser utan faktiskt förstår vad det är man ser. Vad har hänt, vad kan hända och varför?

5 Vad är det för allvarliga infektioner vi inte får missa? Munbottenflegmone Ludwigs angina Nekrotiserande fascit Mediastinit Cerebral spridning Orbital spridning Sepsis

6 Disposition Hur bedömer jag allmäntillstånd & vad betyder det jag ser? Viktiga anamnestiska frågor Spridningsvägar från munhålan Extraorala tecken på allvarlig infektion Intraorala tecken på allvarlig infektion Antibiotikabehandling Indikationer & när bör jag avstå från att ge antibiotika? När föreligger terapisvikt och vad gör jag då?

7 Hur bedömer jag allmäntillståndet och vad betyder det jag ser? Iaktta din patient när hen pratar Andningsfrekvens? Observandum: > 20/min Livshotande: > 30/min Frossa? Snabbt stigande feber. Psykisk orolighet? (äldre) Kallsvettig? Tecken på blodtrycksfall (vanligaste orsaken vasovagal.)

8 Hur bedömer jag allmäntillståndet och vad betyder det jag ser? Iaktta din patient när hen pratar Andningsfrekvens? Observandum: > 20/min Livshotande: > 30/min Frossa? Snabbt stigande feber. Psykisk orolighet? (äldre) Kallsvettig? Tecken på blodtrycksfall (vanligaste orsaken vasovagal.)

9 Vad händer med blodtryck och puls vid allvarlig infektion? Blodtrycket Sjunker vid allvarlig infektion < 90 mm Hg (övertrycket/systoliska) Pulsen Ökar vid allvarlig infektion > 90/min Mät BT om patienten verkar dålig!

10 Viktiga anamnestiska frågor Svårt att andas? Ja: indikerar farlig spridningsväg Svårt att svälja? Har nästan alla (skilj trångt från ont) Tänk på att det här är riktade frågor! Jo, när jag tänker efter så.. Var började smärtan? Diagnostiskt värde (referred pain, svårlokaliserad redan efter 24 tim)

11 En 30-årig man (I) Anamnes: Inkom 2 dgr sedan med buksmärtor, nu inneliggande med akut leversvikt Remitteras från ÖNH med önskemål om bedömning av infektion/abscess vä underkäke Tidigare blandmissbruk (alkohol, amfetamin, hasch mm) Hepatit B & C Rökare

12 En 30-årig man (II) AT: gående, orienterad x 3, ont Ansikte & hals: svullnad submandibulärt vä sida. Munhåla & svalg: trismus, munbotten palperas ua, svullnad i vä uk omslagsveck, 36 & 37 gravt karierade, 37 perkussionsöm, apikalöm.

13 En 30-årig man (III) Röntgen: Huvuddiagnos: dental abscess Bidiagnos: karies, parodontit Dränage Antibiotika Extraktion

14 En 30-årig man (IV) Varför hade patienten leversvikt? Överdosering av Alvedon p g a tandvårdsrädsla. Har du tagit några värktabletter? Vilken sort, och hur många? o Överdosering o Maskerar symtom (feber) o Blödningsbenägenhet o Effekten utgångspunkt vid val av analgetika o Tandvårdsrädda överrepresenterade

15 En 30-årig man (V) Påverkar leversvikten vår behandling? Blödningsbenägenhet? Undvik leverbelastande läkemedel: Alvedon, Citodon, Flagyl Vid misstanke om överdosering? Hänvisa till sjukvård.

16 Har du feber? Vet inte, jag har tagit värktabletter hela tiden. När smärtlindringen släpper fryser När smärtlindringen börjar verka svettas

17 När började svullnaden? o Antalet dagar med svullnad innan patienten söker vård är negativt korrelerad med infektionens allvarlighetsgrad

18 Spridningsvägar från munhålan Från orbita till mediastinum Risk för luftvägsobstruktion eller skada på andra vitala strukturer Låg Moderat Hög Extrem risk Överväg remittering Remittera Fascit Orbital t Infraorbitalt Vestibulärt Sublingual Buccalt Submasseter Submandibulär Submental Lateral pharyngeal Retropahryngeal Danger space Mediastinum

19 Spridningsvägar extraorala tecken (I) Buccala spatiet låg risk Anatomi: lateralt m. buccinator Klinisk bild

20 Spridningsvägar extraorala tecken (II) Vestibulära spatiet låg risk Anatomi: medialt om m. buccinator Klinisk bild

21 Spridningsvägar extraorala tecken (III) Submentala spatiet medelhög risk Om ej remiss Adekvat patient I övrigt frisk patient Tätare kontroller

22 Spridningsvägar extraorala tecken (IV) Medelhög risk Sublinguala spatiet (superiort om m. mylohyoideus) Submandibulära spatiet (inferiort om m. mylohyoideus)

23 Spridningsvägar extraorala tecken (V) Submandibulära spatiet medelhög risk

24 Spridningsvägar extraorala tecken (VII) Ludwigs angina hög risk Passerat medellinjen Flera spatier involverade Sublinguala Submandibulära Rodnad hudkostym Sniffing position!

25 Spridningsvägar extraorala tecken (VIII) Fascit extrem risk Spridning och nekros subcutant Begynnande Manifest Rodnad hud över halstid Svullnad över jugulum Rodnad över bröst Palpationsöm över hud Knaster vid palpation Huden mörknar

26 Spridningsvägar intraorala tecken (I) Munbottenflegmone hög risk Munbotten hård upphöjd Tungan får inte plats

27 Spridningsvägar intraorala tecken (II) Laterala pharyngeala spatiet extrem risk Klinik Devierad uvula Ödematös uvula Gomseglet osymmetriskt Trismus

28 Spridningsvägar trismus (I) Submassenteriska spatiet medelhög risk Mellan ramus och m. masseter Klinisk bild Trismus Posterior svullnad Spridningsrisk bakåt uppåt

29 Spridningsvägar trismus (II) Svullnad över tinningen hög risk Spridning från submassenteriska spatiet uppåt M. temporalis Os zygomaticus M. masseter M. pterygoideus medialis

30 Spridningsvägar trismus (III) Pterygomandibulära spatiet medelhög risk Mellan ramus och m. pterygoideus medialis Klinik Svullnad posteriort om trigonum retromolare. Trismus

31 Spridningsvägar svårt att andas Retrofaryngeala spatiet extrem risk Danger space extrem risk Retropharyngeala spatiet Bakom pharynx och esophagus. (Gult) Danger space Bakom retropharyngeala spatiet. (Rött) Mediastinum

32 Spridningsvägar Fundera över/beakta Hur snabbt har det gått? Bedöm spridning och utbredning Vilken tand kan vara orsaken? Föreligger farlig spridning? Finns risk för farlig spridning? Sätt i relation till Patientens allmänhälsotillstånd Adekvat? Immunosupprimerad? Andra riskfaktorer?

33 Checklistan tecken på allvarlig infektion Allmäntillstånd Andningsfrekvens >20-30/min Svårt att andas Hög puls >90, sjunkande BT <90 Anamnes Andningssvårighet Sväljsvårighet Extraorala tecken Svullnad ovanför okbågen eller nedanför basis mandibulae Svullnad passerat medellinjen Rodnad hud över hals Svullnad över jugulum Intraorala tecken Upphöjd, hård munbotten Devierande & ödematös uvula Devierande gombåge

34 Tidsaxeln för postoperativ infektion Dag Postoperativa besvär Inockulation Infektion Hård svullnad Rodnad Kraftigt öm = Cellulitis Hud blank Fluktuerande = Abscessbildning Extraktion/rotbehandling etc

35 Handläggning av den akuta infektionen Tecken på/risk för allvarlig infektion Remiss till käkkir Undersökning/bedömning Trepanation Rensning Oral/dental infektion Incidera abscess 1) Dränage Extraktion + Vävnadstrycket + Omedelbar lindring + Förbättrad effekt av ev antibiotika 2) Ev antibiotika Om allmänsymtom & tecken på spridning Feber Sjukdomskänsla Svullna lymfkörtlar Trismus Omfattande svullnad

36 När föreligger terapisvikt? (I) Akut infektion Dag Start Pc Tidigaste tecken på effekt om akut infektion Försämring kan ske innan det vänder.. Terapisvikt om fortsatt försämring eller oförändrat tillstånd (akut infekt.)

37 När föreligger terapisvikt? (II) Kronisk infektion Dag Start Pc Tecken på effekt kan ta >1 vecka om kronisk infektion Försämring kan ske innan det vänder..

38 Vad kan vi ta för lärdom? (I) Kroniska infektioner långsam bakteriecelldelning sämre/fördröjd effekt av antibiotika (is i magen) Bestäm kronisk eller akut, ställ den väntade effekten av antibiotika till detta.

39 Vad kan vi ta för lärdom? (II) Odlingssvar om man tagit prov från patient under pågående antibiotikakur Ger ofta irrelevant svar, ändra inte behandlingen på grundval av det. Svarar patienten kliniskt? Undvik i möjligaste mån klindamycin

40 När föreligger terapisvikt? Det kan ta tid innan patienten är helt återställd beroende på läkning efter vävnadsskadan orsakad av infektionen Trismus: upp till 1 månad Svullnad: några veckor Missfärgning: veckor Ärrvävnad, fibrotiseringar i djupa delar: månader Nervskador: år, ibland bestående Får inte misstolkas som misslyckad/otillräcklig antibiotikabehandling!

41 Vad gör jag vid terapisvikt? Korrekt diagnos? Bättre/förnyat försök till dränage? Optimera antibiotikabehandlingen (Pc) Öka dosen till 4 ggr/dygn Fastande! Lägg till Flagyl Överväg odling Remiss käkkir om risk för allvarlig spridning

42 Indikation för odling och resistensbestämning 1) Snabb start och spridning av infektion 2) Persisterande infektion 3) Återkommande infektion 4) Patient med nedsatt immunförsvar Alltså ej rutinmässigt men viktigt att överväga i vissa situationer.

43 Kan jag göra tandbehandling på patienten med akut infektion? JA! Infektion: viktigt av kirurgiskt dränage i kombination med antibiotika Ex munbottenflegmone, dödlighet: Ingen eller sen åtgärd: > 50% Tidigt kirurgiskt dränage: ~ 10% Dränage + antibiotika: < 4% Tandvård: vanligt med antibiotika som enda behandling, > 50% (n=1033) [Cachovan et al 2013; Ellison 2011; Williams 1940; Williams 1943; Mainjot et al 2009]