Åke Svensson 11 Juni Hudkliniken Skånes Universitetssjukhus

Transkript

1 Åke Svensson 11 Juni 2012 Hudkliniken Skånes Universitetssjukhus 1

2 Eksem och torr hud 2

3 Eksem Ordet kommer från n grekiskan och betyder koka. Kliniskt karaktäriseras riseras eksem av rodnad, papler och vesikler. Sekundärt uppträder vanligen torr hud. 3

4 Eksem Atopiskt eksem (atopisk dermatit, böjveckseksem) Kontakteksem Handeksem 4

5 Torr hud kan ge upphov till eksem. Eksem kan ge upphov till torr hud. 5

6 Diagnostik Diagnostiken av atopisk dermatit baseras fortfarande till stor del påp anamnestiska uppgifter. 6

7 Brittiska arbetsgruppens diagnostiska kriterier för f r atopisk dermatit Obligatoriskt kriterium är r en kliande hudsjukdom Dessutom minst tre av följande f kriterier: Debut före f 2 års ålder (kriterier utnyttjas inte om barnet är under 4 år) Anamnes påp affektion av hudveck som arm- och knäveck, ventralt vid anklar eller påp halsen (samt påp kinderna hos barn under 10 år) Anamnes påp astma eller hösnuva h hos patienten (eller påp atopisk sjukdom hos förstagrads f släkting om patienten är r under 4 år). Anamnes påp generellt torr hud under senaste året. Aktuellt synligt eksem i böjveck (eller kind/panna och sträcksida av extremiteter hos barn under 4 år). 7

8 Atopisk dermatit - differentialdiagnoser Seborroiskt eksem Scabies Psoriasis Svampinfektion Kontaktallergiskt eksem 8

9 Atopisk dermatit - svårighetsgrad 2-55 % har svårt eksem % måttligt m eksem % lindrigt eksem Emerson R et al. Severety distribution of atopic dermatitis in the community and its relationship to secondary referral. Br J Dermatol 1998;39:

10 Atopisk dermatit - svårighetsgrad SCORAD EASI POEM 10

11 Patient-Oriented (PO-SCORAD): a new self-assessment scale in atopic dermatitis validated in Europe Stalder J et al. Allergy 2011;66:

12 Atopisk dermatit - orsak Sjukdomen är r multifaktoriell. Både arv och miljö spelar roll. 12

13 Atopisk dermatit / patogenes Arv Barriär Immunologi Miljö 13

14 Atopisk dermatit Om en enäggstvilling har atopisk dermatit är sannolikheten 86 % att även den andra tvillingen har sjukdomen. För r tvåä åäggstvillingar är r motsvarande siffra 21 %. 14

15 Atopisk dermatit - Epidemiologi I en dansk tvillingundersökning av år gamla individer födda f (N=11515) beräknades betydelsen av arv respektive miljö Författarna beräknade att gener svarade för f r 82 % och att miljön n svarade för f r 18 % av den individuella känsligheten k att utveckla atopisk dermatit Thomsen S F et.al Allergy Asthma Proc 2007;28:

16 Atopisk dermatit / patogenes T-cells dominerad hudinflammation med ökad förekomst f av Th2-celler i både b hud och blod Produktion av cytokiner och kemokiner leder till inflammatorisk kaskad 16

17 Atopisk dermatit / patogenes Serum IgE förhf rhöjd hos många m med atopisk dermatit Den patogenetiska rollen är r emellertid oklar IgE-medierad allergi spelar en mindre roll vid AD än n vad de flesta patienter/anhöriga riga tror 17

18 Ca 70 % av 2 år r gamla barn med atopisk dermatit hade ingen förhf rhöjning av serum-ige Böhme M et al. Acta Derm Venereol 2001;81:

19 Atopisk dermatit och pricktestning barn år r gamla från n 20 länderl Klinisk undersökning samt pricktestning med Dermatophagoides pteronyssinus, D.farinae, cat, Alternaria tenuis,, blandade träd-och gräspollen samt allergens of local relevance Flohr C et.al J Allergy Clin Immunol 2008; 121:

20 Resultat Positiv pricktest om eksem i böjveck Ramallah 0 % Hong Kong 73,9 % Punktprevalens av eksem Kintampo 0,4 % Östersund 14,2 % Flohr C et.al J Allergy Clin Immunol 2008; 121:

21 The findings suggest that allergen sensitization is primarily an epiphenomenon of disease activity rather than an uniform cause of flexural eczema Flohr C et.al J Allergy Clin Immunol 2008; 121:

22 Atopisk dermatit - patogenes Defekt hudbarriär orsakad av bland annat en sänkt s halt av vissa fetter, sås kallade ceramider,, i hornlagret. Barriärskadan rskadan leder till ökad penetration av irritativa ämnen, mikroorganismer och allergen. 22

23 Filaggrin Filaggrin gene (FLG) on chromosone 1q21.3, which encodes a key protein in epidermal differentiation No association between mutant FLG and allergic airway disease without AD. FLG mutations in 30 % of European patients with AD Bieber T Atopic dermatitis N Engl J Med 2008; 358:

24 Filaggrin The effect of filaggrin on eczema risk is higher than that of any other confirmed candidate gene for atopic diseases and one of the largest ever shown in the genetics of complex diseases Rodriquez E et.al Meta-anaylsis anaylsis of filaggrin polymorphisms in eczema and asthma J Allergy Clin Immunol 2009; 123:

25 Epidermal barrier dysfunction Changes in at least three groups of genes encoding structered proteins, epidermal proteases,, and protease inhibitors predispose to a defective epidermal barrier. Cork M et.al.. J Invest Dermatol 2009; 129:

26 Atopisk dermatit Atopisk dermatit,, allergisk rinokonjunktivit och allergisk astma är r genetiskt sammankopplade. Den exakta ärftlighetsgången är r ej känd. k En polygen multifaktoriell mekanism är r trolig. 26

27 Atopic dermatitis Risk of developing asthma Systematic review of 13 prospective cohort-studies Methods: Calculated the risk of developing asthma at 6 years of age or older in children with atopic eczema in the first 4 years of life Conclusion: One in every 3 children with eczema develops Asthma during later childhood Van der Hulst A E et.al J Allergy Clin Immunol 2007;120:

28 Atopic dermatitis Risk of asthma Recent large-scale have shown that the risk of asthma (and rhinitis) ) is not restricted to those with allergic sensitization Weidinger S et.al J Allergy Clin Immunol 2008;121: Henderson J et.al J Allergy Clin Immunol 2008;121:

29 Does eczema lead to asthma? Burgess J et.al J Asthma 2009;46:

30 The role of furry pets in eczema: a systematic review No clear evidence that early pet exposure is associated with increased risks of subsequent eczema Langan S et.al Arch Dermatol 2007;143:

31 Atopisk dermatit och hygienhypotesen Systematisk genomgång ng av 64 epidemiologiska studier varav 42 % (27) var prospektiva Ej evidens att infektion skyddar mot atopisk dermatit Stöd d för f r skyddande effekt om antroposofisk livsstil, endotoxinexponering,, hund i hemmet Ökad risk för f r atopisk dermatit associerad med antibiotikabruk Flohr C et.al Br J Dermatol 2005;152:

32 Atopisk dermatit och hygienhypotesen Försiktighet rekommenderas avseende förskrivning av antibiotika tidigt i livet särskilts till barn med familjeanamnes för f r atopisk sjukdom Flohr C et.al Br J Dermatol 2005;152:

33 Breast feeding and allergy No clear risk reduction is evident for asthma, allergic rhinitis,, positive allergen skin tests or food allergy Kramer M Ann Nutr Metab 2011;59(suppl):

34 Lack of evidence for a protective effect of prolonged breastfeeding on childhood eczema Flohr C et.al B J Dermatol 2011; 165:

35 Atopisk dermatit och födaf Det är r en allmän n uppfattning att födof doämnesallergi inte påverkar kliniskt förlopp f av atopisk dermatit hos vuxna Simpson E, Hanifin J Periodic synopsis on atopic dermatitis J Am Acad Dermatol 2005; 53:

36 Dubbelblinda födof doämnesprovokationer hos födof doämnesallergiker visar ofta ingen uppflamning av eksem Williams H. N Engl J Med 2005; 352:

37 Ökad frekvens av födof doämnesallergier finns hos barn med atopisk dermatit Olika uppfattningar råder r om detta är parallellfenomen eller ej 37

38 Födoämnen kan hos späd-och småbarn vara en utlösande respektive försf rsämrade faktor för f r atopisk dermatit Väsentligt att utreda om barnet ej svarar på basbehandling 38

39 Effektiv lokalbehandling minskar föräldrarnas misstanke om födoämnesutlöst st eksem Thomson M, Hanifin J J Am Acad Dermatol 2005; 53:

40 Det finns inget stöd d för f r att ge generella råd r angående eliminationskost till barn med atopisk dermatit IPS. et al Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries Evid Rep Technol Assess 2007; 153:

41 Vilken roll spelar tidig introduktion av fast föda f för f r eksemutveckling? Detta har studerats i flera större cohortstudier De flesta har ej kunnat påvisa p någon n koppling mellan tidpunkt for introduktion av fast föda f och eksemutveckling Solid food introduction in relation to eczema: results from a four year prospective birth cohort study. Filipiak B et.al J Pediatr 2007; 151:

42 Atopisk dermatit Utlösande faktorer: De flesta är r av icke-allergisk natur, t.ex. svettning, mekanisk irritation, psykisk stress, exponering för f r vatten eller kemikalier, klimat-faktorer faktorer,, infektioner. Födoämnen och luftburna allergen kan emellertid också verka som utlösande faktorer. 42

43 Atopisk dermatit förvärrande rrande faktorer Ofta ser man ingen klinisk korrelation mellan positiva pricktester, mot pollen, kvalster, Malassezia spp.. och födoämnen. 43

44 Atopisk dermatit - förekomst Det är r väl v l dokumenterat att förekomsten av AD ökar i Sverige, men det är r oklart hur stor ökningen är. Orsaken till ökningen är r okänd. Det torde finnas en koppling till västerländsk livsstil. 44

45 Atopisk dermatit - förekomst Den vanligaste inflammatoriska hudsjukdomen hos barn Cirka 20 % insjuknar fram till 7-års7 rsåldern 2-55 % har svår r sjukdom 45

46 Atopisk dermatit och livskvalitet AD även av mild form utgör r en betydande påverkan p av livssituationen för f både barn och föräldrar. f Gånemo A et al Acta Derm. Venereol 2007;87 :

47 Atopisk dermatit och livskvalitet Utifrån n internationella studier har familjer där r barnet har måttlig m till svår r AD en större påverkan påp sin livskvalitet och en mild AD samma påverkan p som insulinbehandlad diabetes. Su J et al. Arch Dis Child 1997; 76:

48 Atopisk dermatit och prognos % vilka sökt s polikliniskt som barn har kvarstående eksem i yngre vuxen ålder. De som sökt s i åldern år r har i enkätstudie då de var år r angett eksem senaste året i knappt 60%. Detta eksem klassades som mild i 46%, måttlig m 44% och svår r i 10%. 37% av dessa individer med eksem hade sökt s läkare p.g.a. sitt eksem senaste året Sandström m M.H och Faergemann J Br. J Dermatol 2004;150:

49 Behandling av atopisk dermatit 49

50 Eliminera utlösande faktorer 50

51 Den eller de faktorer som är väsentligast att eliminera eller minimera varierar från n individ till individ men också hos den enskilde individen över tid. 51

52 Något att tänka t påp Inomhustemperatur Svettning Val av kläder Kortklippta naglar Stress Tvål l och vatten 52

53 Information och utbildning Eksemskola Information om sjukdomen och terapin. Praktiska råd r d avseende behandlingen. Yrkesrådgivning 53

54 Förbättrad information till patient respektive föräldrar är r väsentlig v för f r att uppnå gott behandlingsresultat. Beattie P, Lewis-Jones M. Clin Exp Dermatol 2003; 28: Parental knowledge of topical therapies in the treatment of childhood atopic dermatitis Cork M et al. Br J Dermatol 2003; 149: Comparison of parent knowledge, therapy utilization and severity of atopic eczema before and after explanation and demonstration of topical therapies by a specialist dermatology nurse. 54

55 Förbättrad information till patient respektive föräldrar är r väsentlig v för f r att uppnå gott behandlingsresultat Educational programmes for young people with eczema. Williams H. BMJ 2006; 332: Age related, structured educational programmes for the management of atopic dermatitis in children and adolescents: multicentre, randomized controlled trial Staab D, Diepgen T, Fartasch M et al. BMJ 2006; 332:

56 Behandling med mjukgörare 56

57 Torr hud ger en försf rsämrad barriärfunktion. rfunktion. En orsak till detta är r bland annat en sänkt s halt av vissa fetter, sås kallade ceramider i hornlagret. 57

58 Barriärskadan rskadan leder till ökad penetration av irritativa ämnen, mikroorganismer och allergen. 58

59 Behandling av torr hud verkningsmekanism Ocklusion Vattenbindning Vattentillförsel 59

60 Val av mjukgörare vid behandling av atopisk dermatit Hur ser evidensen ut? 60

61 Atopisk dermatit - mjukgörare Det föreligger f en ökad behandlingseffekt om kortikosteroider och mjukgörare kombineras. Urea, glycerol, propylenglykol och ammoniumlaktat har bättre b effekt än n enbart vehikel. Den kliniska effekten avseende salva, kräm eller lotion skiljer sig inte markant. 61

62 Bedömning av mängd m preparat (gram) som behövs för f r att genomföra behandling två gånger dagligen under en vecka Ålder Hela kroppen Bålen Armar och ben 6 månaderm år år år Vuxen (70 kg)

63 Mjukgörande medel Glycerol Miniderm Karbamid Canoderm Propylenglykol Propyless 63

64 Lokala glukokortikoider Förstahandspreparat vid behandling av atopisk dermatit. Antiinflammatorisk och klådlindrande effekt. 64

65 Lokala glukokortikoider Kräm m eller salva? Kräm m bör b r användas ndas till vätskande v eksem och i hudveck. Patientens egen preferens är viktig. 65

66 Lokala glukokortikoider Applikation en gång g dagligen är r tillräckligt. 66

67 Lokala glukokortikoider Randomiserade och kontrollerade studier har visat att användning ndning även till barn är r att betrakta som säker. s Atherton D. BMJ 2003; 327:

68 Lokala glukokortikoider Behandling med grupp III steroid i 20 veckor resulterade ej i tachyfylaxi och endast enstaka fall av atrofi. Berth-Jones J et al. BMJ 2003; 326:

69 Lokala glukokortikoider Systembiverkningar kan sällsynt s uppträda. Vid behandling av såväl s l små barn som vuxna med utbredda eksemförändringar behandlade med grupp III-steroid noterades inga signifikanta avvikande värden vare sig av plasmakortison eller urinutsöndring ndring av kortisol. Van Der Meer J et al. Br J Dermatol 1999; 140: Friedlander S et al. J Am Acad Dermatol 2002; 46:

70 Lokala glukokortikoider Hur länge l ska behandlingen pågå? p Behandlingen bör b r inte utsättas ttas förrän n klinisk läkning l uppnåtts. 70

71 Lokala glukokortikoider Svagare preparat eller glesare applikation? Vetenskapligt stöd d saknas för f r att ta ställning till vilket av ovanstående som är att föredra. f 71

72 Glukokortikoidbehandling i förhf rhållande till ålder och svårighetsgrad av eksem Späd- och småbarn Större barn/ vuxna Lindrig AD Måttlig AD Uttalad/mycket utbredd AD Lindrig AD Måttlig AD Uttalad/mycket utbredd AD Grupp I-glukokortikoid Grupp II-glukokortikoid Kontakt med dermatolog/ pediatriker Grupp I-II I II glukokortikoid initialt Grupp II-III III glukokortikoid Kontakt med dermatolog/ pediatriker 72

73 Glukokortikoider Milt verkande: Hydrokortison Hydrokortison Hydrokortison CCS Mildison Lipid Medelstarkt verkande: Starkt verkande: Extra starkt verkande: Hydrokortisonbutyrat Klobetason Betametason Mometason Klobetasol Locoid Emovat Betnovat Elocon Dermovat 73

74 Kalcineurinhämmare Andrahandsbehandling vid atopiskt eksem Patienter som inte svarar eller svarar otillräckligt påp behandling med lokala glukokortikoider Patienter som svarare men får f återfall med eksem och klåda sås snart behandling med lokala glukokortikoider trappas ned eller avslutas Patienter som har eksem i ansikte inklusive ögonlock och hals där d r behandling med lokala glukokortikoider bedöms olämplig av den behandlande läkarenl Allergi mot kortisonpreparat 74

75 Kalcineurinhämmare Andrahandsmedel vid behandling av atopisk dermatit: Takrolimus Protopic Pimekrolimus Elidel 75

76 Ljusbehandling Indikation är r otillräcklig effekt av basbehandling. 76

77 Behandling bör b r ges helst tre gånger/vecka g och bör b r begränsas till två behandlingsserier à 25 behandlingar per år. 77

78 Systembehandling av atopisk dermatit Glukokortikosteroider Cyklosporin Methotrexat Fotokemoterapi 78

79 Vid otillräcklig behandlingseffekt Bristande compliance? Kulturella, sociala, ekonomiska faktorer? Triggerfaktorer? Kontaktallergi? 79

80 Kontakteksem Allergiskt eller irritativt 80

81 Kontaktallergi Kräver sensibilisering, cellmedierad, fördrf rdröjd överkänslighet 81

82 Kontaktallergi Om det kemiska ämnet har starka sensibiliseringsegenskaper räcker r en exponering medan andra ämnen kan kräva årslånga exponeringar 82

83 Kontaktallergi När r huden är r sensibiliserad och det finns en allergi är r denna generell d.v.s. hela hudytan kan reagera vid kontakt. 83

84 Kontaktallergi Kontaktallergi kan ge allergiskt kontakteksem. 84

85 Kontakteksem uppträder dagar till 3 veckor efter exponering 85

86 Kontakteksem-utredning Anamnes viktig d.v.s. riktad utfrågning krävs 86

87 Kontakteksem-utredning Lapptest Svensk basserie Dessutom viktigt med test av ämnen som individen är r exponerad för f r i arbete och påp fritid 87

88 Kontakteksem-utredning Lapptest appliceras påp ryggen Läses efter 3 respektive 7 dagar 88

89 89

90 90

91 91

92 Irritationseksem Vanligen exponering för f r svagt toxiska ämnen. Vanliga faktorer Tvål, vatten, diskmedel Mekanisk retning Låg g luftfuktighet kallt väderv 92

93 SSDV:S RAPPORTSERIE 2012:1 Handläggning och behandling av handeksem Guidelines Redaktör: Åke Svensson. Övriga författare: Birgitta Meding, Magnus Lindberg, Berndt Stenberg Svenska Sällskapet för Dermatologi och Venereologi (SSDV) 93

94 Förlopp av handeksem Diskontinuerliga besvär r hos % Säsongsvariation, många m bättre b påp sommaren Lång duration,, risk för f r kroniska besvär 94

95 Handeksemförekomst i Sverige - befolkningsundersökningar kningar Ålder (år)( 1-årsprevalens Miljöhälsoenk lsoenkät t % Hela landet Folkhälsoenk lsoenkät t % Tre regioner Folkhälsoenk lsoenkät t % Stockholm Miljöhälsoenk lsoenkät t % Hela landet 95

96 Förekomst av handeksem 1-års-prevalens ca 10 % Punktprevalens ca 5 % Vanligare hos kvinnor än n mänm Vanligare hos yngre vuxna 96

97 Handeksem inverkan påp Typ av störning livskvalitet Alla Handikapp i arbetet 44 Handikapp påp fritiden 50 Ändra daglig rutin 32 Sluta hobby 18 Sömnstörning 34 Humörst rstörningrning 38 Undviker kontakt 33 Andra tar avstånd 35 Män Kvinnor % % %

98 Riskfaktorer för f r handeksem Atopisk dermatit ger en trefaldig riskökning kning för r handeksem. Den viktigaste externa riskfaktorn är våtexponering. Kontaktallergi förekommer f ofta. 98

99 Våtarbete Våta händer h >2 tim/dag Handskar >2 tim/dag Handtvätt tt >20 ggr/dag 99

100 Högriskyrken för f r handeksem Service: Frisörer, rer, kockar, kallskänkor, städare m fl Vård: Sjuksköterskor, undersköterskor,l terskor,läkare,tandläkare tandsköterskor, terskor, hemtjänstbitr nstbiträden m fl Tillverkning: Verkstadsmekaniker, bilmekaniker, tandtekniker, murare, målare, m bagare, slakteriarbetare m fl 100

101 Olika typer av handeksem Morfologin kan variera vid handeksem men man har ännu inte vetenskapligt visat att den kan ligga till grund för f r specifika diagnoser. 101

102 Handeksem är r den vanligaste yrkes- och miljödermatologiska sjukdomen, leder till arbetsbyten, ökad sjukvårdskonsumtion och sjukskrivning. 102

103 Prognos Handeksem är r oftast kroniskt recidiverande. I en 15 års uppföljning av en oselekterad population hade 44 % fortfarande aktiv eksemsjukdom. I selekterade yrkesgrupper är r prognosen än sämre. 103

104 Prognos Det är r viktigt att påpeka p peka att när n r utredning och diagnostik fördrf rdröjs sås påverkar detta diagnosen negativt. Hald M et.al Br.J Dermatol 2009;161:

105 Behandling, åtgärder Irritanter Allergen Identifiera, reducera Lipider till barriären Eksem Åtgärda inflammationen Figur 1: Schematisk beskrivning 105

106 Utredning av handeksem Anamnes Hereditet Social situation Annan sjuklighet-medicinering som kan påverka p huden Tidigare känd k kontaktallergi Eksemets historia 106

107 Exponering i arbete och påp fritid I en exponeringsanamnes bör b r ingå: Hudskadande faktorer Vatten, rengöringsmedel, ringsmedel, livsmedel, olika kemikalier, kyla, mekanisk friktion, damm Man kan i denna bedömning ha nytta av produktblad för f kemikalier som patienten har kontakt med Användande ndande av skyddsutrustning, exempelvis handskar Lokalbehandlingsmedel (inklusive kosmetika, hudvårdsprodukter, naturprodukter ) 107

108 Epikutantestning 108

109 Glukokortikoider Behandling Slå till hårt h och glesa därefter d ut efter uppnådd effekt. Applikation en gång g dagligen. 109

110 Mjukgörare Positiv effekt påp hudbarriärens rens återhämtning. Förlänger, efter utläkning kning,, tid till återfall. Reducerar användning ndning av glukokortikoid. 110

111 Ultraviolett ljus Gynnsam effekt utifrån n nio RCT. 111

112 Calcineurinhämmare Calcineurinhämmare kan prövas om behandling med lokala glukokortokoider och/eller behandling med UV-ljus inte haft tillräcklig effekt. 112

113 Lokalbehandling med antibiotika kan ifrågas gasättas 113

114 Annan lokalbehandling Kaliumpermanganat har adstringerande och klådstillande effekt. 114

115 Systembehandling Det vetenskapliga underlaget är r klart bäst b för alitretinoin. 115

116 Att tänka t påp vid behandling av handeksem Informera, upprepa information vid flera tillfällen, llen, följ f upp Ett handeksem är r en inflammation med en skadad hudbarriär. Även med adekvat behandling tar det lång l tid innan huden återhämtar sig. Det kan röra r ra sig om ett tidsperspektiv påp mer än n månader m vid mer uttalade handeksem 116

117 Att tänka t påp vid behandling av handeksem Om ett handeksem går g över i en kronisk fas kan det inträffa att sjukdomen ändrar karaktär r (reversibelt till irreversibelt) och blir bestående ende kroniskt, med nedsatt tolerans för f r skadlig hudexponering oavsett arbetsbyten, ändringar och åtgärder för f r att reducera hudexponeringen och terapeutiska insatser 117

118 Remittering I följande f situationer bör b r patienter med handeksem remitteras till hudklinik/yrkesdermatologisk mottagning: Patienter med långvariga l eller recidiverande handeksem Patienter med arbetshinder Svåra akuta handeksem 118

119 Remissen bör b r innehålla detaljer om Symtom och duration Typ av arbete Besvärens relation till arbete Sjukskrivning p g a aktuella besvär Atopiska besvär, aktuella sjukdomar och medicinering 119

120 Scabies 120

121 Scabies Diagnos först f efter lyckad jakt! Förorsakas av kvalster som fortplantas i människans hud. Honan gräver gångar g i hornlagret och lägger l där d ägg. Smittan kräver nära n kroppskontakt. 121

122 Scabiesbehandling Alla som bor i samma hushåll ska behandlas! Tenutex liniment, upprepa behandling efter 5 dagar. Kläder som man haft de senaste dygnen bör b tvättas, ttas, liksom sängkläder. Skor och handskar vädras v två dygn. 122