Patientsäkerhetsberättelse
|
|
- Ann-Sofie Lind
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Patientsäkerhetsberättelse Vård och Omsorg 2014
2 2(21)
3 3(21) Innehållsförteckning Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 3 Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet... 5 Ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5 Struktur för uppföljning/utvärdering... 5 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet. 6 Senior Alert... 6 Palliativ registret... 6 BPSD- registret... 6 Avvikelser... 6 Basala Hygienrutiner... 6 PPM mätning Trycksår... 6 Journalgranskning... 6 Delegering... 7 Läkemedelshantering... 7 Hjälpmedel... 7 Delaktighet... 7 Kompetensutveckling... 7 Samverkan med andra vårdgivare... 8 Uppföljning genom egenkontroll... 8 Rutiner för att identifiera risker i verksamheten... 8 Rutiner för händelseanalyser... 9 Samverkan för att förebygga vårdskador... 9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet/klagomål och synpunkter Avvikelser... 9 Klagomål till Patientnämnden... 9 Klagomål och synpunkter Samverkan med patienter och närstående Resultat egenkontroll Avvikelser Generellt Fall Läkemedel Dokumentation... 13
4 4(21) Patientnämnd SVPL avvikelser Senior Alert Palliativa registret BPSD- registret Smittförebyggande arbetet PPM- mätning Trycksår Journalgranskning... 21
5 5(21) Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet Kommunstyrelsens mål för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet i Hjo kommun: Insatser inom Vård och Omsorg ska utgå ifrån och bidra till att den enskilde patienten både vill och kan styra sitt eget liv. Den enskilde ska känna sig trygg med de insatser som ges av personalen. Den enskilde patienten ska inte riskera att skadas eller att drabbas av missförhållanden. Kommunens insatser ska bygga på säkra bedömningar och gott bemötande. Ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Det organisatoriska ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet är fastslaget i Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Vård och omsorg och Individ- och familjeomsorg. - Kommunstyrelsen/Vårdgivaren ansvarar för att det finns ett ledningssystem för den hälso- och sjukvård som kommunen bedriver (SOSFS 2011:9). - Verksamhetschef för hälso- och sjukvård ansvarar för att leda och fördela kvalitetsutvecklingsarbetet och för att ta fram, fastsälla och dokumentera riktlinjer och rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet för patientsäkerheten kontinuerligt ska bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. - MAS ansvarar för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, ett omhändertagande av hög patientsäkerhet och god kvalitet samt att kvalitet och säkerhet upprätthålls och utvecklas. Genom att fastställa övergripande riktlinjer för hälso- och sjukvårdsarbetet, utöva tillsyn, egenkontroll och uppföljning, kontrollera att författningsbestämmelser och andra riktlinjer är kända och efterföljs samt att personalen inom verksamheten har den kompetens som krävs. - Enhetschefen ansvarar för att leda kvalitetsarbetet på enheten genom att de övergripande kvalitetsmålen bryts ner på enhetsnivå och att det systematiska kvalitetsarbetet genomförs på enheten i enlighet med upprättade styrdokument, lagar och föreskrifter samt följer upp och vidareutvecklar och dokumenterar säkerheten på enheten utifrån avvikelserapportering, inkomna synpunkter och tillsynsrapporter. Tar fram rutiner för den egna enheten utöver de verksamhetsrutiner som finns samt informerar, utbildar och gör personalen delaktig i patientsäkerhetsarbetet. - Medarbetare ska arbeta enligt gällande riktlinjer och rutiner och bidra aktivt i kvalitetsarbetet på enheten, de ska rapportera brister i kvaliteten, särskilt missförhållanden/risker för patientsäkerheten. De ska också delta i uppföljning och analys av mål och resultat. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 5 kap. 2 Vårdpersonalen ansvarar för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud. Det finns riktlinjer utformade av medicinskt ansvarig sjuksköterska för hur avvikelseprocessen ska genomföras och vilket ansvar de olika professionerna har. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar för journalgranskning samt kontroll av följsamheten till basala hygien- och klädregler. Användningen av befintliga kvalitetsregister, Senior Alert och Palliativ-registret medverkar också till att patientsäkerhetsrisker identifieras.
6 6(21) Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Användning av kvalitetsregistren Senior Alert och Palliativregistret är infört i all verksamhet och inom demensvården används BPSD- registret som ett stöd. Kvalitetsregister har medverkat till ett ökat samarbete i verksamheternas teamarbete. Senior Alert Registret är till för att identifiera, förebygga och åtgärda risk för fall, undernäring, trycksår samt upptäcka ohälsa i munhålan. Palliativ registret Registret är en registrering av hur personens sista levnadsvecka varit efter fastställda parametrar t.ex. brytpunktsamtal av ansvarig läkare vid beslut om palliativ vård, lindring av smärta, ångest och illamående etc. BPSD- registret De flesta personer med demenssjukdom(90 %)får någon gång Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens, BPSD. Detta kan yttra sig som oro, ångest, aggressivitet, sömnstörningar och/eller aptitstörningar. Registret syftar till att minska dessa symtom och lidandet som detta innebär och att genom detta, öka livskvalitén för personen med demenssjukdom. Avvikelser Avvikelsehantering sker kontinuerligt och medicinskt ansvarig sjuksköterska gör årligen en sammanställning av de avvikelser som skett under året. Detta rapporteras till omvårdnadsutskottet samt till verksamheterna. Varje verksamhet ska själv följa upp sina avvikelser regelbundet under året som ett led i ett kontinuerligt förbättringsarbete. Basala Hygienrutiner Verksamheterna arbetar aktivt med att förebygga smittspridning genom att följa upp Basala hygien och klädregler och under året har en planering för hygienarbete gjorts som innefattat - Självskattning en gång/avd. varannan månad, -PPM/ Basala hygien och klädregler två gånger/år, - Hygienombudsträff två gånger/år och Hygienrond på alla enheter för utvärdering av arbetet en gång per år. PPM mätning Trycksår Den Nationella uppföljningens främsta syfte är att ligga till grund för förbättringsarbete på varje avdelning/äldreboende/hemsjukvård runt om i Sverige för att förebygga och minska förekomsten av trycksår. Mätningen omfattar alla personer som är 18 år och äldre. Punktprevalensmätningen består av observation, riskbedömning och journalgranskning. Mätningen sker i vecka 10 på i förväg angivet datum som bestäms av respektive äldreboende/hemsjukvård. Journalgranskning Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar för att genomföra journalgranskning via en granskningsmall framtagen av en tvärprofessionell arbetsgrupp inom HoS enheten.
7 7(21) Granskningar har genomförts av all leg. personal, som en kollegialgranskning, under ledning av dokumentationshandledarna. Syfte är att öka kunskapen var bristerna finns för att kunna sätta in adekvata åtgärder i kvalitetsutvecklingen av dokumentationen av hälso- och sjukvård. Kollegial granskning sker fyra gånger per år. Delegering Delegering av vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter sker till omvårdnadspersonal med kompetens i arbetsuppgiften enligt lokala riktlinjer framtagna av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Delegeringarna registreras i avsedd modul i det IT-baserade dokumentationssystemet Magna Cura. Läkemedelshantering Följsamheten gentemot lokal riktlinje för läkemedelshantering följs löpande upp via avvikelser. Avtalet med Apoteket AB för gransknig av läkemedelshantering och följsamhet till de lokala riktlinjerna har inte förnyats. Planering pågår att genom kollegial granskning samarbeta med grannkommuner för granskning gemensamt och hos varandra. Hjälpmedel En checklista för kontroll av lyftsele har tagits fram av kommunens arbetsterapeuter för att säkra att lyftselen är hel och att lyftet fungerar på ett komfortabelt och säkert sätt. Ett ordinationsunderlag har tagits fram av kommunens fysioterapeuter för att säkerställa att det finns ett skriftligt underlag på läkarens ordination avseende kompressionsbehandling med strumpor. Under 2014 har fysioterapeuterna arbetat systematiskt med att få in det skriftliga underlaget avseende nya ordinationer och på de befintliga ordinationer som varit aktuella för uppföljning. Det systematiska arbetet med uppföljning av kompressionsbehandling med strumpor har varit ett utvecklingsområde och vi närmar oss måluppfyllelse avseende uppföljning 2 ggr/år. Däremot kvarstår behovet av utbildning och formell delegering till den omvårdnadspersonal som utför behandlingen (d.v.s. hjälper till att ta på och av strumpor samt återkopplar behandlingsresultat och hjälpmedelsbehov till fysioterapeut). Delaktighet Inom HoS enheten har arbetsterapeuterna börjat använda sig av GAP i vardagens aktiviteter (Occupational Gaps Questnionnaire) ett frågeformulär som syftar till att undersöka om vårdtagaren uppfattar sig vara delaktiga i de aktiviteter som de vill utföra i vardagslivet. Instrumentet som mäter delaktighet genom att fånga skillnaden mellan vad klienten vill göra och faktiskt gör, innehåller 30 aktiviteter där hen ska besvara två frågor: Utför du aktiviteten? och Vill du utföra aktiviteten?. Finns ännu inga redovisade resultat. Kompetensutveckling Inom HoS enhet har man skapat Modulutbildningar inom följande områden; Förberedande delegeringsutbildning, Åldrandet, Andning/Cirkulation, Skelett och vanligt förekommande sjukdomar/skador, Stroke, Psykisk ohälsa, Funktionsnedsättning och fritid, ADL, Förflyttningsutbildning samt Palliativ vård. Syftet är att verka för att personal på övriga enheter inom Vård och Omsorg har tillräckliga grundkunskaper och färdigheter avseende hälso- och sjukvård med ett rehabiliterande förhållningssätt som grund.
8 8(21) Samverkan med andra vårdgivare Samverkan sker via avtal med Primärvården när det gäller läkares medverkan för råd och stöd. För att säkerställa informationsöverföringen mellan vårdgivare vid in och utskrivning från sjukhus arbetar verksamheten efter ett IT baserat vårdplaneringsverktyg SVPL Klara. För att öka samarbetet med de vårdgivare som Vård och omsorgsförvaltningen samarbetar med pågår ett arbete inom Vårdsamverkan Skaraborg där utgångspunkten är Genomförandeplan- Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland. Införandet av Mobil närvård/ undvikbar slutenvård genom samverkan Primärvård och kommun, har startat med utveckling av lokal handlingsplan, införandet av Medicinska vårdplaner och Mobil Hemsjukvårdsläkare. Där vi är i implementeringsfas. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9 5 kap. 2 Egenkontroll för ökad patientsäkerhet har genomförts inom nedanstående verksamhetsområden; Resultat av registrering i Senior Alert. Resultat i Svenska Palliativregistret. Rapport aktuell BPSD, analys, åtgärder och läkemedelsbehandling för varje individ på de deltagande enheterna. Hygienmätning genomförs två gånger per år och hygienarbetet följs upp med verksamhetsansvariga en gång per år. Sammanställning av avvikelser månadsvis på enhetsnivå och sammanställning på verksamhetsnivå en gång per år. Patientnämndsärenden utreds individuellt med fokus på att utveckla och kvalitetssäkra vården. Besiktning av verksamhetens Spol- och diskdesinfektorer. Rutiner för att identifiera risker i verksamheten SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Systematiska riskanalyser på individnivå sker löpande i arbetet med Senior Alert. På verksamhetsnivå görs riskanalyser i enlighet med framtagen Rutin. Under året har tre dokumenterade Riskanalyser gjorts en på Hemvård/LSS - natt och två på HoS enheten gällande bemanning under semesterperiod sommar och Jul och Nyår. Riskanalyser är gjord inom övriga enheter men inte dokumenterade enligt rutin. Det har under året varit stor belastning på korttidsavdelningen med överbeläggningar som följd. Riskerna med att i perioder av överbeläggningar ta emot ytterligare patienter/brukare från sjukhuset har i vissa fall bedömts som stora, då det skulle leda till brister i omvårdnaden av samtliga gäster på avdelningen, samt vid utbrott av calicivirus (vinterkräksjuka)leda till uppenbara risker för smittspridning mellan patienterna. Enhetschefen för korttidsavdelningen har i vissa fall stoppat hemtagningar från sjukhuset till
9 korttidsavdelningen och istället valt att ta betalningsansvaret för personerna på sjukhuset. Kommunen har haft fyra betaldagar under I Hemvården görs riskanalyser kontinuerligt vid hemgång/ start av nya insatser i form av bedömning om Hemvården har tillräckliga personalresurser och kompetens att utföra den hjälpen/vården som krävs. Dock dokumenteras dessa inte utan sker invävt i det dagliga operativa arbetet. 9(21) Rutiner för händelseanalyser SFS 2010:659, 3 kap. 3 Vid tillbud och negativa händelser görs utredning och analys enligt manual Avvikelser/kvalitetssäkring Vem Gör Vad? Resultatet skrivs in under resp. ansvarsflik i avvikelsemodulen i Magna Cura. I arbetet med att upprätta ett kvalitets- och ledningssystem kommer även utveckling av metod för händelseanalyser att ske. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 Vi har genom vårt avtal med primärvården avseende råd och stöd kunnat konstatera att det finns områden där samverkan behöver utvecklas som t.ex. inom den palliativa vården, läkemedelsgenomgångar och samverkansplanering av den enskilda vården i individuella planer. I samverkan med primärvård är arbetet påbörjat med att införa medicinska vårdplaner för personer som är inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet/klagomål och synpunkter. SFS 2010:659, 6 kap. 4, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 6 Avvikelser Det är viktigt att betrakta inträffade negativa händelser och tillbud som möjligheter till förbättring och att all personal har den attityden till avvikelsehanteringsprocessen Avvikelsehantering sker kontinuerligt efter lokal rutin och rapporteras i avvikelsemodulen Magna Cura. Den som upptäcker eller varit med vid tillbudet registrera händelsen och informerar, i meddelande systemet, berörda leg. personal och enhetschefer. Utredningen påbörjas av den som är ansvarig för utredningen enligt Dokument Avvikelse/kvalitetssäkring, Vem Gör Vad. Varje verksamhet följer upp sina avvikelser kontinuerligt under året. Medicinsktansvarig sjuksköterska gör en rapport månad för månad av rapporterade avvikelser samt en sammanställning av de avvikelser som skett under året. Redovisas kontinuerligt på Vård och Omsorgs verksamhetssidor under Gemensam mapp/ avvikelser. Analys görs inom resp. enhet av ansvarig enhetschef och övergripande i slutet av året av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Klagomål till Patientnämnden Patientnämnden är fristående och opartisk. Den som är patient eller närstående kan gratis vända dig till patientnämndernas kansli med frågor som rör all offentligt finansierad hälso- och sjukvård, såväl
10 10(21) kommunal hälso- och sjukvård, privata vårdgivare med avtal samt den tandvård som regionen finansierar. Medicinskt ansvarig sjuksköterska är kontaktperson till Patientnämnden och ansvarar för genomförande av utredning. Återkoppling till den klagande parten sker av Medicinskt ansvarig sjuksköterska samt av övrig som kan vara ansvarig i det specifika ärendet. Klagomål och synpunkter Hjo kommun har ett system för synpunktshantering där synpunkter registreras, handläggs, besvaras och sammanställs. I korthet hanteras synpunkter enligt följande rutin: Anhöriga, brukare/kunder m.fl. kan lämna synpunkter på verksamheten via - webformulär på kommunens hemsida, - blanketter som finns tillgängliga där verksamhet bedrivs - kommunens personal som då kan vara behjälplig med att registrera synpunkter i Synpunkten. Om synpunktslämnaren vill ha ett svar från kommunen, så får han/hon först en bekräftelse och därefter, inom tio arbetsdagar, ett svar från handläggaren. Enhetschefen ansvarar för att utreda och besvara klagomål och synpunkter. Synpunkten och svaret publiceras på hemsidan under förutsättning att de inte innehåller sekretessbelagd information eller personuppgifter. Systemen möjliggör för oss att ta ut statistik, följa upp vidtagna åtgärder och svar samt göra jämförelser över tid. Enhetschef ansvarar för att utifrån inkomna avvikelser/klagomål analysera och förbättra verksamheten med personalens medverkan under APT eller motsvarande. Innehållet i 2014 års inkomna synpunkter redovisas i kvalitetsberättelsen. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 I samband med Senior Alert är personen och ev. anhöriga delaktiga i identifierig och planering av åtgärder vid möjlig risk för fall, undernäring och trycksår. Detta ger stora möjligheter till delaktighet i patientsäkerhet. I individuell vårdplanering ska samverkan ske med den enskilde och eventuellt närstående samt ansvarig läkare på primärvården för att utifrån den enskildes mål och behov planera den framtida vården och behandlingen.
11 11(21) Resultat egenkontroll SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Egenkontroll är systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. Egenkontrollen består av registrering och uppföljning av avvikelser, hygien- och trycksårsmätningar, kvalitetsregister, besiktningar och funktionskontroller m.m. Nedan beskrivs, vilka resultat som uppnåtts för 2014 och vilka slutsatser som kan dras av detta. Avvikelser Sammanställning avvikelser per år Fall Läkemedel Omvårdnadshändelse Dokumentation Rehabilitering Bristande informationsöverföring Bemötande Medicinteknisk utrustning Larm/sökarsystem Övrigt Visar antal registrerade avvikelser per år för varje avvikelsegrupp inom hela Vård och Omsorg. Registrerade avvikelser fördelat per månad 2014 JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC Summa Fall Läkemedel Omvårdnadshändelse Dokumentation Rehabilitering Bristande informationsöverföring Bemötande Medicinteknisk utrustning Larm/sökarsystem Övrigt Summa
12 12(21) Tabell 3. Registrerade avvikelser per enhet 2013 Villa Rosell Sigghusberg Sjöryd Hemvård Personlig ass. LSS bostad HoS Fall Läkemedel Omvårdnadshändelse Dokumentation Rehabilitering Bristandeinfo.öv.föring Bemötande Medicintekn. utrustning Larm/sökarsystem Övrigt Summa Villa Rosell Sigghusberg Sjöryd Hemvård Personlig ass. LSS bostad HoS Fall Läkemedel Omvårdnadshändelse Dokumentation Rehabilitering Bristande info.öv.föring Bemötande Medicintekn. utrustning Larm/sökarsystem Övrigt Summa Generellt Generellt har omvårdnadspersonalen blivit bättre på att skriva avvikelser och fallrapporter. Ett stort mörkertal finns dock fortfarande och det gör att man har svårt att göra jämförelser eller se tendenser från år till år. Fall Falltillbud och skador är den avvikelse grupp som har de säkraste siffrorna. Fall är också en del i det förebyggande arbetet i Senior Alert, det går inte alltid att förebygga men det vi ser är att fallen minskar. Om man tittar på helheten är det ingen större skillnad på antal fall fördelat över dygnet men om man går in och tittar på individnivå så kan det vara stor skillnad. Alla fall för en person kan hända på samma tid på dygnet och man kan då sätta in förebyggande åtgärder just då, t.ex. senarelägga ev. sömntablett till efter sista toalettbesöket. 72,24 % av fallen leder inte till någon synlig skada (393) medan vi på andra kanten har 5,33 % med allvarligare skador som frakturer(10) och andra skador som krävt läkarvård(19) och däremellan 22,43% av lättare skador som småsår, svullnader och blåmärken.( 122)
13 13(21) Läkemedel Den största andelen av läkemedelsavvikelserna som registreras på boenden och hemvård är utebliven dos. Det är oftast delegerad personal som glömmer att överlämna läkemedelsdos till patient och detta upptäcks vid nästa överlämningstillfälle då föregående dos ligger kvar i dosetten. Av de 376 registrerade avvikelserna är 46,5% (175) tillfällen då patienten inte fått sin medicin som hen ska. Utebliven dos har dock minskat med 16,8% jämfört med föregående år, minskningen är fördelad över alla enheter. Här behöver enheterna se över sina rutiner tillsammans med ansvarig sjuksköterska förbättra uppföljningen av inträffade händelser för att hitta svaga länkar som behöver åtgärdas. Inom HoS enheten är det hanteringen av dosetter som är den absolut största tillbudsrisken inom läkemedelshanteringen. Av 97 registrerade avvikelser kan 62% (64) härledas till dosett användning. 36 är konstaterade feldelningar medan resterande är att det fattas tabletter eller är oordning i dosetten vilket kan tyda på att dosetten kan vara feldelad eller har tappats eller öppnats sig under transport och tabletten har ramlat ut, det senare har man på hemsjukvården försökt åtgärda med att sätta låsning på dosetterna, problemet har då varit att den plastnyckel som utgör lås har brutits av när personalen inte har vetat hur man öppnar. Lösningen på problemet skulle för vår del vara att man från Närhälsans sida använder sig av hjälpmedlet dosexpedition enligt de riktlinjer som läkemedelskommittén i Västra Götaland har fastställt. Bakgrund: Dosexpedition är ett hjälpmedel för patienter som inte klarar sin läkemedelshantering. Systemet innebär att patienten får sina läkemedel uppdelade i små påsar, en för varje dostillfälle, vanligen för två veckor i taget. Läkemedel som inte kan delas i dospåsar levereras istället som originalförpackningar. Dosexpedition kan användas av patienter både i eget och i särskilt boende. Dospåsar och beställda originalförpackningar levereras från dosleverantören till lokalt apotek/apoteksombud eller direkt till hemsjukvården/särskilt boende. En annan fördel med Dosexpedition är att alla läkemedel ordineras i ordinationsverktyget Pascal och man får en samlad läkemedelslista över Patientens aktuella läkemedel oavsett vem som ordinerat. Dokumentation Ett stort problem för Hos enheten och leg personal som delegerar arbetsuppgifter till omvårdnadspersonal är att det mycket ofta saknas signering av den arbetsuppgift som blivit delegerad. Signeringslistor ska användas som dokumentation av utförd hälso- och sjukvårds uppgift som t.ex. ordinerad träning, överlämnande av läkemedel, kontrakturprofylax och omläggningar. Det finns en av Medicinskt ansvarig sjuksköterska upprättad instruktion som informerar om hur ansvaret är fördelat när signeringslistor används som dokumentation av ordinerad hälso- och sjukvårdsuppgift. När omvårdnadspersonal upptäcker att signering inte gjorts/ ordination inte utförts föregående pass/ besök skall hen först ta reda på orsaken till varför. För att minimera tomma luckor har signeringslistan försetts med Koder som skall användas. KOD 1 Om patienten avböjt/vägrat, KOD 2 Om patienten inte varit hemma, KOD 3 Om patienten är tillfälligt försämrad, KOD 4 Avvikelse skriven Om det finns en känd orsak till att ordinationen inte är utförd, ska orsaken vara notera enligt instruktion/kod. Ex. 1/sign. i rutan Finns ingen godtagbar orsak till den tomma luckan skall en avvikelse skrivas och en 4/sign. noteras i den tomma rutan Som man kan se i sammanställningen av registrerade avvikelser har registreringen av dokumentationsavvikelserna ökat från 50 till 839 och här finns ändå ett mycket stort mörkertal och vi vet
14 14(21) också att instruktionen inte följs. De avvikelser som är registrerade har utförts av några få personer som har tagit till sig informationen och registrerat i efterhand brister som man sett på inlämnade signeringslistor. Registreringar av hälso- och sjukvårdsinsatser med mobipen kan vara en orsak till att personalen glömmer signeringslistan. Registreringen med mobipen görs på blanketter som är förvillande lika signeringslistorna enligt HSL. Det kan skapa osäkerhet i vad som utgör en signering av hälso- och sjukvårdinsats. Mobipenregistreringen har inte något värde i uppföljningen av hälso- och sjukvårdsinsatser och ett förslag som nu utreds är att de bör tas bort. Åtgärdsförslag: Utbildnings-APT/dokumentationsutbildning där signeringskrav framgår tydligt. Stående inslag i den enskildes introduktion av både chef, kollega och i delegeringssammanhang. Ta bort registreringar av HoS -insatser med mobipen och istället fokusera på signeringslistorna. Ställa krav på alla medarbetare som ser brister i dokumentation att snarast rapportera detta enligt rutin. Förbättra kontinuiteten av omvårdnadspersonalen hos patienten så att ev. bristande signering av sjukvårdsinsatser åtgärdas av berörd personal omgående/snarast och inte som nu först i slutet av månaden när enhetschefen kontrollerar signeringslistorna. Patientnämnd Inkomna synpunkter till patientnämnden gällande Hjo Kommun. Tre ärenden har inkommit under Ärende: Vård och behandling/läkemedelsbehandling. Synpunkt på utebliven medicinering. Ärende: Omvårdnad, kost/nutrition. Patienten är anonym, anmälaren skulle själv ta kontakt med MAS. Ärende: Vårdansvar, vårdflöde/processer. Nämnas kan att i ärendet om kost/nutrition togs aldrig någon kontakt med MAS. SVPL avvikelser Mellan Skaraborgs sjukhus, Primärvården Skaraborg och Skaraborgs kommuner finns en upprättad rutin för hantering av avvikelser som drabbar patient /brukare i planering/samordning mellan de olika vårdgivarna. Under 2014 har vi skickat in 13 avvikelser, 8 till olika avd inom SKAs, 4 inom psykiatri och 1 till Närhälsan. Vi har tagit emot 5 avvikelser, 4 till Vård och omsorg och 1 till Individ och Familjeomsorgen. Senior Alert Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg med syfte att förbättra det förebyggande arbetet, registrera riskbedömningar och åtgärder som vidtas för att därmed förbättra vård och omhändertagandet och öka säkerheten för patienter. Det som registreras är risk för fall, trycksår, onormal nedgång i vikt och munohälsa. Det finns även möjlighet att registrera blåsdysfunktion/inkontinens men det har vi inte börjat med ännu. I tabellerna nedan visas data för år 2014 för personer över 65 år på de enheter som är aktiva.
15 15(21) Variabel Beskrivning Utfall=Grönt Utfall=Rött RB Risk TUBO ÅTG UPPF Händelse Riskbedömningar Riskbedömning är gjord Riskbedömning är INTE gjord Person som i bedömning Risk finns INTE Risk finns faller ut med risk Teambaserad utredning av Finns registrerade Finns INTE registrerade bakomliggande orsaker Åtgärder Uppföljning Händelse för riskbedömd person Det finns planerade åtgärder Uppföljning gjord inom utsatt tid + 7 dagar Personen har INTE råkat ut för en händelse Det finns INTE planerade åtgärder Uppföljning är INTE gjord inom utsatt tid + 7 dagar Personen har råkat ut för en händelse Enhet Sjöryd
16 16(21) Enhet Villa Rosell Enhet Sigghusberg Genom arbetet med kvalitetsregistret Senior Alert framkommer att många av de boende på Sigghusberg har risker för fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen. Vid regelbundna teammöten skrivs tvärprofessionellt planer för förebyggande åtgärder och uppföljning/utvärdering av åtgärderna görs.
17 17(21) Enhet Hemsjukvård och LSS Åtgärder Utbildningsinsatser avseende det rehabiliterande förhållningssättet bör nå ut till alla medarbetare för en bättre vård. Hemvården, fortsatt och intensifierat arbete för att få till en naturlig årscykel med riskbedömningar och uppföljningar i Senior Alert samt genomförandeplanen Arbetet med Senior Alert i äldreboendena har hittat en arbetsform som fungerar, gäller att fortsätta hålla i och hålla arbetsformen igång. Enligt utvärderingar från Senior Alert-arbetet i Jönköping är enhetschefens engagemang avgörande. Palliativa registret Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som är till för alla som vårdar människor i livets slut. Idag beskrivs den sista veckan i livet genom att personalen som vårdat en just avliden människa besvarar ett trettiotal frågor. Oavsett sjukdom så är det detta kvalitetsregisters mål att alla som dör en av sjukvården väntad död skall kunna känna en trygghet inom följande punkter: Jag och mina närstående är informerade om min situation är lindrad från smärta och andra besvärande symtom är ordinerad läkemedel vid behov får god omvårdnad utifrån mina behov vårdas där jag vill dö behöver inte dö ensam vet att mina närstående får stöd
18 18(21) Resultatet för året visar en liten förbättring på flera parametrar, men de viktiga parametrarna lindring från ångest, lindrad från illamående och lindring från smärta har däremot minskad uppfyllelse. Smärtskattning med validerat instrument har börjat användas men i mycket liten skala. Av detta kan man dra slutsatsen att följande områden behöver prioriteras/åtgärdas: Utbildningsinsatser bör göras avseende smärtskattning i hela Vård och Omsorg. Vi ska erbjuda efterlevandesamtal i högre omfattning och behöver utarbeta ett gemensamt arbetssätt för detta. Ev. utbildningsinsats på området för sjuksköterskor på HoS -enheten. BPSD- registret Demens boendet Sigghusberg har delvis kommit igång med BPSD skattningar. Under 2014 gjordes cirka 60 skattningar i kvalitetsregistret BPSD. Skattningar görs utifrån 12 olika symtomområden som kan relateras till demenssjukdom, med skattningarna som underlag blir det tydligare att se även symtom som är mer svåridentifierade t ex apati/likgiltighet och det finns en gemensam bild att göra åtgärder utifrån. Att skattningar ska göras ligger med i processkartan för framtagande av genomförandeplan vid inflyttning till SÄBO. Tre nya administratörer utbildas under våren och sen skrevs en rutin för arbetet ihop och
19 19(21) presenterades på APT. Även dagverksamhet Regnbågen har kommit igång med BPSD och gör skattningar på sina gäster. De ser vinsterna med kvalitetsregistret och har blivit medvetna om att det är lätt att missa att vissa symtom beror på demenssjukdom. Det återsår en hel del arbete och det ligger med i verksamhetsplanen för Sigghusberg att arbetet ska fortsätta och intensifieras under Erfarenheter från andra kommuner visat att framgång bygger på chefens engagemang, uthållighet och att personalen ser nyttan med skattningar och de åtgärdsplaner som görs. Smittförebyggande arbetet Tabell. PPM-BHK Basala hygienrutiner % % % desinfektion av händerna före desinfektion av händerna efter ,5 användning av handskar 92,5 85,5 95 användning av plastförkläde Korrekt i alla 4 steg Klädregler Korrekt arbetsdräkt Avsaknad av ringar, klockor och armband Kort eller uppsatt hår Korrekt i alla 3 steg Korrekt i alla 7 steg PPM studien av basala hygien- och klädregler genomfördes två gånger under året, vår och höst och redovisningen visar ett medelvärde för de båda mätningarna samt resultat av tidigare års mätningar. De sjunkande resultatsiffrorna jämfört med föregående år kan förklaras med att flera av avdelningarna på särskilt boende där man kommit långt och där det är mer självklart att följa rutinen inte genomförde någon mätning av olika anledningar medan man på Gruppboende Gjutaren och Dagcenter Måsen deltog. Inom funktionshinderverksamheten är det inte är så självklart för all personal att även de skall följa riktlinjerna. Hemvården är också en enhet som behöver arbeta aktivt med att hitta rutiner för att säkerställa att riktlinjerna kan följas. Arbetet kommer att intensifieras under 2015 då hygienombuden kommer att utbildas. Hygienrond. Som ett led i kommunens internkontroll har det genomförts Hygienronder på alla enheter utom Kortebo som skall göras under våren Medverkande har varit MAS, Enhetschef, och enhetens hygienombud och på vissa enheter även sjuksköterska. Protokoll har lämnats till varje enhetschef. Av detta kan man dra slutsatsen att följande områden behöver prioriteras/åtgärdas: Använda Vårdhygiens E-learning utbildning om basala hygienrutiner som introduktion. Använda självskattningsmallen som egenkontroll. Hygienombuden som inte gått grundutbildningen får möjlighet att gå utbildning.
20 20(21) Skapa en rutin för att systematiskt gå över med ytdesinfektion på tagställen som kylskåpshandtag, dörrhandtag, kranvred och räcken i framförallt gemensamhetsutrymmen, för att förhindra kontaktsmitta. Uppföljning av brister som påvisats i ppm studien. Skapa en rutin för att kontrollera och fylla på förbrukningsmaterial hos brukaren för att basala hygienrutiner skall kunna följas. Uppföljning kommer att göras vid ny hygienrond på respektive enhet hösten 2015 Besiktning av samtliga spol- och diskdesinfektorer sker årligen för att uppfylla kravet på höggradigt rent gods. 18 maskiner är besiktigade alla godkända, men på Sjöryd finns gamla maskiner tillverkade 1991 de är nere på 2 och behöver bytas ut inom det närmaste året. Maskinstatus och skick: Skala 5-1 5=Nyskick 1= Mycket dåligt skick. På avd Tant Grön Villa Rosell fattades det en diskdesinfektor, en maskin köptes in och installerades under året. Vaccination. För att försöka förebygga spridning av influensavirus erbjöds personalen även i år gratis vaccinering. Endast 14 personal antog erbjudandet. PPM- mätning Trycksår Det är mycket viktigt för alla som arbetar i den kommunala vården och omsorgen att ha rutiner för att snabbt identifiera de individer som är i riskzonen för att utveckla trycksår. Detta för att inte någon ska få trycksår i samband med vård och att sår som redan finns ska tas om hand på ett bra sätt. Vid mätningen har Modifierad Nortonskala använts och hela hudkostymen har inspekterats vid morgonhjälp. Den omvårdnadspersonal som har utfört inspektionen på uppdrag och i samverkan med sjuksköterska har genom gått en webutbildning för uppdraget. Av 102 observationer i hela verksamheten så har 37 personer uppvisat någon grad av hudförändring, 22 uppvisar en kvarstående hudrodnad, 3 har en ytlig epitelskada, skrapmärke eller blåsa, 1 person uppvisar en fullhudskada med ett sår utan sårhåla. 0 personer uppvisar sår med sårhåla, som är den allvarligaste skadan. Sammanlagt Antal Antal Antal Antal Antal Antal Antal antal Antal personer Antal Antal personer Kategori Kategori Kategori Kategori personer personer på registreringar med trycksår fall med BMI med fall enheten trycksår <
21 21(21) Enhet Antal personer Antal på registreringar enheten Antal Antal Antal personer Antal Antal personer personer med trycksår fall med BMI med fall trycksår < 22 Hjo Södergården Hjo Södergården Hjo Mellangården Hjo Norrgården Hjo Norrgården Hjo Snäckan Hjo Bojen Hjo Fyren Hjo Tant Brun Hjo Tant Grön Hjo Tant Gredelin Hjo Farbror Blå I tabellen visas även inträffade fall under den aktuella mätdagen. Vi kan konstatera att åtgärder för att förebygga trycksår är väl utvecklade inom verksamheten och de trycksår som rapporterats i avvikelsesystemet under året är 6 stycken, där tre av trycksåren uppkommit under sjukhusvistelse, och tre inom vår egen verksamhet, det har då varit kategori 2 eller 3. Vi fortsätter att arbeta förebyggande genom Senior alert och vi bör även uppmärksamma detta område inom funktionshinder. Journalgranskning Den journalgranskning som gjordes under året och som kommer att fortsätta under 2015 syftar till att hitta brister och förbättringsåtgärder i dokumentationen som är gemensam för all legitimerad personal inom HoS enheten, den bygger på ICF, Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Det som visar sig i den första granskningen som koncentrerat sig på Huvudbilden och övergripande vårdplanering är: Det saknas ofta uppgift om att samtycke har inhämtats (i flik för juridiska frågor). Det finns brister i samlad bild av vårdbehov och planering. Patientens delaktighet i vårdplaneringen framgår inte tydligt på enhetlig plats. Jag kan konstatera att det är liknande anmärkningar som gjordes efter förra årets journalgranskning, fördelen med kollegial granskning är att de journalförande får direkt veta var de brister och sätter in åtgärder gemensamt. Huvudbilden har i förekommande fall kompletterats Diskussioner pågår om hur och var den samlade bilden ska framgå Diskussioner pågår om hur texten ska formuleras så att patientens delaktighet framgår tydligt
Patientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse Stiftelsen Skaraborgs Läns Sjukhem 2015 Skövde 160229 Anna-Karin Haglund Verksamhetschef Allmänt Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivaren senast den 1 mars varje
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-16 Inger Berglund, verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare 2013 KERSTIN CARLSSON 20140311 1 Inledning Den 1 januari 2011 trädde Patientsäkerhetslagen 2010:659 i kraft. Syftet med lagen är att främja hög patientsäkerhet
Läs merPATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014
Socialnämnden 2015-03-01 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014 Handläggare: Ann-Britt Christensen, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Upprättad: 2015-03-01 BAKGRUND Patientsäkerhetslagen(SFS
Läs merPatientsäkerhetsberättelse ÅNGARENS ÄLDREBOENDE
Patientsäkerhetsberättelse 2016-02-29 Patientsäkerhetsberättelse för ÅNGARENS ÄLDREBOENDE Avseende verksamhetsåret 2015 Bakgrund Den 1 januari 2011 började patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL att gälla.
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse Omsorgsnämnden år 2014 Dnr 2015-104-790 Innehåll 1 Sammanfattning 7 1.1 Hemsjukvård... 7 1.2 Senior Alert... 7 1.3 Efterlevandesamtal... 8 1.4 Smärtskattning... 8 1.5 Hygien...
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-11 Yvonne Petersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården. År 2015
Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården År 2015 2016-02-19 Luis Quiroga Verksamhetschef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen 2015-12-01
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-22 Helene Sandqvist Benjaminsson Innehållsförteckning Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden
Datum 2015-02-05 1 (8) Vår handläggare Helena Dahlstedt 0151-192 36 helena.dahlstedt@vingaker.se Patientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden Inledning Den
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Falkenbergs kommun 2012
Patientsäkerhetsberättelse för 2012 Datum:2013-03-01 Sophia Lehnberg, MAS Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-13 Stella Georgas, Verksamhetschef enligt HSL Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2013 Åsengårdens vård och omsorgsboende
BILAGA 6 Patientsäkerhetsberättelse 2013 Åsengårdens vård och omsorgsboende Datum och ansvarig för innehållet 2014-01-02 Ritva Alrenius, Verksamhetschef Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Övergripande
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2012
Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2012 2013-03-01 Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Mall Sveriges kommuner och landsting (SKL). 2 Innehållsförteckning Sammanfattning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Vardaga Ullstämma servicehus DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logotyp Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet: 2015-03-30 Lena Lundmark Innehållsförteckning
Läs merPATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE ÅR 2014. Susanne Nilsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska.
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE ÅR 2014 Susanne Nilsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska. 1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING: 1. BAKGRUND 3 1.1 Patientsäkerhetslagen 3 1.2 Kvalitetsledningssystem 3 1.3 Patient lag 4 1.4
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Vardaga Ånestad vårdboende DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logo- Patientsäkerhetsberättelse typ för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet: 2015-03-30 Lena Lundmark Innehållsförteckning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-25 Carina Persson Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier
Läs merPatientssäkerhetsberättelse för Grästorps kommun 2012
Patientssäkerhetsberättelse för Grästorps kommun 2012 Fastställd av kommunstyrelsen 20XX-XX-XX, XX-XX Innehållsförteckning 1 Läsanvisning... 4 2 Sammanfattning... 5 3 Övergripande mål... 6 4 Organisatoriskt
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst
2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-26 Ida Björkman Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir Datum och ansvarig för innehållet Februari 2015 Pia Henriksson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-02-28 Anneli Kinnunen Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården.
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-24 Rikard Strömqvist Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Evelid och Ingelshov År 2015. 2015-12-30 Inger Eriksson Sofie Eriksson Liselott Ruben Klasén Cecilia Rydén
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Evelid och Ingelshov År 2015 2015-12-30 Inger Eriksson Sofie Eriksson Liselott Ruben Klasén Cecilia Rydén 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Marie Sigurdh, Fäladshöjden, Lund, 2013-02-19 Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN UE,
Läs merVerksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10. Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015
Verksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10 Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för. Magdalenagårdens vård och omsorgsboende
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Magdalenagårdens vård och omsorgsboende 2015-01-12 Carina Jansson Britt-Inger Benhajji Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Kumlaviken
2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Kumlaviken Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-22 Patrik Sjösten verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende vid Runby gruppbostad.
2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende vid Runby gruppbostad. Datum och ansvarig för innehållet 29/2-2016 Susanna Årman Kvalitetsavdelningen 2015-12-01 Mallen är anpassad
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Växjö LSS
215 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 216 för Vårdgivare boende Växjö LSS Datum och ansvarig för innehållet Ulrika Hansson 216-2-9 Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Saltsjöbadens Sjukhus
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Saltsjöbadens Sjukhus Datum och ansvarig för innehållet Eva Magnusson KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner
Läs merPatientsäkerhetsarbetet har bedrivits under 2014 enligt följande:
Dokument/Rutin Rutin patientsäkerhetsberättelse Ansvarig Fastställt datum 2011-03-06 Reviderad 2015-01-08 Verksamhetschef Veronica Ringsäter Björkgårdens Vård och omsorgsboende Solna Patientsäkerhetslagen
Läs merA&O ANSVAR OCH OMSORG AB 1
Patientsäkerhetsberättelse 2016 Björkgården A&O Ansvar och Omsorg AB Beskrivning av patientsäkerhetsarbetet under 2015 Avvikelser Samtliga avvikelser registreras i vår interna web baserade verksamhetsuppföljning
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för:
2014 års patientsäkerhetsberättelse för: Kärnabrunnsgatan 1B Söderleden 41 Platensgatan 33 Mörnersgatan 9 Hjälmsätersgatan 14C Rydsvägen 9 Rydsvägen 288 Trumslagaregatan 77 Hunnebergsgården Datum och ansvarig
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun
Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-01-12 Birgitta Olofsson Ann Karlsson Monika Bondesson VÅRD- OCH ÄLDREOMSORG ADRESS Stadshuset 442 81 Kungälv
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2014
2014 2 En patientsäkerhetsberättelse som beskriver hur arbetet med kvalitetssäkring, uppföljning och utvärdering av det gånga årets arbete inom hälso- och sjukvården utförts ska enligt Socialstyrelsens
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Bäckagården.
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Bäckagården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-06 Agneta Nilsson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivaren Emmaboda kommun 2011
Socialförvaltningen Ann-Britt Christensen MAS Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivaren Emmaboda kommun 2011 Den nya patientsäkerhetslagen trädde i kraft 1 januari 2011. Syftet med lagen är att minska
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År 2015. Datum: 2016-02-29 Uppgiftslämnare: Eva-Lena Erngren 1 (10)
1 (10) Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 Datum: 2016-02-29 Uppgiftslämnare: Eva-Lena Erngren 2 (10) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2014
Dnr 2015-27-739 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Malin Swärd Medicinskt ansvarig sjuksköterska Peter Jonsson Verksamhetschef HSL Tibro kommun 543 80 TIBRO www.tibro.se kommun@tibro.se Växel: 0504-180 00
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse för Hornskrokens vård- och omsorgsboende.
2015 års patientsäkerhetsberättelse för Hornskrokens vård- och omsorgsboende. 2016-01-08 Ann-Sophie Rudolph Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen
Läs merKvalitets- och patientsäkerhetsberättelse
Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2013 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Lenagårdens behandlingshem
2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Lenagårdens behandlingshem Datum och ansvarig för innehållet 2016-03-01 Marja Gesslin, Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
1(10) Omsorgsförvaltningen Patientsäkerhetsberättelse År 2015 Datum och ansvariga för innehållet 2016-03-11 rev. ON 2016-03-31 Maja Sandström-Olsson MAS, Anneli Flink MAR Verksamhetschefer Hälso- och sjukvård
Läs merUppföljning av granskningar om läkemedelsanvändning och vårdhygien vid äldreboenden
Revisionsrapport Uppföljning av granskningar om läkemedelsanvändning och vårdhygien vid äldreboenden Jan-Erik Wuolo Cert. kommunal revisor Övertorneå kommun Maj 2014 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Lillängens äldreboende
Patientsäkerhetsberättelse för Lillängens äldreboende År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 20150416 Agneta Palmgren Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 Daglig Verksamhet Falkenberg Nytida AB
2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 Daglig Verksamhet Falkenberg Nytida AB Datum och ansvarig för innehållet 2016-01-12 Ewa Sjögren Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2015. S:t Annas Demens och äldreboende
Patientsäkerhetsberättelse 2015 S:t Annas Demens och äldreboende Sjuksköterska Flora: Malin Björkman Sjuksköterska Freja: Maria Svalberg Verksamhetschef: Helén Gjödestöl Patientsäkerhetsberättelse 16 02
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Sunnangårdens Gruppbostad
Patientsäkerhetsberättelse Sunnangårdens Gruppbostad År 2014 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20150227 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för äldreboende Klippan Vardaga
2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för äldreboende Klippan Vardaga 10.02.2016. Anna-Mari Kinnunen Verksamhetschef Vardaga/Klippan Äldreboendet Klippan Norra Esplanaden 1 95331 Haparanda
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Upprättad av Eva Bladh, medicinskt ansvarig sjuksköterska 2015-03-01 EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 1 Innehållsförteckning Sammanfattning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 Annika Fjällström MAS Vindelns kommun Antagen av Socialnämnden 2016 03 23 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning
Läs merKvalitetsberättelse för Lysekils kommun
Kvalitetsberättelse för Lysekils kommun År 2012 Enhet: Socialförvaltning Datum och ansvarig för innehållet 20130220 Agneta Stenqvist Dnr: SON 2013-66-709 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Edsby Slott
2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Edsby Slott Datum och ansvarig för innehållet 2016-01-27 Ewa Svensson Verksamhetschef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende på Breared
2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende på Breared Datum och ansvarig för innehållet 2016 02 25 Tea Hwit verksamhetschef på Breared Mallen är anpassad av Vardaga AB
Läs merKvalitetsgranskning av hälso- och sjukvård
Kvalitetsgranskning av hälso- och sjukvård Trollängen Förenade Care AB 2016-03-01 Kaija Partanen Medicinskt ansvarig sjuksköterska Tyresö kommun / 2016-03-01 2 (7) Innehållsförteckning Kvalitetsgranskning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
MURTEGLETS VÅRDBOENDE Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 20150112 Maj Millborg Mallen är anpassad av Vardaga utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall
Läs merA&O ANSVAR OCH OMSORG AB
Patientsäkerhetsberättelse 2015 Björkgården A&O Ansvar och Omsorg AB Beskrivning av patientsäkerhetsarbetet under 2014 Avvikelser Samtliga avvikelser registreras och dokumenteras. Samtliga inkomna avvikelser
Läs mer1(8) Kommunal hälso- och sjukvård. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-06-02 111 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad Upprättad 2012-03-13 Reviderad 2014-01-07,
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2014
Grästorps kommun Kommunförvaltningen Social verksamhet Patientsäkerhetsberättelse 2014 Social verksamhet Fastställd av Kommunstyrelsen 2015-03-11, 85 1 Läsanvisning Första delen av rapporten beskriver
Läs merKvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Aleris Omsorg
Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Aleris Omsorg Hallens vård och omsorgsboende 15710-5 AL-SE e-blankett Britt Wahlström 2014-02-24 1(8) Förkortningar HSL Hälso- och sjukvårdslagen SOL Socialtjänstlagen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Bilaga 2 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Stockholms Äldreboende AB Riddargårdens Vård- och Omsorgsboende Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-12 Maria Hosseinpour, verksamhetschef
Läs merInnehållsförteckning. 1 Uppföljning... 3
Uppföljning Navet Innehållsförteckning 1 Uppföljning... 3 1.1 Uppföljning av hälso-och sjukvård enligt GPA-modellen. GPA står för Granskning, Patientsäkerhet och Ansvar. Modellen består av 9 delar. Varje
Läs mer2014 års patientsäkerhetsäkerhetsberättelse för Ametisten
2014 års patientsäkerhetsäkerhetsberättelse för Ametisten Solna den 28 januari 2015 Olga Jacobsen Gruppchef HSL samt Lea Ekholm Vice Regionchef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner
Läs merUppföljning. Lövstavägen 31
Uppföljning Lövstavägen 31 Innehållsförteckning 1 Uppföljning... 3 1.1 Uppföljning enligt GPA-modellen. GPA är förkortning av granskning, patientsäkerhet och ansvar.för att få godkänt krävs det minst 80%
Läs merVård- och omsorgsboende: Frösunda Äldreboende - Somatisk. Uppföljande stadsdelsförvaltning: Rinkeby-Kista. Avtalspart/Nämnd:
Vård- och omsorgsboende: Frösunda Äldreboende - Somatisk Uppföljande stadsdelsförvaltning: Rinkeby-Kista Avtalspart/Nämnd: Attendo Sverige AB/Rinkeby-Kista sdn Verksamhetschef/enhetschef: Eva-Lena Erngren
Läs merEkehöjden - Demens - VoB 2015
Page 1 of 12 Ekehöjden - Demens - VoB 2015 Vård- och omsorgsboende: Ekehöjden - Demens Uppföljande stadsdelsförvaltning: Skärholmen Avtalspart/Nämnd: Attendo Care AB Verksamhetschef/enhetschef: Sonja Hayen
Läs merLedningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Datum Socialförvaltningen 2015-10-27 VERKSAMHETSPLAN Diarienummer Diarieplan 2015/95 701 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Beslutat av socialnämnden 2013-11-19, 116. Reviderat av socialnämnden
Läs merFAGERSTA KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN. Ledningssystem för Systematiskt kvalitetsarbete
FAGERSTA KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN Ledningssystem för Systematiskt kvalitetsarbete Kvalitetsplan 2013-2014 Innehåll Systematiskt kvalitetsarbete... 2 Varför ett ledningssystem för kvalité?... 2 Utgångspunkt
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Torshälla stads förvaltning År 2014
Torshälla stads nämnd Datum 1 (18) Torshälla stads förvaltning Ledning/administration Thomas Living 016-710 73 45 Karin Engstad 016-710 73 43 Torshälla stads nämnd Patientsäkerhetsberättelse Torshälla
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-01-10 Linda Wetterberg verksamhetschef Linnégården Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och
Läs merREGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. LEDNINGS- OCH YRKESANSVAR
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (11) 2014-05-16 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. Sida 2 (11) INNEHÅLLSFÖRTECKNING REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grännäs strands Vårdboende i Valdemarsvik
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grännäs strands Vårdboende i Valdemarsvik 150122 Grännäs Strands Vårdboende / Åsa Högö VC, Christina Witalisson SSK, Malin Hansson SSK. 1/11 Innehållsförteckning
Läs merSocial- och omsorgskontoret. Kvalitetsrapport. Äldreomsorgsnämnden 2014. Upprättad 2015-02-10 Dnr 14/084
Social- och omsorgskontoret Kvalitetsrapport Äldreomsorgsnämnden 2014 Upprättad 2015-02-10 Dnr 14/084 Innehåll 1. Inledning...3 2. Redovisning Lex Sarah...3 3. Redovisning avvikelser, klagomål och synpunkter...4
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Folktandvården
Patientsäkerhetsberättelse för Folktandvården År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-25 Annika Kahlmeter Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning
Läs merPM 2013-05-16. Kvalitetsuppföljning Färingsöhemmet 2013 SN13/69-735. Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska MAS annicka.pantzar@ekero.
PM 2013-05-16 Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska MAS annicka.pantzar@ekero.se Kvalitetsuppföljning Färingsöhemmet 2013 SN13/69-735 Ärendet Kvalitetsuppföljning har genomförts vid Färingsöhemmet
Läs merSammanfattningar av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) som har relevans för utförare inom kommunal vård och omsorg om äldre
Sammanfattningar av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) som har relevans för utförare inom kommunal vård och omsorg om äldre Inledning Denna skrift riktar sig till dig som vill driva
Läs merÖSTERMALMS STADSDELSFÖRVALTNING
ÖSTERMALMS STADSDELSFÖRVALTNING MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA BILAGA 1 DNR 2011-145-1.2.1. 2011-11-28 SID 1 (6) Uppföljning av hälso- och sjukvården på Rio 2011 Stadsdelsnämndens MAS och MAR 1 har
Läs merVård- och omsorgsboende: Rinkeby Äldreboende - demens. Uppföljande stadsdelsförvaltning: Rinkeby-Kista. Avtalspart/Nämnd: Verksamhetschef/enhetschef:
Vård- och omsorgsboende: Rinkeby Äldreboende - demens Uppföljande stadsdelsförvaltning: Rinkeby-Kista Avtalspart/Nämnd: Rinkeby-Kista sdn Verksamhetschef/enhetschef: Hossein Ahmadian Adress: Rinkebyplan
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för kommunal hälso- och sjukvård i Lidköpings kommun 2013
Patientsäkerhetsberättelse för kommunal hälso- och sjukvård i Lidköpings kommun 2013 Vård & Omsorg Anette Persson Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2(13) PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR ÅR 2013 Vård- och
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse År 2012 Enskede 2013-03-01 Ansvarig för innehållet: Gunnel Köhler Innehållsförteckning Sammanfattning 1 Övergripande mål och strategier 2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2014 för individ och omsorgsförvaltningens verksamhetsområde
Dnr Ks 2015.34 Patientsäkerhetsberättelse 2014 för individ och omsorgsförvaltningens verksamhetsområde 2015-01-19 Eva Toft Förvaltningschef/verksamhetschef HSL Anna-Lena Fällman Medicinskt ansvarig sjuksköterska
Läs merPatientsäkerhetsberättelse. År 2014. Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-30
Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-30 Susanne Håkansson MAS, Bodil Evertsson MAR, Barbro Toutin MAS Lars Liljedahl Verksamhetschef HSL Organisatoriskt ansvar för
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 2015-03-01 Linda Foerster, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Annika Atterlid Ohlsson, Gruppledare Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merVård- och omsorgsboende: Dianagården - demens. Uppföljande stadsdelsförvaltning: Östermalm. Avtalspart/Nämnd: Verksamhetschef/enhetschef: Adress:
Vård- och omsorgsboende: Dianagården - demens Uppföljande stadsdelsförvaltning: Östermalm Avtalspart/Nämnd: Östermalms Sdn Verksamhetschef/enhetschef: Carina Stenbaek Adress: Artemisgatan 2, 115 52 Stockholm
Läs merGenerell riktlinje och arbetsordning för läkemedelshantering inom kommunal hälso- och sjukvård
Riktlinje Utgåva nr 2 sida 1 av 6 Dokumentets namn Generell riktlinje och arbetsordning för läkemedelshantering inom kommunal hälso- och sjukvård Utfärdare/handläggare Annette Karlsson Medicinskt ansvarig
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
BURLÖVS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-21 Ninette Hansson tf Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mallen är framtagen
Läs merKvalitetsuppföljning av hälso- och sjukvården på Ekgården kvartal 1, 2015 Dnr SN15/77-735
2015-05-06 Rev 2015-06-01 Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska MAS 08-560 39 223 Annicka.Pantzar@ekero.se Kvalitetsuppföljning av hälso- och sjukvården på Ekgården kvartal 1, 2015 Dnr SN15/77-735
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet
Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet År 2012 Datum och ansvarig för innehållet Patricia Crone 0 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier på Josephinahemmet...
Läs merEgenkontroll av verksamhet särskilt boende enligt SoL och bostad med särskild service för vuxna enligt LSS inom socialpsykiatrin
D.nr. eller dokumenttyp: Sid. 1 (18) Programområde eller övergripande: Omsorg om funktionshindrade Framtagen av: Ingrid Fagerström Utbildnings- och kvalitetssamordnare Gäller from: Verksamhet: Särskilt
Läs merRapport från kvalitetsuppföljning av Nytidas dagliga verksamhet Ullared
sida 1 (9) Kvalitets- och utredningsavdelningen Socialförvaltningen Martin Christensen Kvalitetscontroller Rapport från kvalitetsuppföljning av Nytidas dagliga verksamhet Ullared September 2014 sida 2
Läs merPatientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.
Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Upprättad 2015-03-01 Av Annette Andersson/ Mona Andersson Marie-Christine Martinsson Verksamhetschef Ägare Innehåll:
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2015
Socialnämnden 2016-02-08 Handläggare Dnr Åsa Svensson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Patientsäkerhetsberättelse 2015 Beslutat i Socialnämnden: Socialnämnden 2016-02-08 2 (18) Innehållsförteckning Allmänt
Läs merSammanträde med Vård- och äldreomsorgsnämndens arbetsutskott
Kallelse/Underrättelse Sammanträde med Vård- och äldreomsorgsnämndens arbetsutskott Tid: Måndagen den 7 Mars 2016, kl 16:00 Plats: Kungsgatan 9, vård- och äldreomsorgsförvaltningen, lokal Silvia Information
Läs merA Agera. P Planera. S Studera analys. D Do, utför test
Verksamhetsplan för implementering av SödermanModellen Relationsinriktat arbetssätt utifrån ett Salutogent synsätt A Agera P Planera S Studera analys D Do, utför test 1 Syfte med SödermanModellen, Relationsinriktat
Läs merKvalitetsberättelse. Kvalitetsberättelsen är en sammanställning av Ansvarsfull Omsorgs kvalitetsarbete under 2015. Planera. Ansvarsfull Omsorg
Kvalitetsberättelse 2015 Kvalitetsberättelse Kvalitetsberättelsen är en sammanställning av Ansvarsfull Omsorgs kvalitetsarbete under 2015 Planera Förbättra Ansvarsfull Omsorg Genomföra Utvärdera Postadress
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS1, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Catharina Johansson
Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2014 2015-01-10 Catharina Johansson Detta underlag till patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse.
Läs merVård- och omsorgsboende: Sofiagården - Somatisk/Demens. Uppföljande stadsdelsförvaltning: Södermalm. Avtalspart/Nämnd: Verksamhetschef/enhetschef:
Vård- och omsorgsboende: Sofiagården - Somatisk/Demens Uppföljande stadsdelsförvaltning: Södermalm Avtalspart/Nämnd: Vingslaget Omsorgs AB Verksamhetschef/enhetschef: Maj-Lis Johansson för personer med
Läs merLedningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheterna flykting och HVB
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheterna flykting och HVB -Styrdokument- 2(12) Styrdokument Dokumenttyp Ledningssystem Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-08-11, 132 Dokumentansvarig
Läs merKvalitetsberättelse för vårdgivare
Kvalitetsberättelse för vårdgivare År 2013 Upprättad 2013-01-31 BRITT-MARIE KARLSSON KVALITETSUTVECKLARE 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Mål /strategier 2013 4 Organisatoriskt ansvar för kvalitetssäkringsarbetet
Läs mer