(Vårdnadshavares prioriteringar & Hälsoindex för barn med funktionsnedsättningar) Instruktioner

Transkript

1 CPCHD Caregiver Priorities & Child Health ndex of ife with Disabilities (Vårdnadshavares prioriteringar & Hälsoindex för barn med funktionsnedsättningar) Very Easy mpossible nstruktioner 1. Detta frågeformulär handlar om ditt barns hälsa, komfort och välbefinnande, och att ge omvårdnad utifrån hans/hennes behov. 2. Var vänlig och läs instruktionerna noga. 3. Var vänlig och svara på alla frågor genom att ringa in siffran som stämmer bäst. Du kan skriva ner alla kommentarer/förtydliganden i utrymmet under varje fråga. Till exempel: Tänk igenom hur var och en av följande aktiviteter vanligtvis utförs av/för ditt barn. Bedöm hur svår var och en av dessa aktiviteter var under de senaste två veckorna, och ange hur mycket assistans (hjälp) ditt barn behövde för att utföra dessa aktiviteter. hur svårt var följande: 1. ätta på/ha något på fötterna? (strumpor, skor, ortoser etc) nte ycket Viss ycket nget möjligt svårt vårt svårighet ätt lätt problem BEHOV AV ATA J Ä Ö V V E Å R T T T V Ä O T A T A K D A A G / D G 5 2 exemplet ovan, att sätta på/ha något på fötterna bedömdes som mycket lätt, och barnet hade behov av minimal assistans/övervakning för att sätta något på fötterna. / 4. slutet av varje avsnitt finns ett utrymme där du kan lägga till uppgifter du saknar i frågeformuläret, som du anser viktiga för ditt barns hälsa, komfort och välbefinnande. Barnets namn: amn på förälder/ vårdnadshavare som fyller i frågeformuläret: Datum: 1

2 Tänk igenom hur var och en av följande aktiviteter vanligtvis utförs av/för ditt barn. Bedöm hur svår var och en av dessa aktiviteter var under de senaste två veckorna, och ange hur mycket assistans (hjälp) ditt barn behövde för att utföra dessa aktiviteter. hur svårt var följande: 1. äta/dricka eller matas? (på det sätt det vanligtvis sker, t ex. via mun, peg eller båda) 2. upprätthålla munhygien? (hålla mun och tänder rena) 3. badning/tvättning? 4. toalettbesök? (blås och tarmfunktion, hygien etc) 5. byta blöjor/underkläder? 6. sätta på/ta av kläder på överkroppen? (skjorta, jacka etc) 7. sätta på/ta av kläder på underkroppen? (byxor etc) 8. sätta på/ha något på fötterna? (strumpor, skor, ortoser etc) 9. hårvård? (tvätta, torka, borsta/kamma, fläta etc.) 1A. annan aktivitet inom personlig vård? pecificera: 1B. annan aktivitet inom personlig vård? pecificera: EKTO 1: PEROG VÅRD/AKTVTETER DAGGA VET nte ycket Viss ycket nget möjligt svårt vårt svårighet ätt lätt problem BEHOV AV ATA J Ä Ö V V E Å R T T T V Ä O T A A T K D A A G / D G 2

3 EKTO 2: POTOERG, ÖVERFYTTG & FÖRFYTTG Tänk igenom hur var och en av följande aktiviteter vanligtvis utförs av/för ditt barn. Bedöm hur svår var och en av dessa aktiviteter var under de senaste två veckorna, och ange hur mycket assistans (hjälp) ditt barn behövde för att utföra dessa aktiviteter. hur svårt var följande: 10. ta sig i och ur sängen? 11. ta sig i och ur rullstol/stol? 12. sitta i rullstol/stol? 13. stå vid träning/överflyttning? 14. förflytta sig i hemmet? (på vilket sätt som helst) 15. förflytta sig utomhus? (på vilket sätt som helst) 16. ta sig i och ur ett motorfordon? (bil, van, buss) 17. besöka offentliga platser? (park, teater, sightseeing, etc) 2A. annan aktivitet? pecificera: 2B. annan aktivitet? pecificera: nte ycket Viss ycket nget möjligt svårt vårt svårighet ätt lätt problem BEHOV AV ATA J Ö Ä V V E R Å V T T T Ä A O T A K T A D A D G / G 3

4 EKTO 3: KOFORT & KÄOR TETET hur ofta upplevde ditt barn smärta eller obehag? Varje Väldigt Ganska Ett fåtal En eller ngen 18. medan det äter/dricker eller matas? _ 19. vid toalettbesök? (blås & tarm- funktion, hygien, blöjbyte etc) _ 20. vid på-/avklädning? _ 21. vid förflyttningar eller lägesförändringar? 22. i sittande? _ 23. i sängliggande? _ 24. som stör ditt barns sömn? _ 3A. under annan aktivitet? pecifera: _ 3B. under annan aktivitet? pecifera: _ dag ofta ofta gånger två gånger gång V Å R Å T T G D G E hur ofta var ditt barn: 25. irriterad, upprörd eller arg? _ 26. olycklig eller ledsen? _

5 EKTO 4: KOUKATO & OCA TERAKTO Tänk igenom hur var och en av följande aktiviteter vanligtvis utförs av/för ditt barn. Bedöm hur svår var och en av dessa aktiviteter var under de senaste två veckorna. hur stora svårigheter hade ditt barn: 27. att förstå dig? 28. att bli förstådd av dig? 29. att kommunicera med dem som inte känner ditt barn väl? 30. att leka själv? 31. att leka med andra? 32. att vara i skola/förskola? 33. att delta fritidsaktiviteter (simning, samvaro med familj och vänner, etc.)? 4A. annan social aktivitet? pecificera: 4B. annan social aktivitet? pecificera: nte ycket Viss ycket nget möjligt svårt vårt svårighet ätt lätt problem

6 EKTO 5: HÄA Under de senaste 2 veckorna 34. Hur många gånger har ditt barn varit tvunget att besöka läkare eller sjukhus? Var vänlig och ringa in det alternativ som stämmer bäst nlagd nlagd 3 eller ngen >7 dagar < 7 dagar fler gånger 2 gånger 1 gång gång 4 5 _ Under de senaste 2 veckorna 35. Hur skulle du skatta ditt barns allmänna hälsotillstånd? ycket ycket Dåligt Dåligt kapligt Bra Bra Utmärkt 4 5 _ 36. kriv upp de mediciner ditt barn har tagit de senaste 2 veckorna 0. nga mediciner 1. _ 2. _ 3. _ 4. _ 5. _ 6. _ 7. _ 8. _ 9. _ EKTO 6: DTT BAR VKVATET Under de senaste två veckorna 37. Hur skulle du skatta ditt barns generella livskvalitet? ycket ycket Dålig Dålig kaplig Bra Bra Utmärkt 4 5 _ 6

7 EKTO 7: FAKTORER AV BETYDEE FÖR DTT BAR VKVATET Hur stor betydelse tror du ditt barns nuvarande status beträffande varje inst ngen stor Viss åttlig tor törst enskild punkt nedan har för hans/hennes livskvalitet? betydelse betydelse betydelse betydelse betydelse betydelse 1. Äta / dricka eller matas Upprätthålla munhygien Badning / tvättning Toalettbesök / hygien Byta blöjor /underkläder På- / avklädning överkropp På/avklädning underkropp ätta på / ha något på fötterna Hårvård /skötsel Ta sig i och ur sängen Ta sig i och ur rullstol / stol itta i rullstol / stol tå vid träning / överflyttning Förflytta sig inomhus Förflytta sig utomhus Ta sig i och ur ett motorfordon Besöka offentliga platser Komfort vid ätande Komfort vid toalettbesök Komfort vid på-/avklädning Komfort vid förflyttningar eller lägesförändringar Komfort i sittande Komfort i liggande Komfort vid sömn Känslotillstånd eller beteende ycka Kan förstå dig Kan bli förstådd av dig Kan kommunicera med andra Kan leka själv Kan leka med andra Kan vara i skola/förskola Kan delta i fritidsaktiviteter inimera läkarbesök och 4 5 sjukhusvistelser 35. Allmän hälsa inska antalet mediciner 4 5 7

8 EKTO 8: (FAKTA) FORATO O DTT BAR 1. itt barn är en: Pojke Flicka 2. Vilket är ditt barns födelsedatum? / / Dag ånad År 3. Vilken är den högsta skolnivå ditt barn fullföljt? (arkera bara en nivå) Förskola Förskoleklass Första klass Andra klass Tredje klass Fjärde klass Femte klass jätte klass junde klass Åttonde klass ionde klass Gymnasium åk 1 Gymnasium åk 2 Gymnasium åk 3 8

9 EKTO 9: FORATO O DG 1. Är du: an Kvinna 2. Vilket är ditt födelsedatum? 3. Vilket av följande beskriver bäst din nuvarande jobbstatus (markera alla som passar) / / Dag ånad År Arbetar inte pga mitt barns hälsa Arbetar inte av andra orsaker öker arbete utanför hemmet Arbetar hel- eller deltid (antingen utanför hemmet eller i hemmabaserat företag) Är hemmavarande på heltid 4. Vilket av följande beskriver bäst ditt förhållande till ditt barn? Biologisk förälder tyvförälder Fosterfärälder Adoptivförälder Vårdnadshavare Professionell vårdgivare Annat (förklara) 5. genomsnitt hur många dagar per vecka är du ansvarig för omvårdnadsaktiviteter för ditt barn? 6. Vilken är den högsta utbildning du fullföljt? dagar per vecka Högstadium Gymnasium Högskola eller universitet Annan utbildning Hur lång tid tog det dig att fylla i detta frågeformulär? (minuter): _ TACK FÖR D EDVERKA! 9