Introduktionshäfte för AT-läkare under Psykiatriplaceringen

Transkript

1 Introduktionshäfte för AT-läkare under Psykiatriplaceringen Ebba Jaup/Nazir Sultani/Sofia Thorén Uppdaterad våren 2014 av Emelie Larsson I samarbete med AT-Studierektorerna för Psykiatri på Östra, Sahlgrenska och Mölndal 1

2 Inledningsvis Till psykiatrin vänder sig människor med varierande problematik. Det kan handla om människor med kroniska besvär, men även människor som befinner sig i en svår situation och som inte har någon erfarenhet av psykiatrisk vård. För den andra gruppen av patienter kan du vara den enda läkare från psykiatrin som de kommer träffa. Det är alltid viktigt att skapa en respektfull och trygg miljö under samtalet; om du inte är professionell i mötet med patienten vem skall vara det då? För att kunna fundera kring diagnos och behandlingsplan gäller det komma i kontakt med personen bakom patientrollen, att lyssna och försöka förstå den aktuella problematiken och vara lyhörd för små nyanser. Nedan följer några praktiska tips och lite information som kan hjälpa dig under din psykiatriplacering. Presentera dig själv och samtliga närvarande tydligt Ska du träffa patienten ensam eller med personalen/anhöriga? Det handlar dels om säkerhetsaspekten, men också om samtalsdynamiken och anamnestagandet. Vad föredrar patienten? Fundera över hur var och en ska sitta i rummet. Sitt gärna mitt emot patienten, se till att ha en bra överblick över tiden utan att det stör samtalet och tänk på att själv ha fri väg ut ur rummet. Se till att du och övrig personal har fungerande larm. Var medveten om ditt kroppsspråk, försök vara avslappnad och ha en neutral mimik. Ställ öppna frågor som är relativt enkelt formulerade. Ha en bra struktur på samtalet. Validera patientens känslor, lyssna empatiskt och återkoppla till det patienten beskriver. Fånga upp och understryk patientens positiva resurser kontinuerligt, avsluta samtalet i samma anda. Gör kortare sammanfattningar under samtalets gång och en större mot samtalets slut. Utarbeta en behandlingsplan tillsammans med patienten. Delat beslutsfattande är alltid att eftersträva. Tvång förekommer och det är ibland omöjligt att tillgodose patientens specifika önskemål konsultera bakjour och försök så långt det är möjligt att jobba tillsammans med patienten. 2

3 Exempel på frågor Vad är det som gör att du söker just idag? (vad är det aktuella problemet?) Vad önskar du för hjälp av sjukvården? (resurs i form av sjukdomsinsikt) Hur påverkar besvären dig i vardagen? (problemformulering) Hur ser en vanlig dag ut? (ger information om hur besvären påverkar vardagen) Hur hanterar du det som händer? (ger mer information om både problem och resurser) Vilka i din omgivning kan du vända dig till när du behöver hjälp? (resurs i form av socialt nätverk) Hur ser din behandling ut idag? (resurs i form av adekvat behandling) Vilken kontakt har du inom primärvård/öppenvård för dina besvär? (resurs i form av vårdkontakt) Se även frågor under Symtombeskrivning och Missbruksanamnes i lathund för inskrivningsanteckning. 3

4 Att dokumentera i patientjournalen Inskrivningsanteckning (vid första samtalet med patienten på avdelningen) Inskrivningsorsak: En mening där man sammanfattar anledningen till varför patienten blev inlagd. Remiss? Sökte själv? Tidigare sjukdomar: Kronologisk redogörelse av patientens tidigare psykiatriska besvär/diagnoser och vårdtillfällen. Specificera svårighetsgrad, behandlingsförsök och effekt. Även kortfattad somatisk sjukdomshistoria. Aktuellt: Kortfattad beskrivning av patientens nuvarande psykiatriska problematik och anledning till inläggning. Tydliggör patientens aktuella symtom och beskriv dem noga. Använd dig av patientens egna ord. Exempel på ångestanamnes: o Intensitet Hur stark är din ångest i en skala från 0 till 10? o Lokalisation Var i kroppen sitter ångesten? o Karaktär Hur känns ångesten? o Debut När börjar det? o Duration Under hur lång tid varar din ångest? o Förlopp Hur har det varit sedan ångesten började? o Fluktuation under dagen/veckan/månaden. Hur varierar din ångest under dagen? o Patientens egen förklaring Vad tror du att din ångest beror på? o Vad lindrar Vad gör du för att lindra din ångest? o Vad försämrar Vad är det som försämrar din ångest? o Andra symptom Förutom ångest, vilka andra besvär har du haft? o Läkemedel Vilka läkemedel har du tagit mot ångest? Effekt? Socialt: Arbete? Utbildning? Bostad? Familjeförhållande? Ekonomi? Relation till anhöriga och vänner? Fritid? Motion? Rökning? Socialtjänst? Kommunala insatser? Apodos? Alkohol och droger: Vilka substanser? Hur ofta, mängd? 4

5 Somatisk status: o AT o Hjärta o Lungor o Buk o Lokalstatus o Neurologisk status Psykisk status: (se även lathund för psykisk status) o Vakenhet o Orienteringsgrad (x4: tid, plats, person, situation) o Patientens yttre o Formell kontakt o Emotionell kontakt o Blickkontakt o Mimik o Grundstämning o Psykomotorik o Ångestnivå o Tal o Psykotiska symtom o Suicidalitet (neker eller bejakar, trovärdig eller på ett trovärdigt eller annat sätt) o Sjukdomskänsla, sjukdomsinsikt Bedömning, åtgärd: Kort sammanfattning av anamnes samt resonemang kring handläggning inklusive preliminär diagnos och suicidriskbedömning. Bedömning av skattningsskalor. Är bedömningen förankrad hos bakjour? Vårdnivå, eventuellt behov av extravakxtravak samt Observationsgrad. Beskriv planerade behandlingsåtgärder inklusive farmakologisk behandling, psykologiska åtgärder (stödsamtal, aktivitetsschema o s v), sociala resurser som planeras (kuratorssamtal, samordning med sociala myndigheter, vårdplanering) samt samordning med öppenvården. 5

6 Daganteckning Datum Närvarande Aktuellt Psykisk status Bedömning, Åtgärd Förändrad läkemedelsordination: Skall motiveras samt beskrivas hur och när det skall följas upp. Planering. Slutanteckning Ansvarig specialist. Huvuddiagnos: För det aktuella vårdtillfället. Diagnoser UNS bör undvikas. Diagnosen ska förankras med avdelningens överläkare. Bidiagnoser Åtgärdskod. Vårdtid. Tidigare sjukdomar: Kortfattad kronologisk berättelse av tidigare psykiatriska besvär. Aktuellt: Kortfattad redogörelse av patientens aktuella problematik, huvudsymtom och dess utveckling innan inläggning. Sammanfattning av vårdtid: Kortfattad redogörelse av alla behandlingsinsatser och åtgärder. Redogörelse av preliminärdiagnos. Bedömning, Åtgärd: Kortfattad sammanfattning av patientens psykiska besvär samt dess relation till eventuella stressfaktorer, dålig följsamhet, otillräcklig medicinering eller annat. Differentialdiagnoser? Suicidriskbedömning. Vårdbehov under tidsperioden som följer utskrivningen. Skriv gärna de diagnoskriterier som är uppfyllda enligt ICD-10 utifrån satt diagnos. Aktuell läkemedelsordination: Aktuella läkemedel. Apodos? Recept? Sammanfattning läkemedelsändring Planering: Öppenvård? Primärvård? Specificera om patienten är remitterad dit eller har en uppföljningskontakt sedan tidigare. Ev. kontaktpersoner. Kopia: Primärvård? Öppenvård? Annan instans? Kom ihåg att patientens samtycke krävs. 6

7 Psykiskt status Kontakt, orientering, grundstämning, suicidalitet och värdering av psykos skall alltid finnas med. Därefter kan man komplettera med det som är relevant, ex. psykomotorik, mimik, tal, o.s.v. Beskrivning av patientens yttre: Klädsel, personlig omvårdnad, anmärkningsvärd lukt, fläckar, stickmärken. Åldersadekvat utseende? Tecken på yttre skada. Svettningar, darrningar. Tecken på påverkan av alkohol och/eller droger, tabletter. Motorik: Hypertoni, skakningar, darrningar, ofrivilliga rörelser, stereotypier (upprepande, monotona rörelser), fastnar i ofullbordade rörelser. Rastlöshet, plockighet, oro, onormal växling av sysselsättning, överaktivitet, hyperkinesi (motorisk hyperaktivitet). Hypotoni, hämmad motorik, långsam motorik, stelhet, orörlighet, katatoni (förändrad muskelspänning och störd motorik), bisarra kroppsställningar, negativism. Mimik: Sparsam, hämmad, livlig. Tics. Tal: Språk och språksvårigheter, ordval, ömsesidighet. Tystlåten, fåordig, mutistisk, svarslatens, spärrningar. Mångordig, omständlig, forcerat, upprepningar, ordnybildningar. Osammanhängande eller obegripligt tal, fragmenterat, dysartri, expressiv afasi. Vakenhetsgrad: Slö, somnolent, svårväckbar, växlande vakenhet. Orientering: Tid, plats, person, situation. Formell kontakt: Uppträdande, sätt att svara på frågor. Emotionell kontakt: Ömsesidigt känslomässigt gensvar. Kognition: Medvetande, orientering, minne, uppmärksamhet, koncentrationsförmåga, förmåga till abstrakt tänkande, förståelseförmåga. 7

8 Emotionella reaktioner: Flacka affekter, ängslig, ångestladdad, gråtmild, blödig, indifferent (likgiltig, ointresserad), dysforisk, irritabel, spänd, exalterad, upprymd, lättretlig, explosiv, snabbt växlande affekter, inkongruens (motsägande, stämmer ej överens). Grundstämning: Neutral, sänkt, förhöjd, växlande, indifferent. Perceptioner: Illusioner, hallucinationer, depersonalisation (främlingskap inför sin egen person), derealisation (omgivningen uppfattas som overklig). Tankeförlopp: Långsamt, fragmenterat, snabbt, livliga associationer, tankeflykt, tankestopp, perseveration (tvångsmässigt fasthållande av en tanke), osammanhängande, obegripligt. Tankeinnehåll: Vanföreställningar: Strukturerade eller icke-strukturerade. Bisarra eller icke-bisarra. Paranoida: övertygelse om att vara iakttagen eller förföljd, upplevelse av hotbild, sammansvärjning eller konspiration, misstänksamhet, svartsjuka. Depressivt innehåll: pessimism, katastroftankar, minskat självförtroende, skuldkänslor, självanklagelser, mindrevärdeskänslor, nihilism, självförebråelser. Maniskt innehåll: förhöjd självkänsla, storhetsidéer. Somatiskt, hypokondriskt. Övervärdiga idéer: Svartsjuke tankar, självanklagelse, skuld, storhetstankar, katastroftankar. Tvångstankar. Hänsyftningsidéer: Föreställningar att vad andra människor säger eller gör i själva verket gäller en själv (illasinnade hänsyftningar på saker man beskylls för men är oskyldig till). Tankeutbredning: Upplevelse av att egna tankar tänks eller kan höras av andra. Känsla av att någon annan styr rörelser, handlingar och tankar, tankefråntagning, magiskt tänkande. Beteende: Orkeslöshet, trötthet, likgiltighet, onormalt ökad energi eller lust att göra saker. Inåtvänd/utåtriktad, ökat/minskat intresse för omgivningen, fientlighet, verbala/fysiska hot. Aptit, sömn, sexuell lust, socialt intresse (översocial, avvisande, isolering). Impulskontroll (förmåga att kontrollera tillfälliga impulser och ingivelser), disinhibition (bristande hämningsfunktion). Ritualer, stereotypiska rörelser, tics. Kompulsiva handlingar (repetitiva beteende eller repetitiva mentala processer). Suicidalitet: Livsleda, dödstankar, dödsönskan, självmordstankar, självmordsimpulser, självmordsavsikter, självmordsplaner, självmordshandling. Insikt/motivation: Sjukdomsinsikt eller probleminsikt. Sjukdomskänsla. Samarbetsvilja. Behandlingsmotivation. Se gärna 8

9 Suicidriskbedömning/självmordstegen 1. Nedstämdhet Hur mår du? Är du deprimerad? Känns det hopplöst? 2. Dödstankar Känns livet meningslöst? Har du tänkt att det vore skönt att slippa leva? 3. Dödsönskan Har du önskat att du vore död? 4. Självmordstankar Har du haft tankar att göra dig själv illa? Att ta livet av dig? 5. Självmordönskan eller impulser Har du velat eller känt dig nära att göra dig något? 6. Självmordsavsikter eller planer När har du tänkt att göra det? Var och hur? 7. Självmordshandling Har du försökt någon gång att begå självmord? När, var och hur? Ställ öppna frågor. Detaljerade följdfrågor kan ställas på varje nivå. Man strävar efter att ange patientens aktuella suicidrisknivå (uttryckt i nedstämdhet, dödstankar o.s.v.). Frågandet avbryts där undersökaren känner att sanningen ligger och vidare frågor känns omotiverade. För att tolka svaren måste kontakten med patienten bedömas. Aktiv metod, tillgängliga medel (t ex sparade tabletter), detaljerade planer och påbörjat verkställande tyder på hög självmordsrisk. C-SSRS-skalan (Columbia Suicide Severity Rating Scale) kan vara ett bra stöd i bedömningen av suicidbenägenhet men ersätter inte den kliniska bedömningen. Komplettera riskbedömningen genom att värdera: 1. Utöver rak självmordskommunikation bör man ta ställning till eventuell omedveten självmordskommunikation. Många människor som begår självmord signalerar sina avsikter i förväg och närståendes upplysningar är här väsentliga. 2. Riskfaktorer (använd gärna skalan Sad Persons Scale, SAD). 3. Akut utlösande faktorer. 4. Skyddande faktorer: personell och nätverksresurser (familj, vänner, öppenvård). 5. Suicidrisk inneliggande, behov av extravak? 9

10 Psykofarmakologisk behandling Var uppdaterad på läkemedel enligt medicinska riktlinjer och REK listan. Ett bra psykiatriskt samtal är en förutsättning för att kunna ställa diagnos och sätta in korrekt behandling. Välj läkemedel efter patientens symtom. Uppvarvad eller nedstämd? Ångest på morgonen eller kvällen? Aptitlöshet? Psykotiska symtom? Ta hänsyn till förväntade bieffekter. Kan vara både positiva och negativa (ex. viktuppgång och sederande effekt). Extrapyramidala biverkningar ska undvikas. Ta hänsyn till beroendepotential. Vara uppdaterad på läkemedlets effekt på andra organsystem så som lever, njure och blodbildande organ samt elektrolyter och metabola rubbningar. Individualisera dosen: ålder? njurfunktion? leverfunktion? andra somatiska sjukdomar? graviditet? amning? Principen start low, go slow brukar vara klok. Uppmärksamma eventuella interaktioner med andra läkemedel. Diskutera behandlingen med patienten och involvera patienten i beslutet. Ge tydlig information då patienter med psykisk sjukdom ofta kan vara kognitivt påverkade, dels av symtomen och dels av medicinering. Vid otillräcklig effekt överväg: 1. Dålig följsamhet? 2. Fel dos? 3. Otillräcklig behandlingstid? 4. Rätt diagnos? 5. Interaktion? 6. Om de ovanstående punkterna har uteslutits: a. Går det att försöka potentiera effekten? b. Byt ut läkemedlet mot ett annat med annan farmakologisk måltavla. Kontrollera alltid FASS före en ordination då många läkemedel har allvarliga interaktions- och biverkningsprofil. Kontakta alltid överläkare eller bakjour vid ordination. Ny klinisk bedömning ska alltid göras inför varje ordinationstillfälle. Tänk alltid på att benzodiazepiner är beroendeframkallande och att patienter med dessa läkemedel alltid ska följas upp med nedtrappning så snart man ser en förbättring. Tvångsinjektioner får inte ordineras av AT-läkare utan kontakt med specialistläkare. 10

11 Psykos: Vid nydebuterade psykotiska tillstånd skall man vara restriktiv med antipsykotiska läkemedel första veckan för att kunna göra en bedömning och nå en arbetsdiagnos. Bensodiazepiner ges med fördel i den akuta fasen för att minska patientens ångest. Var uppmärksam på extrapyramidala biverkningar. Vid behov ges akineton mot akuta biverkningar. En patient som har avbrutit eller ändrat sin behandling kan återinsättas på ordinarie läkemedel, men dosen kan behöva justeras. Om patienten står på depåbehandling kan tillägg av samma preparat i peroral form eller av annat akutpreparat bli aktuellt. Akut behandling: 1. Bensodiazepiner (tablett eller injektion). 2. Po antipsykotika: exv olanzapin velotab. 3. Snabbverkande intramuskulära injektion: a. Olanzapin (ges ej i kombination med stesolid injektion). Snabb sedativ effekt. b. Haldol. 4. Cisordinol Accutard (något mer långverkande preparat, når max serumkoncentration efter 24h-48h). 5. ECT. Underhållsbehandling: Eftersträva i första hand monoterapi och lägsta effektiva dos. o Olanzapin (viktigt med kontroll av blodsocker och vikt vid nyinsättning). o Risperidon (kan ge förhöjt prolaktin och extrapyramidala biverkningar). o Clozapin: Ett alternativ vid terapisvikt eller biverkningar. Kräver regelbundna blodprovskontroller och långsam upptrappning. o Depåmedicinering kan vara ett praktiskt alternativ för många patienter samt ett alternativ vid bristande följsamhet. Depåinjektionerna ges normalt varannan till var fjärde vecka beroende på preparat. Depression Unipolär depression hos vuxna: o SSRI (serotoninåterupptagshämmare) är första hands valet vid depression (exv sertralin och excitalopram) o Mirtazapin kan ges som monoterapi eller som tillägg till SSRI vid otillräcklig effekt. Detta preparat har inte någon initial paradoxal ångestökning och ges med fördel till kvällen på grund av sederande effekt. o SNRI (serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare, exv venlafaxin och duloxetin) kan vara bra alternativ, men oftast inte förstahandsval. Hos patienter < 18 år rekommenderas i första hand fluoxetin i kombination med psykoterapi. Vid djup depression med melankoli eller katatoni är ovanstående behandling ofta inte tillräcklig. I dessa fall är ECT eller behandling med tricykliskt preparat indicerat. 11

12 Det är viktigt att ha god kunskap om de olika preparatens biverkningsprofil. Bieffekter är en av de vanligaste orsakerna till att patienten slutar med den antidepressiva behandlingen. Både SSRI och SNRI kan ha en initial paradoxal ångestökning när man startar behandlingen. Denna är övergående men det är viktigt att man vid behov kuperar med ångestlindring. Antihistaminerga preparat, till exempel prometazin, kan prövas, och om detta inte är tillräckligt kan bensodiazepiner användas under begränsad tid. Bipolär sjukdom Akut mani: o Monoterapi: a. Litium b. Valproat c. Atypiskt neuroleptikum; till exempel olanzapin eller quetiapin o Kombinationsterapi: litium/valproat i kombination med olanzapin/quetiapin/aripiprazol. o Bensodiazepiner i tablett eller injektionsform är ett bra akutpreparat. o ECT Akut bipolär depression: o Lamotrigin (i kombination med litium) o Quetiapin o Försiktighet med SSRI, kan kombineras med stabiliserande läkemedel. o ECT Stämningsstabiliserande läkemedel utgör basen hos patient med känd bipolär sjukdom och ovan nämnda akutpreparat har alla en plats i arsenalen. Sömnmedel Sömnhygien är grunden. Var god se medicinska riktlinjer för sömn. Man bör eftersträva intermittent behandling och en behandlingstid < 4v. o T Zopiklon o T Zolpidem o T Propiomazin (ges min före sänggående) Orostillstånd hos äldre och dementa God omvårdnad är grunden. K Heminevrin 300 mg alt 5-10 ml oral lösning. T Risperidon 0,25 mg alt T haloperidol 0,25 mg (max 0,5 mg/dag uppdelat på 2 doser) Vid abstinens alkohol/bensodiazepiner/ghb Vid alkoholabstinens ge ALLTID tiamin intramuskulärt före patienten serveras kolhydrater, im injektioner 1x1 i tre dagar, därefter tablettbehandling. 12

13 Vid alkoholabstinens väljs ofta lätt eller tungt oxazepamschema. Vid bensodiazepiner/ghb väljs ofta lätt eller tungt diazepamschema. Vid svår alkoholabstinens kan man använda heminevrinschema. Beroende på missbrukets omfattning, samt om det finns anamnes på tidigare epileptiska anfall, kan man sätta in karbamazepin 300 mg x 2 i krampförebyggande syfte. Puls och blodtryckskontroller x 4. Om puls >100 ges extra bensodiazepiner. Följ noga status och andra abstinenssymtom. Vid behov ta kontakt med lämplig bakjour (exv medicin, narkos, psykiatri). Vid Opiatabstinens Symtomlindring. Buprenorfenschema. Vid akut ångest ECT I första hand adekvat bemötande och hjälp med ångesthantering. Icke-beroende framkallande läkemedel, exempelvis prometazin, ges med fördel till kvällen då de är sederande. Bör undvikas till äldre pga den antikolinerga effekten. Om otillräcklig effekt kan man överväga T oxazepam 5-15 mg alternativt diazepam 5-10 mg. Till äldre kan man ge heminevrin 5-15 ml oral lösning. Ge muntlig och skriftlig information om Andas fyrkant/trekant och bakomliggande fysiologiska mekanismer till de kroppsliga reaktionerna vid stark ångest. Vid långvarig ångestproblemtik: o SSRI o Mirtazapin o Tricykliska preparat kan övervägas vi svårare ångesttillstånd. o Kognitiv beteende terapi. o Fråga om patienten i första hand vill pröva farmaka eller psykoterapi. Ger ofta en snabbare och mer kraftfull effekt än antidepressiva läkemedel. Indikationer: o När en fördröjd behandlingseffekt bedöms innebära en risk, t ex depression med hög suicidrisk, kraftigt psykomotorisk hämning eller psykotiska symtom. o Akut mani. o Akut psykotiskt tillstånd. o Vid terapirefraktära djupa depressioner, manier eller psykotiska tillstånd. o Post partum depression/psykos. o Äldre med depression. o Vid somatiska komplikationer (kardiovaskulära sjukdomar). 13

14 Lagar gällande psykiatrisk tvångsvård Förutsättningar för tvångsvård enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT): 1. Patienten lider av en allvarlig psykisk störning. 2. Patienten har ett oundgängligt behov av psykiatrisk dygnetruntvård som inte kan tillgodoses på annat sätt. 3. Patienten motsätter sig sådan vård eller är på grund av sin sjukdom inte i stånd att ta ställning. Samtliga tre kriterier måste vara uppfyllda. Alla tvångsåtgärder skall rapporteras till IVO. Vårdintyg Enligt 4: Kan utfärdas av leg läkare på särskild blankett i anslutning till läkarundersökningen. Krävs personlig kontakt. Icke legitimerad läkare kan enligt 4 besluta om att omhänderta patienten i väntan på att legitimerad läkare skall göra en vårdintygsbedömning om det föreligger troliga skäl för vårdintyg. Ge alltid tydlig och korrekt information till patienten, helst på dennes modersmål. Ge om möjligt även skriftlig information. Kvarhållningsbeslut Enligt 6a: Fattas av läkare som tjänstgör inom psykiatrin oavsett kompetens efter att vårdintyget skrivits. Läkaren behöver inte vara legitimerad för att fatta kvarhållningsbeslut. Kolla alltid att vårdintyget är rätt utfärdat och att patientens identitet är kontrollerad. Patienten får efter att kvarhållningsbeslutet är fattat inte lämna sjukhuset. Tvångsåtgärder får endast tas om det föreligger en överhängande fara för liv eller hälsa. Diskutera alltid åtgärder med din bakjour! Samma läkare som skrev vårdintyg kan fatta kvarhållningsbeslut. Intagningsbeslut Enligt 6b: Måste fattas inom 24 h av annan läkare än den som skrev vårdintyget. Läkaren måste ha specialistkompetens inom psykiatrin. Krävs personlig kontakt. Patienten måste informeras om sin rätt att överklaga vårdintyget till förvaltningsrätten samt om rätten till stödperson (utsedd av patientnämnden, fristående från sjukvården). 14

15 Konverteringsbeslut Enligt 11 och 12: Om patient som vårdas enligt Hälso och Sjukvårdslagen (HSL) på psykiatrisk avdelning blir försämrad kan man behöva konvertera patienten enligt 11 till LPT. Vårdas patienten på en somatisk avdelning och tvångsvård är indicerad krävs inte konvertering, utan vårdintyg skrivs enligt 4. För konvertering ska samma kriterier vara uppfyllda som vid vårdintyg enligt 4, men med tillägget att patienten dessutom måste vara en fara för sig själv eller andra. Vårdintyget utfärdas på samma blankett som för andra vårdintyg. Därefter fattas kvarhållningsbeslut av läkare anställd inom psykiatrin varefter konverteringsbeslutet måste tas inom 24 h av läkare med specialistkompetens. Fastspänning Beslut fattas av specialistläkare. Ordination skall ske före tvångsåtgärden. Vid nödvärn (regleras i brottsbalken och ej i LPT) kan omvårdnadspersonalen eller underläkare ingripa men specialistläkare måste omedelbart kontaktas. Vårdpersonal skall vara närvarande under hela tiden patienten hålls fastspänd. Patienten får hållas fastspänd som högst 4 timmar, därefter måste en specialist göra en ny bedömning. Detta måste ske genom en personlig undersökning. Om synnerliga skäl föreligger kan specialistläkare besluta om förlängning. Tvångsmedicinering Beslut fattas av specialistläkare. Ordination skall ske före tvångsmedicineringen. Nödvändig behandling kan ordineras av leg. läkare om det finns en överhängande fara för patientens liv även om bara kvarhållningsbeslutet är fattat. Specialistläkare skall omedelbart kontaktas. Kroppsvisitering eller ytlig kroppsbesiktning Får ske efter det att kvarhållningsbeslut är fattat om det finns misstanke om alkohol, narkotika eller vapen. Innan intagningsbeslut kan en olegitimerad läkare besluta om visitering. När intagningsbeslut är taget får endast specialistläkare besluta om detta. Vittne skall närvara vid besiktning/visitering. Specialistläkare kan besluta om att omhänderta patientens elektroniska utrustning om synnerliga skäl föreligger. Avskiljande (i sällsynta fall) Beslut fattas av specialistläkare. Högst 8 timmar. Ordination skall ske före tvångsåtgärden 15

16 Vid nödvärn kan man avskilja innan beslut men specialistläkare måste kontaktas omedelbart. Om synnerliga skäl föreligger får en specialistläkare besluta om förlängning. LPT-permission Beslut fattas av specialistläkare. Kan gälla ett visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen. Skall ske i överenstämmelse med vårdplan. Kan gälla inom eller utanför sjukhusområdet. Polishandräckning Vid följande situationer kan vi begära hjälp av polisen att föra in en patient. I de två första fallen får begäran utfärdas av läkare i allmän tjänst, i det sista av specialistläkare. Vid transport av patient där vårdintyget skrivits utanför den enhet där patienten skall vårdas. Vid de tillfällen patient behöver transporteras till akutmottagning för vårdintygsbedömning. Om patient som vårdas på LPT avviker från avdelning eller ej återkommer från permission samt ej återkommer efter indragen permission. Öppen psykiatrisk tvångsvård (ÖPT) LPT som inleds i slutenvård kan fortsätta under öppna vårdformer och kallas då öppenvårds- LPT. En ansökan görs i sådana fall till förvaltningsrätten av specialistläkare efter att en samordnad vårdplanering ägt rum. Lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) Särskilda regler gäller för patienter dömda till rättspsykiatrisk vård samt patienter från häkten, kriminalvård och Statens institutionsstyrelse (SiS). Lagen om LRV liknar i många stycken lagen om LPT. Den avgörande skillnaden är att LRV handlar om patienter som är frihetsberövade på grund av att de gjort sig skyldiga till ett brott. Om en sådan situation skulle uppstå finns det speciell bakjour för LRV-frågor som handlägger sådana ärenden. Lagen om vård av missbrukare, LVM ( 13) Socialtjänsten har huvudansvaret vad gäller utredning för tvångsvård enligt LVM och är de som fattar beslut i frågan Anmälan görs till aktuellt socialkontor dagtid och till socialjouren övrig tid. Kan göras i samband med vårdtillfälle eller läkarundersökning på akuten. LVM-intyg finns att ladda ner via intranätet. Samtliga läkare kan utfärda ett LVM-intyg, man behöver alltså ej vara legitimerad. 16

17 LVM utfärdas på patienter med alkohol- eller narkotikamissbruk om det föreligger allvarlig fara för deras liv och hälsa p.g.a. missbruket och att de inte kunnat motiveras att gå med på nödvändiga insatser samt om det finns risk för farlighet mot andra. Patienter med alkoholberoende och delirium som vill gå hem kan falla under LPT. Lagen om vård av unga (LVU) Gäller barn eller ung person som vistas i en miljö där hen far illa. Man skiljer på 2 olika fall: 1. Barn som far illa p.g.a. att ordinarie vårdnadshavare misshandlar eller utnyttjar dem eller på annat sätt inte klara av att ta hand om barnet, och där åtgärder på frivillig basis inte fungerat. 2. Barn och ungdomar med missbruk, prostitution, drogmissbruk eller annat destruktivt beteende som behöver extra insatser som inte fungerar på frivillig basis (gäller dem som < 20 år). Socialnämnden utreder och överlämnar ärendet till förvaltningsrätten att fatta beslut. 17

18 Organisation inom psykiatrin på Sahlgrenska Psykiatrin på Sahlgrenska ligger under Område 2, och är uppdelad på de olika sjukhusen i följande kliniker: Affektiva I, Affektiva II, Psykos, Beroendekliniken, Neuropsykiatri och Rättspsykiatri. En gemensam akutmottagning för samtliga kliniker ligger på Östra sjukhuset Affektiva I Slutenvårdsavdelningar 361, 363, 365 (allmänpsykiatri) och 362, 366 (bipolärkedja) på Östra sjukhuset. Öppenvårdsmottagningar: Öckerö, Partille, Härryda, Mölndal, Gamlestaden, Psykiatriska behandlingsenheten Vågmästaregatan och Affektivt Centrum. Inriktningen är allmänpsykiatriska sjukdomar för personer över 18 år som bor i nordöstra stadsdelarna samt Härlanda, Örgryte, Mölndal, Partille, Härryda och Öckerö. De har även ansvar för samtliga bipolära patienter som har kontakt med Affektivt Centrum. Psykiatriakuten tillhör administrativt Affektiva I. Affektiva II Slutenvårdsavdelningar 80, 81, 82 och 86 på Sahlgrenska. Öppenvårdsmottagningar: Team I och Team II i Västra Frölunda, Centrum Öst och Centrum Väst i centrum. Finns även Anorexi och Bulimimottagning som servar hela Göteborg. Diagnostik- och konsultationsteamet (DOK-teamet) har hand om all konsultverksamhet på Sahlgrenska. De har också en mottagningsverksamhet med akuta tider på vardagar som kan bokas via akuten. Psykos Slutenvårdsavdelningar 240, 241, 242 och 245 på Mölndals sjukhus. SLÖP:ar (avdelningar ute på öppenvårdsmottagningarna). Öppenvårdsmottagningar: Psykosvård Väster, avd 607/APIH, Psykosvård nordost, Psykosvård öster, Psykosvård Mölndal, Psykosvård Skanstorget, NåUt och Psykosöppenvård Hisingen. Beroende Slutenvårdsavdelningar på Östra sjukhuset: 1. Avd 306 Unga Vuxna: tar emot unga upp till 21 år med missbruk. 2. Avd 364 och 367 är avdelningar för akut avgiftning. 3. Avd 368 är en avdelning för planerade avgiftningar. 4. Avd 369 är för planerade opiatavgiftningar. 18

19 Nordhemskliniken och Stadsmissionen är främst för alkoholavgiftning. Till Nordhemskliniken kan patienter söka själva vardagar från kl 8:30 för inneliggande avgiftning. Nordhemskliniken har även en öppenvårdsmottagning. Öppenvård: Uppdelat geografiskt på Centrummottagningen, Hisingsmottagningen, Kvibergsmottagningen, Järntorgsteamet och Samverkansteamet Brofästet. Dessa kliniker är för patienter med missbruk och samtidig psykiatrisk problematik. Utöver dessa finns även Beroendemottagning Kvinnor i Olskroken och Linnéteamet (patienter med narkotikamissbruk och psykossjukdom). För unga under 21 år finns Mini-Maria som har fyra mottagningar i Göteborg. Neuropsykiatri Tar emot patienter med psykiatrisk sjukdom som fyllt 70 år som inte har en annan aktuell psykiatrisk kontakt, patienter med minnesrelaterade sjukdomar och omsorgspsykiatri. Slutenvårdsavdelningar 206, 207, 243 och 244 som ligger på Mölndals sjukhus. Öppenvården ligger på Wallinsgatan i Mölndal. Rättspsykiatri Slutenvården ligger på Rågården och upptagningsområdet är hela Västra Götaland. Här vårdas personer enligt LRV som dömts för brott där straffvärdet överstiger böter där det samtidigt föreligger en allvarlig psykisk störning. Det finns även en öppenvårdsmottagning till denna patientgrupp. 19

20 Arbetet på akutmottagningen Samtliga patienter som söker akutmottagningen triageras av sjuksköterska inom 10 min. Sjuksköterskan efterfrågar varför patienten söker och vad hen önskar få ut av akutbesöket. Man efterfrågar suicidtankar och tar sedvanliga kontroller med blodtryck, puls och så vidare, samt tilldelar triagefärg som är en bedömning av hur snabbt patienten behöver träffa en läkare. På patienter där det finns misstanke om drogbruk eller vid nydebuterade psykoser tar man även urin-tox utan läkarordination. Vid misstanke om alkoholintag får patienterna även blåsa i alkomätare. På triagebladet skriver sjuksköterskan upp om patienten har någon öppenvårdskontakt, tid för senaste respektive nästa inbokade besök, aktuell medicinering samt vilken bakjour som skall kontaktas om man behöver rådgöra om handläggningen av patienten. Efter patientsamtalet skall man göra en bedömning av hur man skall handlägga patienten. Under sina första pass på akuten skall man rådfråga specialist vid varje bedömning. Dagtid finns akutöverläkaren på plats för råd och frågor, övrig tid ringer man respektive bakjour. Det finns fyra bakjourslinjer, en för vardera sjukhustomt samt en för rättspsykiatrin. Nattetid kan man även behöva kontakta Kungälvs bakjour angående patienter som tillhör deras upptagningsområde då Kungälvs psykiatriska akutmottagning är stängd nattetid. Inläggning Om man beslutar att lägga in patienten och har fått detta bekräftat hos akutöverläkaren alternativt bakjouren skall man kontakta vårdplatskoordinatorn som beslutar vilken avdelning som skall beläggas. Du som jourläkare skriver därefter en kort sammanfattning enligt SBAR på baksidan av triagebladet. Det är viktigt att få med vårdform (HSL eller LPT), tillsynsgrad samt vid behov hur patienten kan transporteras till avdelningen. Så fort ett vårdtillfälle är skapat är man som jourläkare ansvarig för att lägga in mediciner. Man bör inte starta ny behandling från akuten utan endast sätta in de mediciner som patienten har sedan tidigare och eventuellt ångestlindrande och sömnmedicin. Glöm inte att markera alla nya läkemedel som nyinsatta i läkemedelsmodulen. LPT: Patienter som kommer på utfärdat vårdintyg kan bedömas av samtliga läkare som är anställda inom psykiatrin. Det är viktigt att kontrollera att vårdintyget är korrekt ifyllt och därefter bedöma patienten. Om man bedömer att patienten är i behov av tvångsvård fattar man ett kvarhållningsbeslut enligt 6a. Man fyller i en Beslutsöversikt i pappersform samt dikterar en anteckning i melior. Om man bedömer att en patient behöver läggas in på vårdintyg får man kontakta en legitimerad kollega. 20

21 Alternativ till inläggning Många patienter som söker akut behöver inte etablera kontakt med specialistpsykiatrin. Insatser från vårdcentral, kommunen, ungdomsmottagning, spädbarnsgrupp, arbetsforum, familjerådgivning kan vara lämpliga alternativ. Om man bedömer att det finns indikation för inläggning finns olika alternativ: 1. Remittera till vårdcentral (se lista nedan för diagnoser som primärvården har huvudansvar för). Man kan diktera en remiss och be sekreterarna skicka den, men man skall då vara beredd på att det kan ta tid innan den skrivs ut. Alternativ är att skriva remissen för hand och antingen lämna till patienten eller själv skicka till vårdcentralen. 2. Om det är en patient som redan har en pågående öppenvårdskontakt kan man hänvisa patienten dit. Skicka ett meddelande till mottagningen om att patienten sökt akut. 3. Om patienten inte har någon kontakt med specialistpsykiatrin och man bedömer att det finns ett behov av detta skall man alltid konsultera. Inga remisser skall skickas utan konsultation med bakjour. Finns det ett bakjours beslut så kommer patienten att kallas till mottagningen för bedömning, man har som inremmittent således inget behandlingsansvar för patienten. För missbrukare som själva önskar kontakt med en öppenvårdsmottagning kan man rekommendera möjligheten att skriva en egen remiss. 4. För patienter där det är gränsfall mellan hemgång och inläggning kan en akuttid inom några dagar vara ett alternativ. För patienter som tillhör Affektiva II finns DOK-teamet, för patienter som tillhör Affektiva I finns akuttider på respektive öppenvårdsmottagning. Om man önskar boka in en tid kontaktar man en sjuksköterska så kan de boka en tid i Elvis. Patienten kommer inte att träffa en läkare i första hand, utan en kurator, sjuksköterska eller psykolog. För beroendepatienter finns det akuttider på de olika öppenvårdsmottagningarna, information om hur man bokar finns på intranätet tillsammans med kontaktuppgifter. 5. För bostadslösa patienter där det inte finns någon medicinsk indikation till inläggning kan man hänvisa dem till socialjouren som ansvarar för att ordna akut boende för personer i Göteborg utanför arbetstid. Under dagtid hänvisas patienten till respektive socialkontor. 6. Akutmottagningen har även ett mobilt fältteam som man kan koppla in i speciella patientfall. Det finns två team som utgörs av en psykiatrisköterska och en socionom samt en samordnare som tar emot uppdrag. De arbetar vardagar mellan 8:30-20:30, samordnaren halvtid. Man kan ta kontakt med mobila fältteamet via samordnaren på nummer Det finns tydliga riktlinjer om att man ej skriver recept eller sjukskrivningar från akutmottagningen, i dessa fall får man hänvisa till vårdcentral alternativt öppenvården. Man skall även vara restriktiv till att dela mediciner till patienter, speciellt beroendeframkallande mediciner. 21

22 Patienter med missbruk på akutmottagningen Inläggningskriterier: 1. Abstinens, predelirium/delirium tremens och epileptiska anfall. Gäller främst alkohol och bensodiazepinabstinens. Opiatabstinens är inte en indikation för akut inläggning utan de hänvisas till substitutionsmottagningen för planerad avgiftning. 2. Psykiatriska symtom utöver missbruk som är slutenvårdskrävande, exempelvis psykoser. 3. GHB missbruk. 4. Gravida med missbruk. 5. Suicidnära patienter. 6. Patienter som kommer från medicinkliniken på grund av intox. Patienter som i första hand ej bör läggas in: o Förstagångsbesökare. Om inget annat inläggningskriterium gäller hänvisas patienten till Järntorgsmottagningens öppna mottagning. o Patienter yngre än 21 år kan hänvisas till Mini-Maria mottagningarna eller vid bedömning i behov av sjukhusvård läggas in på avd 306 förutsatt att de inte är alltför utåtagerande. Detta pga att man i vissa fall har barn och ungdomar ned till 15 års ålder. Man kan alltid ringa direkt till avdelningen för konsultation. o För patienter som kommer för läkarbedömning, där beslut om LVM finns, gäller att dessa patienter endast skall läggas in om bedömning görs att de är i ett sådant skick att de ej klarar transport till LVM-hemmet, d.v.s. är i akut behov av sjukvård. För patienter som har objektiva fynd på abstinens är det viktigt att sätta in abstinensschema från akuten. Glöm inte tillägg av inj neurobion im och t oralovite. Vid anamnes på tidigare krampanfall i samband med abstinensfas skall även krampprofylax ordineras. Viktigt att komma ihåg att man har beläggningsrätt på Nordhem och Stadsmissionen. Stadsmissionen använder inte melior och därför måste medicinlistor på papper skickas med patienten. För patienter som söker kraftigt berusade kan man hänvisa dem till TNE (Tillnyktringsenheten) och berätta att de får komma åter när nyktrat till. Andra organisationer man kan hänvisa patienter till: Kris och traumaenheten: Verksamhet som riktar sig till personer som traumatiserats av krig och tortyr och är boende i Västragötalandsregionen. Erbjuder psykologisk och psykiatrisk utredning, behandling och rehabilitering för personer som är traumatiserade av krig och tortyr. Brottsofferjouren. 22

23 Akademin studenthälsovården: För studenter på Chalmers och Göteborgs universitet som får problem med psykisk ohälsa orsakat av och/eller relaterade till studierna. Primärvårdens huvudansvar: Följande diagnosgrupper tillhör i första hand primärvårdens ansvar. Från akutmottagningen skall patienter som söker för något av dessa besvär i första hand hänvisas till sin vårdcentral. Demenssjukdomar Generaliserat ångestsyndrom Krisreaktioner Missbruk och beroende, inklusive tillvänjande medel exklusive narkotikamissbruk. Organiska störningar som följd av neurologisk sjukdom eller skada. Paniksyndrom Personlighetsstörningar (symtomorienterad behandling vid lindriga symtom/funktionsnedsättningar). Posttraumatiskt stressyndrom Social fobi Somatoforma syndrom (kroppssymtomstörning) Tvångssyndrom Unipolära depressioner Ätstörningar vid BMI > 17 23