ATOPISKT EKSEM En översikt av dagens kunskapsläge

Transkript

1 ATOPISKT EKSEM En översikt av dagens kunskapsläge Lena Holm, Hudkliniken, Sophiahemmet Hudsjukdomar I primärvårdens vardag,

2 Atopiskt eksem en sjukdom med många ansikten

3 Kontroverser Arv/intrinsic Miljö/extrinsic Hudbarriär Immunologi/atopi Icke atopisk AD - Atopisk AD

4 20 25% av svenska barn drabbas av AD Hos ca 40 % av dessa barn har sjukdomen ett remitterande/persisterande förlopp upp i vuxen ålder

5 Förekomsten av AE har mer än fördubblats sedan 1980-talet Varför?

6 Hygienhypotesen Understimulerat immunsystem; Th1 Th2 Uppväxt på bondgård allergi Genomgången Hepatit A allergi Stor familj allergi Tidig dagisstart allergi Exponering för mikrober via tarmen allergi

7 Förändrade hygienvanor i västvärlden Ökat bruk av tvålar och detergenter. I England ökade försäljningen från 1981 till 2001 med 6 gånger. Vattenkonsumtionen för personlig hygien steg från 11 lit/person 1961 till 51 lit/person Förutom att tvålar bryter ned lipidlamellerna i str. corneum höjer de också hudens ph-värde. Konsekvenser?

8 Hudens ph-värde Hudens normalt låga ph-värde (5-6) viktigt för hudbarriären. Ett förhöjt ph-värde medför: Minskat skydd mot infektioner Hudbarriären bryts ned (pga ökad proteasaktivitet och förändrad fettsammansättning)

9 PATOGENETISKA mekanismer Genetiska förutsättningar krävs för att utveckla sjukdomen Men Miljöfaktorer avgörande för sjukdomens debut och förlopp

10 IgE? 80% av AD-patienter har förhöjda nivåer Total-IgE positivt korrelerat till eksemets svårighetsgrad Specifikt IgE för både kvalster och Malasezzia korrelerar pos till eksemets svårighetsgrad IgE receptorer på LC förstärker det inflammatoriska svaret

11 Allergen Inflammatoriskt svar IgE IgE-rec LC Till lymfkörteln Th2 Il4, IL5, Il13 m.fl IgE produktion IgE B- cell

12 Atopy patch test Högmolekylära allergen som normalt förknippas med typ 1 allergi Appliceras under ocklusion och avläses som ett klassiskt epicutantest

13 Atopy patch test med D. pteronyssinus koncentrationer: and BU/ml eller g vehiklar: Koksaltlösning och Vitt vaselin applikations ställen: intakt och tapestrippad hud (15x)

14 Atopy patch test D. pteronyssinus Koncentration: BU/g Vehikel: Vitt vaselin Applikations ställe: tape-stripping (x15) Applikations tid: 48 h Avläsningstid: 72 h

15 Atopisk icke atopisk AD? Kontroversiellt Definitionen av atopi är förhöjt total IgE i serum och/eller förhöjt värde av ett eller flera specifika IgE Kan man så länge vi inte kan testa för samtliga tänkbara allergen någonsin utesluta atopi?

16 De genetiska förutsättningarna bäddar för: Den försämrade hudbarriären Den atopiska marschen

17 Varför debuterar sjukdomen? Trigger (försämrings) faktorer IgE-medierad allergi Klassisk typ I-reaktion eller reaktioner medierade via IgE-receptorer på Langerhans celler mot t.ex födoämnen, mikrober på huden eller luftburna allergen (pollen,pälsdjur, kvalster) Hudkontakt med retande, uttorkande eller klådprovocerande ämnen Vatten, rengöringsmedel, lösningsmedel, fruktsafter, ylle, etc. Klimatfaktorer Värme, svettning, solfattigdom, låg luftfuktighet Stress Neuropeptider frisätts i huden som aktiverar immuncellerna

18 Forts. triggerfaktorer Rivning En stor del av hudförändringarna är sekundära till rivning Födoämnen som verkar eksemförsämrande via andra mekanismer än allergi T.ex. starka kryddor, alkohol, histamin frisättande/innehållande födoämnen såsom vissa frukter och bär Reaktioner på mikrober på huden Pålagrad sekundärinfektion av bakterier, svampar eller virus. Koloniserande stafylokocker kan fungera som s.k. superantigen.

19 Forts. triggerfaktorer Autoimmun reaktion? Endogena proteiner som frisätts i samband med skada i huden/rivning kan ev fungera som antigen och ge upphov till auto-reagerande IgE. Detta skulle kunna vara en viktig faktor för underhållandet av den kroniska inflammationen. Pålagring av fördröjd allergisk kontaktreaktion Reaktioner mot ämnen i lokalbehandlingsmedel såsom kortikosteroider, konserveringsmedel och antibiotika, nickel, gummi, parfymämnen etc.

20 Lipidlameller Fillagrin Tvålar Detergenter phvärde Sekundära proteaser Endogena proteaser Fillagrin Exogena proteaser INFLAMMATION Nedbrytning av corneodesmosomer Rivning Malasezzia Staph.aureus IgE Penetration av allergen och irritativa ämnen Antimikrobiella Peptider Th2- miljö LC IgEreceptor

21 ATOPISK DERMATIT DIAGNOS? Diagnosen atopisk dermatit (AD) är en klinisk diagnos, baserad på anamnes och status. Laboratorieprover behövs ej för diagnos Analys av serum-ige vägledande.

22 Diagnostiska kriterier (Hanifin & Rajka, 1980) Minst tre av huvudkriterierna: Klåda Typisk utbredning och utseende Kronisk eller kroniskt recidiverande dermatit Atopisk hereditet eller annan atopisk manifestation (astma, rinit)

23 Plus tre eller fler bikriterier: positivt pricktest förhöjt serum-ige tidig debut iktyos/keratosis pilaris benägenhet för hudinfektioner ansiktsblekhet/ ansiktsrodnad eksem på bröstvårtor keilit återkommande konjunktivit infraorbitala veck keratokonus mörk hud kring ögon Forts.

24 Forts. bikriterier pityriasis alba främre halsveck klåda vid svettning ylleintolerans och intolerans mot fettlösliga ämnen perifollikulär accentuering födoämnesintolerans främre subkapsulär katarakt förlopp påverkat av yttre/emotionella faktorer vit dermografism/fördröjd avblekning

25 Diagnostiska kriterier (Williams) Huvudkriterium: Klåda + minst 3 av följande: Eksemdebut före 2 års ålder Anamnes på eksem i böjveck och/eller kinder (för barn<10år) Torr hud Anamnes på annan atopisk sjukdom hos individen själv eller nära släkting Pågående eksem i böjveck eller ansikte (för barn<4år)

26 Klinisk bild Spädbarn Skolålder Tonår/vuxna

27 Spädbarn

28 Småbarn- Skolbarn Böjveck

29 Vuxen Böjveck Head-Neck- Schoulder (HNS) Generaliserat Händer

30 Atopiska vinterfötter Atopiskt irritativt handeksem

31 Atopisk cheilit

32 Periorbitalt eksem

33 Lichenifiering

34 Differentialdiagnoser Seborrhoiskt eksem Allergiskt/irritativt kontakteksem Nummulärt eksem Neurodermit Scabies Wiscott-Aldrich syndrom (trombocytopeni, eksem, bakteriella infektioner)

35 Seborroiskt eksem Atopisk dermatit

36 Kontaktallergiskt eksem (krom) Neurodermit

37 Nummulärt eksem

38 Scabies Atopisk dermatit

39 UTREDNING Identifiera de individspecifika utlösande/försämrande faktorerna En noggrann anamnes med avseende på tänkbara triggerfaktorer Ett kliniskt status, där eksemets utbredning och karaktär blir vägledande

40 Utbredning och karaktär Head-neck-schoulder Malasezzia furfur Air-exposed pattern Luftburna allergen Generaliserat, vätskande Staphylococcus aureus Lichenifierat, excorierat Klåda-rivning Prurigonodulärt Handlokalisation Irritativa faktorer, ev. kontaktallergi

41 När gå vidare? Oftast tillräcklig information av anamnes och kliniskt status. Vid misstanke om bakomliggande allergi Vid behandlingssvikt

42 Allergen vid AD Små barn Födoämnen (hos ca 30%)) Tonåringar och vuxna Luftburna allergen kvalster, pollen, pälsdjur, m.fl. Mikrober på huden Malasezzia furfur, staphylococcus aureus Kroppsegna antigen, autoantigen

43 Husdammskvalstret Dermatophagoides pteronyssinus

44 Kvalster Allergen Kvalsterspecifikt IgE hos 60-90% och positivt atopy patch test hos 20-85% av AD-patienter Proteaser Några av de 30 proteiner som hos kvalstren agerar allergen fungerar även som proteaser (cystein och serin proteaser)

45 Malasezzia furfur 30-70% av vuxna AD patienter är sensibiliserade för Malasezzia. Högst sensibilisering i gruppen med Head-neck-schoulder (HNS)-dermatit Peroral antimykotisk behandling till denna patientgrupp resulterar i klinisk förbättring/läkning med sjunkande nivåer av specifikt IgE

46 RAST-klass 5 för P.orbiculare Efter T Flukonazol 150mg 1 gång per vecka i 4 veckor

47 Staphylococcus aureus Superantigen tjuvkopplar systemet Allergen specifikt IgE ses hos ca 30% av ADpatienter Producerar proteinaser Utsöndrar ämnen (bl.a. sphingosine deacylase) som interferer med bildningen av lipidlameller i str. corneum. Peroralt antibiotikum minskar eksemaktiviteten hos både sensibiliserade och icke-sensibiliserade individer.

48 Vid misstanke om bakomliggande allergi RAST (och/eller pricktest) Total IgE + specifikt IgE mot misstänkta allergen Dammsamlingsprov Vid pos. RAST för kvalster och/eller pälsdjur Elimination-provokation Vid pos. RAST för födoämne Epicutantest Vid misstanke om kontaktallergi (Atopy patch test)

49 Behandlingssvikt Varför? Dålig compliance, beror ofta på rädsla för kortison, men ibland även rädsla för mjukgörare ( skämmer bort huden ) Åtgärd: Information! Patienten exponeras för triggerfaktor som inte är identifierad. Åtgärd: Allergologisk utredning + ev yrkesinriktad utredning Kontaktallergi mot kortikosteroider eller annan komponent i patientens lokalbehandlingsmedel Åtgärd: Epicutantest

50 BEHANDLING Minska/eliminera identifierade triggerfaktorer! Topikal (utvärtes) behandling Ljusbehandling Systemisk behandling Eksemskola

51 Topikal Mjukgörare generellt dagligen. Smörjteknik! Potent corticosteroid dagligen till läkning, därefter 2 gånger per vecka i proaktiv behandling Calcineurinhämmare (tacrolimus/pimecrolimus) dagligen till läkning, därefter vid tecken till recidiv, alternativt 2 gånger per vecka som ovan, enligt nya rekommendationer

52 Calcineurinhämmare Tacrolimus (Protopic ) Pimecrolimus (Elidel ) Genom hämning av calcineurin inhiberas cytokintranskriptionen i aktiverade T-celler

53 Forts. Calcineurinhämmare Snabbt insättande effekt förbättring av samtliga kliniska symptom efter 1 veckas behandling Ingen risk för hudatrofi Ingen signifikant systemisk toxicitet Ingen rebound effekt Minskad kolonisering av staphylococcus aureus Förbättrar cellmedierad immunitet S-IgE sjunker signifikant vid långtidsbehandling

54 Nackdelar Övergående (1-2 veckor) brännande, svidande känsla på applikationsstället (vanligt) Alkoholintolerans (sällsynt) Fotocarcinogent? Hittills inga studier som har påvisat detta, men observationstiden för kort för att kunna utesluta risken. Rekommendationen tills vidare att ej använda preparaten i samband med solbestrålning

55 Val av mjukgörare vid AD önskvärda egenskaper Antimikrobiella (propylenglykol, mjölksyra (lågt ph), m.fl.) Mjukgörande (lipider) Icke ockluderande Fuktbindande (karbamid, NaCl, propylenglykol, glycerol, m.fl) Barriärstärkande (mjölksyra, glycerol, lipider, m.fl) Egen favorit Calmuril kräm (10% karbamid, 5% mjölksyra, antimikrobiell (lågt ph), ej ockluderande)

56 Val av steroid vid AD Potent Säker Låg risk för steroidatrofi Ingen systempåverkan Låg sensibiliseringsrisk Egen favorit Elocon /Ovixan kräm

57 Antimikrobiell terapi Antimykotisk, vid sensibilisering för M. furfur - Flukonazol 150mg 1 gång per vecka i 4 veckor, därefter 1 gång per månad i underhållsbehandling (år) - Fungoralschampo till hårtvätt 1 gång per vecka - Calmurilkräm/Propyless dagligen Antibakteriell, vid exacerbation p.g.a. sekundärinfektion (+ ev. profylaktiskt till sensibiliserade individer) Isoxapenicillin, alt fucidinsyra eller klindamycin

58 Vid svår refraktär sjukdom Phototerapi Cyklosporin UVAB, narrow band UVB, PUVA 2,5-5mg/kg/dag till läkning, därefter intermittent Methotrexate Azathioprin (Imurel ) Alitretionin (Toctino ) Vid terapiresisten handeksem (licenspreparat) Psykoterapi

59 Alitretionin (Toctino ) Retinoid med huvudsaklig anti-inflammatorisk effekt Ca 50% av tidigare terapiresistenta handeksem uppnår markant förbättring/läkning Före behandlingstart: S-kolesterol, TG, TSH Starta med 10mg, och höja till 30mg om ingen påverkan på B-fetter Kontrollera B-fetter regelbundet under behandlingstiden, som normalt är 3-6 månade. OBS! Graviditets skydd 1 månad före,under + 1 månad efter behandling.

60 Förslag till omhändertagande av patienter med AD Nivå I. Alla läkare som sköter patienter med AD Identifiera och eliminera/minimera triggerfaktorer Förskriva topikala corticosteroider och mjukgörare Informera om sjukdomen, behandlingsprinciper och prevention.

61 Vid behandlingssvikt eller misstanke om bakomliggande allergi Remiss till specialistmottagning

62 Nivå II. Dermatologer: Eksemskola Allergologisk utredning Topikala calcineurinhämmare Fototerapi Systemisk behandling (cyklosporin, cytostatika, immunoterapi, m.m.)

63 FRAMTIDEN NYA BEHANDLINGSSTRATEGIER Minska T-cellerna/subgrupper: Pimecrolimus (jmf Elidel) systemiskt,ej nefrotoxiskt Alefacept (Amevive) apoptos av T-celler Ändra balansen mellan Th1 Th2 Ex. interferon gamma Th2 Hyposensibilisering

64 Framtiden, forts Biologicals Efalizumab (anticd11a) Rituximab (anti CD20) Omalizumab (anti IgE) Dupilumab (anti Il4) Anti Il31 fas 2 studie Övrigt Topicala proteashämmare Topikala ph-reglerare?

65 Lipidlameller Fillagrin Tvålar Detergenter phvärde Sekundära proteaser Endogena proteaser Fillagrin Exogena proteaser INFLAMMATION Nedbrytning av corneodesmosomer Rivning Malasezzia Staph.aureus IgE Penetration av allergen och irritativa ämnen Antimikrobiella Peptider Th2- miljö LC IgEreceptor

66 Fallbeskrivning Kvinna 39 år Sjukhistoria Atopiskt eksem sedan 1:a levnadsåret. I barndomen böjveckslokalisation. I vuxen ålder fr.a. lokaliserat till ansikte hals och skuldror. Välkontrollerat med lokala steroider och p.o. antimykotisk behandling. Hösten -98, i samband med bostadsbyte, kraftigt försämrad.

67 Forts. Kvinna 39 år Status Generell erytrodermi. RAST: Specifikt IgE för flertal allergen, inkl. p.ovale, pollen och pälsdjur, fr.a. katt (RAST-klass 5). Behandling Sandimmun Neoral ingen effekt. Vårdas inneliggande på hudkliniken (KS) under 2 veckor och blir tillfälligt bättre. Försämras åter snabbt vid hemkomsten.

68 Forts. Kvinna 39 år Vid noggrann genomgång av tänkbara triggerfaktorer visar det sig att förra lägenhetsinnehavaren haft katt. Dammsamlingsprov från patientens säng visar extremt höga halter av kattallergen. Med hjälp av läkarintyg får pat ny bostad hösten-99. Hennes eksem läker därefter i stort helt

69 Konklusion Vid terapiresistens Leta efter triggerfaktor!