December Artiklar. Läst: Aktuella länktips (endast på nätet):

Transkript

1 Allmänmedicin Norrbotten - kvartalstidsskrift för allmänläkare och blivande allmänläkare December Detta är pappersversionen av AllmänmedicinBD.se. För ytterligare artiklar och recensioner av böcker samt senaste uppdatering, gå in på /red Artiklar Pub-afton 7 dec Luleå om Vårdval och ekonomi - Maria Truedsson VÅRMÖTE SFAM+Glesbygdsmedicin mars Jokkmokk - Markus Beland Ansiktsboken; För ST - Patrik Warg Lungmedicin ny textbok - Peter Olsson LB jämfört med Merck Manual Peter Olsson Piller mot SBUs farmakofili? Om äldres läkemedel Peter Olsson Äldreguiden - så fel det kan bli i öppna jämförelser!- Peter Olsson Diabetes Mega trials - från entusiasm till frustration- Peter Olsson Skapar vården ohälsa - studiecirkel - Meta Wiborg Den farliga sjukvården. Omläsning av Ivan Illich- Peter Olsson Symtom. Humanfilosofi med bl a Iona Heath och Rudebeck- Peter Olsson Kunskap och Rutiner. Hur sprids de? Trisha Greenahlg- Peter Olsson Demensriktlinjer under lupp - Peter Olsson BVC för generalister? ST-möte Storforsen Vi lär inte av erfarenheter, det är tillåtet att misslyckas- Peter Olsson Läst: I närsjukvård kan det bli aktuellt med allmänmedicinsk slutenvård även i tätort. se sista meningen i vår beskrivning av OBS-platserna från början av 90-talet. (Pdf - Långt från sjukhus) Vad ska Du välja för ST-Projekt? Få tips av årets uppsatser i examen VAS fick inte så bra omdöme i högaktuell examensuppsats: - Lovisa Jäderlund Hagstedt. Användbarhet av receptskrivningsmoduler inom primärvården. Utvärdering av en ny modell Värdebaserad medicin viktig artikel i LT Nostalgi - Allmänmedicin1/94 Borneskans, Falcone, Guillou, Hill, Holt, Illich, Jansson, Kadefors, Linner, Martinsson, Muller, Paulrud, Roslund & Hellström, Sandström & Eklund, Wikström,. Recenserade av Peter Olsson, Andreas Karlsson Aktuella länktips (endast på nätet):

2 Pub-afton 7 dec! Hej! Nu är det dags för Allmänmedicinsk pub-afton igen. Måndagen den 7:e decemeber kl 18.00, på Teaterrestaurangen i Luleå. Vi bjuder på smörgås! Obs kräver anmälan Kvällens ämne är hur Vårdvalet ska se ut i besparingstider. Hur ska den primärvård se ut som ska bedrivas med en betydligt mindre mängd pengar? I mars i år beslutade landstingsstyrelsen att mer arbete skall läggas över från sjukhusen till primärvården, och i november beslutade man att dra ner budgetramen rejält. Hur skall detta gå ihop? Inbjudna gäster är ansvariga politiker och tjänstemän, som vi räknar med ska kunna svara på dessa frågor. Välkomna! Anmälan med vändande mail så att vi vet hur många smörgåsar vi ska beställa. SFAM-BD Ps anmäl er till meta.wiborgh@nll.se och snälla observera att detta går ut till SFAM medlemmar ( det är bara till dem vi har en fungerande sändlista) men det innebär att flera av era kollegor får inte denna inbjusan så ta gärna ansvar för att sprida inbjusan till fler. /Maria Truedsson, Piteå VÅRMÖTE SFAM + Glesbygdsmed mars Jokkmokk GÅ in på: AV%E5rm%F6te&option=com_eventlist&Itemid=61 eller på För uppdaterad info. Länkarna finns också på vår hemsida /Markus Beland, Jokkmokk Ansiktsboken - för ST Hej Peter och Stefan, hoppas Jokkmokkarna för en ljusare tillvaro än vi här vid svartkusten. Har börjat bygga en hemsida som kan beskådas (under konstruktion): Har skickat ut mejl till nästan alla för att kunna få in foton och snabbinfo. Några adresser fattades till de "nyanlända" ST:arna. Maria Norden...? (som exempel) Tänkte också att det ska finnas lite plats för att kalla till informella fester, brännboll och allmänt skvaller om studierektorer. Ad Hoc och lite knäppheter för närmandets skull och som kontrast till allt övrigt vi tvingas läsa... Hemsidan är i huvudsak en förteckning, en "MostWanted"-lista för att förenkla igenkännandet av våra egna. Den kommer inte att släppas ut som domän till allmän beskådan förrän alla kan vara med att eventuellt besluta om det. Tills vidare kommer den att finnas endast för de som har URL-adressen enligt ovan. Om adressen av någon anledning sprids så går den att byta ut. Eventuell senare publicering på nätet kan göras som Andreas har gjort med AMN - en privat server men med faktura till Jan Lundberg. (från 12 kr/mån) Jag tror att det är viktigt att denna hemsida inte har samma layout eller annan koppling till NLL eller AMN. Den behöver vara skitigare helt enkelt. När man har för mycket av det som är viktigt tenderar man att vilja trösta sig med sånt som är genuint oviktigt istället. Om AMN vill hjälpa till så vore det förstås önskvärt med en slags marknadsföring, en uppmaning att skicka in bilder på sina nunor och information enligt de instruktioner som tidigare gått ut till alla ST:are. Under planeringen, uppbyggnaden och de informella beslut som tagits i ärendet har jag haft Mehran och Julie som föräldrar. Creds till dom också alltså. Bilder och info skickas till mig, som får betraktas som någon slags webmaster tills vidare. patrik.warg@bredband.net Inte till nll-adressen således. Må gott grabbar! /Patrik Warg, Luleå Lungmedicin - Sandström/Eklund Lungmedicin. Red Thomas Sandström och Anders Eklund ISBN Ny lärobok som vi köpte in till Vårdcentralen. Jag har inte läst hela men de delar jag läst är språkligt och typografiskt genomarbetade, pedagogiken är medveten. Bilderna i boken är möjliga att få i bildspel för den som registrerar sig som lärare på Studentlitteraturs hemsida. I

3 38 kapitel täcks hela fältet av infektion, tumörer, Tbc, astma kol, sömnapne, resp insuff etc. Jag var osäker på gränser för KOL-diagnosen hos äldre och det står inledningsvis i det kapitlet, lätt att hitta. Man kan även slå efter mera ovanliga diagnoser och tillstånd. Det är väl mest i detaljer som förändringar gjorts jämfört med tidigare läroböcker vi använt. Nog är det skönt att ha en bok läsa och bläddra i som omväxling till skärmen. Läkemedelsboken jämfört med Merck manual 1899 (faksimil) Inledningen till den lilla boken Merck Manual från 1899 beskriver hur läkaren med en blick kan greppa hela Materia Medica som ett beslutsstöd: Merck s manual is designed to meet a need which every general practitioner has often experienced. Memory is treacherous. It is particularly so with those who have much to do and more to think of. When the best remedy is wanted, to meet indications in cases that are a little out of the usual run, it is difficult, and sometimes impossible, to recall the whole array of available remedies so as to pick out the best. Strange to say, too, it is the most thoroughly informed man that is likely to suffer to the greatest extent in this way; becaus of the very fact that his mind is overburdened. But a mere reminder is all he needs, to make him at once master of the situation and enable him to prescribe exactly what his judgment tells him is needed for the occasion Det är intressant att jämföra med Läkemedelsboken som just utkommit. I Merck börjar man med en alfabetisk genomgång som i FASS, därefter en lista efter indikationer och sist en classification. När det ryktades om svårigheter med finansieringen av LB hade vi en spännande diskussion. Markus framförde den hädiska tanken att LB kunde undvaras. Den Farmakologiska Reflexen innebär att man slår upp i LB och varje symtom motsvaras av ett piller. Patienter och anhöriga ställer ibland frågan om det verkligen inte finns sådana piller för varje symtom och diagnos. Detta är en kulturellt betingad föreställning som driver förskrivningen till ständigt stigande nivåer med tveksam nytta och värde. Vi själva är en del av detta. Ett förslag var att LB kunde omarbetas till en behandlingsbok för att komma ifrån pillertrillandet? Boken delas ut i början av utbildningen på läkarlinjen och det förstärker reflexen. Vilka framsteg har gjorts när det gäller mediciner på 110 år, vilka riktigt bra, billiga, botande mediciner utan allvarliga biverkningar har vi fått? Inom några områden kanske; antibiotika men där kommer numera resistensproblem, psykofarmaka men inte utan ganska allvarliga biverkningar. Faktum är att även för ett sekel sedan fanns en hel del verksamma farmaka ex narkotiska smärtstillande, en hel del har försvunnit, men kan ibland återkomma? Det finns en gammal föreställning om mediciner som gift, ett nödvändigt ont som inte stämmer med dagens livslånga förebyggande av allehanda riskfaktorer. LB är ett stort projekt som hade sitt ursprung i Blekinge och fortfarande finns en koncentration av författare till Skåne och Blekinge med utlöpare över landet, enstaka från Umeå. Christer Andersson skriver om Porfyri förstås och exnorrbottningen Tomas Kanter om hjärtsvikt, Kenneth Widäng om datorstöd vid förskrivning. Texterna är ofta kompakta och innehållsrika, boken är svår att plöja som en lärobok. Användbar i handledning och undervisning! Delar kan ibland omarbetas lokalt som stöd och riktlinjer. Jag saknar tydlig jävsdeklaration från författarna! Det blir att man dyker ner i enskilda avsnitt och översikter. Intressant formulering om vit B12 och demens som inte riktigt i formuleringen överenstämmer med socialstyrelsens värdering av kunskapläget i demensriktlinjer!? Innehållet har efterhand blivit alltmera nyanserat och tar inte enbart upp läkemedelsterapi. Vi är väl många som använder boken för att slå upp sådant som vi inte så ofta möter. Just så som det står i Merck Manual inledningsvis! html Finns något bra piller mot SBUs farmakofili? SBU Äldres läkemedelsanvändning hur kan den förbättras. En systematisk litteraturöversikt. NR 193 ISBN I grunden är läkemedelsbehandling positiv -Så lyder en märklig förutfattad mening från en institution som kritiskt och systematiskt ska granska metoder inom hälso- och sjukvård. Vidare vill jag be läsaren reflektera över följande påstående: Äldre personer har inte nödvändigtvis för många läkemedel. Är det en vetenskapligt grundad slutsats? I så fall med vilken evidensgrad? Går påståendet att

4 falsifiera? Citaten är från SBUs slutsatser i rapporten om äldres läkemedelsanvändning. Utgår man från dessa fördomar, denna svårartade farmakofili, missar man det väsentliga: oöverskådlig och ständigt tilltagande polyfarmaci som verksamma allmänmedicinare möter dagligen! Fördubbling I dag använder personer över 75 år genomsnittligt 5-6 olika läkemedel och i ålder över 80 år använder cirka 15 % tio läkemedel eller fler. Det beskrivs som en fördubbling på två decennier. Drygt 40 % av alla läkemedel förskrivs till personer över 65 år. Prognosen för marknaden är lysande då både antalet äldre och läkemedel ökar. Kommer SBU om tio år att stödja ännu en fördubbling? Det bör också påpekas att antalet läkemedel i sig inte kan anses vara ett problem Det motsägs av ett senare citat: Samtidig medicinering med fem läkemdel eller fler (polyfarmaci) ökar risken för biverkningar och/eller ogynsamma läkemedelseffekter. Alternativ Finns det alternativ till SBUs fördomar? I många kulturer och historiskt finns andra synsätt. Mediciner ses som ett nödvändigt ont, ont ska med ont fördrivas. Förpackningar är ofta märkta med samma symboler som för gifter. Ofta ses läkemedel tvärtom som i grunden något negativt. Det ska användas i sista hand, när det verkligen behövs och bara om det säkert lindrar eller botar.. Lekmän är ofta kritiska, patienterna är ibland klokare och tar kanske hälften av ordinerad medicin. SBU använder begreppet följsamhet och APOdos systemet motverkar den sunda skepsis som många patienter känner. SBU framhåller att läkemedelsbehandling bidrar till bättre häsla och ökad livslängd. Jag vill invända att det knappast är kritiskt granskat, det är ytterligare en fördom som överskattar sjukvårdens positiva roll. Frågan som bör undersökas är: Lever människor längre tack vare eller trots polyfarmacin! En lösning som framförts på hela problemet med våra äldres förebyggande av sjukdom och riskfaktorer har varit Polypill. Det skulle innehålla 5-10 eller varför inte 15 preparat i nationellt väl avvägda doser. Individerna skulle erbjudas att mer eller mindre frivilligt inta denna brygd. Professionens expertroll skulle hotas av en sådan förenkling. Utfallet bli bättre? Vår expertroll Vi får tidigt lära oss att behandla alla symtom, risker, avvikelser med olika läkemedel. Läkemedelsboken lär delas ut tidigt på läkarutbildningen. När det gäller äldre får vi sedan i komplicerade projekt försöka motverka effekterna av oöverskådlig och ovetenskaplig polyfarmaci utan evidens. Ännu så länge har särskilt boende prioriterats. Omständliga genomgångar organsieras med många inblandade. Det hade varit enklare att avstå från att förskriva preparaten från början. Då hade vår expertroll inte heller varit så komplicerad. Själv misslyckades jag totalt i en viktig aspekt av medicinsanering när jag skulle lämna över ansvaret för ett litet särskilt boende till en kollega, samtliga sex boende hade neuroleptika. Andelen med denna läkemedelsgrupp ses av myndigheterna som ett kvalitetsmått. Man får dock ta med i sådana beräkningar att fyra av mina patienter hade psykiatrisk diagnos och behandling från psykiatrin. Anekdotiskt kan berättas att på det boende där vi haft längst kontinuitet på läkar och sköterskenivå tidvis når extremt låga nivåer av genomsnittlig läkemedelsanvändning (3-4 stående prep/pat). Vid nyinflyttning får sedan omprövning av preparat påbörjas. Vid nya symtom frågas inte i första hand vilket ytterligare preparat som ska läggas till, utan vilket som bör tas bort. Detta boende har den högsta medellivslängden! Avslutning Rapporten innehåller dock många vettiga synpunkter på bl a bensodiazepiner, NSAID, neuroleptika, antikolinerga. Återhållsamhet föreslås, jag saknar dock antidepressiva. Är det rimligt att mer än hälften behandlas med stämningshöjande och till vilka biverkningar? Ett kritiskt sinne behöver inte leda till nihilism. Jag har vänner och släktingar där jag tycker att tydlig indikation för olika typer av läkemedelsbehandling föreligger. För oss alla är det väl så att vissa teman återkommer i våra karriärer. Jag har här spetsat till min kritik mot SBUs rapport då jag menar att fördomarna leder till att man missar det väsentliga. Mitt första (?) bidrag till papperstidningen Allmänmedicin var en beskrivning av Polyfarmaci som diagnos. Lite töntig, men faktum är att många, men inte alla, formuleringarna står sig över 20 år senare. Delvis förutseende Vad var det jag sa! men kunde nog inte anat att SBU så tydligt skulle understödja diagnosen! Äldreguiden -Så fel kan det bli Läkarmedverkan i särskilt boende i Jokkmokk är mycket god. Tidigare publicerade uppgifter har visat sig vara felaktiga. Hur kvalitetssäkra är uppgifterna i Socialstyrelsens "Öppna jämförelser"? Vem ansvarar för den oro som orsakas av att felaktiga uppgifter sprids?

5 Så fel det kan bli! Om öppna jämförelser i Äldreguiden Läkartid är en bristvara var rubriken på Norrbottenskurirens artikel (anna.isaksson@kuriren.com) om äldreguiden. Sämst betyg, ett på en femgradig skala, fick Jokkmokk och två andra vårdcentraler. Eftersom vi verkligen prioriterar de äldre i särskilt boende tyckte vi att det var väldigt tråkigt. Personal och anhöriga till de boende blir oroliga och spekulerar. Några inlägg på webbtidningen kommenterade läkarnas frånvaro. Vi har ett avtal med kommunen om speciell särskild avsatt tid för varje äldreboende och alla läkarna har sin del, även i Porjus och Vuollerim. Till detta kommer en god telefontillgänglighet vid behov och även möjlighet till akuta hembesök alternativt snabb undersökning och t ex röntgen på Vårdcentralen efter fallolyckor. Äldreguiden och revisioner Äldreguiden gick att söka fram på nätet på socialstyrelsens hemsida. Vi har även fått revisionsberättelser från både kommunen och landstinget som grundar sig på revisionsrapport utförd av Öhrlings PricewaterhouseCoopers som till stor del grundas på liknande data om läkemedelsförskrivning och användning på särskilt boende. Som vi väntat hade vi mycket goda resultat. Bäst eller näst bäst i samtliga undersökta variabler. Det gäller t ex andel boende med neuroleptika och antidepressiva. När det gäller lugnande läkemedel har vi mindre än hälften av flera andra undersökta. Kanske måste man vara i vården för att förstå att för det krävs ett målmedvetet långvarigt samarbete med kommunens sjuksköterskor, personal och ibland anhöriga för att nå dessa unika nivåer? Vi hade ingen med NSAID som anses olämpligt till äldre. Vidare ett mycket lågt antal med 10 medel eller flera (5 % jämfört med genomsnittligt 13 %). Nu ska man veta att målet inte är nollnivåer, t ex har vi ett litet boende med flera psykiatriska patienter där psykiatrin ordinerar neurloeptika. Stämde? Något stämde helt enkelt inte. Hur kunde vi ha så goda resultat, som för övrigt ingen revisor verkar lagt märke till, och samtidigt så dålig läkarmedverkan? Vi bestämde att försöka följa upp och undersöka detta närmare. Kunde det vara en tillfällighet? Hade vi gjort besök just före och efter mätperioden, eller vad? Vi försöker vara självkritiska och öppna för andra synpunkter och kritik. Om uppgifterna stämde måste vi ändra rutiner! Fel i rapporteringen Vi fick via socialstyrelsens hemsida, kontakt med en trevlig och hjälpsam tjänsteman (Gert Alaby) och kunde efter flera mail se hur mätningen gått till. Man hade undersökt antalet timmar under oktober månad Vi fick uppgift om vad som redovisats för oss. Sedan kunde vi i vårt datorsystem VAS dagsprogram för läkare leta oss fram till felet. Endast en fjärdedel (4 tim mot det sanna värdet 15tim) av avsatta timmar (och då räknas inte restid och administrativ tid in) var redovisade. Någon har gjort ett mänskligt fel. Vi kunde vara ganska säkra då vi har en särskild kod komm för säbo i tidboken. Kommunen kunde verifiera våra uppgifter. Jourbesök och akuta hembesök etc är svårare och de kommer inte med. Det går inte rekonstruera ett år senare. Enligt socialstyrelsen skulle vi inte ha en etta i betyg utan 4a eller 5a istället. Få interaktioner Under den trevliga mail-konversationen upptäckte vi en annan detalj. Vi hade en stjärnmarkering på sk D- interaktioner, dvs olämpliga kombinationer av läkemedel. Om man har färre än tre räknas det som osäkert statistiskt. Då påtalar vi att 89 patienter/boende borde räcka kommer kanske redovisningen att ändras till kommande år. Vår teori är att när man har väldigt låg förskrivning blir antalet interaktioner få? Läkemedelsgenomgång Vi har en hög andel som fått årlig läkemedelsgenomgång (87 %) men känner ändå en tveksamhet till det som krav. Det är inte målet utan ett medel, och inte den enda, till mera rationell användning. Vi förordar istället ett kontinuerligt ifrågasättande av ordinationer. Vad kan man då lära av detta? Troligen går det att rätta felaktigheten i socialstyrelsens databas.(ännu ej ) Tidningsartikeln har ställt till med mycken onödig och trist oro, rykten och spekulationer. Det lönar sig att följa upp felaktigheter men kan vara svårt eller omöjligt att dementera. Hur var det för de övriga utdömda vårdcentralerna? Vem är ansvarig för uppgifterna som publiceras? Alla som hanterar siffror och statistik vet att det smyger sig in många olika sorts fel. Är det någon av oss, kommunens rapportör, revisorer eller revisionsbyrå, journalisten, tidningen, socialstyrelsen? De som marknadsför öppna jämförelser ser vården som en vara där informerade konsumenter ska kunna välja på en marknad. Hur kvalitetssäkra är uppgifterna i "Öppna jämförelser"?

6 Diabetes Mega trials - från entusiasm till frustration Del Prato S. Megatrials in type 2 diabetes. From excitement to frustration? Diabetolgia (2009) 52: Det var en märklig upplevelse av ovetenskaplighet i Rom EASD Mitt första och enda möte med den helintegrerade diabetologin och med big science, en vetenskaplig kongress med över delegater. Hur fullständigt påverkad och styrd den är av ekonomiska intressen. Det som jag med enkelt bondförnuft, som en diabetesintresserad praktiker kunde se och förstå av de data som presenterades från de stora studierna verkade förlama alla uppbundna forskare och rapportörer. Nu kommer långsamt efterhand ändå rapporter och översikter där frustrerande fakta slår igenom. Är det så vetenskapen långsamt fungerar? Jag blir ändå tveksam när jag läser Peter Nilsson och Stig Attvalls artikel i LT (och diabetolognytt) med märkliga vändningar och motsägande rubrik. Andra diabetologer som Berne et al drar andra slutsatser och formulerar sig annorlunda. Hur hantera frustrationen nu när alla nya preparat skulle marknadsföras, modstulenheten går inte att dölja, det brister i klarhet och begrepp. Man vrider och vänder helt utan självkritik. I Diabetologia gör del Prato en aktuell genomgång. Jag märker glidningar i tolkningar och formuleringar. Nu betonas vikten av tidig behandling. Det kanske gäller de med höga HbA1C men många som diagnosticeras idag har endast gränsvärden, som dessutom sänkts. Det som kallas "legacy" dvs teorin om att arvet av ett långvarigt dåligt metabolt kontrollerat tillstånd vid debuten inte går att reversera senare är dessutom oförklarat, bara noterat. Det kommer att bli en myt som utnyttjas till sista droppen. Faktiskt tvärtemot vad Schersten en gång i tiden hävdade. Blir alltmer övertygad om behovet av oberoende experter och de verkar vara mycket få i Europa. Vi blir hela tiden manipulerade. Vilka kompromisser har socialstyrelsen gjort i sin riktlinjer? I Diabetessköterskornas tidskrift läser jag om 168 diabetespreparat som är i olika testfaser i USA. Jag tror inte vi kan föreställa oss den massiva marknadsföring, på alla plan, vi kommer att utsättas för. Jag börjar känna mig mätt och har kanske skrivit nog i denna fråga? Skapar vården ohälsa? Till alla specialister och alla blivande specialister i allmänmedicin i Norrbotten. Svensk Förening för Allmänmedicin i Norrbotten= SFAM-BD inbjuder till studiecirkel, utifrån den nyligen utkomna boken SKAPAR VÅRDEN OHÄLSA? Allmänmedicinska reflektioner John Brodersen Brigitta Hovelius Lotte Hvas (red.) utgiven på Studentlittertur. Kursen Riskvärdering och Riskkommunikation(Riskvärdering och Riskkommunikation, Fredag 23 oktober kl På Brändö Konferens och fritidsby, utanför Luleå) kan vara en utmärkt startpunkt för arbetet. För dig som inte har tillfälle att vara med där, så inbjuder vi till startträffar. Vi kommer försöka ordna (minst) en cirkel i varje region. Vi återkommer med tid och plats för startträff när vi ser hur många som anmäler sig från respektive region. Man skall givetvis lokalt lägga upp arbetet, men vi planerar också att ha två gemensamma träffar, med inbjudna författare till något av kapitlen. Studiecirkeln är sponsrad av Läkemedelskommittén. I studiecirkelmaterialet ingår förutom deltagande i startträff och två gemensamma möten också boken SKAPAR VÅRDEN OHÄLSA. Anmälan till Studiecirkel senast 8 november till Meta Wiborgh via mail meta.wiborgh@nll.se /Meta Wiborg, Luleå Skapar vården ohälsa? : Allmänmedicinska reflektioner Red: Birgitta Hovelius Lotte Hvas John Brodersen ISBN10: ISBN13: Deltagarna i NRG Nordic Risk Group är främst kritiska allmänmedicinare. Man har nu samlat sig till en bok i 27 lite ojämna kapitel. Perspektiven är kritiska men med olika utgångspunkter. Risk-tänkandet har gått hand i hand med medikalisering och kommersialisering. Meta Wiborg har uppmärksammat boken och man kommer att ha en studiecirkel kring den! Som jag tidigare påtalat (på Ordbyte) tycker jag att Lars Englunds miserabla avsnitt om sjukskrivningarna faller utanför ramen, Carl Edvard Rudebecks introspektion i samma kapitel är skickligare men inte mindre vårderingsideologiskt tveksam. Kanske orkar vi samla oss till ett bemötande (Åke och Göran!?). En intressant detalj är att det går att följa Halvorsens envetna försök att undersöka hur riskfaktorkommunikation fungerar i praktiken och hans slutsats är följdriktig.

7 För att komma vidare måste analysen fördjupas, alternativ lanseras, strategi och taktik för utvecklingen på kort och lång sikt. Nu intas endast ett kritiskt perspektiv! Riskepidemins följder där alla måste kontrolleras har brett ut sig.vad skulle Illich sagt idag? Den farliga sjukvården 1975 ISBN Omläsning av en klassiker som kritiserade medikaliseringen. Argumentationen kan jämföras med boken från Nordic Risk group:"skapar vården ohälsa". Det blev en aha-upplevelse och tror att jag mer än trettio år senare läser texten väldigt annorlunda. Ivan Illich.f 1926 Österrike, död 2002 var en filosof och anarkistisk samhällskritiker. Illich delar upp den skadliga medikaliseringen, iatrogenesen, i klinisk, social och strukturell. Tar upp motkrafter och dömer ut en del åtgärder inom systemet som fruktlösa. Hans lösning är ett återupprättande av den folkliga förmågan att hantera sina liv. Använder medvetet begreppet Nemesis - en religiös antik metafor för gudarnas hämnd på människan som drabbats av hybris. I sin omfattande kulturkritik tog Illich även upp skola, energi och jämlikhet. Inledningen är mycket modern i sin inbjudan till interaktivitet och inbjuder till kommunikation med författaren och adress anges. Långt före Internet! Ivan Illich avled själv i en cancer som han avsade sig behandling för år Man måste inte helt instämma i Illich analyser för att ändå se det intressanta i resonemang och angreppsätt på olika företeelser. Diskuterar till exempel smärta och lidande och olika idéer om detta historiskt. Det är inte självklart i andra kulturer att till varje pris minimera något som är del av själva livet. Relativiserar även döden i en spännande idéhistorisk genomgång, det vi tror är mest absolut. Jag tänker på formuleringar i socialstyrelsens rapporter och även vad man valt att registrera i palliativa registret. Vår uppfattning om den ideala döden med sjukvårdens hjälp är en kulturellt betingad konstruktion. Som vi som professionella måste förhålla oss till. Intressant är även historien om hur och när begreppet "sjukdom" skapas liksom begreppet hälsa. Illich hävdar att iden att personen ansvarar för sin hälsa kommer att betraktas som en antisocial verksamhet. Försöken till kritik inom systemet ser han som meningslösa. Några av Illich förutsägelser har slagit in. Han har fortfarande rätt i att sjukvården i mycket ringa grad påverkar livslängd, faktorer som kost, miljö, arbete och boende är viktigare. Symtom - Filosofi Symptom Medical Humanities Companion Volume One, Symtom ISBN editors Martyn Evans, Rolf Ahlze n, Iona Heath and Jane Macnaughton. Symtombruset är ett utmärkande drag i vår specialitet, allmänmedicin. Det vi tolkar är alltid knutet till enskilda individers erfarenhet. Författarna till denna första bok i en planerad serie vill med hjälp av humanistisk vetenskap reflektera och filosofera över begreppen, t ex "symtom". Man vill ta subjektiviteten på allvar. Kan det vara givande läsning för en klinisk praktiker? Utgångspunkten är några konkreta fallbeskrivningar utförda av en hudläkare som även är författare (Anne Mcleod). Förkortat till vår biomedicinska telegramprosa: Rachel, 10 år diabetesdebut, Jake 27 psoriasis och irritabel tarm, Liz 30 epilepsi och Jen 70 hemoptys. Martyn Evans -Music interrupted, an illness observed from within Lärare i medicinsk filosofi och etik, musik. Vackert och lärt skrivet kapitel om den upplevda meningen med olika typer av symtom och tecken. Carl-Edvard Rudebeck.(Tack Carl-Edvard för lästipset!!) The body as lived experience in health and disease. Vår egen (visserligen i Norge) fenomenologiske professor och självklara originella represnetant i denna grupp, beskriver den existentiella anatomin (eller snarare fysiologin?) organ för organ med sitt karakteristiska svårbegripliga, mystiska och poetiska språk. Hur mycket ger denna beskrivning mig som kliniker? Går det att utveckla ytterligare, kommer mera i den efterlängtade svenska boken? Förf jämför medicinska textböckers symtombeskrivningar med patienternas, bägge valida i sitt sammanhang. Det handlar mycket om fenomenologins beskrivning av kropp och själ. Det är första gången jag ser den sexuella aspekten uttryckt i denna världsbild, i sin torra saklighet leds jag osökt att tänka på en Monte Python-sketch med John Cleese eller gammaldags läkarböckers sexualupplysning. Var finns passionen? I symtomets sammanhang saknar jag sociala och religiösa skillnader, medan distinktioner om följder har många tänkvärda resonemang. Det är en fröjd att läsa men jag blir inte klok på vilken klinisk relevans eller användbarhet de har. Kanske missar jag någon dold filosofisk poäng eller agenda? Själva iden

8 att symtom från olika kroppsdelar ger helt olika existenstiella tankar är väl odisputabel? Iona Heath Issues of privacy and intimacy at the beginning of illness Välkänd GP. Lärt, intressant och som alltid med många litterära citat och nyfiket intresse för ordens betydelse. Närheten uttryckt på isländska: "naer-gaetni" John Saunders Vocabulary of health and illness; the possibilities and limitations of language Läkare och professor i medicinsk filosofi. Intressant resonemang om namngivningen till exempel av "medicinskt oförklarade symtom". Påtalar de metaforer vi använder i våra beskrivningar av symtom. Jane Macnaughton. Seeing ourselves, the visual signs of illness. Universitetslärare. Resonerar kring vår upplevelse av hälsa och normalitet. Moral och estetik påverkar hur vi uppfattar tidiga tecken. Intressant referens till Tolstojs Krig och fred. Jill Gordon, The response to suffering. Etikprofessor. Logiskt följd på föregående kaptiel. Känslig filosofisk presentation som leder fram till Talcott Parsons sjukrolls-teori ofta använd och missbrukad. Raimo Pustinen. Semiotics of everyday symtoms, another day with headache Läkare och filosof. Välskrivet och kanske det mest distinkta filosofiska kapitlet. Utgår från skillnaden mellan symtom och tecken. Teckenläran utvecklades delvis i forna öststater. Rolf Ahlzen. Giving meaning to symtoms. Distriktsläkareoch lärare i medicinsk etik. Fin avslutning och väl disponerat, noggrant utvalda litterära referenser. Avslutar med ett vackert citat från John Bergers A fortunate man som knyter an till vår uppgift i praktiken. Sammanfattningsvis en tänkvärd och spännande bok. Många tankar väcks vid läsningen av de lite olika essäerna med skilda stil och anslag, som ett kaleidoskop. Missar man helheten med arbetsättet? Nu var det inte tänkt att skriva en lärobok men kanske saknas en del vetenskaper? Jag tänker på olika symtoms förekomst och utvecklingen över tid. Sen tror jag man underskattar sociala klassmässiga skillnader och historiska och religiösa ideers inverkan. Vår uppfattning och upplevelse av symtom är inte generellt mänsklig utan ganska tillfällig. Hur påverkas till exempel en buddhist av de fyra sanningarna om lidandet? Eller muslimsk eller andra varianter av ödestro. Även för mig som är filosofiskt intresserad (tentat ettbetygsnivå i ungdomen) känns texten ibland torr och livlös, saknar andra sinnen som lukten av sjukdom och hälsa. Det blir en del upprepningar i tolkningen av fallbeskrivningarna. Om jag förstår rätt så kommer dessa att utvecklas kronologiskt som underlag för framtida böcker som ska spalta upp förloppen i olika begreppsliga delar. Det mesta är inte direkt enkelt kliniskt tillämpbart, det kan man inte heller begära av närmast humanistisk grundforskning. Att träna sig att tänka och förstå teoretiska redskap där nyttan inte är det primära borde kanske ingå som del i grund och specialistutbildningens vetenskapliga del. Där dominerar nu en förenklad, mekanisk och ofta misstolkad EBM. Det blir inte mindre viktigt för den verksamme specialisten som nu tyngs av krav på följsamhet, prestation, registrering, dokumentation och kvalitetsutveckling. Läs och inspireras, bevaka när nästa del kommer! Kunskap och Rutiner. Hur sprids de? Kunskap och rutiner SBU-vetenskap och praxis nr länk? Den tunna tidskrift som distribueras som inlägg i LT SBU kunskap kommer inte bara utifrån. Så sprids en ny rutin. Presenteras Trisha Greenhalgh, framstående och oerhört produktiv allmänmedicinsk professor. Det refereras hur riktlinjer är ett trubbigt verktyg för att ändra rutiner. Nu verkar i SBU och socialstyrelsen använda en ny strategi där man försöker engagera många regionalt och lokalt, ex är diabetes och demens. Man publicerar preliminära versioner och har uppföljande konferenser, använder delfimetoder hämtade direkt från den heliga marknaden. Vi lite äldre blir tillfrågade om deltagande i inofficiella nätverk, utfallet blir kanske bättre än i tidigare strikt hierarkiskt utformade system? Särintressena får en ny karta att förhålla sig till. Kraven på jävsdeklarationer tunnas ut och det är riskfyllt! Viktigast på sikt är det kritiska tänkandet hos varje individ och medarbetare. I det ögonblick riktlinjerna fastställts bör de kritisk granskas. Först då får vi ett sant självkritiskt skeptiskt perspektiv. EBM är bäst som ifrågasättande metod för hur vi gör, som föreskrivande riktlinjer ofta självmotsägande och ibland kontraproduktivt. Visst har vi sett exempel på detta i NLL. Beslut om metoder, rutiner och tekniker har fattats centralt. Det

9 väcker bara motstånd lokalt. Obligatoriskt deltagande i exvis NDR, palliativa register, FYSS/FaR. Det viktiga är att vården för patienterna är god och tillgänglig inte att uppgifter i registret uppfylls. Stundom kan det faktiskt vara tvärtom. Sen måste en offentligt finansierad verksamhet vara redo att till rimlig nivå redovisa vad man gör av pengarna. Min vårdcentral har en årlig budget på omkring 50 miljoner kronor per år. Frågan spetsas till ytterligare i vårdvalets privatiseringsvåg, som en jungfruelig kapitalackumulation. Får se om denna nyanserade syn går att kombinera med övergående(?) regionchefsläkaruppgifter? Demensriktlinjer under lupp Hur ska man tänka när det ständigt kommer nya riktlinjer i olika ämnen? Nu kom Demensriktlinjer och vi försöker se om det är några nyheter för oss.får de några konsekvenser för oss? Konsekvenser för kommunen som måste spara? Är det något vi bör ändra på? Håller vi med i riktlinjernas slutsatser? Är det orealistiskt i förhållande till resurser? Är det något vi kan utveckla och följa upp? Vi tar upp en gammal tråd om bristen på uppsamlande möten efter demensutredningar lokalt. Vilken är volymen, dvs hur många patienter per år remitterar vi för kognitiv test till arbetsterapeuter? Efter ett möte med kommunens socialchef bestämde jag mig för att titta i journalerna från det senaste årets remisser. Våra två arbetsterapeuter lämnade personnummerlistor på sina senaste tio patienter. Jag fann då medicinskt sett ganska meningslösa undersökningar på äldre som görs pliktskyldigast, sedan fanns en ganska stor grupp yngre som endast var oroliga men hade närmast normala resultat. Slutligen fanns en liten grupp där ett uppföljande möte med arbetsterapeut läkare patient och anhörig kunde vara av värde- Men det blir väldigt få, kanske enstaka per läkare och år. Journalgenomgång visade på små skillnader mellan oss läkare, många patienter har redan en kontinuerlig kontakt med sin läkare. Vi får uppdatera vår gamla lokala pm om utredning, en viktig fråga är var utredningen ska dokumenteras för att bli sökbar, i "försättsblad" i VAS? Hur ser vi på de "indikatorer" som föreslås för uppföljning? Som alltid kan de styra i fel riktning och mekaniska förenklingar blir ofta följden när resultaten redovisas. Hur göra med analys av Homocystein, B12 och Folat och ev beh? Detta diskuterades på Ordbyte och det råder en intressant oklarhet i frågan! När det gäller bildåtergivning av hjärnan verkar den dåligt utvärderad för olika grupper, argumentet att det ska ingå verkar närmast ekonomiskt. Jag menar att det inte verkar utvärderat vilket utfallet av alla DT och MR undersökningar som utförs verkligen är. Nu verkar den ha en närmast rituell symbolisk funktion som ibland väcker orealistiska förväntningar och ger oss i sjukvården en roll. ST-möte i Storforsen - BVC för generalister? Betonade inriktningen på empowerment, detta gällde mellan BVC-sköterska och barn-föräldrar men kanske inte så mycket vad gäller ST-läkarna i allmänmedicin? Jag tror man misstolkat ett centralt nationellt dokument vad gäller antalet barn som rekommenderas för att upprätthålla kompetens. Det omvända, att vi som generalister skulle gå in och organisera sjukhuspecialisternas verksamhet är otänkbart. Har vi varit för passiva när familjernas hus organiserats i tätorter? Presentationen var annars traditionellt somatisk, trevlig och öppen, prestigefri Från topp till tå- Hilda Hasslers bildspel finns i den interna länken: barnklinik-gallivarekiruna-/barnhalsovard- Norrbotten/BHV-utbildning-materialsida/ Vi lär inte av erfarenheter! Det är tillåtet att misslyckas Vi lär inte av erfarenheter! Det är tillåtet att misslyckas. MSF T-shirt, beta blockad Moderator: Journalist och efter Monika Leissner om Läkarbanken i Kenya. Bildspel. Jag talar utan bilder. Presentation

10 Jag är distriktsläkare i Jokkmokk sedan 20 år. Som alla kan höra på dialekten är jag inte norrlänning. En kollega presenterade sig med att "jag vill inte skryta, men jag är född i Gällivare". Jag vill inte heller skryta men är smålänning. Läst i Lund och AT FV i Blekinge. Min medverkan här beror på:sverige Zambia Sri Lanka, Norge Grönland Liberia Sudan Irak. Jokkmokk. (Sofia och Karin) mail i Irak och jag ska försöka säga ngt vettigt om vad jag lärt av att arbeta utomlands. Problamtisera biståndet? Mest jobbat med MSF Läkare utan gränser- Megalomani i namnet. T-shirten bär jag med stolthet- Skämtet speglar en solidarisk självkritisk distans. Det är svårt att förmedla erfarenheter av utlandsarbete. Svårare än att berätta om resor. Går inte leva upp till förväntningar och etiska moraliska motiv, självgodhet. När jag en gång i början visade bilder för allmänheten kom en gammal fin dam, en donor med rollator och la handen på mig och sa "Gud välsigne dig" I medicinska miljöer blir det ofta rapporter om det akuta, avvikande och speciella. Mekanismer för att intressera. Rutinsjukvård ganska lika världen över. (Jfr Ulf Måwe). För rekrytering är det viktigt att ändå försöka ge en sann och ärlig bild. Inledning Tvivla på erfarenheten. (så sa en kollega som blev förälskad) Vi lär inte av erfarenheter. Jag har kolleger bekanta och patienter som har massor av erfarenheter - resor, vik, relationer - men de har inte lärt någonting. Erf räcker inte! Grundtanken i vår ST utbildning är handledning, att erfarenheten ska reflekteras utvärderas och helst slutsatser leda framåt. Då ska både framgång och motgång, succeer och misslyckanden tas tillvara Det är tillåtet att misslyckas! Muslim citat i denna tid: "Det finns en girighet som är en dygd. Vetgirigheten!" Allmänt Språket, även dialekter är viktigt- Vi eller åtminstone jag överskattar vår kunskap i engelska. Det gäller att förstå slang, nyanser, kodord och officiellt rapportspråk. Nu har jag bl a i Irak jobbat en hel del med fransmän, många lärt sig engelska men använder internetbaserad automatöversättning, tappas negationer och ofta obegripligt. Har Ni läst Nobelpristagaren Herta Muller? Ny för mig som slukar böcker, en aha-upplevelse. Fick på biblioteket låna hennes essäsamling "Kungen bugar och dödar". I hennes mycket personliga iakttagelser finns mycket för den som intresserar sig för språket i patientläkarrelationen men även i språket vi använder i bistånd, Det handlar om betydelse, makt, rädsla, fruktan. Hjärtdjur. Om förhören. Jfr med kommunikation med FK i Sverige. Medarbetarsamtal - examen handledning mitt-i-st - evaluering värdering. Mycket liknar och det tycker jag att jag haft nytta av både hemma och utomlands. I Irak var jag medical director för ett sjukhus med 300 anställda. För många yngre är ju den egna "evaluation" viktig får karriären. Själv kan jag vara mera oberoende på gott och ont. Bild av tjurig och envis egensinnig smålänning. Olika organisatoriska lösningar, distansen gör att man lättare kan analysera, som vid alla resor. Ex Sudan Har tidigare berättat om enkel lösning där vi flyttade registrering av patienter - som ökade vår produktion av konsultationer med 50%. Den synen på flöden och flaskhalsar har jag haft nytta av hemma. Den psykologiska utmaningen - vi måste ha tilltro till vår kompetens och kunskap. Öppet sinne. Vi gör så gott vi kan. Vi kan hyggligt mycket. Det handlar ofta om att var öppen och flexibel under press och spänning. Hålla huvudet kallt, ta reda på fakta, lyssna läsa. Förstå sin roll- både hemma och borta. Ompröva och man lyckas inte alltid, eller sällan. Lokala sjukdomar. Jag vet inte hur många gånger jag tenterat "tropiska sjukdomar" men jag lär mig bara det jag ser. För mig måste teori och praktik växla. Kan reaktivera ovanliga sjd ännu från en slags sediment i minnet. Till exempel har jag sett människor avlida i rabies och tetanus, malaria förstås och organiserat behandling och uppföljning av tuberkulos i Zambia och även Grönland. IRAK (strukturera) Mitt senaste/sista uppdrag eller mission var Irak. Det är ett land i krig, enorma oljerikedomar, regionala etniska skillnader och säkerheten varierar. Jag var i Sulimaniyah i Kurdistan, stor som Stockholm och lugnt. Kurderna är väl utbildade, medelinkomstland, med många års isolering och söndrad struktur. Tidigare har jag hävdat att kirurgi är den mest överskattade specialiteten i bistånd. Man får alltid äta upp sina uttalanden och jag blev medical director för ett rent kirurgiskt brännskadesjukhus med 300 anställda. En mycket stor del av befolkningen idag offentligt anställda, inget system för allmän försäkring. Jag såg min uppgift som att värdera vår insats. Hur bedriver man bistånd i högspecialiserad vård? Skiljer

11 mycket från extremt fattiga länder. De som sett Hans Roslings dynamiska statistik förstår vad jag menar. Skillnaden är stor gentemot världens fattigaste länder i Afrika. Det handlar om att tolka statistik och solidariskt självkritiskt granska vad vi gör i biståndet. Förhastad tolkning av "mortality rate", när den visar sig felaktig måste någon vara skuld till det (jf med dåliga "kvalitetsmätningar" hemma) En tredjedel av patienterna avled och jag tycker jag hade nytta av teamarbete om palliativa frågor hemma. Det som utmärker brännskador är det snabba terminala förloppet. Når jag var i Irak var Iona Heath i Jokkmokk och talade om vikten att synkronisera kropp och själ i förloppet. Anhörigas roll. Synen på döendet är kulturellt bestämd, även vår syn på det ideala sättet att dö och sjukvårdens roll. EJ riktlinjer. samtala om existentiella frågor. Självbränning är ett fenomen i ett bälte från Indien över Iran, Kurdistan till Turkiet. Problemen med multiresistens var enorma 80 % av staf aureus var MRSA, ESBL hos över 60 % av Klebsiella. MSF hade det bästa mikrobiologiska labbet i Irak. Jag fick anledning att betänka hur sker utveckling och kvalitetshöjning? Vad motverkar. Hur avslöjas vi i vårt språk? Implementera. Jag har rapporterat om detta hem. Riktlinjer - hur ser vi som praktiker på dem? Jag tror det är möjligt med en långsiktig samverkan med lokal doktor och personal. Jag var alltså kritisk mot vår mission, Vi tillförde inte mycket i relation till kostnaden. Beslutet blev Overhanding på sikt Då kan man ju inte starta inte nya aktiviteter Det var inte lätt, men viktigt, att vara den som framför detta. Kom dåligt överens med fransmännen och det är avgörande - att vara överens. Vi hade en paradoxal syn från Irakierna om vår administration- vi var amatörer men de kom och gjorde studiebesök. Samtidigt med att vi fick kritik för att vi lyssnade satte oss in i problemen och sökte konsensus dvs inte auktoritärt styrde. Slutsats? Utvärdering av mig internt blev enbart negativ i alla aspekter. Det var ganska oväntat då jag tyckte vi löst och stött varandra i många svåra situationer. Det kan vara kulturell skillnad, tänker på det när jag t ex skriver utlåtande från mitt-i-st-värdering där jag väger orden på guldvåg just för att den negativa kritiken inte ska leda till blockering utan föra framåt. Till och med min "melankoli"-småländska som jag brukar kokettera med kritiserades. I den norrländska kulturtidskriften Komma Mörkerseende, en av få fördelar med depression. Samtidigt kan det vara otrotligt nyttigt att få ett nålstick när man i sin självbild blir uppblåst, det kan vara svårt att leva upp till en sådan lyckad roll. När jag bearbetat detta tror jag det bidrog till ett beslut att anta ett konslutativt chefsuppsdrag hemma. Dvs att den negativa franska kritiken gav mig en puff; det här klarar jag minsann! Vad lär man av detta- att ta hem? Vi kan lära massor av misstagen. Gör vi det? Vi lär inte av erfarenheter! Det är tillåtet att misslyckas. Till diskussion: Religionens betydelse. Förståelsen för vår provinsiella och uppblåsta egenförståelse- Bistånd borde bedömas på samma sätt som utfallet av risk-kapitalisters satsningar, 95 % misslyckas, men de fem procent som lyckas gör att det är extremt lönsamtkostnadseffektivt! Ex i Läkartidningen nyligen rapporterades med Emergency Salam Center i Khartoum SUDAN, thoraxkirurgi, Gino Strada som varit med och byggt upp det sjukhus där jag jobbade i Sulimaiyah. En billig arbetsmetod är att stödja nätverk och kontakter, kolleger behöver: vik studieresor, mail. Många kurder i Sverige, flera läkare utbildade i Sulimaniyah Säkerheten förändrad Kommunikationen jfr Sri Lanka 15 år sedan med idag med uppkoppling Internet Ekonomi och moral - trösterikt att människor vill engagera sig oegennyttigt. Tillgänglighet problem ex Sudan och Sri Lanka Åke Thörns bok en självkritisk värdering av 25 års forskningsbistånd till Nicaragua. Länkar och bilder samt recension av böcker finns på /Red: Peter Olsson och Andreas Karlsson