Komplementær og alternativ behandling ved astma Hva finnes av kunnskapsbasert medisin på området?

Transkript

1 Komplementær og alternativ behandling ved astma Hva finnes av kunnskapsbasert medisin på området? SAMMENDRAG: Innenfor skolemedisinen finnes en dypt forankret tradisjon om at man gjennom randomiserte placebokontrollerte studier påviser effekten av ulike behandlingsmetoder. Gjennom internasjonalt samarbeid samles resultater av slike studier i systematiske oversikter i databaser. Den såkalte Cochrane-databasen er en av dem. Denne artikkelen tar for seg oversikter i Cochrane-databasen som kan sies å berøre komplementær eller alternativ behandling ved astma og allergi, samt enn større placebokontrollert, multisenterstudie fra England. En gjennomgang av i alt ti systematiske oversikter i Cochrane-databasen viser at positiv effekt er funnet ved kun tre komplementære behandlingsmetoder, som pusteteknikk og familieterapi ved astma og urtemedisin ved atopisk eksem. Ved de øvrige kjente alternative metodene som homeøpati, akupunktur og speleoterapi viste gjennomgangen ingen effekt, til tross for at mange av studiene var av gjennomgående høy kvalitet. Leif Bjermer er spesialist i lungesykdommer og allergologi og professor ved Lung- och Allergi kliniken, Universitetssjukhuset i Lund. Kai-Håkon Carlsen er professor i pediatri ved Universitetet i Oslo, Voksentoppen, Barneklinikk, Rikshospitalet og professor i idrettsmedisin ved Norges idrettshøgskole. Kontaktadresse: Kai-Håkon Carlsen Voksentoppen, BKL Rikshospitalet Ullveien Oslo k.h.carlsen@klinmed.uio.no leif bjermer, Universitetssjukhuset i Lund kai-håkon carlsen, Voksentoppen BKL, Rikshospitalet, Oslo Astma og allergiske sykdommer er kroniske sykdommer som gir mye plager. Med moderne medisin kan man kontrollere de fleste tilfeller av astma og allergi, men man kan ikke helbrede sykdommene. Mange pasienter, også når det gjelder barn og deres foreldre, søker derfor komplementær eller alternativ behandling (KAM) for sin allergiske lidelse. Dette holdes ofte, men ikke alltid, skjult for legen som behandler pasienten(e). Det har eksistert et motsetningsforhold mellom KAM og den såkalte skolemedisinen, og dette er grunnen til at mange pasienter ikke forteller sine leger om at de søker KAM. Innen skolemedisinen finnes en dypt forankret tradisjon om at man gjennom randomiserte placebokontrollerte studier påviser hvorvidt et legemiddel har effekt eller ikke. Placeboeffekten er velkjent og beregnes i de fleste sammenhenger å stå for så mye som 30 % av den totale kliniske effekten. Holdningen til den behandlende terapeut har naturligvis også stor betydning. En «karismatisk» terapeut i en positiv behandlingsatmosfære vil kunne forsterke placeboeffekten ytterligere. Dette er i seg selv ikke noe som bare er forbeholdt alternativmedisineren, uten er med som en naturlig del av det vi gjerne kaller «legekunsten», om enn mer eller mindre bevisstgjort. Innen skolemedisinen har den såkalte kunnskapsbaserte medisinen kommet på mote siste tiår. Retningslinjer for behandling utarbeides på basis av hva som foreligger av utførte undersøkelser, og ikke som tidligere, basert på eksperters og såkalte «opinion-leaders» kunnskap. Foreliggende undersøkelser rangeres etter et anerkjent system, og det skrives retningslinjer om hvordan skrive retningslinjer (1, 2). Gjennom et internasjonalt samarbeid samles systematiske oversikter om spesielle emner i databaser. Den såkalte Cochrane-databasen inneholder bl.a. slike systematiske oversikter, i tillegg til oversikter over randomiserte kliniske undersøkelser. I dette samarbeidet finnes grupper av medarbeidere organisert etter emner, for eksempel innenfor luftvegssykdommer og ørenese-hals-sykdommer. Cochrane-databasen om KAM I Cochrane-databasen er samlet systematiske oversikter også når det gjelder komplementær og alternativ medisin. Alt i alt har vi funnet ti systematiske oversikter i Cochrane-databasen som kan sies å berøre komplementær eller alternativ behandling (tab 1). De fleste oversiktene berører astma, men vi vil også nevne atopisk dermatitt, og siden det er av betydning for luftvegssykdommer, en systematisk oversikt over akupunktur for røykeslutt. Cochrane-databasen kan nås via internett, og de norske helsemyndigheter har sikret at norske adresser vil ha tilgang til Cochrane databasen. Man kan også nå Cochrane-databasens nettsted gjennom nettstedet til Den norske lægeforening, og få tilgang gjennom universitetene m.m. Internettadressen til Cochrane-databasen er: cochrane.org/reviews/clibintro.htm Homeopati Grundaren av homeopatin var en tysk läkare, Samuel Hahnemann ( ) som reagerade på den tidens ineffektiva 8 allergi i prakxsis 4/2004

2 og allergi I Cochrane-databasen finnes flere systematiske oversikter av gode vitenskapelige studier på alternativ og komplementær behandling. Få av undersøkelsene som berører astma og allergi har kunnet påvise noe behandlingseffekt. medicin. Homeopati kommer från begreppet Homios = likartad samt Patos = lidande. Homeopatin använder sig av principen lika botar lika vilket innebär att man späder ut en substans som i ospädd form kan orsaka sjukdom hos friska till en lösning som verkar botande på den sjuke. Utspädningen är som regel extrem, ofta mer än 1 miljon ggr, vanligen upp till 12 ggr (=1/ ). Homeopaten menar att man genom utspädning på något sätt ersätter den materiella styrkan med en immateriell kraft som i sig har positiv sjukdomseffekt. Som exempel kan nämnas att patienter med Tuberculos av homeopaten blev behandlad med expektorat från en tuberkulossjuk individ, utspätt c:a 1 miljard ggr. Ett annat mindre dramatiskat alternativ är pollenallergikern som behandlas med pollenextrakt utspätt mer än 1 miljoner ggr. Effekt av homeopati på kronisk astma I den aktuella reviewn fann man sex placebokontrollerade studier som alla analyserade effekt av homeopati på kronisk astma. Observationstiden skulle vara minst en vecka. I samtliga fall användes homeopatin som komplementär medicin till annan skolmedicin inklusive steroidbehandling (3). De sex studierna inkluderade totalt 556 patienter. De flesta använde lungfunktion som parameter men förändring i medicinbehov analyserades också i en del av materialet. Ett problem i analysen är att behandlingen i sig varierade mycket mellan olika studier och mellan olika patienter. Således kan man inte uttala sig om huruvida ett bestämt homeopatipreparat har mer «effekt» än ett annat. Det blir mer fråga om huruvida homeopatibehandling i sig kunde ha någon positiv effekt. Ett annat problem med studierna är att man inte prövade urskilja vad i behandlingen som var positivt, då hela behandlingssituationen i sig (atmosfären vid behand- Tabell 1. Systematiske oversikter over av komplementær og alternativ behandling for astma og allergi i Cochrane-databasen.. Emne Tittel Forfattere Effekt Astma Homeopathy for chronic asthma McCarney RW, Linde K, Lasserson TJ Ingen Astma Manual therapy for asthma Hondras MA, Linde K, Jones AP Ingen signifikant klinisk effekt Astma Acupuncture for chronic asthma McCarney RW, Brinkhaus B, Ingen klinisk relevans eller Lasserson TJ, Linde K signifikant behandlingseffekt Røykeslutt Acupuncture for smoking cessation (Cochrane review) White AR, Rampes H, Ernst E Ingen effekt sammenlinget med simulert akupunktur Astma Speleotherapy for asthma Beamon S, Falkenbach A, Ingen positiv behandlingseffekt Fainburg G, Linde K Ingen/få vitenskapelige studier Astma Alexander technique for chronic asthma Dennis J, Cates C Astma Breathing exercises for asthma Holloway E, Ram FSF Positiv effekt Astma Family therapy for asthma in children Panton J, Barley EA Positiv Atopisk eksem Chinese herbal medicine for atopic eczema Zhang W, Leonard T, Bath-Hextall F, Positiv effekt ved urteblanding Chambers CA, Lee C, Humphreys R, Zemaphyte (ikke lenger i produksjon) Williams HC allergi i prakxsis 4/2004 9

3 lingen) kunde tänkas ha en särskilt stor betydelse. Bland annat följdes patienter som fått «aktiv» terapi i den ena gruppen upp med täta telefonkontakter, något som i sig kan ha en mycket positiv effekt. Varierande resultat avseende effekt på lungfunktion, symtom samt medicinförbrukning, rapporterades i studierna. Konklusionen av aktuell review är att man inte kan finna några övertygande effekter av homeopati på kronisk astma. Homeopati och allergisk astma Någon evidensbaserad review på detta tema är inte publicerad. Däremot är det gjort en stor placebokontrollerad, multicenterstudie i England som förtjänar att nämnas (4). I denna studie avsåg man att se huruvida homeopatisk behandling kunde ha effekt på patienter med allergisk astma, sensibiliserade mot kvalster. 242 patienter inkluderades och behandlades under 16 veckor. Ingen skillnad kunde ses i lungfunktionsutveckling (FEV 1 ), PEF-variabilitet, astmasymtom eller livskvalitet. Manuell terapi Med manuell terapi menas manuell behandling av bröstkorg eller ryggrad med avsikt att åstadkomma ventilationsförhållanden, mindre muskelspasm samt slemmobilisering. Häri ligger ett antal sjukgymnastiska tekniker samt manipulation av ryggraden, också känt som kiropraktik. I litteraturen fann man 393 referenser med 59 fullängdsartiklar (5). Av dessa fann man 9 referenser till 5 kliniska studier med acceptabel design. Dessa studier inkluderade sammanlagt 290 patienter. Studierna selekterades utifrån följande nödvändiga kriterier: De skulle 1. vara randomiserade 2. inkludera astmatiska barn eller vuxna 3. undersöka effekten av en eller två manuella terapier i jämförelse mot varandra 4. ha relevanta kliniska parametrar för utvärdering av effekt. Av de fem studierna var två kiropraktisk manipulation. Bägge var av god vetenskaplig kvalitet och ingen visade någon effekt av manipulation jämfört med placebobehandling. En mindre studie jämförde massagebehandling med en kontrollgrupp som erbjöds allmän avslappnande behandling. 32 barn behandlades med massage under 20 minuter. Man fann en liten men signifikant förbättring i en av lungfunktionsparametrarna (FEF ) i behandlingsgruppen. Det är emellertid oklart om man i detta fall korrigerat för multipel jämförelse, så det kan röra sig om så kallat typ II statistiskt fel. I den sista studien jämför man konventionell fysioterapi med placebo samt fotzonterapi utan behandlingskontroll. Inte i någon av studierna kunde man dokumentera signifikant klinisk effekt. Akupunkturbehandling Akupunkturbehandling har sina rötter i kinesisk medicin. Vid akupunktur tror man att kroppen består av ett nätverk av meridianer som genomströmmas av livsenergi, qi. När man är frisk flyter qi harmoniskt men vid sjukdom uppstår blockeringar eller oregelbundenhet i flödet. Genom att stimulera dessa meridianer på olika akupunkturpunkter kan man återställa balansen och i och med detta befria patienten från sjukdom. Akupunktur vid kronisk astma Kriterierna för att inkludera studier för analys var i det här fallet randomiserade studier där man använt nålakupunktur eller annan form av stimulering av akupunkturpunkter (6). Studierna skulle vidare vara randomiserade och inkludera en kontrollarm, icke nödvändigtvis placebo. Kontrollarmen kunde också vara «traditionell behandling». Vidare ville man ha evaluerbara parametrar samt en behandlingstid på minst en vecka. Man fann 11 studier totalt inkluderande 324 patienter som uppfyllde acceptabla kvalitetskriterier. I två av studierna använder man individualiserad behandling jämfört med traditionell terapi. I en studie använde man sig av mer formaliserad akupunktur med stimulering av förutbestämda punkter, jämfört då med placebopunkter. Ingen av studierna kunde påvisa någon klinisk relevant effekt jämfört med kontrollarmen. I två av studierna poolades lungfunktionsdata och man fick en tendens till lätt förhöjning av FEV även om den inte var signifikant i den behandlade armen. Sammanfattningsvis har man alltså inte i de vetenskapliga studier som är gjorda kunnat påvisa en klinisk relevant eller signifikant behandlingseffekt av akupunktur vid behandling av kronisk astma. Akupunktur for røykeslutt Røyking, enten aktiv eller passiv, har en meget uheldig virkning på astmapasienter, og også for lungefunksjon så tidlig som ved starten av livet (7). Røykeslutt er derfor meget viktig for denne gruppen pasienter. Akupunktur har blitt hevdet å hjelpe pasienter til å slutte å røyke. Dette har også blitt gjort til gjenstand for en systematisk Cochrane-oversikt (8). 22 studier ble identifisert. Man kunne ikke påvise noen effekt av akupunktur på røykeslutt når man sammenliknet med simulert akupunktur («sham acupuncture»). Odds ratio for positivt tidlig resultat var 1.22 ( (95% C.I.), for 6 måneders oppfølging 1.50 ( ) og for 12 måneders oppfølging 1.08 ( ). Man fant heller ikke forskjell mellom akupunktur og andre intervensjoner for å oppnå røykeslutt. Heller ikke bruk av forskjellige typer akupunktur medførte noen forskjell. Ionisering av luft Denna behandlingsmetod grundar sig på en korrekt vetenskaplig observation där man funnit att joninnehållet i luften som vi andas kan påverka lungfunktionen (9). Därifrån har man provat att tillverka så kallade luftjonisatorer som skulle «avjonisera» luften och i och med detta få en bättre respiratorisk atmosfär. Tanken är att man kanske också med detta kan reducera risken för allergensensibilisering etcetera. I denna studie har man jämfört effekt av joniserings apparatbehandling jämfört med «dummy inosizers» där motorn i princip varit på men utan avjoniseringseffekt. Selektionskriterier var således placebokontrollerade randomiserade studier i behandling av barn eller vuxna med kronisk astma. I litteraturen fann man sammanlagt 6 studier som uppfyllde inklusionskriterierna. Studierna involverade sammanlagt 106 patienter (10). Ingen av studierna kunde visa på någon positiv effekt i form av förändrat behov av anfallsmedicinering eller symtomkontroll. I en studie fann man en tendens till att joniserad luft orsakade ett kraftigare fall i FEV efter ansträngning men resultaten uppnådde aldrig statistisk signifikans. Den sammanfattande bedömningen är således att avjonisering av luft med hjälp av joniseringsapparater inte har någon effekt på kronisk astma hos barn eller vuxna. Speleoterapi Denna behandlingsform härrör sig ur- 10 allergi i prakxsis 4/2004

4 Det finnes ikke tilstrekkelig vitenskapelig dokumentasjon som kan vise til at opphold i saltgrotter speleoterapi har noe positiv effekt på kronisk astma. Flere randomiserte studier med langtidsoppfølging er nødvendig for å kunne si noe sikkert om effekten. sprungligen från öst- och centraleuropa där man i många år behandlat både barn och vuxna med lungsjukdom, reumatiska sjukdomar etcetera med dagligt uppehåll i grottor. Idén är att den speciella luften inne i grottorna med hög luftfuktighet samt rikligt med mineral har en gynnsam inverkan på flertalet sjukdomar. I några av grottorna är det också påvisat radioaktivitet som också det av behandlarna anses ha en positiv effekt. Patienterna får vila i sängar inne i grottorna iklädda speciella utrusning med varma kläder samt skyddshjälm. Det finns också ett företag som specialiserat sig på denna behandlingsform och bland annat tillverkar speciella saltkammare där man får sitta i ett rum fyllt med salt och mineraler på väggarna. Studierna som behandlar speleoterapi var inkluderade för analys förutsatt att man hade någon jämförelse i effekt mellan speleoterapin och någon annan intervention, alternativt frånvaro av intervention vid patienter med kronisk astma (11). Tre studier uppfyllde minimikriterier för analys, inkluderande totalt 124 astmatiska barn. Endast en av studierna uppfattades som ha tillräcklig metodologisk kvalitet. Två av studierna rapporterade att speleoterapin hade en kortvarig övergående effekt av lungfunktion men i övrigt fanns inte några tecken till positiv effekt av behandling. Slutsatsen är att det inte finns någon tillgänglig evidens som styrker att speleoterapi kan ha någon positiv effekt vid behandling av kronisk astma. Man behöver randomiserade studier med längre tids uppföljning för att kunna dra några slutsatser. Alexandertekniken Alexandertekniken är en metod som utvecklades av skådespelaren Fredrik Mattias Alexander ( ). Metoden går ut på att öka kroppskännedom och rörelsemönster så att man kan undvika dålig rygg, stel nacke och huvudvärk. Genom en ökad avslappning i kroppen och en förbättrad kroppskännedom samt kroppskontroll menar sig också förespråkare för tekniken kunna påverka astmasymtom och astmakontroll. Kriterier för inklusion och analys var randomiserade kontrollerade studier där man använt sig av Alexandertekniken i avsikt att förbättra symtom eller sjukdomskontroll hos patienter med kronisk stabil astma (12). Som jämförelsegrupp hade man antingen annan intervention eller ingen intervention. Dessvärre fann man inte några studier som uppfyllde kriterier för att kunna ge försvarbara analyser. Konklusionen blir att man efterlyser vetenskapliga studier som kan påvisa huruvida Alexandertekniken ger någon effekt eller ej. Pusteøvelser Pusteøvelser for å bedre kronisk astma har tradisjon både i østlig og vestlig medisin, og det forekommer rikelig såkalt anekdotisk kunnskap. Etter litteratursøk ble 42 studier vurdert for inklusjon i oversikten (13). 35 av disse ble ekskludert slik at i alt 7 studier ble inkludert i den systematiske oversikten. De fleste av disse var små av størrelse. To studier viste signifikant reduksjon i bruken av bronkodilaterende midler for å lindre symptomer («rescue medication»), og tre studier viste reduksjon i antall forverringer. To enkeltstudier viste bedret livskvalitet. I det hele tatt ble positiv effekt av pusteøvelser funnet i enkeltstudier. Pusteøvelser kan klassifiseres som komplementær terapi, men ikke som alternativ behandling. Familieterapi og astmabarn Det er ingen tvil om at psykososiale og følelsesmessige faktorer er viktige i behandlingen av astma. Behandlingsprogrammer som omfatter atferdsmessige og psykologiske intervensjoner har blitt utviklet for å bedre forstyrrede familierelasjoner i familier med barn med alvorlig astma. Robert Strunk viste av familierelasjoner og sosial mestring hadde betydning for langtidsprognosen hos barn med alvorlig astma i en undersøkelse over barn som døde av astma (14). Etter søket ble to studier med totalt 55 barn inkludert i oversikten (15). Heller ikke funnene fra disse to undersøkelsene kunne kombineres på en meningsfylt allergi i prakxsis 4/

5 måte. I den ene studien ble gassvolum, peak expiratory flow rate og pustebesvær på dagtid bedret sammenliknet med en kontrollgruppe. I den andre studien ble det funnet en bedring i total klinisk vurdering og antall dager med funksjonshemning. Forfatterne konkluderte med at familieterapi kan være et verdifullt tillegg til medikamentell behandling, Kinesiske urter for behandling av atopisk eksem Kinesisk medisin har hatt tradisjon for å behandle atopisk eksem med urter. Også dette emnet har blitt gjort til gjenstand for en systematisk oversikt (16). Denne behandlingen har blitt brukt i årevis. For denne behandlingen identifiserte man fire studier som tilfredsstilte inklusjonskriteriene. 159 pasienter var inkludert i studiene. Tre av studiene var randomiserte placebokontrollerte studier med crossover-design av samme behandling: Zemaphyte, en blanding av kinesiske urter. Bedringen når det gjaldt erythem og hudskade var signifikant bedre for Zemaphyte enn placebo, og deltagerne sov bedre og klødde mindre. Forfatterne konkluderte at kinesiske urter, og spesielt preparatet Zemaphyte var effektivt i behandlingen av atopisk eksem selv om resultatene var heterogene. Imidlertid har Zemaphyte gått ut av produksjon. Sammanfattning Systematisk analys av vetenskapliga resultat i enlighet med Cochranemetodiken är en i skolmedicinska sammanhang väl dokumenterad metod för att fastställa om en behandling har effekt eller ej. En genomgång av totalt tio systematiska översikter visade bara positiv effekt vid tre komplementära behandlingsmetoder: andningsteknik och familjeterapi vid astma och allergi samt örtmedicin vid atopiskt eksem. Vid de övriga kända alternativa metoderna, som homeopati, akupunktur och speleoterapi har man inte vid något tillfälle påvisad effekt av behandling. Detta innebär inte i sig att man bevisat att effekt inte föreligger. Det enda man kan säga är att det material och det underlag som idag finns, inte räcker för att konkludera huruvida metodiken är bra eller ej. Ett problem med alternativ medicin är att man har svårt att ena sig kring just val av metodik. Det är ofta svårt att sila ut exakt vad i själva behandlingen som är den effektiva komponenten. Inom homeopati och även inom akupunkturbehandling önskar man gärna ge individualiserad behandling där behandlingsstrategin väljs individuellt först när man gjort en totalbedömning av patientens tillstånd. Med detta perspektiv blir astma inte en sjukdom utan enbart en komponent i en helhetsbild hos den enskilde individen, varje individ är unik. Man studerar således inte effekten av en viss behandling på astmasjukdomen utan effekten av en terapeutisk princip på olika patienter som har det gemensamt att de också har diagnosen astma. Ett annat problem med alternativ medicin är att man har svårt att skilja mellan vad som är effekt av behandling och vad som är effekt av behandlingssituationen samt terapeuten i sig själv. Oftast erbjuds ett totalkoncept där patienten får förtroende för den behandlande terapeuten. Placeboeffekten används mer eller mindre medvetet. Några av de framlagda studierna har varit av utomordentligt god vetenskaplig kvalitet med föredömlig randomisering och placebokontroll. Ingen av dessa studier har kunnat påvisa positiv effekt. De har emellertid visat att det går att genomföra korrekta vetenskapliga studier och är därmed en stark rekommendation om att man även inom alternativ medicin vinnlägger sig om att försöka dokumentera effekt av det man håller på med. Referenser: 1. Forland F, Lund H, Carlsen KH, Feet I, Fredriksen A, Hilde G et al. Retningslinjer for retningslinjer. Prosess og metode for utviking og implementering av faglige retningslinjer. Rapport IK 2653; Statens Helsetilsyn Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001; 323(7308): McCarney R.W., Lind K. and Lasserson T.J. (2004) Homeopathy for chronic asthma. Cochrane Library 3, Lewith G.T., Watkins A.D., Hyland M.E., Shaw S., Broomfield J.A., Dolan G. and Holgate S.T. (2002) Use of ultramolecular potencies of allergen to treat asthmatic people allergic to house dust mite: double blind randomised controlled clinical trial. BMJ 324, Hondras M.A., Linde K. and Jones A.P. (2002) Manual therapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev 4, CD McCarney R.W., Brinkhaus B., Lasserson T.J. and Linde K. (2004) Acupuncture for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 1, CD Lødrup Carlsen KC, Jaakkola JJ, Nafstad P, Carlsen KH. In-utero exposure to cigarette smoking influences lung function at birth. Eur Respir J 1997; 10: White AR, Rampes H, Ernst E Acupuncture for smoking cessation. Cochrane Database Syst Re,v CD Wagner C.J., Danziger R.E. and Nelson H.S. (1983) Relation between positive small air ions, weather fronts and pulmonary function in patients with bronchial asthma. Ann Allergy 51, Blackhall K., Appleton S. and Cates C.J. (2003) Ionisers for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 3, CD Beamon S., Falkenbach A., Fainburg G. and Linde K. (2001) Speleotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2, CD Dennis J. (2000) Alexander technique for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2, CD Holloway E, Ram FSF Breathing exercises for asthma Cochrane Database Syst Rev, CD Strunk RC, Mrazek DA, Fuhrmann GS, La- Brecque JF. Physiologic and psychological characteristics associated with deaths due to asthma in childhood. A case-controlled study. JAMA 1985; 254(9): Panton J, Barley EA Family therapy for asthma in children Cochrane Database Syst Rev, CD Zhang W, Leonard T, Bath-Hextall F, Chambers CA, Lee C, Humphreys R, Williams HC. Chinese herbal medicine for atopic eczema. Cochrane Database Syst Rev CD allergi i prakxsis 4/2004