Handeksem är en sjukdom med hög

Transkript

1 Handeksem en folks SAMMANFATTNING Handeksem förekommer hos omkring 10% av befolkningen i arbetsför ålder. Prevalensen är högst hos unga kvinnor. Debuten sker ofta tidigt i livet och prognosen är ogynnsam, med risk för kronisk utveckling. Handeksem är den vanligaste arbetsrelaterade hudsjukdomen. Ofta samverkar flera faktorer till uppkomsten av handeksem. En viktig riskfaktor är exponering för hudirriterande ämnen, i synnerhet våtexponering, som är vanligt i många yrken, t ex frisör, kock, bagare, städare och många vårdyrken. Kontaktallergi är en annan riskfaktor. Personer som har haft atopiskt eksem har en 2 3 gånger ökad risk att utveckla handeksem. Även andra egenskaper hos individen har sannolikt betydelse. Handeksem kan påverka välbefinnande och arbetsförmåga. Ett snabbt omhändertagande är gynnsamt för prognosen och utredning hos hudspecialist med epikutantest bör göras frikostigt. Det är angeläget att patienten blir förtrogen med sin sjukdom och finner dagliga rutiner för behandling och för att reducera hudskadande exponering. BIRGITTA MEDING docent, Enheten för arbets- och miljödermatologi, Institutet för miljömedicin (IMM), Karolinska institutet, Stockholm. kontaktadress: Birgitta Meding Enheten för arbets- och miljödermatologi Institutet för miljömedicin (IMM) Karolinska institutet Norrbacka, 3 tr SE Stockholm birgitta.meding@ki.se birgitta meding, Karolinska institutet, Stockholm Handeksem är en sjukdom med hög prevalens och är mest frekvent hos unga vuxna. Handeksem är den vanligaste arbetsrelaterade hudsjukdomen. Händerna är våra viktigaste arbetsredskap och de utsätts för exponering i många verksamheter. När händerna inte fungerar på ett normalt sätt påverkas både arbetsförmåga och välbefinnande. Förekomst Ett aktuellt handeksem, definierat som handeksem vid något tillfälle under de senaste 12 månaderna, förekommer hos cirka 10% av den vuxna befolkningen i yrkesverksam ålder (1). Sjukdomen är vanligare hos kvinnor än hos män och vanligare hos yngre individer jämfört med äldre, se figur 1. Resultat från flera stora svenska studier och även från folkhälsoenkäter och miljöhälsoenkäter under senare år ger en likartad bild vad gäller förekomst av handeksem. En jämförelse över tid har gjorts i en enkätbaserad studie (2). Man fann att 1-årsprevalensen av handeksem i befolkningen i Göteborg minskade från 11,8% till 9,7% vid undersökningar utförda med samma metodik åren 1983 och En lägre sysselsättningsgrad på arbetsmarknaden vid det senare mättillfället angavs som en trolig förklaring till den lägre prevalensen och indikerar att hudexponeringen i arbetet är viktig för uppkomsten av handeksem. Handeksemdebuten sker överraskande ofta i unga år (3). I en svensk studie fann man att 1-årsprevalensen av handeksem hos gymnasieelever i åldrarna år var 10% (4) och hos danska skolungdomar i åldern år var 1-årsprevalensen 7,3% (5). Tidig debut av handeksem vid atopiskt eksem kan vara orsaken ibland, men förklarar långt ifrån alla fall. Endast en mindre andel av personer med handeksem har kontinuerliga symptom, hos de flesta har sjukdomen ett fluktuerande förlopp med perioder av symptomfrihet eller åtminstone förbättring (6). Det är vanligt med säsongsvariation. De flesta patienter blir förbättrade på sommaren, men det finns också handeksem som försämras på sommaren, i synnerhet sådana fall där vesikler dominerar den kliniska bilden. Långtidsprognosen vid handeksem har studerats. I ett svenskt populationsbaserat handeksemmaterial gjordes en uppföljning med enkät efter 15 år (7). 44% hade fortfarande aktiv eksemsjukdom vid tiden för uppföljningen. 66% hade haft symptom under någon period av uppföljningstiden. De flesta upplevde dock en förbättring, vilket kan tyda på att man med tiden lär sig hantera sin sjukdom och på en anpassning till ett liv med handeksem. I selekterade material finner man ytterligare sämre prognos. Av personer som anmält hudsjukdom som arbetsskada uppgav 70% fortfarande aktiva besvär vid en 12-årsuppföljning (8). I en dansk studie fann man att 1 år efter arbetsskadeanmälan av handeksem hade 25% fortfarande svåra besvär, 41% var förbättrade och 34% hade måttliga eller lättare besvär (9). Handeksem är således en sjukdom med hög risk för utveckling till ett kroniskt tillstånd, vilket man bör ha i åtanke vid handläggning av patienter. I en dansk studie från 2009 har en uppföljning gjorts av handeksempatienter 6 månader efter första besöket hos hudspecialist (10). Svårighetsgraden av handeksemet skattades av patienterna vid baseline och vid uppföljningen med hjälp av en enkät och en tidigare validerad fotografisk guide. Medianen av patientfördröjning, definierad som tiden från debut av symptom till första besöket hos allmänläkare, var 3 månader. Medianen för sjukvårdsfördröjning, definierad som tiden från första besöket hos allmänlä- 36 allergi i prakxsis 1/2010

2 jukdom med dålig prognos Det är vanligt att flera orsaker samverkar till uppkomsten av handeksem. Den viktigaste externa riskfaktorn är sannolikt hudirriterande exponering, i synnerhet våtexponering. foto: colourbox.com kare till första besöket hos hudspecialist, var också 3 månader. I en logistisk regressionsmodell ökade odds ratio för en dålig prognos med faktorn 1,11 (95% konfidensintervall (KI) 1,02 1,21) per månad av patientfördröjning och 1,05 (95% KI 1,00 1,10) per månad av sjukvårdsfördröjning. Författarna drar slutsatsen att det föreligger ett samband mellan dålig prognos vid handeksem och ett fördröjt omhändertagande i vården. Konsekvenser vid handeksem En kronisk sjukdom som handeksem medför givetvis behov av sjukvård. Studier visar att 65 70% av personer med handeksem besöker läkare åtminstone vid något tillfälle (6, 11). I vissa typer av arbeten kan ett besvärligt handeksem påverka arbetsförmågan. I vilken utsträckning sjukskrivning blir aktuell beror givetvis på förhållanden på arbetsmarknaden och regler i sjukvårdsförsäkringen. I en äldre populationsbaserad svensk handeksemstudie uppgav drygt 20% att de någon gång varit sjukskriva under minst 7 dagar för sitt handeksem (6). I senare studier finner man mindre andel sjukskrivna. Ibland blir arbetsbyte aktuellt, t ex i yrken som frisör, kock, kallskänka, bagare, städare. I populationsbaserade studier från Sverige och Danmark har arbetsbyte på grund av handeksem rapporterats av 8% (6, 11). Vid en långtidsuppföljning av personer som anmält hudsjukdom som arbetsskada uppgav 82% att sjukdomen medfört någon form av förändring av arbetssituationen (8). Som vid andra kroniska sjukdomar ser man att livskvaliteten påverkas hos personer med handeksem. Redan innan begreppet hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) var etablerat tillfrågades i en studie personer med handeksem om sina upplevelser av sjukdomen (6). Inverkan rapporterades i hög frekvens på dagliga aktiviteter både i arbetet och på fritiden, sömn, humör och sociala kontakter. Ett flertal studier av HRQoL vid handeksem har publicerats (12 14). Man har funnit en inverkan på HRQoL vid handeksem av samma storleksordning som vid t ex astma (14), med inverkan på både funktion och upplevande. Flera samverkande orsaker Det är vanligt att flera orsaker samverkar till uppkomsten av handeksem. Man finner t ex ofta att det förekommer exponering både för hudirriterande ämnen och kontaktallergen samtidigt. Dessutom är egenskaper hos individen av betydelse. Den viktigaste externa riskfaktorn är sannolikt hudirriterande exponering, i synnerhet våtexponering, som är vanligt i många arbetssituationer men också på fritiden, t ex vid hushållsarbete och skötsel av små barn. Omfattningen av vattenexponering för händerna i arbetet har studerats i befolkningen i Stockholm (15). 19% rapporterade vattenexponering mer än 1 /2 tim per dag eller mer än 10 gånger per dag. Vattenexponering var vanligare hos kvinnor än hos män och yngre uppgav mer exponering än äldre. Även i samma yrken var kvinnor mer exponerade än män, vilket s allergi i prakxsis 1/

3 % % tyder på att arbetsuppgifterna inte är de samma för kvinnor och män. Fritidsexponering för vatten har rapporterats i en annan studie och resultaten tyder på att även denna är omfattande (16). Anmärkningsvärt är att hög exponering på arbetet förefaller att samvariera med hög exponering på fritiden. Det finns endast ett fåtal studier publicerade där förekomst av handeksem har studerats i relation till kontaktallergi i allmänbefolkningen (17, 18). Att genomföra epikutantest av stora urval från befolkningen innebär praktiska svårigheter och höga kostnader. Kontaktallergi hos handeksempatienter har däremot beskrivits i mängder av publikationer och observeras frekvent i den kliniska vardagen på varje hudmottagning. En två- till trefaldig riskökning för handeksem hos personer som haft atopiskt eksem är väl dokumenterad i flera stora studier (2, 3, 5, 19). I danska epidemiologiska studier på tvillingar tyder resultaten på att även andra genetiska faktorer kan medföra ökad risk för handeksem (18, 20). Filaggringenen är viktig för normal utveckling av hudbarriären. Man har funnit defekter, s.k. nollmutationer, avseende filaggringenen hos omkring hälften av personer med måttligt till svårt atopiskt eksem (21, 22). I en framtid kan troligen genetiska tester ge ledning när det gäller prognosbedömning vid handeksem och kanske även för terapi (23). Det finns inga hållpunkter för att kvinnor skulle ha mer ömtålig hud än män, experimentella studier har gjorts. Skillnaderna mellan könen avseende förekomst av handeksem tillskrivs väsentligen skillnader rörande hudexponering, i synnerhet anses den större omfattningen av våtexponering hos kvinnor vara orsak. En större andel vattenexponerade kvinnor bekräftades också i den populationsbaserade svenska studien (15). Även den högre prevalensen av handeksem hos unga har sannolikt samband med mer våtexponering under de första åren i yrkeslivet, som ofta innebär mindre kvalificerade arbetsuppgifter. Olika typer av handeksem Man ser ofta att handeksem delas in i olika typer baserade på diagnoser såsom allergiskt kontakteksem, irritationseksem, atopiskt handeksem, hyperkeratotiskt handeksem, nummulärt eksem, vesikulos m. fl. Det kan sannolikt vara av värde vid den kliniska handläggningen att tänka sig en sådan indelning för att kunna rikta rådgivningen till patienten. Ur vetenskaplig synvinkel är det dock svårt att skapa tillräckligt stringenta kriterier för en sådan indelning. I praktiken är det vanligt att flera faktorer samverkar vid uppkomsten av ett handeksem. Ett illustrerande exempel kan vara följande: handeksem hos en frisör med frekvent våtexponering, kontaktallergi för parfymämnen och atopiskt eksem i anamnesen. Vilken är den korrekta handeksemdiagnosen i detta fall? figur 1. 1-årsprevalens av handeksem i relation till ålder och kön (n=25778). Data från nationella miljöhälsoenkäten 2007 (1). Män Kvinnor Ålder Ålder Män Kvinnor Sannolikt har både hudirritation, kontaktallergi och atopisk konstitution bidragit till utvecklingen av handeksemet. Morfologin kan variera vid handeksem men kan inte heller med tillräcklig stringens ligga till grund för specifika diagnoser. Man ser för övrigt att morfologin över tid ofta varierar hos en och samma patient. Andra hudsjukdomar lokaliserade till händerna kan ibland innebära differentialdiagnostiska problem, t ex psoriasis, pustulosis palmoplantaris och svampinfektioner. Utredning och behandling vid handeksem Det finns inga evidensbaserade guidelines utarbetade för handläggning och behandling av handeksem. En genomgång av vetenskapliga artiklar om behandling av handeksem gjordes 2004 av EDEN (the European Dermato-Epidemiology Network) (24). Denna visade att det fanns en brist på välgjorda, tillräckligt stora behandlingsstudier. En grupp brittiska dermatologer publicerade 2009 ett «consensus statement» avseende handläggning av kroniskt handeksem (25). Vid handläggning av handeksempatienter är anamnesen av stor vikt. Den ska innefatta frågor om atopisk konstitution och om hudexponering i arbetet och på fritiden. Vid alla typer av handeksem är det väsentligt att reducera exponeringen, vilket i praktiken som regel innebär att våtexponeringen ska minskas. Det är viktigt att patienten blir uppmärksam på sambandet mellan exponering och handeksem. Långt ifrån alla patienter inser detta intuitivt då det rör sig om förlopp över timmar/dagar, där samband inte alltid upplevs som självklart. Det är också viktigt att påpeka för handeksempatienten att det inte finns någon botande terapi. Läkningen av ett handeksem är till stor del beroende av en långvarig och tålmodig strategi hos patienten. Vid svårt eksem redan från debuten bör handeksempatienten remitteras till hudspecialist, även vid dåligt terapisvar på kortisonkrämer, längre sjukskrivning och misstanke om arbetsrelation. Vid utredning av handeksem bör en epikutantest hos hudspecialist göras frikostigt. Test med standardserie visar om kontaktallergi föreligger mot de vanligast förekommande allergenen. Patienten kan genom testen få information om vad som underhåller och kanske orsakar hand- 38 allergi i prakxsis 1/2010

4 eksemet. Patienter verksamma i arbetsmiljöer med omfattande kemisk exponering bör remitteras till yrkesdermatologisk mottagning. Där kan en mer omfattande epikutantestutredning göras med test av patientens eget material från arbetsplatsen. Mjukgörande hudkrämer ska utgöra basen i behandlingen. Här är det viktigt att ta hänsyn till patientens preferenser. En hudkräm ska av patienten upplevas som kosmetiskt acceptabel för att bli använd. Vissa individer vill ha fuktkrämer medan andra trivs bäst med fetare beredningar. Att använda en fuktkräm på dagen och en fetare kräm eller salva till natten tycker många fungerar bra. Nyttan av skyddskrämer/barriärkrämer är begränsad. Traditionen för sådan behandling varierar på olika håll i världen. En god effekt av att använda skyddskräm vid extremt smutsiga arbeten är att rengöring av huden då kan ske med skonsammare rengöringsmedel. Det har visat sig att skyddskräm ibland kan accepteras bättre än handkräm på arbetsplatser med manlig dominans. Att använda skyddshandskar av plast, gärna med en bomullsvante under, är i många situationer ett effektivt sätt att skydda huden mot exponering. Lokalbehandling med kortisonkrämer är stöttepelaren vid farmakologisk behandling av handeksem (26). Vanligen behövs en grupp 3-steroid, i synnerhet vid behandling av eksem lokaliserade volart, där hornlagret är tjockare. Behandlingen bör pågå dagligen under två till tre veckor och därefter trappas ned. Underhållsbehandling ett par gånger i veckan under ett par månader brukar rekommenderas. Som alternativ lokalbehandling har calcineurinhämmaren takrolimus provats. Man fann i en studie att effekten på handeksem var jämförbar med den av mometasonfuroat (27). Behandling i perioder med takrolimus kan möjligen vara ett alternativ vid svåra handeksem för att minska risken för hudatrofi av stora doser kortison, men kan medföra andra biverkningar. Ljusbehandling är ett alternativ som används ibland vid handeksem (26). Vanligen ger man behandling med UVB, men även PUVA, (psoralen doserat oralt eller som handbad + UVA) används. Ett annat alternativ är behandling med mjukröntgen (gränsstrålar), s.k. Buckybehandling. Vid svårt eksem redan från debuten bör handeksempatienten remitteras till hudspecialist. foto: institutet för miljömedicin, karolinska institutet. Peroral behandling med prednisolon mg i nedtrappande dos kan ibland vara effektivt för att bryta ett ogynnsamt förlopp vid svåra handeksem, men man ser tyvärr ibland att eksemet snabbt recidiverar när behandlingen avslutas. Andra behandlingsalternativ som har provats vid handeksem är cyklosporin, azatioprin och metotrexat, behandlingar som ska handläggas av hudspecialist. Ett alternativ som har tillkommit på senare tid är peroral behandling med alitretionin som har godkänts som licenspreparat i Sverige för förskrivning av hudspecialist. Indikationen är svårt kroniskt handeksem som inte har svarat på gängse eksembehandling med lokala steroider. Erfarenheterna från en stor multicenterstudie har varit positiva (28) och även från en uppföljningsstudie, där recidiv av handeksem har behandlats (29). Handeksem är således en vanlig sjukdom med tidig debut och påtaglig risk för kronisk utveckling. Sjukdomen kan påverka välbefinnande och arbetsförmåga. Ett snabbt omhändertagande är gynnsamt för prognosen och utredning hos hudspecialist med epikutantest bör göras frikostigt. Det är angeläget att patienten blir förtrogen med sin sjukdom och finner dagliga rutiner för behandling och för att reducera hudskadande exponering. Referenser 1. Miljöhälsorapport Socialstyrelsen, Karolinska institutet. ISBN Meding B, Järvholm B. Hand eczema in Swedish adults changes in prevalence between 1983 and J Invest Dermatol 2002; 118: Meding B, Järvholm B. Incidence of hand eczema a population-based retrospective study. J Invest Dermatol 2004; 122: Yngveson M, Svensson Å, Isacsson A. Prevalence of self-reported hand dermatosis in upper secondary school pupils. Acta Derm Venereol 1998; 78: Mortz CG, Lauritsen JM, Bindslev-Jensen C, Andersen KE. Prevalence of atopic dermatitis, asthma, allergic rhinitis, and hand and contact dermatitis in adolescents. The Odense adolescence cohort study on atopic diseases and dermatitis. Br J Dermatol 2001; 144: Meding B, Swanbeck G. Consequences of having hand eczema. Contact Dermatitis 1990; 23: Meding B, Wrangsjö K, Järvholm B. Fiften-years follow-up of hand eczema: persistence and consequences. Br J Dermatol 2005; 152: s allergi i prakxsis 1/

5 8. Meding B, Lantto R, Lindahl G et al. Occupational skin disease in Sweden a 12-year follow-up. Contact Dermatitis 2005; 53: Skoet Cvetkovski R, Zachariae R, Jensen H et al. Prognosis of occupational hand eczema. A follow-up study. Arch Dermatol 2006; 142: Hald M, Agner T, Blands J, Johansen JD. Delay in medical attention to hand eczema: a follow-up study. Br J Dermatol 2009; 161: Lerbaek A, Kyvik KO, Ravn H et al. Incidence of hand eczema in a population-based twin cohort: genetic and environmental risk factors. Br J Dermatol 2007; 157: Skoet R, Zachariae R, Agner T. Contact dermatitis and quality of life: a structured review of the literature. Br J Dermatol 2003; 149: Both H, Essink-Bot ML, Busschbach J, Nijsten T. Critical review of generic and dermatology-specific healthrelated quality of life instruments. J Invest Dermatol 2007; 127: Moberg C, Alderling M, Meding B. Hand eczema and quality of life: a populationbased study. Br J Dermatol 2009; 161: Anveden I, Alderling M, Järvholm B et al. Occupational skin exposure to water a population-based study. Br J Dermatol 2009; 160: Anveden I, Wrangsjö K, Järvholm B, Meding B. Self-reported skin exposure a population-based study. Contact Dermatitis 2006; 54: Nielsen NH, Linneberg A, Menné T et al. The association between contact allergy and hand eczema in 2 cross-sectional surveys 8 years apart. The Copenhagen allergy study. Contact Dermatitis 2002; 46: Bryld LE, Hindsberger C, Kyvik KO et al. Risk factors influencing the development of hand eczema in a population-based twin sample. Br J Dermatol 2003; 149: Rystedt I. Long term follow-up in atopic dermatitis. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1985; 114: Lerbaek A, Kyvik KO, Mortensen J et al. Heritability of hand eczema is not explained by comorbidity with atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2007; 127: Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A et al. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet 2006; 38: Brown SJ, McLean WH. Eczema genetics: current state of knowledge and future goals. J Invest Dermatol 2009; 129: Kezik S, Visser MJ, Verberk MM. Individual susceptibility to occupational contact dermatitis. Ind Health 2009; 47: van Coevorden AM, Coenraads PJ, Svensson Å et al. Overview of studies of treatment for hand eczema the EDEN hand eczema survey. Br J Dermatol 2004; 151: English J, Aldridge R, Gawkrodger DJ et al. Consensus statement on the management of chronic hand eczema. Clin Exp Dermatol 2009; 34: Veien NK, Menné T. Treatment of hand eczema. Skin Therapy Letter 2003; 8:(5): Schnopp C, Remling R, Möhrenschlager M et al. Topical tacrolimus (FK506) and mometasone furoate in treatment of dyshidrotic palmar eczema: A randomized, observer-blinded trial. J Am Acad Dermatol 2002; 46: Ruzicka T, Lynde CW, Jemec GBE et al. Efficacy and safety of oral alitretinoin (9-cis retinoic acid) in patients with severe chronic hand eczema refractory to topical corticosteroids: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Br J Dermatol 2008; 158: Bissonnette R, Worm M, Gerlach B et al. Successful retreatment with alitretionin in patients with relapsed chronic hand eczema. Br J Dermatol 2010; 162: l