Hälso- och sjukvårdsrapport 2009

Transkript

1 Hälso- och sjukvårdsrapport 2009

2 ISBN Artikelnr Omslag Foto Socialstyrelsen/Fhebe Hjälm Bleking Bildreportage, Hans-Peter Blom Sättning Edita Västra Aros Tryck Edita Västra Aros, Västerås, april 2009

3 Rättelseblad Hälso- och sjukvårdsrapport 2009 Artikelnummer: Inledningen Sidan 39: Följande referenser saknas i referensförteckningen: Studieförbundet Näringsliv och Samhälle. Recept för vården. Om effektivitet i vården och äldreomsorgen. Cederqvist J, red. Stockholm: SNS Förlag; Palier, B. Hälso- och sjukvårdens reformer En internationell jämförelse. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting; Hälsoinriktad hälso- och sjukvård Sidan 230: Sidhänvisningen i högra kolumnen, tredje stycket ska vara till sidan 238 och inte till sidan 212. Hälso- och sjukvård för barn och ungdomar Sidan 260: I tabell 3:6 saknas en kolumn. Den korrekta tabellen visas nedan: Tabell 3:6. Antal elever per årsarbetare* i grund- och gymnasieskola Medelvärden för kommungrupper, år Skolläkare Kommungrupper** Skolsköterska Skolkurator Skolpsykolog Samtliga kommuner Storstäder Förortskommuner Större städer Pendlingskommuner Glesbygdskommuner Varuproducerande kommuner Övriga: > inv Övriga: inv Övriga: < inv Rättelseblad

4

5 Förord Socialstyrelsen har sedan 1994 haft regeringens uppdrag att återkommande rapportera om förhållandena i hälso- och sjukvården. Den första analytiska rapporten publicerades 1995 och därefter har ytterligare tre rapporter utkommit 1998, 2001 och Socialstyrelsens regelbundna rapportering om hälso- och sjukvården ligger väl i linje med ambitionerna i andra länder att utveckla nationella strategier och modeller för kontinuerlig uppföljning och förbättring av vårdens kvalitet och resultat. Hälso- och sjukvården är ett komplext system som är beroende av många samverkande faktorer och olika aktörers samtidiga insatser. Denna komplexitet gör att det är en utmanande och svår uppgift att bedöma hur väl vården fungerar totalt sett. I årets rapport har målen för God vård varit vägledande för bedömningar och analyser. God vård innebär att den ska vara säker, kunskapsbaserad och ändamålsenlig, patientfokuserad, ges i rimlig tid, vara jämlik och effektiv. Därutöver har en strävan varit att lyfta fram betydelsen av utveckling mot en ökad hälsoorientering i vården för att dels förbättra hälso- och sjukvårdens effektivitet, dels minska de skillnader i hälsa som finns mellan olika grupper av medborgare. Vidare har stor vikt lagts vid att lyfta fram medborgar- och patientperspektivet samt att diskutera de utmaningar hälso- och sjukvården står inför i framtiden. Hälso- och sjukvårdsrapport 2009 utgör därmed ytterligare ett steg i utvecklingen av en nationell strategi för uppföljning och analys av hälso- och sjukvården. Arbetet med rapporten har bedrivits som ett tvärgående projekt inom Socialstyrelsen. Ett flertal interna och externa experter har bidragit med underlag och synpunkter. Författare och övriga medverkande presenteras på nästa uppslag. Projektledare för arbetet har varit Ingrid Schmidt. Den redaktionella slutbearbetningen av rapporten har gjorts av projektledaren, samt Emma Bergmark, Thomas Malm och Henrik Moberg. Rapporten vänder sig i första hand till politiker på nationell, kommunal och regional nivå som genom sina beslut på olika sätt kan påverka utvecklingen av hälso- och sjukvården i Sverige. Den riktar sig även till de olika professionerna inom hälso- och sjukvården, företrädare för patientorganisationer, studerande och andra engagerade i hälso- och sjukvårdens utveckling. Vi hoppas att Hälso- och sjukvårdsrapport 2009 kan ge underlag för både beslut och debatt om utformningen av den framtida sjukvårdspolitiken. Lars Erik Holm Generaldirektör

6 Medverkande Medverkande Projektgrupp och författare En projektgrupp har ansvarat för det huvudsakliga arbetet. I gruppen har följande personer ingått: Emma Bergmark, Kristina Eklund, Marianne Hanning, Charlotta Hansell, Kristina Håkansson, Birgitta Larsson, Bo Lindblom, Thomas Malm, Henrik Moberg, Maarten Sengers och Ingrid Schmidt (projektledare), Kristina Stig och Eva Stolpe. Nedan redogörs för huvudansvarig författare respektive redaktör samt övriga medverkande. Avsnitt Huvudansvarig Personer som lämnat skriftliga underförfattare/redaktör lag och /eller databearbetning etc. Sammanfattning och slutsatser Ingrid Schmidt Del 1: Inledning och vårdens förutsättningar Inledning Ingrid Schmidt Vårdens förutsättningar, Kristina Stig Cecilia Dahlgren, Lena Barrbrink, verksamhet och kostnader Charlotta Hansell Del 2: God Vård Patientfokuserad vård Henrik Moberg Isabella Gripe Tillgänglig vård i rimlig tid Birgitta Larsson Maarten Sengers Säker vård Eva Stolpe Michael Soop, Ulla Fryksmark Kunskapsbaserad och Kristina Eklund Kjell Asplund, Christina Kärvinge, ändamålsenlig vård Vård på lika villkor, hur jämlik är vården? Marianne Hanning/Ingrid Schmidt Gunilla Ringbäck Weitoft, Bengt Haglund Rickard Ljung Effektiv vård Charlotta Hansell Rosita Wigand Claesson, Malin Bruce Del 3: Valda vårdområden Hälsoinriktad hälso- och sjukvård Ingrid Ström, Margareta Kristensson/ Kjell Asplund Henrik Moberg Hälso- och sjukvård för barn Henrik Moberg Aulii Pyy Skog, Kerstin Olsson, och ungdomar Anders Hedberg

7 Medverkande Avsnitt Huvudansvarig Personer som lämnat skriftliga underförfattare/redaktör lag och /eller databearbetning etc. Vård av äldre med omfattande vårdbehov Marianne Lidbrink/Emma Bergmark Johan Fastbom Vård vid nedsatt hörsel Ulf Rosenhall/Ingrid Schmidt Vård vid psykisk ohälsa och sjukdom Susanne Rolfner-Suvanto, Anders Printz, Mårten Gerle Claes-Göran Stefansson, Ingrid Schmidt Vård vid rörelseorganens sjukdomar Emma Bergmark Leif Dahlberg Behandling av infektioner Johan Struwe/Ingrid Schmidt Örjan Ericsson Vård vid hjärt- och kärlsjukdomar Marie Lawrence/Emma Bergmark Kjell Asplund Diabetesvård Emma Bergmark Örjan Ericsson Cancervård Emma Bergmark Mats Talbäck Vård vid kronisk obstruktiv Emma Bergmark Örjan Ericsson lungsjukdom och astma Maria Branting Elgstrand Vård vid förlossning och gynekologiska Emma Bergmark Katrin Ekström, Bo Lindblom sjukdomar Tandhälsa och tandvård Thomas Malm Marianne Appelquist, Andreas Cederlund, Nils Oscarson Del 4: Framtida utmaningar Bo Lindblom Projektgruppen Utöver ovanstående personer har rapportens innehåll även faktagranskats av registerhållare vid de nationella kvalitetsregistren, Socialstyrelsens vetenskapliga råd samt andra ämnesexperter både inom och utanför Socialstyrelsen. Intern styrgrupp och extern referensgrupp Arbetet har fortlöpande avrapporterats till en intern styrgrupp som har bestått av följande personer: Åsa Börjesson, Birgitta Eriksson (fr.o.m. april 2008 t.o.m. september 2008), Gunilla Hulth- Backlund (fr.o.m. april 2008 t.o.m. februari 2009), Bo Lindblom (fr.o.m. februari 2008 t.o.m. mars 2008), Petra Olausson Otterblad, Thomas Tegenfeldt (fr.o.m. mars 2009), Eva Wallin (fr.o.m. oktober 2008), Elisabeth Wall-Bennet, Olivia Wigzell (fr.o.m. januari 2008 t.o.m. mars 2008), Klas Öberg (fr.o.m. april 2008). En extern referensgrupp har getts möjlighet att lämna synpunkter på arbetet. Följande organisationer erbjöds ingå i referensgruppen: Vårdförbundet, Sveriges läkarförbund, Svenska Läkarsällskapet, Sveriges Kommuner och Landsting, Vårdföretagarna, Sjukvårdsdirektörernas nätverk, FAMNA, HSO, Sjuksköterskeföreningen, SBU och Läkemedelsverket.

8

9 Innehåll Innehåll * Förord...3 Medverkande...4 Sammanfattning och slutsatser...15 Hälsoinriktningen behöver stärkas...15 Patientfokuserad vård en utmaning inför framtiden...16 Vårdens tillgänglighet fortfarande ett problemområde...17 Säker vård en positiv utveckling har påbörjats...18 Vården blir allt mer kunskapsbaserad...19 Jämlikhet i vården skillnaderna måste utjämnas...21 Effektiv vård bättre samverkan och användning av kompetens krävs...22 Framtiden...23 Slutsatser Del 1. Inledning Uppdraget Rapportens innehåll och disposition Systemperspektiv på hälso- och sjukvården Lagstiftning och mål...30 Mötet som utgångspunkt...31 Etiska principer...31 God vård *Referensförteckning återfinns i slutet av varje avsnitt Fokus på hälsa En modell för uppföljning och analys Förutsättningar för nationell utvärdering av vården...37 Datakällor och metoder Vårdens förutsättningar, verksamhet och kostnader...41 Sammanfattning...41 Underlag, mått och indikatorer Demografiska förändringar utlandsfödda och äldre ökar Ekonomiska förutsättningar och kostnader Den samhällsekonomiska utvecklingen avgör vårdens resurser Kostnaderna för svensk hälso- och sjukvård ökar...46 Vilka producerar och finansierar hälso- och sjukvården?...48 Kostnaden per vårdkontakt har minskat i primärvården Läkemedelskostnadernas andel av sjukvårdskostnaderna Kostnaderna varierar mellan landstingen Sveriges hälso- och sjukvårdskostnader är genomsnittliga i förhållande till andra länder Slutenvård och öppenvård utvecklas olika Tillgång och efterfrågan på hälso- och sjukvårdspersonal Aktuella utvecklingstrender och strukturförändringar

10 Innehåll Vårdvalssystem på frammarsch Intresset ökar för processorientering Ersättningsprinciper påverkar vården Förändringar i legala förutsättningar...61 Organisationsfrågor...61 Informationsteknik...63 Medicinsk etik...63 Psykiatri...64 Läkemedel...65 Övriga lagändringar...66 Aktuella utredningar Avslutning Del 2. God vård...73 Patientfokuserad vård Sammanfattning Inledning Delaktighet ger bättre behandlingsresultat...76 Hinder för patientfokuserat arbetssätt...76 Underlag, mått och indikatorer...76 Vad innebär patientfokuserad vård?...77 Gott omdöme om vården i europeiskt perspektiv Stort utrymme för förbättringar Tillgång till kunskap en förutsättning för det fria valet...81 Fler anmälningar om bristande bemötande Exempel på tillämpning av patientperspektivet Utvecklingsinsatser i några europeiska länder...89 Avslutande reflektioner Tillgänglig vård i rimlig tid...99 Sammanfattning...99 Inledning...99 God vård i rimlig tid Försök att komma tillrätta med väntetider Underlag, mått och indikatorer Ekonomi, geografi och information Vården upplevs ibland som otillgänglig och krånglig Något fler får resa längre Svårt att få enkel och tydlig information Väntetider Väntetidsmätningarna behöver utvecklas Något kortare väntetider vid vårdcentralerna Väntetiderna till den specialiserade vården är fortfarande långa Risk att vänta på akutmottagningen Utveckling av indikatorer för väntetider och rehabilitering Överbeläggningar är fortfarande vanliga Vårdgarantins effekter på vänte tiderna en splittrad nationell bild Personalens kunskaper om vårdgarantin behöver förbättras Exempel från två landsting Undanträngning kan inte uteslutas Incitament- och sanktionssystem provas Vårdgarantier i andra länder Medicinska indikationer Tillgång till rehabilitering Säker vård Sammanfattning Inledning Underlag, mått och indikatorer Bakgrund med internationell utblick

11 Innehåll Säkerhetstänkandet till vården från industrin Kunskapsområde under utveckling Nästan var tionde patient skadas i vården Lex Maria-anmälningarna ökar Hur kan man följa patientsäkerhetsnivån? Vårdrelaterade infektioner Självmord i anslutning till vård och behandling Ogynnsamma effekter av läkemedel Skador hos patienter i samband med sjukhusvård Patientsäkerhetsarbete i Sverige Nationell satsning från SKL Utbildning och information till vårdpersonal Patientsäkerhetsarbetets utveckling regionalt Avslutande reflektioner Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Sammanfattning Inledning Vad är evidensbaserad medicin? Grundläggande principer för EBM Frågeställningen avgör studiedesign Forskningsetiska problem och andra svårigheter Riktlinjer och rekommendationer Är vården kunskapsbaserad? Ordnat införande, uppföljning och utmönstring Nya metoder måste studeras noga innan de används Nya behandlingar bör följas upp Ineffektiva och skadliga metoder bör utmönstras Kunskapsstyrning och implemen tering av kunskapsunderlag Kunskapsproducenter och kunskapsstyrning Regionala och lokala förutsättningar för kunskapsstyrningen Forskning om implementering av ny kunskap Kunskapsunderlagens genomslag Uppföljning av nationella riktlinjer på tre nivåer Kunskapsbaserad vård i ett internationellt perspektiv Varierande ansvar och uppdrag Strukturella förändringar för ökad effektivitet och samordning Internationellt samarbete Lärdomar från andra EU-länder Slutsatser om den svenska kunskapsstyrningen Vård på lika villkor hur jämlik är vården? Sammanfattning Inledning Underlag, mått och indikatorer Medborgarnas kontakter med vården skillnader mellan olika grupper Äldre utlandsfödda gör färre besök i vården än andra grupper Läkarbesök och behov av vård bostadsort och utbildning Var tionde söker inte vård trots behov Utlandsfödda har lägre förtroende för vården Positiv utveckling av jämställdheten i vården Åtgärdbar dödlighet skillnaderna mellan låg- och högutbildade kvarstår Undvikbara vårdtillfällen skillnaderna är stora

12 Innehåll Skillnader i läkemedelsbehandling Äldre med lägre utbildning får sämre läkemedelsbehandling Samma sjukdom olika behandling Avslutande reflektioner Effektiv vård fokus på kompetenssammansättning Sammanfattning Inledning Material och metod Att analysera effektivitet i hälso- och sjukvården Svårt att mäta vårdens effektivitet Försök att jämföra genom index Effektiv kompetenssammansättning Olika drivkrafter bakom förändring av roller och kompetenssammansättning Juridiska förutsättningar för omfördelning av arbetsuppgifter Forskning kring förändrade yrkesroller få generella slutsatser Några exempel i praktiken från svensk hälso- och sjukvård Avslutande reflektioner Del 3. Utvecklingen inom valda områden Inledning Hälsoinriktad hälso- och sjukvård Sammanfattning Inledning Underlag, mått och indikatorer Ett hälsofrämjande perspektiv forskning och tillämpning Psykobiologin bidrar med ny kunskap Metoder för att stödja patientens tilltro till sin egna förmåga Allt fler vårdgivare tillämpar empowermentinriktade metoder Hälsorelaterad livskvalitet ett centralt mått på vårdens resultat Sjukdomsförebyggande insatser för individer och grupper Förändring av levnadsvanor ökad kunskap om kostnadseffektiva metoder Läkemedelsanvändning i förebyggande syfte fortsätter att öka Ohälsosamma levnadsvanor vanligare hos utsatta grupper Program och rutiner för att påverka levnadsvanor i primärvården har ökat Exempel på alkoholförebyggande insatser Andelen patienter som får livsstilsfrågor vid besök i vården oförändrad Förebyggande insatser på befolkningsnivå Styr- och ledningsprocesser Hälso- och sjukvård för barn och ungdomar Sammanfattning Underlag, mått och indikatorer De flesta mår bra men den psykiska ohälsan ökar Barns och ungdomars vårdkontakter Infektioner och astma vanligaste orsakerna till besök på vårdcentral Skador vanligaste orsaken till vård på sjukhus Läkemedelsförskrivningen återspeglar ohälsopanoramat Hälsovård för barn- och ungdomar Successiv förändring av barnhälsovårdens roll Stora skillnader i personalresurser för skolhälsovården Flera olika uppgifter för ungdomsmottagningar Många nås av föräldrastöd

13 Innehåll Specialiserad barnsjukvård Färre nyfödda dör Vården för nyfödda har utvecklats och förbättrats Barn- och ungdomskirurgi Brister i tillgängligheten för barn med neurologiska sjukdomar Yngre barn får diabetes nya krav på vården Barncancervård förbättrad överlevnad men behovet av uppföljning ökar Vård av äldre med omfattande vårdbehov Sammanfattning Inledning Underlag, mått och indikatorer Var vårdas de äldre? Hjärt- och kärlsjukdomar vanligaste orsaken till vård på sjukhus Fortsatt minskning av platser i särskilt boende Allt fler får hemsjukvård Kvaliteten inom vissa vårdområden Operation av grå starr fortsatt längre väntan för kvinnor Färre kvinnor får vård på strokeenhet Fler lever med demens Läkemedelsbehandling fortsatt problemområde Undernäring är vanligt Stora skillnader i kvalitet vid vård i livets slutskede Nya modeller för patientfokuserad hemsjukvård Äldres vård ett flerprofessionellt ansvar Vård vid nedsatt hörsel Sammanfattning Inledning Vad är hörselnedsättning? Förekomsten av hörselnedsättning ökar med stigande ålder Många tycker att hjälpmedlen är dyra Förebyggande hörselvård är centralt Diagnostik och behandling Hörselvårdens organisation i olika landsting Framtida behandlingsmöjligheter Vård vid psykisk ohälsa och sjukdom Sammanfattning Inledning Underlag, mått och indikatorer Förekomst av psykisk ohälsa och svåra psykiska besvär Självmordsförsöken ökar men självmorden minskar Missbruk och depression är de vanligaste orsakerna till sjukhusvård Metoder och behandlingsformer Barn och ungdomar behöver få hjälp tidigt Depression och ångest diagnostik, behandling och uppföljning kan förbättras Psykiatrisk tvångsvård endast var tredje får rekommenderad behandling Behandling vid schizofreni många får flera läkemedel samtidigt Hur kan psykiatrin förbättras? Avslutande reflektioner Vård vid rörelseorganens sjukdomar Sammanfattning Inledning Underlag, mått och indikatorer Smärtrehabilitering erbjuds inte i tillräcklig omfattning Artros vår vanligaste ledsjukdom Reumatoid artrit behandlingsresultaten allt bättre Osteoporos och höftfraktur fokus på prevention angeläget

14 Innehåll Behandling av infektioner Sammanfattning Infektion vanlig orsak till besök på vårdcentral Underlag, mått och indikatorer Nationella behandlingsrekommendationer Kvalitetsindikatorer för diagnostik och behandling Möjligheter till uppföljning Diagnostik i primärvård för många snabbtest Antibiotikaförskrivningen är omfattande Antibiotika vanligt i äldrevården Hög förskrivning i tandvården Var tredje får antibiotika på sjukhus Resistenta bakterier orsakar många problem Allmänhetens kunskaper om antibiotika kan förbättras Vård vid hjärt- och kärlsjukdomar Sammanfattning Dödligheten minskar Underlag, mått och indikatorer Minst en tredjedel av hjärtinfarkterna och strokefallen kan förebyggas Dödligheten är högre i Sverige än i södra Europa Hjärtinfarkt den vanligaste orsaken till akut vård Hjärtsvikt goda behandlingsresultat Förmaksflimmer trolig underbehandling Insjuknande och dödlighet i stroke minskar Diabetesvård Sammanfattning Underlag, mått och indikatorer Fler har diabetes vanligare bland lågutbildade Diabetes kan förebyggas Diabetesvård är teamarbete Nationella diabetesregistret anslutningen ökar långsamt Intensiv läkemedelsbehandling ger mätbara resultat Regelbundna kontroller minskar komplikationer Akuta intag på sjukhus minskar Cancervård Sammanfattning Underlag, mått och indikatorer Allt fler diagnostiseras med cancer Cancer kan förebyggas Dödligheten minskar och överlevnaden ökar Lungcancer stora utmaningar kvarstår Goda resultat i cancervården vid internationell jämförelse Utmaningar Vård vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom och astma Sammanfattning Inledning Underlag, mått och indikatorer Allt fler kvinnor dör i KOL men dödligheten för män avtar Följsamhet till vårdprogram kan förbättras Läkemedelsbehandlingen inte alltid optimal Vård vid förlossning och gynekologiska sjukdomar Sammanfattning Inledning Underlag, mått och indikatorer Graviditet

15 Innehåll Förlossning allt kortare vårdtider Livmoderoperationer fler bör kunna opereras vaginalt Urininkontinens Tandvård och tandhälsa Sammanfattning Inledning Underlag, mått och indikatorer Förbättrad tandhälsa hos barn och ungdomar men utvecklingen mattas av Positiv utveckling av tandhälsan hos vuxna men skillnader mellan olika grupper Generellt sett god tillgång till resurser inom allmäntandvården Strategier för effektivare tandvård Fortsatt utvecklingsarbete Del 4. Utmaningar för svensk hälsooch sjukvård inför 2010-talet Svenska sjukvårdsreformer Aktuella utvecklingslinjer Folkhälsan har förbättrats i vissa avseenden Många nya tekniker utvecklas Patienternas delaktighet och inflytande har ökat Vården har blivit mer kunskapsbaserad Dokumentationen behöver förbättras ytterligare Vården är inte jämlik Brister i patientsäkerheten Bristande tillgänglighet är ett fortsatt problem Kostnadskrisen kan fördjupas Tillgången på kompetent personal kan bli problematisk Framtida utmaningar Tackla folkhälsoproblemen och utjämna hälsoskillnaderna Minska skillnader i vård och behandling Planera för den demografiska utvecklingen Säkra en långsiktig personalförsörjning Gör vården mer tillgänglig Höj patientsäkerheten Bemästra finansieringsproblemen Var beredd på nytt sjukdomspanorama Viktiga strategier Öka hälsoorienteringen Stärk patientperspektivet ytterligare Satsa på utvecklade IT-tjänster Öka kunskapsstyrningen Pröva nya metoder på ett mer strukturerat sätt Tydliggör vad vården presterar Följ upp satsningarna på mångfald och vårdval Ta fram en ny personalstrategi Överväg nya finansieringsformer och ersättningsmodeller Avslutning Bilaga 1. Förteckning över mått, indikatorer, figurer och tabeller Bilaga 2. Datakällor Socialstyrelsens register Övriga nationella datakällor Internationella datakällor

16

17 Sammanfattning och slutsatser I jämförelse med andra länder är förutsättningarna för att följa upp vårdens kvalitet och tillgänglighet i Sverige i dag förhållandevis goda. De rikstäckande datakällorna med individrelaterade uppgifter om vårdens innehåll och resultat, som nationella kvalitetsregister och hälsodataregister genomgår kontinuerlig utveckling. Många kvalitetsregister har också förbättrat sin analyskapacitet och ger nu allt bättre förutsättningar för att t.ex. kunna följa aspekter som vårdens jämställdhet och jämlikhet. Allt fler kvalitetsregister inkluderar numera också hälsorelaterad livskvalitet som resultatmått till skillnad mot ett fåtal för bara några år sedan. Möjligheterna till nationell uppföljning och analys är dock fortfarande i huvudsak begränsade till verksamheterna i den somatiska specialistvården, medan många andra viktiga områden fortfarande saknar gemensamma uppföljningssystem. Detta gäller bland annat för verksamheterna i primärvård och närsjukvård samt i psykiatrin. Socialstyrelsens strategi för att säkerställa att patienterna får en god vård omfattar utveckling av indikatorer för God vård, en IT-baserad och ändamålsenlig dokumentation samt nationella riktlinjer för vård och behandling. Dessutom ingår också analys och utvärdering av sjukvårdens verksamheter. Hälso- och sjukvårdsrapport 2009 beskriver och analyserar utvecklingen i hälso- och sjukvården med utgångspunkt i ett medborgar- och patientperspektiv. För första gången har målen för God vård genomgående varit vägledande för bedömningar och slutsatser. God vård innebär att vården ska vara patientfokuserad, ges i rimlig tid, vara säker, kunskapsbaserad, jämlik och effektiv. Inledning Sammanfattning Hälsoinriktningen behöver stärkas En hälsoinriktad hälso- och sjukvård har fokus på hur verksamhetens samlade insatser bidrar till bättre hälsa, både som minskad dödlighet, sjuklighet och nyinsjuknande, och som förbättrad funktionsförmåga, välbefinnande och hälsorelaterad livskvalitet. Under lång tid har ambitionen i Sverige och många andra länder varit att stärka hälsoinriktningen i vården genom att omfördela resurser till öppna vårdformer. En väl fungerande primärvård och närsjukvård kan bidra till bättre folkhälsa, och på sikt minska de totala sjukvårdskost-

18 Sammanfattning naderna. Också sjukhusvården bör präglas av ett hälsoorienterande perspektiv. För att uppnå detta behöver vården utveckla sin beteendevetenskapliga kompetens och sina tvärprofessionella arbetsformer. På individnivå är hälsofrämjande insatser särskilt angelägna för patienter med kroniska sjukdomar. Insatserna blir successivt fler, men de kan förbättras ytterligare. De klara sambanden mellan levnadsvanor och sjukdomsrisker har ännu inte fått fullt genomslag i vården. Vad gäller patienter med diabetes har behandling med läkemedel till exempel påverkat riskfaktorerna i en positiv riktning; däremot är vården ännu inte utformad på ett sätt som effektivt främjar patienternas hälsosamma levnadsvanor. När det gäller personer med sjukdomar i rörelseorganen är det hälso inriktade arbetet också av stor vikt, då till exempel fysisk aktivitet både förebygger och lindrar led- och muskelproblem. Försiktiga beräkningar visar att minst en tredjedel av hjärt-kärlsjukdomarna skulle kunna förhindras med förändrade levnadsvanor. Vidare skulle vart tredje fall av de tolv största cancersjukdomarna kunna förebyggas om man lyckades påverka och förändra människors levnadsvanor. Trots att hela 90 procent av befolkningen vill att vårdpersonalen tar upp levnadsvanor med dem, så svarar endast 30 procent av de patienter som sökt vård det senaste året att personalen gjort det. Många vårdcentraler uppger att de har rutiner för det sjukdomsförebyggande arbetet, och omfattningen förefaller ha ökat något på senare år, men det finns utrymme för betydande förbättringar. Kvaliteten på sjukvårdens hälsofrämjande insatser kan följas upp genom att man regelbundet mäter patienternas hälsorelaterade livskvalitet. Många kvalitetsregister utvecklar i dag sådana mått, men fortfarande inkluderar endast en tredjedel av alla kvalitetsregister hälsorelaterad livskvalitet som resultatmått. För att vården ska kunna ha en stark kunskapsbas och samtidigt vara kostnadseffektiv är det angeläget att utveckla styrformer, avtal och ersättningssystem som stödjer hälso- och sjukvårdens hälsoinriktning. Intresset för hälsoinriktningen i vården ökar, bland annat ansluter sig allt fler hälso- och sjukvårdsenheter till det svenska nätverket Hälsofrämjande sjukhus och vårdorganisationer (HFS). Patientfokuserad vård en utmaning inför framtiden Patientfokuserad hälso- och sjukvård innebär att vården ges med respekt och lyhördhet inför den enskilda individens specifika behov, förväntningar och värderingar. Dessa överväganden ska vägas in i både de kliniska besluten och den information som ges till patienten. Patientfokuserad vård kan även omfatta möjligheten att välja fast läkarkontakt i primärvården, att ha kontinuitet i vårdkontakterna och att fritt kunna välja sjukhus. Mycket pekar dock på att vården fortfarande inte är tillräckligt patientfokuserad, utan att den domineras av ett verksamhets- och yrkesperspektiv, detta trots att patienternas syn på vården lyfts fram allt mer de senaste decennierna, både i sjukvårdspolitiken och i det praktiska vårdarbetet. Ett antal statliga utredningar har också uppmärksammat frågan om hur patientens ställning i vården ska kunna stärkas. Enkätundersökningar visar att patienterna är nöjda med vissa aspekter av vården, till exempel med att personalen visar respekt. Dock visar anmälningar till patientnämnderna att andra delar 16

19 Sammanfattning av bemötandet utgör ett problemområde. Mellan 2000 och 2007 ökade antalet ärenden som registrerats som bemötande, kommunikation, information med 41 procent. Befintliga underlag pekar också på att vården inte alltid uppfyller hälso- och sjukvårdslagens krav när det till exempel gäller att informera patienten om den egna sjukdomen och diskutera behandlingsalternativ. Samtidigt visar allt fler vetenskapliga studier att bemötande, delaktighet och förtroende är komponenter som är viktiga för vårdens resultat. Hur vården är organiserad har också stor betydelse för om den kan anses vara patientfokuserad eller ej. Planeras vården exempelvis utifrån ett helhetsperspektiv på patientens behov? Det finns i dag goda exempel på förbättringsarbete där man har ambitionen att göra vården mer patientfokuserad. I några kommuner prövas exempelvis en ny form av öppen vård för äldre äldrevårdscentraler. Vårdformen bygger på att landsting och kommun sammanförs såväl organisatoriskt som lokalmässigt, för att samla kompetensen runt den äldre patienten. Vårdbiträden, undersköterskor, distriktssköterskor och läkare arbetar i samma organisation med gemensam ledning. Syftet är att skapa en trygg och säker vård- och omsorgskedja, där de äldre tas om hand av rätt vårdgivare i rätt tid. I en patientfokuserad vård ska patienterna själv kunna välja vårdgivare och sjukhus samt vara delaktiga i valet av behandling. För detta krävs öppna redovisningar av kvalitet och säkerhet som kan ge patienter och medborgare de kunskaper de behöver. En av de stora utmaningarna för hälsooch sjukvården de närmaste åren kommer att vara att ta fram lättillgänglig och jämförbar kvalitetsinformation för både medborgare och professionella grupper. Vårdens tillgänglighet fortfarande ett problemområde Tillgängligheten i hälso- och sjukvården har länge beskrivits som ett betydande problem. I internationella jämförelser ligger Sverige ofta längst ner i rankingen. Bristande tillgänglighet det vill säga att inte få den vård man behöver, eller att inte få den när man behöver den kan få allvarliga medicinska och ekonomiska konsekvenser. Målet för ett effektivt hälso- och sjukvårdsystem måste vara att minimera dessa konsekvenser genom att organisera vården så att olika vårdbehov tas om hand i rätt tid på rätt vårdnivå. Väntetiderna i vården är långa och många patienter upplever att det är svårt att komma fram på telefon. De senaste decennierna har man genomfört ett flertal reformer och tagit flera initiativ på statlig och regional nivå för att förbättra situationen. Tillgängligheten på telefon och möjligheten att få tid på vårdcentralen har följts upp vid flera tillfällen och visar tecken på vissa framsteg. Ett annat positivt tecken är att väntetidsdatabasen har allt större täckning. Dock återstår mycket arbete för att skapa en fullgod tillgänglighet i vården. Bättre samordning mellan olika enheter och vårdnivåer kan korta väntetiderna och öka tillgången till undersökningar och behandlingar. Att som patient känna att man snabbt får kontakt med sin vårdcentral är betydelsefullt för att uppleva att vården fungerar. Forskning har visat att bättre tillgänglighet leder till färre kontakter längre fram, eftersom patienterna upplever att vården finns där när de behöver den. Många landsting/ regioner har också de senaste åren arbetat aktivt för att förbättra tillgängligheten, både på specialistmottagningar och vårdcentraler. Som exempel 17

20 Sammanfattning kan nämnas projekten Bättre flyt i vården och Bra mottagning, men de analyser som är möjliga att göra på nationell nivå visar bara på marginella förbättringar. Tillgänglighet handlar också om geografisk tillgänglighet. I glesbygden har antalet vårdcentraler minskat, och det är svårt att rekrytera läkare och annan sjukvårdspersonal. För vissa patientgrupper är tillgängligheten också mer problematisk än för andra grupper. Patienter med neurologiska och neuropsykiatriska skador och sjukdomar har till exempel svårt att få tillgång till insatser de har behov av. Även för äldre, barn och ungdomar med psykisk ohälsa är problemen med tillgänglighet speciellt uttalade. För dessa grupper är det särskilt viktigt att vården samordnas så att den blir mer effektiv och anpassad till patienternas behov. Säker vård en positiv utveckling har påbörjats Alla landsting och kommuner i Sverige bedriver någon form av patientsäkerhetsarbete, även om det varierar i intensitet och omfång. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har tagit initiativ till en rad projekt för att dels utveckla arbetet med patientsäkerhet, och dels utveckla en säkerhetskultur. Landstingen och kommunerna har deltagit i projekten i varierad omfattning, men aktiviteten ser ut att öka. Alltför sällan genomsyras dock hälso- och sjukvårdspersonalens dagliga vårdarbete av ett systematiskt patientsäkerhetsperspektiv och en tydlig säkerhetskultur. Ett sådant perspektiv präglar inte heller i någon högre grad vårdgivarnas planering och direktiv för hälso- och sjukvården. Vårdskador uppkommer ofta på grund av otillräckliga rutiner för samverkan samt bristande informationshantering och kommunikation. Åren tog Socialstyrelsen emot anmälningar enligt lex Maria, där sådana brister var den huvudsakliga orsaken till vårdskador. Att det saknas vårdplatser på landets sjukhus är en annan riskfaktor som kan leda till sämre vård och behandling samt till förlängda vårdtider. I den somatiska sjukhusvården drabbas hela 8,6 procent av patienterna av någon vårdskada under sin sjukhusvistelse. Detta innebär cirka vårdskador och extra vårddygn på sjukhus om året. De vanligaste vårdskadorna är infektioner och skador på inre organ. De flesta skadorna inträffar vid kirurgiska ingrepp och i samband med läkemedelsbehandling. I psykiatrin kan patienters självmord ofta betraktas som vårdskador som orsakats av otillräckliga självmordsförebyggande åtgärder. Ett särskilt riskfyllt område är läkemedelsbehandling av äldre patienter. Det normala åldrandet gör äldre känsligare för läkemedel, ofta på grund av nedsatt kapacitet i olika organ. Dessutom får äldre personer ofta många olika läkemedel samtidigt. Personer över 80 år använder i genomsnitt 5 6 läkemedel per dygn och de allra äldsta (över 89 år) i genomsnitt 8 10 läkemedel per dygn. Detta kan i vissa fall vara medicinskt motiverat, eftersom många äldre behöver behandlas för flera sjukdomar, men det innebär samtidigt stora risker för både biverkningar och att läkemedlen påverkar varandra på ett ogynnsamt sätt. De senaste tio åren har fokus i säkerhetstänkandet flyttats från den enskilda yrkesutövaren till systemet och organisationen. Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar är förstås fortfarande viktigt, men det måste ses i ett vidare sammanhang. I en verklighet med hög arbetstakt, 18