De senaste decennierna har med bakgrund av vad vi vet olika hypoteser om AD kommit att diskuteras

Transkript

1 S P E C I A L E D I T I O N Lisa Margareta Gunilla Ada Cecilia BEING AN AD TEAM Vård av eksembarnoch vuxna; En trestegsraket: Vad kan vi hjälpa Eksembarn/vuxna med? Vårdpersonal Föräldrar Barn Eller Mer besvärligt.. Den vuxne, av behandling Uttröttade atopikern Vårdpersonal-och samhällets syn på hur vi skall vara. S P E C I A L E D I T I O N I Huvudet på Doktorn Vad kan vi? VAD VI LÄRT OSS OM ATOPISK EKSEM -myter och fakta Teorier och fakta De senaste decennierna har med bakgrund av vad vi vet olika hypoteser om AD kommit att diskuteras Födoämnesallergi Atopisk dermatit är atopisk? Hygien-hypotesen Den allergiska marschen Defekt hudbarriär Th1/Th2 Atopisk dermatit IgE hur viktigt är det? Inside-out Outside-in Är infektioner bra? Är infektioner dåliga? Gener och ärftlighet 1

2 Man har funnit flera genetiska markörer för AD, vi vet att ärftligheten är komplex och att genetik och miljö samspelar (därav den stora ökningen av AD senaste decennierna). Man har på senare år kommit att fästa mycket mer vikt vid den defekta hudbarriär som finns hos patienter med AD Taieb A et al Proceedings of the 4th Georg Rajka International symposium on atopic dermatitis. Arcachon Frankrike 2005;J Allergy Clin Immunol Sammanfattningsvis kan sägas att vi vet att huden vid AD har en barriär med defekt antimicrobiell funktion och defekt permeabilitets funktion. Grunden ligger i defekter i stratum corneums, hudbariärens, struktur och funktion Filaggrin förklarar en del men inte allt med den defekta hudbarriären, Filaggrin mutationer ses främst hos individer med tidigt insjuknande i AD och enbart hos 30% av de individer som har atopisk dermatit i Europa. Inflammation kan i sig förändra det genetiska uttrycket av filaggrin. Cookson W.et al. Immunol Rev 2002 Cork et al J Allergy Clin Immunol 2006 Howell J et al Allergy Clin Immunol 2007 Prevalens och prognos Minst 20% av alla barn i Sverige har haft atopiskt eksem under kortare eller längre period innan 6 års ålder % av de patienter som träffar en dermatolog för sitt atopiska eksem under barndomen eller tonåren har eksem även som vuxna. Handeksem är en viktig orsak till sjukskrivning och byte av yrke. Hos atopikern är detta vanligare än bland övriga (atopikern löper 3 gånger högre risk att få handeksem). Hur mår egentligen patienter med atopisk dermatit? Påverkad livskvalité; hos små barn med störd sömn, och hos den vuxne atopikern påverkad arbetssituation I en svensk avhandling visades att bland patienter som av dermatolog fått diagnosen AD: hade 15% bytt yrke pga sjukdomen och av dessa hade 22% handeksem. 34% var någon gång sjukskrivna pga AD, 14% hade varit sjukskrivna mer än 1 år pga AD! Behandling av atopiskt eksem Information från läkemedelsverket Behandlingsrekommendationer 2005 EADV guidelines 2010 Darsow U, Wollenberg A, Simon d, Taieb A, Werfel T, Oranje A, Gelmetti C, Svensson A, Deleuran M, Calza AM, Giusti F, Lübbe J, Seidenari S, Ring J: ETFAD/EADV eczema task force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:

3 Vad är atopi? Atopi och atopisk eksem (AE) GEMENSAM PLATTFORM ABSOLUT NÖDVÄNDIG! Atopiskt eksem ser hos individen olika ut i olika faser Hur ställer vi diagnosen? AKUT/ Tidigt KRONISKT Det finns inget specifikt laboratorie prov, även om IgE har diskuterats dvs AD är en klinisk diagnos där undersökningen av patienten och anamnesen är den viktiga Atopiskt eksem ser olika ut i olika åldrar: Spädbarnsstadiet, år: Eksem i ansikte, utsidan av armar och ben Ibland ser man eksem på magen. Barndomsstadiet, år: Eksemfläckarna flyttar nu ofta till böjvecken, armveck, knä och handleder. Eksemhuden är ofta förtjockad. ATOPISK DERMATIT Ett kliande, kroniskt eller kroniskt recidiverande inflammatoriskt tillstånd i huden Tonårs-vuxenstadiet: Eksem i böjveck samt ofta på andra ställen, ansikte, hårbotten, hals. Handeksem är vanligt. 3

4 Augustus hade det Minst 20% av alla barn i Sverige har eller har haft det under kortare eller längre period innan 6 års ålder Atopisk dermatit har alltid funnits(?) Atopisk dermatit är vanligt Prognos Av dem som insjuknar innan 2 års ålder läker de flesta dock ut innan puberteten Faktorer som tycks viktiga här är: Tidig debut av AD-sämre prognos Utbredd/utbredning av AD-sämre prognos Samtidig astma/hösnuva och AD i familjensämre prognos Williams HC. The natural history of atopic dermatitis. In Williams HC ed Atopic dermatitis. The epidemiology and prevention of atopic eczema Sandström Falk MH. Thesis:Atopic Dermatitis in Adults: Prognosis and factors of importance for persistence, Göteborg Bieber T. Atopic Dermatitis The New Engl J Med.358; Annat allmängods om AE Mer AE i urban miljö, mindre på landet. Antroposofisk livstil bra. Faktorer som kan trigga igång ett eksem : luftvägsallergen, mikroorganismer som Stafylococcus aureus, Malassezia, födoämnen kan irritera, svettning, klimat faktorer, stress, könshormoner. Stafylococcus aureus koloniserar lättare huden, bakterien kan verka som ett allergen, patogen och superantigen. Malassezia furfur kan starta IgE produktionen. Hudbarriären är annorlunda,med en sämre funktion. Man ser ofta en ökad total IgE, men hos patienter med AE har 50% normala nivåer. Allergisk sensibilisering, pos pricktest eller ökad IgE mot specifika allergen /föda/inhalationsallergen vanlig hos patienter med AE. Patienter med AE tycks lättare få virusinfektioner av typ herpes, mollusker och vårtor. MATEN!!! Det är något fel på det han äter Dieter.Brainfood.Eczema food Maternal intake of fish or fish oil may be associated with a reduced risk of eczema in offspring, although further studies are needed. There is some evidence that partially hydrolysed infant formulas rather than standard formulas may be associated with a reduced risk of eczema in infants, but there are shortcomings in the existing evidence. There was no good evidence on the possible benefit of organic food consumption and eczema What's new in atopic eczema? An analysis of systematic reviews published in Shams K, Grindlay DJ, Williams HC. 4

5 Amning.. Varken bra eller dåligt med tanke på atopiskt eksem.evidensen i studier har varit svår att visa.( Mammor med allergiska besvär i familjen vill göra som det tror är bäst) Vilken roll spelar tidig introduktion av fast föda för eksemutveckling? Detta har studerats i flera större cohortstudier. Någon koppling mellan tidpunkten för introduktion av fast föda och eksemutveckling finns inte i de flesta av dessa studier Bindslev-Jensen C. Standardization of doubleblind,placebo-controlled food challenges. Allergy. 2001; 56 Suppl 67: MEN MATALLERGI?!?! Födoämnens roll kontroversiell. Hos späd-och småbarn kan enligt klinisk erfarenhet födoämnen vara en utlösande faktor medan betydelsen hos vuxna är mycket liten eller saknas. Det är framförallt komjölk och ägg som orsakar allergi och eksem hos de små barnen. Cochrane review nyligen redovisas att mjölk- resp äggfri diet till oselekterade individer med AD är utan vetenskapligt stöd. Däremot kan det till äggallergiska barn med misstänkt äggallergi och positiv specifik IgE -test för ägg vara av värde att undvika ägg (1). Det finns inget stöd för att ge generella råd angående eliminationskost till barn med atopisk dermatit (2). Värdering av födans betydelse för patientens eksem kan vara svår, och i tveksamma fall eller då omfattande korrigering av kosten övervägs kan det finnas skäl att utföra dubbelblind placebo-kontrollerad födoämnesprovokation (3). Om allergi påvisats och viktiga livsmedel ska uteslutas ur barnets kost bör dietist kopplas in. 1. Bath-Hextall F, Delamere F, Williams H.l Dietary exclusions for established atopic eczema. Cochrane Database Syst Rev 2008; 4: CD Ip S, Chung M, Raman G et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries.evid Rep Technol Assess 2007; 153: Bindslev-Jensen C. Standardization of double-blind,placebo-controlled food challenges. Allergy. 2001; 56 Suppl 67: VAD SKALL MITT BARN HA PÅ SIG???? Inlägg läkartidningen, 2007, Ann Broberg Håkan Mobacken Åke Svensson Carl-Fredrik Wahlgren Ricci G, Patrizi A, Mandrioli P, Specchia F, Medri M, Menna G, et al. Evaluation of the antibacterial activity of a special silk textile in the treatment of atopic dermatitis. Dermatology. 2006;213: The evidence is poor for woven silk clothing in treating eczema The evidence base is poor for bath emollients, occlusive treatments (e.g., wet and dry wraps). Hur skall vi behandla??? In general, the methods used in most systematic reviews of eczema need to be reported more clearly, especially with regard to a more vigorous quality assessment of included studies. Included studies are frequently heterogeneous, proxy reporting is common, and appropriate disease definitions are often lacking. Better adherence to existing guidance on trial reporting and prospective registration of clinical trials may help improve the quality of studies. What's new in atopic eczema? An analysis of systematic reviews published in Shams K, Grindlay DJ, Williams HC. Clin Exp Dermatol Aug;36(6):573-7; quiz doi: /j x. Epub 2011 Jul 1. Review 5

6 Mjukgörande Mjukgörande medel används för att förhindra uttorkning och för att temporärt förstärka hudbarriären. Mjukgörande medel har även en viss klådstillande effekt. Medlen innehåller ofta karbamid, propylenglykol eller glycerol som vattenbindande ämne SVEDA?!?!?Prova utan karbamid och andra tillsatser Det är lämpligt att den enskilde individen får prova ut olika mjukgörande medel eftersom upplevande av kosmetiska egenskaper och irritation varierar mellan olika personer VAD ÄR RIKLIGT??? HUR smörjer man? Om du Googlar bild/moisturizer. Hittar du en man som smörjer sig på sid 11 och en gammal kvinna som smörjer sig på sid 5.barn kom inte på de första 15 sidorna. Lokala steroider Treatment with a barrier-strengthening moisturizer prevents relapse of hand-eczema. An open, randomized, prospective, parallel group study. Lodén M et al.. Acta Derm Venereol Nov;90(6): A double-blind, randomized study to assess the effectiveness of different moisturizers in preventing dermatitis induced by hand washing to simulate healthcare use. Williams C et al Br J Dermatol May;162(5): Treatment with a barrier-strengthening moisturizing cream delays relapse of atopic dermatitis: a prospective and randomized controlled clinical trial. Wirén K, Nohlgård C, Nyberg F, Holm L, Svensson M, Johannesson A, Wallberg P, Berne B, Edlund F, Lodén M. J Eur Acad Dermatol Venereol Nov;23(11): Lokala glukokortikoider är förstahandspreparat vid behandling av AD Salva, kräm eller fetkräm? Patientens egen preferens! Kräm bör normalt användas till vätskande eksem och i hudveck. Salva och fetkräm kan övervägas till torra eksemförändringar, men det finns inte entydiga data som visar att de är mer effektiva än krämer (1) 1 Hoare C Systematic review of treatments for atopic eczema Health Technol Assess. 2000; 4: UNDERHÅLLSBEHANDLING!!!! Om man ogillar steroider.vad gör man då??? Calcineurininhibitorerna, ungefär som grupp två steroid. Fungerar ofta utmärkt i ansikte speciellt ö l ögonlock. Bra komplement. Alternera? 6

7 LJUSBEHANDLING Vid otillräcklig effekt av lokalbehandling, äldre barn, vuxna. Helkroppsbehandling! Men ljusbehandling kan även ges lokalt i ansikte och på händer. Vid behandling måste valet av ljuskälla individualiseras. I första hand väljes UVB som har våglängd nm eller smalbands UVB med våglängd nm. Det kan i vissa fall vara värdefullt att kombinera UVA med våglängd nm med UVB i s.k UVAB-ljus. I speciella fall används PUVA (psoralen per os eller lokalt + UVA) eller högdos UVA 1 med våglängd nm. Behandling sker vanligtvis 3 ggr per vecka under cirka 2 månader. I % av fallen uppnås läkning eller uttalad förbättring (87, 88, 89, 90). Inte mer än 2 behandlingsserier, omfattande cirka 25 behandlingar bör ges per år. Det är endast de allra svåraste formerna av AD som blir föremål för systembehandling. Det finns ej några randomiserade och kontrollerade studier som kan ge oss vägledning i terapivalet. Perorala steroider använts mycket genom åren och det finns en omfattande klinisk erfarenhet av denna behandling. En fördel är det snabba tillslaget, men å andra sidan finns en hel del oönskade långtidsbiverkningar. Perorala steroider främst under några veckor för att hantera skov av sjukdomen. Vid framförallt långtidsbehandling med systemiska läkemedel finns dokumenterade behandlingar med cyklosporin, azatioprin, mykofenolatmofetil (Cellcept)samt methotrexate (76, 92). Gambichler T Arch Dermatol Res Mar; 301(3): Majoie I et al. J Am Acad Dermatol 2009; 60: Gambichler T et al. Br J Dermatol 2009; 160: Pugashetti Ret al. J Dermatol Treat 2009 Akhavan A, Rudikoff D. Atopic dermatitis: systematic immunosuppressive therapy. Semin Cutan Med Surg 2008; 27: Darsow U, Wollenberg A, Simon D et al. ETFAD/EADV eczema task force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24: KLÅDA!?!? Antihistaminer Nono!! Behandling med sederande antihistamin till natten kan övervägas främst till barn med uttalade sömnsvårigheter och besvärlig klåda Prinsessbad -kaliumpermanganatbad. Ljus.. Klåda Rivning Eksem! Barn skall ha korta naglar. Zipzoc! Bomullsvantar, sockar. Att ersätta rivning med ett annat beteende, till exempel nypning i huden (habit reversal) är ett värdefullt komplement i behandlingen Inget överdrivet duschande eller badande, men så kallad normal användning av tvål och vatten kan kompenseras genom regelbunden användning av mjukgörande hudvårdsprodukter och badolja. Svettning leder ofta till klåda och det är många som mår bra av att sänka rumstemperaturen några grader nattetid, allra helst som klådtröskeln är lägst nattetid. Mer information om eksemskolans vara eller icke vara: Eksemskola Yrkesrådgivning Grillo M et al. Pediatric atopic eczema: the impact of an educational intervention. Pediatr Dermatol. 2006;23: Lewis-Jones S. Quality of life and childhood atopic dermatitis: the misery of living with childhood eczema. Int J Clin Pract. 2006;60: Nicol NH. Use of mosturizers in dermatologic disease: the role of healthcare providers in optimizing treatment outcomes. Cutis 2005;76: Radulescu M et al. Health education about occupational allergies and dermatoses for adolescents. J Dtsch Dermatol Ges. 2007;5: Staab D et al. Age related, structured educational programmes for the management of atopic dermatitis in children and adolescents;multicentre, randomised controlled trials. BMJ: 2006;332:

8 VAD KAN VI HJÄLPA BARN MED EKSEM MED???? KUNSKAP Kunskap om vad som är eksem Hur känner jag igen när jag har eksem? Kunskap om hur man behandlar eksem Vad skall jag göra? Kunskap om hur man behandlar torr hud Kunskap om riskfaktorer Vad skall jag göra? Finns det något jag skall undvika? Kunskap ger möjlighet till större compliance Grundtanke Patienten skall erhålla en diagnos, förståelse för vad som är eksem, varför man får det och hur det behandlas adekvat Målsättningen är att föräldrar och patient inte skall se på atopiskt eksem som en sjukdom utan som ett tillstånd med torr hud och ibland eksemperioder Patienterna skall bli självständiga Eksemskolan i Malmö, Teamarbete mellan doktor, syster och kurator Läkarmottagning 2 gånger/månad och däremellan sjuksköterskemottagning, för uppföljning och hands-on information om smörjteknik Syster har en röstbrevlåda - underlättar kontakten Möjlighet för ljusbehandling Yrkesrådgivning 8